PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

EVALUASI PELAKSANAAN INFORMED CONSENT

BULAN APRIL 2016

No Informed Consent Hasil Evaluasi Kendala / Permasalahan

1 Informed Consent 1 Pengisian Informed Consent Petugas tidak mengisi kolom

a Nomor rekam medis tidak lengkap tindakan apa yang akan diberikan
00115402 pada pasien
b Diagnosa / tindakan
KB suntik 1 bl

2 Informed Consent 2 Pengisian Informed Consent -

a Nomor rekam medis lengkap
90002302
b Diagnosa / tindakan
Cabut gigi

3 Informed Consent 3 Pengisian Informed Consent -

a Nomor rekam medis lengkap
00265402
b Diagnosa / tindakan
KB IUD

4 Informed Consent 4 Pengisian Informed Consent -

a Nomor rekam medis lengkap
00074602
b Diagnosa / tindakan
Pembersihan karang gigi

5 Informed Consent 5 Pengisian Informed Consent -

a Nomor rekam medis lengkap
00075003
b Diagnosa / tindakan
Cabut gigi anak

Ketua Tim Mutu Pelayanan Klinis Sekretaris Tim Mutu Pelayanan Klinis
Dan Keselamatan Pasien Dan Keselamatan Pasien

dr. Yunita Andriani

NIP. 19710626 200212 2 004 Puput Isnainiyah, Amd. Keb
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

ANALISIS DAN TINDAK LANJUT PELAKSANAAN INFORMED CONSENT

Bulan APRIL 2016

No Permasalahan Analisis Alternatif Pemecahan Tindak Lanjut

Masalah
1 Petugas tidak mengisi Petugas kurang teliti Petugas bekerja teliti dan Dilakukan audit klinis
kolom tindakan apa yang dan tidak patuh SOP patuh SOP pelaksanaan informed
akan diberikan pada consent
pasien
2 Tidak ada permasalahan - - Mempertahankan
karena informed consent yang sudah baik
telah di isi lengkap
3 Tidak ada permasalahan - - Mempertahankan
karena informed consent yang sudah baik
telah di isi lengkap
4 Tidak ada permasalahan - - Mempertahankan
karena informed consent yang sudah baik
telah di isi lengkap
5 Tidak ada permasalahan - - Mempertahankan
karena informed consent yang sudah baik
telah di isi lengkap

Ketua Tim Mutu Pelayanan Klinis Sekretaris Tim Mutu Pelayanan Klinis
Dan Keselamatan Pasien Dan Keselamatan Pasien

dr. Yunita Andriani

NIP. 19710626 200212 2 004 Puput Isnainiyah, Amd. Keb
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

EVALUASI PELAKSANAAN INFORMED CONSENT

BULAN MEI 2016

No Informed Consent Hasil Evaluasi Kendala / Permasalahan

1 Informed Consent 1 Pengisian Informed Consent -

a Nomor rekam medis lengkap
00159305
b Diagnosa / tindakan
Imunisasi

2 Informed Consent 2 Pengisian Informed Consent -

a Nomor rekam medis lengkap
00439503
b Diagnosa / tindakan
Cabut gigi anak

3 Informed Consent 3 Pengisian Informed Consent -

a Nomor rekam medis lengkap
00045002
b Diagnosa / tindakan
Perawatan gigi

4 Informed Consent 4 Pengisian Informed Consent Petugas tidak mengisi kolom

a Nomor rekam medis tidak lengkap identitas pasien dan kolom setuju
00356602 atau tidak
b Diagnosa / tindakan KB
suntik 3 bulan

5 Informed Consent 5 Pengisian Informed Consent -

a Nomor rekam medis lengkap
00052204
b Diagnosa / tindakan
SHK

Ketua Tim Mutu Pelayanan Klinis Sekretaris Tim Mutu Pelayanan Klinis
Dan Keselamatan Pasien Dan Keselamatan Pasien

dr. Yunita Andriani

NIP. 19710626 200212 2 004 Puput Isnainiyah, Amd. Keb
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

ANALISIS DAN TINDAK LANJUT PELAKSANAAN INFORMED CONSENT

Bulan MEI 2016

No Permasalahan Analisis Alternatif Pemecahan Tindak Lanjut

Masalah
1 Tidak ada permasalahan - - Mempertahankan
karena informed consent yang sudah baik
telah di isi lengkap

2 Tidak ada permasalahan - - Mempertahankan

karena informed consent yang sudah baik
telah di isi lengkap
3 Tidak ada permasalahan - - Mempertahankan
karena informed consent yang sudah baik
telah di isi lengkap
4 Petugas tidak mengisi Petugas kurang teliti Petugas bekerja teliti dan Dilakukan audit klinis
kolom identitas pasien dan tidak patuh SOP patuh SOP pelaksanaan informed
dan kolom setuju atau consent
tidak
5 Tidak ada permasalahan - - Mempertahankan
karena informed consent yang sudah baik
telah di isi lengkap

Ketua Tim Mutu Pelayanan Klinis Sekretaris Tim Mutu Pelayanan Klinis
Dan Keselamatan Pasien Dan Keselamatan Pasien

dr. Yunita Andriani

NIP. 19710626 200212 2 004 Puput Isnainiyah, Amd. Keb
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

EVALUASI PELAKSANAAN INFORMED CONSENT

BULAN JUNI 2016

No Informed Consent Hasil Evaluasi Kendala / Permasalahan

1 Informed Consent 1 Pengisian Informed Consent Petugas tidak mengisi kolom

a Nomor rekam medis tidak lengkap pelaksana tindakan dan kolom
00478602 penjelasan alternatif tindakan
b Diagnosa / tindakan
KB suntik 3 bulan

2 Informed Consent 2 Pengisian Informed Consent -

a Nomor rekam medis lengkap
00015202
b Diagnosa / tindakan
Perawatan gigi

3 Informed Consent 3 Pengisian Informed Consent -

a Nomor rekam medis lengkap
000000502
b Diagnosa / tindakan
Tambal gigi

4 Informed Consent 4 Pengisian Informed Consent -

a Nomor rekam medis lengkap
00335005
b Diagnosa / tindakan
Imunisasi

5 Informed Consent 5 Pengisian Informed Consent -

a Nomor rekam medis lengkap
00335005
b Diagnosa / tindakan
Tindik

Ketua Tim Mutu Pelayanan Klinis Sekretaris Tim Mutu Pelayanan Klinis
Dan Keselamatan Pasien Dan Keselamatan Pasien

dr. Yunita Andriani

NIP. 19710626 200212 2 004 Puput Isnainiyah, Amd. Keb
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

ANALISIS DAN TINDAK LANJUT PELAKSANAAN INFORMED CONSENT

Bulan JUNI 2016

No Permasalahan Analisis Alternatif Pemecahan Tindak Lanjut

Masalah
1 Petugas tidak mengisi Petugas kurang teliti Petugas bekerja teliti dan Dilakukan audit klinis
kolom pelaksana dan tidak patuh SOP patuh SOP pelaksanaan informed
tindakan dan kolom consent
penjelasan alternatif
tindakan
2 Tidak ada permasalahan - - Mempertahankan
karena informed consent yang sudah baik
telah di isi lengkap
3 Tidak ada permasalahan - - Mempertahankan
karena informed consent yang sudah baik
telah di isi lengkap
4 Tidak ada permasalahan - - Mempertahankan
karena informed consent yang sudah baik
telah di isi lengkap
5 Tidak ada permasalahan - - Mempertahankan
karena informed consent yang sudah baik
telah di isi lengkap

Ketua Tim Mutu Pelayanan Klinis Sekretaris Tim Mutu Pelayanan Klinis
Dan Keselamatan Pasien Dan Keselamatan Pasien

dr. Yunita Andriani

NIP. 19710626 200212 2 004 Puput Isnainiyah, Amd. Keb
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

PELAKSANAAN INFORMED CONSENT
BULAN APRIL 2016

No Informed Consent Evaluasi Tindak lanjut

1 Informed Consent 1
a Nomor rekam medis - -
00115402
b Diagnosa / tindakan - -
KB suntik 1 bulan
c Kelengkapan pengisian Pengisian form informed Dilakukan audit klinis pelaksanaan
form informed consent consent tidak lengkap informed consent
d Dokumentasi pada rekam  Formulir terlampir dalam Petugas menulis di rekam medis :
medis folder rekam medis Informed Consent dilaksanakan
 Tidak tertulis di rekam
medis
2 Informed Consent 2
a Nomor rekam medis - -
90002302
b Diagnosa / tindakan - -
Cabut gigi
c Kelengkapan pengisian Pengisian form informed Mempertahankan yang sudah baik
form informed consent consent lengkap
d Dokumentasi pada rekam  Formulir terlampir dalam Petugas menulis di rekam medis :
medis folder rekam medis Informed Consent dilaksanakan
 Tidak tertulis di rekam
medis
3 Informed Consent 3
a Nomor rekam medis - -
00203703
b Diagnosa / tindakan Tidak menulis tidakan yang Dilakukan audit klinis pelaksanaan
- akan dilakukan informed consent
 c Kelengkapan pengisian Pengisian form informed Dilakukan audit klinis pelaksanaan
form informed consent consent tidak lengkap informed consent
d Dokumentasi pada rekam  Formulir terlampir dalam Petugas menulis di rekam medis :
medis folder rekam medis Informed Consent dilaksanakan
 Tidak tertulis di rekam
medis
4 Informed Consent 4
a Nomor rekam medis - -
00003201
b Diagnosa / tindakan - -
Perawatan gigi
c Kelengkapan pengisian Pengisian form informed Mempertahankan yang sudah baik
form informed consent consent lengkap
d Dokumentasi pada rekam  Formulir terlampir dalam Petugas menulis di rekam medis :
medis folder rekam medis Informed Consent dilaksanakan
 Tidak tertulis di rekam
medis
5 Informed Consent 5
a Nomor rekam medis - -
00075003
b Diagnosa / tindakan - -
Cabut gigi anak
c Kelengkapan pengisian Pengisian form informed Mempertahankan yang sudah baik
form informed consent consent lengkap
d Dokumentasi pada rekam  Formulir terlampir dalam Petugas menulis di rekam medis :
medis folder rekam medis Informed Consent dilaksanakan
 Tidak tertulis di rekam
medis

Auditor

dr. Yunita Andriani

NIP. 19710626 200212 2 004
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

PELAKSANAAN INFORMED CONSENT
BULAN MEI 2016

No Informed Consent Evaluasi Tindak lanjut

1 Informed Consent 1
a Nomor rekam medis - -
00159305
b Diagnosa / tindakan - -
Imunisasi
c Kelengkapan pengisian Pengisian form informed Mempertahankan yang sudah baik
form informed consent consent lengkap
d Dokumentasi pada rekam  Formulir terlampir dalam Petugas menulis di rekam medis
medis folder rekam medis Informed Consent dilaksanakan
 Tidak tertulis di rekam
medis
2 Informed Consent 2
a Nomor rekam medis - -
00439503
b Diagnosa / tindakan - -
Cabut gigi anak
c Kelengkapan pengisian Pengisian form informed Mempertahankan yang sudah baik
form informed consent consent lengkap
d Dokumentasi pada rekam  Formulir terlampir dalam Petugas menulis di rekam medis
medis folder rekam medis Informed Consent dilaksanakan
 Tidak tertulis di rekam
medis
3 Informed Consent 3
a Nomor rekam medis - -
00045002
b Diagnosa / tindakan - -
Perawatan gigi
 c Kelengkapan pengisian Pengisian form informed Mempertahankan yang sudah baik
form informed consent consent lengkap
d Dokumentasi pada rekam  Formulir terlampir dalam Petugas menulis di rekam medis
medis folder rekam medis Informed Consent dilaksanakan
 Tidak tertulis di rekam
medis
4 Informed Consent 4
a Nomor rekam medis - -
00371804
b Diagnosa / tindakan - -
Imunisasi
c Kelengkapan pengisian Pengisian form informed Mempertahankan yang sudah baik
form informed consent consent lengkap
d Dokumentasi pada rekam  Formulir terlampir dalam Petugas menulis di rekam medis
medis folder rekam medis Informed Consent dilaksanakan
 Tidak tertulis di rekam
medis
5 Informed Consent 5
a Nomor rekam medis - -
00052204
b Diagnosa / tindakan - -
SHK
c Kelengkapan pengisian Pengisian form informed Mempertahankan yang sudah baik
form informed consent consent lengkap
d Dokumentasi pada rekam  Formulir terlampir dalam Petugas menulis di rekam medis
medis folder rekam medis Informed Consent dilaksanakan
 Tidak tertulis di rekam
medis

Auditor

dr. Yunita Andriani

NIP. 19710626 200212 2 004
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

PELAKSANAAN INFORMED CONSENT
BULAN JUNI 2016

No Informed Consent Evaluasi Tindak lanjut

1 Informed Consent 1
a Nomor rekam medis - -
00478602
b Diagnosa / tindakan - -
KB suntik 3 bulan
c Kelengkapan pengisian Pengisian form informed Dilakukan audit klinis pelaksanaan
form informed consent consent tidak lengkap informed consent
d Dokumentasi pada rekam  Formulir terlampir dalam Petugas menulis di rekam medis
medis folder rekam medis Informed Consent dilaksanakan
 Tidak tertulis di rekam
medis
2 Informed Consent 2
a Nomor rekam medis - -
00015202
b Diagnosa / tindakan - -
Perawatan gigi
c Kelengkapan pengisian Pengisian form informed Mempertahankan yang sudah baik
form informed consent consent lengkap
d Dokumentasi pada rekam  Formulir terlampir dalam Petugas menulis di rekam medis
medis folder rekam medis Informed Consent dilaksanakan
 Tidak tertulis di rekam
medis
3 Informed Consent 3
a Nomor rekam medis - -
000000502
b Diagnosa / tindakan - -
Tambal gigi
 c Kelengkapan pengisian Pengisian form informed Mempertahankan yang sudah baik
form informed consent consent lengkap
d Dokumentasi pada rekam  Formulir terlampir dalam Petugas menulis di rekam medis
medis folder rekam medis Informed Consent dilaksanakan
 Tidak tertulis di rekam
medis
4 Informed Consent 4
a Nomor rekam medis - -
00335005
b Diagnosa / tindakan - -
Imunisasi
c Kelengkapan pengisian Pengisian form informed Mempertahankan yang sudah baik
form informed consent consent lengkap
d Dokumentasi pada rekam  Formulir terlampir dalam Petugas menulis di rekam medis
medis folder rekam medis Informed Consent dilaksanakan
 Tidak tertulis di rekam
medis
5 Informed Consent 5
a Nomor rekam medis - -
00335005
b Diagnosa / tindakan - -
Tindik
c Kelengkapan pengisian Pengisian form informed Mempertahankan yang sudah baik
form informed consent consent lengkap
d Dokumentasi pada rekam  Formulir terlampir dalam Petugas menulis di rekam medis
medis folder rekam medis Informed Consent dilaksanakan
 Tidak tertulis di rekam
medis

Auditor

dr. Yunita Andriani

NIP. 19710626 200212 2 004
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan.Gumuk Bogo No. 01 Surabaya (60181)
Telp. (031) 5312201

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

PELAKSANAAN INFORMED CONSENT
BULAN JULI 2016

No Informed Consent Evaluasi Tindak lanjut

1 Informed Consent 1
a Nomor rekam medis - -
00603501
b Diagnosa / tindakan - -
Perawatan gigi
c Kelengkapan pengisian Pengisian form informed Mempertahankan yang sudah baik
form informed consent consent lengkap
d Dokumentasi pada rekam  Formulir terlampir dalam Mempertahankan yang sudah baik
medis folder rekam medis
 Tertulis di rekam medis
2 Informed Consent 2
a Nomor rekam medis - -
00630202
b Diagnosa / tindakan - -
Pasang IUD
c Kelengkapan pengisian Pengisian form informed Mempertahankan yang sudah baik
form informed consent consent lengkap
d Dokumentasi pada rekam  Formulir terlampir dalam Mempertahankan yang sudah baik
medis folder rekam medis
 Tertulis di rekam medis
3 Informed Consent 3
a Nomor rekam medis - -
00621702
b Diagnosa / tindakan - -
Cabut gigi
c Kelengkapan pengisian Pengisian form informed Mempertahankan yang sudah baik
form informed consent consent lengkap
 d Dokumentasi pada rekam  Formulir terlampir dalam Mempertahankan yang sudah baik
medis folder rekam medis
 Tertulis di rekam medis
4 Informed Consent 4
a Nomor rekam medis - -
00216404
b Diagnosa / tindakan - -
Imunisasi BCG
c Kelengkapan pengisian Pengisian form informed Mempertahankan yang sudah baik
form informed consent consent lengkap
d Dokumentasi pada rekam  Formulir terlampir dalam Mempertahankan yang sudah baik
medis folder rekam medis
 Tertulis di rekam medis
5 Informed Consent 5
a Nomor rekam medis - -
00626004
b Diagnosa / tindakan - -
Imunisasi TT
c Kelengkapan pengisian Pengisian form informed Mempertahankan yang sudah baik
form informed consent consent lengkap
d Dokumentasi pada rekam  Formulir terlampir dalam Mempertahankan yang sudah baik
medis folder rekam medis
 Tertulis di rekam medis

Auditor

dr. Yunita Andriani

NIP. 19710626 200212 2 004