DAFTAR CHECK LIST AP.5.

11 PELAYANAN DARAH

Standar AP.511
RS menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang di
berikan sesuai perundang- undangan dan standar pelayanan.
Maksud dan tujuan AP.5.11 dan AP 5.11.2
Pelayanan darah di selenggarakan di RS,harus berada di bawah tanggung jawab profesional dengan
pendidikan,keahlian,pengalaman yang memenuhi syarat dan berdasarkan peraturan perundang –
undangan dalam hal ini kerjasama dengan PMI ( Palang Merah Indonesia ).Staf tersebut bertanggung
jawab semua aspek pelayanan darah di RS.
Lingkup pelayanan meliputi penetapan,pelaksanaan,dokumentasi dan proses untuk :
a) Permintaan darah
b) Penyimpanan darah
c) Tes kecocokan
d) Distribusi darah

NO ELEMEN PENILAIAN AP.5.11 SDH BLM TELUSUR

1. Ada regulasi tentang penyediaan dan
pelayanan darah meliputi a) sd d)
pada maksud dan tujuan sesuai
peraturan perundang- undangan (R)
2. Pemberian darah harus mendapatkan
persetujuan dari pasien atau
keluarga,yang sebelumnya telah
mendapat penjelasan tentang
tujuan,manfaat,resiko dan
komplikasi pemberian tranfusi darah
dan produk darah. (D,W) ( lihat juga
HPK.2.1 EP4,SKP 1 EP 4 )
3. Ada bukti dilaksanakan dan evaluasi
pemberian transfusi darah dan
produk darah dan dilaporkan bila
terjadi reaksi transfusi darah (D,W)
(lihat juga PAP 3.3 dan PMPK 9.2
EP 2)
√ 1) SK UTD
2) SK kebijakan dan pedoman
darah di BLUD RS
3) SPO UTD
√ a) Bukti tentang
penjelasan,tentang
manfaat,resiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan
produk darah
b) Bukti persetujuan pemberian
darah dan produk darah sesuai
dengan PAB 7.1
c) PPA
d) Staf klinis
e) Pasien/keluarga
meliputi :
1) Lembaran informed
consent
2) Lembaran contoh informed
consent yang di setujui
√ a) Bukti pelaksanaan monitoring
dan evaluasi pemberian
transfusi darah dan produk
darah
b) Bukti pelaksanaan laporan bila
terjadi reaksi transfusi sesuai
PMPK 9.2 EP 2.
c) Staf klinis
d) Penanggung jawab manajemen
resiko tim KPRS
meliputi :
1) Bukti penyerahan darah ke
ruang perawatan
2) Lembar reaksi transfusi
Standar AP.5.11.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang profesional yang kompeten dan berwenang bertanggung
jawab untuk penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai
peraturan perundangan dan standar pelayanan
NO ELELEMEN PENILAIAN SDH BLM TELUSUR
AP.5.11.1
1. Seorang profesional yang √ Regulasi tentang penetapan penanggung
kompoten dan jawab pelayanan darah dan transfusi
berwenang,ditetapkan bertanggung yang kompeten dan berwenang
jawab untuk pelayanan darah ( lihat meliputi :
juga PAP 3.3: TKRS .9 ) (R) 1) SK penanggung jawab UTD
2) SK kepala ruangan dan wakil
kepala ruangan

2. Ada supervisi meliputi a) sd d) √ Bukti supervisi :

dimaksud dan tujuan a) Bukti form check list ( ceklis )
b) Bukti pelaksanaan supervisi
meliputi :
1) Bukti supervisi ruangan
Penanggung jawab pelayanan darah
Standar AP.5.11.2
RS menetapkan program dan pelaksanaan kendali mutu pelayanan darah sesuai peraturan perundang
– undangan

NO ELEMEN PENILAIAN SDH BLM TELUSUR

1. Ditetapkan program kendali √ Regulasi tentang program kendali mutu
mutu.(R) sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan
PMKP 6 EP 2
2. Ada bukti pelaksanaan program √ Bukti pelaksanaan program kendali
kendali mutu mutu :
a) Kepala unit pelayanan
b) Penanggung jawab data
Meliputi :
1) SK kebijakan tentang kendali
mutu ( PME )
2) Pedoman pelayanan darah yang
berisikan kendali mutu
SPO kendali mutu:
1) Bukti keikut sertaan kendali
mutu
2) Sertifikat kendali mutu