ACTUALIZACIÓN DE DATOS

Régimen Sierra
2017-2018

Nombre de la institución educativa: UECIB “29 De Octubre”

Año escolar: 10mo EGB Paralelo: “A” Jornada: Matutina

A.DATOS DEL ESTUDIANTE

Solo se escoja UNA opción de las 4. Marque con una X la respuesta que corresponda de las opciones:

1.Tiene cédula SI X ❌ NO_ 2.Tiene pasaporte SI_ 3.Tiene carne de SI_ 3.No tiene un SI_ No_
NO_❌ NO_❌ Número de
Refugio Identificación

A1.Número de identificación (no llenar si marco la opción 4): 1 7 2 6 8 0 7 9 8 3

A2. Apellidos:
U L C U A N G O P I L C A

A3.Nombres:
J E S S I C A L O R E N A

A4. Fecha de nacimiento (día, mes, año): 21 / 12/2002 A5.Sexo Masculino: ___ Femenino: X

B.DOMICILIO DEL ESTUDIANTE

B1.Provincia:Pichincha B2.Cantón: Cayambe. B3.Parroquia: Cangahua

B4.Dirección de la vivienda (Escribir la dirección de manera detallada y exacta. Señalar un lugar de referencia necesario
Comunidad San Antonio a 500 metros de la UECIB “29 DE OCTUBRE”

B5.CÓDIGO ÚNICO ELÉCTRICO (PLANILLA DE LUZ) 1300110137 (NO SE COLOCA EL CÓDIGO DEL SUMINISTRO)

C.REPRESENTANTE LEGAL

C1. ¿Es usted (estudiante) su propio representante legal? (Recuerde que debe ser mayor de 16 años para auto representarse)

Marque con una X la respuesta correcta SI___ NO _X__

Si la respuesta es No seguir con el literal C2, si la respuesta es SI terminar el censo

C2.Número de cédula:
1 7 1 8 5 4 7 8 4 5
C3.Apellidos:

P I L C A L A N C H I M B A

M A R I A H O R T E N C I A

C4.Nombres

C5.Parentesco (Marca con una X la respuesta correcta)

Padre: _______ Madre: X ❌ Abuelo: _______ Tío/a: ______ Hermano/a: ________

B5.Teléfono celular (Código de provincia+ número): B6.Celular: 0980244879