Dra.

Marta Liberman

Los desafíos de la clínica actual

La clínica nos confronta todos los días con síndromes cada vez más
frecuentes en su aparición; trastornos de la alimentación, distintos tipos de
adicciones, perturbaciones psicosomáticas, cuadros narcisistas, etc.
Sin embargo no podríamos decir que se trata de patologías “actuales” dado
que la anorexia y la bulimia ya eran conocidas en la época de Laségue y de
Charcot, como las adicciones por Glover.
Existe una diferencia muy importante entre hablar de patologías actuales o
de modos actuales de pensar las patologías.
Tal vez lo actual sea el reconocimiento de que se pueden establecer
transferencias que difieren de las que se presentan en las neurosis y que se ha
podido pensar en otros modos de abordaje, lo que condiciona un cambio en la
concepción de lo que es analizable o inanalizable.
Es inherente a nuestro oficio, el pensar y pensarse, el interrogar e
interrogarse como así también operar en un campo donde podamos alcanzar una
producción que no se aleje del objetivo: aliviar el sufrimiento de ese paciente
singular que nos consulta y que está inmerso en una realidad.
Para el psicoanalista, los vaivenes culturales, sociales, económicos,
políticos, no pueden estar ausentes, forman parte de sus interrogantes.
Cuando el psicoanálisis surgió, atravesado por las conmociones de su
tiempo, lo convocaban, desde la patología, singulares padecimientos,
indudablemente inscriptos y condicionados por la cultura.
Hoy y a pesar de haber transcurrido más de un siglo del advenimiento del
psicoanálisis, el punto de partida posible a fin de responder algunas de las
preguntas que nos formulamos, son los parámetros seguidos por Freud, quien ha
dejado los caminos abiertos para que otros continúen su investigación, aún
cuando ellos deban extenderse.
A partir de 1914, comienza a producirse un giro en la teoría que plantea la
modificación de algunos conceptos, a la vez que enriquecen e influyen el campo
de la clínica y la teoría del aparato psíquico porque plantean la complejidad de la
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subjetividad como producto de las identificaciones, asimismo, introducen nuevos

niveles que tiene que ver con el desarrollo del sujeto: dependencia-independencia,
amor a sí mismo-amor objetal, la construcción de ideales o ser él mismo su propio
ideal, como arma sus valores, etc., ya no se trata exclusivamente del conflicto
entre las pulsiones y las prohibiciones provenientes de la cultura. Los términos yo,
libido y objeto sufren una extensión conceptual que va a tener impacto incluso en
estudios posteriores.
El concepto de yo toma una significación distinta, pasa de ser sólo la parte
cultural y coherente a constituir la representación del sujeto, la imagen que tiene
de sí mismo.
El término objeto que antes era un elemento del mundo, externo al sujeto,
relacionado con la primera experiencia de satisfacción, ahora es una especie de
estructura que surge del propio sujeto, que se diferencia a partir de cierto
momento evolutivo e implica una serie de influencias sobre las condiciones
intersubjetivas.
El gran desafío de la clínica de hoy, tiene un hilo conductor; esto es, la
compleja problemática que nos impone las vicisitudes del narcisismo.
Si en las neurosis es Edipo quien permite la elucidación de las alteraciones
de la psique humana, en las perturbaciones narcisistas será Narciso quien, desde
otra perspectiva, introduzca nuevos niveles de comprensión.
Cuando se producen fallas en el narcisismo y en las identificaciones éstas
conducen al vacío psíquico que busca ser llenado no importa con qué de un
escaso mundo imaginario. El “auxilio ajeno” que debió rescatar al sujeto de su
indefensión, que debió libidinizar, significar, al estar ausente crea un vacío mental
en el sujeto que impide la constitución de una fantasmática.
En las psicosis, donde se detecta una percepción ausente se puede colocar
una alucinación, en neurosis se puede elaborar un pensamiento, en estas
patologías predomina el vacío psíquico (representacional y afectivo)
Es en este sentido que nos encontramos con pacientes que están en
silencio y no por efecto de la represión.
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El proceso identificatorio es la forma por la cual un sujeto se subjetiviza; en

el otro extremo está el riesgo de la alineación, que puede devenir mortífera.
Si el otro de la seducción implanta la sexualidad; el otro narcisista, factor
de unificación, engendra investidura narcisista. Se proyecta sobre el objeto una
imagen de sí-mismo, de lo que se ha sido, lo que se querría ser o lo que fueron las
figuras idealizadas, son, por supuesto, distintas modalidades.
El yo se construye y junto con el yo se construye el objeto como otro, es la
posibilidad de reconocer la alteridad del otro.
El sentimiento de identidad, es un dato esencial de la vida psíquica y la
conservación de esta identidad puede ser considerada como una necesidad
psíquica primordial ya que preserva al sujeto contra la muerte psíquica.
La identidad se apuntala en la construcción identificatoria, pero es un tejido
de lazos complejos y variables, a lo largo de la historia de un sujeto, en donde no
sólo se articulan las identificaciones, sino también narcisismo y vida pulsional. La
identidad es sostenida desde una matriz básica de identificaciones que actúa
como sostén y organización del yo.
La representación identificatoria reposa sobre una fusión tan inasible como
indisoluble entre la catectización libidinal de sí mismo y la catectización objetal,
entre la economía narcisista y la economía libidinal, movimiento mutuo renovado
sin cesar.
La subjetividad es un proceso que parte de la indiferenciación narcisista
hasta la aceptación de la alteridad y que por otro lado, se modifica constantemente
dado que es posible seguir identificándose a lo largo de toda la vida. Si esto no
fuera así nos encontraríamos con una clausura que está del lado de la pulsión de
muerte, en tanto desinvestimiento de objetos.
Pensar al sujeto como un sistema abierto a lo intersubjetivo, no sólo en el
pasado sino en la actualidad, exige reflexionar sobre las tramas relacionales y sus
efectos constitutivos en la subjetividad. Las relaciones intersubjetivas implican
que hay intercambio de información y funciones entre el sujeto y el objeto.
Establecer un diagnóstico nos conduce siempre al entrecruzamiento entre
lo fenomenológico descriptivo y el rigor de lo metapsicológico como requisito
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indispensable, aún cuando, como en el caso de estas patologías las modalidades

clínicas sean diversas, las diferencias no impiden cierto hilo conductor que las
engloba.
Teniendo en cuenta que la transferencia es la vía regia de abordaje para un
posible tratamiento que conlleve alguna transformación en el sujeto, aún con los
límites impuestos en estos casos, cabe señalar que ésta se establece con las
peculiaridades propias de estos pacientes, se trata de una transferencia narcisista
que pone de manifiesto la especularidad a consecuencia de la no discriminación
yoica.
Si en la neurosis, la capacidad para desarrollar la transferencia depende de
una catexia de objeto indemne, la organización narcisista, que no es ajena a la
cuestión libidinal, nos plantea tanto la problemática de las relaciones de objeto
como también la de ser uno sin la existencia del Otro, o sea diferenciarse,
separarse.
El análisis de prueba o ensayo previo, no sólo interesa a efectos
diagnósticos en tanto las entidades psicopatológicas se ordenan desde este punto
de vista, sino que sirve para la lectura de las condiciones de instalación de la
transferencia, la que se constituirá en una transferencia de trabajo.
Este campo complejo de lo actual produce dificultades para el
establecimiento de la transferencia y suele requerir un prolongado trabajo previo.
Habitualmente puede dominarnos la sensación de impotencia o de
inanalizabilidad, cuando en verdad el problema puede ser nuestra impaciencia o
inexperiencia.
Por otra parte, el diagnóstico que realizamos durante el proceso de análisis,
va implicar la observación de los cambios psíquicos, los efectos de la elaboración,
el grado de trabajo de duelo, la permeabilidad con el inconsciente, las
transformaciones del narcisismo, etc. Afinar el instrumento diagnóstico es afinar la
clínica.
Es de un valor relevante el pensamiento de Laplanche (1980) al plantear
que la situación analítica puede ser creada, construída, lo que conlleva ponerla en
concurrencia con la instauración del espacio analítico.
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Es necesario que algo sea instaurado en tanto proceso; la limitación del

espacio de análisis, para que después, poco a poco, algo se llegue a construir ahí.
Parafraseando a Laplanche, (1980) las reglas del análisis son el dispositivo
que instaura el espacio, provoca la aparición de un nuevo campo, pero al mismo
tiempo repite, re-crea, una realidad que constituye una dimensión verdadera y
hasta privilegiada de la existencia humana. Posteriormente se tratará de habitarlo,
conquistarlo. Su pivote no es otro que la actitud del analista, quien deberá crear
los prerrequisitos necesarios para que un tratamiento sea posible.
Lo que se impone es la flexibilización de la técnica (modificaciones del
encuadre, uso o no del diván, número de sesiones, etc.) y de una práctica definida
en el interior de variables metapsicológicas, a fin de lograr construir la situación
analítica, que si bien debe tener cierta permanencia, pueda ser variada durante el
proceso de análisis, de acuerdo al momento que esté atravesando el paciente.
Dice Freud (1913. p.1661) “La extraordinaria diversidad de las
constelaciones psíquicas dadas, la plasticidad de todos los procesos psíquicos y la
riqueza de los factores que hemos de determinar se oponen también a una
mecanización de la técnica y permiten que un procedimiento generalmente
justificado no produzca en ocasiones resultado positivo alguno, o inversamente,
que un método defectuoso logre el fin deseado. De todos modos, estas
circunstancias no impiden señalar al médico normas generales de conducta”.
Durante el proceso de análisis no excluimos la realidad actual en beneficio
de lo pensado.
En los relatos de los pacientes, tenemos en cuenta tanto el tiempo del verbo
como las relaciones cronológicas que son esenciales a la constitución de nuestro
nexo con la realidad y que forman su trama.
La función del lenguaje verbal es expandirlo como tal, proporcionarle un
relanzamiento; al igual que con el juego en el análisis de niños. El juego es un
decir en la medida que es simbolización.
Se trata de encontrar relaciones entre las circunstancias reales
responsables de experiencias significativas en la historia de un sujeto y las
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circunstancias fantasmáticas que acompañan su representación mediante la

realidad psíquica y por ella.
La realidad histórica es el conjunto de esas experiencias que jalonan la
primera infancia de todo sujeto, las que, según los casos, serán reprimidas y
siempre reconstruidas cuando persista el recuerdo.
El trabajo analítico podrá permitirle al sujeto transformar la significación de
esas experiencias, imputarles otras causalidades.
Nos referimos a la retroacción que es central en la concepción de la
temporalidad y de la causalidad psíquica, en tanto las experiencias que fueron
inscriptas son modificadas por lo actual, adquiriendo un sentido nuevo y eficacia
psíquica.
El trabajo de construcción-reconstrucción permanente de un pasado es
necesario para investir el presente. La historización de lo vivido permitirá, a su vez,
investir el tiempo futuro.
El establecimiento de la transferencia será el punto de partida posible para
comprender a ese ser humano singular y poder crear, nuevas ediciones de una
historia a escribir, en aquellos lugares que quedaron vacíos. Sólo a posteriori
podrá haber fragmentos de una vieja historia a resignificar.
Estos pacientes no son distintos de los que atendía Freud, ni de los que se
atenderán en el futuro. Los mancomuna el padecer. Esto es lo viejo, lo conocido.
Un buen diagnóstico, implica admitir lo heterogéneo de otro ser, la
coexistencia de varias posiciones simultáneas, de varios yoes, los que a raíz de la
escisión y fallas identificatorias no se articulan entre sí. Admitir aún lo extraño, sin
pretender amoldarlo a un cuadro nosológico conocido.
Podemos considerarlas organizaciones mixtas, no limitadas a cuadros
nosológicos estancos, basados en sistemas cerrados y por lo tanto, pasibles de
un funcionamiento particular, determinado por la singularidad de cada sujeto.
Insiste la pluralidad de posiciones que adoptan estos pacientes en todas
sus relaciones con la realidad externa e interna, con el analista y el encuadre.
Esto es, que pueden variar a lo largo de toda la vida y en distintos
momentos del tratamiento, lo que determina la alternancia en el procesamiento
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psíquico y en el orden fenomenológico, observándose en algunos períodos, por

ejemplo un procesamiento neurótico, testimoniando que también ha operado la
represión como defensa.
Y si de defensa hablamos, resalta el hecho de haberse constituido como
defensa frente a un dolor arcaico, que remite a la primera relación madre-hijo, y
como reacción frente a la pérdida de ésta. Entonces se tratará de colmar ese lugar
vacío, la añoranza de lo perdido y el desamparo que éste produce.
La estrategia para enfrentar ese dolor son defensas arcaicas, aunque no le
sean beneficiosas o consoladoras, en razón de impregnar, en distintos ámbitos,
toda la vida del sujeto.
Las defensas son contra la realidad, no contra las pulsiones: la renegación
o desmentida cuya consecuencia es la escisión, la idealización, la fusión con el
otro, el pasaje al acto, la exclusión a lo somático por fallas en la simbolización; por
lo tanto se deriva por otras vías, en lugar de tomar la vía representacional.
Otras defensas se dirigen a la destrucción del sujeto, (¿o del objeto?),
como los intentos de suicidio, trastornos de la alimentación (bulimia y anorexia),
adicciones.
Sin embargo, muchas veces, alternan con otras propios de la neurosis,
como la represión, la proyección y/o el aislamiento.
Es por ello, que lograr la remoción de estas defensas, en el vínculo
terapéutico (transferencia), puede contribuir a la implementación de otras más
exitosas, que estén en el orden de la sublimación y la creatividad, más sin exigirles
ni exigirnos, narcisísticamente, una transformación para la que nada en su
constitución psíquica lo ha preparado. Para ello, es necesario evaluar con qué
recursos cuenta el paciente.
En la neurosis nos proponemos la rectificación del principio de placer por el
principio de realidad, la sustitución del proceso primario por el proceso secundario,
de la satisfacción autoerótica (síntoma) o autoplástica por las satisfacciones
objetales o aloplásticas, la transformación de la repetición por el recuerdo y la
reelaboración, el pasaje de un super-yo tanático a un super-yo posibilitador.
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En estas patologías tendríamos que proponernos, en primera instancia, la

transformación de la pulsión de muerte o desligazón en pulsión de vida o ligazón;
es decir, pasar del predominio de lo pulsional a la simbolización, a través del
entramado representacional; articular lo escindido para permitir una dialéctica
entre las distintas corrientes que coexisten en el yo, que permita alguna
elaboración; pasar de lo indiferenciado (simbiosis) a lo diferenciado, de los
vínculos narcisistas con el yo, a las relaciones de objeto, no narcisistas. Sustituir el
principio de Nirvana (pulsión de muerte) por el principio de placer, a través de la
creatividad, para luego caminar hacia el principio de realidad.
Metas ambiciosas y optimistas por cierto, que parecen ajustarse más a
nuestros propios deseos que a una realidad clínica. Tal vez nuestra tarea resida
entonces, con un buen criterio, en poder atemperar o aminorar su sufrimiento,
levantar algunas inhibiciones y disminuir las repeticiones, a través de sostenerse y
sostener al paciente en esa experiencia inédita que se produce entre paciente y
analista.

Dra. Marta Liberman

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Bibliografía

Freud, S. (1913) La iniciación del tratamiento. En L. Lopez-Ballesteros y de Torres

(Trad.) Obras completas, (p. 1661). Madrid: Biblioteca Nueva Ed.
Freud, S. (1914) Introducción al narcisismo. En L. Lopez-Ballesteros y deTorres
(Trad.) Obras completas, (p.p. 2017-2033). Madrid: Biblioteca Nueva Ed.
Freud, S. (1923) El “yo” y el “ello. En L. Lopez-Ballesteros y de Torres (Trad.)
Obras completas, (p.p. 2701-2728). Madrid: Biblioteca Nueva Ed.
Hornstein, L. (1994), Cuerpo, Historia, Interpretación. Buenos Aires: Piados Ed.
Hornstein, L. (2003), Intersubjetividad y clínica. Buenos Aires: Paidós Ed.
Laplanche, J. (1987) La cubeta. Trascendencia de la transferencia. Problemáticas
V. Buenos Aires: Amorrortu Editores.