Lavalvulatricuspide Esagrandesconocidajmrevuelta 111125055001 Phpalpp02

La válvula tricúspide …
La válvula tricúspide:
Esa gran desconocida
CLINICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA
24 Noviembre 2011
José M. Revuelta
Hospital Universitario M. Valdecilla
Santander
Is Tricuspid Valve Repair Necessary?

J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 80: 849-860
Tricuspid Commissurotomy
Ann Thorac Surg 1985; 39:489-491
A New Absorbable Annuloplasty Ring in the Tricuspid Position: An Experimental Study

Thorac Cardiovasc Surgeon 1986; 34:377-379
Segmental tricuspid annuloplasty: A new technique

J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 97:799-801
Tricuspid valve repair: a new surgical approach

J Cardiovasc Surg 1991; 32 (suppl I):58
Flexible tricuspid annuloplasty: long-term clinical study

Eur Heart J. 1991; 12:142-49
Tricuspid valve replacement in rheumatic disease: Preoperative predictors of hospital mortality

J Heart Valve Dis 1996; 5:26-30
Behavior of mitral allografts in the tricuspid position in the growing sheep model
Ann Thorac Surg 1998; 65:1326-1330
Tricuspid valve repair: An old disease, a modern experience

Ann Thorac Surg 2004; 78:2069-2074
Reoperations after tricuspid valve repair

Surgery for rheumatic tricuspid valve disease: A 30-year experience

Repair of rheumatic tricuspid valve disease: Predictors of very long-term mortality

and reoperation
Ann Thorac Surg 2010; 90:503-9
Combined mitral and tricuspid valve repair in rheumatic valve disease:

Fewer reoperations with prosthetic ring annuloplasty
Circulation 2010; 121:1934-40
Estimated structural heart valve disease opportunity

United States
Valve lesion * Population Currently treated
Mitral regurgitation 2,520,000 48,000

Aortic stenosis 2,749,000 79,000
Tricuspid regurgitation 1,600,000 < 8,000
* Moderate to severe & severe valvular lesions

Less than 1/200 cases
Modified from: Stuge O. et al. JTCS 2006:132:1258-61

Diámetro anular medio: 21 ± 2 mm/m²
Diámetro
Área
> 20% Mitral
Área: 7 – 9 cm²
30 – 35 mm
S
P
Silver MD et al. Circulation 1971;43:333-348

Válvula tricúspide
Cambios significativos
del anillo valvular
durante el ciclo cardiaco
“Progressive narrowing of the

tricuspid annulus during atrial
and ventricular contractions
reduced its area by 20-39% of the
maximal valve circumference”
Tsakiris AG et al. Circulation Research 1975; 36: 43- 48

q  La función valvular

depende
fundamentalmente de la
contractilidad VD.
q  Las lesiones valvulares

del corazón izquierdo
afectan la función
valvular tricuspídea.
INSUFICIENCIA TRICUSPIDE
§  FUNCIONAL: Dilatación anular
§  ORGÁNICA: Patología valvular
Messer AL et al. Circulation 1950;1:388-393

Insuficiencia tricuspídea funcional

“Válvula normal con anillo dilatado”
¿Válvula normal?
§  Anillo valvular dilatado
§  Distorsión del aparato subvalvular
§  Afectación de los velos (“tethering”)
§  Disfunción ventricular derecha

Anillo valvular en IT funcional

Eco 3-D ha descubierto la disfunción anular:
§  Anillo normal en forma de “silla de montar” se

dilata, aplana y adopta forma circular *
§  Reducción asimétrica de la contracción anular **
* Sukmawan R et al. J Am Soc Echocardiogr 2007;20:470-476

** Fukuda S et al. Circulation 2006;114 (Suppl 1):1492-1498
Insuficiencia tricúspide funcional
Anillo en silla de montar Anillo dilatado aplanado
MP
Distorsión del aparato subvalvular

El mecanismo de la IT secundaria es más complejo de lo

que se creía y la válvula no puede considerarse normal
ECO 2-D * Tracción de los velos (“tethering”)
ECO 3-D ** Mecanismo de la IT funcional
Factores predictivos de los resultados P.O.
* Fukuda S et al. Circulation 2006;114:I-582 – I-587

** Ton-Nu TT et al. Circulation 2006;114:143-149
§  La disfunción VI es un factor independiente de

riesgo para la IT secundaria *
§  La configuración excéntrica del VD, el tethering

valvular y el diámetro anular telediastólico son
factores predictivos de la severidad de la IT
secundaria **
* Fukuda S et al. Am Heart J 2006;152:1208-1214

** Kim HK et al. Am J Cardiol 2006;98:236-242
IT FUNCIONAL = IT SECUNDARIA
Cuerdas tendinosas
Tethering
valva septal
Fukuda S et al. Circulation 2006;114 (1 Suppl):I492-I498

INSUFICIENCIA TRICUSPIDE
§  SECUNDARIA: Dilatación anular
§  ORGÁNICA: Patología valvular

INSUFICIENCIA TRICUSPIDE SECUNDARIA
§  Dilatación anular: Estadio precoz

VD normal
§  Alteración valvular: Estadio avanzado

Disfunción VD
INSUFICIENCIA TRICUSPIDE SECUNDARIA

Supervivencia actuarial 1 año sin Cirugía
§  IT ligera 90%

§  IT moderada 79%
§  IT severa 64%
Nath J et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:405-409

IT minima en 80% de individuos normales

Insuficiencia tricuspídea orgánica
§  Anillo valvular dilatado
§  Fusión comisural
§  Fibrosis de los velos

§  Fibrosis del ap. subvalvular
§  Afectación de los velos (“tethering”)

IT orgánica
ESTENOSIS: 25% casos

1960 - 2010
Persiste el debate sobre la cirugía

valvular tricúspide:
§  Por qué ?

§  Cuándo ?
§  Cómo ?
Debate sobre la cirugía valvular tricúspide
¿Por qué?
§  La IT funcional es habitualmente secundaria a HTP

§  Generalmente mejora tras la corrección de las lesiones
valvulares izquierdas
Tratamiento conservador de la IT funcional

Braunwald NS et al. Circulation 1967;35(4 Suppl):I63-I69
El tratamiento conservador de la IT funcional es peligroso
Carpentier A et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1974;67:53-65
¿Por qué?
§  La IT funcional es habitualmente secundaria a HTP

§  Generalmente mejora tras la corrección de las lesiones
valvulares izquierdas
§  La IT no necesariamente mejora

§  La IT con frecuencia aumenta afectando la función VD
§  La IT ignorada se asocia con mal resultado a largo plazo
Insuficiencia tricúspide secundaria
Algunos pacientes con RVPs bajas continúan con IT

significativa tras la cirugía valvular mitral y/o aórtica.
§  Su anillo valvular tricúspide no recupera su capacidad

de acortamiento durante la sístole ventricular.
§  En la práctica, la mejoría completa del remodelado VD

puede no ocurrir, por lo que la normalización de la HAP
no siempre elimina la IT funcional.
1/3 de los pacientes sintomáticos con IT funcional,

ignorada en el momento de la cirugía valvular
izquierda, reingresan para reoperación de IT severa.
§  Valvuloplastia mitral percutánea: No corrección IT

IT moderada o severa: 54%
§  Cirugía valvular mitral: Corrección IT

IT moderada o severa: 2%
Seguimiento 1 año P.O.
Song H et al. Circulation 2007;116 (11 Suppl): I246-I250

¿Cuándo?
§  La cirugía tricúspide a menudo depende de la predisposición

del equipo quirúrgico
§  Falta de una guía internacional clara sobre las indicaciones de
la reparación valvular tricúspide
¿Cuándo?
§  La cirugía tricúspide a menudo depende de la predisposición

del equipo quirúrgico
§  Falta de una guía internacional clara sobre las indicaciones de
la reparación valvular tricúspide
§  La IT orgánica significativa siempre debe repararse

§  La IT funcional moderada deberá repararse en el momento de
la cirugía valvular del corazón izquierdo
§  La IT funcional severa siempre debe repararse
Class I
Tricuspid valve repair is beneficial for severe TR in patients

with MV disease requiring MV surgery.
(Level of Evidence: B)
Class IIa
§  Tricuspid valve replacement or annuloplasty is reasonable

for severe primary TR when symptomatic.
§  Tricuspid valve replacement is reasonable for severe TR

secondary to diseased/abnormal tricuspid valve leaflets not
amenable to annuloplasty or repair.
ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease
Class I
Tricuspid valve repair is beneficial for severe TR in patients

with MV disease requiring MV surgery.
(Level of Evidence: B)
Class IIa
§  Tricuspid valve replacement or annuloplasty is reasonable

for severe primary TR when symptomatic.
(Level of Evidence: C)
§  Tricuspid valve replacement is reasonable for severe TR

secondary to diseased/abnormal tricuspid valve leaflets not
amenable to annuloplasty or repair.
Class IIb
§  Tricuspid annuloplasty may be considered for less than severe TR

in patients undergoing MV surgery when there is pulmonary
hypertension or tricuspid annular dilatation.
Class IIb
§  Tricuspid annuloplasty may be considered for less than severe TR

in patients undergoing MV surgery when there is pulmonary
hypertension or tricuspid annular dilatation.
Class I
§  Severe tricuspid regurgitation in patients undergoing left-sided

valve surgery.
§  Severe primary tricuspid regurgitation and symptoms despite

medical therapy without severe right ventricular dysfunction.
§  Severe tricuspid stenosis (± TR) with symptoms despite medical

therapy.
§  Severe tricuspid stenosis (± TR) in a patient undergoing left-

sided valve surgery.
ESC 2008-2010 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease
Class I
§  Severe tricuspid regurgitation in patients undergoing left-sided

valve surgery.
§  Severe primary tricuspid regurgitation and symptoms despite

medical therapy without severe right ventricular dysfunction.
§  Severe tricuspid stenosis (± TR) with symptoms despite medical

therapy.
§  Severe tricuspid stenosis (± TR) in a patient undergoing left-

sided valve surgery.
Class II
§  Moderate organic tricuspid regurgitation in a patient undergoing

left-sided valve surgery.
§  Moderate secondary tricuspid regurgitation with dilated annulus

(> 40mm) in a patient undergoing left-sided valve surgery.
§  Severe tricuspid regurgitation and symptoms after left-sided

valve surgery, in absence of left-sided myocardial, valve or right
ventricular dysfunction and severe pulmonary hypertension.
§  Severe isolated tricuspid regurgitation with mild or no

symptoms and progressive dilatation or deterioration of right
ventricular function.
Class II
§  Moderate organic tricuspid regurgitation in a patient undergoing

left-sided valve surgery.
§  Moderate secondary tricuspid regurgitation with dilated annulus

(> 40mm) in a patient undergoing left-sided valve surgery.
§  Severe tricuspid regurgitation and symptoms after left-sided

valve surgery, in absence of left-sided myocardial, valve or right
ventricular dysfunction and severe pulmonary hypertension.
§  Severe isolated tricuspid regurgitation with mild or no

symptoms and progressive dilatation or deterioration of right
ventricular function.
Level of Evidence A
Data derived from multiple randomized clinical trials
Level of Evidence B
Data derived from a single randomized trial or nonrandomized
studies
Level of Evidence C
Only consensus opinion of experts, case studies, or standard-
of-care.
Implicaciones quirúrgicas de la IT secundaria
§  Eliminación de la sobrecarga VD mediante la corrección de las

lesiones valvulares izquierdas y optimización de la función VI.
§  Mejorar el remodelado VD mediante la reducción de la HTP.
§  Corrección de la dilatación y disfunción del anillo valvular

tricúspide (anuloplastia).
Indicación quirúrgica tricúspide

durante la cirugía valvular mitral y/o aórtica
§  IT severa Reparación
§  IT moderada Reparación
§  IT ligera - moderada
> 40 mm Reparación
35-39 mm (PAPs > 50 mmHg) Reparación
< 35 mm No cirugía
> 30 años
¿Cómo?
Confusión en la literatura
§  La bicuspidización por sutura es mejor que la anuloplastia

§  La técnica de De Vega es mejor que la anuloplastia protésica
§  La anuloplastia protésica es mejor que la técnica de De Vega
§  Los anillos rígidos son mejores que los flexibles
§  Los anillos flexibles son mejores que los rígidos
§  Los anillos son mejores que las bandas
Bicuspidización
Kay JH et al. Ann Surg 1965;162:53-8

Kaplan-Meier survival curve
75.3%
61.2%
Ghanta RK et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:117-126

Kaplan-Meier curve of freedom from moderate TR
75%
69%
Ghanta RK et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:117-126

Anuloplastia con sutura
De Vega NG. Rev Esp Cardiol 1972;25:555-556

Revuelta JM et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1989;97:799-801

Anuloplastia segmentaria
Guitar string valve incompetence

Revuelta JM et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1989;97:799-801

Cardiac Valve Surgery: The “French correction”
Carpentier A. J Thorac Cardiovasc Surg 1983;86:323-37

Anuloplastia con anillo

Anuloplastia con anillo flexible
Duran Annuloplasty ring

Anuloplastia con anillo flexible

Carpentier- Edwards Classic ring

Carpentier- Edwards Physio ring
Carpentier- Edwards MC³ ring
Medtronic Duran ring
Medtronic Duran Band
Medtronic Colvin-Galloway Future Band
Sulzer CarboMedics Annulo Flo ring
Sulzer CarboMedics Annulo Flex ring
Cosgrove-Edwards ring
Jomed flexible ring
Sorin Sovering ring
Sorin Memo 3D ring
St. Jude Medical Seguin ring
St. Jude Medical Tailor ring
Genesse Sculptor ring
Jostra Flexible ring
Jostra Rigid ring
Jostra Rigid La Pitié ring
AorTech MRS ring
Edwards Myxo ETlogix
Labcor rigid ring …
Insuficiencia Tricúspide: Conceptos aprendidos del

CIRCULATION
§  Clasificación de la IT: Orgánica y Funcional

Messer AL et al. Circulation 1950;1:388-393
§  Morfología de la válvula tricúspide, especialmente del

aparato subvalvular
Silver MD et al. Circulation 1971;43:333-348
§  Los pacientes mitrales operados vuelven años más tarde

con IT funcional severa.
King RM et al. Circulation 1984;70:I193-I197

CIRCULATION
§  La válvula no está libre de patología en la IT funcional

aparte de la dilatación anular.
Ton-Nu TT et al. Circulation 2006;114:143-149
§  Existe una IT funcional moderada o severa en más del

50% de los pacientes tras la valvuloplastia mitral
percutánea.
Song H et al. Circulation 2007;116(11Suppl):I246-I250
§  La IT funcional presenta una geometría anormal y

“tethering” de la valva septal afectando la función del VD.
Fukuda S et al. Circulation 2006;114 (1 Suppl):I492-I498

CIRCULATION
§  El 70% de los pacientes con IT significativa en el

momento de la cirugía mitral presentan una IT moderada o
severa a medio plazo, requiriendo cirugía tricúspide
aislada con alta mortalidad.
Matsuyama K et al. Circulation 2003;75:1826-1828
§  El 85% de los pacientes con anuloplastia tricúspide con

anillo están libres de IT moderada o severa a los 10 años
del seguimiento.
Tang GH, David TE et al. Circulation 2006;114(1 Suppl):I577-I581
Estenosis tricúspide
Estenosis tricúspide: 25%

Gradiente tricuspídeo medio: 6.8 ± 4.0 mmHg
“Tricuspid stenosis that requires surgery

is most commonly due to rheumatic heart
disease and is treated by replacement of
the valve with a prosthesis”
Comisurotomía tricúspide
Revuelta JM et al. Ann Thorac Surg 1985;39:489-491

Estenosis tricúspide
Revuelta JM et al. Ann Thorac Surg 1985;39:489-491

Cirugía tricúspide – Santander
Periodo 1975 – 2005

Pacientes 1.307
IT secundaria 62%
IT orgánica 38%
IT secundaria
Enfermedad polivalvular
IT funcional N: 232
Edad media 59.8 años (28 – 78 a)

Sexo – mujer 71% (n: 165)
NYHA Clase III-IV 92.7%
Fibrilación auricular 84.1%
Cirugía valvular previa 39.6%
Ann Thorac Surg 2004;78:2069-74

Enfermedad polivalvular
IT funcional N: 232
Edad media 59.8 años (28 – 78 a)

Sexo – mujer 71% (n: 165)
NYHA Clase III-IV 92.7%
Fibrilación auricular 84.1%
Cirugía valvular previa 39.6%

Reparación tricúspide N %
Anuloplastia De Vega 93 40
Anuloplastia segmentaria 139 60
Mortalidad hospitalaria 19 8,1%

Factores de riesgo de mortalidad
Predictores Hazard 95% CI p
Ratio
Bioprótesis mitral / 5.83 1.38 - 7.55 0.016

aórtica
Insuficiencia renal 13.37 13.4 - 25.3 0.008
Tiempo CEC > 2.01 1.01 - 3.02 0.001
Drogas inotrópicas 7.00 0.83 - 8.80 0.07
postoperatorias
Multivariate analysis
Factores de riesgo de mortalidad tardía
Predictores Hazard Ratio 95% CI p
Edad > 60 años 3.35 1.43 – 7.86 0.005
FEVI < 50% 2.37 0.98 – 5.75 0.06
NYHA Clase IV 2.14 0.94 – 4.86 0.07

Estudio ecocardiográfico largo plazo
IT residual % n
No / ligera 84.7 172
Moderada 14.8 30
Severa 0.5 1
Reducción VD
36.0 ± 9.5 mm vs. 31.7 ± 8 mm (p = 0.05)
Reducción PAP sistólica

55.4 ± 16.8 mm vs. 47.8 ± 13.9 mm (p = 0.01)
Estudio ecocardiográfico largo plazo
IT residual % n
No / ligera 84.7 172
Moderada 14.8 30
Severa 0.5 1
Reducción VD
36.0 ± 9.5 mm vs. 31.7 ± 8 mm (p = 0.05)
Reducción PAP sistólica

55.4 ± 16.8 mm vs. 47.8 ± 13.9 mm (p = 0.01)
Anuloplastia con anillo vs Anuloplastia con sutura
§  Mayor durabilidad a largo plazo de la anuloplastia

con anillo *
§  85% de los pacientes están libres de IT moderada-

severa a los 10 años de seguimiento ** Anuloplastia
con anillo
§  84,7% de los pacientes están libres de IT moderada-

severa a los 12 años de seguimiento *** Anuloplastia
con sutura
* McCarthy PM et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:674-685

** Tang GH et al. Circulation 2006; 114 (1 Suppl):I577-I581
*** Bernal JM et al Ann Thorac Surg 2004;78:2069-74
Reoperación N: 27 11.6%
Tricúspide aislada 4
Mitro-tricúspide 7 TV reop: 12
Reop valvular múltiple 1
Mitral y/o aórtica 15
Curva actuarial libre de reop a 12 años: 75.7 ± 7.3%

Enfermedad tricúspide orgánica

Enfermedad tricúspide reumática

N: 299
Edad media: 50.8 ± 13.7 años (14 – 81 a)
Sexo:
Hombres 49
Mujeres 250 Ratio: 5/1
Preop NYHA
Clase III: 186 62.2%
Clase IV: 60 20.1%
Fibrilación auricular: 239 80%
Ann Thorac Surg 2010:90: 503-9


N: 299
Edad media: 50.8 ± 13.7 años (14 – 81 a)
Sexo:
Hombres 49
Mujeres 250 Ratio: 5/1
Preop NYHA
Clase III: 186 62.2%
82,3%
Clase IV: 60 20.1%
Fibrilación auricular: 239 80%


Cirugía mitral/aórtica previa: 71
Enfermedad valvular reumática
Mitral + Tricúspide: 184

Mitral + Aórtica + Tricúspide: 108
Aórtica + Tricúspide: 2
Tricúspide aislada: 5
Lesión valvular tricúspide
Insuficiencia orgánica 209 70%

Estenosis tricúspide 36 12%
Doble lesión tricúspide 54 18%

Cirugía mitral/aórtica previa: 71 24%
Enfermedad valvular reumática

Mitral + Aórtica + Tricúspide: 108 36%
Lesión valvular tricúspide
Insuficiencia orgánica 209 70%

Estenosis tricúspide 36 12% 30%
Doble lesión tricúspide 54 18%
Cirugía mitral: 292 98 %
Cirugía aórtica: 110 37 %
Cirugía tricúspide 299 100 %
Comisurotomía aislada 10
Anuloplastia de sutura 105
Anuloplastia con anillo 78
Comisurotomía + A. sutura 24
Comisurotomía + A. anillo 82
Seguimiento medio: 16,4 años

Seguimiento completo: 96,7%
Seguimiento acumulado: 43.109 pacientes-año

Válvula Pacientes Estenosis Insuficiencia
Tricúspide 299 90 30% 263 88%
Mortalidad hospitalaria: 7,4% n: 22
Mortalidad tardía: 51,2% n: 140

Mortalidad tardía
Variable Hazard ratio CL 95% p
NYHA Clase IV 1.55 < 0,05
Complicaciones P.O. 1.12 0,02
Edad (cada año) 1.04 < 0.001

Causa de la reoperación: Disfunción valvular
Mitral aislada: 23
Aórtica aislada: 3
Mitral + Aórtica: 11

Supervivencia actuarial (Kaplan Meier)
100
90
80
70
Survival %
60
50
40
30
20
10
0
30d 2a 4a 6a 8a 10a 12a 14a 16a 18a 20a 22a 24a 26a 28a 30a
Years
25 años – 26.6 ± 4.2%

Comentarios – I
§  La verdadera prevalencia de la enfermedad tricúspide no

es bien conocida.
§  La experiencia demuestra que la IT ignorada durante la

cirugía valvular izquierda, no necesariamente desaparece,
pudiendo incluso aumentar, sobre todo cuando existe un
cierto grado de disfunción VD.
Comentarios – II
§  La IT secundaria asociada a lesiones valvulares

izquierdas se debe a una enfermedad del corazón
derecho, en la que la disfunción VD representa un
factor independiente del mal pronóstico PO.
Comentarios - III
§  La patología tricúspide ignorada durante la cirugía

valvular izquierda (mitral y/o aórtica) conlleva un
elevado riesgo quirúrgico (~25%) en el momento de la
reoperación.
Comentarios - IV
§  IT moderada y severa deben repararse,

independientemente del grado de hipertensión pulmonar.
§  En la mayoría de los casos, la IT secundaria puede

repararse adecuadamente con anuloplastia de sutura (De
Vega o técnicas similares).
Comentarios – V
§  La presencia de IT orgánica en pacientes con patología

valvular múltiple afecta gravemente el pronóstico PO.
§  La estenosis tricúspide asociada empeora el resultado

de la cirugía a largo plazo.
§  Los factores de riesgo de supervivencia postoperatoria

incluye:
Edad avanzada, insuficiencia renal preop,

disfunción ventricular y clase funcional NYHA IV
Comentarios - VI
La anuloplastia con anillo protésico debe reservarse para:
§  IT secundaria con anillo muy dilatado

§  IT orgánica severa que requiera remodelado anular
En estos casos la competencia valvular no siempre puede

garantizarse con las anuloplastias de sutura.
Comentarios - VII
§  Durante la cirugía valvular izquierda, la mayoría de

las válvulas tricúspides reumáticas muestran signos
precoces de enfermedad orgánica aún sin insuficiencia.
§  La anuloplastia de De Vega preventiva sin reducir el

anillo podría justificarse en algunos pacientes *
* De Vega NG. Comentario personal 2003

Anyanwnu AC, Adams DH. Current Cardiology Report 2008;10:110-117
Comentarios - VIII
§  La reparación valvular tricúspide es un procedimiento

estable a largo plazo.
§  Una actitud más activa hacia la patología tricúspide

está plenamente justificada.
“Disfruta con mayor frecuencia la visión de esta bella válvula”

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La válvula tricúspide …

CLINICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA

Is Tricuspid Valve Repair Necessary?

A New Absorbable Annuloplasty Ring in the Tricuspid Position: An Experimental Study

Segmental tricuspid annuloplasty: A new technique

Tricuspid valve repair: a new surgical approach

Flexible tricuspid annuloplasty: long-term clinical study

Tricuspid valve replacement in rheumatic disease: Preoperative predictors of hospital mortality

Tricuspid valve repair: An old disease, a modern experience

Reoperations after tricuspid valve repair

Surgery for rheumatic tricuspid valve disease: A 30-year experience

Repair of rheumatic tricuspid valve disease: Predictors of very long-term mortality

Combined mitral and tricuspid valve repair in rheumatic valve disease:

Estimated structural heart valve disease opportunity

Valve lesion * Population Currently treated

Mitral regurgitation 2,520,000 48,000

* Moderate to severe & severe valvular lesions

Modified from: Stuge O. et al. JTCS 2006:132:1258-61

Diámetro anular medio: 21 ± 2 mm/m²

> 20% Mitral

Silver MD et al. Circulation 1971;43:333-348

“Progressive narrowing of the

Tsakiris AG et al. Circulation Research 1975; 36: 43- 48

q La función valvular

q Las lesiones valvulares

§ FUNCIONAL: Dilatación anular

§ ORGÁNICA: Patología valvular

Messer AL et al. Circulation 1950;1:388-393

Insuficiencia tricuspídea funcional

§ Distorsión del aparato subvalvular

§ Afectación de los velos (“tethering”)

§ Disfunción ventricular derecha

Anillo valvular en IT funcional

§ Anillo normal en forma de “silla de montar” se

§ Reducción asimétrica de la contracción anular **

* Sukmawan R et al. J Am Soc Echocardiogr 2007;20:470-476

Insuficiencia tricúspide funcional

Anillo en silla de montar Anillo dilatado aplanado

Distorsión del aparato subvalvular

El mecanismo de la IT secundaria es más complejo de lo

ECO 2-D * Tracción de los velos (“tethering”)

ECO 3-D ** Mecanismo de la IT funcional

Factores predictivos de los resultados P.O.

* Fukuda S et al. Circulation 2006;114:I-582 – I-587

§ La disfunción VI es un factor independiente de

§ La configuración excéntrica del VD, el tethering

* Fukuda S et al. Am Heart J 2006;152:1208-1214

Fukuda S et al. Circulation 2006;114 (1 Suppl):I492-I498

§ SECUNDARIA: Dilatación anular

§ ORGÁNICA: Patología valvular

INSUFICIENCIA TRICUSPIDE SECUNDARIA

§ Dilatación anular: Estadio precoz

§ Alteración valvular: Estadio avanzado

INSUFICIENCIA TRICUSPIDE SECUNDARIA

§ IT ligera 90%

Nath J et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:405-409

IT minima en 80% de individuos normales

Insuficiencia tricuspídea orgánica

§ Anillo valvular dilatado

§ Fusión comisural

§ Fibrosis de los velos

§ Afectación de los velos (“tethering”)

ESTENOSIS: 25% casos

q  La función valvular

q  Las lesiones valvulares

§  FUNCIONAL: Dilatación anular

§  ORGÁNICA: Patología valvular

§  Distorsión del aparato subvalvular

§  Afectación de los velos (“tethering”)

§  Disfunción ventricular derecha

§  Anillo normal en forma de “silla de montar” se

§  Reducción asimétrica de la contracción anular **

§  La disfunción VI es un factor independiente de

§  La configuración excéntrica del VD, el tethering

§  SECUNDARIA: Dilatación anular

§  ORGÁNICA: Patología valvular

§  Dilatación anular: Estadio precoz

§  Alteración valvular: Estadio avanzado

§  IT ligera 90%

§  Anillo valvular dilatado

§  Fusión comisural

§  Fibrosis de los velos

§  Afectación de los velos (“tethering”)

§  Por qué ?

§  La IT funcional es habitualmente secundaria a HTP

§  La IT funcional es habitualmente secundaria a HTP

§  La IT no necesariamente mejora

§  Su anillo valvular tricúspide no recupera su capacidad

§  En la práctica, la mejoría completa del remodelado VD

§  Valvuloplastia mitral percutánea: No corrección IT

§  Cirugía valvular mitral: Corrección IT

§  La cirugía tricúspide a menudo depende de la predisposición

§  La cirugía tricúspide a menudo depende de la predisposición

§  La IT orgánica significativa siempre debe repararse

§  Tricuspid valve replacement or annuloplasty is reasonable

§  Tricuspid valve replacement is reasonable for severe TR

§  Tricuspid valve replacement or annuloplasty is reasonable

§  Tricuspid valve replacement is reasonable for severe TR

§  Tricuspid annuloplasty may be considered for less than severe TR

§  Tricuspid annuloplasty may be considered for less than severe TR

§  Severe tricuspid regurgitation in patients undergoing left-sided

§  Severe primary tricuspid regurgitation and symptoms despite

§  Severe tricuspid stenosis (± TR) with symptoms despite medical

§  Severe tricuspid stenosis (± TR) in a patient undergoing left-

§  Severe tricuspid regurgitation in patients undergoing left-sided

§  Severe primary tricuspid regurgitation and symptoms despite

§  Severe tricuspid stenosis (± TR) with symptoms despite medical

§  Severe tricuspid stenosis (± TR) in a patient undergoing left-

§  Moderate organic tricuspid regurgitation in a patient undergoing

§  Moderate secondary tricuspid regurgitation with dilated annulus

§  Severe tricuspid regurgitation and symptoms after left-sided

§  Severe isolated tricuspid regurgitation with mild or no

§  Moderate organic tricuspid regurgitation in a patient undergoing

§  Moderate secondary tricuspid regurgitation with dilated annulus

§  Severe tricuspid regurgitation and symptoms after left-sided

§  Severe isolated tricuspid regurgitation with mild or no

§  Eliminación de la sobrecarga VD mediante la corrección de las

§  Mejorar el remodelado VD mediante la reducción de la HTP.

§  Corrección de la dilatación y disfunción del anillo valvular

§  IT severa Reparación

§  IT moderada Reparación

§  IT ligera - moderada

§  La bicuspidización por sutura es mejor que la anuloplastia