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09/04/2018 vacunación contra el virus del papiloma humano - Dia
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reedición oficial del Dia
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vacunación contra el virus del papiloma humano
autores: J Thomas Cox, MD , Joel M Palefsky, MD

Editor de la Sección: Martin S Hirsch, MD
Editor Adjunto: Allyson Bloom, MD
Todos los temas se actualizan a medida que nueva evidencia disponible y nuestra proceso de revisión por pares Esta completo. revisión de la literatura corriente
a través de: Mar 2018 | En este tema se actualizó por última vez: mar 09, 2018.
INTRODUCCIÓN - virus del papiloma humano (VPH) es un patógeno de transmisión sexual que causa anogenital y orofaríngeo enfermedad en hombres como en mujeres. infección viral persistente con genotipos de
VPH de alto riesgo hace que prácticamente todos los cánceres del cuello uterino. Los genotipos de VPH de alto riesgo (o "tipos") 16 y 18 causa aproximadamente el 70 por ciento de todos los cánceres de cuello uterino
en todo el mundo, y los tipos 31, 33, 45, 52, y 58 causa un 20 por ciento adicional. tipos de VPH 16 y 18 también causan casi el 90 por ciento de los cánceres anales y una proporción significativa de cáncer orofaríngeo,
cáncer vulvar y vaginal, y cáncer de pene. tipos de VPH 6 y 11 causan aproximadamente el 90 por ciento de las verrugas anogenitales.
Se han desarrollado vacunas para proteger contra la adquisición de la infección por el VPH y el desarrollo de la enfermedad subsiguiente asociado al VPH. En este tema se abordarán temas relacionados con las
recomendaciones de vacunación de rutina, la vacunación en poblaciones especiales de pacientes y seguridad de las vacunas. La historia natural, la epidemiología y la enfermedad asociaciones de la infección por VPH se
discuten en otro lugar. (Ver "Las infecciones por papilomavirus humanos: Epidemiología y enfermedades asociaciones" .)
- Las vacunas disponibles tres vacunas diferentes, que varían en el número de tipos de VPH que contienen y objetivo, se han desarrollado clínicamente, aunque no todos están disponibles en todas las
localidades:
● La vacuna cuadrivalente HPV (Gardasil) se dirige a los tipos de VPH 6, 11, 16, y 18.
● vacuna 9-valente (Gardasil 9) se dirige a los mismos tipos de VPH como la vacuna tetravalente (6, 11, 16, y 18), así como los tipos 31, 33, 45, 52, y 58.
● Vacuna bivalente (Cervarix) se dirige a los tipos de HPV 16 y 18.
En los Estados Unidos, sólo la vacuna 9-valente está disponible. Los practicantes en otros lugares deben confirmar la disponibilidad de la vacuna a nivel local. La dosificación y
administración se discute en otro lugar. (Ver 'Administración' abajo.)
Estas son todas las vacunas profilácticas, destinadas a prevenir la infección por VPH inicial y lesiones posteriores asociados al VPH. Las vacunas terapéuticas, diseñados para inducir la regresión de las lesiones asociadas al
VPH existentes, están en desarrollo, pero no son clínicamente disponibles [ 1 ]. RAZÓN FUNDAMENTAL
Las hembras - La vacunación con 9-valente, tetravalente, o vacuna bivalente contra el VPH proporciona un beneficio directo a hembras receptoras mediante la protección segura contra los cánceres que pueden
resultar de la infección persistente por VPH. Este efecto preventivo es más notable y mejor estudiado con cáncer de cuello uterino, que es uno de los cánceres femeninos más comunes en todo el mundo. tipos de
VPH 16 y 18, que son el objetivo de las tres vacunas de VPH, causan aproximadamente el 70 por ciento de todos los cánceres de cuello uterino en todo el mundo, y los tipos de HPV 31, 33, 45, 52 y 58, que,
además, son el objetivo de la vacuna 9-valente, causar un 20 por ciento adicional. tipos de VPH 16 y 18 también causan casi el 90 por ciento de los cánceres anales y una proporción sustancial de vaginal, vulvar,
cáncer de orofaringe y.
11); aunque son lesiones benignas, que están asociados con la morbilidad física y psicológica y tienen una alta tasa de fracaso del tratamiento. Los efectos adversos de la vacunación contra el VPH se limitan generalmente
a reacciones locales leves. la eficacia y la seguridad de las vacunas se discuten a continuación. (Ver 'Eficacia' a continuación y 'Seguridad de las vacunas' abajo.)
Detalles sobre las enfermedades asociadas al VPH y la carga de la infección por VPH entre las mujeres se encuentran en otros lugares. (Ver "Las infecciones por papilomavirus humanos: Epidemiología y enfermedades
asociaciones" .)
Varios estudios de simulación han esbozado los posibles beneficios de la vacunación contra el VPH, que parecen ser rentable para el rango de edad recomendado [ 26 ]. Un estudio sugirió que la vacunación de
toda la población de los Estados Unidos de niñas de 12 años de edad, evitaría anualmente más de 200.000 infecciones por VPH, 100.000 exámenes de citología cervical anormal, y 3300 casos de cáncer cervical
si detección de cáncer cervical continuó recomienda en la actualidad [ 2 ]. En los lugares donde ha habido alta absorción de la vacuna entre las mujeres también hay evidencia de inmunidad de grupo entre los
varones de la misma edad, que se refleja por una reducción de las verrugas genitales [ 7 ].
Los varones - vacunación contra el VPH ofrece un beneficio directo a los receptores hombres mediante la protección segura contra los cánceres que pueden resultar de la infección persistente por VPH. VPH tipos 16 y 18 causan casi
el 90 por ciento de los cánceres anales y proporción sustancial de la orofaringe y de pene tipos de cáncer. La vacunación con 9-valente o vacuna tetravalente también protege contra las verrugas anogenitales (90 por ciento de los
que son causadas por los tipos 6 y 11). La carga global de cánceres y precánceres asociados al VPH entre los hombres es menor que la carga de cáncer de cuello uterino en las mujeres. Sin embargo, a pesar de un beneficio
absoluto directa más pequeña de la vacunación contra el VPH en los hombres en comparación con las hembras, el beneficio general de la vacunación de los varones es mayor que sus potenciales riesgos debido a los beneficios
adicionales de población de la inmunidad de grupo y la seguridad documentada de vacunas contra el VPH. (Ver 'Seguridad de las vacunas' a continuación y 'Eficacia'
abajo.).
Detalles sobre las enfermedades asociadas al VPH y la carga de la infección por VPH en los hombres se encuentran en otros lugares. (Ver "Las infecciones por papilomavirus humanos: Epidemiología y enfermedades
asociaciones" .)
Varios modelos han indicado que la vacunación de hombres y mujeres es más beneficioso en la reducción de la infección por VPH y la enfermedad que mediante la vacunación sólo las hembras, aunque la vacunación
masculina es menos rentable que la vacunación hembra [ 8-14 ]. Sin embargo, los análisis de coste-efectividad están limitadas por la incertidumbre con respecto a diferentes variables que afectan el impacto de la vacunación
masculina. Estos incluyen eficacia de la vacuna y la duración de la protección, la vacuna
https://www.uptodate.com/contents/human-papillomavirus-vaccination/print?topicRef=3179&source=related_link 1/14
la cobertura de las hembras, el efecto de la inmunidad de grupo, el rango de los resultados de salud incluido, y el efecto de las enfermedades asociadas al VPH en la calidad de vida [ 15 ].
En particular, los modelos han encontrado que el coste-efectividad de la vacunación masculina es mayor en el ajuste de los niveles más bajos de cobertura femenina. Esto se debe a que habría menos protección colectiva
de la vacunación femenina, y por lo tanto los machos tendrían más beneficio directo de la vacunación. En un estudio que utilizó los datos de población de los Países Bajos, la carga de cánceres asociados al VPH en los
hombres podría reducirse en un 37 y un 66 por ciento si la absorción de la vacuna en niñas y mujeres jóvenes alcanzó el 60 y el 90 por ciento, respectivamente, pero la absorción de la vacuna entre las las mujeres es
considerablemente inferior al 60 por ciento en muchos lugares [ 13 ]. Además, aunque la absorción de la vacuna eran suficientemente alta entre las mujeres para conferir protección contra los hombres, esto tendría un efecto
mínimo en los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, que tienen tasas sustancialmente más altas de cáncer anal asociado al VPH y lesiones precursoras que en los hombres heterosexuales.
En entornos con recursos limitados, los grupos de expertos recomiendan que los esfuerzos de salud pública se centran principalmente en la vacunación de las mujeres jóvenes, el grupo en el que el beneficio absoluto y el
coste-efectividad de la vacunación contra el VPH es la más alta. ADMINISTRACIÓN
Indicaciones y rango de edad - De acuerdo con el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los Estados Unidos, se recomienda la vacunación rutinaria contra el VPH para todas las mujeres
y hombres [ 16-19 ]. Los rangos de edad ACIP recomienda para la vacunación son los siguientes:
● Las hembras - vacuna contra el VPH se recomienda de 11 a 12 años. Se puede administrar a partir de 9 años de edad, y se recomienda la vacunación de puesta al día para las mujeres de
entre 13 y 26 años que no han sido vacunadas previamente o que no han completado la serie de vacunas.
● Los varones - vacuna contra el VPH se recomienda de 11 a 12 años. Se puede administrar como a partir de 9 años de edad, y se recomienda la vacunación de puesta al día para los hombres
de entre 13 y 21 años que no han sido vacunadas previamente o que no han completado la serie de vacunas.
Entre los hombres de 22 a 26 años de edad, ponerse al día de la vacunación contra el VPH se recomienda si son hombres que tienen sexo con hombres o inmunodeprimidos (incluyendo los varones infectados por el VIH).
De lo contrario, se recomienda la "utilización permisiva" de la vacunación contra el VPH para este rango de edad. utilización permisiva significa que la vacuna es recomendable pero no considera de suficiente prioridad para
incluir en los calendarios de vacunación de rutina. Las vacunas recomendadas de forma permisiva pueden no estar cubiertos por el proveedor de seguros de salud de un paciente.
La razón principal de que la rutina de vacunación contra el VPH para ponerse al día no es recomendable para las personas mayores de 26 años es el aumento de la probabilidad de exposición previa a los tipos de
vacunas contra el VPH con la edad, lo que reduce el potencial beneficio individual y por lo tanto el coste-efectividad de la vacunación contra el VPH. Sin embargo, para algunos individuos en este grupo de edad, como
aquellos sin experiencia sexual anterior o cierta monogamia sexual de toda la vida, el riesgo de exposición previa VPH puede ser muy baja. Ofrecemos vacunación contra el VPH a estas personas, ya que puede ser
beneficioso si se considera que tienen un riesgo futuro de la exposición del VPH; Los estudios han sugerido que la vacunación contra el VPH es inmunogénica, eficaz y segura en las mujeres de mayor edad [ 20-23 ]. Sin
embargo, los médicos y los pacientes deben ser conscientes de que la vacunación contra el VPH de los individuos mayores de 26 años no pueden ser cubiertos por los proveedores de seguros u otros pagadores. Estas
recomendaciones son consistentes con otros grupos de expertos en los Estados Unidos, incluyendo la Academia Americana de Pediatría (AAP), la Academia Americana de Medicina Familiar (AAFP), el Colegio Americano
de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), la Sociedad Americana del Cáncer (ACS ), y el Virus del Papiloma Sociedad Internacional [ 24-28 ]. Estos también son consistentes con las recomendaciones para los ajustes ricos en
recursos de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO), directrices sobre la prevención del cáncer de cuello de útero [ 29 ].
Las recomendaciones de otros grupos de expertos para entornos con recursos limitados son algo diferentes. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que el objetivo principal de los programas
de vacunación contra el VPH sea hembras de entre 9 a 14 años y que los programas de salud pública local debe recomendar la vacunación de las mujeres de más edad sólo si es asequible y rentable y no
desviar recursos de la vacunación la población objetivo primario o la detección de cáncer cervical [ 30 ]. recomendaciones de la ASCO para entornos con recursos limitados son similares [ 29 ].
El momento óptimo - Dentro del rango de edad recomendada, el tiempo óptimo para la inmunización contra el VPH es anterior a la iniciación sexual de un individuo. Datos de ensayos clínicos de eficacia de la vacuna en hombres y
mujeres sugieren que la inmunización con la vacuna contra el VPH es más efectiva entre las personas que no han sido infectadas con el VPH (por ejemplo, los pacientes que son "VPH-ingenuo"). Ninguna de las vacunas contra el
VPH disponibles a tratar o acelerar la liquidación de las infecciones por VPH preexistente de tipo de vacuna o enfermedad relacionada. (Ver 'Indicaciones y rango de edad' encima.)
Las personas que son sexualmente activas todavía deben ser vacunados consistente con las recomendaciones específicas por edad. Una historia de una prueba de Papanicolaou anormal, verrugas genitales, o la infección por
VPH no es una contraindicación para la vacunación contra el VPH [ 17 ]. Sin embargo, la inmunización es menos beneficioso para aquellos que ya han sido infectados con uno o más de los tipos de vacunas contra el VPH. (Ver 'Preexistente
enfermedad asociado al VPH' abajo.)
La elección de la vacuna - No todas las vacunas contra el VPH están disponibles en todos los lugares. Si el costo y la disponibilidad no son un problema, se recomienda la vacuna 9-valente. En los Estados Unidos sólo la vacuna
9-valente está disponible (desde 2017). La cobertura de tipo HPV mayor proporcionado por el 9-valente en comparación con el tetravalente y vacunas bivalentes protege contra cánceres de cuello uterino adicionales. Aunque no
está claro que una mayor cobertura de tipo de HPV mediante la vacunación de los varones con el 9-valente en vez de vacuna tetravalente mejoraría sustancialmente la prevención del cáncer de sexo masculino, es probable que
reducir aún más el riesgo de cáncer de cuello uterino en las mujeres indirectamente a través de la inmunidad de grupo.
En general, la misma formulación se debe utilizar para completar la serie, si es posible. Sin embargo, si la formulación de vacuna de VPH utilizado inicialmente es desconocida o no está disponible, o si la vacuna
9-valente está siendo introducido en el formulario, una formulación de vacuna de HPV diferente se puede utilizar para completar la serie [ 18 ].
La revacunación con la vacuna 9-valente es probable del beneficio individual marginal para aquellos que ya han completado la serie con una vacuna diferente contra el VPH.
calendario de vacunación - En los Estados Unidos, el programa de dosificación recomendada depende de la edad del paciente al inicio de la vacuna [ 16,17,19 ]:
● Las personas que inician la serie de vacunas antes de los 15 años de edad - Dos dosis de la vacuna contra el VPH se debe aplicar a 0 y en 6 a 12 meses.
Si la segunda dosis se administró menos de cinco meses después de la primera, la dosis se debe repetir un mínimo de 12 semanas después de la segunda dosis y un mínimo de cinco meses después
de la primera.
● Las personas que inician la serie de vacunas a los 15 años de edad o más - Tres dosis de vacuna contra el VPH se debe dar a los 0, 1 al 2 (normalmente 2), y 6 meses.
Los intervalos mínimos entre las dos primeras dosis es de cuatro semanas, entre la segunda y la tercera dosis es de 12 semanas, y entre la primera y la tercera dosis es de cinco meses. Si una dosis se
administró a un intervalo más corto, se debe repetir una vez que el intervalo mínimo recomendado ya que la dosis más reciente ha pasado.
● Los pacientes inmunocomprometidos - Tres dosis de vacuna contra el VPH se debe dar a los 0, 1 a 2, y 6 meses independientemente de la edad. (Ver
'' huéspedes inmunocomprometidos abajo.)
Este ACIP recomienda esquema de vacunación es la misma que la recomendada por el Grupo Estratégico Asesor de Expertos sobre Inmunización (SAGE) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) [ 31 ]. La
serie de dos dosis se recomienda de manera similar en muchos otros países. Los practicantes fuera de los Estados Unidos deben consultar las directrices locales para el esquema de vacunación recomendado en
su país.
vacuna contra el VPH puede administrarse con seguridad al mismo tiempo que otras vacunas apropiadas para su edad en un sitio anatómico diferente. La administración de vacuna contra el VPH al mismo tiempo
como ciertas otras vacunas (es decir, el tétanos, la tos ferina acelular, y la difteria vacuna inactivada y la vacuna antipoliomielítica ) No parece afectar negativamente a la respuesta inmune a la vacuna contra el VPH o
la vacuna concomitante [ 32,33 ]. Aunque los estudios iniciales de eficacia clínica evaluaron un programa de tres dosis (ver 'Eficacia' a continuación), estudios posteriores encontrado que dos dosis de vacuna en
individuos jóvenes tienen inmunogenicidad similar o mayor en comparación con tres dosis en las mujeres de mayor edad (el grupo en el que se estableció eficacia de la vacuna en ensayos clínicos) [ 34-38 ]. Para la
vacuna tetravalente, además, dos dosis son comparativamente eficaz como tres dosis para la prevención de las verrugas genitales [ 39,40 ]. No ha habido estudios que evalúan directamente la eficacia de menos de
tres dosis para la prevención de la enfermedad neoplásica cervical. Tres dosis de la vacuna contra el VPH todavía se recomiendan para las personas mayores de 15 años a causa de la menor respuesta inmunológica
a la vacuna del VPH en esta población.
Como un ejemplo de evidencia de apoyo para el calendario de dos dosis, un ensayo de 1518 participantes asignados aleatoriamente para recibir la vacuna 9-valente en diferentes programas de dosificación demostró que los
títulos de anticuerpos para los tipos de vacunas HPV fueron consistentemente mayor entre las mujeres y varones de 9 a 14 años que recibieron dos dosis de vacuna separadas 6 o 12 meses de diferencia en comparación
con hembras de 16 a 26 años que recibieron tres dosis de vacuna más de seis meses [ 37 ]. Una cohorte de mujeres con edades entre 9 y 14 años en este ensayo también fue asignado a recibir tres dosis de vacuna; entre las
mujeres en este grupo de edad, las respuestas de anticuerpos eran generalmente comparables con dos frente a dosis de tres vacunas, y muchos títulos de tipo vacuna mostraron una tendencia más alta con dos dosis.
Si bien no se han realizado estudios de eficacia para evaluar directamente un régimen de dos dosis, un análisis post hoc de los datos de dos ensayos de la vacuna contra el VPH bivalente en mujeres jóvenes (de 15 a 25
años) que no tenía ningún tipo de VPH 16 o 18 de la infección en línea de base sugiere que dos dosis de la vacuna puede proteger contra la infección por VPH [ 41 ]. De los que tienen al menos 12 meses de seguimiento,
la eficacia de la vacuna en contra de seis meses la infección persistente por los tipos de VPH 16 y 18 no fue diferente en las mujeres que recibieron los destinados tres dosis en comparación con aquellos que recibieron
sólo dos (89 y 90 eficacia, respectivamente).
Los estudios de observación han examinado la efectividad de unidades de toma, pero son difíciles de evaluar debido principalmente a una serie de factores de confusión no medidos. Un estudio de observación
de más de un millón de mujeres suecas sugirió que dos dosis de la vacuna tetravalente proporcionado una protección sustancial contra las verrugas genitales, aunque la finalización de tres dosis fue ligeramente
superiores (128 frente a 174 casos por 100.000 personas-año con dos dosis, en comparación con 528 eventos por cada 100.000 años sin vacunación) [ 39 ]. En un estudio similar de Dinamarca, tres dosis de
vacuna tetravalente también se asociaron con un menor riesgo general de las verrugas genitales de dos dosis, pero cuando las dos dosis de vacuna se administraron al menos seis meses de diferencia, la
reducción en el riesgo para las verrugas genitales apareció comparable a que, con tres dosis [ 40 ]. la pérdida de dosis - Los pacientes a menudo no siguen para sus vacunas en el programa [ 42 ]. El ACIP
recomienda que si la serie de vacunas se interrumpe por cualquier periodo de tiempo, se puede reanudar sin reiniciar la serie.
instrucciones posteriores a la vacunación - a causa de un potencial de síncope con cualquier vacuna, y en particular con la vacuna contra el VPH, se recomienda una rutina período de espera de 15 minutos en la posición de
sentado o en posición supina después de la vacunación contra el VPH [ 17 ]. Esto puede disminuir el riesgo de síncope con una lesión posterior. (Ver 'Seguridad de las vacunas' a continuación.) Evaluación innecesario
evaluación previo a la vacunación - vacunación contra el VPH se puede administrar sin una evaluación especial. Serológica o pruebas de ADN del VPH no se justifica antes de la inmunización [ 17 ]. También las
pruebas de embarazo no es necesario.
Después de la vacunación serología - No hay evidencia de que la medición de los títulos de anticuerpos después de la vacunación para controlar la inmunidad es útil para determinar quién está protegida
contra la infección por los tipos de vacunas orientadas. POBLACIONES ESPECIALES
Embarazadas o lactantes hembras - vacunación contra el VPH durante el embarazo no se recomienda debido a la información limitada acerca de la seguridad; Sin embargo, los datos de uso inadvertido en esta
configuración son cada vez más disponibles y tranquilizador. Por lo tanto, si una mujer se encuentra para estar embarazada después de iniciar la serie de vacunas, que pueden estar seguros de que la evidencia
disponible no indica ningún aumento en el riesgo de resultados adversos del embarazo con la vacunación. Sin embargo, el resto de la serie debe retrasarse hasta que la mujer ya no está embarazada. Esto se
discute en detalle en otra parte. (Ver "Las vacunas durante el embarazo", sección 'Virus del papiloma humano' .)
hembras lactantes pueden recibir la serie de inmunización ya las vacunas de subunidades no afectan a la seguridad de la lactancia materna infantil. En los Estados Unidos, el fabricante de la vacuna 9-valente
mantiene un registro de seguimiento de los resultados fetales de mujeres embarazadas expuestas al VPH de la vacuna [ 17,18 ]; la exposición prenatal a la vacuna 9-valente se pueden informar llamando al
800-986-8999.
Preexistente asociado al VPH enfermedad - Una historia de verrugas genitales, un resultado de la prueba de VPH positiva, o cervical anormal, vagina, vulva, ano o citología todo indica una infección previa por VPH pero no
necesariamente con los tipos de VPH incluidos en las vacunas. La vacunación sigue se recomienda en los individuos dentro del rango de edad recomendado que tienen evidencia de infección previa por VPH, ya que todavía
puede proporcionar protección contra la infección por los tipos de vacunas contra el VPH no ya adquiridos [ 16,17 ].
Sin embargo, estos pacientes deben ser advertidos de que la vacunación no tendrá ningún efecto terapéutico sobre la infección por VPH preexistente o enfermedad asociado al VPH y el beneficio potencial de la
vacunación contra el VPH no es tan grande como si fueron vacunadas antes de su debut sexual. (Ver 'El momento óptimo' encima.)
huéspedes inmunocomprometidos - pacientes inmunocomprometidos, en particular los receptores de trasplantes y pacientes infectados por VIH con recuentos de células CD4 <200 células / microL, están
especialmente en alto riesgo de enfermedad relacionada con el VPH [ 43 ]. vacunación contra el VPH con un esquema de tres dosis (a los 0, 1 a 2, y 6 meses) se recomienda para todos los pacientes
inmunocomprometidos a través de 26 años de edad, si aún no han sido vacunados. enfermedades de inmunodepresión que justifican este programa de tres dosis incluyen deficiencias de linfocitos B de anticuerpos,
defectos completos o parciales de linfocitos T, la infección por VIH, neoplasia maligna, trasplantes, enfermedad autoinmune, y la terapia inmunosupresora.
datos de eficacia directa sobre la vacunación contra el VPH en huéspedes inmunocomprometidos son insuficientes. Sin embargo, los estudios de la vacuna tetravalente contra el VPH en los hombres adultos infectados por el VIH
[ 44 ], Las mujeres infectadas por el VIH de entre 16 y 23 años [ 45,46 ], y la infección por el VIH niños y niñas de 7 a 12 años [ 47 ] Sugieren que es a la vez inmunogénica y segura en estas poblaciones. Los estudios realizados en
otras poblaciones inmunocomprometidos están en curso. vacunación contra el VPH en los receptores de trasplante se discute en detalle en otra parte. (Ver "Las vacunas candidatas y en receptores de trasplante de órgano
sólido", sección 'Virus del papiloma humano' y "Las vacunas candidatas y en receptores de trasplante de células hematopoyéticas", sección 'Virus del papiloma humano' El cribado del cáncer.) sigue desempeñando un papel
importante en la detección y tratamiento de la enfermedad asociado al VPH en estos individuos de alto riesgo. (Ver
'La importancia de la detección del cáncer' a continuación.)
Eficacia y la inmunogenicidad
Inmunogenicidad - Excelentes respuestas de anticuerpos se han reportado después de la inmunización con el 9-valente, tetravalente, y vacunas bivalentes, con tasas de seroconversión de 93 a 100 por ciento en las
mujeres y de 99 a 100 por ciento en los hombres [ 48-52 ]. Los títulos provocados son generalmente más altos en los más jóvenes que en los individuos de edad avanzada. Aunque no hay título umbral mínimo definido para
la protección, la seroconversión de la exposición anterior se ha demostrado para reducir el riesgo de infección incidente HPV con el mismo tipo de HPV [ 53,54 ]. Esto sugiere que los títulos resultantes de la infección
natural, que son un orden de magnitud más baja que los provocados en estudios de vacunas, proporcionan algún nivel de protección contra la reinfección con el mismo tipo de HPV. Dado que los estudios iniciales de
eficacia se limita a las mujeres sexualmente activas de 15 años de edad y mayores, inmunológicos "puente" estudios llevados a cabo en las mujeres más jóvenes y en los hombres demostrar la seguridad y la
inmunogenicidad y así apoyar el uso de la vacuna en estas otras poblaciones. Con cada una de las tres vacunas, los títulos medios geométricos (GMT) de los anticuerpos después de la vacunación entre las mujeres de 9
a 15 años fueron generalmente dos veces mayor que los observados en las mujeres de 16 años a 26 para todos los tipos de VPH específicos [ 50,55-59 ]. Del mismo modo, GMT de anticuerpos después de la vacunación
entre los hombres de entre 9 y 26 eran al menos comparables a las de las mujeres de 16 a 26 años [ 50-52,56 ].
En una comparación de cabeza a cabeza de la inmunogenicidad de las vacunas tetravalentes y VPH bivalente en mujeres entre las edades de 18 a 45 años, la inmunización con la vacuna inducida GMT bivalente de
anticuerpos séricos neutralizantes 2.3- a 4,8 veces mayores para el VPH 16 y 6.8- a 9,1 veces más altos que para el VPH 18 a través de todos los estratos de edad en comparación con la vacuna tetravalente [ 60 ]. Sin
embargo, si la inducción de títulos en suero más altos contra el VPH 16 y 18 tiene ningún impacto en el grado y la duración de la protección es desconocido. Eficacia
Cervical, vaginal, y vulvar enfermedad - vacunación contra el VPH es eficaz en la prevención de la enfermedad cervical, incluyendo neoplasia intraepitelial cervical (CIN2 o 3) y adenocarcinoma in situ. Esto ha sido demostrado en grandes ensayos aleatorios de tetravalente,
9-valente, y vacunas bivalentes y, como veremos a continuación, ha sido apoyado por datos de población de regiones de presentación de informes disminuciones en la incidencia de la enfermedad cervical siguientes generalizada vacunación tetravalente contra el VPH. Además, las
vacunas de VPH tetravalente y 9-valentes se han demostrado para reducir la incidencia de neoplasia vaginal y vulvar intraepitelial (VAIN y VIN 1-3). eficacia de la vacuna es mayor en aquellos que no tienen la infección por VPH antes. En los grandes ensayos de licencias para las
vacunas contra el VPH, estado de infección por HPV línea de base se determinó mediante pruebas serológicas y detección de ADN en muestras cervicales. La eficacia en las poblaciones generales de los ensayos fue consistentemente menor que entre la población de HPV-naïve
(aquellos sin infección por VPH línea de base), tal como se presenta a continuación. Esto refleja el hecho de que muchos participantes en el ensayo ya estaban sexualmente activas y previamente infectado con VPH de los tipos de vacunas y pone de relieve la importancia de la
vacunación antes del inicio de la actividad sexual para maximizar la eficacia. (Ver Esto refleja el hecho de que muchos participantes en el ensayo ya estaban sexualmente activas y previamente infectado con VPH de los tipos de vacunas y pone de relieve la importancia de la
vacunación antes del inicio de la actividad sexual para maximizar la eficacia. (Ver Esto refleja el hecho de que muchos participantes en el ensayo ya estaban sexualmente activas y previamente infectado con VPH de los tipos de vacunas y pone de relieve la importancia de la
vacunación antes del inicio de la actividad sexual para maximizar la eficacia. (Ver 'El momento óptimo' encima.)
● la vacuna tetravalente contra el VPH - Dos grandes, aleatorios y ensayos de doble ciego vacuna contra el VPH en comparación con el placebo cuadrivalente entre más de
17.000 mujeres de 15 a 26 [ 55,61 ]. Después de tres años, la eficacia de la vacuna tetravalente contra el VPH para la prevención de CIN2 o una enfermedad más severa debido a los tipos de vacunas contra el VPH fue:
• 97 a 100 por ciento entre las poblaciones de HPV-naïve
• 44 por ciento entre la población general
Eficacia para prevenir VIN2 o 3 y VaIN2 o 3 era igual al 100 por ciento entre las poblaciones de HPV-naïve y 62 por ciento entre la población general [ 55 ].
● 9-valente vacuna contra el VPH - Un ensayo aleatorizado internacional comparó la vacuna 9-valente con vacuna tetravalente en aproximadamente 14.000 mujeres con edades entre 16 a 26 años [ 62 ].
La eficacia de la vacuna 9-valente para la prevención de CIN2 o enfermedad más grave, VIN2 o 3, y VaIN2 o 3 asociados con los tipos de HPV 31, 33, 45, 52, y 58 (los tipos no contenidos en la
vacuna tetravalente) fue:
• 97 por ciento entre la población HPV-naïve
En la población general de los participantes en el estudio, las tasas de cuello uterino de alto grado, vaginal, y la enfermedad vulvar fueron los mismos entre las mujeres que recibieron la vacuna 9-valente y los
que recibieron la vacuna tetravalente (14 casos / 1.000 personas-año en tanto grupos). vacuna contra el VPH bivalente - Dos grandes ensayos aleatorios comparó la vacuna bivalente contra el VPH con el
placebo o una vacuna de comparación no VPH en mujeres de 15 a 25 años [ 63,64 ]. eficacia de la vacuna fue alta en las poblaciones de HPV-ingenuo en ambos ensayos. A modo de ejemplo, en uno de los
●
ensayos, que incluyó a casi 16.000 mujeres, la eficacia en la prevención de CIN2 o una enfermedad más severa debido a los tipos de vacunas contra el VPH fue de:
• 93 por ciento entre la población HPV-naïve
• 53 por ciento de la población general
vacunación contra el VPH también parece ser segura y eficaz en la prevención de la infección posterior y la enfermedad de cuello uterino en mujeres de edad avanzada, pero el beneficio global es menor que en las mujeres más
jóvenes [ 20,21,65 ]. En un ensayo de 5752 mujeres mayores de 25 años que fueron asignados al azar para recibir la vacuna bivalente o
placebo y seguido por una media de 84 meses, eficacia de la vacuna para el criterio de valoración combinado (prevención de seis meses persistente cervical tipo de HPV 16 o 18 la infección o del tipo de vacuna
asociada CIN de grado 1 o diagnósticos más graves) era 22 por ciento en general [ 20,21 ]. Entre los que no tienen una historia previa de infección por VPH y recibido tres dosis de la vacuna, la eficacia de la vacuna
fue del 91 por ciento.
Los datos recogidos fuera del contexto de ensayos clínicos también son favorables, lo que demuestra disminuyó la prevalencia de la enfermedad cervical relacionada con el VPH tras la introducción de vacunas contra el
VPH en los programas nacionales de inmunización [ 66-72 ]. A modo de ejemplo, la aplicación 2007 de un programa nacional para administrar la vacuna tetravalente a las mujeres de entre 12 a 26 años en Australia
condujo a altas tasas de cobertura de vacunación, sobre todo entre las mujeres menores de 18 años de edad. En un estudio del registro de la citología cervical en Victoria, Australia, se produjo un descenso progresivo de
la incidencia de las lesiones escamosas intraepiteliales cervicales de alto grado entre las niñas de 18 años de edad o más jóvenes en los dos años después del programa de vacunación en comparación con los cuatro
años precede [ 66 ]. Las reducciones en la enfermedad cervical también se han observado en la captación de la vacuna ha sido subóptima. A modo de ejemplo, en un estudio de Nuevo México en los Estados Unidos,
donde la absorción de la vacuna osciló entre 17 y 40 por ciento, la incidencia de CIN disminuyó continuamente entre las mujeres de 15 a 19 años entre 2007 y 2014 (10 y reducción del 40 por ciento anual durante CIN2 y
CIN3, respectivamente) [ 72 ]. Aunque muchos de estos estudios no enlazar formalmente estado de vacunación individuo o implicado tipo de VPH con la aparición de enfermedades, que sugieren una asociación entre la
vacunación generalizada y la población disminuye en la enfermedad relacionada con el VPH que es consistente con la eficacia observada en ensayos clínicos de las vacunas contra el VPH y que pueden reflejar la
inmunidad de grupo asociada a la vacuna.
Todos los ensayos de concesión de licencias y datos más observacionales sobre la vacunación contra el VPH describen resultados con una serie de tres dosis prevista. Los resultados con menos de tres dosis se discuten en otro lugar.
(Ver 'Esquema de inmunización' encima.)
enfermedad anal - Datos informando al impacto de la vacuna contra el VPH en la neoplasia intraepitelial anal (NIA) y los cánceres anales son más limitada que la de enfermedad cervical pero sugieren la eficacia en
los hombres y espera que la eficacia en las mujeres.
En un sub-estudio previsto de 602 hombres que tienen relaciones sexuales con hombres mayores de 16 años a 26 años que participaron en un gran ensayo controlado con placebo de la vacuna tetravalente, la eficacia en la prevención de la AIN
secundaria a los tipos de vacunas contra el VPH relevantes fue del 78 por ciento entre el VPH-naïve varones y el 50 por ciento en la población general [ 73 ].
Entre las mujeres, no hay datos de eficacia directos respecto a la prevención de AIN, pero la vacunación HPV bivalente se ha demostrado para reducir la incidencia de infección anal con los tipos de HPV 16 y 18 [ 74
]. Dado que la mayoría de los cánceres anales tanto en hembras como los machos están relacionados con el VPH 16 y el VPH 18, un impacto beneficioso de la vacunación sobre la AIN y el riesgo de cáncer anal
en las mujeres se prevé [ 74 ].
Oral enfermedad - informar a los datos del impacto de la vacuna contra el VPH en las enfermedades bucales se limitan a estudios que demuestran una reducción de la infección oral por VPH después de la vacunación [ 75,76 ].
A modo de ejemplo, en un ensayo originalmente diseñado para evaluar la eficacia de la vacuna contra el VPH bivalente contra la enfermedad cervical por VPH entre 7466 mujeres en Costa Rica, un menor número de participantes
que fueron asignados al azar para recibir la vacuna bivalente contra el VPH (1 de 2910) tenían tipos de VPH detectables 16 o 18 en un espécimen oral de cuatro años después de la vacunación en comparación con los que
recibieron la hepatitis control A de la vacunación (15 de 2924) [ 75 ]. eficacia de la vacuna para la prevención de la infección oral por VPH se estimó en 93 por ciento. Si la vacunación contra el VPH puede prevenir el desarrollo de
cáncer orofaríngeo relacionado con el VPH aún no ha sido evaluado.
Las verrugas anogenitales - Los ensayos clínicos en mujeres y hombres han demostrado la eficacia de la vacuna tetravalente contra el VPH para la prevención de las verrugas anogenitales (condilomas acuminados),
que más a menudo son causadas por los tipos 6 y 11. Debido a que la vacuna 9-valente también se dirige a estos tipos de VPH, es espera que tenga una eficacia similar. La vacuna bivalente contra el VPH no se dirige a
estos tipos de VPH y por lo tanto no impide verrugas anogenitales. En un gran ensayo aleatorizado entre las mujeres de 16 a 24 años, tetravalente contra el VPH eficacia de la vacuna para la prevención de la vulva y
condilomas vaginal era 100 por ciento entre los participantes de HPV-naïve (sin evidencia de los tipos de vacunas de HPV en la inscripción) y de 70 a 78 por ciento entre la población general (con o sin infección por VPH
en la inscripción) [ 55 ]. Del mismo modo, en un ensayo aleatorizado y controlado con placebo entre más de 4.000 varones de 16 a 26, tetravalente eficacia de la vacuna del VPH para la prevención de las verrugas
genitales externas fue del 90 por ciento entre los participantes de HPV-naïve y 66 por ciento entre las poblaciones generales [ 73 ].
Los estudios observacionales han sugerido también que la vacunación tetravalente contra el VPH previene verrugas anogenitales [ 77-81 ]. Como un ejemplo, en un estudio de casi
400.000 mujeres nacidas entre 1989 y 1999 en Dinamarca, cuadrivalente vacunación contra el VPH se asoció con un riesgo sustancialmente menor de desarrollar verrugas genitales (229 casos entre 248.403
vacunados frente a 2241 casos entre 151,367 individuos no vacunados después de una media de 3,5 años de seguimiento) [ 80 ]. La disminución de la incidencia de las verrugas anogenitales también se han
asociado temporalmente con la disponibilidad de la vacuna en mujeres y hombres jóvenes en varios países, entre ellos Australia [ 78,79 ] Y los Estados Unidos [ 81,82 ].
Otros asociados al VPH enfermedad - virus del papiloma humano (HPV) de vacunación podrían afectar la carga de la papilomatosis respiratoria recurrente, un tumor de laringe benigna pero mórbida en niños
cree que es causada por el VPH (normalmente los tipos 6 y 11) adquiridos durante el paso por el canal de nacimiento de una madre infectada. En un estudio realizado en Australia, la incidencia de la papilomatosis
respiratoria recurrente se redujo de 0,16 a 0,02 casos por cada 100.000 niños de entre cinco y nueve años de edad tras la introducción de un programa nacional de vacunación tetravalente contra el VPH entre las
mujeres [ 83 ]. Todos los casos se produjeron en la descendencia de las hembras vacunadas.
Duración de la protección - vacunas contra el VPH han mostrado una excelente duración de la protección para los períodos de tiempo por el que han sido estudiados. Continúa la protección contra cervical de alto grado, la
vagina, la vulva y la neoplasia se ha observado a través de por lo menos 10 años después de la vacunación entre los participantes en el ensayo femeninos [ 84-86 ]. los niveles de anticuerpos persistentes y la protección
contra la infección por el VPH también se han reportado hasta 10 años después de la vacunación [ 87-90 ]. Es de destacar que el nivel preciso de anticuerpos necesario para la protección contra la infección es desconocida.
Los datos adicionales estarán disponibles en el futuro como participantes femeninos y masculinos en estudios de vacunas son seguidos a través del tiempo.
VACUNA DE SEGURIDAD - Todas las vacunas utilizar partículas similares a virus (VLP), que imitan la cápside viral. VLP no contienen el material genético y se producen en los sistemas biológicos, que han bien
establecidos registros de seguridad [ 91 ]. Todas las vacunas contra el VPH han documentado la seguridad en grandes ensayos clínicos y datos post-licenciatura extensivos (después de la aprobación y el uso clínico) en el
soporte vacuna tetravalente este perfil de seguridad. A la luz de los datos que crecen en la seguridad de la vacuna contra el VPH, la Organización Comité Consultivo Mundial (OMS) Salud Mundial sobre Seguridad de las
Vacunas indicó que el perfil riesgo-beneficio sigue siendo favorable [ 92 ]. Además, advirtió contra las reclamaciones de daños que se plantean sobre la base de los informes anecdóticos en la ausencia de fundamentación
biológica o epidemiológica.
La vacuna cuadrivalente (Gardasil) - Los datos de ambos ensayos de registro y sistemas de vigilancia de seguridad posterior a la autorización demuestran que la vacuna es segura y bien tolerada, aparte de
reacciones en el sitio de inyección leves. síncopes después de la vacunación han surgido como un posible efecto adverso grave, aunque no parece única de vacunación contra el VPH, ya que el síncope se
produce después de la vacunación con otras vacunas administradas a adolescentes
[ 93,94 ]. Se recomienda un tiempo de espera después de la vacunación para tratar de reducir la probabilidad de lesiones por un posible síncope. (Ver 'instrucciones' después de la vacunación encima.)
En los grandes ensayos de licencia, se evaluó el perfil de seguridad de la vacuna tetravalente en diversas poblaciones de hembras de ambas configuraciones ricos en recursos y con recursos limitados [ 55,61 ]. reacciones en el
lugar de la inyección fueron leves el más comúnmente observados eventos adversos en estos estudios, así como en los ensayos en los hombres [ 73 ].
Posteriormente, los sistemas de vigilancia y estudios de observación de las poblaciones vacunadas han apoyado la seguridad de la vacuna tetravalente []. A modo de ejemplo, en los Estados Unidos, los informes
de eventos adversos al Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) han sido consistentes con los datos previos a la autorización [ 93,95 ]. Entre junio de 2006 y marzo de 2013, aproximadamente 57
millones de dosis de vacunas contra el VPH tetravalente se distribuyeron en los Estados Unidos. Durante este tiempo, el VAERS recibió 21.194 informes de eventos adversos tras la vacunación contra el VPH en
las mujeres; la gran mayoría (92 por ciento) fueron considerados [leve 95 ]. Entre los acontecimientos graves, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, fatiga, mareos, síncope, y debilidad generalizada fueron los más
frecuentemente reportados. No hubo aumento del riesgo de síndrome de Guillain-Barré en comparación con otras vacunas en los grupos de edad similar [ 93 ]. No parece haber un mayor riesgo de síncope con la
vacuna tetravalente, pero si esto es exclusivo de esta vacuna no está claro. En los Estados Unidos, un número desproporcionado de eventos sincopales después de la administración de la vacuna tetravalente se
había informado al VAERS [ 93 ]. Entre los 1896 eventos sincopales reportados, el 15 por ciento resultó en una caída o lesión. Del mismo modo, en un estudio patrocinado por la industria de casi 190.000 mujeres
en un gran sistema de atención médica que recibieron al menos una dosis de la vacuna, visitas a urgencias u hospitalizaciones fueron mayores durante el periodo postvaccine en comparación con un período de
control posterior para 10 de 265 categorías de diagnóstico evaluado , incluyendo, e infecciones bacterianas de la piel virales y anomalías congénitas [ 96 ]. Un comité de seguridad independiente concluyó que los
eventos en el mismo día sincopales (OR 6,0, 95% CI 3.9 a 9.2) y las infecciones locales de la piel dentro de las dos semanas de la vacunación (OR 1,8, 95% CI 1.3 a 2.4) fueron los únicos eventos adversos
asociados con la probable administración de la vacuna. La incidencia de síncope entre los adolescentes ha aumentado en conjunto con la introducción de otras vacunas de rutina, así como la vacuna
meningocócica [ 93,94 ].
Otros eventos adversos que en un principio parecían ser asociadas a la vacuna no han sido confirmadas por estudios posteriores. A pesar de tromboembolismo venoso (TEV) las tasas reportadas al VAERS, en los Estados
Unidos fueron más altos para vacuna tetravalente que otras vacunas, de los 31 pacientes con tromboembolismo reportados hasta el 2008, 28 (90 por ciento) tenían un factor de riesgo conocido (es decir, que contengan
estrógeno píldoras anticonceptivas o antecedentes familiares de trastorno de la coagulación) [ 93 ]. En un estudio de acontecimientos adversos tras más de 600.000 dosis de vacuna tetravalente administradas a mujeres en
siete grandes organizaciones de atención médica administrada, hubo un aumento no significativo en el riesgo de TEV después de la vacunación entre mujeres de 9 a 17 años, pero examen individual de los ocho TEV
potencial casos indican que sólo cinco cumplido con la definición estándar de caso y todos tenían otros factores de riesgo conocidos de TEV (por ejemplo, uso de anticonceptivos orales, alteraciones de la coagulación, el
tabaquismo, la obesidad, o prolongada hospitalización) [ 97 ]. Además, en un estudio de 1,6 millones de mujeres danesas, de los cuales el 30 por ciento había recibido la vacuna tetravalente contra el VPH, había más de
4000 casos de TEV incidente, pero no hubo asociación entre la recepción de la vacuna y TEV [ 98 ].
La anafilaxia también había sido reportado después de la administración de la vacuna tetravalente [ 93,99 ], Aunque este riesgo no ha sido confirmado en otros estudios. En un programa nacional de
vacunación escolar de masas en Australia, la incidencia de la anafilaxia fue de 2,6 por cada 100.000 dosis [ 99 ]. Sin embargo, algunos de esos casos se pensaba posteriormente la anafilaxia no haber
representado y otros estudios de Australia no confirmó esta alta tasa [ 100101 ]. En el sistema de vigilancia de Estados Unidos VAERS, sólo 10 casos cumplieron los criterios predefinidos para la anafilaxia; la
relación de riesgo general fue de 0,1 caso por cada 100.000 dosis distribuidas [ 93 ]. (Ver "Las reacciones alérgicas a las vacunas" .)
A pesar de los informes de casos anecdóticos y esporádicos habían planteado preocupaciones acerca de una posible relación causal entre la vacunación contra el VPH y el desarrollo de la esclerosis múltiple y otras
enfermedades desmielinizantes, estudios más amplios han refutado esta. En un estudio de casi cuatro millones de mujeres de Suecia y Dinamarca de 10 a 44 años, la recepción de la vacunación tetravalente no se asoció
con enfermedades desmielinizantes, incluyendo esclerosis múltiple, neuritis óptica, mielitis transversa, y encefalomielitis diseminada aguda, tal como se documenta por los códigos de facturación [ 102 ].
9-valente vacuna (Gardasil 9) - están disponibles para la vacuna 9-valente que la vacuna tetravalente Menos de datos de seguridad posteriores a la autorización. El perfil de seguridad global parece similar,
aunque la frecuencia de reacciones locales leves podría ser mayor con la vacuna 9-valente. (Ver 'La vacuna cuadrivalente (Gardasil)' encima.)
En un análisis de siete ensayos en los que más de 15.000 individuos recibieron al menos una dosis de la vacuna 9-valente, los efectos adversos más comunes fueron reacciones leves o moderados lugar de la
inyección (dolor, eritema, e hinchazón) [ 103 ]. Estos hechos se produjeron poco más de las veces con la vacuna tetravalente. La frecuencia de efectos adversos sistémicos (por ejemplo, dolor de cabeza, fiebre,
náuseas, mareos) fue similar con el 9-valente y vacunas tetravalentes. Los efectos adversos graves ocurrieron en <0,1 por ciento.
vacuna bivalente (Cervarix) - Los datos de grandes ensayos aleatorios controlados con placebo indican que la vacuna bivalente contra el VPH es segura. A modo de ejemplo, en un ensayo de más de 18.000 mujeres
de 15 a 25 años, no hubo diferencias en los eventos adversos graves entre los receptores de la vacuna y de placebo. Los datos posteriores a la autorización son escasos de los Estados Unidos, donde casi toda la
vacuna contra el VPH utilizado hasta el año 2015 fue vacuna tetravalente. En los Estados Unidos, había 52 informes a VAERS de acontecimientos adversos tras la administración de la vacuna bivalente a septiembre
de 2011, y el 98 por ciento fueron considerados no graves.
impacto conductual - Algunas encuestas de los padres de las adolescentes identificaron una preocupación por la desinhibición sexual después de recibir la vacuna contra el VPH, particularmente entre los padres de edad avanzada
minoritarios y étnicos [ 104105 ]. Los estudios no han apoyado un aumento en el comportamiento sexual de riesgo después de la vacunación [ 106-108 ]. En un estudio retrospectivo de las niñas preteenage inscritos en un sistema de
atención de la salud general, se determinó la incidencia combinada de pruebas de embarazo, pruebas de clamidia, y el asesoramiento anticonceptivos entre las chicas que hicieron (n = 493) y no (n = 905) recibir por lo menos una
dosis de vacuna de HPV [ 106 ]. Después del ajuste de la utilización de la línea de base cuidado de la salud, la raza y la condición socioeconómica, la vacunación contra el VPH no se asoció con un aumento de la frecuencia de estos
resultados relacionados con la actividad sexual.
Dónde informar eventos adversos - Datos adicionales sobre el Vaccine Adverse Event Reporting System están disponibles en la web. Las instrucciones para informar sobre los eventos adversos al Vaccine
Adverse Event Reporting System están disponibles en www.vaers.hhs.gov o llamando al 800-822-7967 en los Estados Unidos.
Las estrategias para mejorar VACUNA COBERTURA - Algunos países, como Australia, el Reino Unido y Dinamarca, han alcanzado la absorción relativamente alta dosis completa de vacunación contra el VPH (> 60
por ciento) a través de la inclusión de la vacuna en los programas nacionales de vacunación [ 109-111 ]. En los Estados Unidos, la absorción de la vacunación contra el VPH ha sido subóptima [ 112113 ]. En 2015,
basándose en los resultados de una encuesta nacional entre los adolescentes que tenían registros de vacunación de proveedor-reporte, la cobertura estimada de la vacuna entre las mujeres y varones de 13 a 17 fue
el 63 y 50 por ciento por lo menos una
dosis y sólo 42 y 28 por ciento por lo menos tres dosis (en un momento en tres dosis fue el programa recomendado para todos los receptores) [ 112 ]. En un estudio anterior, los padres que no tienen la intención de
que sus hijas vacunados dio los siguientes como sus cinco principales razones: no era necesaria la vacuna, no se recomienda administrar la vacuna, la preocupación por la seguridad de la vacuna, la falta de
conocimiento acerca de la vacuna o la enfermedad, y la falta de actividad sexual por parte de su hija [ 95 ]. Esto pone de relieve la falta de comprensión acerca de la justificación de la vacunación contra el VPH por
parte de los padres y el importante papel de la asistencia médica en la educación de forma consistente y clara a los padres sobre la vacunación.
La falta de oportunidades no parece ser una razón importante para la baja cobertura de vacunación. De las hembras vacunadas en la encuesta, el 84 por ciento tenía al menos una visita médica en la cual se les dio una
vacuna diferente, pero no la vacuna contra el VPH [ 95 ]. Las tasas de vacunación pueden ser particularmente baja entre ciertos subgrupos demográficos. A modo de ejemplo, en una encuesta de 3253 mujeres de 15 a 25
años, sólo el 29 por ciento informó de la vacunación contra el VPH 84 por ciento a pesar de ser consciente de ello [ 114 ]. Entre las lesbianas describe a sí mismo, sólo el 9 por ciento de aquellos conscientes de vacunación
contra el VPH se había recibido. Las implicaciones de estos hallazgos son significativos. Algunos expertos estiman que para aumentar la cobertura de vacunación contra el VPH-dosis completa (ya sea con vacuna bivalente
o cuadrivalente) a 80 por ciento en las mujeres, se podrían prevenir aproximadamente 53.000 nuevos casos de cáncer de cuello uterino en los Estados Unidos durante los tiempos de vida de los que actualmente edad ≤ 12
años [ 115 ]. Más cánceres de cuello uterino concebiblemente podrían prevenirse con una cobertura similar a la vacuna 9-valente.
intervenciones comunitarias o basadas en la práctica intentado mejorar la absorción de la vacuna contra el VPH incluyen recordatorios al paciente, las intervenciones centradas en el médico (auditoría y retroalimentación o
alertas para recordar a los médicos para ofrecer la vacunación), los programas de vacunación en las escuelas, y las estrategias de marketing social. En una revisión sistemática de los estudios que evalúan la eficacia de
estas intervenciones, la mayoría sugirió una mejora de al menos un resultado de la vacunación contra el VPH (por ejemplo, el inicio o la finalización de un mayor número de dosis) con estas estrategias [ 116 ]. Importancia de
la detección CANCER
El cribado cervical - Los médicos deben ser conscientes de que la vacunación contra el VPH no es efectivo para eliminar la infección por VPH, verrugas genitales, o neoplasia intraepitelial cervical que ya está presente, y la
vacuna no protege contra el 100 por ciento de los tipos que se sabe causan cáncer de cuello uterino. Por lo tanto, el estado de vacunación contra el VPH no afecta recomendaciones de cribado de cáncer de cuello uterino.
En los Estados Unidos, se recomienda el cribado del cáncer de cuello de útero para todas las mujeres a partir de los 21 años de edad ( tabla 1 ). Una visita médica preventiva es un momento oportuno para discutir y ofrecer la
vacunación contra el VPH y / o de cuello de útero en función de la edad de la mujer [ 117 ]. Información detallada acerca de la detección de cáncer cervical se encuentra en otro lugar. (Ver "La detección de cáncer de cuello
uterino" .)
El enfoque óptimo para la detección del cáncer de cuello uterino en las mujeres VPH-ingenuo que han recibido la vacuna 9-valente y por lo tanto están protegidos contra el 90 por ciento de cáncer de cuello uterino no
está claro, pero hasta que se disponga de más datos y nuevas pautas de detección emitidas, el cribado debe seguir para todos las hembras vacunadas.
detección anal - Aunque no hay pautas formales con respecto a la detección de lesiones anales precancerosas, algunos especialistas recomiendan el cribado citológico anal para hombres y mujeres con
infección por VIH y otras poblaciones se sabe están en mayor riesgo de cáncer anal. (Ver "Neoplasia intraepitelial cervical: Terminología, la incidencia, la patogénesis y la prevención" y "El VIH y las mujeres" y "Las
vacunas en pacientes infectados por el VIH"
y "Lesiones anales intraepiteliales escamosas: diagnóstico, detección, prevención y tratamiento", sección en 'Screening para SIL anal' .) ENLACES LA SOCIEDAD DE REFERENCIA - Enlaces a la sociedad y
directrices patrocinadas por el gobierno de los países y regiones de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "enlaces directriz Sociedad: Las inmunizaciones en niños y adolescentes" y "enlaces
directriz Sociedad: Inmunizaciones en adultos"

y "enlaces directriz Sociedad: El cáncer cervical" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, "lo básico" y "Más allá de lo básico." Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un
º º
lenguaje sencillo, en el nivel de lectura de 5 a 6 grado, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los
pacientes que desean una visión general y que prefieren, materiales cortos de fácil lectura. Más allá de que el paciente Fundamentos piezas de educación son más largos, más sofisticado y más detallada. Estos
º º
artículos están escritos en el nivel de lectura de 10 a 12 grados y son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.
Estos son los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le animamos a imprimir o correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede localizar artículos de educación del paciente sobre una
variedad de temas mediante la búsqueda en "información del paciente" y la palabra clave (s) de interés.)
● Conceptos básicos de los temas (véase "Educación del paciente: el virus del papiloma humano (VPH) (Conceptos básicos)" y "La educación del paciente: Las verrugas anogenitales (The Basics)"
y "La educación del paciente: la prueba de Papanicolaou (The Basics)" y "La educación del paciente: Las vacunas para niños de 7 a 18 años (The Basics)" )
● Más allá de los temas Conceptos básicos (véase "La educación del paciente: el virus del papiloma humano (VPH) (aparte de las básicas)" y "La educación del paciente: Las verrugas genitales en mujeres (además de las básicas)" y
"La educación del paciente: la detección del cáncer de cuello uterino (aparte de las básicas)" y "La educación del paciente: Las vacunas para niños de 7 a 18 años (además de las básicas)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Tres virus del papiloma humano (VPH) las vacunas se han desarrollado clínicamente, aunque no todos están disponibles en todas las localidades:
• La vacuna cuadrivalente (Gardasil) se dirige a los tipos de VPH 6, 11, 16, y 18.
• vacuna 9-valente (Gardasil 9) se dirige a los tipos de VPH 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, y 58.
• Vacuna bivalente (Cervarix) se dirige a los tipos de HPV 16 y 18.
En los Estados Unidos, sólo la vacuna 9-valente ha estado disponible desde finales de 2016. (Ver '' Las vacunas disponibles arriba.) La vacunación con 9-valente, tetravalente, o vacuna bivalente HPV proporciona un
beneficio directo a los receptores femeninos y masculinos mediante la protección de forma segura contra los cánceres que pueden resultar de la infección por VPH de alto riesgo persistente. VPH tipos 16 y 18 causan
●
aproximadamente el 70 por ciento de todos los cánceres de cuello uterino en todo el mundo y casi el 90 por ciento de los cánceres anales, así como una proporción significativa de cáncer orofaríngeo, cáncer vulvar y
vaginal, y cáncer de pene. La vacuna cuadrivalente y 9-valente también protegen contra las verrugas anogenitales, 90 por ciento de los que son causadas por los tipos 6 y 11. Aunque la carga de enfermedad asociado
al VPH es menor en hombres que en mujeres y por lo tanto el beneficio absoluto directa a los varones es más pequeño, el beneficio indirecto a machos de las hembras vacunar solamente es incompleta y vacunar a los
varones proporciona beneficios adicionales de población de la inmunidad de grupo. (Ver
'Razón fundamental' encima.)
● De acuerdo con el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los Estados Unidos, se recomienda la vacunación contra el VPH de rutina para las mujeres ( grado 1A ) Y machos ( grado 1B ).
Los rangos de edad recomendadas para la administración son los siguientes:
• Para las mujeres - La vacunación de rutina debe ofrecerse a los 11 a 12 años de edad, pero puede administrarse a partir de 9 años. vacunas para compensar debe ofrecerse para las
mujeres de entre 13 y 26 años que no han sido vacunados previamente.
• Para los hombres - La vacunación de rutina debe ofrecerse a los 11 a 12 años de edad, pero puede administrarse a partir de 9 años. vacunas para compensar debe ser ofrecido para los hombres entre
las edades de 13 a 21 años que no han sido vacunados previamente. Para los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y los machos inmunocomprometidos, la vacunación de puesta al día se
debe ofrecer hasta 26 años.
Dentro del rango de edad recomendada, el tiempo óptimo para la inmunización contra el VPH es anterior a la iniciación sexual de un individuo. vacunación contra el VPH también es razonable para las personas mayores
que tienen un bajo riesgo de exposición previa VPH (por ejemplo, ninguna experiencia sexual previa o ciertas monogamia sexual de toda la vida), pero están en riesgo de exposición futura. (Ver 'Indicaciones y rango de
edad' arriba y 'El momento óptimo' arriba.) Si el costo y la disponibilidad no son problemas, se recomienda la vacuna contra el VPH 9-valente en lugar de otras vacunas contra el VPH ( grado 1B ). Para las personas a partir
de cualquier serie de vacunas contra el VPH cuando son menores de 15 años de edad, se sugiere la administración de una de dos en lugar de una serie de vacunas de tres dosis ( grado 2C ). En estos pacientes, las dos
●
dosis se administran al menos seis meses de diferencia. Para las personas a partir de cualquier serie vacuna contra el VPH a los 15 años y mayores, la vacuna contra el VPH se administra en tres dosis a los 0, en 1 a 2
meses, y a los 6 meses. Los pacientes inmunocomprometidos también deben recibir una serie de tres dosis. (Ver 'Esquema de inmunización' encima.)
● vacunación contra el VPH durante el embarazo se suele evitarse debido a la información limitada acerca de la seguridad; Sin embargo, los datos de uso inadvertido en esta configuración son cada vez más
disponibles y tranquilizador. (Ver 'Las mujeres embarazadas o lactantes' encima.)
● excelentes respuestas de anticuerpos se han reportado después de la inmunización con el 9-valente, tetravalente, y vacunas bivalentes, con tasas de seroconversión de 93 a 100 por ciento en las mujeres y de 99 a 100 por
ciento en los hombres. Los títulos provocados son generalmente más altos en los más jóvenes que en los individuos de edad avanzada. (Ver 'La inmunogenicidad' encima.)
● Multicéntrico, doble ciego, controlados con placebo han demostrado la eficacia de cuadrivalente, 9-valente, y vacunas contra el VPH bivalente contra incidente y la infección cervical por VPH persistente
debido a los tipos de vacunas y el desarrollo de la neoplasia intraepitelial cervical. vacunas tetravalente contra el VPH y 9valent también han demostrado una alta eficacia contra la vacuna de tipo vaginal
asociada y neoplasia intraepitelial vulvar. Ellos han demostrado eficacia contra las verrugas genitales asociadas con HPV 6 y HPV 11. Reducción de la neoplasia intraepitelial anal en MSM, la infección por
VPH anal en las mujeres, y la infección oral de VPH en las mujeres también se ha demostrado en ensayos. (Ver 'Eficacia' encima.)
● Los datos de ambos ensayos de registro y sistemas de vigilancia de seguridad posterior a la autorización demuestran que la vacuna es segura y bien tolerada, aparte de reacciones en el sitio de inyección
leves. síncopes después de la vacunación han surgido como un posible efecto adverso grave, aunque no parece única de vacunación contra el VPH. (Ver 'Seguridad de las vacunas' encima.)
● Médicos deben ser conscientes de que la inmunización HPV no es eficaz en la limpieza de la infección por VPH, verrugas genitales, o neoplasia intraepitelial anogenital que ya está presente. estado de
vacunación contra el VPH no afecta recomendaciones de cribado de cáncer de cuello uterino. (Ver 'La importancia de la detección del cáncer' arriba y "La detección de cáncer de cuello uterino" .)
RECONOCIMIENTO - El equipo editorial de Al Dia desea reconocer Philip Castle, PhD, MPH, que han contribuido a una versión anterior de esta revisión de tema.
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Tema 8325 Versión 63.0
GRÁFICOS
recomendaciones detección de cáncer cervical de las organizaciones profesionales de los Estados Unidos *
y la prueba de detección recomendada Poshisterectomía

Edad de frecuencia por enfermedad vacunación
Organización Edad para iniciar
suspender benigna contra el VPH
Edad de 21 a 29 edad ≥30
¶ Δ ◊
ACS / ASCCP / ASCP (2012) 21 sesenta y cinco prueba de Papanicolaou cada tres Co-prueba (prueba de VPH y la No indicado Mismas recomendaciones que las
años (preferido) prueba de Papanicolaou) cada mujeres no vacunadas
cinco años (de preferencia)
prueba de Papanicolaou cada tres años
ASCCP / SGO (2015 directrices 21 N/A Se puede considerar el VPH Se puede considerar el VPH N/A N/A
provisionales) primaria pruebas cada tres años primaria pruebas cada tres años
para las mujeres de edad ≥25
§ ‡
USPSTF (2012) 21 sesenta y cinco prueba de Papanicolaou cada tres años prueba de Papanicolaou cada tres años No indicado Mismas recomendaciones que las
mujeres no vacunadas
Alternativa: Cotesting (prueba de
Papanicolaou y la prueba del VPH)
cada cinco años

¥
†
ACOG (2016) 21 sesenta y cinco prueba de Papanicolaou cada tres años Co-prueba (prueba de VPH y la No indicado** Mismas recomendaciones que las
prueba de Papanicolaou) cada cinco mujeres no vacunadas
años (de preferencia)
Se puede considerar el VPH prueba de Papanicolaou cada tres
primaria pruebas cada tres años años puede considerar VPH

para las mujeres de edad ≥25 primaria pruebas cada tres años
para las mujeres de edad ≥25
ACP (2015) 21
§
sesenta y cinco prueba de Papanicolaou cada tres años prueba de Papanicolaou cada tres años No indicado
‡ N/A
Alternativa: Cotesting (prueba de
Papanicolaou y la prueba del VPH)
cada cinco años

¥
VPH: virus del papiloma humano; ACS: Sociedad Americana del Cáncer; ASCCP: Sociedad Americana de Patología Cervical y Colposcopia; ASCP: Sociedad Americana de Patología Clínica; SGO: Sociedad de Oncología Ginecológica; USPSTF: Estados Unidos Preventive Services
Task Force; ACOG: Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología; ACP: Colegio Americano de Médicos; DES: dietilestilbestrol; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; CIN: neoplasia intraepitelial cervical.
* Estas directrices están destinadas a la población general y no están destinados a las mujeres que tienen un historial de cáncer de cuello de útero, lesiones precancerosas cervicales de alto grado, DES exposición en el útero, o que están inmunocomprometidos, como ocurre con la
infección por VIH. ¶ Independientemente de la edad de iniciación sexual u otros factores de riesgo.
Δ Para las mujeres con pruebas de detección previa negativa adecuada (tres resultados de la citología negativa consecutivas o dos compañeros de pruebas negativas consecutivas con los 10 años anteriores, con la más reciente prueba dentro de los 5 años anteriores) y sin
antecedentes de CIN 2 o mayor dentro de la últimos 20 años. Selección no debe ser reanudado por cualquier razón, incluso si una mujer tiene una nueva pareja sexual.
◊ Para las mujeres que han tenido una histerectomía benigna con extirpación del cuello uterino que no tienen una historia de CIN 2, CIN 3 en los últimos 20 años, o un historial de cáncer de cuello uterino nunca. La evidencia del cribado previo negativo adecuada no es
obligatorio.
§ Para las mujeres con pruebas de detección previa negativa adecuada, especificados como tres resultados de la citología negativa consecutivas o dos compañeros de pruebas negativas consecutivas dentro de los 10 años anteriores, con el más reciente prueba dentro de los 5 años
anteriores. ¥ Para las mujeres que quieren alargar el intervalo de cribado.
‡ Para las mujeres que han tenido una histerectomía benigna con extirpación del cuello uterino que no tienen una historia de CIN 2 o superior.
† Para las mujeres sin historia de CIN 2 o superior con pruebas de detección adecuado antes (tres o más negativos resultados de las pruebas de citología en una fila o dos compañeros de pruebas negativas consecutivas en los últimos 10 años, con el más reciente dentro de
los últimos 5 años ).
* * Para las mujeres que han tenido una histerectomía benigna con extirpación del cuello uterino que no tienen una historia de CIN 2, CIN 3 o cáncer de cuello uterino. Mujeres en las que un historial negativo no puede ser documentadas si continuará siendo revisado.
1. Saslow D, Solomon D, Lawson HW, et al. Sociedad Americana del Cáncer, la Sociedad Americana de Colposcopía y Patología Cervical, y la Sociedad Americana de Patología Clínica pautas de detección para la prevención y la detección temprana de cáncer de cuello
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Gráfico 82951 Versión 15.0
Revelaciones del contribuyente
J Thomas Cox, MD Oficina de altavoz: Roche [la prueba del VPH (HPV prueba Cobas)]. Joel M Palefsky, MD subvención / Investigación / Soporte de Ensayos Clínicos: Merck and Co [vacuna contra el VPH
(Gardasil-9)]. Consultor / Juntas de asesoramiento: Antiva Terapéutica [terapéutica contra el VPH]; Agenovir Corporación [terapéutica VPH]. Equidad Propiedad / Opciones de Acciones: Antiva Terapéutica
[terapéutica contra el VPH]; Agenovir Corporación [terapéutica VPH]; [Ubiome diagnóstico de VPH]. Martin S Hirsch, MD nada que revelar Allyson Bloom, MD nada que revelar
revelaciones del contribuyente se revisan para detectar conflictos de intereses por parte del grupo editorial. Cuando se encuentran, estos son abordados por vetar a través de un proceso de revisión de varios niveles, y por
medio de requisitos de las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente se requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de pruebas.
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09/04/2018 vacunación contra el virus del papiloma humano - Dia

vacunación contra el virus del papiloma humano

autores: J Thomas Cox, MD , Joel M Palefsky, MD

Editor Adjunto: Allyson Bloom, MD

● Vacuna bivalente (Cervarix) se dirige a los tipos de HPV 16 y 18.

administración se discute en otro lugar. (Ver 'Administración' abajo.)

masculina. Estos incluyen eficacia de la vacuna y la duración de la protección, la vacuna

coste-efectividad de la vacunación contra el VPH es la más alta. ADMINISTRACIÓN

enfermedad asociado al VPH' abajo.)

'' huéspedes inmunocomprometidos abajo.)

a la vacuna del VPH en esta población.

sólo dos (89 y 90 eficacia, respectivamente).

pruebas de embarazo no es necesario.

contra la infección por los tipos de vacunas orientadas. POBLACIONES ESPECIALES

'La importancia de la detección del cáncer' a continuación.)

• 97 a 100 por ciento entre las poblaciones de HPV-naïve

• 44 por ciento entre la población general

• 97 por ciento entre la población HPV-naïve

• 93 por ciento entre la población HPV-naïve

• 53 por ciento de la población general

inmunidad de grupo asociada a la vacuna.

(Ver 'Esquema de inmunización' encima.)

los hombres y espera que la eficacia en las mujeres.

en las mujeres se prevé [ 74 ].

cáncer orofaríngeo relacionado con el VPH aún no ha sido evaluado.

resultados relacionados con la actividad sexual.

el 63 y 50 por ciento por lo menos una

directriz Sociedad: Inmunizaciones en adultos"

• Vacuna bivalente (Cervarix) se dirige a los tipos de HPV 16 y 18.

varones proporciona beneficios adicionales de población de la inmunidad de grupo. (Ver

'Razón fundamental' encima.)

debe ofrecer hasta 26 años.

disponibles y tranquilizador. (Ver 'Las mujeres embarazadas o lactantes' encima.)

El uso de UpToDate está sujeta a la Suscripción y Acuerdo de licencia .

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y sus precursores. CA Cáncer J Clin 2007; 57: 7.

Tema 8325 Versión 63.0

y la prueba de detección recomendada Poshisterectomía

Edad de 21 a 29 edad ≥30

años (preferido) prueba de Papanicolaou) cada mujeres no vacunadas

cinco años (de preferencia)

prueba de Papanicolaou cada tres años

para las mujeres de edad ≥25