INTRODUCCION

Las infecciones de transmisión sexual (ITS) constituyen riesgos graves para la

salud y el bienestar de millones de personas en el mundo, y se encuentran entre
las enfermedades infecciosas más comunes, además, facilitan la transmisión del
virus de inmunodeficiencia humana (VIH), que causa el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (sida); el que se ha convertido sin duda en uno de los
principales problemas de la salud en la actualidad, con una importante morbilidad
y mortalidad en los sectores más jóvenes de la población por consiguiente,
produce cuantiosos costos sociales y pérdidas de vidas. Esta enfermedad no
distingue edad, sexo, raza, ocupación, país, condición social, etnia, nivel
socioeconómico o religión.

Dentro de los objetivos sanitarios la prevención y la atención de las ITS

constituyen una condición prioritaria, por la magnitud del problema a nivel
nacional, por su vinculación con el VIH/SIDA, y por los efectos que causa en la
calidad de vida de las personas desde el punto de vista bio-psico-social.

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 CONDUCTAS SEXUALES DE RIESGO Y
PREVENCIÓN
La adolescencia, esa etapa de transición entre la niñez y la adultez, es un camino
largo y de decisiones transcendentales, pero no exento de riesgos, muchos de los
cuales signan el curso de nuestras vidas e incluso llegan a ponerla en peligro.
Entre los múltiples riesgos destacan nítidamente los vinculados al sexo, el placer,
las relaciones de poder y sus dramáticas consecuencias: el embarazo no
deseado, el abuso, la violencia y la explotación sexual, las infecciones de
transmisión sexual (incluidos el VIH-y el SIDA) y, por supuesto, sus
consecuencias ulteriores, entre las que sobresalen el estigma y la marginación, la
pobre autoestima, el subempleo y la pobreza, vale decir, vidas truncas que,
eventualmente, terminan en la depresión y el suicidio.
En el Perú, tanto la magnitud, como la distribución de estos problemas están bien
documentados. Sin embargo, llama la atención que, en general, la respuesta
social a la misma haya sido mecánica, monocorde y afincada en un solo
paradigma: que el problema es educativo y, por lo tanto, la solución está en la
escuela.
Eventualmente y, como estrategia complementaria, se ha desarrollado un
sinnúmero de experiencias con la finalidad de ofrecer servicios de salud que sean
más “amigables” frente a los y las adolescentes y que respondan mejor a sus
necesidades específicas. En ambos casos los resultados han sido poco
alentadores debido, fundamentalmente, a tres limitaciones. La primera de ellas es
de orden estructural: las limitaciones presupuestales no permiten desarrollar
servicios de salud o educativos de calidad que incorporen elementos de alta
complejidad, tales como el de la sexualidad. La segunda es de orden
sociocultural: los mitos, tabúes y creencias sobre el tema que hacen difícil su
inserción en los programas de estudio regulares.
Finalmente, están las limitaciones del enfoque, vale decir, del paradigma que le
dio origen.

Acciones para la prevención de las infecciones de transmisión sexual (ITS), virus

de inmunodeficiencia humana (VIH) y síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA)
En el Ministerio de Educación, las acciones de prevención de ITS, VIH y SIDA se
desarrollan en las Instituciones Educativas del país, desde la década del 90, a
través de distintas estrategias:
Temas transversales en el Diseño Curricular Nacional: educación para el amor, la
familia y la sexualidad; educación para la convivencia, paz y ciudadanía;
educación para la equidad de género; educación en y para los derechos
humanos; educación en valores y formación ética; educación intercultural y
educación ambiental.

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Contenidos en áreas curriculares específicas: Personal Social en primaria,
Persona, Familia y Relaciones Humanas, Ciencias Sociales y Ciencia Tecnología
y Ambiente en el nivel de secundaria.
La Tutoría y Orientación Educativa, mediante sesiones de tutoría desarrolladas
durante la hora de tutoría.
Campañas y actividades complementarias: Campaña “Tengo Derecho al Buen
Trato” que incluye la no discriminación a niñas y niños VIH positivos en la escuela.
Así como de las acciones desarrolladas en el marco de la Coordinadora Nacional
Multisectorial de Salud – CONAMUSA, desde el año 2004.

Marco conceptual desde la educación para la prevención de las infecciones de

transmisión sexual (ITS), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y síndrome
de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
Es necesaria la ampliación e intensificación de los esfuerzos de prevención para
impedir que la epidemia siga propagándose y amenazando el desarrollo
sostenible, e incluso los progresos encaminados a la consecución de los objetivos
de la Educación para Todos (EPT) en el que la inclusión del tema del VIH y SIDA
es concebida como una prioridad particularmente urgente.
El acceso a una educación de buena calidad, es ampliamente reconocida como
un medio efectivo para reducir la vulnerabilidad de los niños, niñas y adolescentes
frente al VIH.
Siendo los jóvenes uno de los grupos más afectados por la epidemia, pero que, a
la vez, constituyen la esperanza mundial en la lucha contra ella, es necesario
brindar una educación dinámica e integradora, con calidad científica, basada en
los derechos humanos, que tenga en cuenta las diferencias entre los géneros, la
cultura y esté destinada a grupos de edades específicos.
Educación para la prevención de las infecciones de transmisión sexual (ITS), virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) y síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA)
Se ha demostrado que el aprendizaje acerca del VIH/SIDA tiene más impacto
sobre el comportamiento cuando se lo imparte en un contexto de aprendizaje de
competencias para la vida. Así, la educación para la prevención de ITS, VIH y
SIDA se orienta no sólo a la incorporación de conocimientos sino también al
desarrollo de capacidades relacionadas con el juicio crítico, la resolución de
problemas y la toma de decisiones con asertividad; así como a la promoción de
valores como la solidaridad, la tolerancia y el respeto, entre otros.
En el marco de la formación integral, las y los docentes cumplen un rol muy
importante en relación con la promoción de estilos de vida saludable y la
prevención de comportamientos de riesgo. Por lo tanto, se requiere que
desarrollen acciones pedagógicas que permitan a los y las estudiantes
empoderarse para la autonomía y el autocuidado, así como el respeto y cuidado
del otro, evitando riesgos que los lleven a adquirir una infección de transmisión
sexual o el VIH.

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La promoción de estilos de vida saludable en las y los estudiantes constituye una
tarea compartida entre quienes asumen la labor de educarlos, siendo sus
principales agentes la familia, la escuela, los medios de comunicación y la
sociedad en su conjunto. Asimismo, es necesario superar falsas percepciones y
mitos existentes sobre las formas de transmisión de las ITS y el VIH, precisando
los siguientes conceptos: El VIH se transmite y no se contagia. Se trasmite por
acción directa, como tener relaciones sexuales sin protección, recibir una
transfusión con sangre contaminada o durante el embarazo, en el momento del
parto y a través de la lactancia materna, si se trata de una madre que vive con el
virus.
En el mundo no se ha reportado ningún caso de transmisión por conversar,
abrazar, tocar, besar, compartir la misma cama, compartir los servicios higiénicos,
los alimentos o usar los mismos utensilios domésticos. Tampoco por estar cerca
de personas con VIH que estornuden o tosan. No existe ninguna evidencia de
niños, niñas o adolescentes que hayan adquirido el VIH en la escuela, por lo cual
consideramos que la escuela es un espacio seguro para todos y todas.

Promoción y desarrollo de estilos de vida saludable

En el sistema educativo la promoción de estilos de vida saludable se entiende
como el proceso permanente de aprendizaje de una forma de vivir adecuada que
garantice el desarrollo integral, el bienestar y el respeto de los derechos de las
personas. Los estilos de vida saludable (EVS) se adquieren en diferentes
espacios de socialización: la familia, la escuela y la comunidad; en la interacción
social con los padres, docentes, pares y otros miembros del entorno, y se
consolidan en opciones personales y autónomas.
Cuando los estilos de vida, las formas de vivir, las pautas de conducta habituales
de las personas y de los grupos humanos contribuyen a la promoción y protección
de la salud integral, entonces se habla de estilos de vida saludable.
La promoción de estilos de vida saludable incluye el desarrollo de habilidades,
que permiten a las y los estudiantes enfrentar con éxito las demandas y desafíos
de la vida diaria. Estas habilidades se expresan a través de la autoestima, la
asertividad en las interacciones con los demás, la toma de decisiones, así como el
pensamiento crítico y reflexivo, y el fomento de la autonomía desde etapas
tempranas del desarrollo.
Promover comportamientos saludables es parte de la acción formativa presente
en todo proceso educativo de calidad, que fortalece las prácticas cotidianas para
la conservación integral de la salud en las y los estudiantes, contribuyendo al
desarrollo de factores que los preparen para prevenir situaciones y
comportamientos de riesgo, entre los que se incluye la prevención de las ITS, el
VIH y el SIDA.
Adoptar estilos de vida saludable reduce la probabilidad de exposición a las
infecciones de transmisión sexual y al VIH, y se convierten en factores de
protección. Es en este contexto que las Instituciones Educativas se convierten en
el espacio idóneo para la promoción de estilos de vida saludable, en la medida en

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que se desarrollan capacidades, conocimientos, actitudes y valores para contribuir
a empoderar a las y los estudiantes para el autocuidado y el desarrollo del juicio
crítico que les permita tomar decisiones con asertividad y alcanzar cada vez
mejores niveles de bienestar y desarrollo.
Mediante la promoción de EVS se fomenta en los estudiantes el trabajo reflexivo
en torno al autoconocimiento, la autoestima, la percepción del mundo y la
trascendencia del vínculo familiar, así como el desarrollo de relaciones de
intercambio y afecto, armonizando sus propios derechos con los derechos de los
demás.

Importancia de la promoción y desarrollo de estilos de vida saludable

Una educación integral de calidad promueve el desarrollo de estilos de vida
saludable, los cuales contribuyen a:
-Preparar las condiciones para la construcción de entornos sociales saludables.
-Desarrollar en las y los estudiantes habilidades y actitudes para la vida inspiradas
en valores universales como la equidad, solidaridad, justicia, libertad y
democracia, entre otros. Promover el desarrollo humano sostenible y los
comportamientos saludables.
Estos elementos garantizan el bienestar de las personas y el bien común como
aspiraciones en una sociedad, que sólo pueden lograrse si las personas optan,
por convicción, asumir conductas que preserven su salud integral. También se
aspira a lograr el bienestar común entre el ser humano, el grupo social y el medio
natural.

FACTORES DE RIESGO CONDUCTUALES:

Personales:
-Baja autoestima.
-Poca tolerancia a la frustración.
-Deficientes niveles de autonomía física y emocional.
-Problemas de conducta: impulsividad, agresividad, inseguridad.
-Carencia de afectos.
-Ausencia de habilidad para la toma de decisiones y la asunción de
responsabilidades.
-Ausencia de metas y proyectos de vida.
-Intolerancia hacia lo diferente.
-Sentimientos de inferioridad o de superioridad.
-Desconocimiento, ignorancia, carencia de información.
-Prejuicios o estereotipos respecto al sexo, género, raza, credo, entre otros

Las familias que:

-Son disfuncionales.
-Carecen de patrones orientadores que respondan a valores básicos.
-Carecen de figuras de autoridad.
-Usan la violencia como forma de relación permanente.

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-Sobreprotegen a los hijos o las hijas.
-Alientan el consumo indebido de drogas.
-No promueven la comunicación como vínculo permanente.
-Mantienen una relación distante entre sus miembros, en la que no hay expresión
de afectos.
-Tienen un estilo de relación vertical y autoritario.
-Utilizan métodos represivos o permisivos para educar.
-Asumen y promueven conductas discriminatorias en función al sexo, raza o
credo.
-Se guían por prejuicios o estereotipos sociales para educar a hombres y mujeres.

Las Instituciones Educativas que:

-Practican estilos de gestión autoritaria donde no hay posibilidad de opinar,
organizarse y participar activamente.
-Usan metodologías frontales, privilegian el memorismo, evitando toda
participación crítica de los estudiantes.
-Tienen entre sus miembros modelos negativos de conducta: docentes agresivos,
carentes de valores, con conductas adictivas, o que acosan sexualmente a las y
los estudiantes.
-Institucionalizan formas discriminatorias de relación con las y los estudiantes, o
entre las y los estudiantes, de acuerdo al sexo, color de piel, religión, entre otras.
-Carecen de políticas de prevención o éstas se dejan a la voluntad del trabajo
docente.
-Favorecen condiciones de inequidad entre hombres y mujeres.

Las comunidades en donde:

-No hay políticas claras de prevención para eliminar los factores de riesgo, o en
las que no se promocionan estilos de vida saludable.
-Se fomenta patrones de vida que alientan el consumo desmedido de bienes y
productos.
-Se instalan modelos autoritarios de gobierno y no se permite la participación
activa de sus miembros.
-No se cuestionan prejuicios y estereotipos referidos a la manera como socializan,
piensan y sienten hombres y mujeres.
-No se comparten ni se consensuan valores y objetivos que involucran a todas y
todos.
-Se alienta el consumo de drogas a través de los medios de comunicación.
-No existen mecanismos de control sobre el uso y control de drogas sociales e
ilegales.

NIVELES DE RIESGO EN LA PRÁCTICA SEXUAL

Riesgo Alto:
-Sexo receptivo, o sexo vaginal, o anal sin condón.
- Sexo penetrativo, o sexo vaginal, o anal sin condón.

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- Sexo oral, sin barrera de látex.
- Compartir juguetes sexuales (“dildos”, pene de goma, vibradores, etc.) sin
condón.
-Relaciones sexuales bajo los efectos de las drogas, incluyendo el alcohol.
- Relaciones sexuales con más de una pareja sexual.

Riesgo Bajo:
Uso consistente y adecuado del condón en las relaciones sexuales vaginales,
orales y anales (con lubricantes).

Sin Riesgo:
-Tener una sola pareja sexual y ser mutuamente fieles.
-Abstinencia sexual, sexo sin penetración, sexo interfemoral (entre los muslos),
abrazos, masajes, frotación cuerpo a cuerpo, masturbar a la pareja evitando el
contacto con fluidos corporales.

TRATAMIENTO DE LOS SÍNDROMES

ASOCIADOS A LAS ITS
En todas estas enfermedades (a excepción de la vaginitis), también se
debe examinar a la o las parejas sexuales de los pacientes para la detección de
una posible ITS, en cuyo caso se instaurará el tratamiento inmediato para la o las
mismas enfermedades que la del paciente índice.
El éxito del tratamiento de las ITS exige que los miembros del personal de
salud traten a pacientes con respeto, dejando de lado todo juicio de valor. El
examen clínico debe realizarse en un ambiente adecuado, donde se garantice la
privacidad y confidencialidad. Al tratar con adolescentes, el prestador de salud
debe ser capaz de tranquilizarlos, tener experiencia y conocimiento acerca de los
cambios anatómicos y fisiológicos que se asocian con las diferentes etapas del
desarrollo, por ejemplo, la menarquia en las niñas y las poluciones nocturnas en
los varones. En ciertas situaciones, será necesario capacitar a los prestadores de
salud con el objeto de que superen sus propias susceptibilidades y puedan tratar
temas relativos a la sexualidad y las ITS de manera abierta y constructiva.

DESCARGA URETRAL
La descarga uretral es la queja más común de ETS en hombres y
representa una uretritis o infección de la uretra. Se caracteriza por presentar
secreción o fluido por la uretra acompañado de ardor y/o dolor al orinar.

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 La secreción uretral puede ser purulenta o mucoide; clara, blanquecina o
amarillo-verdosa; abundante o escasa, a veces solo en las mañanas o que solo
mancha la ropa interior.
Los pacientes de sexo masculino que consultan por descarga uretral o
disuria deben ser examinados para evidenciar descarga. En caso de no observar
secreción, se debe masajear suavemente la uretra desde la parte ventral del pene
en dirección al meato.
Si se dispone de un microscopio, es probable que el análisis del frotis
uretral manifieste un aumento en el número de leucocitos polimorfonucleares y
que la tinción de Gram demuestre presencia de gonococos. En el hombre, el
hallazgo de más de 5 leucocitos polimorfonucleares por campo de alta potencia
(1000 x) indica uretritis.
La Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae) y la Chlamydia trachomatis (C.
trachomatis) son los principales patógenos que causan descarga uretral. En el
abordaje sindrómico de un paciente con descarga uretral, el tratamiento debe
proporcionar cobertura adecuada de estos dos microorganismos. En las
instituciones en las que se dispone de un laboratorio confiable, es posible
identificar a cada uno de estos microorganismos e instituir el tratamiento
específico.
Tratamiento sindrómico recomendado
■ Tratamiento para gonorrea no complicada
MÁS
■ Tratamiento para clamidia

ÚLCERAS GENITALES
La úlcera genital representa la pérdida de continuidad de la piel o mucosa
de los organos genitales o de áreas adyacentes y que el paciente refiere como
una “herida” o “llaga” en sus genitales.
Puede ser dolorosa o indolora y puede o no acompañarse de linfadenopatia
inguinal. Si las lesiones se localizan en la vulva pueden provocar en la mujer ardor
o quemazón en contacto con la orina.
La prevalencia relativa de los agentes causantes de SUG varía
considerablemente en distintos lugares del mundo y puede cambiar en forma
significativa con el transcurso del tiempo. El diagnóstico clínico diferencial de las
úlceras genitales es inexacto, especialmente en aquellos lugares donde es común
encontrar diferentes etiologías. La presencia de una infección por VIH también
puede alterar las manifestaciones clínicas y los patrones de SUG.
Después de confirmar mediante examen la presencia de ulceración genital,
se debe instaurar el tratamiento adecuado según las etiologías y los patrones de
sensibilidad antimicrobiana locales. Por ejemplo, en las zonas donde la sífilis y el
cancroide son prevalentes en el momento de la primera consulta, los pacientes
con úlceras genitales deben recibir un tratamiento que aborde ambas patologías
para asegurar el tratamiento adecuado en caso de pérdida durante el
seguimiento. Por la misma razón, en las regiones donde el granuloma inguinal o

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linfogranuloma venéreo son prevalentes, se debe incluir un tratamiento para una o
ambas patologías.

FLUJO VAGINAL
Se considera Síndrome de Flujo Vaginal al aumento de la cantidad del flujo
vaginal, con cambio de color, mal olor a veces, prurito o irritación vulvar; en
algunos casos con disuria o dispareunia.
Este flujo vaginal anormal o “descenso” como comúnmente se conoce,
puede ser debido a un proceso inflamatorio localizado en la propia vagina y/o en
el cérvix (cervicitis).
Una queja espontánea por flujo vaginal anormal (en cuanto a cantidad,
color y olor) frecuentemente se debe a una infección vaginal. En casos
excepcionales, puede estar causada por cervicitis mucopurulenta asociada a una
ITS. Las causas más comunes de infección vaginal son T. vaginalis, C. albicans y
la vaginosis bacteriana (VB). La N. gonorrhoeae y la C. trachomatis causan
infección cervical. La detección clínica de una infección cervical es difícil debido a
que en una gran cantidad de mujeres la infección cervical gonocócica o por
clamidiasis es asintomática. El síntoma de flujo vaginal anormal es altamente
indicativo de infección vaginal, aunque es un mal predictor de infección cervical.
Por lo 21 tanto, todas las mujeres que presentan flujo vaginal deberían recibir
tratamiento para trichomoniasis y vaginosis bacteriana.
Entre las mujeres con flujo anormal, se podría intentar identificar a aquéllas
que presentan mayores probabilidades de estar infectadas por N. gonorrhoeae y/o
C. trachomatis.Por lo tanto, podría ser útil realizar una evaluación del nivel de
riesgo de la mujer para identificar a aquéllas con mayor riesgo, especialmente
cuando los factores de riesgo se adaptan a la situación local. Dado que la
microscopía exige una capacitación especial, demanda mucho tiempo y no aporta
demasiada información en relación con el tiempo y los recursos necesarios, en
general esta técnica no se recomienda a nivel de la atención primaria de la salud.
Sin embargo, en aquellos lugares donde se puede realizar una tinción de Gram de
manera eficiente, como una clínica de referencia, puede intentarse la
identificación de diplococos Gram negativos intracelulares y/o de T. vaginalis.
Para tomar la decisión de instaurar el tratamiento para la infección cervical,
es importante conocer cuál es la prevalencia local de la N. gonorreae y/o la C.
trachomatis en mujeres que presentan flujo vaginal. Cuanto mayor sea la
prevalencia, mayor será la justificación para comenzar un tratamiento. Las
mujeres con una evaluación de riesgo positiva tienen más posibilidades de
desarrollar una infección cervical que aquéllas con riesgo negativo. Por lo tanto,
se debe ofrecer tratamiento para la cervicitis gonocócica y por clamidia a mujeres
con secreción vaginal y evaluación de riesgo positiva.
INFECCIÓN VAGINAL
Manejo sindrómico recomendado
■ tratamiento para T. vaginalis
MÁS

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 ■ tratamiento para vaginosis bacteriana
Y, CUANDO CORRESPONDA,
■ tratamiento para C. albicans

INFECCIÓN CERVICAL
Manejo sindrómico recomendado
■ Tratamiento para la gonorrea no complicada
MÁS
■ tratamiento para clamidiasis

DOLOR ABDOMINAL BAJO

El dolor abdominal bajo en mujeres puede guardar relación con diferentes
entidades, entre ellas: emergencias quirúrgicas como embarazo ectópico,
apendicitis, aborto séptico, quiste de ovario a pedículo torcido, absceso pélvico,
enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), etc. Cuando se descartan el grupo de
emergencias quirúrgicas como causa del dolor, y este se asocia a flujo vaginal y/o
fiebre y/o dolor a la movilización del cérvix se constituye en el Síndrome de Dolor
Abdominal Bajo y representa EIP.
Se debe realizar una evaluación cuidadosa a todas las mujeres
sexualmente activas que presentan dolor abdominal bajo con el objeto de detectar
la presencia de salpingitis o endometritis -elementos de la enfermedad pélvica
inflamatoria (EPI).
Además, se debe efectuar un examen bimanual y abdominal de rutina a
todas las mujeres en quienes se sospecha la presencia de una ITS, ya que
algunas pacientes con EPI o endometritis no consultarán por dolor abdominal
bajo. Las mujeres con endometritis pueden presentar flujo vaginal, hemorragia o
dolor a la palpación uterina en el examen pélvico. Los síntomas que sugieren
presencia de EPI incluyen dolor abdominal, dispareunia, flujo vaginal,
menometrorragia, disuria, fiebre y en ocasiones náuseas y vómitos.
El diagnóstico de EPI es difícil debido a sus variadas manifestaciones
clínicas. Es altamente probable cuando, en una mujer con dolor con la
movilización de los anexos uterinos, evidencia de infección del tracto genital
inferior y sensibilidad a la palpación cervical, se observa uno o más de los
síntomas mencionados.También se puede constatar un aumento de tamaño o
induración de una o ambas trompas de Falopio, una masa pélvica dolorosa y
dolor directo con la palpación o signo de Blumberg. La temperatura de la paciente
puede aumentar, pero en muchos casos se trata de un signo normal. En general,
es preferible que el médico sobrediagnostique y trate los casos en los cuales
sospecha presencia de patología.
Debe considerarse la hospitalización de las pacientes con EPI aguda
cuando:
■ el diagnóstico es incierto;
■ no pueden excluirse emergencias quirúrgicas como la apendicitis o el
embarazo ectópico;

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 ■ se sospecha la presencia de un absceso pélvico;
■ la gravedad de la enfermedad excluye el tratamiento ambulatorio;
■ la paciente está gestando;
■ la paciente no puede cumplir o tolerar un régimen terapéutico
ambulatorio;
O
■ la paciente no respondió al tratamiento ambulatorio.
Los agentes etiológicos incluyen N. gonorrhoeae, C. trachomatis, bacterias
anaerobias (Bacteroides spp. y cocos grampositivos).También incluyen bacilos
gramnegativos facultativos y Mycoplasma hominis. Dado que la diferenciación de
estos agentes es clinicamente imposible y el diagnóstico microbiológico preciso es
difícil, el régimen de tratamiento debe ser efectivo para este amplio rango de
agentes patógenos.
TRATAMIENTO AMBULATORIO
Manejo sindrómico recomendado
■ tratamiento con dosis única para la gonorrea no complicada
MÁS
■ doxiciclina, 100 mg por vía oral, dos veces al día, o tetraciclina, 500 mg
por vía oral, 4 veces al día durante 14 días
MÁS
■ metronidazol, 400 a 500 mg por vía oral, dos veces al día durante 14 días
Complementos del tratamiento: extracción del dispositivo intrauterino (DIU)
Si la EPI se presenta en pacientes que tienen un DIU, la EPI se debe tratar con
los antibióticos adecuados. No existe evidencia de que la extracción del DIU
ofrece algún beneficio adicional. Por tanto, si la paciente desea continuar
usándolo, no es necesario extraerlo. Si no desea conservarlo, se recomienda la
extracción del DIU después de comenzar el tratamiento antimicrobiano. Cuando
se extrae el DIU, es necesario brindar consejería sobre anticoncepción.
Seguimiento
Las pacientes ambulatorias con EPI deben controlarse durante 72 horas y
es necesario hospitalizarlas cuando no mejoran.

TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO
Opciones de tratamiento sindrómico que se recomiendan para la EPI
1. Ceftriaxona 250 mg por vía intramuscular, una vez al día.
MÁS
■ doxiciclina, 100 mg por vía oral o por inyección intravenosa, dos veces al
día, o tetraciclina, 500 mg por vía oral 4 veces al día
MÁS
■ metronidazol, 400 a 500 mg por vía oral o por inyección intravenosa, dos
veces al día, o cloranfenicol, 500 mg por vía oral o por inyección intravenosa, 4
veces al día
2. Clindamicina, 900 mg por inyección intravenosa, cada 8 horas.
MÁS

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 ■ gentamicina, 1,5 mg / kg por inyección intravenosa cada 8 horas
3. Ciprofloxacina, 500 mg por vía oral, dos veces al día, o espectinomicina 1 g por
vía intramuscular, 4 veces al día.
MÁS
■ doxiciclina, 100 mg por vía oral o por inyección intravenosa, dos veces al
día, o tetraciclina, 500 mg por vía oral, 4 veces al día
MÁS
■ metronidazol, 400 a 500 mg por vía oral o por inyección intravenosa, dos
veces al día, o cloranfenicol, 500 mg por vía oral o por inyección intravenosa, 4
veces al día
Nota
■ Para los tres regímenes, el tratamiento debe continuarse hasta por lo menos
dos días después que la paciente haya mejorado y luego continuar con
doxiciclina, 100 mg por vía oral, dos veces al día durante 14 días, o tetraciclina,
500 mg por vía oral, 4 veces al día, durante 14 días.
■ Se debe advertir a las pacientes que toman metronidazol que eviten el consumo
de alcohol.
■ Las tetraciclinas están contraindicadas en el embarazo.

BUBÓN INGUINAL
Los bubones inguinales y femorales son el aumento de tamaño localizado
de los ganglios linfáticos inguinales, que son dolorosas y pueden ser fluctuantes.
Suelen estar asociadas con el linfogranuloma venéreo y el chancroide. En
muchos casos de chancroide, se observa una úlcera genital asociada. Las
infecciones locales y sistémicas no transmitidas sexualmente (por ejemplo, las
infecciones del miembro inferior o linfadenopatía tuberculosa) también pueden
causar la hinchazón de los ganglios linfáticos inguinales.
Manejo sindrómico recomendado
■ ciprofloxacina, 500 mg por vía oral, dos veces al día durante 3 días
Y
■ doxiciclina, 100 mg por vía oral, dos veces al día durante 14 días
O
■ eritromicina, 500 mg por vía oral, cuatro veces al día durante 14 días

VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ataca el sistema inmunitario y
debilita los sistemas de defensa contra las infecciones y contra determinados
tipos de cáncer. A medida que el virus destruye las células inmunitarias e impide

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el normal funcionamiento de la inmunidad, la persona infectada va cayendo
gradualmente en una situación de inmunodeficiencia. La función inmunitaria se
suele medir mediante el recuento de linfocitos CD4.

La inmunodeficiencia aumenta el riesgo de contraer numerosas infecciones,

cánceres y enfermedades que las personas con un sistema inmunitario saludable
pueden combatir.

La fase más avanzada de la infección por el VIH es el Síndrome de

inmunodeficiencia adquirida o sida que, en función de la persona, puede tardar de
2 a 15 años en manifestarse. Las personas que padecen sida pueden contraer
ciertos tipos de cáncer e infecciones o presentar otras manifestaciones clínicas de
gravedad.

El VIH, que continúa siendo uno de los mayores problemas para la salud pública
mundial, se ha cobrado ya más de 35 millones de vidas. En 2016, un millón de
personas fallecieron en el mundo por causas relacionadas con este virus.

A finales de 2016 había aproximadamente 36,7 millones de personas infectadas

por el VIH en el mundo, y en ese año se produjeron 1,8 millones de nuevas
infecciones.

DEFINICION
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), aislado por primera vez en 1983,
es el agente causal del Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida (sida), que
representa la expresión clínica final de la infección. La característica más
importante es la destrucción del sistema inmune, pero el VIH también origina una
serie de manifestaciones neurológicas y tumorales. Esto es debido al doble
tropismo del VIH; por un lado, como todos los lentivirus infecta las células de la
estirpe macrofágica y por otro, presenta un tropismo especial por los linfocitos
CD4. Se conocen 2 tipos de virus: VIH-1 y VIH-2, siendo VIH-1 el responsable de
la epidemia en occidente.
El VIH es un virus ARN que pertenece a la familia retroviridae, concretamente a la
subfamilia lentivirus. Como todo retrovirus se caracteriza por poseer la enzima
transcriptasa inversa, capaz de sintetizar ADN a partir del ARN viral.

FISIOPATOLOGIA
El ciclo biológico del VIH tiene una fase temprana, que culmina con la integración
del ADN proviral en el genoma de la célula, y una fase tardía, que implica la
transcripción del genoma viral y la generación de una progenie infecciosa.

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ENTRADA DEL VIRUS A LA CELULA
El VIH se une a la molécula CD4 a través de la gp120, produciendo un cambio
conformacional que permite la interacción con un correceptor (perteneciente a la
familia de receptores de quimiocinas). Esta interacción provoca un cambio en la
gp41 que induce la fusión de la envuelta viral con la membrana celular.

TRANSCRIPCIÓN INVERSA E INTEGRACIÓN

Tras la penetración del virus, se produce la liberación del genoma viral y se inicia
la transcripción. La transcriptasa inversa cataliza la formación de la primera
cadena de ADN, a partir del ARN viral. Una vez sintetizado el ADN proviral, se
acopla a distintos factores celulares y virales formando el “complejo de
preintegración”. Este complejo se desplaza al núcleo para integrarse en el
genoma de la célula, con la ayuda de la integrasa.

PERIODO DE LATENCIA
Tras la integración, el VIH puede permanecer latente, replicarse de forma
controlada o sufrir una replicación masiva que resulta en un efecto citopático para
la célula infectada. En la mayoría de los linfocitos el virus está en forma latente.

SÍNTESIS Y PROCESO DEL ARN

En la siguiente etapa el provirus mimetiza un gen. Al tratarse de un retrovirus
complejo, en su regulación se implican tanto proteínas celulares, como proteínas
reguladoras codificadas por el virus. Existe una expresión genética temprana
(transcripción de los genes reguladores tat, rev y nef) y una tardía (transcripción
de los genes estructurales y enzimáticos codificados por gag, pol y env; así como
los accesorios vif, vpr y vpu).

TRADUCCIÓN Y MADURACIÓN
Una vez sintetizadas las proteínas virales, deben ser procesadas de forma
postraduccional antes de ensamblarse en partículas virales maduras. En este
proceso participan las proteínas virales.
Finalmente, una vez han madurado los viriones y se han ensamblado
correctamente las proteínas virales, el nucleoide se desplaza a la membrana
celular donde se recubre de la membrana lipídica y de glucoproteínas de
superficie adheridas a ella y es liberado por gemación.

MECANISMO DE TRANSMISION
Entre las células susceptibles de ser infectadas por el VIH se encuentran los
linfocitos T CD4+, T CD8+, monocitos, macrófagos, microglía y células de
Langerhans. El principal receptor celular del VIH es la proteína CD4.

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ESTADIOS DE LA INFECCION

PRIMOINFECCIÓN
Tras la entrada en el organismo, el virus se disemina a través de los órganos
linfoides y del sistema nervioso. En esta etapa de primoinfección (periodo ventana
de 4- 12 semanas), no es posible detectar anticuerpos específicos frente al VIH,
pero sí existe una actividad citotóxica, que sugiere que la respuesta celular es
más precoz e importante en el control inicial de la replicación viral que la síntesis
de anticuerpos.
El paciente infectado puede persistir asintomático o presentar un cuadro clínico
caracterizado por un síndrome mononucleósido (30-70% de pacientes, a menudo
inadvertido).
Es una etapa donde inicialmente los niveles de viremia son altos (carga viral
elevada), así como el número de CD4 infectados. A los 10-20 días del contagio irá
apareciendo el antígeno p24 circulante (2-6 semanas). Paulatinamente
aparecerán diferentes tipos de anticuerpos e inmunidad celular, coincidiendo con
la desaparición del antígeno p24 y el descenso de virus circulante y CD4
infectados. Los linfocitos infectados y los viriones libres quedan atrapados en la
red de células dendríticas de Langerhans de los ganglios linfáticos produciendo
una hiperplasia folicular. Como consecuencia de la virulencia de las cepas
infectantes y de la intensidad de la respuesta antiviral generada por el huésped,
se alcanza una carga viral basal tras la primoinfección, dato de gran valor
pronóstico en la evolución de la infección. Aún así, esta respuesta antiviral no
consigue erradicar el virus.
Se compara la evolución de la infección por VIH con un tren que se dirige a un
obstáculo. La cifra de CD4+/ (ml en sangre indica la distancia a la catástrofe y la
carga viral la velocidad con que está avanzando el tren. Una medida de la viremia
es el mejor y más precoz marcador pronóstico; mientras que los cambios en el
nivel de CD4+ circulante se detectarían con un mayor retraso.

FASE CRÓNICA ASINTOMÁTICA

La viremia disminuye respecto a la primoinfección, pero el virus continúa
replicándose, sobretodo en tejido linfoide, el gran reservorio de la infección. Só- lo
en una proporción muy baja de los linfocitos infectados el VIH, se replica de forma
activa, en el resto permanece de forma latente. La carga viral en los órganos
linfoides es entre 10 y 10.000 veces superior a la circulante, con tendencia
progresiva a igualarse. Los niveles de CD4+ se mantienen relativamente estables,
pero van descendiendo paulatinamente. Esta fase es asintomática, con o sin
adenopatías, plaquetopenia o mínimos transtornos neurológicos.

FASE AVANZADA O SIDA

Con el tiempo se da una incapacidad progresiva del sistema inmunitario para
contener la replicación viral, que junto a la emergencia de variantes más
agresivas (cepas X4) que aumentarán la destrucción inmunológica, desplazará

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ese equilibrio entre virus y huésped a una fase de replicación viral acelerada y de
profunda inmunosupresión. El deterioro del sistema inmune, “agotamiento”, se
refleja en la disminución de la respuesta humoral y celular: disminuyen los niveles
de anticuerpos p24, anticuerpos neutralizantes, actividad citotóxica y el número de
linfocitos CD8.
Esta etapa se caracteriza por la aparición de infecciones oportunistas y síntomas
constitucionales, descenso de los niveles de CD4+ (menor de 200/µl) y aumento
de la carga viral, igualándose la carga viral circulante y la de los ganglios
linfáticos. La mediana de progresión a sida es de 10 años, alrededor del 20%
progresan a sida en menos de 5 años y un 10% no habrá progresado a los 20
años (progresores lentos).
Los factores asociados a la no progresión pueden ser de carácter inmunológico
(respuesta CTL anti-VIH más potente y niveles altos de anticuerpos
neutralizantes), virológico (niveles bajos o indetectables de viremia, infección por
cepas virales menos virulentas) o de carácter genético (predisposición genética
para sintetizar con mayor eficacia factores solubles inhibidores de la replicación
viral).

DIAGNOSTICO
Para efectos de iniciar el proceso de atención integral del paciente con infección
por VIH, el diagnóstico deberá realizarse de acuerdo a uno de los siguientes
escenarios.
• Los establecimientos de salud deben implementar el primer escenario
como flujo de diagnóstico y atención oportuna.
• La clasificación clínica e inmunológica de la infección por VIH, se realizará
según la clasificación vigente de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
"Clasificación Clínica e Inmunológica de la infección por el VIH. OMS 2007).
• Los pacientes con resultados reactivos a las pruebas de tamizaje de VIH de
Laboratorios y Bancos de Sangre públicos y privados, son referidos a los servicios
de prevención y control de VIH/SIDA, Enfermedades de Transmisión Sexual y
Hepatitis del establecimiento de salud que brinda la atención por VIH,
garantizando la vinculación del caso.

TRATAMIENTO
• Toda persona con diagnóstico de infección por VIH será evaluada por el
médico para el inicio del TARV en un lapso no mayor a una semana. Posterior al
inicio del TARV, se continuará con la evaluación del equipo multidisciplinario.
• La indicación de inicio de TARV, en toda persona con infección por VIH, es
independiente del estadio clínico y/o su recuento de linfocitos T CD4 y carga viral.
• La evaluación médica de inicio de TARV debe incluir una anamnesis
adecuada y el examen físico completo, priorizando la búsqueda de signos de
inmunosupresión y enfermedades oportunistas.

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PREVENCION Y TRANSMISION

La sangre, el semen, las secreciones vaginales y la leche materna de las

personas con VIH contienen altas cantidades de virus. La transmisión se puede
producir cuando el virus (contenido en esos líquidos) llega hasta la sangre de otra
persona a través de heridas o pinchazos en la piel, o cuando alguno de esos
fluidos entra en contacto directo con mucosas corporales (vaginal, anal,
conjuntival, oral), aunque éstas no tengan heridas.

VÍA SEXUAL:

La transmisión se produce al mantener relaciones sexuales con penetración (anal,

vaginal u oral) sin preservativo con una persona con VIH. Una vez que una
persona tiene el VIH, aunque no tenga síntomas, puede transmitirlo a otras
durante el resto de su vida si presenta virus activo en la sangre o en los fluidos
genitales. Cuantas más relaciones sexuales se tengan sin protección, mayor es la
probabilidad de transmisión, pero recuerda que “una sola relación puede ser
suficiente para transmitir el virus”. El riesgo de transmisión del VIH aumenta si
existen al mismo tiempo otras infecciones de transmisión sexual (ITS) (sífilis,
gonorrea, herpes genital), ya que éstas producen heridas o úlceras que facilitan la
entrada del virus.

VÍA SANGUÍNEA:

La transmisión se produce:

• Al intercambiar o compartir agujas, jeringuillas y utensilios utilizados para

inyectarse drogas (cacitos, filtros...), que han estado en contacto con la sangre,
aunque no la veas a simple vista.

• Al compartir cuchillas de afeitar, cepillos de dientes, o juguetes sexuales, que

han estado en contacto con sangre.

• Al usar instrumentos para perforar la piel (tatuajes, agujas de acupuntura,

perforación de orejas/piercing...), si éstos no están adecuadamente esterilizados.

• El consumo de drogas es perjudicial en sí mismo, pero si una persona no es

capaz o no desea abandonar el consumo de drogas, puede intentar protegerse y
proteger a los demás utilizando material estéril para uso individual.

VÍA MATERNO-INFANTIL:

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 La mujer con VIH puede transmitir el virus a su hijo durante el embarazo, el parto
o la lactancia. Esto suele ocurrir en 1 de cada 5 embarazos de mujeres con VIH
que no reciben tratamiento y tienen carga viral detectable en sangre. Con la leche
materna de mujeres con carga viral detectable también se transmite el virus.

¿Cómo NO se transmite el virus?

• La saliva, el sudor y las lágrimas no transmiten el VIH.
• A partir de 1986 en España se analizan todas las donaciones de sangre,
plasma y órganos, por lo que el riesgo de infección por el VIH mediante estos
productos es prácticamente cero. • El contacto habitual con personas con VIH (en
el hogar, en el trabajo, en la escuela, en locales públicos, lavabos, etc.) no supone
ningún riesgo de infección.
• Cuidar a una persona con VIH siempre que no exista exposición accidental
a sus fluidos en una zona de mucosas o piel con heridas.
• No se ha descrito casos por contacto cutáneo, por la tos o por picadura de
mosquito.
• El uso del preservativo utilizado de manera correcta protege frente a la
infección.
• Los resultados de los estudios realizados hasta ahora han mostrado que
los fluidos de las personas que toman correctamente el TAR y tienen la carga viral
del VIH indetectable de forma mantenida no transmiten el virus.

¿Cómo puedo reducir el riesgo de contraer la infección por el VIH?

El uso del preservativo masculino o femenino, tanto para el sexo vaginal como
anal, previene la infección por VIH y la gran mayoría de las ITS, y es la medida
más segura para evitar la infección por VIH durante las relaciones sexuales. A
pesar de ello, no siempre se tiene acceso al preservativo, o simplemente no es
una alternativa realista para algunas personas. Incluso en estos casos, diversas
medidas pueden reducir (aunque no evitar) el riesgo de transmisión del VIH:
• Realizando prácticas sexuales que no impliquen penetración desprotegida

• Practicando sexo oral en vez de sexo vaginal o anal

• Utilizando lubricante a base de agua o silicona para las penetraciones

vaginales y anales, con el fin reducir el impacto de la penetración en la cavidad
vaginal y/o anal (trauma en la piel y los tejidos), y disminuir la presencia de
potenciales puertas de entrada para el VIH.

• Practicando sexo sin eyaculación en lugar de con eyaculación.

• Reduciendo el número de parejas sexuales con las que se practica sexo no

protegido. Por vía sanguínea, la única manera de evitar la infección por VIH
implicaría utilizar exclusivamente agujas y material de inyección esterilizados, y no

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compartir estos utensilios con otras personas. En caso de no tener acceso a
material de venopunción esterilizado, o que no sea posible disponer de jeringuillas
desechables, deberán limpiarse adecuadamente con una solución de lejía. Así
mismo, es necesario utilizar cacitos y recipientes limpios, así como un algodón o
filtro propio.

MEDIDAS GENERALES.
Aconsejadas para personas que están en estrecho contacto con persona con VIH,
que tienen carga viral detectable.
Lavado de manos

• Si tienes cortes, llagas u otras lesiones en la piel, cúbrelas con un vendaje

apropiado (tirita o similar).
• Si has tenido alguna exposición a vómitos o salpicaduras de sangre puedes
usar un delantal o bata, protégete la boca y la nariz con una mascarilla; para
protegerte los ojos, utiliza gafas.
• Si te manchas la piel de sangre u otros fluidos, basta con que te laves con
agua y jabón; si la sangre te alcanza los ojos, lávatelos sólo con agua abundante
(no uses jabón ni desinfectantes).

Utilización de guantes
• Usa guantes en presencia de sangre u otros líquidos corporales
manchados de sangre, y para limpiar los utensilios manchados con productos de
desecho (orina, heces, vómitos...).

• Si has tenido contacto con sangre u otras secreciones del cuerpo, lávate
bien las manos con agua y jabón, aunque hayas usado guantes.

Eliminación de residuos
• Los objetos punzantes o cortantes que hayan estado en contacto con
sangre u otros fluidos corporales deben desecharse en frascos especiales para
ese único uso.

• Tira en el inodoro todos los desperdicios líquidos que contengan sangre.

• Las toallas de papel, vendas, compresas, tampones vaginales y otros

objetos manchados de sangre, semen o fluido vaginal deben meterse en una
bolsita de plástico y tirarlos en la bolsa del cubo de la basura.

Utensilios y superficies

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• No compartas utensilios personales que pudieran estar manchados de
sangre (cepillos de dientes, maquinilla de afeitar, etc.).

• Para lavar la sangre de las superficies y recipientes, usa agua con jabón, y
después desinfecta con una mezcla de agua y lejía (una unidad de lejía por cada
9 unidades de agua fría); renueva diariamente esta mezcla, e identifícala
claramente para evitar accidentes. Para que sea eficaz, mantén la mezcla en
contacto con la superficie a desinfectar durante 20 minutos. Toma las mismas
precauciones en presencia de secreciones vaginales y semen.

• Una persona con VIH no necesita platos o utensilios de comer distintos, y

los que use no requieren métodos especiales de limpieza. Deben lavarse de
manera habitual, con detergente y agua caliente.

• Igualmente, puede cocinar para otros, siempre que no tenga lesiones

erosivas o sangrantes en las manos.

Agujas y jeringuillas

Respecto a la utilización de agujas y jeringuillas en el cuidado de una persona

con VIH:

• Nunca tapes nuevamente las agujas a mano, no quites las agujas de las
jeringas, no rompas las jeringas, no dobles ni manipules las agujas, ya que
podrías pincharte al hacerlo. Ten mucho cuidado de no pincharte cuando
manipules agujas o jeringas.

• Una vez utilizada la jeringa, tómala por el cuerpo y dé- jala caer con
cuidado en un recipiente de pared dura. Nunca tires directamente las agujas en
las bolsas de basura ni en otros recipientes que puedan romperse fácilmente.
Mantén el recipiente de desecho de las jeringas cerca de donde se usen.

• Si te pinchas con una aguja usada, lávate a fondo el lugar accidentado con
abundante agua y jabón, dejando correr la sangre y cuanto antes (preferiblemente
en 2-4 horas) ponte en contacto con tu hospital de referencia donde deben valorar
si precisas tratamiento antirretroviral para prevenir la infección (profilaxis
postexposición).

• Si a pesar de todo existe un contacto con sangre, semen u otras

secreciones que implique posibilidad de transmisión, acude al servicio de
referencia en tu hospital en el menor tiempo posible para valorar si debes recibir
profilaxis postexposición.

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Medidas en parejas mixtas (parejas donde una persona tiene VIH y la otra no)

Si un miembro de la pareja tiene el VIH hay que tomar medidas para reducir el
riesgo de infección. Para ello:

• El uso del preservativo utilizado de manera correcta protege frente a la

infección.

• Es importante conocer qué prácticas sexuales son más seguras y cuáles

entrañan mayor riesgo. El sexo oral sin preservativo, entraña un riesgo bajo. La
penetración anal o vaginal sin preservativo comporta un riesgo elevado de
infección, tanto para quien realiza la penetración como para quien es penetrado/a.

• Las actividades sexuales en las que no hay posibilidad de intercambio de

fluidos corporales sexuales no conllevan ningún riesgo de contraer el VIH.

• Es importante realizar controles médicos periódicos. La pareja sin VIH

requerirá análisis clínicos de rutina cada 12-24 meses.

• El tratamiento antirretroviral reduce casi a cero el riesgo de transmisión del

virus a la pareja si la carga viral es indetectable.

• Si el preservativo se rompe durante la relación sexual, se debe valorar la

indicación de realizar profilaxis postexposición a la pareja que no tiene VIH
(indicada si la persona con VIH tiene carga viral detectable)

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 BIBLIOGRAFIA

1. Guías para el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual.

Organización Mundial de la Salud (OMS) 2005.
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2. http://tutoria.minedu.gob.pe/assets/lineamientos-educativos-y-orientaciones-
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3. ftp://ftp2.minsa.gob.pe/descargas/03esn/03itssida/Guias/GuiaNacionalConsejeriaI
TS_VIH.pdf
4. ://www.minsa.gob.pe/?op=51&nota=15995

5. http://cybertesis.unmsm.edu.pe/bitstream/handle/cybertesis/3401/Diestra_gi.pdf;js
essionid=8913AFAADE1A473F9C709214B949CE62?sequence=1

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