Historia clínica de odontopediatria

¿Por qué es Importante?

FILIACION
Pues bien, ha quedado determinado que, la "Personalidad" Se manifiesta por medio de
ciertas características peculiares que son los llamados "Atributos de la Personalidad»
6, y que de acuerdo al Art. 24 del C.C. de N.L. son:

- Nombre,

- Domicilio,

- Capacidad

- Nacionalidad y Patrimonio, y (Se agrega,...) El Estado Civil, que es un atributo

privativo de las personas físicas.

 Edad: en los lactantes (se considera lactante al paciente hasta el año de vida) y
en los menores de dos años se pone la edad en meses, si no llega al año, o el
año, seguido de los meses si lo supera.

 EDAD: 8 meses (si no llega al año )

 EDAD: 1 año y 6 meses (si supera el año )

 Importancia : hay patologías que prevalecen según la edad y la prescripción de

medicamentos según la edad por ejemplo:

 Tetraciclinas : en menores de 8 años( puede producir tinción dentaria )

 Ácido acetil salicílico: en niños febriles produce síndrome de reye.

 Sexo: hay patologías que prevalecen según el sexo

 Lugar de nacimiento : porque hay enfermedades y patologías que provienen de

ciertas zonas y es de importancia diagnóstica

 Grado de instrucción: en la clínica será de importancia para saber manejar y

utilizar el dialogo y expresión correspondiente dejando en claro y entendible al
paciente como el pan de tratamiento.

 Ocupación de los padres de familia: nos permitirá saber si los padres tiene el
tiempo indicado para poder contar con ellos como parte del tratamiento

Anamnesis
  Antecedentes prenatal : tenemos 3 puntos

 Enfermedades : se puede ver si la madre a tenido infecciones durante el

embarazo por ciertas bacterias que pueden poner en peligro el embarazo

 Trastornos nutricionales:

 medicamentos : si la madre ha estado tomado medicamentos y que tipo , ya que

estos pueden dañar al feto , por ejemplo:

 Benzodiazepinas : se relaciona con fisura oral , riesgo de parto prematuro o

bajo peso al nacer

 Durante el primer trimestre: Ibuprofeno, pues su ingesta se relaciona con

defectos cardíacos estructurales detectados durante los primeros 18 meses
de vida.

 Parto : Ver si el paro ha sido

 eutócico : El parto eutócico es un parto normal, en el que no se identifican

alteraciones, y que se inicia y concluye de forma espontánea

 distócico :En cambio, el parto distócico requiere de intervención médica,

normalmente maniobras o intervenciones quirúrgicas, para su correcta
finalización

Tiene algún problema congénito

Se debe obtener una historia médica sistemática que abarque todos los órganos y
sistemas del organismo. Las áreas fundamentales son:

• Sistema cardiovascular(p.ej., lesiones cardiacas, presión arterial, fiebre

reumática)

• Sistema nervioso central (SNC) (p.ej., convulsiones, retraso cognoscitivo)

• Sistema endocrino (p, ej., diabetes)

• Aparato digestivo (p, ej., hígado, hepatitis)

• Vías respiratorias (p, ej., asma bronquitis, infecciones de las vías respiratorias
altas)

• Tendencias hemorrágicas (incluyendo antecedentes familiares de problemas

hemorrágicos)

• Sistema urogenital (nefropatías, reflujo uretral)

• Alergias

• Operaciones o tratamiento/medicación previos.

• La lactancia fue:

• Natural. La principal ventaja de la lactancia materna frente a la lactancia

artificial son sus propiedades nutricionales. La leche materna contiene todos
los nutrientes necesarios para el niño. Asimismo, contiene anticuerpos que
protegen al bebé durante los primeros meses de enfermedades como la
diarrea, catarro, bronquiolitis o alergias. Por otro lado, la lactancia materna es
una oportunidad única de crear un vínculo muy especial entre madre e hijo.

• Mamadera Las ventajas de la leche artificial frente a la leche materna es que

el bebé puede ser alimentado indistintamente por la madre o por el
padre, implicando así al papá desde el principio en el cuidado del recién nacido.

• Esta actualmente bajo cuidados médicos: SI NO

• Fármacos.

• Tratamientos actuales

• inmunizaciones

• Es alérgico a algún medicamento: SI NO

• La alergia a medicamentos se manifiesta con cuadros clínicos de gran

polimorfismo y la edad pediátrica no es diferente en esto. La frecuencia de la
alergia a medicamentos aumenta con la exposición a fármacos; a pesar de la
escasez de datos estadísticos, se acepta que es menor en el niño que en el
adulto. Los métodos diagnósticos para confirmar la sospecha clínica son pocos,
en reacciones inmediatas apenas disponemos de métodos in vitro fiables para
unos pocos fármacos y tampoco se dispone para muchos de concentraciones
validadas para las pruebas cutáneas.

• Tuvo alguna operación últimamente/hospitalización: SI NO

• Se deben tomar precauciones al registrar la información clínica. Las notas son

documentos legales y deben ser legibles. Las notas clínicas deben ser concisas.
En cada sesión se debe proceder a una planificación del tratamiento para que
el odontólogo sepa el trabajo previsto para cada una de las sesiones
posteriores, Además, al completar el tratamiento del día, se debe redactar una
nota indicando el trabajo a realizar en la siguiente sesión.

• El niño recibió todas sus vacunas: SI NO

• El registro de su vacunación (también llamado registro de inmunización)
proporciona la historia de todas las vacunas que recibió en la infancia y en la
adultez. Este registro podría necesitarse para ciertos trabajos, para viajar a
algunos lugares en el extranjero o para inscribirse a la escuela

• Tuvo algunas de estas enfermedades :

• Sarampión: La enfermedad se propaga rápidamente por el aire mediante

pequeñas gotas de saliva al toser o estornudar.

• Los síntomas del sarampión no aparecen hasta diez o catorce días después de la
exposición. Los síntomas incluyen tos, secreción nasal, inflamación de los ojos,
dolor de garganta, fiebre y un sarpullido rojo y con manchas en la piel.

• Varicela: La varicela puede resultar contagiosa para aquellas personas que no

hayan sufrido la enfermedad o que no se hayan vacunado.

• El síntoma más característico es un sarpullido con picazón similar a una ampolla

en la piel.

• Viruela: Además de los síntomas similares a los de la gripe, los pacientes

pueden presentar un sarpullido que primero aparece en el rostro, las manos y
los antebrazos, y que luego se extiende al tronco.

• No hay un tratamiento ni una cura para la viruela. Una vacuna puede evitar la
infección.

• Difteria: Enfermedad infecciosa aguda, provocada por un bacilo, que afecta a

la nariz, la garganta y la laringe y produce fiebre y dificultad para respirar

• Enf Cardiaca: La insuficiencia cardíaca puede producirse cuando el corazón no

bombea (sístole) o no se llena (diástole) correctamente.

• Los síntomas incluyen dificultad para respirar, fatiga, hinchazón en las piernas
y ritmo cardíaco acelerado.

• Enf. Respiratoria: Las enfermedades respiratorias crónicas (ERC) son

enfermedades crónicas que comprometen al pulmón y/o a las vías respiratorias.
Dentro de ellas se encuentra el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), la rinitis alérgica, las enfermedades pulmonares de origen
laboral y la hipertensión pulmonar.

• Enf. Renal: Es la pérdida lenta de la función de los riñones con el tiempo. El

principal trabajo de estos órganos es eliminar los desechos y el exceso de agua
del cuerpo.
• Alergias: La alergia es una reacción inmunitaria del organismo frente a una
sustancia generalmente inocua para el anfitrión, que se manifiesta por unos
signos y Síntomas característicos cuando este se expone a ella (por inhalación,
ingestión o contacto cutáneo). Durante mucho tiempo la alergia se ha
considerado equivalente a la hipersensibilidad (un término más antiguo) y por
ello se ha considerado erróneamente como una reacción inmunitaria exagerada
ante una sustancia.

• Tuberculosis: La bacteria que ocasiona la tuberculosis se propaga cuando una

persona infectada tose o estornuda.

• La mayoría de las personas infectadas con la bacteria que causa la tuberculosis

no tienen síntomas. Cuando hay síntomas, generalmente incluyen tos (algunas
veces con sangre), pérdida de peso, sudores nocturnos y fiebre

• Diabetes: Las personas con diabetes presentan niveles altos niveles de azúcar
en sangre debido a que su cuerpo no puede movilizar el azúcar desde la sangre
hasta el músculo y a las células de grasa para quemarla o almacenarla como
energía, y dado que el hígado produce demasiada glucosa y la secreta en la
sangre.

• Hemorragias: La hemorragia es la fuga de sangre fuera de su camino normal

dentro del sistema cardiovascular provocada por la ruptura de vasos sanguíneos
como venas, arterias y capilares. Es una situación que provoca una pérdida
peligrosa de sangre y puede ser interna o externa

• Anemia: La anemia se produce por la falta de glóbulos rojos o la presencia de

glóbulos rojos disfuncionales en el cuerpo, lo que provoca una reducción del
flujo de oxígeno hacia los órganos.

• Los síntomas pueden incluir fatiga, palidez, dificultad para respirar,

aturdimiento, mareos o ritmo cardíaco acelerado

• Poliomelitis: La poliomielitis se transmite mediante el agua y los alimentos

contaminados, o por el contacto con una persona infectada.

• Muchas personas infectadas con el poliovirus no se enferman y no presentan

síntomas. Sin embargo, quienes sí se enferman desarrollan una parálisis que
puede ser mortal

• Hepatitis: La hepatitis tiene diversas causas como infecciones por virus,

bacterias o parásitos, problemas autoinmunes, traumatismos, exposición a
drogas o tóxicos
• Historia odontológica
Recibio atencion odontologica anteriormente

Es importante porque si el paciente ya recibió anteriormente, el tendrá la

experiencia y conocimiento en lo que se hará en el plan de tratamiento.

Fecha de última consulta odontológica:

Se podrá conocer si el paciente Ha recibido algún tratamiento con fármaco o si

asiste seguidamente a la consulta odontológica

¿Cuantas veces se cepilla sus dientes su hijo?

Para saber si el niño mantiene buena higiene oral

¿Usa flúor gel o enjuagatorios?

Para saber si refuerza su hábito oral con otro tipo de insumos y si lo hace el
diagnostico será positivo.

Se ha colocado anestesia dental previamente.

Los motivos son:

Saber si el paciente es alérgico a dicha sustancia.

Saber si tuvo una reacción positiva o negativa.

Hábitos orales:

Onicofagia

Succión digital

Succión de chupón

Respiración bucal

Estado de salud:
 es el resumen de los antecedentes en relación a la historia prenatal, las

 enfermedades virales, sistémicas, alergias y enfermedad actual; estos datos

deberán ser

 proporcionados por el padre o apoderado del paciente niño

Examen clínico estomatológico:

Después de la anamnesis se debe realizar una exploración del paciente detenida y
meticulosa.

CRITERIOS PARA EL EXAMEN CLINICO

ESTOMATOLOGICO
EXAMEN EXTRAORAL
El examen extra bucal está dirigido a la región de la cabeza y cuello, debiendo ser

Inspeccionados los posibles desvíos de normalidad.

La observación clínica debe estar orientada a las siguientes estructuras

anatómicas:

Cabeza. Registrar variaciones de tamaño, forma, asimetrías o parálisis de nervios

cranianos.

Cuello. La palpación ganglionar de la cabeza y del cuello asume valor significativo,

una vez que el sistema linfático esté comprometido tanto en enfermedades
sistémicas como bucales, registrando sensibilidad anormal o aumento de volumen
ganglionar.

Atm. La función de la articulación temporo mandibular es evaluada por medio de la

palpación en la región del cóndilo mandibular bilateralmente en posición de reposo
con los dientes en oclusión cerrada y abertura de la boca en varias posiciones. Los
movimientos condilares deben deslizar suavemente y la auscultación de los ruidos
en la articulación debe ser debidamente registrada.

La observación clínica debe estar orientada a las siguientes estructuras

anatómicas:

CRÁNEO: SE UTLIZ UN HILO DENTAL PARA MEDIR CON PARAMETROS

ANATOMICOS

1. Dolicocéfalo.- la forma de la cabeza es larga y angosta.

2. Braquicéfalo.- la forma de la cabeza es ancha y redonda.

3. Mesocéfalo.- la forma de la cabeza es intermedia.

FASCIES
De frente.-

1. Dolicofacial: la forma de la cara es larga y angosta.

2. Braquifacial: la forma de la cara es ancha y corta

3. Mesofacial: la forma de la cara es intermedia en altura y anchura.

De perfil.-
. Antero-posterior: Para determinar la forma del perfil se requiere el uso de tres puntos:

-Punto de unión de la frente con la nariz

-Punto más profundo por encima del labio superior

-Punto más saliente del mentón

Se unen los tres puntos y se puede observar tres tipos de perfil en sentido
anteroposterior.

Vertical:
Para observar este tipo de perfil es necesario el plano de camper (trazado
imaginario que va desde el tragus del oído externo hasta el ala externa de la nariz)
y el plano mandibular (trazado imaginario que recorre el borde inferior de la
mandíbula).

2.1. Normodivergente: cuando los dos planos se unen ligeramente por detrás de la
oreja; nos indica que hay un crecimiento vertical normal.

2.2. Hipodivergente: cuando los dos planos se unen por detrás de la oreja; nos
indica que Hay un crecimiento vertical disminuido.

2.3. Hiperdivergente: cuando los dos planos se unen por delante de la oreja.; nos
indica que hay un crecimiento vertical aumentado.
 HABITOS: ver si el paciente tiene una succión de dedos. Onicofagia, usa
chupón, ya que estas pueden producir alteraciones en la oclusión, mordida

EXAMEN INTRAORAL
Es necesario el examen cuidadoso y sistemático de la cavidad bucal, visando la interpretación de los
posibles desvíos del padrón de normalidad.

Labios.- debe estar dirigida al color y textura, inserción muscular de los frenos labiales y tonicidad o las
posibles lesiones de la mucosa bucal, representadas por manchas, pápulas, vesículas y ulceraciones.

Paladar.- la observación del paladar duro-blando está representado en el examen de color, textura,
orificios, rugosidades palatinas y posibles lesiones instaladas en esta región.

Piso de boca.-se debe observar la región lingual de la mandíbula, las glándulas salivales, sublingual y
submandibular, la presencia de linfonodulos y lesiones.

Lengua.- notar la tonalidad, forma, tamaño y presencia de papilas linguales, ulceraciones o

pigmentaciones presente, condición de higiene lingual e inserción del freno lingual.

Orofaringe.- visualización de amígdalas.

Encía.- observación rigurosa del color, contorno y de la textura de los tejidos periodontales, asociados al
sondaje de surcos gingivales y observación de sangrado.

ARCOS DENTARIOS
1. Forma de los arcos dentarios.-esta se mide con un hilo dental por todas las
caras oclusales, teniendo una angulación en los caninos como guía

Triangular: largo y angosto en forma de “V” corresponde a un individuo dolicocéfalo y

dolicofacial

Cuadrado: ancho en forma de “U" corresponde a un individuo braquicéfalo y

braquifacial

Ovoide: promedio. Corresponde a un individuo mesocéfalo y mesofacial

2. Tipos de Arcos Dentarios.-

Alineado: Cuando las piezas dentarias se encuentran en buena posición manteniéndose

el punto de contacto entre ellas.

Apiñado: Cuando las piezas dentarias están en posición irregular y no hay puntos de
contacto bien relacionados.

Con diastemas: Cuando se pierde el punto de contacto entre dos piezas contiguas
existiendo un espacio entre ellas.

OCLUSION
RELACIÓN MOLAR

Escalón Mesial.- cuando la superficie distal de la segunda molar decidua inferior se encuentra por
delante de la superficie distal de la segunda molar decidua superior. Este escalón origina que los 1ros
molares permanentes erupciones hacia una relación molar clase I o III, dependiendo del tamaño del
escalón.

Plano Terminal Recto.- cuando la superficie distal de la segunda molar decidua superior está en el
mismo plano vertical que la superficie distal de la segunda molar decidua inferior. Este plano terminal
recto trae como consecuencia que las primeras molares permanentes erupciones en una posición de
cúspide a cúspide (bis).
Escalón Distal.- cuando la superficie distal de la segunda molar decidua inferior está por detrás de la
superficie distal de la segunda molar decidua superior. Este escalón distal origina que los primeros
molares permanentes erupciones hacia una relación molar clase II.

RELACION CANINA
Clase I.- Cuando la cúspide del canino deciduo superior está en el mismo plano vertical de la superficie
distal del canino deciduo inferior.

Clase II.- Cuando la cúspide del canino deciduo superior se encuentra por delante de la superficie distal
del canino deciduo inferior.

Clase III.- Cuando la cúspide del canino deciduo superior se encuentra por detrás de la superficie distal
del canino deciduo inferior.

RELACION INCISAL
ESTA EXPLORACION SE PUEDE HACER CON LA AYUDA DE UNA REGLA MILIMETRADA

OVERJET (OJ)

Es la superposición horizontal de los incisivos. Distancia desde el borde incisal del incisivo superior a la
cara vestibular del incisivo inferior.
OVERBITE (OB)

Es la superposición vertical de los incisivos. Distancia desde el borde incisal del incisivo superior al borde
incisal del incisivo inferior perpendicular al plano oclusal.
 Evaluación de riesgo de caries
 El niño tiene necesidades de cuidado de salud especial sobre todo alguna que afecta a la
coordinación motora o la cooperación

Se averigua si el niño tiene alguna discapacidad mental o motora

  El niño tiene alguna condición de salud que afecta la saliva

Si el paciente tiene la boca seca o xerostomía por problemas endocrinos (glándulas)

El niño usa aparatos ortodónticos o bucales de otro tipo

Detectaremos si sale positivo como respuesta una mala oclusión o alteraciones (apiñamientos) lo
cual lleva acabo una maro incidencia de caries por la acumulación de placa bacteriana

 Status socioeconómicos de los padres

Será unas de las causas la falta de higiene si en el caso es bajo, De acuerdo a eso se le dará el
plan de tratamiento

 Exposición a fluoruros

Si el paciente a usado, se nos hará fácil aplicarlo y recomendarlo, el diagnostico será positivo

Si no tiene experiencia en usarlo será incómodo para el paciente y por tanto tener mucho cuidado

Evaluación clínica: se evaluara los siguientes puntos

 PLACA DENTAL VISIBLE : se verá la acumulación blanquecina y la consistencia si es pegajosa o
no

 GINGIVITIS : se verá la calidad y la textura de las encías , si están inflamadas , edematosas y

hasta purulentas

 AREAS DE DESMINERALIZACION DEL ESMALTE : se caracterizan por manchas blancas

sobre la superficie del esmalte

 DEFECTOS EN EL ESMALTE : hablamos de estructuras no patológicas como

-FOSAS PROFUNDAS

-FISURAS PROFUNDAS

EVALUACION PROFESIONAL SUPLEMENTARIA

Se hará dos cosas:

 EVIDENCIA RADIOGRAFICA : mediante un placa periapical , si hay una lesión cariosa

que puede ser en esmalte , dentina o pulpa etc

 NIVELES DE estreptococos mutans O Lactobacilos : mediantes sembrados

PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO

DESCRIPCION CLINICA Y RADIOGRAFICA

Características radiográficas de las lesiones cariosas:

- Tipo de imagen: “Se observa una imagen(es) radiolúcida ”

- Ubicación: “ubicada en (O), (M), (D) O COMBINADAS”

- Tejidos y/o estructuras comprometidas: “comprometiendo esmalte, dentina,

cuerno pulpar, cámara pulpar, lesionando el piso cameral, tejido periapical”

- Otra información: “presenta ensanchamiento del espacio periodontal”

“presenta reabsorción radicular…”

-Diagnóstico presuntivo: “imágenes compatibles con lesión cariosa c/s compromiso

pulpar

DIAGNOSTICO

 DEL ESTADO GENERAL

 DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLOGICAS :

 tejidos blandos

 tejidos duros

 oclusión

 OBJETIVO DEL TRATAMIENTO : que es lo que vamos a minorar y

mejorar en el paciente de acuerdo a la patología

PLAN DE TRATAMIENTO
 FASE SISTEMICA: el objetivo es efectuar el tratamiento sin riesgo, lo cual podemos
contar con sustancias químicas y también medidas terapéuticas. Puede ser también un
tratamiento nutricional de apoyo

 FASE DE HIGIENE : SE VERA LA TECNICA DE CEPILLADO A RECOMENDAR

PUEDE SER

 Técnicas de fones (rotativa )

 Técnica de Bass(la más usada )

 Técnica de Stillman

 ADECUACIÓN DE MEDIO : que material es el más indicado mediante la técnica de

TRAT , los materiales serán

 Ionómero

 Flúor de plata

 Eugenolato
FASE PREVENTIVA
 ES LA FASE QUE SE ULTILIZARA PARA ELIMINAR EL RIESGO O PREVENIR
EL RIESGO DE CARIES EN EL NIÑO

 COMO SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS

 APLICACION DE FLUOR :

 Barniz

 Acidulado

 Neutro

 MANTENEDOR DE ESPACIO : si se utilizara un aparato protésico

FASE CORRECTIVA
 Lo diferentes tratamiento que se dará al paciente como:

 Restauraciones con amalgama o resina o ionómero de vidrio , indicar en que piezas

 Recubrimiento pulpar , ya sea directo o indirecto

 Pulpotomia

 Pulpectomia

 Coronas

FASE DE MANTENIMIENTO
 El paciente será citado para su control a los 6 meses y se le realizará una nueva
fluorización Y UNA NUEVA PROFILAXIS