UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DR. MANUEL VELASCO SUAREZ

MATERIA: PSIQUIATRIA
DOCENTE: Dr. AURELIA DOMINGUEZ LOPEZ

HISTORIA CLINICA
“FICHA DE IDENTIFICACION, MOTIVO DE CONSULTA, PROBLEMA ACTUAL”

EQUIPO: 5 GRUPO: 8° B

BENJAMIN GOMEZ LOPEZ

RODOLFO KRAMSKY PALOMINO
MIGUEL ANGEL JUÁREZ GORDILLO
JONATAN RAFAEL FLORES SANCHEZ
JORGE ALEJANDRO LOPEZ GORDILLO

TUXTLA GUTIERREZ, CHIAPAS A 14/08/17

FICHA DE IDENTIFICACION

¿Qué importancia tiene?

 FICHA DE IDENTIFICACION
• Conjunto de datos personales del paciente
• Conocer características particulares del paciente
• Orientación de algunas patologías que tienen relación con la edad,
el género, trabajo
• Recursos psicológicos en algunas áreas;
la profesión, la escolaridad, etc.
 FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre

Debe
contener
Domicilio como Edad
mínimo

Sexo
 FICHA DE IDENTIFICACION

• NOMBRES Y APELLIDOS • RELIGIÓN

• GÉNERO • NIVEL SOCIOECONÓMICO
• No HISTORIA CLíNICA • ENTREVISTADOR
• PROCEDENCIA • INFORMANTE – CONFIABILIDAD
• TELEFONO • FECHAS DE ENTREVISTAS
• FECHA DE NACIMIENTO Y EDAD • TIPO DE SANGRE
• LUGAR DE NACIMIENTO
• ESTADO CIVIL
• ESCOLARIDAD
• PROFESIÓN / OCUPACIÓN
• GRUPO ÉTNICO
 FICHA DE IDENTIFICACION

Edad Adolescencia
Adulto joven Adulto medio Adulto mayor
10-19
25-40 40-60 60-80
• Consignar la edad real Juventud 19-24

y la aparente
Depresión Parkinson

• Existencia de Estrés Alzhéimer

patologías prevalentes Drogadicción Alzheimer

en diferentes edades
alcoholismo Depresión
Enfermedades
Depresión
cardiacas
Perdida de la
tabaquismo funcionalidad
 FICHA DE IDENTIFICACION
Estado civil
• si es casado o si tiene hijos
Viudez Soltería en
• Preocupaciones propias del mujeres
asociado a
matrimonio síndromes trastornos
depresivos neuróticos
 FICHA DE IDENTIFICACION

Escolaridad
• Compresión de su estado
mórbido
• Necesidad de controles
periódicos para observar
evolución
 FICHA DE IDENTIFICACION

Situación socio-económica

• Posibilidad de acceder a
diferentes medios de tratamiento
y rehabilitación
 FICHA DE IDENTIFICACION
Ocupación
• Patologías que pueden estar
relacionadas con el medio en
que se labora
• Saber si esta o no
desempleado
Motivo de consulta

Miguel Ángel Juárez Gordillo

 Motivo de Consulta
Razón por la que acude
Función orientativa
Breve
Parte incial de la anamnesis

Usar las palabras del paciente

No regulada por la nom-004
 Motivo de Consulta
• Pregunta abierta

“¿Cuál es el motivo de su visita?”

“¿Por qué ha venido a vernos?”
“¿Qué le pasa?”

• síntoma principal y cualquier síntoma secundario

PADECIMIENTO ACTUAL
 PADECIMIENTO ACTUAL

Lo que se pretende conocer

• PRECIPITANTES
• SINTOMAS Y SIGNOS
• CONSECUENCIAS Y EFECTOS DE
LA ENFERMEDAD
• TRATAMIENTOS
• REMISIONES Y
EXACERBACIONES
 PADECIMIENTO ACTUAL

Precipitantes
Circunstancias o acontecimientos
vitales que han intervenido con el
inicio del cuadro actual:
• Intervenciones
• Accidentes
• perdidas
 PADECIMIENTO ACTUAL

Signos y síntomas
• Es lo referido por el paciente
y/o el familiar.
• orden de aparición
• Intensidad
• relación entre ellos
Habra que tener atención de la
evolución desde sus pródromo
durácion y estado actual
 PADECIMIENTO ACTUAL
Consecuencias de la
enfermedad
• cambios en el estilo de vida y
costumbres del paciente

• Repercusión sobre su capacidad

de independencia

• Repercusión del cuadro

psiquiátrico sobre sus posibles
enfermedades somáticas
 PADECIMIENTO ACTUAL

Tratamientos
Es importante obtener
información detallada de los
tratamientos recibidos:

• Dosis
• Duración
• Efectos indeseables
• Cumplimiento
 PADECIMIENTO ACTUAL

Exacerbaciones

• La intensidad de estas

• Frecuencia

• Ingresos hospitalarios
• necesidad de acudir a los
servicios de urgencia
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
• Mejía, R. (Enero de 2013). psiquiatria5utp. Obtenido de
http://psiquiatria5utp.blogspot.mx/2013/02/guia-para-la-elaboracion-de-
historia.html
• Méndez, D. (12 de Mayo de 2013). Slideshare. Obtenido de
https://es.slideshare.net/dinorah018005522222/historia-clinica-
psiquiatrica
• Hernández, H. (2 de 2016). psicologia barraincua. Obtenido de
http://www.psicologia-barraincua.com/hernanz/historia-clinica-en-
psiquiatria.pdf