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Infecção urinária em adultos
Infecção urinária em adultos
Definição: Infecção de uma ou mais estruturas do sistema urinário, de etiologia bacteriana na maioria
das vezes.
Reinfecção Após 02 semanas do fim da terapia, com o mesmo ou diferente patógeno isolado em urocultura.
Trato urinário baixo Trato urinário superior Trato urinário acessório masculino
Ainda podemos subdividir as infecções do trato urinário de acordo com critério de complexidade:
Infecção urinária não complicada: Mulher em idade reprodutiva, não grávida, sem comorbidades,
sem histórico de anormalidade anatômica ou funcional do trato urinário, nível ambulatorial
Infecção urinária complicada: pacientes com trato gênito-urinário funcional, metabólico ou
estruturalmente alterado, diabetes descompensado, história de transplante renal, imunossupressão
ou germes multirresistentes, sexo masculino.
Bacteriúria Assintomática: presença de bactéria ≥105 UFC/ml em 1 amostra de urina isolada para
homens e portadores de cistostomia e/ou sonda vesical de demora, e em 2 amostras consecutivas
para mulheres, na ausência de sintomas de infecção urinária.
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Infecção urinária em adultos
Fatores de risco para infecção urinária reconhecidos: genética, relação sexual recente - novo parceiro
no último ano, uso de diafragma com espermicidas e, especialmente, história de episódio prévio de ITU.
Não há clara relação com hábito miccional após relação sexual nem com o uso de métodos de barreira
femininos sem espermicida.
I. Incidência na UPA
A Infecção do Trato Urinário não complicada foi responsável por 3280 atendimentos nas unidades de
pronto atendimento do Hospital Israelita Albert Einstein entre Janeiro e Outubro de 2017. Destes
atendimentos, 91,9% eram mulheres, sendo 53,44% com idade menor que 45 anos, e 38,4% maiores de
45 anos. Não há dados quanto ao diagnóstico acurado de ITU complicada.
II. Diagnóstico:
1. Critérios Clínicos de ITU
O início abrupto de sintomas como disúria, aumento da frequência miccional (polaciúria),
urgência miccional, e hematúria, na ausência de sintomas sugestivos de vaginite ou infecção do
trato reprodutivo, é sugestivo de cistite. A presença de disúria e polaciúria, na ausência de
sintomas vaginais (descarga ou irritação), tem mais de 90% de possibilidade de se tratar de
infecção urinária.
Já a pielonefrite deverá ser uma hipótese quando houver dor lombar, febre, calafrios,
náuseas e vômitos, mesmo na ausência de sintomas de cistite. Exame sumário de urina (Urina
tipo 1) normal não deve excluir hipótese diagnostica caso a suspeita exista.
2. Exames complementares:
Sobre o dipstick (fita reagente de urina): Seu uso nas não deve ser rotina, uma vez que não traz
informação adicional quando a história é fortemente sugestiva (baixa sensibilidade). Além disso, o
exame não se mostrou superior em relação ao início imediato de antibioticoterapia empírica, ou
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PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Aprovado
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DI.ASS.130.3 3 02/06/2015 02/03/2018
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Mauro Dirlando
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Infecção urinária em adultos
quanto à melhora dos sintomas e ao tempo para retorno para mulheres com suspeita de cistite
não complicada.
Exame de urina 1 em casos típicos de cistite não complicada não são necessários para o
diagnóstico e seu uso não é recomendado nesses casos. A coleta de urocultura deve ser
realizada e checada posteriormente com médico assistente.
Exames de Imagem: ITU não complicada não necessita de exame de imagem. Devem ser
reservados para a suspeita de ITU complicada ou envolvimento sistêmico, presença de
anormalidades anatômicas que possam predispor ou determinar uma evolução desfavorável, ou
em pacientes com infecção recorrente / ausência de resposta à terapia apropriada.
Suspeita de pielonefrite: demanda a coleta dos seguintes exames: hemograma, proteína C
reativa, função renal/eletrólitos, urina I com urocultura e hemoculturas. Deve-se solicitar também
USG de rins e vias urinárias. A tomografia com contraste não é necessária para diagnostico de e
o uso de contraste deve ser feito somente na suspeita de abscesso e/ou falha de tratamento.
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Infecção urinária em adultos
Tabela 1. Perfil microbiológico de 3280 culturas urinárias positivas provenientes dos setores de
emergência do HIAE, de Janeiro a Outubro de 2017.
Microorganismo Todos Mulheres<45anos Mulheres>45anos Homens
Tabela 2. Sensibilidade a antimicrobianos dos principais agentes isolados, gênero e faixa etária, em
culturas urinárias positivas provenientes dos setores de emergência do HIAE, de Janeiro a Outubro de
2017.
Tabela 2.1 Sensibilidade Geral
Amox
Cefalot Cefurox Ciproflox Nitrof Norflox SMT/TMP
Clav
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Infecção urinária em adultos
Tabela 2.2 Sensibilidade para mulheres com idade menor que 45 anos
Amox
Cefalot Cefurox Ciproflox Nitrof Norflox SMT/TMP
Clav
Tabela 2.3 Sensibilidade para mulheres com idade maior que 45 anos
Amox
Cefalot Cefurox Ciproflox Nitrof Norflox SMT/TMP
Clav
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III. Tratamento
¹ Recomendada se início dos sintomas menor que 48h. Orientar tomada no período noturno
² Devem ser evitadas na suspeita de pielonefrite.
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Tabela 6: Drogas de escolha para a pielonefrite:
Consiederações:
a) Na impossibilidade de uso de drogas de primeira escolha, os beta-lactâmicos devem ser a
segunda escolha, sendo prescritos por 7 dias. Curso menor não é aconselhável, mesmo nas
infecções iniciais
b) SMT/TMP poderá ser prescrito na dependência do resultado da urocultura. Nossa epidemiologia
sugere cautela com o uso empírico deste agente.
c) O início do tratamento de pielonefrite poderá ser feito com terapia endovenosa, porém em casos
selecionados há a possibilidade de tratamento via oral com retorno ambulatorial precoce, sendo o
tempo de tratamento de 10 a 14 dias.
d) No caso de resistência ou hipersensibilidade a quinolonas, considerar uso de beta-lactâmicos (10-
14 dias) ou ceftriaxone até resultado definitivo da cultura de urina.
e) Fenazopiridina pode ser ofertada durante os dois primeiros dias de tratamento com o intuito de
alívio dos sintomas. Desencorajar o uso de anti-inflamatórios urinários (cystex, cepurin e
pyridium) sem o diagnóstico de infecção urinária.
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2. Situações Especiais
a. O paciente diabético:
Deve-se ter especial atenção com a anamnese (diabetes descompensado, uso de inibidores de
SLGT2, disfunção renal/vesical) pois os pacientes têm risco aumentado de pielonefrite enfisematosa
(90% dos casos são diabéticos), abscesso perinefrético e necrose de papila. Na suspeita de
complicações, complementar com exames de função renal e imagem. Caso não haja internação faz-
se necessário acertar o retorno precoce ambulatorial com médico assistente e considerar a realização
de terapia antimicrobiana endovenosa ambulatorial.
b. Gestantes:
A partir da sexta semana de gestação, existe a dilatação da pelve renal e ureter, secundária a
alteração hormonal, aumento da complacência vesical, hipotonia do sistema coletor, maior produção
de urina, presença de glicose e aminoácidos na urina e mudança para pH urinário mais alcalino,
sendo tal conjunto, responsável pela maior incidencia nessa população. O achado de dilatação
ureteral leve na ultrassonografia não deve ser valorizado se não houver sinais/ sintomas ou
antecedentes de litíase renal. Pode haver dilatação maior à direita pela mais comum dextrorotação
uterina (perfazem 90% com dilatação à direita e 10%, à esquerda).
Até 30% das mulheres grávidas com bacteriúria assintomática podem tornar-se sintomáticas e o
seu tratamento precoce é importante, pois diminui a incidência de pielonefrite e de recém-nascidos de
baixo peso. O controle de cura com nova urocultura é obrigatório.
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Tabela 7: Opções terapêuticas para grávidas:
Cefalexina (para bacteriúria comprimido 500mg oral a cada 6 horas por 07 dias
assintomática ou cistite)
Cefuroxima (para cistite) comprimido 250mg oral a cada 8 horas por 07 dias
Cefuroxima (para pielonefrite) comprimido 750mg oral a cada 8 horas por 14 dias
c. Homens:
Evento raro antes dos 50 anos e sintomas podem confundir-se com uretrite, inclusive com secreção
peniana purulenta sendo a urocultura imperativa. Não foi detectado benefício em tratamentos por mais de
07 dias para as cistites. Deve-se avaliar presença de anormalidades anatômicas, cálculo, instrumentação
urinária ou cirurgia recente, porém com o paciente estável e sem suspeita de obstrução tal investigação
envolvendo exames de imagem poderá de âmbito ambulatorial.
Diagnóstico diferencial com prostatite deve ser feito quando houver recorrência de
sintomas, febre ou hematúria.. Próstata dolorosa ao toque retal sugere diagnóstico, porém não
se deve realizar massagem prostática durante o toque. Não há indicação de coleta de PSA,
porem é recomendado a realização de ultrassom de rins/vias urinárias e de próstata. O
tratamento nesse caso deve ser por 21-28 dias, guiado por cultura.
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PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Aprovado
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DI.ASS.130.3 3 02/06/2015 02/03/2018
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Elda Maria Stafuzza Elda Maria Stafuzza Jose Leao de 02/03/2018
Gonçalves Pires Gonçalves Pires Souza Junior |
Mauro Dirlando
Conte de Oliveira
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Infecção urinária em adultos
Tabela 8: Opções terapêuticas para homens:
Substância Apresentação Dose Via Frequência
Observações: Após instrumentação cirúrgica - considerar o uso de antimicrobiano que seja eficaz contra gram
positivo
d. Processos obstrutivos:
A importância está em definir a existência ou não de obstrução, quer seja por litíase, por neoplasia,
má formação ou aumento prostático, com o apoio de exames de imagem. A diurese poderá estar
preservada e a creatinina normal e ainda assim haver urgência de desobstrução por tratar-se de um foco
infeccioso fechado. Tal fato deve-se à função inalterada do rim contralateral. A via de administração do
antimicrobiano deverá ser endovenosa e não será necessário amplo espectro antimicrobiano, mas sim
doses corretas e otimizadas dos antibióticos. O método de imagem de escolha deverá ser inicialmente a
ultrassonografia, e em caso de persistência da dúvida diagnóstica deverá ser procedida à tomografia
computadorizada sem uso de contraste endovenoso.
e. Transplante Renal:
Diversos fatores contribuem para a ocorrência de ITU no pós-operatório imediato e tardio. Com o
decorrer do tempo eles deixam de ser relacionados ao procedimento cirúrgico em si e passam a ser
secundários à imunossupressão e disfunção/alteração anatômica. Além disso, múltiplos diferentes
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Infecção urinária em adultos
agentes poderão estar implicados - incluindo vírus. No Pronto Atendimento não será possível realizar tais
diagnósticos diferenciais e por essa razão sugerimos terapia antimicrobiana adequada e coleta de
exames adequados (função renal / gasometria venosa / eletrólitos / culturas).
Tais pacientes são especialmente sensíveis à desidratação e podem apresentar-se com pielonefrite
apenas cursando com sintomas de dor ou desconforto na topografia do enxerto renal. No entanto, podem
apresentar infecção do enxerto mesmo na ausência de dor ou desconforto no local, uma vez que o rim
enxertado é denervado. Em todos os casos é recomendável entrar em contato com o médico titular /
equipe transplantadora.
f. ITU repetição:
A história clínica é fundamental para tal diagnóstico. Todos devem obrigatoriamente realizar exame
de urina I e urocultura a cada suspeita de infecção. Se houver história de doença renal crônica ou
motivos para lesão renal aguda (desidratação, por exemplo) os exames devem ser complementados com
função renal (Cr, U, Na, K, gasometria venosa). Tais pacientes frequentemente têm culturas prévias que
devem ser checadas e auxiliarão na definição do antimicrobiano.
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Infecção urinária em adultos
Como os agentes causadores nessa população podem ser diferentes do padrão encontrado na
comunidade, sugere-se individualizar o tratamento de acordo com culturas prévias. O manejo empírico
inicial pode ser feito com ceftriaxona, ou ciprofloxacina. O tempo de tratamento recomendado é de 7-10
dias, podendo ser estendido a depender da evolução. Na suspeita forte de infecção urinária, a sonda
deve ser trocada independente do tempo de uso, porém não deve ser retirada sem prévia discussão
sobre possíveis fatores complicadores da repassagem.
Nos casos de infecções graves (sepse / choque séptico), a primeira dose de ATB não deve ser
corrigida para função renal.
Tabela 11: Doses corrigidas para o clearance dos principais antimicrobianos usados na ITU:
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Infecção urinária em adultos
Cefuroxima comprimido 250mg oral A cada 12 horas
Escore de Risco: o quadro infeccioso deve apresentar melhora ao menos parcial em 48 - 72h do início do
tratamento, sendo comum na prática clínica a verificação da melhora em até 24h. O próprio diagnóstico
de ITU complicada já incorre em maior risco de complicações de sepse / choque séptico.
Figura 1. Algoritmo de identificação das infecções do trato urinário
Sintomas de ITU
Suspeit
a de
pielonef
Preenche Critérios de
Sepse? Suspeita de ITU
Seguir protocolo complicada?*
HMG, PCR,
específico.
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Urina I, Status
urocultura,
PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICOhemocultura,Aprovado
Código Legado Código do Documento Versão Ureia/Creatinina/eletróli
Data Criação Data Revisão
DI.ASS.130.3 3 tos.
02/06/2015 02/03/2018
Elaborador Revisor Parecerista AprovadoUSG
por RinsData
e Aprovação
Vias
Elda Maria Stafuzza Elda Maria Stafuzza Jose Leao de
urinárias 02/03/2018
Gonçalves Pires Gonçalves Pires Souza Junior |
Mauro Dirlando
Conte de Oliveira
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Infecção urinária em adultos
Sim Não
1. Diagnóstico Clínico
(não coletar urina 1 /
triagem de urina).
ITU- Complicada:
Gravidez, diabetes, homem,
obstrução do trato urinário, 2. Alta com
imunossupressão, transplante renal, antimicrobiano
disfunção vesical, ITU repetição,
doença renal crônica ou lesão renal
aguda.
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Infecção urinária em adultos
Diabéticos Avaliar descompensação glicêmica, se paciente com glicosimetria
alterada - rever necessidade de complementar com exames
laboratoriais que avaliem infecção sistêmica e função renal.
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Infecção urinária em adultos
DRC Febre de etiologia indeterminada em pacientes oligoanúricos -
sondagem vesical de alívio para avaliar foco urinário
Coleta de exames em paciente com DRC conhecida em tratamento
conservador ou em pacientes dialíticos - Ur / Cr / Na / K / gasometria
venosa (ou perfil emergência com medida de Cr), além de
hemograma, urina e urocultura
Se optado por tratamento via oral, ambulatorial, atentar para dose de
antimicrobianos
Medida de qualidade:
Referências Bibliográficas:
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Infecção urinária em adultos
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8. Mazzulli, T. Diagnosis and Management of Simple and Complicated Urinary Tract Infections. Can J Urol
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Patterns and Outcomes. JAMA Intern Med 2013; 171(1): 62 - 68
Souza, RM; Olsburgh, J. Urinary Tract Infection in the Renal Transplant Recipient. Nature Clinical Practice
Nephrology 2008; 4(5): 252 – 264
12. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? Bent S, Nallamothu BK, Simel
DL , Fihn SD, Saint S. JAMA.2002;287(20):2701
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Adendo: Bacteriúria assintomática (BA) e Piúria - definições e implicações práticas
As taxas de bacteriúria assintomática (BA) na população são estimadas em 3 a 8% em mulheres pré-
menopausa e 4 a 43% nas pós-menopausa.
Os grupos com evidência para tratamento da BA são: o de grávidas e o de homens que serão submetidos a
procedimento urológico envolvendo ressecção prostática transuretral ou de indivíduos em que procedimento
cirúrgico tenha previsão de sangramento.
Mulheres diabéticas.
A piúria é definida como a presença de mais de 10 leucócitos por campo de grande aumentou ou mais de
10000 leucócitos por ml (varia de acordo com o padrão laboratorial).
Sua presença fala a favor de infecção (tuberculose, doença sexualmente transmissível - clamídia /
gonococo), porém pode refletir, por exemplo, glomerulopatias ou nefrites túbulo-intersticiais e até mesmo litíase.
Ainda, pode ter significado incerto em vários casos.
Incidência combinada de piúria e BA
Mulheres jovens 32% Grávidas 30 a 70%
Diabéticas 70% Idosos 90%
Pacientes em diálise 90% Sondagem vesical
Longa duração 50 – 100%
Curta duração 30 – 75%
A combinação de piúria com bacteriúria assintomática não deve mudar o tratamento proposto. A
apresentação clínica é a responsável por reclassificar um caso de BA em cistite ou pielonefrite e determinar o
tratamento.
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Infecção urinária em adultos
CISTITE NÃO COMPLICADA – MULHERES
Sobre o tratamento
É essencial para a sua melhora mais rápida: hidratar-se, mantendo fluxo urinário claro e
abundante e evitar longos períodos sem urinar.
É recomendável evitar o uso de método contraceptivo que utilize espermicidas (diafragma ou
condom).
Caso tenha sido coletada amostra de urina em sua consulta na unidade de pronto atendimento, é
essencial que ela seja vista por um médico - solicite senha para checar o exame, ele é o resultado de um
método que avalia qual microorganismo causou seus sintomas e permite muitas vezes adequar sua
medicação, no entanto ressaltamos que o processo leva ao menos 48 horas para fornecer algum
resultado.
Caso haja sintomas de alteração do conteúdo vaginal/ corrimento, uma visita ao seu ginecologista
deverá ser planejada. Guarde consigo a informação de quando foi seu último episódio de infecção
urinária e qual medicação foi usada - isso vai ser importante se as infecções se repetirem.
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Infecção urinária em adultos
Começar a ter febre, dor nas costas, calafrios, mal estar excessivo, tonturas, diminuição do
volume de urina apesar de boa hidratação, persistencia de náuseas e vômitos (impedindo ou dificultando,
inclusive, a tomada adequada de sua prescrição de antimicrobiano).
RESUMO
Descrição em forma de resumo para acesso em meios alternativos de conectividade como tablets ou
celulares
ANEXOS
DOCUMENTOS RELACIONADOS
00
Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires (01/06/2015 10:47:33 AM) - Diretriz de atendimento UPAs.
Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires (21/08/2015 07:48:21 AM) - Revisão de formatação
Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires (26/02/2018 09:09:31 AM) - Diretriz revisada.
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