Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Abstract Resumen
Because of its high degree of soft tissue contrast and multiplanar ca- Por su alto grado de contraste entre tejidos blandos y su capacidad
pability, magnetic resonance imaging (MRI) can provide important multiplanar, las imágenes de resonancia magnética (RM) pueden
diagnostic information in the evaluation of adult elbow. Knowledge proporcionar información diagnóstica importante en la evaluación
of the normal anatomy of the elbow in MR images is crucial to co- del codo adulto. El conocimiento de la anatomía normal del codo
rrectly identify disease entities and avoid false positive diagnosis. Add en las imágenes de RM es crucial para identificar correctamente las
to that a technique for optimal image acquisition, including proper entidades patológicas y evitar los falsos positivos en el diagnóstico.
patient positioning, coil selection and streams and more appropriate A ello debe sumarse una técnica de adquisición de las imágenes óp-
procurement plans, according to the clinical suspicion of the struc- tima, incluyendo el posicionamiento correcto del paciente, la selec-
tures involved. ción de la bobina y de las secuencias y los planos de adquisición
más apropiados, según la sospecha clínica de las estructuras com-
prometidas.
key words: magnetic resonance, elbow, anatomy Palabras claves: resonancia magnética, codo, anatomía
riantes de la anatomía normal pueden simular pa- xionado en 90° y el pulgar hacia arriba (Fig. 4) (4).
tología y deben ser identificadas para evitar una in- En esta posición el tendón distal del bíceps se
terpretación errónea de estas imágenes (3, 4). tensa, minimizando su oblicuidad y rotación, lo que
En este artículo revisaremos los aspectos técnicos resulta en una "verdadera" vista longitudinal del
de la adquisición de imágenes por RM en el estudio tendón (5) (Fig. 5). Sin embargo, resulta incómoda
estándar del codo, y las posiciones y secuencias para el paciente y, si bien el codo se encuentra
que podrían mejorar la visualización de estructuras cerca del isocentro del imán, la flexión de la arti-
anatómicas específicas. En un segundo apartado, culación condiciona la elección de la bobina, ha-
revisaremos la anatomía normal por RM en el codo ciendo necesario recurrir a las flexibles (4). Se
del adulto, incluyendo las variantes de la anatomía puede usar esta posición como complemento del
normal que pudieran encontrarse. estudio convencional, cuando se sospecha patolo-
gía del tendón (5).
Técnica de estudio
Posicionamiento y bobinas
Para conseguir la mejor calidad de imagen, el codo
debe colocarse tan cerca del isocentro del imán
como sea posible. Esto significa colocar al paciente
en decúbito prono con el brazo extendido sobre la
cabeza y el antebrazo en supinación, con el pulgar Fig. : Posición de “Superman” o “del nadador”.
hacia arriba (Fig. 1). Esta es la llamada "posición de El paciente se coloca en decúbito prono con el brazo elevado
Superman" (4) o “del nadador” (1). Con esta posi- sobre la cabeza y el codo en extensión completa. El antebrazo
ción se consigue la mejor relación señal-ruido, ade- se coloca en supinación, con el pulgar hacia arriba. En esta po-
más permite el uso de bobinas de cuadratura, con sición pueden utilizarse tanto bobinas de superficie como las
múltiples canales, que ofrecen imágenes de mayor de cuadratura. Sin embargo, es una posición más incómoda
resolución. Sin embargo, resulta incómoda para el que el supino y puede resultar dolorosa para el hombro. Se
paciente y se pueden generar artificios por movi- pueden colocar almohadillas en el hueco axilar y alredor del
miento. (4) antebrazo y la muñeca para mayor comodidad del paciente.
Los pacientes toleran mejor la posición en decú-
bito supino (4) con los brazos extendidos a lo largo
del cuerpo (2), el antebrazo en posición neutra o
supinación leve con el pulgar hacia arriba (Fig. 2)
(4). Es necesario desplazar su cuerpo lateralmente
para que el codo quede más próximo al isocentro
del imán (2). Cuanto más periférica la región a es-
canear, más pobre relación señal-ruido, además
puede perjudicar la saturación de la grasa en las se-
cuencias de inversión-recuperación con TI corto Fig. : Posición en decúbito supino.
(STIR) (Fig. 3). Será necesario recurrir a bobinas de Esta posición resulta más cómoda para el paciente lo que per-
superficie flexibles, que tienen menor rendimiento mite programar estudios más prolongados sin artificios por
técnico y por lo tanto, menor calidad de las imáge- movimientos. El paciente se coloca en decúbito supino con
nes (4). Puede ser difícil escanear a pacientes de ambos brazos extendidos a lo largo del cuerpo, en aducción, el
gran tamaño debido a las limitaciones impuestas brazo a estudiar en posición neutra o supinación leve, con el
por el tamaño del túnel del imán (1). pulgar hacia arriba. Es necesario que se desplace su cuerpo
En la posición FABS (flexión, abducción y supi- dentro del túnel hacia el lado contrario a evaluar con el obje-
nación) el paciente se coloca en decúbito prono tivo de colocar la zona a evaluar lo más cerca posible del iso-
con el brazo elevado sobre la cabeza, el codo fle- centro del imán, de lo contrario, las imágenes convencionales
con saturación de la grasa pueden resultar perjudicadas.
Fig. : Artificio de técnica en secuencia STIR. Fig. : Artificio de técnica en secuencia STIR.
Imagen axial en secuencia STIR. La señal heterogénea se Imagen axial en secuencia STIR. La señal heterogénea se
debe a una deficiente saturación de la señal de la grasa, debe a una deficiente saturación de la señal de la grasa,
debido a la ubicación de la zona a evaluar fuera del isocen- debido a la ubicación de la zona a evaluar fuera del isocen-
tro del imán. En estos casos, se sugiere reemplazar las se- tro del imán. En estos casos, se sugiere reemplazar las se-
cuencias de inversión-recuperación con saturación de la cuencias de inversión-recuperación con saturación de la
grasa por secuencias T o DP con saturación grasa. grasa por secuencias T o DP con saturación grasa.
Las imágenes ponderadas en T1 se caracterizan nación de alta señal y sensibilidad al líquido (2).
por ser muy anatómicas, siendo útiles para la valo- Las imágenes se obtienen con un espesor de
ración de las estructuras óseas. Las secuencias pon- corte igual o menor de 4 mm, y una separación
deradas en T2 son útiles para mostrar los entre cortes igual o menor a 2 mm (3).
ligamentos y los tendones, en la valoración de le- Se utiliza un campo de visión (FOV) de 12 a 14
siones osteocondrales, y la detección de cuerpos li- cm, que puede ampliarse, si se sospecha una lesión
bres, por el alto contraste que ofrece el líquido del tendón del bíceps o tríceps braquial (3, 4)
sinovial intraarticular (2). En la Tabla 1 se refleja el que protocolo conven-
Las secuencias STIR o T2 con saturación grasa cional que utilizamos en nuestro centro, y las se-
son muy sensibles al edema, óseo o de partes blan- cuencias que se pueden agregar para evaluar
das. La densidad protónica (DP) con saturación de estructuras específicas según la sospecha diagnós-
la grasa (SPAIR, por sus siglas en inglés) se ha im- tica.
puesto en muchos centros, con una buena combi-
Abreviaturas: TR: Tiempo de repetición; TE: tiempo de eco; TSE: Turbo Spin Echo; FFE: Fast Field Echo; TIR: Turbo
Inversion Recovery; SPIR: Spectral Presturation Inversion Recovery; ms: milisegundos; mm: milímetros.
confundirse con un defecto osteocondral (Fig. 9) accesorio que se sitúa dentro de la fosa olecraniana
(3). En lugar del surco puede aparecer una pe- del húmero y suele ser asintomático. En los casos
queña cresta ósea, irregular y desprovista de cartí- en que produce fragmentación y esclerosis del hue-
lago (4) que se visualiza en el plano sagital como secillo, la RM es útil para diferenciarlo de un cuerpo
una elevación de la superficie articular, y podría libre intraarticular (3).
confundirse con un osteofito o una secuela de frac- La extremidad proximal del radio está compuesta
tura intraarticular (Fig. 9) (7). por la cabeza y el cuello radiales, así como por la
El hueso supratroclear dorsal es un huesecillo tuberosidad radial (3).
Cápsula Articular y Ligamentos Colaterales su contraparte medial. El haz anterior del LCR
Las porciones anterior y posterior de la cápsula ar- puede se extiende desde el epicóndilo lateral al li-
ticular son relativamente delgadas, mientras que las gamento anular (9). El ligamento anular, principal
porciones lateral y medial se engruesan para formar estabilizador de la articulación radiocubital proxi-
los ligamentos colaterales (3). mal (8), se visualiza en las imágenes axiales, como
El ligamento colateral cubital o medial (LCC) está una fina estructura con baja intensidad de señal in-
compuesto por fibras anteriores y posteriores y un mediatamente superficial al cartílago articular de la
haz oblicuo, el ligamento transverso (3, 8). Estos cabeza radial (3). El LCCL se origina en el epicón-
tres haces se disponen formando un triángulo que dilo lateral, cruza por delante de la cabeza del radio
cubre la cara medial del codo, en profundidad al y se inserta en el tubérculo de la cresta del supina-
músculo pronador (Fig. 10). Los ligamentos poste- dor del cúbito (8). Proporciona al ligamento prin-
rior y transversal forman el suelo del túnel cubital cipal mayor resistencia al estrés en varo (3). Se
justo por debajo del nervio cubital (8). El haz ante- visualiza como una banda de baja intensidad de
rior proporciona la principal resistencia contra el señal, medial al tendón extensor común (Fig. 13)
estrés en valgo del codo y se visualiza con claridad (8). Los haces anterior y lateral del LCCL pueden
en las imágenes coronales y axiales como una del- tener un aspecto estriado (10).
gada banda de baja intensidad de señal en todas En el codo pueden encontrarse plicas sinoviales,
las secuencias (Fig. 11) que se extiende desde el pero sólo ocasionalmente son responsables de sín-
epicóndilo medial al tubérculo sublime, en la apó- tomas clínicos (11). La plica posterolateral (pliegue
fisis coronoides del cúbito (3, 8, 9). sinovial de la articulación humeroradial o radioca-
El complejo de ligamentos laterales está com- pitelar) visible entre la cabeza radial y el cóndilo
puesto por el ligamento colateral radial (LCR), el li- humeral (Fig.14) y la plica posterior, en el hueco
gamento anular, un ligamento colateral accesorio del olécranon, son las más frecuentemente identi-
de presencia inconstante y el ligamento colateral ficadas. Una plica de 3 mm o más de espesor se
cubital lateral (LCCL) (Fig. 12) (3, 8). El ligamento considera hipertrófica (10). En cortes axiales pue-
colateral radial es una estructura más delgada que den simular cuerpos libres intraarticulares (11).
culo accesorio del flexor largo del pulgar (FLP), o para el extensor del dedo meñique y el supinador
músculo de Gantzer. Su origen es variable, siendo corto, que se fusionan con los anteriores para for-
el epicóndilo medial el más común. Se inserta dis- mar el tendón extensor común (Fig. 23). El se-
talmente en el borde cubital del FPL en el 100% de gundo radial externo se desliza a lo largo del
los casos (Fig. 19). Se ha implicado en neuropatías borde lateral del cóndilo durante la flexio-exten-
de compresión del nervio mediano y el interóseo sión, resultando en un desgaste y abrasión repeti-
anterior (12). tiva que puede desempeñar un papel en la
El compartimento posterior contiene los múscu- fisiopatología de la epicondilitis (8)
los tríceps braquial y ancóneo, que también se es- El aspecto normal del tendón extensor común se
tudian mejor en las imágenes sagitales y axiales. El evalúa mejor en las imágenes coronales y axiales,
tendón de inserción distal del tríceps comienza en se visualiza como una estructura orientada vertical-
la mitad del músculo y está compuesto por dos mente que se origina en el epicóndilo lateral, con
capas de fibras, una superficial y otra profunda, baja señal uniforme en todas las secuencias (Fig.
más sólida, que fusionan para constituir el tendón, 24). El segundo radial externo es el componente
el cual se inserta en la superficie posterosuperior más profundo y más anterior del tendón extensor
del olécranon. El tendón del tríceps aparece nor- común (8).
malmente relajado y redundante cuando en codo En el compartimento medial, los tendones del
se estudia en flexión completa o en hiperextensión palmar mayor, palmar menor y cubital anterior for-
ligera (Fig. 20) y no debe interpretarse como pato- man el tendón flexor común (Fig. 25). El pronador
logía (3). Pequeñas áreas de señal ligeramente redondo y el palmar mayor se insertan en la cara
mayor son frecuentes en la sustancia del tendón anterior del epicóndilo medial y son los que se le-
(9). sionan con mayor frecuencia en la epicondilitis
El ancóneo se origina en la cara posterior del medial. El origen del tendón flexor común se vi-
epicóndilo lateral y se inserta distalmente en el olé- sualiza en la cara anteromedial del epicóndilo me-
cranon, proporciona apoyo dinámico al ligamento dial, cursa paralelo al eje longitudinal del cúbito, y
colateral radial para resistir el estrés en varo (3). aparece como una banda de baja intensidad de
Se puede encontrar en el 11% de la población señal en imágenes de RM en todas las secuencias
(3) otro músculo accesorio, el ancóneo epitroclear, (Fig. 26) (8).
que va desde la corteza medial del olécranon a la
superficie inferior del epicóndilo medial y puede
reemplazar al retinaculum del túnel cubital. Se
identifica en imágenes axiales de RM (Fig. 21) y
debe ser distinguido de la cabeza cubital del mús-
culo flexor cubital del carpo, así como de otros te-
jidos blandos o masas. La relación con el nervio
cubital, explica su asociación con el síndrome del
túnel cubital (12).
La bolsa olecraneana, como todas las bolsas su-
perficiales, no está presente al nacimiento, se
forma en respuesta al movimiento y la función de
la articulación. La bolsa subcutánea olecraneana es
el asiento superficial de bursitis más frecuente del
cuerpo (Fig. 22) (3).
En el compartimento lateral los músculos se-
gundo radial externo, extensor común de los
dedos y cubital posterior forman un fuerte tendón
conjunto que se inserta en la cara anterior del epi-
cóndilo lateral y la cresta supracondílea lateral. El
epicóndilo lateral es también el sitio de inserción
axiales en secuencia T1 como una estructura de baja lacertus fibrosus, a la altura del epicóndilo medial (3).
intensidad de señal en la articulación del codo, El nervio mediano normal a menudo está pobre-
donde el nervio transcurre entre los músculos bra- mente representado en las imágenes de RM debido a
quial anterior y supinador largo (6). la escasa cantidad de grasa en esta región, pero
En los cortes axiales, el nervio mediano y la arte- puede verse entre los músculos pronador redondo y
ria y vena braquiales transcurren profundamente al braquial anterior en las imágenes axiales (6).
Fig. :
a-b
Anatomía del túnel cubital.
Imágenes en secuencia T FFE, en el
plano axial. A) se observa el nervio cubi-
tal normal (flecha abierta) por debajo de
un fino ligamento, que representa al re-
tinaculum, en el túnel cubital (cabeza de
flecha). En el plano sagital. B) se puede
seguir al nervio cubital con señal gris in-
termedia, que transcurre por detrás del
epicóndilo medial (flechas abiertas).
Agradecimientos
Radial, and Ulnar Nerves: MR Imaging Features. Ra-
A nuestros compañeros de trabajo Pablo Carrera y dioGraphics 2006; 26:1267–1287
Lorena Sosa, técnicos radiólogos, agradecemos su 7- Rosenberg ZS, Beltran J, Cheung Y, Brokers M. MR
colaboración en la redacción del presente artículo. Imaging of the Elbow: Normal Variant and Potential
A los Dres. Marcela Alejandra Semelis, Agustín Mi- Diagnostic Pitfalls of the Trochlear Groove and Cubi-
guel Ríos y Ernesto Agustín Fernández Viña, quie- tal Tunnel. AJR 1995; 164: 415-418.
nes participaron en la preparación de este trabajo. 8- Walz DM, Newman JS, Konin GP, Ross G. Epi-
condylitis: Pathogenesis, Imaging, and Treatment. Ra-
dioGraphics 2010; 30:167–184
Bibliografía 9- Sonin AH, Fitzgerald SW. MR Imaging of Sports In-
juries in the Adult Elbow: A Tailored Approach. AJR
1- Sonin AH, Tutton SM, Fitzgerald SW, Peduto AJ. 1996; 167: 325-331
MR Imaging of the Adult Elbow. Radiographics 1996; 10- Husarik DB; Saupe N, Pfirrmann CWA, Jost B,
16: 1323-1336. Hodler J, and Zanetti M. Ligaments and Plicae of the
2- Fernández Cantón G. RM del codo. En Cerezal Elbow: Normal MR Imaging Variability in 60 As-
Pesquera L, García-Valtuille R, Abascal Abascal F, Ca- ymptomatic Subjects. Radiology 2010; 257: 185-194.
rral Sanpedro JF. Resonancia Magnética del Sistema 11- Awaya H; Schweitzer ME; Feng SA; Kamishima T;
Músculo Esquelético. SERAM Sociedad Española de Marone PJ; Farooki S; Trudell DJ; Haghighi P; Res-
Radiología Médica. Noviembre 2004, Pag.: 51-66 nick DL. Elbow Synovial Fold Syndrome: MR Ima-
3- Fritz RC, Stoller DW. Codo. En: Stoller DW, RM en ging Findings. AJR 2001; 177: 1377-1381.
Ortopedia y en Lesiones Deportivas. Volumen 2. Se- 12- Sookur PA, Naraghi AM, Bleakney RR, Jalan R,
gunda Edición. Madrid, España. Marbán, 1999, 743-849 Chan O, White LM. Accessory Muscles: Anatomy,
4- Daniel R. Wenzke. MR Imaging of the Elbow in Symptoms, and Radiologic Evaluation RadioGra-
the Injured Athlete. Radiol Clin N Am 2013; Volume phics 2008; 28:481–499
51, Issue 2: 195-213
5- Chew ML, Giuffre BM. Disorders of the Distal Biceps
Brachii Tendon. RadioGraphics 2005; 25: 1227–1237 Trabajo de Revisor Junior - Revista Imágenes (FAARDIT)
6- Andreisek G, Crook DW, Burg D, Marincek B,
Weishaupt D. Peripheral Neuropathies of the Median,