INFECCIONES GINECOLÓGICAS EN VAGINA Y VULVA (CTO)

Definición:
Las vulvovaginitis constituye un SX común que se diagnostica en más del 25% de las mujeres en consultas de ETS.
La vagina es un conducto carente de glándulas propias, que está tapizada por epitelio plano poliestratificado.
El flujo vaginal normal es blanco, no homogéneo e inodoro.
Proviene del drenaje en la vagina de diferentes glándulas (gl. vestibulares, gl. de Bartholino, del cérvix, del endometrio y
del endosálpinx), del líquido trasudado de la pared vaginal y de células vaginales descamadas.
Las hormonas sexuales (estrógenos y progesterona) influyen sobre las características de la secreción y flora vaginales.
La vagina es un medio ácido.
El bacilo de Döderlein acidifica el medio: produce ácido láctico hasta un pH de 4 en la mujer en edad fértil.
En la deficiencia de estrógenos (Menopausia) el pH suele ser superior a 6.
La adición de KOH al 10% al exudado no cambia el olor: Es la denominada «prueba de las aminas».
La flora vaginal normal está constituida por microorganismos aerobios y anaerobios.
En la flora normal es posible encontrar microorganismos que son patógenos bajo ciertas circunstancias, como E. coli,
Bacteroides fragilis, S. aureus, estreptococos del grupo B y especies de Candida.
En los días periovulatorios de la edad fértil, en la púber y en la postmenopáusica el pH asciende, permitiendo la génesis de
las infecciones vaginales graves.
Consideramos aparte la Bartholinitis, cuya causa más frecuente es la obstrucción del canal excretor de la glándula, siendo
la infección causada por la flora local.
Aunque en un principio se puede hacer un TTO médico con Fluorquinolonas o Cefalosporinas más metronidazol, con
frecuencia requiere TTO QX, que puede consistir en marsupialización de la glándula: se sutura la pared del quiste a la
pared vestibular, o bien podemos realizar incisión y drenaje simple de la glándula.
Practicaremos la Exéresis glandular total en caso de recidivas.

Etiología:
Más del 90% están causadas por uno de estos 3 microorganismos:
• Gardnerella vaginalis (40-50%):
La más frecuente, aunque muchas veces pasa inadvertida, por lo que se diagnostica en menor número de casos que la
candidiasis.
• Candida. (20-25%):
La más sintomática, de ahí que sea la que más diagnosticamos.
• Trichomona vaginalis. (15-20%):
Considerada ETS.
El 10% restante incluyen: Vaginitis por cuerpo extraño, vaginitis atrófica, Chlamydias, gonococos, micoplasmas, herpes
genital, parásitos (oxiuros en niñas), vaginitis alérgicas.
Si existe ulceración vulvar debemos pensar en: Sífilis, herpes, chancroide, linfogranuloma venéreo, granuloma inguinal,
sobreinfección de condiloma, molluscum contagiosum, sarna, traumatismo, neoplasia, eritema multiforme o SX de
Behçet.

Gardnerella Vaginalis (Vaginosis Bacteriana):

Es la infección vaginal más prevalente en mujeres en edad reproductiva de países desarrollados.
CLÍNICA:
• Produce una leucorrea blancogrisácea, maloliente (ya que se acompaña de crecimiento de bacterias anaerobias como
mobiluncus), de baja densidad, homogénea y reviste casi toda la pared vaginal y el introito vulvar.
Es característico el “olor a pescado en descomposición”.
Apenas produce prurito.
Es la causa más frecuente de leucorrea maloliente.
• No es una ETS, siendo factores de riesgo la gestación previa y el uso de DIU.

DX:
• El pH es mayor de 4,5.
• Tras la prueba de las aminas, produce un intenso olor a pescado.
• Células rellenas de cocobacilos gramnegativos: células clave o clue cells: constituyen una categoría diagnóstica cuando
aparecen en más del 20% de las células observadas.

TTO:
Existen varias pautas:
De primera elección:
a) Metronidazol por vía vaginal (gel 5 g. al día). b) Clindamicina en gel 7 días.
c) Metronidazol vía oral (500 mg cada 12 horas, 7 días).
Como alternativa:
a) Metronidazol oral 2 g. monodosis. b) Clindamicina oral 300 mg cada 12 horas durante 7 días.
c) Clindamicina óvulos 1 al día durante 3 días.
• En caso de embarazo debemos tratar a todas las pacientes por el riesgo incrementado de parto pretérmino: Metronidazol
o Clindamicina por vía vaginal.
• No es necesario tratar a la pareja de forma rutinaria, pero sí en casos de recidiva.
• No se deben tratar las pacientes asintomáticas, (sólo previamente a la gestación o cuando van a ser sometidas a
intervenciones ginecológicas).
Se debe recordar a las pacientes que no deben tomar alcohol durante el TTO con Metronidazol por el efecto antabús.

Candidiasis:
CLÍNICA:
En el 80-90% están producidas por Candida albicans y el síntoma predominante es el prurito.
La leucorrea es blancoamarillenta, en grumos (de “requesón”), gran viscosidad y con formación de pseudomembranas.
Los síntomas se exacerban en la semana previa a la menstruación, pero una vez que aparece esta, se produce un alivio
moderado.
Son factores predisponentes: niveles altos de estrógenos (embarazo, anticonceptivos orales), DM, toma de anticonceptivos
orales, uso de corticoides o antibióticos de amplio espectro.
Los pacientes con VIH tienen candidiasis vaginal más severa y recurrente.
El intestino puede actuar como reservorio y explicar recidivas.

DX:
El cultivo es el método más sensible y específico (medio Saboureaud).
La presencia de hifas o pseudohifas es signo de infección activa.
El pH vaginal en la vulvovaginitis por Cándida simple no se modifica, es normal.

TTO:
Los compuestos Azólicos son el TTO de elección: vía vaginal el Clotrimazol (de elección en la embarazada), Miconazol,
Ketoconazol, Fenticonazol y Sertaconazol; vía oral el Itraconazol, Fluconazol y Ketoconazol.
Parece útil la ingesta de yogures que contengan fermentos lácticos vivos (Lactobacillus acidophilus).
La vía más usada es la tópica vaginal.
La VO tiene la ventaja de llegar al reservorio intestinal y requerir una sola dosis de Fluconazol, aunque está
contraindicada en el embarazo.
Debemos tratar a la pareja si tiene síntomas.
Cuando la candidiasis es recidivante (4 episodios anuales o más) se debe hacer un TTO supresor de 6 meses de duración y
tratar a la pareja el episodio agudo aunque esté asintomática.

Tricomoniasis:
CLÍNICA:
Se trata de un protozoo de transmisión sexual casi siempre asintomático en el varón.
La leucorrea puede ser el único síntoma.
Es de baja viscosidad, abundante, ligeramente maloliente, homogénea, color amarillogrisácea o verde amarillenta,
espumosa y con burbujas de aire.
A la exploración, el cérvix puede presentar hemorragias puntiformes “aspecto de fresa”.
Esto hace que el cérvix sangre fácilmente al contacto.
Se contagia por vía sexual (ETS).

DX:
Examen en fresco: Es el DX más fácil y seguro: se visualiza el protozoo, que tiene forma de pera.
Identifica las Tricomonas en el 80% de las pacientes.
Si no se descubren en el examen en fresco, se hace un cultivo, que es (+) en el 95%.
TTO:
El TTO de elección es Metronidazol 500 mg/12h VO por 7 días ó 2g en dosis única o Tinidazol, 2g VO, una sola dosis.
Debe tratarse a la pareja.
En el 1° trimestre del embarazo, se puede usar Clotrimazol, aunque es poco efectivo, aunque algunos autores sí permiten
el uso de Metronidazol (sobretodo si es en el 2º y 3er trimestre).

Infecciones Virales:
INFECCIÓN POR HPV:
Se trata de un Papoviridae, que es un DNA-virus, del cual se reconocen más de 84 genotipos.
El contagio por HPV se produce a través de microtraumatismos a través del coito con una persona infectada, a través del
canal del parto, o por medio de fómites, con un periodo de incubación de 2-3 meses de promedio (oscilando de 1 a 8
meses).
Nueve meses después de la respuesta inmunitaria puede producirse bien una remisión o bien una infección persistente.
Se estima que sólo un 1% de los portadores de HPV tiene infección clínica.
Por tanto, gráficamente podemos decir que la infección clínica es la punta visible de un iceberg.
Los factores favorecedores de dicha infección son la promiscuidad sexual, la inmunosupresión (tanto por QT como por
HIV), corticoides, gestación y tabaco.

CLÍNICA:
Podemos encontrar varios tipos de infección y de lesiones:
• Infección latente: DNA viral positivo sin ningún tipo de lesión cito-histológica.
• Infección subclínica: lesiones colposcópicas acetoblancas (leucoplasias) y displasia.
• Infección clínica: verrugas o condilomas genitales son las lesiones más frecuentes del aparato genital externo.
Consisten en lesiones exofíticas vulvares y perianales pruriginosas de consistencia blanda y de coloración grisácea o
rosada.
Los genotipos más frecuentemente implicados son HPV-6 y HPV-11.

DX:
De visu se observan las típicas lesiones cerebriformes.
En la citología encontramos coilocitos (célula epitelial con núcleo engrosado, hipercromático y halo o vacuolización
perinuclear).
Con la colposcopia se observan zonas de leucoplasia tras la aplicación de ácido acético, las cuales debemos biopsiar.
El estudio virológico abarca desde la detección de Ags hasta el cultivo viral.

TTO:
El TTO de los condilomas depende de la localización y extensión, siendo su objetivo casi siempre estético ya que la
infección permanecerá latente.
a) TTO Médico:
• Ácido Tricloroacético: A [ ] del 85%, una aplicación semanal con remisiones del 30%.
Es el TTO médico de elección en embarazadas.
• Podofilotoxina al 0,5%: Tres aplicaciones semanales durante 6 semanas con remisiones del 70%.
• Imiquimod al 5%, tres aplicaciones semanales un máximo de 16 semanas con remisiones del 60-70%.
• 5 fluoracilo.
b) TTO QX:
Extirpación QX, Electrodiatermia, crioterapia, láser de CO2.

PROFILAXIS:
Aún no está comercializada ninguna vacuna para prevenir la infección por HPV.