“AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL”

SOLICITO: DEVOLUCIÓN DE PASAJE.

SEÑOR DIRECTOR DEL CENTRO MEDICO DE ESSALUD – CUTERVO

Dor: José G. Silva Alfaro.

Presente.

Yo QUISPE JULCA, Santos Idelsa, identificada de con DNI: 40982212, domiciliada en

Jr. Joaquín Capelo S/n. de esta ciudad de Cutervo, me es grato dirigirme a usted para
saludarlo cordialmente, y manifestarle los siguiente:

Que, por tener que asistir a una cita médica en el “Hospital Almanzor Aguinaga
Asenjo” de la Ciudad de Chiclayo el día 08 del presente mes y por no contar con el pasaje
de ida y vuelta pagado por ESALUD las cual he comprado con mis propios medios
económicos. La cual solicito tenga a bien autorizar a quien corresponda la devolución de
la suma de S/. 40.00 por concepto de compra de pasajes de ida y vuelta. Para mayor
constancia adjunto los boletos originales y dos copias de los pasajes.

Sin otro particular, aprovecho la oportunidad para reiterarle a usted los sentimientos
de mi especial consideración y estima.

Atentamente

Cutervo, 13 de febrero del 2018.

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Santos Idelsa Quispe Julca

DNI N° 40892212