FICHA CLÍNICA

Nombre: __________________________________________________ Edad: ________

Fecha: _________ Escolaridad: ________________ Ocupación: __________________
¿Vive solo? Sí. No. Observación: ____________________________________________

Antecedentes Mórbidos:
ASMA –– EPOC –– LCFA –– NAC –– HTA ––
DM –– TBC –– CARDIOPATÍA –– OTRAS ________________

Antecedentes Alérgicos:
¿Fármacos? Sí. No. Tipo: __________________________________________________
¿Alérgenos? Sí. No. Tipo: __________________________________________________
¿Se ha realizado el Test Cutáneo? Sí. No. Observaciones: ________________________

Antecedentes Mórbidos Familiares de Enfermedades Respiratorias:

TBC –– ASMA –– OTRAS: ________________

Antecedentes Quirúrgicos: ___________________________________________________

Visitas a Servicio de Urgencia por Problemas Respiratorios (en éste último mes):
Sí. No. Observaciones: _____________________________________________________

Motivo de consulta a la Sala: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Derivado de: _______________________________________________________________

Examen físico:
Peso: ________ Kg. Talla: ________Mt. IMC: ________ Estado nutritivo: ________
F.C: ________ F.R: ________ P/A: ________ SO2: ________ T: ________
Flujometría:
PEFT: ________ PEF1: ________ PEF2: ________
Ex. pulmonar: ________________
Tos: _____________________ Desgarro: _____________________
 Factores de riesgo:
¿Tabaquismo actual? Sí. No. N° de cigarros: ___________________________________
¿Fumó en el pasado? Sí. No. Observaciones: __________________________________
N° de cigarros X cantidad de años = Paquetes años: _______________________________

Contaminación Intra-Extradomicilaria y otros:

¿Antecedentes de Inhalación de humo de leña y/o carbón? Sí. No. N° de años: _______
Ocupación antigua: _________________________________________________________
¿Antecedentes de Inhalación laboral? Sí. No. N° de años: ____________
Tipo de sustacia: ___________________________________________________
Ocupación antigua: _________________________________________________________
Calefacción:
GAS –– PARAFINA –– LEÑA –– CARBÓN ––
ELÉCTRICA –– OTRAS: ____________________________________
¿Mascotas? Sí. No. Tipo: __________________________________________________

Fármacos de uso regular:

Glibenclamida Enalapril Diazepan Salbutamol

Metformina Hidroclorotiazida Fluoxetina Budesonida
Tolbutamida Furosemida Aminofilina Beclometasona
Insulina Atenolol Teofilina Bromuro Ipratropio
Nifedipino Propanolol Prednisona Loratadina
Losartán Aspirina Clorfenamina Salmeterol

Criterios de diagnóstico:

Historia de Asma en la infancia Edad > de 40 años

Historias de Sibilancias recurrentes
Historia de Disnea o sensación de pecho
apretado recurrente
Historia de Disnea por risa, ejercicio, frío,
irritantes
Alivio inmediato + o – 15 minutos con BD
Alivio espontáneo en corto tiempo (horas)
de Síntomas previos
Historia de tabaquismo actual o antiguo
Exposición a humo, leña, laboral
Tos crónica (más de 30 días) y/o Disnea
Obstrucción no revierte totalmente con
BD
Expectoración frecuente
¿Utiliza aerocámara? Sí. No. Observaciones: ___________________________________
¿Cómo la utiliza? Bien. Mal. Observaciones: ___________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Exámenes solicitados:
RX. TÓRAX –– ESPIROMETRÍA –– BK ––

Indicaciones:

Respiratorias: Otras:

Realización de actividad física Derivación Nutricionista

Consumir frutas y verduras Derivación Salud Mental
Beber abundantes líquidos Derivación Programa Adolescente
Utilización de pañuelos desechables Derivación ESPA
Importancia del lavado de manos Derivación Médico por morbilidad
Evitar visitas a personas con Control seriado P/A
enfermedades respiratorias
Evitar cambios de temperatura
Cuidados de calefacción
Entrega de aerocámara

Próxima citación: _______________

Profesional: _______________________________________________________________
FECHA: _______________

F.C F.R P/A SO2 T PEF1 PEF2 DISNEA

EX. PUL.
OBS.

FECHA: _______________

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