Nº INSCRIPCIÓN

FICHA DE INSCRIPCIÓN C. COORDINADOR

(CONVENIO BELZART, INSTITUTO PROFESIONAL IPLACEX) C. VENDEDOR

EJECUTA
NOMBRE CURSO, PROGRAMA O ACTIVIDAD DE PERFECCIONAMIENTO A INSCRIBIRSE (Escriba todos sus antecedentes claramente).

I) ANTECEDENTES PERSONALES R.U.T. E-MAIL:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

NOMBRES ACCESO A INTERNET SI NO

DIRECCIÓN PARTICULAR CALLE Nº BLOCK DEPTO.

POBLACIÓN O VILLA LOCALIDAD

COMUNA REGIÓN FONO FONO RECADO

II) ANTECEDENTES LABORALES / ACADÉMICOS

NOMBRE INSTITUCIÓN CALLE

Nº POBLACIÓN O VILLA

REGIÓN COMUNA FONO LOCALIDAD

TÍTULO PROFESIONAL AÑO

INSTITUCIÓN QUE OTORGÓ TÍTULO CIUDAD

FOTOCOPIABLE

III) OTROS ANTECEDENTES PUEDEN CONTACTARME EN: TIPO DE ESTABLECIMIENTO

Casa/Empresa Día Hora
ENVIAR DOCUMENTACIÓN A: Casa Lugar de Trabajo Colegio Empresa
Sede DAEM (Sólo para docentes Municipales) Organismo Público

IV) PAGO ARANCEL V) FORMA DE PAGO CONDICIONES DE PAGO (LLENAR SÓLO SI ARANCEL SE PAGA EN CUOTAS)
TIPO DE PAGO * PARTICULAR CUPONERA * DESCUENTO PLANILLA MUNICIPAL * P.M.E.
VALOR ARANCEL (Sólo sector educación)
* FONDOS
$ Nº CUOTAS * DESCUENTO PLANILLA MUNICIPALES
COLEGIO PARTICULAR
VALOR CUOTA $ * FONDO
CONTADO Nº CUOTAS PARTICULAR
Si el pago del arancel se realiza al contado,
debe adjuntar, Cheque, Depósito o FECHA DE PAGO: DÍA 0 5 VALOR CUOTA $ * SENCE
Efectivo a la ficha de inscripción.
DE CADA MES, SUCESIVAMENTE A FECHA DE PAGO: DÍA 2 8
* CHEQUE
CUOTAS DE CADA MES, SUCESIVAMENTE A
Si el pago del arancel se realiza en cuotas, CONTAR DE MES * BECA
debe adjuntar, Autorización de Descuento, CONTAR DE MES
Pagaré u Orden de compra según sea la FECHA VENCIMIENTO, SEGÚN
modalidad de pago.
DE AÑO DE AÑO ORDEN DE COMPRA O CHEQUE

VI) CLAÚSULAS DE INSCRIPCIÓN

1. Toda Ficha de inscripción debe ser acompañada por la Autorización de Descuento por planilla, Pagaré u Orden de Compra respectiva, en caso
contrario la matrícula no se efectuará.
2. Los alumnos que opten por cancelar el arancel del curso, programa o actividad de perfeccionamiento a distancia, materia de la presente inscripción conforme
a la modalidad de pago denominada «Descuento por Planilla Municipal» contemplada en el acápite V de este instrumento, declaran que en el caso de mora
o simple retardo en más de 30 días en el pago de una o cualquiera de las cuotas en que se ha dividido el pago del arancel, faculta a Instituto Profesional
IPLACEX para hacer exigible el total adeudado por tal concepto, como si fuera de plazo vencido, devengándose en este caso como interés moratorio el interés
máximo convencional para operaciones no reajustables vigente a esta fecha o a las épocas de la mora o retardo, a elección del acreedor.
3. Los alumnos inscritos consienten y autorizan a Instituto Profesional IPLACEX para comunicar al Boletín de Informaciones Comerciales y/o Dicom sus datos
personales recogidos en esta ficha, conjuntamente con la morosidad o incumplimiento de obligaciones contraídas y documentadas en los pagarés suscritos por éstos.
4. Una vez matriculado, la renuncia o desistimiento del alumno a proseguir con el curso, programa o actividad de perfeccionamiento a distancia en que se
ha inscrito, no lo libera del íntegro pago del arancel respectivo.
5. Instituto Profesional Iplacex, y/o Belzart Ltda. no se hace responsable por la falta de reconocimiento de sus programas de perfeccionamiento en otras
instancias distintas a las del Centro de Perfeccionamiento, Experimentación e Investigaciones Pedagógicas, C.P.E.I.P. o del no reconocimiento por parte
del empleador de la pertinencia, para la asignación de perfeccionamiento.
6. Autorizo a Instituto Profesional IPLACEX para certificar solamente como Diplomado el programa de Post-Título en el que me he matriculado, si a la fecha
de rendición del Examen final no he entregado mi Certificado de Título.
7. El certificado de aprobación, o cualquier otro documento que extienda la institución, según corresponda al programa en el cual se encuentra matriculado
el alumno, podrá ser emitido sólo cuando éste hubiese aprobado el programa y cancelado su totalidad.
8. El o los alumnos que suscriben esta ficha de inscripción, manifiestan aceptar las cláusulas anteriormente señaladas, e igualmente declaran conocer y
aceptar las características o exigencias técnicas, pedagógicas y académicas del curso, programa o actividad de perfeccionamiento a distancia contratado.
9. Para todos los efectos legales a que diere lugar esta contratación, los alumnos inscritos fijan domicilio en la ciudad de Talca, y prorrogan jurisdicción para
ante sus tribunales de justicia.

Fecha de Inscripción
VII) USO EXCLUSIVO IPLACEX Firma Alumno p.p. IPLACEX LTDA.

FIRMA VENDEDOR VºBº J. SEDE VºBº CONTROL DIGITADO REDIGITADO VºBº J. RA

Nota: Envie original y copia de la presente ficha de inscripción, no las separe. ORIGINAL: IPLACEX