Psicop Infância Adolescência04

Curso de
Psicopatologia da Infância e
Adolescência
MÓDULO IV
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descritos na Bibliografia Consultada.
MÓDULO IV
TRANSTORNOS ALIMENTARES
A conduta alimentar, apesar de sua aparente banalidade na vida cotidiana, é

um fenômeno humano complexo e de importância central. Segundo Bernard e
Trouvé (1976), o comportamento alimentar inclui algumas dimensões
complementares:
• Dimensões fisiológica-nutritiva, relacionada a aspectos metabólicos,
endócrinos e neuronais, que regulam a demanda e a satisfação das
necessidades nutricionais;
• Dimensão psicodinâmica e afetiva, na qual a fome e a alimentação
vinculam-se à satisfação e ao prazer oral. O prazer alimentar oral tem,
segundo a psicanálise, uma conotação nitidamente libidinal;
• Dimensão relacional, posto que no desenvolvimento da criança a boca
seja o mediador da primeira relação interpessoal: a relação mãe-bebê. A
incorporação oral pode representar simbolicamente diversas coisas: o
amor, a destruição, a conservação no interior do eu e a apropriação das
qualidades do objeto amado, etc. Por outro lado, o alimentar seu filho,
para a mãe, é muito mais do que uma tarefa fisiológica: tem um valor
emocional especial, podendo exprimir afeto, aplacamento de sentimentos
de culpa, ou a tentativa de “dar amor”, que, às vezes, a mãe sente-se
incapaz de dar de outra forma.
A conduta alimentar é motivada conscientemente pelas sensações básicas
de fome, sede e saciedade, as quais são geradas, controladas e monitorizadas por
diversas áreas do organismo; o hipotálamo (centro da saciedade) e diversas
estruturas límbicas e corticais.
Os transtornos alimentares caracterizam-se por severas perturbações no
comportamento alimentar. Esta inclui dois diagnósticos específicos, Anorexia
Nervosa e Bulimia Nervosa (APA, 1994).
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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
A obesidade simples é incluída na Classificação Internacional de Doenças
(CID) como uma condição médica geral, não aparecendo no DSM-IV porque não foi
estabelecida uma associação consistente com uma síndrome psicológica ou
comportamental. Entretanto, quando existem evidências da participação de fatores
psicológicos na etiologia ou curso de determinado caso de obesidade, isto pode ser
indicado anotando-se a presença de Fatores Psicológicos que Afetam a Condição
Médica (OMS, 1993).
Os transtornos de alimentação vistos pela primeira vez durante a infância
(isto é, Pica, Transtorno de Ruminação e Transtorno de Alimentação da Infância)
são incluídos na seção "Transtornos de Alimentação da Primeira Infância" (APA,
1994).
Critérios Diagnósticos para F98.2 - 307.59 Transtorno de Alimentação da

Primeira Infância
A. Perturbação na alimentação, manifestada por fracasso persistente em comer ou
mamar adequadamente, com fracasso significativo em ganhar peso ou perda
significativa de peso ao longo de pelo menos 1 mês.
B. A perturbação não se deve a uma condição gastrintestinal ou outra condição
médica geral associada (por exemplo, refluxo esofágico).
C. A perturbação não é melhor explicada por outro transtorno mental (por exemplo,
Transtorno de Ruminação) ou pela indisponibilidade de alimentos.
D. O início ocorre antes dos 6 anos de idade.
ANOREXIA NERVOSA
A anorexia nervosa caracteriza-se por perda de peso intensa à custa de

dietas rígidas auto-impostas em busca desenfreada da magreza, distorção da
imagem corporal e amenorréia. William Gull, no ano de 1874, descreve três
pacientes com quadro anoréxico restritivo, cunhando o termo "apepsia histérica". O
quadro clínico incluía emagrecimento, amenorréia, bradicardia, baixa temperatura
105
corporal, edema nos membros inferiores, obstipação e cianose periférica (ABREU &
CORDÁS, no prelo).
Brunch (1962), nos anos 1960 e 1970, foi o primeiro autor a mencionar a
distorção da imagem corporal vista como um distúrbio da paciente com anorexia
nervosa na percepção de seu corpo.
A partir de 1970, pacientes avaliadas clinicamente demonstravam um receio
exagerado de ganhar peso, sendo este o primeiro passo para incorporar o "medo
mórbido de engordar" como característica psicopatológica da anorexia nervosa,
juntamente com o emagrecimento, a distorção da imagem corporal e a amenorréia
(RUSSELL, 1970).
Aspectos Clínicos
A baixa auto-estima bem como a distorção da imagem corporal são os

principais componentes que reforçam a busca de um emagrecimento incessante,
levando à prática de exercícios físicos, jejum e uso de laxantes ou diuréticos de uma
forma ainda mais intensa (GARFINKEL & GARNER, 1982, HOLDEN, 1990).
Pacientes com anorexia nervosa do subtipo purgativo, ou seja, que
apresentam episódios bulímicos e alguma prática de purgação (vômitos, diuréticos,
enemas e laxantes), são mais impulsivas e apresentam aspectos de personalidade
diferentes de pacientes que usam apenas práticas restritivas e são mais
perfeccionistas e obsessivas (GARNER et al., 1993; MITCHELL, 1998).
O padrão e comportamento alimentar são muito irregulares na AN. De
acordo com Philippi (p. 34, 1999):
"entende-se como prática ou comportamento alimentar todas as

formas de convívio com o alimento. Entendido como um processo
constitui um conjunto de ações realizadas com relação ao alimento,
que têm início com o momento da decisão; disponibilidade; modo de
preparar; utensílios usados; características, horários e divisão da
alimentação nas refeições do dia, preferências e aversões,
encerrando processo com o alimento sendo ingerido".
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Conforme relataram Huse & Lucas (1984), em seu estudo com 96
anoréxicas, 37% tinham o hábito de jejuar e 40% apresentavam peculiaridades nas
preferências alimentares ou aversões específicas por alimentos ou grupos, como
evitar carnes, doces e sobremesas, gorduras de adição (manteiga, molhos de salada
e maionese), embora preferissem doces e sobremesas.
A restrição energética afeta o consumo de macro-nutrientes. A aversão aos
carboidratos e gorduras é evidente, enquanto o consumo de proteínas normalmente
está dentro da porcentagem que deve ser ingerida, apesar de o total ser inadequado
e sua utilização comprometida pela ingestão energética insuficiente (FISCHER et al.,
1991).
A literatura cita como principais fatores etiológicos da anorexia: sexo, sendo
nove vezes mais comum em mulheres do que em homens, e idade, sendo o início
geralmente na adolescência (CASTRO & GOLDENSTEIN, 1995; FLEITLICH et al.,
2000).
A partir destes dados, constata-se que a anorexia nervosa tem início
praticamente na adolescência, mais especificamente entre 15 e 18 anos. Nesta fase
ocorrem mudanças marcantes na fisiologia e bioquímica, com um acúmulo
pronunciado de gordura, especialmente nas mulheres. O ganho de gordura durante
a adolescência cessa e até se reverte nos homens, enquanto nas mulheres continua
a aumentar, chegando a um índice de gordura corporal de 27% aos 16 anos
(CASTRO & GOLDENSTEIN, 1995).
Em vista destas mudanças, as adolescentes começam a ficar preocupadas
com o aumento de peso e com a forma física. Entre os 12-16 anos, há um aumento
na insatisfação com as medidas dos quadris e o emagrecimento torna-se um grande
desejo (CASTRO & GOLDENSTEIN, 1995).
O ato de restringir os alimentos tem início geralmente na adolescência, em
resposta a uma má aceitação das mudanças corporais, principalmente do peso, e,
associado a fatores psicológicos individuais e familiares e ao forte apelo sociocultural
do culto à magreza, pode predispor a um transtorno alimentar.
As mudanças ocorridas com relação à percepção da alimentação e do peso,
assim como comportamentos alimentares inadequados, podem ser identificadas
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antes mesmo de a doença se instalar, ou após seu surgimento, por meio de
instrumento específico, o Teste de Atitudes Alimentares (EAT-26), que evidencia
sintomas da anorexia nervosa em populações clínicas e não clínicas (GARNER et
al., 1982).
Na literatura internacional existem vários estudos de identificação de
sintomas em populações, como os de Nasser (1994), Castro & Goldenstein (1995) e
Pastore et al. (1996). No Brasil só existem as pesquisas recentes de Nunes (1997) e
Ribeiro (1999). No entanto, não existem trabalhos que descrevam os hábitos e
comportamentos alimentares destes indivíduos.
O conhecimento do perfil da alimentação de adolescentes é importante para
revelar comportamentos e hábitos sinalizadores de um dos principais sintomas da
AN, que é a restrição alimentar. Pode-se assim intervir com medidas preventivas em
escolas, através de educação nutricional, promovendo mudanças nos conceitos e
associações incorretas entre alimentos e peso.
Por todos estes fatores expostos, o presente trabalho propôs-se a identificar
adolescentes do sexo feminino com sintomas de AN em uma instituição de ensino
particular, descrevendo seus hábitos e comportamentos alimentares.
Critérios Diagnósticos
Com o surgimento do Manual Estatístico e Diagnóstico das Desordens

Mentais (DSM), em 1952, foi passível a unificação dos critérios para diagnóstico da
Anorexia Nervosa. Somente em 1980, o DSM-III incluiu essa entre as Doenças
Mentais em Crianças e Adolescentes, caracterizando-a por:
• Medo intenso da obesidade;
• Perda de 25% ou mais do peso esperado;
• Distúrbio da imagem corporal;
• Ausência de doenças físicas.
Atualmente temos os critérios estabelecidos pela CID-10 (OMS, 1993) e do

DSM-IV (APA, 1994), sendo eles, respectivamente:
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• CID-10.
Anorexia nervosa é um transtorno caracterizado por perda de peso
intencional, induzida e mantida pelo paciente. O transtorno ocorre comumente numa
mulher adolescente ou jovem, mas pode igualmente ocorrer num homem
adolescente ou jovem, como numa criança próxima à puberdade ou numa mulher de
mais idade, até na menopausa. A doença está associada a uma psicopatologia
específica, compreendendo um medo de engordar e de ter uma silhueta
arredondada, intrusão persistente de uma idéia supervalorizada. Os pacientes
impõem a si mesmos um baixo peso. Existe comumente desnutrição de grau
variável que se acompanha de modificações endócrinas e metabólicas secundárias
e de perturbações das funções fisiológicas. Os sintomas compreendem uma
restrição das escolhas alimentares, a prática excessiva de exercícios físicos, vômitos
provocados e a utilização de laxantes, anorexígenos e de diuréticos.
• DSM-IV:
A. Recusa a manter o peso corporal em um nível igual ou acima do mínimo
normal adequado à idade e à altura (por exemplo, perda de peso levando à
manutenção do peso corporal abaixo de 85% do esperado; ou fracasso em ter o
ganho de peso esperado durante o período de crescimento, levando a um peso
corporal menor que 85% do esperado);
B. Medo intenso de ganhar peso ou de se tornar gordo, mesmo estando com
peso abaixo do normal;
C. Perturbação no modo de vivenciar o peso ou a forma do corpo, influência
indevida do peso ou da forma do corpo sobre à auto-avaliação, ou negação do baixo
peso corporal atual;
D. Nas mulheres pós-menarca, amenorréia, isto é, ausência de pelo menos
três ciclos menstruais consecutivos. (Considera-se que uma mulher tem amenorréia
se seus períodos ocorrem apenas após a administração de hormônio, por exemplo,
estrógeno).
- Tipo Restritivo: durante o episódio atual de Anorexia Nervosa, o indivíduo
não se envolveu regularmente em um comportamento de comer compulsivamente
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ou de purgação (isto é, auto-indução de vômito ou uso indevido de laxantes,
diuréticos ou enemas).
- Tipo Compulsão Periódica/Purgativo: durante o episódio atual de Anorexia
Nervosa, o indivíduo envolveu-se regularmente em um comportamento de comer
compulsivamente ou de purgação (isto é, auto-indução de vômito ou uso indevido de
laxantes, diuréticos ou enemas).
Restritivo: Compulsivo:
Diagnóstico Diferencial
Outras possíveis causas de perda significativa de peso devem ser

consideradas no diagnóstico diferencial de Anorexia Nervosa, especialmente quando
as características apresentadas são atípicas (tais como início da doença após os 40
anos).
Em condições médicas gerais (por exemplo, doença gastrintestinal, tumores
cerebrais, condições malignas ocultas e síndrome de imunodeficiência adquirida
[AIDS]) pode ocorrer séria perda de peso, mas os indivíduos com esses transtornos
em geral não têm uma imagem distorcida de seus corpos e um desejo de perder
ainda mais peso (APA, 1994).
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A síndrome da artéria mesentérica superior (caracterizada por vômitos pós-
prandiais secundários à obstrução intermitente da saída gástrica) deve ser
diferenciada da Anorexia Nervosa, embora esta síndrome possa ocasionalmente se
desenvolver em indivíduos com Anorexia Nervosa, em razão de seu estado
emaciado. No Transtorno Depressivo Maior pode ocorrer uma severa perda de peso,
mas a maioria dos indivíduos com Transtorno Depressivo Maior não tem um desejo
excessivo de perder peso ou um medo excessivo de ganhar peso.
Na Esquizofrenia, os indivíduos podem apresentar um comportamento
alimentar incomum e ocasionalmente experimentar uma perda de peso significativa,
mas raramente demonstram o medo de ganhar peso e a perturbação da imagem
corporal, necessários para um diagnóstico de Anorexia Nervosa (OMS, 1993).
Algumas das características da Anorexia Nervosa fazem parte dos conjuntos
de critérios para Fobia Social, Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Transtorno
Dismórfico Corporal. Especificamente, os indivíduos podem sentir-se humilhados ou
embaraçados por serem vistos comendo em público, como na Fobia Social; podem
apresentar obsessões e compulsões relacionadas a alimentos, como no Transtorno
Obsessivo-Compulsivo, ou preocupar-se com um defeito imaginário em sua
aparência física, como no Transtorno Dismórfico Corporal (APA, 1994).
Se os temores de um indivíduo com Anorexia Nervosa se restringem
unicamente ao comportamento alimentar, o diagnóstico de Fobia Social não deve
ser feito, mas os temores sociais que não têm relação com o comportamento
alimentar (por exemplo, medo excessivo de falar em público) podem justificar um
diagnóstico adicional de Fobia Social. Da mesma forma, um diagnóstico adicional de
Transtorno Obsessivo-Compulsivo deve ser considerado apenas se o indivíduo
apresenta obsessões e compulsões não relacionadas a alimentos (por exemplo, um
medo excessivo de contaminação) e um diagnóstico adicional de Transtorno
Dismórfico Corporal deve ser considerado apenas se a distorção não está
relacionada à forma e ao tamanho do corpo (por exemplo, preocupação de que seu
nariz seja grande demais).
Na Bulimia Nervosa, os indivíduos apresentam episódios recorrentes de
comer compulsivo, envolvem-se em comportamentos inadequados para evitarem
111
ganhar peso (por exemplo, vômito auto-induzido) e preocupam-se excessivamente
com a forma e o peso do corpo. Entretanto, há diferença dos indivíduos com
Anorexia Nervosa, Tipo Compulsão Periódica/Purgativo, e os indivíduos com Bulimia
Nervosa, que são capazes de manter um peso corporal no nível normal mínimo ou
acima deste.
Epidemiologia
Estudos sobre a prevalência entre mulheres na adolescência tardia e início

da idade adulta verificam taxas de 0,5 a 1,0%, para apresentações que satisfazem
todos os critérios para Anorexia Nervosa. Indivíduos que não atingem o limiar para o
transtorno (isto é, com Transtorno Alimentar Sem Outra Especificação) são
encontrados com maior freqüência. Existem dados limitados envolvendo a
prevalência deste transtorno em homens. A incidência de Anorexia Nervosa parece
ter aumentado nas últimas décadas (APA, 1993).
A idade média para o início da Anorexia Nervosa é de 17 anos, com alguns
dados sugerindo picos bimodais aos 14 e aos 18 anos. O início do transtorno
raramente ocorre em mulheres com mais de 40 anos. O aparecimento da doença
freqüentemente está associado com um acontecimento vital estressante, como sair
de casa para cursar a universidade. O curso e o resultado da Anorexia Nervosa são
altamente variáveis.
Alguns indivíduos com Anorexia Nervosa se recuperam completamente após
um episódio isolado, alguns exibem um padrão flutuante de ganho de peso seguido
de recaída, e outros vivenciam um curso crônico e deteriorante ao longo de muitos
anos. A hospitalização pode ser necessária para a restauração do peso e para a
correção de desequilíbrios hidroeletrolíticos.
Dos indivíduos baixados em hospitais universitários, a mortalidade em longo
prazo por Anorexia Nervosa é de mais de 10%. A morte ocorre, com maior
freqüência, por inanição, suicídio ou desequilíbrio eletrolítico (APA, 1993).
112
Imagem Corpórea
Através do personagem Peter Pan, dos contos infantis de James M. Barrie,

“o menino que não podia crescer” (DARTON, 1974), torna-se possível entendermos
melhor as anoréxicas. A respeito da vida de Barrie Lurie (1990) e Danton (1974)
retratam que ele seria um anoréxico. Peter Pan confirma o desejo intimo de Barrie
em ser uma eterna criança, de maneira similar às anoréxicas, em sua luta diuturna
para perder peso, acabando por não apresentar os caracteres sexuais secundários e
mantendo, dessa forma, uma identidade infantil. Como corolário ao exposto, teve-se
oportunidade de comprovar, dentro do Serviço de Psiquiatria Infantil e da
Adolescência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo
(SEPIA-IPq-HC-FMUSP), que dez pacientes anoréxicas submetidas à psicoterapia
manifestam, durante o tratamento, o desejo de estar com idades, entre sete e dez
anos. Para Bruch (1975), o corpo é experimentado como algo de estranho ao ser, é
um instrumento na comunicação com os outros. Para El, a falta de crítica das
anoréxicas com relação ao seu esquema corpóreo seria psicótica, assemelhando-se
à personalização dos quadros esquizofrênicos.
Sturney (1986) observou que, quando começa a haver a remissão do
quadro, com o peso ainda baixo, tendendo à normalização, concomitantemente ao
retorno do ciclo menstrual, as pacientes externam um medo muito grande da
observação e crítica das pessoas com relação a seu corpo. Esse autor intitulou tal
fenômeno de “dismorfofobia”.
Família
A família da anoréxica apresenta como traço marcante, segundo Heron

(1984), a falta de limites entre os membros que a compõem, não se respeitando a
identidade individual. Ajuriaguerra (1976) afirma serem lares de excelentes
condições econômicas, com características peculiares de tendências
perfeccionistas: preocupações estéticas e padrões alimentares. Porém, quanto ao
último item assinalado, impõem-se regras e pseudoconceitos nutricionais, não
coincidindo com as reais necessidades do indivíduo. A mãe, normalmente ligada a
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atividades profissionais de livre iniciativa, de grande capacidade laborativa, tem
dentro de sua casa uma presença marcante, procurando ter controle total de tudo e
todos (de maneira discreta) e dirigindo suas preocupações à aparência física, no
concernente à beleza. É evidente, com o perfil descrito, que a mãe desempenha um
papel castrador, inibindo sua filha de adquirir identidade. O pai é, em regra, pessoa
bem-sucedida profissionalmente, mas com participação afetiva muito discreta ou
mesmo ausente no âmago familiar, como bem ressalta Bruch (1975). Quando seus
familiares necessitam de ajuda no âmbito emocional, permanece sempre na
superficialidade. Bleuler (1971) salienta o fato de o pai participar de aventuras
extraconjugais, frustrando dessa forma a mãe, que procura em sua filha uma aliada
contra seu cônjuge.
Psicodinâmica
Na anorexia nervosa, para Gabbard (1992), seria como se o corpo não

pertencesse às anoréxicas, e sim aos seus pais, não havendo individualidade. Ao
atingirem a adolescência com essa total falta de controle sobre seu próprio corpo,
surgiria um sentimento de revolta à procura do próprio sexo. Bruch (1975) considera
a patologia como uma tentativa de auto-cura, pois, através de dietas e abstinência
alimentar, as anoréxicas tentariam conseguir ter o total domínio de si mesmas e,
com isso, transferir todas as suas ansiedades e seus problemas psicológicos ao
comer e ao peso. Este mesmo autor resume o entendimento psicodinâmico da NA
em seis itens:
• Tentativa desesperada de ser única e especial;
• Ataque ao falso sentido do ser incentivado pelas expectativas dos pais;
• Afirmação de um ser verdadeiro nascente;
• Ataque ao introjeto maternal hostil, visto como equivalente ao corpo;
• Defesa contra a voracidade e o desejo;
• Esforça para fazer com que os outros se sintam ávidos e desamparados
no lugar da paciente.
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Etiologia
• Hereditariedade;
• Fatores psicológicos e socioculturais;
• Transtornos mentais associados.
Terapêutica
Cordás (1995) compartilha a necessidade de tratamento hospitalar, já

descrito por Flaherty (1990), porém com parcimônia e cautela, administrando dieta
hipercalórica, mesmo contra a vontade da paciente, caso se faça necessário.
Durante esse período de internação, devem ser mantidos ou iniciados os demais
tratamentos, a saber:
• Tratamento em regime de hospitalização;
• Técnicas comportamentais e cognitivas;
• Psicoterapia individual;
• Psicoterapia familiar;
• Psicofarmacoterapia.
BULIMIA NERVOSA
A bulimia nervosa (BN), por sua vez, caracteriza-se por grande ingestão de
alimentos de uma maneira muito rápida e com a sensação de perda de controle, os
chamados episódios bulímicos. Estes são acompanhados de métodos
compensatórios inadequados para o controle de peso, como vômitos auto-induzidos
(em mais de 90% dos casos), o uso de medicamentos (diuréticos, laxantes,
inibidores de apetite), dietas e exercícios físicos, o abuso de cafeína ou uso de
cocaína (FAIRBURN, 1995).
A descrição de BN, tal como a conhecemos hoje, foi elaborada por Russell
em 1979. Quando descreveu trinta pacientes com peso normal, pavor de engordar,
episódios bulímicos e vômitos auto-induzidos. Como essas pacientes haviam
115
apresentado anorexia nervosa no passado, Russel considerou inicialmente que a
bulimia seria uma seqüela, uma "estranha" variação da anorexia nervosa
(RUSSELL, 1970).
Fairburn (1991) e outros autores, entre eles o próprio Russell, descreveram
posteriormente o caráter autônomo do quadro, uma vez que apenas de 20% a 30%
das pacientes bulímicas apresentaram uma história pregressa de anorexia nervosa,
em geral de curta duração.
Como descrito inicialmente, a BN caracteriza-se por grande e rápida
ingestão de alimentos com sensação de perda de controle — os episódios bulímicos
normalmente são acompanhados de métodos compensatórios inadequados
(HETHRINGTON & ROLLS, 2001).
O aspecto principal da BN é a presença de episódios bulímicos com relatos
de ingestão média de três a quatro mil calorias por episódio, mas já foram descritos
episódios com uma ingestão de até 20 mil calorias (MITCHELL et al., 1998 ).
Diagnóstico Diferencial entre Anorexia e Bulimia

Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa
Início mais precoce (puberdade) Início mais tardio
Medo de engordar Medo de engordar
Perda de 15% ou mais do peso corporal Peso normal, acima ou abaixo do normal
Distorção da imagem corporal Quando existe, é menos acentuada
Negam fome Referem fome
Comportamento alimentar é considerado Comportamento alimentar é motivo de
normal pela paciente vergonha, culpa e há desejo de mudá-lo
ou ocultá-lo
Amenorréia Amenorréia / normalidade
Uso de diuréticos, laxantes e Uso de diuréticos, laxantes e
anorexígenos (purgativos) anorexígenos (purgativos)
Vômitos: nem sempre Vômitos: pós-prandiais
Apetite caprichoso Apetite compulsivo
Aparência envelhecida Normal ou com o rosto em “lua cheia”
(pelo aumento das parótidas)
116
Cabelos ralos e quebradiços, presença Não apresentam
de lanugo. Descalcificação óssea.
Tomografia computadorizada com
aumento dos espaços dos sulcos e
atrofia cerebral
Mães dominadoras e pais ausentes Não caracterizados
Predomínio do sexo feminino (80-96%) Predomínio do sexo feminino (9M:1H)
Incidência: 5/100.000 1%
Classes: média-alta e alta Classes: média-alta e alta
Não apresentam freqüente abuso sexual Alta porcentagem de abuso sexual na
entre os antecedentes infância (pais)
* ASSUPÇÃO JR, 2003
Atualmente temos os critérios estabelecidos pela CID-10 (OMS, 1993) e do

DSM-IV (APA, 1994), sendo eles, respectivamente:
• CID-10
A bulimia é uma síndrome caracterizada por acessos repetidos de hiperfagia
e uma preocupação excessiva com relação ao controle do peso corporal conduzindo
a uma alternância de hiperfagia e vômitos ou uso de purgativos. Este transtorno
partilha diversas características psicológicas com a anorexia nervosa, dentre as
quais uma preocupação exagerada com a forma e peso do corpo. Os vômitos
repetidos podem provocar perturbações eletrolíticas e complicações somáticas. Nos
antecedentes encontra-se, freqüentemente, um episódio de anorexia nervosa
ocorrido de alguns meses a vários anos antes.
• DSM-IV
A. Episódios recorrentes de compulsão periódica. Um episódio de
compulsão periódica é caracterizado pelos os seguintes aspectos:
(1) ingestão, em um período limitado de tempo (por exemplo, dentro de um
período de 2 horas) de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do que a
117
maioria das pessoas consumiria durante um período similar e sob circunstâncias
similares;
(2) um sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar
durante o episódio (por exemplo, um sentimento de incapacidade de parar de comer
ou de controlar o que ou quanto está comendo).
B. Comportamento compensatório inadequado e recorrente, com o fim de
prevenir o aumento de peso, como auto-indução de vômito, uso indevido de
laxantes, diuréticos, enemas ou outros medicamentos, jejuns ou exercícios
excessivos.
C. A compulsão periódica e os comportamentos compensatórios
inadequados ocorrem, em média, pelo menos duas vezes por semana, por 3 meses.
D. A auto-avaliação é indevidamente influenciada pela forma e peso do
corpo.
E. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante episódios de Anorexia
Nervosa.
- Tipo Purgativo: durante o episódio atual de Bulimia Nervosa, o indivíduo
envolveu-se regularmente na auto-indução de vômitos ou no uso indevido de
laxantes, diuréticos ou enemas.
- Tipo Sem Purgação: durante o episódio atual de Bulimia Nervosa, o
indivíduo usou outros comportamentos compensatórios inadequados, tais como
jejuns ou exercícios excessivos, mas não se envolveu regularmente na auto-indução
de vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas.
Etiologia
• Hereditariedade;
• Fatores psicológicos e socioculturais;
• Transtornos mentais associados.
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Tratamento
Hospitalização indicada com freqüência menor que para a anoréxica,

ocorrendo quando da vigência de complicações clínicas, riscos de suicídio ou
fracasso no tratamento ambulatorial. Tratamento feito por equipe muldisciplinar, com
psicoterapia individual e familiar, cabendo à nutricionista orientar e estabelecer
técnicas comportamentais cognitivas, como enfatiza Hsu (1990).
CONCLUSÃO
As complicações clínicas da AN e BN são variadas e estão relacionadas

principalmente com o grau de perda de peso corporal e com os métodos
compensatórios utilizados pelos pacientes. Apesar da disponibilidade de tratamentos
eficazes para essas doenças, um atraso importante entre o início dos sintomas e o
tratamento ainda é comum. Sendo assim, o diagnóstico precoce desses distúrbios
assim como de suas complicações clínicas nem sempre é possível. O tratamento
das complicações deve ser realizado concomitante ao acompanhamento
psicoterápico e nutricional, necessitando de uma equipe multidisciplinar para o
manuseio mais adequado e satisfatório dessas condições clínicas.
OBESIDADE
Há diversas formas de conceituar e classificar a obesidade. A definição

primária de obesidade pode ser a de "acúmulo excessivo de tecido adiposo no
organismo" (NUNES, 1998). A grande dificuldade deste conceito básico é como
medir esse tecido adiposo e como estabelecer o limiar a partir do qual um
determinado indivíduo será rotulado como obeso. Criou-se, então, o Índice de Massa
Corporal (IMC), método mais utilizado atualmente e que define que a obesidade
seria classificada a partir de um IMC superior a 30 kg/m². Outra definição que se
refere igualmente ao excesso de peso é a de que "uma pessoa obesa é definida,
119
convencionalmente, como aquela que pesa 20% a mais do que o peso-padrão
especificado com relação ao sexo, altura e estrutura corporal." (FLARHERTY, 1995).
A cultura ocidental enfatiza mais a boa forma e a imagem corporal, o que
facilita a identificação de incômodos com o excesso de peso, independente dos
graus de obesidade. Nossos padrões culturais fazem com que até indivíduos com
peso dentro dos parâmetros de normalidade possam sentir-se com peso acima do
desejado. É possível observar a importância da participação de vários fatores
etiológicos genéticos e orgânicos, da falta de atividades físicas, de fatores
educacionais e psicológicos. Estes últimos, ocupando dois lugares específicos que
comparticipam lugar de causas e lugar de complicações da obesidade
(FLARHERTY, 1995).
No aspecto clínico, relacionado a padrões de alimentação dos obesos,
integram conteúdos como desconhecimento de mecanismos exatos controladores
da saciedade e apetite e ainda, em alguns, com visão negativa do corpo, se
preocupam com a forma como responsável pelo acesso, aceitação, sucesso social e
felicidade.
Os problemas emocionais são geralmente percebidos como conseqüências
da obesidade, embora conflitos e problemas psicológicos de autoconceito possam
preceder o desenvolvimento da obesidade. A depressão e a ansiedade são os
sintomas comuns; depressão maior pode ser freqüente nos gravemente obesos.
Pacientes obesos emocionalmente instáveis podem experienciar aumento na
ansiedade e depressão quando fazem dietas (FLARHERTY, 1995). Portanto, o
obeso apresenta aspectos emocionais e psicológicos identificados como causadores
ou conseqüências ou retroalimentadores da sua condição de obeso, concomitante a
uma condição clínica e educacional alterada.
Obesidade Psiquiátrica
A obesidade é, basicamente, um transtorno do comportamento que reflete

um excesso de consumo de comida comparado com o dispêndio de energia. Visto
dessa forma, parece óbvio visualizá-la como um problema auto-induzido que é ou
120
deve ser colocado sob controle volitivo. No entanto, achados recentes sugerem que
a contribuição genética para a obesidade é considerável (COMUZZIE, 1998). Os
genes da obesidade podem exercer efeito influenciando os componentes do
dispêndio de energia (por exemplo, o índice de metabolismo de repouso) que não
estão sujeitos ao controle consciente ou influenciando sistemas (por exemplo, a
regulação do apetite) que impulsionam o comportamento consciente. Pesquisas
recentes reforçam a idéia de que mecanismos homeostáticos operam para ajustar o
peso de um indivíduo em torno do que parece ser um ponto interno de regulagem.
Desvios desse ponto, particularmente na direção da perda de peso, são
contrabalançados por alterações compensatórias metabólicas e no controle do
apetite (Keesey, 1997). É importante notar, no entanto, que a vulnerabilidade
genética à obesidade pode expressar-se em maior ou menor grau, dependendo das
condições ambientais (por exemplo, a disponibilidade de alimentos muito
gordurosos) (Hill, 1998), e que o ponto de regulagem do peso pode ser influenciado
por estes fatores. Parece que os comportamentos que levam à obesidade são mais
bem explicados por modelos biológicos/ambientais do que por modelos psicológicos
e que a visão da obesidade como produto de um déficit da capacidade volitiva ou de
um distúrbio psicológico é equivocada.
Ainda que esteja claro hoje que a vulnerabilidade à obesidade é amplamente
determinada biologicamente, seus correlatos psicológicos podem ser altamente
relevantes para o manejo clínico de indivíduos obesos. Os pesquisadores e clínicos
têm-se interessado há muito tempo pelo estudo do perfil psicológico dos indivíduos
obesos. Na altura dos anos 50, a noção de que as pessoas obesas tinham um tipo
de personalidade uniforme já estava sendo contestada (STUNKARD, 1959), e
estudos empíricos mais recentes não detectaram esse tipo de personalidade do
obeso (FRIEDMAN, 2002). No entanto, o questionamento sobre se os indivíduos
obesos têm maiores índices de psicopatologia dos Eixos I e II é mais complexo.
Em estudos de amostras comunitárias, os indivíduos obesos geralmente não
têm mais psicopatologia do que os com peso normal (WADDEN, 1993). Em
contraste a isso, entre indivíduos obesos que procuram tratamento, vários estudos
relataram índices significativamente elevados de depressão (GOLDSMITH, 1992;
121
MADDI, 1997). Índices mais modestos de transtornos de ansiedade (incluindo
agorafobia, fobia simples e transtorno de estresse pós-traumático), bulimia,
tabagismo e transtorno de personalidade borderline também foram relatados
(BLACK, 1992; SANSONE, 2000). Essa discrepância entre amostras comunitárias e
clínicas pode refletir a tendência dos indivíduos que sofrem de algum transtorno co-
mórbido de serem mais perturbados e, portanto, mais propensos a apresentar-se
para tratamento do transtorno índice. De qualquer forma, na medida em que os
psiquiatras lidam com populações clínicas, o achado de maior depressão co-mórbida
é relevante e deve ser considerado ao se avaliar pacientes que se apresentam para
tratamento de obesidade.
Perfil e Problemas Emocionais Do Obeso
Embora haja atualmente muita controvérsia sobre se há de fato um perfil

constante de personalidade do obeso, ele foi classicamente descrito como imaturo
emocionalmente e muito sensível à frustração. Seria um indivíduo que recorre à
comida como forma de compensação do afeto que carece e que sente que nunca o
recebe de forma adequada. Também se descreve o obeso como alguém que tem
uma sexualidade fortemente reprimida, ou que “utiliza” a obesidade como defesa
contra os impulsos sexuais. Outro aspecto seria a utilização desta como defesa
contra a depressão ou como busca mágica de força e potência, ou como forma de
distanciar-se dos outros. Deve ser, entretanto, enfatizado que tais mecanismos,
embora encontrados em alguns indivíduos obesos, não podem ser generalizados
(DALGALARRONDO, 2000).
122
Pessoas obesas comem excessivamente quando se sentem mal
emocionalmente. Não é raro o fenômeno de indivíduos obesos emagrecerem muito
quando se apaixonam e encontram um parceiro amado, voltando a engordar quando
perdem o parceiro. De modo geral, os obesos moderados e graves têm uma auto-
estima muito rebaixada; sentem seus corpos feios e repugnantes e acham que as
outras pessoas os encaram com desprezo e rejeição.
Um ponto saliente é que os obesos têm dificuldade em diferenciar a fome de
sensações desagradáveis, desconforto, ansiedade e disforias de modo geral. Todo
mal-estar logo é falsamente percebido como fome.
Obesidade e Transtornos Alimentares
À medida que os clínicos e os pesquisadores procuraram entender a relação

entre a obesidade e uma série de transtornos psiquiátricos, eles também tentaram
avaliar se a obesidade se constitui ou não em um transtorno alimentar, ou seja, se
existe algo patológico no comportamento alimentar dos indivíduos obesos.
Pesquisas com a técnica da água duplamente marcada (técnica para avaliar certos
índices metabólicos) mostraram que os indivíduos obesos de fato comem mais do
que os correspondentes com peso normal, mas que a quantidade de comida que
eles consomem é proporcional à sua maior massa corporal magra (BLACK, 1993).
Portanto, os indivíduos obesos parecem comer de acordo às suas maiores
123
dimensões corporais. No entanto, existem subgrupos de indivíduos obesos que
possuem padrões anormais de alimentação: aqueles que têm o transtorno da
compulsão alimentar periódica (TCAP) e os com a síndrome do comer noturno
(SCN). O restante da discussão girará em torno desses dois transtornos alimentares.
Epidemiologia
Os alarmantes aumentos nos seus indicadores sugerem que, à medida que

ingressamos no século 21, a obesidade deve ser considerada como uma epidemia
mundial (FRIEDRICH, 2002; WHO, 1998). Estudos recentes que avaliam a
prevalência da obesidade (índice de massa corporal [IMC] = peso (Kg)/ altura (m2)
30) sugerem um aumento para 19,8% entre adultos americanos, e que uma
maioria da população dos EUA (56,4%) preenche os critérios para sobrepeso (IMC
25) (MOKDAD, 2001). No Brasil, a prevalência da obesidade aumentou em 70%
entre 1975 e 1989, indicando que o excesso alimentar está rapidamente se tornando
um problema mais proeminente do que o déficit (MONTEIRO, 1995).
Fatores Etiológicos e Fisiopatologia:
• Fator genético;
• Desenvolvimento do tecido gorduroso;
• Leptina;
• Fatores Metabólicos;
Hábitos:
o Alimentares
o Atividade Física
• Fatores endócrinos.
124
CONCLUSÃO
Pesquisas sobre a obesidade no decorrer da última década deram duas

lições aos clínicos, ambas com forte impacto nos conceitos sobre este transtorno e
na abordagem clínica. Em primeiro lugar, a revalorização da importância das
contribuições genéticas para o início e a manutenção dessa condição, sublinham a
utilidade de considerar os indivíduos obesos não como pessoas com falta de força
de vontade, mas como portadores de uma vulnerabilidade biológica inata. Em
segundo lugar, o reconhecimento de transtornos alimentares clinicamente
significativos tais como o TCAP e a SCN em alguns pacientes obesos permite a
avaliação e o planejamento do tratamento de forma mais racional e individualizada.
Ao trabalharem com esses pacientes, os profissionais de saúde mental podem ser
instrumentais na correção das concepções equivocadas dos pacientes sobre as
causas de sua obesidade, na identificação e no manejo clínico da psicopatologia co-
mórbida e no auxílio aos pacientes a estabelecerem metas razoáveis e a
trabalharem para realizarem escolhas saudáveis de estilo de vida que levem a um
maior bem-estar físico e psicológico.
125
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