PENCATATAN OBAT-OBAT HIGH ALERT

NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

365/B.6/UN3.9.3/OT/2016 1/2

TANGGAL TERBIT DITETAPKAN

RUMAH SAKIT GIGI & MULUT DIREKTUR RSGM UNAIR,

U N I V E R S I TA S A I R L A N G G A
MAYJEN. PROF. DR. MOESTOPO 47 10/08/2016
SURABAYA
Telp/ Fax. (031)5053196 PROF. COEN PRAMONO D, DRG., SU., SP.BM
E-mail : NIP.19540210.1979011.001
rsgmp.fkg.unair@gmail.com

PENGERTIAN Suatu upaya pendokumentasian obat-obat high alert bagi seluruh Unit
Pelayanan Rumah Sakit
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk:
1. Merencanakan pengadaan obat-obat high alert selanjutnya
2. Memantau penggunaan obat-obat high alert dalam rangka
meminimalkan terjadinya kejadian tidak diinginkan (KTD)
KEBIJAKAN 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang
Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4301);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 153,
Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 57 Tahun 1954
tetang Pendirian Universitas Airlangga di Surabaya sebagaimana
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 3 Tahun 1955 tentang
Pengubahan Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 1954 Nomor
99 Tambahan Lembaran Negara Nomor 695 juncto Lembaran
Negara Republik IndonesiaTahun 1955 Nomor 4 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 748).
5. Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 2004 tentang Statuta
Universitas Airlangga (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 100, tambahan Lembaran Negara Nomor 5535).
6. Keputusan Majelis Wali Amanat Universitas Airlangga Nomor
 PENCATATAN OBAT-OBAT HIGH ALERT

NO.
NO. REVISI HALAMAN
DOKUMEN

2/2
365/B.6/UN3.9.3/OT/2016

RUMAH SAKIT GIGI & MULUT

UNIVERSITAS AIRLANGGA
1032/UN3.MWA/K/2015 tentang Pengangkatan Rektor Universitas
Airlangga Periode 2015-2020.
7. Surat Pernyataan Rektor Universitas Airlangga Nomor 196/UN3
tentang kepemilikan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Airlangga;
8. Keputusan Rektor Universitas Airlangga Nomor 21/UN3/2016
tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Direktur dan Wakil
Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Airlangga.
9. Keputusan Rektor Universitas Airlangga Nomor 403/UN3/ 2016
tentang Pengelola Rumah Sakit Gigi dan Mulut pada Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Airlangga.
PROSEDUR 1. Catat jenis dan jumlah obat-obat high alert sesuai dengan yang
diterima dari distributor.
2. Terima pesanan atau resep obat-obat high alert dari unit pelayanan.
3. Berikan obat-obatan high alert ke unit pelayanan
4. Catat obat-obat high alert yang dberikan ke unit pelayanan rumah
sakit sesuai jenis dan jumlahnya.
5. Berikan obat-obat high alert kepada pasien sesuai standar
operasional prosedur pemberian obat-obat high alert.
 Instalasi Gawat Darurat / IGD
 Instalasi Rawat Inap / IRNA
 Instalasi Rawat Jalan / IRJ /
 Instalasi Gizi & Nutrisi / Hospital Pantry
Poliklinik
 Instalasi Patologi Klinik
 Instalasi Bedah Sentral / IBS
 Instalasi / Depo Farmasi / Apotek
 Ruang Pulih Sadar/Recovery
 Departemen Anestesi & Reanimasi
Room/RR
UNIT TERKAIT  Departemen Bedah Umum
 Ruang Perawatan Intensif
 Departemen Ilmu Penyakit Dalam
/High Care Unit/HCU
 Departemen Ilmu Kesehatan Anak
 Instalasi Sterilisasi Sentral /
 Instalasi Kamar Jenazah
Central Steril Services
 Lainnya (tuliskan) __________________
Department / CSSD
 Instalasi Radiologi / Radiologi
Kedokteran Gigi
 PENCATATAN OBAT-OBAT HIGH ALERT

NO.
NO. REVISI HALAMAN
DOKUMEN

3/2
365/B.6/UN3.9.3/OT/2016

RUMAH SAKIT GIGI & MULUT

UNIVERSITAS AIRLANGGA