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34.
Diagnóstico microbiológico
de las infecciones
osteoarticulares
2 0 0 9
ISBN-978-84-613-5005-6
I
ÍNDICE DEL DOCUMENTO CIENTÍFICO
1. Introducción
2. Artritis séptica
2.1. Introducción
2.2. Definiciones y clasificación
2.3. Prevalencia
2.4. Manifestaciones clínicas
2.5. Etiopatogenia
2.6. Diagnóstico no microbiológico
2.7. Diagnóstico microbiológico
3. Osteomielitis
3.1. Introducción
3.2. Clasificación
3.3. Prevalencia
3.4. Etiología
3.5. Manifestaciones clínicas
3.6. Diagnóstico no microbiológico
3.7. Diagnóstico microbiológico
4. Infecciones asociadas con implantes
4.1. Infección relacionada con prótesis articulares
4.1.1. Introducción
4.1.2. Clasificación y manifestaciones clínicas
4.1.3. Prevalencia
4.1.4. Etiopatogenia
4.1.5. Diagnóstico no microbiológico
4.1.6. Diagnóstico microbiológico
4.2. Infección asociada con material de osteosíntesis
4.2.1. Introducción
4.2.2. Epidemiología y etiología
4.2.3. Patogenia
4.2.4. Manifestaciones clínicas
4.2.5. Diagnóstico microbiológico
5. Otros métodos para el diagnóstico microbiológico de las infecciones osteoarticulares
5.1. Técnicas de biología molecular
6. Procesamiento microbiológico de muestras
6.1. Obtención
6.2. Transporte y conservación
6.3. Recepción en el laboratorio
6.4. Procesamiento
6.5. Medios de cultivo y condiciones de incubación
6.6. Precauciones e interpretación de resultados
6.7. Información de resultados
6.8. Observaciones y procedimientos no aceptables
7. Bibliografía
II
Procedimientos en Microbiología Clínica
Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades
Infecciosas y Microbiología Clínica
Editores: Emilia Cercenado y Rafael Cantón
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DOCUMENTO CIENTÍFICO
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suele cultivar del líquido sinovial. Las tinciones 3.4. ETIOLOGÍA
de plata detectan el microorganismo en sólo el La osteomielitis se puede producir en general, por
5% de los casos y la PCR para la detección del cualquier microorganismo aunque lo más frecuente
ADN del microorganismo no se utiliza de modo es que su etiología sea bacteriana y con un claro
rutinario. Todo ello dificulta el establecimiento del predominio de los cocos grampositivos siendo S.
diagnóstico, a menos que exista un antecedente aureus sensible el agente más frecuente. En los
de picadura por garrapata. últimos años, se ha descrito un aumento de
- En la artritis causada por M. tuberculosis, el incidencia de las osteomielitis causadas por SARM)
líquido sinovial muestra un número elevado de S. epidermidis es el microorganismo más frecuente
leucocitos, sin embargo la tinción para bacterias en las formas asociadas a material de osteosíntesis
ácido-alcohol resistentes suele ser negativa o prótesis articulares.
(sensibilidad del 20%). Los cultivos del líquido En general los estreptococos y los enterococos
sinovial son positivos en el 80% de los casos y son poco comunes como agentes causales de la
los del tejido sinovial en el 94% de los casos. El osteomielitis aunque S. agalactiae se ha observado
diagnóstico recae en la tríada de cultivo del en las edades extremas de la vida y en pacientes
líquido o de biopsia de la membrana sinovial, inmunodeprimidos.
tinción de ácido-alcohol resistencia y el examen Las enterobacterias producen generalmente
histológico. Las técnicas de PCR han osteomielitis postquirúrgicas o postraumáticas, de
demostrado ser más sensibles que el cultivo en evolución crónica y adquisición nosocomial. P.
algunos estudios. aeruginosa es frecuente en osteomielitis asociadas a
pie diabético y osteomielitis de huesos del pie tras
3. OSTEOMIELITIS heridas punzantes.
3.1. INTRODUCCIÓN Otras bacterias como Brucella spp. y Salmonella
La osteomielitis se define como la infección de la spp. son poco frecuentes en la actualidad. La
cortical, la médula o ambas estructuras del hueso. primera suele causar osteomielitis vertebral y la
Actualmente, se observa un aumento de su segunda se puede observar en pacientes con
incidencia en relación con el aumento de pacientes inmunodepresión o drepanocitosis.
politraumatizados, diabéticos con lesiones en los La osteomielitis por anaerobios se considera poco
pies, pacientes con úlceras por presión y portadores frecuente, y los anaerobios habitualmente aparecen
de implantes osteoarticulares. en infecciones polimicrobianas. Suele afectar huesos
de la cara, pie diabético, en lesiones asociadas a
3.2. CLASIFICACIÓN mordeduras y en úlceras por presión. Es posible que
Existen dos clasificaciones de importancia, una la prevalencia de las bacterias anaerobias en la
descrita por Cierny y Mader y otra por Lee y infección ósea no esté bien estimada debido a una
Waldvogel. Cierny y Mader definen doce grupos incorrecta toma y procesamiento de las muestras.
diferentes al combinar la localización anatómica en el La manifestación más clásica de la infección ósea
hueso (medular, superficial, localizada, o difusa), el por M. tuberculosis es la espondilodiscitis, aunque
grado de inmunosupresión del huésped, y la también puede afectar a otro tipo de articulaciones.
existencia de factores locales. Lee y Waldovgel Los hongos que producen osteomielitis suelen ser
clasifican la osteomielitis según la duración de los Candida spp. y Mucor spp., habitualmente en
síntomas, aguda o crónica, y según el mecanismo de pacientes inmunodeprimidos.
infección, hematógena o por contigüidad. La Equinococcus granulosus es causa de infección
infección por contigüidad la subdividen según el ósea parasitaria en zonas endémicas, aunque
grado de insuficiencia vascular asociada. actualmente su incidencia es muy baja.
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3.6. DIAGNÓSTICO NO MICROBIOLÓGICO hipoecoicas, e inflamación de la musculatura y
La osteomielitis aguda es difícil de diagnosticar ya los tejidos blandos adyacentes
que, al principio de la infección, no aparecen signos - Estudios histopatológicos. Pueden ser
radiológicos definitivamente sugerentes. Se debe necesarios para la confirmación del diagnóstico
sospechar si existe dolor o inflamación localizado en de osteomielitis en biopsia ósea, donde se
el hueso, asociado fiebre o a aumento de reactantes observa necrosis ósea, reabsorción y exudado
de fase aguda (PCR, VSG). Puede aparecer inflamatorio.
leucocitosis en sangre periférica y en ocasiones los
hemocultivos pueden ser positivos. 3.7. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
El diagnóstico clínico de la osteomielitis crónica es El diagnóstico microbiológico es crucial para
sencillo, suele existir una fístula que comunica el instaurar el tratamiento antibiótico. En general se
hueso con el exterior y en la radiología simple se debe evitar la toma de muestras con torunda de
pueden observar signos tales como reabsorción heridas, úlceras o exudados de fístula, ya que
ósea, secuestro o involucro (neoformación ósea). El pueden estar contaminados con los microorganismos
diagnóstico no microbiológico de la osteomielitis se habituales de la piel. El valor predictivo del cultivo de
basa en la realización de las siguientes pruebas: exudados de fístulas es inferior al 50% para S.
- Radiología simple. Siempre es necesario aureus y aún más bajo para otros microorganismos.
realizar una radiografía simple a pesar de las Las muestras adecuadas para el diagnóstico de la
limitaciones que se describen a continuación: en osteomielitis son:
los primeros días suele ser de poca utilidad, sólo 1. Hemocultivos
muestra alteraciones de partes blandas por la 2. Muestra obtenida por punción de absceso
extensión de la infección a estas zonas. Las cerrado
lesiones óseas iniciales se aprecian cuando ya 3. Biopsia ósea
existe una pérdida de contenido cálcico de al Los hemocultivos pueden ser positivos en
menos el 35%, esto no ocurre hasta después de aproximadamente la mitad de las osteomielitis
la segunda semana desde el comienzo de la agudas. Sin embargo, no se puede obviar la
infección. Los primeros signos son osteoporosis, obtención de muestras óseas si se cultiva un
lesiones líticas, despegamiento del periostio y microorganismo en sangre que habitualmente no
reacción perióstica. Posteriormente, aparecerán produciría osteomielitis.
las lesiones características de los procesos La obtención de muestras de abscesos cerrados
crónicos ya mencionado. asociados a infección ósea es muy útil para
- Técnicas gammagráficas. Es el método establecer el diagnóstico etiológico; si la obtención
diagnóstico más rápido. Tiene una sensibilidad de la muestra es adecuada se puede evitar el
del 90% pero una especificidad del 50%. El sobrecrecimiento de microorganismos de la piel,
Tecnecio-99 meta-estable-metilen-difosfonato es como sucedería en los cultivos de exudados de
captado por el hueso donde aparece aumento de fístulas.
vascularización y diferencia lesión ósea de tejido La biopsia ósea puede realizarse de forma
blando. Si se asocia con Citrato de Galio 67 la percutánea o abierta. Cuando existe secuestro óseo
especificidad mejora. Las técnicas que utilizan accesible, identificado adecuadamente con técnicas
los leucocitos marcados con Indio 111 o con de imagen, la biopsia ósea tiene un importante valor.
Tecnecio 99 meta-estable-hexametilpropil- Los cultivos de este tipo de muestra son positivos
enamina-oxima (99m Tc-HMPAO) son un poco hasta en el 87% de los casos de osteomielitis. La
más específicas que las anteriores. Lo biopsia abierta es preferible a la percutánea, sobre
importante es el alto valor predictivo negativo de todo si se precisa desbridamiento y limpieza
estas técnicas, que permite excluir infección si la quirúrgica de la zona. Idealmente la biopsia se debe
prueba es negativa. obtener antes del inicio de la antibioterapia y el envío
- TAC y RMN. La tomografía computerizada de más de una muestra ósea aumenta la rentabilidad
(TAC) y la resonancia magnética nuclear (RMN) diagnóstica.
son las pruebas con mayor especificidad y
sensibilidad. Permiten detectar la presencia de 4. INFECCIONES ASOCIADAS CON IMPLANTES
edemas, destrucción medular, reacción 4.1. INFECCIÓN RELACIONADA CON PRÓTESIS
perióstica, lesión cortical, daño articular, y ARTICULARES
alteración de partes blandas, aún cuando la 4.1.1 Introducción. El empleo de prótesis articulares
radiología simple es normal. La TAC puede ha sido uno de los grandes avances de la cirugía
presentar artefactos por el propio hueso o por la ortopédica de las últimas décadas y ha mejorado la
presencia de metal y la RMN está contraindicada calidad de vida de muchos pacientes. Actualmente,
si existen implantes ferromagnéticos. La RMN en los países desarrollados un gran número de
está especialmente indicada en el diagnóstico de pacientes son portadores de una prótesis articular
osteomielitis de columna vertebral. (se ha calculado que más de 1,3 millones de
- Ecografía. Los criterios ecográficos para el personas en Estados Unidos).
diagnóstico de osteomielitis son: colección Las complicaciones asociadas con la implantación
adyacente al hueso y elevación del periostio de 2 de una prótesis articular son poco frecuentes, siendo
mm, engrosamiento del periostio con zonas la principal la movilización aséptica de la prótesis
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seguida de la infección. En muchas ocasiones, es - - Infección post-quirúrgica tardía: aparece de
muy difícil distinguir entre ambas, sin embargo su forma crónica después de los dos meses de la
diferenciación es fundamental ya que el tratamiento cirugía. Los síntomas principales suelen ser el
requerido por cada una de ellas es muy diferente. dolor y la movilización de la prótesis que
De todas las complicaciones que se pueden aparecen de forma larvada, lo que hace difícil su
presentar tras la implantación de una prótesis diferenciación con la movilización aséptica de la
articular, la más grave es la infección, que requiere prótesis. La fiebre suele estar presente sólo en la
tratamientos largos y complejos con una elevada mitad de los casos.Infección hematógena: puede
morbilidad asociada. La infección de prótesis aparecer de forma precoz o tardía y se asocia a
articular (IPA) se asocia a un alto índice de recidivas una bacteriemia previa, que da lugar a una
y produce un elevado número de fracasos “siembra” del implante. Normalmente da lugar a
quirúrgicos que hacen necesarias las manifestaciones clínicas agudas. La bacteriemia
reintervenciones y en muchas ocasiones, la retirada que la origina suele tener un foco en la piel (S.
de la implante con la pérdida total de la funcionalidad aureus y S. pyogenes), en catéteres (S.
articular y consiguiente limitación de la movilidad, lo epidermidis), en infecciones o manipulaciones
que deteriora en gran medida la calidad de vida de odontológicas (Streptococcus del grupo viridans
los pacientes. La IPA se asocia a un elevado y anaerobios) o en infecciones urinarias o
incremento de costes sanitarios y contribuye a gastrointestinales (E. coli, Enterococcus spp.,
aumentar la mortalidad al afectar en general a anaerobios).
pacientes de edad avanzada y con enfermedades de - Infección asociada a cultivos intraoperatorios
base debilitantes. positivos: se define cuando el paciente llega a la
4.1.2 Clasificación y manifestaciones clínicas. cirugía de revisión sin sospecha clara de IPA,
Uno de los principales retos a la hora de abordar el pero los cultivos de las muestras tomadas
fracaso de una prótesis articular es distinguir cuando durante la cirugía son positivos. Suelen ser
se produce por una movilización aséptica y cuando infecciones subclínicas y normalmente se
está presente una infección. En el caso de las IPA es descubren cuando ya se ha realizado el
necesario instaurar un tratamiento antibiótico recambio de la prótesis. En estos casos es muy
adecuado de forma precoz y elegir el abordaje importante diferenciar si los cultivos son
quirúrgico más conveniente en cada caso, para verdaderamente positivos o el crecimiento de
mejorar el pronóstico y minimizar las complicaciones. microorganismos se debe a una contaminación
El diagnóstico clínico de la IPA no es fácil, ya que en la obtención o manipulación de la muestra.
las manifestaciones clínicas que se producen - Algunos autores reconocen un tipo de infección
pueden ser muy variables y no son siempre intermedia que se produce entre el segundo mes
específicas de una infección. Además, por el y los dos años después de la cirugía. En este
momento no hay ninguna prueba diagnóstica con caso muy posiblemente microorganismos “poco
suficiente sensibilidad y especificidad para permitir virulentos” llegan a la articulación durante la
decidir cuando una prótesis está infectada, de modo cirugía pero sus manifestaciones clínicas se
que actualmente el diagnóstico se realiza producen de forma tardía.
considerando un conjunto de datos analíticos, de 4.1.3. Prevalencia. El empleo en los últimos años de
imagen, microbiológicos e histopatológicos. profilaxis antibiótica y flujo laminar durante la cirugía
Se han sugerido distintas clasificaciones de la IPA, han disminuido en gran medida la incidencia de IPA
considerando la ruta posible de adquisición de la en las dos últimas décadas. En distintas
infección (hematógenas, por contigüidad o publicaciones internacionales se ha descrito que las
perioperatorias) y el tiempo de aparición de la misma complicaciones asociadas con la implantación de
desde la cirugía (precoces, intermedias o tardías), prótesis articulares aparecen en menos de un 10%
pero la más aceptada es la establecida por de los casos, siendo la infección infrecuente entre
Tsukayama y cols. que tiene sobre todo en cuenta el ellas, con un 1% en prótesis de cadera en los
tiempo de aparición de la infección tras la colocación primeros 2 años, 2% en prótesis de rodilla y un
de la prótesis y que las clasifica en: porcentaje menor en el caso de las prótesis de
- Infección post-quirúrgica precoz: cuando los hombro, cuando se habla de artroplastias primarias.
primeros síntomas de la infección aparecen En el caso de reimplantación de una prótesis el
dentro del primer mes desde la implantación de porcentaje de infección puede aumentar hasta el
la prótesis (algunos autores consideran el 40%.
periodo de tres meses). Las manifestaciones El elevado número de artroplastias que se realizan
clínicas aparecen de forma aguda y se en los países desarrollados hace que aunque los
caracterizan por inflamación local de la porcentajes de infección sean pequeños, el número
articulación, dolor, infección de la herida de pacientes afectados sea muy importante. Se ha
quirúrgica con supuración, presencia de una calculado que en Estados Unidos se implantaron
fístula que comunica con la prótesis y a veces unas 700.000 prótesis durante el año 2005, y el
celulitis y fiebre. Generalmente es difícil distinguir número de casos de IPA fue de 9.800 predominando
cuando la infección es superficial o afecta a la la infección de prótesis de rodilla. En España hay
prótesis. pocos datos, pero se ha descrito que se realizan
unas 30.000 artroplastias/año y que la incidencia
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media de infección es del 3-4%. La IPA se asocia a microorganismos “poco virulentos” como S.
una gran morbilidad con una mortalidad asociada del epidermidis y estafilocococos coagulasa negativa,
2-7% en pacientes de edad avanzada. El coste por inoculación mediante un procedimiento
económico del manejo de una artroplastia infectada diagnóstico o por extensión desde un foco infeccioso
puede ascender a 10 veces su valor inicial. adyacente. Pueden estar causadas por diferentes
Los principales factores de riesgo que se han microorganismos como S. aureus, enterobacterias,
relacionado con una mayor probabilidad de sufrir una enterococos y estreptococos en el caso de
IPA están asociados con las enfermedades de base bacteriemia o por S. epidermidis, otros
del paciente como artritis reumatoide, psoriasis, estafilocococos coagulasa negativa o P. acnes en el
inmunodepresión, diabetes, obesidad, edad muy caso de otros orígenes.
avanzada, enfermedades malignas y en gran medida La patogénesis de la infección de prótesis es un
con haber sufrido el recambio previo de una prótesis fenómeno complejo en el que intervienen
o una infección de la herida quirúrgica. principalmente tres elementos: el implante, el
La bacteriemia es también un factor de riesgo para microorganismo y el paciente. La cirugía y la
sufrir una infección de prótesis hematógena, aunque implantación de un cuerpo extraño dan lugar a
en algunos estudios se destaca que este riesgo es cambios en los tejidos y a una disminución de la
bajo (0,3%), otros estudios describen que en el caso microcirculación, que disminuye su capacidad de
de bacteriemia por S. aureus el riesgo aumenta defensa frente a la infección aunque esta se
considerablemente (hasta un 30%). El riesgo de produzca a inóculos bajos, e impide una correcta
infección hematógena parece ser mayor en prótesis llegada de los antibióticos.
de rodilla que de cadera. En algunas ocasiones, los microorganismos que
4.1.4. Etiopatogenia. En principio, casi cualquier alcanzan la prótesis se desarrollan de forma
microorganismo puede causar una IPA. Las especies organizada inmersos en una matriz extracelular
de microorganismos asociados con IPA varían en compleja llamada biofilm, biopelícula o biocapa. En
función del tipo de prótesis, el tiempo transcurrido el interior de la biopelícula los microorganismos
desde la cirugía de implantación, de los factores de entran en un estado de latencia o de enlentecimiento
riesgo de paciente y de la localización de la prótesis. metabólico, que les hace poco susceptibles a los
En general, hay un claro predominio de los cocos antimicrobianos que actúan en las fases de
grampositivos y entre ellos de los estafilococos, que crecimiento exponencial y a las defensas del
causan alrededor del 60% de los casos de IPA (30- huésped, lo que favorece su lenta proliferación.
40% los estafilococcos coagulasa negativa y 12-23% Estas biocapas suelen ser responsables de las
S. aureus). Los estreptococos, enterococos y bacilos recidivas después de retirar los antibióticos, de la
gramnegativos (incluida P. aeruginosa) representan aparición de infecciones tardías meses después de
en torno al 10% de los casos. La proporción de la cirugía, del fracaso del tratamiento antibiótico
anaerobios es baja (2-4%), siendo el más frecuente cuando no se retira la prótesis y de la dificultad de
Propionibacterium acnes. Se ha descrito que cerca demostrar la infección en aspirados de líquido
de un 10% son infecciones mixtas y en el 11% de los articular o cuando las muestras no se toman en la
casos, sorprendentemente no se aísla ningún vecindad de la prótesis.
microorganismo en cultivo. Las IPA causadas por La formación de biopelículas o biofilms es
otras bacterias, hongos o micobacterias son más característica de S. aureus, S. epidermidis y otros
raras. El bajo porcentaje de bacterias anaerobias y la estafilocococos coagulasa negativa, aunque también
elevada proporción de casos en los que nos se puede aparecer en las infecciones por otras
obtiene ningún microorganismo, son muy bacterias. La importancia de estás biocapas en el
posiblemente el reflejo de las limitaciones de los diagnóstico microbiológico de la IPA radica en que
métodos microbiológicos empleados en los distintos con métodos convencionales basados en el cultivo
estudios. de líquido articular y biopsias periprótesicas pueden
Los microorganismos pueden alcanzar la prótesis no detectarse los microorganismos adheridos al
sobre todo durante su implantación por implante lo que hace necesario según diversos
contaminación con la microbiota de la piel del autores, introducir métodos de sonicación de la
paciente, del personal que interviene en la cirugía o prótesis que permitan liberar los biofilms adheridos a
del ambiente del quirófano. En menor medida, las ella antes de su cultivo.
infecciones se pueden producir vía hematógena, por 4.1.5. Diagnóstico no microbiológico. Las
contigüidad desde un foco infeccioso adyacente manifestaciones clínicas con las que se puede
(principalmente la infección de la herida quirúrgica) o presentar una IPA son muy variables lo que dificulta
por una infección preexistente en el hueso antes de en gran medida su diagnóstico, que suele requerir de
la cirugía (M. tuberculosis). una completa evaluación clínica, una exploración
En general, las infecciones precoces se adquieren física adecuada y en general un abordaje
durante la cirugía o por infección de la herida multidisciplinar, con la evaluación conjunta de
quirúrgica y suelen estar causadas sobre todo por estudios de imagen, de medicina nuclear, de
microorganismos virulentos, como S. aureus y los parámetros bioquímicos como la VSG y PCR en
bacilos gramnegativos. Las infecciones tardías suero, estudios histológicos de las muestras
aparecen principalmente por siembra hematógena, obtenidas del tejido periprotésico, recuento y fórmula
por contaminación durante la cirugía con leucocitaria del líquido articular y cultivos del líquido
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y las muestras periprotésicas obtenidas mediante polimorfonucleares tienen una sensibilidad del 94%
punción o cirugía, además del cultivo del propio y 97% respectivamente y una especificidad del
implante. 88% y 98%. Estas cifras son inferiores que los
El diagnóstico clínico de IPA sólo es de certeza si recuentos considerados en el diagnóstico de artritis
se observan fístulas que alcanzan el implante o si se séptica. Estos valores se han evaluado sólo en IPA
demuestra pus a su alrededor mediante punción o de rodilla y no se conoce bien si son aplicables
apertura quirúrgica de la articulación. para otro tipo de localizaciones o cuando el
Es fundamental intentar llegar a un diagnóstico paciente tiene enfermedades inflamatorias de
prequirúrgico mediante estudios bioquímicos, de base.
imagen y del análisis del líquido articular o biopsias Estudios de imagen: la radiografía simple no es
sinoviales mediante cultivo, para establecer si la de mucha ayuda en los primeros meses tras la
prótesis está infectada y el agente etiológico cirugía, pero posteriormente puede ayudar a ver
responsable y así poder considerar cuál será el modificaciones en la interfase cemento-hueso,
tratamiento más adecuado tanto antibiótico como osteolisis periprotésica y modificaciones del
quirúrgico, si éste es necesario. implante. Sin embargo, es difícil diferenciar estas
El líquido articular se puede obtener mediante modificaciones de las que se producen en la
punción directa en el caso de infección de prótesis movilización aséptica. El TAC suele usarse en
de rodilla o por punción guiada con ecografía en el ocasiones para guiar punciones complejas de la
caso de localizaciones menos accesibles como la articulación y la RMN permite visualizar con detalle
cadera. El líquido articular se debe cultivar siempre y los tejidos blandos que rodean a la prótesis. Sin
se tiene que determinar la cantidad y porcentaje de embargo, son técnicas poco usadas al ser caras y
leucocitos. En ocasiones, es necesaria la obtención tener muchas interferencias producidas por el
de muestras de tejido sinovial que parece tener más metal de los implantes. La ecografía es muy útil
rentabilidad que el cultivo del líquido articular. Si para detectar colecciones periprotésicas y para
existen colecciones o abscesos periprótesicos guiar la punción de la articulación. La tomografía
también se deben tomar muestras para cultivo. de emisión de positrones (PET) ha sido muy poco
Si es necesaria la cirugía de revisión de la evaluada en IPA.
prótesis, en el quirófano se deben tomar varias Estudios de medicina nuclear: las técnicas que
muestras de biopsias periprotésicas que se enviarán han demostrado mayor utilidad son la
al laboratorio de microbiología para tinción de Gram gammagrafía con leucocitos marcados con Indio
y cultivo y al laboratorio de anatomía patológica para 111 y la gammagrafía con Tecnecio 99m con
detectar la presencia de inflamación aguda, que coloide de sulfuro BMS realizadas conjuntamente.
puede indicar infección. En muchas ocasiones, los Sin embargo, pueden presentar falsos positivos y
estudios que se realizan antes de la cirugía de negativos que hacen que su utilidad diagnóstica
revisión de la artroplastia no son concluyentes y el sea todavía limitada. Se están evaluando nuevas
diagnóstico de infección se establece durante la técnicas que emplean anticuerpos antigranulocitos
cirugía por visualización de pus en torno a la prótesis marcados que podrían ser útiles en el diagnóstico
o después de la cirugía considerando los resultados de IPA.
microbiológicos y anatomo-patológicos obtenidos en Estudios de histopatología: la detección de
los estudios realizados de las muestras quirúrgicas. inflamación aguda en estudios histopatológicos de
A continuación, se revisa brevemente la utilidad de las muestras de biopsias periprotésicas tomadas
cada uno de los estudios que se pueden realizar durante la cirugía de revisión de la prótesis han
para llegar al diagnóstico de una IPA: demostrado sensibilidades del 67-80% y
Determinación de la velocidad de especificidades de alrededor del 90%. Los distintos
eritosedimentación globular (VSG) y proteína C estudios consideran distintos recuentos de
reactiva en suero: son parámetros que suelen leucocitos polimorfonucleares en los tejidos, para
estar elevados en casos de IPA, pero son poco definir la existencia de inflamación aguda. En
específicos. No sirven para el diagnóstico de general, se acepta entre 5-10 leucocitos/campo de
infecciones precoces, ya que se suelen mantener gran aumento (400x) en al menos 10 campos. Esta
elevados durante semanas después de la cirugía. técnica tiene la ventaja de ser la única que puede
La PCR es algo más específica que la VSG. Su proporcionar un diagnóstico rápido intraquirúrgico,
utilidad principal está en el diagnóstico de IPA cuando se realiza en biopsias intraoperatorias
tardía de modo que, si están dentro de rangos congeladas, pero tiene el inconveniente de ser
normales, es poco probable el diagnóstico de poco valorable en pacientes con enfermedades
infección. Las enfermedades inflamatorias crónicas inflamatorias crónicas.
pueden causar falsos positivos. La utilidad de la En las infecciones precoces la exploración física
determinación de niveles de la procalcitonina e IL-6 del paciente es la que suele hacer sospechar que la
no se ha estudiado suficientemente en IPA. prótesis está infectada, ya que los síntomas que
Recuento de leucocitos y fórmula en líquido hacen pensar en infección (supuración de la herida
articular: es quizás el mejor método para quirúrgica con celulitis y fiebre) suelen aparecer de
diferenciar una complicación aséptica de una IPA. forma aguda. En estos casos, es fundamental el
Se ha establecido que recuentos de leucocitos estudio del líquido articular mediante recuento y
superiores a 1.700/µl o más de 65% de fórmula leucocitaria y su cultivo, así como el de
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tejidos o colecciones obtenidos por punción, ya que biopsias periprotésicas obtenidas mediante
tanto los estudios de imagen como la PCR en suero artrocentesis o durante la cirugía de revisión de la
suelen estar alterados por los cambios producidos prótesis.
por la cirugía. Es necesario tener en cuenta, que es muy
En el caso de las infecciones tardías el importante realizar una cuidadosa interpretación de
diagnóstico normalmente es más complejo, ya que los resultados microbiológicos y considerar que
los síntomas que suelen presentarse como dolor, muchos de los microorganismos que son causantes
inestabilidad o hematomas también pueden deberse habituales de IPA son con frecuencia contaminantes
a complicaciones no infecciosas (metalosis, de la toma y procesamiento de las muestras
movilización aséptica, etc). En este tipo de (estafilocococos coagulasa negativa, S. epidermidis,
infecciones suelen estar elevadas la VSG y la PCR P. acnes, Streptococcus del grupo viridans, etc.).
(si existen enfermedades inflamatorias crónicas su Además, hay que tener en cuenta que las IPA
utilidad es mucho menor) y se debe realizar una pueden cursar con una baja carga de
evaluación conjunta de los resultados obtenidos en microorganismos, lo que hace necesario el empleo
todas las pruebas. Como en las infecciones agudas, de medios de enriquecimiento e incubación
el recuento y la fórmula leucocitaria del líquido prolongada que eviten la obtención de falsos
articular es útil en pacientes que no tienen negativos, lo que incrementa también la proporción
enfermedades inflamatorias de base. de aislamiento de contaminantes y hace difícil la
Considerando lo anteriormente expuesto algunos interpretación de los resultados de los cultivos.
autores han propuesto los siguientes criterios para Una vez que se sospecha de una IPA, se debe
definir una IPA en la cirugía de revisión de una intentar llegar a un diagnóstico etiológico
artroplastia: presencia de pus alrededor de la prequirúrgico que permita la selección más
prótesis, inflamación aguda detectada por estudios adecuada de tratamiento antibiótico, el abordaje
histológicos en muestras de biopsias periprotésicas, quirúrgico (recambio en uno o dos tiempos) y la
presencia de una fístula que llega hasta la prótesis o elección de los implantes a usar (empleo de
el crecimiento del mismo microrganismo (biotipo y cementos, espaciadores o bolas impregnados de
perfil de sensibilidad o antibiotipo) en más de dos antibióticos).
cultivos de líquido articular o biopsias periprotésicas. En todos los casos en los que se considere la
Por el momento no existen criterios posibilidad de una IPA, se deben obtener muestras
estandarizados y universalmente aceptados que de líquido articular y en ocasiones biopsias de tejido
ayuden a definir una IPA y a diferenciarla de una sinovial, colecciones o abscesos periprotésicos, que
movilización aséptica y no hay, ninguna prueba con pueden ser obtenidas por punción directa o bajo
suficiente sensibilidad y especificidad para su control radiológico o ecográfico (sobre todo en el
diagnóstico. Hay que destacar que es muy caso de IPA de cadera que es menos accesible).
importante realizar un diagnóstico adecuado y Si es necesaria la revisión de la prótesis mediante
temprano, con los mayores intentos de establecer un cirugía, se ha recomendado la toma de varias
diagnóstico etiológico prequirúrgico, que permita biopsias periprotésicas de las zonas en las que el
instaurar un tratamiento antibiótico precoz y decidir el traumatólogo considere macroscópicamente que
tratamiento quirúrgico más adecuado para minimizar está localizada la infección y siguiendo un protocolo
las complicaciones asociadas a un diagnóstico preestablecido que tome muestras de varias
tardío. Escapa al objetivo de este procedimiento localizaciones en torno a la prótesis, ya que la
realizar una revisión del diagnóstico clínico y del infección suele tener una disposición parcheada y
tratamiento de las IPA. Para un mayor conocimiento estar adherida al implante. Se deben tomar muestras
en este sentido se pueden consultar diferentes del espacio articular aspirando líquido y tomando
revisiones que se detallan en el apartado de biopsias de tejido sinovial antes de abrir la
bibliografía. articulación. Si sólo se realiza un desbridamiento, se
4.1.6. Diagnóstico microbiológico. El diagnóstico deben tomar varias muestras en torno a la prótesis y
etiológico y los patrones de sensibilidad a los si se recambia algún tipo de material de la prótesis
antibióticos de los microorganismos causantes de (por ejemplo el polietileno en las prótesis de rodilla)
una IPA constituyen el pilar fundamental para se debe enviar para su cultivo. Si se hace un
establecer un tratamiento antibiótico adecuado y recambio total de la prótesis además, se deben
ayudar a considerar si el tratamiento se realizará tomar biopsias de la interfase entre el cemento y el
sólo con antibioterapia, con antibioterapia y hueso tanto de los componentes femorales como
desbridamiento o se seguirá además del tratamiento tibiales en prótesis de rodilla y de los componentes
antibiótico un abordaje quirúrgico para la retirada del femorales y cotiloideos en prótesis de cadera.
implante en uno o dos tiempos. También se deben tomar biopsias de las cavidades
Hasta el momento, no hay métodos endomedulares al retirar el implante y muestras de
microbiológicos de referencia establecidos, ni cualquier tipo de exudado que rodee a la prótesis,
recomendaciones concretas sobre las muestras que mediante aspiración evitando el uso de torundas ya
se deben obtener. El diagnóstico microbiológico de que inhiben algunos microorganismos, no permiten
una IPA se basa en el cultivo en medios el cultivo de anaerobios, recogen menos cantidad de
convencionales sólidos y líquidos (de muestra y favorecen la contaminación. Si se retira el
enriquecimiento) de muestras de líquido articular y
13
implante o alguno de sus componentes se debe El cultivo de exudados de tractos fistulosos y
procesar para su cultivo. de exudados de la herida quirúrgica no tiene
Las muestras recogidas se deben enviar con utilidad en el diagnóstico de IPA al no existir
rapidez al laboratorio de anatomía patológica para un buena correlación entre los resultados de su
completo estudio histológico y por supuesto al cultivo y los obtenidos a partir de muestras
laboratorio de microbiología para tinción de Gram y quirúrgicas, de modo que los microorganismos
cultivo. Los únicos métodos rápidos de diagnóstico que se aíslan representan la colonización
de IPA que pueden ayudar al cirujano a decidir si la microbiana de la piel circundante y del conducto
prótesis está infectada o no son el estudio histológico de la fístula y en la mayoría de los casos no
realizado sobre muestras congeladas y la tinción de indican lo que ocurre en la región periprotésica.
Gram del líquido articular y las biopsias Algunos autores han destacado que sólo en el
periprotésicas obtenidas durante la cirugía. aislamiento de S. aureus puede tener un valor
A continuación se resume la utilidad de las predictivo positivo adecuado para indicar
distintas técnicas microbiológicas que se pueden infección, pero estos estudios se han realizado
realizar para abordar el diagnóstico microbiológico en casos de osteomielitis y hay pocos estudios
de una IPA: referentes a infección de prótesis articular.
- Tinción de Gram Actualmente, no se recomienda el cultivo de
La tinción de Gram del líquido articular es exudados de fístulas, pero al ser una muestra
poco sensible a la hora de detectar los fácil de obtener se sigue empleando. En caso de
microorganismos causantes de IPA (sensibilidad utilizarse, se deben obtener las muestras
alrededor del 25%) y sólo es útil cuando es mediante la aspiración con aguja y hay que
positiva, ya que tiene alta especificidad (88- evitar la toma de exudados con torundas. Los
97%). La tinción de Gram de biopsias resultados de los cultivos se deben interpretar
periprotésicas tomadas durante la cirugía, tiene con precaución.
aún menor sensibilidad (0-23%), aunque su - Hemocultivos
especificidad también es muy alta (98%-100%). Las IPA no suelen ser bacteriémicas y por
La tinción de Gram es el único método tanto la toma de hemocultivos tiene una utilidad
microbiológico de diagnóstico rápido muy limitada en su diagnóstico. Lógicamente, el
intraoperatorio de las IPA y aunque algunos hemocultivo es muy útil en pacientes portadores
autores no recomiendan su utilización de prótesis que tienen una bacteriemia de otro
sistemática al ser de poca utilidad diagnóstica, origen que puede producir una siembra
puede ser útil como método de diagnóstico hematógena del implante.
intraoperatorio cuando es positiva, sobre todo - Cultivo de biopsias periprotésicas
considerando su facilidad de realización. Las muestras periprotésicas se deben enviar
- Cultivo de líquido articular para tinción de Gram, cultivo convencional de
El líquido articular debe enviarse siempre para microorganismos aerobios y anaerobios y al
tinción de Gram, cultivo y recuento leucocitario y laboratorio de anatomía patológica para estudio
fórmula. Se deben realizar cultivos en medios de inflamación aguda de los tejidos.
sólidos convencionales para aerobios y Los resultados de los cultivos de este tipo de
anaerobios y emplear caldos de enriquecimiento muestras se han considerado tradicionalmente el
que se incubarán al menos 7 días. La estándar de oro para el diagnóstico de la IPA.
sensibilidad del cultivo para el diagnóstico Sin embargo, hay que considerar que aunque su
etiológico de IPA varía entre el 45-100% en utilidad es clara, presentan un número no
diferentes estudios según el estándar despreciable de falsos positivos y falsos
diagnóstico que se considere, aunque su negativos, que requieren que se haga una
especificidad suele ser es alta 94-97%. La cuidadosa interpretación de los resultados de los
rentabilidad del cultivo puede aumentar con una cultivos y considerar que la negatividad de los
correcta selección de los pacientes que tienen cultivos no excluye la posibilidad de una IPA.
más probabilidad de tener una IPA. Es muy En distintos estudios se han descrito
importante obtener suficiente volumen de líquido sensibilidades muy variables de entre el 65-94%
articular, ya que en ocasiones la escasa cantidad para el diagnóstico de IPA dependiendo del
de líquido analizada determina falsos negativos estándar de comparación que se considere. Las
de los cultivos. Su inoculación en frascos de especificidades descritas son altas (97-100%) y
hemocultivos podría aumentar el rendimiento, dependen sobre todo de si se considera como
aunque hay pocos datos en IPA, la mayoría de diagnóstico el crecimiento de un microorganismo
estudios se refieren a pacientes con artritis en el cultivo de una única muestra, de un
séptica. El cultivo de líquido articular suele tener paciente con sospecha de IPA o se necesita
mayor rentabilidad en las infecciones precoces aislar el mismo microorganismo en varias
que en las tardías, aunque hay pocos trabajos al muestras.
respecto. En este sentido, un trabajo realizado por
- Cultivos de exudados de fístulas y de la Atkins y cols demuestra, mediante el diseño de
herida quirúrgica un modelo matemático, que el aislamiento del
mismo microorganismo (considerando biotipo y )
14
en 3 o más muestras de biopsias periprotésicas - Las contaminaciones del cultivo suelen ser
mejora la sensibilidad y el valor predictivo frecuentes sobre todo cuando se emplean
positivo de los resultados de los cultivos, siempre medios líquidos de enriquecimiento que se
que se hayan cultivado al menos de 5-6 biopsias incuban largo tiempo. La contaminación puede
obtenidas durante la cirugía de revisión de proceder de la toma de muestra al entrar en
prótesis. Este estudio se considera actualmente contacto con microorganismos de la piel del
como estándar para la interpretación de los paciente, de la incorrecta manipulación de las
cultivos de biopsias periprotésicas. muestras en el quirófano o del procesamiento en
- Implantes el laboratorio. Estas contaminaciones dificultan la
Si se retira el implante, se debe enviar correcta interpretación de los resultados de los
también al laboratorio de microbiología para su cultivos, sobre todo cuando se aíslan
cultivo. No hay recomendaciones claras sobre microorganismos que forman parte de la
como realizar el cultivo de prótesis e implantes microbiota de la piel y que también pueden
de osteosíntesis. Los últimos trabajos publicados causar IPA (S. epidermidis, otros estafilocococos
han demostrado la utilidad de la sonicación y coagulasa negativa, P. acnes, etc). Para reducir
posterior siembra del sonicado, para aumentar el las contaminaciones se deben emplear
rendimiento de los cultivos al liberar el biofilm quirófanos dotados de flujo laminar, las muestras
que recubre el implante. La ventaja de cultivar el se deben manipular lo menos posible y se deben
implante es que se muestrea directamente el enviar rápidamente al laboratorio para su
lugar de la infección. Como principal procesamiento. Además, es conveniente
inconveniente de este método está la facilidad de recordar a los traumatólogos, la utilidad del
contaminación, que muchas veces está causada empleo de bisturíes diferentes para obtener cada
por su difícil manejo, al ser implantes de tamaño una de las muestras que se van a enviar a
considerable. La interpretación de los resultados cultivo.
de los cultivos debe ser cuidadosa y realizarse - Los cultivos pueden ser negativos en pacientes
considerando los resultados obtenidos para el con IPA a pesar del empleo de métodos
resto de muestras. Estos métodos se revisan en diagnósticos correctos. Se ha descrito que hasta
el apartado 6 de este Procedimiento. en un 11% de casos de prótesis articulares
En todos los casos (excepto en los exudados infectadas el cultivo es negativo lo que puede
de fístulas) se deben sembrar las muestras en deberse al tratamiento antibiótico previo de los
medios sólidos convencionales para pacientes, al escaso número de
microorganismos aerobios y anaerobios microorganismos en la muestra, a errores de
incubándolos en la atmósfera adecuada y localización de la zona de la infección, a la
también medios de enriquecimiento que permitan incorrecta elección de medios de cultivo y
recuperar microorganismos que se presenten manejo de la muestra (por ejemplo: con
con inóculos bajos. El empleo de medios para microorganismos anaerobios) o a la presencia de
hongos o micobacterias, se debe realizar si microorganismos de lento crecimiento o
existe sospecha clínica al respecto, ya que son requerimientos nutricionales específicos
raras las IPA causadas por estos (estreptococcos nutricionalmente deficientes de
microorganismos. los géneros Abiotrophia y Granulicatella, S.
Limitaciones y ventajas de los métodos basados en aureus del tipo “small colony variants” con
cultivo: deficiencias metabólicas y lento crecimiento,
Los métodos microbiológicos convencionales micobacterias, hongos, etc). Para evitar los
tienen como ventajas principales su facilidad de falsos negativos se deben emplear medios
realización, su bajo coste y sobre todo que son los líquidos de enriquecimiento que se deben
únicos que pueden establecer el diagnóstico incubar al menos 7 días.
etiológico de una IPA y determinar los patrones de Para evitar los falsos negativos del cultivo se
sensibilidad de los microorganismos aislados. Sin recomienda además interrumpir el tratamiento
embargo, para la correcta interpretación de los antibiótico hasta 15 días antes de la cirugía cuando
resultados que proporcionan hay que tener en sea posible y retrasar la profilaxis antibiótica
cuenta que tienen algunas limitaciones que se deben quirúrgica hasta que se han obtenido las muestras
considerar: que se van a enviar a cultivo.
- La tinción de Gram es hasta el momento la El correcto diagnóstico microbiológico de las IPA
única técnica que puede aportar un diagnóstico requiere de una comunicación fluida entre
microbiológico rápido, pero tiene muy baja microbiólogos, infectólogos y traumatólogos, para
sensibilidad. realizar una correcta obtención, manipulación de las
- Los métodos basados en cultivo, requieren 2, 3 muestras e interpretación de los resultados
o más días para el aislamiento del agente microbiológicos. En este sentido, en algunos
causante del proceso, su identificación y hospitales se han creado grupos multidisciplinares
determinación de su sensibilidad a los para el manejo de este tipo de infecciones.
antibióticos, lo que en muchas ocasiones retrasa
en gran medida el comienzo de un tratamiento
médico o quirúrgico optimizado.
15
4.2. INFECCIÓN ASOCIADA CON MATERIAL DE produce la fijación del implante al tejido óseo,
OSTEOSÍNTESIS mientras que si son las bacterias las primeras en
4.2.1. Introducción. El creciente uso de diversos adherirse, desarrollarán una biopelícula que
tipos de implantes para diversos tratamientos en dificultará la colonización por parte de las células y
cirugía osteoarticular ha revolucionado de forma con ello, la integración del implante.
considerable el tratamiento de múltiples El concepto de biopelícula, por ello, es
enfermedades, disminuyendo de forma ostensible la fundamental en la patogenia de la infección
morbimortalidad de estos enfermos. Sin embargo, el relacionada con el implante. Una biopelícula es una
uso de biomateriales en la práctica médica no está comunidad multicelular compuesta de células
exento de inconvenientes. En este sentido, la procariotas y/o eucariotas incluidas en una matriz
aparición de cuadros infecciosos relacionados con compuesta, al menos parcialmente, por material
estos materiales es un hecho ampliamente conocido, sintetizado por las células sesiles de la comunidad.
con riesgos variables en función del tipo de prótesis El proceso de formación de una biopelícula
y cirugía empleada. comienza con la adherencia de la bacteria a la
En el caso concreto del tratamiento de fracturas, el superficie del material. Éste es un proceso complejo
empleo de diverso material de osteosíntesis (placas, en el que se pueden diferenciarse dos fases. En una
tornillos, clavos, fijadores externos) ha supuesto un primera, se establece la adherencia al material como
avance tal en el tratamiento de fracturas que hoy en un proceso reversible en el que están implicadas
día no se concibe el mismo sin el empleo de dichos fuerzas de atracción de carácter físico, tales como la
implantes. Sin embargo, el empleo de estos hidrofobicidad, atracción electrostática, fuerza de la
implantes también presenta riesgo de infección. gravedad, etc. Tras esta fase inicial, tiene lugar una
Dicho riesgo es variable en función del tipo de segunda fase de carácter químico en la que se
fractura y del tipo de cirugía, siendo mayor en establecen enlaces covalentes entre moléculas del
fracturas abiertas (tipo IIIb de Gustilo, 12,5%) y microorganismo y de la superficie. Hay que tener en
menor en procedimientos cerrados (1,8%). Los cuanta, además, que el material implantado en el
porcentajes también varían en función del tipo de cuerpo humano es recubierto de forma inmediata por
tratamiento empleado siendo inferiores las tasas de una fina película de proteínas y otras moléculas
infección superficial en aquellos pacientes en que se químicas procedentes de la sangre, líquidos
emplean de entrada clavos intramedulares con orgánicos y la matriz extracelular de los tejidos del
respecto a los tratados inicialmente con fijación propio paciente. Las bacterias poseen receptores
externa, si bien los porcentajes se igualan en cuanto específicos frente a algunas de dichas moléculas
a infecciones profundas. Globalmente, se puede (como es el caso de S. aureus y el fibrinógeno), lo
considerar que el riesgo de infección asociada al que facilitaría aun más el proceso de adherencia.
material de osteosíntesis varía entre 3-25 % de los Con posterioridad al proceso de adherencia, las
casos, dependiendo del tipo de fractura, el grado de bacterias comienzan a multiplicarse, comenzando a
contaminación, la cantidad de daño tisular fabricar la matriz extracelular. Ésta estará formada
concomitante y la administración de antibióticos principalmente por agua y diversas sustancias,
locales y/o sistémicos. dependiendo de la bacteria o bacterias responsables
4.2.2. Epidemiología y etiología. Los de su síntesis, incluyendo glicopolisacárido, ADN,
microorganismos responsables de la infección lípidos, etc. Al desarrollar la biopelícula, las células
profunda se correlacionan en un 25% con los establecen un sistema de comunicación entre ellas
presentes en el momento de la reducción de la denominado quorum sensing. Este sistema emplea
fractura. Globalmente, suelen ser comensales diversas moléculas que actúan cuando el número de
habituales de la piel (Staphylococcus spp.), pero organismos presentes en la biopelícula alcance una
también pueden aparecer microorganismos concentración mínima. Las moléculas del sistema de
procedentes del medio ambiente (fundamentalmente quorum sensing actúan activando diversos genes.
del suelo), en particular en fracturas abiertas. En Esto permite a las células presentes en la biopelícula
aquellos casos que requieren reintervenciones y/o una especialización que da lugar al establecimiento
ingresos prolongados pueden aparecer patógenos en la biopelícula de diversas subpoblaciones con
nosocomiales, como es el caso de SARM, P. misiones distintas dentro de la misma. Toda ella,
aeruginosa o Acinetobacter sp. Es de destacar la globalmente, se comportará así como una unidad
elevada frecuencia de infecciones polimicrobianas en pluricelular con unas características especiales,
comparación con las infecciones asociadas a entre las que se encuentran la resistencia a los
prótesis osteoarticulares. mecanismos de defensa del huésped y a los
4.2.3. Patogenia. La patogenia de estos cuadros, es antibióticos, así como una importante tenacidad que
muy similar a la de cualquier infección relacionada hace difícil desprender dicha estructura de la base a
con implantes. Una vez colocados éstos, se inicia lo la que se encuentra fijada, el implante en el caso de
que Gristina denominó la “carrera hacia la superficie” la infección osteoarticular.
(race for the surface). De acuerdo con esta hipótesis Sin embargo, el desarrollo de la infección no
se establece una competición entre las células del depende sólo de las características de las bacterias,
huésped y los microorganismos para determinar cual sino también del propio material y del paciente. La
de los dos grupos colonizará la superficie del destrucción tisular asociada a la fractura y al
implante. Si las células “ganan” la carrera, se procedimiento quirúrgico posterior altera
16
negativamente los mecanismos de defensa inmunes, técnica para el diagnóstico de la infección
lo que favorecería la contaminación bacteriana en los relacionada con implantes osteoarticulares, aunque
casos de gran afectación de los tejidos. En ese su empleo ha despertado nuevas cuestiones en
sentido, se ha demostrado la disminución de las relación con la interpretación de los hallazgos
tasas de infección asociada a una reducción precoz microbiológicos.
de la fractura, que minimizaría el problema de la Sin embargo, la posibilidad de realizar el
afectación de partes blandas adyacentes. Además, diagnóstico de esta forma está vinculada a la retirada
las características del propio material pueden actuar del mismo en el acto quirúrgico, por lo que el
asimismo disminuyendo la inmunidad local como diagnóstico etiológico de la infección previo a la
consecuencia de la composición química del mismo, cirugía se realizará mediante el cultivo de otras
o favoreciendo la adherencia bacteriana debido al muestras. La sensibilidad de los hemocultivos es
aumento en la superficie disponible para la misma baja en las infecciones crónicas, dada la baja tasa de
(rugosidad, clavos huecos). bacteriemias en las mismas.
4.2.4. Manifestaciones clínicas. El cuadro clínico En caso de poder disponer del implante, éste
causado por la infección relacionada con materiales debería conservarse de forma estéril hasta su
de osteosíntesis varía en función del material procesamiento en el laboratorio, empleando para ello
empleado. Clásicamente se suele presentar de bolsas o recipientes rígidos estériles. Las muestras
forma precoz como una infección aguda de se conservarán a 4ºC hasta su procesamiento, que
relacionada con la cirugía (en particular cuando se debería ser llevado a cabo en menos de 24 horas.
asocia a fijadores externos). En el caso de fijación Una vez recibido en el laboratorio, el implante
intramedular, el cuadro clínico suele aparece varias deberá procesarse siempre de forma estéril,
semanas después de la fijación, y se manifiesta vigilando evitar la contaminación por la manipulación,
esencialmente como un fallo en la consolidación de dado que las bacterias responsables de la infección
la fractura o de la regeneración de los tejidos son, con frecuencia, miembros de la microbiota de la
blandos relacionados. Los síntomas relacionados piel. En este sentido, se ha documentado un mayor
con inflamación, como es el caso de fiebre, riesgo de contaminaciones asociado al
escalofríos, eritema o edema locales suelen ser procesamiento de muestras en bolsas de material
mucho más raros. plástico. Sin embargo, el tamaño de alguno de los
4.2.5. Diagnóstico microbiológico. Las implantes empleados como material de osteosíntesis
implicaciones del desarrollo de la biopelícula en (en particular los clavos intramedulares, que pueden
diversos aspectos del manejo de la infección alcanzar tamaños superiores a los 40 cm.), dificulta
relacionada con implantes osteoarticulares es de (y en algún caso imposibilita) su procesamiento en
gran importancia. Desde el punto de vista del contenedores rígidos. Puede minimizarse el riesgo
diagnóstico microbiológico, el problema radicaría en de contaminación de las bolsas de plástico
la necesidad de desprender y liberar las bacterias asegurándose de su hermeticidad antes de la
incluidas en la biopelícula para conseguir su sonicación, así como eliminando el agua del
detección posterior mediante técnicas sonicador de baño después de cada procedimiento,
microbiológicas. Para ello se han empleado diversos lo que permitiría el empleo de estos sistemas cuando
procedimientos, tales como el hisopado o el raspado no pudiesen emplearse contenedores rígidos.
del implante. Estas técnicas adolecen de falta de En caso de optarse por la sonicación de la
sensibilidad, debido a que es imposible obtener muestra, la centrifugación del sonicado permitiría
muestras de todo el implante mediante esta técnica. concentrar la muestra y aumentar la sensibilidad. Sin
También se ha empleado la incubación de todo el embargo, este procedimiento aumentaría la
implante en medios de cultivo líquidos. Sin embargo, manipulación de la muestra, incrementando
esta técnica presenta el riesgo de contaminaciones teóricamente el riesgo de contaminación de la
durante la manipulación que pudiesen dar lugar a misma. El estudio de Trampuz y cols. sobre prótesis
falsos positivos. Como las bacterias responsables de osteoarticulares obtuvo una mayor sensibilidad de la
las infecciones se encuentran además dentro de las sonicación sin necesidad de concentrar el sonicado,
que con mayor frecuencia dan lugar a si bien el número de bacterias “atípicas” aumentó en
contaminaciones en el laboratorio (estafilococos otro estudio en el que sí se concentró la muestra.
coagulasa negativa, difteromorfos, Propionibacterium El estudio microbiológico del implante deberá
spp.), resultaría muy difícil determinar si el resultado incluir siempre una tinción (Gram) para poder realizar
del cultivo se debe a una contaminación o a la un diagnóstico precoz, si bien la positividad de la
presencia de bacterias en el implante, al carecerse misma depende de la cantidad de bacterias
de una cuantificación de los organismos presentes. presentes, siendo positivo sólo cuando hay
La sonicación del implante se ha empleado recuentos elevados. Hay que tener en cuenta en
previamente con buenos resultados en otros tipos de este caso que las muestras pueden mostrar una
cuerpos extraños, como son los catéteres considerable cantidad de artefactos, en particular
intravenosos. Esta técnica emplea ultrasonidos a aquellas procedentes de materiales metálicos, que
baja frecuencia para despegar y disgregar la pudieran confundirse con bacterias grampositivas
biopelícula, que sería posteriormente recuperada por parte de personal no experimentado.
mediante distintos procedimientos. Existen varios El procesamiento de la muestra deberá incluir
estudios que han demostrado la utilidad de esta medios no selectivos para bacterias aerobias y
17
anaerobias. Asimismo, y dada la exclusividad de la 5. OTROS MÉTODOS PARA EL DIAGNÓSTICO
muestra (y la imposibilidad de obtener nuevas MICROBIOLÓGICO DE LAS INFECCIONES
muestras en el caso de los implantes retirados), OSTEOARTICULARES
deberán procesarse para aquellos patógenos que se 5.1. TÉCNICAS DE BIOLOGÍA MOLECULAR.
han descrito como agentes causantes de infecciones En los últimos años, se ha resaltado el papel que
relacionadas con cuerpos extraños, tales como pueden jugar los métodos moleculares, sobre todo
hongos y micobacterias atípicas. La siembra de los los basados en PCR (reacción en cadena de la
distintos medios será cuantitativa, para valorar el polimerasa), en el diagnóstico de las enfermedades
significado de los aislamientos no sólo en función de infecciosas, principalmente cuando se aplican
la especie o especies detectadas, sino en función de directamente al análisis de muestras clínicas.
su número. En este sentido, aunque un estudio Los métodos moleculares permiten detectar el
reciente no ha demostrado diferencias significativas ADN o ARN del microorganismo causante de la
en el recuento bacteriano tras sonicación y infección directamente en la muestra clínica, con una
concentración de diversos implantes, en un estudio gran sensibilidad y generalmente en un tiempo corto.
posterior sí que se ha podido demostrar dicha Ell más utilizado es la PCR. A la hora de diseñar un
diferencia en el procesamiento de material de método de PCR para el diagnóstico de una
osteosíntesis mediante sonicación (ver bibliografía; determinada infección se pueden seguir en general
Esteban y cols, 2009). dos tipos de estrategias: Si se conoce que esa
El tiempo de incubación de los distintos medios infección puede estar causada por un único
dependerá de los patógenos buscados, no siendo en microorganismo o se quiere descartar la infección
ningún caso inferior a 7 días para los medios de por un microorganismo concreto se diseñará una
cultivo convencionales, y mayor para medios PCR específica que detecte ese microorganismo. or
especiales destinados a patógenos de crecimiento el contrario la infección que se quiere diagnosticar
lento. La incubación se debe realizar a 37ºC en puede estar causada por numerosos
atmósfera con 5% de CO2 para los microorganismos microorganismos diferentes se seguirá una
aerobios y en atmósfera anaerobia para recuperar estrategia de PCR multiplex o PCR universal que
microorganismos anaerobios. con una sola reacción de PCR detecte la mayoría de
La interpretación de los resultados de los cultivos los microorganismos que pueden causar esa
deberá hacerse teniendo en cuenta el cuadro clínico infección.
del paciente. En primer lugar, hay que tener en Como la mayor parte de las infecciones
cuenta que el porcentaje de infecciones osteoarticulares están causadas por bacterias, en
polimicrobianas en infecciones relacionadas con este procedimiento se considerarán principalmente
material de osteosíntesis es más elevado que en otro los aspectos relacionados con técnicas basadas en
tipo de infecciones óseas, por lo que habrá que PCR y aplicables al estudio de infecciones
valorar los distintos organismos aislados en los bacterianas.
cultivos, con especial importancia de los cultivos Entre las diferentes aproximaciones moleculares
anaerobios. Además, los resultados cuantitativos que se han propuesto para detectar bacterias
pueden verse modificados por la existencia de directamente en muestras de líquido articular o
tratamiento antibiótico previo. En general, puede biopsias óseas, se ha destacado el papel de las
interpretarse que, en ausencia de contaminaciones técnicas de PCR universal del gen que codifica para
externas, los recuentos elevados de organismos se el ARN ribosómico bacteriano (PCR 16S ARNr) ya
asociarán con la presencia de infección. que es un tipo de infección que puede estar causada
Las características del microorganismo aislado por distintas bacterias. Este tipo de PCR se basa en
también son importantes. El aislamiento de un la presencia en este gen, de regiones cuya
microorganismo con un elevado poder patógeno (S. secuencia está conservada en la mayoría de
aureus, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa) deberá bacterias e intercaladas entre ellas regiones
valorarse siempre como potencialmente responsable variables características de los distintos géneros y
de infección, independientemente del recuento especies. Esta disposición favorece el diseño de
obtenido. Dicha valoración deberá, sin embargo, ser iniciadores de PCR complementarios para las
mucho más cuidadosa para aquellos organismos de regiones conservadas, que mediante PCR amplifican
escaso poder patógeno (como por ejemplo las regiones variables características de cada
Propionibacterium spp.) o claramente ambientales, especie, que luego por secuenciación y comparación
donde el aislamiento en cultivo de los mismos no con bases de datos de secuencias, permiten
necesariamente se asocia con el desarrollo de identificar la bacteria que se encuentra en la
infección clínica. En estos casos, la integración de muestra. Todo ello sin tener ninguna información
los datos microbiológicos con el cuadro clínico y acerca de qué microorganismo es el causante de la
otros datos de laboratorio o imagen es esencial para infección (ver esquema a continuación):
valorar su significado y decidir posterior tratamiento.
18
Gen 16S rARN (1500 pb)
Producto de PCR
secuenciación
identificación
ATCG….
regiones variables regiones conservadas iniciadores universales
En la incorporación de estos métodos al diagnóstico La mayor aplicación de las técnicas de PCR para
de las infecciones osteoarticulares hay que la detección de infecciones osteoarticulares se ha
considerar una serie de limitaciones: 1) su facilidad realizado en el diagnóstico de las infecciones no
de contaminación al detectar la presencia de ADN asociadas a implantes, principalmente de las artritis
contaminante en los reactivos de PCR sépticas y osteomielitis causadas por
(principalmente la Taq polimerasa) y de microorganismos de crecimiento difícil. En este
conservación y procesamiento de muestras, lo que sentido, en el caso de las artritis sépticas existen
determina que no se puedan diseñar PCRs con una numerosos estudios que emplean técnicas de PCR
elevada sensibilidad analítica, ya que tendrían específicas para la identificación, a partir de líquido
numerosos falsos positivos. 2) Al ser métodos articular, de microorganismos de difícil aislamiento
basados en secuenciación los resultados se retrasan en cultivo como: N. gonorrhoeae, Chlamydia
al menos 24-48 horas desde la obtención de la trachomatis, Borrelia burgdorferi y Tropheryma
muestra clínica. 3) Son métodos relativamente caros whipplei. En el caso de las infecciones
y poco abordables para algunos laboratorios como osteoarticulares causadas por micobacterias las
método de rutina. 4) No permiten la detección de técnicas moleculares que emplean PCRs específicas
infecciones polimicrobianas que serían detectadas han demostrado su utilidad, principalmente en el
como una mezcla de secuencias. 5) La presencia de diagnóstico rápido de tuberculosis osteoarticular, con
ADN no indica viabilidad de los microorganismos. una sensibilidad algo inferior que el cultivo, pero
Por el contrario hay también que considerar las mayor rapidez.
ventajas que aportan: 1) con una única reacción de En lo referente a infecciones asociadas a prótesis
PCR pueden detectar casi cualquier bacteria, sin articulares, algunos autores han revisado
conocer los datos clínico-epidemiológicos de cada recientemente la utilidad de la PCR universal, para
caso. 2) Son fáciles de realizar en servicios de resolver las limitaciones del diagnóstico
microbiología dotados de laboratorios de molecular. microbiológico basado en cultivo. Aunque los
3) Pueden detectar bacterias en muestras de primeros trabajos fueron publicados en 1995 y 1996,
pacientes con tratamiento antibiótico. 4) Pueden está por demostrar la utilidad de estos métodos en el
detectar microorganismos que no crecen en los diagnóstico diario al margen de trabajos de
métodos de cultivo habituales. 5) Pueden resultar investigación, ya que los diferentes estudios utilizan
más rápidos que la identificación tradicional para distintos métodos de PCR universal y distintos
determinados microorganismos. patrones de referencia a la hora de considerar si una
Considerando los inconvenientes que pueden prótesis está infectada o no y por tanto no son
tener las PCRs universales del gen 16S ARNr. comparables; además el número de muestras
Algunos autores prefieren emplear PCRs específicas incluidas en los estudios suele ser bajo como para
para detectar microorganismos concretos (S. aureus, establecer conclusiones diagnósticas. Hasta el
Kingella kingae, M. tuberculosis, B. burgdorferi momento, los pocos artículos publicados reflejan en
, etc.) cuando hay algún dato clínico-epidemiológico general, una mayor rentabilidad diagnóstica cuando
que permita sospechar un microorganismo los métodos moleculares se asocian al los cultivos
determinado como causante de una infección tradicionales que cuando se emplean solos como
osteoarticular. Estas PCRs son en general más métodos de cribado. En general, las técnicas de
sensibles que las PCRs universales, pero sólo PCR universal del gen 16S ARNr son menos
pueden detectar los microorganismos previamente sensibles que el cultivo, excepto en el caso de
sospechados. pacientes con tratamiento antibiótico y en
infecciones causadas por microorganismos
19
anaerobios y exigentes (Abiotrophia, Granulicatella, - En el caso de sospecha de infección por hongos
etc.). Por el contrario, son más específicas que el o micobacterias no se deben introducir las
cultivo y ayudan a evaluar sus resultados, que en muestras en medios de transporte para
muchas ocasiones son difíciles de interpretar. Estos anaerobios.
métodos se deben emplear en casos especiales, por - Dado que estas muestras suelen ser de extrema
ejemplo cuando tras 2 días de incubación no se importancia, difícil obtención, con riesgos y
obtiene crecimiento en los cultivos tradicionales en molestias para el paciente, y en muchas ocasiones
pacientes con una infección osteoarticular clara, o de son insustituibles, es recomendable que antes de
entrada en pacientes con tratamiento antibiótico o iniciar el procedimiento se establezca contacto con
cuando los resultados de los cultivos son difíciles de el laboratorio de Microbiología, para evitar posibles
evaluar. errores y orientar las investigaciones posteriores
En un futuro próximo si estos métodos en relación con las distintas sospechas clínicas.
demuestran su utilidad, muy posiblemente no
sustituyan al cultivo microbiológico tradicional, pero Como primer paso, debe desinfectarse la piel.
sí lo complementen mediante el diagnóstico rápido Limpiar la zona con alcohol, de forma concéntrica,
de la infección, la detección del microorganismo comenzando por el centro. Abarcar una zona de
causante de la infección en pacientes tratados o unos 10 cm. Después repetir la operación con
permitiendo evaluar los falsos positivos o negativos povidona iodada. En pacientes con hipersensibilidad
del cultivo. al yodo, en lugar de povidona se utilizará alcohol 2
veces consecutivas. Dejar secar al menos 1 minuto
6. PROCESAMIENTO MICROBIOLÓGICO DE para que la povidona ejerza su acción antiséptica.
MUESTRAS Tras tener la zona desinfectada se procede a realizar
6.1. OBTENCIÓN DE MUESTRAS una punción-aspiración de liquido articular o absceso
La obtención de una muestra de calidad es el paso con jeringa y aguja, preferiblemente a través de una
inicial del que dependerá, en gran parte, la calidad zona sana de la piel.
de los resultados microbiológicos que se obtengan. A Para las diferentes muestras, se seguirán las
la hora de tomar y manipular las muestras deben siguientes recomendaciones:
seguirse las recomendaciones generales del Líquido articular: La obtención del líquido sinovial
Procedimiento 1a de la SEIMC sobre “Recogida, se puede realizar por tres procedimientos: punción
transporte y procesamiento general de las muestras”. y aspiración con aguja (artrocentesis), drenaje por
Se consideran útiles para el diagnóstico de las artroscopia, o artrotomía (drenaje quirúrgico
distintas infecciones osteoarticulares las muestras de abierto). La obtención de biopsias de la membrana
líquido articular, biopsias sinoviales, biopsias óseas sinovial se realiza por artroscopia u artrotomía. La
periprotésicas, exudados periimplante, colecciones y artroscopia es el sistema de elección, siempre que
abscesos localizados en tejidos blandos en la sea posible. La artrocentesis es sencilla en el caso
vecindad del hueso, así como los propios implantes. de las articulaciones periféricas, mientras que en
No se consideran muestras útiles los exudados de las articulaciones profundas (cadera y el hombro)
fístulas. puede ser necesaria la obtención mediante guía
A la hora de obtener y conservar las muestras que radiológica, ecografía o realizar artrotomía.
se van a emplear en el diagnóstico de las infecciones El líquido sinovial se puede introducir
osteoarticulares hay que hacer algunas directamente (el mayor volumen posible) en
consideraciones: botellas de hemocultivo aerobio y anaerobio (tipo
- Se debe evitar la recogida de muestras de BACTEC por ejemplo), reteniendo una porción en
líquido articular y exudados periimplante con la jeringa o inoculándola en un tubo estéril para
torundas. realizar la tinción de Gram y la inoculación directa
- En general, todas las muestras se deberían tomar en medios de cultivo.
antes del inicio del tratamiento antibiótico y si este Los líquidos inflamatorios o hemorrágicos
ha comenzado se debería interrumpir (si es (opacos o de aspecto sanguinolento) pueden
posible) 2 días antes de la toma de muestras y en coagularse. Si se obtiene un volumen suficiente de
el caso de las IPA hasta 15 días antes. Cuando las líquido sinovial, se debe transferir al menos 1 ml en
muestras se tomen durante una intervención un tubo heparinizado o con EDTA para prevenir la
quirúrgica que requiera profilaxis antibiótica, ésta coagulación y facilitar el recuento de leucocitos.
se debe retrasar, en la medida de lo posible, hasta Para el estudio microbiológico hay que evitar el
que se hayan tomado las muestras para cultivo. uso de anticoagulantes, pero en caso de
- Las muestras se deben obtener en las mayores necesidad son preferibles la heparina sódica o el
condiciones de asepsia posible, realizando una polianetolsulfonato sódico (SPS) al EDTA o al
correcta desinfección de la piel y manipulándolas citrato.
lo menos posible. Abscesos y exudados periimplante: Se considera
- Una vez obtenidas las muestras se introducirán absceso a toda lesión cerrada, de origen
en contenedores estériles con cierre hermético que infeccioso, con contenido en su interior, que se
sean apropiados a su tamaño y que permitan manifiesta por la presencia de signos inflamatorios
mantenerlas en condiciones adecuadas de (dolor o aumento localizado de la sensibilidad,
humedad, sin añadir formol ni otros conservantes. enrojecimiento, calor). En el caso de los abscesos
20
óseos cerrados pueden no existir signos externos y gonorrhoeae, las muestras se deben inocular
su punción debe ser guiada por una prueba de inmediatamente en medios selectivos. Las muestras
imagen. La muestra obtenida se debe inocular en en medio de transporte de anaerobios se deben
un medio de transporte adecuado como son los mantener a temperatura ambiente. En ningún caso
recipientes con medio de transporte de anaerobios se pueden congelar las muestras destinadas al
(tipo Portagerm o similar) o en un tubo estéril. cultivo.
Deberá enviarse un volumen de muestra de entre
1 y 5 mL. En el caso de muestras escasas se 6.3. RECEPCIÓN EN EL LABORATORIO
podrán enviar en la propia jeringa, con el aire El manejo de la muestra a su llegada al
extraído, sin aguja y convenientemente tapadas laboratorio, implica el cumplimiento de los requisitos
con tapón estéril. de calidad de la muestra para ser procesada, como
Biopsias: Las muestras de biopsia ósea se pueden se indica en el Procedimiento de Microbiología
obtener de forma percutánea o mediante cirugía Clínica de la SEIMC 1a: “Recogida, transporte y
abierta. La biopsia abierta es preferible a la procesamiento general de las muestras en el
percutánea, que debe ser guiada por una técnica laboratorio de Microbiología”.
de imagen. Habitualmente será el traumatólogo Deben cumplirse los siguientes requisitos:
quien obtenga la muestra de biopsia ósea. a) La muestra se recibirá siempre acompañada
En la biopsia percutánea se procederá como se de un volante de petición, en el que constarán
describe en el caso del absceso óseo cerrado. En al menos, los datos demográficos del paciente,
la biopsia abierta se obtendrá un bloque de tejido servicio de ingreso, los datos del clínico que
por escisión quirúrgica procurando incluir las zonas realiza la petición, tipo de muestra y método
dónde sea más patente la presencia de infección. de obtención, motivo de la petición y
Cuando las lesiones estén bien delimitadas se determinaciones solicitadas.
intentará incluir el borde activo de la lesión. Se b) La correcta identificación de la muestra y del
recomienda obtener una pieza de al menos 5-10 paciente en el recipiente que contiene la
3
mm . Las muestras se introducirán rápidamente en muestra.
recipientes estériles de tamaño adecuado, que se c) Al recibir la muestra el laboratorio hará una
deben cerrar inmediatamente. Las biopsias se valoración de si la cantidad de muestra es
pueden sumergir en suero salino estéril recién adecuada para los estudios solicitados.
abierto, para evitar su desecación. d) Se comprobará que el tiempo y las condiciones
Es recomendable el envío de más de 1 muestra, de transporte y conservación son adecuadas.
particularmente en las IPA se deben enviar entre e) Se evaluará la conveniencia de las tinciones y
5-6 muestras como se describe en apartados cultivos solicitados.
anteriores de este procedimiento. Se debe
recomendar al traumatólogo el empleo de Criterios de rechazo: Las discrepancias entre la
diferentes bisturíes para cada muestra, para evitar identificación de la muestra y la identificación en el
las contaminaciones que dificulten la interpretación volante de petición serán motivo de rechazo, aunque
de los cultivos. se debe consultar previamente con el clínico
Implantes: Los implantes osteoarticulares se responsable de la solicitud. Se rechazarán las
obtendrán en el quirófano empleando para ello los muestras remitidas en formol o conservantes
protocolos quirúrgicos pertinentes. Tras su similares. Si se reciben muestras en torunda se
extracción del paciente, el implante deberá ser añadirá a los resultados un comentario sobre sus
manejado en el quirófano con las máximas limitaciones y las precauciones de interpretación de
condiciones de asepsia e introducido en los resultados obtenidos. Si la muestra es
contenedores o bolsas estériles que se cerrarán de insuficiente para todas las determinaciones
la forma más hermética posible y se enviarán solicitadas, se contactará con el clínico responsable
rápidamente al laboratorio de Microbiología con el de la petición para decidir cuáles son las más
resto de muestras del mismo paciente para su importantes y para las restantes, se indicará en el
cultivo y sonicación, en caso de estar disponible. volante "muestra insuficiente".
No se añadirá ningún medio de transporte ni Cada laboratorio debe elaborar y distribuir los
conservante. Dada la dificultad de procesamiento y criterios de rechazo de las muestras que incumplan
manejo de algunos implantes, es conveniente los requisitos de calidad establecidos. Debe emitirse
ponerse en contacto con el laboratorio de un informe escrito en el que se detallen los motivos
Microbiología antes de retirarlo. de rechazo de la muestra.
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PNT-IOA-01
PROCESAMIENTO MICROBIOLÓGICO DEL LÍQUIDO ARTICULAR
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contenedores estériles sobre una gasa estéril - Botellas aerobias y anaerobias de hemocultivos
humedecida en suero salino estéril para evitar su (optativo, pero recomendable)
desecación. Reactivos y productos:
- Sistemas de transporte para anaerobios
4.3. TRANSPORTE Y CONSERVACIÓN DE LA - Colorantes para tinción de Gram
MUESTRA. - Sistemas comerciales generadores de atmósfera
Es necesario transportar la muestra al laboratorio de (con 5-7% de CO2 y de anaerobiosis)
modo inmediato, ya que:
- Un período de tiempo prolongado afecta al 6. APARATOS Y MATERIALES
recuento de leucocitos (desintegración de las - Cabina de seguridad biológica tipo II
células) y a la presencia de cristales (disolución) - Pinzas estériles
en el líquido sinovial. - Pipetas Pasteur estériles
- No olvidar que la artritis séptica es una situación - Asas de siembra estériles
clínica urgente, que requiere el informe rápido de - Portaobjetos
la tinción de Gram y la siembra inmediata de la - Sistema estéril para homogeneización de muestras
muestra. - Estufa de aerobiosis a 35ºC
- En caso de sospecha de infección por Neisseria - Jarras de incubación
gonorrhoeae, es obligada la inoculación - Centrífuga
inmediata de la muestra en el medio selectivo.
Por todo ello, el periodo máximo de llegada de 7. PROCESAMIENTO
las muestras al laboratorio no superará a las 2 horas 7.1. PREPARACIÓN E INOCULACIÓN DE LA
posteriores a la toma. Si el transporte se demora, las MUESTRA
muestras se mantendrán refrigeradas (2-8º C), Las muestras serán procesadas tan pronto como se
excepto en el caso de sospecha de N. gonorrhoeae. reciban en el laboratorio. El procesamiento se llevará
Las muestras, una vez inoculadas, se mantendrán acabo en cabina de bioseguridad tipo II.
de 2-8º C al menos durante una semana. 7.1.1. Líquido sinovial.
1. Las muestras inoculadas en botellas de
4.4. CRITERIOS DE ACEPTACIÓN Y RECHAZO hemocultivos se registrarán y se introducirán en el
Deben ser cuidadosamente observadas las incubador-lector de crecimiento (BACTEC o similar).
siguientes incidencias relacionadas con la muestra: 2. Las muestras de líquido sinovial contenidas en
1ª Defectos encontrados en la identificación de la tubos estériles, así como las transportadas en
misma: etiquetado erróneo y cumplimentación jeringa, siempre que el volumen lo permita, se
inadecuada o incompleta de la hoja de petición. introducirán en un tubo cónico estéril para
2ª Mala conservación (temperatura, biopsias centrifugación. A partir del sedimento se sembrarán
secas). 2 ó 3 gotas de muestra con pipeta Pasteur estéril en
3ª Muestra insuficiente para todas las los medios convencionales: agar sangre, agar
determinaciones solicitadas sin que se chocolate, agar Brucella para anaerobios, agar CNA,
establezca por el facultativo peticionario un agar MacConkey, agar Sabouraud, y caldo de
orden de prioridades. enriquecimiento. Se realizará la siembra por
4ª Muestras recogidas en torundas. agotamiento con asa estéril y por último, se preparar
5ª Muestras obtenidas a través de un drenaje, en á la extensión sobre porta para realizar la tinción de
lugar de la aspiración directa, que conllevan un Gram.
alto potencial de contaminación con microbiota 3. Opcionalmente, si el volumen de muestra lo
de la piel. permite, se debería inocular, previa desinfección del
Todas estas incidencias deben ser comunicadas al tapón de goma, una porción (1 a 10 ml) del líquido
clínico correspondiente, indicando el procesamiento sinovial en botellas aerobias y anaerobias de
o no de la muestra e incidiendo en la interpretación hemocultivos (BACTEC o similar).
de los resultados si se llevara a cabo el mismo. 4. Si el volumen de muestra recibido es muy
pequeño (1 ó 2 gotas), es conveniente inocular
5. MEDIOS DE CULTIVO, REACTIVOS Y solamente una placa de agar chocolate y hacer una
PRODUCTOS extensión para tinción de Gram. Después, añadir
Medios de cultivo: caldo de cultivo al tubo de transporte e incubar.
- Agar sangre 5. En caso de que el líquido sinovial se muestre
- Agar chocolate coagulado, como ocurre en ocasiones, antes de la
- Agar colistina-nalidíxico (CNA) siembra se procederá a la dispersión del coágulo:
- Agar Brucella - Colocar el coágulo en un homogenizador
- Agar MacConkey (optativo) - Añadir al homogenizador un pequeño volumen
- Agar Thayer-Martin (optativo) (<5 ml) de solución salina estéril o caldo de
- Agar Sabouraud (optativo) cultivo y con suavidad dispersar el coagulo para
- Caldo de enriquecimiento (BHI; caldo tioglicolato liberar las bacterias atrapadas.
para bacterias anaerobias)
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días por si se necesita realizar comprobaciones o epidermidis, otros estafilococos coagulasa negativa,
estudios posteriores. Corynebacterium spp., P. acnes, Streptococcus del
grupo viridans, etc). La interpretación de su papel en
7.2. CONDICIONES Y TIEMPOS DE INCUBACIÓN la infección dependerá en gran medida, de los
Las placas de agar sangre se incubarán a 35-37ºC resultados de otras muestras del mismo paciente.
en aire o atmósfera con 5% de CO2. Las placas de Tanto si hay crecimiento en las placas de cultivo
agar chocolate y CNA se incubarán también a 35- primario como si no y el caldo está turbio, se
37ºC siempre con atmósfera de 5% de CO2. Las realizará tinción de Gram y según los
placas de agar Brucella y/o agar Schaedler para el microorganismos que se observen se realizarán
cultivo de anaerobios se incubarán a 35-37ºC en subcultivos en los medios generales y selectivos
atmósfera de anaerobiosis. adecuados para su aislamiento. Cuando las
Los caldos se incubarán a 35-37º C en aire. Se muestras se han inoculado sólo en caldos de
comprobará diariamente el crecimiento de enriquecimiento, es conveniente realizar al final del
microorganismos mediante visualización de turbidez, periodo de incubación, un subcultivo “de salida” a
en caso de que esta aparezca se realizará subcultivo medios sólidos enriquecidos agar sangre, agar
en los medios sólidos descritos previamente. chocolate y agar Brucella, aunque no se haya
El tiempo de incubación de las placas será de 5 días observado turbidez. En la valoración de los cultivos
y los caldos de enriquecimiento de 10 días. En caso negativos se debe tener en cuenta la posibilidad de
de sospecha de microorganismos de crecimiento que el paciente haya recibido tratamiento antibiótico
más lento (Brucella spp. o micobacterias), este previo a la obtención de la muestra.
período se alargará convenientemente. Se identificarán todos los aislados y se realizarán las
pruebas de sensibilidad a los antibióticos. Si se
7.3. EXAMEN DE TINCIONES registra crecimiento de aparentemente el mismo
Tinción de Gram: microorganismo en distintas muestras del mismo
Se informará cualquier microorganismo que se visualice paciente, se realizará la identificación y pruebas de
en la tinción de Gram. Se valorará la presencia de sensibilidad a todos ellos, para facilitar la
leucocitos polimorfonucleares que indican la presencia de interpretación del papel de los microorganismos
reacción inflamatoria. aislados en la infección. En los microorganismos
Se debe visualizar la extensión completa ya que en este anaerobios no suele estar recomendada la
tipo de infecciones los microorganismos suelen estar en realización de pruebas de sensibilidad a todos los
baja carga. Si se visualizan microorganismos que se aislados.
considera que no pueden crecer en los medios habituales, Se recomienda guardar las placas de la siembra
se añadirán los medios de cultivo adecuados para su directa, hasta que se tengan los resultados
crecimiento. definitivos del cultivo, por si fuera necesario realizar
Cultivos: pruebas adicionales.
Los medios sólidos y los caldos de enriquecimiento Es conveniente conservar los aislados más
serán examinados diariamente para detectar la significativos en un archivo de cepas para estudios
presencia de crecimiento. La primera lectura de las posteriores.
placas se hará a las 24 horas de incubación. Los
medios líquidos se examinarán diariamente para ver 8. OBTENCION Y EXPRESIÓN DE LOS
si existe turbidez indicativa de crecimiento. RESULTADOS
Si se observa crecimiento en los medios sólidos, se 8.1. TINCIÓN DE GRAM
intentará realizar una identificación presuntiva del Las tinciones de Gram se visualizarán e informarán lo más
microganismo aislado mediante tinción de Gram, rápidamente posible y siempre en el turno de trabajo de
catalasa, coagulasa, oxidasa, etc. y si se considera recepción de la muestra. Si son muestras intraoperatorias
relevante se avisará al facultativo que realizó la se deben realizar e informar con carácter urgente.
petición. Se informarán todos los microorganismos presentes en la
En las infecciones osteoarticulares es muy tinción de Gram, siempre que las muestras hayan sido
importante una evaluación minuciosa de los cultivos, convenientemente recogidas y conservadas. La presencia
buscando diferentes morfotipos, sobre todo en el de leucocitos polimorfonucleares indica la presencia de
caso del aislamiento de posibles contaminantes de la inflamación aguda y es presuntiva de infección. Se podrá
piel (S. epidemidis, otros estafilococos coagulasa informar como escasos, moderados o abundantes (no se
negativa, etc.). Si se obtienen cultivos mixtos se realizan tinciones cuantitativas).
realizarán los subcultivos necesarios para obtener
los microorganismos en cultivo puro. Si no hay 8.2 CULTIVOS
crecimiento se reincubarán todas las placas y caldo y Se informará la identificación y sensibilidad de cualquier
se reexaminarán diariamente hasta el final del microorganismo que se aísle en cultivo a partir de una
periodo de incubación. biopsia ósea. Si el aislamiento se ha realizado sólo a partir
Se deben valorar como significativos los aislados de de medios de enriquecimiento, se reflejará en el informe
microorganismos que en otras circunstancias se de resultados y se hará constar el tiempo que ha tardado
considerarían como microbiota normal de la piel (S. el microorganismo en crecer, sobre todo cuando se aíslen
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Agar Schaedler con kanamicina y vancomicina precisan. Se recomienda reincubar todas las placas
Caldo de enriquecimiento: BHI o tioglicolato sembradas.
Reactivos: A las 48 horas se volverán a leer las placas y se
Los necesarios para la tinción de Gram estudiarán aquellos microorganismos de nueva
aparición.
6. MATERIAL Si sólo hubiera crecimiento en el caldo de
Portas limpios enriquecimiento, se realizará una tinción de Gram y
Suero salino estéril o agua destilada estéril se subcultivará a los medios apropiados.
Asas de siembra estériles Las placas sin crecimiento y los caldos de
enriquecimiento estériles se reincubarán hasta las 72
7. PROCESAMIENTO horas como mínimo.
7.1. PREPARACIÓN E INOCULACIÓN DE LA Se recomienda guardar las placas de la siembra
MUESTRA directa hasta que no se tengan los resultados
Como mínimo, se recomienda inocular la muestra en definitivos del cultivo, por si fuera necesario realizar
AS, un medio enriquecido como ACh y un caldo de pruebas adicionales.
enriquecimiento, para recuperar microorganismos Se recomienda identificar únicamente aquellos
presentes en número reducido. Además, si la microorganismos potencialmente patógenos con la
cantidad de muestra es suficiente, se recomienda máxima rapidez posible.
inocular también medios selectivos para aerobios Se valora siempre el crecimiento de
Gram positivos (CNA) y Gram negativos (EMB o microorganismos considerados esencialmente
McC). patógenos como Staphylococcus aureus,
La siembra se realizará pasando una pequeña parte estfilococos coagulasa negativa, enterococos en
de la muestra a la placa de cultivo en un cuadrante cultivo puro y aún más si existe tinción de Gram
de la misma. A continuación se extenderá con el asa sugerente, así como enterobacterias y
a través de toda la placa en los tres cuadrantes Pseudomonas aeruginosa.
restantes. Esto se realiza de igual forma para todas Se deben realizar los procedimientos microbiológicos
las placas del cultivo. El caldo se inoculará con una que proporcionen la información clínica más
pequeña cantidad de la muestra. En estas muestras relevante en el menor tiempo posible. La profundidad
se recomienda añadir una placa de agar Brucella de la investigación microbiológica viene determinada
(ABru) o agar Schaedler (ASch) y una placa de agar por la procedencia anatómica de la muestra, la
Schaedler con kanamicina y vancomicina (AKV). técnica de recogida de la misma y los resultados de
la tinción de Gram. También es importante el tipo de
7.2. CONDICIONES DE INCUBACIÓN paciente y sus enfermedades de base.
Las incubaciones serán en estufa a 35ºC-37ºC para
todos los medios de cultivo ordinario. Las atmósferas 7.5. ELIMINACIÓN DE RESIDUOS Y LIMPIEZA
serán de aerobiosis para AS, EMB o McC y caldo Todo el material punzante utilizado se desechará en
tioglicolato, con un 5-10% de C02 para ACh y CNA y un contenedor de objetos punzantes o en el de
en anaerobiosis para ABru o ASch y AKV. residuos biológicos (clase III).
Los residuos clínicos y microbiológicos que se vayan
7.3. EXAMEN DE TINCIONES generando se depositarán en el contenedor de
El examen de la tinción de Gram permitirá determinar residuos biológicos (clase III). Cuando esté lleno, se
si se requiere un procesamiento adicional de la cerrará el contenedor y se avisará al personal de
muestra, como cultivo de hongos o de anaerobios, o mantenimiento para que proceda a su retirada y
el empleo de medios de cultivo o de técnicas reponga uno vacío en su lugar.
especiales. Diariamente se cambiarán los papeles de filtro
Se recomienda correlacionar los resultados de la protectores de todas las superficies de trabajo y se
tinción de Gram con los del cultivo antes de emitir el limpiarán las mesas de trabajo con una solución
informe definitivo. Todos los microorganismos desinfectante.
presentes en cantidad importante en la tinción de
Gram en muestras bien recogidas deben informarse. 8. OBTENCION Y EXPRESIÓN DE LOS
RESULTADOS
7.4. EVALUACIÓN DE CULTIVOS Si el cultivo es negativo se informará como "cultivo
En líneas generales, se recomienda examinar las negativo" y si es positivo se informarán los diferentes
placas a las 24 horas y a las 48 horas de incubación microorganismos aislados y se informará su
e incubar el caldo un mínimo de 72 horas. Las placas sensibilidad a antimicrobianos, tal y como se detalla
para aislamiento de anaerobios se procesarán según en el apartado anterior.
el Procedimiento nº 16 de la SEIMC: “Bacterias
anaerobias”. 9. RESPONSABILIDADES
Si a las 24 horas hay crecimiento de colonias éstas El proceso de recogida de muestra es
se estudiarán según los microorganismos aislados, responsabilidad del servicio peticionario. La
realizando identificación y pruebas de sensibilidad si información sobre las normas de recogida, transporte
Procesamiento microbiológico de colecciones y
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ortopédicos mediante sonicación
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repercusión podrían tener, incrementando el número 4. Trampuz A, Piper KE, Hanssen AD et al. Sonication of
de cultivos negativos. explanted prosthetic components in bags for diagnosis of
prosthetic joint infection is associated with risk of
12. BIBLIOGRAFÍA contamination. J Clin Microbiol 2006; 44:628–631.
5. Trampuz A, Piper KE, Jacobson MJ et al. Sonication of
1. Dora C, Altwegg M, Gerber C, Böttger EC, Zbinden R.
removed hip and knee prostheses for diagnosis of
Evaluation of conventional microbiological procedures and
Infection. N Engl J Med 2007; 357:654-663.
molecular genetic techniques for diagnosis of infections in
6. Trampuz A, Zimmerli W. Diagnosis and treatment of
patients with implanted orthopedic devices. J Clin Microbiol
infections associated with fracture-fixation devices. Injury
2008; 46:824–825.
2006; 37:S59-S66.
2. Esteban J, Gómez-Barrena E, Cordero J et al.
7. Trampuz A, Zimmerli W. Diagnosis and treatment of
Evaluation of quantitative analysis of cultures from
implant-associated septic arthritis and osteomyelitis.
sonicated retrieved orthopedic implants in diagnosis of
Current Infectious Diseases Reports 2008; 10:394-403.
orthopedic infection. J Clin Microbiol 2008; 46:488–492.
3. Esteban J, Cordero-Ampuero J, Adames H et al.
Evaluation of a sonication protocol for the detection of
th
bacteria in retrieved osteosynthesis implants. 19
ECCMID. Helsinki, Abstract nº 867.