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Antrag auf Abfindung

lt. BUAG §10 Abs.1


bei Urlaubssperre
1. ANSPRUCHSBERECHTIGTE PERSON

...................................................................................................................... ..........................................................................
Familienname, Vorname Familienstand

................................................................................................................................... .........................................................................
Arbeitnehmerkennzeichen (AKZ) Versicherungsnummer

....................................................................................................................................................................................................................................
Anschrift (PLZ, Ort, Straße)

2. BEKANNTGABE LETZTES BUAG-PFLICHTIGES ARBEITSVERHÄLTNIS

...................................................................................................................... .........................................................................
Name letzter buag-pflichtiger Betrieb Zeitraum (Datum von - bis)

3. ÜBERWEISUNG AUF KONTO

...................................................................................................................... .........................................................................
IBAN BIC
(Die Anweisung des Auszahlungsbetrages erfolgt ausschließlich auf die von Ihnen, mittels Bankbestätigung, bekanntgegebene Kontoverbindung.)

4. ALLGEMEINE ANGABEN (Bitte ankreuzen)

Ich bestätige, dass ich derzeit Anspruch auf den Alleinverdiener/innen/Alleinerzieher/innenabsetzbetrag habe.

Ich bestätige, dass ich derzeit Familienbeihilfe beziehe. Bei Anspruch auf Familienbeihilfe ist die Mitteilung des Finanzamtes (in Kopie)
über den Bezug der Familienbeihilfe vorzulegen.

Ich habe Unterhaltszahlungen für (un)eheliche Kinder zu leisten.

Ich habe Unterhaltszahlungen gegenüber ................................................................................ zu leisten.


Ist die anspruchsberechtigte Person verpflichtet, Unterhaltszahlungen zu leisten, so sind der Vaterschaftsnachweis bzw. eine Kopie des
letzten Zahlscheines für Unterhaltszahlungen vorzulegen.

5. BEKANNTGABE BESCHÄFTIGUNG SEIT LETZTEM BUAG-PFLICHTIGEN ARBEITSVERHÄLTNIS


(Bitte geben Sie auch die entsprechenden Zeiträume einer möglichen Arbeitslosigkeit seit dem letzten buag-pflichtigen Arbeitsverhältnis an:)

Name Betrieb Zeitraum (Datum von - bis) Tätigkeit (auch Arbeitslosigkeit vermerken)

................................................................................. ........................................................................................................
Ort, Datum Unterschrift Antragsteller/-in
(Die antragstellende Person bestätigt durch Ihre Unterschrift, dass alle obgenannten Angaben der Richtigkeit entsprechen und sie sich allfälliger Rechtsfolgen für absichtlich falsche
Angaben bewusst ist.)

6. GEWÜNSCHTE AUSZAHLUNG (Bitte ankreuzen)

Teilauszahlung für ............ Jahr(e) oder Gesamtauszahlung

7. ERFORDERLICHE BEILAGEN (Bitte unbedingt beilegen!)


- Mitteilung über den Bezug der Familienbeihilfe
- Vaterschaftsnachweis
- Kopie des letzten Zahlscheines für Unterhaltszahlungen
- Kopie eines amtlichen Lichtbildausweises
(BUAK-intern) Anzuweisen an:

01_Abfindungsantrag_AKZSperre.docx 13.12.2016