ASUHAN KEPERAWATAN

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. N a m a : Ny. “ W “
2. Umur : 52 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat : Luwu timur
5. Status Perkawinan : Kawin
6. Agama : Islam
7. Pendidikan : SD
8. Pekerjaan : IRT
9. No.MR : 833977
10. Tgl. Masuk RS : 22 Maret 2018
11. Tanggal Pengkajian:26 Maret 2018

B. Penanggung Jawab
1. Nama : Tn. S
2. Usia : 58tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Hubungan dengan klien: Suami

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan saat ini
a. keluhan utama : nyeri pada perut
b. Riwayat keluhan utama:
Kurang lebih 2 bulan yang lalu sebelum klien masuk RS klien
mengatakan sakit perut kanan atas, BAB warna hitam, nafsu makan menurun,
BAK berwarna kuning pekat, berat badan menurun. Keluhan ini diatasi
dengan berobat ke Puskesmas namun pihak dari Puskesmas menganjurkan
klien dibawa ke RS untuk mendapatkan perawatan. Setelah berapa hari
perawatan pihak RS menganjurkan untuk dirujuk ke RS Dr.Wahidin
Sudirohusodo tgl 22 Maret 2018 karena fasilitas tidak memadai.
 Pada saat dikaji tanggal 26 Maret 2018 klien mengeluh nyeri pada
perut tembus belakang, nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk, skala
nyeri 3 (1-10), wajah klien meringis, keadaan umum lemah, terpasang infus
Asering 28 tetes/menit disebelah kanan, klien mengatakan kurang nafsu
makan, klien mengatakan sering terjaga hal tersebut mengakibatkan klien
tidak bisa beraktivitas seperti biasanya

B. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. klien pernah di rawat di rmh sakit
b. Kecelakaan (tidak pernah)
c. Klien tidak pernah di operasi
d. Tidak ada alergi
C. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

x x x x
G1

G2 x x
x x x

x x
3
3
3

? ?
x
G3
52 x
T

? ? ?
?
 Keterangan :
: Laki-Laki : Meninggal -------- : Satu Rumah
: Perempuan : Kawin ? : umur tidak diketahui
: Klien

. Generasi I :

Kakek dan nenek klien sudah lama meninggal dengan penyakit yang tidak di ketahui

Generasi II :

Kedua orang tua klien sudah lama meninggal dengan penyakit yang tidak diketahui

Generasi III : Klien adalah ke tiga dari 4 bersaudara

Generasi IV : Klien mempunyai 4 anak dan 1 perempuan masih hidup semua dan dan

klien tinggal sama anaknya.

III. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Pola konsep diri

a. Harga diri : hubungan klien dengan orang lain cukup baik
b. Ideal diri : klien menyadari kondisinya saat ini dan berharap
cepat sembuh
c. Gambaran diri : klien mensyukuri seluruh anggota tubuhnya
d. Peran : klien berperan sebagai anak dalam keluarga
e. Identitas diri : klien menyadari dirinya sebagai seorang perempuan
dan menyebutkan nama, jenis kelamin, dan alamat tempat tinggalnya
2. Pola kognitif : klien sering memikirkan penyakitnya dan berharap semoga cepat
sembuh
3. Pola koping : klien dapat mengambil keputusan sendiri tanpa adanya bantuan.
4. Pola interaksi :
 klien bisa bicara dan mampu mengekspresikan perasaannya
 Bahasa yang digunakan sehari-hari yaitu bahasa indonesia
 Klien dapat berinteraksi dengan baik dengan perawat, dokter dan pasien lainnya

2. RIWAYAT SPIRITUAL
1. Ketaatan klien beribadah
 Sebelum sakit : klien rajin melaksanakan sholat 5 waktu dan kegiatan
pengajian
 Saat sakit : klien berdoa
2. Dukungan keluarga klien
klien selalu di dukungan keluarganya. Keluarga hanya bias mendoakan kesehatan
klien.
3. Ritual yang biasa dijalankan
Klien mengatakan sering berdoa menjalankan sholat

IV. PENGKAJIAN FISIK

A. Keadaan umum.
1. Tanda – tanda distress: gelisah, cemas
2. Penampilan di hubungkan dengan usia: sudah sesuai
3. Ekspresi wajah meringis, bicara lancar
4. TB= 140 cm BB= 45 kg
B. Tanda-tanda Vital
TD : 110/80 mmHg
N : 78 x/mnt
P : 20 x/mnt
S : 36,80C
C. Sistem pernapasan

1. Hidung
Inspeksi : Septum simetris, tidak ada pergerakan cuping hidung, tidak ada polip,
warna mokosa merah mudah.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
 2. Leher :

Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid , tidak ada peningkatan tekanan
PJV, tidak ada tumor.
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada defiasi
trakea.

3. Dada:

Inspeksi : Bentuk dada normo cest, Perbandingan antara ukuran anterior-posterior

dengan lateral 1:2.
Perkusi : Bunyi lapang paru resonan.
Akultasi : Bronchial pada manubrium sternum, bronchavesikuler pada ICS 2-3
linea parasteralis kiri dan kanan, vesikuler terdengar di semua area paru.
D. Sistem cardiovaskuler
1. Conjungtiva tidak anemis, bibir lembab, arteri karotis kuat.
2. Jantung :
Inspeksi dan palpasi : Tidak ada nyeri tekanan, ictus cordis di ICS 5-6
linea mid klafikula kiri.
Auskultasi : Bunyi jantung S1 terletak di ICS 1 dan 2 kiri ( pulmo ) dan kanan
(aorta) di deskripsikan dengan bunyi ” Dub ”
Tidak ada mur-mur, tidak ada bising aorta, dan tidak ada gallop.
E. Sistem Pencernaan
1. Sklera warna putih, bibir lembab.
2. Mulut :
Bibir lembab, tidak ada stomatitis, jumlah gigi 28, kemampuan menelan baik ,
tidak ada nyeri menelan, tidak ada labiozkysis, tidak ada palatozkysis.
3. Abdomen :
Inspeksi : Bentuk datar, tidak ada kelainan umbilikus, lingkar
perut =58 cm.
Auskultasi : Peristaltik usus 8x/menit, peristaltik usus menurun.
Perkusi : Bunyi hipertympani.
Palpasi : Nyeri tekan pada perut kanan atas,skala nyeri 2(1-10), hati
teraba ± 6 jari keras, klien tidak teraba.
 4. Anus : Tidak di kaji.
F. Sistem Indera
1.Mata
Inpeksi : Warna sklera putih, konjungtiva anemis, lapang pandang 1800,
pergerakan bola mata 8 arah.
Palpitasi : Tidak ada nyeri tekan.
2.Hidung
Inpeksi : Dapat membedakan bau kopi dan jeruk, tidak ada mimisan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan lepas.
3.Telinga
Inpeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada sumbatan di MAE, serumen sedikit ,
tidak ada sekret keluar dari membran tympany, fungsi pendengar dapat
terdengar suara bisikan.
Palpasi : Tidak ada nyeri pada aurikula.
G. Sistem saraf
1. Fungsi Serebral
a. Status mental: Klien dapat mengetahui hari ini (senin), klien dapat membedakan
orang, klien dapat mengetahui bahwa ia berada di rumah sakit,Klien dapat
mengingat masa lalu.
b. Kesadaran kompas mentis, GCS : 15 (E=4 , M =6, V =5).
c. Bicara lancar
2. Fungsi Cranial
a. Nervus I : Dapat membedakan bau minyak kayu dan jeruk.
b. Nervus II : Visus ( tidak ada kartu snellen ), lapang pandang 1800.
c. Nervus III,IV,VI : Dapat mengangkat kelopak mata atas, pupil isokor, dapat
menggerakkan bola mata ke bawah dan ke dalam, gerakan
bola mata dan arah
d. Nervus V:
Sensorik : Dapat merasakan rangsangan pada kulit wajah 2/3 depan refleks
mengedip positif.
Motorik : Gerakan rahang ke lateral (+).
e. Nervus VII:
Sensorik : Dapat merasakan manis, asam dan asin.
Motorik : Ada lakrimasi dan salivasi bila di rangsang.
 f. Nervus VIII :
Sensorik : Pendengaran : Klien dapat mendengar suara dengan berbisik.
g. Nervus IX:
Sensorik : Dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior lidah.
h. Nervus X:
Motorik : Pergerakan ovula simetris dan tertarik ke atas
i. Nervus XI:
Motorik : Otot sternokledomastadeus dapat terlihat, tidak ada atropi otot, klien
dapat mengangkat bahu saat di tahan
j. Nervus XII:
Motorik : Posisi lidah simetris,tidak ada deviasi gerakan lidah.
3. Fungsi motorik: Massa otot kenyal tonus, otot aktif,
kekuatan otot 5 5
5 5
4. Fungsi sensorik: Klien dapat membedakakan suhu panas dan dingin, dapat
menghindar dari nyeri.
5. Fungsi cerebellum: Koordinasi baik.
6. Refleks: Bisep positif, trisep positif, patela positif, babinzki negatif.
7. Iritasi Meningen: Tidak ada Kaku kuduk.
H. Sistem Muskulo skeletal
Kepala : Bentuk kepala mesochepal, gerakan dapat di gerakkan
keatas/kebawah, menoleh kekiri dan ke kanan, ada nyeri tekan.
Vertebra : Scoleosis,lordosis, kiposis tidak ada.
Pelvis : Gaya jalan tidak sempoyongan (tegak).
Lutut : Tidak ada Bengkak, tidak Kaku .
Kaki :Tidak ada udem, dapat di Gerakan tanpa ada rasa nyeri mampu
berjalan.
Tangan : Tidak ada bengkak, dapat gerakan tanpa ada nyeri, bahu dapat
diangkat.
I. Sistem Integumen
1. Rambut : Ada uban, tidak mudah di cabut, tidak ada ketombe, penyebaran
merata.
2. Kulit : Kulit sawo matang, lembab, tidak ada bekas luka bakar.
 3. Kuku : warna merah muda, tidak mudah patah, bersih dan pendek, CRT 2
detik.
J. Sistem Endokrin
1. Kelenjar Tyroid tidak ada pembesaran.
2. Eksresi urine 4-5 kali ke WC, tidak ada polidipsi dan polipagi.
3. Suhu tubuh 36,50C,tidak ada keringat yang berlebihan.
4. Riwayat bekas air seni tidak di kelilingi semut.
K. Sistem Perkemihan
1. Tidak ada edema palpepra, edema anasarka.
2. Tidak ada distensi kandung kemih.
3. Tidak ada nocturia, dysuria, tidak ada riwayat kencing batu.
4. Tidak ada penyakit hubungan seksual.
L. Sistem Reproduksi
Tidak di kaji.
M. Sistem Imun
1. Tidak ada Alergi.
2. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan-perubahan cuaca tidak ada.
3. Riwayat tranfusi dan reaksi tidak pernah.
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan labaratorium
Tgl hasil: 26-03-2018

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Imunoserologi
Tumor marker
AFP >400,0 0-702 iu/ml
CEA 082 0-4,70 ng/ml
 2. Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 12.1 10-14
INR 1.13 -
APTT 29.2 22.0-30.0
KIMIA DARAH
Glukosa 97 140
GDS
Fungsi ginjal Negatif
Ureum 10 10-50
Kreatinin 0.47 L(<1.3).P(<11)
Fungsi hati
Birirubin total 1.23 <11
Birirubin Direk 0.57 <0.30
SGOT 126 <38
SGPT 16 <41
Protein total 7,4 66-87
Albumin 2,8 35-50
Elektrolit
Natrium 140 136-145
Kalium 3,5 35-51
Klorida 100 97-111
Kesan : Hipoalbuminemia

VI. TERAPI SAAT INI

o IVFD Asering 20 tetes/menit
o Ketorolac 1Amp/12 jam
o Omeprazole 40 mg 1 ampul/12 jam intravena
o lactulosa syr 5cc/ 24jam/ oral
 VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI
KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
1. Nutrisi
 Selera makan Baik Menurun
 Porsi makan 1 porsi dihabiskan Hanya 1 atau 2 sendok di
makan
 Menu makanan Nasi,sayur,lauk Bubur

 Frekuensi makanan 3x sehari 3x sehari

 Makanan yang
disukai Nasi putih, sayur- Tidak ada

 Pembatasan pola sayuran

makan Tidak ada pembatasan Diet TKTP

Mandiri Mandiri
 Cara makan
Berdoa Berdoa
 Ritual saat makan
2. Cairan
Kopi,air putih air putih,
 Jenis minuman
2x-4x sehari 2x-4x sehari
 Frekuensi minuman
2-3 L/hari 2-3 L/hari
 Kebutuhan sehari-hari
Mandiri Dibantu/infuse
 Cara pemenuhan

3. Eliminasi
BAK
Kamar mandi/WC Kamar mandi/wc
 Tempat pembuangan
3-4 x sehari 2x-3x sehari
 Frekuensi
Kuning tua Kuning tua
 Konsistensi
Tidak ada kesulitan Tidak ada
 Kesulitan
Tidak ada Tidak ada
 Pencahar Kurang lebih 2000cc/hari Kurang lebih
 Jumlah 1200cc

BAB
 Tempat pembuangan Kamar mandi/wc Kamar mandi/wc
 Frekwensi 1xsehari Tidak teratur
  Konsistensi Padat Padat
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Obat pencahar Tidak ada Tidak ada

4. Istirahat tidur
 Jam tidur:
Siang 14.00-13.00 Tidak teratur

Malam 21.00-05.00 Tidak teratur (4-5 jam)

 Pola tidur Teratur Tidak teratur

 Kebiasaan sebelum Cerita dengan keluarga Cerita dengan keluarga

tidur
Tidak ada Ada kesulitan
 Kesulitan tidur
5. Personal higiene
 Mandi :
Kamar mandi Kamar mandi
Tempat
2x sehari 1x sehari
Frekwensi
 Cuci rambut :
3xseminggu Tidak pernah
Frekwensi
Mandiri Tidak pernah
Cara

 Gunting kuku
Tidak teratur Tidak pernah
Frekwensi
Mandiri Tidak pernah
Cara
 Gosok gigi
2x sehari 1xsehari
Frekwensi
Mandiri Mandiri
Cara
6. Aktivitas
Tidak menentu Makan,tidur,minum
- Kegiatan sehari-hari
Tidak ada
- Pengaturan jadwal
Tidak ada
harian
Tidak ada
- Penggunaan alat bantu
Mencari nafkah
aktif
Tidak ada Tidak ada
- Kesulitan pergerakan
 KLASIFIKASI DATA
(CP.IA)

Nama Klien : Ny. W

No. rekam medik :833977

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Klien mengatakan nyeri pada perut  Skala nyeri : 2 (0-10)
 Klien mengatakan kurang nafsu  ku: lemah
makan  Klien gelisah
 klien mengatakan porsi makan tidak  Wajah klien meringis saat nyeri timbul
di habiskan  porsi makan tida di habiskan
 Klien mengatakan dirinya lemas  wajah pucat
 Klien mengatakan berat badannya  BB=45kg
menurun  Albumin 2,8
 Klin mengatakan tidak mampu  penuruna berat badan
memenuhi kebutuhan aktivitasnya  Keadaan umum lemah
 Aktivitas klien di bantu oleh keluarga
 Klien mengatakan aktivitas di bantu
 Terpasang infuse Asering 28 tetes/menit
oleh keluarganya
 Imt : 23
 TTV :
 TD = 110/80 mmHg
 N = 78x/menit
 S = 36,70 C
 P = 20x/menit
 ANALISA DATA
(CP.1B)
Nama Klien : Ny w
No. Rekam medik :833977

DATA ETIOLOGI MASALAH

Ds : Pengaruh alkohol, Nyeri kronis
- Klien mengatakan nyeri pada perut virus berhubungan dengan
kanan atas belakang hepatitis,toksin inflamasi pada hepar
-
- Do :
- Wajah klien meringis Inflamasi pada
- Skala nyeri 3 (1-10) hepar
- Klien gelisah
- TTV :
 TD=110/80 mmHg Peregangan
 N = 78x/menit kapsula hati
 P = 20x/menit
 S = 36,70C
Tumor hepar

Pelepasan zat
prokolitik

Rangsangan
diteruskan ke
thalamus melalui
saraf afferent

Cortex cerebri

Dikembalikan ke
organ target
melalui saraf
efferent

Nyeri
dipersepsikan

Nyeri kronis
Ds : Inflamasi ada hepar
 Klien mengatakan kurang
nafsu makan Produksi garam
 Klien mengatakan berat empedu
badannnya menurun
 klien mengatakan dirinya Perubahan nutrisi
lemas Suasana duodenum kurang dari kebutuhan
Do : menjadi asam berhubungan dengan
 Klien lemah intake tidak adekuat
 Terpasang infuse cairan
asering 28 tetes/menit Mengiritasi
 Porsi makan tidak di duodenum
habiskan
 BB= 45kg
 IMT: 23 Imfuls iritatif
 penurunan berat badan keotak

Gejalah GI

Rangsangan
medulla oblongata

Mual muntah

Anoreksia

Intake tidak
adekuat

Perubahan
Nutrisi kurang
dari
kebutuhan

Ds :
 Klin mengatakan tidak
mampu memenuhi
kebutuhan aktivitasnya
 Klien mengatakan aktivitas
di bantu oleh keluarganya
Do :
- Keadaan umum lemah
- Aktivitas di bantu oleh
keluarga
- Klien gelisah
Nyeri dipersepsikan
Kelemahan otot
Keterbatasan gerak
Kemampuan aktivitas
terganggu Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
kelemahan otot
Intoleransi aktivitas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
(CP.2)

Nama Klien : Ny. w

No. rekam medik :833977

No. Diagnosa Tgl Tgl Teratasi

Ditemukan
1. Nyeri kronis berhubungan
dengan inflamasi pada hepar 27 Maret 2018 Belum teratasi

Perubahan nutrisi kurang

2. dari kebutuhan b/d intake 27 Maret 2018 Belum teratasi
tidak adekuat

3. Intoleransi aktivitas 27 Maret 2018 Belum teratasi

berhubungan dengan
kelemahan otot