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CASOS PARA LOS TALLERES

TALLER 1
Cocos Gram positivos I.-

Caso A: Preso de 35 años es llevado a la enfermería por presentar una tumoración dolorosa en muslo
derecho que comenzó a supurar espontáneamente. Refiere que la lesión inicial fue una escoriación
producida durante una pelea entre presos, tres semanas antes.

Cultivo en agar Manitol

Prueba catalasa positiva Prueba coagulasa positiva


Caso B: Entre los días 6 y 11 de marzo de 2007 ocurrió un brote de enfermedad transmitida por alimentos
(ETA). Se registraron aproximadamente 400 denuncias sobre personas con signos y síntomas de
enfermedad gastrointestinal luego del consumo de leche ultrapasteurizada. De estas personas, 279 fueron
atendidas en servicios de salud, donde se realizaron las encuestas epidemiológicas pertinentes para el
estudio de brotes de enfermedades transmitidas por alimentos. La edad promedio de los afectados fue de
10,3 ± 13,7 años (rango: 0,25 - 78 años). La mayoría de ellos presentó un cuadro emético a las 3 h de
haber consumido la leche, y posteriormente un cuadro de diarrea asociada. Los pacientes refirieron en
común el consumo de leche ultrapasteurizada adquirida en bocas de expendio.
Ante la presunción de un brote de ETA por una fuente común con origen en el consumo de leche
ultrapasteurizada, se tomaron tres tipos de muestras: 1) de casos clínicos (n = 12); 2) de operarios de la
planta elaboradora (n = 5); y 3) de leche ultrapasteurizada (n = 3).

Se aisló S. aureus coagulasa positivo de 5 muestras de materia fecal de las personas afectadas, de 3
muestras de secreción nasal de operarios de la planta elaboradora y de las 3 muestras de leche
ultrapasteurizada. Las 3 cepas aisladas de las muestras de leche ultrapasteurizada, las 3 cepas aisladas
de las muestras de materia fecal de casos clínicos y la cepa aislada de la muestras de secreción nasal de
uno de los operarios fueron 100% idénticas .

TALLER 2

Cocos Gram positivos II.-

Caso A: The patient is 6-year-old male who had been in good health with no significant medical
problems. He presented to his pediatrician office with a complaint of sore throat, fever, headache
and swollen glands in his neck for the past 36 h. On physical examination (PE), he had fever of
38ºC, a red posterior pharynx, yellowish exudates on his tonsil, and multiple, enlarged tender
cervical lymph nodes. There were no other pertinent symptoms.

Weeks after the streptococcal infection, the patient presents swelling and pain in more than one
joint (migrating arthritis) and with a heart murmur and neurologic symptoms, including jerky or
twitching movements (chorea).
Caso B: A 22 year old construction worker was hospitalized, because or increasisng shotness of breath
and cough with blood sained sputum that had developed over a 2 day period. He said, he had always been
in good health. One week before hospitalization, this patient had developed a cold characterized by a mild
sore throat and nonproductive cough, malaise, and generalized dull headache. The day before
hospitalization, the patient experienced a severe shaking chill. Following this, the cough became worse and
the sputum became frankly bloody. Physical examination revealed a temperature of 39.5°C and a pulse
rate of 130/min; blood pressure was 112/70, and respirations were 38/min. The chest was hyper-resonant
to percussion and filled with inspiratory and expiratory wheezes. Fine crackling rales were heard on
inspiration over the lower right chest.
Initial laboratory data included a total leucocyte count of 12100/mm3, 71% segmented neutrophils, 17%
band forms, 11% lymphocytes, and 1% eosinophils.

Gram del esputo, con diplococos Gram + Prueba de optoquina positiva

Colonias alfa hemolíticas


TALLER 3

Bacilos Gram positivos esporulados anaerobios: Clostridium sp.


Otras bacterias anaerobias: Bacteroides sp.

A 25 year-old male presented to the emergency department complaining of severe abdominal pain. The
pain was steady, unrelenting, and aggravated by any motion. For the past week he had loss of appetite and
intermitent nausea, vomiting, and fever and thought he had the “stomach flu.” Two days ago, he developed
some pain around the umbilicus, which then shifted to the right lower abdomen. Today he awoke with acute,
diffuse belly pain and tenderness. His temperature was 39◦C, heart rate 110 beats/min, blood pressure
110/68 mm Hg, and respirations 20 breaths/min. His abdomen was distended. No bowel sounds were
appreciated, and his abdomen was markedly tender to minimal palpation. There was tensing of abdominal
muscles (guarding) and pain on releasing pressure on the abdomen (rebound tenderness). Laboratory
studies revealed an elevated WBC count of 14.6 /mm3 with 89% polymorphonuclear neutrophils. An x-ray
of the abdomen showed a paralytic ileus with free air visible under the diaphragm. He was scheduled for
emergency surgery.

Bacilos gram-positivos en el líquido peritoneal, y Pequeños bacilos Gramnegativos.

Título original: Opisthotonus


Autor: Charles Bell
Año: 1809
Localización: Royal College of Surgeons
(Edinburgo

TALLER 4
Cocos Gram negativos.- Neisseria.

A previously healthy 16 year-old male was transported to a local emergency department (ED) after
presenting to his high school nurse with fever, severe headache, vomiting, and confusion. He said that he
began to feel ill the day before, and denied taking any illegal drugs or having any head injury from playing
sports or trauma. On physical exam he was uncomfortable-appearing, drowsy but arousable, lying with his
eyes closed, and lethargic. His temperature was 40°C; his blood pressure 120/80 mm Hg; pulse, 80/min;
and respiratory rate, 14 breaths/min. His neck was somewhat rigid, and he complained of pain when his
head was bent forward (anterior flexion). His initial skin exam revealed no rash. Later, when a spinal tap
(lumbar puncture) was being performed, scattered nonraised purplish round red spots caused by
intradermal hemorrhage (petechiae) appeared on his back, trunk, and legs.
The LP results reported to the ED on our case patient revealed an elevated opening pressure; 1304 WBCs
with 92% PMNs, 5% bands, and 3% monocytes; glucose 30 mg% (serum 100 mg%); and protein 143
mg/dL.

TALLER 5

Enterobacterias coliformes.

Caso A: A female student, 18 years old came to the infirmary complaining of nausea and left flank pain.
She has been having fevers and chills off and on, for about five days. The chills and fever started at about
the time that she noted increased urinary frequency with some burning and pain when she urinated. She
took some amoxicillin that had been given to her four months ago for cistitis. That infection had been
succesfully treated by the amoxicillin, but it did´t seem to be having an effect on this infection. Today she is
somewhat worried because she has noted some blood in her urine. On physical exam; you note a
temperature of 39°C, and left costovertebral angle tenderness. You ask her for a urine sample, and you
note that it is cloudy and frankly foul smelling. The Gram stain of the sediment showed more tan 50 white
blood cells per high power field, and many Gram negative rods. Several red blood cells were also seen.
The urine culture indicated that were > 100 000 colony forming units/ml of a Gram negative, lactosa + rod.
Caso B: Niño de 14 meses de edad que ingresa con una historia de 8 días de evolución acompañada de
diarrea, caracterizada por evacuaciones líquidas, amarillas con moco y sangre, vómitos alimentarios
inmediatos a la ingesta, 8 días de fiebre, convulsiones tónico clónicas generalizadas de 10 minutos de
duración en una ocasión 2 días antes de su ingreso y oliguria de 24 horas.
Previo a su ingreso el paciente había recibido tratamiento con ampicilina y cloranfenicol oral, aspirina y
soluciones hidroelectrolíticas por vía oral en forma ambulatoria.
Examen Físico: Peso = 9 kg FC = 100 x' FR = 28 x' T — 38°C consciente, hidratación normal, con palidez
mucocutanea acentuada, pulmones con respiración ruda, corazón normal, abdomen sin visceromegalia.
Exámenes: Hemoglobina 6.2 gr/dl, Hematocrito 18%, Leucocitos 12 400, Neutrófilos 72 %, Linfocitos 28 %,
Plaquetas 60 000, reticulocitos 13.7 %, Frotis de sangre periférica: Plaquetas disminuidas y crenocitos;
nitrógeno ureico (BUN) 40.5 mg/dl, creatinina plasmática 2.6 mg/dl, electrolitos plasmáticos: Na 150 meq/l,
K 3.3 meq/l, Cl 110 meq/l, tiempo de protrombina (TP) 15" (control 13"), tiempo tromboplastina parcial
activada (APTT) 30" (Control 25"), hemocultivo negativo.

TALLER 6

Enterobacterias: Shigella. Salmonella typhi. Otras salmonellas. Klebsiella.

Entre el 25 y el 26 de diciembre, seis personas procedentes de una misma familia acuden a emergencia
presentando un cuadro de febrícula, cólicos abdominales, vómitos y diarrea. Las seis personas cenaron
juntas en noche buena, comieron pavo y diversas ensaladas con verduras crudas y mayonesa.
El paciente que le preocupa más es un niño de 9 meses, al que usted nota hipoactivo; presenta una
temperatura rectal de 38°C, pulso 145/min; frecuencia respiratoria 32/min, presión arterial 90/44. El niño
presenta las mucosas orales secas, signo del pliegue +, leve hipotonía ocular.
Usted solicita: hemograma, examen directo de heces y coprocultivo a todos y les indica rehidratación oral.
Al niño le indica rehidratación parenteral debido a su estado de conciencia y al grado de deshidratación
que presenta.
Los resultados muestran hemogramas normales y escasos leucocitos en heces. Los cultivos en agar
Desoxicolato Citrato muestran colonias lactosa negativas y las pruebas bioquímicas TSI: K/A, positivo
para ácido sulfhídrico ++ y para gas +; LIA: K/K e indol -.

La vida de Mary Mallon (1869 Irlanda – 1938 Nueva York), ha pasado a la historia por ilustrar un gran
problema de salud pública atentando contra una vida en particular. Mary Mallon, o Mary la Tifoidea como
se le apodó en su época, fue conocida porque estando sana era capaz de transmitir una enfermad mortal,
contagiando a todo su alrededor, la fiebre tifoidea.
Mary llegó a Nueva York en 1884 donde comenzó a trabajar como cocinera en hogares. Parecía que la
rodeaba un aura de mala suerte, porque tenía que abandonar cada casa en la que entraba a trabajar ya
que todos sus integrantes enfermaban o morían a causa de la fiebre tifoidea. Todos menos ella. En una de
estas familias en la que trabajó Mary, 7 de los 8 miembros se contagiaron de la fiebre, por lo que decidieron
contratar a un investigador de salud pública para encontrar y atacar el origen de la enfermedad. Después
de hacer pruebas con mariscos y con las reservas de aguas, fuentes comunes de reservorios patológicos,
no se encontró abismo alguno de relación entre estos y la enfermedad. Se procedió entonces a investigar
entre los miembros de la familia y los habitantes de la casa. Mary se convirtió en la principal sospechosa,
aunque a primera vista era incompatible con la salud de la que gozaba ella. (En esa época no se conocían
portadores asintomáticos de enfermedades).
Tras investigar el historial de casas en las que había trabajado Mary, se comprobó cómo todas las casas
en las que había trabajado anteriormente habían sido contagiadas con la enfermedad. Fueron a buscarla
para hacerle pruebas. Ante su negativa a colaborar con el doctor mandaron a varios policías a apresarla a
la fuerza por orden de las Autoridades Sanitarias.
Las pruebas que le hicieron confirmaron las sospechas: Mary Mallon era la primera persona
sana identificada como portadora de la fiebre tifoidea. Tras esto fue encerrada en un hospital junto con
enfermos de tuberculosis.La desdichada Mary además aparecía en la portada del periódico The New York
American como “la mujer más peligrosa de America”.
Después de 3 años encerrada, y perdida toda esperanza, un inspector sanitario que se compadeció de ella
decidió dejarla en libertad con la condición de que Mary firmara por contrato no volver a cocinar y no poner
en peligro la salud pública. La mala imagen de Mary la tifoidea no hubiera trascendido más allá si en 1915,
tras un fuerte episodio de fiebre tifoidea en un hospital materno, se descubriese que la cocinera, que se
hacía llamar Sra.Brown, no era ni más ni menos que Mary Mallon, o “Mary la tifoidea”.
http://youtu.be/-ZMhJ8_JuIM

TALLER 7
Otros bacilos Gram negativos.- Vibrio cholerae. Cólera.

Cólera en Perú
Hacia fines de enero de 1991, verano en el Hemisferio Sur, la epidemia de cólera llegaba finalmente a
Latinoamérica. El brote, que se considera es parte de la Séptima Gran Pandemia, comenzó en la costa
peruana (Wachsmuth et al. 1991).
El cólera que sufrió Perú durante ese año se convirtió en la mayor epidemia en nuestro país durante el siglo
XX, debido a la inesperada virulencia y a la velocidad de propagación. En términos de vidas humanas
solamente, la epidemia de cólera dejó a Perú con más de 6000 muertos y 800.000 casos (Suematsu 1996,
Graham and Gray 1998).
En cierto sentido, la naturaleza, según su propio sentido evolutivo, frío y deliberado, se está cobrando su
parte de una deuda que el mundo no ha pagado, una deuda en la forma de inversiones inadecuadas en las
infraestructuras de agua y de tratamiento y en la educación sanitaria, que es una parte inseparable de
ellas.
--(Haratani y Hernández 1991)

Un estudio, realizado en Septiembre de 1991. Probó algo muy serio: en cinco de las ciudades en las que
se analizaron sus sistemas de tratamiento del agua, el proceso de cloración era irregular, y no había ningún
tratamiento al agua utilizada o de drenaje. El proceso de cloración era irregular antes de la existencia de la
epidemia, y muy por debajo del valor mínimo recomendado por la Organización Panamericana de la Salud
de 0,8 a 1,0 mg/l. Los niveles de cloro se incrementaron en estas plantas sólo luego de establecida la
epidemia
(Cánepa 1991).

Como resultado de la epidemia, la pesca y todas las industrias derivadas de ésta salieron perjudicadas,
porque se había identificado al consumo de pescado como probable causa de la enfermedad. El ministerio
de Salud había recomendado no comer pescado en la forma de ceviche, basándose en la experiencia
epidemiológica internacional que asocia al cólera con el pescado y los mariscos crudos, al igual que las
recomendaciones de la OMS. Por este motivo, la demanda de productos marinos colapsó, y miles de
pescadores, comerciantes, embaladores, transportistas y trabajadores perdieron sus empleos.
Así es como comenzó lo que la prensa y los políticos peruanos dieron en llamar “la guerra del ceviche” (que
estalló cuando el Presidente Alberto Fujimori comió ceviche en Pisco el 24 de febrero de 1991). Mientras
que el ministerio de Salud recomendaba el consumo de pescados y mariscos cocidos, el ministro de Pesca
y el Presidente de la República hacían apariciones ante la prensa comiendo pescado crudo; mientras el
ministro de Salud recomendaba consumir sólo agua hervida y frutas lavadas, la prensa mostraba al ministro
de Agricultura comiendo frutas sin lavar, y al ministro de Vivienda tomando agua sin hervir.
Dos días después de que el Presidente comiera ceviche el 24 de febrero, los hospitales de Loayza y
Cayetano Heredia vieron un marcado aumento en los casos de diarrea, con 66 por ciento de reingresos de
los pacientes curados. Comenzó un nuevo brote de la epidemia que había estado en parte controlada. La
mayoría de los periódicos registró el brote el 5 de marzo de 1991; esto fue confirmado al día siguiente por
el ministro de Salud en persona.
Caso:
Paciente varón de 16 años, es llevado a emergencia con un tiempo de enfermedad de 6 horas, de inicio
brusco, caracterizada por dolor abdominal intenso tipo colico, diarreas acuosas abundantes, vómitos
incoercibles, seguidos de calambres en miembros inferiores. Al examen físico: paciente lúcido y orientado,
piel y mucosas orales secas, afebril, con pupilas mióticas. P.A. 60/40 mmHg. Pulso fliforme 120 por min.

Deposiciones como agua de arroz Cultivo en agar TCBS

Resultados de pruebas bioquímicas


Pseudomonas aeruginosa

En la fotografía se aprecia una quemadura en pierna derecha, infectada, con presencia de pus de color
verde-azulado. Además se describe que presenta olor a “camarones”

Se aprecian bacilos Gramnegativos en el frotis de la secreción de la quemadura. Produjo colonias Beta


hemolíticas en agar sangre y colonias lactosa negativas en agar Mac Conkey y colonias azul verdosas en
agar nutritivo.
TALLER 8
Bacterias Ácido Alcohol Resistentes.- Mycobacterium tuberculosis.

Mujer agricultora de 32 años, acude al hospital debido a un cuadro de varias semanas de duración con
tos y pérdida de peso de 6,7 kilos. Además presenta sudoración nocturna, episodios febriles y fatiga. A
pesar del tratamiento con eritromicina prescrito en la posta de su distrito, la fiebre y la tos han empeorado
progresivamente. La paciente también señala que en ocasiones elimina con la tos un esputo manchado
con sangre. Al examen: temperatura 38.5°C, pulso 96/min; frecuencia respiratoria 18/min, presión arterial
112/60 mmHg. Estertores en ambos campos pulmonares y linfadenopatía.

Coloración Ziehl Nielsen en muestra de Esputo de la paciente

TALLER 9
Zoonosis: Brucella. Bacillus

Caso A: Varón de 45 años se presenta a emergencia por presentar fiebre, cefalea y los testículos
hinchados. El paciente refiere que es la cuarta vez en tres semanas que tiene fiebre. Los golpes de fiebre
se extienden por 4 a 5 días con descansos de 1 a 2 días. El paciente nota además que como en los otros
episodios tiene constipación y suda profusamente; además se le ha quitado el apetito y ha perdido 3 kilos
desde que comenzó su enfermedad. Sus testículos comenzaron a hincharse dos días antes de la
consulta; y el paciente dice que nunca ha tenido una enfermedad venérea y que su esposa es su única
pareja sexual. Niega consumo de drogas.
La enfermedad comenzó dos días después de su retorno de un viaje a Huancayo. Niega picaduras de
insectos, sólo comenta haber comido ricos quesos de cabra.
Al examen físico: temperatura de 40°C, manifiesta dolor difuso en las articulaciones y la espalda al
momento de examinarlo. Presenta varios ganglio linfáticos inflamados en el cuello, axilas y región inguinal
bilateral. Al examen de fondo de ojo, se evidencia edema de papila en ambos ojos, aunque todo lo demás
está normal. Presenta leve hepato y esplenomegalia. Los testículos están enrojecidos y aumentados de
tamaño unas tres veces, pene normal sin lesiones ni descarga purulenta.
Caso B: The patient is a 22 year-old female from Apurimac. Two weeks after help her husband to kill two
sick cows, she presented to a local emergency department complaining of a painless ulcerative skin lesion
with impressive surrounding edema on her left hand. Except for axillary lymphadenopathy on her left side,
she was afebrile, had no other constitutional symptoms, and had a benign physical exam. She remarked to
physicians that she had originally thought the lesion to be an insect bite, because it started as a raised and
very itchy bump before developing into a vesicle and then a painless ulcer, which then formed a black scab.

Gram stains performed on the cutaneous lesion specimens were positive for large gram-positive rods.

TALLER 10

Infección bacteriana transmitida por vectores: Bartonella. Yersinia pestis y peste bubónica. Rickettsias

Caso A: Paciente mujer de 13 años de edad, procedente de Cajamarca. Inicia su enfermedad hace 7 días,
de forma brusca y curso progresivo caracterizado por cefalea global constante, sensación de alza térmica
no cuantificada a predominio vespertino con sudoración profusa y escalofríos, mialgias a predominio de
región lumbar y miembros inferiores al tercer día de evolución. Refiere haber perdido aproximadamente 10
Kg de peso desde el inicio de su enfermedad.
Al examen: paciente en mal estado general, mal estado de nutrición e hidratación, lúcida. PA 100/50
mmHg, FC 132 x min, FR 36 x min, temperatura 40.5 °C, peso 29 Kg. Marcada palidez de piel y mucosas.
Hepato y esplenomegalia. Resto del examen normal.
Examenes auxiliares: Hemograma: leucocitos 8100; 91% neutrófilos, 8% linfocitos. Hematocrito 25.4%.

Caso B: Brote de peste en el AA.HH. Susana Higuchi del distrito Chocope, provincia Ascope del
departamento La Libertad, año 2012. (Bol. Epidemiol. (Lima) 21 (42) 2012)
Mujer de 50 años de edad, que el 27/10/12, presentó fiebre, cefalea, adenopatía dolorosa a la palpación,
de 4 cm de diámetro en región inguinal izquierda, captada durante las actividades de búsqueda de casos
como parte de la intervención de control de peste. Se inició tratamiento ambulatorio de antibioticoterapia.
El 29/10/12 se realiza la toma de muestra de aspirado de bubón y muestra de sangre. El 30/10/12 la
DIRESA La Libertad informa resultado positivo (+) de prueba rápida y el 31/10/12 el INS informó resultado
PCR (+).
La Libertad tiene antecedentes de brotes de peste en la provincia Ascope entre los años 1992 a 1994 en
el valle de Chicama. La provincia Ascope viene presentando brotes y casos de peste desde el año 2009
Caso C: Antonia Calvo Cajigas. , Luzmila Chevarría Pacheco. Lourdes García Uscamayta. María Arizábal Pisco. María Quispe
Monge. TIFUS EXANTEMÁTICO EN LAS PROVINCIAS DE QUISPICANCHIS, PAUCARTAMBO Y ACOMAYO DEL
DEPARTAMENTO DEL CUSCO, PERU*. Rev peru med exp salud publica 2003; 20 (3)

Este estudio observacional descriptivo fue realizado durante junio y diciembre de 2001. Fueron incluidos
pacientes mayores de 5 años, con diagnóstico probable de tifus exantemático, realizado en los
establecimientos de salud de las provincias de Quispicanchis, Acomayo y Paucartambo del departamento
del Cusco, Perú.
Los sueros fueron evaluados mediante la técnica de la inmunoperoxidasa para la detección de anticuerpos
totales contra el antígeno total del grupo tifus producido por el Instituto Nacional de Salud (INS) de Lima,
Perú y el Laboratorio de rickettsias de la Universidad de Texas (Estados Unidos). Se tomó el mismo título
positivo de infección por Rickettsia sp. que utiliza la prueba de inmuno-fluorescencia indirecta
(aproximadamente 1/ 64), según lo recomendado por el INS4, al ser consideradas ambas pruebas como
equivalentes. Dichas recomendaciones señalan además un título único aproximado 1/256 como
confirmatorio de infección reciente. En el caso de las muestras con anticoagulante, se procedió a separar
los glóbulos blancos (capa leucocitaria) de la sangre total de éstos, mediante procedimientos
estandarizados, se extrajo el ADN necesario para la identificación de una proteína de 17 Kda mediante la
técnica PCR. Dicha proteína es codificada por un gen presente en el género Rickettsia.
Los casos de PCR positivos fueron enviados al Laboratorio de Biología Molecular del INS para su
confirmación y control de calidad respectivo.

TALLER 11

Infección bacteriana carcinógena: Helicobacter pylori.

This 60 years old woman with a medical history of a gastric ulcer had recently noted symptoms of
dispepsia. She characterized her discomfort as a pressure in the upper abdominal área that radiated to
her chest and neck. She underwent an upper gastrointestinal series that showed radiologic findings
compatible with a thickened fold within the stomach.
An outpatient esophagogastroduodenoscopy was performed. A biopsy of the antral portion of the stomach
was consistent with moderate gastritis. No tumor was seen. In addition, the biopsy demostrated 3+ to 4+
of a bacterial organism.
TALLER 12

Bacterias Espirilares.- Treponema pallidum. Sífilis. Leptospira interrogans

Paciente femenina de 13 años, admitida al servicio de Obstetricia con embarazo de 23 semanas, sin
inicio de control prenatal, y cuadro de 3 meses de evolución caracterizado por aparición de lesiones
maculares violáceas y pruriginosas de aparición súbita, limitada inicialmente a miembros superiores e
inferiores y posterior diseminación generalizada que abarcó región palmar de ambas manos, tórax
anterior, abdomen y región perineal. Además, presentó lesiones elevadas, firmes y dolorosas en labios
mayores, periné y ano. Niega lesiones ulceradas previas. Antecedentes: Negó alcoholismo, tabaquismo,
uso de drogas. Bajos recursos económicos, bajo nivel académico. Antecedentes gineco-obstétricos:
Primigesta, menarquia: 11 años, inicio de vida sexual activa: 13 años, número de compañeros sexuales:
1, negó uso de anticonceptivos y sin infecciones de transmisión sexual previas.
Examen Físico: Presión Arterial: 110/70 mmHg. Frecuencia Cardiaca Materna: 84 lpm. Frecuencia
Cardiaca Fetal: 142 lpm. Frecuencia Respiratoria: 16 rpm. Temperatura: 36 °C.General: alerta,
consciente, orientada, afebril, buen estado general. Abdomen: grávido, altura uterina: 22 cm, tono normal,
situación transversa, dorso anterior. Al examen ginecológico se evidencia condilomata lata que se
extiende desde labios mayores hasta región perineal.

Piel: lesiones maculares en miembros superiores e inferiores, ambas axilas, tronco anterior y abdomen y
región perineal. En la cara interna de ambos muslos, lesiones maculares con bordes descamativos. En
región palmar de ambas manos presentó lesiones papulares hiperqueratósicas con collarete descamativo
Se realiza USG ultrasonido obstétrico el 24/1/13 donde no se evidencia anormalidades en ninguna de las
mediciones antropométricas fetales. Sólo se sospecha de probable restricción del crecimiento
intrauterino; ya que el producto se encuentra por debajo del percentil 10.
TRATAMIENTO : se inicia tratamiento con Penicilina benzatínica 2,4 millones UI vía intramuscular en
dosis única, con posterior control de VDRL donde no se reportó disminución de los títulos. Por este
motivo, se decide tratar con Penicilina benzatínica 2,4 millones de UI vía intramuscular semanalmente
hasta completar una dosis de 7,2 millones UI. Al realizar control de VDRL se reporta disminución de
títulos a 1:16 logrando la respuesta deseada.
Finalmente, remiten los síntomas en la paciente y se logra llevar al término el embarazo sin
complicaciones.

Leptospira interrogans
Poblador piurano de 35 años, damnificado por las lluvias intensas; acude al hospital con un tiempo de
enfermedad de 3 días, caracterizada por fiebre alta, mialgias y cefalea intensa. También presenta
fotofobia, náuseas y anorexia. Lleva 10 días en un refugio provisional y presenta además numerosas
marcas de picaduras. Al examen: temperatura 38.8°C, pulso 116 /min, frecuencia respiratoria 16/min,
presión arterial 110/64 mm Hg. Una conjuntiva eritematosa e inflamada.
Hematocrito: 46%, Hemograma: leucocitos 7800/ul, PMN 55%, abastonados 18%, linfocitos 22%.
Plaquetas 180000/ul.

Boletín Epidemiológico del Perú SE 12-2017 (del 19 al 25 de marzo)


Situación de leptospirosis en zonas afectadas por Inundaciones y huaycos
La presentación del evento “El Niño Costero” en el país, generó en el verano del 2017 lluvias torrenciales,
inundaciones y huaycos en varios departamentos, favoreciendo condiciones de riesgo para la
presentación de leptospirosis.
La tendencia de esta zoonosis se vio incrementada en los departamentos afectados por Inundaciones y
huaycos, donde se observó un incremento sostenido desde las primeras semanas del año 2017, se
notificaron 3 veces más casos que durante el mismo periodo del año 2016.

TALLER 13
Micosis Superficiales: Pitiriasis versicolor. Malassezia furfur. Piedras.

The college swim team practiced daily and, afterwards, applied various creams to avoid dry skin. Several
members noticed lightly pigmented areas on their backs, chests, and arms. During the summer season
the students became tanned form the sun, which accentuated the spots and increased concern among the
students for cosmetic reasons. The coach noticed more swimmers who developed these areas, and that
the “spots” enlarged over time. The school infirmary referred the students to a dermatologist.
A presumptive diagnosis was made and confirmed when skin scrapings in a KOH prep revealed short
irregular hyphae and budding yeast, the classic “meatballs and spaghetti” appearance of Malassezia
species.
Caso A. Mujer de 72 años de edad, residente en la zona urbana de Madre de Dios, sin antecedentes
personales de importancia, con lesiones asintomáticas de color oscuro en el cabello de dos años de
evolución. En el examen físico se encontraron múltiples y pequeños nódulos de color oscuro en todo el
cabello, de consistencia firme a la palpación, que no se desprendían fácilmente y envolvían los tallos
pilosos a diferentes niveles.

En el examen directo con KOH al 10% se observaron los nódulos adheridos al tallo piloso que estaban
constituidos por hifas tabicadas, paralelas al eje del pelo y sacos o ascus. Al presionar la preparación se
evidenciaron ascosporas hialinas fusiformes, características de Piedraia hortae

Caso B. Mujer de 16 años de edad, residente en Cusco, con antecedentes de trenzado frecuente con el
pelo húmedo y lesiones asintomáticas de color blanquecino en el cabello, de seis meses de evolución,
que había sido medicada con tratamientos tópicos como betametasona, ácido salicílico y piritionato de
zinc, sin ninguna mejoría.

En el examen físico presentaba múltiples y pequeños nódulos de color amarillento con escamas
blanquecinas en todo el cabello, adheridos a los tallos pilosos, sin compromiso de otras zonas pilosas
Se practicó examen directo con KOH al 10% en el que, inicialmente, se observó el tallo piloso rodeado de
una estructura ovoide de color amarillento y artroconidias en la superficie del pelo. En el cultivo en medio
de Sabouraud y Micosel crecieron colonias amarillentas de aspecto "cerebriforme", con posterior
identificación de Trichosporon mucoides por medio del sistema API ® /ID32.

TALLER 14

Micosis Cutáneas: Dermatofitosis: Microsporum. Trichophyton y Epidermophyton. Micosis Subcutáneas:


Spototrichum schenckii.

A B

A B
Caso C: Varón de 58 años de edad, consulta con un tiempo de enfermedad de 3 semanas caracterizada
por lesiones cutáneas progresivas, medianamente dolorosas, en su brazo izquierdo, que comenzaron
como una “ronchita” en su pulgar izquierdo. Tiene unas estrías rojizas visibles como líneas de conexión
entre las lesiones. No tiene fiebre ni escalofríos. Refiere que estuvo podando sus rosas antes del inicio de
su enfermedad pero no recuerda haberse hecho ninguna herida o haber tenido picaduras de insectos.
En la biopsia se aprecian levaduras

TALLER 15

Micosis Sistémicas: Histoplasma capsulatum. Paracoccidioides brasiliensis. Cromomicosis. Micetomas

Caso A: The patient is a 21 year-old college student. He presents to a local hospital with a 3-week history
of fever with occasional chills, headache, myalgia, pleuritic chest pain, and nonproductive cough. He
denied shortness of breath, but lost 10 lb over the past month. He reported no night sweats, or blood in his
sputum. There were no known exposures to tuberculosis, but on further questioning he revealed when he
needed to earn additional spending money, he worked at construction sites. On physical exam (PE) he
had a temperature of 38◦C (100.4◦F), pulse 126 beats/min, respirations 30 breaths/min, and blood
pressure 110/70 mm Hg. He was well-appearing and in no acute distress but complained of intense
fatigue. Chest exam revealed bilateral inspiratory pulmonary crackles. The remainder of his PE was within
normal limits. A chest x-ray demonstrated bilateral patchy, nodular infiltrates and hilar lymphadenopathy.

Chest x-ray with patchy infiltrates and hilar lymphadenopathy Giemsa stain of bone marrow showing small intracellular yeasts.
Caso B: A 61-yr-old German man presented at a hospital in Southern Germany with a 10 year history of
mouth swelling and ulcerations. From 1970 to 1980 he was employed as a legionnaire in Asia and Africa.
During 1980-1990 he lived in the Mato Grosso state of Brazil. He suffered from chronic bronchitis for
several years, which was diagnosed as a tropical pulmonary mycosis. He was alcoholic during his military
service. In 1995 a Billroth II operation was performed because of relapsing gastric ulcers. Five years
before the current admission he was treated for pyogenic ulcers and edematous erythema at the left angle
of his mouth. Staphylococcus aureus was isolated. Histologic examination showed granulomatous lesions.
He responded to antibiotic treatment and was discharged.
Clinical and laboratory findings
He attended clinic in January 2000 for persistent mouth lesions. A physical examination at that time
revealed erythematous swollen lips and mucocutaneous pustules with ulcerations. Nodules surrounded by
whitish plaques were observed on the hard palate and tongue. The lesions were painful and the patient
was physically and psychologically impaired. His symptoms included night sweats.
Laboratory findings showed a microcytic anemia and an increased ESR. A biopsy of the oral lesions was
submitted for culture and histology. Yeast forms were observed in the PAS-stained tissue section, and 2
weeks later a fungus grew in liquid Leishmania culture medium. Subcultures of the fungus on BHI agar
were incubated at 30° C and 37° C. growth at 37° C resulted in cream colored, yeast-like wrinkled
colonies. Microscopically they were round yeast cells with multipolar buds. Daughter cells were connected
to the mother cell by small bridges typical of P. brasiliensis. The mold form grew more slowly at 30° C and
consisted of sterile, septate mycelia with terminal and intercalary chlamydospores. rDNA gene sequences
were identical to the GenBank deposited sequence for Paracoccidioides brasiliensis.
TALLER 16

Micosis Oportunistas: Candida albicans. Criptococcus neoformans. Aspergilius sp. Penicillium sp.

Caso A: The patient was a 45 year-old female with a history of acute myeloid leukemia for which she
received an allogeneic bone marrow transplant (BMT) 4 months ago. Her course has been complicated by
chronic graftversus- host (GVH) disease with liver and skin involvement. Because of this, she has been
treated with high-dose prednisone for the past 4 months. She now presents to the emergency department
(ED) with a history of several days of fever, a nonproductive cough, and chest pain on inspiration (pleuritic
chest pain). On physical exam (PE) she appeared mildly short of breath and coughed throughout the
exam. Her temperature was 38.5◦C (101.3◦F), her pulse was 112/min, respiratory rate was 20/min, and
blood pressure 110/70 mm Hg. Examination of the chest showed no evidence of consolidation, but a
pleural friction rub was present on the right, anteriorly. Her pharynx was clear, her head and neck exam
was within normal limits, and she had no lymphadenopathy. The remainder of her PE was unremarkable.
She has no history of travel, pet contact, smoking, or allergies. Her chronic medications since BMT include
tacrolimus (a drug that suppresses T-cell function), fluconazole, trimethoprim–sulfamethoxazole, and
prednisone. A chest x-ray revealed bilateral patchy infiltrates. A chest computerized tomography (CT)
showed bilateral nodular infiltrates with surrounding areas of hazy, “ground glass” opacification. She was
admitted for further workup.

Halo sign seen on chest CT. Air crescent sign seen on chest CT.

Dichotomous (Y-shaped) branching and septate hyphae


Compatible with aspergillosis
A chest CT performed on this patient when she was seen in the ED was significant because it showed
bilateral nodular infiltrates with surrounding areas of hazy, “ground glass” opacification. This is called a
“halo sign”.
Gomori methenamine silver and PAS stains performed on the BAL specimen were also microscopically
positive for 45◦ angle (dichotomous) branching, septated, nonpigmented hyphae.

Culture on Saboureaud agar Lactofenol blue stain from culture sample

Caso B: A 46 year-old woman is admitted to the neurological service complaining of left-sided headaches
and lethargy for two months. Her past medical history is remarkable for a renal transplant 14 months ago.
She has not traveled away from home since her transplant. Her only hobby is gardening in her backyard.
On physical exam she appeared lethargic but was easily arousable and in no acute distress. Signs and
symptoms of meningeal irritation (meningismus) were not present, and an examination of the vasculature
of the eye (funduscopic exam) did not reveal any lesions or papilledema. The oropharynx was clear and
review of her cardiovascular and respiratory systems was normal. There was no lymphadenopathy or
splenomegaly. Her temperature was 38◦C (104◦F), pulse 114 beats/min, and blood pressure 150/90 mm
Hg. Her neck was supple, but she was not oriented to time or place. Lumbar puncture (LP) revealed clear
fluid and an opening pressure of 300 mm H2O, protein 82 mg/dL, glucose 40 mg%, 44 WBCs/mm3 (75%
lymphocytes), and blood glucose 101 mg%. CSF Gram stain result: moderate WBCs, no organisms seen.
LABORATORY RESULTS
Blood cultures: no growth
Mycobacterial, viral, and bacterial CSF cultures: no growth
Mycobacteria sputum cultures × 3: no growth
CSF and sputum AFB smears: negative for acid-fast bacilli
Tests performed for syphilis: from serum [rapid plasma reagin (RPR)] and from CSF [Venereal Disease
Research Laboratory (VDRL)] were nonreactive
Lyme serology (ELISA): negative
Leptospirosis serology: negative
Fungal serology testing for dimorphic fungi was not performed
CSF cryptococcal antigen: positive at 1:1024, confirming the diagnosis of cryptococcal meningitis
Gram stain showing oval budding yeasts Mucoid colonies of Cryptococcus neoformans

Rapid urea tests: negative (left) and positive (right).

TALLER 17

Herpes virus. Características importantes. Clasificación. Infecciones: Herpes virus I y II. Virus de la
Varicela zoster.

Caso A: A 21 year-old woman had a normal spontaneous vaginal delivery of her first baby at 36 weeks of
gestation. Although the mother had no prenatal care, she describes an uncomplicated pregnancy and
delivery. The
baby weighed 2300 g and had Apgar scores of 8 and 9. The mother had been sexually active in the month
up to delivery with a new sexual partner. The baby did well initially, but at four days of age, he was noted
to be febrile to 38◦C (101.3◦F), irritable, disinterested in feeding, and lethargic. On readmission to the
hospital, he was noted to be jaundiced, hypotensive, and have difficulty breathing (dyspneic). On the second
hospital day, he developed a scattered vesicular rash on the trunk, extremities, eyes, and mouth. The
mother remained asymptomatic, and at her follow-up gynecological evaluation, she had no evidence of
uterine infection or genital lesions.

Positive direct antibody test for HSV. Cytopathic effect (CPE) seen with HSV
TORCHES is a pneumonic for infections that can be acquired in utero. The pneumonic stands for
toxoplasmosis, other diseases, rubella, cytomegalovirus, herpes simplex, enteroviruses, and syphilis

Bacterial CSF Gram stain and cultures were negative on this baby. DFA tests performed on skin vesicles
and conjunctival scrapings were positive for HSV and negative for VZV. Viral cultures of CSF and skin
vesicle scrapings were both positive for HSV and CSF PCR was positive for HSV. Because of the speed
of the technology, CSF PCR results were available on this patient within 24 h following submittal of the
specimen to the laboratory. The sensitivities of HSV PCR assays range within 80–100%, with 100%
specificity. Serology tests performed for all other pathogens were negative.

Caso B: Una mujer de 55 años acude a la consulta, con una historia de tres días de dolor y quemazón en
su antebrazo izquierdo. Los síntomas se iniciaro de forma abrupta y nunca había padecido de nada
similar. En los dos días anteriores, se habían desarrollado en su brazo unas vesículas con una
distribución en forma de banda y cada día iban apareciendo algunas nuevas. No ha tenido fiebre pero sí
una marcada pérdida de apetito. La paciente niega alergias, ni enfermedades previas. Pero hace un mes
su esposo falleció de un infarto al miocardio.

TALLER 18

EBV y Citomegalovirus. Enfermedad de inclusión citomegálica.

Caso A: Estudiante universitario de 21 años, acude a la consulta debido a un cuadro de 10 días de


duración; caracterizado por fiebre, cefalea, ardor de garganta y tos, que se acompaña de fatiga intensa y
dificultades para deglutir. Este cuadro no ha remitido a pesar de haber tomado sintomáticos y amoxicilina.
Aunque niega antecedentes de promiscuidad sexual, menciona haberse besado con varias chicas el
último mes. No tiene otros antecedentes de importancia. Al examen: temperatura 39.3°C, pulso 104 /min,
frecuencia respiratoria 14/min, presión arterial 124/72 mmHg. Leve ictericia en piel, eritema faríngeo y
aumento de tamaño bilateral de las amígdalas con exudado, ganglios cervicales posteriores aumentados
de tamaño y dolorosos a la palpación, hepatoesplenomegalia, hígado doloroso a la palpación.
Hemograma: 12000 leucocitos/microlitro: PMN 8%, monocitos 28%, linfocitos 52% (12%linfocitos
atípicos); plaquetas 90000/µl. AST 132 U/L, ALT 178 U/L, ALP 280 U/L, bilirrubina 2,4 µmol/L. Cultivo
faríngeo negativo. Monospot positivo
Ecografía: Hepatoesplenomegalia sin lesiones focales.
Caso B: Varón de 36 años es llevado al hospital con un cuadro de una semana de evolución,
caracterizado por fiebre alta, tos seca y dificultad respiratoria progresiva.
Seis meses antes se le diagnosticó leucemia mielocítica aguda y recibió un trasplante alogénico de
médula ósea seis semanas antes de su enfermedad actual. Estaba tomando cotrimoxazol como profilaxis
para la neumonía por Peumocystis jiroveci. Al examen: Temperatura 39°C, pulso 122/min, FR 36/min, PA
120/80 mmHg. Paciente delgado, con moderada dificultad respiratoria; se auscultaron crepitantes difusos
en ambos pulmones.
Hematocrito: 32%. Hemograma: leucocitos 3200/µl, PMN 50%, linfocitos 32%, monocitos 12%.
Gasometría: pH 7.48, pCO2 30 mmHg, pO2 58 mmHg. Urea 24 mg/dl, creatinina 1,8 mg/dl. Rx de tórax:
infiltrados intersticiales bilaterales.
Cultivo de Lavado bronquioalveolar negativo para bacterias comunes y para micobacterias. Serología y
PCR para CMV positivo. Biopsia pulmonar: células con inclusiones citomegálicas

Neumocito infectado por CMV

TALLER 19

Papovavirus: Virus del papiloma humano y verruga.

Paciente de 41 años que acude por primera vez a un chequeo médico para la detección de cáncer
cérvico-uterino. Paciente casada 20 años, historia de tabaquismo de 5 años( 5-6 cigarros dia), Menarquia
15 años, menstruaciones irregulares, inicio de vida sexual activa 15 años, Gestaciones 1, Partos 1
Parejas sexuales 10, métodos anticonceptivos: hormonales orales x 2 años.
Se le realizó el Papanicolaou: Neoplasia intraepitelial cervical grado III. Infección por VPH
Cuatro meses después la paciente recién recogió sus resultados y volvió a la consulta del médico; quien
al leer los resultados la examinó nuevamente viendo lo siguiente a la colposcopia.

Lesión acetoblanca Yodo negativo 1


Blanco mate 1 El resultado de la biopsia fue: NEOPLASIA
Margen recto 1 INTRAEPITELIAL CERVICAL GRADO II
Sin vasos atípicos 1

TALLER 20

Virus de las Hepatitis.- Virus de la Hepatitis A. Virus de la Hepatitis B. Virus de las Hepatitis C, D, E y G.

During a routine pre-employment medical exam, a 24 year-old unmarried man was found to have
abnormal liver test results. When questioned further, he admitted to fatigue and vague abdominal pain that
had persisted for the past 5 weeks. He denied ever receiving a blood transfusion or using injection (IV)
drugs. He did admit to unprotected sexual encounters with multiple partners while in college. As a college
graduation present, he vacationed 5 months ago in Trinidad and reports that he received several tattoos
during the trip. His physical exam was within normal limits. A rectal exam revealed yellow-brown stool and
a negative stool guaiac for occult blood. The abnormal lab tests included an elevated alanine
aminotransferase (ALT) of 175 International Units per liter (IU/L) (normal = 5–60 IU/L) and an elevated
aspartate aminotransferase (AST) of 145 IU/L (normal = 5–43 IU/L). Bilirubin and alkaline phosphatase
levels were oth normal. The company physician then advised him to see his own primary-care physician.
The following laboratory results were obtained on this patient:
ALT: 100 IU/L
AST: 75 IU/L
Bilirubin: normal
Alkaline phosphatase: normal
Albumin: normal
Total protein: normal
Globulin: normal
CBC: normal
Prothrombin: normal
Partial thromboplastin time: normal
HBsAg: negative
HBsAb: positive
IgM HBcAb: positive
Anti-HCV: negative
TALLER 21

Picornavirus: Enterovirus. Poliovirus. Coxsackievirus. Echovirus.

The patient is a 34 year-old Caucasian female who presents to the emergency department (ED)
complaining of severe headache, vomiting, muscle aches (myalgias), and neck stiffness. Five days prior
she had a sore throat and diffuse myalgias, but because she was on summer vacation with her family, she
chose to take aspirin and wait. Six hours prior to presentation, her headaches became more severe and
she began to complain of photophobia and a stiff neck. On physical exam (PE) she was a mildly ill-
appearing woman sitting in a darkened treatment room complaining of headache. Her temperature was
38.5◦C (101.3◦F), blood pressure 110/80 mm Hg, pulse 120/min, and respiratory rate 20 breaths/min. Her
neck was mildly stiff, and she had negative Kernig and Brudzinski signs. The remainder of her PE was
within normal limits, including a neurology exam. She has not taken antibiotics; however, significant family
history is that she has two children at home, both receiving antibiotics (amoxicillin) for streptococcal
pharyngitis.
The results of a lumbar puncture performed in the ED revealed a slightly elevated opening pressure, 1100
WBCs with 60% lymphocytes, 35% polymorphonuclear neutrophils (PMNs), and 5% monocytes; CSF
glucose of 60 mg% (serum glucose 90 mg%); and protein 68 mg/dL. CSF Gram stain result: moderate
WBCs, no organisms seen.
CSF PCR for enterovirus was positive in the case patient within 48 h after the initial specimen was
submitted to the laboratory. Most enteroviruses take 4–8 days to grow, and in this patient both stool and
pharynx specimens were positive by viral culture; however, the CSF culture was negative.

TALLER 22
Paramixovirus.- Virus del Sarampión. Parotiditis. Virus de la Rubéola.

Caso A: Un estudiante universitario que no había recibido todas las vacunas de la infancia, viajó a la India.
Durante su viaje de vuelta presentó fiebre, tos, conjuntivitis y rinorrea y, a las 24 horas de su llegada
desarrolló un exantema que empezó en la frente y se propagó al tronco y las extremidades. Al examen:
temperatura 38.8°C, pulso 104/min, frecuencia respiratoria 16/min, presión arterial 126/68 mmHg. Se
encontraron manchas de Koplik en la mucosa bucal, también se observa un exantema rojo, macular, en el
tronco y extremidades. Hematocrito 42%, recuento leucocitario 4200/µl, PMN 70%, linfocitos 8%, monocitos
18%.
1. ¿Por qué no es necesario en este caso realizar pruebas serológicas o de aislamiento del virus?
2. Explique las características del virus del sarampión y sus factores de patogenicidad
3. ¿Cuáles son las complicaciones que pueden presentarse en las infecciones por este virus?

Caso B: Un niño de 3 años es trasladado a una clínica con un cuadro de 3 días de duración de fiebre baja,
hipertrofia de ganglios linfáticos y exantema. Debido a las creencias religiosas de su familia, no ha recibido
ninguna vacuna. Un amigo íntimo de la familia padeció una enfermedad similar 2 semanas antes.
Temperatura 38°C, pulso 118/min, frecuencia respiratoria 20/min, presión arterial 112/64 mmHg. Presenta
un exantema maculopapular difuso en el tronco y las extremidades, sin lesiones en la boca, también se
detecta una linfadenopatía cervical. Hematocrito 38%, recuento leucocitario 8200/µl, recuento diferencial
normal.
Caso B: Una niña de 7 años es atendida debido a un cuadro de dos días de duración consistente en fiebre,
cefalea, otalgia, tumefacción con sensibilidad dolorosa a la palpación en las áreas parotídea y submaxilar.
Además, la paciente tiene dificultades para abrir la boca (para hablar, comer o deglutir). El único
antecedente de importancia es que la niña sólo recibió la primera dosis de las vacunas infantiles habituales,
debido a que su familia se mudó cuando tenía 4 meses.
Al examen Temperatura 39,6°C, se observa aumento de tamaño de las glándulas parótidas, enrojecimiento
y tumefacción en la zona de apertura del conducto de Wharton.
Hemograma: 4300/µl, linfocitos 71%, monocitos 9%. Amilasa sérica 300 U/l

TALLER 23

Virus Sincitial Respiratorio, Parainfluenza.

Caso A: The patient is a 6 month-old healthy infant boy brought to the hospital emergency department
(ED) in early December with a three-day history of low-grade fever, runny nose (rhinitis), and a
nonproductive cough. On physical exam (PE), he was slightly agitated and coughing but in mild respiratory
distress. His vital signs were temperature 37.8◦C (100◦F), heart rate 140 beats/min, blood pressure 90/70
mm Hg, and a respiratory rate of 60–80 breaths/min with grunting and retractions. The remainder of the
PE was normal. Of note, he has been attending daycare for the past two months, and his one sibling (2
years of age) was reported to be coughing at home as well. His immunizations are up-to-date.
A chest x-ray was obtained and showed marked increased lung volumes, with evidence of hyperaeration.
Moderate peribronchial cuffing due to bronchial wall thickening and edema was also noted. No pleural fluid
(effusion) was present, and radiology commented that the chest x-ray findings were consistent with viral
bronchiolitis. Laboratory findings were as follows: WBC count, 8100/mm3 and normal blood electrolytes.
Arterial blood gas revealed normal oxygenation, with a mild respiratory alkalosis.
Because of the patient’s nasal discharge and cough, nasopharyngeal washings were obtained in the ED
and sent to the laboratory for rapid respiratory syncytial virus (RSV) and influenza testing. Laboratory data
were notable for a positive RSV test and a negative influenza types A and B test. After the physician
instructed the parents, the patient was discharged to home.

Direct fluorescent antibody staining of RSV-infected cell Positive rapid EIA test for RSV

Caso B: Paciente varón de 3 años y 2 meses de edad. Es llevado a la consulta por presentar tos ronca
persistente y dificultad para respirar.
La madre refiere que hace 48 horas, su niño presenta rinorrea en abundante cantidad, acompañado de
episodios de tos no productiva, alza térmica no cuantificada, que cedía por medios físicos. Hace 8 horas
la madre nota tos seca, ronca, acompañada de estridor, dificultad para respirar, taquipnea y alza térmica.
Para tener una idea de los síntomas vea los siguientes videos.
https://www.youtube.com/watch?v=1Enq2BvX9aw
https://www.youtube.com/watch?v=tY7cXpnfnkI

TALLER 24

Orthomixovirus: influenza A y B.

The patient is an 82 year-old female nursing home resident who is brought to the emergency department
in late December with the chief complaint of abrupt onset of fever, chills, and nonproductive cough. She
also complains of severe muscle aches (myalgias) and headaches. The patient mentioned that she had
seen many visitors over the holidays, particularly her grandchildren, some of whom were complaining of
muscle aches and fever. Of note, she has not received any vaccinations within the last 3 years. She has
no chronic diseases and does not smoke.
On physical exam (PE) the patient was ill-appearing, but did not appear toxic. Her temperature was
39.4◦C (103◦F), her throat was red (erythematous), but no exudates were noted, and she had a clear
nasal discharge.There was no lymphadenopathy. Her lungs were clear. The remainder of her PE was
unremarkable. A chest x-ray was within normal limits.

Rapid EIA test (positive) for influenza A.


TALLER 25

Rotavirus: diarrea infantil

The patient was a 1 year-old male admitted to the hospital in December because of fever and dehydration.
His parents reported that he had a 1 day history of fever, diarrea, emesis, and decreased urine output. On
admission, his vital signs revealed a temperatura of 39.5°C, slight tachycardia with a pulse rate of
126/min, and a respiratory rate of 32/min. He was very somnolent. His general physical examination was
remarkable only for hyperactive bowel sounds. Laboratory tests showed a leukocytosis with a white blood
cell count of 14200/µl with 80% PMN.
Urinalysis was significant for a high specific gravity and ketones (consistent with the patient’s dehydration).
Stool, blood and urine samples were sent for culture. A stool sample was also checked for ova and
parasites. There were no fecal leukocytes. The patient was given intravenous normal saline and had
nothing by mouth. Over the next 48 hours his emesis abated. Once he was rehydrated and was tolerating
oral feedings, he was discharged home. All cultures for bacterial pathogens gave negative results, but a
rapid viral disgnostic test was positive.

Rabdovirus.- Virus de la Rabia.


Niña de 12 años fue admitida en el Hospital de Puerto Maldonado, referida de la localidad de Huaypetue,
por una historia de dolor en miembro superior derecho por aparente traumatismo que no había cedido al
tratamiento médico, sin más antecedentes de importancia. La afección continuó con limitación funcional
de la muñeca y disminución de la fuerza de dicha extremidad superior, la cual fue progresiva, hasta
acompañarse de dolor torácico con limitación de la respiración, fiebre, odinofagia, presentando aerofobia
e hidrofobia y cambios en la conducta que se hicieron más evidentes, por lo que se sospechó de una
encefalitis por virus rábico. La niña continúo con deterioro general que hizo necesaria la asistencia
ventilatoria, con evolución tórpida y datos clínicos de muerte cerebral a los 6 días de hospitalización.
Durante su internamiento se reinterrogó a la niña y a familiares quienes negaron el antecedente
importante de mordedura por algún animal doméstico; sin embargo afirmaron presencia de murciélagos
en su domicilio. Asimismo, se le detectaron lesiones dérmicas antiguas en el pie derecho en forma de dos
puntos de dos centímetros de separación y huellas de rasguños contiguos.
El LCR fue normal. Se le tomaron impronta de córnea y biopsia de cuero cabelludo, así como muestras
postmortem de tejido de encéfalo para su estudio en el Instituto Nacional de
Salud.

TALLER 26

Arbovirus. Virus de la Fiebre amarilla, Dengue, Zika, Chikungunya.

Una mujer de 20 años de edad, natural y procedente de Lima quien presentó 5 días de fiebre, dolor lumbar,
malestar general, náuseas y vómitos persistentes que motivó su visita a emergencia y posterior
hospitalización.Tuvo como antecedente epidemiológico haber realizado viaje a zona de la Merced-
Chanchamayo, durante tres días por motivo de recreación y tras dos días de su regreso a Lima inició con
los síntomas. Negó vacunación para fiebre amarilla previa. Al ingreso a emergencia, la paciente se presenta
hemodinámicamente estable, taquicárdica, con dolor abdominal difuso a la palpación superficial y profunda
a predominio de hipocondrio derecho. Resto del examen físico fue no contributorio.
En los exámenes de laboratorio se evidenciaron: Hemoglobina: 14,6; leucocitos: 6090 cel/ml con diferencial
normal; plaquetas: 192 000 cel/ml; creatinina: 0,5 gr/dl; urea: 16,3 gr/dl; TGO/TGP: 1287/1989 UI/ml;
bilirrubinas totales y directa: 1,1/0,7 mg/dl respetivamente; fosfatasa alcalina: 120 UI/dl; DHL: 2110 UI/ml;
INR: 1,06.
Los resultados de exámenes solicitados fueron: antígeno de superficie y anticore total para hepatitis B,
anticuerpos para hepatitis C, inmunoglobulina IgG e IgM para hepatitis A, inmunoglobulina IgG e IgM para
hepatitis E, inmunoglobulina IgG e IgM para dengue y ELISA VIH no reactivos. La inmunogobulina M para
fiebre amarilla fue positiva.

VEA EL VIDEO DEL SIGUIENTE LINK Y LUEGO RESPONDA


https://www.youtube.com/watch?v=iqaIv7Waqs4&t=16s

TALLER 27
Retrovirus: Virus de la inmunodeficiencia humana HIV
The patient is a 20 year-old male college student. He was seen at student health for fever, headache,
rash, and sore throat two weeks ago. At that time he was noted to have a temperature of 38.6◦ C
(101.5◦F) and to have a faint, erythematous, maculopapular rash on his trunk and a slightly erythematous
pharynx without any tonsillar exudates. His exam was otherwise unremarkable. A rapid strep test and a
monospot test were both negative, and he was discharged with a diagnosis of “viral syndrome,” and told to
return if the symptoms did not resolve. Now, two weeks later, the fever, headache, and sore throat have
resolved, but he has noticed some swollen lymph nodes. His physical exam was notable for nontender
cervical and axillary lymphadenopathy, and mild hepatosplenomegaly.
This patient’s EIA was repeatedly reactive, and Western blot result was positive. Physicians then ordered
additional tests, and the results were as follows: CD4 count: 350 cells/μL. Plasma HIV RNA viral load: 623
copies/mL. Genotype testing: Genotypic analysis of the viral polymerase (pol) gene predicted that the
patient’s virus was susceptible to most agents in three classes of antiretroviral agents: nucleoside or
nucleotide analog reverse transcriptase inhibitors, nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors, and
protease inhibitors.

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