ENFERMEDAD DIVERTICULAR

 La diverticulosis formaciones saculares de la mucosa y submucosa

 Enfermedad Diverticular divertículos con síntomas sin complicación

 Diverticulitis infalamacion con complicación

 Epidemiologia: Aumenta con la edad

 Prevalencia según la edad

Edad 40 5%

Edad 60 30%

Edad 80 65%

LOCALIZACIÓN

 Los divertículos suelen encontrarse en el colon izquierdo, los porcentajes por zonas son los siguientes:

 Colon sigmoides: 50%

 Colon descendente: 40%

 Resto del colon: 5-10%

 Recto No existe

PATOGENIA-ETIOLOGIA

 Multifactorial

 Fibra

 Dismotilidad intestinal

 Microbiota intestinal

 Alteración del tejido conectivo -

colágeno

FACTORES DE RIESGO

 Tabaquismo

 Aspirina

 Aines

 Opiodes

 Genetica

 Obesidad
CLINICA:

 Dolor abdominal:

tiempo larga data, frecuencia disminuida comparativa, dolor calma al defecar

 Distensión abdominal

 Trastornos de la motilidad intestinal

Constipación

Diarrea

 Malestar general

 Flatulencia

 Mas frecuente en mayores de 60 comparativa

DIAGNOSTICO:

 "La colonoscopía no se emplea en la diverticulitis aguda, ya que se puede producir una perforación“

 Rx abdomen simple

 Tomografía con contraste 99% esp

 Colon contrastado o enema contraindicado en DA

 Endoscopia a las 6 a 8 semanas después de proceso inflamatorio

COMPLICACIONES:

 Absceso: Es una de las complicaciones más comunes. El tratamiento suele ser a base de antibióticos.

 Fístula: La fístula colovesical es la más frecuente, otras vaginal enterocutanea, enterocolicas

 Obstrucción: la inflamación por si misma, estenosis,

 Perforación libre: Es poco habitual y se presenta mayor mente en pacientes inmunodeprimidos. El

tratamiento es una urgencia quirúrgica.

 Hemorragia digestiva baja

TTO:

 Mesalazina

 Procineticos

 Vitamina D

 Antibioticos rifaximina

 Probioticos

 Cirugía
 DIVERTICULITIS AGUDA

HINCHEY – DIVERTICULITIS AGUDA

 DIVERTICULITIS DE MECKEL

 Anomalía congénita más frecuente del  Con la edad disminuye las complicaciones
tracto gastrointestinal
 Se origina cuando el extremo ileal
 Resto del primitivo conducto permanece permeable y el extremo
onfalomesentérico umbilical se atrofia.

 Más frecuente en niños que en adultos  Es un divertículo verdadero

REGLA DEL 2:

 Incidencia: 2%,  Sintomático: 2 años de edad,

 Localización: 2 pies (60 cm) de la  Tejidos: 2 tipos de tejidos

válvula íleocecal, (gástrico y pancreático)

 Tamaño: 2 pulgadas (5cm)de  Frecuencia: 2 veces más común

largo hombres que en mujeres.

2 cm de diámetro,

ANORMALIDADES DEL CONDUCTO ONFALOMESENTÉRICO:

 fístula umbilicoileal;  cordón fibroso y

 quiste del conducto onfalomesentérico;  divertículo de Meckel que representa 98%

CLINICA:

 En menores de 2 años hemorragia

 En adultos cuadros de diverticulitis, obstrucción

 Simula cuadro apendicular y patología de fosa iliaca derecha

INDICACIÓN DE RESECCIÓN:

 a) Cuello diverticular estrecho;

 b) Dolor abdominal inexplicable;

 c) sangrado bajo en pasado reciente;

 d) masa palpable dentro del divertículo;

 e) banda fibrosa que comunique con el divertículo;

 f) divertículo con vaso vitelino propio y sin mesenterio que predisponga a la encarcelación

TRAUMATISMO ABDOMINAL

 Lesión orgánica producida por la suma de la acción de un agente externo junto a las reacciones locales y
generales que provoca el organismo ante dicha agresión.

 Todo paciente puede presentar lesiones en múltiples órganos abdominales y, por tanto, debe ser
considerado como un paciente con traumatismo grave, o potencialmente grave, desde el momento del
ingreso en la unidad de urgencias.

 Un tercio de los pacientes que requieren una exploración abdominal urgente tienen un examen físico
inicial inespecífico, por lo que hay que tener en cuenta que puede tener un comportamiento impredecible
y desestabilizarse en el momento más inesperado.
  Es importante conocer el mecanismo lesional con el fin de anticipar las lesiones esperables.

EXTERNA

a) Anterior: entre una línea superior que cruza por las mamilas, los ligamentos inguinales y la sínfisis del
pubis como la línea inferior, y las líneas axilares anteriores lateralmente.

b) Flancos: líneas axilares anteriores y posteriores y desde el cuarto espacio intercostal hasta la cresta
ilíaca.

c) Espalda: líneas axilares posteriores, desde la punta de la escápula hasta las crestas ilíacas.

INTERNA

a) Cavidad Peritoneal:

 Superior: diafragma, hígado, bazo, estómago y colon transverso.

 Inferior: intestino delgado y el colon ascendente, descendente y sigmoides.

b) Cavidad pélvica: rodeada por los huesos pélvicos, la cavidad pélvica corresponde a la parte baja del
espacio retroperitoneal y contiene el recto, la vejiga, los vasos ilíacos, y en la mujer los genitales internos.

c) Retroperitoneo: aorta abdominal, la vena cava inferior, la mayor parte del duodeno, el páncreas, los
riñones, los uréteres, colon ascendente y descendente.

EPIDEMIOLOGIA:

CERRADOS ABIERTOS

Incidencia 80-90% 10-20%

Causa Accidente Tráfico (68%) Arma Blanca (60%)

Arma Fuego (20%)

Lesiones Bazo (50 - 60%) Intestino delgado (30 - 50%)

Hígado (34%) Hígado (24%)

Intestino delgado (5 - 15%) Bazo (14%)

Las principales causas de muerte en los pacientes con traumatismo abdominal son:

1. Por lesión de algún vaso principal, o lesiones destructivas de órganos solidos, o sus asociaciones,
pueden originar una gran hemorragia interna.

2. Sepsis por perforación o rotura de asas intestinales o visceras huecas

CLASIFICACIÓN:
 ABIERTOS: Solución de continuidad

 Penetrantes: Penetran la Fascia de Scarpa

 No penetrantes: Peritoneo integro

CERRADOS: No solución de continuidad

ETIOLOGIA:

 Traumatismo Abd. Abiertos: heridas x AB (20-30%) y heridas x PAF (80-90%)

 Traumatismo Abd. Cerrados: accidentes de transito, domésticos, de trabajo.

FISIOPATOLOGIA:

Traumatismo Abdominal abierto:

 Heridas por AB y PAF de baja velocidad (< 600 m/s): laceracion o corte al tejido, daño perilesional, afecta
organos vecinos siguiendo la trayectaria de penetracion

 Heridas por PAF de lata velocidad (>600 m/s): adicional a lo anterior causan lesiones adicionales en su
desviacion y fragmentacion

Traumatismo Abdominal cerrado

 Impacto directo: aumento de energia cinetica puede producir lesiones

 Desaceleración

 Compresion y/o aplastamiento

VALORACIÓN INICIAL EN PTE CON TRAUMA ABD:

EVALUACION SECUNDARIA

1. Historia

a) Mecanismo de produccion de traumatismo: Cerrados (tipo de impacto), Abiertos (descripsion del

arma y cantidad de sangre perdida)

b) Tiempo de evolucion

c) Antecedentes

2. Exploracion fisica

a) Inspeccion

b) Ausculatcion

c) Percusion

d) Palpacion

e) Evaluacion de pelvis  Fx pelvis  Hematoma perineal y/o retroperitoneal  shock

hipovolemico

f) Examen de genitales: lesion uretral

g) Tacto Rectal

3. Medidas complementarias

Laboratorio

EKG y monitoreo de FV
 Radiologia: Rx abdomen, torax, pelvis

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

1. Lavado Peritoneal Dx (LPD)

• Metodo Dx invasivo rapido

• Sensibilidad 68%, especifficdad 83%

• Indicaciones

 Hipotension o alteracion de conciencia en TAC

 Evaluacion de lesion de viscera hueca en TAA

 Perdida progresiva de sangre: Disminucion de hcto

• Puede realizarse mediante tecnica abierta o cerrada

• Criterios de Positividad de LPD

POSITIVO INDETERMINADO

ASPIRACION INICIAL > 20 cc sangre, contenido < 10cc sangre

intestinal, orina, bilis.

TRAS LAVADO GR > 100.000 / mm3 GR < 50.000 / mm3

Leucos > 500 / mm3 Leucos < 200 / mm3

Amilasa > 20 UI / L

FA > 3 UI / L

1. Lavado Peritoneal Dx (LPD)

• Complicaciones: perforacion de viscera hueca y/o vasos, infeccion de herida o zona de puncion

• Contraindicaciones: Obesidad morbida, utero gravido, cirugia previa, indicacion de LE

2. Ecografia abdominal Dx

• Metodo rapido, seguro y no invasivo

• Limitado por obesidad, cirugias previas y gas intestinal

3. TAC o TEM

• Pacientes hemodinamicamente estables

• Debe incluir desde bases pulmonares hasta la base de pelvis

4. Laparoscopia Exploratoria

MANEJO DE PTE LUEGO DE VALORACIÓN INICIAL:

1. TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

A. Hemodinamicamente Inestable: PA < 90 mm Hg, FC > 100 x’, Diuresis 50 cc/h (adultos), 1 cc/kg/
h (niños)
  Distencion abd, reaccion peritoneal, neumoperitoneo en Rx abd  Lap Exp.

 Signos abdominales dudosos  LPD, ecografia

B. Hemodinamicamente Estable: Tto conservador

 Ecografia abdominal: Si es (-), observacion y Hcto y control ecografico cada 6 hrs.

 TAC o TEM: seguimiento de lesiones menores

 En ambos casos:

 si no hay lesiones o lesion viscera solida I - II  observacion

 Lesion viscera solida >III o viscera hueca: Lap Exp.

2. TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO

A. Arma Blanca

 Inestable y/o Signos peritoneales: Lap Exp

 Estable sin signos peritoneales: exploracion de herida.

 No penetrante: Observación 24 hrs, vacuna antitetanica, ATB  Alta

 Penetrante: Examenes complementarios (ecografia, TAC, LPD)

1. (-) Observacion

2. (+) Laparatomia exploratoria

B. Arma de fuego

 Laparotomia Exploratoria, excepto lesiones por PAF tangenciales, previa exploracion del
trayecto.

INDICACIONES DE LAPARATOMIA:

1. Trauma cerrado con lavado peritoneal 9. TAC que demuestre ruptura del tracto
diagnóstico o ecografía. gastrointestinal, lesión de vejiga
intraabdominal, lesión del pedículo renal o
2. Trauma cerrado con hipotensión persistente
lesión severa de parénquima visceral.
a pesar de un adecuado tratamiento.

3. Datos tempranos de peritonitis.

4. Trauma penetrante con

hipotensión.

5. Trauma penetrante con sangrado

de estómago, recto o tracto
genitourinario.

6. Herida por arma de fuego.

7. Evisceración.

8. Aire libre, presencia de aire en

retroperitoneo o ruptura del
hemidiafragma en trauma
cerrado.
CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS:

• Pacientes con trauma abdominal muy grave

• Pacientes con hipotermia, acidosis y coagulopatia

• Consta de 3 etapas

I. Parte: Control de daños (SOP), control de hemorragia, control de contaminacion, taponamiento,

cierre temporal

II. Parte: Reanimacion secundaria (UCI), corregir hipotermia, coagulopatia, apoyo ventilatorio,
identificar lesiones

III. Parte: Reoperacion (SOP), retiro de taponamientos y reparaciones definitivas.

• Indicaciones: trauamtismo cerrado de alta energia, inestabilidad hemodinamica, lesion vascular

abdominal con lesiones viscerales multiples, politransfundido.

ENFERMEDAD HEMORROIDAL

Hemorroides son formaciones arteriovenosas situadas en la submucosa del canal anal. Tienen función esencial en
el mantenimiento de la continencia. Cuando se tornan patológicas y causan síntomatología hablamos de
enfermedad hemorroidal.

Etiopatogenia:

 Factores predisponentes: la constitución y la  Thompson: La enfermedad empieza con el

herencia. desplazamiento de las almohadillas con
desorganización y rotura del tejido
 Factores desencadenantes: modo de vida,
conectivo.
embarazo, obesidad, anticonceptivos.
 Episodios de esfuerzo repetidos junto con la
 Factores etiológicos: estreñimiento y
relajación hacen que las hemorroides se
diarrea.
dilaten y prolapsen por el ano.
 La hipertensión portal no se relaciona con
aumento de frecuencia.
  La hipertonía del esfínter interno causaría un
obstáculo al flujo venoso por falta de
relajación luego de la defecación.

Clasificacion:

 Hemorroides Internas: Se desarrollan dentro del ano, son indoloras y pueden sangran mucho, pueden
sobresalir de la abertura anal.

 Primer Grado

 Segundo grado

 Tercer Grado

 Cuarto Grado

 Hemorroides Externas: Se desarrollan debajo de la piel alrededor del ano, pueden sentirse o verse
fácilmente como una protuberancia.

Sintomatologia:

Hemorroides Internas

 Fase crónica

1.- Sangrado: Es el síntoma más común - El paciente lo refiere como sensación de

ocupación anal y hasta de deseos de defecar
- sangre roja al final de la deposición; en el papel
higiénico o en el sanitario. 3.- Dolor:

- suele ser intermitente con etapas prolongadas - Pueden causar malestar pero no son dolorosas.
que llevan a la anemia.
- Su presencia debe advertir una complicación o
- Se debe investigar otras causas. patología asociada como fisura o absceso.

2.-Prolapso: es común. - El prolapso puede ocasionar dolor después de la

deposición y calma con la reducción.
- Acompaña a las hemorroides de 2º, 3º y 4º grado.
4.- Otros síntomas : secreción irritación y prurito son
- Puede acompañarse de secreción de moco,
menos frecuentes.
irritación, prurito, ulceración y hasta necrosis.

 Fase aguda

Prolapso hemorroidal trombosado

- Dolor intenso de inicio brusco

 - Constituye una emergencia proctológica

- Se convierte en irreductible por contracción esfinteriana

- Pueden seguir a un episodio de diarrea o estreñimiento

- La congestión venosa origina edema y hasta gangrena.

- Generalmente participan los tres nódulos

Diag. Diferencial:

- Primero se tiene que descartar patología maligna colorrectal.

- Debe considerarse un diagnóstico de exclusión después de descartar todas las enfermedades anales y
rectales.

- Principalmente con:

 1- Prolapso mucoso de recto y

 2- Pólipo fibroepitelial o papila hipertrófica.

Hemorroides externas

 Fase Crónica

- Suelen ser asintomáticas

- Puede haber algún grado de inflamación después de un esfuerzo defecatorio que es transitorio.

- Hay que distinguirlos de los apéndices cutáneos o mariscos.

 Fase aguda

- Es la trombosis hemorroidal externa

- El paciente consulta por dolor intenso, generalmente después de un esfuerzo.

- Lo refiere como un bulto en el margen anal.

- Puede ser un solo nódulo o comprometer toda la circunferencia.

- El dolor máximo dura de 24 a 48 horas y va disminuyendo paulatinamente

- Puede haber expulsión del coágulo y sangrado o reabsorberse y dejar un apéndice cutáneo (skin tag).

- El diagnóstico se hace por inspección y palpación delicada

Tratamiento Médico

- Ideal para pacientes con sintomatología moderada y poco frecuente

- Responden el 80% de los casos.

1.- Medidas dietéticas: dieta rica en fibra (20 30 gramos) y líquidos abundantes.

Evitar condimentos y licor.

2.- Medidas higiénicas: evitar sedentarismo y estancia prolongada en el retrete. Baños de asiento y
ocasionalmente hielo.

3.- Tratamiento local o tópico: No existe evidencia científica de su utilidad.

 4.- Tratamiento oral: (Flevotónicos) Su acción es discutible.

Ambulatorio no quirúrgico

1.- Inyecciones esclerosantes: 3.- Fotocoagulación con infrarojos

- Su objetivo es producir fibrosis en la submucosa - Utiliza una lámpara halogenada de wolframio

que constriñe los vasos y fija la mucosa evitando conectada a una pistola.
que se prolapse.
- La energía irradiada alcanza los 100 grados
Ideal para hemorroides sangrantes de primer centígrados.
grado.
- Producen una necrosis controlada de 3 mm.
Se inyecta Solución de fenol al 5% en aceite de de espesor y profundidad. Se eligen tres a cinco
almendras. puntos separados.

2.- Ligadura por banda elástica - Se usa en hemorroides muy pequeñas para ser
ligadas y con vasos tortuosos superficiales.
- Todos los grados hemorroidales pueden ser
tratadas - Reemplaza a la terapia esclerosante.

- Ideal para 1º y 2º grado sangrantes y 3º si el 4.- Crioterapia

componente externo no es grande.
- Se usa oxido nitroso o nitrógeno líquido que
- Suspender 10 dias antes medicamentos que generan temperaturas de -70 a -180 grados
disponen a sangrar. centígrados.

- Es una técnica segura, rápida y eficaz. - Es caro y tiene elevada morbilidad.

- Supera a todas las otras técnicas no 5.- Electrocoagulación

quirúrgicas.
Es diatermia bipolar. Actua en forma similar a la
fotocoagulación.

Sus resultados pueden ser similares a los de los

rayos infrarojos pero es un método costoso.

Tratamiento quirúrgico:

Indicaciones:

- Fracaso de los métodos conservadores

- Asociación con enfermedades anales benignas que precisen cirugía

- Por solicitud del paciente

- Hemorroides de tercer y cuarto grado cuando existen síntomas y signos importantes.

Tipos de Hemorroidectomía:

1.- Hemorroidectomía abierta (Milligan y Morgan) 4.- Hemorroidectomía de Whitehead

2.- Hemorroidectomía cerrada (Ferguson) 5.- Técnica de Longo

3.- Hemorroidectomía reconstructiva (Submucosa 6.- Hemorroidectomía con láser

de Parks)
MILLIGAN Y MORGAN:

 Consiste en extirpar los componentes externos e internos de las almorranas, cerrando el defecto de la
mucosa. La incisión realizada en la piel se deja al aire con el fin de cicatrizar en 5-7 semanas.

FERGUSON:

 La piel se cierra con el mismo material, continuadamente a la herida de la mucosa del ano.

HEMORROIDES:

● Hemorroides es una estructura normal en el ano

● Enfermedad hemorroidal alteracion de los cojines hemorroidales con sintomas

● Ancladas en el ano y al esfinter interno por fibras musculares

● Disposicion de paquetes hemorroidales

● Etiopatogenia reflujo y estasis por aumento de presion intrabadominal

Grado I: protruyen en la luz del canal anal. Sólo Grado III: prolapsan fuera del conducto anal
se requiriendo

diagnostican por anoscopía. reducción manual.

Grado II: prolapsan fuera del orificio anal Grado IV: irreductibles y permanecen
durante los permanentemente

esfuerzos o defecación; se reintroducen prolapsadas fuera del orificio anal.

espontáneamente.

CLINICA:

● Hemorragia

● Prolapso hemorroidario

● Dolor

● Prurito anal

● Tumefacción

MANEJO:

● Grado I. Asintomáticas:
Régimen higiénico-dietético
● Grado II. Sangrantes:
Fotocoagulación infrarroja
● Grado II. Sangrantes con
.Ligaduras elásticas
● Grado III. Sangrantes con prolapso y
hemorroides externas chicas: Ligaduras
Médico elásticas
● Grado III y IV. Con prolapso y hemorroides
prolapso: ext grandes:Cirugía
MEDIDAS PREVENTIVAS:

● 1. Regularizar el tránsito intestinal: Fibra ● 4. Baños de asiento tibios para relajar los
liquidos reduce hemorragia y dolor músculos

● 2. Evitar el sedentarismo y los alimentos ● esfinterianos.

constipantes,
● 5. Drogas: flebotónicos (diosmina,
● picantes, café, alcohol. flavonoides, dobecilato de calcio, etc).

● 3. Evitar el uso de papel higiénico. Higiene ● 80% de los casos responde

con agua satisfactoriamente

● y jabón seguido de un minucioso secado.

ABSCESO FISTULA PERIANAL

 Fístula es una comunicación entre dos superficies epiteliales, en este caso la piel perineal y la mucosa del
canal anal o el recto inferior.

 Se origina en una glándula anal.

 glándulas que desembocan en las criptas, se encuentran en número de 6 a 10 alrededor del canal anal, y
pueden obstruirse desencadenando un proceso infeccioso que desemboca en la formación de un absceso.

ABSCESOS PERIANALES:

 La forma de mayor frecuencia, representa más del 50% de todos los abscesos anorrectales

 Proctalgia intensa, que se exacerba con la defecación y la posición sentada.

 zona tumefacta, indurada y eritematosa, a veces fluctuante.

ISQUIORECTAL:
 Son los segundos en frecuencia
 Zona indurada y eritematosa en la región glútea baja.
 La presencia de fiebre y leucocitosis es algo más habitual que en los abscesos perianales.
INTERESFINTERIANO:
 No existe una manifestación externa
 El dolor puede ser su única sintomatología
 Sólo el tacto rectal permitirá palpar una masa en la pared del recto
con salida de pus.
 El tratamiento se efectúa por vía endorrectal, resecando el absceso
junto con la zona de la cripta.
SUPRAELEVADOR:
 El absceso supraelevador representa menos del 5% de todos los
abscesos anorrectales

FISTULA PERIANAL:

 Enfermedad cuyo tratamiento quirúrgico ocasiona más dificultades

por la elevada frecuencia, además de las complicaciones postoperatorias, recurrencias y el riesgo de
incontinencia.

CLINICA:

 Orificio externo

 Dolor,
  Supuración,

 Descarga con heces,

 Antecedente de absceso

TIPOS:

1. Interesfinteriana

Es la más común de todas, y representa más del 60% de los casos.

El trayecto desciende entre ambos esfínteres hasta la piel perianal.

Su sección no involucra esfínter externo.

2.Transesfinterianas

Constituye alrededor del 25% de las fístulas

trayecto pasa a través de ambos esfinteres.

El nivel del trayecto determinará el riesgo de incontinencia

3.Supraesfinterianas

Representan menos del 5%

Van por el espacio interesfinteriano hacia la región supraelevador, allí lo atraviesan y se ubican en la fosa
isquiorrectal para llegar a través de ella a la piel perianal.

4.Extraesfinteriana

orificio interno tiene una ubicación más alta.

Constituyen menos del 5%

Regla Goodsall

Dx.

Fistulografia en desuso

Ecografía endoanal economico no invasivo

Resonancia S:97 E:100%

Examen bajo anestesia

Tto:

Fistulotomia

Fistulectomia

colgajo
 FISURA:
 Desgarro ó ulceración en el revestimiento

epidérmico del conducto anal distal.

 Forma longitudinal ó elíptica

 Se extiende entre el margen anal y la línea pectínea sin sobrepasarla.

Primarias: paciente sano no patología asociada

Secundaria: Crohn, TBC, ETS linfoproliferativos o posoperatorios

FISIOPATOLOGIA:

 Disposición del esfínter externo

 Vascularización

 Angulación anatómica

TIPOS:

FISURA ANAL AGUDA

 Pocos días de evolución

 traumatismo del anodermo

 Superficial, bordes finos limpios

 Dolor-ulceración-contractura

FISURA ANAL CRONICA

 Más de 6 semanas de evolución

 Profunda bordes engrosados

 Pliegue cutáneo centinela

 Proctalgía defecatoria

MANEJO MÉDICO AGUDA IB: MANEJO MÉDICO CRÓNICA (EVIDENCIA IA):

 Medidas higiénico dietéticas agua fibra  Trinitrato de glicerina (nitroglicerina 2%)

 Baños de asiento  Dinitrato de isosorbide pomada spray

 Anestésicos-corticoide local  Bloqueadores de canal de calcio

 Otros como toxina botulínica IIB

QX:

 Persistencia del dolor

 Proctorragia

 Falta de respuesta al tratamiento médico.