“'Año del Diálogo y Reconciliación Nacional'”

LEY N° 28882
(LEY DE SIMPLIFICACION DE LA CERTIFICACIÓN DE DOMICILIARIA)

“DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO”

(LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO N° 27444)
(LEY DE SIMPLIFICACION ADMINISTRATIVA N° 25035)

Conste por el presente documento; al que brindo mayor fuerza legal, Yo,
AUDABERTO HUANCA CUSI De nacionalidad peruana; con DNI Nº 143326317 con
domicilio en Urb. Los Cipreces Mz. J Lt. 14 II Etapa, en el Distrito de San Vicente,
Provincia de Cañete en el Departamento de Lima; en el pleno ejercicio de mis
derechos constitucionales y de conformidad con lo dispuesto en la Ley Nº 28882 de
simplificación de la Certificación Domiciliaria, en su Artículo 1º.
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Que, la dirección que señalo líneas arriba; es mi domicilio actual y verdadero
donde tengo vivencia real, física y permanentemente desde hace más de 32 años de
comprobarse falsedad declaro haber incurrido en el delito Contra La Fé Pública,
falsificación de Documentos, (Art. 427º del Código Penal, en concordancia con el
Artículo IV inciso 1.7) “Principio de Presunción de Veracidad” del Título Preliminar
de la Ley de Procedimiento administrativo General, Ley Nº 27444.
Formulo la siguiente Declaración Jurada para los fines legales y/o
administrativos de: TRABAJO.

Afirmo y Ratifico en lo expresado de acuerdo al “Principio de Presunción

de Veracidad” del título preliminar de la Ley Nº 27444, Ley de Procedimiento
Administrativo General; en señal de lo cual firmo el presente documento en la en
el Distrito de San Vicente de Cañete a los 24 días del mes de Abril del 2018.
.

Atentamente,

…………………………………………………….
AUDABERTO HUANCA CUSI
DNI N° 43326317

HUELLA DIGITAL
 °Año del Buen Servicio al Ciudadano”

DECLARACIÓN JURADA DE ESTUDIO

Yo, BRYAN KENNY FLORIAN HERHUAY, identificado con DNI N°

45099195 de 29 años de edad, identificado con DNI Nº45099195 natural del

distrito de San Vicente, provincia de Cañete, Departamento de Lima con

domicilio actual en Urb. Santa Teresa Mz E Lt. 8 Lindas Rosas.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, con fecha 2002 – 2005 realice mis estudios secundarios desde 1er

año hasta 4to año de secundaria en la Institución Educativa Pública José

Buenaventura Sepúlveda en el Distrito de San Vicente y en el año 2006 culminé

5to año de Secundaria en la Institución Educativa Particular José María Eguren

culminándolo satisfactoriamente.

Formulo la siguiente Declaración Jurada para los fines legales y/o

administrativos de: TRABAJO.

Me afirmo y me ratifico en lo expresado de acuerdo al “Principio de

Presunción de Veracidad” del título preliminar de la Ley Nº 27444, Ley de

Procedimiento Administrativo General; en señal de lo cual firmo el presente

documento en la en el Distrito de San Vicente de Cañete a los 25 días del mes

de Setiembre del 2017.

Atentamente,

…………………………………………..
BRYAN KENNY FLORIAN HERHUAY
DNI N° 45099195

HUELLA DIGITAL
 DECLARACIÓN JURADA POR PÉRDIDAS
ECONÓMICAS

Yo, DELIA ELVA QUITO VEGA, identificada con DNI N°

15452933 con domicilio en La encañada, San Vicente de Cañete;
socia activa del Mercadillo de San Vicente ubicada en el BLOQUE
8 Puesto N°46 – 47 en la VENTA DE CARNE; doy a conocer que
desde el 07 de octubre del 2017 hasta hoy no cuento con fluido
eléctrico provocando pérdidas económicas para mi actividad
comercial que me he visto perjudicada económicamente ya que
mi producto ya no está apto para el consumo humano por
encontrarse en mal estado de conservación, por lo que tengo que
realizar una nueva inversión en la compra de hielo para mantener
mi producto; esto me genera un gasto que ahora la venta no cubre
dicha inversión.
Es por esta razón que responsabilizo de forma directa a
las siguientes personas que realizaron el corte de fluido eléctrico
sin facultad de derecho alguno; que a continuación detallo:
 José Ormeño Andrade
 Adela Diana Lliuyacc CARDENAS
 Kely Marita Casas Zanabria

Formulo la siguiente Declaración Jurada para los fines

legales judiciales. Para mayor constancia y validez y en
cumplimiento firmo y pongo mi huella digital al pie del presente
documento para fines legales correspondientes.

San Vicente, 13
de octubre del 2017.

Atentamente,

…………………………………………….
DELIA ELVA QUITO VEGA
DNI N° 15452933 Huella Digital

DECLARACION JURADA DE RELACION DE CONCUBINATO

 YO ROBERTO ALCA OSCCO, identificado con DNI N°42876758 con
domicilio en CPM Inmaculada Mz A Lt. 16 Santa Rosa, departamento de Lima,
Provincia de Cañete en el Distrito de San Vicente, declaro bajo juramento que
mantengo una unión de hecho voluntario y libre impedimento matrimonial por
más de ……… años continuos de conformidad con lo dispuesto en el artículo N°
326 del código civil desde el mes de marzo del año 2004 con Don(ña) FLOR
MARIA ATOCCSA ILLANES, identificada con DNI N° 42889984.

…………………………….. ……………………………. …………………

FIRMA DEL ASEGURADO FIRMA DEL CONCUBINO(A) FECHA Y SELLO
TITULAR DE RECEPCION

La información consignada en el presente documento tiene carácter de

Declaración Jurada, de comprobar la falsedad de esta. EL AFILIADO deberá
reembolsar el íntegro de las prestaciones otorgadas a los beneficiarios sin
perjuicio a que ESSALUD ejercite las acciones según el artículo 32.3 de la Ley
N° 27444 procedimientos administrativos y el articulo 411 del código penal a que
hubiese lugar.
 DECLARACION JURADA DE CONVIVENCIA
Mediante el presente documento Yo, Sr. ROLANDO GUIDO TRINIDAD
CANALES, debidamente identificado con DNI N° 15723964, De nacionalidad
peruana; con domicilio en Asociación de Viv. Inmaculada Santa Rosa Alta Mz B
Lt. 1 en el Distrito de San Vicente, Provincia de Cañete en el Departamento de Lima,

en pleno conocimiento de los derechos constitucionales y en concordancia

con lo previsto en la LEY DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS
N°027444.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, actualmente estoy conviviendo con la Sra. DOMITILA JULIA GARAY
GONZALES, debidamente identificada con DNI N° 16285951 por más 17
años en caso de resultar falsa esta información que proporciono declaro
haber incurrido en el delito de falsa declaración en proceso administrativo
Art 4110 del Código Penal y Delito Contra la Fe Pública –Falsificación de
Documentos Falsedad Genérica. Para mayor constancia y validez y en
cumplimiento firmo y pongo mi huella digital al pie del presente documento
para fines legales correspondientes.

San Vicente, 13 de Enero del 2018.

………………………………………………….. ……………………………………………….
ROLANDO GUIDO TRINIDAD CANALES DOMITILA JULIA GARAY GONZALES
DNI N° 15723964 DNI N° 16285951