BY NAME FORMULIR REKAPITULASI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B

PUSKESMAS : JEMURSARI
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2018

UMUR (Th)

NO TGL REGISTRASI NAMA KODE SPESIMEN

L P

1 2 3 4 5 6

1 2/1/2018 Ririn Widayant riri800502 37

2 3/1/2018 Maryam mary940411 23
3 3/1/2018 Suci Nur Aini Aprilia suci920303 25
4 3/1/2018 Diana Anggraini dian831230 34
5 3/1/2018 Kartka kart010322 16
6 3/1/2018 Sukesi suke810430 36
7 5/1/2018 Rizki Kusumaningtyas rizq950204 22
8 6/1/2018 Sit Nadiroh sit861116 31
9 6/1/2018 Sri Rejeki srir880524 30
10 8/1/2018 Khofifah khof921227 25
11 11/1/2018 Dwi Ari Wahyuni dwio890526 29
12 11/1/2018 Nila Saraswat nila980531 20
13 12/1/2018 Sulis Misriani suli910127 27
14 13/1/2018 Imroatus Sochiyah imro750725 43
15 15/1/2018 Heni Caturwulansari heni970628 21
16 17/1/2018 Sarmini sarm920907 26
17 17/1/2018 Rani Puspitasari rani870121 30
18 17/1/2018 Senny Sabilliyah senn970618 21
19 17/1/2018 Anita Firdaus anit970326 20
20 20/1/2018 Risma Dwi Septyandari rism910923 25
21 23/1/2018 Maria Hidayat mari910727 26
22 24/1/2018 Virawat vira790325 38
23 24/1/2018 Citra Anggraeni citr940228 24
24 24/1/2018 Reni Winarni reni740915 43
25 24/1/2018 Lailah lail880711 29
26 24/1/2018 Putri Zumrotul Nisa putr980505 19
ETEKSI DINI HEPATITIS B

STATUS IMUNISASI HEP. B

STATUS
JENIS MASA PERKAWINAN
ALAMAT LENGKAP PEKERJAAN/ KERJA (Kawin/Tdk
PROFESI (Tahun) BELUM PERNAH 1X 2X 3X
Kawin)

7 8 9 10 11 12 13 14

Jemur Ngawinan I /1 Karyawan 7 belum kawin BELUM PERNAH

Kutsari Utara A 1 Tidak Bekerja Kawin BELUM PERNAH
Jemurwonosari lebar 66 B Tidak Bekerja Kawin BELUM PERNAH
Wonocolo VI/15 Tidak Bekerja Kawin BELUM PERNAH
Jemurwonosari buntu 12b pelayan toko 1 belum kawin BELUM PERNAH
Wonocolo Gg Benteng I / 31 Tidak Bekerja Kawin BELUM PERNAH
Jemur Gayungan 2 / 26 pedagang 2 Kawin BELUM PERNAH
Kendangsari 5 A/7 Tidak Bekerja Kawin BELUM PERNAH
Jemurwonosari IIIa/2 pabrik 4 Kawin BELUM PERNAH
Wonocolo KH Zubair 14 Tidak Bekerja Kawin BELUM PERNAH
Kendangsari II/78 a wiraswasta 2 Kawin BELUM PERNAH
Jemur Ngawinan 46C karyawan 1 belum kawin BELUM PERNAH
Jemurwonosari lebar74 b Karyawan 3 Kawin BELUM PERNAH
Kendangsari 2 / 2 Tidak Bekerja Kawin BELUM PERNAH
Wonocolo IV/4 Tidak Bekerja Kawin BELUM PERNAH
Jemursari Selatan 12/19 A wiraswasta 2 Kawin BELUM PERNAH
Wonocolo VIII/28 Tidak Bekerja Kawin BELUM PERNAH
Wonocolo PK VI /15 Tidak Bekerja Kawin BELUM PERNAH
Jemurwonosari Lebar 66 A Tidak Bekerja Kawin BELUM PERNAH
Jemurwonosari IV no. 15 karyawan 2 Kawin BELUM PERNAH
Wonocolo II/42 D karyawan 2 Kawin BELUM PERNAH
jemur ngawinan II/36b Karyawan 5 Kawin BELUM PERNAH
Raya Jemursari 109 wiraswasta 2 Kawin BELUM PERNAH
Kutsari Utara I / 25 Tidak Bekerja Kawin BELUM PERNAH
Siwalankerto 2 / 55 perawat 4 Kawin BELUM PERNAH
Kendangsari X / 8B pabrik belum kawin BELUM PERNAH
 PERNAH TEST
GEJALA HEPATITIS B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI
PERNAH PUNYA HBsAg Ant HBs Ant HBC SGPT/ALT Ant HBe HBeAg
KHAS GEJALA
HEPATITIS WAKTU
URINE IKTER TEMPAT MELAKUK
(Ya/Tdk) GELAP IK TES AN TES
R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Tdk
Tdk
Tdk
Tdk
Tdk
Tdk
Tdk
Tdk
Tdk
Tdk
Tdk
Tdk
Tdk
Tdk
Tdk
Tdk
Tdk
Tdk
Tdk
Tdk
Tdk
Tdk
Tdk
Tdk
Tdk
Tdk
I DINI KONTAK DG
PERNAH PERNAH PENDERITA
PERNAH PERNAH PUNYA HEPATITIS B
HBV DNA MENGGUNAKAN KONTAK DG
TRANSFUSI MENJALANI PASANGAN NARKOBA/JARUM PENDERITA
DARAH HEMODIALISA SEKS LAIN SUNTIK BERSAMA HEP B
(Ya/Tdk) (Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
(IU/ml) (Ya/Tdk) (Ya/Tdk) NON
SEKSUAL SEKSUAL

30 31 32 33 34 35 36 37

Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk

Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk

Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk

Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
 FORM : 10 B

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI TINDAK LANJUT

TGL IMUNISASI
HBsAg Ant HBs SGPT/ALT Ant HBe HBeAg HBV DNA HEP B
KETERANGAN
KONSELING
R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) 1 2 3

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

NR

NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR

NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
BY NAME FORMULIR REKAPITULASI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

UMUR (Th)

NO TGL REGISTRASI NAMA KODE SPESIMEN

L P

1 2 3 4 5 6
ETEKSI DINI HEPATITIS B

STATUS IMUNISASI HEP. B

STATUS
JENIS MASA PERKAWINAN
ALAMAT LENGKAP PEKERJAAN/ KERJA (Kawin/Tdk BELUM
PROFESI (Tahun) 1X 2X 3X
Kawin) PERNAH

7 8 9 10 11 12 13 14
 PERNAH TEST
GEJALA HEPATITIS B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI
PERNAH PUNYA HBsAg Ant HBs Ant HBC SGPT/ALT Ant HBe HBeAg
KHAS GEJALA
HEPATITIS WAKTU
URINE IKTER TEMPAT MELAKUK
(Ya/Tdk) GELAP IK TES AN TES
R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
I DINI KONTAK DG
PERNAH PERNAH PENDERITA
PERNAH PERNAH PUNYA HEPATITIS B
HBV DNA MENGGUNAKAN KONTAK DG
TRANSFUSI MENJALANI PASANGAN NARKOBA/JARUM PENDERITA
DARAH HEMODIALISA SEKS LAIN SUNTIK BERSAMA HEP B
(Ya/Tdk) (Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
(IU/ml) (Ya/Tdk) (Ya/Tdk) NON
SEKSUAL SEKSUAL

30 31 32 33 34 35 36 37
 FORM : 10 B

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI TINDAK LANJUT

TGL IMUNISASI
HBsAg Ant HBs SGPT/ALT Ant HBe HBeAg HBV DNA HEP B
KETERANGAN
KONSELING
R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) 1 2 3

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
BY NAME FORMULIR REKAPITULASI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

UMUR (Th)

NO TGL REGISTRASI NAMA KODE SPESIMEN

L P

1 2 3 4 5 6
ETEKSI DINI HEPATITIS B

STATUS IMUNISASI HEP. B

STATUS
JENIS MASA PERKAWINAN
ALAMAT LENGKAP PEKERJAAN/ KERJA (Kawin/Tdk BELUM
PROFESI (Tahun) 1X 2X 3X
Kawin) PERNAH

7 8 9 10 11 12 13 14
 PERNAH TEST
GEJALA HEPATITIS B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI
PERNAH PUNYA HBsAg Ant HBs Ant HBC SGPT/ALT Ant HBe HBeAg
KHAS GEJALA
HEPATITIS WAKTU
URINE IKTER TEMPAT MELAKUK
(Ya/Tdk) GELAP IK TES AN TES
R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
I DINI KONTAK DG
PERNAH PERNAH PENDERITA
PERNAH PERNAH PUNYA HEPATITIS B
HBV DNA MENGGUNAKAN KONTAK DG
TRANSFUSI MENJALANI PASANGAN NARKOBA/JARUM PENDERITA
DARAH HEMODIALISA SEKS LAIN SUNTIK BERSAMA HEP B
(Ya/Tdk) (Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
(IU/ml) (Ya/Tdk) (Ya/Tdk) NON
SEKSUAL SEKSUAL

30 31 32 33 34 35 36 37
 FORM : 10 B

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI TINDAK LANJUT

TGL IMUNISASI
HBsAg Ant HBs SGPT/ALT Ant HBe HBeAg HBV DNA HEP B
KETERANGAN
KONSELING
R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) 1 2 3

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
BY NAME FORMULIR REKAPITULASI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

UMUR (Th)

NO TGL REGISTRASI NAMA KODE SPESIMEN

L P

1 2 3 4 5 6
ETEKSI DINI HEPATITIS B

STATUS IMUNISASI HEP. B

STATUS
JENIS MASA PERKAWINAN
ALAMAT LENGKAP PEKERJAAN/ KERJA (Kawin/Tdk BELUM
PROFESI (Tahun) 1X 2X 3X
Kawin) PERNAH

7 8 9 10 11 12 13 14
 PERNAH TEST
GEJALA HEPATITIS B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI
PERNAH PUNYA HBsAg Ant HBs Ant HBC SGPT/ALT Ant HBe HBeAg
KHAS GEJALA
HEPATITIS WAKTU
URINE IKTER TEMPAT MELAKUK
(Ya/Tdk) GELAP IK TES AN TES
R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
I DINI KONTAK DG
PERNAH PERNAH PENDERITA
PERNAH PERNAH PUNYA HEPATITIS B
HBV DNA MENGGUNAKAN KONTAK DG
TRANSFUSI MENJALANI PASANGAN NARKOBA/JARUM PENDERITA
DARAH HEMODIALISA SEKS LAIN SUNTIK BERSAMA HEP B
(Ya/Tdk) (Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
(IU/ml) (Ya/Tdk) (Ya/Tdk) NON
SEKSUAL SEKSUAL

30 31 32 33 34 35 36 37
 FORM : 10 B

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI TINDAK LANJUT

TGL IMUNISASI
HBsAg Ant HBs SGPT/ALT Ant HBe HBeAg HBV DNA HEP B
KETERANGAN
KONSELING
R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) 1 2 3

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
BY NAME FORMULIR REKAPITULASI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

UMUR (Th)

NO TGL REGISTRASI NAMA KODE SPESIMEN

L P

1 2 3 4 5 6
ETEKSI DINI HEPATITIS B

STATUS IMUNISASI HEP. B

STATUS
JENIS MASA PERKAWINAN
ALAMAT LENGKAP PEKERJAAN/ KERJA (Kawin/Tdk BELUM
PROFESI (Tahun) 1X 2X 3X
Kawin) PERNAH

7 8 9 10 11 12 13 14
 PERNAH TEST
GEJALA HEPATITIS B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI
PERNAH PUNYA HBsAg Ant HBs Ant HBC SGPT/ALT Ant HBe HBeAg
KHAS GEJALA
HEPATITIS WAKTU
URINE IKTER TEMPAT MELAKUK
(Ya/Tdk) GELAP IK TES AN TES
R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
I DINI KONTAK DG
PERNAH PERNAH PENDERITA
PERNAH PERNAH PUNYA HEPATITIS B
HBV DNA MENGGUNAKAN KONTAK DG
TRANSFUSI MENJALANI PASANGAN NARKOBA/JARUM PENDERITA
DARAH HEMODIALISA SEKS LAIN SUNTIK BERSAMA HEP B
(Ya/Tdk) (Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
(IU/ml) (Ya/Tdk) (Ya/Tdk) NON
SEKSUAL SEKSUAL

30 31 32 33 34 35 36 37
 FORM : 10 B

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI TINDAK LANJUT

TGL IMUNISASI
HBsAg Ant HBs SGPT/ALT Ant HBe HBeAg HBV DNA HEP B
KETERANGAN
KONSELING
R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) 1 2 3

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
BY NAME FORMULIR REKAPITULASI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

UMUR (Th)

NO TGL REGISTRASI NAMA KODE SPESIMEN

L P

1 2 3 4 5 6
ETEKSI DINI HEPATITIS B

STATUS IMUNISASI HEP. B

STATUS
JENIS MASA PERKAWINAN
ALAMAT LENGKAP PEKERJAAN/ KERJA (Kawin/Tdk BELUM
PROFESI (Tahun) 1X 2X 3X
Kawin) PERNAH

7 8 9 10 11 12 13 14
 PERNAH TEST
GEJALA HEPATITIS B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI
PERNAH PUNYA HBsAg Ant HBs Ant HBC SGPT/ALT Ant HBe HBeAg
KHAS GEJALA
HEPATITIS WAKTU
URINE IKTER TEMPAT MELAKUK
(Ya/Tdk) GELAP IK TES AN TES
R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
I DINI KONTAK DG
PERNAH PERNAH PENDERITA
PERNAH PERNAH PUNYA HEPATITIS B
HBV DNA MENGGUNAKAN KONTAK DG
TRANSFUSI MENJALANI PASANGAN NARKOBA/JARUM PENDERITA
DARAH HEMODIALISA SEKS LAIN SUNTIK BERSAMA HEP B
(Ya/Tdk) (Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
(IU/ml) (Ya/Tdk) (Ya/Tdk) NON
SEKSUAL SEKSUAL

30 31 32 33 34 35 36 37
 FORM : 10 B

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI TINDAK LANJUT

TGL IMUNISASI
HBsAg Ant HBs SGPT/ALT Ant HBe HBeAg HBV DNA HEP B
KETERANGAN
KONSELING
R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) 1 2 3

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
BY NAME FORMULIR REKAPITULASI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

UMUR (Th)

NO TGL REGISTRASI NAMA KODE SPESIMEN

L P

1 2 3 4 5 6
ETEKSI DINI HEPATITIS B

STATUS IMUNISASI HEP. B

STATUS
JENIS MASA PERKAWINAN
ALAMAT LENGKAP PEKERJAAN/ KERJA (Kawin/Tdk BELUM
PROFESI (Tahun) 1X 2X 3X
Kawin) PERNAH

7 8 9 10 11 12 13 14
 PERNAH TEST
GEJALA HEPATITIS B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI
PERNAH PUNYA HBsAg Ant HBs Ant HBC SGPT/ALT Ant HBe HBeAg
KHAS GEJALA
HEPATITIS WAKTU
URINE IKTER TEMPAT MELAKUK
(Ya/Tdk) GELAP IK TES AN TES
R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
I DINI KONTAK DG
PERNAH PERNAH PENDERITA
PERNAH PERNAH PUNYA HEPATITIS B
HBV DNA MENGGUNAKAN KONTAK DG
TRANSFUSI MENJALANI PASANGAN NARKOBA/JARUM PENDERITA
DARAH HEMODIALISA SEKS LAIN SUNTIK BERSAMA HEP B
(Ya/Tdk) (Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
(IU/ml) (Ya/Tdk) (Ya/Tdk) NON
SEKSUAL SEKSUAL

30 31 32 33 34 35 36 37
 FORM : 10 B

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI TINDAK LANJUT

TGL IMUNISASI
HBsAg Ant HBs SGPT/ALT Ant HBe HBeAg HBV DNA HEP B
KETERANGAN
KONSELING
R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) 1 2 3

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
BY NAME FORMULIR REKAPITULASI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

UMUR (Th)

NO TGL REGISTRASI NAMA KODE SPESIMEN

L P

1 2 3 4 5 6
ETEKSI DINI HEPATITIS B

STATUS IMUNISASI HEP. B

STATUS
JENIS MASA PERKAWINAN
ALAMAT LENGKAP PEKERJAAN/ KERJA (Kawin/Tdk BELUM
PROFESI (Tahun) 1X 2X 3X
Kawin) PERNAH

7 8 9 10 11 12 13 14
 PERNAH TEST
GEJALA HEPATITIS B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI
PERNAH PUNYA HBsAg Ant HBs Ant HBC SGPT/ALT Ant HBe HBeAg
KHAS GEJALA
HEPATITIS WAKTU
URINE IKTER TEMPAT MELAKUK
(Ya/Tdk) GELAP IK TES AN TES
R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
I DINI KONTAK DG
PERNAH PERNAH PENDERITA
PERNAH PERNAH PUNYA HEPATITIS B
HBV DNA MENGGUNAKAN KONTAK DG
TRANSFUSI MENJALANI PASANGAN NARKOBA/JARUM PENDERITA
DARAH HEMODIALISA SEKS LAIN SUNTIK BERSAMA HEP B
(Ya/Tdk) (Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
(IU/ml) (Ya/Tdk) (Ya/Tdk) NON
SEKSUAL SEKSUAL

30 31 32 33 34 35 36 37
 FORM : 10 B

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI TINDAK LANJUT

TGL IMUNISASI
HBsAg Ant HBs SGPT/ALT Ant HBe HBeAg HBV DNA HEP B
KETERANGAN
KONSELING
R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) 1 2 3

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
BY NAME FORMULIR REKAPITULASI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

UMUR (Th)

NO TGL REGISTRASI NAMA KODE SPESIMEN

L P

1 2 3 4 5 6
ETEKSI DINI HEPATITIS B

STATUS IMUNISASI HEP. B

STATUS
JENIS MASA PERKAWINAN
ALAMAT LENGKAP PEKERJAAN/ KERJA (Kawin/Tdk BELUM
PROFESI (Tahun) 1X 2X 3X
Kawin) PERNAH

7 8 9 10 11 12 13 14
 PERNAH TEST
GEJALA HEPATITIS B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI
PERNAH PUNYA HBsAg Ant HBs Ant HBC SGPT/ALT Ant HBe HBeAg
KHAS GEJALA
HEPATITIS WAKTU
URINE IKTER TEMPAT MELAKUK
(Ya/Tdk) GELAP IK TES AN TES
R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
I DINI KONTAK DG
PERNAH PERNAH PENDERITA
PERNAH PERNAH PUNYA HEPATITIS B
HBV DNA MENGGUNAKAN KONTAK DG
TRANSFUSI MENJALANI PASANGAN NARKOBA/JARUM PENDERITA
DARAH HEMODIALISA SEKS LAIN SUNTIK BERSAMA HEP B
(Ya/Tdk) (Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
(IU/ml) (Ya/Tdk) (Ya/Tdk) NON
SEKSUAL SEKSUAL

30 31 32 33 34 35 36 37
 FORM : 10 B

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI TINDAK LANJUT

TGL IMUNISASI
HBsAg Ant HBs SGPT/ALT Ant HBe HBeAg HBV DNA HEP B
KETERANGAN
KONSELING
R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) 1 2 3

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
BY NAME FORMULIR REKAPITULASI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

UMUR (Th)

NO TGL REGISTRASI NAMA KODE SPESIMEN

L P

1 2 3 4 5 6
ETEKSI DINI HEPATITIS B

STATUS IMUNISASI HEP. B

STATUS
JENIS MASA PERKAWINAN
ALAMAT LENGKAP PEKERJAAN/ KERJA (Kawin/Tdk BELUM
PROFESI (Tahun) 1X 2X 3X
Kawin) PERNAH

7 8 9 10 11 12 13 14
 PERNAH TEST
GEJALA HEPATITIS B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI
PERNAH PUNYA HBsAg Ant HBs Ant HBC SGPT/ALT Ant HBe HBeAg
KHAS GEJALA
HEPATITIS WAKTU
URINE IKTER TEMPAT MELAKUK
(Ya/Tdk) GELAP IK TES AN TES
R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
I DINI KONTAK DG
PERNAH PERNAH PENDERITA
PERNAH PERNAH PUNYA HEPATITIS B
HBV DNA MENGGUNAKAN KONTAK DG
TRANSFUSI MENJALANI PASANGAN NARKOBA/JARUM PENDERITA
DARAH HEMODIALISA SEKS LAIN SUNTIK BERSAMA HEP B
(Ya/Tdk) (Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
(IU/ml) (Ya/Tdk) (Ya/Tdk) NON
SEKSUAL SEKSUAL

30 31 32 33 34 35 36 37
 FORM : 10 B

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI TINDAK LANJUT

TGL IMUNISASI
HBsAg Ant HBs SGPT/ALT Ant HBe HBeAg HBV DNA HEP B
KETERANGAN
KONSELING
R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) 1 2 3

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
BY NAME FORMULIR REKAPITULASI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

UMUR (Th)

NO TGL REGISTRASI NAMA KODE SPESIMEN

L P

1 2 3 4 5 6
ETEKSI DINI HEPATITIS B

STATUS IMUNISASI HEP. B

STATUS
JENIS MASA PERKAWINAN
ALAMAT LENGKAP PEKERJAAN/ KERJA (Kawin/Tdk BELUM
PROFESI (Tahun) 1X 2X 3X
Kawin) PERNAH

7 8 9 10 11 12 13 14
 PERNAH TEST
GEJALA HEPATITIS B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI
PERNAH PUNYA HBsAg Ant HBs Ant HBC SGPT/ALT Ant HBe HBeAg
KHAS GEJALA
HEPATITIS WAKTU
URINE IKTER TEMPAT MELAKUK
(Ya/Tdk) GELAP IK TES AN TES
R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
I DINI KONTAK DG
PERNAH PERNAH PENDERITA
PERNAH PERNAH PUNYA HEPATITIS B
HBV DNA MENGGUNAKAN KONTAK DG
TRANSFUSI MENJALANI PASANGAN NARKOBA/JARUM PENDERITA
DARAH HEMODIALISA SEKS LAIN SUNTIK BERSAMA HEP B
(Ya/Tdk) (Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
(IU/ml) (Ya/Tdk) (Ya/Tdk) NON
SEKSUAL SEKSUAL

30 31 32 33 34 35 36 37
 FORM : 10 B

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI TINDAK LANJUT

TGL IMUNISASI
HBsAg Ant HBs SGPT/ALT Ant HBe HBeAg HBV DNA HEP B
KETERANGAN
KONSELING
R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) 1 2 3

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
BY NAME FORMULIR REKAPITULASI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS : JEMURSARI
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2018

UMUR (Th)

NO TGL REGISTRASI NAMA KODE SPESIMEN

L P

1 2 3 4 5 6

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
ETEKSI DINI HEPATITIS B

STATUS IMUNISASI HEP. B

STATUS
JENIS MASA PERKAWINAN
ALAMAT LENGKAP PEKERJAAN/ KERJA (Kawin/Tdk BELUM
PROFESI (Tahun) 1X 2X 3X
Kawin) PERNAH

7 8 9 10 11 12 13 14

Kawin
 PERNAH TEST
GEJALA HEPATITIS B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI
PERNAH PUNYA HBsAg Ant HBs Ant HBC SGPT/ALT Ant HBe HBeAg
KHAS GEJALA
HEPATITIS WAKTU
URINE IKTER TEMPAT MELAKUK
(Ya/Tdk) GELAP IK TES AN TES
R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
I DINI KONTAK DG
PERNAH PERNAH PENDERITA
PERNAH PERNAH PUNYA HEPATITIS B
HBV DNA MENGGUNAKAN KONTAK DG
TRANSFUSI MENJALANI PASANGAN NARKOBA/JARUM PENDERITA
DARAH HEMODIALISA SEKS LAIN SUNTIK BERSAMA HEP B
(Ya/Tdk) (Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
(IU/ml) (Ya/Tdk) (Ya/Tdk) NON
SEKSUAL SEKSUAL

30 31 32 33 34 35 36 37
 FORM : 10 B

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI TINDAK LANJUT

TGL IMUNISASI
HBsAg Ant HBs SGPT/ALT Ant HBe HBeAg HBV DNA HEP B
KETERANGAN
KONSELING
R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) 1 2 3

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51