Sie sind auf Seite 1von 60

Polytrauma:

Rettung und Erstversorgung


Gilbert Heller
Ärztlicher Leiter Rettungsdienst
Kreis Rendsburg Eckernförde

Leitender Hubschrauberarzt Christoph 42

UKSH – Campus Kiel –


Leiter Präklinische Notfallmedzin

Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin


Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel
Komm. Direktor: Prof. Dr. M. Steinfath
Polytrauma:
Rettung und Erstversorgung
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Traumamanagement ist Zeitmanagement

La persistencia de la memoria (“Die zerfließende Zeit“) Dali, 1931


Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Definition (nach Tscherne)

Mehrere Verletzungen verschiedener


Körperregionen oder Organsysteme,
die einzeln oder in Kombination
lebensbedrohlich sind.
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Zahl der Verkehrstoten in Deutschland

< 40 Jahre Trauma: Todesursache in 44,9%


Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Senkung der Letalität - präklinisch

• Therapiefreies Intervall < 15 Minuten


Haas et al. Clin Orthop 1995;318:25-35

• Notärztliche Versorgung
Schmidt et al. J Trauma 1992;33:548-53
Nardi et al. Eur J Emerg Med 1994;1:69-77

• Therapiealgorithmen
Bouillon et al. Unfallchirurg 1994;97:191-8
Regel et al. J Trauma 1995;38:70-8
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Senkung der Letalität - innerklinisch

• Etablierung von Traumazentren


Haas et al. Unfallchirurg 1997;100:852-8

• Schockraum-Management
Frank et al. Zentralbl Chir 1996;121:943-9

• Therapiealgorithmen
Ruchholtz et al. Unfallchirurg 1997;100:859-66
Regel et al. J Trauma 1995;38:70-8
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Wen schicken wir da eigentlich hin?


Versorgung des polytraumatisierten Patienten
Versorgung des polytraumatisierten Patienten
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Strategie der präklinischen Erstversorgung


Phase I Organisation
Lebensrettende Sofortmaßnahmen
und allgemeine Einschätzung
Phase II Zugang zu lebenswichtigen Organsystemen

Phase III Stabilisierung der Vitalfunktionen und


Herstellen der Transportfähigkeit

Phase IV Notärztlich geleiteter und begleiteter


Transport
Versorgung des polytraumatisierten Patienten – Phase I

Organisation
 Absicherung Unfallstelle
 Sichtung
 wieviel Notärzte / Transportmittel
 welche technische Rettung
 besonderes Transportmittel
 Nachforderung / Rückmeldung Leitstelle

 Versorgung - Delegation / Koordinierung


- Kontrolle
Versorgung des polytraumatisierten Patienten Phase I

Management vor Ort

Organisation

vor Erstversorgung
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Organisation: Führungskreis

Lage sehen und


erkennen

Erfolg der Maßnahmen überprüfen Maßnahmen beschließen

Maßnahmen umsetzen /
umsetzen lassen
(Befehlen)
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Führung und Organisation:


Ordnung des Raumes bei der technischen Rettung
Ablage 1 LF
Ma
BS NEF
R1
Be A1
NA A2 R2
GF
RTW
R3

Ablage 2
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Allgemeine Einschätzung
Orientierende Untersuchung:
GSC, „klinischer Blick“, Gefährdungslage
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Allgemeine Einschätzung
Unfallmechanismus:
Verdachtsdiagnose Polytrauma
Leitverletzungen

SHT HWS-Frakturen

Thoraxtrauma BWS-Frakturen

Bauchtrauma LWS-Frakturen

Extremitätenverletzungen
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

• Grundversorgung
FW: Absichern, Betreuungsöffnung,
Versorgungsöffnung

• Technische Rettung
FW: Rettungsöffnung

• Untersuchung der Organsysteme


(„Bodycheck“)
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

• Grundversorgung - HWS-Immobilisation
- O2-Gabe
Versorgungsöffnung - Periphervenöse Zugänge
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

• Grundversorgung - HWS-Immobilisation
- O2-Gabe
Versorgungsöffnung - Periphervenöse Zugänge
Versorgung des polytraumatisierten Patienten
Grundversorgung:
Wärmeerhaltung
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Diagnostik am Notfallort

• Einfache Mittel - 5 Sinne !


- Sonographie !?

• Klinischer Befund - Bewußtseinslage


- Kreislaufparameter

• Traumaschwere beurteilen - Unfallmechanismus


- z.B. Fahrzeugver-
formungen
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Diagnostik am Notfallort ?
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Diagnostik am Notfallort

• Einfache Mittel - 5 Sinne !


- Sonographie !?
Versorgung des polytraumatisierten Patienten I

Schockbeurteilung
• Klinische Zeichen - Kapillarpuls
- Subjektive Beschwerden

• Verletzungsmuster

• Cave:
- Kurzes therapiefreies Intervall ( x = 10 min.)
- Ausgeprägte Kompensationsfähigkeit
junger Patienten
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

"Schockspirale"
Trauma

Hypovolämie

HZV Volumen Interstitielles Ödem

Arterieller Druck
Permeabilitätsschaden
Barorezeptoren Narkose
Sympathiko-adrenerge Mediatoren
Stimulation Beatmung
Vasokonstriktion
Thrombozyten-
Stase Azidose Erythrozyten- Aggregation
Hypoxie Granulozyten-
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

O2-Bilanz
HZV Streß

Angst
Hb O2-Angebot ≠ O2-Bedarf
Schmerz

PaO2
SaO2 Unterkühlung
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Notärztliche Diagnostik

Festes Schema
• grob neurologischer Status
• cranial-caudaler
Untersuchungsgang
- Palpationsschmerz ?
- Kompressionsschmerz ?
- Fehlstellung ?
- Funktionsverlust ?
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Neurologische Untersuchung

Glasgow Coma Scale (Bewußtsein)


– Augen öffnen (4 Punkte)
– Sprache (5 Punkte)
– Bewegung (6 Punkte)

Sensibilität / Motorik aller Extremitäten


Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Untersuchung: Dokumentation!

Diagnosefindung:
Der Rettungsdienst stellt
Verdachtsdiagnosen!
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Arbeitsdiagnose Polytrauma

• Immobilisierung - Vakuummatratze/Spineboard
- Extremitätenschienung

• Monitoring - EKG
- Blutdruck
- Pulsoxymetrie

• Nach Intubation: - Kapnometrie


Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Arbeitsdiagnose Polytrauma
• Schockbehandlung - Volumentherapie

- Analgesie u. Sedierung / Narkose


- Frühintubation / Beatmung, wenn
irgend möglich: Präoxygenierung

• Versorgung der Einzelverletzungen


- SHT
- Thorax
- (Abdomen)
- Extremitäten
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Extremitätenverletzungen (80%)
• Durchblutung, Sensibilität
Motorik
• Primäre Reposition
• Fremdkörper belassen
• Steriler Verband
• Immobilisation
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Primäre Reposition

• Durchblutung, Sensibilität
Motorik prüfen:
• Primäre Reposition
• Immobilisation
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Schädel-Hirn-Trauma (60%)
• Narkose, Normoventilation (et CO2)
• Oberkörperhochlagerung 30o
• RRsyst. ~120 mmHg (CPP = MAP–ICP !)

• Kopf in Geradeausstellung
(Rotation u. Flexion vermeiden)
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Thoraxtrauma (25-30%)

Trachealruptur
(Spannungs-)
Pneumothorax
Lungenzerreißung
Bronchialruptur

Lungenkontusion intrapulmonales
Hämatom
Herzverletzung
Aortenruptur
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Lunge und Schock

Mikro- Totraum-
atelektasen ventilation

Intra-
Compliance
pulmonaler
Shunt

Interstitielles Ödem
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Frühintubation und Beatmung


in möglichst geordneten Verhältnissen
• Beseitigung /
Vermeidung einer Hypoxie
(FiO2 1,0!)

• Normoventilation
(AZV ~7 ml/kgKG, AF ~10/min.)

Trupka et al. Eur J Emerg Med 1994;1:1-8


Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Frühintubation und Beatmung


in möglichst geordneten Verhältnissen
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Frühintubation und Beatmung


in möglichst geordneten Verhältnissen

insgesamt Trauma CPR

Schwieriger Atemweg 14,8 % 18,2 % 16,7 % 9,8 %


Mehrf. ITN-Versuche 4,3 % 3,9 % 4,5 % 4,2 %
ITN Fehlerrate 1,6 % 1,1 %
2,0 % 3,9 %
Erfolgsrate
inkl. alternativer Strategien 100,0 %
(LMA, CT, BVM, chir. Atemweg)

Timmermann A et al., Resuscitation 2006;70: 179-185


Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Rückfallebene: „Schwierige Intubation“


• Larynxmaske • Videosysteme
• Larynxtubus
• Kombitubus
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Pneumothorax & Beatmung


• Halsvenenstau
• Atemgeräusch fehlt
Spannungs-
pneumothorax • Hautemphysem
• Schock (massiv)

Vitale Bedrohung
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Thoraxdrainage im Rettungsdienst
Bei richtiger Indikation und Durchführung sicher lebensrettend
Luft: > 5 Monate/NA
Boden: > 70 Monate/NA
Gries et al 2006

Routine?!
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Pneumothorax & Beatmung

Prophylaktische
Thoraxdrainage
am Unfallort?!
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Abdominaltrauma (12-40%)

• Scoop and run!


Versorgung während
des Transportes.
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Oberarm bis 800 ml


Unterarm bis 400 ml
Becken bis 5000 ml
Oberschenkel bis 2000 ml
Unterschenkel bis 1000 ml
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Therapie
Schwere Blutung
• Provisorisch: Hochhalten,
digitale Kompression
• Definitiv: Druckverband,
Hochlagerung, Ruhigstellung

• wenn ohne Erfolg: 2. Druckverband


• dann erst: Abbinden (Torniquet)
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Wirbelsäulenverletzung (6-10%)

•Schockbekämpfung
• Analgetika iv.
• schonende Rettung
(Schaufeltrage, Stifneck)
• stabile Lagerung (Vakuummatratze)
• schonender Transport
• Corticoid-Therapie ?
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Polytrauma: Volumenersatz
• Kolloide und Kristalloide
Kreimeier et al. Anaesthesist 1996;45:884-99

• Small-volume Resuscitation
Kreimeier et al. Anaesthesist 1997;46:309-28

• Adiuvante Katecholamintherapie
Marzi I. Anaesthesist 1996;45:976-992
Ziegenfuß T. Anaesthesist 1998;47:415-31

Ziel: “Maximal“ Normotension


Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Polytrauma: Analgesie und Sedierung,


Narkoseeinleitung

• Einfach, gut steuerbar

- Fentanyl (Sufenta), Etomidat und Benzodiazepin i.v.

- Succinyl zur Intubation?!

- alternativ: Ketamin und Benzodiazepin i.v.


Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Transportorganisation

• Auswahl Zielkrankenhaus
- Voranmeldung über die RLST

• Auswahl Transportmittel
- Transportzeit >20 min.: RTH !?

• Transport
- Notärztliche Begleitung
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Nächstgelegenes, geeignetes
Krankenhaus?!

• Traumazentrum • Schwerpunkt-
krankenhaus
Regel et al. J Trauma 1995;38:70-8. Kreis et al. J Trauma 1986;26:649-54
Frank et al. Zentralbl Chir 1996;121:943-9 Varney et al. Chirurg 1990;61:595-9
Haas et al. Unfallchirurg 1997;100:852-8. Sturm JA. Langenbecks Arch Chir
Ruchholtz et al. Unfallchirurg 1997;100: 1997;114:123-9
859-66
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Allgemeine Einschätzung

Organisation
Lebensrett. Sofortmaßnahmen

Grundversorgung / 5 Minuten
Technische Rettung – Vers.öff.

1. Bodycheck
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Immobilisierung /
Monitoring

Schockbehandlung 15 Minuten

Versorgung der Einzelverletzungen


Auswahl Zielkrankenhaus /
Transportmittel

Transport
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Neue Wege in der Traumaversorgung


Hilfe durch standardisierte Arbeitsabläufe:
• ITLS ® International Trauma Life Support (Präklinisch)
ABER: Entstanden in den 70er Jahren in den USA
Klare Handlungsabläufe
• Kein Beharren auf den Arbeitsabläufen, sondern eine Anpassung an
• ATLS ® Advanced
die Situation Trauma
muss Life sein!
möglich Support (Klinisch/Präklinisch)
Entstanden in den 80er Jahren in den USA
(Prof. Chamberlain: „SOP´s may not help here…“)
Klare Handlungsabläufe (Treat first what kills first)
• Fähigkeit zur Diagnosenanpassung in einer dynamischen
Reevaluierung
Umgebung und Entscheidungskompetenz durch Erfahrung des
• Safe:trac ® der Akademie DGU: Safety in trauma care
Notarztes.
S:PLS ® (Safety in prehospital life support)
(Be-) Handlungsempfehlungen und Logistik
• TraumaManagement ®: An deutsche Verhätnisse angepasste Strategie; DRK
Wunsch: Kein Richtlinienwirrwahr durch Kompetenzgerangel von Organisationen
bei kritischen Indikationen
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Häufige Probleme

• Unterschätzung der Verletzungen

• Fehlbeurteilung des Schockzustandes

• Mangelhafte Versorgung der Einzelverletzungen

Regel et al. Unfallchirurg 1998;101:160-75


Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Notärztliche Kernkompetenz
• Organisatorische Aufgaben
• Herstellen der Transportfähigkeit
- Kreislaufstabilisierung
Zeitfaktor !
- Sicherung der Atemwege

Stay & Play Load & Go

Treat & Go
Versorgung des polytraumatisierten Patienten
Versorgung des polytraumatisierten Patienten

Löscher Helm

Sicherheitsschuhe
Was, wann und warum auch immer kommt:
Viel Erfolg und herzlichen Dank!