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Marcel Frimmel

griff bereit

Klinische Notfälle
griffbereit
Internistische Akutsituationen
auf einen Blick

3.Auflage
Marcel Frimmel

Klinische Notfälle griffbereit

3. Auflage
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Marcel Frimmel

Klinische Notfälle griffbereit


Internistische Akutsituationen
auf einen Blick

3., aktualisierte und erweiterte Auflage


IV

Dr. med. Marcel Frimmel


Facharzt für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie
Medizinische Klinik II – Kardiologie, Angiologie, Intensivmedizin
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck

E-Mail: buch.frimmel@gmx.de

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Satz: reproduktionsfertige Vorlagen vom Autor
Druck und Einband: AZ Druck und Datentechnik GmbH, Kempten/Allgäu

Auch als E-Book erhältlich:


ISBN 978-3-7945-9015-5

ISBN 978-3-7945-3187-5
V

Vorwort zur 3. Auflage

Liebe Kolleginnen und Kollegen,


hier ist sie endlich – in langen Winterabenden aktualisiert und erweitert –
die 3. Auflage des Kittel- bzw. Kasakbuchs „Klinische Notfälle griffbereit“.
Zunächst möchte ich mich erneut für die unzähligen positiven Rückmeldungen
bedanken. Es freut mich, wenn dieses Büchlein Ihnen in einsamen Nachtdiens-
ten eine schnell verfügbare Hilfe ist.
Einige neue Themen sind hinzugekommen (z.B. Ertrinkungsunfall, Hypother-
mie, LVAD oder FUO) und manche Themen (z.B. Lungenembolie) komplexer
geworden. Ich hoffe, das Buch wird dadurch nicht zu dick – und Ihnen weiterhin
ein nützlicher, allzeit greifbarer Begleiter sein. Die elektronische Version wird
künftig ein schnelles Hin-und-her-Springen zwischen den Kapiteln mittels der
Verweise ermöglichen.

Mails bitte weiterhin an: buch.frimmel@gmx.de

Lübeck, Frühjahr 2016 Marcel Frimmel


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VII

Vorwort zur 2. Auflage

Liebe Kolleginnen und Kollegen,


zunächst möchte ich mich für die vielen positiven und konstruktiven Rückmel-
dungen bedanken. Dies war Motivation für eine komplette Überarbeitung der 2.
Auflage. Hier sei insbesondere den lieben Kolleginnen und Kollegen der Filder-
klinik gedankt, die das Büchlein auf Herz und Nieren getestet haben.
Wer lieber wischt, statt zu blättern, den möchte ich noch auf die elektronische
Version hinweisen. So hoffe ich, dass auch die 2. Auflage eine schnell verfügba-
re Hilfe in klinischen Akutsituationen sein wird.

Über weitere Verbesserungsvorschläge und Korrekturhinweise würde ich mich


weiterhin freuen.

Bitte Mail an: buch.frimmel@gmx.de

Filderstadt, Winter 2013 Marcel Frimmel


und Lübeck, Januar 2015
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IX

Vorwort zur 1. Auflage

Liebe Kolleginnen und Kollegen,


(fast) jeder von uns trägt es in seinem Arztkittel oder Kasak mit sich – unsere
kleine „externe Festplatte“ – Notizbücher mit den wichtigsten Informationen, die
uns oder besser dem Patienten das Überleben im Stationsalltag, der Notauf-
nahme oder Intensivstation sichern sollen.
Dieses kleine Buch leistet hier Vorarbeit und stellt die Basis für Ihr individuelles
Kittelbuch dar. Ziel sollte nicht sein, ein umfassendes Lehrbuch zu formulie-
ren, sondern anhand aktueller Literatur die wichtigsten Akutsituationen und
Alltagsprobleme auf der Intensivstation bzw. IMC, aber auch der Notaufnahme
bzw. Normalstation, bei denen kein langes Nachlesen möglich ist, in Form
vorzugsweise von Algorithmen und Übersichten darzustellen. Es wird sich durch
ausreichenden Platz für Ihre Notizen hoffentlich zu einem wichtigen Begleiter
entwickeln.

Über weitere Verbesserungsvorschläge und Korrekturhinweise würde ich mich


freuen.

Bitte Mail an: buch.frimmel@gmx.de

Filderstadt, Frühjahr 2012 Marcel Frimmel


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XI

Inhalt

Telefon / Piepser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

1 Reanimation
Kardiopulmonale Reanimation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Checkliste REA – Ursachen und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Postreanimations-Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

2 Respiratorische Notfälle
Nichtinvasive Ventilation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Narkoseeinleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Atemwegssicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Lungenprotektive Beatmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Sedierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Weaning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Maligne Hyperthermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Rauchgasinhalation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Hypothermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Ertrinkungsunfall. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Bronchoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Bronchialsystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Pneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Lungensonographie Pneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

3 Kardiovaskuläre Notfälle
NSTEMI-ACS/STEMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Lungenarterienembolie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Neue orale Antikoagulanzien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Tiefe Beinvenenthrombose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Beinvenensonographie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Tachykarde Herzrhythmusstörungen mit Puls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Bradykarde Herzrhythmusstörungen mit Puls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Kardiale Dekompensation – Schrittmacherdysfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Aortendissektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Hypertensiver Notfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Perikardtamponade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Akute Extremitätenischämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
XII Inhalt

Elektrounfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Linksventrikuläres Assist Device . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Verschiedenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

4 Schock
Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Differenzialdiagnose Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Infarktbedingter kardiogener Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Sepsis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Anaphylaxie/allergischer Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Gastrointestinale Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Volumensteuerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
PiCCO® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Entscheidungsmodell nach PiCCO®-Messung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

5 Gerinnung
Transfusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Gerinnungssubstitution. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Differenzialdiagnostik der Gerinnungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Heparininduzierte Thrombozytopenie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Weitere Gerinnungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

6 Neurologische Notfälle
Ischämischer Schlaganfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
NIH Stroke Scale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Intrazerebrale Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Subarachnoidalblutung ‒ Sinusvenenthrombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Bakterielle Meningitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Status epilepticus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Kopfschmerzen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Delir ‒ Aggressiver Patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Synkope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Koma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Differenzialdiagnose Intoxikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Intoxikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Alkohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Verschiedenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Inhalt XIII

7 Nephrologische Notfälle
Akute Niereninsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Säure-Basen-Haushalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Elektrolytentgleisungen – Kalium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Elektrolytentgleisungen – Kalzium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Elektrolytentgleisungen – Magnesium/Phosphat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Elektrolytentgleisung – Hyponatriämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Elektrolytentgleisung – Hypernatriämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Nierenkolik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Rhabdomyolyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

8 Endokrinologische Notfälle
Koma Diabetikum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Thyreotoxische Krise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Hypothyreotes Koma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Akute Nebennierenrindeninsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

9 Gastroenterologische Notfälle
Akutes Abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Akute Pankreatitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Akutes Leberversagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Paracetamol-Intoxikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Verschiedenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

10 Infektionen
Multiresistente Erreger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Fieber ‒ FUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Reiserückkehrer – importierte Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Akut exazerbierte COPD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Ambulant erworbene Pneumonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Nosokomiale Pneumonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Pleurale Infektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Tuberkulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Katheterinfektion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Herpes zoster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Malaria tropica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Infektiöse Endokarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Harnwegsinfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Enteritis infectiosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Intraabdominelle Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
XIV Inhalt

Haut-, Weichgewebe- und Knocheninfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139


Fieber in Neutropenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Invasive Mykosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

11 Onkologische Notfälle
Onkologische Notfälle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

12 Ultraschall
Sono-Schnelluntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Sonographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Herzecho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

13 Medikamente
Notfallmedikamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Morphin-Äquivalenzdosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Antibiotika-Wirkspektrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Antiinfektiva ‒ Dosierung bei Niereninsuffizienz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

14 Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

15 Eigene Notizen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

16 Abkürzungsverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

17 Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

18 Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
1

Kurzanleitung
Viele Notfallthemen werden auf ein oder zwei Seiten dargestellt. Auf den Doppelseiten ist
(meist) auf der linken Seite eine Übersicht im Sinne eines Therapiealgorithmus dargestellt.
Vor dort wird auf Infokästen der gegenüberliegenden Seite verwiesen. Wichtige Informati-
onskästen und Verweise sind blau hinterlegt.

Sofern nicht anders angegeben, handelt es sich bei den Medikamentendosen um die Anga-
be für eine erwachsene, normalgewichtige Person ohne Leber- oder Niereninsuffizienz.

CAVE Die Algorithmen sollten (außer bei der Reanimation) nicht unreflektiert abgearbeitet
werden. Diagnostik und Therapie sind jeweils immer an die klinische Situation und Dynamik
der Erkrankung anzupassen. Jeder Patient reagiert individuell.
2

Telefon / Piepser
Notfall Telefon Piepser

REA-Alarm

Intensivstation

Anästhesie

Dienstärzte Telefon Piepser

Innere

Radiologie

Neuroradiologie

Anästhesie

Allgemeinchirurgie

THG-Chirurgie

Neurochirurgie

Orthopädie

Unfallchirurgie

Neurologie

Urologie

HNO

Gynäkologie
3

Hintergrunddienste Telefon Piepser

Intensivstation

Innere Medizin

Kardiologie

Herzkatheterdienst

Gastroenterologie

Nephrologie

Hämatologie/Onkologie

Labor Telefon Piepser

Labor

Blutfahrer

Blutbank

Mikrobiologie

Virologie

Diensthandy Mikrobiologie

Bildgebung Telefon Piepser

Röntgen

CT

Neuro-CT

MRT

Neuro-MRT

Szintigraphie

Sonographie

Echolabor

Teleradiologie
4

Telefon / Piepser
Überwachungsstationen Telefon Piepser

Notaufnahme

Intensivstation

Intensivstation

Intensivstation

Intensivstation

IMC-Station

Chest Pain Unit

Stroke Unit

Normalstationen Telefon Piepser


5

im Haus Telefon Piepser

Pforte

Sicherheitsdienst

externe Häuser Telefon Faxnummer

Herzkatheter

Teleradiologie

Druckkammer-Zentrum

ECMO-Zentrum

Giftnotrufzentrale

Passwörter

Internetseiten
‒ embryotox.de sichere Arzneimittel in Schwangerschaft und Stillzeit
‒ dosing.de Dosisanpassungen bei Niereninsuffizienz
‒ dgai-abx.de Antibiotikadosierung bei Dialyse
‒ thecaddy.de Antibiotikadosierung bei Dialyse
‒ qtdrugs.org Medikamente, die zu QT-Zeit-Verlängerungen führen können
‒ brugadadrugs.org Mediakamentenempfehlungen bei Brugada-Syndrom
‒ pricus.net Liste mit potenziell inadäquaten Medikamenten für ältere Menschen mit
Alternativvorschlägen
‒ toxnet.nlm.nih.gov Datenbank über Gift-/Gefahrenstoffe
6 1 Reanimation

Kardiopulmonale Reanimation (CPR)


bewusstloser Patient

Hilfe alarmieren, REA-Knopf / REA-Telefon

Kopf überstrecken/Kinn anheben, Atemwege freimachen,


10sek. Atmung prüfen (Hören, Sehen, Fühlen), ggf. Carotispuls

keine Reaktion, keine (normale) Atmung im Zweifel CPR beginnen

CPR 30:2

sobald Defibrillator verfügbar unter CPR Defi.-Klebepads kleben (Paddles aufsetzen)


+ Defibrillator laden (mind. 150J biphasisch, 360J monophasisch)

kurze (!)
Rhythmusanalyse
Kammerflimmern, Asystolie,
pulslose VT PEA

„Achtung Schock“ sofort


geregelter
1x Schockabgabe Rhythmus CPR über 2 Minuten
(bei KF/VT in Coro, ICU, OP bzw. Lebens- (= 5x 30:2 bis Pat. intubiert)
auch initial 3x hintereinander zeichen weitere Maßnahmen
Schockabgabe) s. unten/rechts

sofort Pulskontrolle; wenn kein Puls unter CPR


Puls: RR-Messung
unabhängig vom Ergebnis
CPR über 2 Minuten ROSC Defi. aufsetzen und laden
(= 5x 30:2 bis Pat. intubiert)
weitere Maßnahmen Post-REA s. S. 9
s. unten/rechts ‒ Ziel-SO2 94-98%
(nicht 100%), weitere Maßnahmen bei
unter CPR Normokapnie, Asystolie, PEA
‒ RRsys. >100mmHg ‒ 100% Sauerstoffgabe
Defibrillator laden ‒ 12-Kanal-EKG, Tem- ‒ sobald Intubation/
(ggf. maximale Energiestufe) peraturkontrolle Larynxtubus durchgehend
Thoraxkompression und
10x/min. mit ~500ml beatmen
weitere Maßnahmen bei Kammerflimmern, pulsloser VT ‒ sobald Zugang
‒ unter CPR 100% Sauerstoffgabe sobald verfügbar 1mg Adrenalin (Bolus auf
‒ sobald Intubation/Larynxtubus durchgehend 9ml NaCl 0,9% i.v./i.o.)
Thoraxkompression und 10x/min. mit ~500ml beatmen ‒ danach alle 4min. 1mg
‒ nach dem 3. Schock unter CPR 1mg Adrenalin (Bolus Adrenalin
auf 9ml NaCl 0,9% i.v./i.o.) und 300mg Amiodaron (Bolus ‒ bei Asystolie Kabel prüfen,
i.v./i.o.) Infusion als Beilauf EKG-Amplitude am Monitor
‒ dann alle 4min. 1mg Adrenalin (nach 5./7./9. ... Schock) auf Maximum stellen
‒ weitere 150mg Amiodaron nach 5. Schock erwägen ‒ externes Pacing bei P-Wellen
‒ Torsade-Tachykardie: 2g Mg2+ i.v., nach 10min. wdh. s. S. 38
‒ ggf. Position der Klebepads/Paddles variieren ‒ Ursachen und Therapie
‒ Ursachen und Therapie s. S. 8 s. S. 8
Reanimation 1 7

allgemeine Hinweise
‒ Ruhe und Übersicht bewahren, auf Eigenschutz achten
‒ Soll der Patient nicht reanimiert werden (DNAR?, klare Patientenverfügung,
terminale Erkrankung?), im Zweifel beginnen
‒ rapid response teams empfohlen (Stabilisierung vor Eintreten REA-Situation)

mögliche Aufgabenverteilung
‒ erfahrenste Person an Kopf des Patienten, überwacht Thoraxkompressionen,
Intubation, Rhythmusanalyse, Ursachenklärung, Medikamente ansagen
‒ 2 Personen Thoraxkompressionen, Defibrillation, Zeitansage („ 2min.“ )
‒ 1 Person Medikamente aufziehen/geben, Vorbereitung Intubation
‒ 1 Springer BGA/Echo holen

Crisis resource Management (nach Gallagher)


‒ Notfall erkennen, Hilfe holen
‒ Teamleitung festlegen
‒ geschlossene Kommunikation (Person direkt ansprechen, diese wiederholt die
Ansage, wenn Aufgabe erfüllt Rückkopplung an Teamleiter)
‒ lokale Ressourcen nutzen
‒ Time out/Schritt zurücktreten Situation/Hypothesen kurz zusammenfassen,
Procedere planen ("10 Sekunden für nächsten 10 Minuten")

hochqualitative Thoraxkompressionen haben Priorität


‒ Frequenz 100-120/min.; ausreichende Tiefe (5cm) und vollständige Entlastung;
alle 2min. Helfer abwechseln
‒ Thoraxkompressionen nur kurz (<<5 sek.) zur Rhythmuskontrolle und (ggf.) sofortigen
Schock des bereits geladenen Defibrillator unterbrechen
‒ möglichst keine/kurze Unterbrechung bei Intubation (Intubation hat keine Priorität)

weitere Maßnahmen
i.v.-Zugang, alternativ intraossär: Tibia bzw. Humerus
(nach Medikamentengabe mit 10ml NaCl 0,9% nachspülen bzw. Infusion laufen lassen)
ggf. arterieller Zugang (Ziel-RR diastol. >25mmHg unter CPR)

orotracheale Intubation s. S. 13
‒ CAVE möglichst kurze Unterbrechung (< 10 Sek.) der Thoraxkompressionen
‒ alternativ Larynxtubus
‒ nach Intubation durchgehende Thoraxkompressionen (10x/min., Vt 500ml)
CAVE keine Hyperventilation
‒ CPR und Patient am Respirator: IPPV u. ausreichenden maximalen Atemwegsdruck
(Paw bei Evita®)
kontinuierliche Kapnographie
‒ zur Lagekontrolle des Tubus, wenn korrekt etCO2>5mmHg
‒ CAVE ggf. falsch niedrig unter CPR
‒ zur Qualitätskontrolle der CPR (Ziel-etCO2>10mmHg, wenn nach 20min. REA
<10mmHg = whs. schlechtes Outcome CAVE kein alleiniges Kriterium)
‒ ROSC-Früherkennung (etCO2↑ auf >35-45mmHg)
ggf. Tubuslagekontrolle mittels Sonographie
‒ Tubus liegt intratracheal, Tubustiefe richtig (bds. Lungengleiten s. S. 25)

‒ bei Verfügbarkeit extrakorporale Unterstützungssysteme (vaECMO/ECLS) erwägen


‒ post REA interdisziplinäres konstruktives Debriefing
8 1 Reanimation

Checkliste REA - Ursachen und Therapie


sobald CPR läuft, rasch mit Ursachenfindung beginnen
keine unnötigen Unterbrechungen der

Thoraxkompressionen


BGA aus A. femoralis
‒ Hypoxie Sauerstoffgabe (unter CPR 100%), bei Adipositas frühe Intubation
‒ schwere Azidose (+ Hyperkaliämie) 50-100mmol „NaBi“, BGA-Kontrolle
‒ schwere Hypokaliämie 10-20mmol KCl Bolus, plus 20mmol als Kurzinfusion,
ggf. wiederholen, i.d.R. dann auch Mg2+-Mangel  2g Mg2+ i.v.
‒ Hyperkaliämie Kalziumchlorid i.v. (10-20ml 10%), bei Digitalis-Vormedikation
10-20mmol NaCl 5,85%, Insulin/Glukose (200ml Glukose 20% + 20IE Insulin
i.v.), bei gleichzeitiger Azidose 50-100mmol "NaBi" als Kurzinf.
‒ Hypoglykämie 50ml Glukose 40% i.v., ggf. 1mg Glucagon i.v.
‒ V.a. Blutung Volumengabe + EK-Gabe (0 neg) (+ FFP), lokale Blutstillung, OP?

parallel


klinische Untersuchung
‒ Pneumothorax s. S. 24 Notfallpunktion 2. ICR Medioclavicularlinie mittels
großlumiger Venenverweilkanüle, dann sofort Thoraxdrainage
‒ schwere Hypothermie s. S. 20 (Ertrinkungsunfall s. S. 21) ECLS erwägen
‒ Pupillen Anisokorie? (V.a. Hirnblutung: Gerinnung?, OP?)
‒ Anaphylaxie (Auslöser, Exanthem, Schwellung) s. S. 56


Herzecho (apikal, subxiphoidal) Sono-FAST s. S. 146 Thoraxsono s. S. 25
‒ CAVE keine langen CPR-Pausen
‒ Lungenarterienembolie s. S. 30 (RHB, RV>LV) Lysetherapie (z.B. Metalyse®
bis zu 50mg gewichtsadaptiert als Bolus i.v.)
 CPR nach Lyse 60-90min. hocheffektiv fortsetzen
‒ Herzbeuteltamponade Perikarddrainage s. S. 42
‒ Hypovolämie (RV und VCI leer): Volumengabe, V.a. Blutung: EK-Gabe (0
neg) + FFP, lokale Blutstillung, OP?
‒ Ischämie (WBST/Herzwandschwäche): PCI / Lyse s. S. 27 erwägen
‒ Aortendissektion s. S. 40 Not-Operation
‒ Pneumothorax Sono s. S. 25 Therapie s. oben, s. S. 24


andere Ursachen/Situationen
‒ Toxine s. S. 86 Antidot, Eliminationsverfahren, RS Giftnotzentrale, z.B.
„NaBi“ 50mmol bei Intoxikation mit trizykl. Antidepressiva
‒ Trauma (Blutung, Pneu., Hypoxie, Perikardtamponade) Traumazentrum
‒ Lawinenopfer s. S. 20 ECLS indiziert bei Verschüttungsdauer >60min. wenn
Körperkerntemperatur bei Rettung <30°C und Kalium bei <8mmol/l
‒ ventricular assist device (VAD) s. S. 45 keine Pulskontrolle möglich
(innerhalb der ersten 10d post OP Resternotomie)

ROSC
weiter Postreanimations-Management s. rechts
‒ Ziel-SO2 94-98% (nicht 100%), Normokapnie, RRsys. >100mmHg (Radialispuls)
‒ EKG (STEMI s. S. 26, kardiogener Schock s. S. 50)
‒ Sono-„FAST“ + orient. Herzecho s. S. 146 (Pneumothorax, Lungenödem,
Hämatothorax, Blutungen Milz/Leber, RHB, Perikarderguss, LV-Fx, WBST

‒ Röntgen-Thorax (Lage Tubus/ZVK/Magensonde, Lungenödem, Pneumotho-
rax, Aspiration)
Reanimation 1 9

Postreanimations-Management

Ursache klären und behandeln


‒ wenn Ursache eindeutig (Trauma, Blutung, Sepsis) Verlegung auf ICU bzw. OP
‒ bei Prodromi (neurologisch, respiratorisch) CT-Untersuchung (CCT, CT-Angio)
‒ keine Prodromi oder vermutete kardiale Ursache großzügige Indikation zur Herzkathe-
teruntersuchung nach Reanimation

Zielgerichtetes Temperaturmanagement (32-36°C ≥24h)


‒ Therapeutische Hypothermie (NW: Infektneigung, HF↓, Diurese↑, Blutungsneigung↑)
‒ Indikation: nach ROSC komatös post KF/VT prähospital (sonst Einzelfallentscheidung)
‒ 32-34°C für 24h, so früh wie möglich beginnen
‒ 2000ml 4°C Ringerlösung (CAVE Lungenödem) plus tiefe Sedierung und Relaxierung
(z.B. Pancuronium 8mg), zusätzlich ggf. 5g Mg2+-sulfat über 5h i.v.
‒ bei hämodynamisch relevanten Bradykardien Körpertemperatur um 1°C anheben
‒ nach 24h kontrollierte Aufwärmphase 0,25-0,5°C/h (z.B. mittels Coolgard®)
CAVE Hyperkaliämie (Ziel-Kalium 4-4,5mmol/l)
‒ alternativ zur Hypothermie Temperaturkontrolle mit Ziel 36°C über ≥24h
aggressive Fiebertherapie
‒ in ersten 72h Ziel-Temperatur <37,5°C, Paracetamol 1g, externe Kühlung
Ziele der frühen hämodynamischen Stabilisierung Schock s. S. 48
‒ MAP 65-100mmHg, Laktat fällt bzw. normalisiert sich (Clearance bei Hypothermie ↓)
‒ Urinausscheidung >1ml/kg pro h
Oxygenierung Ziel: arterielle SO2 94-98% CAVE nicht 100%
Ventilation lungenprotektive Beatmung s. S. 14
‒ PaCO2 40-45mmHg anstreben CAVE Hypokapnie vermeiden
Glukosekontrolle
‒ BZ <180mg/dl anstreben CAVE Hypoglykämien vermeiden
Krämpfe und Myoklonien sofort behandeln s. S. 78
‒ CAVE Maskierung durch Relaxierung (EEG-Monitoring empfohlen); ggf. CCT (Blutung)
‒ tiefe Sedierung, Clonazepam 2mg i.v.
‒ Levetiracetam (Keppra®) 2x 1500mg/d i.v., Valproat (Orfiril®) 20-30mg/kg als Bolus,
ggf. 10mg/kg wdh., Erhaltung 6mg/kg/h i.v.; EEG-Monitoring bei Status
antibiotische Therapie
‒ bei OHCA früher Beginn (<12h) wohl vorteilhaft (z.B. Piperacillin/Tazobactam 3x 4,5g
oder Ampicillin/Sulbactam 3x 3g i.v.)
allgemeine Maßnahmen
‒ 30° Oberkörperhochlagerung, Magensonde, Sedierung (Propofol + Remifentanil)

Prognoseabschätzung bei Koma post Reanimation


‒ immer multimodale und interdisziplinäre Abschätzung (Neurokonsile)
‒ normothermer Pat. ohne Analgosedierung (CAVE Midazolam), keine Relaxierung
‒ kein Schock, Normokapnie, kein endokrines/metabolisches Koma, keine Intoxikation
Befunde mit schlechter Prognose
‒ Status Myoklonus (Definition uneinheitlich, meist >30min.) innerhalb 48h nach
ROSC (einzelne Fallberichte mit guter Prognose publiziert)
‒ bds. kein Kornealreflex/Pupillenreflex, keine Reaktion auf Schmerzreize nach 72h
‒ bds. fehlende Antwort auf N20-SSEP innerhalb 72h nach ROSC
‒ fehlende EEG-Reaktivität 48-72h nach ROSC, Status epilepticus, Burst-suppression
>72h nach ROSC (>50% <10µV + EEG Bursts)
‒ CCT innerhalb 24h oder cMRT 2-5d post ROSC: diffuse anoxische Hirnschädigung
‒ NSE unsicherer Parameter, Anstieg zwischen zwei Abnahmen (244872h)
CAVE Hämolyse bei Blutentnahme
bei irreversiblem Hirnfunktionsausfall (Hirntod) an Explantation denken, auch bei
alten Patienten („old for old“) und ggf. Tumorpatienten: www.dso.de
10 2 Respiratorische Notfälle

Nichtinvasive Ventilation (NIV)


hypoxisches Lungenversagen (z.B. Lungenödem) NIV-Kontraindikationen
absolut
1. fehlende Spontanatmung/
nein SO2 < 95% trotz O2 Gabe Schnappatmung
O2 Gabe 2. fixierte oder funktionelle
Ursache suchen/ und AF >25/min.
Verlegung der Atemwege
beheben s.unten ja 3. gastrointestinale Blutung oder
Ileus
Ursache suchen/beheben s. unten
relativ
1. Koma (bei Hyperkapnie NIV-
Versuch starten)
bei nichtkardialem Lungenversagen mit
2. massive Agitation
Normokapnie (Pneumonie) high-flow-Sauerstoff
3. massiver Sekretverhalt trotz
bevorzugen (OptiflowTM, AIRVOTM)
Bronchoskopie
4. schwergradige Hypoxämie oder
Azidose (pH<7,1)
NIV-Kontraindikationen? s. Kasten 5. hämodynamische Instabilität
ja (kardiogener Schock, Myokard-
ja nein
infarkt, HRST)
Do-Not-Intubate-Order? NIV 6. anatomische u./o. subjektive
alternativ high-flow-Sauerstoff Einstellung s. unten Interface-Inkompatibilität
7. Z. n. oberer gastrointestinaler
nein OP

Intubation Besserung?
nein
s. S. 12 Erfolgskriterien s. rechts
invasive Beatmung BGA nach 30/60/120min. CAVE keine Verzögerung der
Ursachentherapie
ja (z.B. PCI) durch CPAP/NIV

Entwöhnungsversuch
anfangs 1:1-Betreuung
CAVE bei immunsupprimierten Patienten mit Pneumonie notwendig und ständige
bzw. COPD zunächst NIV-Versuch vor Intubation Arztpräsenz

Ursachen/Therapie z.B. Geräteeinstellung bei Hypoxie


‒ hypertensive Krise 1-2 Hub Nitrospray, ‒ wichtig ist ausreichender PEEP
Furosemid 40mg i.v., Urapidil 10mg- ‒ Start PEEP 3mbar, Druckunterstützung
weise i.v. s. S. 41 +3mbar, 100% Sauerstoff
‒ Pneumonie s. S. 124 Kulturprogramm und ‒ Ziel-SaO2 >90%, FiO2 anpassen
empirische AB-Therapie, ggf. Fiebersenkung ‒ dann PEEP schrittweise steigern auf 10-
bei Agitation, high-flow-O2 bevorzugen 12mbar, Druckunterstützung +5mbar
‒ Myokardinfarkt medikamentöse Therapie ‒ NIV möglichst ohne Unterbrechung (sonst
und PCI s. S. 26 erneutes Kollabieren der Alveolen)
‒ HRST s. S. 36 bzw. 38
‒ bei übersteigertem Atemantrieb Morphin 2mg-
Nase-/Mund-Masken
weise i.v., Ziel-AF ~20/min., ggf.
‒ 100% Dichtigkeit nicht notwendig (25%
Dexmedetomidin s. S. 16
Leckage tolerabel), Luftstrom in die Augen
vermeiden
hier droht NIV-Versagen ‒ bei anhaltender NIV Masken-Position und
‒ pH <7,25, APACHE II >29, GCS <11 Maskentyp wechseln (sonst Drucknekrosen)
‒ gramneg. Stäbchen im Trachealsekret ‒ ggf. Hydrokolloidpflaster auf Nasenrücken
‒ hohes Alter, reduzierter mentaler Status ‒ bei >24h NaCl-Nasenspray/Befeuchter