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Introducción:
qué esperar
En 1980, Marsha Linehan, una psicóloga en los Estados Unidos, estaba trabajando
con su equipo para encontrar
formas más eficaces de tratar el comportamiento suicida, un enfoque que más tarde
se redujo a límite
trastorno de personalidad (DBP). BPD, una enfermedad caracterizada por
dificultades para regular las emociones, a menudo
causa impulsividad, incluidos los intentos de suicidio y otras conductas
autodestructivas. Cognitivo tradicional
la terapia conductual (TCC) no parece ser muy útil en el tratamiento de la DBP, y
porque las consecuencias
de la enfermedad puede ser tan grave, la Dra. Linehan y su equipo continuaron
trabajando en el desarrollo
nuevas estrategias para ayudar a las personas con TLP. El resultado fue la terapia
de conducta dialéctica (DBT).
EL PROPÓSITO DE ESTE LIBRO
Aunque el DBT se diseñó originalmente para tratar el TLP, desde entonces se ha
descubierto que es útil para otro tipo de trastornos. De hecho, ahora sabemos que
es bastante útil para cualquier persona con problemas en regular las emociones,
incluso si la causa no está relacionada con una enfermedad psiquiátrica. Debido a
su éxito, ayudando a las personas a aprender a manejar sus emociones de manera
más efectiva, DBT se ha convertido en un recurso muy útil.
Desafortunadamente, todavía hay muy pocos terapeutas suficientemente
capacitados en DBT, dado el número de personas que buscan esta forma de ayuda
para sus problemas. Entonces, el propósito principal de este libro es proporcionar a
los terapeutas una comprensión básica de la teoría subyacente DBT, las estrategias
usadas en sesiones individuales que lo hacen destacar del CBT tradicional, y las
habilidades DBT.
Este libro no está destinado de ninguna manera, como un intento de duplicar el
extraordinario trabajo de Marsha Linehan. Su trabajo ha sido invaluable en el campo
de la psicoterapia de muchas maneras.
Más bien, mi esperanza es hacer que DBT sea más accesible para los terapeutas
que puedan sentirse intimidados por ello, por lo tanto, hacer DBT más disponible
para los clientes que se beneficiarían de este tratamiento.
PARTE 1
La Fundación
¿QUÉ ES DBT?
DBT es una forma de CBT. Palmer se refiere a él como "un híbrido extraño" (2002,
p.12) de una serie de diferentes
terapias y técnicas. Mucha gente me ha preguntado cómo difieren DBT y CBT. Yo
usualmente
responder que, en términos de habilidades, DBT es realmente solo CBT usando un
lenguaje diferente, con el
además de técnicas de atención y aceptación. DBT elimina el juicio de CBT para
que
la forma en que los clientes piensan no es "incorrecta", "errónea" o "distorsionada",
con el objetivo de cambiar
su forma de pensar. En cambio, DBT reconoce que hay un problema con la forma
en que los clientes
pensar, pero el terapeuta primero anima a los clientes a aceptar esto, en lugar de
juzgarlo, y luego ayuda
ellos miran cómo pueden hacer cambios para que su pensamiento sea más
equilibrado.
Sin embargo, mirar el modelo completo de DBT en lugar de solo las habilidades
revela que este tratamiento
es bastante diferente de CBT. La principal distinción es que DBT es una terapia
basada en principios,
mientras que la TCC tiende a ser una terapia basada en el protocolo (Swales y
Heard, 2009). En CBT, el terapeuta
sigue procedimientos específicos; por ejemplo, cuando un cliente presenta ataques
de pánico, un cierto conjunto de
se siguen reglas o procedimientos para tratar el pánico, como proporcionar
educación psicoeducativa, enseñanza
respiración abdominal, etc.
En DBT, el terapeuta se guía por principios, lo que permite que el terapeuta sea más
flexible.
Esto es crucial para tratar a las personas que tienen dificultades para manejar sus
emociones, y específicamente
aquellos con un diagnóstico de DBP, ya que estos clientes a menudo se enfrentan
a una variedad de problemas, por lo que
difícil enfocarse en un solo problema en cada sesión. Cuando un cliente
experimenta una variedad de problemas,
intentando seguir un protocolo de tratamiento altamente estructurado que se dirige
solo a uno de estos
los problemas son casi imposibles (Swales y Heard, 2009) y probablemente los
perciba el
cliente como invalidante.
Una segunda diferencia importante entre DBT y CBT está en cómo se entrega el
tratamiento. CBT puede
se debe proporcionar en formato grupal o individual, pero rara vez se presenta en
ambos simultáneamente, mientras que
DBT consta de cuatro modos diferentes de terapia: terapia individual, grupo de
habilidades, consulta telefónica,
y el equipo de terapia (cada uno de los cuales se describirá más adelante en este
capítulo).
Al igual que CBT, DBT incorpora automonitoreo; sin embargo, se lleva a un nivel
diferente en DBT
con el uso de hojas de seguimiento de comportamiento (ver el capítulo 2). DBT
también difiere de CBT en el camino
sesiones individuales están estructuradas, abordar comportamientos y etapas de
tratamiento en una jerarquía
determinado por la gravedad y la amenaza de los comportamientos objetivo. DBT
también se distingue por el uso de un
riesgo de suicidio y protocolo de evaluación (ver Linehan, 1993a, para una discusión
detallada).
Vulnerabilidad emocional
La vulnerabilidad emocional se refiere a una predisposición o temperamento
biológico en el que un individuo es
nacido más sensible emocionalmente que la mayoría de las personas. Estas
personas tienen una tendencia a reaccionar
emocionalmente a cosas que los demás normalmente no reaccionarían. Su
reacción emocional es usualmente
más intenso de lo que la situación lo justifica, y les lleva más tiempo que la persona
promedio
recuperarse de esa reacción y volver a su línea de base emocional.
Esta idea de vulnerabilidad emocional es similar al concepto de la persona
altamente sensible
escrito ampliamente por Elaine Aron (1996). Aron cree que tener un nervioso
sensible
sistema es un rasgo neurológico relativamente común, afirmando que
aproximadamente 15 a 20 por ciento de la
la población experimenta este alto nivel de sensibilidad. Aron postula que las
personas altamente sensibles
se excitan más fácilmente (reaccionan emocionalmente a cosas que los demás no
suelen reaccionar) y
exageradamente (experimentando una reacción más intensa de lo que la situación
justifica).
Blakeslee y Blakeslee (2007) apoyan la idea de que esta mayor conciencia
emocional tiene una
neural, base fisiológica. Además, Koerner y Dimeff (2007) señalan que las
diferencias en la
se ha descubierto que el sistema nervioso desempeña un papel en hacer que una
persona sea más vulnerable emocionalmente,
y que estas diferencias en el sistema nervioso central podrían estar relacionadas
con una variedad de factores, incluyendo
genética o trauma durante el desarrollo fetal o en la vida temprana.
El entorno invalidante
Miller y sus colegas (2007) definen un entorno invalidante como uno en el que hay
una tendencia
negar o responder de manera impredecible e inapropiada a las experiencias
privadas del niño, y especialmente
a experiencias privadas tales como emociones, sensaciones físicas y
pensamientos, que no son
acompañado de evidencia para probar que esto es, de hecho, la experiencia del
niño. En otras palabras, cuando
un niño expresa una emoción (una experiencia privada), las personas en su entorno
la juzgan por
esta experiencia (por ejemplo, diciéndole que no debe sentirse así o que está
reaccionando exageradamente);
decirle que su experiencia es incorrecta o minimizar su experiencia; castigarla por
hablar sobre
su experiencia; ignorar su expresión de la experiencia; y así.
En entornos invalidantes, la expectativa es que el niño debería poder controlar
la expresión de sus emociones (que, debido a la vulnerabilidad emocional del niño,
no es realista)
y no debe expresar sentimientos "negativos" (Miller et al., 2007). Cuando ella no
puede
tener éxito en el cumplimiento de estas expectativas, el medio ambiente la castiga
por comunicar estos
EL HOGAR CÓMODO
Algunas familias tienen desafíos adicionales que les dificultan brindar una validación
ambiente. Tal vez los padres mismos fueron invalidados como niños y, por lo tanto,
nunca
Aprendí a proporcionar validación para ellos o para otros. Padres que tienen salud
mental
problema propio o una adicción, o que son financieramente inestables y, por lo tanto,
tienen dificultades
proporcionando las necesidades de la vida, tendrá un tiempo mucho más difícil para
proporcionar una seguridad emocional
y un ambiente saludable para sus hijos.
También es importante tener en cuenta que los niños muy sensibles
emocionalmente pueden ser la causa de al menos
algo del caos en el hogar. Miller y sus colegas (2007) notan que solo tener un
sentimiento emocional
un niño vulnerable en la familia puede ser tan desafiante que el sistema familiar se
sobrecarga de trabajo,
posiblemente resultando en un ambiente invalidante. En otras palabras, cuando
eres emocionalmente vulnerable
el niño nace en una familia donde otros no comparten este rasgo, es difícil para el
resto de la familia
para entender, y esto en sí mismo puede causar la invalidación ya que los padres
se frustran con el niño
y no sé cómo ayudar. Todos hemos escuchado a un padre decirle a un niño ansioso:
"No seas tonto; no hay nada que temer, "decirle a un niño herido," dejar de llorar "o
decirle a un niño enojado," eres
no siendo muy amable. "Estos padres no quieren invalidar al niño; simplemente se
sienten frustrados
ellos mismos y no saben cómo ayudar eficazmente a su hijo en ese momento. Por
un emocionalmente
niño vulnerable, sin embargo, con el tiempo estos mensajes se suman a la idea de
que hay
algo malo con ella
EL HOGAR ABUSIVO
El abuso no tiene que ocurrir para que se desarrolle BPD, pero ciertamente no es
poco común. Por ejemplo,
un estudio (Stone, 1981) indicó que el 75 por ciento de los doce pacientes
hospitalizados con un diagnóstico
de BPD tenía una historia de incesto. Una revisión del cuadro (Herman, 1986)
encontró que el 67 por ciento de los doce
los pacientes psiquiátricos ambulatorios con TLP tenían un historial de abuso en la
infancia o la adolescencia. Y un cualitativo
estudio (Bryer, Nelson, Miller y Krol, 1987) encontró que el 86 por ciento de catorce
hospitalizados
los pacientes con BPD habían experimentado abuso sexual antes de los dieciséis
años.
Un entorno abusivo es, por supuesto, el último entorno invalidante. Puede tomar
muchos
formas, desde abuso físico en respuesta a la expresión de emociones negativas del
niño o para el niño
"Bueno" para el abuso sexual en el que el abusador le dice al niño que está bien
pero le indica que no
decirle a alguien, posiblemente amenazándola a ella oa aquellos que ama si ella lo
dice. Además de esta invalidación
por el abusador, muchas personas experimentan una mayor invalidación cuando le
cuentan a alguien sobre el
abuso y no son creídos, acusados de mentir y posiblemente incluso culpándose por
el abuso (Linehan, 1993a).
Aunque la negligencia es una forma pasiva de abuso, puede ser igual de perjudicial.
Con negligencia, el niño
aprende que sin importar lo que haga, sus necesidades, deseos y emociones serán
en gran parte ignorados
(invalidado) -a menos que, por supuesto, aumente sus comportamientos hasta el
punto en que sus cuidadores no puedan
por más tiempo ignóralos.
así como las adaptaciones del modelo, y luego echar un vistazo a las
investigaciones emergentes sobre el uso de DBT para tratar otros problemas de
salud mental. DBT para el Trastorno Límite de la Personalidad DBT fue el primer
tratamiento psicoterapéutico para BPD que se probó en un ensayo clínico. los el
ensayo original comparó un año de DBT con el tratamiento habitual y encontró que
el DBT era superior tratamiento, especialmente en términos de reducción de
autolesiones, sobredosis y tasas de hospitalización (Linehan, Armstrong, Suárez,
Allmon y Heard, 1991). Otros estudios completados desde el original el ensayo tuvo
hallazgos similares (por ejemplo, Koons et al., 2001; Verheul et al., 2003). Además,
en 2006, Linehan y colegas completaron otro estudio, esta vez comparando DBT
para BPD con el tratamiento proporcionado por expertos de la comunidad-
terapeutas de la comunidad que fueron seleccionados por su interés en el
tratamiento del TLP y porque utilizaron una modalidad de tratamiento que
describieron como no conductual, o mayormente psicodinámico. Los resultados de
este estudio también mostraron que DBT es un tratamiento superior, con
reducciones en los intentos de suicidio y las tasas de hospitalización (Linehan et al.,
2006).
Adaptando DBT Varios autores han modificado el modelo DBT original en un intento
de acortar la duración de El modelo de tratamiento original de doce meses de
Linehan y los costos más bajos. Por ejemplo, Bohus y sus colegas (2004) adaptaron
el modelo para proporcionar una versión más corta, de tres meses de DBT para
individuos con BPD en una unidad de hospitalización. Del mismo modo, Kleindienst
y colegas (2008) encontraron tres meses de La DBT proporcionada a los pacientes
con BPD en una unidad de pacientes hospitalizados es altamente efectiva, y las
mejoras se mantuvieron en un seguimiento de dos años. Además, un estudio
ambulatorio sugirió que un período de seis meses la versión adaptada de DBT fue
efectiva en el tratamiento del BPD (Stanley, Brodsky, Nelson y Dulit, 2007).
Obviamente, se necesita más investigación para determinar la eficacia de los
modelos adaptados de DBT. Sin embargo, mi experiencia profesional ha sido que
no tienes que proporcionar el "puro" o completo modelo de DBT para que los clientes
se beneficien, especialmente los clientes sin DBP. De hecho, dado que los recursos
son a menudo escasos hoy en día, creo que necesitamos ser más flexibles para
que los clientes puedan seguir recibir algún tipo de tratamiento DBT, incluso si no
es posible cumplir con el modelo completo. DBT para otros trastornos psiquiátricos
Se están haciendo más y más investigaciones sobre el uso de DBT para tratar
enfermedades distintas al BPD. Porque del gran cuerpo de investigación,
proporcionaré solo un breve resumen aquí. En un documento de 2008, Harned y
sus colegas notaron que varios estudios han encontrado que la DBT es efectiva
para reducir los comportamientos asociados con trastornos del Eje I, que incluyen
el uso de sustancias, la bulimia, el trastorno por atracones, la depresión, y ansiedad
DBT también se ha estudiado en los siguientes contextos:
• Harley, Sprich, Safren, Jacobo y Fauva (2008) encontraron una mejora significativa
en
pacientes con depresión resistente al tratamiento.
• La investigación preliminar ha encontrado que DBT es útil en el tratamiento del
trastorno bipolar en
adolescentes (Goldstein, Axelson, Birmhaer y Brent, 2007) y habilidades DBT para
ser útiles
en el tratamiento del trastorno bipolar en adultos (Van Dijk, Jeffery y Katz, en
prensa).
• Se determinó que la capacitación en habilidades DBT es factible y prometedora
para mejorar la
comportamiento de los adolescentes con trastorno negativista desafiante (Nelson-
Gray et al., 2006).
• Se encontró que el tratamiento de reversión del hábito potenciado por DBT es una
adaptación prometedora para
tricotilomanía, con mejoras que duran a los seis meses de seguimiento (Keuthen et
al.
al., 2011).
• DBT modificado para tratar de manera intensiva el trastorno de estrés
postraumático (TEPT) relacionado con
se descubrió que el abuso sexual infantil era un enfoque prometedor (Steil, Dyer,
Priebe,
Kleindienst, & Bohus, 2011).
• Perepletchikova y sus colegas (2011) adaptaron DBT para tratar a los niños que
eran interesantes
en comportamientos autolesivos no suicidas; los resultados fueron prometedores,
con un significativo
aumento de las habilidades adaptativas de afrontamiento y reducción significativa
de la depresión y
pensamientos suicidas.
• Rajalin, Wickholm-Pethrus, Hursti y Jokinen (2009) usaron entrenamiento de
habilidades basado en DBT
para familiares de personas que intentaron suicidarse. Los resultados indicaron
significante
reducciones en la carga del cuidador, mejora de la salud emocional y mayor
satisfacción
con respecto a la relación con el paciente.
Curiosamente, los médicos también están utilizando DBT para tratar enfermedades
y problemas no relacionados con el Eje I
trastornos Por ejemplo, Evershed y colegas (2003) utilizaron DBT para tratar el
enojo en hombres forenses
pacientes y encontraron que, en comparación con los pacientes que recibieron el
tratamiento habitual, el grupo DBT
hecho mayores ganancias. Más recientemente, Sakdalan, Shaw y Collier (2010)
encontraron que la DBT se reducía
nivel de riesgo en pacientes forenses suicidas con discapacidad intelectual, y
Drossel, Fisher y Mercer
(2011) encontraron que DBT ayudó a los cuidadores de seres queridos con
demencia a aumentar la asistencia apropiada
comportamiento, mejoró su ajuste psicosocial, aumentó su capacidad de
afrontamiento, mejoró
su bienestar emocional y la fatiga reducida del cuidador.
Una vez más, en el espíritu de reducir la duración y los costos posteriores del
tratamiento, algunos investigadores
han estado trabajando en modelos adaptados de tratamiento DBT para trastornos
distintos del TLP. Linchar,
Trost, Salsman y Linehan (2007) señalan dos estudios que sugieren que el
entrenamiento en habilidades DBT acompañó
con terapia individual mínima puede ser útil para enfermedades psiquiátricas menos
graves.
A pesar de la longitud de esta encuesta "breve", no es exhaustiva. Muchos otros
estudios han buscado
a la eficacia de DBT en el tratamiento de BPD y otras enfermedades. Sin embargo,
con suerte, esta breve reseña ha
iluminó la adaptabilidad y flexibilidad de DBT.
TERMINANDO Hasta ahora, hemos analizado qué es exactamente DBT como
modelo de tratamiento: cómo se diferencia de CBT; su teórico apuntalamientos; los
diferentes modos de tratamiento involucrados; que el modelo es flexible y puede
adaptarse para reducir la duración del tratamiento o aplicarse a otras poblaciones;
y esa investigación apoya la eficacia tanto del modelo DBT puro como de algunas
adaptaciones del modelo. En el proximo capítulo, voy a discutir las suposiciones de
DBT sobre los clientes con BPD (que se puede aplicar a general dificultades con la
regulación de la emoción); algunas técnicas utilizadas para ayudar a reducir el
agotamiento del terapeuta; el etapas de tratamiento; y cómo las sesiones
individuales están estructuradas.
CAPITULO 2
Preparándose para la
Sesión individual:
Con los años, muchos estudios han demostrado que una relación positiva entre terapeuta y
el cliente tiene más efecto en el resultado que la modalidad de tratamiento real en sí (por ejemplo, Bordin,
1979; Martin, Garske y Davis, 2000). Dada la variedad de dificultades experimentadas por las personas con
Desregulación de la emoción y cómo sus vidas caóticas conducen a relaciones igualmente caóticas, terapeutas
a menudo tienen una aversión a trabajar con tales clientes. Afortunadamente, DBT ayuda a los terapeutas a
cambiar su
concepciones preconcebidas sobre estos clientes y los ayuda a desarrollar lo más importante
Alianza terapéutica.
En la primera parte de este capítulo, discutiré algunas suposiciones en DBT sobre el cliente y el terapeuta
que ayudan a desarrollar la alianza terapéutica, así como dos principios rectores que ayudan a mantener
eso. En la última parte del capítulo, discutiré las etapas de la terapia y cómo se estructura el tratamiento
para ayudar a mantener al terapeuta y al cliente en la tarea.
SUPUESTOS DBT
En su libro Tratamiento Cognitivo-Conductual del Trastorno Límite de la Personalidad, Marsha Linehan
(1993a) describe
un conjunto de suposiciones sobre clientes con TLP desde la perspectiva DBT. Estas suposiciones, que estos
clientes, al igual que cualquier otra persona, quieren reducir su sufrimiento y aumentar su felicidad. De
Por supuesto, como señala Linehan (1993a), estas suposiciones no serán precisas en todos los casos.
Sin embargo, si vamos a una sesión con estas suposiciones en mente, vamos a tener mucho más éxito
en desarrollar una relación positiva con el cliente y entenderla. El seguimiento
las secciones se basan en los supuestos establecidos por Linehan (1993a).
Los clientes están haciendo lo mejor
En la terapia, los clientes (especialmente aquellos que tienen problemas para regular sus emociones) son a
menudo
percibido como simplemente no esforzarse lo suficiente, o incluso como involucrarse en problemáticas o
autodestructivas
comportamientos como una forma de llamar la atención o satisfacer otra necesidad. La suposición de que los
clientes son
Hacer lo mejor que pueda le recuerda al terapeuta que el cliente, sea cual sea su diagnóstico, generalmente
funciona
lo mejor que puede con lo que tiene y lo que sabe. Esta suposición le recuerda al terapeuta
que no todos crecen aprendiendo lo que necesitan saber sobre cómo manejar sus emociones
y resolver problemas Si puedes tener en cuenta esta suposición, mejorará tu capacidad de empatizar
con los clientes y enséñeles las habilidades que necesitan para mejorar, en lugar de culparlos por el
problemas en sus vidas.
se puede aplicar a clientes con desregulación emocional en general, ayudar a los terapeutas a cambiar
cualquier preconcebido
nociones sobre el cliente "típico" con estos problemas y también ayudarlos a recordar.
Los clientes necesitan trabajar más y ser más Motivado para hacer cambios en sus vidas Uno de
los dilemas dialécticos en DBT es el reconocimiento de que los clientes están haciendo lo mejor
pueden con los recursos que tienen y, al mismo tiempo, que tenemos que enseñarles habilidades
que los ayudará a esforzarse más, a ser más efectivos y a estar más motivados para cambiar sus
vidas. Colocación la responsabilidad de los clientes de esta manera (con el terapeuta a su lado,
enseñando y entrenarlos para usar habilidades), ayuda a mantener a los terapeutas motivados para trabajar
con los clientes, ya que nos recuerda
que no estamos aquí para "arreglar" a los clientes, sino para ayudarlos a crear una vida digna de ser vivida
(Linehan, 1993a).
Incluso si los clientes no crearon sus problemas,
Todavía tienen que resolverlos
Comprender que los clientes deben ser sus propios agentes de cambio, en lugar de depender de los demás
hacer cambios para ellos, les quita mucha presión a los terapeutas al recordarnos (y a los clientes) que
no podemos "arreglarlos". Más bien, los clientes necesitan resolver sus propios problemas, con el terapeuta
como el
entrenador o maestro, ayudándolos a aprender las habilidades que necesitan para hacerlo. Este es el caso
incluso si un cliente
no fue la causa de los problemas que enfrenta actualmente. El entorno invalidante es perfecto
ejemplo de esto: el cliente puede haber experimentado la invalidación generalizada cuando estaba creciendo,
que, en combinación con la vulnerabilidad emocional, la llevó a tener problemas con la regulación de las
emociones.
Aunque obviamente no es culpa del cliente que ella tenga estas dificultades, si no trabaja para
resolviendo sus problemas, nada cambiará y ella continuará sufriendo. Manteniendo esta suposición en
la mente también ayudará a reducir el desgaste del terapeuta al recordarle que su papel como terapeuta es
enseñar
clientes para resolver los problemas que nunca aprendieron cuando eran niños.
La vida de los clientes suicidas es insoportable Debemos tomar al pie de la letra el dolor que los
clientes nos expresan. Cuando un cliente intenta suicidarse, en lugar de intentar averiguar cuáles
eran sus motivos ulteriores, debes asumir que ella intentó matarse porque ella encontró su vida
insoportablemente dolorosa. Esta suposición también te ayuda a recordar que el cliente es muy
sensible emocionalmente Es posible que haya escuchado la analogía en la que el cliente con DBP
se compara con un individuo que ha experimentado quemaduras de tercer grado (Linehan, 1993a).
¿Cómo puede ser la vida soportable para alguien que camina con este tipo de dolor emocional y
sin habilidades para ayudar a administrarlo? Esta suposición te ayuda a crear o mantener una
alianza de trabajo positiva con clientes tales como fortalecer su capacidad de empatizar con ellos,
en lugar de culpar ellos por su comportamiento. Los clientes necesitan aprender cómo actuar con
habilidad en todas las áreas de sus vidas Muchos de nosotros nos hemos encontrado con clientes
que tienen dificultades para regular sus emociones, pero tienen no obstante lograron tener éxito en
sus profesiones como maestros, abogados, ejecutivos, etc. Lo que es fácil de olvidar es que el
hecho de que estos clientes puedan usar habilidades en un área de la vida no significa ellos pueden
transferir estas habilidades a otras áreas. Cuando te olvidas de esto, es probable que le des a los clientes
el mismo mensaje invalidante que han recibido durante años: que deberían ser capaces de resolver el
problema.
La segunda parte de la suposición de que los clientes necesitan aprender a actuar hábilmente es que
cuando están aprendiendo nuevas habilidades, este aprendizaje debe ocurrir en diferentes situaciones, incluida
la estresante
situaciones en las cuales sus emociones son intensas Esta es una razón por la cual, en el modelo DBT, es
preferible no hospitalizar a los clientes: el aprendizaje necesario solo puede ocurrir si los clientes permanecen
en su
ambiente.
Los clientes no pueden fracasar en psicoterapia
No culpamos a los pacientes con cáncer si la quimioterapia no funciona. Si alguien se rompe la pierna y no lo
hace
sanar después de seis semanas en un yeso, no le decimos que ha fallado. Entonces, ¿por qué culparíamos al
cliente si
la psicoterapia no funciona? Si un cliente no progresa o abandona la terapia, no es el
culpa del cliente; más bien, la falla radica en la terapia, el terapeuta o ambos. En otras palabras, ya sea el
El modo de terapia no es el adecuado para el cliente o el terapeuta no ha sido eficaz en la implementación
la terapia con el cliente Esto también puede ser útil cuando considera cualquier tratamiento pasado que no
trabajo para el cliente Recordando que no fue el cliente quien falló la terapia, sino la terapia que
falló al cliente, puede mantenerlo motivado para trabajar con el cliente y encontrar algo que lo ayude.
Sin embargo, tenga la seguridad de que el énfasis no está en culpar al terapeuta si el cliente no obtiene
mejor o abandona la terapia. Como terapeutas, por supuesto, queremos asegurarnos de que estamos haciendo
nuestro
es mejor implementar el tratamiento, así que use esta suposición como una forma de motivarse para hacer su
mejor. Si un cliente no muestra una mejora y usted sabe que el cliente no puede fallar en la terapia, lo hará
examine sus habilidades y observe qué tan efectivo es para implementar la terapia, en lugar de simplemente
atribuyendo la falta de progreso a la "resistencia" del cliente.
Límites de observación A la mayoría de los terapeutas se les ha enseñado a establecer límites con
los clientes. Este énfasis en la configuración adecuada límites, especialmente con clientes con
TLP, refleja la creencia común de que la enfermedad impide de poder actuar "apropiadamente" (o,
lo que es peor, hace que quieran actuar "inapropiadamente") y da como resultado clientes que
cruzan los límites de otras personas, incluido el del terapeuta. En DBT, ni el cliente ni el terapeuta
se consideran desordenados; en otras palabras, si un cliente llama a su terapeuta todos los días,
ella no está demasiado necesitada y no está tratando de manipularla. Del mismo modo, el
terapeuta no es demasiado tolerante para atender las llamadas telefónicas del cliente, ni el
terapeuta tiene contratransferencia cuestiones. En lugar de patologizar al cliente o al terapeuta por
tener límites pobres, en DBT La suposición es que simplemente hay una discrepancia, o ajuste
pobre, entre lo que un individuo quiere y lo que el otro está dispuesto o es capaz de dar (Cardish,
2011). Por supuesto, hay algunos límites difíciles que, como terapeutas, no se cruzan: las
relaciones sexuales con clientes u otras relaciones en las que los clientes podrían ser explotados
de alguna manera. (Consulte las pautas del organismo regulador de su profesión si no está seguro
de a qué me refiero). Pero aparte de estos, es importante darse cuenta de que los límites de todos
son diferentes y que varían dependiendo de una variedad de factores. Para los terapeutas, esos
factores incluyen su relación con el cliente, otros factores estresantes en su vida en un momento
dado, la flexibilidad que le ha dado a su trabajo y la Configuración en la que está trabajando, etc.
Veamos un ejemplo: en mi práctica, es bastante típico para mí obtener mensajes de texto, correos
electrónicos, o llamadas telefónicas de clientes fuera de la sesión. Generalmente encuentro que los
clientes no usan este privilegio muy a menudo o sin una buena razón, por ejemplo, cuando
necesitan ayuda con habilidades porque se sienten muy ansiosos, tienen pensamientos suicidas o
intentan no seguir un impulso no saludable. Pero Tengo ciertos límites: todos mis clientes saben
que apago mi teléfono celular cuando me voy a la cama, entonces no estoy disponible en las horas
de la noche. Tampoco tomaré llamadas telefónicas ni miraré textos o correos electrónicos mientras
estoy con otros clientes, por lo que es posible que no pueda responder de inmediato. Pero algunos
límites son más individuales. Para un cliente con el que he estado trabajando durante
aproximadamente dos años, tener un límite para que ella no se ponga en contacto conmigo sobre
un problema hasta que haya usado algunas habilidades para tratar de ayudar sí misma. No tendría
este límite para alguien con quien recién comencé a trabajar, ya que ese cliente no viendo quién ha
tenido dificultades para completar la tarea fuera de la sesión. Le envío un cliente
mensaje de texto día por medio para recordarle que haga su tarea. No haría esto con el cliente
He estado trabajando durante dos años, ya que no necesita ese tipo de apoyo en este momento de la terapia.
Claramente, nuestros límites como terapeutas deberían variar para reflejar al cliente y el contexto. Mientras tu
no quiero ser arbitrario e impredecible, es importante reconocer que los límites no deberían ser
estático e inmutable. Es posible que esté dispuesto a hacer algo una semana que no esté dispuesto a hacer
la próxima semana. Es posible que esté dispuesto a hacer algo que otro terapeuta no está dispuesto a hacer, y
viceversa. Eso no lo hace correcto o incorrecto, ni bueno ni malo; es simplemente un hecho de la vida que
todos
tiene diferentes límites
AJUSTANDO LÍMITES VS. LÍMITES DE OBSERVACIÓN
Si piensas en el término "establecer límites" versus "observar límites", parece mucho menos
flexible. Un límite es más concreto e inamovible que un límite. Además, si establece un límite,
luego se convierte en responsabilidad del cliente no cruzar el límite, y cualquier comportamiento que
cruza ese límite se patologiza y se considera inapropiado. Por otro lado, si
observe sus límites, la responsabilidad recae en usted para mantener sus límites cuando el comportamiento del
cliente
podría excederlos Esto reconoce que no se trata de la inadecuación del comportamiento del cliente,
pero sobre tus preferencias personales y profesionales Observar nuestros límites también requiere
más comunicación con los clientes. Teniendo en cuenta que los límites de todos son diferentes y cambiables
(a diferencia de un límite, que es más una barrera inamovible), ya sea en terapia o en el día a día
vida, ¿cómo diablos podemos esperar que nuestros clientes sepan cuáles son nuestros límites?
• Frecuencia y cantidad de sesiones: ¿ve clientes una vez a la semana? Una vez cada dos
¿semanas? ¿Tan seguido como les gustaría que los vieran? ¿Tienes un número máximo de
sesiones, o puede un cliente ser visto indefinidamente? Además de ser una cuestión de tus preferencias,
estos también pueden depender de las políticas de su empleador.
• Duración de las sesiones: ¿Cuánto duran sus sesiones? ¿Eres flexible con esto? por
Por ejemplo, si un cliente está en crisis, ¿extenderá la duración de la sesión? Nuevamente, esto
puede depender de su lugar de trabajo.
• Llamadas telefónicas: ¿Recibe llamadas telefónicas de clientes entre sesiones? Si es así, cómo
¿a menudo? ¿Tienes un marco de tiempo para las llamadas telefónicas? Por ejemplo, ¿solo acepta llamadas?
durante el horario comercial, o en otros momentos también?
Estos son solo algunos ejemplos, y la pregunta de cuáles son tus límites surgirá en un infinito
de varias maneras. La clave es comunicar a los clientes cuáles son sus límites a medida que surgen estas
situaciones.
Permítete ser flexible y darte permiso para cambiar. Puede ayudar si piensas en situaciones
en su vida personal cotidiana: si un amigo llega 20 minutos tarde a la cena y no llama
usted, ¿está bien, o le hace saber que preferiría una llamada telefónica? Si prefieres un
llamada telefónica, eso es un límite. Si un amigo te llama en medio de la noche, ¿responderás el teléfono?
Si no, ese es un límite para ti. Tal vez tengas una regla de que un fin de semana del mes en el que te hospedas
a casa con su pareja para pasar tiempo juntos y que nada puede interferir con esa pareja
hora. Eso es un límite.
Por supuesto, a lo mejor no le gusta una llamada telefónica a la mitad de la noche, pero cuando
descubre que la madre de un amigo acaba de morir, doblas esa regla. Tal vez por lo general no dejes nada
interferir con el tiempo de su pareja, pero en un fin de semana cuando su mejor amigo se está mudando y
necesita
ayuda, eres más flexible. Este tipo de cosas suceden en la terapia, también.
Consulta al cliente
Al igual que la observación de sus límites, el concepto DBT de consulta al cliente puede ayudar a minimizar
agotamiento y mejorar su efectividad en la terapia. En esencia, la consulta al cliente significa
que el rol del terapeuta individual es enseñar al cliente a interactuar con los demás, en lugar de
decirle a otros cómo deben interactuar con el cliente o intervenir en nombre del cliente. En otra
En palabras, las personas deberían consultar al cliente sobre sus necesidades, en lugar de consultar con usted.
Esto podría incluir a cualquier persona en la vida del cliente: familiares, amigos, otros profesionales de la
salud, etc.
Veamos un ejemplo para aclarar esta idea: Julie es una mujer de veintisiete años
con dificultades para regular sus emociones que recientemente comenzó a asistir a un entrenamiento de
habilidades DBT
grupo en su hospital local. Ella ha estado viendo a su terapeuta individual durante aproximadamente seis
meses, y
ambos decidieron que las habilidades DBT serían útiles para ella. Sin embargo, después de su segunda
semana
de grupo, Julie le dijo a su terapeuta individual que estaba considerando abandonar el grupo
porque ella lo encontró demasiado difícil. Un terapeuta no DBT puede contactar al facilitador del grupo para
discutir esto. En consulta con el cliente, sin embargo, el terapeuta DBT discutirá el problema
con el cliente, y enséñele a usar habilidades para poder hablar con el facilitador del grupo
sí misma.
En ocasiones, esto se desarrolla de forma un poco diferente: se espera que el terapeuta DBT individual le diga
a los demás
profesionales cómo tratar con el cliente. A veces esta expectativa es del cliente; por ejemplo,
querer que el terapeuta se contacte con el departamento de emergencias local para abogar por su ingreso
porque ella se siente suicida. En lugar de hacer esto, el terapeuta de DBT entrenaría al cliente
usar habilidades para satisfacer sus necesidades. Otras veces la expectativa es de otro profesional; por
ejemplo,
una enfermera del departamento de emergencias local llama para decir que el cliente no será admitido y
preguntando qué se debe hacer con ella.
La regla que guía aquí, como señala Linehan (1993a), es para profesionales para seguir
sus procedimientos normales. En otras palabras, recuerde que el mundo no es
típicamente va a cambiar solo porque el cliente tiene problemas para regular sus
emociones; por lo tanto, depende de el cliente para aprender a lidiar con esto de una
manera hábil. A menudo me encuentro con este problema cuando trabajo con
adolescentes cuyos padres intentan ser más eficaz para ayudarlos con sus problemas.
Muy a menudo un padre solicitará reunirse conmigo sin el adolescente presente, en cuyo
caso respondo que esto no es parte de mi práctica. Cualquier cosa que ellos quiero decir
que debe decirse con el cliente presente. Si un padre se pone en contacto conmigo a
través de una llamada telefónica, explique que el contenido de la llamada será revelado al
cliente. Por supuesto, es importante ser validación y empatía al hablar con los familiares o
amigos de los clientes, pero es de lo más importancia recordar quién es su cliente y que
ella necesita aprender cómo afirmarse y hacer frente a este tipo de interacciones por su
cuenta, con usted proporcionando capacitación para capacitarla para hacerlo La consulta
al cliente, entonces, se trata de ayudar a los clientes a aprender las habilidades de
resolución de problemas que Nunca aprendí de niños, por lo que gradualmente pueden
depender menos de los demás y más de sí mismos. Eso les ayuda a asumir la
responsabilidad de sus propias vidas, en lugar de depender de otros para actuar en su
favor.
ETAPAS DE TRATAMIENTO
Linehan (1993a) presenta una serie de etapas a través de las cuales los clientes avanzan en su camino hacia la
recuperación:
pretratamiento, alcanzar capacidades básicas (etapa 1), reducir el estrés postraumático (etapa 2) y
Aumentar el respeto por uno mismo y alcanzar metas (etapa 3). En el resto de este capítulo, voy a describir
cada una de las etapas de Linehan. Sin embargo, el enfoque en el resto de este libro está en el tratamiento de
la etapa 1,
ya que este es el enfoque del modelo DBT como lo es actualmente. Tratamiento en las otras etapas de
la terapia usaría una combinación de otros modelos de tratamiento; por ejemplo, en la etapa 2, el terapeuta
utilizaría modelos de tratamiento específicos para tratar el TEPT, como TCC o terapia sensoriomotora.
Etapa de pretratamiento: orientación y compromiso
Desafortunadamente, la terminación prematura de la terapia no es infrecuente en clientes con emociones
desregulación. Linehan (1993a) observa un estudio de Parloff, Waskow y Wolfe (1978) que demostró
un vínculo entre el uso de estrategias de orientación previa al tratamiento y una reducción en la terapia
las tasas de deserción. Dado que la tasa de abandono de estos clientes tiende a ser alta, los primeros varios
individuos
sesiones en DBT se centran en hacer que el cliente y el terapeuta decidan si
están dispuestos y son capaces de trabajar juntos. En estas primeras sesiones, el terapeuta también ayuda al
cliente
modificar cualquier creencia o expectativa sobre la terapia que pueda conducir a un resultado negativo en el
tratamiento,
como la terminación prematura (Linehan, 1993a). Además, el terapeuta trabaja en completar
una evaluación con el cliente, proporcionando psicoeducación sobre el diagnóstico del cliente, y
obtener un compromiso con la terapia en general, así como con objetivos específicos.
Etapa 1: alcanzar capacidades básicas
Una vez que el terapeuta y el cliente se han comprometido a trabajar juntos, la terapia entra en la etapa 1, que
se enfoca en conductas que representan una amenaza directa a la seguridad y estabilidad del cliente (Swales &
Heard,
2009). El objetivo en esta etapa es reducir los comportamientos y pensamientos suicidas, así como otros
comportamientos
que son desestabilizadores, autodestructivos o no saludables, y para abordar los déficits de habilidades
(Linehan, 1993a).
Como se discutió en el capítulo 1, en el CBT tradicional se gastaría mucho tiempo saltando de uno
crisis a la siguiente, lo que hace que sea difícil para el terapeuta encontrar tiempo para enseñar las habilidades
que el cliente necesita
para manejar las emociones Para abordar estos problemas de una manera productiva, DBT organiza el
individuo
sesión de una manera metódica que proporciona la estructura muy necesaria para los clientes con
desregulación emocional.
Esta estructura es proporcionada por la Hoja de Seguimiento de Comportamiento del cliente, que es una
forma abreviada
de diario. Existen diferentes tipos de hojas de seguimiento y puede personalizarlas para
clientela. He incluido una copia de la que uso más adelante en esta sección; siéntete libre de fotocopiarlo y
Úselo en su práctica. A partir de esta hoja de seguimiento, los comportamientos se abordan en el siguiente
orden
(Linehan, 1993a):
Cuando este tipo de comportamientos ocurren fuera de la sesión, se convierten en una prioridad para la
discusión
en la próxima sesión individual. En DBT, la herramienta más comúnmente utilizada para abordar este tipo de
comportamientos es el análisis de comportamiento (BA). El BA ayuda al terapeuta y al cliente a examinar en
profundidad
las variables que conducen a un comportamiento objetivo y hacen que el cliente continúe involucrado en el
problema
comportamiento. Discutiré el BA en detalle en el capítulo 3.
Linehan (1993a) señala que los pensamientos suicidas que están regularmente o constantemente presentes
como fondo
el ruido no siempre se aborda directamente en la sesión individual, ya que esto podría evitar
terapeuta y cliente de trabajar en otros comportamientos problemáticos.
La suposición de DBT es que esto
tipo de pensamiento suicida se relaciona con la baja calidad de vida que resulta de la desregulación de la
emoción,
así que el enfoque en mejorar la calidad de vida (que es el tercer objetivo en la agenda) abordará este
problema
problema.
COMPORTAMIENTOS QUE INTERFIEREN CON TERAPIA
El segundo tema a tratar son los comportamientos que interfieren directamente con la terapia del cliente
de alguna manera, en orden de lo más destructivo a lo menos destructivo. Estos comportamientos pueden
presentarse en
de muchas maneras diferentes y puede ser involucrado tanto por el cliente como por el terapeuta. Los
ejemplos incluyen el
cliente o terapeuta llegando tarde o cancelando citas, sin estar preparado adecuadamente
para las sesiones (Por ejemplo, el cliente no ha completado su hoja de seguimiento o el
terapeuta no ha revisado sus notas para Recordarse a sí misma de qué tarea se le
asignó), tomar llamadas telefónicas durante las sesiones, y así sucesivamente. Estos
comportamientos también pueden ser más sutiles, como que el terapeuta presione
demasiado al cliente, invalidar al cliente, o reforzar comportamientos no saludables en el
cliente, o bien el cliente o el terapeuta evitando abordar temas difíciles en la sesión. Los
comportamientos que interfieren con la terapia pueden también se vuelven más
destructivos (por ejemplo, el terapeuta no observa un límite con el cliente o el cliente se
está amenazando a sí misma o al terapeuta de alguna manera). COMPORTAMIENTOS
QUE INTERFIEREN CON LA CALIDAD DE VIDA El último punto del orden del día de las
sesiones individuales es abordar comportamientos que interfieren con la calidad de vida
del cliente. Esto podría incluir trastornos comórbidos del estado de ánimo, la ansiedad o el
abuso de sustancias; viviendas inadecuadas o dificultades financieras; o falta de apoyo
social. Porque los clientes con desregulación emocional suelen tener muchos de estos
problemas adicionales en sus vidas, es importante decidir cuál es el área más importante
para trabajar. Lineamientos de Linehan (1993a) son los siguientes: primero, resuelve
problemas inmediatos, como la vivienda o la rehabilitación programa; segundo, abordar
los problemas que son más solucionables y abordar las cosas más difíciles luego; y
tercero, priorizar los comportamientos que están relacionados con los dos objetivos de
orden superior (comportamientos que interferir con la vida y aquellos que interfieren con la
terapia).
………………………………………………………………………………………………………
Jue. Emociones
¿Que tan fuerte?
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
Urge
suicidio
autolesionarse
¿Que tan fuerte?
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
Comportamientos (número)
intento de suicidio
autolesionarse
¿Usaste una habilidad? Sí No En caso afirmativo, ¿cuál (es)?
¿Ayudó? Sí No Si no usó uno, ¿por qué no?
Vie. Emociones
¿Que tan fuerte?
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
Urge
suicidio
autolesionarse
¿Que tan fuerte?
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
Comportamientos (número)
intento de suicidio
autolesionarse
¿Usaste una habilidad? Sí No En caso afirmativo, ¿cuál (es)?
¿Ayudó? Sí No Si no usó uno, ¿por qué no?
Sab. Emociones
¿Que tan fuerte?
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
Urge
suicidio
autolesionarse
¿Que tan fuerte?
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
Comportamientos (número)
intento de suicidio
autolesionarse
¿Usaste una habilidad? Sí No En caso afirmativo, ¿cuál (es)?
¿Ayudó? Sí No Si no usó uno, ¿por qué no?
Sol. Emociones
¿Que tan fuerte?
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
Urge
suicidio
autolesionarse
¿Que tan fuerte?
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
Comportamientos (número)
intento de suicidio
autolesionarse
¿Usaste una habilidad? Sí No En caso afirmativo, ¿cuál (es)?
¿Ayudó? Sí No Si no usó uno, ¿por qué no?
…………………………………………………………………………………………………………
2. ¿Qué tan fuerte? En esta columna, evalúe cada emoción que haya escrito en la
columna "Emociones". Usted puede
pon una X u otro símbolo en la línea para indicar qué tan fuerte fue la emoción, o
puedes escribir un
califica la emoción en una escala de 1 (emoción mínima) a 5 (emoción muy
fuerte).
3. Insta: En esta columna, lleve un registro de todos los impulsos relacionados con
el suicidio o la autolesión; también hay dos
espacios en blanco donde puede completar cualquier otro impulso que haya tenido
durante el día (por ejemplo, para usar drogas o
alcohol, vomitar o usar laxantes, o azotar a alguien). Si experimentas más de dos
urge, puede usar una segunda hoja de seguimiento, escribirla en otra hoja de
papel o anotarla en la parte posterior
de la hoja de seguimiento, en la sección "Notas para la semana" del día.
4. ¿Qué tan fuerte? Califique qué tan fuerte era cada impulso en la columna
"Urge", de nuevo usando una escala de 1
(impulso mínimo) a 5 (urgencia muy fuerte).
5. Conductas: Siempre haga un seguimiento de cualquier intento de suicidio o
comportamiento autolesionante. Si intentaste
suicidio o si te lastimaste de alguna manera (por ejemplo, cortarte o quemarte o
golpearte
cabeza contra la pared), escriba cuántas veces lo hizo. Hay dos espacios en
blanco para que usted
realizar un seguimiento de otros comportamientos objetivo en los que participó
6. ¿Usaste una habilidad? Encierre en un círculo Sí o No para indicar si utilizó una
habilidad. No importa si lo sientes
trabajado o no
7. Si es así, ¿cuál? Tenga en cuenta qué habilidades usó, en su caso.
8. ¿Ayudó? Encierra en un círculo Sí o No para mostrar si sientes que la habilidad
te ayudó.
9. Si no usaste uno, ¿por qué no? Explica por qué no usaste una habilidad si este
fuera el caso. Por ejemplo,
¿Has olvidado? ¿No pudiste pensar en una habilidad para usar? ¿Pensó en una
habilidad pero no pudo ser
se molestó en tratar de usarlo?
10. Notas para la semana: en este espacio, puede tomar notas sobre cualquier
evento que haya sucedido que
quiero hablar en tu sesión de terapia. También es una buena idea tomar notas
sobre las emociones
e insta a sentirse todos los días (por ejemplo, si estaban conectados a una
situación específica) y
las habilidades que usaste Tenga en cuenta que a menudo quiero hablar sobre lo
que pasó con gran detalle
con usted, entonces la Hoja de Seguimiento de Comportamiento es un buen lugar
para tomar notas que lo ayudarán a trotar en su memoria
acerca de lo que pasó.
Carmen había estado viendo a un psiquiatra desde que tenía unos quince años y
me dijo que tomó
su medicación regularmente pero su ansiedad continuó siendo un problema. Ella
estaba teniendo ataques de pánico
regularmente en el momento de la evaluación y descubrió que beber a menudo la
ayudaba a sentirse más tranquila y
ayudó con su baja autoestima y sentimientos de inutilidad. Carmen informó que ella
no lo hizo
Realmente tengo amigos, aunque fue a un bar con un grupo de muchachos dos
veces por semana.
En nuestra octava sesión, Carmen llegó a mi oficina casi diez minutos tarde y me
dio su
Hoja de seguimiento de comportamiento. La hoja de seguimiento indicaba que ella
no había hecho ningún intento de suicidio,
pero sus pensamientos suicidas habían aumentado de 2 a 4, y sus impulsos de
autolesión habían aumentado desde
un 3 a un 4 desde nuestra sesión anterior. Su consumo de alcohol había
permanecido igual, y ella había usado crack
una vez durante la última semana. En base a toda esta información de la hoja de
seguimiento, así es como
estructurado esta sesión con Carmen (tenga en cuenta que esto no incluye una
discusión en profundidad de cómo
estos comportamientos fueron abordados):
1. Comportamientos que interfieren con la vida: porque Carmen no registró ningún
comportamiento suicida,
primero miramos sus pensamientos suicidas. Porque esos pensamientos habían
aumentado
Recientemente, necesitábamos verificar esto, lo cual hicimos con un análisis de
comportamiento. Luego, nosotros
observó el aumento de las necesidades de autolesión. No necesitamos hacer un BA
completo aquí, ya que
las razones del aumento fueron las mismas que para el aumento de los
pensamientos suicidas.
2. Conductas que interfieren con la terapia: Carmen llegó diez minutos tarde a su
sesión,
que interfirió con su capacidad de obtener el máximo provecho de la terapia, por lo
que abordamos este
siguiente.
La "B" en DBT:
Reforzamiento
Reforzar un comportamiento de alguna manera hace que sea más probable que el
comportamiento vuelva a ocurrir. Ahí
son diferentes maneras de hacer esto: principalmente a través de refuerzo positivo,
refuerzo negativo,
y refuerzo intermitente.
REFUERZO POSITIVO
Con un refuerzo positivo, algo que la persona ve como algo positivo sucede después
de que se involucra en un
cierto comportamiento Si bien las recompensas son una forma obvia e intuitiva de
refuerzo positivo, el
la dinámica puede ser mucho más sutil y compleja. Por ejemplo, supongamos que
un cliente te ha preguntado recientemente
para verlo para las sesiones de terapia con más frecuencia y usted rechazó la
solicitud, indicando que usted solo
ver clientes una vez a la semana. El cliente luego intenta suicidarse y es
hospitalizado por dos semanas, y
Mientras está en el hospital, se contacta con usted y nuevamente le pide que lo vea
dos veces por semana durante el tiempo.
ser para ayudarlo a superar esta crisis. Si está de acuerdo, proporciona refuerzo
positivo para su suicidio
intente dándole algo que quiera como resultado de un comportamiento suicida.
REFORZAMIENTO NEGATIVO
No dejes que el término refuerzo negativo te engañe. Esto no es sobre el castigo.
Todavía es refuerzo,
pero en este caso ocurre al quitar algo que la persona encuentra aversivo. En otra
palabras, reforzar negativamente un comportamiento significa que algo que la
persona encuentra desagradable es
eliminado después de que se produce un cierto comportamiento, lo que hace más
probable que la persona participe en ese
mismo comportamiento en el futuro para que la experiencia desagradable sea
eliminada una vez más.
Considere un cliente que se pone ansioso y avergonzado cuando habla de su
comportamiento cortante.
Cuando tratas de analizar por qué se cortó la semana pasada, comienza a gritarte
y amenaza con irse.
La sesión. Si cede y acepta cambiar de tema, acaba de reforzar negativamente el
cliente quitándole la experiencia aversiva de tener que hablar sobre su
comportamiento autolesionante.
REFUERZO INTERMITENTE
En el refuerzo intermitente, el refuerzo positivo o negativo ocurre solo
ocasionalmente, más bien
que cada vez que el comportamiento tiene lugar Esta es en realidad una de las
formas más exitosas de reforzar
un comportamiento, ya que la persona nunca sabe cuándo será reforzado. El
ejemplo más potente
está en el juego La máquina tragamonedas refuerza intermitentemente a la persona
para poner monedas en la ranura
y tirando de la manija, y de vez en cuando se le da una mano ganadora al jugador
de cartas.
Considere al cliente cuyo compañero ha roto recientemente con él. Tener
dificultades para aceptar
esto, él la llama a diario. Muy a menudo, ella no atiende sus llamadas, pero de vez
en cuando
ella cede y habla con él, aunque sea para reiterar que la relación ha terminado. Esto
intermitente
el refuerzo de responder ocasionalmente a sus llamadas lo mantiene llamándola
regularmente con la esperanza
que ella responderá de nuevo.
Modelado
Manejo de la contingencia
La contingencia se refiere a una relación entre dos eventos en los que si se produce
un evento, el
otro es más probable que ocurra. Por ejemplo, si un terapeuta ha aprendido de
experiencias anteriores que
si cancela una cita con un cliente, es probable que experimente angustia emocional
y
participar en algún tipo de comportamiento autodestructivo, esto es una
contingencia.
En DBT, los procedimientos de contingencia se basan en la suposición de que las
consecuencias de una
el comportamiento afectará la probabilidad de que la persona elija participar en ese
comportamiento nuevamente
(Linehan, 1993a). La gestión de contingencia, entonces, se trata de utilizar
contingencias terapéuticas para beneficiar
el cliente (Linehan, 1993a). En otras palabras, los terapeutas deben ser conscientes
de cómo es probable su comportamiento
afectar a clientes específicos para que no inadvertidamente refuercen
comportamientos no deseados o castigar o
descuidar para reforzar los comportamientos deseados. Entonces, si el terapeuta
antes mencionado sabe que su cliente es probable
para actuar de forma autodestructiva porque tiene que cancelar su cita, puede
intentar
administre esta contingencia estableciendo un límite que si el cliente se autolesiona,
no tomará
llamadas telefónicas adicionales del cliente por un período de tiempo determinado
(ya que hacerlo proporcionaría resultados positivos).
refuerzo para el comportamiento autolesionante). Si el contacto telefónico extra se
refuerza positivamente,
el cliente sería menos propenso a involucrarse en conductas autolesivas.
Por supuesto, hay otras cosas que el terapeuta puede hacer con anticipación para
ayudar al cliente no
involucrarse en conductas autodestructivas, como dar una cita al cliente para el día
siguiente, entrenamiento
el cliente al usar habilidades de tolerancia a la angustia, y proporcionar mucha
validación al decirle al cliente
que él entiende lo difícil que es esto.
Ramnerö y Törneke (2008) observan que a veces las personas cuestionan el valor
ético de deliberadamente
intentar influir en el comportamiento de una persona a través de este tipo de
procedimientos. Sin embargo,
también señalan que la mera presencia de los terapeutas en la habitación con los
clientes afecta las consecuencias,
y que si tratamos de salirnos de este contexto para no influir en los clientes,
simplemente estamos creando
circunstancias alternativas, que aún influirán en los clientes. En otras palabras,
desde nuestra misma presencia inevitablemente va a influir en los clientes, ¿por qué
no utilizar esto para beneficio de los clientes al comportarse deliberadamente? de
maneras que aumentan la probabilidad de un resultado positivo? Veamos un
ejemplo: Jennifer, una madre que se queda en casa, tenía dificultades para
funcionar y había empezado a volver a la cama después de enviar a su hija a la
escuela por la mañana. Ella durmió hasta el mediodía y luego se puso muy ansioso
por arreglar la casa y preparar la cena antes su familia llegó a casa. Para reducir
esta ansiedad y ayudar a Jennifer a sentirse más efectiva, nos fijamos un objetivo
para ella no volver a la cama después de enviar a su hija a la escuela. Sé que
Jennifer valora nuestra relación y la encuentra positivamente reforzada cuando la
valoro, entonces la contingencia aquí es que si la valido, será más probable que
participe en el comportamiento que estoy validando nuevamente en el futuro. Por lo
tanto, cuando viene a nuestra próxima sesión y me dice que logró este objetivo tres
de los cinco días, la valido, diciéndole que reconozco lo difícil que esto debe haber
sido para ella dada la magnitud de la depresión que está experimentando
actualmente, y felicitarla por su parcialidad éxito. Luego pasamos a la resolución de
problemas para ver qué más podemos hacer para aumentar su tasa de éxito durante
la próxima semana. Sin embargo, si sé que Jennifer considera que la validación es
aversiva (como lo hacen algunos clientes), no proporcionaré validación en la misma
medida. Es importante que todavía la valide algo, ya que ella necesita aprenda a
aceptar la validación y bríndesela a largo plazo. Pero si me exagero, mi validación
se convertirá en una consecuencia negativa que en realidad podría evitar que actúe
de manera efectiva en el futuro. Entonces necesito saber cómo mi comportamiento
influirá en su comportamiento y luego manejar la contingencia validando un poco o
mucho, dependiendo de su preferencia. De esta manera, puedo mejorar el
Probabilidad de que vuelva a involucrarse en el comportamiento deseado en el
futuro.
ESTRATEGIAS PARA RESOLVER PROBLEMAS:
EL ANÁLISIS DE COMPORTAMIENTO
………………………………………………………………………………………………
…………
MODELO DE ANÁLISIS DE COMPORTAMIENTO
………………………………………………………………………………………………
………..
ANÁLISIS DE SOLUCIONES
ANÁLISIS DE SOLUCIONES
Formas de reducir mi vulnerabilidad en el futuro:
Sé que omitir comidas es un gran disparador para mí, así que tengo que asegurarme
de comer el desayuno y el almuerzo. También necesito mantener
trabajando en ser más asertivo para poder sentirme mejor después de estas
interacciones.
Formas de evitar que el evento de aviso vuelva a suceder. (No siempre tienes
control sobre
esto, pero vea qué ideas se le ocurren.)
No puedo prever lo que el líder de mi equipo aprobará o desaprobará, así que no
estoy seguro de cómo podría evitarla.
reprendiéndome de nuevo. Sé que tengo que trabajar en afirmarme para que
cuando me regañe, pueda
defenderme y, al menos, sentirme mejor acerca de cómo manejé la situación.
Formas de trabajar para cambiar los enlaces de la cadena desde el evento de
solicitud hasta el problema
comportamiento. (¿Cómo puede interrumpir los enlaces en la cadena para que sea
menos probable que participe en el
comportamiento problemático la próxima vez?)
1. Cuando el líder de mi equipo me reprenda, podría defenderme más. En este caso,
podría haberle contado mi versión de
la historia, explicando que pensé que estaba siendo útil.
2. En lugar de dejarme pensar en las otras veces que esto ha sucedido y comenzar
a preocuparme por el futuro, pude
utilizar la atención plena para ayudar a evitar que mis emociones aumenten.
3. Podría tomar una ruta diferente a casa que no vaya más allá de la tienda de
donuts.
4. Si voy a la tienda, podría comprar menos donuts porque me preocupa lo que otros
piensen.
5. En lugar de comer mientras conduzco, puedo comer con atención, ya sea sentado
en el estacionamiento para comer o esperando hasta que llegue
casa. De esa forma no comería sin pensar y podría tener más control.
6. Cuando llegué a casa y dejé de comer para alimentar a los perros, podría haber
intentado acceder a mi yo inteligente en lugar de simplemente
permitiéndome volver a comer sin pensarlo.
7. Una vez más, en vez de mirar televisión mientras comen, podía hacer solo una
cosa a la vez para salir del piloto automático.
Entonces podría dejar de comer antes.
¿Hay cosas que necesita hacer para corregir o reparar el daño causado por el
comportamiento problemático?
No, soy solo yo decepción cuando me atracón.
……………………………………………………………………………………………
Fecha de llenado:
……………………………………………………………………………………………
ANÁLISIS DE SOLUCIONES
Formas de evitar que el evento de aviso vuelva a suceder. (No siempre tienes
control sobre
esto, pero vea qué ideas se le ocurren.)
Maneras de trabajar para cambiar los enlaces de la cadena desde el evento de
solicitud hasta el problema
comportamiento. (¿Cómo puede interrumpir los enlaces en la cadena para que sea
menos probable que participe en el comportamiento problemático la próxima vez?)
¿Hay cosas que necesita hacer para corregir o reparar el daño causado por el
comportamiento problemático?
………………………………………………………………………………………………
………..
TERMINANDO
Ahora que tiene una comprensión básica de los conceptos conductuales más
importantes relacionados con
DBT, empezaremos a ver algunas de las otras estrategias utilizadas en sesiones
individuales. El próximo capítulo
describe algunas de las estrategias y herramientas DBT específicas utilizadas en
sesiones individuales. Aunque el Dr.
El tratamiento de Linehan (1993a) fue diseñado originalmente para ser utilizado con
clientes con TLP, estas estrategias
se puede aplicar a otros clientes, y puede escoger y elegir cuál será más efectiva
dependiendo del cliente con el que estés trabajando
CAPÍTULO 4
Sesión individual
En este capítulo, continuaré la discusión de lo que necesita saber para realizar una
DBT individual
sesiones examinando diferentes estilos de comunicación con los clientes, incluida
la importancia de
validación. A continuación, veré algunas estrategias dialécticas que lo ayudarán a
equilibrar la validación con
empujando a los clientes a cambiar Luego discutiré la importancia de la fijación de
objetivos y la tarea y
abordar algunas consideraciones más sobre la relación terapéutica, incluidas
algunas ideas sobre
preparando clientes para el final de la terapia.
ESTILOS DE COMUNICACIÓN
En DBT, hay tantas estrategias para elegir que puede ser difícil saber por dónde
empezar.
Sin embargo, cualquiera sea la estrategia que usemos, lo único que hacemos
constantemente es comunicarnos
con clientes, así que comencemos allí. En DBT, Linehan (1993a) hace uso de dos
estilos de comunicación específicos:
recíproco e irreverente.
Comunicación Recíproca
La comunicación recíproca, por definición, se trata de compartir con el cliente: dar y
asimilar el
interacción, ser cálido y genuino, y tratar al cliente como a un igual. Esto incluye a
menudo controvertido
estrategia de autorrevelación del terapeuta.
VALIDACIÓN
El otro componente principal del estilo de comunicación recíproca es la validación,
que es la
estrategia de aceptación principal en DBT (Swales, Heard y Williams, 2000).
Linehan (1993a) define la validación
como comunicar que las respuestas del cliente tienen sentido y son comprensibles
teniendo en cuenta lo que es
actualmente teniendo lugar en su vida. La validación significa tomar en serio las
respuestas del cliente, más bien
que descontándolos o minimizándolos. Linehan (1993a) señala que la validación
efectiva requiere que
el terapeuta reconoce y refleja a los clientes la validez intrínseca de sus reacciones
ante situaciones
y eventos.
Al principio de su investigación, Linehan (1993a) descubrió que el uso de la TCC
para tratar la DBP era ineficaz.
Ella atribuyó esto al enfoque de CBT en el cambio, un enfoque que los clientes
percibirían como invalidante.
con dificultades para regular sus emociones. Como señalan Swales y Heard (2009),
cuando se les dice que
debes cambiar es invalidante en sí mismo, incluso cuando puedas ver la verdad en
él.
Esta es la principal dialéctica en DBT: equilibrar empujar a los clientes para hacer
cambios en la vida mientras Al mismo tiempo, aceptando la forma en que son y la
vida que están llevando, así como alentándolos a aceptar ellos mismos. Si el
terapeuta presiona demasiado para el cambio y no se enfoca lo suficiente en la
aceptación, el cliente se sentirá invalidado y no podrá trabajar eficazmente en la
terapia. Pero demasiado la aceptación y la falta de impulso para el cambio crearán
una sensación de desesperanza, que también da como resultado una incapacidad
para trabajar efectivamente en la terapia (Swales et al., 2000). Linehan (1997)
describe seis niveles diferentes de validación: 1. Escuchar y observar: el terapeuta
trata activamente de comprender qué es el cliente decir, sentir y hacer, demostrando
un interés genuino en ella y trabajando activamente para llegar a conocerla Esto
implica prestar mucha atención a lo verbal y lo no verbal comunicación y
permanecer completamente presente. 2. Reflexión precisa: el terapeuta refleja con
precisión y sin prejuicios la sentimientos, pensamientos, comportamientos, etc.
expresados por el cliente. En este nivel, el terapeuta está lo suficientemente a tono
con el cliente para identificar su perspectiva con precisión.
sabiduría. El terapeuta responde a ella como un igual, que merece respeto, en lugar
de
viéndola solo como cliente o paciente o, peor aún, como desorden. Linehan (1997)
señala
esa validación de nivel 6 implica actuar de manera que se supone que el individuo
es capaz, pero
que esto debe provenir del yo genuino del terapeuta, y que en este nivel, casi
cualquier
La respuesta del terapeuta puede ser validada: "La clave está en qué mensaje el
terapeuta
el comportamiento comunica y cuán preciso es el mensaje "(p. 379).
Swales y Heard (2009) señalan que, además de estos diferentes niveles de
validación, hay
también dos tipos diferentes de validación: validación verbal explícita, que es la
validación más directa que
ocurre en los seis niveles descritos por Linehan's (1997), y la validación funcional
implícita, en la que
el terapeuta valida con acciones en lugar de palabras. Por ejemplo, digamos que un
cliente viene angustiado
sobre el final de una relación de ley común e informes que ella tiene que encontrar
un nuevo lugar para vivir como
lo más pronto posible porque ya no puede tolerar el abuso que ha estado
experimentando de ella
compañero. Hay muchas maneras de proporcionar una validación verbal explícita
para el cliente en este momento,
desde una validación de nivel 1, permaneciendo en el presente con el cliente y
permaneciendo interesado y expresando
preocupación, a una validación de nivel 6, como "Estoy tan contento de que
finalmente hayas podido hacer esto difícil
decisión. He estado tan preocupado por ti ".
• Implica llamar algo como lo ves. A veces esto significa discutir disfuncional
comportamientos tales como autolesionarse de manera práctica. Un ejemplo sería
contarle a un
cliente ella no debe matarse porque interferirá con la terapia (Linehan, 1993a).
• La irreverencia es una forma directa y directa de comunicación dirigida a aspectos
de
el cliente que no es frágil
• La irreverencia es una forma de ayudar a que tanto el terapeuta como el cliente se
despeguen.
También es importante recordar que la comunicación recíproca e irreverente debe
entretejerse
a lo largo de la sesión individual, de nuevo, para trabajar en ese equilibrio entre
aceptación y
cambio. Como dice Linehan, "la reciprocidad en sí misma corre el peligro de ser
demasiado 'dulce'; irreverencia utilizada
solo está en peligro de ser demasiado "malo" (1993a, p 397).
ESTRATEGIAS DIALÉCTICAS
Si bien la forma en que hablamos con nuestros clientes es muy importante,
¡obviamente lo que decimos es igual de importante! Linehan (1993a) describe una
serie de estrategias dialécticas que incluyen intrínsecamente la aceptación y
cambio; es esta síntesis de aceptación y cambio la que promueve el cambio en el
cliente (Swales & Heard, 2009). A continuación hay una breve descripción de tres
de estas estrategias dialécticas. Abogado del diablo Jugar al abogado del diablo es
una técnica utilizada en las etapas iniciales de la terapia en un intento para obtener
el compromiso del cliente para participar en DBT, pero también es una estrategia
útil en otro puntos en la terapia. La esencia de esta técnica es que al argumentar en
contra de algo, el terapeuta puede ayudar al cliente a defenderlo, y mediante este
proceso se puede lograr una síntesis. Volviendo a mi cliente que estaba luchando
con atracones, echemos un vistazo a cómo utilicé esta técnica para ayudar
fortalecer su compromiso de cambio:
Terapeuta: Me dices que quieres dejar de atracarte, pero al mismo tiempo me dices
eso cuando tienes ganas de no usar habilidades, solo quieres comer. Hacer ¿Crees
que estás realmente comprometido a detener el atracón? Cliente: Absolutamente.
Estoy comprometido. Sé que tengo que parar. Terapeuta: saber que tienes que
parar y querer parar son dos cosas diferentes. Vos si realmente me siento
comprometido con este objetivo? Cliente: Sí. Yo sí quiero trabajar en eso. Estoy
ganando mucho peso y mi colesterol es alto. Sé que esto está causando problemas
de salud.
Terapeuta: Sí, pero hace mucho tiempo que sabe que su colesterol es alto
y que su peso se está descontrolando. Lo que de repente es diferente ahora
eso te hace querer parar? ¿O qué crees que puedes hacer de manera diferente a
te ayuda a parar?
Cliente: siempre he querido parar. Simplemente no he visto una manera de hacerlo
porque es muy difícil.
Sé que hemos hablado de muchas habilidades, y tal vez simplemente no he puesto
tanto
esfuerzo en ello como podría haberlo hecho. Creo que necesito volver y revisar las
habilidades que tenemos
ya se habló de eso que me ayudará a detenerme; por ejemplo, ser consciente
cuando
surge el impulso y la elección de distraerme de la urgencia en lugar de simplemente
actuando en eso.
Terapeuta: Bien, eso suena como un excelente lugar para comenzar.
Puede ver en este ejemplo que no le estaba diciendo al cliente que pensaba que
ella no estaba comprometida o que pensé que no podría dejar de comer
compulsivamente. La idea no es ser desalentador, pero para cuestionar o discutir
con los clientes de una manera que los haga reflexionar y discutir por el otro lado.
A veces, como en este caso, les ayuda a generar una solución que será más
probable que implementar, ya que era su idea.
Uso de la metáfora
Linehan (1993a) señala que el uso de metáforas proporciona una forma alternativa
e interesante de enseñar
clientes cómo pensar dialécticamente, así como abrir la posibilidad de comportarse
de una nueva manera. De
Por supuesto, el uso de metáforas en la terapia no es exclusivo de DBT; ha sido
estresado en muchas psicoterapias
y también se usa con frecuencia de manera informal en la terapia. Su utilidad no
debe subestimarse.
Lankton y Lankton (1989) observan que las metáforas terapéuticas no provocan el
mismo tipo de
resistencia a nuevas ideas que las sugerencias directas a menudo pueden; más
bien, se experimentan como un
forma gentil de considerar el cambio.
Según Lyddon, Clay y Sparks (2001), el uso de metáforas en la terapia puede ser
útil
de muchas maneras, incluidas las siguientes:
• Establecer una buena relación con los clientes
• Ayudar a los clientes a acceder a sus emociones
• Desafiando las creencias del cliente
• Trabajar con la resistencia del cliente (en términos DBT, ayudar al terapeuta y al
cliente a despegarse
de dilemas dialécticos)
• Introduciendo nuevas formas de pensar
Linehan (1993a) señala algunos factores adicionales que hacen que las metáforas
sean importantes en la terapia, incluyendo el hecho de que las historias son más
interesantes y, por lo tanto, más fáciles de recordar; que las metáforas son flexible,
lo que permite a los clientes utilizarlos por diferentes razones y de su propia manera,
lo que también proporciona ellos con un sentido de autonomía; y que las historias
pueden ser menos amenazantes, ya que el objetivo de la historia es menos directo.
El objetivo principal del uso de metáforas como estrategia dialéctica es que el
terapeuta se comunique aceptación y comprensión de dónde están los clientes
actualmente y, al mismo tiempo, presentar una alternativa que ayudará a los clientes
a avanzar hacia el cambio. Un ejemplo de esto es la víctima de quemaduras
analogía en el capítulo 2. Cuando el terapeuta describe la desregulación emocional
al cliente como el equivalente a tener quemaduras de tercer grado en todo su
cuerpo, el cliente siente que el terapeuta comprende el dolor en el que se encuentra
y ve la necesidad de hacer algo para ayudar a que las quemaduras se recuperen.
Aquí hay un breve diálogo con otro ejemplo del uso de la metáfora:
Cliente: No estoy seguro de cuánto tiempo más puedo enfrentar todo lo que está
sucediendo.
Siento que estoy parado al borde de un acantilado, y no estoy tan seguro de que no
lo haga
quiero saltar
Terapeuta: Saltar no es la única opción. También podrías llevar el equipo de
escalada que soy
sosteniéndose y bajando lentamente por ese acantilado. Para eso están las
habilidades DBT.
Wickman, Daniels, White y Fesmire (1999) señalan que las metáforas serán más
efectivas
cuando utilizan el propio idioma del cliente. En otras palabras, siempre que sea
posible vaya con metáforas
el cliente ofrece, como en el ejemplo anterior, ya que el cliente obviamente se
relaciona con el.
ACEPTACIÓN
En mi experiencia, los clientes a menudo son reacios a ver que algo sea un objetivo
debido al miedo. Cuando este es el caso, recuerde que probablemente tenga
suficientes objetivos para mantenerlo ocupado por un tiempo de todos modos, y
mientras trabajas en objetivos preexistentes, probablemente estarás construyendo
la confianza del cliente (y enseñando sus habilidades). Con el tiempo, ella podría
estar más cómoda revisando el objetivo potencial. Puede ser más productivo para
aceptar que el cliente no está dispuesto a trabajar en este comportamiento todavía,
en lugar de emprendedor. Incluso si presionar resulta en un acuerdo para establecer
un objetivo, las posibilidades de que ella realmente trabajar en eso es muy pequeño,
ya que es realmente tu objetivo, no el de ella. También tenga en cuenta que solo
porque está aceptando su rechazo en este momento no significa que no pueda
seguir señalando con suavidad esas veces cuando ves el comportamiento que
impacta directamente su vida de una manera negativa.
Deberes
ENDING TERAPIA
TERMINANDO
En este capítulo, aprendió mucho sobre cómo llevar a cabo una sesión individual
usando DBT. Yo discutí
diferentes estilos de comunicación, algunas de las estrategias dialécticas,
establecimiento de metas y finalización
terapia. Ahora que tiene más conocimiento de la base de DBT, en la parte 2 lo haré
presente los componentes básicos: las habilidades específicas que enseñará a los
clientes en sesiones individuales o en
grupos de entrenamiento de habilidades, dependiendo de sus recursos y el formato
que haya elegido.
PARTE 2
Las habilidades
CAPÍTULO 5
Presentamos clientes
a Mindfulness
Así como les decimos a los pacientes que tengan paciencia, que su comprensión
de las habilidades aumentará con la práctica,
Me gustaría recordarte esto también. Hay mucho que aprender para poder
proporcionar DBT de manera efectiva,
pero a medida que practicas las habilidades, las cosas comenzarán a encajar.
Esto me lleva a uno de los factores clave en DBT: los terapeutas deben practicar
las habilidades que son
enseñando. Si tratas de enseñarlos sin practicarlos, no tendrás la comprensión
completa
necesaria para relacionarse con los problemas que experimentarán los clientes
mientras trabajan en la integración del
habilidades en sus vidas. Imagina intentar explicar una técnica de escalada en roca
a alguien cuando tienes
¡nunca subí nada más que una escalera! Es difícil enseñar algo que no entiendes
del todo,
y la única forma de comprender completamente es practicar lo que estás
predicando. Por lo tanto, en parte
2 del libro, con más frecuencia me dirigiré a usted, el lector, directamente, ya que
las cualidades fundamentales de
la experiencia humana y los beneficios de las habilidades se aplican por igual a
terapeutas y clientes por igual.
Entonces, con eso dicho, volvamos a la primera habilidad, la habilidad central en
DBT: mindfulness. Como con cualquier habilidad,
El primer paso para enseñar mindfulness a los clientes es lograr que ellos lo
acepten. Entonces tu tarea inicial es
convencer a los clientes de que la atención plena será útil. Porque la atención plena
no es un componente de la tradición
terapia, me parece un poco más convincente que para muchas de las otras
habilidades. Gente
a menudo lo cuestionan y se muestran escépticos al respecto. Por lo tanto, es
especialmente importante relacionarlo con el cliente
necesidades y para usar un lenguaje que no solo sea comprensible, sino aceptable
para el cliente.
¿QUE ES LA MINDFULNESS?
Hay muchas maneras de definir la atención plena, y es importante encontrar la
definición que funcione
lo mejor para ti. Mi favorito es este: hacer una cosa a la vez, en el momento
presente, con su completo
atención, y con aceptación. Luego dividir esto en dos partes para los clientes. El
primero es la conciencia:
centrándose en el momento presente, concentrándose en lo que sea que estés
haciendo en ese momento
Caminar en el momento, conducir, tener una conversación, jugar con una mascota,
etc.
La segunda parte, y la parte que las personas tienden a pasar por alto, es la
aceptación: simplemente estar al tanto de
tu experiencia sin juzgarla Entonces, si nota que se siente ansioso, simplemente
acéptelo. Si tu
nota que estás aburrido o estás pensando: este ejercicio no tiene sentido, solo
acéptalo. Si usted tiene
dolor en su cuerpo, permítase sentirlo, en lugar de juzgar su experiencia. Atención
plena
se trata de experimentar las cosas tal como son sin intentar cambiarlas.
También tengo algunos consejos sobre qué no decir. Al hablar con los clientes
acerca de la atención plena, especialmente
cuando están aprendiendo por primera vez, evito usar la palabra "meditación".
Aunque la atención plena
es una forma de meditación, muchas personas tienen ideas estereotipadas sobre lo
que es la meditación (para
ejemplo, sentarse en el suelo en posición de loto y cantar "Om") que puede nublar
su comprensión
de mindfulness y tal vez los haga menos propensos a practicar.
Y si bien la atención plena tiene sus raíces en el budismo zen, también evito la más
mínima referencia
a esto porque encuentro que algunas personas se convencen de que la atención
plena es una práctica religiosa.
Eso puede ser positivo o negativo para el individuo, y hasta que sepa, lo mejor es
no traer
arriba. A menos que los clientes planteen estos problemas, tiendo a mantenerme
alejado de ellos, al menos hasta que tengan una
buena comprensión de la atención plena y están practicando regularmente.
Les explico a los clientes que previamente su mente los estaba controlando,
llevándolos a donde sea
quiere ir. Mindfulness se trata de recuperar ese control, para que cuando vean su
mente
yendo al pasado o al futuro, tienen una opción si quieren ir allí. También es
importante
mencionar que, como cualquier habilidad, la atención plena requiere práctica y se
puede fortalecer mediante
entrenamiento, y esa investigación indica que el fortalecimiento de esta capacidad
puede reducir los síntomas de la depresión
y ansiedad, incluida la rumia (Masicampo y Baumeister, 2007).
A continuación, explico la segunda parte de la atención plena: aceptación. Nosotros
los humanos tendemos a luchar contra las cosas
que nos causa dolor (algo que analizaré más adelante en el capítulo 10).
Lamentablemente, esta tendencia en realidad
causa más dolor Si puedes trabajar para aceptar lo que encuentres en el momento
presente,
en realidad experimentará menos dolor en la vida. Algunas cosas en la vida no se
pueden cambiar, pero puedes cambiar
tu relación con ellos
Una vez más, la clave para no actuar sobre los impulsos y para aumentar el control
sobre nuestras acciones es la conciencia. La atención plena nos ayuda a ser más
conscientes de lo que estamos pensando y sintiendo para que cuando surge un
impulso no deseado, nos damos cuenta de ello más rápidamente y podemos tomar
medidas para ayudar a prevenir participar en el comportamiento. Como analizaré
más a fondo en el capítulo 8 cuando cubro cómo manejar los impulsos, aumentar el
tiempo entre la urgencia y cuando actuamos ayuda a romper el hábito de participar
en ese comportamiento. Como señalan Masicampo y Baumeister, "la práctica
sistemática gradualmente erosiona los patrones de respuesta habitual "(citado en
Chambers, Lo, y Allen, 2008, página 304). Desarrollar el autocontrol es similar a
construir músculo: tenemos que ejercitarlo para mejorar nuestro control sobre
nosotros mismos La atención plena es una forma de desarrollar este autocontrol.
También ayuda a mejorar nuestra Comprensión de por qué respondemos de
maneras particulares, lo que nos ayuda a detenernos de manera habitual o reactiva.
comportamientos (Wilkinson-Tough, Bocci, Thorne, y Herlihy, 2010).
Relajación
Práctica de conciencia plena formal e informal Lo siguiente que enseño a los clientes es la
diferencia entre las prácticas formales e informales: informal mindfulness es simplemente
llevar la atención plena a lo que sea que estés haciendo: leer estos páginas, tener una
conversación, andar en bicicleta, etc. La atención formal es cuando realmente estableces
tiempo para hacer una práctica, como un ejercicio de respiración u observar
pensamientos o emociones. Esto es es un buen momento para recordar a los clientes que
la atención plena se trata de hacer una cosa a la vez. Entonces, si estás practicando
mindfulness, no puedes hacer un ejercicio de respiración mientras conduces, porque son
dos cosas. Usted tampoco maneje con atención (un ejercicio informal, llevando la
atención a algo que está haciendo de todos modos), o dejas a un lado cinco minutos para
hacer un ejercicio de respiración (un ejercicio formal, donde guardas tiempo para hacer
una práctica de mindfulness). Encuentro que hacer que los clientes comiencen con
ejercicios informales de atención plena entre sesiones lo hace es más probable que ellos
practiquen. Presento ejercicios formales en la sesión, comenzando con un breve,
ejercicios simples (por ejemplo, contar las respiraciones durante un minuto) y trabajar
hasta las prácticas que las personas tienden a ser más difíciles (por ejemplo, observar
pensamientos o emociones). También aumento gradualmente el cantidad de tiempo de la
práctica formal. Por supuesto, todos aprenden y practican a un ritmo diferente. Algunos
clientes se prenden directamente a mindfulness, captando rápidamente los conceptos y
convirtiéndose en un experto en incorporarlo a sus vidas. Podrá lograr que estas personas
practiquen ejercicios formales por sí mismos muy rápidamente. Otros luchan con el
concepto y tienen problemas para recordar practicar o no ven el punto de practicar Con
estos clientes, es posible que deba revisar repetidamente el propósito de la atención
plena. y por qué les estás pidiendo que hagan estos ejercicios. Además, el ritmo será más
lento, centrándose en ejercicios informales durante más tiempo antes de pasar a las
prácticas formales. De cualquier manera, valide y sigue presionando por el cambio.
De vez en cuando me encuentro con un cliente que simplemente no puede captar la atención o lo útil que
puede ser, o
quien se opone a practicarlo por alguna razón. Si esto sucede, tratar de presionar al cliente solo
resultar en una lucha de poder, así que comienza con algunas de las otras habilidades en su lugar. Es posible
que encuentre que una vez
construyes más de una relación y el cliente desarrolla más confianza en ti, ella estará más dispuesta a
trabajar en mindfulness.
En mi experiencia, los clientes tienen una tendencia a enfocarse en prácticas informales y no participar en
atención formal tan a menudo como sea útil. Asegúrese de explicar esa atención formal informal y formal
las prácticas, aunque útiles e importantes, cumplen funciones diferentes. Ejercicios informales
ayúdalos a vivir sus vidas de forma más consciente y estar en el momento presente de forma regular, mientras
que
los ejercicios formales los ayudan a ser más conscientes de sus experiencias internas, aumentando la
autoconciencia
y la capacidad de administrarse de manera más efectiva. Por lo tanto, ambos tipos de ejercicios
son extremadamente importantes. He incluido un folleto que describe varias formas de atención formal
ceremonias. Siéntase libre de dar esto a los clientes para ayudarlos en su práctica.
Enfocando en un pensamiento. Elija una palabra significativa o una oración corta para enfocarse, luego
repítalo
mientras te enfocas en tu respiración. Por ejemplo, mientras respiras, piensa "sabio" y mientras exhalas
piensa "mente". Cuando notes que tu mente vagó, no te juzgues a ti mismo; simplemente llame su atención
de vuelta al ejercicio.
• Ser el guardián de tu mente. Imagine que está parado en la "puerta" de su mente mirando
pensamientos y sentimientos que están llegando a través de la puerta. Lo mejor que puedas, no juzgues estos
pensamientos y
sentimientos; simplemente observa lo que son para que puedas darte cuenta de lo que tienes en mente, como
un guardián
debe ser consciente de quién viene por la puerta. Bienvenido pensamientos y emociones a medida que pasan
por el
puerta, en lugar de tratar de bloquearlos. Cuando tu mente divaga o sientes que estás tratando de detener los
pensamientos
o sentimientos que entran, trate de relajarse y simplemente observe estas cosas, luego vuelva a mirar
pensamientos
y los sentimientos entran Si descubre que los pensamientos y sentimientos están llegando demasiado rápido,
intente disminuir la velocidad
abajo presionando a cada uno antes de entrar para que pueda abrir la puerta, reconocerla y
luego déjalo pasar
• Estar en tu cuerpo. Siéntate en silencio, concéntrate en las diferentes sensaciones que experimentas en tu
cuerpo. Darse cuenta,
por ejemplo, la sensación de tu trasero en la silla o la sensación de tus brazos contra los apoyabrazos. Observe
cualquier
la tensión que puede tener en sus músculos. Tenga en cuenta que se siente bien o que su cara se siente
caliente. Reconocer
cualquier emoción que pueda experimentar, como enojo por una situación que sucedió antes o frustración
porque te resulta difícil hacer este ejercicio. Cuando tu mente te aleja de la observación física
sensaciones, simplemente devuelva su atención al ejercicio y deje que los otros pensamientos vayan. De otra
manera
enfocarte en tu cuerpo es pasar una uña bruscamente a través de tu cara, justo entre el labio y la nariz.
Luego siéntate en silencio y concéntrate en esa sensación el mayor tiempo posible; mira cuánto tiempo puedes
sentirlo Cuando tu
la mente deambula por otras cosas, se dice a sí mismo que está bien, luego devuelve tu atención a la
sensación.
Es importante señalar a los clientes que está bien cambiar las prácticas de atención plena para que se adapten
mejor
sus necesidades. En el ejercicio de respiración de conteo, por ejemplo, a algunas personas les gusta incluir
tanto
inhalación y exhalación en cada conteo. Algunas personas tienen problemas para ver sus pensamientos en las
nubes
y descubren que escuchan sus pensamientos en lugar de verlos. Para estos clientes, los dirijo a
simplemente déjense escuchar el pensamiento, y luego rotúlenlo: hay un pensamiento sobre el trabajo ... Hay
ansiedad ...
Hay un pensamiento sobre el clima ... y así sucesivamente. Mientras los clientes obtengan el punto principal
del ejercicio,
contar respiraciones, observar pensamientos, etc., no importa si lo cambian un poco a
adaptarse a sus necesidades. Además, darles esta flexibilidad aumenta la probabilidad de que practiquen.
Me parece útil que los clientes mantengan un registro cuando comienzan a practicar, y yo he diseñado
la Hoja de Seguimiento de Mindfulness para este propósito. Le invitamos a fotocopiarlo para usar en su
propia práctica. Esta es una buena herramienta de aprendizaje que sirve para algunas funciones diferentes: en
primer lugar, ayuda a los clientes
recuerde practicar mindfulness debido al factor de responsabilidad; ellos saben que esto es tarea
y que estaré mirando la hoja de seguimiento en nuestra próxima sesión. En segundo lugar, les ayuda a pensar
acerca de cómo están practicando la atención plena y cómo es su experiencia de atención plena. Y
tercero, me permite ver si realmente entienden la idea de la atención plena y cómo están practicando,
dándome la oportunidad de proporcionar comentarios sobre su práctica. Escribo comentarios sobre estos
hojas de seguimiento; por ejemplo, sugiriendo que los clientes aumenten su tiempo de práctica o la variedad
de
actividades que están utilizando para la atención plena, señalando cuando están juzgando aspectos de su
experiencia,
y así. De esta manera, los clientes reciben comentarios frecuentes sobre su práctica que les ayuda a continuar
aprendizaje.
………………………………………………………………………………………
Duración de práctica
………………………………………………………………………………………………..
Hazlo facil
Si ya está practicando mindfulness, ya sabe lo difícil que puede ser, y si se trata de
para comenzar a practicar, ¡pronto lo descubrirás! Puede hacer un favor a los clientes y hacer que sea más
probable que
practicarán, haciendo que la atención plena sea lo más fácil posible. Porque tanto el enfoque como la
aceptación
aspectos de la atención plena son difíciles para la mayoría de las personas, fíjate si puedes hacer uno de estos
un poco más
realizable. Si puede lograr que los clientes presenten una actividad en la que ya pueden enfocarse y
participar profundamente, esta será una forma ideal para que comiencen a practicar.
Una vez trabajé con un cliente que estaba teniendo tremendas dificultades con la atención plena. Él tuvo
un momento tan difícil concentrándose en la práctica y se frustró tanto que simplemente se detuvo. Él sintió
como si no estuviera llegando a ningún lado. Le pregunté si podía pensar en una actividad que ya era capaz
para participar profundamente, y de inmediato dijo que tocaba la guitarra. Desde que fue capaz de enfocarse
cuando
Tocando la guitarra, la única dificultad que enfrentaría es la pieza de aceptación. Por supuesto, aceptación
tampoco es fácil, pero si los clientes comienzan a practicar mindfulness con algo que puedan fácilmente
enfocarse en liberar más energía para aceptar su experiencia.
Recientemente, trabajé con una mujer que estaba experimentando ansiedad durante la
atención plena. Encima tiempo, se dio cuenta de que estaba tan poco acostumbrada a estar
en el momento presente que esto era causando la ansiedad Ella continuó practicando
mindfulness, esencialmente haciendo terapia de exposición, y practiqué aceptando su
ansiedad. Poco a poco, su ansiedad bajó y las prácticas de mindfulness se volvió menos
angustiante para ella. Después de validar la ansiedad de los clientes, impulse el cambio,
recordándoles que la atención plena es una importante herramienta que ayudará con sus
problemas específicos. Aliéntelos a trabajar en la aceptación de lo que sea que noten, ya
que la no aceptación podría estar aumentando su ansiedad. Por ejemplo, si un el cliente
ansioso nota que su respiración es superficial, ella puede tender a juzgar esto, lo que la
causa preocuparse por eso: estoy respirando demasiado rápido. Algo esta mal. Ayúdala a
tratar de identificar qué pensamientos podría estar aumentando su ansiedad; entonces
tendrás más material con el que trabajar para resolver problemas. Tenga en cuenta que
centrarse en la respiración a menudo aumenta la ansiedad en clientes con trastornos de
ansiedad. En tales casos, anime a los clientes a concentrarse en ejercicios de atención
plena que no sean respirar por el momento. ser, hasta que su ansiedad comienza a
disminuir. Solo asegúrate de que, una vez que se sientan un poco más cómodos con
mindfulness en general, vuelven a los ejercicios de respiración incluso si lo encuentro
desafiante.
Los clientes a menudo dicen que simplemente no pueden hacerlo. Cuando esto sucede, es importante explorar
exactamente
lo que ellos quieren decir. ¿Algún cliente en particular quiere decir que es realmente difícil o que tiene
dificultades para concentrarse?
¿El problema es que sus hijos siguen interrumpiéndola? ¿Ella permanece bajo la impresión errónea?
esa atención plena "exitosa" significa que los pensamientos y las emociones nunca se entrometen? Una vez
que has solucionado esto, puede ayudar a los clientes a resolver problemas. Muchas personas dicen que no
pueden hacerlo, pero lo que
en realidad significa que les resulta increíblemente difícil. Valida esto. ¡Es realmente difícil! La mayoría de
las personas encuentran la atención plena
difícil cuando comienzan a practicar. La clave es seguir practicando a pesar de esto.
Este es uno de mis "problemas" favoritos porque es uno de los más fáciles de solucionar: simplemente
recordar a los clientes
que no tienen que dedicar tiempo a practicar la atención plena; pueden hacerlo con cualquier actividad, en
cualquier momento
y en cualquier lugar Es posible que deba revisar la definición de práctica informal de atención plena aquí. Dar
clientes algunos ejemplos basados en lo que sabes sobre ellos. Tal vez un cliente puede hacer dos minutos
de su impulso para trabajar conscientemente, ayudar a sus hijos con la tarea atentamente, ver su programa de
TV favorito
con atención, o hacer una respiración profunda con atención cada vez que se detiene en una luz roja. Esa es
una de las
cosas que más me gustan de mindfulness: no tienes que darte tiempo para ello.
Por supuesto, si los clientes quieren cosechar todos los beneficios de la atención plena, deben practicar
formalmente
ejercicios también. Aunque esto requiere reservar algo de tiempo, explique que algunos de los
las prácticas se pueden hacer solo por un par de minutos a la vez. Por ejemplo, puedes observar tu
pensamientos durante dos minutos, cuente diez respiraciones, o observe los sonidos a su alrededor durante
unos minutos.
Aliéntelos a no pensar en términos de blanco y negro; solo porque una persona no puede hacer un
treintaminuto
La exploración corporal no significa que no pueda hacer un ejercicio formal.
Me parece increíble que no importa cuántas veces les recuerdo a los clientes que el único
objetivo es la atención plena es estar en el momento presente con aceptación, todavía
regresan y dicen: "No puedo quedarme". centrado "o alguna variación sobre esto, como"
No puedo hacerlo bien "o" No está funcionando ". Repetidamente recuerde a los clientes
que arrojen sus expectativas por la ventana. Aunque los humanos estamos
acostumbrados a haciendo cosas con un cierto final en mente, con atención plena
tenemos que acostumbrarnos a la idea del significa ser el fin mismo. Es una paradoja, y
una que puede ser difícil de entender: nuestros clientes practican mindfulness porque
quieren sentirse mejor, pero les pedimos que desechen ese objetivo y simplemente estar
en el momento presente con aceptación. Sin embargo, al hacer esto, dejando de lado sus
objetivos de sentirse mejor, tener un mejor enfoque o ser capaz de relajarse: abren la
puerta para lograr realmente los objetivos que tenían en primer lugar. Paradójicamente,
aferrarse a tales objetivos y expectativas es a menudo lo que se interpone en el camino
de las personas puede simplemente estar en el momento con aceptación. Si la persona El
objetivo es sentirse mejor, en lugar de solo estar en el momento con aceptación cuando
está practicando mindfulness, ella juzgará la experiencia en términos de si está
"ayudando" o "trabajando". Esto se convierte en el foco, en lugar de solo la conciencia y
aceptación del momento presente.
"Ya me concentro en la tarea que tenemos entre manos".
Muy a menudo escucho a los clientes decir que ya practican la atención plena: "Siempre
me concentro en lo que Estoy haciendo "o" Es natural que me concentre en el momento
presente ". Mientras practicas Mindfulness día tras día, comenzará a venir de forma más
natural, pero esto generalmente toma bastante Un rato; La atención plena no es algo que
la mayoría de la gente hace naturalmente o aprende y se vuelve adepto a la noche.
Entonces, cuando escucho clientes que insisten en que ya están practicando mindfulness,
todos tiempo, lo valido Tal vez están muy concentrados y en el momento presente. Pero
luego yo gentilmente sugieren que tal vez no estén aceptando lo que encuentren en el
momento presente. Nosotros son criaturas críticas, por lo que es muy poco probable que
esta parte de la atención llegue de forma natural. La mayoría de nosotros tiene que trabajar
realmente en eso. De hecho, creo que aceptar es tan difícil para nosotros que tendemos
olvidar esa parte de la atención.
"Me duermo."
A veces las personas descubren que se quedan a la deriva cuando practican la atención
plena. Para personas con problemas para dormir, esto puede ser algo bueno; Pueden
practicar mindfulness a la hora de acostarse para ayudarlos dormir. Pero la atención plena
se trata de ser consciente, y ¿cómo puedes saber si estás dormido? Por supuesto, es
importante validar primero la experiencia del cliente. Para muchas personas, tiene sentido
que momento en que el cerebro tiene la oportunidad de descansar, quiere dormir, ya que
se mantiene constantemente ocupado. En efecto, algunas personas están tan
acostumbradas a estar ocupadas que en el momento en que se detienen a practicar
mindfulness se aburren y sienten la necesidad de dormir. La clave aquí es tratar esto como
cualquier otro impulso durante mindfulness: solo fíjense. Sin embargo, cuando el impulso
se vuelve fuerte, a veces las personas se distraen durante la práctica de la atención plena.
Si esto sucede regularmente, obviamente interferirá con la atención plena. Aquí hay algunas
consideraciones que puede ayudarlo a usted y al problema del cliente a resolver la
situación:
• ¿El cliente simplemente necesita dormir más? Si tiene falta de sueño, su cuerpo querrá
aprovecha este tiempo tranquilo para descansar. En este caso, deberá trabajar con el
cliente para mejorar su sueño (Consulte el capítulo 7 para obtener más consejos sobre
esto). • Si este no es el caso, ¿hay un mejor momento del día para que el cliente practique?
Si ella sabe que ella siempre está exhausta al final del día, ¿puede hacer tiempo para
practicar más temprano en el día? • ¿Está comiendo una gran comida poco antes de
practicar mindfulness? El coma alimenticio puede ser un ¡culpable! • ¿Hay una posición
diferente que pueda probar? Si ella está acostada, podría tratar de sentarse. Si ella ya está
sentada, podría probar con una silla menos cómoda o incluso intentar ponerse de pie.
A veces los clientes piensan que practicar la atención plena significa nunca pensar en el
pasado o en el futuro. Cuando surge este problema, les recuerdo a los clientes que tienen
una opción sobre cuándo practicar atención plena. También enfatizo que puedes planear
para el futuro con atención. Muy a menudo, sin embargo, "Planear" para el futuro no es
realmente planificación, sino una forma de preocuparse. Recuerdo cuando compré mi
primera casa. Era una casa antigua, construida originalmente como una cabaña, y la
principal fuente de calor eran los calentadores de placa base. Lamentablemente, los
propietarios anteriores de la la casa había dejado los calentadores en el espacio de
arrastre subieron bastante alto y yo no lo sabía, así que mi primera la factura de
electricidad fue de casi quinientos dólares por un mes. ¡Me asusté! Lloré y convencí yo
mismo que iba a tener que vender la casa y volver a vivir con mi familia porque
obviamente no podía permitirse vivir en la casa con un solo ingreso. Este es un ejemplo
perfecto de preocupación acerca del futuro. No estaba planeando en absoluto; Estaba
viviendo en un futuro imaginario donde me estaba mudando Volví con mi familia,
completamente decepcionado de no poder permitirme vivir solo. Y no solo que no estaba
planeando para el futuro, no estaba descifrando qué estaba sucediendo en el presente.
Una vez tuve un cliente que señaló que probablemente sabía el resultado de la situación
que él estaba preocupado Su madre le había dicho que estaba dejando a su padre, y ella
estaba haciendo los preparativos para salir. Mientras tanto, estaba imaginando lo que iba
a ser para su padre escuchar las noticias, el dolor que sufrirían sus padres, el dolor que
sufriría, y pronto. Entonces le pregunté: si este fuera realmente el caso, que iba a haber
mucho dolor, vidas con las que tendrían que lidiar, ¿realmente quería vivir dos veces? No
sería malo suficiente cuando realmente tuvo que pasar por eso? ¿Por qué iba a querer
imaginar pasar por e imagina lo doloroso que sería, ¿cuándo lo estaría experimentando?
Esto es Otra forma de ayudar a los clientes a ver los peligros de vivir en el pasado o en el
futuro: ¿realmente quieren vivirlo dos veces? Así que sí, tienes que planificar para el
futuro, y no, la atención plena no te impide hacerlo asi que; de hecho, la atención plena lo
ayuda a planificar para el futuro al mantenerlo enraizado en el presente en realidad,
mientras haces tus planes futuros.
TERMINANDO
La atención plena es una habilidad simple, pero está lejos de ser fácil. Va en contra
de cómo la mayoría de la gente está acostumbrada a vivir sus vidas En este capítulo,
has aprendido sobre la importancia de convencer a los clientes de que la atención
plena será útil para ellos, y le he dado muchos consejos sobre cómo hacer esto, así
como sobre cómo enseñar a los clientes (y a usted mismo, si es nuevo) cómo
practicar la atención plena. También he revisado muchos de los problemas que
enfrentan los clientes cuando comienzan a practicar mindfulness y cómo puedes
ayudar a los clientes a lidiar con estos problemas y continuar con su práctica. En el
próximo capítulo, miraremos habilidades adicionales para ayudar a los clientes en
su práctica de mindfulness. Mientras lee este libro, recuerde que no necesariamente
tiene que usar cada DBT habilidad con cada cliente; puede elegir las habilidades
más relevantes para cada cliente. también recuerde que si va a proporcionar un
DBT efectivo, es de suma importancia que practique estas habilidades tu mismo
CAPÍTULO 6
OBSERVACIÓN MENTAL
Para ayudar a los clientes cuando comienzan a practicar mindfulness por primera
vez, es útil dividir la habilidad en pasos más pequeños, notando mentalmente los
eventos a medida que ocurren. Mental, también conocido como testigo, es el DBT
habilidad que Linehan (1993b) llama observación y descripción. La idea detrás de
esta habilidad es primero mirar a su experiencia, momento a momento, sin
prejuicios, simplemente percibiendo o notando lo que está sucediendo, y luego
describa la experiencia, poniendo una etiqueta sin prejuicios sobre ella. Por ejemplo,
en lugar de decirte a ti mismo, el clima es pésimo hoy, lo notas mentalmente: es gris
y lluvioso hoy y me siento triste. O en lugar de quedar atrapado en la emoción de la
tristeza y diciéndose a usted mismo, estoy deprimido y sin esperanza. Las cosas
nunca van a mejorar, y no sé cómo voy para gestionar, mentalmente nota su
experiencia: me siento extremadamente deprimido y sin esperanza en este
momento. me siento como Quiero llorar y gritar. Mis pensamientos siguen hacia el
futuro, y estoy teniendo dificultades para no actuar en la urgencia de lastimarme.
Simplemente observando
Señalar mentalmente las emociones puede ayudar a que los clientes no se vean
atrapados en ellas. Un buen ejemplo de esto
se sienten más ansiosos, quizás diciéndose a sí mismos: ¡Oh, no! Aquí viene esa
sensación de nuevo. ¿Qué pasa si tengo un pánico?
atacar y hacer algo que me hace parecer estúpido frente a todas estas personas?
¿Esto nunca va a terminar? Siento que estoy
cualquiera que sea tu experiencia en este momento. Cuando enseñas esta habilidad
a los clientes, recuérdales
eventos a medida que los experimentan. Las cosas no son buenas o malas, ni
correctas ni incorrectas; ellos solo son.
Hay dos tipos de eventos a los que podemos concienciar: los eventos internos
tienen lugar dentro de nosotros mismos e incluir recuerdos, pensamientos,
imágenes que entran en la mente, impulsos, emociones y física sensaciones. Los
eventos externos, por otro lado, ocurren fuera del cuerpo. Si bien la observación
mental se puede aplicar a cualquier experiencia, es importante reconocer que
algunas las personas tienen más un enfoque interno, ya que están muy conscientes
de su experiencia interna- a veces tanto que pueden ser ajenos a lo que sucede
externamente. Por el contrario, algunos las personas tienen más un enfoque
externo, siendo muy conscientes de lo que está sucediendo en su entorno pero no
teniendo mucha conciencia de lo que está sucediendo internamente. Para las
personas que tienen dificultades para regular sus emociones, este enfoque puede
ir en cualquier dirección. UN el cliente puede estar tan sintonizado con su
experiencia interna que es difícil para ella estar al tanto de cualquier cosa else, lo
que amplifica su experiencia emocional y la hace más difícil de tolerar. O ella puede
estar tan en sintonía con su entorno que ella no está al tanto de lo que está pasando
dentro de su. Para ambos tipos de clientes: aquellos que son demasiado
conscientes del dolor emocional y aquellos que ignoran o evitarlo, es más difícil
manejar sus emociones y el comportamiento que resulta de su dolor emocional.
Cuando enseña por primera vez mentalmente a los clientes, es importante evaluar
con ellos si caen más en una categoría o la otra. Si lo hacen, pídales que se centren
en lo contrario: pregunte aquellos que están muy en sintonía con su experiencia
interna para centrarse en señalar mentalmente experiencias, y viceversa. Practica
en anotar mentalmente las experiencias que no están tan en contacto con les
ayudará a estar más equilibrados, aumentando su conocimiento de ambos, interno
y externo experiencias. Esto mejorará su capacidad para manejar sus emociones.
¿Qué es un juicio?
ya sea positivo o negativo de alguna manera. Por ejemplo, si su hija llega a casa
con una A en un
prueba, ella es una "buena" chica, o si los vecinos de al lado se quedan para sí
mismos, son "raros". Cuando
"Perdedor" por tratarla de esa manera, o el bistec que tenías para cenar fue
"excelente". De hecho, si no lo intentas
para juzgar, probablemente descubrirá que es bastante difícil experimentar algo sin
etiquetar
de esta manera.
Una razón por la que es tan difícil no juzgar es porque los juicios abundan en nuestra
sociedad. La mayoría de
ser crítico Debido a que formamos este hábito a una edad tan joven, nuestros
cerebros se convierten en juicio
máquinas. Para muchos de nosotros, los juicios son tan automáticos que a menudo
ni siquiera los reconocemos.
Por ejemplo, cuando enseño esta habilidad a los clientes, a menudo dicen algo así
como: "Sí, estoy realmente
malo para juzgar. "Aquí estamos, hablando de juicios, y no tienen conciencia de que
son
señala que los juicios positivos tampoco son ideales, ya que crean suposiciones
acerca de o
contexto para juicios negativos; por ejemplo, si piensas en un amigo como "bueno",
ella puede hacer algo
eso la hará "mala". En general, creo que es importante para nosotros estar al tanto
de ambos
juicios positivos y negativos para que podamos elegir si juzgamos o no, pero mi
enfoque aquí
disgusto, u otra emoción dolorosa, y esta emoción los hace juzgar. Pero un efecto
de eso
el juicio es para aumentar las emociones, lo que causa más juicio, lo que
desencadena más emociones
en un círculo vicioso.
Algunos clientes no están de acuerdo con esto, diciendo que se desahogan, y esto
los ayuda a sentirse mejor. En esto
puede comenzar a ayudar a los clientes a hacer esto, debe convencerlos de que es
importante trabajar en ellos
reduciendo este comportamiento Así que echemos un vistazo a lo que es tan "malo"
para juzgar.
Terapeuta: ¡Genial! Esto es lo que quiero que hagas: quiero que pienses en un juicio
que
hecho recientemente. Tal vez sucedió durante una discusión que tuviste con
alguien,
tal vez alguien te cortó en el tráfico, o tal vez te juzgaste por algo.
Terapeuta: gran ejemplo. ¿Puedes recordar qué juicios hiciste en esa situación?
Terapeuta: Bien, bien. Ahora quiero que realmente te concentres en esos dos
pensamientos: soy estúpido
y yo soy una mala madre Dígales a usted mismo un par de veces, realmente
centrándose en el
hecho de que olvidó darle el almuerzo a su hijo. Al hacer esto, quiero que
Mire mentalmente lo que está experimentando. Hazlo en voz alta: solo observa y
Cliente: Bien. Me siento mal. Tengo ese pensamiento de nuevo: no puedo creer que
pueda ser tan estúpido, y
No pensé que sería capaz de administrar criar a un niño. Eso me hace sentir triste,
y
ahora tengo ganas de llorar (llorando). Me digo que mi madre tenía razón: estoy
Después de hacer este tipo de ejercicio con los clientes, la validación es crucial.
Apóyelos y exprese
Aprecio a ellos por pasar este ejercicio y luego les pido retroalimentación. ¿Se
dieron cuenta,
una vez que estaban prestando atención, cualquier conexión entre sus juicios y un
aumento en su
emociones? Con suerte lo hicieron (los clientes suelen hacerlo, una vez que prestan
atención). Si no lo hicieron,
Incluí una Hoja de seguimiento de pensamientos críticos que uso con clientes que
necesitan un extra
que los desencadenó, las emociones adicionales que surgen a causa de ellos, y
luego evaluar el
resultado: se volverán más conscientes del hecho de que están juzgando y las
consecuencias
los juicios a menudo tienen, como muestra la hoja de trabajo de muestra. Siéntase
libre de copiar el formulario en blanco y usarlo
……………………………………………………………………………………………
Hecho simple
90
HOJA DE SEGUIMIENTO
Emociones de la situación
acerca de
situación
de estas emociones
Extra
emociones
disparado
por el
juicios
Salir
lento.
conducir.
Qué idiota.
cruel.
yo de esta manera.
Herido, conmocionado,
confuso,
frustrado
Ella es increíble!
emocional.
me colgó.
……………………………………………………………………………………….
Emociones de la situación
situación
emociones
disparado
por el
juicios
Salir
(¿Fue positivo o negativo? ¿Lo hizo?
te ayuda a trabajar para alcanzar tus metas?)
………………………………………………………………………………………….
Por supuesto, los juicios negativos no siempre desencadenan más emociones. Por
ejemplo, imagínate
podría decir: "¡Oh, no! El queso es malo. "Sí", "malo" es un juicio, pero este juicio
probablemente no tiene
desencadenó cualquier dolor emocional para ti, porque no fue el dolor emocional lo
que te hizo juzgar
El primer lugar. En este caso, "malo" es solo una forma abreviada de decir que el
queso está mohoso y
no sabrá bien
Aparte de provocar más dolor, los juicios tampoco son útiles porque no brindan
le dices a una amiga que crees que su novio es un perdedor, es posible que ella no
sepa exactamente a qué te refieres. Tú
son una forma abreviada de decir algo: una etiqueta rápida en la que nos pegamos
las cosas en lugar de decir qué
hiriente. Esto es así ya sea que las personas dirijan los juicios a otra persona o a sí
mismos. Cuando yo
le dice que ella es estúpida, sin valor, y no digna de amor, que nunca encontrará
Por ejemplo, ¿fue esta la primera vez que te llamaste una mala madre?
Cliente: No. Es un tipo de tema para mí cuando siento que no he hecho algo bien
con
mi hijo.
Terapeuta: Exactamente. Y cuanto más a menudo te dices que eres una mala
madre, más te
en realidad lo creo.
Es importante señalar que la mayoría de las personas son duras consigo mismas;
como dice el refrán, estamos nuestro peor crítico Pero las autoestimaciones tienden
a ser especialmente problemáticas para la desregulación emocional clientes, en
parte porque un entorno invalidante les ha enseñado a responder con dureza a
cualquier falla percibida (Swales y Heard, 2009). Cuando una persona recibe
regularmente el mensaje de que ella está equivocada de alguna manera, por
ejemplo, que sus pensamientos, sentimientos o creencias son incorrectos, inválidos,
estúpido, ridículo, tonto, loco, y así sucesivamente, ella comienza a asumir
automáticamente que esto es cierto y comienza a juzgarse a sí misma de la misma
manera. Este es un comportamiento aprendido y es comprensible que ella sea
juzgándose a sí misma, pero tampoco es útil y algo en lo que necesita trabajar. Los
juicios negativos también son perjudiciales para los demás. Vamos a ver las
habilidades que ayudan con las relaciones en el capítulo 12; por ahora, solo tenga
en cuenta que juzgar a otros obviamente tiene un impacto negativo en las relaciones
de los clientes. No se trata solo de las palabras Es importante señalar a los clientes
que a veces juzgamos sin palabras. Los juicios pueden venir en forma de expresión
facial o tono de voz. Por ejemplo, imagine que tiene un teléfono conversación con
tu jefe Usted podría estar diciendo: "Por supuesto que entiendo la importancia de
esto, "mientras también gira los ojos. Aunque no está juzgando a su jefe en voz alta,
rodando su los ojos le harían saber a cualquier observador que estás juzgando en
ese momento. Del mismo modo, su tono de voz también puede delatarlo. Para
continuar con el ejemplo anterior, digamos que cuelga el teléfono y resume la
conversación para su compañero de trabajo:
"Jackie dice que ella quiere que deje los paquetes en el servicio de mensajería en
lugar de que recojan los paquetes. Ese tiene sentido. "Si bien el tono de voz es difícil
de transmitir en estas páginas, se puede imaginar la última oración, "Eso tiene
sentido", al ser declarado sin prejuicios, simplemente una declaración fáctica,
probablemente indicando que está de acuerdo con la decisión y tiene sentido para
usted. Sin embargo, dado un diferente tono de voz o énfasis (por ejemplo, "Eso tiene
sentido"), podría ser un juicio, lo que indica que en realidad piensas que la decisión
es estúpida o que no tiene sentido. Algunas veces los juicios son necesarios Hay
una última información que los clientes deben aprender antes de comenzar a
enseñarles cómo no juzgar: que la habilidad de no juzgar no se trata de erradicar
los juicios. Como en el ejemplo anterior, está bien decir que el queso es malo. A lo
largo de la vida, hay momentos en que necesidad de juzgar. Hacer evaluaciones de
desempeño en el trabajo, asignar calificaciones a la escuela, evaluar si una
situación es segura o no, evaluando tus acciones para aprender de tus errores-
estos son todos ejemplos de juicios, y se puede ver cómo son necesarios
Señale a los clientes que los juicios a los que se puede abandonar son aquellos que
aumentan su dolor emocional. Dado que tienen dificultades para manejar sus
emociones, cualquier cosa que puedan hacer para reducir la La cantidad de dolor
que experimentan los ayudará a mejorar su capacidad de regular sus emociones.
De nuevo, desea hacer esta habilidad lo más factible posible para los clientes, así
que asegúrese de enfatizar que la expectativa no es que no sean críticos el 100%
del tiempo. Más bien, los tiempos para dejar van de juicios cuando se dan cuenta
de que sienten un dolor que parece desproporcionado a la situación en la que se
encuentran o si de repente experimentan una emoción dolorosa, especialmente
enojo o alguna
variación de la ira
(Ramnerö y Törneke, 2008), así que lo primero que debe hacer es que los clientes
aumenten su conocimiento de su
pensamientos más a menudo; o simplemente contar sus juicios a lo largo del día (o
si
juzgar mucho, durante un cierto período de tiempo durante el día). Una vez que
toman conciencia de sus juicios,
el siguiente paso es hacer que los clientes los cambien a declaraciones imparciales
o neutrales, que
veremos a continuación. También será muy útil si señala sus juicios en sesiones
individuales.
Cuando digan algo crítico, presten atención a esto de una manera suave e invítelos
Una vez que los clientes pueden identificar un juicio, el siguiente paso es cambiarlo
a una declaración sin prejuicios: una declaración neutral que aborda la misma
situación sin prejuicios. En otras palabras, esto significa decir lo mismo, expresando
opiniones y emociones sobre algo, pero sin juicio. Enfatice a los clientes que no
juzgar no es ser pasivo; más bien, se trata de ser asertivo. Se trata de decir lo que
realmente quieres decir y hablar sobre tus emociones, en lugar de abofetear
taquigrafía, etiquetas de juicio sobre las cosas. La experiencia me ha enseñado que
esta es una habilidad difícil de entender para las personas porque los juicios Venga
tan fácilmente a la mayoría de nosotros. He encontrado que la forma más efectiva
de enseñar a los clientes cómo convertir juicios en declaraciones neutrales es a
través de ejemplos. Pídales a los clientes que piensen en los momentos en que
tuvieron juzgado. La mayoría de nosotros tiende a ser duro con ciertas personas en
nuestras vidas (incluyéndonos a nosotros mismos) o a tener desacuerdos con
ciertas personas con la frecuencia suficiente como para que podamos pensar en los
momentos en que los juzgamos. Del mismo modo, generalmente podemos pensar
en situaciones con las que tratamos regularmente, como el tráfico de hora punta,
que provocar juicios. Dadas estas sugerencias, la mayoría de la gente puede pensar
en ejemplos de juicios si pon tu mente en ello. Una vez que los clientes tengan un
ejemplo, proporciónales esta fórmula para convertir un juicio en un no juicios:
primero, describe los hechos de la situación; y segundo, expresar sus emociones
sobre la situación: ¿Cuáles son los sentimientos que los llevaron a hacer el juicio?
Aquí hay unos ejemplos, tomado de la muestra Hoja de seguimiento de
pensamientos críticos, anteriormente en este capítulo. Juicio: este tipo no sabe
cómo conducir. Qué idiota. Sin juicio: el tipo que tengo enfrente maneja a veinte
millas por hora por debajo del límite, y estoy sintiéndome realmente frustrado con
él.
su.
Juicio: ¿Qué pasa con ella? Ella es increíble. Ella es una horrible líder de equipo.
Sin juicio: Hice un trabajo extra, y ahora el líder de mi equipo me dice que me
equivoqué al hacer
Sin juicio: casi nunca hablamos a menos que haga el esfuerzo de llamarla. No lo
hace
parece que nuestra amistad le importa más, y me siento herido y resentido con ella.
¡Validar!
TERMINANDO
En este capítulo, hemos analizado habilidades adicionales para ayudar a los clientes
con su práctica de mindfulness:
forman una buena base o punto de partida para ayudar a los clientes a manejar sus
emociones más
que sus emociones los controlan, permitiéndoles ser más efectivos en la vida.
CAPÍTULO 7
Reactividad emocional
Hasta este punto en la parte 2 del libro, hemos analizado las habilidades para
ayudar a los clientes a ser más conscientes de lo que ocurre
ellos pueden manejar sus emociones de manera más efectiva. Este capítulo
continúa en la misma línea explorando
los tres estilos de pensamiento diferentes que todos tenemos y cómo influyen si los
clientes continúan
algunos cambios de estilo de vida que pueden ayudar a los clientes a reducir su
vulnerabilidad a sus emociones.
El Ser Razonable
Cuando enseño a los clientes sobre los tres estilos de pensamiento, primero
describo el yo racional: el
usa esta parte de nosotros mismos, hay pocas o ninguna emoción involucrada. Si
hay emociones presentes,
debe conducir o tomar el metro para ir al trabajo, tomar minutos en una reunión, y
así sucesivamente.