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FACULTAD DE MEDICINA
TRABAJO FIN DE GRADO EN PODOLOGÍA
Nº expediente: 400
Convocatoria de Septiembre
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ABREVIATURAS
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INDICE
1. RESUMEN /ABSTRACT........................................................................................................... 4
2. INTRODUCCIÓN..................................................................................................................... 8
2.2 EPIDEMIOLOGÍA...................................................................................................... 8
3.1 HIPÓTESIS..............................................................................................................14
4. MATERIAL Y MÉTODOS........................................................................................................15
4.3 METODOLOGIA………………………………………………………………………………………………….15
5. RESULTADOS........................................................................................................................19
6. DISCUSIÓN………………………………………………………………………………………………………………………..24
7. CONCLUCION……………………………………………………………………………………………………………………26
8. BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………………………………………………………27
9. ANEXOS……………………………………………………………………………………………………………………………31
3
1.-RESUMEN
Diabetes Mellitus (DM). Presenta una perdida sensorial simétrica crónica bilateral y distal, que
En el tratamiento local de las úlceras, es tan importante "lo que quitas" (tejido inviable y
desvitalizado) como "lo que pones" fármacos tópicos, apósitos etc. Por ello es fundamental
de la lesión y eviten posteriores recidivas. A lo largo de este trabajo, abordaremos los distintos
como estrategia para aliviar la presión en la prevención y curación de ulceras. Dar a conocer
las distintas técnicas de descarga provisional, como son fieltros, materiales viscoelásticos,
revisiones sistemáticas y artículos originales como son: The Cochrane Library, Lilacs, Dialnet
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Resultados: De 173 artículos identificados en la búsqueda de bases de datos, 48 artículos
fueron seleccionados para la clasificación tras la revisión del abstract, otros 125 estudios sin
relevancia de título y resumen fueron descartados tras ser examinados. Tras leer los artículos
por no hablar del tema del trabajo y por referirse a otros tipos de ulceras como vasculares,
ulcera neuropática plantar es escasa. Algunos estudios evidencian el uso de yesos de contacto
siendo las TCC el tratamiento de elección por los podólogos. Se necesitan más estudios que
avalen el uso de las diferentes técnicas de descarga para la curación de la úlcera neuropáticas
contacto total TCC nos descartamos por ella como método de elección para las ulceras
obteniendo mejores resultados frente a otras descargas. Además, se necesitan más estudios
de alta calidad para confirmar los prometedores efectos de las descargas encontradas en los
artículos estudiados.
Palabras claves: Descarga, ulcera neuropática plantar, pie diabético, fieltro, relleno, Foams,
TCC.
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1.-ABSTRACT
Mellitus (DM). Presents a sensory loss symmetrical chronic bilateral and distal, which may
affect the sensitivo-motor and autonomous system and attached to the micro or subsequently
converts to the foot vulnerable to devastating complications as ulcers and amputations in the
local treatment of ulcers, is such an important "lo that quitas" (non-viable and devitalized
tissue) as "lo to pones" topical drugs , dressings etc. It is fundamental the realization of proper
shock which relieve the pressure in the area allowing the proliferation of fibrocytes and the
formation of new blood vessels that permit closure of the lesion and prevent further relapses.
Throughout this work, will discuss the different types of download temporary and their
Objectives: To highlight the importance of discharges in the diabetic foot (PD) as a strategy to
relieve the pressure in the prevention and treatment of ulcers. To present the different
techniques of interim discharge, such as felts, viscoelastic materials, post-surgical shoes and
splints.
Material and methods: review various biomedical databases of clinical trials, systematic
reviews and comparative studies: to know the existing scientific evidence about the efficacy of
discharges in the cure and prevention of ulcers of diabetic patients. The search was conducted
in databases containing systematic reviews and original articles such as: The Cochrane Library,
Results: 173 items identified in search of databases, 48 items were selected for classification
after review of the abstract, 125 studies relevance of title and summary were discarded after
being examined. After reading the pre-selected articles were chosen 13 excluding others.
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Evidence to support the use of downloads it for prevention of neuropathic ulcer plant is
scarce. Evidence to support the non-removable use of total contact casts and other modalities
for the treatment of ulcers neuropathic Plantar, being the CBT treatment of choice by
podiatrists. Need more studies that support the use of the different techniques of shock to
Conclusions: This systematic review supports the use of flushing devices for the healing of
neuropathic ulcers Plantar, having more full contact TCC download articles us dismiss it as a
method of choice for neuropathic ulcers them Plantar since the evidence shows that it is the
treatment of choice, obtaining better results against other downloads. In addition, more high
quality studies are needed to confirm the promising effects found in the studied articles, more
Key Words: Offloading, ulcers neuropathic plantar, diabetic foot, felt, padding, Foams, Total
7
2.-INTRODUCCIÓN
2.1.- DEFINICIÓN
hiperglucemia.
génesis, intervienen otros factores de riesgo, que deben hacer pensar en la DM como
2.2.- EPIDEMIOLOGIA
La DM está considerada como la epidemia del siglo XXI, especialmente en los países en vías de
desarrollo. La International Diabetes Federation (IDF) estima que habrá 642 millones de
personas con DM entre 20-79 años en el mundo para el año 2040, es decir, el 10,1% de la
obesidad y falta de ejercicio físico junto con estilos de vida poco saludables.
8
Federación Rusa 12,1 millones
Los pacientes con DM consumen entre 2 y 6 veces más recursos que cualquier otro paciente
de la misma edad y sexo con otra patología crónica. Se calcula que la población con DM utiliza
entre el 4 y el 14% del gasto sanitario. Esto supone que sea uno de los problemas de salud que
En España algunos estudios estiman los costes económicos en dependencia del tipo de
diabetes.
Costes asociados a la DMT1: Tras el diagnóstico, los pacientes pasan varios años en los que el
Hart et al. (5) establecieron el coste medio por paciente con DMT1 durante el primer año del
diagnóstico en 2.936€.
9
Costes asociados a la DMT2: Los costes de la DMT2 se comportan de forma distinta. Muchos
momento del diagnóstico de la enfermedad, por lo que rápidamente consumen recursos para
tratarlas.
El estudio multicéntrico europeo CODE-2 (6) estableció que el coste sanitario medio por
Ballesta et al. (7) estimó un coste sociosanitario medio anual de 4.278€ en pacientes con DM
Para reducir estas cifras, es necesario realizar un diagnóstico precoz de la patología y una
Una aspecto importante en la cura de una ulceras neuropáticas son las descargas. . Los
pacientes varían de unas a otras. Por un lado están las descargas temporales, que
descargas definitivas que junto con el calzado , tienen un objetivo principalmente preventivo.
En este trabajo nos centraremos en las descargas temporales que se utilizan en ulceras
abiertas. (8)
Descargas temporales
Son aquellos dispositivos que colocados en el pie de forma provisional, tienen la intención de
10
Fieltros de descarga:
Se comercializan normalmente en rollos de 1 m X 30 cm, con distintos grosores 0.3 cm, 0.5 cm,
0.8 cm, 1 cm y 1,5 cm. El grosor dependerá del IMC del paciente, pero distintos estudios
indican que el grosor mínimo que se precisa para alcanzar el objetivo es de 0.5 cm-0.8 cm.
Tienen la ventaja de descargar de forma muy selectiva la zona tratada, proporcionando buena
ser sustituidos a las 48-72 h porque con el peso el paciente pierden el grosor y por tanto su
gran deformabilidad. Su uso en las descargas de pie diabético se limita a las lesiones que se
elección como serían las siliconas de uso podológico. Permiten combinarse con otros
Zapatos postquirúrgicos:
Son muy utilizados, no sólo en el tratamiento de ulceras en personas con DM sino también en
el campo de la cirugía. Desde el punto de vista de las descargas, se utilizan dos modelos:
zapato plano, de suela rígida, sin tacón, y zapato con tacón (puede ser anterior o posterior).
El uso de zapatos posquirúrgicos en el pie diabético tiene las ventajas que no supone un
rechazo importante del paciente desde el punto de vista psicológico y permite una movilidad
prácticamente normal.
11
Como inconveniente estaría la necesidad de adaptarse y conservar un control del equilibrio,
por lo que se recomienda la utilización de alguna ayuda técnica para la marcha (bastón común
Constituyen un grupo muy amplio por el diferente número de modificaciones que se pueden
practicar, según las características de cada caso. Pero todas ellas se fundamentan en un
principio físico (Presión = fuerza/superficie). Estas férulas distribuyen las fuerzas generadas en
consiguen suficiente disminución de la presión con otros métodos, ya que su uso implica la
Para clasificarlas se han dividido en dos grupos, las personalizadas, que se realizan
directamente sobre el pie del paciente, según sus características morfológicas y funcionales
permiten modificaciones.(9,10)
FERULAS PERSONALIZADAS
1. Total contact cast (TTC) o Yeso de descarga total: Es considerada como criterio de
conseguir una descarga total, sobre todo de antepié. Se denomina de contacto total
2. Removible walking cast: Es una modalidad del TCC, con el valor añadido de una férula
12
elaboración para posteriormente abrir la férula a través de ese fleje, obteniendo un
dispositivo que podrás retirar del paciente y volverlo a colocar después de realizar la
realizar, económica y sobre todo, ahorra mucho tiempo en las curas sucesivas, pues es
FERULAS PREFABRICADAS
1. Botas bivalvas: Esta es una férula bivalva denominada "Crow walker", consta de 2
valvas, una posterior a la pierna que continua plantar al pie, y la otra valva, en la
cara anterior de la pierna y dorso del pie. El contacto total con esta férula se logra
13
3.-OBJETIVOS DEL TRABAJO
Objetivo principal:
Objetivos secundarios:
Dar a conocer las distintas técnicas de descarga provisional en el pie diabético, como
3.1- HIPÓTESIS
Las descargas plantares son una parte muy importante del tratamiento y cuidado de las
ulceras en personas diabéticas por lo que un uso correcto de ellas puede ayudar a la
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4.- MATERIAL Y MÉTODOS
Los criterios de inclusión establecidos para la elaboración del trabajo son los siguientes:
2. Artículos con fecha de publicación posterior al 2007. Es decir, tendrán como máximo
10 años de antigüedad.
socioeconómico.
4. Pacientes diabéticos, con ulceras isquémicas, por presión o ulceras localizadas en otros
4.3.- METODOLOGIA
Se realizó una revisión bibliográfica consultado las siguientes bases de datos biomédicas: The
15
PUBMED/MEDLINE
1ra Búsqueda 2nda Búsqueda 3ra Búsqueda 4ta Búsqueda 5ta Búsqueda
1ra Búsqueda 2nda Búsqueda 3ra Búsqueda 4ta Búsqueda 5ta Búsqueda
16
SCOPUS
1ra Búsqueda 2nda Búsqueda 3ra Búsqueda 4ta Búsqueda 5ta Búsqueda
DIALNET
1ra Búsqueda 2nda Búsqueda 3ra Búsqueda 4ta Búsqueda 5ta Búsqueda
Artículos 0 0 0 0 0
seleccionados
17
Búsqueda inicial
Búsqueda Bibliografía
inicial: 173
N= 48
Estudios incluidos: 13
Estudios excluidos: 35
18
5.- RESULTADOS:
Tras analizar los artículos seleccionados en esta revisión sistemática, los resultados
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Pacientes con El zapato de alivio de presión
DM tipo 1 y tipo DH redujo las presiones
2. Ulcera plantares más que los otros
neuropática dos zapato, puede ser una
Duración media plantar, alternativa útil para utilizar en
de la DM: 3 diámetro mayor la clínica para el manejo de la
años de 5,54 Zapato de cura de ulcera neuropática. Se
centímetros, alivio de necesitan más estudios que
13 hombres y menor 3,3. presión DH. apoyen el uso de estas
Estudio
Anita una mujer de descargas para la cicatrización
Analítico
Raspovic. et entre 48 y 81 Los pacientes N=14 Propio zapato de las úlceras.
transversal
al. (2012) años. presentaron una del paciente.
única úlcera.
Todos Zapato de lona
presentan Las topografías (el control)
ulceras más frecuentes
neuropáticas fue
plantares o Perimaleolar.
anteriormente
han tenido una.
20
Pacientes con Grupo A: Los resultados demuestran
Pacientes con
DM tipo 1 y tipo Calzado que la adherencia al uso de
ulceras
2. personalizado calzado a medida es
plantares
con plantillas insuficiente, esta baja
neuropáticas,
Roelof Estudio Edad máxima personalizadas adherencia es una de las
algunas abiertas
Waaijman et clínico 60, edad N=107 mayores amenazas para la
y otras
al. (2013) controlado mínima 40. Grupo B: curación de las ulceras.
curándose.
aleatorizado. Calzado semi-
Duración media custom-made
Grado I y II en la
de la diabetes (plantillas
escala de
5años. personalizadas
Wagner.
en el calzado).
Pacientes con El calzado hecho a medida
DM tipo 1 y tipo mejorado por sí solo no
Ulceras en
2. reduce significativamente la
Hallux valgus, Calzado a
incidencia de úlcera plantar en
metatarsiano medida más
Edad media:62 a comparación con el calzado
1,2 y 5 y en curas
Ensayo 63 años hecho a medida más las curas
Sicco A. Bus. medio pie, no se habituales ,86
controlado realizadas a los pacientes.
et al (2013) especifica el N=117 pacientes
aleatorio
tamaño de las
multicéntrico Pacientes con
ulceras. Calzado a
ulceras
medida, 55
neuropática
Grado I y II en la pacientes
plantares.
escala Wagner.
21
Las Ulceras mejoraron sin
Pacientes con importar el dispositivo de
Pacientes con descarga de presión
DM tipo 1 y tipo
ulceras empleado.
2. Grupo A:
plantares
Casting
neuropáticas
Edad media de Contacto Total
Armstrong evolución: 10 (TCC)
Estudio Las superficies
DG et al. años. N=63
Comparativo medidas de las
(2008) Grupo B:
ulceras fueron
Pacientes con zapato
+-6.5 y +-5.3 cm.
ulceras desmontable
neuropáticas (RCW).
Grado I y II en la
plantares.
escala Wagner.
22
Pacientes con Los datos mostraron que
DM tipo 1 y tipo todos los modelos FOS fueron
2. eficaces en su objetivo de
aliviar la presión de la parte
Pacientes con delantera del pie en pacientes
ulceras diabéticos con ulceras
neuropáticas Pacientes con neuropáticas. Por lo tanto,
Zapato
plantares en la ulceras estos zapatos pueden ser
control.
parte delantera plantares eficaces en la descarga y la
Bus, S.A. et Estudio
del pie. neuropáticas curación de las úlceras
al. (2009) analítico N=24 Zapatos de
plantares del antepié.
descarga de
Con edades No se especifica
antepié (FOS)
comprendidas grado ni tamaño
entre 50 y 80 de la ulcera.
años.
Duración media
de la DM: 10
años de
evolución.
23
6.-DISCUCION
Las complicaciones del pie representan uno de los principales problemas de salud de los
pacientes con DM, y la úlcera es una de las lesiones más habituales. El manejo inadecuado del
pie diabético puede conducir a una de las complicaciones más graves del paciente diabético: la
una técnica que logra disminuir la presión en la ulcera, tiene la ventaja de no limitar la
movilidad articular, tiene menos riesgo de lesionar a otras estructuras y permite una mejor
visualización de los apósito y vendajes que se realicen y así poder controlar el exudado y la
posible infección.
Los materiales viscoelásticos y foams, gracias a su propiedad elástica se suelen emplear para
ulceras interdigitales, teniendo una gran aceptación tanto por el paciente como por el
profesional, por su comodidad a la hora de poner y retirar y su bajo coste. Los estudios que
aparecen sobre la efectividad de esta técnica de descarga son muy pocos, solo se comentan la
aceptación del paciente pero no una garantía de que cure la ulcera. (30)
El calzado posquirúrgico, por su eficacia, bajo coste y comodidad también es muy empleado,
apósitos para el tratamiento. Estudios han situado al calzado en tercer lugar para reducir las
presiones en la planta del pie después del TTC y las férulas removibles, necesitando apoyo
Como inconveniente cabe resaltar que debido a los vendajes, apósitos y el exudado que
puede segregar la ulcera se aumentan el volumen del pie dentro del calzado y la presión en su
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El TCC está considerado por la mayoría de los especialistas en el cuidado del pie diabético
como el gold standard de los tratamientos de descarga en las úlceras del pie diabético. La
Según el artículo publicado por Mueller et al. en 1989, el TCC consiguió una tasa de
65.0 y 58.3%, siendo las diferencias entre el TCC y las otras dos modalidades
El estudio de Shaw et al. apoya el uso de TCC en úlceras del antepié, pero cuestiona su
Las ortesis removibles han demostrado la misma eficacia en la disminución de presiones que el
TCC, pero sin conseguir las mismas tasas de curación de las úlceras que el TCC, debido
fundamentalmente a que el paciente realiza más actividad con este tipo de ortesis que con el
TCC ya que se retira la ortesis, lo que es bastante más complicado de hacer con un TCC. (11)
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7.-CONCLUSIONES
Tras el análisis de los diferentes estudios, se puede concluir que los métodos de descarga para
mismas, no existe un método de descarga que sea apropiado para todos los pacientes, siendo
necesidades individuales en cada caso y siendo además necesario que todos los implicados en
el manejo de este tipo de pacientes conozcan y utilicen los métodos de descarga existentes,
para de este modo mejorar tanto la capacidad funcional como el estado psicológico durante
todo el proceso de resolución de la lesión. Aunque tenemos que destacar que de todos las
aumentar la investigación sobre los métodos de descarga de presiones, dado que hasta la
fecha actual la investigación no ha ido acorde a la magnitud del problema, limitándose a muy
escasos ensayos clínicos y multitud de series de casos, que aportan la experiencia personal de
los autores, pero que no aportan evidencias contrastadas, dado que la única manera de
26
8.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFIA
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28
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9.- ANEXOS:
IMAGEN 1
Fieltros
31
IMAGEN 2
Tubos de foams
IMAGEN 3
Zapato plano de suela rígida sin tacón Zapato con tacón posterior
32
IMAGEN 4
IMAGEN 5 IMAGEN 6
33
IMAGEN 7 IMAGEN 8
34