FICHA DE IDENTIFICACION

Fecha de elaboración: _______________________ Número de expediente: ___________________

Nombre: _________________________ Apellidos: ______________________________________

Sexo: ______________ Edad: _______________ Fecha de nacimiento: ______________________

Lugar de nacimiento: _____________________________ Estado civil: _______________________

Religión: _________________ Domicilio: _______________________________________________

Teléfono: _______________ Ocupación: __________________ Escolaridad: __________________

Persona responsable: ______________________________________________________________

Dirección de la persona responsable: __________________________________________________

Motivo de la consulta: ______________________________________________________________

Antecedentes heredofamiliares

Abuelos paternos (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos- causa y si están
en tratamiento y/o control médico-fecha de diagnóstico):

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Abuelos maternos (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos- causa y si están
en tratamiento y/o control médico-fecha de diagnóstico):

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Padres (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos- causa y si están en

tratamiento y/o control médico-fecha de diagnóstico):

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Hermanos (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos- causa y si están en
tratamiento y/o control médico-fecha de diagnóstico):

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Pareja o cónyuge (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos- causa y si están
en tratamiento y/o control médico-fecha de diagnóstico):

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Abuelos paternos (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos- causa y si están
en tratamiento y/o control médico-fecha de diagnóstico):

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Otros familiares directos (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos- causa y si
están en tratamiento y/o control médico-fecha de diagnóstico):

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Enfermedades hereditarias:

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Enfermedades de predisposición familiar:

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 Antecedentes personales no patológicos

Hábitos alimenticios número de comidas al día: _________________________________________

Desayuno –hora y cantidad de alimentos que consume:

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Comida -hora y cantidad de alimentos que consume:

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Cena –hora y cantidad de alimentos que consume:

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Hábitos higiénicos

Baño: ___________________________________________________________________________

Lavado de manos: _________________________________________________________________

Cepillado de dientes –auxiliares empleados: ____________________________________________

Inmunizaciones recibidas: ___________________________________________________________

Antecedentes personales patológicos

Tóxicos

Alcoholismo: ___________________________ Tabaquismo: _______________________________

Drogadicción: __________________________

Quirúrgicos –fecha, diagnostico, tipo de cirugía y complicaciones:

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Infectocontagiosos:
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Alergias –medicamentos, alimentos, materiales, otros:

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Grupo sanguíneo: _________________ Rh: __________________

 Interrogatorio por aparatos y sistemas

Fecha en que presento el padecimiento, tuvo control médico y si tuvo secuelas.

- Sistema respiratorio (faringitis, sinusitis, rinorrea, epistaxis, tos, expectoraciones, obstrucción de

la nariz, disnea, bronquitis, sudoración nocturna, otros):
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- Sistema cardiovascular (cianosis, palpitaciones, dolor precordial, dolor torácico, disnea durante o
después del ejercicio, ortopnea, desmayos, soplos cardiacos, varices, edema en extremidades,
hipertensión, hipotensión, otros):
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- Sistema digestivo (halitosis, nauseas, vomito, pirosis, disfagia, odinofagia, distención abdominal,
diarrea, estreñimiento, parasitosis, hemorroides, prurito rectal, alteraciones del apetito, ictericia,
flatulencia, cólico, sangre en excremento, otros):
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- Sistema urinario (cambios en la orina, litiasis, dolor renal y vesical, disuria, poliuria, coliuria,
oliguria, hematuria, retención de orina, nicturia, otros):
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- sistema genital (masculino: prostatitis, secreción peneana, prurito, lesiones en piel, hematuria,
escurrimiento uretral, antecedentes de enfermedades venéreas. Femenino: prurito, flujo vaginal,
infertilidad, secreción de calostro, mastalgia, cambio de coloración en mamas, otros):
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- Sistema locomotor (distrofias y atrofias musculares, artritis, artralgias, mialgias, dolor de las
articulaciones o de extremidades, cuello espalda, otros):
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- Sistema nervioso (mareos, parestesias, convulsiones, cefalea, debilidad muscular, alteraciones
de memoria, delirio, ilusiones, dislalia, dislexia, vértigos, temblores, parestesias, perdida de
sensibilidad, sincopes, alteración del habla, otros):
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Signos vitales

Peso: ___________ Talla: ____________ Tensión Arterial: _______________ Pulso: ___________

Temperatura: ____________ Frecuencia cardiaca: ___________ Frecuencia respiratoria: ________

Diagnostico:

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Pronostico:

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Tratamiento:

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Interconsulta (motivo):

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Exámenes de gabinete:

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Higiene oral

Odontograma
 Notas de evolución

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