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SKRIPT

Blockpraktikum
Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie
Inhaltsverzeichnis

Thema Seite

Einführung und Übersicht, praktische Einheiten 2-4

Anamnese und Untersuchung 6-7

Chirurgische Wundversorgung 8-9

Sepsis und Antisepsis 9-12

Postoperative Komplikationen 13-14

Chirurgischen Ambulanz 15-17

Die häufigsten Notfälle 18-19

Aufklärungsgespräch 20-21

Präoperative Patientenvorbereitung 22-23

Verhalten im OP 24-26

Postoperatives Management 27-28

Operationslehre Allgemeinchirurgie 29-31

Operationslehre Viszeral Teil I 32-34

Operationslehre Viszeral Teil II 35-36

Operationslehre Vasculär Teil I 37-38

Operationslehre Vasculär Teil II 39-40

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Verehrte Studenten,

mit diesem Skript sollten Sie sich auf das Blockpraktikum in der Allgemein-, Viszeral-
und Gefäßchirurgie vorbereiten können. Es geht uns nicht darum, ein Lehrbuch zu
erstellen. Vielmehr soll dieses Skript als Praktikums begleitende Lektüre angesehen
werden.

Die im Skript enthaltenen Themen können Sie während des 2-tägigen Praktikums bei
uns mit den betreuenden Kollegen vertiefen. Sie sollten auf Station, in der Ambulanz
und im OP Einblicke in den chirurgischen Alltag erhalten.

Ich hoffe, dass Ihnen das Praktikum in der Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie
Spaß macht und Sie für Ihr Studium und Ihre spätere Tätigkeit als Arzt einen Nutzen
daraus ziehen können.

Mit kollegialen Grüßen,

Dr. med. Philipp Robert Scherber

Lehrbeauftragter Arzt der Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie

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Der Ablauf des Praktikums

Sie finden sich bitte morgens auf Station CA 01 oder CA 02 (je nach Einteilungsplan,
beide im 4.OG) ein. Bitte zeitlich so erscheinen, dass es noch zum Umziehen
(Arztkittel mitbringen) reicht. Die Visite beginnt um 7:30 Uhr am jeweiligen
Schwesternstützpunkt der Station (Donnerstags in der Regel um 7:00). Danach
nehmen Sie an unserer Frühbesprechung (8:00 Uhr, EG, Besprechungsraum E64
gegenüber Sekretariat Prof. Pohlemann) und donnerstags zusätzlich an unserer
gemeinsamen chirurgisch-gastroenterologischen Fortbildung teil. Nach der
Frühbesprechung teilt Sie der diensthabende Assistenzarzt ein. Es werden maximal
zwei Kleingruppen von 2-3 Studenten gebildet. Eine Gruppe beginnt mit
Praktikumstag 1, während die andere Gruppe das Programm von Praktikumstag 2
absolviert (Zeitplan siehe unten). Von 10:30 Uhr bis 12:00 Uhr findet für alle
Studenten des Blocks im Seminarcontainer das Vertiefungsseminar statt. Pause ist
von 12:00 bis 13:00 Uhr.

Um 13:00 treffen Sie sich erneut mit dem diensthabenden Assistenzarzt im


Arztzimmer im 4.OG. Es findet dann ein praktischer Unterricht auf Station statt.
Danach erhalten Sie eine praktische Einweisung in chirurgische
Untersuchungstechniken im Untersuchungsraum/EG 0.086 – 0.088. Im Anschluss
findet die Nachmittagsbesprechung statt, montags um 15:00 Uhr, dienstags bis
donnerstags um 15:30 Uhr. An allen Tagen, außer mittwochs, im Demoraum der
Radiologie, Geb. 57, EG, Raum E72.2, Nähe Cafeteria; mittwochs im Seminarraum
der IOI, Geb. 57, 1.OG, Raum 202). Offizielles Ende des Blockpraktikums ist nach
der Nachmittags-/Röntgenbesprechung um ca. 16:00 Uhr.

Die abschließende mündliche Prüfung findet in der Regel freitags statt. Sie
beinhaltet die Anamnese und körperliche Untersuchung eines zugewiesenen
Patienten. Eine Epikrise muss schriftlich erfolgen und eingereicht werden
(auszufüllende Bögen bei Frau Ritter, EG). Sie haben am Tag der Prüfung nach der
Patientenzuweisung um ca. 8:30 Uhr zur Vorbereitung bis ca. 10:30 Uhr Zeit (variiert
je nach Absprache mit dem Prüfer). Zu diesem Zeitpunkt muss die Epikrise fertig
gestellt sein. Die Prüfung ist in mündlicher Form. Die Prüfung endet mit einer Note
(1-5), die auf dem Anamnesebogen notiert wird, der abschließend bei Frau Ritter
abgegeben werden muss.

An jedem Tag des Blockpraktikums sollte eine Evaluation des Unterrichtes erfolgen.
Hierzu teilt der diensthabende Assistenzarzt einen entsprechenden Bogen aus, der
am Nachmittag um 14:30 Uhr wieder abgegeben wird. Wir bedanken uns hiermit
bereits für Ihre Mithilfe.

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Tagesablauf Übersicht

Ort Mo. Di. Mi. Do. Fr.


Station CA-1/CA-02, 4.OG,
Visite 7:30 7:30 7:30 7:00 7:30
Geb. 57

Frühbesprechung Raum E64; EG, Geb. 57 8:00 8:00 8:00 8:00 8:00

OP, Ambulanz oder Ab 8:15 Vorbereitung zur


Funktionsbereiche 8:15 8:15 8:15 8:15
Aufklärungsambulanz Prüfung am Patientenbett

Seminarcontainer Raum 1 Ab 10:00 mündliche


Vertiefungsseminar 10:30 10:30 10:30 10:30
und 2 Prüfung

Mittagspause 12:00 12:00 12:00 12:00

Betreuung (BD1) Arztzimmer Station CA-02 13:00 13:00 13:00 13:00

Untersuchungsraum Raum 0.086-88, EG 14:00 14:00 14:00 14:00


Raum E72.2; EG, Geb. 57
Nachmittags- und
(Mittwochs Raum 202, 15:00 15:30 15:30 15:00
Röntgenbesprechung
1.OG, Geb.57)

Ende Praktikumstag 16:00 16:00 16:00 16:00 12:00

Curriculum Tag 1

8:15-9:15 Anamnese/Untersuchung eines Patienten in der Ambulanz – OP-


Indikationsstellung, Betreuung postoperativer Patient, Notfallversorgung

9:15-10:30 Patientenaufnahme und OP-Vorbereitung, Anamnese, Befundsichtung,


Aufklärung, Dokumentation

13:00-14:00 Lehrvisite, Anamnese und Untersuchung am Patientenbett, Erläuterung der


Patientenakte und der elektronischen Datenerfassung sowie Stationsarbeit

14:00-15:30 Untersuchungsraum, Demonstration von Untersuchungstechniken, Studenten


untersuchen sich gegenseitig (Sono, Doppler, etc.); Demonstration von
praktischen Tätigkeiten (Naht, Knotentechnik, etc.)

Curriculum Tag 2

8:15-10:30 OP, Grundprinzipien der Asepsis, Einwaschen, chirurgische Basics


(Lagerung, steriles Abwaschen, Abdecken, Zugangswege, Wundverschluss)

13:00-14:00 Lehrvisite, Anamnese und Untersuchung am Patientenbett, Erläuterung der


Patientenakte und der elektronischen Datenerfassung sowie Stationsarbeit

14:00-15:30 Untersuchungsraum, Demonstration von Untersuchungstechniken, Studenten


untersuchen sich gegenseitig (Sono, Doppler, etc.); Demonstration von
praktischen Tätigkeiten (Naht, Knotentechnik, etc.)

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Praktische Einheiten

Während Ihres Praktikums haben Sie zahlreiche Möglichkeiten die Tätigkeiten in der
Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie auch selbst durchzuführen.
Wichtig ist, dass Sie selbst etwas Einsatzbereitschaft zeigen und für sich auch von
den Sie betreuenden Ärzten die folgenden praktischen Übungen einfordern.
Anmerkung: Die Chirurgie ist zwar eine manuell bezogene Disziplin. Jedoch
gibt es im Alltag eines Chirurgen auch zahlreich Tätigkeiten, die nichts mit
Untersuchung, Intervention und Operation zu tun haben. Hierzu zählen
unteranderem Anamnese, Aufklärung, Visite, Dokumentation. Auch diese
Teilbereiche des chirurgischen Arbeitsalltages versuchen wir Ihnen näher zu
bringen.

Folgende praktische Übungen können Sie während Ihres Praktikums durchführen:


- Untersuchung und Anamnese von chirurgischen Patienten in der Ambulanz
- Aufklärung eines Patienten in der chirurgischen Prämedikationsambulanz
- Blutentnahme in der Ambulanz, Prämedikationsambulanz und auf Station
- Legen von Venenverweilkanülen in Ambulanz, Prämedikationsambulanz und
auf Station
- Untersuchung von Patienten in der Ambulanz und auf Station
- Teilnahme als Assistenz an Operationen und Interventionen

Im Untersuchungsraum

- Gegenseitige Untersuchung des Abdomens


- Gegenseitige Untersuchung Abdomen/Schilddrüse mittels Ultraschall
- Üben der chirurg. Knotentechnik an Knotenstationen
- Üben der chirurg. Nahttechnik
- Laparoskopische Übungen an der Blackbox
- Gefäßuntersuchung mittels Stabdoppler

Detaillierte Anweisungen zur praktischen Durchführung finden Sie bei den


einzelnen Kapiteln.

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Anamnese und Untersuchung
Im chirurgischen Alltag ist es essentiell Patienten zu untersuchen und zu
anamnestizieren. Sei es in der Notfallambulanz, in der Aufklärungs- bzw
Aufnahmeambulanz und im Rahmen der Patientenvisite. Zunächst sollte man sich
dem Patienten freundlich zugewandt mit Namen und Funktion vorstellen. Danach
erhebt man eine Anamnese. In der Chirurgie ist es hier sehr wichtig binnen kurzer
Zeit die wichtigsten Informationen/Untersuchungsergebnisse zu erheben.

Mögliche Inhalte einer Anamnese in der Allgemein-/Viszeral-/Gefäß-/Kinderchirurgie:


Alter, Größe, Gewicht
aktuelle Beschwerden: Wann hat was, wo, wie angefangen? (schleichender
Beginn, plötzlicher Beginn, nach schwerem Heben)
Schmerzarten/charakter: Schmerzausstrahlung, -
Dauer, -Lokalisation, -Intensität; Linderung/Aggravation
der Beschwerden (Bsp.: Nahrungsaufnahme,
bewegungsabhängig, Wärme/Kälte);
B-Symptomatik
Fieber
Magen-Darm-Tätigkeit: Appetit/Erbrechen; letzte
Mahlzeit (Wann? Was? Auch in Bezug auf eine
mögliche Not-OP/Narkose); letzter Stuhlgang inklusive
Frequenz, Aussehen Konsistenz, Schmerzen,
Blutbeimengung/-auflagerung; Vorerkrankungen/Vor-
Voroperationen
Familienanamnese: familiäre Häufung von Erkrankungen/Karzinomen;
Medikamentenanamnese besonders wichtig sind hier Blutverdünner, orale
Antidiabetika (Laktatazidose), Glukokortikoide (Wundheilungsstörungen)
Unverträglichkeiten/Allergien:;
bei Frauen: Schwangerschaft? Stillzeit?
Berufsanamnese;
Fremdanamnese (v.a. Bei Kindern, Dementen, Betreuten,Pat. mit Sprachbarriere);
Genussmittelanamnese (wichtig auch wegen der Interaktion mit Pharmaka);
Auslandsreise

Untersuchung:
Inspektion:
Hautcolorit/Einblutungen/Hämatome/Zentralisation/Zyanose/Hautausschlag/Stauung
sdermatitis/Ödeme/Vorwölbungen/Narben/Temperatur/Blutdruck
Auskultation v.a. In Hinblick auf Darm-/Strömungsgeräusche
Perkussion
Palpation: Beginn am weitesten entfernt vom p.m. des Schmerzes.
Untersuchung von Hernien im Stehen und Unter Provokation (Pressen)
Digital Rektale Untersuchung

für die Chirurgie Typische „Zeichen“:


- McBurney, Blumberg,Rovsing, Douglas-Schmerz, Psoas-Zeichen (bei Appendizitis)
- Courvoisier (bei Pankreas-/ Gallengangs-Karzinom);

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- Murphy (bei Cholezystitis);
- Cullen, Grey-Turner: (bei Pankreatitis)
- Kehr (bei Milzruptur)
- Hohman, Payr, Meyer (bei Beinvenenthrombose);

je nach Verdachtsdiagnose sinnvolle Labordiagnostik:


Blutbild + Gerinnung + Elektrolyte+Pankreas-/Leber-/Nierenwerte +
Entzündungswerte + Ischämieparameter+ Tumormarker + Schilddrüsenwerte +
Herzenzyme + U-Status/Schwangerschaftstest + Blutgruppenbestimmung/Kreuzblut
für EKs + HIV-/Hepatitisserologie

Leidet der Patient an starken Schmerzen sollte man ihm spätestens nach der
Untersuchung durch einen erfahrenen Kollegen/Facharzt ein Schmerzmittel
verabreichen.

Anschluss apparativer Untersuchungen:


Sonografie; Röntgen/Durchleuchtung; EKG (Myokardinfarkt als mögliche
Differentialdiagnose und zum Vergleich für ggf. später Durchgeführtes EKG im Falle
von Thoraxschmerzen); (Angio)- CT/MRT; Endoskopie

Immer mögliche Differentialdiagnosen beachten und den Patienten gegebenenfalls in


einer Konsilklinik vorstellen.

Siehe auch Kapitel: „chirurgische Ambulanz“

Zum Veranschaulichen:

https://www.youtube.com/watch?v=1HuliCi4PEA

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Chirurgische Wundversorgung
Funktion eines Verbandes:
• Schutz vor Umwelteinflüssen
• Schutz vor mechanischer Belastung/Ruhigstellung
• Applikation von Arzneimitteln
• Kompression
• Sekretaufnahme
• Schmerzlinderung
• Placeboeffekt
• Entfernung von Wundsekret

Klinikstandards zum Verbandswechsel:


 Erster Verbandswechsel am 2. postoperativen Tag
 Entfernung der Hautnähte/Hautklammern i.d.R. ab dem 12. Postoperativen Tag
je nach Wundheilung möglich (im Gesicht/Halsbereich bereits nach 7 Tagen).

Vorgehen beim Verbandswechsel:


 Zeit nehmen. Privatsphäre beachten (kein Verbandswechsel auf dem Gang oder
bei offener Zimmertüre! Nichts auf dem Patienten ablegen!)
 Materialien vor Beginn richten und auf Vollständigkeit überprüfen
 Hände desinfizieren
 Lösen des Verbandes mit unsterilen Handschuhen, kein Berühren der Wunde
 Anwendung der No-Touch-Technik: kein Kontakt mit Verbandsstoffen, wo sie
später der Wunde aufliegen.
 Wunden spülen mit NaCl-0,9%-Lösung oder Pronstosan®.
 Nach dem Verbandswechsel etwaige spitze Gegenstände sicher entsorgen,
Restmaterialien aufräumen und die Hände erneut desinfizieren.

Beurteilung einer Wunde:

Wundtyp Klinik Farbe Wunde mit mäßig Trockene Wunde Wie häufig
oder viel Exsudat wechseln?
Nekrose schwarz Debridement (evtl. im Debridement (ev. im täglich
Op) Op) Trockene
Gangrän: nur trocken
verbinden

Nekrosen und schwarz Debridement (ev. im Debridement (ev. im täglich


Fibrin und gelb OP) Oberflächliche OP), Oberlächliche
Wunde: Hydrofaser Wunde: Hydrofaser
Tiefe Wunde: Alginat (befeuchtet) Tiefe
oder VAC Wunde: Alginat
(befeuchtet oder
Hydrogel) oder VAC

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Fibrin gelb Ev. Debridement Ev. Debridement täglich bis
Oberflächliche Wunde: Obeflächliche Wunde: alle 48h
Hydrofaser, Alginat Befeuchtete
oder Schaumstoff, Hydrofaser oder
Tiefe Wunde: Alginat Alginat (ev. Hydro-gel)
oder VAC Tiefe Wunde:
Befeuchtetes Alginat
oder VAC
Granulation rot Oberflächliche Wunde: Oberflächliche alle 3-4
Schaumstoff, Wunde: Befeuchtete Tage, ev.
Hydrofaser oder Hydrofaser oder sogar länger
Alginat, Tiefe Wunde: Alginat (ev. Hydro-gel)
Alginat, Hydrofaser Tiefe Wunde:
oder VAC Befeuchtetes Alginat
oder VAC

Granulation rot / Hydrofaser oder Hydrokolloid Ev. alle 3-4


und rosa Schaumstoff befeuchtete Tage, ev.
Epithelgewebe Hydrofaser sogar länger

Epithelgewebe rosa Kein


Verband
nötig,
Fettsalbe Ev.
Schutzverba
nd mit Folie

Wundinfektion:
Primäre Zeichen:
Rötung, Überwärmung, Schwellung, Schmerz und eingeschränkte Funktion.
Sie können aber auch bei einem Reizzustand ohne Infektion vorliegen. Umgekehrt
können sie bei einer abgeschwächten Abwehr auch fehlen.
Sekundäre Zeichen einer Wundinfektion:
 Eiteraustritt oder Vorliegen eines Abszesses
 Veränderung des Wundsekrets (Menge, Farbe oder Geruch)
 Zersetzung des Wundgrundes
 Ungewöhnliche Verzögerung der Wundheilung
 Infizierte Wunden müssen ggf. im OP debridiert werden.

Zum Veranschaulichen:

https://www.youtube.com/watch?v=l_D0k7u0p3U

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Sepsis und Antisepsis

Grundlagen und Klinik der Sepsis - Chirurgische und antiinfektive


Therapie

I) Definition
komplexe systemische Entzündungsreaktion durch Bakterien, deren Toxine oder
Pilze.

Schweregrade:
1. Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom (SIRS)
Mindestens zwei der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein
 Körpertemperatur ≥ 38°C oder ≤ 36°C
 Herzfrequenz ≥ 90/min
 Tachypnoe (Atemfrequenz ≥ 20/min) oder Hyperventilation (pCO2 ≤ 32 mmHg)
 Leukocytose (≥ 12000/µl) oder Leukopenie (≤ 4000/µl) oder Linksverschiebung
im Differentialblutbild (> 10 % unreife Leukozytenformen)
2. Sepsis (definiert als SIRS mit nachgewiesener Infektion)
3. schwere Sepsis
4. septischer Schock

II) Pathomechanismus

Eindringen von Bakterien in die Blutbahn (Bakteriämie) -> primär systemische


Entzündungsreaktion. Auslöser: Bakterientoxine (Exotoxine wie z.B. porenbildende
Zytolysine der Streptokokken, Hämolysin von E. coli etc.), das beim Zerfall
gramnegativer Bakterien frei werdende Endotoxin bzw. das beim Zerfall
grampositiver Erreger frei werdende „Super-Antigen“. Induzieren die systemische
Freisetzung von Entzündungsmediatoren, die den Organismus „überschwemmen“.
Das Vollbild des septischen Schocks entwickelt sich bei Bakteriämie mit
grampositiven Bakterien nur bei jedem 20. Patienten, bei Endotoxinbildnern dagegen
bei jedem 4. Patienten.

II) Chirurgisch relevante Infektionen und Therapie

Die in der Chirurgie relevanten Infektionen lassen sich einteilen nach


- ihrer Ausdehnung in lokale, loko-regionäre (Entzündungsherd + regionäre
Lymphadenitis) und systemische Infektionen (Sepsis)
- der dominanten Lokalisation des primären Entzündungsherdes in Infektionen
des Respirationstraktes, der Haut, des Urogenital- oder Gastrointestinaltraktes etc.
- dem Exsudatcharakter (serös, eitrig, hämorrhagisch etc.)
- ihrer Ursache (bakteriell, durch Pilze, viral, parasitär)
- ihrer Pathogenese

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Bakterielle Infektionen:
Im Folgenden soll auf einige wichtige bakterielle Infektionen, welche chirurgisch
relevant sind, eingegangen werden.

Eitrige bakterielle Infektionen


Allgemeiner Behandlungsgrundsatz ist „ubi pus, ibi evacua“

- frühzeitige, großzügige chirurgische Entlastung. Hierdurch wird das Fortschreiten


der Entzündung von lokal nach loko-regionär und über nachgeschaltete
Lymphbahnen in das Venensystem (Bakteriämie und Sepsis) verhindert. Zudem
wird eine Druckentlastung erreicht (der Druck im Abszess kann den
Perfusionsdruck im umliegenden Gewebe überschreiten und somit zu ischämischen
Nekrosen führen, welche sich sekundär wiederum infizieren).
- Abstrichentnahme (zwecks Erregernachweis und Resistenzbestimmung) und
vollständige Revision der Wunde (auch Drainage von Wundtaschen!),
Wundspülung und offene Wundbehandlung, ggf. Wundkonditionierung mittels
Vakuumtherapie. Nach Wundkonditionierung ist der zweizeitige
Sekundärverschluss der Wunde möglich.
- bei allen eitrigen Entzündungen hat die Antibiotikatherapie einen additiven
Charakter und ist nur indiziert, wenn eine komplette chirurgische Sanierung des
Infektes nicht möglich ist (z.B. bei Phlegmone oder Organinfektion, Sepsis). Sie
beginnt blind mit einem Antibiotikum, dessen Wirkspektrum die häufigsten Erreger
eitriger Entzündungen unter Berücksichtigung spezieller Lokalisationen abdeckt.
Nach Eintreffen des Resistogramms ggf. Wechsel des Antibiotikums.

Ausgewählte Beispiele

Empyem
Eiteransammlung in einer präformierten, geschlossenen Höhle (z.B. Pleuraempyem,
Gallenblasenempyem, Gelenkempyem).
Therapie: Entfernung des Eiters durch Drainage, Spülung, antibiotische Therapie

Erysipel:
Scharf begrenzete, schmerzhafte intrakutane Entzündung der Lymphbahnen durch
β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A. Eintrittspforte sind meist kleine
Hautverletzungen (Rhagaden, Schürfwunden, Interdigitalmykose).
Symptome: Bei Patienten mit Abwehrschwäche oder Diabetes kann das Erysipel mit
Blasen- oder Nekrosebildung einhergehen. Bei hohem Fieber meist ausgeprägte
Allgemeinsymptomatik und Beteiligung der regionalen Lymphknoten. Gefahr der
systemischen Manifestation mit Streptokokkensepsis und Endokarditis.
Therapie: Konsequente Ruhigstellung und hochdosierte systemische Antibiotikagabe
(Penicillin G oder V)

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Nekrotisierende Fasciitis:
Schwere Weichteilinfektion mit hoher Letalität (30%), die durch eine Nekrose der
Fascie ohne primäre Muskelbeteiligung charakterisiert ist. Ursache sind
Streptokokken der Gruppe A.
Symptome: hohes Fieber, schmerzhafte Rötung der Haut ohne Randsaum, Ödem
und Induration, livide landkartenartige Mangeldurchblutung der Haut bis zur
Gangrän, Leukocytose.
Therapie: unverzügliche operative Therapie mit konsequenter Excision des
nekrotisierenden Gewebes. Antibiotikagabe (Penicilline oder Clindamycin). Innerhalb
von 24h sekond look.

Abszess:
Lokale, eitrige Gewebseinschmelzung, häufig im Bereich der Haut, der Appendix
(perityphlitischer Abszess), von Organen, des Anus und Sakrums. Der Abszessinhalt
kann sich spontan nach Außen oder in ein Hohlorgan entleeren. Pathologische
Verbindungen zwischen Entzündungsherd und äußeren oder inneren Oberflächen
heißen Fisteln. Eine Fistel kann nur ausheilen, wenn die zugrunde liegende
Entzündung ursächlich behandelt wurde.
Symptome: Bei leicht zugänglichen Abszessen (Haut, perianal, Sinus pilonidalis) sind
Kardinalsymptome der Entzündung wegweisend. Bei intraabdominellen Abszessen
(Appendizitis / Sigmadivertikulitis / Leberabszess) ist die klinische Untersuchung
sowie bildgebende Diagnostik (Sonographie, CT) in Zusammenschau mit der
Laborchemie zielführend.
Therapie: Bei Hautabszessen, Perianalabszessen, Sinus pilonidalis: Excision,
Spülung, Drainage, ggf. Fistelexcision, offene Wundbehandlung. Antibiotische
Therapie der Wahl bei Hautinfektionen sind Aminopenicilline mit Beta-Lactamase-
inhibitor (z.B. Amoxicillin + Clavulansäure). Bei intraabdominellen Abszessen ist die
Laparotomie (in ausgewählten indikationen auch Laparoskopie) und Entfernung des
Infektfocus (Appendektomie / Sigmaresektion / Cholecystektomie etc. notwendig) um
eine Infektausbreitung und konsekutive Sepsis zu vermeiden. Perioperative
antibiotische Therapie (bspw. mittels Cephalosporinen der 2. oder 3. Generation
zuzüglich Metronidazol. Des Weiteren sind Fluorchinolone (Ciprofloxacin,
Levofloxacin) oder Aminopenicilline mit Betalactamase Inhibitor möglich. Bei
ausgeprägter Peritonitis Piperacillin / Tazobactam bzw. Cabapeneme.

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Postoperative Komplikationen
I. Wundheilungsstörung:
Physiologie der Wundheilung:

Für eine effiziente Therapiestrategie ist es notwendig, die Grunderkrankung zu


identifizieren, zu behandeln und die pathologisch gestörte Wundheilung gezielt zu
normalisieren. Beispiele von Problemwunden: Ulcus cruris, Dekubitus, diabetisches
Fußsyndrom (Wunden am Fuß bei diabetischer Neuropathie).

II. Anastomoseninsuffizienz:
Def.: Steht für das Aufreißen oder Undichtwerden einer Verbindung zwischen zwei
anatomischen Strukturen. Häufigstes Auftreten zwischen 5 -7. POD.
Mögliche Folgen: Peritonitis, lokaler Abszess („gedeckte“ Anastomoseninsuffizienz)
oder eine enterokutane Fistel im Verlauf einer zuvor vorhandenen Drainage.
Gefäßchirurgie: lebensbedrohliche Nachblutungen früh postoperativ, gelegentlich bei
späten Insuffizienzen) Nahtaneurysma.
Behandlung: operativ, konservativ.

III. Kostaufbau nach Eingriffen am Magen-Darm-Trakt:


Ziele beim Kostaufbau: möglichst rasche, bedarfsdeckende Ernährung.
Frühestmögliche enterale Ernährung.

-Erste 24 Stunden  „resuscitation phase“. Innerhalb der nächsten 48h sollte das
definierte Kalorienziel erreicht sein. Bestehen Probleme mit der enteralen Ernährung
(protrahierte Instabilität, intestinale Intoleranz etc.), so erfolgt spätestens 72h nach
Aufnahme die zielgerechte parenterale Ergänzung.

Hausintern gilt im Allgemeinen:


- Anastomosen am oberen GI-Trakt (Ösophagus, Magen, Dünndarm): Parenterale
Ernährung für 5 Tage, keine orale/enterale Ernährung, nach Dünndarmeingriffen ist
die Einnahme der oralen Medikation mit geringer Menge Flüssigkeit erlaubt.
Modifikation nach Operateur möglich.
- Anastomosen am unteren GI-Trakt (Dickdarmanastomosen, endständige Stomata):
Normaler (oraler bzw. enteraler) Kostaufbau möglich. Modifikation nach Operateur.

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Insbesondere während der Kostaufbauphase wird sorgfältig auf Zeichen der
intestinalen Intoleranz (Darmgeräusche? Abwehrspannung? Distension?) geachtet,
um auf klinische Verschlechterungen zu reagieren.
Für alle Motilitätsprobleme gilt:
- Mechanische Ursache oder klinische Verschlechterung ausschließen
- Motilitätshemmende Pharmaka wenn möglich reduzieren, z.B. Opioide.

III. Ulkusprophylaxe
Entstehung durch Ungleichgewicht zwischen mukosalen Schutzmechanismen und
Magensäureproduktion.
Risikofaktoren: Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAR), Lebensalter, Ulkus/
gastrointestinale Blutung in der Anamnese, H. pylori, schwere Erkrankungen
(Intensivpflicht, Schock, Sepsis, Beatmung > 48 h, Polytrauma, großflächige
Verbrennungen, Schädel-Hirn-Trauma, große chirurgische Eingriffe.
Medikamentöse Prophylaxe: Medikamente: 1. Wahl sind Protonenpumpeninhibitoren,
Pantoprazol 40 mg 1 x tgl. alternativ H2-Blocker z.B. Ranitidin 150-300 mg 1x tgl.

IV. Thromboseprophylaxe
Als Basismaßnahmen zur Thromboseprophylaxe werden Frühmobilisation,
Krankengymnastik und Anleitung zu Eigenübungen (Anspannen der Beinmuskulatur)
empfohlen. Physikalische Maßnahmen, hauptsächlich Antithrombosestrumpfe
(ATStrumpfe), sind v.a. bei hohem Risiko und insbesondere dann indiziert, wenn eine
medikamentöse Antikoagulation nicht durchgeführt werden kann. Bei der peripheren
arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) und bei offenen Wunden der Beine sind AT-
Strumpfe jedoch kontraindiziert. Eine medikamentöse Antikoagulation wird für alle
Patienten mit mittlerem und hohem Thromboserisiko empfohlen.

Hausintern wird bevorzugt perioperativ Heparin eingesetzt. Vorteil: gut Steuerbar


(PTT) und antagonisierbar. Problem: Allergische Reaktionen möglich (Alternative
Agatroban)
Besteht kein erhöhtes Blutungsrisiko und müssen die Patienten nicht erneut operiert
werden, wird sobald möglich auf niedermolekulare Heparine umgestellt (z.B.
Clexane). Vorteil: Einmalgabe/Tag, steuerbar (AntiXa). Problem: Allergische
Reaktionen möglich (Alternative Arixtra), Überdosierung problematisch (lange
Wirkdauer).

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Chirurgischen Ambulanz
Akutversorgung allgemein-, viszeral- und gefäßchirurgischer Notfälle
 Anamnese
 Körperliche Untersuchung
 Laborchemische Untersuchung
 Apparative und bildgebende Diagnostik (Sonographie, Röntgen, CT,…)
 Befunddokumentation
 Einleiten einer konservativen oder operativen Therapie

Postoperative Nachsorge und Wundkontrolle


 Beurteilung und Versorgung der Operationswunde
 Wundmanagement
 Entfernung von Nahtmaterial, Drainagen
 Anbindung an Anschlussbehandlungen (Chemotherapie, Bestrahlung)

Kleinere ambulante Eingriffe


 Punktionen von kleinen Abszessen, Flüssigkeitsverhalten,…
 Spaltung von Abszessen zur Entlastung
 Gefäßumstechung bei kleineren Blutungen
 Vakuumverbandswechsel
 Portexplantation ( z.B. bei Portinfekt)

Spezialsprechstunden
 Chirurgie des oberen Magen-Darm-Traktes (Erkrankungen von Speiseröhre,
Magen, Dünndarm
 Gefäß-, Shunt- und Venenchirurgische Sprechstunde
 Chirurgie der hormonbildenden Organe - Endokrine Chirurgie (Erkrankungen
von Schilddrüse, Nebenschilddrüse, Nebennieren)
 Minimalinvasive Chirurgie – MIC (Erkrankungen von Brüchen, Gallenblase,
diagnostische Bauchspiegelung)
 Chirurgie solider Organe des Magen-Darm-Traktes (Erkrankungen von Leber
und Gallengänge, Bauchspeicheldrüse, Milz)
 Lebertransplantation
 Chirurgie des unteren Magen-Darm-Traktes (Erkrankungen von Kolon,
Rektum, After und Schließmuskelapparat, anorektale Manometrie und
Endosonographie)

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Apparative Diagnostik in der chirurgischen Ambulanz

Sonographie des Abdomens


 Aorta ( Abklärung eines BAA)
 Leber ( Zirrhose, Raumforderungen, Lebervenenstau, DHC…)
 Gallenblase ( Konkremente, Entzündungszeichen,…)
 Nieren ( Harnaufstau, Zysten, Raumforderungen,..)
 Milz (Größe, Ruptur, Zysten,…)
 Pankreas
 Blase
 Freie Flüssigkeit (Morrison Pouch, Collis Pouch, Douglasraum)
 Beurteilung von Leisten- und Bauchwandhernien

Sonographie der Schilddrüse


 Größe, Nachweis von Knoten

Rektoskopie und Endosonographie


 Beurteilung von Hämorrhoiden
 Beurteilung von Tumoren des Enddarms und ihrer Eindringtiefe

Messung von Dopplerdrücken


 Abklärung einer pAVK (Cave: Mediasklerose) mit Berechnung des Bein-Arm-
Index

Veranlassung bildgebender Diagnostik


 Röntgen Abdomenübersicht z.B. V.a. auf freie Luft oder Koprostase,…
 CT-Abdomen z.B. bei V.a. perforierte Sigmadivertikulitis, bei V.a. Tumoren,
Ileus,…
 Angio-CT bei V.a. Gefäßverschluss
 MRT

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Hinweise für das Praktikum im Untersuchungsraum
 sonographische Untersuchung von
- Abdomen
- Schilddrüse
- periphere Venen und Arterien
- Ausmessen der Organe und Befunderhebung
- Beschriften des Ultraschallbildes
- Demonstration und Ausprobieren der verschiedenen Schallköpfe
- Erläuterung des Endosonogerätes

 Doppler-Sono
- Anwendung zur Gefäßuntersuchung
- Messung von Dopplerverschlußdrücken

 Demonstration der Laufbandmessung

 Erläuterung der LIMAX-Messung

Durchführung Messung Knöchel-Arm-Index

Die Untersuchung ist schnell und kostengünstig durchführbar. Der Patient sollte vor
der Messung für mindestens 10 Minuten auf dem Rücken liegen. Vorerst wird für die
rechte und linke Körperseite getrennt an oberer und unterer Extremität der
systolische und diastolische Druck bestimmt. Weiters kann bei Reduktion des
Druckes der Blutdruckmanschette mittels Dopplersonde der Blutfluss eines distal der
Manschette gelegenen Gefäßes bestimmt werden. Anschließend wird der höhere der
beiden Unterschenkeldrücke durch den höheren der beiden Oberarmdrücke dividiert.
Das Ergebnis ist der ABI.

Durchführung der sonographischen Untersuchung des Abdomens nach


DEGUM

http://www.degum.de/fileadmin/dokumente/sektionen/radiologie/AbdomenStandard_v
13_A4.pdf

17
Die häufigsten Notfälle
Echte dringliche Notfälle sind gar nicht so häufig. (ca. 2 /Tag bei 40-50 ambulanten
Patienten; Uniklinik) Unabhängig von der Zuweisung (Einweisung, Überweisung,
eigene Initiative) und dem Modus des Zuganges (Notarzt, zu Fuß, Taxi,
Krankentransport) sollte jeder Patient zumindest kurz kontaktiert werden, um zu
entscheiden, ob es ich um einen Notfall mit hoher Dringlichkeit in der Behandlung
handelt oder einen Kasus, der zügige dringliche oder sogar „nur“ elektiver
Abklärung bedarf. Auf die Diagnosen der Ein-/ Überweisungsdokumente kann man
sich nicht verlassen.Schon mit wenigen Fragen zur Anamnese und einer kurzen
klinischen Untersuchung kann man sich orientieren. Im Folgenden die wichtigsten
Notfallindikationen mit Schlagwörtern für die Anamnese und Kurzbefunderhebung,
sowie Therapie.

I. Ischämie
Die höchste Dringlichkeit haben Patienten, wo eine ischämische Komponente
(Verschluss von Arterien der Extremitäten oder des Darmes) oder auch ein
drastischer Blutverlust (Aneurysmaruptur, Hb relevante gastrointestinale Blutung) zu
vermuten sind. Hier gilt, dass allein der Verdacht oder die mögliche
Differentialdiagnose die Diagnostik und Behandlung bestimmen. Ischämische
Veränderungen sind nur eine begrenzte Zeit reversibel, eine Kreislaufdepression
(Schock) beinträchtig auch nachhaltig andere nicht primär beteiligte Organe (Herz,
ZNS) und vergrößert den Schaden.

Mesenteriale Ischämie: heftig akut einsetzende Schmerzen im Bauch mit folgenden


stummem (schmerzfreiem) Intervall, zweite Schmerzphase mit hartem
(peritonitischem) Bauch, höheres Lebensalter, Arrhythmie (Puls tasten), zumeist
Blutverdünnung (Markumar etc.) ausgesetzt, Gefäßerkrankungen in der
Vorgeschichte (AVK; Herzinfarkt; essensabhängige Schmerzen im Vorfeld) Teerstuhl
(rektal digitale Untersuchung)  Angio CT

Auch eine eingeklemmte Hernie oder Bridenileus ist mit einer drohenden
Darmischämie verbunden - siehe auch drohende Darmperforation - und deshalb
dringlich zu therapieren: Z.n. OP, Narben, Vorwölbungen, klassische Lokalisation wie
Leiste oder Nabel. Ileussymptome mit Erbrechen. Verhärtung der Vorwölbung,
schmerzhaft, evtl. verfärbte Haut  Sonographie, CT

Extremitäten Ischämie: meist im Vorfeld bestehende Durchblutungsstörung mit


Gehstreckenverkürzung, aber eine akute Ischämie ist von einer drastischen akuten
Verschlechterung geprägt. Der Patient kann den Zeitpunkt, an dem der
Ruheschmerz einsetzte, sehr genau bestimmen. Arrhythmie, vorbestehende
Blutverdünnung, Trauma, Bein aus dem Bett hängen lassen nachts, Hand kraftlos,
Blässe, livide Verfärbung, ist ein Kapillarpuls noch vorhanden, Fehlen von Pulsen
(grobe Dopplermessung) der großen peripheren Gefäße  Angio CT

Symptomatisches (und/oder rupturiertes) BAA (aber auch andere Aneurysmen der


Beckengefäße, Z.n. Gefäßoperationen, Milz-Arterie): meist vorbekannt, jede

18
einsetzende Schmerzhaftigkeit in der zutreffenden Region (BAA - Rückenschmerzen)
ist auf eine drohende Ruptur verdächtig; je mehr Kreislaufsymptome, umso mehr
Dringlichkeit, RR !, Hb Kontrolle,  Angio CT

Akute Blutung ( Magenblutung, Divertikelblutung, Gefäßverletzung auch iatrogen,


retroperitonelae Blutung ): im Vordergrund steht meist eine zunehmend
Kreislaufdepression. RR, Puls, bei Verdacht Hb Kontrolle und zügig Blutkonserven
kreuzen, Blutverdünner, Schmerzmittel, Steroide, bei HB relevante Blutung sichtbare
Hämatome suchen, Plusstatus, helles Blut per anal oder peroral zur groben
Orientierung suchen (Magensonde)  Angio CT

II. Perforation
Der zweite große Notfallblock sind stattgehabte oder drohende
Hohlorganperforationen, die bei austretendem auch physiologisch bakteriell
kontaminiertem Inhalt (Darminhalt und Galle) zu schweren Peritonitiden und
septischen Krankheitsbildern führen. Im Zeitalter moderner antibiotischer Therapie
und bildgebender Punktionen, haben diese Krankheitsbilder ihren historischen
Schrecken verloren, selbstverständlich ist auch hier eine notfallmäßige Behandlung
(nicht immer Chirurgie) anzustreben.

Magen/ Darm Perforation: hier zeigen sich die Symptome des akuten Abdomen,
Abwehrspannung, ubiquitärer Druckschmerz, Frage nach Schmerzmittelgebrauch,
vorbeschriebene Magengeschwüre, evtl. durchgefühlte Magenspieglung mit
Probenentnahme, Röntgen Nachweis von freier Luft. DD Myokardinfarkt nicht
vernachlässigen. Im Allgemeinen ist der Nachweis der freien Luft eine OP Indikation,
eine CT Bildgebung ist sinnvoll zur Lokalisation der Perforation.

Ileus: Bauchschmerzen, die zunehmend mit Übelkeit und Erbrechen einhergehen,


Frage nach Voroperationen , Narben, Brüchen. Der mechanische Ileus (OP
Indikation) sollte vom paralytischen Ileus (konservativ, Medikamente) abgegrenzt
werden. Die Entlastung des gestauten Darmes ist zur Vermeidung der spontanen
Perforation und der Aspiration bei OP Einleitung vordringlich.

Akute Cholezystitis: kolikartige Schmerzen rechter Oberbauch, Sonographie


Nachweis von Steinen in der Gallenblase, Wandverdickung, Laborwerte. Zügige OP
bei kurzer Anamnese.

Divertikulitis: linksseitiger Unterbauchschmerz, umschriebene Abwehrspannung,


Laborwerte, CT mit rektalem KM; OP nur bei freier Perforation (viel freie Luft).
Elektive Resektion des divertikeltragenden Segmentes anzustreben

Appendizitis: rechtseitiger Unterbauchschmerz; Schmerz wandert vom Mittelbauch


zum rechten Unterbauch, bekannte Appendizitiszeichen können u.U. nicht alle positiv
sein, DD. Harnwegsinfekt, Harnleitersteine, Schwangerschaft, Adnexitis. Der gut
begründete Verdacht wird als Indikation zur Laparoskopie und Appendektomie
gesehen.

19
Aufklärungsgespräch
Chirurgische Aufklärung, generelle Inhalte und Rechtliches

Vor einer ärztlichen Maßnahme ist ein Patient über die Indikation, die Risiken und
etwaige Komplikationen aufzuklären. Abgesehen von der juristischen Verpflichtung
sollte der Arzt auch persönlich und medizinethisch dazu motiviert sein, mit den
Patienten offen über die geplante Diagnostik und Behandlung zu sprechen. Fragen
sollten beantwortet werden und die Patienten sollen in die Lage versetzt werden, ihr
Selbstbestimmungsrecht uneingeschränkt ausüben zu können. Die korrekte
Aufklärung über eine geplante Behandlung ist Voraussetzung für das rechtsgültige
Einverständnis des Patienten mit dieser Behandlung.

1. Zeitpunkt:
Die Aufklärung muss so früh erfolgen, dass der Patient Zeit hat, über das Gesagte
nachzudenken. Stationäre Patienten müssen spätestens 24 h vor elektiven Eingriffen
aufgeklärt werden. Bei Notoperationen ist eine kurzfristige Aufklärung rechtskräftig.

2. Inhalte des Aufklärungsgesprächs durch den Chirurgen:


Beschreibung der Operation, ihres Ziels und ihrer Nachbehandlung in einer dem
Laien verständlichen Sprache. Auf typische und wichtige Komplikationen sollte
bereits beim ersten Patientenkontakt hingewiesen werden.

Allgemeine Komplikationen (z.B. Thrombose, Embolie, Infektion, Folgen einer dem


Patienten bekannten Begleiterkrankung) dürfen eher als bekannt vorausgesetzt
werden, sind aber trotzdem zu erwähnen. Über mögliche Behandlungsalternativen ist
aufzuklären. Sowie über den voraussichtlichen Spontanverlauf ohne Behandlung.
Fachausdrücke sollten, soweit dies möglich ist, vermieden werden. Falls sich das
nicht vermeiden lässt, muss der Arzt nachfragen, ob der Patient diese inhaltlich
verstanden hat, sie ggf. erklären.
Zuletzt sollte sich der Arzt immer nach noch offenen Fragen erkundigen, Das
Aufklärungsgespräch ist erst nach Beantwortung aller Fragen des Patienten
abgeschlossen.

3. Durchführung, Dokumentation:
Als Gedächtnisstütze für die Vollständigkeit werden vielfach vorgedruckte
Aufklärungsbögen eingesetzt.
Vorteil: es werden keine wesentlichen Inhalte eines Aufklärungsgesprächs
vergessen.
Nachteil: gerade solche Formulare werden vor Gericht ausdrücklich nicht als
Nachweis für ein ausführliches persönliches Aufklärungsgespräch anerkannt, denn
es ist auch möglich – und leider auch noch üblich –, dass ein solcher Bogen dem
Patienten auf den Nachttisch gelegt wird mit dem Hinweis, dass man ihn nach 10
Minuten unterschrieben abholen würde.
Als Schutz vor späteren Haftpflichtansprüchen wegen behaupteter Unterlassung der
Aufklärung soll die mündliche Aufklärung schriftlich protokolliert werden.
In Deutschland sind handschriftliche Eintragungen zur Dokumentation des
Aufklärungsgesprächs immer erforderlich – auch bei Verwendung von
standardisierten Vordrucken. Sprachliche Verständigungsschwierigkeiten
(Fremdsprache, kein Dolmetscher zur Verfügung) sind festzuhalten.

20
4. Einwilligung
Das Selbstbestimmungsrecht, welches die Unantastbarkeit der Menschenwürde und
Unverletzbarkeit des Körpers festgelegt ist im Grundgesetz niedergeschrieben. Eine
auch in gutem Willen ausgeführte ärztliche Maßnahme ist ohne Einwilligung des
Patienten nach unserer Rechtsprechung Körperverletzung. Es ist somit eine
unabdingbare Voraussetzung für eine rechtsgültige Einwilligung, dass der Patient
Sinn, Umfang, Erfolgsaussichten und Risiken einer Behandlung dargelegt bekommt
und diese auch verstanden hat.
Die Einwilligung ist lediglich die schriftliche Erklärung, dass sich der Patient nach
Abwägung der Vor- und Nachteile entschieden hat, das Angebot des Arztes, den
Eingriff durchzuführen, anzunehmen. Selbstverständlich kann der Patient die
Einwilligung jederzeit zurückziehen.

5. Eingriffe bei vitaler/dringlicher Indikation:


Auch vital bedrohliche oder sehr dringende Eingriffe bedürfen der Zustimmung des
Patienten, solange dieser bei klarem Bewusstsein und somit entscheidungsfähig ist.
In der Notfallsituation hat der Arzt so zu handeln, wie es dem vermuteten Willen des
Patienten entspricht, falls dieser nicht einwilligungsfähig ist. Hier können die
Angehörigen Auskunft über den vermuteten Willen des Patienten äußern. Religiöse
und kulturelle Besonderheiten sind evtl. zu berücksichtigen.

6. Haftung
Der Chirurg ist für die sorgfältige Durchführung des Eingriffs verantwortlich, nicht für
den Behandlungserfolg. Ein fehlender Behandlungserfolg kann nur zu
Schadenersatzansprüchen führen, wenn die Aufklärung falsch oder nicht
durchgeführt wurde. Sorgfältig durchgeführt ist eine Operation dann, wenn sie die
allgemein gültigen Standards beachtet. Schicksalhafte, trotz Beachtung der
Sorgfaltspflicht eintretende Komplikationen oder Misserfolge begründen keine
Haftungsansprüche.

CAVE:

 Unwirksam ist eine Aufklärung i. d. R. erst am Operationstag oder unter der


Wirkung die Willenskraft beeinflussender Medikamente.

 Die Einwilligung in einen Eingriff ist nur auf der Grundlage einer vollständigen
Aufklärung rechtsgültig. D.h. das Aufklärungsgespräch muss mündlich geführt,
sowie schriftlich dokumentiert und unterschrieben worden sein.

21
Präoperative Patientenvorbereitung

1. Allgemeine und spezielle Vorbereitungen:

Bei der stationären Aufnahme ist es wichtig, nochmals alle Befunde zu kontrollieren.
Die Patienten werden in den Team-Besprechungen am Vortag der OP von den
betreuenden Ärzten vorgestellt. Überprüft und abgeklärt werden sollten:

 Diagnose und Indikationsstellung


 Chirurgische OP- und Anästhesie-Einwilligung
 OP-Meldung mit Lagerung
 Labor
 bildgebende Untersuchungen
 Histologie
 weitere Befunde und Konsile
 alte OP-Berichte
 IMC / IOI Bett postoperativ

1.1. präoperative Vorbereitungen und Anordnungen:

 Eingriffsort markieren
 Thromboseprophylaxe: ATS (CAVE pAVK Patienten), Niedermolekulares
Heparin (NMH)
 Stressulkusprophylaxe: Pantoprazol 40mg
 Single-Shot Antibose: gerichtete nach Operation
 Übernahme, ggf. Umändern der Hausmedikation:
 Metformin  Insulin (48h präoperativ)
 OAK (z.B. Marcumar)  Bridging auf NMH (4 bis 7 Tage präoperativ)
 Thrombozytenaggregationshemmer (z.B. ASS) falls vertretbar
und/oder notwendig 7 Tage präoperativ absetzen
 Rasur des Operationsgebietes
 Abführen des Patienten (z.B. Präpacol) bei Operationen am Darm, ggf.
zusätzlich Kylsma je nach OP

2. Aufnahme:

Bei elektiven Operationen erfolgt nach der Indikationsstellung die Terminvergabe


durch unseren Patienten- und Bettenmanager, gestaffelt nach der Dringlichkeit der
Operation. Aufklärung spätestens 24 Stunden präoperativ durch Chirurgie und
Anästhesie. Eventuelle Untersuchungen und Konsile können noch angeordnet
werden. Anschließend geht der Patient auf die vorgesehene Station. Dort erfolgen
die letzten Instruktionen durch die Stationspflege.

Am Vortag der Operation erfolgt in der Nachmittagsbesprechung die Vorstellung des


Patienten mit Befunddemonstration.

22
3. Nüchternheit:

Ziel der präoperativen Nüchternheit ist die Minimierung des Aspirationsrisikos.


Tatsächlich ist das Gesamtrisiko der klinisch relevanten Aspiration gering, klare
Flüssigkeit verbleibt in der Regel nur kurz im Magen (ca. 90 Minuten) und eine
Nüchternzeit von 6 Stunden erlaubt beim Gesunden die vollständige Passage fester
Nahrung. Die Identifikation der Patienten, die einem erhöhten Aspirationsrisiko
ausgesetzt sind, bereitet nach wie vor große Schwierigkeiten (Notfälle,
Schwangerschaft, Adipositas, Diabetes mellitus). Ein Verzicht auf klare Flüssigkeiten
bis 2 Stunden und auf feste Speisen bis 6 Stunden vor anästhesiologischen
Verfahren setzt sich zunehmend durch. Kurz präoperativ darf jedoch die notwendige
Hausmedikation eingenommen werden.

Auf das Rauchen soll präoperativ ebenfalls verzichtet werden. Es konnte gezeigt
werden, dass Raucher eine signifikante höhere Wundinfektionsrate haben sowie ein
erhöhtes Risiko für perioperative Morbitität.

4. Koordination mit OP und Anästhesie:

Für jede OP ist die Zusammenarbeit mit der OP-Pflege und Anästhesie essentiell.
Gemeinsam werden elektive und notfallmäßige Operation gemeinsam koordiniert um
das Material, OP-Saal und Personal bereitzustellen.

Der OP-Pflege muss mitgeteilt werden, welche Art der Operation stattfindet, welche
Lagerung für den Patienten vorgesehen ist (z.B. Rücken-, Bauch-, Steinschnittlage),
ob etwaige Allergien (z.B. Latex, Jod) vorliegen und ob es mikrobiologische /
virologische Befunde gibt (z.B. MRSA, Hepatitis). Demnach werden entsprechende
Maßnahmen getroffen.

23
Verhalten im OP
Sterilität, Patientenversorgung und Ablauf im OP

Safe Surgery

Die Prozess- und Patientensicherheit sind zentrale Themen der modernen Chirurgie.
Bereits seit längerem verwenden wir in unserer Klinik ein von der
Weltgesundheitsorganisation (World Health Organization, kurz WHO) initiiertes
Programm namens `Safe Surgery´. Eine entsprechende Checkliste wurde generiert,
die perioperativ Punkt für Punkt abgearbeitet wird. Unter anderem beinhaltet diese
die mehrfache, zweifelsfreie Identifikation des Patienten, seiner Diagnose, der
geplanten OP (inklusive Seitenangabe) und des beteiligten Operationsteams. Kurz
vor Hautschnitt erfolgt das sogenannte `Team Timeout´, bei dem die o.g.
Informationen zwischen Anästhesie und Chirurgie nochmals abgeglichen und noch
aufkommende Fragen geklärt werden. Unter anderem wird gesichert, dass die
Single-Shot-Antibiose, eine einmalige perioperative Antibiotikainfusion zur
Infektionsprophylaxe, erfolgt ist.

Durch diese Initiative sollen Fehler und unerwünschte Ereignisse verringert sowie die
interdisziplinäre Kommunikation zwischen den verschiedenen beteiligten
Fachdisziplinen, wie Chirurgie und Anästhesie, sowie den unterschiedlichen
Hierarchiestufen gefördert werden.

Patientenlagerung im OP

Bei der Lagerung eines Patienten ist unbedingt zu beachten, dass durch die auf
Grund der Narkose völlig unbewegliche Lage während einer Operation Schäden
entstehen könnten. Insbesondere Druckstellen können auftreten, vor allem bei
längerer OP-Zeit. Diesen wird durch eine entsprechende Polsterung, in der Regel mit
Gelkissen, vorgebeugt.

Grundsätzlich gilt, alle Auflagestellen müssen abgepolstert werden, Gelenke müssen


vorsichtig und locker bewegt und dürfen nicht überstreckt oder unnatürlich gelagert
werden. Auf individuelle Risikofaktoren oder Problemstellungen, wie z.B. vorhandene
Verletzungen, Zustand nach Operationen (z.B. Gelenk-TEP) oder z.B. Kontrakturen,
muss jeweils Rücksicht genommen werden.

Wichtig ist auch, dass der Patient nicht im Nassen oder auf nasser Unterlage liegt,
weil bei Benutzung elektrischer Geräte unter Umständen Verbrennungen auftreten
könnten.

24
Chirurgische Waschung

Vor jeder Operation müssen sich die am OP-Tisch beteiligten Personen einer
Desinfektionsmittelwaschung unterziehen. Untenstehend finden Sie eine kurze
Übersicht.

Quelle: www.hygiene.bbraun.de

Nach der erfolgten Waschung wird man vom pflegerischen OP-Personal mit einem
sterilen Kittel sowie sterilen Handschuhen eingekleidet. Spätestens ab diesem
Zeitpunkt darf kein Kontakt mehr mit unsterilem Gerät oder Material erfolgen,
Vorsicht beim Umhergehen im OP-Saal! Den Anweisungen des OP-Personals sollte
entsprechend Folge geleistet werden. Hat man auch nur das Gefühl, etwas z.B.
gestreift zu haben, sollte man bei der OP-Pflege Bescheid geben und sich nochmals
rückversichern. Niemand wird bestraft, wenn er sich oder Instrumente einmal unsteril
gemacht hat. In erster Linie zählt der Patient, der vor einer potentiellen
Kontamination geschützt werden muss.

Desinfektion und OP-Feld-Abdeckung

Ein Mitglied des OP-Teams übernimmt nach der chirurgischen Händewaschung die
Desinfektion des Operationsbereiches. Das OP-Feld wird dreimalig mit sterilen,
alkoholisch getränkten Tupfern abgewaschen. Danach werden die den OP-Bereich
umgebenden Strukturen mit sterilen Tüchern lückenlos abgedeckt. Häufig sind die
Tücher mit Klebeflächen versehen. Es gibt einmalig zu verwendende
Kunststofftücher als Abdeckmaterial oder aber mehrfach zu gebrauchende
Stoffwäsche. Nach Beendigung der Operation werden die Tuchabdeckungen erst
dann gelöst, wenn die frische Wunde mittels Verband steril abgedeckt ist.

25
Hinweise für das Praktikum

Was Sie im OP lernen sollten:

- chirurgische Waschung (einmal bei sich selbst durchführen)


- OP-Bereiche und Funktionsabläufe
- Steriler Bereich
- Steriles Abdecken
- Lagerung Allgemein und spezielle Lagerungen
- Durchführung des Hautschnittes und der Gewebepräparation
- Ligatur von Gefäßen
- Wund und Hautverschluß

Zum Veranschaulichen:

https://www.youtube.com/watch?v=WAGuMAbEM74

https://www.youtube.com/watch?v=7cxEi8S1tkc

Und mein persönlicher Favorit. Die Qualität des Videos und der Aussprache in
unfreiwillig komisch. Dennoch werden die einzelnen Schritte gut erklärt. Bitte achten Sie
auf Unterschiede zu unserem Vorgehen.

https://www.youtube.com/watch?v=l0wHpr4vYzk

Bereits im OP können Sie sich die chirurgische Knoten- und Nahttechnik zeigen lassen.
Am Nachmittag haben Sie dann zeit diese weiter zu üben und zu vertiefen.

Infomaterial hierzu findet man im Netz mit freundlicher Unterstützung dr Johnson &
Johnson MEDICAL GmbH

http://de.ethicon.com/healthcare-professionals/bildung/lehrmaterial

Und hier unter dem Unterpunkt:

http://de.ethicon.com/sites/com.ethicon.de/files/managed-
documents/nr62_0112_chir_knotentechnik_screen.pdf

26
Intensivstation (ICU) & Intermediate Care (IMC)

Intensivstation (Intensive Care Unit)

= Behandlung von kritisch kranken Patienten, die permanenter Überwachung sowie


besonders intensiver Behandlung bedürfen.

Interdisziplinäre Behandlungskonzepte (Anästhesie, Intensivmedizin, Chirurgie)

Postoperatives Patientenmanagment auf ICU


Dazu gehört eine systematische Patientenübergabe des Anästhesistens bzgl. (OP,
intraop. Komplikationen, relevanten Vorerkrankungen u. akuteller Status einzelner
Organsysteme). Eine körperliche Untersuchung sowie ein „Aufnahmelabor“ und BGA

Anschließend Revalvation:

Atemwege Hämodynamik Gerinnung Monitoring u. Gefäßzugänge

Risikofaktoren/ Vorerkrankungen können den postoperativen Verlauf beeinträchtigen:

 Leberfunktion (Leberzirrhose vom Typ Child B oder C)


 Perfusionsstörungen z.B. Herzinsuffizienz, AVK
 Ernährungszustand (Kachexie <> Adipositas per magna)
 Diabetes mellitus,
 Niereninsuffizienz.
Zu erkennen sind schwerwiegende chirurgische Komplikationen:

 Blutungen
 Infektionen (chirurgisch – nicht chirurgisch)
 Naht-/ Verschlussinsuffizienz
 Funktionelle Insuffizienzen

Überwachung und Sicherung der Vitalfunktionen auf ICU:

Konventionelles Basis Monitoring


Blutdruck (Manschette), Herzfrequenz (EKG), partielle O2-Sattigung (Pulsoxymeter)
-> nur grobe Abschätzung der Kreislauffunktion.

Erweiterten hämodynamischen Monitoring


Intraarterielle Druckmessung, Blutgasanalysen (Zentralvenöse Sättigung/ SzvO2),
Picco-Katheter (Pulse contour cardiac output)
-> differenzierte Herz-Kreislauf-Diagnostik und Einschätzung des Gleichgewichts
zwischen O2-Angebot und –Verbrauch.

27
Indikationen für das erweiterte hämodynamische Monitoring:

 Flüssigkeitsbedarf
 Vasoaktive Medikamente
 Lungenödem
 Rechtsherzversagen
 Multiorganversagen

Intermediate Care (IMC) bzw. Intensivüberwachungspflege


= Bindeglied zwischen Intensivstation (High Care) und Normalstation (Low Care)
Behandlung von Patienten,

 die keiner speziellen intensivmedizinischen Versorgung (wie Beatmungs- oder


extrakorporale Therapien) bedürfen
 die für eine Verlegung auf die Normalstation noch nicht stabil genug sind
 die eine weitere intensive Überwachung benötigen.
Zudem Unterscheidung zwischen interdisziplinären oder fachspezifischen IMC-
Stationen, inklusive der Diagnostik Therapie, Überwachung und der Pflege.

Vorteile einer zusätzlichen IMC gegenüber System ohne IMC

 Keine Inanspruchnahme von Beatmungsplätzen durch nicht-


beatmungspflichtige Patienten.
 Fachkompetente Betreuung
 Reduzierung von Wiederaufnahmen auf der ICU
 Senkung der Mortalitätsrate auf den Normalstationen.
 Entlastung der Normalstation von pflege - und überwachungsbedürftigen
Patienten
 Kostengünstiger als eine vorsorgliche Unterbringung auf der ICU.

28
Operationslehre Allgemeinchirurgie - Leistenhernien
Eine Hernie besteht aus Bruchsack, Bruchpforte
und Bruchinhalt. Der Bruchsack ist meist
Peritoneum, die Bruchlücke ist eine präformierte
oder sekundär entstandenen Lücke meist in der
Bauchwand, Bruchinhalt kann Fettgewebe,
Omentum, Darm oder andere Organe sein.

Bruchsackinhalt Häufigkeit
Netz
Dünndarm
Dickdarm
Appendix
Adnexe

Äußere Hernien werden an der Körperoberfläche sichtbar, während die viel


selteneren inneren Hernien Protrusionen von Organen in angeborene oder
erworbene Lücken sind.

Äußere Hernien

 Leistenhernie (häufigste; 75- 80%)


 Schenkelhernie (10%)
 Nabelhernie (5%)
 Epigastrische Hernie (5%)
 Narbenhernie (15- 20% nach
Laparotomie)

Einteilung Leistenhernie

 Indirekte (laterale) Leistenhernie:


o Die Bruchlücke liegt lateral der Vasa epigastrica
o Der Bruchsack verläuft durch den inneren Leistenring und durch den
Leistenkanal zum äußeren Leistenring
o Häufiger bei jüngeren Patienten
o Als sog. angeborene Hernie bei persistierendem des Proc. vaginalis
 Direkte (mediale) Leistenhernie:
o Die Bruchlücke liegt medial der Vasa epigastrica (Fossa inguinalis
medialis)
o Der Bruchsack durchsetzt die Bauchdecke senkrecht auf direktem Weg
und verläuft zum äußeren Leistenring
o Häufiger bei älteren Patienten
o Schwachstelle ist hier das muskelfreie Dreieck
 Kombinierte Leistenhernie
o Mischform aus indirekter und direkter Hernie

29
direkte Leistenhernie indirekte Leistenhernie

Untersuchung

 Inspektion: Vorwölbung in der Leiste


 Palpation: Digitale Austastung des Leistenkanals
o Palpation des Leistenkanales über den Anulus inguinalis superficialis
mit dem Finger (beim Mann über das Skrotum, bei der Frau meist nicht
möglich) im Stehen und Liegen
o Hustenanprall,

 Digital-rektale Untersuchung, Koloskopie (Tumor?)


 Reponibilität
o Kann die Hernie leicht reponiert werden (elektive OP-Indikation)
o Kann die Hernie nicht reponiert werden (dringliche OP-Indikation, < 6h)
o Ist die Hernie inkarzeriert (Notfall-Indikation)
 Sono

Gelungene Reposition: frühelektive Operation

Reposition en bloc: Die Inkarzeration wird nur


scheinbar behoben, die Darmschlinge bleibt im
Bruchsack inkarzeriert

Pseudoreposition: Ausriss des peritonealen


Operative Verfahren Bruchrings, die Darmschlinge bleibt inkarzeriert

 offen chirurgisch  mit körpereigenem Gewebe oder Netz


 endoskopisch  immer mit Netz
Operation nach Lichtenstein (offene Netzeinlage)

 Verstärkung der Hinterwand des Leistenanals


 Einlage eines Netzes unter die Externusaponeurose
 Fixierung des Netzes wird am Musculus obliqus internus und am Leistenband

30
 lateralseitig Wiedervereinigung des Netzes  Bildung eines „neuen“ inneren
Leistenrings

Querschnitt Leistenregion Op nach Lichtenstein Blick von oben

Laparoskopische Verfahren: Sie unterscheiden sich im Zugang

 Transabdominale präperitoneale Technik (TAPP)


 Total extraperitoneale Technik (TEP)
Transabdominale präperitoneale Technik (TAPP)

 Peritoneum parietale wird über der Bruchpforte in


Höhe der Spina iliaca ant. sup. bis zur Mittellinie
inzidiert
 Darstellung des Bruchsack und der epigastrischen
Gefäße
 Bruchsack wird vorsichtig aus der Bruchpforte
gelöst und nach intraperitoneal reponiert.
 Einlage und Fixierung des Netzes extraperitoneal
 Peritoneum wird über das Netz gelegt und mit einer Naht verschlossen.
Vollständige Bedeckung des Netzes zur Verhinderung von Adhäsionen
 Vorteil dieses Verfahren: Gute Übersicht über beide Leistenregionen, sodass
bds. Hernien erkannt werden und ggf. bds. operativ versorgt werden können
 Nachteil dieses Verfahren: Umwandlung eines extraperitonealen Eingriffes in
eine intraperitoneale Operation

Total extraperitoneale Technik (TEP)

 Bauchraum wird nicht eröffnet, Präparation


erfolgt ventral des Peritoneums.
 Nach der Hautinzision subumbilikal wird mit
dem Finger oder einem kleinen Ballon ein
präperitonealer Raum präpariert.
 In diesen wird ein Trokar eingebracht.

 Durch die CO2 Insufflation durch den Trokar wird der Raum vergrößert und
reicht somit über die Linea arcuata heraus
 Darstellung der Bruchpforte, Präparation und Reposition des Bruchsacks,
Fixierung des Netzes
 Vorteil dieses Verfahren: keine Gefahr intraperitonealer Verletzungen

31
Nachteil dieses Verfahren: unübersichtliche intraoperative Situation
Operationslehre Viszeral Teil I
I. Magen
a. Anatomie/ Blutversorgung

(1) Korpus, (2) Fundus, (3) vordere Magenwand, (4) große Kurvatur, (5)
kleine Kurvatur, (6) Kardia, (9) Sphincter pylori, (10) Antrum, (11) Canalis
pyloricus, (12) Incisura angularis, (13) Magenrinne, (14) Schleimhautfalten;
Abb.: http://training.seer.cancer.gov/ss_module07_ugi/unit02_sec02_anatomy.html, Henry Gray (1918) Anatomy
of the Human Body, Tafel 533

b. Operationsindikationen
Perforiertes Magenulkus; Gastrointestinale Stromatumoren;
Magenkarzinom (Intestinaler/diffuser Typ)

c. Diagnostik Magenkarzinom
Labor, Tumormarker (CEA, CA19-9, CA72-4); Sonographie;
Endosonographie; Endoskopie; Biopsie; CT-Abdomen; Diagnostische
Laparoskopie; Explorative Laparotomie

d. Therapie Magenkarzinom
Abhängig vom TNM-Stadium; Ggf. neoadjuvantes Therapiekonzept

e. Operationstechniken Magenkarzinom
Subtotale Gastrektomie; Totale Gastrektomie mit DII-Lymphadenektomie;
Transhiatal erweiterte Gastrektomie

f. Postoperative Komplikationen
Anastomoseninsuffizienz; Blutung; Passagestörung/Anastomosenstenose;
Duodenalstumpfinsuffizienz; Dumpingsyndrom

g. Postoperative Vitaminsubstitution beachten


Eisen; Vitamin B12

32
II. Dünndarm
a. Anatomie/ Blutversorgung

Henry Gray (1918) Anatomy of the Human Body, Tafel 606

b. Operationsindikationen
Meckel-Divertikel; Gastrointestinaler Stomatumor; Ischämie

III. Kolon/Rektum
a. Anatomie/Blutversorgung

Henry Gray (1918) Anatomy of the Human Body, Tafel 609

b. Operationsindikationen
Appendizitis; Ischämie; Endoskopisch nicht abtragbare Polypen;
Kolonkarzinom/Rektumkarzinom; Komplizierte Sigmadivertikulitis

33
IV. Appendizitis
a. Diagnostik Appendizitis
Anamnese; Klinische Untersuchung (McBurney, Lanz, Rovsing, Blumberg,
Psoaszeichen, Douglas-Zeichen); Labor (CRP/Leukozyten); Axillo-Rektale
Temperaturdifferenz

b. Operation
Laparoskopische Appendektomie
1. 3 Trokare unter Sicht (periumbilikal, Unterbauch re. und li.)
2. Exploration Bauchhöhle; Entnahme Abstriche
3. Skelettierung Appendix (cave: A. appendicullaris)
4. Absetzen Appendix mit dem Klammernahtgerät
5. Bergen Appendix über Bergebeutel
6. Fasziennaht periumbilikal
7. Drainage bei ausgeprägter Entzündung

V. Sigmadivertikulitis
Operationsindikationen: komplizierte Sigmadivertikulitis (freie/gedeckte
Perforation, Abszess, Stenose, Blutung)

a. Präoperative Diagnostik
Anamnese; Labor; CT mit rektaler Füllung; Koloskopie zum Ausschluss
Tumor

b. Operation
Im entzündungsfreien Intervall; Nach Abkühlen (antibiotisch) der
Entzündung; Primär laparoskopisch
Cave: Die Sigmaresektion ist keine onkologische Operation!

VI. Kolonkarzinom/Rektumkarzinom
a. Diagnostik Kolonkarzinom/Rektumkarzinom
Anamnese (familiäre Belastung); Labor (CA 19-9; CEA); CT zum Staging;
Koloskopie/Rektoskopie; Endosonographie; Ggf. neoadjuvantes
Therapiekonzept

b. Operation Kolonkarzinom/Rektumkarzinom
Orientiert sich an der Gefäßversorgung/ an den Lymphabflusswegen
 (Erweiterte) Hemikolektomie rechts
 (Erweiterte) Hemikolektomie links
 Anteriore Resektion Ggf. mit protektivem Ileostoma
 Tiefe anteriore Resektion
 Abdomino-perineale Rektumexstirpation mit endständigem Stoma

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Operationslehre Viszeral Teil II
Leber
1. Indikation: Leberkarzinom (HCC), Gallenblasenkarzinom (CCC),
Lebermetastasen, Leberabszess, Leberzysten, alveoläre Echinokokkose.
2. Anatomie:
nach Couinaud Einteilung der Leber in 8
Segmente. Als Grenzlinien zwischen den
Segmenten dienen in der Sagittalebene
die 3 Lebervenen sowie in der
Horizontalebene die Pfortader.

3. Operationsverfahren:
Typische bzw. Atypische bzw.
anatomische nicht anatomische
Resektion. Das Resektionen: Das
Ausmaß der Ausmaß der
Leberteilentfernung Leberresektion
orientiert sich an hält sich nicht an
den die segmentalen
Segmentgrenzen. Grenzen der
Leber, sondern an
die Lage eines
Tumors.
Hemihepatektomie Hemihepatektomie
rechts: Resektion links: Resektion
der Segment V, VI, der Segmente
VII, VIII ± I II,III,IV± I

Erweiterte Erweiterte
Hemiheptektomie Hemihepatektomie
rechts: Resektion links: Resektion
der Segmente V, der Segmente
VI, VII, VIII und IV± II,III,IV,V und VIII
I ±I

links-laterale
Segmentresektion:
Resektion der
Segmente II und III

Gallenblase
1. Konventionelle/offene Cholezystektomie:
Kontraindikationen für lap. CCE (V.a. Karzinom, größere abdominelle
Voroperationen, hohes kardiopulmonales Risiko). Heute am häufigsten:

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Laparoskopischer OP-Beginn und Umstieg auf konventionelle OP z.B. bei schwerer
Cholezystitis. Zugang über rechtsseitigen Rippenbogenrandschnitt.
- Antegrade Cholezystektomie: erfolgt die Herauslösung der Gallenblase aus
dem Leberbett vom Fundus aus. Das Absetzen Der A. cystica und des Ductus
cysticus wird zum Schluss durchgeführt.
- Retrograde Cholezystektomie: zuerst erfolgt die Indentifizierung und das
Absetzen der A. cystica und des Ductus cysticus, bevor die Gallenblase aus
dem Leberbett herausgelöst wird.
2. Laparoskopische Cholezystektomie:
Methode der Wahl.
Zugang in unserer Klinik in der Regel mit 4 Trokaren: 10 mm Trokar supraumbilikal,
10 mm epigastrisch, 5 mm unterhalb des rechten Rippenbogens, 5 mm rechts lateral.
Aufbau des Pneumoperitoneums (CO2-Insufflation bis zu einem Druck von 15
mmHg). Inspektion der gesamten Bauchhöhle. Vollständige Darstellung des
Callot'schen Dreiecks, sichere Identifizierung der Strukturen. Cave: Akzidentelle
Durchtrennung des Ductus coledochus oder der A. hepatica dextra!
(Hauptkomplikationen der Cholezystektomie). Verschluss der A. cystica und des D.
cysticus durch Clips, Durchtrennung. Präparation der Gallenblase aus dem
Leberbett. Entfernen der Gallenblase über den supraumbilicalen Zugang mit Hilfe
eines Bergebeutels. Entfernen der Trokare unter Sicht und Ablassen des
Pneumoperitoneums. Wundverschluss. Bei nicht beherrschbarer Blutung,
Überraschungsbefund (unübersichtliche anatomische Verhältnisse, Anomalien,
Karzinom) sollte ein Umstieg auf eine konventionelle Cholezystektomie erfolgen.

Pankreas
Die Wahl des Operationsverfahrens richtet sich nach der Lokalisation des Tumors.
Karzinome im Pankreasschwanzbereich werden mit einer Pankreaslinksresektion
(Abb. 1) behandelt, wobei die Splenektomie und systematische Lymphadenektomie
Teil der Operation sind. Bei Karzinomen im Pankreaskopf wird eine partielle
Pankreatikoduodenektomie durchgeführt. In der klassischen Variante mit Resektion
des Magenantrums ist dies die Operation nach Kausch-Whipple oder kurz Whipple-
OP (Abb. 2). Bei der Operation wird außerdem die Gallenblase entfernt, der distale
Anteil des Gallengangs, das Duodenum und natürlich der Pankreaskopf. Die
Rekonstruktion erfolgt dann mit einer Pankreatikojejunostomie, Hepatikojejunostomie
und Gastrojeunostomie, meist als Y-Roux-Rekonstruktion oder
Fusspunktanastomose. Belässt man das Magenantrum, ist dies die Operation nach
Longmire-Traverso (Abb. 3) (Synonym: pp-Whipple = pylorus-preserving-Whipple).

1 2 3

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Operationslehre Vasculär Teil I: Venenchirurgie

Pathophysiologie:
Bei intakten Venenklappen zeigt sich ein gerichteter Blutfluß über das oberflächliche
sowie tiefe Venensystem nach zentral.
Bei Klappeninsuffizienz kommt es zu einem Reflux des venösen Blutes. Das venöse
Blut drückt sich über die Perforansvenen ins oberflächliche Venensystem und
verursacht eine weitere Klappenschädigung bzw. Druckulcera. Bei der Varikosis
kann man eine primäre und eine sekundäre Form unterscheiden. Die primären
Varikosis ist eine genetische oder konstitutionell veranlagte Venenschwäche. Diese
begünstigt strukturelle Veränderungen der Venenwand als Folge einer venösen
Blutstauung mit konsekutiver venöser Hypertension. Risikoaktoren sind Adipositas,
Schwangerschaft und eine Rechtsherzbelastung.
Bei der sekundären Varikosis kommt es aufgrund einer Abflußstörung, meist als
Folge einer tiefen Beinvenenthrombose zur konsekutiven Klappeninsuffizienz. Auf
Grund des orthostatischen Drucks sind Ober- und Unterschenkel am häufigsten
betroffen. Prädilektionsstellen sind hier die Vena saphena magna und ihre Äste (Vv.
Saphena accessoria lateralis oder medials).

Nomenklatur:
Man unterscheidet:
Besenreißervarikosis - Tubuläre Venenektasie - Varikosis

Wenn die Venen eine Entzündung aufweisen spricht man von:


 Thrombophlibitis – Entzündung/Thrombose einer oberflächlichen Vene
 Varikophlebitis - Entzündung/Thrombose einer varikösen Vene
 Phlebothrombose – Thrombose der tiefen Beinvenen

Epidemiologie:
Insgesamt zeigt sich in unserer Gesellschaft eine hohe Prävalenz an
Venenerkrankungen: 59 % Teleangiektasen, retikuläre Varizen; 14 %
Krampfadern; 13 % venös bedingte Ödeme; 3,0 % Stauungsbedingte
Hautveränderungen; 0,7 % florides oder abgeheiltes Ulkus

Varikosis:

Stadieneinteilung der Stammvarikosis (Refluxstrecke) nach Hach

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Therapie:

Varikosis:
 Kompressionstherapie (ATS Klasse II, Unterschenkeldruck von 23-32mmHg)
 Physikalische Entstauungsmaßnahmen
 Manuelle Lymphdrainage

Postthrombotisches Syndrom:
 Kompressionstherapie
 ATS Meist Klasse II (Unterschenkeldruck von 23-32mmHg)
 Bei schweren Formen ATS Klasse III (34-46mmHg)
 Therapie der Varicosis i.S. der Varizen-
OP/Sklerotherpie/Radiofrequenzobliteration
 Ulkusbehandlung
 Rekonstruktive Verfahren (Valvuloplastik, Klappentransplantation)
 Endovaskuläre Revaskularisierung
 Bypassverfahren (saphenopoplitealer Bypass [May-Hunt-OP], femoro-
femoraler Cross-over-Bypass [Palma-OP])

Therapie:
Interventionell:
 Sklerotherapie (Besenreisern und retikulären Varizen)
 Radiofrequenzobliteration
 Endovenöse Lasertherapie

Operativ:
 Klassische Varizenoperation: Stripping n. Babcock
 Stripping bis zum distalen Insuffizienzpunkt
 Seitenäste und Perforansvenen werden über Stichinzisionen exstirpiert

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Operationslehre Vasculär Teil II: Arterien
1. pAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit)

Def.: stenosierende oder okkludierende Alterationen der Aorta oder Extremitäten-


arterien ( >90% an unterer Extremität)

Risikofaktoren: Nikotin und Diabetes mellitus (Hauptrisikofaktoren), art. Hypertonus,


chron. Niereninsuffizienz, Hyperlipoproteinämie; selten: Vaskulitiden (Thrombangitis
obliterans=Morbus Winiwarter Buerger, Takayasu-Arteriitis); Zunahme im Alter; m:w=
4:1

Lokalisation: Becken- (~30%), Oberschenkel-(~50%), Unterschenkel-(~15%),


Becken-Bein-Typ

Klinik:
- belastungsabhängiger Ischämieschmerz (Claudicatio intermittens=Schaufenster-
krankheit); reproduzierbar; Besserung in Ruhe
- Pulse distal der Stenose nicht bzw. schwach palpabel
- blasse/kühle Füße
- trophische bzw. Wundheilungsstörung
- ggf. ischäm. Neuropathie (schmerzhafte Parästhesie)
- Beckentyp: ischialgieforme Schmerzen; Impotentia coeundi (Erektionsschwäche)

Stadien der pAVK nach Fontaine-Ratschow:


Stadium Kriterium
I asymptomatisch; Zufallsbefund
II Belastungsschmerz=Claudicatio
a >200m Gehstrecke
b <200m Gehstrecke
III Ruheschmerzen
IV Nekrose/Gangrän/Ulkus
Cave: Stadium III und IV entsprechen einer kritischen Ischämie

Diagnostik:
- Anamnese (Risikofaktoren); Inspektion und körperliche Untersuchung (Pulsstatus)
- Dopplerdruckmessung: Ankle-Brachial-Index (ABI=RRsystol UEx/RR systol OEx; Cave: beide
Arme messen; Diabetiker: falsch hohe Werte bei Mediasklerose (Typ Mönckeberg)
- Laufbandmessung (3km/h; 12% Steigung)
- Duplexsonographie; Angio-CT; Angio-MRT; digitale Subtraktionsangiographie (DSA
Goldstandard; Cave: invasiv)

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Therapie:
- konservativ (Stadium IIa): Gehtraining!; medikamentös; RF reduzieren
- interventionell/endovaskulär (ab IIb): Ballon- /Stent-PTA
- operativ (ab Stadium IIb): Thrombendarteriektomie (Femoralisgabel) mit boviner
Patchplastik; Bypassanlage (abhängig von Lokalisation; Venen- oder PTFE-
/Dacron-Graft; z.B. Aorto-(bi)- iliacal /-femoral; femoro-popliteal (P1/P3); supra-
infragenuidal; popliteo-pedal

2. Carotisstenose
Klinik: asymptomatisch; symptomatisch: Amaurosis fugax, TIA, PRINT, manifester
Apoplex
Diagnostik: Auskultation (Strömungsgeräusch), Duplexsonographie (Einteilung nach
NASCET); Angio-cCT; DSA
operative Therapie: asymptomatisch bei Stenose ≥70% NASCET (TEA mit boviner
Patchplastik; Eversionsendarteriektomie); symptomatisch mit zeitnaher OP (alternativ
kann auch die Stentversorgung erfolgen)

3. Aneurysmen:
a) abd. Aortenaneurysma (> 3cm; iliacal >2cm)
Risikofaktoren: männl. Geschlecht (9:1), aHT, Nikotin; 95% infrarenal; selten:
mykotisch, Marfan-, Ehlers-Danlos-Syndrom
Diagnostik: Zufallsbefund i.R.e. Sonographie; Angio-CT
Klinik: ggf. pulsatile Raumforderung im Abdomen; bei Ruptur (gedeckt/offen)
mit starken abdominellen - oder Rückenschmerzen; offen: plötzliche Kreislauf-
depression
Indikation zur Therapie: jede Art der Ruptur; ab 5cm Durchmesser ( Frauen
bereits ab 4,5cm; ca. 10% jährliches Rupturrisiko); oder Wachstumsrate
>0,5cm/Jahr; 1.endovaskulär (als Hybrid-Eingriff); 2. offen chirurgisch mittels
Rohrprothese/ Y-(aorto-bi-iliacal) Prothese
b) Poplitealaneurysma (>2cm)
selten; Cave: EmbolierisikoAmputationsgefahr; Therapie zur Ausschaltung
mittels Bypassanlage (Vene; Kunststoff: Dacron, PTFE)

weitere Punkte:
akuter arterieller Verschluss: Klinik (6 P nach Pratt); Zeit!; Angio-CT; OP (Forgarty-
ManöverEmbolektomie); Cave: Genese? (VHF), postOP Reperfusion/
Kompartment!
Leriché-Syndrom (Aortenbifurkationssyndrom): akut vs. chonisch; Therapie: OP (Y-
Prothese; Embolektomie); Cave: Kompartment
traumatische Gefäßverletzungen: enge pDMS-Kontrolle nach Reposition von ossären
Fragmenten; 20-30% A. poplitea betroffen; OP: Direktnaht; Interponat (Vene);
Bypassverfahren; interdisziplinäres Vorgehen.

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