Actas Urol Esp.

2012;36(8):474---481

Actas Urológicas Españolas

www.elsevier.es/actasuro

ARTÍCULO ORIGINAL

Infección urinaria en pacientes con vejiga neurógena: patrones de

resistencias de los uropatógenos más frecuentes
G. Romero-Cullerés a,∗ , I. Planells-Romeo b , P. Martinez de Salazar-Muñoz b
y J. Conejero-Sugrañes c

a
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Fundación ALTHAIA, Manresa, Barcelona, España
b
Servicio de Microbiología, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España
c
Servicio de Urología, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España

Recibido el 28 de septiembre de 2011; aceptado el 2 de octubre de 2011

Disponible en Internet el 21 de enero de 2012

PALABRAS CLAVE Resumen

Infección urinaria; Objetivos: Analizar la etiología y resistencias de los uropatógenos más frecuentes en una pobla-
Resistencias; ción con vejiga neurógena.
Vejiga neurógena; Material y métodos: Se incluyeron 284 pacientes a los que se practicaron un total de 284 uro-
Urinocultivos cultivos. De estos, 106 procedían de pacientes con lesión neurológica, 28 de grupo control
no neurógeno, 75 de pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y 75 de
pacientes que acudieron a Urgencias por sintomatología de infección aguda del tracto urinario.
Se realizó urocultivo cuantitativo en medio cromogénico, así como identificación y estudio de
resistencias de todos los urocultivos positivos para uno o dos microorganismos.
Resultados: El 67% de los pacientes neurológicos presentaron urocultivos positivos, frente al
25% de los pacientes control. Los urocultivos de pacientes ingresados en UCI y los del grupo
Urgencias fueron positivos al 100%, ya que se seleccionaron los primeros 75 urocultivos positivos.
E. coli fue el microorganismo más frecuentemente aislado en el grupo de neurológicos, al igual
que en enfermos procedentes de Urgencias y del grupo control. En UCI fue Enterococcus spp.
(19,4%), seguido de P. aeruginosa (16,5%). En el estudio de resistencias E. coli presentó altas
tasas de resistencia a ampicilina y cotrimoxazol y, aunque en menor grado, a ciprofloxacino.
Conclusiones: E. coli es el microorganismo más frecuentemente aislado entre todos los grupos,
excepto en UCI, en el que es superado por Enterococcus spp. y P. aeruginosa. Las resisten-
cias entre los 4 grupos de población estudiada tienen características diferentes, mostrando
globalmente un bajo índice de resistencias a nitrofurantoína y especialmente a fosfomicina,
observado en pacientes que provienen de Urgencias o ingresados en UCI y neurológicos.
© 2011 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: gromero@althaia.cat (G. Romero-Cullerés).
0210-4806/$ – see front matter © 2011 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
10.1016/j.acuro.2011.10.002

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 Infección urinaria en pacientes con vejiga neurógena: patrones de resistencias de los uropatógenos más frecuentes 475

KEYWORDS Urinary Infection in Patients With Neurogenic Bladder: Patterns of Resistance to the
Urinary tract Most Frequent Uropathogens
infection;
Resistances; Abstract
Neurogenic bladder; Purpose: To analyze the most frequent causes and resistances of the uropathogens in patients
Urethral cultures affected by neurogenic bladder.
Material and methods: A total of 284 patients, in whom a total of 284 urinary cultures were
performed, were included. Of these, 106 came from patients with neurological injuries, 28 from
a non-neurogenic control group, 75 from patients admitted to the intensive care unit (ICU) of
our Hospital and 75 patients who came into the emergency room with the symptoms of an acute
urinary tract infection. A quantitative urine culture was performed in a chromogenic media and
the resistances of all urine cultures that were positive for one or two micro-organisms were
identified and studied.
Results: A total of 67% of the patients with neurological injuries had positive urine cultures
compared to 25% of control group patients. The urine cultures of patients admitted into the
ICU and those of the Emergency Room group were 100% positive, since the first 75 positive urine
cultures were selected for the study. E.coli was the most-frequently microorganism isolated in
the group of neurological patients, as well as among the patients from the Emergency Room
and from the control group. In the ICU, the most-frequently isolated micro-organism was Ente-
rococcus spp. (19.4%), followed by P. aeruginosa (16.5%). The study of resistances in general
E. coli has high rates of resistance to ampicillin and co-trimoxazole and, although to a lesser
degree to ciprofloxacin.
Conclusions: E. coli is the micro-organism most frequently isolated among all of the groups
except in the ICU, where it is surpassed by Enterococcus spp. and P. aeruginosa. The resistances
among the four population groups studied have different features, overall showing a low rate
of resistance to nitrofurantoin and especially to fosfomycin, observed in patients from the
Emergency Room or admitted to the ICU and neurological patients.
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Introducción una infección urinaria, aunque ello no implique un aumento

Las infecciones urinarias (IU) en pacientes portadores de
sonda vesical permanente (SVP) o sometidos a cateterismo
intermitente constituyen un problema de salud pública por
su frecuencia y morbilidad, no solo en pacientes intrahos-
pitalarios, sino también en centros de larga estancia1 . La
IU nosocomial está relacionada con la presencia de una SVP
en el 80% de los casos2 . Los microorganismos causantes de
la IU en el paciente sondado proceden de su propia flora
modificada adicionalmente por la presión ambiental exó-
gena, así como de los patógenos potenciales transportados
por el personal sanitario3 . La vía más frecuente de infección
es la ascendente iniciada en la uretra. Los microorganismos
alcanzan la vejiga urinaria por varios mecanismos: durante
la inserción del catéter, por vía intraluminal a través de la luz
de la sonda y por vía extaluminal a través del espacio entre
la sonda y la uretra2 En la patogenia son fundamentales dos
factores: la adhesión y la capacidad de formación de una
película o biofilm4 . En el interior del biofilm el crecimiento
bacteriano es más lento, probablemente por la falta de oxí-
geno y nutrientes, y las bacterias se vuelven más resistentes
a la acción de los antimicrobianos5 .
En las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) concurren
varios factores de riesgo añadido a la SVP para padecer una
infección urinaria, siendo un factor determinante la dura-
ción del ingreso: el aumento de días de estancia en la UCI
de enfermos en estado crítico se asocia con el desarrollo de
de mortalidad6 . En el grupo de pacientes neurológicos, ya
sea en la población afecta de vejiga neurógena secundaria
a una lesión medular, esclerosis múltiple, lesión cerebral o
mielomeningocele, el riesgo de padecer infección urinaria
aumenta debido tanto a factores estructurales de las vías
urinarias como fisiológicos7 . Influyen también el método de
evacuación urinaria, principalmente la utilización de SVP y
la frecuente instrumentación invasiva8 .
Los pacientes portadores de sonda urinaria presen-
tan con mayor frecuencia infección por microorganismos
multirresistentes, como las cepas de bacilos gramnegati-
vos productoras de betalactamasas de espectro extendido
(BLEE) intra y extrahospitalarias. Esto conlleva dificultades
asociadas al tratamiento de la IU, principalmente a la hora
de prescribir un tratamiento empírico9 .
La IU en la comunidad es causa frecuente de consulta,
especialmente en mujeres en edades de máxima activi-
dad sexual, durante la menopausia y postmenopausia y en
varones a partir de los 50 años; no obstante, el espec-
tro de patógenos en las infecciones no complicadas es
limitado, siendo E. coli el microorganismo más frecuente-
mente aislado. La presencia en dichos grupos de pacientes
de cepas productoras de BLEE es reducida, aunque se ha
constatado un aumento de la incidencia de dichos aisla-
mientos, fundamentalmente de E.coli, siendo en su mayor
parte de origen intrahospitalario, pero también adquiri-
das en la comunidad y en pacientes no portadores de
SVP10 .

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Material y métodos Los microorganismos aislados se identificaron por el Sis-

Se ha realizado un estudio epidemiológico y prospectivo de
un total de 284 pacientes pertenecientes a 4 grupos diferen-
tes de población del Hospital Universitario Vall d’Hebron.
Los grupos estudiados fueron: a) 106 pacientes con lesión
neurológica elegidos aleatoriamente que acudieron a con-
trol en consultas externas de neuro-urología durante 4 meses
consecutivos; b) 28 pacientes sin lesión neurológica que
acudieron al Servicio de Urología para control rutinario;
c) 75 pacientes procedían de la UCI de nuestro hospital;
y d) 75 pacientes que acudieron a Urgencias por sintoma-
tología de IU; en este grupo se descartaron los pacientes
que presentaban un ingreso previo. Del total de pacientes
129 eran hombres y 155 mujeres. Esta muestra es la misma
que se empleó para realizar la primera parte de este estu-
dio, en el que se analizó la etiología de la IU en pacientes
con vejiga neurógena en función del método de evacuación
urinaria utilizado8 .
En los pacientes neurológicos se definieron los sistemas
de evacuación urinaria y el método de obtención de la mues-
tra, por micción espontánea o por sondaje estéril en el caso
de que no pudieran realizar una micción espontánea. Los
pacientes ingresados en la UCI eran todos portadores de SVP
y la orina de los pacientes de los dos últimos grupos fue
obtenida por micción espontánea. En todas las muestras se
realizó examen microcópico convencional y urocultivo cuan-
titativo en medio cromogénico. Se realizó la identificación
y estudio de resistencias de todos los urocultivos, que fue-
ron considerados positivos según lo descrito por J. Mensa
Pueyo11 .
tema Vitek-2© . El estudio de la sensibilidad in vitro se
realizó mediante el análisis de los diámetros del halo de
inhibición obtenidos por el método de disco-difusión. Los
fármacos testados para enterobacterias fueron ampicilina,
amoxicilina/ácido clavulánico, cefoxitina, nitrofurantoína,
fosfomicina, ciprofloxacino y trimetroprin. Para enteroco-
cos ampicilina, fosfomicina, vancomicina, nitrofurantoina,
levofloxacino y tetraciclina; y piperacilina/tazobactan,
ampicilina/sulbactan, ceftazidima, cefepime e imipenem
para bacilos gramnegativos no fermentadores. Se estudió
la resistencia a cloxacilina y cefalotina para S. aureus. Las
cepas productoras de betalactamasa de espectro exten-
dido fueron detectadas por el método de difusión en agar,
estudiando la sinergia entre las cefalosporinas de tercera
generación y el ácido clavulánico. En caso necesario se con-
firmaron mediante el método de doble difusión disco-placa
(E-test). Todas las técnicas de estudio de la sensibilidad se
han realizado según las recomendaciones del Clinical and
Laboratory Standars Institute12 .
Los valores de incidencia de los gérmenes identificados y
los datos de su sensibilidad se describen por el valor numé-
rico obtenido y su frecuencia.
Resultados
Se obtuvieron 287 uropatógenos, 155 pertenecientes a muje-
res y 132 a hombres (tabla 1). En los 106 enfermos con
lesión neurológica el 67% de los cultivos fueron positivos:
E. coli fue el más frecuentemente aislado (34%), seguido

Tabla 1 Especies bacterianas aisladas en el total de las poblaciones estudiadas y su distribución por sexos

Número de aislamientos Aislamientos hombres Aislamientos mujeres

Total/% Total/% Total/%
E. coli 111 38,7% 41/14,2% 70/24,3%
E. coli BLEE 5 1,7% 2/0,7% 3/1,0%
Klebsiella spp. 20 7,0% 8/2,7% 1/0,3%
Klebsiella BLEE 1 0,3% 1/0,3%
Proteus spp. 24 8,4% 13/4,5% 11/4,0%
Citrobacter spp. 6 2,1% 2/0,7% 4/1,3%
Enterobacter spp. 8 2,8% 5/1,7% 3/1,0%
S. marcescens 2 0,7% 1/0,3% 1/0,3%
P. aeruginosa 26 9,1% 19/6,6% 7/2,4%
A. baumanii 4 1,3% 3/1,0% 1/0,3%
Otros bacilos gramnegativos 5 1,7% 2/0,7% 2/0,7%
Enterococos 38 13,2% 20/7,0% 18/6,0%
S. agalactiae 6 2,1% 6/2,0%
S. aureus 3 1,0% 2/0,7% 1/0,3%
S. aureus MARSA 3 1,0% 2/0,7% 1/0,3%
EPCN 3 1,0% 1/0,3% 2/0,7%
C. albicans 16 5,6% 8/2,7% 8/2,7%
C. tropicalis 4 1,4% 2/0,7% 2/0,7%
C. parapsilosis 1 0,3% 1/0,3%
Candida spp. 1 0,3% 1/0,3%
Total 287 132 155

Un paciente puede presentar más de un microorganismo. Los porcentajes están siempre referidos al número total.
BLEE: beta lactamasa de espectro extendido; EPCN: estafilococo plasmocoagulasa negativa; MARSA: S. aureus cloxacilina resistente.

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Tabla 2 Especies bacterianas aisladas en el total de las poblaciones estudiadas y su distribución por los grupos de estudio

Número de aislamientos Aislamientos Aislamientos Aislamientos Aislamientos

Total/% LN % UCI % URG % Control %
E. coli 111 38,7% 34,0% 14,6% 75,9% 42,9%
E. coli BLEE 5 1,7% 2,1% 2,9% 1,3%
Klebsiella spp. 20 7,0% 9,3% 4,9% 7,6%
Klebsiella BLEE 1 0,3% 1,0%
Proteus spp. 24 8,4% 11,3% 7,8% 3,8% 28,6%
Citrobacter spp. 6 2,1% 5,2% 1,0%
Enterobacter spp. 8 2,8% 3,1% 4,9%
S. marcescens 2 0,7% 1,9%
P. aeruginosa 26 9,1% 9,3% 16,5%
A. baumanii 4 1,4% 1,0% 2,9%
Otros bacilos gramnegativos 5 1,7% 3,1%
Enterococos 38 13,2% 15,5% 19,4% 1,3% 28,6%
S. agalactiae 6 2,1% 1,0% 1,0% 5,1%
S. aureus 3 1,0% 1,0% 1,3%
S. aureus MARSA 3 1,0% 2,1% 1,0%
EPCN 3 1,0% 3,8%
C. albicans 16 5,6% 1,0% 14,6%
C. tropicalis 4 1,4% 3,9%
C. parapsilosis 1 0,3% 1,0% 1,0%
Candida spp. 1 0,3% 1,0%
Total 287
Un paciente puede presentar más de un microorganismo. Los porcentajes están siempre referidos al número total. LN: lesión neurógena;
UCI: unidad de cuidados intensivos; URG: urgencias.

de Enterococcus spp. (15,5%), Proteus spp. (11,3%), Kleb-
siella spp. y P. aeruginosa (9,0%). En la UCI del Hospital
General el microorganismo más frecuentemente aislado fue
Enterococcus spp. (19,4%), seguido de P. aeruginosa (16,5%),
C. albicans y E. coli con un 14,6% respectivamente. En los
enfermos procedentes de Urgencias y en el grupo control
E. coli fue el microorganismo predominante, con prevalen-
cias del 75,9% y 42,9% respectivamente. En estos dos últimos
grupos no se aisló ningún bacilo gramnegativo no fermenta-
dor ni levaduras. Candida spp. se aisló exclusivamente en
100
80
60
%
los enfermos ingresados en la UCI (18,8%) y en dos pacientes
con lesión neurológica (1,8%) (tabla 2 y fig. 1).
Se aislaron 5 cepas de E. coli y una de Klebsiella pneumo-
niae productoras de beta-lactamasa de espectro extendido
(BLEE). Las cepas de E. coli BLEE correspondieron a una
mujer de 26 años del grupo de Urgencias, dos mujeres de
29 y 82 años ingresadas en la UCI y una mujer de 56 años y
un varón de 62 años que pertenecían al grupo de enfermos
con lesión neurológica. La cepa de Klebsiella pneumoniae
se aisló en una mujer de 82 años ingresada en la UCI. Se
aislaron tres cepas de S. aureus meticilín resistente. Dos
pertenecían a pacientes del grupo de los enfermos neu-
rógenos, una mujer de 62 años y un varón de 27, y la
tercera se aisló en una mujer de 78 años del grupo de UCI
LN (tablas 1 y 2.)
UCI Las cepas productoras de BLEE presentaron resistencia a
URG todos los betalactámicos testados, excepto a la cefoxitina.
Dichas cepas no presentaban resistencia a la fosfomicina ni a
la nitrofurantoína. Sin embargo, un 50% de las cepas aisladas

40 de pacientes neurológicos presentaban resistencia a cipro-

floxacino frente a un 0% en los pacientes de la UCI. La cepa
20 de Klebsiella BLEE aislada en un paciente de la UCI única-
mente presentó sensibilidad a nitrofurantoína y fosfomicina
0 de todos los antibióticos testados (tabla 3).
En los grupos de enfermos neurólogicos e ingresados en
os
s

as
s
ria

re

tiv

ur

la UCI, la resistencia de E.coli a la ampicilina fue respectiva-

do
te

si

d
c

va
po
ta
ba

en

Le

mente de un 54,5 y un 100%, a amoxicilina/ácido clavulánico

m
ro

ra
te

G
En

fe

de un 21,2 y un 13,3%, y un 9,1 y 13,3% para cefoxitina.

o
N

La tasa de resistencia a nitrofurantoína fue más alta en los

Figura 1 Prevalencias de los microorganismos más frecuentes pacientes de la UCI (13,3%) que entre los enfermos con lesión
aislados comparadas en pacientes con lesión neurógena (LN), neurógena (6,1%), siendo para fosfomicina un 6,7% en la UCI
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y Urgencias (URG). y un 12,1% en los enfermos neurológicos. Las resistencias

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 478 G. Romero-Cullerés et al

Tabla 3 Resistencias de las enterobacterias más frecuentemente aisladas en el grupo de los pacientes con lesiones neurológicas
(LN) y los procedentes de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)

LN E. coli E. coli BLEE Proteus spp. Klebsiella spp. Cinobacter spp.

AMP 54,5% 100% 90,9% 100% 100%
AMC 21,2% 100% 36,4% 0% 20,0%
CEFOX 9,1% 0% 18,2% 0% 20,0%
NITRO 6,1% 0% 100% 33,3% 20,0%
FOSFO 12,1% 0% 36,4% 0% 0%
CIPRO 39,4% 50,0% 9,1% 11,1% 0%
TRIM 39,4% 100% 45,5% 22,2% 20,0%

UCI E. coli E. coli BLEE Proteus spp. Klebsiella spp. Klebsiella BLEE
AMP 100% 100% 87,5% 100% 100%
AMC 13,3% 100% 62,5% 20,0% 100%
CEFOX 13,3% 0% 62,5% 20,0% 0%
NITRO 13,3% 0% 100% 20,0% 0%
FOSFO 6,7% 0% 37,5% 0% 0%
CIPRO 40,0% 0% 37,5% 0% 100%
TRIM 46,7% 100% 37,5% 20,0% 100%

AMC: amoxicilina-clavulánico; AMP: ampicilina; CEFOX: cefoxitina; CIPRO: ciprofloxacino; FOSFO: fosfomicina; NITRO: nitrofurantoína;
TRIM: cotrimoxazol.

100
LN
80 UCI
URG
60
%

40

20

0
AMP AMC CEFOX CIPRO FOSFO

Figura 2 Porcentaje de resistencias de E. coli a betalactámicos, ciprofloxacino y fosfomicina.

Tabla 4 Resistencias de las enterobacterias más frecuentes aisladas en el grupo de los pacientes procedentes de Urgencias y
los controles

URG E. coli E. coli BLEE Proteus spp. Klebsiella spp. Klebsiella BLEE
AMP 66,7% 100% 125,0% 180% 100%
AMC 0% 100% 62,5% 20,0% 100%
CEFOX 0% 0% 62,5% 20,0% 0%
NITRO 5,0% 0% 100% 20,0% 0%
FOSFO 3,3% 0% 37,5% 0% 0%
CIPRO 15,0% 0% 37,5% 0% 100%
TRIM 31,7% 100% 37,5% 20,0% 100%

Control E. coli Proteus spp.

AMP 100% 100%
AMC 0% 50,0%
CEFOX 0%
NITRO 0% 100%
FOSFO 33,3% 50,0%
CIPRO 33,3% 50,0%
TRIM 0% 50,0%

AMC: amoxicilina-clavulánico; AMP: ampicilina; CEFOX: cefoxitina; CIPRO: ciprofloxacino; FOSFO: fosfomicina; NITRO: nitrofuran-
toína;TRIM: cotrimoxazol.

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a ciprofloxacino y trimetropim fueron más prevalentes en
los enfermos ingresados en la UCI (40 y 46,7%) frente a un
39,4% para ambos antibióticos en los enfermos con lesión
neurógena (tabla 3 y fig. 2).
En los enfermos procedentes de Urgencias destacan las
resistencias a ampicilina (66,7%), a ciprofloxacino (15%) y a
trimetroprim (31,7%). En el grupo control las resistencias a
ampicilina son del 100%, y del 33,3% a fosfomicina y cipro-
floxacino respectivamente. Las muestras evaluadas fueron
sensibles a nitrofurantoína (tabla 4).
Respecto a los bacilos gramnegativos no fermentadores,
de los 21 aislados en la UCI 17 correspondían a P. aeruginosa
y 3 a A. baumanii (tabla 2 y fig. 1). P. aeruginosa presentó
resistencia a piperacilina/tazobactan en un aislado (5,8%),
y a imipenem en tres (17,6%), siendo sensible al resto de
fármacos testados. Una cepa de A. baumanii fue resistente a
piperacilina/tazobactan (33,3%), dos a ceftazidima (66,6%)
y tres a aztreonam (100%).
Entre los enfermos neurológicos de las 9 cepas de
P. aeruginosa únicamente una presentó resistencia a cefe-
pime (11%) y otra a imipenem (11%). Todas ellas eran
resistentes a ampicilina/sulbactan, ya que dicha resistencia
está asociada a la especie.
De los enterococos aislados en la UCI 18 correspondían a
S. faecalis y dos a S. faecium. S. faecium fue resistente a
ampicilina y levofloxacino en los dos aislados y a tetraciclina
en uno. De los 18 aislados de S. faecalis 16 fueron resistentes
a tetraciclina (89%) y 7 a levofloxacino (39%).
En el grupo de enfermos neurológicos todos los aislados
corresponden a S. faecalis. Todos fueron sensibles a ampi-
cilina, vancomicina y nitrofurantoína. Doce de ellos fueron
resistentes a tetraciclina (80%), tres a levofloxacino (20%) y
uno a fosfomicina (6,6%).
Discusión
Entre todos los grupos de población en nuestra serie,
excepto en los enfermos ingresados en la UCI, el microorga-
nismo más frecuentemente aislado es E. coli: es una de las
principales causas de infección en humanos, tanto de origen
nosocomial como comunitario13 , y el agente etiológico más
frecuente en la infección del tracto urinario14 . En nuestra
serie los aislados de E. coli entre los enfermos que consul-
tan en Urgencias alcanza un porcentaje del 76%, cifra algo
superior a la encontrada por Andreu y el Grupo Cooperativo
español en infección extrahospitalaria: 70,8%10 . Gobernado,
en un estudio sobre la cistitis no complicada en mujeres en
España durante un año, cifra los aislados de E. coli aproxi-
madamente en un 90%15 . Es probable que lo elevado de la
cifra se deba al sexo, diagnóstico y juventud de la pobla-
ción estudiada, ya que en el trabajo de Alós se presenta un
porcentaje de aislamientos del 80-85% en un grupo seme-
jante de población16 . El grupo control se comporta como los
enfermos de Urgencias, pero el bajo número de urocultivos
positivos en esta serie dificulta su comparación a fondo.
En los enfermos neurológicos la frecuente hospitaliza-
ción y el método de evacuación urinaria, principalmente
el uso de SVP, hacen que presenten características simila-
res a los enfermos nosocomiales, aunque no se encuentren
ingresados en el momento de padecer la infección urinaria8 .
En un trabajo de hace 25 años en el mismo centro que el
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actual, se obtuvieron como gérmenes más frecuentes en
lesionados medulares crónicos: E. coli 35%, Enterococo 21% y
Pseudomonas 9%, con las resistencias más bajas por parte de
colistina y fosfomicina17 .
En nuestra serie el microorganismo más frecuentemente
aislado en este grupo es E. coli, pero se aislan otras entero-
bacterias como Citrobacter, Enterobacter o Serratia, que
no aparecen en el grupo de población que consulta en
Urgencias. Adicionalmente, determinados microorganismos
claramente intrahospitalarios como Pseudomonas aerugi-
nosa, Acinetobacter baumanii o Candida spp. se localizan
únicamente en los enfermos ingresados en la UCI y en los
neurológicos, como ya ha sido ampliamente documentado
en la literatura18---20 .
En las cepas de E. coli extrahospitalarias destacan las
resistencias a ampicilina (66%), cotrimoxazol (31,6%) y cipro-
floxacino (15%).
En general las cepas nosocomiales muestran mayor resis-
tencia que las adquiridas en la comunidad18,21 . En las cepas
de E. coli de los enfermos neurológicos la resistencia a ampi-
cilina es del 51 y del 100% en la UCI. Cotrimoxazol presenta
una resistencia del 37% en los enfermos neurológicos y del
46% en la UCI y ciprofloxacino del 37 y 40% respectivamente.
En relación con las cepas aisladas en la comunidad el
estudio de Gobernado revela unos porcentajes de resis-
tencia del 52% a ampicilina, 26% a cotrimoxazol y 18% a
quinolonas22 ; el de Andreu del 60,7, 32 y 23,9%10 y el de
García del 58,2, 30,8 y 30,6% respectivamente22 . En la comu-
nidad de Madrid las tasas son más elevadas respecto a
quinolonas (44,4%) y cotrimoxazol (44,8%)16 . En los enfermos
neurológicos sorprende un porcentaje del 51% de resisten-
cia a ampicilina, que aun siendo alto es menor que en las
series de enfermos comunitarios, en las que oscila entre un
52 y un 58,2%, no pudiendo explicarse el hecho por el poco
uso del fármaco en este grupo10 . La resistencia a ampicilina
se ha mantenido alta e incluso ha aumentado significativa-
mente, aunque en nuestro medio hace ya mucho tiempo que
no se utiliza en monoterapia para el tratamiento de estas
infecciones10 . Puede deberse al alto consumo en España
de betalactámicos de amplio espectro, ya que existe una
correlación estadísticamente significativa entre el consumo
de estos fármacos y la resistencia a ampicilina, no así para
amoxicilina/ácido clavulánico23 .
Las resistencias de E. coli a cotrimoxazol son elevadas,
aunque variables: en nuestra serie son del 31,6% y en otras
realizadas en España en enfermos comunitarios oscilan entre
un 26 y un 32%. En los enfermos neurológicos son de un
37%. Este hecho ocurre también en otros ámbitos: estudios
multicéntricos realizados en Norteamérica evidencian que
la resistencia de cepas ambulatorias en EE. UU. ha aumen-
tado del 15% en 199824 al 21,3% en el año 200421 , y del 10,2
al 48,5% en Canadá21 .
Se ha observado además que el uso empírico de este fár-
maco en cepas de pacientes resistentes conlleva una peor
evolución clínica que en las cepas sensibles25 , lo cual desa-
conseja su uso.
La resistencia a las quinolonas en este estudio es de
un 15% en las cepas comunitarias, cifra notablemente más
baja que las descritas en series españolas, que oscilan entre
un 18 y un 44%, e igualmente bajas en comparación con
cepas hospitalarias, donde en el grupo de enfermos neuró-
genos el porcentaje es del 37% y en la UCI del 40%. Pero
 480
la resistencia a quinolonas está ligada al factor geográ-
fico. En Europa las tasas de resistencia a ciprofloxacino en
el año 2000 eran bajas en todos los países, excepto en
Portugal y España24 , siendo estos los de mayor consumo
de este antibiótico23 . En el estudio multicéntrico norte-
americano antes mencionado21 , la resistencia de E. coli
uropatógeno a ciprofloxacino fue del 6,8% en EE. UU. y
del 1,1% en Canadá21 . En la serie de Andreu20 se observa-
ron importantes diferencias geográficas que oscilaban entre
el 12,5 y el 37,3%. Esta situación se contempla también
en EE. UU., donde se reflejan variaciones de la resisten-
cia entre un 2,9% en las Montañas Rocosas y un 20,3% en el
Sudoeste.
Normalmente, la resistencia a las quinolonas en las ente-
robacterias es el resultado de la mutación cromosómica que
causa alteraciones en la diana enzimática y la posterior
selección de las cepas resistentes inducida por el abuso del
fármaco26 . La razón de este aumento progresivo de resisten-
cia se debe al uso masivo de quinolonas tanto en humanos
como en animales, con variaciones basadas en la edad (la
resistencia aumenta con la edad del paciente) y en la región
geográfica27 .
Cefalosporinas y amoxicilina/ácido clavulánico se man-
tienen con bajas tasas de resistencia en las cepas
comunitarias, e incluso en los pacientes neurológicos, aun-
que la resistencia a amoxicilina/ácido clavulánico alcanza
un 20%, inferior en la UCI con un 13%.
Destacan en esta serie las bajas tasas de resistencia a fos-
fomicina y nitrofurantoína, ampliamente documentadas en
la literatura15,22 , pero nitrofurantoína, a pesar de su probada
eficacia, se utiliza poco por su potencial toxicidad pulmonar
y sobre todo por su difícil cumplimiento terapéutico.
En nuestra serie la resistencia a la fosfomicina es del 3,3%
en los enfermos procedentes de Urgencias, un 6,6% en la UCI
y un 11% en los enfermos neurológicos, cifra que aun siendo
relativamente baja es superior a lo que reflejan las series
multicéntricas. Su alta sensibilidad se explica por su especial
farmacocinética, por la adquisición por mutación cromosó-
mica de sus mecanismos de resistencia, y por su falta de uso
en la alimentación humana y animal. Esto la convierte en el
fármaco ideal para el tratamiento de cistitis no complica-
das, siendo una ventaja no desdeñable la comodidad de su
posología, de 3 g de fosfomicina trometamol en monodosis
o pauta de dos días.
En los últimos años se están realizando estudios sobre la
eficacia de fosfomicina en las cepas productoras de beta-
lactamasas de espectro extendido, siempre que se aíslen
en pacientes con cistitis no complicada, con resultados
favorables28,29 . Dichas cepas confieren resistencia a todos los
betalactámicos excepto carbapenemas, y frecuentemente
presentan resistencia cruzada con cotrimoxazol, quinolonas
y fluoroquinolonas30 . Esto lleva asociado un grave problema
terapéutico en el tratamiento de las infecciones urinarias.
La eficacia de fosfomicina trometamol, de confirmarse, sig-
nificaría un avance importante en las infecciones causadas
por este tipo de cepas y evitaría la vía endovenosa para el
tratamiento29 .
Todas las cepas de P. aeruginosa y A. baumanii aisladas
en los enfermos neurológicos y en la UCI eran sensibles a
imipenem, y todos los enterococos aislados en estos grupos
de población eran sensibles a vancomicina, por lo que no se
aislaron entre ellos cepas multirresistentes.
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G. Romero-Cullerés et al
Concluyendo, en los enfermos neurológicos hay que
tener en cuenta la amplia variedad de microorganismos
que pueden causar infección urinaria. De los 5 aislados de
E. coli BLEE, dos pertenecen a este grupo (2%), así como
dos de las tres cepas de S. aureus meticilín resistente (2%).
También tienen prevalencia los bacilos gramnegativos no
fermentadores (10,5%), y entre los grampositivos destacan
los enterococos con un 15,8%. A esto hay que añadir la
presencia de enterobacterias descritas anteriormente, solo
aisladas en este grupo y en enfermos ingresados en la UCI,
que presentan unos perfiles de sensibilidad muy alejados de
los de las cepas de E. coli aisladas en la comunidad.
Las altas resistencias de cotrimoxazol y quinolonas en el
grupo de los enfermos neurológicos no aconseja su uso como
tratamiento empírico, reservando quizá estas últimas para
infecciones de vías bajas no complicadas en pacientes jóve-
nes tras realizar pruebas de sensibilidad antimicrobiana. Las
cefalosporinas se mantienen estables, por lo que consti-
tuyen una buena alternativa, pero es difícil valorar el uso
amoxicilina/ácido clavulánico con una resistencia del 20%.
Nitrofurantoína, y muy especialmente fosfomicina trome-
tamol, parecen ofrecer un amplio abanico de posibilidades
terapéuticas, sobre todo de confirmarse su eficacia en las
cepas productoras de BLEE.
Todo ello hay que tenerlo en cuenta en el momento
de prescribir un tratamiento empírico, siendo aconseja-
ble siempre que sea posible realizar urocultivo y estudio
de resistencias que permitan establecer un tratamiento
correcto o variarlo en el caso de que sea preciso.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Agradecemos a los laboratorios Zambón su colaboración en
la edición del artículo.
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