Artigo de Revisão

MOBILIZAÇÃO DE PACIENTES CRÍTICOS EM UNIDADES DE TERAPIA

INTENSIVA: UMA REVISÃO DE LITERATURA

MOBILIZATION OF CRITICAL PATIENTS IN INTENSIVE CARE UNITS: A REVIEW OF

LITERATURE

Henrique Luís Fleury1 Andrea Tufanin2

RESUMO

Introdução: Pacientes no ambiente hospitalar são submetidos a regimes terapêuticos

complexos, necessitando de suporte em unidade de tratamento intensivo com equipes
multidisciplinares. Dentre as múltiplas estratégias para possibilitar a recuperação destes
pacientes, a mobilização precoce, hoje realizada pelo profissional fisioterapeuta no âmbito
hospitalar, tem a finalidade de retomada de funções fisiológicas corpóreas, destacando-se por
aceleração do processo de recuperação, redução na incidência de complicações pulmonares e
do tempo de permanência na ventilação mecânica. Objetivo: O objetivo deste estudo foi
verificar na literatura a importância da mobilização precoce na manutenção da força muscular
durante o processo de reabilitação em pacientes expostos a longos períodos em leitos de
UTI’s. Métodos: A análise da literatura foi realizada por meio das bases de dados SciELO e
LILACS entre 2000 e 2013, (immobility syndrome, early mobilization e intensive care). Dos
cinquenta e três artigos selecionados, apenas quatorze preencheram os critérios de inclusão.
Foram selecionados estudos transversais, estudos randomizados, observacionais e revisões de
literatura. Considerações finais: Os achados apontam que a mobilização precoce no contexto
dos diversos sistemas apresenta-se como um importante recurso terapêutico na recuperação do
paciente crítico resultando em benefícios físicos e psicológicos, evitando assim os riscos de
uma hospitalização prolongada.

Descritores: síndrome do imobilismo; mobilização precoce; terapia intensiva.

ABSTRACT
Introduction: Patients in the hospital are subjected to complex treatment regimens, requiring
support in the intensive care unit with multidisciplinary teams. Among the multiple strategies
to enable the recovery of these patients, early mobilization, today performed by
physiotherapist in hospitals, aims to resumption of tangible physiological functions, notably
by accelerating the recovery process, reduction in the incidence of pulmonary complications
and time spent on mechanical ventilation. Objective: The aim of this study was to verify the
literature the importance of early mobilization in maintaining muscle strength during the
rehabilitation process in patients exposed to long periods of ICU beds. Methods: A literature
review was performed using the databases SciELO and LILACS databases between 2000 and
2013 (immobility syndrome, early mobilization and intensive care). Of the fifty-three articles
selected, only fourteen met the inclusion criteria. Cross-sectional studies, randomized trials,
1
observational and literature reviews were selected. Final considerations: These findings
indicate that early mobilization in the context of different systems is presents as an important
therapeutic tool in the recovery of critically ill patients resulting in physical and psychological
benefits, thus avoiding the risks of a prolonged hospitalization.

Keywords: stasis syndrome, early mobilization, intensive therapy.

1. Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva pela

Pontifícia Universidade Católica de Goiás/CEAFI Pós-graduação/GO.
2. Fisioterapeuta, Mestre em Ciências da Saúde pela UNIFESP, Coordenadora Técnica do
Instituto Movimento de Reabilitação Especializada e Docente do CEAFI - Pós Graduação,
Goiânia/GO – Brasil.

INTRODUÇÃO

A permanência prolongada dos pacientes no leito colabora de forma negativa na

qualidade de vida desses pacientes. Nestes casos, a fraqueza pode persistir por até um ano
após o evento.1,2
Entretanto, quando se trata de debilidade física dos pacientes acamados por longos
períodos, as disfunções musculares mais comuns estão associadas à debilitação do estado
funcional por inatividade prolongada, inflamação por uso de fármacos onde esta associada a
alterações psiquiátricas tornam estes pacientes bastante instáveis até mesmo em
procedimentos simples como mobilização, aspiração, cuidados básicos relacionados a
enfermeiros e intervenções fisioterapêuticas.2,3
Estudos mostram que devido ao seu alto desgaste muscular, o paciente passa a perder
de 10 a 20% de seu nível inicial de força muscular nas primeiras 2 a 3 semanas, e até 50%
nas primeiras 4 semanas de permanência na UTI, confirmando assim a mobilização precoce
como uma alternativa viável em pacientes mecanicamente ventilados ou não, reduzindo assim
o tempo de internação na UTI. Dessa forma, torna-se de extrema importância prevenir ou
atenuar o não condicionamento de maneira precoce em tais pacientes acamados por longos
períodos, retornando-os a funcionalidade e oferecendo-os maior independência, sendo este o
principal objetivo do fisioterapeuta com a utilização desta técnica. 4,5
De acordo com Silveira et al a mobilização é um recurso utilizado para proteger as
estruturas danificadas de um determinado segmento auxiliando no acréscimo e manutenção de
força muscular e função física incluindo atividades fisioterapêuticas progressivas como
exercícios de modalidade no leito, deitado ou sentado a beira leito, ortostase, transferência e
deambulação.6
Estes pacientes diante da falta de estimulação física com estas atividades funcionais,
sofrem uma deficiência na remodelação dos tecidos, devido a imobilização rígida e a
amplitude de movimento reduzida levarem a alterações teciduais adversas, que podem ocorrer
em qualquer ponto.6,7
Segundo Kress houve uma firmação do profissional dentro da UTI, considerada uma
área muito restrita antes vista apenas pelo manejo ventilatório. Atualmente, apresenta como
enfoque a mobilização precoce na qual se pode considerar que o principal objetivo é
minimizar a perda de mobilidade, melhorar a independência funcional e facilitar o
desmame do paciente no leito da UTI para evitar a síndrome do imobilismo. 8
2
 O objetivo deste estudo foi verificar na literatura a importância da mobilização precoce
na manutenção da força muscular durante o processo de reabilitação em pacientes expostos a
longos períodos em leitos de UTI’s.

MÉTODOS

Trata-se de uma revisão de literatura, em que foi realizada uma pesquisa bibliográfica
nas bases de dados eletrônicos SciElo (Scientific Eletronic Library Online) e
LILACS (Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) entre 2000 e 2013.
A pesquisa levou em consideração os seguintes critérios: a) ter como objetivo
principal a mobilização precoce em pacientes em UTI’s; e b) pacientes com perdas funcionais
por longos períodos acamados. Foram excluídos da revisão estudos realizados estritamente
com pacientes portadores de doenças pulmonares; e estudos que abordavam problemas de
pacientes expostos a curtos períodos as UTI’s.
O idioma das publicações foi limitado às línguas portuguesa e inglesa, onde foi
realizada uma análise de títulos e resumos, para obtenção de artigos relevantes para a
revisão. Utilizaram-se os descritores síndrome do imobilismo; mobilização precoce; terapia
intensiva.
Foram encontrados 53 artigos potencialmente relevantes para avaliação do texto
completo, dos quais 14 foram selecionados para revisão sistemática, de acordo com os
critérios estabelecidos para a realização deste trabalho.
Os resultados da busca encontram-se dispostos na Figura 1. Foram encontrados 14
estudos que se fizeram relevantes a esta revisão. Estes estão presentes no Quadro 1.

53 artigos selecionados nas bases de

dados SciELO (35) Lilacs (18)

22 artigos excluídos pela

duplicidade, título, tipo de artigo
e resumo/tema

31 artigos potencialmente relevantes

para avaliação do texto completo

17 artigos excluídos por não

preencherem os critérios de
inclusão (restrição a
diagnósticos pulmonares, curto
períodos na UTI)
14 artigos relevantes incluídos na
revisão sistemática citando mobilização
precoce, UTI, inabilidade no leito.

imobilidade

Figura 1 - Resultados da estratégia de busca e seleção dos artigos.

Dentre os achados foi possível observar estudos apresentando os limites da

mobilização precoce devido a alterações fisiológicas no paciente estático no leito, e outros
que afirmam as vantagens da mobilização precoce em pacientes críticos bem como a
importância do fisioterapeuta e sua intervenção nestes pacientes.
3
DISCUSSÃO

Quadro 1 – Características dos estudos analisados, abordando a influência da mobilização precoce.

Autor/Ano Influência da Delineamento População/Amostra Principais resultados

Mobilização Precoce
Montuclard L, Garrouste Na qualidade de vida em Estudo Pacientes internados na UTI Houve aumento da sobrevida hospitalar nestes pacientes com
O, Timsit JF1 Idosos nas UTI’s Prospectivo submetidos a mobilização melhora da condição física.
Nottingham/UK (2000) De coorte precoce. N=75
Herridge MS, Cheung Após um ano em Ensaio Pacientes internados na UTI Percebeu-se a continuidade de limitações funcionais
AM, Tansey CM 2 pacientes de SARA longitudinal submetidos a mobilização respiratórias.
Toronto/ CAN (2003) precoce. N=109
De Jonghe B, Lacherade Pacientes com paresias Estudo Pacientes internados na UTI A parestesia evidenciou-se de forma importante durante a
JC, Durand MC3 Adquiridas em UTI’s prospectivo de submetidos a mobilização VM.
FRA (2002) coorte precoce. N=95
Needham DM, Truong Com tecnologia em Revisão A mobilização pode desempenhar um papel importante na
AD, Fan E7 pacientes criticamente Bibliográfica prevenção e tratamento de cuidados intensivos quanto as
Baltimore/EUA (2009) enfermos complicações neuromusculares adquiridas na UTI.
De Jonghe B, Sharshar Doenças em Revisão Fraqueza respiratória e desmame prolongado além de
T, Lefaucheur JP9 Neuromusculares nas Bibliográfica imobilização muscular e falência de múltiplos órgãos.
Poissy/FRA (2007) UTI’s
Deem S10 Pacientes em UTI’s Revisão Melhora dos resultados com a utilização da terapia insulínica
Washington/EUA (2006) Bibliográfica intensiva.
Winkelman C11 Pacientes inativos em Revisão A terapia melhora a mobilidade, desequilíbrio inflamatório e
Cleveland/EUA (2007) leito Bibliográfica preserva músculos.
Storch EK, Kruszynski Pacientes Criticamente Revisão Um vigoroso programa de treinamento físico logo após a alta
DM12 doentes e feridos Bilbliográfica da fisioterapia é uma extensão lógica e econômica na
Pensilvânia/EUA (2008) continuidade da reabilitação.
Thomas AJ13 Pacientes críticos em Revisão A Mobilização precoce em pacientes críticos possui grande
Londres/UK (2011) UTI Bibliográfica potencial na influência da retomada das atividades funcionais.
Gosselink R, Bott J, Em pacientes adultos Revisão Há uma necessidadede padronizar os caminhos de tomadas de
Johnson M15 com Doenças Graves Bibliográfica decisão clínica para aumentar a conscientização sobre os
Leuven/BEL (2008) benefícios da mobilização.
Partsch H17 Pacientes acamados com Estudo A mobilização neutraliza a estase venosa obtendo impacto
Viena/AUTR (2002) Trombose venosa Comparativo importante na evolução clínica.
4
 Profunda Revisado
Schweickert WD, Pacientes críticos no Estudo Pacientes internados na UTI Melhores resultados funcionais na alta hospitalar, período
Pohlman MC, Pohlman início da Ventilação controlado submetidos a mobilização mais curto na ventilação mecânica e de delírio
AS19 Mecânica Randomizado precoce. N=104
Filadélfia/EUA (2009)
Van der Schaaf M, Pacientes críticos com Estudo de Pacientes internados na UTI Há uma necessidade de padronizar os caminhos para a tomada
Beelen A, de Vos R21 polineuropatia coorte submetidos a mobilização de decisão clínica e educação para definir o perfil profissional
Amsterdã/HOL (2004) observacional precoce. N=8 dos fisioterapeutas e aumentar a conscientização sobre os
prospectivo e benefícios da prevenção e tratamento da imobilidade.
estudo
transversal
Borges, VM, Oliveira, Pacientes Adultos em Revisão Reduz o tempo de internação hospitalar por estimulação
LRC, Peixoto, Enzo, UTI Sistemática funcional.
Carvalho, NAA22
São Paulo-SP/BRA
(2009)
Bailey P, Thomsen GE, Pacientes acamados Prospectivo de Pacientes internados na UTI A Mobilização precoce é uma terapia candidato para prevenir
Spuhler VJ 24 com Insuficiência Coorte submetidos a mobilização ou tratar complicações neuromusculares de doenças graves.
Salt Lake City/EUA Respiratória precoce. N=103
(2007)
Stiller, K25 Pacientes Criticamente Revisão Devem ser avaliados fatores intrínsecos e extrínsecos de cada
Adelaide/AUS (2007) enfermos Bibligráfica paciente para segurança na mobilização precoce.
Sibinelli M, Maioral DC, Pacientes Adultos em Clínico Pacientes internados na UTI Melhora do Volume corrente, capacidade vital, pressão
Dragosavac D 26 VM nas UTI’s Prospectivo submetidos a mobilização inspiratória máxima e aumento da Frequência cardíaca e
Campinas-SP/BRA intervencionista precoce. N=15 pressão arterial média.
(2012)
Martinez BP, Duarte A, Pacientes com menos de Prospectivo Pacientes internados na UTI O tempo de internação nas UTI’s, além de ser um fator de
Ferrari F 27 Salvador- 24hs na UTI Observacional submetidos a mobilização declínio, influenciam de forma negativa na independência
BA/BRA (2013) precoce. N=54 funcional.
Martin UJ, Hincapie L, Pacientes que estão em Análise Pacientes internados na UTI A Reabilitação do corpo inteiro deve ser considerado um
Nimchuk M, Gaughan J, Ventilação Mecânica Retrospectiva submetidos a mobilização componente importante de sua terapia.
Criner GJ 28 Crônica precoce. N=58
Filadélfia/EUA (2005)
Pinheiro C 30 Campo Fisioterapia motora em Revisão Redução de efeitos deletéricos de imobilização prolongada, a
Grande-MS/BRA (2012) pacientes críticos na sistemática utilização de eletroestimulação, cicloergômetro e
UTI cinesioterapia apresentaram respostas positivas.

5
Limitações da Mobilização em Pacientes Críticos

A Imobilidade sendo uma das consequências mais comuns nos pacientes críticos
apresenta de forma secundária comprometimento musculoesquelético, gastrointestinal,
cardiorrespiratório, urinário e cutâneo o que acarreta alterações importantes como hipotrofias
e contraturas.
Estudos demostraram que a permanência prolongada em leitos de UTI’s colaboram de
forma negativa na qual o paciente admitido apresenta redução de força muscular de até 50%
nas primeiras quatro semanas, tornando as complicações persistentes até um ano após o
evento. Através dessas complicações o paciente desenvolve fraqueza muscular que
correlacionada diretamente a debilidade das funções corpóreas, que quando associado à
utilização de medicamentos e o imobilismo, acarreta alterações psíquicas ou mais
precisamente confusão mental.9,10,11
Vários fatores desencadeiam a fraqueza generalizada contribuindo para o
prolongamento da internação do paciente crítico expondo este paciente a riscos como infecção
hospitalar e outros agravos a saúde. Dentre as situações mais comuns das quais o paciente
enfrenta em um âmbito de UTI, apresentam-se o medo da morte, preocupações pessoais, o
ambiente desconhecido e os procedimentos invasivos colaboram para o aumento do estado de
estresse, tensão e tempo de internação hospitalar.12,13
Em decorrência da fragilidade e instabilidade apresentada por pacientes submetidos a
longos períodos estáticos, um questionamento comum entre profissionais que lidam com
UTI’s, é sobre a eficácia da mobilização precoce em pacientes críticos, isso devido alguns
estudos apontarem alterações fisiológicas opostas as esperadas necessitando de intervenções
medicamentosas nestes pacientes após as mobilizações.8,14,15
Exercícios físicos normalmente promovem o aumento da frequência respiratória,
cardíaca, onde ocorre o aumento da pressão arterial e consequentemente aumento da pressão
intracraniana influenciando assim em alterações neurológicas favorecendo assim no aumento
da resistência ao esforço físico apresentado por estes pacientes acamados a longos períodos.

Vantagens da Mobilização Precoce em Pacientes Críticos

A mobilização precoce é considerada por alguns autores, uma intervenção segura e

viável na qual deve ser aplicada quando há estabilidade cardiorrespiratória e neurológica no
paciente. Após a melhora, ambas associadas a um treino muscular induzem na melhora da
função cognitiva e respiratória.16,17
Outros estudos comprovam que a imobilização precoce representa não apenas a
segurança para o paciente, mas possibilita que o mesmo interaja com o ambiente e os
profissionais durante a terapia. Isso reflete em uma estimulação sensório motora,
evidenciando assim os benefícios de melhora e manutenção da resposta neuromuscular assim
como da fisiologia cardiorrespiratória frente a esta intervenção. 18,19
Diante destes benefícios adquiridos, hoje a mobilização precoce aplicada pelo
profissional fisioterapeuta no âmbito hospitalar, possui como objetivo a prevenção e
tratamento de atelectasias e condições respiratórias relacionadas à remoção de secreção, e
condições relacionadas à falta de condicionamento físico onde, em conjunto com uma equipe
multidisciplinar, possuem a finalidade de estudarem o caso avaliando fatores adversos,
estabelecendo assim condutas apropriadas para obtenção de visões específicas e resultados
diários com respostas adversas a estas atividades terapêuticas. 20,21
Intervenção Fisioterapêutica na Mobilização Precoce
6
 Para a utilização da mobilização precoce como tratamento reabilitativo, o
fisioterapeuta deve realizar uma avaliação do paciente com a finalidade de saber se o mesmo
encontra-se estável. Em seguida é estipulada a conduta necessária de acordo com suas
limitações, mas com a finalidade de aumentar ou manter a força muscular e função física, com
a inclusão de modalidades terapêuticas progressivas na estimulação da realização de força
pelo paciente, com exercícios realizados associados à mobilidade no leito, sedestação no leito
e em ortostase.7,8,22
Para uma maior segurança para o paciente, é importante que seja realizada uma
avaliação minuciosa pré e pós intervencionista não somente do fisioterapeuta, mas de uma
equipe multiprofissional na qual é composta a UTI.
O posicionamento funcional no leito também pode ser utilizado com o objetivo
fisiológico de aperfeiçoar o transporte de oxigênio através do aumento da relação ventilação-
perfusão (V/Q), aumento dos volumes pulmonares, redução do trabalho respiratório,
minimização do trabalho cardíaco e aumento do clearance mucociliar. Este procedimento
também desencadeia a melhora do estado de alerta e da estimulação vestibular, além de
facilitar uma boa resposta a postura antigravitacional e reduzir os efeitos da imobilidade e do
repouso. Os exercícios passivos, ativo-assistidos e resistidos visam manter a movimentação
da articulação; o comprimento do tecido muscular, da força e da função muscular e reduz o
risco de tromboembolismo.23,24,25
Dentre as atividades realizadas pela fisioterapia motora em UTI estão mudanças de
decúbito e posicionamento no leito; mobilizações passivas; exercícios ativo-assistidos e ativo
livres; uso de cicloergômetro; eletroestimulação; treino funcional; sedestação; ortostatismo;
marcha estática; transferência da cama para cadeira e deambulação.26
Atualmente preconizam-se intervenções terapêuticas com atividades correlacionadas a
atividades funcionais em que o paciente estaria mais próximo das realizadas normalmente em
situações cotidianas, preparando-o para uma maior independência, o que desencadearia em
um estímulo psicológico.27
O estímulo psicológico desenvolvido com exercícios correlacionados a atividades
funcionais, possibilitam a percepção do paciente na retomada de sua capacidade ao realizar
novamente tais movimentos influenciando no empenho de atividades físicas progressivas.
A realização de fisioterapia motora em pacientes críticos é uma intervenção segura,
viável e bem tolerada. As reações adversas são incomuns; a necessidade de interromper a
terapia é mínima e, quando ocorre, é comumente associada à assincronia entre o paciente e o
ventilador mecânico. Vale ressaltar que a viabilidade da mobilização precoce deve ser
avaliada em indivíduos propensos a sofrer intercorrências como instabilidade hemodinâmica e
respiratória. Tal fato deve levar em consideração, de um lado, os riscos provenientes da
mobilização e de outro, os vastos efeitos deletérios ocasionados pela restrição ao leito.28,29
Morris et al. em um estudo de coorte prospectivo no qual utilizaram um protocolo de
mobilização precoce, tiveram como objetivo comparar a eficácia da mobilização em pacientes
acometidos de insuficiência respiratória. O protocolo foi dividido em quatro níveis, onde não
observou-se nenhuma intercorrência durante a sua execução, sendo ele descrito como seguro e
eficaz. O grupo de pacientes que utilizou o protocolo de mobilização quando comparado aos
pacientes do grupo controle apresentou uma redução do tempo de internação na UTI e nos
custos hospitalares.5
No estudo realizado por Martin et al. 49 pacientes em ventilação mecânica, que
estavam completamente acamados e tinham grave fraqueza muscular nas extremidades
superiores e inferiores. Esses pacientes quando submetidos a um treinamento físico,

7
apresentaram respostas positivas ao aumento na resistência muscular periférica e no estado
funcional geral, e em consequência reduzindo o tempo expostos a VM. 28
A mobilização dos pacientes críticos restritos ao leito, associada a um posicionamento
preventivo de contraturas articulares na UTI, pode ser considerada como um mecanismo de
reabilitação precoce com importantes efeitos acerca das várias etapas do transporte de
oxigênio, procurando manter a força muscular e a mobilidade articular, e melhorando a
função pulmonar e o desempenho do sistema respiratório. Assim como mostram alguns
autores, seis semanas de treinamento físico podem aumentar a força muscular periférica
melhorando então a capacidade funcional e qualidade de vida após a alta da UTI.30

CONCLUSÃO

Foi possível concluir com esta revisão que a mobilização precoce como conduta
fisioterapêutica em pacientes críticos, representa uma ação segura e eficaz. Destaca-se os bons
resultados encontrados na literatura que apontam essa intervenção associada à prevenção de
limitações funcionais decorrentes do imobilismo, menor tempo de hospitalização, retirada
precoce do leito, benefícios físicos e psicológicos.
Constatou-se ainda que a mobilização precoce tenha maior efetividade quando
avaliada por equipe multiprofissional, especialmente do profissional fisioterapeuta, para
determinar o plano terapêutico precoce de mobilização, mas e principalmente, para a garantia
da segurança do paciente acamado por longos períodos.
Recomenda-se a realização de estudos clínicos acerca do tema abordado nos outros
sistemas bem como estudos que contemplem a experiência de outros profissionais podem
acrescentar elementos a esta discussão.

8
REFERÊNCIAS

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