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Juaniquina
Entonces examinan: En mal estado general y ustedes están asustados, deshidratado lengua seca, piel ictérica,
murmullo vesicular disminuido en las bases , corazón con taquicardia, disminución del panículo adiposo dolor en
hipocondrio derecho hay una hepatomegalia a 2 traveses de dedo.
Preguntas
1. Cuales son los diagnósticos del paciente.
Síndrome ictérico obstructivo
Colangitis: por la fiebre
Desequilibrio hidroelectrolítico.- por la sequedad de las mucosas
Síndrome de deshidratación.- por los vómitos
Sepsis
Desnutrición severa.- por lo que no estaba comiendo ha disminuido su panículo adiposo.
Síndrome hepatotoxico.- porque ya hayhepatomegalia
Cirrosis biliar.- en una etapa tardia
La colangitis nos dara una absceso hepático.- y este pus esta en la via biliar asciende al hígado.
2. Explique cuando se presenta ictericia de inicio brusco e ictericia de inicio lento y progresivo
ICTERICIA DE INICIO BRUSCO: Se presenta cuando el colédoco presenta una obstrucción rápida,
violenta de una dia para otro como por ejemplo la presencia de un cálculo que estaba en la
vesícula este cálculo luego de un cólico importante se pasa al conducto cístico y de ahí pasa al
colédoco
ICTERICIA DE INICIO PROGRESIVO: Cuando el colédoco poco a poco se va estenosando y eso
ocurre con relativa frecuencia en cáncer .
Entonces recuerden la pregunta clave es cuando vean a un paciente ictérico COMO HA SIDO EL INICIO brusco
o lento y progresivo? Recuerden que(OJO)
o 80% de las ictericias se debe a obstrucción
o 20% de las ictericias se debe a hepatitis viral, parasitos como la fasciola hepática.
3. A que se debe la coluria y acolia.
Es porque como no pasa la bilis porque esta obstruida entonces esta se elimina por la orina y entonces
la orina se vuelve como coca cola y como las heces son teñidas por las sales y pigmentos biliares y como
no tiene nada que teñir las heces salen blancas
4. Porque se presenta malestar general. Fiebre ictericia e incremento del dolor .
Es por la misma triada de Charcot , fiebre porque ya hay pus en la via biliar y esta ascendiendo y provoca
un hígado séptico con absceso hepático con aumento del dolor
5. Que estudio debemos solicitar. Con urgencia
o Hemograma para ver leucocitosis
o Glicemia y creatinina, para ver si no se esta bloqueando el riñón por la presencia de pigmentos
biliares en el glomérulo.
o Bilirrubinas directa e indirecta, ver si están aumentadas a expensas de cual y cuanto.
o Fosfatasa alcalina y transaminasas, ya que estas se incrementan al doble o triple en cambio en la
hepatitis aumenta 5 a10 veces mas.
o Tiempo de coagulación y sangría, para ver como esta el INR y como esta la actividad
protrombinica, la presencia de vitamina K es absorbida por la presencia de bilis , si la bilis esta
obstruida el paciente puede empezar a sangrar
o Ecografia hepatobiliopancreatica, ahí van a encontrar dilatación de la via biliar intra y
extraheaptica.
o Valoración cardiológica, porque hay la posibilidad alta de operar al paciente porque hay que
drenar el pus recuerden “Absceso drenado absceso curado”
6. Que es la triada de Charcot 7. Que es la pentada de Reynolds
Dolor en cuadrante
Dolor en cuadrante
superior derecho
superior derecho
Ictericia
Ictericia
fiebre
Fiebre
Sepsis
Alteración mental
La colecistitis acalculosa se debe realizar una colecistectomía temprana y la mayoría de las ocasiones se realiza
de forma abierta no por via laparoscópica porque tiene que observarse la vesícula y la falta de respuesta o
tratamiento después de las 48 horas nos dara sepsis.
COLEDOCOLITIASIS.
Es la presencia de cálculos en la via biliar.
El sistema biliar se divide en dos principalmente: Este es el canal principal , este es el que tenemos
a) Vías biliares principales: que cuidar en toda circunstancia durante el acto
* Conductos hepáticos derechos e izquierdo quirúrgico no podemos lesionar la via biliar
* Conducto hepático común. principal pero las accesorias las podemos retirar
* Colédoco. inmediatamente.
* Ampolla de Váter. Les he explicado del rio Choqueyapu si se cae
b) Vías biliares Secundarias: Laikacota todo arriba estar ictérico, igual si se cae
* Vesícula biliar. en Aranjuez la zona Sur estará todo ictérico.
* Conducto cístico
Cuando ustedes soliciten una ECOGRAFIA en ahí les van a indicar si es aguda o crónica.
AGUDA.- es un cálculo enclavado en bacinete con paredes engrosadas mayor a 4 mm con sombra sónica
posterior
CRONICA.- son cálculos múltiples que llenan toda la vesícula con paredes de gran grosor.
Ustedes siempre vean las ecos, radiografías y laboratorio para que se entrenen.
Una ves que tenemos un cálculo enclavado habrá colangitis, pus y presencia de abscesos múltiples en el hígado
la coalescencia de estos forma un absceso hepático importante y con falla orgánica multiple, falla hepática y
muerte.
1990: resonancia magnética nuclear. – también pero lo que limita a la TAC y RM es el costo, si la eco vale
desde los 70 a 200 Bs. Y en manos expertas y presiodiosos la TAC vale desde 800 a 3600 Bs.Y tiene mayor
especificidad y mayor sensiblidad para la patología biliar .
La técnica para el colédoco la pinza de randal con una Fodar esta es una ligadura de Beik esta es la técnica y la
sonda en T es la en la laparoscópicay en la convencional.
Recuerden que paciente bien explicado es paciente que va a volver e incluso te vaa recomendar
ECOGRAFIA: se observa la vesícula, calculo y sombra sónica ojo y si es colecistitis aguda se ve la paed como una
doble imagen mayor a 4 mm.
Al estudio ecográfico, presencia de cálculos en vesícula biliar, y conductos biliares intra y extrahepáticos
dilatados a partir del 5º día de obstrucción.
Al estudio de laboratorio.
Aumento de las bilirrubinas, a expensas de la directa.
Se incrementa las transaminasas.
Se altera el tiempo de actividad protrombina.
Aumenta notablemente la fosfatasa alcalina.- esto no lo olviden por favor incluso cuando no hay
ictericia, porque la fosfatasa es el que mas sensiblemente se eleva cuando hay cálculos en la via bliar
principal inclusive sin ictericia.
Se altera el tiempo de coagulación.
Univ. Freny Carola Troche Huanca 7
COLEDOCOLITIASIS SINDROME ICTERICO OBSTRUCTIVO Dr. Juaniquina
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Determinar tipo de ictericia: prehepática, hepática o posthepática.
El 80% de ictericias de inicio brusco son como consecuencia de coledocolitiasis.
El 20% se deben a otras causas, como son las compresiones extrínsecas: C.A. De cabeza de páncreas.
Compromiso de la pareddelcolédoco: C.A. De vías biliares principales, iatrogenia. Intracanalicular por
parásitos como son los áscaris o la fasciola hepática, signo de Curvosier Terrier
TRATAMIENTO.
Quirúrgico. Cuando existe pan litiasis, o cálculos de mas de 2 cm., que se encuentran impactados en
colédoco terminal.
Esfinterotomia endoscópica, cuando los cálculos son pequeños, y son pocos y no están impactados.
COLANGITIS.
Quirúrgico. Cuando existe pan litiasis, o cálculos de mas de 2 cm., que se encuentran impactados en
colédoco terminal.
Esfinterotomia endoscópica, cuando los cálculos son pequeños, y son pocos y no están impactados.
Quirúrgico. Cuando existe pan litiasis, o cálculos de mas de 2 cm., que se encuentran impactados en
colédoco terminal.
Esfinterotomia endoscópica, cuando los cálculos son pequeños, y son pocos y no están impactados.
CLINICA.
Dolor en hipocondrio derecho.
Fiebre y escalofríos.
Ictericia.
Leucocitosis mayor a 20.000 mm3.
Depresión del sistema nervioso central y shock
Triada de Charcot – Péntada de Reynolds.
PENTADA DE REYNOLD
TRIADA DE CHARCOT
Dolor en cuadrante superior
Dolor en cuadrante derecho
superior derecho Ictericia
Ictericia Fiebre
fiebre Sepsis
Alteración mental
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Diagnóstico diferencial.
Colecistitis aguda.
Hepatitis,
Abscesos hepáticos.
Pancreatitis aguda.
Pileflebitis.
DIAGNOSTICO.
Diagnóstico.
Mediante la clínica.
Ecografía muestra el árbol biliar dilatado, y en oportunidades presencia de calculo.
Estudios de E.R.C.P., y, P.T.C. En pacientes seleccionados.
Los gérmenes más frecuentes son: E. Coli, Klesiella, S. Fecalis, B. Fragilis.
TRATAMIENTO.
Tratamiento:
Corrección del desequilibrio hidrolectrolítico.
Administración de antibióticos.
Administrar vitamina K.
Descompresión de la vía biliar en forma quirúrgica.
Drenaje percutáneo y esfinterotómia endoscópica.
ODDITIS.
Definición:
Estenosis del esfínter de Oddi.
Inflamación que radica en la ampolla de Váter, es una verdadera papilitis estenosante.
Se detecta con mucha frecuencia en toda colédocolitiasis.
Se detecta como un engrosamiento de la papila
Esta alteración puede confundirse con presencia de cálculos en el interior del colédoco y dar la misma
sintomatología.
El tratamiento es la esfinterotomía ya se transduodenal o mejor endoscópica.
Se debe diferenciar de cáncer de ampolla de Váter.
Descarta estenosis biliares benignas a otro nivel provocadas por intervenciones quirúrgicas, traumas
abdominales, esclerosis por cálculos impactados.
PERDON POR LA DEMORA CHICOS LO SIENTO MUCHO MIL DISCULPAS LO QUE ESTA CON OJO SON
PROBABLES PREGUNTAS DE EXAMEN . ALGUNAS COSAS EL DR SOLO LEYO SUS DIAPOSITIVAS QUE TAMBIEN LES
ENVIE.