TUBERCULOSIS VERTEBRAL – MAL DE POTT

(A PROPÓSITO DE UN CASO)

Autores: Dra. Aimara de la C. Vergara Santos (1), Dr. Pedro Juan Barrios Fuentes (2), Dra. Nery
María Díaz Yanes (3). Lic. Félix González Pérez (4)
(1)
Especialista de I grado en Imagenología. Especialista de I grado en Medicina
General Integral, Profesor Asistente. Msc. en Atención Integral a la Mujer, Hospital Provincial
(2)
Gustavo Aldereguía Lima, Especialista de II grado en Imagenología, Especialista de I
grado en Medicina General Integral, profesor Asistente, Msc. en urgencias médicas,

Hospital provincial Gustavo Aldereguía Lima (3)

Especialista de I grado en Imagenología.
Especialista de I grado en Medicina General Integral, Profesor Asistente. Msc. En Medios
(4)
Diagnósticos, Hospital Provincial Gustavo Aldereguía Lima, Licenciado en Imagenología y
Profesor Asistente del Hospital Dr. Gustavo Aldereguía Lima.

RESUMEN:
La Tuberculosis ósea es una enfermedad infrecuente en el adulto, se presenta en niños
menores de 10 años. Se presenta el caso de una paciente venezolana de 35 años de edad,
que acude a un centro de alta tecnología (CAT)por sacrolumbalgia para realizar estudio de
resonancia magnética; donde se le diagnostica mal de Pott, en el momento se encuentra en
2da fase de tratamiento. La tuberculosis constituye un problema de salud en Venezuela, el
mal de Pott no es frecuente en el adulto y deberá tomarse en cuenta en adelante ante
cuadros persistentes de dolor lumbar.
Es importante diagnosticar la enfermedad de manera oportuna a fin de administrar el
tratamiento específico durante las primeras manifestaciones y evitar inestabilidad vertebral,
compromiso neurológico o deformidad cifótica vertebral.

PALABRAS CLAVES: Tuberculosis extra pulmonar, tuberculosis vertebral, enfermedad de

Pott, diagnóstico imagenológico, cifosis lumbar.
ABSTRACT:

The bony tuberculosis is an uncommon illness in the adult, it appears in young 10-years
minors. It presents the case of a Venezuelan 35-years patient of age, that it resorts to a
center of high technology (CAT) for sacrolumbalgia to carry out study of magnetic resonance;
in which it is diagnoses you wrong of Pott, in the moment it is in 2da phase of treatment. The
tuberculosis constitutes a problem of health in Venezuela, the Pott wrong is not frequent in the
adult and must be taken in account in ahead in the presence of persistent squares of lumbar
ache.
It is important to diagnose the illness in an opportune way in order to administer the specific
treatment during the first manifestations and it avoids instability vertebral, neurological
commitment or kyphotic vertebral deformity.

KEYWORDS: Remarkable pulmonary tuberculosis, vertebral tuberculosis, illness of Pott,

diagnostic imagenológico, lumbar kyphosis.

_______________________________________________________________
Institución: CDI, Hospital General-Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima.
Teléfono: 591126
Correspondencia: aimara.vergara@gal.sld.cu
País: Cienfuegos, Cuba
CP: 55100
INTRODUCCION:
La tuberculosis vertebral, también conocida como enfermedad de Pott o mal de Pott es una
presentación de la tuberculosis extrapulmonar que afecta la columna vertebral,
específicamente, un tipo de artritis tuberculosa que afecta las articulaciones
intervertebrales(1,2,3).Se observa en niños menores de 10 años, no estando exentos los
adultos de padecerla.(4 ) Es una enfermedad de las más antiguas que afectan a la
humanidad, descrita desde el año 3000 A.C., por los egipcios, y por Hipócrates en el año 450
A.C. (5,6)
Su nombre proviene de percivallpott (1714-1788), un cirujano londinense que ejerció en el
hospital de stbartholomew, londres(1,2,3)Sir Percival Pott, en 1779, reconoció la giba dorsal,
el absceso osifluente y los trastornos neurológicos que eran del mismo origen etiológico, lo
que se conoce como mal de Pott.(5,6,7) La espina dorsal es el sitio más frecuente de
infección por tuberculosis musculoesquelética, después de este sitio continúa la región
toracolumbar,y cervical
La espondilitis tuberculosa o mal de Pott es la más común de las afectaciones
extrapulmonares de la enfermedad, y el resultado de una siembra hematógena al nivel de
cuerpos vertebrales durante la fase de bacteriemia en la primoinfección. Sus manifestaciones
clínicas son muy insidiosas, por lo que el diagnóstico es habitualmente tardío, con la
consiguiente giba o deformidad cifótica de la columna y las secuelas neurológicas en un
número no despreciable de pacientes.
La tuberculosis es una enfermedad común en países subdesarrollados y en los desarrollados
es por la inmigración de individuos de países subdesarrollados a éstos, además de la alta
incidencia del VIH humano.)
Aunque la tuberculosis espinal ocurre en menos de 1% de los pacientes, es una enfermedad
incapacitante y amenazadora de la condición de vida. El objetivo es lograr un diagnóstico de
la enfermedad de manera oportuna a fin de administrar el tratamiento médico específico
durante las primeras manifestaciones y así evitar complicaciones como fractura vertebral,
compromiso neurológico, deformidad xifótica e inestabilidad vertebral que llevará al paciente a
un tratamiento quirúrgico.
La infección tuberculosa se establece en la esquina anterior de la vértebra debido a que sigue
la vía del plexo venoso paravertebral o de bastón, emigra hacia el disco intervertebral y
representa la mitad de los casos. Puede propagarse subligamentaria anterior o posterior y así
afectar a varios cuerpos vertebrales. (7)

FISIOPATOLOGÍA:
El mal de pott resulta de la diseminación hematógena de un foco tuberculoso, siendo el
pulmón el lugar primario más frecuente. la infección se disemina desde dos vértebras
adyacentes hacia el espacio del disco intervertebral. si sólo una vértebra se ve afectada, el
disco no se ve afectado, mas, cuando dos vértebras se ven afectadas se interrumpe la
nutrición hacia el disco (el disco intervertebral es avascular, nutriéndose por difusión), por lo
cual puede llegar a colapsar. el tejido de disco muere y es roto por la caseación, llevando al
acortamiento vertebral y eventualmente, al colapso de la columna y a daño medular. la región
toraco lumbar es la que con mayor frecuencia se ve afectada(1,2,3).
La siembra vertebral suele producirse por vía hematógena, aunque también es posible la vía
linfática o por contigüidad desde otro foco. Aproximadamente, 30% de los pacientes presenta
evidencia radiológica de enfermedad pulmonar y un porcentaje algo inferior, infección del
tracto genitourinario, permaneciendo sin identificar el foco primario en más de la mitad de los
casos. Con frecuencia, existe un período de latencia prolongado (media de 12-18 meses)
entre el episodio de infección pulmonar y el desarrollo de manifestaciones músculo-
esqueléticas (1).

Si la enfermedad avanza (lo que es frecuente), la destrucción ósea facilita la salida del
material caseoso hacia partes blandas formando abscesos prevertebrales que progresan
caudalmente permitiendo la colonización de otros cuerpos vertebrales.
Si el proceso alcanza la región lumbar del raquis, la extensión puede continuar siguiendo la
vaina del psoas y exteriorizándose como una masa en región inguinal; la existencia de
abscesos indica que el proceso está en actividad.
La destrucción ósea vertebral, sobre todo en su porción anterior, desarrolla deformidad cifótica
progresiva que aparece generalmente durante los 18 primeros meses de la enfermedad. La
gravedad de la deformidad depende de varios factores:
  Edad: en los niños suele respetar los cartílagos de crecimiento, de manera que una vez
controlada la enfermedad es posible una reducción espontánea del grado de cifosis.
 Zona de asiento de la infección: En la región torácica la cifosis pre existente facilita y
hace más grave la enfermedad.
 Número de vertebras implicadas: La pérdida de un cuerpo vertebral completo puede
producir una cifosis de 30 a 35 grados.
El desarrollo de deformidad cifótica puede facilitar además la diseminación del material
caseoso hacia el canal vertebral, con efectos compresivos sobre los elementos neurales. La
existencia de compromiso neurológico en el momento del diagnóstico se ha demostrado hasta
en el 50% de los pacientes, con 11% de paraplejía. El daño neurológico puede deberse
también a compresión del saco tecal o por material óseo o discal desplazado hacia el canal,
así como por compresión de vasos aferentes del sistema medular, lo que hace irreversible el
déficit. (7)

ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD:
Surrel ha descrito tres estadios del Mal de Pott:
Surrel I: Paciente con manifestaciones clínicas inespecíficas mal estado general, fiebre,
síntomas respiratorios, dolor a nivel del segmento espinal afectado.
Surrel II: Dolor acentuado en segmento afectado, cifosis variable, pocos grados hasta
deformación severa, destrucción del cuerpo vertebral, manifestaciones neurológicas.
Surrel III: Deformidad en cifosis establecida, generalmente severa, con manifestaciones
neurológicas limitantes que dejan secuelas en el paciente (7).

DIAGNÓSTICO:
Clínico: Se diagnóstica de forma tardía, mediando un tiempo variable entre una semana y
varios años, con una media de cuatro meses. En parte se debe a lo insidioso e inespecífico de
su presentación clínica (2, 3,6).
Lumbalgia o dolor de distribución radicular (97%).
Pérdida de peso (48%).
Fiebre mayor de 38 grados (31%).
Sudoración nocturna (18%).
Debe realizarse además una valoración clínica del estado neurológico de los miembros
inferiores, tomando en cuenta la fuerza motora y la sensibilidad.
Pruebas de laboratorio: No demuestran gran especificidad: (5, 6, 7,8,)
VSG generalmente aumentada.
Reacción en cadena de la polimerasa positiva, incluso en presencia de pequeñas cantidades
de inoculó, con una sensibilidad del 94.7% y especificidad del 83.3%.
Pruebas cutáneas: Prueba de la tuberculina positiva. Hay que tener en cuenta la población se
positiviza con la edad. Los resultados falsos negativos se relacionan con pacientes debilitados
o desnutridos y con situaciones de anergia (HIV).
Diagnóstico radiológico: Los estudios de imagen constituyen uno de los pilares básicos del
diagnóstico de la tuberculosis vertebral, permitiendo:
Visualizar lesiones óseas y apreciar su extensión intravertebral y hacia tejidos vecinos.
Establecer criterios de diagnóstico diferencial con otros procesos, en particular con etiologías
piógenas y lesiones neoplásicas.
Realizar biopsia dirigida mediante acceso lateral a la vértebra.
Controlar la evolución de la enfermedad. (1-8)

Radiología simple: El primer signo radiográfico es la osteoporosis del cuerpo enfermo. A esta,
se agrega posteriormente la osteolisis, destrucción vertebral que se ubica habitualmente en
los ángulos anteriores, sea superior o inferior, para luego comprometer la placa y el disco
vecino, el que se estrecha y se constituye la espondilodiscitis. Muchos de los pacientes
consultan en este estado, otros ya con el absceso frío, porque no han consultado cuando sólo
tenían dolor o no se les ha hecho el diagnóstico en la primera fase de la invasión tuberculosa,
situación que es de relativa frecuencia. (9)

Gammagrafía ósea: Es más sensible que la radiología simple, pero poco específica.
Tomografía Axial Computarizada (TAC): Al ser la exploración que mejor visualiza el tejido
óseo, la TAC es muy útil en el diagnóstico y el seguimiento de la tuberculosis.
La planigrafía simple y el TAC aportan elementos importantes al diagnóstico, ya que nos
muestran lesiones dentro del cuerpo vertebral (que puede no evidenciarse en la radiografía
simple) y/o invasión del canal raquídeo por el disco o muro posterior del cuerpo vertebral, que
puede explicar el eventual compromiso neurológico.(9)

RMN: Es el estudio de elección. Permite apreciar la totalidad de los cambios en las vértebras
y en los tejidos vecinos: Destrucción ósea, Abscesos intra y extravertebrales, deformidades,
Compresión del saco dural. (6)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Debe establecerse, fundamentalmente con dos cuadros:
1.- Espondilitis piógenas: Suelen presentar un cuadro clínico más agudo que la tuberculosis
vertebral, con signos de sepsis.
2.- Lesiones neoplásicas: La afección tuberculosa pueden confundir con metástasis
vertebrales. No olvidar que el raquis es localización ósea metastásico frecuente.
La giba inicial es parecida a la fractura por osteoporosis o por tumor vertebral, lo que se
puede diferenciar por la clínica y el estudio radiográfico. En el Mal de Pott el disco se
compromete rápidamente (espondiloliscitis), en tanto que en los tumores éste es respetado
(6,9).

PRESENTACIÓN DEL CASO:

Paciente femenina, Venezolana, de 35 años de edad ,con APP de ser fumadora desde los 14
años, cuando tenía 13 años de edad se calló de espalda sobre un tubo a una altura de 3
metros desde una mata de mamoncillo, hace 6 años comienza con dolor lumbar según refiere
la paciente le diagnosticaron escoliosis se le pone tratamiento y mejora pero en ocasiones
presentaba crisis de este tipo, hace meses el dolor no alivia con tratamiento por lo que
deciden remitirla a un CAT para realizar estudio de Resonancia Magnética (RMN)
obteniéndose como resultado a nivel de L2-L3 , cambios en la morfología de ambos cuerpos
vertebrales, comportándose iso-hipointensos en T1,T2 y STIR, con toma del disco
intervertebral, que además desplaza hacia atrás y comprime el cordón medular, formando un
ángulo de 100grados estenosando el mismo, se observa además cambios en la intensidad de
señal de los músculos adyacentes, por lo cual se solicitó una Tomografía axial
computarizada(multicorte) observándose al nivel referido, imagen osteolítica, múltiples
fracturas que colapsan los cuerpos vertebrales aumentando la densidad de los mismos, toma
del disco intervertebral, y de los músculos psoas con evidencia de calcificaciones bilaterales,
desplazamiento posterior y compresión del cordón medular estenosando el mismo con una
angulación de 100grados aproximadamente. Se interroga a la paciente minuciosamente y
refiere hace un mes se le diagnosticó Tuberculosis por Esputo BAAR codificación 6, le
pedimos traer los estudios realizados. Al día siguiente el familiar nos trae el resultado de los
estudios realizados:
Cuadro hemático, química sanguínea y examen de orina en parámetros normales.
Radiografía de Tórax: sin lesiones pleuropulmonares, óseas ni de partes blandas, ICT normal.

Radiografía de columna lumbosacra AP Y L realizada el 10 de octubre

del 2012 donde se observa a nivel de L2-L3 aumento de la densidad
ósea de ambos cuerpos vertebrales, cambios en su morfología, varias
fracturas con colapso de los mismos y ausencia del disco intervertebral,
además se realizaron otros estudios:
Tomografía Axial Computarizada (TAC)multicorte: observándose a nivel
de L3-L4, imagen osteolítica, múltiples fracturas que colapsan los
cuerpos vertebrales aumentando la densidad de los mismos, toma del
disco intervertebral, y de los músculos psoas con evidencia de calcificaciones bilaterales,
desplazamiento posterior y compresión del cordón medular estenosando el mismo con una
angulación de 100 grados aproximadamente.

TC-CORTE CORONAL TC-CORTE SAGITAL TC-CORTES AXIALES

Resonancia Magnética Nuclear (RMN): A nivel de L2-3, se observan cambios en la morfología
de ambos cuerpos vertebrales, comportándose iso-hipointensos en T1,T2 y STIR, con toma
del disco intervertebral, que además desplaza hacia atrás y comprime el cordón medular,
formando un ángulo de 100grados estenosando el mismo, se observa además cambios en la
intensidad de señal de los músculos adyacentes

DIAGNOSTICO:
 Tuberculosis Extra Pulmonar Vertebral
 Mal de Pott
Cuenta con esputo BAAR codificación 6, concluye 1 mes de tratamiento por lo que se
encuentra comenzando la 2da. Fase.

DISCUSIÓN:
En vista a la alta incidencia de la Tuberculosis en Venezuela y ante cuadros que se
acompañen de dolor lumbar es importante tener en cuenta el mal de Pott. (10,11)
El caso resulta interesante pues esta entidades poco frecuente en adultos ,se observa en
niños menores de 10 años, aunque no están exentos de padecerla.(4 ).Además la deformidad
cifótica o giba es más evidente en la tuberculosis (TB) cervical y dorsal que en la lumbar.(10)
La tuberculosis espinal afecta preferentemente a la parte antero-inferior del cuerpo vertebral
produciendo destrucción ósea y necrosis caseosa, posteriormente, la infección se disemina a
través del ligamento anterior afectando al cuerpo vertebral adyacente. La destrucción local
puede producir colapso del cuerpo vertebral y la herniación discal con deformidad en la
columna en forma de cifosis o giba, compresión medular y paraplejia (1), situación
evidenciada en nuestro paciente.
En muchas ocasiones se produce un retraso del diagnóstico y del tratamiento debido al curso
insidioso, crónico e indolente de la tuberculosis vertebral, o en otras circunstancias no se
cuenta con los estudios imagenológicos competentes para el diagnóstico oportuno, (1). En
nuestro caso la lumbalgia fue interpretada como escoliosis sin estar exenta de lo anterior
planteado.
Siendo la tuberculosis vertebral un padecimiento que ocasiona complicaciones de tipo
neurológico, deformidad xifótica secundaria a la fractura vertebral e inestabilidad de la
columna. Es necesario efectuar un diagnóstico temprano para administrar el tratamiento
médico y así evitar la cirugía que trate todas las complicaciones antes mencionadas.(7)
La enfermedad de Pott comienza en el cuerpo vertebral cerca del espacio discal. De modo
característico se afectan 2 vértebras y el espacio discal intermedio se estrecha por
caseificación, a diferencia del carcinoma metastásico, que lesiona las vértebras sin estrechar
el espacio discal. Si la enfermedad no se diagnostica ni se trata oportunamente, es posible el
colapso vertebral y la paraplejía; por tal razón, si el dolor de espalda localizado persiste o
empeora, se deben repetir los estudios. Una tumefacción paravertebral en la zona afecta
puede representar un absceso y, en ausencia de tratamiento, disecar el músculo psoas hacia
abajo y aflorar en la cara anterior del muslo.(11)
Los abscesos son formados adyacentemente a la columna vertebral y la calcificación es
patognomónica en la tuberculosis. (6)

Respecto a los estudios de gabinete, las radiografías simples es fundamental en el

diagnóstico. La mayoría de los autores reportan afectación de 3 o más vértebras y pueden
afectarse hasta 10 cuerpos vertebrales con rarefacción y destrucción ósea, estrechamiento
del disco, calcificación de tejidos blandos, ensanchamiento mediastinal en las formas cervico-
dorsales, las cuales denotan absceso paravertebral y en la vista lateral aumento de la sombra
en tejidos prevertebrales (absceso retrofaríngeo) (10). Solo se diferencia de nuestro caso en
cuanto a la localización a nivel lumbar, con toma de 2 cuerpos vetebrales así como del disco
intervertebral, calcificación de los músculos psoas adyacentes y absceso frío.
La TAC aporta elementos importantes al diagnóstico, ya que nos muestran lesiones dentro del
cuerpo vertebral (que puede no evidenciarse en la radiografía simple) y/o invasión del canal
raquídeo por el disco o muro posterior del cuerpo vertebral, que puede explicar el eventual
compromiso neurológico. (9)
En este caso el estudio definió mejor las múltiples fracturas de los cuerpos vertebrales,
osteololisis, el colapso de los mismos con la ausencia del disco intervertebral, el compromiso
del cordón medular por la angulación posterior que conlleva a estenosis del canal, así como el
absceso frío, con calcificación de los músculos psoas adyacentes.
Los estudios inmunológicos con los que contamos en la actualidad tienen una especificidad y
sensibilidad muy elevadas para detectar el bacilo tuberculoso, sólo que son de costo elevado,
por lo que no están al alcance de todos los pacientes. (7, 8,9)
La tomografía axial computadorizada (TAC) y la resonancia magnética nuclear (RMN) pueden
ser útiles para identificar lesiones óseas tempranas y sobre todo la RMN para evidenciar
lesiones intramedulares.
La cifosis residual no solo constituye un problema estético, sino que puede contribuir a la
disfunción cardiopulmonar, choque doloroso entre costillas y pelvis, y paraplejía tardía.
La secuela neurológica es la más temida. La paraplejía se debe a isquemia miélica
secundaria a compresión medular por la lesión ósea, y fundamentalmente a presencia de
tejido granulomatoso intraespinal. Se asocia a disfunción intestinal y vesical.
La terapia farmacológica suele ser suficiente si la destrucción vertebral tiene carácter limitado
y no existe compresión de la médula. Si la tumefacción alrededor de las vértebras cede con el
tratamiento, probablemente representa un absceso y no necesitará desbridamiento quirúrgico,
pero el área afectada se debe inmovilizar con una ortesis bien ajustada durante la
quimioterapia; si la hinchazón no cede o persiste el dolor, entonces puede ser necesario dicho
desbridamiento. Solo en los casos más avanzados se requiere fijación de la columna vertebral
mediante injerto óseo anterior o posterior. (11,12)
Además de la quimioterapia, muchas veces es necesario aplicar medidas ortopédicas o
quirúrgicas para estabilizar la columna.
El tratamiento precoz asociado a descompresión quirúrgica se recomienda en el mal de Pott
con complicaciones neurológicas y en las cifosis progresivas.(10)
Aunque la TB ósea no tenga alta incidencia en el adulto, sí lo es la TB pulmonar en
Venezuela, por lo que debe tenerse en cuenta en todo paciente con dolor de espalda,
deformidad cifótica o trastorno de la marcha.
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