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Gutiérrez
S.
Valores normales
- Hematíes
o Hombres: 4,5 a 5 millones/mm3
o Mujeres: 4 a 4,5 millones/mm3
- Hemoglobina
o Hombres: 13 a 18 g/dl
o Mujeres: 12 a 16 g/dl
- Hematocrito: 40 a 50%
- VCM: 80 a 100 fl
- HCM: 28 a 32 pg
- CCMH: 32 a 36 g/dl
- ADE: 11,5 a 14,5%
- Plaquetas: 150 mil a 400 mil
- Hierro sérico: 50 a 150 mg/dl
- Transferrina: 170 a 290 mg/dl
- CTST (Capacidad Total de la Saturación de Transferrina): 212 a 362 mg/dl
- IST (Índice de Saturación de la Transferrina): 20 a 50%
- Ferritina = 20 a 300 ng/ml
Hematopoyesis
- Órgano hematopoyético del adulto = médula ósea epífisis de los huesos largos
- Evolución
o Primeras semanas de vida embrionaria = saco vitelino
o Primer mes hasta nacimiento = hígado
o 4to mes de vida embrionaria = inicia en médula ósea
o Nacimiento = prácticamente toda la médula ósea
o Primeros años de vida = más en huesos de tórax y pelvis
- Características de la célula tronco totipotencial o célula stem (CD34 antígeno de inmadurez)
o Capacidad de autorrenovación
o Capacidad de Proliferación
o Capacidad de diferenciación
- Antígenos de células mielo-monocíticas = CD13, CD33
o Linfoides B (CD19) y T (CD3)
o Megacariocíticas (CD61)
- Anemias que presentan elevación en el número de reticulocitos reciben el nombre de anemias
regenerativas, y el prototipo es la hemólisis o el sangrado agudo.
- Causas de anemias
o Ingesta
o Absorción
o Requerimientos
Anemias
Anemia Ferropénica
- Causa más frecuente de anemia.
- Metabolismo férrico
o Se absorbe en forma de hierro ferroso (Fe++) en el duodeno, principalmente, y en el yeyuno
proximal.
o Favorecen absorción
HCl
Mucina
Sales biliares
Ácidos orgánicos (ascórbico, cítrico, láctico)
Azúcares (sorbitol, fructosa)
o Inhiben absorción
Alcalinos
Fosfatos
Fitatos (salvado de cereales)
Polifenoles (té, café)
Proteínas (yema de huevo, frutos secos)
o Transportado por la transferrina en forma férrica hasta el sistema mononuclear fagocítico y la
médula ósea, donde se une al receptor de transferrina y penetra en la célula.
o Dentro se une a la protoporfirina IX en las mitocondrias para formar el grupo Hem.
o El hierro no utilizado se almacena en los macrófagos (bazo, hígado) y en los eritroblastos de la
médula ósea en forma de ferritina y hemosiderina.
o Requerimiento diario
Hombres: 50 a 55 mg/kg
Mujeres: 35 a 40 mg/kg
o Hierro en el organismo
Funcionante: 60 – 70% 2,5 g (2g en Hb)
De depósitos: 25 – 30% 1 g hombres; <0,5 g en mujeres fértiles (Ferritina, lábil y
abundante, o Hemosiderina, estable y predomina en casos de depósito excesivo y
patológico)
Circulante: <1% 3 – 4 mg (Transferrina)
Del “Pool” intracelular: <1% enzimas tisulares
- Causas
o Pérdida
Mujeres fértiles: más frecuente por menstruación excesiva.
Resto de la población = digestivas (hemorroides, esofagitis por reflujo, úlcera péptica,
parásitos intestinales, neoplasias, varices esofágicas)
o Aporte insuficiente (dieta inadecuada)
o Disminución de la absorción (gastrectomías, aclorhidria, síndromes de malabsorción, parasitosis)
o Aumento del consumo (causas fisiológicas crecimiento/desarrollo, embarazo, lactancia)
- Clínica
o Etapas evolutivas del déficit de hierro
Depleción de los depósitos (anemia pre-latente)
Eritropoyesis deficiente en hierro (anemia latente) inicia↓ VCM
Anemia franca = Hb < valores normales.
o Síndrome anémico
Cabeza: mareos, acúfenos, visión de “moscas volantes”, cefalea, vértigo, cambios de
humor, irritabilidad
Corazón: palpitaciones, soplos funcionales, disnea, angina
Músculos y tejidos: astenia, palidez, fatiga muscular, calambres
o Síndrome ferropénico (síntomas específicos)
Cambios epiteliales
Piel y faneras: caída del pelo, uñas frágiles, coiloniquia
Boca: apertura de las comisuras bucales (rágades), estomatitis angular, glositis.
Sensación de quemazón en la lengua se debe a la atrofia de las papilas = hierro
disminuye en las células epiteliales de la mucosa por recambio más acelerado.
Ojos: escleróticas azules (se transparenta la coroides)
Esófago: disfagia asociada o no a membranas postcricoideas (Síndrome de
Plummer-Vinson o de Paterson-Kelly)
Estómago: gastritis atrófica ↓ HCl = peor absorción
Alteraciones neurológicas
Síndrome de pica: ingesta de hierro, tierra, granos de café, almidón, piedrecitas,
pintura, cal, yeso (impulso a comer sustancias inusuales que “alivian” la
sintomatología).
Trastornos de la conducta: irritabilidad (niños inquietos)
Trastornos físicos: retraso en el crecimiento
- Diagnóstico
o Biopsia de médula ósea
o Hemograma
Anemia (↓ Hb = mejor marcador del déficit avanzado de hierro)
Microcítica (↓VCM)
Hipocroma (↓HCM)
↓ HCM
↑ ADE = anisocitosis
↓ Reticulocitos = anemia arregenerativa
Trombocitosis moderada si la ferropenia es por hemorragia crónica
Poiquilocitosis (hematíes de formas variadas)
Dianocitosis
o Metabolismo del hierro
↓ Ferritina sérica (por depósitos vacíos)
↑ Protoporfirina libre (porque no se utiliza para la síntesis del Hem, al no haber hierro)
↓ Hb A2
↓ Bilirrubina
↓↓ Sideremia (↑ Receptor sérico de la transferrina [mejor indicador del déficit precoz
de hierro tisular] tiene relación directa con la actividad eritropoyética)
- Tratamiento
o Tratar la anemia: tomar sales de hierro en ayunas, y si es posible con vitamina C (zumo de
naranja), que facilita la absorción. Si es con las comidas, hay que aumentar la dosis de sal.
Advertir que las deposiciones suelen ser oscuras, negruzcas, durante el tratamiento.
Hierro oral (sal ferrosa) 100 a 200 mg/día, hasta normalización 4 a 10 semanas =
normalización de Hb (3 a 6 meses aproximadamente = reposición de depósitos)
Hierro parenteral (IM o IV) en caso de intolerancia efectos secundarios: dolor y
manchas oscuras en la zona de inyección
o Eliminar causa primaria
o Transfusión de glóbulos rojos solamente dependiendo de la gravedad del paciente
o Profiláctico: embarazo y tratamientos con eritropoyetina
Anemia Sideroblástica
- Alteración del grupo Hem con depósito de hierro en el interior de las
mitocondrias formando sideroblastos en anillo (eritroblastos con
depósito de hierro alrededor del núcleo) Tinción de Pearls.
o Déficit en la síntesis de protoporfirina
o Fallo en el acoplamiento entre la protoporfirina y el hierro
para formar el grupo Hem.
- Causas
o Hereditaria
Ligada al cromosoma x mutación del gen ALA-SintetasaEritroide
Autosómica
Porfirias
Déficit de Ferroquelatasa
o Adquiridas (más frecuentes)
Primarias refractaria = subtipo del síndrome mielodisplásico
Secundarias
Químicos: alcohol, plomo (Saturnismo)
o Plomo puede inhibir a la ALA-Sintetasa eritroide y a otros sistemas
enzimáticos que intervienen en la síntesis del heme como la
ferroquelatasa.
o Anemia sideroblástica con punteado basófilo en los hematíes
o Síntomas
Gastrointestinales: dolor abdominal, estreñimiento, náuseas
Irritabilidad, cefalea
Neuropatías en pies, muñecas
Ribete de Burton (encía azulada)
Fármacos: isoniazida, cloranfenicol
Déficit de Piridoxina (VitB6)
Hemopatías: Talasemias, Síndromes Mieloproliferativos
Otros: tumores, conectivopatías
- Clínica
o Síndrome anémico
o ↑ Depósito de hierro en tejidos (Hemosiderosis)
o ↑ Ferritina
o ↑Hierro circulante
- Diagnóstico
o Hemograma
Anemia microcítica hipocrómica(hereditarias, adquiridas secundarias a saturnismo)
Anemia macro o normocítica (adquiridas primarias)
Dimorfismo eritrocitario
o Eritropoyesis ineficaz
Discreto aumento de bilirrubina y LDH
↓ Haptoglobina
- Tratamiento
o Anemia = vitamina B6 (Piridoxina) 100 a 200 mg diarios
o Hemosiderosis establecida = quelantes de hierro o flebotomías
o Saturnismo quelante de plomo
Anemia Mieloptísica
- Anemia secundaria a la ocupación de la médula ósea por un proceso patológico que desplaza las células
inmaduras a sangre periférica = Reacción Leucoeritroblástica puede ocurrir también en caso de
hemorragias agudas, hemólisis intensa, recuperación de la médula ósea tras supresión severa o
hipoxemia brusca.
- Pueden verse poiquilocitos y células rojas con ocasional punteado basófilo
- Anemia normocítica- normocroma con células en lágrima o dacriocitos
- Causas
o Neoplasias Micrometástasis de carcinoma en médula ósea
o Mielofibrosis primaria o secundaria
o Enfermedades inflamatorias
o Alteraciones metabólicas
o Infiltración neoplásica de la propia médula por procesos malignos hematológicos como los
linfomas o las leucemias
Aplasia Medular
- Disminución o ausencia del tejido hematopoyético en ausencia de tumor, fibrosis y otros procesos como
granulomas en la médula ósea, y se acompaña de disminución de células sanguíneas en la sangre
periférica.
- Alteración de la célula “stem” o del microambiente que la sustenta.
- Causas
o Adquiridas
Idiopáticas o desconocidas (50%)
Secundarias a
Radiaciones ionizantes
Agentes químicos (benceno, tolueno, insecticidas)
Fármacos (agentes alquilantes, indometacina, cloranfenicol, AINEs, corticoides)
Infecciones (VIH, VEB, CMV, VHepatitis, Parvovirus B19)
Tumores = Timoma (en más del 50% de aplasias puras de la serie roja).
Eritroblastopenia selectiva adquirida 30% ligada a un timoma
Enfermedades autoinmunes (LES, Artritis reumatoide)
Causas metabólicas
Hemoglobinuria Paroxística Nocturna
o Congénitas
Anemia de Fanconi más frecuente = defecto en la reparación del DNA y una mayor
sensibilidad a los radicales de oxígeno
Anomalías cromosómicas en los linfocitos de sangre periférica o las células de
médula ósea.
Autosómico recesivo
5 a 10 años de edad
Citopenias trombocitopenia principalmente. Pancitopenia
Malformaciones: pulgares anormales (hipoplasia), manchas cutáneas “café con
leche”, microcefalia, retraso del desarrollo, malformación del radio, estrabismo.
Mayor susceptibilidad a neoplasias
Disqueratosis congénita: menos frecuente que la anemia de Fanconi
Aplasias selectivas congénitas: afecta una sola serie hematopoyética
Síndrome de Blackfan-Diamond o Eritroblastopenia congénita
o Síndrome raro que se define por: anemia, reticulocitopenia, disminución
o ausencia de precursores eritroides en la médula ósea.
o Aumento de eritropoyetina
o Muerte eritroide acelerada = apoptosis
o Posible mecanismo autoinmune
o Antes de los 18 meses de vida
o Síndrome anémico + Hepatoesplenomegalia compensadora
o Tratamiento: esteroides + transfusiones
Síndrome de Schwachman (Aplasias puras de serie blanca)
Trombocitopenia Amegacariocítica Congénita
- Clínica: inespecífica
o Síndrome anémico
o Síndrome infeccioso: consecuencia de la neutropenia
o Síndrome hemorrágico mucocutáneo por la trombopenia
o Ausencia de esplenomegalia, hepatomegalia o adenopatías
- Diagnóstico
o Hemograma y frotis de sangre periférica = Pancitopenia (anemia normocítica-normocrómica,
neutropenia, trombocitopenia)
o Biopsia de médula ósea: Hipocelular con pérdida de tejido hematopoyético y sustitución por
grasa. Sirve para el diagnóstico definitivo. No hay fibrosis en médula ósea
o Criterios de aplasia medular grave
Hemoperiféricas
Neutrófilos < 0,5 x109/L
Plaquetas < 20 x 109/L
Reticulocitos corregidos < 1%
Médula ósea: < 25% de tejido hematopoyético en la celularidad medular total.
- Tratamiento
o Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos curación 80% de los casos (Aplasia
grave)
o Inmunosupresores: Globulina Antilinfocítica/Antitimocítica (ATG), Ciclosporina A, Corticoides,
Andrógenos. Pacientes mayores de 40 años o sin donante alogénico.
o Tratamiento de soporte: transfusiones de hematíes y plaquetas
Anemias Megaloblásticas
- Defecto en la síntesis de DNA de los eritroblastos por déficit de vitamina B12, de folato o por
interferencia en su metabolismo. Al disminuir la síntesis del DNA, disminuye la velocidad, se produce un
retardo en la división celular, y esta alteración provoca los cambios morfológicos característicos
asincronía madurativa núcleo-citoplasmática = citoplasma maduro con hemoglobinización adecuada,
núcleo inmaduro; el resultado es la formación de megaloblastos normocrómicos.
- Otras anemias macrocíticas
o Congénitas = déficit de enzimas que intervienen en la síntesis de purinas y pirimidinas
o Adquiridas = fármacos que inhiben a las purinas o a las pirimidinas
- Causas de macrocitosis (↑VCM) sin anemia megaloblástica
o Alcohol
o Hipotiroidismo
o Enfermedad hepática
o Anemia hemolítica
o Pérdida aguda de sangre
o Aplasia medular
- Mecanismo etiopatológico
o Eritropoyesis ineficaz = Principal
o Hemólisis periférica
- Características
o Sangre periférica
Macrocitosis Macroovalocitos
Neutrófilos hipersegmentados o Pleocariocitos
↑ Bilirrubina indirecta, Hierro, Ferritina
Puede haber pancitopenia Trombopenia y leucopenia moderadas
↑ LDH sérica
o Médula ósea
Eritropoyesis ineficaz
Hipercelular con aumento de la serie eritroide y mieloide
Depósitos de hierro aumentado excepto si hay ferropenia asociada (que es 40%
común)
- Tratamiento
o NUNCA debe darse únicamente ácido fólico si todavía no se conoce cuál es el déficit específico,
porque si hay déficit de cobalamina y no de fólico, agrava los síntomas neurológicos.
o Evaluación de respuesta al tratamiento
3 a 4 primeros días: crisis reticulocitaria
Hb aumenta aprox. 2 g/dl cada 15 días
Sideremia disminuye desde el primer día
Neuropatía periférica a veces puede mejorar, pero las lesiones de los cordones
medulares son irreversibles.
Anemias Hemolíticas
- Anemia, ictericia, esplenomegalia
- Destrucción acelerada de los hematíes (<120 días) Síndrome hemolítico
o Anemia: por la destrucción de hematíes
o Ictericia: por el aumento de bilirrubina
o Cálculos biliares: debido al aumento de secreción de bilirrubina
o Esplenomegalia: por captación de los hematíes dañados y por tratar de compensar la destrucción
de los mismos mediante eritropoyesis extramedular (congénitas).
o Alteraciones óseas: por expansión de la médula ósea en su intento de exaltar la eritropoyesis
o Insuficiencia y cálculos renales: por aumento del filtrado de muchos metabolitos tóxicos
liberados como consecuencia de la destrucción de hematíes.
o Úlceras en las piernas: por hipoxia anémica (¿?)
o Crisis aplásicas eritroblastopénicas: desencadenadas por la infección vírica
o Crisis megaloblásticas: por déficit de ácido fólico
- Puede haber una hemólisis importante sin que llegue a haber una anemia
- Pueden desarrollar una anemia severa si se produce:
o Infección por parvovirus B19
o Aumento brusco de la destrucción de hematíes por infecciones
o Agotamiento de las reservas de folato
- Signos biológicos de hemólisis
o ↓Hb
o ↓Haptoglobina
o ↑MHb
o Hemoglobinuria y hemosiderinuria (orina color coca-cola)
o ↑ Destrucción celular
↑ Bilirrubina indirecta, ictericia acolúrica, litiasis biliar
↑ Urobilinógeno en orina
↑ LDH sérica por el aumento de la destrucción de hematíes
Esplenomegalia
o ↑ Eritropoyesis
↑ Reticulocitos (Hiperplasia eritroide en médula ósea)
Frotis de sangre periférica signos de daños eritrocitarios
Macrocitosis
Policromasia
Poiquilocitosis
Leucocitosis
Trombocitosis
- Clasificación
o Por mecanismo
Congénitas (Intracorpusculares)
Alteración de la membrana = Esferocitosis Hereditaria, Eliptocitosis Hereditaria
Enzimopatías (Defecto en el metabolismo) = Déficit de G6PDH
Alteración de la Hb = Talasemias, Anemia de células falciformes
Adquiridas
Extracorpusculares o extrínsecas
Intracorpuscular o intrínsecas [defecto esta dentro del propio hematíe]
(excepción) = Hemoglobinuria Paroxística Nocturna (congénita)
o Por lugar
Intravascular (dentro del torrente sanguíneo) Anemias Hemolíticas Inmunes
(adquirida) y Déficit de G6PDH (congénita)
Hb libre en torrente circulatorio es captada por la Haptoglobina este complejo
se elimina en el sistema mononclear fagocítico.
La haptoglobina no es sintetizada con la rapidez necesaria para captar toda la Hb
liberada por la hemólisis ↓Haptoglobina en suero y hay Hb que queda libre
en plasma, y se oxida a MetaHb: Globina + FerriHem. Este es captado por la
Hemopexina; que al haber hemólisis muy intensa, esta disminuye, uniéndose la
Hem a la albúmina MetaHemAlbúmina
Cuando son incapaces de impedir que la Hb no esté libre en plasma, ésta pasa al
filtro renal provocando = Hemoglobinuria Hemosiderinuria
Extravascular (principalmente bazo) todas las demás. Exageración del proceso normal
de hemólisis (incrementada fagocitosis de hematíes por el sistema mononuclear
fagocítico en bazo e hígado)
o Por duración
Agudas = intravasculares y cursan con hemoglobinuria, anemia e ictericia
Crónicas = esplenomegalia y colelitiasis