ISSN 2077-9445

Revista Redbioética / UNESCO

Red Latinoamericana y del Caribe de Bioética / UNESCO
Año 7, Vol. 2, No. 14, julio - diciembre de 2016
 REVISTA

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semestral on-line dedicada a la difusión y debate
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Caribe, que publica artículos originales revisados por
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congresos, crónicas, reseñas y noticias. Está dirigida
tanto al público especializado en bioética como a la
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Red Latinoamericana y del Caribe de Bioética
Publicación semestral on-line
Año 7, Vol. 2 , No. 14
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Director: Volnei Garrafa
Editora: Maria Luisa Pfeiffer
Oficina editorial:
Dr. Luis P. Piera 1992, 2º piso
11200 Montevideo, Uruguay
E-mail: revistaredbioetica@unesco.org.uy
Acceso - http://revista.redbioeticaunesco.org
Imagen de tapa: Obra del pintor costarricense
César Valverde, “Mujer con Ave Fénix”, óleo,
1995, 48 cm x 38 cm, colección privada.

Las opiniones aquí expresadas son responsabilidad de Oficina Regional de Ciencias de la UNESCO
los autores, las cuales no necesariamente reflejan las para América Latina y el Caribe
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Publicada en el año 2016 por la Redbioética del

Programa de Bioética de la Oficina Regional de
Ciencias de la UNESCO para América Latina y el
Caribe.

ISSN 2077-9445

© UNESCO 2016

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Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445

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 INFORMACIÓN SOBRE LA REVISTA

Revista de la Redbioética UNESCO

http://revista.redbioeticaunesco.org/

La Revista Redbioética/UNESCO es una publicación bianual que aspira a constituirse en un espacio de

debate en el ámbito de la bioética de Latinoamérica y el Caribe, a partir de la difusión de perspectivas
regionales y del tratamiento de sus problemas significativos, considerados también en el contexto de
la globalización y de la bioética mundial. Se aceptan para su publicación trabajos originales de investi-
gación teórica o de campo, así como revisiones y puestas al día, comentarios de libros y trabajos, en-
trevistas y cartas al editor. Los comentarios sobre noticias y novedades en el área de la bioética serán
bienvenidos en el blog de la Revista.

La revista propone una mirada amplia del campo de la bioética, incluyendo las áreas de la salud (tanto
la individual como la pública/global), los conflictos y dilemas planteados por los desarrollos biotecnoló-
gicos y su introducción en nuestra región, los avances de la genética y sus derivaciones, los problemas
del medio ambiente y el desarrollo económico y social en el contexto de la globalización, así como el
conflicto cultural entre los planteos reduccionistas y economicistas y otras miradas integrales histórica-
mente vigentes en el área, tales como las de los pueblos originarios.

Los trabajos pueden ser en castellano, portugués o inglés.

Instrucciones a los Autores: http://revistaredbioetica.wordpress.com/instrucciones-a-los-autores/

Instruções a Autores: http://revistaredbioetica.wordpress.com/instrucoes-a-autores/

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 Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445

EQUIPO EDITORIAL

Director
Volnei Garrafa
Universidad de Brasilia, Brasil

Editora
María Luisa Pfeiffer
Universidad de Buenos Aires
CONICET, Argentina

Editores Asociados
Claude Vergès
Panamá

Duilio Fuentes Delgado

Perú

Jaime Escobar Triana

Colombia

Marcia Mocellin R aimundo

Porto Alegre, Brasil

Marcio Fabri dos Anjos

San Pablo, Brasil

Mauricio Langon
Uruguay

Susana Vidal
Programa para América Latina y el Caribe de Bioética de la UNESCO
Oficina Regional de Ciencias para América Latina y el Caribe, UNESCO, Uruguay

Diseño
María Noel Pereyra,
Oficina Regional de Ciencias para América Latina y el Caribe, UNESCO, Uruguay

Webmaster
Eduardo Trápani
Oficina Regional de Ciencias para América Latina y el Caribe, UNESCO, Uruguay

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 COMITÉ CIENTÍFICO

Adela Cortina José Eduardo de Siqueira

España Brasil
Universidad de Valencia Universidad Estadual de Londrina
Real Academia de Ciencias Morales y Políticas
Juan Ramón Lacadena
Adolfo Martínez Palomo España
México Universidad Complutense de Madrid
Universidad Nacional Autónoma de México Departamento de Genética
Centro de Investigación y Estudios Avanzados del Instituto Politécnico
Nacional (CINVESTAV) José Roque Junges
Brasil
Aïssatou Toure Universidad do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS)
Senegal
Pasteur Institute (Dakar) Juan Carlos Tealdi
Senegalese Scientific and Ethics Committee Argentina
UNESCO International Committee on Bioethics Universidad de Buenos Aires
Secretaría de Derechos Humanos
Alfred Nordmann
Alemania Luis Justo
Instituto de Filosofía Argentina
Universidad de Darmstadt Comisión Asesora en Investigación Biomédica en Seres Humanos .
Ministerio de Salud de la Provincia de Neuquén
Armando Andruet
Argentina Marcelo Palacios
Universidad Católica de Córdoba España
Tribunal Superior de Justicia de Córdoba Sociedad Internacional de Bioética (SIBI)

Carlos Gherardi Miguel Kottow Lang

Argentina Chile
Universidad de Buenos Aires Universidad de Chile)

Claudio Lorenzo Nuria Homedes

Brasil USA
Universidad de Brasilia School of Public Health, The University of Texas
Health Science Center at Houston
Daniel Piedra Herrera
Cuba Roland Schramm
Secretario de Política Científica Brasil
Academia de Ciencias de Cuba Fundación Oswaldo Cruz

Derrick Aarons Salvador Bergel

Jamaica Argentina
Comité Nacional de Bioética de Jamaica Universidad de Buenos Aires, Cátedra UNESCO de Bioética
Sociedad de Bioética del Caribe Anglófono
Sandra Caponi
Dora Porto Brasil
Brasil Universidad Federal de Santa Catarina
Universidad de Brasilia
Cátedra Unesco de Bioética Silvia Brussino
Argentina
Eduardo Gudynas Universidad Nacional del Litoral
Uruguay
Centro Latinoamericano de Ecología Social (CLAES) Sören Holm
Dinamarca
Genoveva Keyeux Universidad de Manchester
Colombia Universidad de Oslo
Universidad Nacional de Colombia
Teresa Rotondo
Henk ten Have Uruguay
Holanda Instituto Universitario CEDIIAP
Duquesne University
Center for Healthcare Ethics Víctor Penchaszadeh
Argentina
Jaime Escobar Triana Universidad Nacional de La Matanza
Colombia
Programa de Bioética, Universidad El Bosque - Comisión Intersectorial
Yolanda Gómez Sánchez
de Bioética
España
Universidad Nacional de Educación a Distancia
Jan Helge Solbakk
Catedrática Jean Monnet de la Unión Europea
Noruega
Comité de Bioética de España
Center for Medical Ethics
Universidad de Oslo
Patricia Aguirre
Argentina
José Alberto Mainetti
Universidad Nacional de Lanús
Argentina
Instituto de Salud Colectiva
Instituto de Bioética y Humanidades Médicas - CONICET

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 Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445

SUMARIO

Editorial
María Luisa Pfeiffer.............................................................................................................................. 9

Artículos originales

Family health, public health and vulnerability in research:

Caribbean perspective....................................................................................................................... 12
Derrik E. Aarons

Assentimento da criança para participar de pesquisa

sob a ótica da sua capacidade sanitária............................................................................................ 19
Aline Albuquerque

Juicios morales de escolares sobre dignidad, responsabilidad,

solidaridad y tolerancia empleando el filme “Aventuras de Pinocho”................................................. 31
Alina Alerm González y Ubaldo González Pérez

As notícias difíceis: qual a visão de pacientes

sobre esse tipo de comunicação?...................................................................................................... 45
Maria Teresa de Campos Velho,
Wendel Mombaque dos Santos, Cíntia Pavão Gomes,
Gusthavo Mandelli, Bruna Yung e Marianna Assmann Gonçalves

Autonomía solidaria: condiciones individuales,

relaciones sociales y bien público...................................................................................................... 54
Diego Fonti, María Gabriela Barbás, Analía Cudolá,
Diosnel Bouschet, Griselda Cuello, María Laura González, Silvina Vulcano
y Eduardo Ingaramo

Descarte de medicamentos: meio ambiente, saúde e ética............................................................... 69

José Roque Junges y Nilceu José Oliveira

Obesidad y bioética............................................................................................................................ 84
Miguel Kottow

Bioética, salud mental y los derechos humanos............................................................................... 96

Octavio Márquez Mendoza, Miguel-Héctor Fernández-Carrión,
Marcela Veyta López, Sergio Ruiz Peña y Rosalinda Guaderrama Guaderrama

Cesáreas en aumento: la postergación del derecho al parto respetado ..........................................116

María Agustina Toscani Gómez

7
 Las “modas” y tendencias en los conceptos y prácticas médicas en el siglo XX............................. 126
Alberto Vázquez

Testimonios

Luis Pérez Aguirre (Perico).............................................................................................................. 140

Recuerdos

Edgar Alberto Novoa Torres............................................................................................................. 144

Instrucciones a los autores.....................................................................................................................

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Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 12 12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Editorial - Pfeiffer, M.L.

EDITORIAL

Aunque la bioética pretende abarcar como ám- cada uno y de todos los miembros de la socie-
bito de injerencia algo más que el que ocupa la dad. La resultante de esto es que los cultores de
medicina, podemos ver que sigue concitando in- esta medicina, que no son sólo los médicos, ter-
terés que se hable de cuestiones médicas, sobre minan matando la vida en lugar de cuidarla, ter-
todo las que se detienen en la clínica o en las minan negando no sólo las metas de la medicina
investigaciones. La medicina que aparece en los sino toda aprobación ética.
artículos bioéticos que publican las revistas espe-
La bioética en cualquiera de sus expresiones plan-
cializadas y que es a menudo criticada en esos
tea un único imperativo “cuidar la vida”, defender
mismos artículos, sigue siendo la que obedece
el derecho a una vida humana plena, acabada,
casi ciegamente a los mandatos de la cultura
que pueda expresarse en todas sus facetas. Para
de su tiempo que es el nuestro. Vázquez asocia
ello, debe asumir tareas como denunciar, como lo
estos mandatos con los de la moda, mostrando
hacen Junges y Oliveira en su trabajo Descarte
en su texto Las “modas” y tendencias en los con-
de medicamentos: meio ambiente, saúde e ética,
ceptos y prácticas médicas en el S.XX, cómo son
las consecuencias de regirse por cánones biotec-
obedecidos fuera de toda crítica tanto a nivel far-
nológicos que terminan siendo funcionales a los
macológico como en procedimientos quirúrgicos
monetarios, cuando buscan el remedio de todos
y que son abandonados con lentitud a pesar de
los males en las drogas legales. Es casi redun-
no ser los adecuados y muchas veces resultar
dante observar que frente a las drogas ilegales
iatrogénicos. Mandatos que obligan a la medicina
se reproduce el mismo razonamiento que frente
a encuadrarse dentro de parámetros científicos.
a las legales: es la droga la que salva del dolor
De allí la mal denominada en español, medicina
y el sufrimiento. El uso de la biotecnología, de la
basada en la evidencia, que guía la razón y ac-
farmacología ha suplantado al cuidado médico
ción en diagnósticos y terapéuticas, así como a
y no sólo médico sino a los cuidados familiares,
la “investigación científica” que se hace para la
sociales, estatales sobre la parte de la sociedad
medicina, que es la que mantiene el prestigio mé-
que se considera enferma. Es un supuesto que
dico. Digo mal denominada en español medicina
atraviesa la medicina y la cultura en general que
basada en la evidencia, porque en lo que se basa
la firmeza faltante (in-firmitas) sea en el enfermo
esa medicina es en la prueba científica (scientific
o en el que se siente tal, será provista por dro-
evidence en inglés) y no el sentido del concepto
gas, sean caras o baratas, proporcionadas por el
de evidencia en español que es el que le da la
mercado o el estado. Por ello es que se exige que
filosofía: el de enfrentarnos con lo que es. Esa
las drogas sean cada vez más seguras, más es-
medicina ha reforzado aún más, si ello fuera po-
pecíficas, que no quede ningún “síntoma” sin ser
sible, el carácter positivista de la medicina actual.
abarcado en esta nueva “guerra moderna” contra
Es por ello que seguimos publicando en la revista la ignorancia y la enfermedad.
trabajos que se encuadran en problemas médi-
El consumo en general y el de drogas en par-
cos aunque procurando realizar serias críticas al
ticular necesariamente genera basura. Cuan-
cientificismo que sobrevuela la concepción ac-
do la producción es masificada debido a que el
tual de la medicina que la obliga a sujetarse sin
proveedor es el estado, el resultado son miles
remedio al empleo de tecnologías cada vez más
de millones de cápsulas, grageas, pastillas, ja-
complejas y caras. Se le enrostra a los médicos
rabes. Pero como las drogas tienen un tiempo
su alianza cómplice con una medicalización de
de acción limitado, cuando se vence ese tiempo
la vida que favorece a los intereses de una eco-
deben ser arrojadas como desperdicio o quedar
nomía capitalista sustentada sobre el consumo y
guardadas en depósitos o en armarios de casas
que ello los empuja irremediablemente a negar
particulares largo tiempo. Esos modernos medi-
su vocación primera que es cuidar la salud de

9
 camentos que tienen aplicación para una canti-
dad de enfermedades imposible de establecer,
terminan finalmente en la tierra, o en el agua o
el aire, según lo que hagamos con ellos: conta-
minando. El trabajo de Junges y Oliveira muestra
cómo los residuos de drogas, sea como restos de
tratamientos o metabolitos activos, contaminan el
medio ambiente ocasionando daños a la biodi-
versidad e incluso al ser humano. ¿Quién contro-
la esa contaminación? No sólo debe controlarse
el uso de las drogas por parte de los enfermos,
sino su producción, su venta indiscriminada, su
vencimiento, su efectividad, y, por consiguiente,
tomar medidas en pos de una justicia ambiental
y sanitaria. Los estados son responsables de la
protección de las generaciones presentes y futu-
ras, del medio ambiente y de la biodiversidad que
están amenazados por la producción de drogas
legales. Este es un modo más efectivo de cuidar
la salud que seguir proporcionando drogas a una
demanda que puede ser infinita
El cuidado de la salud por parte de los estados
es su único modo de garantizar el derecho a la
salud, y supone generar condiciones para que
los pueblos vivan vidas deseables, amadas, bus-
cadas, o, usando la calificación aristotélica: feli-
ces. La bioética señala algunas cuestiones que
impiden que esas vidas estén al alcance de los
pueblos, como son los desequilibrios socio eco-
nómicos que, según Kottow, en su análisis Obe-
sidad y bioética, son la causa proximal de la obe-
sidad ya que generan un serio desequilibrio entre
el aporte y el gasto calórico. Es notable que en
América Latina, la región más desigual del pla-
neta, predomine la obesidad entre los segmentos
poblaciones más desmedrados. Lo que lo hace
posible es que las políticas públicas que debie-
ran ocuparse con la cuestión, proponen al libera-
lismo como modelo de relaciones sociales y por
consiguiente, para resolver el problema, realizan
recomendaciones dietéticas y conductuales indi-
viduales, mediante la publicidad y la educación.
La obesidad no es una cuestión individual, como
casi ninguna lo es en la vida de los hombres que
es obligadamente social, por ello debe ser asu-
mida como un tema de salud pública, como lo
fue en su momento la transmisión vertical de VIH
SIDA. De esta cuestión se ocupan Fonti y su nu-
10
meroso equipo, en su artículo Autonomía solida-
ria: condiciones individuales, relaciones sociales
y bien público, donde muestran los resultados de
una investigación que realizó una estimación de
los alcances de programas preventivos que más
allá de sus primeros impactos positivos, no logra-
ron reducir la incidencia en los índices mínimos
esperables. Dejar, como lo hace el liberalismo,
todo librado a la autonomía responsable de las
víctimas sociales de sistemas desiguales y gene-
radores de exclusión y pobreza, es lo que permite
comprender cómo programas de buen pronósti-
co fracasan por la falta de acompañamiento sufi-
ciente por parte del estado. Fonti acentúa sobre
todo esa falta en cuestiones pedagógicas y en el
acompañamiento personalizado, sin embargo es
necesario ir más allá, brindando posibilidades de
inserción e inclusión a poblaciones ordinariamen-
te desposeídas por ser discriminadas.
El mismo razonamiento se puede aplicar a los
enfermos mentales quienes también son discri-
minados socialmente y carecen de políticas sa-
nitarias que suplanten los necesarios desequili-
brios que genera la enfermedad mental. Márquez
y su equipo estudian esta cuestión en su texto
Bioética, salud mental y los derechos humanos,
y califica como violación a los derechos huma-
nos especialmente al derecho a la salud, a esta
carencia de programas que no discriminen al en-
fermo mental desde su mismo tratamiento. Esta
inexistencia de políticas sanitarias para salud y
especialmente para salud mental aqueja a toda
América Latina, pero, según Márquez, muy espe-
cialmente a México.
Cuidar la vida es el imperativo que debe obe-
decer toda conducta individual pero sobre todo
debe tenerlo como meta todo estado que preten-
da respetar y promover los derechos humanos.
Ese cuidado debe manifestarse en todas las cir-
cunstancias de la vida, pero especialmente a la
hora de nacer, que es cuando se debe cuidar a
la madre y al niño. Toscani Gómez denuncia un
grave atentado contra ese cuidado en su texto
Cesáreas en aumento: la postergación del dere-
cho al parto respetado. Denuncia en él, el exceso
de partos por cesárea que se producen en la Ar-
gentina. ¿Cuál es el origen del exponencial au-
mento de cesáreas en los últimos años, sabiendo

Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 12
las consecuencias y riesgos que este fenómeno
acarrea? Toscani Gómez lo atribuye al sistema
de salud que favorece criterios médicos que no
se centran en el bienestar de las mujeres y los
niños y niñas por nacer. No podemos descartar
que existan además razones comerciales que
favorezcan esta práctica que es claramente vio-
latoria del derecho a la vida, cuando no es estric-
tamente necesaria por razones terapéuticas.
También la investigación puede violar el derecho
a la salud, y de cómo evitarlo se han ocupado
dos textos publicados en este número. Tanto Aa-
rons en Family health, public health and vulnera-
bility in research: A Caribbean perspective, como
Albuquerque en Assentimento da criança para
participar de pesquisa sob a ótica da sua capaci-
dade sanitária, señalan como blanco de visibles
violaciones, a grupos vulnerables como pueden
ser los adolescentes y las familias. Muestran con
datos empíricos que es preciso considerar esas
vulnerabilidades en especial y tomar en cuenta el
principio ético de justicia para convalidar el dere-
cho a la salud frente a las investigaciones biomé-
dicas. Aarons marca en su trabajo que las históri-
cas injusticias infligidas a los más vulnerables, -lo
que pueden incluir tanto a individuos, como a fa-
milias enteras o poblaciones- han afectado enor-
memente el estado de salud de sus habitantes,
y exige como primer medida que la agenda de
investigación de países en el Caribe y en el más
amplio global Sur, debe guiarse por sus propias
necesidades. Por su parte Albuquerque expone
los resultados de una investigación en que se
buscó analizar el asentimiento de los niños para
participar en las investigaciones, a la luz de su
capacidad sanitaria según los modelos de dere-
chos humanos, menor maduro y competencia Gi-
llik. Si bien quedan cuestiones a dilucidar como la
edad del menor para asentir, la evaluación de su
capacidad sanitaria y los criterios a utilizar para
resolver conflictos entre la voluntad del menor y
la de sus padres, es un paso importante comen-
zar a plantear seriamente esta cuestión y todas
aquellas que puedan ayudar a sortear los esco-
llos que utilizan las sociedades medicalizadas
para someter, sobre todo, a los más vulnerables.
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ISSN 2077-9445
Editorial - Pfeiffer, M.L.
Campos Velho y su equipo, por su parte, realiza
también una investigación empírica sobre uno de
los momentos de mayor vulnerabilidad del enfer-
mo y su familia que es cuando debe recibir una
mala noticia. En As notícias difíceis: qual a visão
de pacientes sobre esse tipo de comunicação?
asume la voz del enfermo o su familia y sus re-
clamos.
Si bien es importante seguir reclamando conduc-
tas éticas en el ejercicio de la medicina es funda-
mental tener en cuenta que ningún médico, nin-
gún equipo médico puede ser bueno si no está
conformado por hombres buenos. ¿Cuáles son
los requerimientos de nuestra cultura para ser un
hombre o una mujer buenos? Alerm González y
González Pérez se han hecho esta pregunta y
han investigado en su trabajo Juicios morales de
escolares sobre dignidad, responsabilidad, soli-
daridad y tolerancia empleando el filme “Aventu-
ras de Pinocho”, a quién consideran los niños un
hombre bueno, asociando el calificativo al ejer-
cicio de conductas que respetan la dignidad, la
responsabilidad, la solidaridad y la tolerancia en
la vida cotidiana, más allá de su condición social,
educativa o profesional.
La Red agradece los aportes de quienes se pre-
ocupan y ocupan con cuestiones que deben ser
puestas a la luz para poder resolverlas y espera
que la revista siga siendo eco de un pensamiento
latinoamericano que va alcanzando cada vez con
mayor madurez una voz propia.
Un reconocimiento especial al equipo editorial
así como a quienes realizan la tarea técnica que
permite que la Revista Redbioética tenga un alto
nivel de calidad.
Seguimos invitando a todos los bioeticistas lati-
noamericanos y del mundo a reflexionar sobre
las cuestiones que nos atañen y ofreciendo las
páginas de la revista para sus trabajos poniendo
de manifiesto una vocación permanente de de-
nuncia de la violación de derechos y de creación
de propuestas superadoras de esas violaciones.
María Luisa Pfeiffer
11
 Family health, public health and vulnerability in research:
A Caribbean perspective
Salud familiar, salud pública y la vulnerabilidad en la investigación:
perspectiva caribeña

Derrick E. Aarons*

Abstract
This article discusses family and public health research and relates these considerations to the concept of human
vulnerability. It argues for greater ethical weight to be given to the notion of human vulnerability in research and greater
consideration for the ethical principle of justice. Various conceptions of human vulnerability are mentioned within
the context of research ethics, with the notions of harm, fairness, power, and wrong being important considerations
for the protection of persons in the global South. Given the asymmetry of power and resources existing between
countries of the global North and South, this article concludes that the research agenda of countries in the Caribbean
and in the wider global South should be guided by their own perceived needs in addressing the historic injustices
meted out to the most vulnerable, which may include whole families and populations, that have vastly affected the
status of the health of their inhabitants.

Keywords: exploitation, justice, moral considerations, health research, global South

Resumen
Este artículo discute la investigación sobre familia y salud pública y relaciona con estos temas el concepto de
vulnerabilidad humana. Aboga por un mayor peso ético de la noción de vulnerabilidad humana en la investigación
y con que se tome más en cuenta el principio ético de justicia. Varios conceptos de vulnerabilidad humana son
mencionados en el contexto de la ética de la investigación, considerando importante tomar en cuenta las nociones
de daño, justicia, poder y mal, a la hora de pensar en la protección de las personas en el Sur global. Dada la asimetría
entre el poder y los recursos existentes entre países del norte y del sur, este artículo concluye que la agenda de
investigación de países en el Caribe y en el más amplio global Sur debe guiarse por sus propias necesidades.
Estas deben ser percibidas para hacer frente a las históricas injusticias infligidas a los más vulnerables, -lo que
pueden incluir tanto a individuos como a familias enteras o poblaciones-, que han afectado enormemente el estado
de salud de sus habitantes.

Palabras clave: explotación, justicia, consideraciones morales, investigación en salud, hemisferio sur

Resumo
Este artigo discute pesquisa da família e saúde pública e relaciona essas considerações ao conceito de
vulnerabilidade humana. Ele argumenta a favor de maior peso ético a ser dada à noção de vulnerabilidade
humano em investigação e uma maior consideração o princípio ético da justiça. Diferentes concepções sobre a
vulnerabilidade humana são mencionados no contexto da ética em pesquisa, com as noções de danos, justiça,
poder e erradas sendo considerações importantes para a protecção das pessoas no Sul global. Dada a assimetria
de poder e recursos existentes entre os países do Norte global e do Sul, este artigo conclui que a agenda dos
países do Caribe e no mais amplo do Sul global de pesquisa devem ser guiados por suas próprias necessidades

* MB.BS.(UWI), M.Sc.(Bioethics), Ph.D.(McGill), Consultant Bioethicist/Palliative Care & Family Physician Ethicist - The
Caribbean Public Health Agency (CARPHA). aaronsde@carpha.org and aaronsderrick27@gmail.com

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Family health, public health and vulnerability in research - Aarons, D.E.

percebidas no atendimento das injustiças históricas infligidas para os mais vulneráveis, que podem incluir famílias
e populações inteiras, que têm afetado muito o estado da saúde de seus habitantes.

Palavras-chave: explotação, justiça, considerações morais, pesquisa em saúde, sul global

Introduction. structural types across the world. Family health

further embraces the notion that what constitutes
Health is a state of well-being, and the term fam-
good health and entrenched beliefs and expecta-
ily health connotes matters of health that are re-
tions related to health may vary across different
lated to the family. Within a broader conception
cultures, underscoring the issue of cultural rela-
of health are considerations of the health of chil-
tivism.
dren and adolescents, the elderly, health related
to persons of the binary sexes as well as the in- Public health embraces a wider notion of health
tersex, as well as what needs to be done to pro- within and between the families that comprise a
mote and maintain good health. Within this milieu, society. It connotes an approach to health that
health research constitutes an important vehicle is concerned primarily with the health of com-
in achieving more knowledge and understanding munities or populations and delivered primarily
regarding health within various interpersonal and by governments or organizations rather than by
family dynamics. individuals (UK Faculty of Public Health 2010).
However, different countries and societies have
In the Caribbean, we have identified priority areas
different values with varying emphases in the de-
for health research that should help to address
livery of public health, and underlying all these
our health needs and advance the welfare of our
varying emphases are different conceptions of
various inhabitants (CHRC 2011). However, what
the matter of social justice (Nuffield Council on
is less researched but nevertheless equally im-
Bioethics 2007). The notion of social justice in-
portant for consideration are the ways in which
corporates values such as human rights, social
our health status and indices of health in the Ca-
equality, and distributive justice (Burris & Ander-
ribbean are linked to issues such as vulnerabil-
son 2010). Hence, some have argued that public
ity and social justice. This paper explores some
health, which is a societal good, should be found-
concepts behind family and public health, and the
ed on the concept of social justice, and this will
need for research to further elucidate the deter-
draw attention to matters of social injustice and
minants of health inequities to effect mitigation. It
patterns of systemic disadvantage that contribute
also underscores the moral considerations of hu-
to the ill health that prevails in many low and mid-
man vulnerability in research, and places the mat-
dle income countries (Horn 2015).
ter of social justice at the centre of the research
endeavour. Within these contexts and conceptions therefore,
research in family health and public health is
Family health, public health and important, and should be primarily aimed at fur-
research ther elucidating the social determinants of health
which result in health inequities, as well as deter-
Family is a basic structure of society, and fami-
mining the best mechanisms or interventions for
ly health is a part of, if not an important compo-
mitigating their effects on health and well-being
nent of community health (Gebremariam 2004).
(Aarons 2015). The conditions under which peo-
Family health however is more than the sum of
ple live that contribute to their health, with a strong
the personal health of the individuals that make
emphasis on the ‘collective’ (wherein as a group
up a family, since it also takes into account the
or organization we are responsible for health pre-
interaction between members of the family in
vention and promotion) are crucial considerations
terms of physical and psychological health, and
in this conception. All this is underscored by the
the relationships between the family and its social
ethical correlate that every person has the right to
environment (Gebremariam 2004). This concept
a decent minimum standard of living to support a
also includes all stages of family life in its different

13
 healthy life (Aarons 1999). The value of research
in this process therefore cannot be over-empha-
sized to secure this outcome.
What is vulnerability
The word vulnerable implies ‘defenceless; ex-
posed; unguarded; unprotected; at risk; weak;
wide open’ (Allen 2007). Vulnerability therefore
connotes a state of being easily hurt or attacked,
and being susceptible to physical harm or dam-
age, or emotional injury. Within the concept of re-
search ethics, the concept of human vulnerability
expresses the multi-dimensional nature of human
existence, and focuses attention on the totality of
relationships in a given social situation (Aarons
2015 (2)). It describes and constitutes a condition
that, in combination with specific forces, could be
harmed. The concept covers both the individual
as well as the community, group of people, or
population (UNESCO 2013).
Within the field of research, the concept also ex-
tends to questions of methodology, finding appro-
priate indicators, and participatory methods that
are important (Aarons 2015(2)). Further, appro-
priate concepts of poverty, development, public
health, security, and risk are crucial to the matter
of human vulnerability.
Why should we give greater ethical
weight to human vulnerability in
research?
The major role of research ethics is to protect
the participants in research from harm (Aarons
1995). How we protect them however, depends of
the view we have of them. Are they all literate? Do
they have diminished or absent autonomy? Are
they adults with full decision-making capacity?
Do we perceive research participants as individu-
al entities or rather as constituting members of a
group or population that may have common fea-
tures or characteristics that should be considered
in designing the research project?
We have notions or perceptions about the ’good’
in research and human vulnerability, yet countries
of the global South are sometimes advised to be
cautious in regards to research in general, and of
international collaborative research in particular
14
(Aarons 2015). In trans-country collaborative re-
search, there is and have always been an asym-
metry of resources and subsequently an asym-
metry of power (Aarons 2015). Collaborators in
countries of the global South lack the financial
and sometimes technical resources to conduct
much research, and so to facilitate or effect ca-
reer advancement and progress in their field,
they collaborate with researchers and sponsors
of research from the richer countries of the North
(Aarons 2015(2)).
Since 1979, with the writing of the Belmont Re-
port in the USA, North America and countries of
the global North have adopted and placed great
emphasis on the notion of autonomy and its de-
rivative ’informed consent’ as the ’gold standard’
for enrolling participants in research (Dept. of
Health 1979). However, most cultures outside the
developed world do not have any similar notion of
autonomy, which was based on the wider political
notion of liberalism. Many cultures of the global
South depend instead on notions of communi-
tarianism,or hybrids of communitarianism and
liberalism, with a greater influence of family and
collective decision-making, and derived princi-
ples of solidarity that connote an ethics of care
(Hughes 2010). These countries and cultures
have relatively more illiterate and disempowered
people when compared to countries of the glob-
al North, and so other ethical principles outside
of the obvious respect for autonomy and its de-
rivative ’informed consent’ have to be brought to
bear on such populations and people. In seeking
to provide protection for such persons and their
vulnerability, the ethical principle of justice must
be given pre-eminence and be used to balance
the asymmetry (Aarons 2015(2)).
Conducting and evaluating
research endeavours: the issue of
justice
This means that when we seek to conduct re-
search or to evaluate research proposals, we
should always have the principle of justice at the
forefront of our minds (Beauchamp & Childress
1994). So whilst we should determine whether
the ethical requirement of informed consent has
been met, justice means we should go further
 Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 12
Family health, public health and vulnerability in research - Aarons, D.E.
and evaluate whether what is being proposed by
the research is being fair to the potential research
participants and the communities from which they
will come, even if these persons would have been
giving their consent. We should always remember
that although persons may give consent, that does
not mean that the consenting process is or was
fair (for example, that research participants will
be or were given sufficient time to contemplate,
consult with spouses, relatives, friends, advisors,
and so on), that there will be non-coercion, or that
sufficient time will be devoted to ensuring the pro-
spective participants would have fully grasped the
important elements of the research project before
their signature was requested! (Aarons 2015(2))
Bearing all of this in mind, therefore, a consid-
eration regarding justice for the potential partici-
pants in the research proposal is a requirement
that ought to be incorporated by all persons in-
volved in research, and in particular proposed
collaborative research involving countries of the
global South. Fairness and justice as well as be-
neficence also require that, in the broader con-
text, we ensure research in health prioritizes
those issues that are relevant to the actual needs
of the local population. The work of research eth-
ics committees are therefore crucial in this regard.
So, under the consideration of justice - we should
ask ourselves - as proposed in the research proj-
ect, are the participants being exploited? Is there
a fair balancing of benefits and burdens for the
participants? Is their community being over-re-
searched? Might the community be stigmatized
by the results of the research? Where there will
be no benefits of research for the participants, will
their local community or society benefit? Or will
other societies benefit from the research despite
not having to bear some of the burdens of the re-
search? Justice and fairness requires an equal
sharing of the benefits and burdens of research.
So, when considering protection for research par-
ticipants, countries in the global South will better
protect their inhabitants who are involved in re-
search by giving greater prominence and ethical
weight to the principle of justice over the principle
of respect for autonomy and its derived informed
consent. Both ethical principles should exist, but
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the greater issue ought to be that of justice, given
the current and historic asymmetry of resources
and influence between countries of the global
North and South that have made peoples and
populations in countries of the South more vul-
nerable than those in the North (Aarons 2015(2)).
Research ethics an vulnerability in
research
One of the normative bedrocks of research ethics
says:
The interests and welfare of the individual
should have priority over the sole interest
of science or society (UNESCO 2005:art.
3.2).
By way of the Declaration of Helsinki, another
normative bedrock of research ethics also says:
While the primary purpose of medical re-
search is to generate new knowledge, this
goal can never take precedence over the
rights and interests of individual research
subjects (General Principles no. 8) (WMA
2013).
The interests of the participant in research should
therefore always be paramount. Further, we
should contemplate on the specific vulnerability of
the research participants. It is important that we
recognize that human vulnerability may have dif-
ferent forms, as alluded to in these Declarations:
• vulnerability conceived of as passivity and
susceptibility, implying the need for protec-
tion.
• vulnerability conceived of as potentiality, i.e.
it refers to the capacity to choose.
• vulnerability conceived of as a right, referring
to the interests of and actual choices that can
be made by the individual research partici-
pants.
• epistemological vulnerability (i.e. examining
the origins and nature of vulnerability)
We are therefore obliged to always have the con-
cept of human vulnerability in the back of our
15
 minds, as stated by ‘The principle of vulnerability
in the Universal Declaration on Bioethics and Hu-
man Rights’:
“In applying and advancing scientific
knowledge, medical practice and asso-
ciated technologies, human vulnerability
should be taken into account. Individuals
and groups of special vulnerability should
be protected and the personal integrity
of such individuals respected” (UNESCO
2005: art.8)
The UNESCO Declaration and the World Medi-
cal Association (WMA) Declaration are also in
keeping with the Council for International Orga-
nizations of Medical Sciences (CIOMS) Interna-
tional Ethical Guidelines for Biomedical Research
Involving Human Subjects, with regard to con-
cerns about human vulnerability in research (CI-
OMS 2002). Within the context of family health,
we should note that reference is also made to
certain circumstances that may render not only
individuals vulnerable but also families, groups,
communities, and whole populations. These cir-
cumstances have been identified as disease, dis-
ability, other personal conditions, environmental
conditions, and limited resources!
There are also competing conceptions of human
vulnerability in research. Firstly, there are con-
sent-based conceptions, which have the charac-
teristic that protection is justified by the explicit
reference to coercion, lack of mental capacity,
or undue influence, and so such persons are un-
able to provide free and informed consent (Dept.
of Health 1979/WMA 2013). However, perhaps of
even more relevance to persons in the Caribbean
and others in the global South are harm-based
conceptions. These conceptions portend that a
’consent-based’ conception of vulnerability is too
narrow to provide protection that covers the en-
tire terrain of vulnerability in clinical practice and
research. Instead, the notions of harm (Kottow
2003; 2004), of fairness (Nickel 2006), of power
(Zion et al 2000) and of wrong (Hurst 2008) have
been introduced to address situations where ad-
ditional safeguards to consent are necessary to
meet the requirements of ethical conduct.
16
These conceptions may be of use when it comes
to identifying the specifics in concrete situations:
Who may potentially be exposed to additional
forms of harm and ‘wrongness’?
What forms of susceptibility and layers of vulner-
ability need to be taken into particular consider-
ation?
What contextual variables require special atten-
tion?
What kind of additional forms of harm and ‘wrong-
ness’ may potentially be at play?
What additional measures of protection – of affir-
mative action – need to be installed?
Whose obligation it is to install such additional
measures in situations of “fallen” vulnerability?
(Solbakk 2015)
Discussion
In conducting research in the Caribbean, we
should recognize the human condition and the
moral force of the principle of vulnerability, and
use it as a universal principle to protect against
any instruments of abuse and potential exploita-
tion. Worldwide, in many low and middle-income
countries, the burden of disease and life expec-
tancy is inextricably linked to poverty, disentitle-
ment, and persistent patterns of discrimination.
The World Health Organization (WHO) commis-
sion report on the social determinants of health
confirms this link (WHO 2008). As a result, the
moral foundations of public health rest not only on
our general obligations in beneficence to promote
good and welfare (the so-called utilitarian com-
mitment to bring about as much health as pos-
sible), but also on the wider principles of social
justice.
Research in family and public health should not
only be focussed on ‘outcomes’ but also on broad-
er notions of well-being that capture our efforts to
improve human health and to so do by focussing
on the needs of those that are the most disadvan-
taged (Horn 2015). To effect this, we must focus
on all the dimensions of the public health enter-
 Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 12
Family health, public health and vulnerability in research - Aarons, D.E.
prise: health, personal security, self-determina-
tion, attachment, reasoning, and respect (Powers
& Faden 2006). Whilst some have made cogent
arguments that members of affluent societies
have specific obligations founded on justice to
‘share their wealth with poorer people elsewhere’
(Beitz 1975), I have argued here in the parallel
that research in Caribbean countries and oth-
er countries of the global South should be con-
strained by specific considerations of justice for
research participants, based on the asymmetry
of power and resources that currently exists. The
antecedent determinants of this go back centu-
ries to slavery, colonialism, and marginalization in
our collective history (Aarons 2015).
Conclusion
The research agenda of countries in the Caribbe-
an and others in the global South should therefore
go beyond the vagaries and subjective priorities
of different political administrations and research
sponsors within the USA, Canada, and the Euro-
pean Union. The research agenda within these
countries should be guided by their own per-
ceived needs in addressing the historic injustices
meted out to their most vulnerable, which may
include whole families and populations in the Ca-
ribbean and in the wider global South, that have
vastly affected the status of the health of their in-
habitants. Family and public health is about the
health of communities and societies and should
be an enterprise that involves us all. Consequent-
ly, all the aforementioned considerations should
guide our research as well as our public health
interventions.
Recibido 28-5-2016
Aceptado 23-7-2016
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Assentimento da criança para participar de pesquisa... Albuquerque, A.

Assentimento da criança para participar de pesquisa

sob a ótica da sua capacidade sanitária
Child assent to participate in research in the light of sanitary capacity

Aline Albuquerque *

Resumo
Este artigo tem como escopo analisar o assentimento da criança para participar de pesquisa, à luz de sua
capacidade sanitária e dos modelos que a fundamentam: direitos humanos, menor maduro e competência Gillik.
Ainda, objetiva-se propor elucidação para a idade do menor para assentir e a divergências entre a vontade do
menor e a de seu responsável legal. Trata-se de pesquisa normativa, jurisprudencial sob a ótica internacional e
bibliográfica. Concluiu-se que, embora haja certo reconhecimento acerca da relevância do assentimento, há um
vasto caminho a ser percorrido quanto à demarcação de balizamentos específicos, como a idade do menor para
assentir, a avaliação da sua capacidade sanitária e a resolução de conflitos entre a vontade do menor e a parental.

Palavras-chave: pesquisa; assentimento; criança; consentimento; capacidade.

Resumen
Este trabajo analizará el asentimiento de los niños para participar en la investigación, a la luz de su capacidad
sanitaria y de los modelos que la fundamentan: los derechos humanos, menor Maduro y competancia Gillik.
Además desarrolla el objetivo de elucidar esta cuestión en relación con la edad del menor para asentir, así como
las divergencias entre la voluntad del menor y la de su responsable legal. Se trata de una investigación normative,
jurisprudencial desde la óptica internacional y bibliográfica. La conclusion es que a pesar de que haya un cierto
reconocimiento acerca de la relevancia del asentimiento, debe recorrerse un largo camino demarcando indicadores
específicos como la edad del menor para asentir, la valoración de su capacidad sanitaria y la resolución de conflictos
entre la voluntad del niño y la de sus padres.

Palabras clave: investigación, asentimiento, niño, consentimento, capacidad.

Abstract
This article aims to analyze the child assent not to participate in research, in light of its sanitary capacity and models
that support it: human rights, mature minor and Gillik competence. Also, it aims to propose a solution for the age of
minor assent and divergences between the will of the child and his legal guardian. It is a normative, international
jurisprudence and theoretical research. It is concluded that although there is a recognition of assent’s importance,
there is a wide path to be followed in order to the demarcation of specific beacons, such as the child’s age to assent,
santitary capacity and conflict resolution between the child and parental will.

Keywords: research, assent, child, consent, capacity.

1. Introdução cuidados em saúde e à sua participação em pes-

quisa. Se, por um lado, se constata a busca his-
A questão sobre a anuência do menor de 18 anos
tórica em se atribuir ao menor a titularidade de
no campo da saúde é problemática e enfrenta de-
direitos, entendendo-o como sujeito de direitos,
safios ainda complexos e não solucionados. Sen-
particularmente de autodeterminação, por outro,
do assim, constata-se o debate na esfera bioética
tem-se a construção paulatina do dever de pro-
e jurídica sobre o exercício pessoal do poder de
teção do menor por parte do Estado, da família e
consentir por parte do menor quanto aos seus
da sociedade. Assim, reconhece-se que há uma

* Programa de Pós-Gradução em Bioética da Universidade de Brasília. alineaoliveira@hotmail.com

19
 problemática de fundo acerca da temática do Health & Human Services 2016) e menos na Eu-
consentimento do menor na ambiência sanitária ropa (European Union Agency for Fundamental
que versa sobre os limites do exercício da auto- Rights 2016).
nomia ou da autodeterminação do menor, empre-
Sendo assim, se há um reconhecimento consoli-
gados neste artigo como sinonimos, em face do
dado de que a participação do menor de idade em
seu direito de ser protegido em decorrência de
pesquisa implica seu assentimento e, em alguns
sua vulnerabilidade específica. Embora se admi-
casos, também o consentimento ou a permissão
ta que essa problemática de fundo persiste e não
de seus responsáveis legais, há dúvidas ainda
se encontra devidamente enfrentada na esfera
quanto à idade em que o menor pode assentir,
bioética e jurídica, este artigo não tem como obje-
à resolução do eventual conflito entre o assen-
tivo versar sobre tal questão. O foco deste estudo
timento do menor e a vontade dos responsáveis
recai sobre o assentimento do menor para a sua
legais, bem como acerca dos efeitos jurídicos do
participação em pesquisa seja clínica, seja em
assentimento nos casos em que a legislação do
ciências humanas e sociais, conseguintemente,
país não atribui capacidade jurídica para a prática
não se tem como escopo esquadrinhar questões
de atos jurídicos a menores de idade ou não esta-
éticas e jurídicas acerca da concordância do me-
belece idades específicas para o âmbito sanitário
nor quanto ao seu tratamento.
(Baines 2011). Exemplificando, segundo pesqui-
A participação de menores de idade em pesqui- sa conduzida pela UNICEF, na maioria dos paí-
sa é historicamente relatada (Bocanegra 2010) e ses da América Latina e Caribe, a legislação não
a sua importância, para a produção de conheci- estabelece uma idade mínima para a prática de
mento científico que envolva medicamentos pe- atos referentes aos cuidados em saúde, e ape-
diátricos ou a compreensão de outras questões nas quatro países da região possuem leis que as-
que podem beneficiar crianças e adolescentes, sentam explicitamente o acesso de adolescentes
é amplamente reconhecida. Desse modo, a pro- aos serviços de saúde sem o consentimento dos
blematização do assentimento não tem o objetivo genitores, quais sejam Argentina, Costa Rica,
de colocar em xeque a relevância da realização Equador, Uruguai e Venezuela (UNICE 2016).
de pesquisas com menores de idade, mas sim
Diante das imprecisões conceituais acerca do
de provocar a reflexão sobre a pertinência, o al-
assentimento e das questões em aberto que per-
cance e os limites do assentimento. Com efeito,
meiam sua aplicação, Baines propõe a sua abo-
o assentimento do menor vem sendo empregado
lição sob o argumento de que sua adoção causa
como meio de expressão de concordância em
problemas morais e tensões entre os menores e
participar de determinado experimento, a despei-
seus responsáveis legais (Baines 2011). Bem, se
to da legislação tradicional de condiciona-la ao
Baines pontua aspectos problemáticos concer-
consentimento ou permissão de seus responsá-
nentes ao assentimento do menor, há que se sub-
veis legais (Wendler 2016). No plano internacio-
linhar o avanço trazido pela Convenção sobre os
nal, a Declaração de Hensilque, adotada pela As-
Direitos da Criança, adotada pela Organização
sociação Médica Mundial, prevê em seu item 29
das Naçoes Unidas em 1989, notadamente o re-
o assentimento do incapaz de consentir (World
conhecimento do menor de 18 anos como sujeito
Medical Association 2016) e as Diretrizes Éticas
de direitos e seu direito de formular seus próprios
Internacionais para Pesquisa Biomédica envol-
juízos e de expressar suas opiniões livremente
vendo Seres Humanos, editada pelo Conselho
sobre todos os assuntos que lhe digam respeito,
Internacional para Organizações de Ciências Mé-
levando-se devidamente em consideração essas
dicas, fixa, em sua Diretriz 17, o assentimento de
opiniões, em função da sua idade e maturidade
crianças (Council for International Organizations
(Brasil 2016). Desse modo, a realização de pes-
for Medical Sciencies 2016). No plano interno dos
quisa com crianças e adolescentes contra a sua
países, há uma extensa variação quanto à ado-
vontade, prima facie, revela-se incompatível com
ção do assentimento, revelando-se mais proemi-
a visão contemporânea da criança e do adoles-
nente nos Estados Unidos (U.S. Department of

20
 Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 19
Assentimento da criança para participar de pesquisa... Albuquerque, A.
cente enquanto sujeitos de direitos e capazes de
tomar decisões que envolvam seu próprio corpo.
Uma vez exposta a temática deste estudo, enun-
cia-se que este artigo tem como objetivo analisar
a concepção ético-jurídico do assentimento de
menor para participar de pesquisa, à luz de sua
capacidade sanitária e dos modelos que ampa-
ram tal capacidade: modelo de direitos humanos,
do menor maduro e da competência Gillik, assim
como o exame de duas problemáticas: a idade do
menor para assentir e a solução de eventuais di-
vergências entre a vontade do menor e a de seu
responsável legal. Para tanto, sob o ponto de vis-
ta metodológico, a pesquisa foi desenvolvida com
base em estudo de normativa ético-jurídica, da
jurisprudência internacional e de artigos e livros
sobre a temática. Em primeiro lugar, foi realizada
a identificação e o exame de normativas relacio-
nadas aos direitos da criança e do adolescente
e à ética em pesquisa; a seguir, a identificação e
análise dos documentos produzidos pelo Comi-
tê sobre os Direitos da Criança da Organização
das Nações Unidas; por fim, o levantamento e a
análise de artigos e livros sobre o tema do assen-
timento em pesquisa. Tal levantamento foi reali-
zado nas bases Scielo, Google Scholar e Lilacs
a partir dos seguintes descritores: assentimento,
assent e asentimiento. Na base Lilacs, não foi en-
contrado nenhum artigo com o descritor “assenti-
mento” e apenas um com o emprego dos termos
“assent” e “asentimiento”; no Scielo, foi identifi-
cado apenas um artigo, empregando tais descri-
tores. Assim, registre-se o número reduzido de
artigos encontrados sobre o tema, o que retrata
a incipiência da discussão hodierna acerca dos
aspectos bioético-jurídicos do assentimento do
menor para participação em pesquisa.
Em seguida, passa-se à descrição dos modelos
sobre a capacidade sanitária do menor.
2. Fundamentos da capacidade
sanitária do menor: modelo dos
direitos humanos, do menor
maduro e da competência Gillik
É sabido que os menores de idade têm restrições
quanto à tomada de decisões, assim como em
relação à possibilidade jurídica da sua vontade
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ter repercussões legais em razão da sua inca-
pacidade jurídica. Contudo, no século XX, ob-
servou-se um processo de mudança dessa con-
cepção tradicional de capacidade no campo da
saúde, ou seja, constata-se que paulatinamente
foi se atribuindo capacidade ao menor de idade
para decidir quanto a assuntos relacionados à
sua saúde, a despeito de historicamente os pais
terem o direito de decidir sobre os cuidados em
saúde de seus filhos, que se ampara na ideia de
que a tomada de decisão parental beneficia os
pais, a sociedade, e as próprias crianças (Drigg
2016). Essa capacidadade específica para tomar
decisões na área da saúde pode ser denominada
de “capacidade sanitária”, acepção de capacida-
de envolve fundamentações teóricas que a jus-
tifiquem, quais sejam: dos direitos humanos, do
menor maduro, da competência Gillik.
Iniciando com o modelo dos direitos humanos,
sublinha-se que o parâmetro internacional de ca-
pacidade é conferido pela Convenção sobre os
Direitos da Criança, adotada pela ONU no ano
de 1989. Segundo a Convenção, “considera-se
como criança todo ser humano com menos de
dezoito anos de idade, a não ser que, em confor-
midade com a lei aplicável à criança, a maiorida-
de seja alcançada antes”. Desse modo, qualquer
pessoa menor de 18 anos é considerada criança,
salvo se houver previsão legislativa no país quan-
to à obtenção da maioridade em idade inferior.
Embora a Convenção tenha acolhido a denomi-
nação “criança”, sem fazer referência a “adoles-
cente”, atualmente, nos trabalhos desenvolvidos
pelo Comitê sobre os Direitos da Criança (2013),
da ONU, se verifica o entendimento de que o ado-
lescente é a “criança”, para os fins da Convenção,
entre a puberdade até os 18 anos. Sendo assim,
o menor de 18 anos, criança e adolescente, pos-
sui um status ético-jurídico distinto em razão de
ser pessoa ainda em desenvolvimento, cuja vul-
nerabilidade específica é objeto de consenso na
comunidade internacional. Quanto à capacidade
do menor sob o prisma da Convenção, aquele
que for capaz de formular seus próprios juízos
deverá ter assegurado pelo Estado seu direito de
expressar suas opiniões livremente sobre todos
os assuntos relacionadas a si próprio. Assim, nos
assuntos que lhe dizem respeito, há que se levar
21
 em consideração a sua opinião, com base na sua que trata de cuidados em saúde geral, na qual o
idade e maturidade. preceito geral é a permissão dos pais quando o
adolescente não for maduro, mas a consideração
Consoante o Comitê sobre os Direitos da Crian-
das opiniões livres do adolescentre deverá ser to-
ça (2013), quanto aos adolescentes, os Esta-
mada em conta pelos pais para deliberação; e a
dos devem estabelecer uma idade mínima para
terceira, que versa sobre o adolescente maduro,
o consentimento de tramento em saúde sem a
apto a consentir. Tratando-se de criança, ou seja,
permissão dos pais. No entanto, nos casos em
de pessoas que se encontram na fase prévia à
que houver a previsão de permissão dos pais, os
puberdade, o Comitê não traz uma abordagem
adolescentes devem ter a oportunidade de ex-
específica, mas sim se refere à possibilidade de
por suas opiniões livremente e essas devem ser
cuidados sem a permissão de seus genitores
adequadamente consideradas; no entanto, se o
quando estejam presentes seus melhores inte-
adolescente for suficientemente maduro, também
resses, esse ponto é fundamental, pois adiante
deverá ser obtido seu consentimento e, concomi-
ver-se-á sua confluência com a competência
tamente, se informará a seus pais que tal medida
Gillik. Outro aspecto importante sobre o posi-
é consentânea com seus melhores interesses.
cionamento do Comitê da ONU é o tratamento
Quanto à criança em geral, ou seja, abarcando diferenciado conferido ao adolescente e o reco-
os menores de 18 anos, o Comitê sobre os Direi- nhecimento amplo de que o menor deve sempre
tos da Criança (2013) fixa o entendimento de que, ser ouvido quando o assunto lhe disser respeito,
em conformidade com o desenvolvimento de a despeito da idade.
suas capacidades, as crianças devem ter acesso
Passando-se à análise do modelo do menor ma-
a terapias e assessoramento confidenciais, inde-
duro, verifica-se que seu surgimento deu-se nos
pendentemente da permissão de seus genitores,
Estados Unidos. De acordo com esse modelo, os
quando os profissionais de saúde atuem em prol
direitos humanos das pessoas surgem a partir do
dos seus melhores interesses. Ainda, o Comitê
seu nascimento, logo, as crianças e adolescentes
preconiza que os Estados devem levar em con-
são titulares de tais direitos e podem deles disfru-
ta a possibilidade de que as crianças se subme-
tar antes mesmo dos 18 anos e de certas faixas
tam a determinados tratamentos e intervenções
etárias habilitadas juridicamente para o exercício
médicas sem a permissão de seus genitores ou
pessoal de atos legais (Bustamente 2013). O mo-
tutor, tais como serviços de saúde sexual e re-
delo do menor maduro se fundamenta, segundo
produtiva, de métodos contraceptivos e de aborto
Bustamante e Díaz, nas pesquisas exploradas no
em condições seguras.
campo da Psicologia acerca do estágio de de-
Com efeito, segundo o Comitê da ONU sobre os senvolvimento cognitivo e moral de crianças, par-
Direitos da Criança (2013), há que se proporcio- ticularmente as investigações de Piaget e Kohl-
nar à criança informação adequada e apropriada berg (Bustamente 2013).
a fim de que possa compreender a sua condição
No âmbito dos Estados Unidos e do Canada,
de saúde e permitir, quando seja possível, que
países em que o modelo do menor maduro tem
consinta com seus cuidados em saúde. Sendo
ampla penetração, a Sociedade Canadense de
assim, embora o Comitê não utilize a expressão
Pediatria exige que o menor demonstre com-
“capacidade sanitária”, verifica-se que quando
preensão da dimensão da intervenção, proba-
trata do tema há prescrições específicas acerca
bilidade de danos e benefícios, bem como das
da possibilidade e da adequação do consenti-
consequências de consentir ou recusar. A Aca-
mento do menor. Conseguintemente, no caso do
demia Americana de Pediatria estabelece que a
adolescente, o Comitê fixa três situações: uma
decisão tomada pelo menor deve ser racional e
em que o adolescente poderá consentir a despei-
voluntária, e o menor deve ter a capacidade de
to dos pais, como no caso de serviços de saúde
associar sua escolha a uma escala de valores
sexual e reprodutiva, de métodos contraceptivos
(Jackman 2016).
e de aborto em condições seguras; a segunda,

22
 Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 19
Assentimento da criança para participar de pesquisa... Albuquerque, A.
Embora se reconheça que a tomada de decisão
parental predomina, os direitos dos pais de deli-
berarem pelo menor coexiste com o dever da so-
ciedade de proteção da criança e do adolescente.
Por exemplo, em caso de abuso ou negligência
por parte de seus pais, o Estado em nome dos
melhores interesses do menor pode afastar seu
poder familiar. No campo da saúde, quando os
responsáveis negam tratamento que se ajusta ao
melhor interesse da criança cometem abuso ou
negligência. Nesse sentido, a jurisprudência es-
tadunidense fixou três exceções ao requerimento
de consentimento parental em tratamentos mé-
dicos de menores: a) emancipação; b) urgência;
c) menor maduro. Considerando o escopo deste
artigo, enfoca-se especificamente o menor ma-
duro, que, conforme as Cortes estadunidenses,
permite que o menor consita acerca de tratamen-
tos médicos com base em sua competência para
tomar decisão autonôma, para tanto, há que se
perquirir se o menor compreende plenamente
tanto o tratamento quanto suas consequências.
Ainda, segundo Drigg, o modelo do menor ma-
duro não incorpora o direito do menor de recusar
tratamento médico ou tratamento de suporte vi-
tal, não obstante no caso Benny Agrelo tal direito
ter sido reconhecido. Sendo assim, algumas cor-
tes admitem tal direito quando há o consentimen-
to parental, pois há uma profunda distinção entre
receber um tratamento médico que pode curar o
menor e a sua recusa quando há a probabilidade
de causar-lhe a morte (Drigg 2016).
O modelo do menor maduro ancora-se no direi-
to do paciente de decidir sobre seu tratamento
médico, que decorre do direito à privacidade,
conforme decidiu a Suprema Corte dos Estados
Unidos. Não obstante o direito à privacidade do
menor não deter a amplitude do direito dos adul-
tos, em razão de sua vulnerabilidade específica e
capacidade de tomar decisões em graves e críti-
cas situações, tal direito existe e deve ser avalia-
do em consonância com o dever do Estado e dos
pais de proteger o menor de danos e do direito
dos pais de educar seus filhos (Drigg 2016). Ex-
trai-se de pesquisa realizada por Coleman e Ro-
sof que, nos Estados Unidos, há três padrões de
aplicação do modelo do menor maduro: a) a partir
de determinada idade, que pode ser 14, 15, 16,
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18 anos ou ter completado o Ensino Médio, a de-
pender da lei do Estado, o adolescente pode con-
sentir ou recusar sem se avaliar sua maturidade;
b) o menor de determinada idade, 16 anos, ou
que seja maduro e capaz de consentir pode fazê-
-lo apenas se seus responsáveis não estiverem
disponíveis ou não desejarem consentir; c) todos
os menores que forem maduros e capazes de
consentir, a despeito da idade, podem expressar
sua vontade e será vinculante (Coleman 2013).
No Canadá, diversas províncias seguem o mode-
lo do menor maduro ao ”reconhecer que o nível
do entendimento do paciente acerca do tratamen-
to e das suas consequências está além da idade,
desse modo, os médicos podem determinar a ca-
pacidade do menor de consentir (Jackman 2016).
Nessa trilha, na Espanha, país em que houve o
acolhimento do modelo do menor maduro, a le-
gislação sanitária prevê que o maior de 16 anos
tem capacidade para decidir sobre sua própria
saúde e o menor de 12 anos, embora não tenha
capacidade presumida para tanto, deve ser ouvi-
do. O adolescente entre 16 e 12 anos, segundo
tal modelo e a lei espanhola, pode tomar deci-
sões pessoais sempre que possua capacidade
natural suficiente (Igual 2015).
Desse modo, de acordo com o modelo do menor
maduro, a capacidade para consentir ou recusar
determinado tratamento médico não se encontra
estritamente vinculada à idade. O médico pode
avaliar a capacidade do menor de compreensão,
segundo os padrões adotados em cada país,
para que possa decidir autonomamente ou, em
certas situações, ser escutado pelos responsá-
veis legais.
O último modelo que alicerça a capacidade sani-
tária do menor decorre da decisão tomada pela
Suprema Corte inglesa, no ano de 1986 (Bird
2011), conhecida como Caso Gillik. Em síntese,
o caso de Gillik diz respeito ao pedido da Sra.
Victoria Gillick, mãe de 10 filhos, incluindo 5 me-
ninas, às autoridades sanitárias locais para que
nenhuma de suas filhas menores de 16 anos re-
cebesse contraceptivos ou se submetesse a pro-
cedimento de interrupção voluntária de gravidez
sem que ela fosse informada. As autoridades sa-
nitárias locais informaram à Sra, Gillik que eles
23
 não poderiam lhe assegurar que ela seria infor-
mada e que a decisão final recairia sobre o médi-
co. A Sra. Gillick levou o caso ao Poder Judiciário
e no julgamento do caso na Casa dos Lordes, o
Juiz Scarman assentou que os direitos dos pais
em relação aos filhos não são absolutos ou im-
passíveis de revisão ou controle, bem como deri-
vam dos deveres dos pais e se justificam na pro-
teção da criança (Youth Advocacy Centre 2016).
Inicialmente, cabe assinalar que a competência
Gillik se aplica apenas a menores de 16 anos,
pois os acima dessa idade podem, no Reino Uni-
do, consentir. Em prosseguimento, segundo o
modelo Gillik, se a criança demonstrar que de-
tém maturidade suficiente para tomar decisão,
ela pode prover consentimento legal referente à
procedimento médico. Para a criança ter compe-
tência Gillik, ela precisa ter entendimento e ca-
pacidade cognitiva suficientes que a habilite para
compreender plenamente o que lhe é proposto,
assim, caso o juiz ou o médico considere a crian-
ça competente, serão observados os seguintes
pontos: a) a criança precisa entender questões
médicas, ou seja, o tramento proposto e seus
efeitos, bem como as consequência de sua re-
cusa; b) a criança deve compreender as ques-
tões morais e familiares envolvidas, contudo, o
Departamento de Saúde e a Associação Médica
Británica não fazem alusão à maturidade moral
da criança, pois presumem que o entendimento
médico abarca o moral; c) a criança precisa ape-
nas ter maturidade para consentir sobre a ques-
tão que lhe é posta; d) se competência do menor
se apresenta flutuante, em determinado aspecto
se mostra apta e em outro não, se presume a au-
sência de competência; e) a criança precisa de-
monstrar que tem maturidade para alcançar suas
próprias decisões e não apenas repetir a opinião
de seus pais; f) não se infere a incapacidade da
criança apenas pelo fato de se considerar sua
decisão “incorreta” (Herring 2012).
No caso em que houver divergência entre os pais
e a criança, o médico responsável por prover o
tratamento pode se deparar com as seguintes
situações: a) a criança que detem competên-
cia Gillik consente, mas os pais objetam; b) os
pais consentem, mas a criança com competên-
cia Gillik recusa; c) o Poder Judiciario autoriza
24
o tratamento, a despeito do consentimento dos
pais ou da criança. Ademais, segundo Herring é
importante distinguir a competência para acei-
tar um tratamento daquela exigida para recusar,
pois nesse caso há que se ter a compreensão
das consequências da recusa. Mesmo quanto ao
consentimento dos pais, há determinados casos
em que há necessidade de autorização judicial,
como a esterilização sem necessidade terapêu-
tica e recusa de suporte vital, aborto e doação
de órgãos e tecidos não regenerativos. Nessa
linha, há discussão se os pais podem consentir
procedimentos “danosos”, como a participação
da criança em pesquisa (Herring 2012).
No item subsequente, passa-se ao estudo do
assentimento do menor na esfera da pesquisa
e sua consideração sob a ótica da capacidade
sanitária, nos moldes dos três modelos ora des-
critos que reconhecem a possibilidade do menor
de consentir sobre assuntos relacionados ao seu
corpo.
3. Normativas de ética em
pesquisa, assentimento do menor e
sua capacidade sanitária
Inicialmente, será feita uma abordagem acerca
do assentimento do menor nos documentos inter-
nacionais de ética em pesquisa. Com efeito, ini-
cia-se pelo primeiro documento internacional de
ética em pesquisa, o Código de Nuremberg, cujo
principal preceito assenta que o consentimento
voluntário do sujeito da pesquisa é absolutamen-
te essencial e a pessoa envolvida deve ter ca-
pacidade legal para tanto (The Nuremberg Code
2016). A Declaração de Hensilque fixa que quan-
do o potencial sujeito da pesquisa for incapaz de
consentir, cabe seu assentimento em relação à
decisão sobre sua participação na pesquisa e
o médico deve buscar o assentimento, além do
consentimento do seu responsável legal. Ainda,
prevê que a recusa do potencial sujeito deve ser
respeitada (World Medical Association 2016). Em
seu item 28, a Declaração de Helsinque, estabe-
lece que quando o potencial sujeito for incapaz,
ele não deve ser incluído na pesquisa se não hou-
ver probabilidade de lhe trazer benefício, salvo se
seu objetivo for promover a saúde do grupo em
que se insere e não houver como realizar a pes-
 Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 19
Assentimento da criança para participar de pesquisa... Albuquerque, A.
quisa com pessoas capazes, e, ainda, se a pes-
quisa apresentar risco mínimo ou dano mínimo
(World Medical Association 2016). Nessa linha,
as Diretrizes Éticas Internacionais para Pesquisa
Biomédica envolvendo Seres Humanos estabe-
lecem que previamente à pesquisa envolvendo
criança, o pesquisador deve se assegurar que o
responsável legal da criança ou adolescente au-
torizou a pesquisa e o assentimento (concordân-
cia) da criança foi obtido, bem como a recusa da
criança ou do adolescente em participar ou con-
tinuar da pesquisa deve ser respeitada, exceto
quando a participação na pesquisa é sua melhor
opção médica (Council for International Organi-
zations of Medical Sciences 2016).
Na esfera bioética, a Declaração Universal so-
bre Bioética e Direitos Humanos, adotada pela
UNESCO em 2005, ao tratar das pessoas sem
capacidade para consentir, preceitua que deve
ser obtida autorização para a pesquisa no me-
lhor interesse do incapaz. Igualmente, o menor
“deve ser envolvido, na medida do possível, tan-
to no processo de decisão sobre consentimento
assim como sua retirada” (Cátedra UNESCO de
Bioética da UNB 2016). A Declaração da UNES-
CO traz outro comando no sentido de que a pes-
quisa deve acarretar benefício direto à saúde do
menor e pode ser levada a cabo apenas quando
não houver alternativa de pesquisa de eficácia
comparável que possa incluir maiores de idade.
Em prosseguimento, segundo tal comando, caso
a pesquisa não tenha potencial benefício direto à
saúde do menor, sua realização é excepcional,
“com a maior restrição, expondo o indivíduo ape-
nas a risco e desconforto mínimos e quando se
espera que a pesquisa contribua com o benefício
à saúde de outros indivíduos na mesma catego-
ria” (Cátedra UNESCO de Bioética da UNB 2016).
Visto o que se encontra fixado pelas normativas
internacionais de ética em pesquisa acerca do
assentimento do menor, passa-se à sua análise
mediante a aplicação dos modelos que funda-
mentam a capacidade sanitária do menor. Quan-
to ao uso desses modelos na ética em pesquisa,
há certa dissonância teórica sobre a sua adequa-
ção (McHale & Gallagher 2003), na medida em
que foram elaborados, inicialmente, para o âm-
bito dos cuidados em saúde, que pressupõem a
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adoção de terapias com vistas à restauração da
saúde, e a pesquisa parte de outra premissa, a
do risco, pois não se está certo dos efeitos que
irá causar para o participante. De qualquer modo,
entende-se neste estudo que o assentimento do
menor, na ética em pesquisa, também se funda-
menta na assunção de que, mesmo nas hipóte-
ses em que não tem capacidade legal para con-
sentir, detém certo nível de compreensão e sua
vontade de participar deve ser levada em conta,
o que se amolda aos modelos que fundamentam
a capacidade sanitária.
Com efeito, extrai-se dos principais documentos
de ética em pesquisa biomédica que a concordân-
cia do menor em participar da pesquisa não pode
ser negligenciada pelo pesquisador, assim como
tão somente o seu assentimento não é suficien-
te, sendo necessário também o consentimento
ou permissão de seus responsáveis legais. Ade-
mais, importa salientar que caso o menor não de-
seje participar da pesquisa, sua deliberação deve
ser respeitada. Ao se cotejar o arcabouço ético-
-normativo sobre pesquisa e os modelos de ca-
pacidade sanitária do menor, nota-se que ambos
entendem que não é aceitável desconsiderar por
completo a vontade do menor, seja por meio da
sua oitiva, em conformidade com o modelo dos
direitos humanos, caso o menor não seja maduro
ou competente, ou mediante sua tomada de deci-
são, nas hipóteses em que for maduro ou compe-
tente, segundo o modelo do menor maduro e da
competência Gillik. Sendo assim, conclui-se que
não é ética e juridicamente admissível, segundo
o padrão globalmente consensuado, que o menor
participe de pesquisa sem manifestar sua vonta-
de para tanto. Por outro lado, as normativas inter-
nacionais não abrem espaço para que o menor,
mesmo maduro ou competente ou maior de 16
anos possa consentir sem a permissão dos seus
responsáveis legais, ou seja, o reconhecimento
da capacidade sanitária do menor no campo da
ética em pesquisa é mais restritivo do que nos
cuidados em saúde.
Igualmente, constata-se que quando se trata de
cuidados em saúde há ampla discussão sobre
se o menor de 16 anos pode refutar tratamento,
mesmo quando maduro ou competente (McHale
& Gallagher 2003). No caso da pesquisa, parte-se
25
 da premissa de que na hipótese em que o menor
não deseje participar, sua vontade deve ser res-
peitada, isso se dá em razão da pesquisa não ter
a presunção do benefício à saúde do menor que
os tratamentos apresentam, pois seu objetivo é
responder perguntas de pesquisa e não tratar
alguém, e, ainda, qualquer pesquisa biomédica
apresenta risco à saúde do menor, pois não se
tem ciência dos efeitos do medicamento testado
(Hunter & Pierscionek 2006). Contudo, quando
o medicamento testado na pesquisa biomédica
pode consistir no último recurso terapêutico para
o menor e há sua recusa em confronto com o
consentimento dos responsáveis, há que se ava-
liar, casuisticamente, o que, de fato, se coaduna
com os melhores interesses do menor.
A Declaração sobre Bioética e Direitos Humanos
da UNESCO incorporou ao tema o princípio dos
melhores interesses da criança, contemplado na
Convenção sobre os Direitos da Criança (Brasil
2016). Isto é, estatui que a pesquisa deve pre-
ver potencial benefício direto à saúde do menor
e o pesquisador há que demonstrar a impossibi-
lidade de ser realizada com maiores de idade, e,
caso não haja tal potencial benefício, a pesquisa
dar-se-á em caráter expcional. Embora tais exi-
gências éticas não guardem relação direta com
o tema objeto deste artigo, é importante chamar
a atenção para a incidência dos melhores inte-
resses do menor, ou seja, a avaliação ética da
pesquisa há que buscar se a pesquisa se ajus-
ta ao bem-estar e à segurança do menor (Child
Welfare Information Gateway 2016).
A análise da idade para assentir será objeto do
item subsequente, e será abordada a discondân-
cia entre o menor e o seu responsável legal quan-
to à sua participação em pesquisa.
4. Problemáticas atuais sobre
o assentimento do menor na
pesquisa
A participação do menor em pesquisa é permea-
da de questões ainda não plenamente soluciona-
das ética e juridicamente. Esta parte do estudo
tem como condão levantar duas dessas questões
e apontar soluções de modo a contribuir para a
atuação concreta das instâncias que avaliam eti-
26
camente pesquisas biomédicas e em ciências
humanas e sociais que envolvem menores.
4.1. A idade do menor para assentir
De acordo com o padrão internacional de direitos
humanos, o menor de idade é aquele com menos
de 18 anos. Sendo assim, em geral, o maior de
18 anos possui capacidade civil plena para to-
mar decisões sobre sua própria vida. Conforme
apontam Raymundo e Goldim, historicamente,
“foi assumido que a idade mínima para consentir
seria equivalente à capacidade civil” (Raimundo
& Goldim 2012). Contudo, paulatinamente, foi-se
reconhecendo que esse marco jurídico não era
suficiente para lidar com a ideia do menor como
sujeito de direitos e a repercussão de seu direito
de autodeterminação nos cuidados médicos e na
pesquisa. Agregue-se a tal alteração de visão da
capacidade do menor, o reconhecimento de que
a capacidade civil foi alicerçada sob as bases do
direito patrimonial, não se revelando um instituto
jurídico adequado à ideia de que a pessoa detem
autonomia como expressão de sua dignidade.
Da incidência da capacidade sanitária do menor
na pesquisa deriva o assentimento, ou seja, o re-
conhecimento de que, a despeito da capacidade
civil, o menor de idade tem o direito de assentir so-
bre sua participação em pesquisa, o que decorre
de seu direito à privacidade. Contudo, embora se
admita essa ampla capacidade de assentimen-
to, indaga-se sobre a existência de limite etário
para o exercício de tal capacidade, isto é, quais
faixas etárias demarcam capacidade sanitária do
menor para ser ouvido e expressar oralmente sua
vontade; para assinar um documento específico,
denominado “termo de assentimento”, acompa-
nhado do consentimento parental e a idade para
assentir autonomamente, mesmo que sua capa-
cidade legal não seja plena.
No que tange à investigação da idade mínima do
menor para (a) ser ouvido e expressar oralmente
sua vontade, (b) subscrever assentimento, acom-
panhado do consentimento parental, (c) consen-
tir, autonomamente, serão apresentadas algu-
mas escolhas feitas em determinados países eu-
ropeus com base em estudo realizado na União
Europeia sobre as exigência legais e os códigos
 Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 19
Assentimento da criança para participar de pesquisa... Albuquerque, A.
de ética referentes à participação de criança
em pesquisa (Eurepean Union Agency for Fun-
damental Rights 2016), constata-se que há três
padrões sobre a exigência de consentimento pa-
rental, para: a) menores de 18 anos; b) entre 15
e 16 anos; c) menores entre 14 e 13 anos. Ainda,
os maiores de 7 anos devem consentir, essa é a
idade mínima identificada, a despeito de se infor-
mar e ouvir o menor convidado para participar da
pesquisa. Com efeito, a partir de 7 anos o me-
nor deve ser ouvido e subscrever assentimento,
acompanhado do consentimento parental, e, con-
forme a variação acima, maiores de 18, 15, 16, 14
e 13 anos podem consentir, autonomamente.
Nos Estados Unidos, quando a pesquisa envolver
menor de 18 anos, deve haver o seu assentimen-
to e a permissão parental. Contudo, a despeito da
sua capacidade civil, há que se identificar sua ha-
bilidade para assentir ou dissentir, notadamente
se a pesquisa envolver intervenções que poderão
não beneficiar o menor e esse tiver a capacidade
de compreender e avaliar o que significa partici-
par de uma pesquisa. O comitê de revisão ética,
em cada protocolo em análise, a depender da na-
tureza da pesquisa, da idade, e da condição do
participante proposto, determinará se todos ou
apenas alguns menores são capazes de assentir
sua participação.
De acordo com a regulação federal estaduni-
dense, não há uma idade preestabelecida para
o assentimento do menor, a Academia America-
na de Pediatria recomenda que o assentimento
geralmente se aplica a crianças que têm a ida-
de intelectual de no mínimo 7 anos, entretanto,
Shaddy, Denne e o The Committee on Drugs and
Committee on Pediatric Research apontam que
mais recentemente se propugnou a aplicação do
assentimento para menores com desenvolvimen-
to intelectual normal entre 8 e 14 anos (Shaddy &
Denne 2010).
Destaca-se proposta de instituição de ensino
superior estadunidense no seguinte sentido: a)
criança menor de 5 anos, haverá uma explana-
ção oral da pesquisa sobre seus procedimentos
e como será conduzida; b) menores entre 5 e 12
anos, o assentimento voluntário deverá ser obti-
do sem pressão parental ou dos pesquisadores,
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o protocolo deve prever o processo de explana-
ção que será dada ao menor; c) menores entre 12
e 16 anos, os pesquisadores deverão colher o as-
sentimento do menor, em separado da permissão
dos pais, assim, haverá termo de assentimento
que será subscrito pelo menor; d) menores entre
16 e 18 anos, aplica-se o comando anterior, com
termos específicos para os menores e os respon-
sáveis legais (Human Subjets Research Office
2016).
Quanto à avaliação da capacidade do menor para
assentir, o comitê de revisão ética, nos Estados
Unidos, há que levar em conta a idade, a maturi-
dade e o estado psicológico do menor envolvido
(Human Subjets Research Office 2016). Na práti-
ca, comumente, os comitês de revisão ética, nos
Estados Unidos, exigem o assentimento a partir
dos 7 anos (Shaddy & Denne 2010).
Estudos demonstram que, quando se trata de
pesquisa, crianças menores de 10 anos apre-
sentam habilidades limitadas para compreender
seus principais aspectos, por outro lado, outros
apontam que mesmo quando a criança não com-
preende elementos intrincados da pesquisa, ela
pode compreender seu procedimento e decidir
com base em aspectos particulares (Fisher 2016).
Como visto, não há consenso em torno da idade
do menor para assentir, o que não se aplica ao
seu direito de ser ouvido e ter sua opinião levada
em conta. Sendo assim, propugna-se com base
no levantamente realizado, a idade de 7 anos
para se exigir o assentimento da criança, contu-
do, a criança, independentemente, da idade deve
ser ouvida e sua vontade levada em conta, pro-
cedimento esse que deve ser demonstrado pelo
pesquisador em seu protocolo.
4.2. Divergências entre a vontade do menor
e a de seu responsável legal
No plano concreto, pode ocorrer divergência en-
tre a vontade do menor e a de seu responsável
legal (Bainnes 2011) quanto à sua participação
em pesquisa. Com o objetivo de examinar tal
problemática, classificam-se quatro hipóteses
que conjugam o nível de risco e benefício direto
da pesquisa para o menor a fim de determinar
sua adequação ética, com base no princípio dos
27
 melhores interesses. No que toca ao critério do
benefício, reconhece-se que antes de se iniciar a
pesquisa pode-se não ter a precisa noção quais
benefícios para o participante serão gerados a
partir de sua consecução (Hunter & Pierscionek
2006). Contudo, benefícios permanecem sendo
a melhor expressão do principio dos melhores in-
teresses do menor na pesquisa (Hunter & Piers-
cionek 2006).
A resolução de eventual controvérsia entre a von-
tade do menor e a de seus responsáveis deve
ter como norte o marcador ético, incorporado às
normativas internacionais de ética em pesquisa
e de direitos humanos, no sentido de que há que
se respeitar a recusa do menor, com base no seu
direito humano à autodeterminação, que se fun-
damenta no direito à privacidade e na dignidade
humana. Contudo, problematiza-se a situação
que envolva menor de 7 anos, nesse caso, se a
pesquisa apresenta risco mínimo e benefício di-
reto para o menor, advoga-se a prevalência da
vontade dos responsáveis legais. Na mesma di-
reção, se a pesquisa contem risco superior ao
mínimo e benefício para o participante, com base
no principío dos melhores interesses do menor,
pode-se depreender a preponderância da vonta-
de dos responsáveis legais. No caso de maior de
7 anos e menor de 16 anos, sustenta-se, neste
estudo, que o assentimento prevalece sobre o
consentimento parental. Contudo, há que se con-
jugar essa análise com a realizada acima com a
capacidade sanitária do menor, sendo assim, o
assentimento do menor maduro ou competente,
por escrito ou não, é manifestação de vontade
válida a afastar a permissão ou o consentimen-
to dos responsáveis legais, exceto no caso em
que a pesquisa apresenta risco mínimo e bene-
fício para o menor (Hunter & Pierscionek 2006)
ou quando a pesquisa, mesmo com risco supe-
rior ao mínimo, trouxer ao menor terapia de su-
porte vital, ou seja, o único recurso médico para
sua enfermidade. Na hipótese de menor de 18 e
maior de 16 anos, entende-se que sua decisão
deve prevalecer, em qualquer situação.
Ainda, pode-se levantar a questão do menor de
7 anos, que não irá manifestar-se por escrito em
termo de assentimento, mas terá sua opinião
levada em conta. Como apontado por Hunter e
28
Pierscionek, a incidência da competência Gillik, e
aqui se amplia para os demais modelos de capa-
cidade sanitária, deve considerar a capacidade
do menor para entender a pesquisa, seus direi-
tos como participante da pesquisa e os riscos
e benefícios da pesquisa (Hunter & Pierscionek
2006). Tendo em conta que a avaliação da ca-
pacidade do menor no cuidado terapêutico, que
é feita pelo próprio médico, no caso da pesquisa
não há agente apto a fazê-lo, porquanto o pesqui-
sador não detém imparcialidade suficiente para
tanto (Hunter & Pierscionek 2006). Dessa forma,
advoga-se que os comitês de revisão ética não
devem aplicar uma análise casuística de com-
petência ou maturidade em cada protocolo de
pesquisa, porquanto não têm contato direto com
os menores convidados a participar da pesquisa,
bem como os pesquisadores não são avaliadores
imparciais, logo, propugna-se que seja estabele-
cido o limite de 7 anos para assentir e os menores
de tal idade deverão ser ouvidos e suas opiniões
considerados, conforme a Convenção sobre os
Direitos da Criança. Contudo, nesse caso, uma
eventual discordância entre a criança e o seus
responsáveis legais, a presunção é de validade
do consentimento parental, exceto se interessa-
dos provarem que os pais agem contrariamente
ao seus melhores interesses.
Considerações finais
O assentimento do menor, sua oitiva e a genuína
consideração de suas opiniões sobre sua parti-
cipação em pesquisa são decorrências da sua
condição de sujeito de direitos humanos, conse-
quentemente, do direito à autodeterminação so-
bre o seu próprio corpo. A visão tradicionalista de
capacidade legal não se coaduna com a concep-
ção da criança e do adolescente desenvolvida na
segunda metade do século XX, de pessoas com
dignidade e autonomia. Sendo assim, o direito
há que evoluir na direção da construção de uma
nova ideia de capacidade, aplicada a interesses
extrapatrimoniais e afetos à dimensão subjetiva
da pessoa. Essa capacidade específica incidente
na área da saúde é denominada de capacidade
sanitária, que se fundamenta nos modelos de di-
reitos humanos, do menor maduro e da compe-
tência Gillik, os quais, cada um a sua maneira,
sustentam que o menor pode manifestar valida-
 Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 19
Assentimento da criança para participar de pesquisa... Albuquerque, A.
demente sua vontade quando preenchidos deter-
minados requisitos. Sendo assim, na esfera da
ética em pesquisa, a despeito de não se verificar
a incorporação expressa do conceito de capaci-
dade sanitária, houve, historicamente, a aceita-
ção da acepção de que o menor deve assentir
com a pesquisa e em caso de recusa, prima fa-
cie, essa deve se sobrepor à permissão parental.
Assim, embora, possa se afirmar que o assenti-
mento se encontra consolidado, há um vasto ca-
minho a ser percorrido quanto à demarcação de
balizamentos específicos, como a idade do me-
nor para assentir, a avaliação da capacidade sa-
nitária e a resolução de eventuais conflitos entre
a vontade do menor e a parental. Desse modo,
este artigo buscou apresentar soluções para tais
problemáticas atuais a fim de auxiliar os comitês
de revisão ética a enfrentar essas questões em
seu cotidiano. Particularmente, no Brasil, as Re-
soluções que normatizam a ética em pesquisa
são extremamente incipientes quando se trata de
pesquisa envolvendo crianças e adolescentes, o
que conduz à comunidade bioética a se mobili-
zar em torno da provocação do Estado brasileiro
para que regulamente adequadamente a partici-
pação de crianças e adolescentes em pesquisa.
Entregado 17-12-2016
Aprobado 7-3-2017
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Juicios morales de escolares… Alerm González, A. y González Pérez, U.

Juicios morales de escolares sobre dignidad, responsabilidad, solidaridad

y tolerancia empleando el filme “Aventuras de Pinocho”
Schoolchild moral judgment about dignity, responsibility, solidarity
and tolerance using the film “Adventures of Pinocchio”
Alina Alerm González *
Ubaldo González Pérez **

Resumen
Literatura y cine son medios útiles para analizar conflictos morales con niños que deben vivir como adultos en
sociedades plurales y tolerantes como punto de partida para realizar intervenciones educativas. Nos propusimos
conocer los juicios morales de escolares sobre conductas de personajes de un filme de dibujos animados y sus
analogías con situaciones de su vida cotidiana. Se empleó el método Etnográfico aplicando guías semiestructuradas
en entrevistas grupales a 14 niños, entre ocho y diez años escogidos al azar en una escuela de enseñanza
elemental de la ciudad de La Habana. Medio: Filme “Las aventuras de Pinocho”. Se exploraron en sus juicios
las categorías morales dignidad, solidaridad, responsabilidad, tolerancia siguiendo un derrotero absolutamente
cualitativo. Los niños identificaron conductas morales negativas y positivas utilizando correctamente ejemplos de
sus relaciones interpersonales en el hogar y la escuela. Sus juicios sobre dignidad, responsabilidad, solidaridad
y tolerancia no coincidieron con el significado y sentido que tienen para la bioética, sino con el contexto social en
que viven y de acuerdo con el estado del desarrollo moral de su personalidad, evidenciándose que en la escuela
no se educan esos valores. Predominó el sentido de igualdad racial y estatus social, correspondiente con el
establecido en la sociedad cubana. La comprensión de la relación culpa-responsabilidad no se manifestó en sus
juicios morales ni la de responsabilidad-solidaridad que subyace en el referente axiológico bioético. No conocían
la palabra “estigma” ni su significación para la discriminación y la privación de derechos, lo que obliga a educar
estos temas en la escuela. Los niños de diez años elaboraron mejor los juicios e identificaron más agudamente
las conductas de los personajes y las niñas tuvieron mayor intensidad de respuestas empáticas y pro sociales.
En la medida en que avanzó el tiempo en las dinámicas grupales, se transformó la capacidad de los niños para
comprender dilemas y elaborar sus juicios, indicando el valor educativo de esta metodología y la importancia del
pensamiento deliberativo en el proceso de la evaluación moral.

Palabras clave: juicios morales, dignidad, responsabilidad, solidaridad tolerancia, filmes infantiles

Abstract
Literature and cinema are useful means to analyze moral conflicts and dilemmas with children who should live in
democratic, plural and tolerant societies. The present study aims at exploring children´s moral judgments using the
film “Adventures of Pinocchio” as source for adressing good or bad behaviors, and find analogies with situations
in their own lives. We used an ethnographic method applying semi structured group interviews of 14 randomily
selected children between 7 and 10 years from an elementary school in Havana city, after they saw selected
episodes of the film. The moral principles explored were dignity, solidarity, responsibility and tolerance. Children
identified correctly “good” and “bad” moral behaviors in the film´s characters, and used adequate examples from
their family and scholar life experiences. However their judgments about dignity, responsibility, solidarity and
tolerance did not coincide with the meaning and role these principles have in bioethicas, but with their social
living context and their stage of personal moral development, indicating that at school they are not taught these
values. Predominant was the sense of racial equaly and social status miorroring the Cuban society establishment.
Their moral judgments did not show understanding of the relation guilt-responsibility nor the relation responsibility-
solidarity underlying so central to bioethics. They did not know the word “stigma” nor its significance in relation to
discrimination and deprivation of rights, indicating the need for schools teaching about this issues. The children of

* Profesora Titular y Consultante. Máster en Educación Médica Superior y Máster en Bioética. Departamento de Fisiología.
Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas “Victoria de Girón”. Universidad de Ciencias Médicas de la Habana.
alina.alerm@infomed.sld.cu
** Profesor Auxiliar. Máster en Bioética. Departamento de Psicología. Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas “Victoria de
Girón”. Universidad de Ciencias Médicas de la Habana.ubaldo.gonzález@infomed.sld.cu

31
 ten years were more capable moral judgments, and thei identifies more easily the moral behaviour of the figures
in the film. Girls were expressing themselves in a more empatic an pro-social way. As the time passed carrying out
the group dynamic, children became more capable with regard to understanding moral dilemmas and elaborating
moral judgments, indicating the educative value of this methodology and the importance of deliberative reflection in
the process of moral evaluation.

Keywords: moral judgments, dignity, responsibility, solidarity, tolerance, childhood films

Resumo
Literatura e cinema são meios úteis para analisar conflitos morais com crianças que devem viver como adultos
em sociedades plurais e tolerantes como ponto de partida para realizar intervenções educativas. Nos propusemos
conhecer os juízos morais de escolares sobre condutas de personagens de um filme de desenho animado e
suas analogias com situações de sua vida cotidiana. Se empregou o método Etnográfico aplicando perguntas
semiestruturadas em entrevistas grupais a 14 crianças, entre oito e dez anos escolhidos aleatoriamente em
uma escola de ensino fundamental da cidade de Havana, Cuba. Meio: Filme “As aventuras de Pinóquio”. Foram
exploradas em seu juízo as categorias dignidade, solidariedade, responsabilidade, tolerância seguindo um roteiro
absolutamente qualitativo. As crianças identificaram condutas morais negativas e positivas utilizando corretamente
exemplos de suas relações interpessoais em casa e na escola. Suas avaliações sobre dignidade, responsabilidade,
solidariedade e tolerância não coincidiram com o significado e sentido que têm para a bioética, mas do contexto
social em que vivem e de acordo com o estado de desenvolvimento moral de sua personalidade, evidenciando-
se que na escola não se ensinam esses valores. Predominou o sentido de igualdade racial e status social,
correspondente com o estabelecido na sociedade cubana. A compreensão da relação culpa-responsabilidade não
se manifestou nos juízos morais nem a de responsabilidade-solidariedade que subjaz no referente axiológico
bioético. Não conheciam a palavra “estigma” nem seu significado para a discriminação e a privação de direitos, o
que obriga a ensinar estes temas na escola. As crianças de dez anos elaboraram melhor os juízos e identificaram
mais fortemente as condutas dos personagens e as meninas tiveram maior intensidade de respostas empáticas
e pró-sociais. Na medida em que avançou o tempo nas dinâmicas grupais, se transformou a capacidade das
crianças para compreender dilemas e elaborar seus juízos, indicando o valor educativo desta metodologia e a
importância do pensamento deliberativo no processo da avaliação moral.

Palavras-chave: juízos morais, dignidade, responsabilidade, solidariedade tolerância, filmes infantis.

Introducción son la responsabilidad (individual y pública), la no

discriminación ni la estigmatización, la solidari-
Si bien constituyen preocupaciones sociales cier-
dad y la tolerancia. Sin ellas, el esfuerzo educati-
tas conductas de los jóvenes, consideradas un
vo se ve tronchado porque el propósito de la edu-
producto de la “crisis de valores”, su enfrenta-
cación moral contemporánea es preparar a los
miento se dificulta porque en general, las inter-
ciudadanos para la convivencia en un mundo de
venciones desde la práctica pedagógica quedan
relaciones humanas diferentes (Macer 2008/Na-
en discursos vacíos de contenido, de significados
gaoka 2008). La educación ciudadana al amparo
y sentidos para los niños y jóvenes a quienes
de este nuevo paradigma debe iniciarse tempra-
se pretende educar. Faltan también datos de in-
namente, en la escuela primaria e incluso en las
vestigaciones que evidencien el problema, y se
vías no formales porque en ellos se negocian y
emplean apelaciones voluntaristas y sin sostén
ajustan normas éticas de convivencia al constituir
científico y pedagógico. Una nueva e importante
comunidades morales de pertenecía al igual que
arista en este campo es que, para que la educa-
la familia, los amigos del barrio, etc. (Cely-Galin-
ción de los futuros ciudadanos se acote a los re-
do 2011).
querimientos de una sociedad plural y tolerante,
donde la ética civil no quede estancada en postu- Las ideas sobre cómo educar a los niños y ado-
lados axiológicos tradicionales, tiene que consi- lescentes con un pensamiento crítico y habilida-
derar las dimensiones añadidas por la homologa- des para la vida social desde la bioética han sido
ción de la Declaración Universal sobre Bioética y diversas, destacándose la solución de dilemas
Derechos Humanos de la UNESCO (2005), como morales, y los “juegos morales” como modelos

32
 Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 31
Juicios morales de escolares… Alerm González, A. y González Pérez, U.
didácticos (Macer 2008 (2)). De acuerdo con la
concepción psicológica predominante, los niños,
en los primeros años de edad escolar poseen
solo valores embrionarios, desarrollan más bien
sentimientos y reglas, porque atraviesan una fase
de su evolución moral fundamentalmente heteró-
noma, y aunque tienen nociones sobre lo que es
“bueno y malo”, “correcto e incorrecto”, “justo e
injusto”, aún no pueden conceptualizar totalmen-
te las ideas morales ni asumir roles para ponerse
en el lugar de otros (Piaget 1935). Se plantea que
la vía fundamental por la que los seres humanos
establecen estas categorías es a través de los
juicios morales, aunque ellos poseen mucha más
variedad y complejidad, integrándose mediante
procesos cognitivos (Steve 2015).
Durante la infancia las conductas se sostienen
en la imitación y el temor a ser reprendido y la
autonomía ejecutiva en la conciencia, como par-
te de su moralidad, no se alcanzan plenamente
hasta que no se estructure definitivamente la per-
sonalidad. Por ello Fierro (2004) afirma que no
puede educarse la moral inculcando doctrinas,
sino guiada por la psicología del desarrollo, con
énfasis en las edades en que las intervenciones
educativas se están efectuando (Fierro Alfredo
2004) y según León Correa (2008) hasta la edu-
cación universitaria debe sustente en la pedago-
gía de la ética basándose en las teorías del des-
envolvimiento moral de Piaget y Kohlberg, entre
otras (León Correa 2008). J. Piaget y L. Kohlberg
estudiaron el desarrollo del razonamiento moral,
mediante las lecturas, diálogos, narraciones rele-
vantes y el juego, o analizando situaciones mora-
les conflictivas, con pasos formales de uno a otro
estadio (Piaget 1967/Kohlberg 1989).
Investigaciones recientes sobre el razonamiento
moral han encontrado que antes de los 8 años,
los niños, si bien son sensibles a las intenciones,
poseen juicios morales aún inmaduros (Gvodzdic
et al 2016:190). En Cuba no se han realizado es-
tudios extensos para evaluar el estado de desa-
rrollo moral antes de las intervenciones en esco-
lares, a pesar de que ya se reconoce que deben
buscarse las vías para educarlos a vivir en una
sociedad plural, con capacidad auto legisladora,
con espíritu crítico y reconocimiento de los otros
(Cortina 2000).
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El mundo se ha “tecnologizado” y los niños con-
viven con los nuevos medios de comunicación
desde el inicio de su vida, al punto que, según
Guinsberg para ellos el televisor ya forma parte
de la ecología familiar (Guinsberg 2003). A esto
se han sumado las computadoras, las “tabletas”,
los teléfonos inteligentes y otras formas de co-
municación que absorben toda su atención, por
lo que, si nos proponemos conocer sus juicios
morales, tal vez sería más productivo si elegimos
medios que combinan imágenes y sonidos que
les posibiliten “conectarse” con el mensaje que
se intenta trasmitir. En la literatura se describe
que el cine es un buen medio para poner a los ni-
ños en contacto con ficciones basadas en obras
famosas y a su vez, en la propia vida de los se-
res humanos, porque presentan conductas y va-
lores que se pueden asumir como personales al
compararlos con sus propias prácticas o con las
de los que los rodean, induciendo a la reflexión
crítica y al autoanálisis de la conducta moral. En
particular, Tomás M.C. (2004) considera el buen
cine no es más que el arte de contar bien y de
manera atractiva historias de gente posible. Más
allá de su dimensión de entretenimiento, es un
espejo donde la gente se busca y quiere mirarse,
“y a través del cual ve también el mundo que le
rodea” (Tomas y Tomás 2004:50). Al igual que las
obras literarias, el cine sirve para que los niños
realicen juicios morales acerca de las conductas
y las expresiones de los personajes, desarrollan-
do una capacidad imaginativa cuando comparten
imágenes y textos con otros en un espacio de-
mocrático pues la narrativa no puede darse en
escenarios de autoritarismo, sino de tolerancia y
respeto (Zapata 2009).
A partir de estas ideas nos propusimos conocer el
estado de los juicios morales de los niños de dos
edades en relación con la dignidad, la responsa-
bilidad, la solidaridad y la tolerancia, en conduc-
tas que se muestran en el filme “Las aventuras
de Pinocho” de Walt Disney, versión libre de la
obra homónima de Carlo Collodi, como vehículo
para valorar el estado psicológico de su concien-
cia moral. Este podría ser un punto de partida es-
clarecedor, que permita en el futuro, planificar un
adecuado y oportuno trabajo de educación mo-
ral, ajustado al desarrollo que puede alcanzarse
33
 en niños de esas edades, con un enfoque bioéti-
co, para que puedan vivir en una sociedad plural,
con disponibilidad para el diálogo, rechazando el
poseer el monopolio de la verdad, no permitiendo
la violación de los derechos y la dignidad de la
persona, ya sea por el otro, el estado o los go-
biernos.
Metodología
Muestra y Muestreo: El muestreo fue mixto, ini-
cialmente por criterios como la edad del niño,
buen rendimiento escolar y luego una selección
al azar, para escoger siete niños del tercer grado
y siete del quinto grado entre los que cumplieron
esos requisitos. La muestra quedó conformada
por 14 niños, siete de 8 años (tercer grado), y sie-
te de 10 años (quinto grado)
Se empleó como medio el filme “Las aventuras
de Pinocho” de Walt Disney, dibujo animado, en
su primera versión de 1940. El filme se dividió en
seis episodios según los dilemas morales que
aparecen en ellos. Se empleó la entrevista gru-
pal, utilizando como instrumentos guías semi-es-
tructuradas con preguntas abiertas. Se elaboró
un guión central resaltando los aspectos que
deseábamos evidenciar con mayor fuerza, don-
de también estuvieron contenidos los elementos
de observación más importantes en relación con
las conductas de los niños durante su interacción
con el grupo.
Una vez vistos los pasajes y destacadas las ac-
ciones de cada personaje, comenzamos las en-
trevistas, haciendo las preguntas y pidiendo a
cada uno que contestara lo que pensaba y creía
de lo que vio y escuchó. Ya identificadas las con-
ductas morales les pedimos que pusieran ejem-
plos de las “buenas” o “malas” conductas identi-
ficadas por ellos en sus familias, amigos, conoci-
dos, en la escuela o en otros lugares, de manera
que pudiésemos corroborar la comprensión y la
coherencia con las interpretaciones de los con-
flictos y los juicios morales emitidos por ellos.
Categorías que se exploraron: dignidad, solida-
ridad, responsabilidad y tolerancia. Entendimos
como juicios morales, al menos como conducta
verbalizada, los que les permitieron interpretar
como “buenas” o “malas” “justas” o “injustas” las
34
conductas de los personajes de la película y las
de personas de su entorno familiar y escolar en
sus vidas cotidianas, sus propias conductas y las
del resto de los niños que participaron en la in-
vestigación. Se efectuaron dos sesiones de en-
trevistas por cada pasaje con ambos grupos, de
manera que fueron 12 sesiones para tercero y 12
para quinto.
Análisis de los datos.
Las unidades básicas de análisis fueron dos gru-
pos de niños en edades diferentes (8 y 10 años)
seleccionados dentro de los grados tercero y
quinto de la enseñanza elemental de una escuela
en La Habana (Cuba). El análisis y la interpreta-
ción de los datos siguieron un derrotero metodo-
lógico cualitativo buscando patrones comunes y
diferencias. Se sintetizaron las respuestas a las
preguntas de las guías presentándolas como
narración del intercambio con los niños, identifi-
cando a cada unidad de análisis. Se permitió la
discrepancia entre los niños al responder las pre-
guntas, de forma tolerante y respetuosa, como
una manera de enriquecer la información que se
recogía y de entrenar en esta práctica la educa-
ción dialógica.
Aspectos éticos particulares de la
investigación
Por tratarse de niños, que integran los grupos
considerados vulnerables, se siguieron las nor-
mas OMS-CIOMS para las investigaciones y
trabajo con menores. Fuimos respetuosos con la
intimidad de los niños y de sus opiniones, mantu-
vimos la confidencialidad, advirtiéndoles que lo
que dijeran durante las sesiones no sería revela-
do ni tendría repercusiones sobre ellos en la es-
cuela, ni en el hogar o en la comunidad y que los
investigadores no cambiarían su trato hacia ellos
durante ni después de terminada la investigación.
Se solicitó y obtuvo el permiso de las autoridades
del sistema nacional de educación y de los pa-
dres para la investigación.
Resultados y discusión
Los autores que tratan este tema coinciden en
que, en los cuentos para niños, existe una es-
tructura que expone una situación donde se ma-
 Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 31
Juicios morales de escolares… Alerm González, A. y González Pérez, U.
neja una cuestión moral, su problematización y
una posterior solución que se presenta a modo
de enseñanza o moraleja. En esta estructura
las historias y personajes ayudan a esclarecer
puntos relacionados con nociones sobre el bien
y la maldad, o la virtud y el vicio. Cuando esos
asuntos morales se confrontan con su realidad,
la imaginación hace que el niño desarrolle su en-
tendimiento y forme su capacidad reflexiva y ar-
gumentativa, al crear representaciones de lo que
les rodea y de sí mismos, aspecto más ligado a
sus emociones que al uso de facultades racio-
nales (Olarte Sánchez 2013). Por ello en cada
categoría se incluyeron vivencias de sus vidas
cotidianas, buscando homologías entre las con-
ductas de los personajes y de las personas con
los que se relacionan estrechamente, para que,
mediante ese ejercicio emocional fuesen más
allá de la valoración de sus juicios, llegando a la
reflexión y al despertar de un sentimiento moral
en torno al bien y el mal.
Juicios morales sobre “dignidad”
La dignidad es una categoría ética compleja,
cuya definición ha provocado polémicas y contro-
versias. Se asumió por dignidad en esta investi-
gación, el principio incondicionado y absoluto que
no tiene recepción, ni sustitución. El ser humano
posee dignidad por sí mismo, no viene dada por
factores externos, y es inalienable, por lo que no
puede ser tratado como un medio sino como un
fin en sí mismo (Torres Acosta 2001). Ella es-
tructura la construcción teórica de los Derechos
Humanos universales y aunque conocíamos que
conceptualizarla y asociarla con los derechos
más elementales resultaba intelectualmente difí-
cil para niños de estas edades, orientamos sus
apreciaciones y juicios hacia la comprensión de
formas en que se atenta contra la dignidad de
las personas como son el trato como objetos, el
abuso, la burla, la discriminación, el estigma y la
violencia que se deriva de ellas, así como el trato
lesivamente diferenciado.
En dos episodios, Pinocho es vendido para obte-
ner dinero. Los niños del tercer grado considera-
ron que venderlo es moralmente reprobable y lo
compararon con antecedentes de la esclavitud,
pero sin explicar ni conceptualizar la violación
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de derechos y la lesión de su dignidad. El dis-
curso se centró en que “venderlo era malo”, sin
progresión hacia la razón del acto indebido, ten-
diendo a la circularidad en el discurso de que “es
malo porque no se debe”. Los del quinto grado
tuvieron pensamientos más elaborados, llegan-
do a enjuiciar que no pueden venderse porque
no son “cosas”, pero sin comprender la viola-
ción de derechos y de la dignidad, coincidiendo
con los hallazgos de Kohlberg en relación con la
edad en que se alcanza la noción sobre los de-
rechos humanos (Kohlberg 1989). Reconocieron
el daño provocado por la agresión física, pero no
de otras formas de violencia fuera de la lesión
corporal. Siguiendo la metodología que propone
que el cine es útil para lograr la reflexión (Ed-
wards 2005), repasamos las escenas en las que
Pinocho recibió ofensas, gritos y fue objeto de
ridiculización, y desprecio y les explicamos que
esa es una violencia que afecta la dignidad de
las personas, causante de marcas generalmente
indelebles que provocan sufrimiento. De esa ma-
nera logramos que se conectaran afectivamente
con el sufrimiento de Pinocho y que reflexionaran
acerca de cómo se sentirían si eso les ocurriera.
En el debate grupal emergió la manera en que
maestras, padres y familiares les gritan o abo-
chornan, sin que sea grave lo que hacen. Se car-
gó el diálogo de emoción cuando un niño dijo
...por cualquier cosa las maestras me gri-
tan, me sacan de la fila, me abochornan
delante de todos y si se me salen las lá-
grimas porque me da pena, me gritan que
no sea hipócrita...
Estas relaciones en la escuela y en la familia
requieren atención ya que el aprendizaje de la
ética se produce más en la vida cotidiana, que
enseñada por un profesor y empleando libros
de texto. El clima que crean las interrelaciones
de los actores escolares y de la familia son los
que dejan los más importantes aprendizajes so-
bre la ética personal, comunitaria y social (Mon-
tero Tirado 2014). Si aceptamos que la vida fa-
miliar es la primera y principal comunidad moral
de pertenencia, que avala la conducta según el
imaginario histórico-colectivo que se haya crea-
do acerca lo que es bueno, deseable, correcto,
necesario, justo, conveniente, equitativo, digno y
35
 bello (Macer 2008), la violencia doméstica, sea
física, psíquica, o ambas, ejercerá tempranamen-
te una influencia negativa en la conformación de
valores morales, estéticos y en la estructuración
de la autoestima, y ello empeora si es reforzada
por la mala praxis de los maestros. Paulo Freire
(1985) al referirse en un discurso a las virtudes de
los educadores declaraba que
la coherencia es la primera virtud, de ma-
nera que en algún momento la práctica
sea discurso y el discurso sea práctica
(Freire 1985).
Tomando en cuenta los relatos de los niños acer-
ca de la violencia verbal ejercida por maestros
y familiares, deberán remodelarse los planes de
estudio de las escuelas pedagógicas, incluyendo
en el currículo la formación en bioética con par-
ticular énfasis en la Declaración Universal sobre
Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO y
de la Convención sobre los Derechos del Niño
(UNICEF 1989), porque no basta que el maestro
enseñe bien una asignatura, debe formar cuali-
dades morales de la personalidad del niño con su
conducta y en las relaciones humanas cotidianas.
El encierro de Pinocho con fines mercantiles los
sensibilizó, manifestaron lástima porque era in-
justo, le impedía salir y regresar a su casa, y si
bien la empatía ante el sufrimiento movió sus jui-
cios morales, no identificaron la violación de los
derechos a la libertad, lo que parece correspon-
derse con el grado de desarrollo moral alcanzado
en su edad y con la educación recibida. En sus
juicios no pudieron asociarlo como acto lesivo de
la dignidad, porque como ya referimos, esa ca-
pacidad se adquiere cuando ya tienen 12 años
o más (Buchmann y Malti 2014/ Kohlberg 1989).
Los del tercer grado en sus juicios reconocieron
que obligar a Pinocho a actuar sin pagarle era
“malo” y explicaron que el titiritero se beneficia-
ba sin que Pinocho recibiera algo a cambio. Los
del quinto, además de enjuiciarlo en ese senti-
do, emplearon la palabra “explotación” indican-
do que es una información socialmente recibida
y tal vez trabajada en la escuela. El maltrato a
que fue sometido por el titiritero fue enjuiciado
como mala conducta, sin asociarlo con violación
de derechos y atentado a la dignidad, reflejando
36
que en su formación moral no han sido incorpo-
radas esas categorías (Buchmann y Malti 2014).
En general fueron siempre las niñas quienes se
percataron y sensibilizaron con el maltrato hacia
personas, habiéndose descrito que existen dife-
rencias de género a favor de las niñas en relación
con la intensidad de las respuestas empáticas y
pro sociales (Etxebarria et al. 2009).
En sus ejemplos de la vida cotidiana sobre mal-
trato y en particular en las relaciones con otros
niños en la escuela y con los adultos, fue recu-
rrente la alusión al maltrato escolar entre com-
pañeros, físico y verbal, y verbal de maestros
y padres hacia los niños. El maltrato verbal de
maestros lo atribuyeron a sus respuestas ante lo
que consideraban “malas conductas en la escue-
la” de los niños. Intentamos evaluar sus juicios en
torno a la manera en que la dignidad es lesiona-
da cuando se estigmatiza a las personas, pero
no conocían la palabra “estigma”. Empleamos los
términos “marcar y marcado” para designar a un
compañero que integraba el grupo de estudio y
que sabíamos era rechazado por tener “malas
conductas” en la escuela. Insistimos en que ana-
lizaran ese rechazo y comprendieran sus conse-
cuencias, que implicaba no solo su exclusión del
grupo en diversas actividades, sino sufrimiento y
daño a su dignidad por el maltrato verbal y las
ofensas de las maestras delante del colectivo.
Lograron evaluar estas acciones como dañinas
para el niño y para la formación moral del colecti-
vo, pero solo después de un amplio debate, por-
que ellos justificaban su exclusión y la violencia
verbal de las maestras y de ellos hacia el niño,
aduciendo que lo merecía porque era abusador
con los pequeños, desobediente, rompedor de
materiales escolares y peleador con otros com-
pañeros. Ovejero (2009) explica que en general
las personas tendemos a la auto justificación de
las acciones, sean positivas o negativas, y en el
caso del maltrato, el maltratador trata de redu-
cir o eliminar su malestar al infligir daño, justifi-
cando su proceder con la convicción de que la
víctima era merecedora del daño que le infligió.
Pero lo más grave es que la auto justificación
no sólo los hace sentir mejor, sino que aumen-
ta la probabilidad de que se perpetúe la relación
maltratador-maltratado, porque una vez que ha
 Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 31
Juicios morales de escolares… Alerm González, A. y González Pérez, U.
decidido que su víctima es una terrible persona
que se merecía las cosas malas que le ocurrie-
ron, es ya más fácil seguir haciéndole daño una y
otra vez en el futuro (Ovejero 2009). Finalmente
aceptaron que gritarse y lastimarse entre ellos y
discriminar a su compañero merecía un espacio
especial de discusión, donde las reglas principa-
les serían asumir los errores y aceptar que la vio-
lencia entre ellos y la que ejercen las maestras
debe enfrentarse colectivamente y no ser sufrida
pasivamente ni comentada en grupos, para de-
sarrollar en ellos la honestidad, la veracidad y el
sentido del respeto a la integridad moral y a la
dignidad de las personas. Este espacio de discu-
sión fue muy productivo, los niños reconocieron
que habían mentido y permitido que culparan a
su compañero por actos cometidos por otros, am-
parados en su “marca” de mala conducta, mal-
tratándolo y humillándolo públicamente sin razón.
Era la primera vez que se enfrentaban a este tipo
de debate, el que promovimos convencidos de
que, para lograr hombres morales y autónomos,
es indispensable educar al niño en la aceptación
de sus aciertos y desaciertos, creando la cultura
del error y el debate.
Donde se complejiza lograr esta cultura es en
el campo de actuación de los maestros con los
alumnos, porque no están formados en su profe-
sión para comprender que como indisoluble bino-
mio, se requiere una verdadera reciprocidad en la
comunicación, reconociendo y respetando la per-
sonalidad del niño, y que la racionalidad comuni-
cativa no podrá establecerse desde una relación
de poder y desigualdad a favor del maestro, sino
reconociendo a los niños como interlocutores
moralmente válidos, como personas morales y
jurídicas.
La conducta del maestro es fundamental, por la
influencia que ejerce en el proceso educativo lo
que se conoce como “currículo oculto”. Aunque
este es un tema tratado fundamentalmente en la
enseñanza universitaria, y muy particularmente
de las ciencias de la salud, ya que a través de él
se aprenden las normas de una profesión, es apli-
cable a todos los niveles en que se desarrolle la
educación por su contenido y método, ya que en
él se integran las normas, valores y reglas laten-
tes en el proceso formativo que los estudiantes
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han de asumir y adoptar para desempeñar con-
vincentemente un papel social y que no aparecen
explícitamente en los programas y planes de es-
tudio (Rodríguez de Castro 2012). Los niños en la
primera enseñanza adoptan actitudes fundamen-
tales y duraderas y las llevan consigo no solo a la
adolescencia, sino a menudo también a la edad
adulta (Tünnermann Bernheim 1999), por lo que
si deseamos adultos con una ética civil basada
en los derechos humanos, las actuaciones del
maestro son fundamentales pues su influencia va
más allá de lo que los objetivos y contenidos de
la instrucción dictan. Cada palabra pronunciada,
cada gesto, cada acto ejecutado u omitido, cada
expresión que puede ser escuchada o captada
por los alumnos constituye un mensaje que pue-
de ser muchas veces más poderoso que lo que
se dice y enseña en el aula (Ovejero 2009).
El Manual de las Naciones Unidas que trata el
tema de la Enseñanza de los Derechos Huma-
nos, indica que en la educación preescolar y en
los primeros años de escuela primaria se ense-
ñe a respetar los derechos humanos fomentando
los sentimientos de confianza y tolerancia social
y donde la “personalidad didáctica del maestro”
sea fundamental. Como metodología refieren
que los cuentos son sumamente valiosos para la
enseñanza, pues los niños pequeños captan su
contenido y su moraleja y los recuerdan vivamen-
te cuando los asocian a un personaje predilecto
de un cuento bien narrado (ONU 1994). Este pa-
pel relevante asignado a la literatura es compar-
tido por muchos autores y entre ellos, Mario Var-
gas Llosa (2002) le atribuye un efecto relevante a
la literatura afirmando que si somos capaces de
interpretar lo que leemos, estaremos mejor pre-
parados para pensar, enseñar, aprender, dialogar
y también para fantasear, soñar, sentir y emo-
cionarse. Y es de esta manera que las palabras
reverberan en todos los actos de la vida, aun en
aquellos que parecen muy alejados del lenguaje
(Vargas Llosa 2002:236). De manera que a estos
beneficios de la literatura, y en nuestra propuesta
al cine, podríamos incluir que con ellos se pueda
“aprender a sentir”, apropiarse de la “capacidad
de vivenciar”, estimular el desarrollo de la afec-
tividad y de los sentimientos y todas aquellas
actitudes humanísticamente importantes para el
37
 progreso humano. Es así que, al mostrar a los ni-
ños las escenas de la película, no solamente ob-
tuvimos sus juicios morales, sino que iniciamos
una estrategia educativa que puede ser fecunda
si se mantiene en el tiempo, empleando nuevas y
atractivas películas cuyas tramas sean cada vez
más ajustadas a situaciones reales.
El niño de Primaria puede comprender bien que
su propio derecho termina donde empieza el de
sus compañeros, porque todos disfrutan por igual
de esos derechos y a todos incumben los debe-
res ciudadanos de respetar los bienes comunes,
como son parques naturales, jardines, calles, etc.
Tal vez el concepto de “derechos humanos” no
esté aún a su alcance según declara Kohlberg
(1989), pero si tienen las capacidades para com-
portarse en el medio donde las relaciones intra-
personales e interpersonales se complementan
para cumplir con los deberes y disfrutar de los
derechos, y ese entrenamiento de relación social
los prepara para la comprensión de lo que es la
dignidad humana y los derechos universales.
Solidaridad
De acuerdo con la definición de solidaridad que
aceptamos para este trabajo, donde ella es em-
patía -situarse en el lugar del otro- y preocupa-
ción por el bienestar del prójimo; exige compa-
sión, pero también es la actitud solidaria de quien
reconoce una forma de vida compartida. Implica
una disposición real al sacrificio por la coopera-
ción con el otro, por sus necesidades o padeci-
mientos lesivos (Torres Acosta 2001). Christiane
Druml, Cátedra UNESCO de Bioética, expresó
en el discurso de toma de posesión en Viena en
2016, que
el primer paso en la evolución de la éti-
ca es el sentido de solidaridad con otros
seres humanos, por lo que el verdadero
significado de la palabra, debe ser el lema
de la sociedad y para esa presidencia en
Bioética (UNESCO 2016)
En varios episodios de la película se hacen evi-
dentes conductas insolidarias entre los persona-
jes, fundamentalmente por malas acciones en
relación con Pinocho y los niños llevados a la Isla
del Placer, (Episodios 2, 3, 5). A través de estos
38
las fuimos analizando, pero en ninguno de los
dos grupos, los niños se percataron de por qué
las de esos personajes eran conductas carentes
de solidaridad. Tampoco comprendieron que es-
taban expresando su solidaridad cada vez que al
ver a Pinocho y a los niños convirtiéndose en bu-
rros sufrían junto con ellos, y deseaban ayudarles
y acompañarles. No estuvo al alcance del grado
de desarrollo moral de su personalidad compren-
der, según considera Rorty (Vázquez 2006), que
la solidaridad es ver a los que sufren como uno
de ellos y no diferentes, es ampliar el horizonte
de nuestro sentimiento individual y colectivo del
YO porque la solidaridad está sustentada en los
sentimientos.
Tal vez la principal razón para que no compren-
dieran este matiz de la solidaridad es la idea que
tenían de que “solidaridad es ir a trabajar a otros
países para ayudar”, derivada de las políticas na-
cionales de cooperación internacional que ellos
conocen a través de los medios, de familiares,
amigos y conocidos. No pretendimos desesti-
mar este enfoque, porque refleja la historia de
varias de nuestras generaciones de cubanos,
pero considerando que la solidaridad no se re-
duce a esa idea, creemos que la escuela deberá
trabajar para que los niños incorporen la solida-
ridad como motivación central para la actuación
voluntaria, no derivada de doctrinas religiosas o
políticas, que siempre son parciales por su natu-
raleza, sino aquella en que el objetivo principal
debe ser beneficiar a los necesitados como parte
de la condición humana, porque vivimos en co-
munidad y tenemos relaciones interdependien-
tes. La solidaridad está íntimamente vinculada
con el ejercicio de la libertad, porque al tener los
seres humanos la voluntad de beneficiar a otros
sin presiones externas, están considerando a los
otros como iguales y con dignidad, emergiendo la
alteridad y la reciprocidad, y al hacerlo como ac-
ción voluntaria y propia, hace uso de su libertad
prescindiendo de prescripciones e imposiciones
de cualquier orden (Selli 2004). Es de esta mane-
ra que solidaridad y autonomía se entrelazan en
el desarrollo moral de las personas.
Utilizar estas escenas de la película y discutir con
los niños sus juicios morales nos permitió cons-
tatar lo que afirmaba Rorty acerca de que la lite-
 Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 31
Juicios morales de escolares… Alerm González, A. y González Pérez, U.
ratura puede promover un sentido genuino de la
solidaridad humana, porque las descripciones no
proceden de formulaciones abstractas, sino de
experiencias humanas concretas, como el dolor,
el abuso, el sufrimiento, la traición, las que al ser
compartidas, genera la necesaria empatía desde
la que se generan la solidaridad y la compasión.
La identificación con la vida de los otros, que es
necesaria para el sujeto que ejerce la solidaridad,
se puede desarrollar a través del contacto con los
personajes de la literatura, promoviendo análisis
crítico y empatía (Vázquez 2006).
La visión complementaria de la solidaridad como
preocupación por el bienestar del otro la anali-
zamos en el Episodio 6 y final, donde Pinocho
enfrenta todas las dificultades y pone en peligro
su vida para salvar a Geppetto, acto movido por
la existencia del afecto espontáneo que empuja
al niño a actos de generosidad e incluso de sa-
crificio para con sus padres y seres queridos en
general. Los niños reconocieron como “buena” la
valentía de Pinocho, que no le temió al peligro
que representaba para él “el monstruo” (la balle-
na), pero cuando les preguntamos si creían que
podíamos entender que aquí Pinocho había sido
solidario con su padre, los del tercer grado consi-
deraron que no, que Pinocho estaba “obligado” a
salvar a su papá, porque todo había pasado por
su culpa, por portarse mal y que Geppetto había
salido a buscarlo y así fue como se lo tragó la
ballena. Para los del quinto representó una ac-
ción de reciprocidad porque “le debemos cuidado
y afecto a nuestros padres igual que hacen ellos
con nosotros”. Esta manera de enfocar el acto
heroico de Pinocho por los niños del tercer gra-
do podría entenderse como una ayuda heteróno-
ma e impuesta por la obligación de acuerdo con
la teoría piagetiana, pero en el caso de los del
quinto aparece una relación de negociación en
las relaciones de respeto y cuidado de los otros,
encontrada recientemente por otros investigado-
res (Hammond 2014). Si bien este enfoque del
“deber” ha sido tradicionalmente empleado en la
educación moral, consideramos que es la educa-
ción de los sentimientos quien finalmente mueve
a las personas a desarrollar conductas altruistas,
sea en la familia, en la comunidad, en el país o
entre países. Para Ana María Palomo, la autono-
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mía aparece una vez que el respeto mutuo es lo
bastante fuerte para que el individuo experimente
desde dentro la necesidad de tratar a los demás
como querría ser tratado y para desear para los
otros todo el bien que desea para él mismo (Pa-
lomo González 1991). No solamente en términos
de la autonomía es importante la solidaridad sino
porque el cuidado, la atención hacia otros, la pie-
dad, benevolencia, altruismo, la compasión, la fi-
lantropía, la solidaridad, y el amor son sentimien-
tos que intervienen, junto a criterios de justicia y
equidad, en la solución de los conflictos morales.
Responsabilidad
La responsabilidad se puede enfocar desde múl-
tiples perspectivas y ese amplio espectro de en-
tender lo que significa depende del hecho que
la persona se sitúa ante la realidad de diversos
modos: tener responsabilidad, asumir la respon-
sabilidad, obrar con responsabilidad, hacerse
responsable. Ellas distinguen cuatro situaciones
diferentes en las que se presenta la responsa-
bilidad. La primera es cuando alguien tiene la
responsabilidad de algo. La segunda, cuando
alguien asume la responsabilidad de algo. La ter-
cera, cuando alguien es hecho responsable de
algo. Y finalmente, la cuarta, cuando alguien obra
responsablemente (Monsalvo Díez y Guaraná de
Sousa 2008).
En el episodio 2, en que Pinocho no va a la es-
cuela y sigue a los malhechores, ninguno de los
niños asoció esta conducta con una actuación
irresponsable, pero los del quinto grado elabora-
ron algunas respuestas que, de manera indirec-
ta, permitieron evidenciar el germen de un juicio
acerca de la responsabilidad en los actos cuan-
do afirmaron que Pinocho “se fue con Juan sin
pensar en las consecuencias”. En el episodio 3,
cuando Stromboli encierra a Pinocho, son tam-
bién los del quinto los que asocian su sufrimiento
con una actuación irresponsable, pero en este
caso añadieron que actuó mal porque no tiene
conciencia y no sabía que era malo o bueno, pero
que lo peor fue la desobediencia, cuando no le
hizo caso a lo que le dijo Pepe Grillo. Es así que
de manera intuitiva o ingenua y recordando lo que
dijera el hada en el primer episodio, en las pala-
bras de los niños subyace el hecho de que para
39
 obrar responsablemente hay que ser una perso- ciones sociales hacia el entorno en que viven los
na autónoma y consciente de las consecuencias niños, porque el ser humano requiere una noción
de sus acciones. Según Monsalvo, esa concien- más amplia y radical de la responsabilidad, la re-
cia consiste en la capacidad de comprender la ferente a la naturaleza humana y extrahumana, y
situación, tomar la decisión de ejecutar la acción, a todo lo que conecta a los seres humanos con el
la capacidad de controlar el inicio o el cese de medio natural y antrópico, desde el genoma hu-
la misma y, por último, ser capaz de evaluar la mano hasta el plan cósmico (de Siqueira 2001).
acción como portadora de beneficios o perjui-
cios (Monsalvo Díez y Guaraná de Sousa 2008). Tolerancia
Esta parecería ser una buena guía para educar
El concepto de tolerancia se remonta a siglos
la responsabilidad utilizando ejemplos contextua-
atrás, pero no por ello pierde vigencia en el pre-
lizados donde los niños puedan, mediante el pro-
sente, porque está estrechamente vinculado con
ceso de deliberación moral, tomar las decisiones
los Derechos Humanos y se sustenta en que se
para actuar a partir de valorar las posibles con-
reconozcan la diversidad de la existencia huma-
secuencias de las acciones. Se evidencia tam-
na en toda su dimensión, la libertad de los se-
bién en la identificación de la desobediencia, la
res humanos para vivir, pensar, creer y actuar de
heteronomía que todavía existe en los niños de
acuerdo con sus libres preferencias y opciones,
10 años por encontrarse en proceso de transición
y en el respeto a la dignidad y a la igualdad de
de etapas de la conciencia moral de la externa a
las personas, eliminando la estigmatización y la
la interna, descritas por Piaget y Kolhberg.
discriminación por cualquier motivo. Sobre todo
En el episodio 4, Pinocho está encerrado en la dentro del orden, el control social, la legalidad y
jaula y miente al Hada, entre otras cosas, por- la conciencia moral vigente en cada contexto his-
que no quiere asumir la responsabilidad de sus tórico.
malos actos e intenta justificarse para liberarse
Utilizamos como ejemplo la cualidad de ser Pi-
de la culpa. Los niños no comprendieron que no
nocho un niño de madera y por ello diferente de
reconocer la culpa es falta de responsabilidad
los demás niños. Una de las preguntas indaga-
con la consecuencia de sus actos, debiendo edu-
ba acerca de si por ser diferente, Pinocho podía
cárseles para lograrlo. La estrecha relación que
ser maltratado o separado en la escuela de los
existe entre culpa-responsabilidad como evento
otros y coincidieron en que no había razón para
psicológico, ha sido descrita por algunos investi-
excluirlo ni dañarlo. Sus ejemplos de personas en
gadores, donde las justificaciones, las excusas y
su vida cotidiana que consideraron diferentes se
la mentira son interpretadas como débil respon-
refirieron a los que tenían necesidades especia-
sabilidad. En el episodio 5, la conducta de los ni-
les, coincidiendo en que deben aceptarse y cui-
ños que aceptan el viaje a la Isla del Placer sin
darse, pero no ejemplificaron sobre preferencias
valorar las posibles consecuencias, tiene como
sexuales diferentes u opiniones distintas. No utili-
colofón su transformación en animales que luego
zaron como ejemplos de diferencias el color de la
son vendidos. Para estas consecuencias, logra-
piel, ni la posición económica, coincidente con lo
mos un análisis mejor estructurado de la respon-
establecido para la sociedad cubana, por lo que
sabilidad, quizás por el entrenamiento de análisis
sería de interés explorar si éstas como motivo
de episodios anteriores, de manera que aunque
de discriminación se incorpora a los sentidos y
la educación del juicio moral no fue objetivo de
actitudes en edades posteriores o en respuesta
esta investigación, se modificaron las apreciacio-
a comportamientos familiares y grupales que lo
nes de los niños una vez que vieron repetirse las
inducen o presionan cuando son mayores.
consecuencias de las malas e impensadas con-
ductas de Pinocho. Esta experiencia podría ser Como analizamos en el acápite de los juicios
útil cuando se considere realizar intervenciones morales sobre el respeto a la dignidad, los niños
educativas en la escuela, pero deberá extender- estuvieron inicialmente de acuerdo con que su
se con un enfoque bioético más allá de las rela- compañero fuese excluido por su mala conduc-

40
 Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 31
Juicios morales de escolares… Alerm González, A. y González Pérez, U.
ta. En el debate les explicamos que el estigma lo
hacía “diferente”, lo ponía en desventaja frente a
los otros y era privado de sus derechos porque
es una “marca que avergüenza, degrada y desa-
credita” (IBC 2014:7). El estigmatizado es consi-
derado inferior o de menor valor como ser huma-
no y por tanto aquellos que tienen buenos senti-
mientos no deben discriminar a otros por ninguna
causa que los diferencie, sea por su apariencia,
gustos o preferencias, ni por sus opiniones y po-
siciones. Los niños de ambos grupos descono-
cían el concepto de estigmatización, lo cual in-
dica que el tema de los Derechos Humanos no
es tratado, o tal vez subestimado o incluso con-
siderado innecesario en la enseñanza elemental
del sistema nacional de educación cubano. Se
han emitido declaraciones internacionales en las
que el valor de la tolerancia está implícito por-
que se refiere al derecho de los seres humanos
a no ser estigmatizados o discriminados y a que
se respete la diversidad cultural y el pluralismo
(UNESCO 2005:Art.11 y 12). El Comité Interna-
cional de Bioética elaboró un reporte acerca del
principio de no-discriminación y no-estigmatiza-
ción, aplicándolos a seis ejemplos contextuales
en relación con la salud, las ciencia de la vida y
las tecnologías asociadas aplicadas a los seres
humanos pero pocas veces se extienden estas
aplicaciones a los ámbitos educacionales donde
conductas estigmatizadoras y discriminadoras
ocurren con los niños que no cubren las expecta-
tivas de los maestros en cuanto a comportamien-
to, disciplina o aprovechamiento escolar.
En la Convención sobre los Derechos del Niño,
aprobada por la Asamblea General de las Nacio-
nes Unidas puesta en vigor en 1990 en su artícu-
lo 28.2 declara
Los Estados Partes adoptarán cuantas
medidas sean adecuadas para velar por-
que la disciplina escolar se administre de
modo compatible con la dignidad humana
del niño y de conformidad con la presente
Convención (UNICEF 1989),
pero a pesar de los años transcurridos desde
su puesta en vigor, estas formas diferentes de
estigmatizar y discriminar son recogidas por las
publicaciones donde se trata la violencia en las
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escuelas, ejercida entre los alumnos, de los pro-
fesores a los alumnos y entre profesionales de la
educación (Trautmann 2008).
Algunas se refieren a la violencia pedagógica y
hacen recomendaciones en torno a procedimien-
tos para mejorar esta situación, particularmente
relacionadas con la formación moral del pro-
fesorado en el tema de la no discriminación-no
estigmatización. Una vez que el niño es “marca-
do” de acuerdo con su éxito o fracaso escolar,
se está decidiendo su éxito o su fracaso en la
vida, pues la escuela le está negando capacida-
des y centrándolo en un universo de no poder. Y
esta estigmatización desarrolla una personalidad
“averiada” por motivos psíquicos, físicos, socia-
les o culturales (Hachén 2001). Las maneras de
“etiquetar” o “marcar” a los niños en las escue-
las han llegado a clasificarse en múltiples cate-
gorías, pero todas generan violencia estructural
que logra finalmente mantener la dominación del
maestro y del sistema escolar, lo que favorece
que la escuela egrese individuos que obedecen
pasivamente, con poca autonomía, con resigna-
ción o indiferencia ante problemas sociales y con
reducida capacidad para ejercer sus derechos
ciudadanos (Krmpotic y Farré 2008).
Si bien el combate contra la intolerancia es uno de
los signos más relevantes de una transformación
moral de las sociedades, no es aceptable consi-
derar que todo puede tolerarse y que la tolerancia
no tiene límites. En ese caso se trataría de lo que
Marcuse denominó tolerancia “pura” o pasiva,
que es una aceptación de lo inaceptable y que
tolera todo como una forma de evitar cambios y
mantener la represión, porque es consecuencia
de la indiferencia o de una complicidad que pre-
tende obtener ventajas de algún tipo (González
Valenzuela 2008). La tolerancia pura sirve para
mantener posiciones de privilegios, siendo parte
de la mentira, el doble juego y la simulación que
caracterizan a la doble moral. Puede ser conse-
cuencia del miedo o la sumisión, o de lo que se
denomina en psicología “desesperanza aprendi-
da”. Estas tres actitudes favorecen que el descon-
trol social y sus causas no encuentren oposición
y crezcan con mayor velocidad y depredación de
las conquistas de la cultura, la estética y el huma-
nismo. La tolerancia que deseamos tiene límites
41
 irrechazables, aceptando que existe, “un coto a
la tolerancia” (Garzón Valdes 1992:32), quedan-
do excluidos de toda tolerancia el racismo, la
estigmatización por cualquier causa y la discri-
minación por sexo, edad, preferencias sexuales,
enfermedades, creencias religiosas o ideologías,
pertenencia a etnias o por el color de la piel y
mucho más la tortura y cualquier otra forma de
violación de los derechos humanos
Una preocupación que nos acompañó a lo largo
de la investigación es la correspondencia entre la
conducta real y la verbal (Suvotski 1979), porque
solamente se logra un grado óptimo de interiori-
zación de la norma cuando la misma se cumple
tanto cuando el niño está aislado de los adultos y
coetáneos como cuando está en presencia de los
mismos, y todas las valoraciones que realizaron
los niños en nuestra presencia podrían no haber
ido más allá de la conducta verbal. Si bien es
cierto que no intentamos en el trabajo “intervenir
para modificar”, nos interesó comprobar si al rea-
lizar sesiones mantenidas a lo largo de 10 meses,
los niños podrían haber desarrollado la capaci-
dad de analizar problemas reales de sus vidas
cotidianas -que entrañan conflictos de valores-,
mediante conductas auto reflexivas y autocríti-
cas y adoptar posiciones justas, porque cuando
se confronta a los alumnos de forma continuada
con el significado y con las consecuencias de la
propia conducta, ya sea ésta acertada o errónea,
se puede lograr un importante efecto educativo
(Oser 1995).
Conclusiones
En esta investigación se evidenció que realizan-
do dinámicas grupales donde los niños puedan
opinar e intercambiar con otros niños se genera
un efecto educativo a largo plazo al enfrentarlos
a problemáticas que de manera general no se
abordan en la enseñanza escolar tradicional. Los
juicios sobre dignidad, responsabilidad, solidari-
dad y tolerancia no coincidieron con el significado
y sentido que tienen para la bioética sino con el
del contexto social en que viven y que refuerzan
los medios. No identificaron la estigmatización
por mala conducta como lesivo de la dignidad y
violatorio de derechos porque no está al alcance
de su desarrollo moral. Reconocieron la violen-
42
cia intraescolar y familiar como negativas. Los de
diez años elaboraron mejor los juicios e identi-
ficaron más agudamente los dilemas morales y
conductas de los personajes. Persistieron mani-
festaciones de heteronomía en los niños de diez
años y los de ocho tuvieron atisbos de autonomía
con variaciones individuales y múltiples matices.
Están presentes en las relaciones entre maestros
y alumnos la estigmatización y la discriminación
por razones de conducta, con comunicación des-
igual basada en el poder y violencia verbal hacia
los niños estigmatizados, pero los alumnos no
alcanzaron a enjuiciarlas en relación con su ca-
rácter violatorio de la dignidad y de los derechos
humanos porque éstas categorías están fuera del
alcance del desarrollo moral y cognitivo corres-
pondiente a sus edades.
Lograron representar en los contextos de sus
relaciones familiares, los escolares, del barrio, e
incluso los propios, la mayoría de las conductas
valoradas en la película, evidenciando compren-
sión de los mensajes y apropiación de su signifi-
cado moral, con las particularidades propias de
la edad y del desarrollo moral de su personalidad
grupal e individual, así como del desarrollo cog-
nitivo, del afectivo y del lenguaje propio de cada
uno de ellos, siendo importante para la educación
moral en la escuela introducir el análisis de los
dilemas morales a partir del relato de sus propias
vivencias.
En los dilemas morales en los que se exploraron
los valores responsabilidad, solidaridad y toleran-
cia, se puso de manifiesto que los juicios morales
de los niños están “modelados” por el discurso
social prevaleciente, que desvía el significado y
sentido que para estas categorías tiene el refe-
rente axiológico de la bioética, y que tampoco son
clarificados en su escuela a pesar de la importan-
cia que revisten para formar ciudadanos de una
sociedad de derecho, plural y democrática.
Entregado 18-7-2016
Aprobado 10-10-2016
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As notícias difíceis: .... De Campos Velho, M.T. et al

As notícias difíceis:
qual a visão de pacientes sobre esse tipo de comunicação?
The difficult news:
what is the patient’s view about this type of communication?

Maria Teresa de Campos Velho*

Wendel Mombaque dos Santos **
Cíntia Pavão Gomes ***
Gusthavo Mandelli****
Bruna Yung*****
Marianna Assmann Gonçalves ******

Resumo
A comunicação realizada de forma inadequada é uma das principais queixas dos pacientes com relação ao
atendimento médico. Esse estudo de corte transversal entrevistou 754 participantes, em um hospital no sul do
Brasil, durante 5 meses de 2016. Desses, 48,40% revelaram ter recebido notícias que consideraram difíceis. Cerca
de 70% das respostas apontou a necessidade de empatia, delicadeza, atenção, privacidade e disponibilidade/
interesse do profissional. Porém, o resultado preocupante revelou que, aproximadamente, 30% dos pacientes
afirmaram que muitas vezes não compreendem o que é dito sobre o seu diagnóstico ou tratamento, que os médicos
não os examinam, que muitos profissionais não os deixam falar ou perguntar, do pouco tempo de consulta, entre
outros. Conclui-se que uma boa relação médico-paciente é essencial na hora de transmitir notícias difíceis. É
preciso ter em mente que a informação é a grande base para que pacientes possam tomar decisões de forma
tranquila e segura. 

Palavras-chave: comunicação, relações médico-paciente, notícia difícil, tomada de decisões, informação.

Abstract
Inadequate communication is one of the main complaints of patients regarding medical care. This cross-sectional
study interviewed 754 participants in a hospital in southern Brazil during 5 months of 2016. Of these, 48.40%
reported having received news that they considered difficult. About 70% of the answers pointed to the need for
empathy, delicacy, attention, privacy and availability/interest of the professional. However, the most concerning
result was that approximately 30% said they often do not understand what is said about the diagnosis or treatment,
that doctors do not examine them, that many professionals do not let them talk or ask, among others. It is concluded
that a good doctor-patient relationship is essential in the process of transmitting difficult news. It is extremely
necessary to keep in mind that information is the great foundation for patients to make safe and secure decisions.

Keywords: communication, physician-patient relations, difficult news, decision making, information

Resumen
La comunicación realizada de manera inadecuada es una de las principales quejas de los pacientes con relación a la
atención médica. Este estudio de corte transversal entrevistó a 754 participantes, en un hospital en el sur de Brasil,

* Doutora. Professora Associada 3. Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Brasil. mtcamposvelho@gmail.com
** Doutorando do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem em Saúde do Adulto da Universidade de São Paulo
(USP), Brasil. wendel@usp.br
*** Acadêmica do curso de medicina. UFSM. Brasil. cintiapavgomes@gmail.com
**** Acadêmico do curso de medicina. UFSM. Brasil. gusthavo_mandelli@hotmail.com
***** Acadêmica do curso de medicina. UFSM. Brasil. brunajung@hotmail.com
****** Acadêmica do curso de medicina. UFSM. Brasil. marianna.asgoncalves@gmail.com

45
 durante 5 meses de 2016. De esos, 48,40% revelaron haber recibido noticias que consideraron difíciles. Alrededor
del 70% de las respuestas apuntó la necesidad de empatía, delicadeza, atención, privacidad y disponibilidad
además del interés del profesional. Sin embargo, el resultado preocupante reveló que aproximadamente el 30% de
los pacientes afirmaron que a menudo no comprenden lo que se dice sobre su diagnóstico o tratamiento, que los
médicos no los examinan, que muchos profesionales no les dejan hablar o preguntar, poco tiempo de la consulta,
entre otros. Se concluye que una buena relación médico-paciente es esencial a la hora de transmitir noticias
difíciles. Es necesario tener en mente que la información es la gran base para que los pacientes puedan tomar
decisiones de forma tranquila y segura.

Palabras clave: comunicación, relaciones médico-pacientes, noticia difícil, toma de decisiones, información.

Introdução físico das pessoas e, inclusive, a possibilidade

Existem temáticas na área da saúde que, de tão
óbvias, parece quase desnecessário que se pes-
quise ou fale, ainda, sobre elas. Seriam essas,
pouco importantes? Não é esse o ponto de vista
dos autores deste artigo. Muito já se escreveu e
estudou sobre comunicação em saúde e, den-
tro desse tema, um de especial relevância que
é a comunicação de notícias difíceis. Apesar do
muito que já foi escrito e, a princípio apreendi-
do e aprendido, não é o que os dados empíricos
das práticas médicas e as queixas dos pacientes
apontam.
Ocorre um grande volume de ruídos de comu-
nicação, impaciência, pressa, insensibilidade e
indelicadezas, por parte dos médicos, que são
relatadas, com muita frequência, pelos pacien-
tes. Essas questões e posturas trazem uma série
de consequências, principalmente, para o sujei-
to que se encontra doente. Nessa condição, já
vulnerável, acrescenta-se a indignação da pes-
soa enferma à tristeza de não poder falar, de ex-
pressar-se, de poder ter suas dúvidas adequa-
damente resolvidas com respostas ao seu nível
de compreensão e, assim, uma menor adesão
física e psíquica aos diagnósticos e/ou tratamen-
tos propostos. Se esses quesitos já são de funda-
mental relevância, muito mais o serão, quando as
notícias devem ser transmitidas ao paciente são
aquelas consideradas como difíceis.
Este conceito afirma que uma má notícia pode
ser compreendida como aquela que altera drás-
tica e negativamente a perspectiva do paciente
em relação ao seu futuro e perspectivas de vida
(Vandekief 2001) (Muller 2002) (Lima 2003); ou
ainda, complementando, se refere a toda comu-
nicação relacionada com o processo de atenção
médica, que pode prejudicar o estado mental ou
de um sério risco de verem alterado o estilo de
vida já estabelecido, pode ser considerada uma
má notícia (Ptacek e Eberhardt 1996) (Almanza-
-Muños e Holland 1999).
Embasados no marco conceitual verifica-se a
pertinência de mais estudos sobre o tema que
auxiliem a intensificar uma prática mais humana,
em termos de comunicação, na relação médica
com os pacientes. Pode-se reportar como situa-
ções em que sejam necessárias comunicar notí-
cias difíceis àquelas relacionadas a: um diagnós-
tico de terminalidade, à morte, ao câncer, uma
doença crônica; o falar para uma gestante que
seu filho tem uma mal-formação; um abortamen-
to em casos de gravidezes desejadas; os aborta-
mentos de repetição; a infertilidade; as doenças
incapacitantes; amputações ou, inclusive, um
diagnóstico que é dado em uma hora inoportuna,
como uma angina instável que requer uma angio-
plastia durante a semana do casamento da filha
de uma pessoa, por exemplo.
Tem-se que, a tecnologia trouxe avanços espe-
taculares à prática médica, permitindo com isso
diagnósticos mais acurados, restauração da saú-
de, melhor qualidade de vida além da maior lon-
gevidade às pessoas. Salienta-se que os autores
dessa pesquisa consideram, obviamente, de sig-
nificado imponderável, o valor desses progressos
quando aplicados com indicação e critérios per-
tinentes. No entanto, apesar do desenvolvimento
tecnológico relevante e crescente, é fundamental
lembrar que a comunicação continua sendo a
ferramenta primária e indispensável com a qual
médicos e pacientes trocam informações. Consi-
dera-se que a primeira não pode se expandir em
detrimento da outra. A comunicação realizada
pelos profissionais, de uma forma inadequada,

46
 Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 45
é uma das principais queixas dos pacientes com
relação ao seu atendimento pelos médicos. (Doy-
le e O’Connel, 1996) (Almanza-Muños e Holland,
1999) (Vandekief, 2001).
A empatia, a compreensão, o interesse, o desejo
de ajudar e bom humor e, notadamente o desen-
volvimento da confiança, são indispensáveis para
conseguir um ambiente de conforto emocional,
no qual o paciente terá um conhecimento de sua
doença e diagnóstico, e o médico agirá segundo
seus conhecimentos, experiência clínica e suas
capacidades humanas.
Quando a doença progride e o profissional –es-
pecialmente o médico– não encontra mais am-
paro nos recursos tecnológicos, a falta de prepa-
ro desses para a comunicação e para o suporte
emocional aos pacientes torna-se evidente. Tal
fato gera aos que estão acostumados apenas
com a ideia de cura, desconforto, inseguranças
e silêncios, falsas promessas de recuperação da
saúde ou comunicações abruptas de prognósti-
cos adversos com sérios prejuízos à relação te-
rapêutica.
Apesar de muitos profissionais considerarem que
comunicação e a informação na área da saúde e,
principalmente, aquela que é dada pelos médi-
cos/as seja um tema pouco relevante e até des-
valorizado na atualidade, ainda constata-se um
grande número de reclamações, tristeza, senti-
mentos de impotência relatados pelos paciente.
Nesse prisma, muito mais mobilizador de ações
e sentimentos, quando se trata de uma notícia
difícil! Pesquisar sobre essas condições, na era
da tecnologia, pode sinalizar e favorecer as es-
tratégias de mudança e tal fato fundamenta a
justificativa da realização dessa pesquisa. Dessa
forma, esse artigo tem como objetivo descrever,
conhecer e analisar a visão dos pacientes sobre
como recebem “notícias difíceis” em diversas es-
pecialidades médicas.
Método
Esse estudo de corte transversal foi realizado no
Hospital Universitário de Santa Maria da Univer-
sidade Federal de Santa Maria/RS/Brasil duran-
te o período de abril a setembro de 2016. Esse
hospital da região sul do Brasil atende aproxima-
12 -- 53
12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
As notícias difíceis: .... De Campos Velho, M.T. et al
damente 187.492 pacientes por ano, entre pa-
cientes ambulatoriais e internados. O estudo foi
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa na
Universidade Federal de Santa Maria, Brasil, sob
o número CAAE 46419715.1.0000.5346.
Durante a coleta de dados, os pacientes eram
abordados de forma aleatória por monitores pre-
viamente treinados que se apresentavam e expli-
cavam sobre a pesquisa. Quando os pacientes
aceitavam participar, o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) era entregue para que
o lessem e assinassem, caso concordassem.
Após isso, a entrevista era iniciada. Para a coleta
e compilação dos dados, foi utilizada a platafor-
ma online SurveyMonkey.
Os participantes do estudo foram voluntários
para formar uma amostra de conveniência, deter-
minada a partir dos pacientes atendidos ambu-
latorialmente ou internados no referido hospital.
Foram utilizados os seguintes parâmetros para
cálculo amostral: tamanho da população, 187.492
indivíduos; erro tipo 1 (α), 0.05; poder do teste (1-
ß), 0.90. Frente a esses critérios a amostra final
deveria ser composta ao menos por 750 pacien-
tes. A analise descritiva dos dados foi realizada
por meio do programa SPSS 21.0.
O questionário de coleta de dados era composto
por 12 perguntas: idade; sexo; unidade de aten-
dimento; motivo pelo qual veio até o hospital; já
recebeu alguma notícia que considerou difícil so-
bre doença/alteração de sua saúde?; como você/
responsável se sentiu ao receber uma notícia que
considerou difícil?; como você/responsável con-
sidera que o médico/a deu a informação sobre a
doença?; com relação às orientações para seguir
o seu tratamento/cirurgia (antes, durante, e de-
pois) você/responsável sentiu-se satisfeito com o
que foi dito?; o que você/responsável mais gosta-
ria em um médico/a caso ele/ela tivesse que lhe
dar uma notícia difícil sobre alguma doença?; o
que você/responsável mais gosta em um atendi-
mento médico?; o que você/responsável menos
gosta em um atendimento médico?
47
 Resultados
Foram incluídos neste estudo 754 participantes,
dos quais 48,40% (n = 365) revelaram ter rece-
bido notícias que consideraram difíceis. Consta-
tou-se que a idade mediana de 40 anos, variando
entre zero e 90 anos. A maioria dos pacientes
eram mulheres (65,87%) (figura 1). Os motivos
do comparecimento dos pacientes que foram ao
48
hospital universitário e que responderam sobre
ter ou não recebido notícias difíceis foram oriun-
dos de diferentes setores (figura 2).
O questionário abordou questões referentes ao
modo de como foram dadas e recebidas as in-
formações pertinentes ao processo diagnóstico
e/ou terapêutico aos quais as pessoas estavam
submetidas. Foram abordados aspectos conside-
 Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 45
rados positivos e/ou negativos da relação médico
paciente, num contexto geral e, principalmente,
no tocante ao fornecimento de informações ade-
quadas e/ou notícias difíceis, dentro do conceito
anteriormente explicitado.
Dentre a população estudada verificou-se que
20,2% dos pacientes respondeu que o médico
que lhe ofertou as notícias sobre seu processo
de adoecimento o fez cuidadosamente e disse a
verdade com calma; 17,1% foram bem esclareci-
dos com relação ao seu problema; 14,2 % senti-
ram-se à vontade para conversar e tirar dúvidas;
13,9% disseram que o médico considerou ade-
quadamente o seu problema e 13,7% confiaram
no que disse o profissional. No entanto, aproxi-
madamente 33% dos inquiridos referiram falhas
importantes na consulta ou na conversa, quais
sejam: 8,6 % disseram que o médico foi rápido na
conversa e não explicou satisfatoriamente sobre
o diagnóstico ou a doença; 4,9 revelaram que o
profissional foi seco e, inclusive, estúpido; 10,9%
não se sentiram estimulados a fazer perguntas;
4,5% não puderam perguntar nada e, ainda 5%
das pessoas não confiou no que foi dito pelo pro-
fissional.
Ofertar esclarecimentos e informações adequa-
das e, ao nível de compreensão do paciente é
parte do dever e do ofício dos profissionais da
saúde, dentre eles, os médicos. Ao ser sub-
metido a um procedimento clínico, cirúrgico ou
diagnóstico os pacientes devem saber o que é
relevante e o que lhe interesse sobre os proces-
sos de sua doença e os procedimentos que vai
sofrer: o avançar na busca de soluções totais ou
parciais requer vontade e ação conjuntas. O estu-
do demonstrou que 19,4% dos pacientes respon-
deu que lhes foi explicado como seria realizado
o seu tratamento; 14,3 % que lhes foi dito que
procedimentos iriam realizar e que poderiam sen-
tir de efeitos adversos e quais eram. Igualmente,
13,7% sanaram as dúvidas sobre os tratamentos
e 24,4% ficaram satisfeitos e compreenderam
o que lhes foi dito. Ainda assim, 2,7% disseram
que nada lhes foi explicado sobre sua doença ou
diagnóstico; 11,3% que a explicação foi muito rá-
pida; 12,1 % ficaram com muitas duvidas penden-
tes e 6,9% não se sentiram satisfeitos com as in-
formações recebidas. Esses últimos percentuais
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As notícias difíceis: .... De Campos Velho, M.T. et al
somam 26,1%, o que foi considerado elevado, se
considerar que os pacientes estão muitas vezes
internados e dentro de um hospital escola.
Ao serem indagados sobre que qualidades con-
sideram importantes que um profissional tenha
para dar informações sobre doenças/diagnós-
ticos/notícias difíceis referiram ser importante:
29,0% que falasse toda a verdade; 20,1% que
fosse honesto sobre a doença mas, cuidadoso
ao falar; 9,7% que fosse devidamente esclareci-
do sobre o que iria passar; 6,7% disseram que
não gostariam de ser mal tratados; 6,3% que fos-
sem delicados; 4,7% compreensivos; 2,3% que
dissesse apenas um pouco da verdade; 8,6%
que falasse de um modo compreensível; 4,8%
disseram que é importante ser calmo e ter tempo
na consulta e 3,8% que fosse falado algo sobre
seu o futuro.
Ao responder ao questionamento sobre o que
mais apreciavam em um atendimento/consulta
médica, 29,8% das pessoas disseram ser funda-
mental que o médico fosse atencioso, que exami-
ne e permita ao paciente, falar e perguntar, como
demonstram os percentuais na figura abaixo (fi-
gura 3). Finalmente, algumas indagações foram
realizadas pelos pesquisadores no sentido de in-
vestigar o que os pacientes menos gostavam em
uma consulta ou atendimento médico (figura 4).
Discussão e conclusão
Grande parte dos artigos e textos que abordam a
temática das “notícias difíceis” antes conhecidas
por “más notícias”, costumam fazer referência ao
quão difícil é essa tarefa, principalmente, para
os médicos. Sugere-se que tal fato ocorra por
uma série de razões superpostas: sabe-se que
vivenciar esse tipo de situação é profundamente
ansiogênico e exigente pois implica, no geral, a
consciência por parte de quem dá a notícia, da
certeza da mudança negativa na vida da pessoa
que a recebe e, concomitantemente, de seu en-
torno relacional: da família ao contexto de traba-
lho e social. Não há como fugir ao impacto, no
mais das vezes agudo, que tal fato é gerador.
Por um lado, enseja mudanças do cotidiano, dos
planos de vida, da organização familiar, rede de
49
 apoios, o enfrentamento de conjunturas diferen-
tes e temidas pela maior parte das pessoas como
as consultas médicas por motivos graves, as hos-
pitalizações, os efeitos adversos de medicamen-
tos e procedimentos, enfim, o desconhecido e as
incertezas. O choque e a adaptação por parte
dos pacientes e familiares são árduos e exigem
esforços de alcance e linhas múltiplas a serem
encarados passando pelo corpo físico, pelo psí-
quico, social e espiritual para todos aqueles en-
volvidos com a nova e deletéria conjuntura. A dor
física e/ ou psíquica são o marco geral e comum
ao processo.
50
Por outro, envolve o profissional e a equipe de
saúde, os portadores e mantenedores das notí-
cias difíceis e o seu acompanhamento. Apenas
informar, não é o propósito. Há que fazê-lo de
modo adequado com honestidade e delicadeza
além de poder/saber sustentar o embate psíquico
gerado em ambas as partes da relação: naque-
le que recebe e naquele que dá a notícia. Tarefa
árdua, que exige preparo, estudo, capacitação
e habilidades que precisam ser desenvolvidas.
Grande lacuna!
Exige-se dos profissionais, criados em um mode-
lo biomédico tecnocêntrico e impessoal a maes-
 Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 45
tria do ser empático, saber colocar-se no lugar
das pessoas, realizar a aproximação benéfica
com o outro e, ao mesmo tempo, manter o distan-
ciamento protetor num balanço finamente ajus-
tado. Além desses fatores, é o profissional que
recebe em primeiro lugar a má notícia e lhe cabe
comunicá-la aos pacientes e familiares. Convive
com agendas sobrecarregadas, com trabalho
estressante, em ambientes, geralmente, inapro-
priados ao acolhimento e à privacidade como
recomendam as diretrizes do protocolo SPIKES,
NURSE, dentre outros (Baile, Buckman, Lenzi et
al. 2000; Pereira, Fortes y Mendes 2013; INCA
2010; Silva, Santos y Castro 2016). Além disso,
depara-se com uma série de situações difíceis
que fazem parte do cotidiano da assistência: a
falta de acesso ou a demora para a realização
de um determinado exame, a indisponibilidade
de uma medicação, as condições sociais e eco-
nômicas dramáticas dos pacientes que utilizam a
rede SUS, etc (INCA 2010).
Tem-se a percepção, muitas vezes, que se acre-
dita que essas qualidades são inatas aos profis-
sionais da saúde, apenas por terem pendores
para seguir a carreira. Ledo engano. São ques-
tões que precisam ser aprendidas e apreendidas
por todos os profissionais da área da saúde que
procurarão desenvolver e criar modos e métodos
para falar, escutar e sustentar as comunicações
desagradáveis que farão aos pacientes. Para que
isso ocorra é imprescindível que na formação dos
profissionais, que tem no ser humano o fulcro do
seu trabalho, sejam ensinados constante e ade-
quadamente, as temáticas subjetivas das rela-
ções entre as pessoas e, dentre elas, da relação
médico-paciente. Na modelagem atual do ensino
médico percebe-se, empiricamente, as dificulda-
des do aprendizado e manutenção de atitudes
humanísticas por parte de professores e alunos
durante a formação. Os padrões de comporta-
mentos e atitudes constatados costumam ser
internalizados e repassados. Um esforço tenaz
deve ser perseguido para que essa naturalização
das condutas não persista e piore com o passar
do tempo (INCA 2010).
Segundo Balint (1984:283) “a dimensão subjetiva
das relações clínicas” está para além do estrito
reconhecimento e conhecimentos intelectuais.
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As notícias difíceis: .... De Campos Velho, M.T. et al
Isso significa que é preciso “aprender a lidar com
o fluxo de afetos inerentes a essas relações”.
Para que se alcance esse objetivo é preciso pre-
parar-se, aprender, capacitar-se, interessar-se
e, principalmente, ter a consciência desperta e
não internalizar as práticas correntes e comuns
da frieza e impessoalidade, caso fiquem apenas
nesses níveis.
A fragmentação das práticas de saúde,
o isolamento dos profissionais em suas
competências e responsabilidades indivi-
duais e a solidão diante do enfrentamento
de situações críticas do tratamento foram
apontadas como fatores de adoecimento
dos trabalhadores e de despontencializa-
ção de suas ações (Balint 1984:283).
Da mesma forma os textos revisados apontam,
como foi verificado em mais ou menos 70% das
respostas obtidas nesse estudo, a necessidade
da empatia, da abertura, da delicadeza, da aten-
ção, da disponibilidade do profissional, da priva-
cidade entre as pessoas e o ambiente, do foco na
verdade, da compreensão adequada sobre o que
foi informado e do interesse demonstrado pelos
problemas comunicados.
Além disso foi caracterizada como muito signifi-
cativa a participação do doente na consulta sub-
traindo dúvidas e repartindo responsabilidades
nas escolhas pertinentes, do cuidado do médico
ao falar e da importância que representa o exame
físico na relação do profissional da saúde com
paciente, notadamente o médico (Gomes, Capra-
ra, Landim et al. 2012). Verifica-se pelo exposto,
nesse estudo e na literatura sobre o assunto, que
a exigência e necessidade dos pacientes, pes-
soas já fragilizadas, perpassa e vai além do pro-
fissional técnico, pragmático, objetivo e distante.
(Schering 2003; Goulart e Chiari 2010; Meirelles
e Vieira 2015).
Do mesmo modo, depreende-se por meio dos
resultados obtidos os quesitos que satisfazem
uma pessoa no momento de sua consulta e que,
ao longo do seu caminho, após a nova e difícil
realidade, auxiliam em favorecer sua autonomia
e aderência aos procedimentos e tratamentos
propostos. Infere-se, igualmente, que tais condi-
ções possibilitem a participação do envolvido no
51
 processo de manutenção e recuperação de sua
saúde quando possível e que, se não, sinta-se
apoiado no trajeto de modo integral e respeitoso,
onde se busca atender, na medida do possível,
além das queixas e problemas somáticos (INCA
2010) (Victorino, Nisenbaum, Gibello et al. 2007).
Como ressalta Sontag (2007), as fantasias que
as pessoas fazem sobre suas doenças muitas
vezes são maiores do que a própria doença e
esses fantasmas podem ser combatidos conjun-
tamente.
As demandas viabilizadas pelas respostas ofer-
tadas pelos inquiridos apontam para a necessi-
dade de um profissional que demonstre interesse
verdadeiro e genuíno pelo paciente, que desperte
confiança técnica e emocional em seu trabalho e
que oferece momentos e espaços confidenciais,
de diálogo franco, ouvindo, respeitando e consi-
derando opiniões, crenças, dificuldades e dife-
renças.(Schering 2003; Pereira, Fortes e Mendes
2013).
Foi verificado que parte da literatura consultada
traz, sobre o tema das notícias difíceis, revisões
bibliográficas e/ou sistemáticas e poucas mos-
tram dados ou números obtidos por perguntas
feitas diretamente ao paciente que recebeu notí-
cias difíceis, sobre como foi percebido o fato, de
como lhes foi transmitida a notícia e suas percep-
ções positivas e negativas sobre o evento. Es-
tudo anterior realizado por autores deste artigo
confirmam os dados gerais da pesquisa atual.
Foram inquiridas 475 mulheres internadas em
uma unidade tocoginecológica sobre a qualida-
de da informação que lhes foi transmitida. Em
torno de 30% delas, nos vários setores pesqui-
sados (internação obstétrica, ginecológica, onco-
lógica, mastologia) referiram que não obtiveram
informações suficientes ou não sabiam o motivo
por estarem internadas. Ao mesmo tempo, hou-
ve relatos, na parte qualitativa da investigação,
do desrespeito e rispidez dos profissionais médi-
cos, homens ou mulheres, para com as pacien-
tes. Algumas, inclusive, relataram o abandono
temporário do tratamento em função dos maus
tratos recebidos, como impaciência, rispidez, xin-
gamentos e desestímulos (Muradás e Campos
Velho 2014).
52
O resultado que preocupou, sobremaneira, na
pesquisa atual foi a afirmação efetivada pelos pa-
cientes (mais ou menos 30% daqueles que res-
ponderam ao questionário) de que, muitas vezes
não compreendem o que é dito na revelação do
diagnóstico ou sequencia do tratamento; que os
médicos não os examinam, que muitos profissio-
nais não os deixam falar ou perguntar, que vários
pacientes reclamam do pouco tempo da consulta.
Nessa linha, outros inquiridos afirmaram que não
conseguiram confiar no médico e não puderam
participar nas decisões sobre os seus processos.
Tais observações e realidade vão de encontro
com todas as prerrogativas preconizadas para
o desenvolvimento e manutenção de uma boa
relação clínica, principalmente, quando se trata
de uma notícia difícil e que vai modificar, obriga-
toriamente e de modo danoso, o futuro de uma
pessoa, seja a curto ou longo prazo.
Compreende-se que a complexidade da estru-
tura clínica não procede apenas dos elementos
objetivos e subjetivos que a constituem, senão
também do modo como todos os fatores com-
ponentes se articulam. O problema, como afir-
ma Gracia (2010), não se encontra apenas nos
relatos mas também nas relações. Essas, se-
gundo o autor migram e encontram efetividade
quando convergem para o sentido de aliança.
Essa, compreende o sentido de ajuda mútua,
confiança, consideração, não coação, atenção e,
na visão deliberativa, na conversa entre duas ou
mais pessoas, pressupõe acordos/desacordos
respeitados e discussões, que são provenientes
de uma negociação humana e ética. É preciso
ter em mente que a informação é a grande base
para que possam ser tomadas decisões por parte
das pessoas em qualquer processo de escolha.
Assim sendo, entende-se a relação clínica como
um processo e não como um fato instantâneo.
Necessita tempo no transcorrer do seu estabe-
lecimento.
Entregado 17-3-2017
Aprobado 12-4-2017
 Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 45
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ISSN 2077-9445
As notícias difíceis: .... De Campos Velho, M.T. et al

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53
 Autonomía solidaria: condiciones individuales,
relaciones sociales y bien público
Solidary Autonomy: Individual Conditions,
Social Relationships and Public Good

Diego Fonti *
María Gabriela Barbás **
Analía Cudolá***
Diosnel Bouschet****
Griselda Cuello*****
María Laura González ******
Silvina Vulcano *******
Eduardo Ingaramo ********

Resumen
El trabajo transmite reflexiones bioéticas a partir de un reciente estudio sobre transmisión vertical del VIH-SIDA
en la Provincia de Córdoba. Los programas destinados a evitar la transmisión vertical de VIH-SIDA han sido
mayoritariamente efectivos. Sin embargo, luego de sus primeros impactos positivos, en el caso de la Provincia de
Córdoba, Argentina, no se logró reducir la incidencia a los índices mínimos esperables de incidencia de la infección.
A partir de esta preocupación, se indagaron las causas, teniendo por hipótesis la carencia de un acompañamiento
suficiente, la relevancia de los factores sociales, económicos y culturales, y finalmente la necesidad de tener en
cuenta, de un modo más integral, la autonomía responsable de las personas vinculadas. A partir de los resultados
del estudio, se abordó de un modo específicamente bioético la problemática en cuestión, mostrando que la
noción de autonomía debe ser enriquecida por criterios tales como reconocimiento, permiso, responsabilidad y
solidaridad, los que de este modo significarían también un enriquecimiento de la práctica profesional mediante la
labor pedagógica y el acompañamiento personalizado.

Palabras clave: transmisión vertical de VIH-SIDA, autonomía, responsabilidad, solidaridad.

Abstract
The article transmits bioethical reflections as from a recent research on vertical transmision of HIV-Aids in the state
of Cordoba, Argentina. Health programs destined to avoid vertical transmission of HIV-AIDS have been mostly
effective. Nevertheless, after their first positive impacts, in the State of Cordoba, Argentina, the incidence was not
reduced to the minimal expectable rates. The causes of this situation were researched, with the hypothesis of the
relevance of the following situations: lack of accompaniment, relevance of social, economic and cultural factors,
and finally the need to acknowledge the autonomy of the persons involved in a more integral way. The results of this
research are interpreted with a specific bioethical approach, showing that the notion of autonomy has to be enriched
by criteria such as recognition, permission, responsibility and solidarity, which would also mean an enrichment of
professional practice by means of a pedagogical effort and personalized accompaniment.

* CONICET, Universidad Católica de Córdoba, diegofonti@gmail.com

** Laboratorio Central del Ministerio de Salud de la Pcia. de Córdoba, Argentina. mgbarbas2001@yahoo.es
*** Laboratorio Central del Ministerio de Salud de la Pcia. de Córdoba. analiacudola@yahoo.es
**** Programa Provincial de VIH/SIDA y ETS del Ministerio de Salud de la Pcia. De Córdoba. diosnelbouchet@gmail.com
***** Programa Provincial de VIH/SIDA y ETS del Ministerio de Salud de la Pcia de Córdoba. gri.cuellos@gmail.com
****** Programa Provincial de VIH/SIDA y ETS del Ministerio de Salud de la Pcia. de Córdoba.
******* Dirección Nacional de SIDA y ETS del Ministerio de Salud de la Nación, Argentina. svulcano21@gmail.com
******** Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Católica de Córdoba

54
 Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 54
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Autonomía solidaria: condiciones … Fonti, D. et al

Keywords: HIV-AIDS vertical transmission, autonomy, responsibility, solidarity.

Resumo
Este trabalho relata reflexões bioéticas a partir de um recente estudo sobre transmissão vertical do HIV-SIDA no
Estado de Córdoba. Os programas destinados a evitar a transmissão vertical de HIV-SIDA têm sido em sua maioria
eficientes, entretanto, após seus primeiros impactos positivos, no caso do Estado de Córdoba, Argentina, não se
conseguiu reduzir a incidência aos índices mínimos desejáveis de incidência da infecção. Por isso se indagou
sobre as causas, tendo como hipótese a carência de unacompanhameno suficiente, a relevância dos fatores
sociais, econômicos e culturais, e finalmente a necessidade de levar em contar de forma mais integral a autonomia
responsável das pessoas vinculadas. A partir dos resultados do estudo, se abordou de ummodo especificamente
bioético a problemática em questão, mstrando que a noção de autonomia deve ser enriquecida por critérios tais
como o reconhecimento, permissão, responsabilidade e solidariedade, critérios estes que significariam também um
enriquecimento da prática profissional através de um empenho pedagogico e o acompanhamento personalizado.

Palavras-chave: transmissão vertical do HIV-SIDA, autonomia, responsabilidade, solidariedade.

Presentación cuados para esta infección (Castro et al. 2015).

Un estudio reciente elaborado por investigado-
res de instituciones dependientes del Ministerio
de Salud de la Provincia de Córdoba (Laborato-
rio Central, Hospital Materno Neonatal, Hospital
Rawson, Maternidad Provincial, Hospital Miseri-
cordia, Comisión Provincial de VIH/SIDA) Direc-
ción de VIH/SIDA y ETS del Ministerio de Salud
de la Nación y de la Universidad Católica de Cór-
doba, titulado “VIH-SIDA: transmisión vertical. In-
cidencia de los factores sociales y sanitarios”, ha
intentado hacer frente a la pregunta de por qué
siguen dándose casos de transmisión vertical del
VIH – incluso en un número creciente – siendo
que los niveles actuales de conocimiento, detec-
ción y tratamiento son altamente eficaces para
su prevención. La eliminación de la transmisión
vertical, inscripta dentro de los Objetivos de la
Estrategia 2011-2015, Programa Conjunto de las
Naciones Unidas sobre el VIH y el sida (ONUSI-
DA)1, es una responsabilidad de los estados y de
los ciudadanos.
En Argentina también se ha constatado un des-
censo, pasando del 13% en 2000 a 4.5% en
2014. Los diagnósticos y tratamientos tempranos
permiten limitar notablemente la incidencia de
estas infecciones. Sin embargo, en la Provincia
de Córdoba, de acuerdo a lo publicado la cifra
no ha decrecido y según datos publicados se
podría asociar a controles de embarazo inade-
1 http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/
documents/unaidspublication/2010/jc2034_unaids_stra-
tegy_es.pdf
A partir de esta preocupación, la hipótesis que
orientó la investigación referida presuponía una
alta incidencia de factores sociales y sanitarios.
Los resultados obtenidos son relevantes para
toda formulación sistemática y fundamentada de
políticas públicas de prevención, que pretendan
exceder los contenidos técnicos y biomédicos, y
estén en condiciones de asumir otras variables
psicológica y socialmente significativas.
Si bien en el contexto de dicha investigación se
formularon una serie de interpretaciones de la
situación y justificaciones de las intervenciones
propuestas a partir de la bioética, fue de modo
subordinado a la investigación propuesta y re-
sultados alcanzados. Es por esto que no deben
confundirse los objetivos y resultados propios de
la investigación aludida, que son el insumo origi-
nario de este trabajo, con los objetivos especí-
ficamente bioéticos del presente texto. A pesar
de la estrecha vinculación de ambos trabajos,
fue a partir del estudio sobre TV y sus resultados
que los autores concluyeron en la necesidad de
un trabajo bioético profundo que supere los ejes
estrictamente técnico-científicos. Como se verá
en las conclusiones, recomendaciones y accio-
nes, estos resultados implican estrategias tanto
pedagógicas (respecto tanto de pacientes como
de agentes del equipo de salud) como institucio-
nales (en los procesos de acompañamiento y en
las estructuras de gestión). Se entiende también
que es necesario un trabajo de análisis y funda-
mentación bioético más amplio y en condiciones
de proveer herramientas para abordar, además,

55
 otras situaciones que compartan una estructura
análoga en su problemática. Ese es el objetivo
del presente trabajo, que interpreta estos resul-
tados a partir de un análisis bioético de la noción
de autonomía como concepto necesariamente
social e interrelacional, es decir, superador de la
noción individualista de un sujeto autónomo que
es origen absoluto de sí mismo y de su propia
valoración moral. Para ello, este texto plantea en
primera instancia y de modo sintético los resul-
tados de la investigación aludida; en un segundo
momento se dedica a confrontar la noción clásica
de autonomía con estos resultados; y finalmen-
te propone una versión solidaria y social de la
misma, que sea más operativa en los conflictos
sanitarios donde se dé una tensión entre las li-
bertades individuales, la intención de preservar
un bien como la salud, que al mismo tiempo es
privado y público, y la atención necesaria a los
condicionantes sociales de esta relación. Luego
de las conclusiones específicas de esta elabora-
ción bioética, se expondrán como cierre las reco-
mendaciones técnicas específicas del problema
original, así como también las acciones concre-
tas que se consiguieron.
1. Estructura y principales
resultados de la investigación
1.1 Aspectos metodológicos
La investigación referida planteaba como objeti-
vo general “Identificar factores sociales y sanita-
rios que influyen en la transmisión vertical de la
infección por VIH-SIDA, en maternidades de la
ciudad de Córdoba”. La investigación fue de di-
seño transversal simple, multicéntrico, realizado
en tres Maternidades del Subsector Público de
la ciudad de Córdoba. Los datos se obtuvieron
de las encuestas, expresamente diseñadas para
tal fin, aplicadas a mujeres puérperas, durante
el período de internación luego del parto previa
firma del consentimiento informado, de manera
consecutiva y continuada. Se invitó a las perso-
nas encuestadas a responder a las preguntas, al
tiempo que la enunciación y la toma de sus res-
puestas fue realizada por personas vinculadas
con el equipo de investigación. Se tomaron 245
encuestas, entre mayo de 2014 y agosto de 2015
+/- 5% de error estadístico. Para el análisis esta-
56
dísticos, se utilizó el programa estadístico –SPSS
12.0.
Las encuestas establecían tres tipos de análisis:
a) análisis univariados para establecer las carac-
terísticas de la población atendida en los nosoco-
mios y los aspectos que hacen a la experiencia
con los efectores en las diversas etapas del em-
barazo, de la mujer y su pareja, que constituyen
hipotéticos factores de riesgo; b) Análisis biva-
riados para establecer relaciones causales entre
las variables independientes y dependientes, es
decir las relaciones entre variables estructurales
con las del proceso médico en el embarazo, y de
éstas con los resultados; y finalmente c) análisis
factorial y de cluster, que atiende fundamental-
mente a los comportamientos, hábitos y preferen-
cias que determinan posibilidades de asociación
simbólica de las puérperas a la hora de decidir
campañas públicas de promoción de la salud que
promuevan actitudes de prevención y cuidado
de la salud. Este análisis agrupa segmentos con
máxima homogeneidad interna y máxima hetero-
geneidad entre ellos, en sus características más
salientes, tales como factores objetivos, com-
portamientos y preferencias. Cabe indicar que
el consentimiento informado solicitado a las en-
cuestadas, fue aprobado por el Consejo de Eva-
luación Ética de Investigación en Salud (CoEIS),
del Ministerio de Salud de la Provincia de Cór-
doba.
1.2 Resultados relevantes
A pesar de los diversos niveles de análisis, el
objetivo transversal a toda la investigación fue
identificar factores sociales y sanitarios que influ-
yen en la transmisión vertical de la infección por
VIH-SIDA. Una vez identificados, dichos factores
serían insumos imprescindibles para el diseño de
estrategias comunicacionales, enmarcadas en
políticas públicas, que incluyan a todos los ac-
tores involucrados. De este modo, no sería solo
una racionalidad instrumental de estrategia co-
municativa, sino una racionalidad participativa de
consenso, educación y participación que al mis-
mo tiempo respete la autonomía de los decisores
intervinientes, para beneficiar a la salud pública
en la persona de quienes podrían verse afecta-
dos y no están en condiciones de decidir. En este
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sentido, el trabajo tuvo resultados y conclusiones leccionan según su pertinencia respecto al obje-
relevantes, entre los que a continuación, se se- tivo general de este trabajo.

Análisis Univariados : Características de las encuestadas

Edad EL 70.3% < de 28 años y el 51% < de 23 años

Nº de parto El 32.5 % son primíparas y el 77.5 % cursan entre el 2º o más partos

Nivel educativo El 7,2 % corresponden a sin estudios y primario incompleto

El 65,1 % el Primario completo/Secundario incompleto

Situación laboral El 5,2 % trabajaba en relación de dependencia -con aportes-
previa al parto
El 64,7% trabajaba como ama de casa

El 13.3% trabajaba por cuenta propia

Composición y características del hogar:

Aportes económicos al hogar
Sostén del hogar
Nivel educativo
Vivienda propia
Cobertura social de salud
Ayuda económica social
El 52.28% de los miembros de las familias aporta al consumo
familiar
El 90% del principal sostén del hogar (PSH) trabaja; el 92 % cum-
ple tareas categorizadas como operativas o no calificadas.
El 12.9% del PSH no posee estudio primario o tiene estudio pri-
mario incompletos y el 60,6 % tiene el primario completo o el
secundario incompleto.
El 56.73 % manifiesta vivir en una vivienda propia.
El 81,22% no tiene cobertura social de salud.
El 24.03% no tiene ayuda social, mientras que el 74.41% tiene
ayuda social, y de estos 46.87% tiene más de un seguro social

Examen a los 3 meses de embarazo

Evaluación general del hospital
Accesibilidad al servicio
hospitalario
Servicios hospitalarios
obtenidos durante el 1°
trimestre de embarazo
Prescripciones de análisis:
Servicios de laboratorio
El 59,5% considera que la atención en el hospital ha mejora-
do en los últimos tiempos
El 68% está de acuerdo en que el transporte es un problema,
total o parcialmente
El 67.5 % asistió al médico antes de los 3 meses de embarazo
y de ellas el 77.9% fueron atendidas sin problemas.
Entre el 5 y 8% no se le prescribieron los análisis de enferme-
dades infecciosas relevadas
El 92% se realizó análisis, sólo el 81.9 recibió los resultados

57
 Consentimiento informado
Resultados positivos
Control de embarazo
Análisis de VIH durante el
embarazo
Tipo de parto:
Experiencia en el parto
Experiencia de las parejas
Al 24,1% no se lo pidieron
El 49.8 % de las pacientes no recuerda haber recibido aseso-
ramiento al recibirlos.
El 10 % de las mujeres consultadas llegó al parto sin control.
Solo el 14% realizó tres análisis del control por protocolo.
El 65.1% tuvo un parto natural, el 20.5 % tuvo una cesárea no
programada, y el 12,9% tuvo una cesárea programada y en el
1.5 % de las encuestadas no fue relevado este dato
El 58,2 % estaba acompañada cuando comenzaron los do-
lores de parto y el resto estaba sola o trabajando. El 93.2 %
de las participantes fue acompañada al parto por un familiar
directo.
El 20% de sus parejas recibió el ofrecimiento de análisis –VIH
y Sífilis- el 14,5% se lo hizo y solo el 12,9% recibió los resul-
tados.

Análisis multivariados

La población puede separarse en dos segmentos con las siguientes características diferencia-
les:

Características Conglomerado
Primíparas Multíparas
y secundíparas
Edad de la Mujer Encuestada 20 a 25 años 30 a 35 años
Nº de embarazo Entre 1 y 2 embarazos 3 o más embarazos
Nivel socioeconómico Medio Bajo
En este embarazo hice una correcta gimnasia Poco Nada
preparto
Mi pareja me acompañó en el embarazo Casi siempre A veces si
Mis amigas me acompañaron en el embarazo A veces si pocas veces
Me gusta hacer deportes A veces si pocas veces
Cobertura social. AUH Mayormente no Mayormente Si
Cobertura social por embarazo Si No

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Principales conclusiones y
recomendaciones a partir de los
datos relevados:
Los aspectos sanitarios son los que cobran ma-
yor importancia al analizar las posibles causas
que explican el aumento de la incidencia de VIH
por transmisión vertical.
El 68% manifiesta que el transporte es un motivo
importante que explicaría en parte el por qué de
la discontinuidad a los controles pautados. Esta
situación conduce a la necesidad de rediseñar
estrategias para el acercamiento de los servicios
de salud, a fin de aumentar la accesibilidad a los
controles de las mujeres embarazadas, funda-
mentalmente descentralizando el servicio de la-
boratorio.
En el 1º trimestre, el 67% de las mujeres contac-
tadas asistió al control y en su mayoría considera
haber sido atendido sin inconvenientes.
Respecto a los análisis para detección de infec-
ciones de posible TV, entre un 5 y 8% de las en-
cuestadas refieren que no les fue solicitado. En
el segmento que sí se realizó los análisis para la
serología de VIH y Sífilis, de acuerdo al protocolo,
solo el 82% recibió los resultados, demostrando
que tanto por parte de pacientes como de profe-
sionales existe una valoración insuficiente de la
importancia de cerrar el circuito de la recepción
o entrega de resultados y la consejería que com-
pleta esta práctica.
Un punto a resaltar, es que en mujeres encuesta-
das con resultados positivos solo la mitad recibió
asesoramiento sobre autocuidados y medidas
preventivas para evitar la transmisión vertical o a
otras personas.
Respecto al consentimiento informado, requisito
indispensable antes de la realización de los aná-
lisis, el 24% manifiesta que no les fue solicitado,
poniendo en evidencia que no solo no se realiza
la consejería pretest como una valiosa oportu-
nidad de instruir sobre las medidas preventivas,
sino que tampoco se utiliza como herramienta de
bioética. Esta falta de comunicación se asocia
además, con la referencia que dieron la mitad de
las pacientes con resultados positivos, quienes
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manifestaron que tampoco recibieron asesora-
miento al recibir estos resultados.
Este aspecto también merece el trabajo con los
profesionales del equipo de salud, no solo me-
diante actividades de capacitación y actualiza-
ción en los servicios sanitarios, sino sumando a
los actores académicos de las carreras de grado
y posgrado de estos profesionales quienes son
o serán los protagonistas directos de estas ac-
ciones.
Si bien en el 3º trimestre las consultas aumentan
al 91.6% aun queda casi un 10% que llegan al
momento del parto sin controles previos. Respec-
to al momento del parto, el 93.2 % fue acompa-
ñado al parto por un familiar directo. El 73,9% no
conocía al médico que la atendió en el parto. Tal
vez habría que reforzar el rol de las profesionales
obstétricas.
Respecto a las parejas de las encuestadas, solo
el 20% recibió el ofrecimiento de análisis –VIH
y Sífilis; el 14,5% se hizo los estudios y solo el
12,9% recibió los resultados. Este dato deja en
evidencia la oportunidad perdida. Debe trabajar-
se para el ofrecimiento efectivo de estos test de
laboratorio a las parejas.
También surge que, el principal aspecto a tener
en cuenta en las estrategias para motivar a esta
población es la calidad de atención asistencial
que genera satisfacción del paciente- conformi-
dad con el servicio del hospital y provisión de me-
dicamentos- por lo cual a ello deberán apuntar
las campañas de prevención de enfermedades
de TV.
2. Reflexiones bioéticas
2.1 Autonomía y salud pública:
claves de una tensa relación
La pregunta por la autonomía no se abordó de
modo específico en las encuestas. No obstante,
un análisis de los resultados enfocado en este eje
muestra que el público consultado no manifiesta
tensión entre los profesionales involucrados en la
atención, su propia intimidad y la autonomía. Se
podría formular la hipótesis de que la ausencia
de tensiones se debe a que el contexto social de
59
 referencia aún tiene una fuerte carga paternalis-
ta, y el valor simbólico del estado y de los agen-
tes de salud es significativo. Al mismo tiempo
hay que relativizar esta afirmación, ya que si la
cuestión se viera desde el paternalismo que de-
manda obediencia, los resultados muestran que
ésta fue relativa. Aquí cabe también preguntarse
si el ofrecimiento de los estudios fue efectivamen-
te realizado, si fue claro y comprendido en sus
consecuencias por parte de las personas afec-
tadas, y si fue aprovechado como oportunidad
educativa por parte de todos los involucrados en
la relación. Ahora bien, ¿cuál es la legitimidad de
la injerencia pública en los diversos niveles priva-
dos de decisión?
En una sociedad que asuma algunos criterios
básicos del Estado Liberal, que tiene una de sus
bases en la idea moderna de autodeterminación
y tolerancia, parece imperioso aceptar el criterio
de libertad en las decisiones sobre las propias
creencias, el propio cuerpo y el propio ejercicio
de la sexualidad. Pero aquí aparece un factor de
tensión cuando se plantean aspectos relaciona-
dos con la salud pública, siempre que se admita,
en clave de estado social, que la salud es además
de un derecho garantizado, un bien social prima-
rio básico para la realización de cada persona,
y al mismo tiempo: que las decisiones exigen la
deliberación racional y la libre aquiescencia per-
sonal.2 ¿Cuáles son, entonces, los límites moral-
mente legitimados de las regulaciones sociales
y sanitarias que involucren al mismo tiempo de-
cisiones personales y efectos sobre otros? Más
aún, ¿pueden esos sujetos rechazar los trata-
mientos que se deriven de la detección de algún
tipo de infección, en particular si es trasmisible?
Y para llevar la pregunta al extremo, ¿cuáles son
las respuestas pertinentes ante quienes no reali-
zan las actividades apropiadas tendientes a evi-
tar la transmisión de la infección a otros sujetos?
Parafraseando la formulación de Bernard Wi-
lliams sobre la tolerancia: ¿estamos en presencia
2 Es útil el artículo de Mejía Quintana (Agudelo et al.
2007:71-99) para comprender la fundamentación de deci-
siones respecto de la justa distribución de los bienes sani-
tarios, así como la tensión de los estados liberales entre la
idea de propiedad de sí y la salud y sus recursos como un
bien social protegido. Respecto de los equilibrios necesa-
rios entre los actores involucrados en el caso concreto del
VIH/Sida ver en el mismo texto la obra de Alzate Posada
(Agudelo et al. 2007:123-131).
60
de una cuestión moral, que simplemente aprue-
ba o desaprueba un comportamiento de la otra
persona pero en clave de tolerancia moderna se
ve forzado a aceptarlo, o es una cuestión política
que afirma que el estado no debería meterse en
estas cuestiones? ¿Lo que está en juego es un
tipo de creencia moral o un modo de legitimación
del ejercicio político?
El problema, como Williams mismo ve, es que
cuando la tolerancia tiene que ver con cuestio-
nes vinculadas a creencias personales sin mayor
afectación a otros, las tensiones son menores – o
aparentemente más fácilmente resolubles – que
si se trata de acciones que directamente tienen
efectos sobre los demás (Williams 2005:176).
Aquí estamos además en el centro de una creen-
cia central de la modernidad liberal: la sociedad
no es sino la reunión más o menos consensua-
da de sujetos individuales, que no configuran
ningún colectivo ni ningún ethos común (Taylor
2006:257ss). No han sido pocas las críticas a
esta idea, que sin embargo ha sido muy influyen-
te por ejemplo en las políticas sanitarias. Para
tomar una vez más a Williams en función de este
trabajo, cuando surge la “demanda de legitima-
ción básica” respecto de la autoridad que las ins-
tituciones socialmente legitimadas, se ha busca-
do desde la modernidad, y en especial desde la
última mitad del siglo pasado, al individuo como
fuente de legitimidad. En el marco de nuestro
trabajo esto lleva a la pregunta por la legitimidad
que los diversos actores tienen respecto de ini-
ciar los estudios mandados por protocolo, en este
caso relacionados con la salud pre y postparto.
La acción pública sobre las enfermedades infec-
ciosas en general y de transmisión sexual en par-
ticular es vasta. Quizás el caso más conocido sea
la sífilis, en la que confluyen diversas nociones
científicas, morales y políticas: el morbus gallicus
pasa de ser un castigo divino con vinculaciones
cósmicas, a un tema de investigación científica
relativamente libre del prejuicio de otras autori-
dades, luego a una tarea pedagógico-emancipa-
toria por parte de los médicos, hasta llegar a ser
por fin un tema de interés público y político, con
los subsecuentes análisis y terapias estatalmente
impuestas para proveer a la inmunidad del cuer-
po social (Esposito 2013:327). Lo central aquí es
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una cierta paradoja, en que la precaución y la ca-
pacidad de ser “médico de sí mismo” se vuelven
progresivamente ideales que el estado alienta o
impone (Bergdolt 2004:180-185). En realidad hay
una antigua tradición que se remonta a Platón
(Leyes, 720a- 721d) y apunta a tratar a los pa-
cientes que son ciudadanos libres como libres, es
decir, en una relación donde los procedimientos
terapéuticos no pueden ser impuestos sino sólo
expuestos, justificados racionalmente y donde
los pacientes son solo invitados a seguirlos, pero
donde la decisión final corresponde a cada suje-
to paciente. Este modelo de explicación e invita-
ción toma, a partir de la ilustración, el sentido de
un uso de la razón que a la vez sea autónomo y
universalizable, o sea, en el que cada uno debe
decidir libremente pero teniendo en cuenta que
todos deberían poder asumir la misma decisión.
Y es a partir del siglo 20 y de las horrorosas in-
vestigaciones dadas a conocer en los juicios de
Nuremberg, donde aparece de modo protocoliza-
da la autonomía y el requisito de pedir autoriza-
ción a pacientes y sujetos de investigación previo
a toda práctica sanitaria – clínica o investigativa
– relevante.3 También en el siglo 20 aparece la
bioética como el ámbito de estas discusiones.
Por el marco de surgimiento y validación de la
bioética –en un contexto anglosajón de salud,
institucionalizado y contractual– las preocupacio-
nes y temas característicos se organizan a partir
de principios, tomando especial relevancia la au-
tonomía como la posibilidad de decidir o permitir
un curso de acción sobre sí mismo.
Se ha avanzado mucho en el conocimiento de
cómo la medicina fue un instrumento de control
estatal. Este conocimiento, y la sensibilidad y
sospechas que suscita, obliga a preguntar: ¿Qué
derecho cabe a un poder institucionalmente legiti-
mado, el estado, a la hora de intervenir en pos del
bienestar de sus miembros? ¿Y qué legitimidad
tiene una bioética que pretenda ser públicamen-
3 Es importante no limitar el repudio moral a lo sucedido
en las investigaciones del nazismo. Ya antes, reconoci-
dos científicos, muchos de ellos galardonados, realizaron
avances en el conocimiento mediante procedimientos
que hoy serían indiscutiblemente inmorales (Bergdolt
2004:249-258). Y mucho después de Nuremberg, las
aberraciones dadas a conocer tanto en países centrales
como en los periféricos, muestran la vigencia de la ne-
cesidad de cuidado ante los intereses económico-científi-
cos.
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te intervencionista, siendo que ni siquiera es un
poder públicamente legitimado?4 Estas pregun-
tas no son meramente teóricas, sino que surgen
de la larga experiencia de políticas vinculadas
con el VIH. La historia de los debates en Esta-
dos Unidos sobre el “consenso voluntarista”, y las
negociaciones y acuerdos sobre los rastreos de
la infección, muestran el nivel de sensibilidad y
respeto por las decisiones privadas que es nece-
sario tener a la hora de definir políticas públicas,
tanto para la detección individual como para la
vigilancia epidemiológica. La importancia de la
confidencialidad y las precauciones para evitar
toda discriminación posterior parecen ser con-
diciones insoslayables para que el consenso de
voluntades permita una genuina interacción de
decisiones personales, conocimientos científicos
e intereses públicos (Bayer 1996).
Es sabido que el principio de autonomía, nacido
tanto de la moral kantiana moderna como de la
noción de sujeto individual y autoconstituyente,
fue una pieza central en el paradigma bioético
originado en los países centrales. Sintéticamente
la autonomía es la capacidad de ejercer una acti-
vidad consciente de sí, independiente, y racional
en la determinación de sus fines. Tanto la tradi-
ción deontológica, por su concepción de autono-
mía valor en sí mismo en tanto principio de toda
decisión moral, como la tradición utilitarista por
su valoración de la libertad sostenida por el prin-
cipio de utilidad, son fuentes estructurantes de la
idea moderna de autonomía (Reich 1995:216). En
el ámbito bioético, la autonomía fue la respuesta
más determinante frente al paternalismo médico
– y de otras instituciones sociales y políticas. La
autonomía es un principio estructurador de de-
rechos y decisiones, como también un ideal re-
gulatorio ya que de hecho y a menudo la auto-
nomía contaría con ciertos límites. Estos límites
dieron pie a diversas críticas a la autonomía, de
las que vale subrayar en vistas a este trabajo, las
obligaciones de los actores sociales de preservar
condiciones de vida universalmente saludables,
frente a decisiones individuales que ponen en pe-
ligro ese acceso universal. Autores de diversas
4 Dos valiosos aportes latinoamericanos en la crítica al pa-
radigma bioético anglosajón provienen de las nociones de
bioética de intervención y bioética de protección, elabora-
dos por Garrafa y Kottow (Tealdi 2008: 161ss y 165ss).
61
 corrientes han puesto de relieve los aspectos psi-
cológicos que limitan las posibilidades de auto-
nomía, como son los aspectos sociales estructu-
rales, que evidencian la tensión de la autonomía
con otros principios o bienes en juego (por ejem-
plo la justicia). Sin embargo, parece insoslayable
que la autonomía juegue un rol determinante en
toda política y práctica sanitaria, ya que lo que
siempre está en juego se liga en última instancia
con un sujeto que puede o no dar su permiso y
se le debe privilegiar antes de toda concepción
“benéfica” que otro tenga sobre ese sujeto (En-
gelhardt 1995:113). Pero en una sociedad cuyos
ciudadanos se entiendan a sí mismos como res-
ponsables no sólo a nivel individual, sino también
vinculados a los demás – tanto en el sentido que
las acciones subjetivas siempre tienen impacto
social, como en el sentido más profundo de que
hay cierta deuda social respecto de los demás –
las cosas no son tan fáciles de resolver. A modo
de ejemplo, sirve revisar algunas leyes que en Ar-
gentina regulan las relaciones sanitarias.
En Argentina está vigente una serie de leyes re-
lacionadas, como la Ley Nacional de Sida 23798
y la Ley 25543 de Obligatoriedad del Ofrecimien-
to de la Prueba del VIH a la mujer embarazada5.
No se trata aquí de analizar en detalle cada nor-
mativa, sino sólo de destacar algunos aspectos
directamente relacionados con la problemática
de este trabajo. Es clave que las leyes mandan,
ante todo, que ningún procedimiento ni testeo ha
de afectar la dignidad de las personas, ni puede
humillar a los sujetos, ni puede dar lugar a estu-
dios que luego posibiliten que otros estamentos
accedan a la identidad de las personas. Además,
las leyes formulan como obligatorio el testeo de
sangre de transfusión y órganos de transplante;
en cambio, que en el caso de las mujeres emba-
razadas lo obligatorio es que el test de detección
de VIH sea ofrecido, mediando, frente a la acep-
tación de realizarlo, el consentimiento informado
y provisto por los diversos ámbitos públicos y pri-
vados. Esta disposición permite al mismo tiempo
garantizar el respeto de la voluntad y la necesaria
justicia en el acceso.
5 Los textos de estas leyes y otras relacionadas se hallan
en http://www.msal.gob.ar/sida/index.php/informacion-ge-
neral/conoce-tus-derechos/legislacion-especifica#dos
62
Pero vale notar en vistas a los resultados del es-
tudio que da origen a este trabajo, que la auto-
nomía que está siendo así respetada –tanto en
su condición de agencia libre como en la condi-
ción básica de información suficiente y accesi-
ble– debe pensarse contextualmente, o sea qué
amplitud del ejercicio de su autonomía tendrá la
persona en vistas a sus relaciones vinculares,
económicas, etc. Habida cuenta de que los re-
sultados indican un déficit tanto en el vínculo in-
mediato con los profesionales de la salud como
en el vínculo inmediato de pareja, es necesario
pensar estrategias comunicacionales en las que
los aspectos pedagógicos de la relación sanita-
ria, como la responsabilidad en la relación íntima,
cobren una mayor significatividad. Esto conlle-
varía una doble protección, ya que en el período
pre y posparto, un trabajo con las parejas de las
madres, podría significar el aceso al testeo para
evitar posibles transmisiones y proceder adecua-
damente en caso de que se hubieran identificado.
Ahora bien ¿a quién corresponde la protección
de los ciudadanos? Es preciso descartar dos res-
puestas inaceptables. Por un lado, pensar que
sólo el estado y sus instituciones han de velar
para que no se produzcan situaciones de ries-
go significa entrar en el peligroso ámbito de una
biopolítica de tintes paternalistas e incluso totali-
tarios, difícilmente aceptables en el contexto con-
temporáneo de libertad y autodecisión. Por otra
parte, la posición neoliberal de que cada persona
es su propia protectora, y que según las decisio-
nes y recursos individuales se ha de proveer los
beneficios sanitarios, es difícilmente aceptable
para una sociedad que entienda mínimamente
que los sujetos entre sí tienen responsabilidades
mutuas, que cierto nivel de solidaridad no es su-
pererogatorio sino también exigible, y finalmente
que la salud –independientemente de las respon-
sabilidades y cuidado sobre sí– es también una
construcción social. En este sentido, las políticas
sanitarias y las instituciones estatales pueden lle-
gar a cada sujeto, tanto en su persona individual
como en el núcleo íntimo significativo, con una
tarea de educación y sensibilización, y al mismo
tiempo con la oferta y provisión de mecanismos
de testeo que permitan a los sujetos conocer su
situación particular y tomar las medidas necesa-
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rias de autoprotección y derivadamente de pro-
tección a los demás.
2.2 La autonomía en clave social
Si la autonomía es vista solo como el ejercicio de
un individuo que reclama y ejercita sus derechos,
todavía se tiene una comprensión vacía y su-
perficial de la misma. Esta comprensión termina
comprendiendo los conflictos como choques en-
tre derechos igualmente legítimos. Por eso vale
pensar un modelo más complejo de autonomía,
que quizás sirva no solo para los conflictos iden-
tificados en este trabajo, sino también para otras
situaciones de tensión en las que sujetos autóno-
mos se enfrentan a un momento de decisiones
respecto de sí que traen consecuencias a otros.
Floreal Ferrara (1995) relaciona las nuevas con-
diciones de trabajo en el ámbito sanitario (flexibi-
lización, productividad, etc.) y el modo individua-
lista del liberalismo actual en la comprensión de
la salud, en que cada uno es su propio provisor
de bienes sanitarios, responsable individual y
último de su propia salud.6 Al tiempo que critica
esta concepción, propone alternativas, como por
ejemplo su noción de “participación” como clave
superadora. Más allá del valor de este concepto,
hay que resignificarlo a partir de una noción de
autonomía relacional, intersubjetiva, y solidaria –
tanto en el doble sentido etimológico de una cons-
trucción hecha de partes mutuamente imbricadas
y de un acuerdo en que mancomunadamente se
asumen responsabilidades. Para ello, vale iden-
tificar la estructura de un tipo de autonomía que
no pierda capacidad de decisión y agencia libre,
pero que al mismo tiempo se interprete como sur-
gida de una relación con los demás y de hecho
vinculada con los demás en sus decisiones. A
continuación se proponen algunas claves para la
comprensión de esta autonomía en relación.
Reconocimiento: La noción de reconocimiento
parece un punto de partida insoslayable a la hora
de formular el vínculo entre sujetos autónomos. El
reconocimiento significa al mismo tiempo recono-
cer la alteridad del otro, el derecho propio y ajeno
a la autenticidad – es decir, a formular un proyec-
6 Habría que agregar las características empresariales de
la medicina actual, y el tipo de consecuencias a las que da
lugar (Ferrer 1997:233s).
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to de vida en el marco de las condiciones y prefe-
rencias personales – y la responsabilidad por las
consecuencias. Desde dos claves de lectura dis-
tintas pero hasta cierto punto complementarias,
Honneth (1992) y Ricoeur (2006) han retomado la
idea hegeliana de “lucha por el reconocimiento”,
actualizándola. Hegel mostraba como primer ni-
vel de reconocimiento, en núcleos cerrados como
la familia, que hay una relación de reconocimien-
to afectivo. Este reconocimiento que en el mundo
antiguo se daba por participar de un ethos común
simbólicamente fundado, asume características
económicas y jurídicas desde la modernidad. Por
ejemplo, la noción de posesión podría relacionar-
se con el caso analizado en este trabajo, ya que
el propio cuerpo en tanto el sujeto es dueño, po-
dría significar un punto de partida de derechos
y demandas de reconocimiento. Pero este tipo
de relación todavía es vacía, en tanto no permite
que nos identifiquemos como miembros de una
sociedad con deberes y responsabilidades mu-
tuas, donde se alcance la estima social. Cada
uno de estos niveles de reconocimiento – afecto
íntimo, derechos jurídicos y estima social – puede
ser desconocido y negado. La noción de autenti-
cidad y el respeto por las decisiones ajenas en
función de la propia autenticidad, significa tener
en cuenta los proyectos propios ajenos, la vulne-
rabilidad y finitud común, y la necesidad mutua
que tenemos quienes vivimos en sociedad. Estos
aspectos tienen un componente “científico”, en
tanto, por ejemplo, las ciencias naturales y socia-
les pueden identificar procesos sanitarios y con-
secuencias sociales inaceptables, pero también
permiten sensibilizar respecto de las decisiones
personales e institucionales que permiten o impi-
den el reconocimiento y respeto mutuos.
Permiso, convicción, responsabilidad: el in-
tento de encontrar un punto insuperable de justifi-
cación moral para una época de “extraños mora-
les”, o sea una época en que convivimos en una
sociedad abierta, quienes poseemos diversas
valoraciones y hacemos diversas opciones frente
a dilemas morales, llevó a Engelhardt a reducir
la idea de autonomía a la idea de permiso. Inclu-
so afirma que la autonomía kantiana, aparente-
mente formal y vacía, ya incluía algo concreto en
tanto no sólo se deben respetar las decisiones
63
 de los sujetos racionales que se ponen fines a
sí mismos, sino que el respeto por esa libertad
suya sería el valor fundamental que debe suscitar
un sentimiento de respeto. Pero en la lectura de
Engelhardt (1995:118), el respeto no significa ne-
cesariamente ser solícitamente y solidariamente
activo en pos de la realización de esos ideales
ajenos de vida. De este modo, la idea de permiso
significaría el respeto por el ejercicio individual de
las propias convicciones – en este caso de la pro-
pia salud – pero limitaría las injerencias respec-
to de obligar a los sujetos a responder por otros.
Pero sucede que las convicciones propias no solo
están en un proceso continuo de tenso diálogo y
negociación con otras convicciones subjetivas,
sino que además, parece ser parte necesaria del
ejercicio de las convicciones, la responsabilidad
hacia las demás. Si bien el permiso respecto de
toda decisión que afecte la propia subjetividad es
insoslayable, dicho permiso debe ser contextua-
lizado en el marco de todas las relaciones que
confluyen y se derivan de él. En este sentido, el
ejercicio libre del permiso requiere también de
un modelo formativo que al mismo tiempo que le
comunique sus derechos, también le permita in-
gresar en una relación pedagógica de conciencia
sobre su origen y sus consecuencias.
Tarea pedagógica, deconstrucción y recons-
trucción: André Gorz (1999:68s) señala un as-
pecto relevante para la tarea pedagógica. Contra
el discurso habitual de que la educación tiene
como tarea socializar a los sujetos, Gorz afirma
que la educación permite romper con formas acrí-
ticas de socialización, es decir, que la educación
permite generar individuos autónomos capaces
de hacerse cargo de sí y de su responsabilidad
para con los demás. Si la socialización permite
adquirir habilidades funcionales, la educación
permite críticamente pensar y juzgar la calidad
de la vida que esa sociedad ofrece, al tiempo que
asume o critica sus consecuencias. Esto no va en
contra del reconocimiento antes expuesto, sino
que permite asumirlo de modo crítico, pensando
límites y nuevos horizontes. No se trata de una
contradicción sino de una tensión fecunda, como
se expresa en el giro “pedagogía de la autono-
mía” de Paulo Freire (1997).
64
De algún modo esto puede pensarse en función
de la investigación expuesta, donde se mostró en
qué medida se pierden oportunidades cuando los
momentos de relación de los profesionales con
los pacientes no son aprovechados, sea a la hora
de solicitar su consentimiento, sea durante los
tratamientos, sea en la devolución de resultados.
El hecho de que la mitad de los pacientes posi-
tivos que recibieron sus resultados afirman no
haber recibido indicaciones ulteriores, también
puede pensarse como oportunidad pedagógica
desaprovechada. Aquí no se trata solo de cuidar
aspectos como respeto, información adecuada a
las condiciones de los sujetos, ausencia de coer-
ción y respeto por las preferencias, confirmación
de la comprensión y apreciación por parte del
paciente de la información provista, acompaña-
miento en la decisión racional y libre sobre el pro-
pio tratamiento, etc. (Costa 2008), sino también
de hacer extensiva la convocatoria al núcleo rela-
cional significativo de los pacientes.
Un aspecto central es el de deconstruir creen-
cias. No se trata de criticar las creencias como
falsa ciencia o ideologías en el antiguo sentido de
conciencia no ilustrada, sino de permitir confron-
tar las creencias con las afirmaciones de otros
campos, de modo de permitir a los sujetos una
reconstrucción de sus conocimientos, actitudes y
valoraciones. Aquí deben tenerse en cuenta los
aspectos “objetivos” relacionados con la trasmi-
sión, como los aspectos “subjetivos” como la cul-
pa, y los relacionales como los vínculos de géne-
ro en cada contexto (Braga Cartaxo et al. 2013/de
Souza Neves & Gir 2006). Es decir, las percep-
ciones de sí –por ejemplo, las mujeres encues-
tadas mayoritariamente autocaracterizan sus ac-
titudes como conductas de cuidado– se pueden
problematizar y enriquecer mediante nuevas in-
formaciones y propuestas prácticas.
Autonomía solidaria: Si la autonomía no es su
propio origen, sino que es posibilitada o impedi-
da por una red de relaciones, se puede postular
la solidaridad en la autonomía. Diversos pensa-
dores han propuesto la noción de solidaridad no
como mera beneficencia sino en tanto imbrica-
ción mutua de los sujetos, y el campo de la salud
es rico en ejemplos de las posibilidades, límites y
excesos de esa idea. Se puede recordar al gran
 Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 54
patólogo von Weizsäcker, que postulaba el víncu-
lo de autonomía y autenticidad con la solidaridad,
diciendo que “cada vida particular se debe inter-
pretar a partir de su muerte” y que sin embargo
hay una “solidaridad de la muerte” (von Weizsäc-
ker 2005:214; 1987:280). Es decir, cada uno de
nosotros tiene un proyecto propio que concluye
con nuestra propia muerte, pero esta relación
nunca es meramente individual. Por sus expe-
riencias en la guerra y como investigador médi-
co afirma que la vida de unos está ligada con la
muerte de otros, y lo mismo sucede con la enfer-
medad: “que mi enfermedad sea tu enfermedad,
debido a la solidaridad general de la muerte” (von
Weizsäcker 1987:280). En este caso, todo ges-
to de libertad y decisión alcanza su plenitud sólo
con la conciencia de su procedencia, su finalidad
y sus consecuencias.
Esta versión enriquecida de autonomía no solu-
ciona toda pregunta ulterior. Por ejemplo, ¿hasta
dónde este enriquecimiento del concepto de au-
tonomía puede permitir volver a pensar nuestras
prácticas y nuestras responsabilidades sobre las
decisiones que afectan al niño por nacer de ma-
dres viviendo con VIH? Se trata de un desafío
que no puede abordarse en el marco limitado de
estas páginas.
3. Dos niveles de conclusiones
La tarea emprendida con un doble registro de
objetivos en vista –exponer los que se formula-
ron en la investigación sobre los condicionantes
que inciden en la TV de VIH, y los que orientaron
este trabajo para una reflexión bioética sobre los
resultados de dicha investigación– conlleva tam-
bién un doble registro de conclusiones. Ante todo
se expondrán las recomendaciones y acciones
originadas desde los resultados de la investiga-
ción empírica, para luego exponer las conclusio-
nes de la reflexión bioética.
3.1 Recomendaciones en clave
bioética
Un aspecto central de los resultados de las en-
cuestas y de los datos cuantificables de transmi-
sión del virus en la población estudiada, estre-
chamente ligado con el objetivo inicial de conocer
los factores de incidencia en la trasmisión vertical
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Autonomía solidaria: condiciones … Fonti, D. et al
de VIH, se centra en las características de la re-
lación entre las usuarias del sistema y el equi-
po de salud. Así, se manifiesta la necesidad de
fortalecer el rol socioeducativo de los miembros
del Equipo de Salud en varias dimensiones. A
la luz de los porcentajes referidos de propuesta
de prueba y de comunicación de resultados, se
evidencia la necesidad de formar a los equipos
en lo referente a la relación de los profesionales
tanto con el suministro de información adecuada,
completa y oportuna para la toma de decisiones,
como en la autonomía o libre decisión de los su-
jetos. De otro modo, o la intervención sanitaria se
vería separada de los procesos de toma de deci-
siones, o, por el contrario, implicaría una injeren-
cia indebida sobre el cuerpo o la subjetividad de
la mujer embarazada o puérpera cuando se rea-
licen sobre ella acciones inconsultas. Se puede
relacionar directamente esta tarea pedagógica
con las demandas que la Encyclopedia of Bioe-
thics (1995:1239s) formula para el consentimiento
informado. Al mismo tiempo, una formación con-
tinua permitiría evitar consecuencias involunta-
rias de acciones correctas, como por ejemplo los
riesgos de reducir las nociones de autonomía y
reconocimiento a una responsabilidad exclusiva
de la mujer, operando así una nueva estigmati-
zación.
También se recomienda que en la formación,
además de elementos como apertura de informa-
ción, comprensión, voluntariedad, competencia y
consentimiento, se provea un acompañamiento
que permita la puesta en práctica del proceso de
consentimiento. Así entendido, el consentimien-
to es un proceso de comprensión progresiva y
mutua de una situación en la que se relacionan
diversos sujetos –fundamentalmente los terapeu-
tas y la paciente con su entorno vincular, familiar
y social– y se posibilita el ejercicio de una libertad
concreta mediada por el conocimiento y su eva-
luación a la luz de sus posibilidades y opciones
morales.
A partir de estas reflexiones es que se puede
abordar un segundo aspecto no menos funda-
mental, que es la relación entre la mujer y su
pareja. La existencia de la transmisión del virus
mediado por la pareja de la mujer embarazada o
puérpera señala la necesidad de extender la ta-
65
 rea científica de análisis y pedagógica de forma- recomendaciones, sino que también avanzar en
ción al núcleo vincular más directo. Desde esta estrategias orientadas a optimizar el seguimien-
perspectiva, tanto la salud como la enfermedad to y control de las mujeres embarazadas y sus
devienen situaciones familiares. La responsabili- parejas. Se realizaron talleres de capacitación in-
dad frente a ellas no puede comprenderse como terdisciplinarios e intersectoriales que incluyeron
tarea individual, porque las consecuencias tam- todos los niveles de atención incluidos los pro-
poco lo son. fesionales que cursan las Residencias de espe-
cialización, donde pudieron sociabilizarse estos
Respecto de las condiciones subjetivas que re-
resultados y sumar al equipo de salud de manera
flejan las estructuras socioeconómicas y políticas
más participativa. Se logró conformar en el Minis-
en que esas subjetividades se han formado, es
terio de Salud una “Sala de situación de vigilancia
preciso reconocer que esas subjetividades refle-
Epidemiológica”, denominada “Sala de Situación
jan también los aparatos ideológicos que susten-
para la Eliminación de la Transmisión Materno
tan dichas estructuras. Esto significa que la tarea
Infantil de VIH y Sífilis, y la disminución del Cha-
debe entenderse tanto en dirección a los núcleos
gas Congénito en la Provincia de Córdoba”. La
vinculares o familiares como en dirección a las
misma se organizó en un trabajo colaborativo con
representaciones que sustentan los modos de
asesores de la Organización Panamericana de la
funcionamiento social. En este sentido, es impor-
Salud y la Dirección Nacional de Sida/VIH e ITS
tante rechazar tanto la culpabilización como la
del Ministerio de Salud de la Nación. Se diseñó
victimización de las personas involucradas en la
un servicio de laboratorio móvil garantizando la
TV. Por ello, también es necesario revisar la no-
accesibilidad a las pruebas bioquímicas de secto-
ción de autonomía. Este trabajo no puede darse
res más vulnerables. Estas actividades se suman
sólo en el trabajo teórico de los bioeticistas, sino
a campañas de comunicación diseñadas para tal
también a partir del trabajo en las instituciones.
fin y orientadas a la captación de mujeres emba-
Esta noción es central para la bioética, pues alu-
razadas en su entorno.
de a la libertad de disponer voluntariamente de la
propia subjetividad en todas sus manifestaciones. En síntesis, los resultados de esta investigación
Pero esta noción podría conducir a desconocer aplicados a acciones en desarrollo resultan alen-
que toda autonomía se da en un contexto, que al tadores respecto del objetivo de ir más allá del
mismo tiempo significa una serie de límites. Y la conocimiento contextual y poder incidir en el ám-
pregunta es cómo proveer las condiciones para bito de la salud pública.
que una autonomía realmente pueda desplegar-
se, reconociendo –paradojalmente– cuáles son 3.2 Conclusiones bioéticas
sus condiciones y condicionantes. Así, la autono-
Poco más de una década después de que se to-
mía de un sujeto se ve atravesada por las auto-
mara conocimiento público de la incidencia del
nomías de otros y opera sobre las autonomías de
VIH/Sida y de que los estados iniciaran sus me-
otros. Además, la autonomía subjetiva reconoce
didas sanitarias, A. Brandt (1996) sacaba cuatro
en la comprensión mediada de los aportes del
lecciones de la historia de las enfermedades de
conocimiento científico, en los modos elementa-
transmisión sexual aplicándolas a la nueva epi-
les del razonamiento para tomar decisiones y en
demia: 1) el miedo es una influencia poderosa
el cuidado por los efectos de las mismas, las con-
que hay que tener en cuenta, y es imperioso se-
diciones indispensables para su funcionamiento.
parar los miedos y prejuicios irracionales de los
En este sentido, la noción de autocuidado, con la
cuidados y preocupaciones racionales mediante
que las mujeres caracterizan su relación con su
la educación; 2) por importante que sea, la edu-
embarazo, puede enriquecerse mediante infor-
cación no controlará la epidemia; 3) las medidas
maciones y vínculos cuya consecuencia sea una
sanitarias obligatorias no controlarán la epidemia
ampliación progresiva de la protección.
(además del riesgo de infringir derechos), 4) el
A partir de la información surgida de este estu- descubrimiento de tratamientos efectivos y vacu-
dio, no sólo fue posible elaborar las anteriores nas no terminará inmediata o fácilmente con la

66
 Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 54
epidemia del sida. Han pasado dos décadas, y si
bien se constata un avance tanto en aspectos téc-
nicos, procedimentales y terapéuticos, y a pesar
de que la sociedad parece haber superado algu-
nas barreras de discriminación y desatención, las
lecciones enunciadas parecen todavía tener un
valor específico. Por eso, es interesante aplicar
estos criterios a la hora de evaluar los resultados
de la investigación que diera lugar a este trabajo
y a la propuesta de repensar la autonomía desde
una intersubjetividad solidariamente imbricada.
Por un lado, las acciones sociales y la disposición
de tratamientos parecen haber permitido superar
buena parte de los prejuicios y temores respecto
de las personas que conviven con el virus y de la
infección misma. Pero la separación de prejuicios
irracionales y cuidados racionalmente expuestos
por vía de educación todavía parece ser necesa-
ria, por ejemplo en el caso de la transmisión verti-
cal y todos los fenómenos vinculados. La disposi-
ción de conocimientos y de momentos regulados
para su comunicación es insuficiente, a menos
que ese hecho pedagógico signifique una genui-
na comunicación a partir del reconocimiento y la
superación de los propios prejuicios. La autono-
mía, en tanto condición que debe ser respetada
y al mismo tiempo comprendida en un marco de
relaciones de responsabilidades mutuas, parece
imprescindible no solo al modo de aceptación for-
mal de un procedimiento, sino como oportunidad
de identificación y cuidado personal y mutuo.
Una clave final es pensar de modo complejo y
no reductivo las políticas públicas. Las acciones
políticas e institucionales no pueden formularse
de modo unidimensional, sino que deben incluir
diversos factores: técnicos y científicos, pero
también psicológicos, pedagógicos y socioeco-
nómicos.
Entregado 18-10-2016
Aprobado 9-12-2016
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Descarte de medicamentos... Junges, J.R. e Oliveira, N.J.

Descarte de medicamentos: meio ambiente, saúde e ética

Medication Disposal: Environment, Health and Ethics

Nilceu José Oliveira*

José Roque Junges**

Resumo
Este trabalho aborda o contexto da utilização do medicamento e o destino dos resíduos no meio ambiente, quer
sejam restos de tratamento ou metabolitos ativos, trazendo danos a biodiversidade, incluindo ao ser humano.
Dessa forma, este trabalho tem por objetivo discutir, a partir de uma bioética crítica, esse descarte e suas possíveis
consequências, tendo como pontos principais nessa discussão a pressão econômica na saúde, a medicalização,
a prevenção quaternária e a justiça ambiental, e os respectivos desafios éticos. A Declaração de Bioética e
Direitos Humanos da UNESCO, como instrumento de amplitude internacional, é apontada para fazer frente a
essa discussão, apresentar possíveis necessidades e caminhos a seguir. A responsabilidade social do estado, a
proteção das gerações futuras, do meio ambiente e sua biodiversidade, são pontos de destaque nesse contexto.

Palavras-chave: medicamento, meio ambiente, saúde, bioética

Abstract
This work addresses the context of the use of the drug and the destination of the residues in the environment,
whether they are treatment residues or active metabolites, bringing damage to biodiversity, including to humans. In
this way, this work aims to discuss, from a critical bioethics, this discard and its possible consequences. The main
points of this discussion are economic pressure on health, medicalization, quaternary prevention and environmental
justice, and the respective ethical challenges. UNESCO’s Declaration of Bioethics and Human Rights, as an
international guiding instrument, is indicated to address this discussion, present possible needs and ways forward.
The social responsibility of the state, the protection of future generations, the environment and its biodiversity are
important points in this context.

Keywords: medicine, environment, health, bioethics

Resumen
Este trabajo aborda el contexto del uso del medicamento y la eliminación de residuos en el medio ambiente, los
restos de tratamiento o metabolitos activos, y el daño a la biodiversidad, incluyendo el ser humano. Por lo tanto,
este trabajo tiene como objetivo discutir, desde una bioética crítica, esta disposición y sus posibles consecuencias.
Los puntos principales de esta discusión son la presión económica sobre la salud, la medicalización, la prevención
cuaternaria y la justicia ambiental, y sus desafíos éticos. La Declaración sobre Bioética y Derechos Humanos de
la UNESCO como un documento de orientación internacional, está indicado para hacer frente a esta discusión,
las necesidades actuales y posibles caminos a seguir. La responsabilidad social del estado, la protección de las
generaciones futuras, el medio ambiente y la biodiversidad, son puntos destacados en este contexto.

Palabras clave: medicamento, medio ambiente, salud, bioética

* Programa de Pós-Graduação em Bioética (Doutorado) - Universidade de Brasília/Cátedra UNESCO de Bioética, Brasília/

DF/Brasi. nilceujo@terra.com.br
** Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva – Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS), São Leopoldo/
RS/Brasil. roquejunges@hotmail.com

69
 Introdução texto, o artigo tem por objetivo discutir a partir de
uma bioética crítica esse descarte e suas pos-
Um problema ambiental silencioso ainda bastante
síveis consequências, apontando para os seus
invisível, mas muito preocupante é o destino final
nós críticos e seus respectivos desafios éticos.
dos medicamentos utilizados em sua totalidade
O primeiro ponto descreve a situação problemá-
ou não pelos usuários, quer sejam consumidos
tica do descarte de medicamentos e seus efeitos
ou descartados pela validade, quer sejam restos
no meio ambiente. O segundo aspecto explicita
de tratamentos, oriundos tanto de residências
a causa de fundo desse problema e está relacio-
quanto de clínicas, hospitais e postos de saúde.
nado principalmente ao biopoder da grande in-
Por outro lado, as matérias primas para fabrica-
dústria farmacêutica. O terceiro discute algumas
ção dos medicamentos, não utilizadas ou des-
questões críticas que configuram o fenômeno
cartadas, ou os produtos fora de validade, quais
estudado. O quarto recolhe as contribuições da
são seus destinos? Os produtos de descarte dos
Declaração de Bioética e Direitos Humanos da
laboratórios de pesquisa, das farmácias de ma-
UNESCO para a discussão desse problema.
nipulação para onde vão? Outra questão de rele-
vância é que parte dos medicamentos utilizados
1. Contexto do descarte de
pelos usuários não são totalmente metabolizados
medicamentos no meio ambiente.
pelo organismo, cujos metabólitos continuam ati-
vos, uma vez excretados e eliminados na rede Os países desenvolvidos fazem um uso maior
de esgoto. Outra questão são os medicamentos de medicamentos, tanto em número (avaliação
e seus metabólitos, usados em animais para o quantitativa) como em variedade (avaliação qua-
consumo humano, como acontece na pecuária, litativa), incluindo aí um extenso número de an-
suinocultura e a avicultura. Como estes medica- ti-inflamatórios e antimicrobianos, e a maior in-
mentos e seus metabólitos são assimilados ou tensidade de descarte desses medicamentos no
eliminados pelo organismo dos animais? Quais meio ambiente e suas consequências pode ser
são as consequências dessa eliminação ao meio atribuída a esses países, mas os efeitos ou danos
ambiente? a esse meio ambiente certamente serão compar-
tilhados por todos. Nos EUA, 20.000 toneladas
Todos esses descartes de origem química, es-
de antibióticos são produzidas anualmente, com
tranhos ao meio ambiente, podem provocar rea-
60% para uso humano e o 40% para uso vete-
ções e interações das quais ainda temos pouca
rinário. Na Alemanha são consumidos para uso
consciência e conhecimento. Em geral, existem
humano cerca de 400 toneladas por ano, sendo
legislações que objetivam minimizar esses efei-
dois terços desse quantitativo, descartados sem
tos (ANVISA 2004, 2014; BRASIL 2010; CONA-
transformação ou como metabólitos, eliminados
MA 2005). Mas a pura existência de instrumentos
na rede sanitária de esgotos. Na China estatís-
legais, por mais adequados que eles sejam, não
ticas indicam que perto de 70% das prescrições
resolvem plenamente o problema. É necessá-
são de antibióticos, comparados com cerca de
rio discutir mais em profundidade a questão, no
30% dos países ocidentais, chamando a atenção
sentido de analisar o contexto de emergência do
de que de 30 a 90% desses medicamentos são
problema, não apenas reduzindo os danos, mas
eliminados/excretados como substancias farma-
propondo caminhos alternativos para um ambien-
cologicamente ativas, podendo provocar impac-
te mais saudável.
tos em toda a cadeia biológica, tais como em
Existe sempre uma maior consciência das intera- células, organismos, populações e ecossistemas
ções entre saúde e meio ambiente e sendo esses (Tambosi et al. 2010).
dois assuntos temáticas de interesse da bioética,
Os fármacos são considerados contami-
ela precisa assumir como preocupação ética o
nantes ambientais devido suas moléculas
descarte de medicamentos no meio ambiente e
serem biologicamente ativas. Além disso,
seus possíveis efeitos sobre a saúde humana e a
a grande maioria dos fármacos possui
sustentabilidade ambiental. Em face desse con-
características lipofílicas e frequentemen-

70
 Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 69
te apresentam baixa biodegradabilidade.
Estas propriedades intrínsecas apresen-
tam um grande potencial para bioacu-
mulação e persistência no ambiente. De
acordo com Halling-Sorensen et al., 30%
de todos os fármacos desenvolvidos são
lipofílicos (hidrossolubilidade < 10%), se-
dimentando-se em ambientes aquáticos
ou transferindo-se para a fase biótica
(Americo et al. 2013).
Nesses países desenvolvidos a indústria farma-
cêutica não representa a principal fonte de con-
taminação ambiental e sim os medicamentos eli-
minados a partir do consumo humano. Em alguns
países asiáticos, que atualmente tem realce no
campo produtivo, coexiste com a importância do
consumo humano com níveis significativos em
efluentes industriais para a contaminação am-
biental. O descarte inadequado de medicamen-
tos vencidos, não utilizados ou sobras de trata-
mentos também representa uma via de entrada
de medicamentos no ambiente (Ribeiro et al.
02016)
Como os medicamentos lançados em sistemas
sanitários podem ser originários de tratamentos
em hospitais, clínicas, farmácias de manipulação
e em residências, para os tratamentos em hu-
manos e em animais domésticos, bem como no
solo e aguas para os tratamentos veterinários, e
ainda provenientes de sistemas de resíduos em
indústrias farmacêuticas e químicas, podem es-
tar ocorrendo uma silenciosa bioacumulação e
repercussão em ecossistemas a partir desses
contaminantes orgânicos emergentes (Narvaes
et al. 2010).
Poluentes emergentes referem-se a qual-
quer composto químico presente numa
variedade de produtos comerciais que
podem ser encontrados em matrizes am-
bientais e biológicas. Não são usualmente
monitorados ou ainda não possuem regu-
lamentação legal quanto ao descarte e
presença no ambiente, contudo, apresen-
tam risco potencial à saúde humana e ao
meio ambiente. Figuram nestes segmen-
tos os fármacos, defensivos agrícolas,
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12 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Descarte de medicamentos... Junges, J.R. e Oliveira, N.J.
hormônios e produtos de higiene pessoal
(Costa, Pletsh e Torres 2014).
No caso de regiões urbanas, servidas de siste-
ma sanitário de esgotos com tratamento desses
efluentes para posterior reutilização ou lança-
mento em curso de agua, chama à atenção de
que essas estações de tratamento citadas não
possuem técnicas e mecanismos para a retira-
da de poluentes orgânicos e de todos os micror-
ganismos patogênicos, não dispondo de rotinas
operacionais para retirada de medicamentos ou
seus metabólitos ativos. É considerável a possi-
bilidade da indução a mecanismos de resistência
bacteriana a antibióticos, devido à presença des-
te tipo de medicamento no meio ambiente (Aqui-
no et al. 2013; Graciani e Ferreira 2014; Ribeiro et
al. 2016). Os medicamentos mais frequentes em
ambientes aquáticos, relacionadas em 134 arti-
gos publicados entre 1997 e 2009, segundo San-
tos et al. (2010), foram anti-inflamatórios – 16%,
antibióticos – 15%, reguladores lipídicos – 12% e
hormônios – 9%. Assim temos diclofenaco, peni-
cilinas tetraciclinas, sulfametoxazol, estrogênios,
como exemplos (Apud Aquino et al. 2013).
Americo, Hortense, Americo, Carvalho (2013)
trazem um panorama rico de descrição de con-
taminação de águas superficiais e subterrâneas
e seus ecossistemas em numerosas regiões da
Europa (Itália, França, Suécia, Alemanha, Fin-
lândia, dentre outras), além dos EUA, deriva-
dos da medicina humana e veterinária, por an-
ti-inflamatórios, antilipêmicos e β-bloqueadores,
antibióticos como roxitromicina, trimetroprima e
sulfametoxazol, antirreumáticos e antiepilépticos,
analgésicos e anti-inflamatórios (diclofenaco, ibu-
profeno, naproxeno e paracetamol), e hormônios
(progesterona e testosterona). Citam a incomple-
ta metabolização de antibióticos pelo ser huma-
no e por outros animais, que provoca a excreção
destes medicamentos para o meio ambiente.
Consideram a utilização de excrementos ani-
mais e de material derivado de esgoto para fins
de adubação uma das principais vias de disse-
minação destes compostos no ambiente. Esses
mesmos autores acentuam que as indústrias far-
macêuticas, as produções de gado, aves, suínos,
equinos e também a aquicultura são geradoras
de contaminantes do solo e das águas. Comen-
71
 tam que as estações de tratamento de esgoto, no
Brasil, têm poucas informações sobre a ocorrên-
cia de compostos farmacológicos no meio am-
biente. Como consequência da presença destes
compostos no meio ambiente, os autores tratam
da possível alteração na fisiologia, metabolismo
e defesa imunológica de numerosos organismos
vivos, incluindo neste contexto a já citada indu-
ção à resistência bacteriana. Da mesma forma,
complementam que existe uma preocupação em
relação aos possíveis efeitos à saúde humana
devido a presença de medicamentos e seus resí-
duos no ambiente, tanto por parte da ingestão de
água, quanto de alimentos. Em especial, a inci-
dência de alguns tipos de câncer ligados à expo-
sição inadequada e/ou prolongada a hormônios
(Americo et al. 2013).
Os principais sítios de ocorrência ambiental de
fármacos podem ser divididos em cinco grupos
principais:
a. águas de lençóis freáticos: por infiltração
de linhas de esgoto ou efluentes;
b. águas de rios: por despejo de esgoto do-
méstico ou industrial ou rural quando trans-
portado do solo pelas chuvas;
c. águas oceânicas: por despejo de esgoto
doméstico ou dos próprios rios;
d. sedimentos: pela deposição de espécies
ativas insolúveis;
e. solo: pelo despejo urbano inadequado ou
do uso rural (Americo et al. 2013).
Em relação à contaminação por medicamentos
antidepressivos são citadas a presença no meio
ambiente da fluoxetina, norafluoxetina, venlafaxi-
na, amitriptilina, citalopram, clomipramina, paro-
xetina, duloxetina, bupropiona, e metabólitos, em
países da Europa, de maneira mais detalhada
na Espanha e Bélgica, e nos EUA e no Canadá.
Também foram reportados resultados indicando
a presença de drogas antidepressivas em águas
de abastecimento destinadas ao consumo huma-
no em fontes superficiais de captação e redes
de fornecimento (Costa Junior, Pletsch e Torres
2014). no meio ambiente com efeitos deletérios para a
72
Estudos realizados nos EUA apresentaram alte-
rações na metamorfose de girinos/rãs, além de
alteração de comportamento de peixes. Outros
apresentaram alterações nos mecanismos fisio-
lógicos com repercussão no processo de fixação
(estrutura locomotora) em caracóis de água doce.
Neste mesmo país foi verificada a presença de
contaminação em tubarões com citalopram, fluo-
xetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, ven-
lafaxina, sugerindo a acumulação destas subs-
tâncias nestes animais. Estudos também foram
realizados no Reino Unido com presença de fluo-
xetina em ambientes marinhos. Na China os me-
dicamentos reduziram o tempo de incubação e o
comprimento do corpo dos embriões de peixes,
com alterações fisiológicas e bioquímicas (Costa
Junior, Pletsch e Torres 2014).
Outros trabalhos tratam do universo dos medi-
camentos e da contaminação do meio ambiente,
seja no solo ou em águas superficiais ou subter-
râneas, em rios ou mares, com os devidos riscos
ambientais, incluindo aqueles para a saúde hu-
mana, com resíduos oriundos do consumo huma-
no e dos demais seres vivos e, em especial, da
“indústria” de produção de animais para alimen-
tação, do consumo doméstico, do descarte por
parte da indústrias farmacêuticas, com a citação
de numerosos medicamentos, sobretudo do gru-
po dos antimicrobianos, hormônios, anti-inflama-
tórios e, agora mais recente, dos antidepressivos
(Bila e Dezotti 2003; Mota et al. 2005; Gil et al.
2007; Eickhoff, Heineck e Seixas 2009; Regitano
e Leal 2010; Rostagno 2011; Borrely et al. 2012;
Ascar et al. 2013; Bernardi e Souza 2014; Borghi
& Palma 2014; Giri & Pal 2014).
Essa situação ambiental silenciosa, invisível e
preocupante exige um despertar de consciência
e uma consequente reflexão crítica que não quei-
ra apenas reduzir os danos, mas ir à raiz do pro-
blema que é a excessiva medicalização da saúde
promovida pelas grandes empresas multinacio-
nais farmacêuticas que capturam a subjetivida-
de humana a serviço dos seus interesses. Essa
captura tem como consequência o uso excessivo
de medicamentos e o seu consequente descarte
saúde.
 Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 69
2. O Biopoder da indústria
farmacêutica e suas dinâmicas de
captura biopolítica.
A partir da Segunda Grande Guerra Mundial a
indústria farmacêutica trouxe ao mercado global
uma nova forma de expansão e novos produtos,
oriundos de práticas modernas de pesquisa,
passando a influenciar a prática médica – “uma
grande conquista para a humanidade” (Vianna
2002). Depois dos anos de 1960 desenvolveu-se
no campo industrial um modelo capitalista pro-
dutor de itens para a Saúde com a consequente
“necessidade” de criação de novos produtos, de
especialidades e especialistas, de forma tal que
pudessem atualizar e atender a demanda. “Os re-
tornos eram tão substanciais que a indústria far-
macêutica passou a ter uma das mais altas taxas
de lucratividade da economia” (Vianna 2002). A
segunda metade do século XX foi caracterizada
pelo desenvolvimento da tecnologia, produção
cientifica e técnica e industrialização (Vianna
2002).
Em 2003, o mercado farmacêutico mundial em
vendas estava perto de US$ 570 milhões e,
crescendo a uma média de 6,8% ao ano, pas-
sou a US$ 942 milhões em 2011, com uma taxa
de crescimento ainda maior para os países afri-
canos e asiáticos (2007/2011 – 15,5%) e para a
América Latina (2007/2011 – 12,3%), muito acima
da Europa no mesmo período (4,9%) e da Amé-
rica do Norte (3,5%) (Peña e Rodriguez 2014).
Uma estrutura de marketing muito ativa, além de
canais de distribuição, aliado a um exército de re-
presentantes comerciais e recursos financeiros,
fizeram a plena associação das vendas com mar-
cas e com a fidelidade na utilização de produtos
para a conquista do mercado na saúde. Estudo
realizado por Radaelli (2008) apontou que oito
entre as nove maiores empresas farmacêuticas
mundiais gastavam duas vezes mais em propa-
ganda e marketing do que em pesquisa e desen-
volvimento. Moreno (2011) apontou que o maior
gasto das indústrias farmacêuticas não está na
pesquisa e sim na atenção ao mercado e na co-
mercialização.
Estudo realizado por Capanema e Palmeira Filho
(2011) apresentou os tipos de terapêuticas líde-
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Descarte de medicamentos... Junges, J.R. e Oliveira, N.J.
res em vendas no mercado farmacêutico mundial
em 2005. As maiores vendas se relacionam aos
redutores de colesterol, seguido pelos citostáti-
cos (oncológicos), antiulcerantes (redutores de
possibilidade de úlceras no trato gastrointestinal),
antidepressivos, antipsicóticos, antihipertensos e
cardiovasculares.
Destaca-se neste campo de internacionaliza-
ção da produção de medicamentos a intensa
concentração das atividades de pesquisa e de-
senvolvimento nos países desenvolvidos (maior
atividade/densidade tecnológica), em especial
em países onde se encontram as matrizes dos
conglomerados farmacêuticos, e a descentraliza-
ção das atividades típicas de produção para os
países em desenvolvimento ou mercados consu-
midores importantes (menor atividade/densidade
tecnológica). É marcante o fato da existência de
uma dinâmica de interesses na produção de ti-
pos de terapêuticas especificas e na dissociação
da pesquisa com as necessidades em medica-
mentos de mercados consumidores não centrais,
mesmo se o número de possíveis usuários seja
mais significativo (Kornis, Braga e Baumgratz de
Paula 2014; Gadelha, Costa e Maldonado 2012).
Morais (2013) cita trabalho da organização Médi-
cos Sem Fronteira sobre o lançamento de 15 dro-
gas para tratamento de doenças tropicais e tu-
berculose, responsáveis por 12 % da carga total
de doenças no mundo (doenças negligenciadas),
enquanto foram apresentadas pela indústria far-
macêutica 179 novas drogas para doenças car-
diovasculares, responsáveis por 11 % da carga
global de doenças. Este universo farmacêutico
das grandes empresas, também chamado de Big
Pharma, é o principal responsável por um mer-
cado mundial de um trilhão de dólares. Em 2013,
as dez maiores empresas eram responsáveis por
45% das vendas. O crescimento do mercado nos
EUA e Europa é considerado pequeno, entre 1 e
5 % ao ano, enquanto nos países denominados
emergentes esse valor passa de 10% ao ano. No
Brasil, em 2013, o “sucesso” foi de 16% sobre o
ano anterior (Guimarães 2014).
A diferenciação de medicamentos lançados no
mercado é vista como a base para a manutenção
ou ampliação nesse mercado competidor e isto
73
 requer a capital importância da área de pesqui-
sa e desenvolvimento – capacidade de inovação.
Para tanto as indústrias investem recursos para
essa área em média de 14% do total apurado em
vendas, muito mais que outros campos de apli-
cação tecnológica como software – 11%, compu-
tadores – 10% e eletrônica – 7% (Bastos 2005).
Os países que mais investiram em pesquisa e
desenvolvimento farmacêutico em 2000 foram,
nessa ordem, os EUA, Japão, Alemanha, França
e o Reino Unido (Fiuza e Lisboa 2001).
As investigações científicas da indústria farma-
cêutica estão condicionadas a interesses econô-
micos, do mercado (Moreno 2011). As indústrias
farmacêuticas não são indústrias comuns, cons-
tituem o segundo ou terceiro mercado mundial
em valores financeiros, com a forte influência no
mundo, motivado pela globalização e pelo neoli-
beralismo, baseado em interesse do mercado e
visando às vendas (Peña e Rodriguez 2014).
As atividades farmacêuticas são desenvolvidas
por empresas que visam o lucro e comprometi-
das com os acionistas. Para tanto a pesquisa e o
desenvolvimento de novos produtos devem aten-
der a um mercado de retorno de investimentos
e “valer a pena”. Dois critérios são levados em
conta nesse universo para satisfazer a produção
atual de medicamentos que são o critério cientifi-
co e o econômico. Científico na medida que deve
atender as exigências de efetividade e seguran-
ça. Econômico no que se refere, num primeiro
momento, a atender uma demanda significativa
de usuários. Um medicamento é bom quando
atende uma indicação economicamente rentável
(Moreno 2011).
O aumento da utilização mundial de medicamen-
tos e o respectivo aumento dos gastos de Gover-
nos nesta área está vinculado, não somente, mas
especialmente, ao aumento da população mun-
dial, à detecção, prevenção e tratamento cada
vez mais cedo de doenças crônicas e ao apa-
recimento de novos tratamentos. Outras situa-
ções que merecem destaque e que impactam no
aumento de consumo de medicamentos são as
revisões em parâmetros de normalidade em exa-
mes de diagnóstico com o consequente aumento
do número de pré-diabéticos e pré-hipertensos,
74
com a consequente introdução de tratamento far-
macológico. Por exemplo, alteram-se os níveis
de normalidade com o consequente aumento
do consumo de medicamentos que reduzem o
colesterol. Esse incentivo está ligado também a
desejos de alterações no “modo e estilo de vida”,
como controle nas questões de aumento de peso
e obesidade e a melhoria na função sexual (San-
tos e Passos 2010; Ugalde y Homedes 2009).
Se a indústria farmacêutica responde essencial-
mente a critérios de mercado, sendo que para
isso precisa angariar clientes a todo custo para
conseguir os lucros astronômicos que apresenta,
pode-se entender porque inova sempre com pro-
dutos diferenciados, amplia continuamente sua
área de intervenção e consequentemente gasta
tanto investimento em marketing. Isso significa
que esses conglomerados econômicos ligados
ao consumo de produtos de saúde configuram
um imenso poder sobre a vida. Para conservar e
aumentar esse poderio econômico elas precisam
capturar a subjetividade dos clientes com dinâmi-
cas biopolíticas para que estes captem os seus
produtos de consumo como uma necessidade.
3. Hermenêutica crítica
do contexto de descarte de
medicamentos
Uma análise crítica do contexto de descarte de
medicamentos não pode reduzir-se aos seus da-
nos ao meio ambiente, ela precisa desmontar e
por às claras a lógica econômica que explica esse
fenômeno com seus efeitos deletérios. A consti-
tuição de uma bioeconomia de financeirização
da vida que detém o monopólio sobre a saúde
através de dinâmicas biopolíticas de captura da
subjetividade através da medicalização, entendi-
da como o processo de inclusão de qualquer pro-
cesso vital no âmbito do tratamento medicamen-
toso. Essa iatrogenia cultural é promovida pelo
modelo biomédico que se tornou predominante
em nosso contexto. A dinâmica iatrogênica da
medicalização induz a um consumo exagerado
de medicamentos, produzindo efeitos deletérios
para a saúde e grandes quantidades de exceden-
tes não consumidos, lançados ao meio ambiente
de cujos danos ainda se tem pouca consciência,
 Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 69
necessitando de uma análise a partir de uma jus-
tiça ambiental.
3.1. Monopólio biopolítico:
Bioeconomia e financeirização da vida
A indústria farmacêutica está baseada na biolo-
gia ao nível molecular exigindo longos períodos
de investimento, aquisição de equipamentos, ma-
nutenção de laboratórios, multiplicação de testes
clínicos e contratos financeiros, para fazer frente
às exigências regulatórias. Nessa indústria são
exigidos fundos de investimento geradores de
verdades potenciais futuras para a biomedicina.
Portanto é um capital de risco. A locação de tais
fundos depende de um cálculo de retorno finan-
ceiro e, por isso, o investimento comercial mo-
dela a direção, organização, a definição dos pro-
blemas a serem investigados, os efeitos de solu-
ção da biomedicina e a biologia que a sustém. A
comercialização produz e configura as verdades
sobre aquela realidade vital. Assim, existe uma
nova economia política da vida. Em outras pala-
vras impõe-se sempre mais uma financeirização
da vida. A vida adquire um biovalor, isto é, valor
extraído das propriedades vitais dos processos
da vida (Rose 2007).
Essa bioeconomia comprende “aquelas ativida-
des econômicas que captam o valor latente nos
processos biológicos e biorrecursos renováveis
para produzir saúde” (Rose, 2007:54). Não se
trata de uma exploração econômica da vida em
termos molares, mas com a informatização mole-
cular da vida abre-se a possibilidade de uma ca-
pitalização tecnológica da vida, de uma sempre
maior financeirização da vida (Rose 2007).
A bioeconomia significa governamentalidade da
vida. Ela surgiu como um espaço governável da
vida, mas ela própria foi governada pelo bioca-
pital. Biocapitalismo é um novo modelo de pro-
dução capitalista: os circuitos bioeconômicos
de troca tem como seu princípio organizador a
captura do valor latente nos processos biológi-
cos, um valor simultâneo da saúde humana e
do crescimento econômico. A biociência está
permeada pela linguagem comercial da oferta e
da procura: partes do corpo são extraídas como
minério, ceifadas como seara e mineiradas como
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Descarte de medicamentos... Junges, J.R. e Oliveira, N.J.
filão. A diferença entre o que não é humano, pas-
sível de comercialização, e o que é humano não
legitimado para comercialização desapareceu,
distinção que justamente está em jogo na política
da bioeconomia. A intensificação da ética somá-
tica para a captura da subjetividade no ocidente
e as desigualdades e injustiças da infraestrutura
econômica e biomédica, exigidas para apoiar tal
ética somática, é o traço constitutivo da biopolíti-
ca contemporânea (Rose 2007).
Essa captura biopolítica da subjetividade a servi-
ço dos interesses da indústria farmacêutica não
é absoluta muito menos determinante, porque os
usuários e os profissionais podem desenvolver
dinâmicas biopolíticas contrárias a essa captu-
ra, quando, por exemplo, buscam, se apropriam
e promovem terapias alternativas que proliferam
sempre mais, como um contraponto ao biopo-
der dos conglomerados biotecnológicos (Tesser
2010; Tesser e Barros 2010). Por isso é importan-
te desenvolver ferramentas de conscientização e
crítica do poder exercido pelas multinacionais de
medicamentos e das dinâmicas culturais de me-
dicalização que elas desenvolvem. A proliferação
das terapias alternativas é uma demonstração
dessa tomada de consciência com seus efeitos
benéficos sobre o descarte de medicamentos.
3.2. Medicalização da saúde: prevenção
quaternária
Outro fator importante para entender o aumen-
to do consumo de medicamentos é a iatrogenia
cultural da medicalização promovida pelo mo-
delo biomédico. Segundo Conrad (2007) medi-
calização é o processo pelo qual problemas não
médicos são tratados como se médicos fossem.
Trata-se do uso de medicamentos para situa-
ções caracterizadas como transtornos que se
apresentam nos serviços de saúde. Desta forma,
medicam-se a qualquer custo fatores de risco,
processos fisiológicos normais e a intenção de
alterar condições de saúde existentes para ob-
ter ou modificar comportamentos e aspectos físi-
cos (Ugalde y Homedes 2009; Norman e Tesser
2009; Poli Neto e Caponi 2010). Peña e Rodri-
guez (2014) trazem o desenvolvimento e a venda
de medicamentos para casos de timidez, triste-
za, desconfiança, irritação, assim como para
75
 redução de peso corporal e tamanho do corpo.
Este processo também pode ser entendido como
estimulador de consciência e dependência dos
indivíduos e sociedades para com a oferta de
serviços e produtos da assistência médica com
o consequente consumo cada vez mais intensivo
(Barros 2004).
Diante desse contexto de excessiva medicaliza-
ção induzida que pode provocar risco e causar
danos ao usuário, em especial quando existe
uma utilização não devidamente correta ou des-
necessária, impõe-se a necessidade de introdu-
zir uma terapia preventiva que foi chamada de
prevenção quaternária. Além das outras três pre-
venções já conhecidas, foi proposta essa quarta
que visa a detecção de indivíduos e sociedades
em risco considerando os tratamentos disponí-
veis e utilizados e outras formas de intervenções
médicas inapropriadas, bem como a sugestão de
alternativas éticas e técnicas aceitáveis. As medi-
das propostas nesta forma de prevenção podem
levar inclusive à proteção contra a utilização de
novos tratamentos e intervenções (Norman e
Tesser 2009; Lobo e Rojo 2011; Pérez e Bertrand
2012; Marques e Romano-Lieber 2014; Jamoulle
2015). Essa prevenção quaternária implica a re-
sistência a modismos, quer sejam frutos de con-
sensos, protocolos e guias sem fundamento cien-
tífico, quer venham de corporações profissionais
e farmacêuticas, inclusive da opinião pública.
Essa posição requer um mínimo de autonomia
profissional, conhecimento cientifico sólido, habi-
lidade de comunicação e resolubilidade por parte
dos profissionais de saúde envolvidos. (Norman
e Tesser 2009; Oliveira e Reis 2012; Jamoulle
2015)
Nesse caminho, Garrafa (2005) apresenta para
o estudo de conflitos e situações em bioética,
em especial aqueles relacionados a vulnerabili-
dade, a “coisa” pública e o meio ambiente, a im-
portância dos 4 “pês” nas abordagens bioéticas:
“prevenção - de possíveis danos e iatrogenias;
precaução - frente ao desconhecido; prudência
- com relação aos avanços e “novidades” e pro-
teção - dos excluídos sociais, dos mais frágeis e
desassistidos”. A prevenção pode ser encarada
como a antecipação às possibilidades de danos à
saúde, com a necessidade de se ter conhecimen-
76
tos e certezas científicas dos efeitos das ações,
processos e produtos. A proteção pode ser leva-
da em conta como a normatização de práticas,
prevenindo efeitos negativos, em especial naque-
las vinculadas a políticas públicas visando uma
possível e desejada justiça social. A precaução
atende a noção de responsabilidade e anteci-
pação ou visão de dano dos riscos. Por fim, a
prudência tem sua relação ligada a cautela e ao
cuidado (Leite, Barbosa e Garrafa 2008).
Partindo do reconhecimento da presença de sis-
temas ambientais complexos e interconectados,
quando possíveis mudanças acontecem num lon-
go espaço de tempo, tornando-se irreversíveis, e
se existe incerteza sobre os efeitos, é necessário
adotar uma postura de precaução (Fucks 2012).
Essa constatação leva ao seguinte ponto que é a
justiça ambiental.
3.3. Justiça ambiental
A relação entre ambiente e saúde não é assun-
to recente. Já foram evidenciados o modelo bio-
médico, centrado na relação agente-hospedeiro
como fator de risco, e o modelo sanitarista ou de
saneamento, considerando o enfoque da epide-
miologia e a preocupação como a infraestrutura
básica como fatores de avaliação e planejamen-
to-ação, para tratar das questões nesta citada re-
lação. Mas é necessário introduzir uma terceira
perspectiva mais ampliada nessa relação entre
meio ambiente e saúde.
Tendo presente que a maior utilização de medi-
camentos é atribuída aos países desenvolvidos,
com maior poder econômico e com melhores
condições sanitárias, podendo contrapor-se às
patologias e prevenir risos com a utilização de
medicamentos, submeter-se a processos de me-
dicalização que envolvem tratamento de fatores
de risco ou problemas não médicos, ou ainda em
atendimento a “vontades” pessoais de usuário ou
de serviços médicos. Mas os impactos relaciona-
dos ao meio ambiente serão acolhidos por todos,
considerando em especial que a intensa contami-
nação de aguas não obedece a fronteiras, e tem
reflexos a longo prazo. Assim grupos não res-
ponsáveis pelo problema podem sofrer as maio-
res consequências de danos. Os reflexos para o
 Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 69
meio ambiente serão possivelmente mais senti-
dos naquelas sociedades que menor dispõem de
aporte econômico e sanitário, tanto em nível lo-
cal, periferias pobres de grandes cidades, como
em países e continentes. Da mesma forma, es-
tão incluídos nesta maior vulnerabilidade aqueles
grupos ou sociedades que não dispõem de políti-
cas ambientais mais protetoras, ou conhecimento
sobre o tema, e mais subordinadas a interesses
internacionais exploratórios ou colonizadores (Io-
ris 2009; Leroy 2011; Porto e Finamore 2012).
Uma realidade que deve ser levada em conta,
trata-se de que todos os processos econômicos,
considerando a produção industrial envolvida,
não podem ser tratados como sistemas fecha-
dos, isto é, não devem desconsiderar outros am-
bientes e contextos, porque envolvem recursos
humanos diretos e indiretos e produzem resí-
duos, quer diretamente, como já citado no caso
das indústrias farmacêuticas, quer por meio dos
usuários dos bens produzidos, neste caso os
medicamentos. Assim, dentre outros, temos o
contexto ambiental e seus reflexos para a vida e
para o planeta, nossa casa maior. O aumento da
produção econômica implica em espoliação de
recursos e possíveis danos e reflexos e não se
pode “atropelar sistematicamente considerações
de ordem ecológica” (Cavalcanti 2010).
Portanto uma avaliação adequada deve ser con-
siderada a partir de um contexto transdisciplinar
e aberto, em contrapartida com o sistema eco-
nômico tradicional/clássico que visava ao siste-
ma econômico isolado do ambiente ecológico.
As instituições e o gerenciamento, bem como as
políticas envolvidas, devem ser proativos e não
simplesmente reativos a partir de posturas adap-
tativas e não reconhecedoras de possibilidades
não conhecidas. Legislações muitas vezes são
insuficientes para as realidades e possibilidades.
Uma postura econômica somente não basta, é
necessária uma conduta econômica-ecológica
dos sistemas de planejamento, produção e ges-
tão. Não se pode acreditar cegamente numa es-
trutura win-win, quando todos ganham. Especifi-
camente para os medicamentos devemos consi-
derar que legislações nacionais relacionadas ao
descarte de resíduos são diferentes, mínimas ou
até inexistentes, mas o consumo se expande com
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intensidade comercial e não somente sanitária.
(Cavalcanti 2010; Chechin e Veiga 2010; Fucks
2012; Ribeiro et al. 2016).
Macêdo (2000) aponta para a responsabilidade
da indústria de medicamentos quanto ao meio
ambiente, a ser cobrada pelo consumidor em
relação ao uso racional e equilibrado da água e
ao manejo e destinação dos resíduos dos seus
processos de produção de artigos de limpeza e
de medicamentos. Para isso necessita-se de um
sistema de gerenciamento ambiental para mini-
mizar os danos ambientais e atender a legislação
atinente. Necessita-se ainda de um modelo que
amplia o olhar sobre o binômio saúde-ambiente,
trazendo o envolvimento de processos sociais e
econômicos e a incorporação de dimensões po-
líticas, econômicas e culturais da relação entre
saúde e ecologia, possibilitando uma avaliação
mais consistente de contextos e problemas que
envolvem a saúde das populações, os processos
econômicos e as relações com o meio ambiente
(Porto e Martinez-Alier 2007).
Assumir esse olhar traz nova luz sobre o proble-
ma do descarte de medicamentos, porque incor-
pora dimensões sociais, políticas e econômicas
que oportunizam uma avaliação mais consistente
dos contextos de produção de danos que esses
processos produtivos ocasionam. Trata-se do fe-
nômeno chamado de injustiça ambiental.
A injustiça ambiental é o mecanismo pelo qual
sociedades compostas por grupos sociais e eco-
nomicamente desiguais destinam a maior carga
dos danos ambientais às populações de baixa
renda, aos grupos sociais vulneráveis e margina-
lizadas (Freitas e Porto 2006).
O movimento da justiça ambiental está envolvido
em conflitos socioambientais, oriundos da con-
formação de territórios por processos produtivos
industriais, ocasionando uma poluição que afeta
a vida e a saúde das populações. Leis ambien-
tais dos países centrais não aceitam estruturas
produtivas degradantes para o ambiente, que
são exportadas para países periféricos sem le-
gislações rígidas de proteção do meio ambien-
te. Essas externalizações de danos ambientais,
possibilitadas pela economia globalizada, não
são contabilizadas como valor nos custos. É o
77
 que a economia ecológica chama de metabolis-
mo social, processo visível na Europa, onde paí-
ses importam seis vezes mais do que exportam
e, contudo, têm um lucro muito superior, embora
a produção não aconteça em seu território, de-
vido ao conhecimento agregado na precificação
do produto. A degradação humana e ecológica,
não contabilizada no custo final, fica por conta
dos países periféricos (Acselrad, Mello e Bezerra
2009; Ioris 2009).
As grandes empresas multinacionais farmacêu-
ticas são um exemplo acabado dessa economia
globalizada, cujas externalizações de danos am-
bientais não são contabilizadas, provocando um
metabolismo social através da medicalização
com enorme mais valia de lucro a essas empre-
sas às custas das ameaças à saúde das popula-
ções. A iatrogenia social e cultural possibilitada
pela medicalização é a expressão desse metabo-
lismo social. A contradição é que um conglome-
rado econômico que faz marketing prometendo
saúde pelo consumo de seus produtos, provoca
ao mesmo tempo riscos e danos que ameaçam
essa mesma saúde que ela promete possibilitar.
A ideologia da medicalização, como propaganda
do negócio, ajuda a tornar invisíveis as externa-
lizações dos seus processos produtivos de des-
carte de medicamentos. A bioética é uma ferra-
menta de hermenêutica crítica para mostrar esse
outro lado do negócio que não se pode silenciar.
4. Declaração Universal de
Bioética e Direitos Humanos
Na busca de um instrumento orientador de cunho
internacional, para fundamentar a responsabi-
lidade e o compromisso diante das interações
entre meio ambiente e a saúde no contexto do
descarte de medicamentos, encontra-se na De-
claração de Bioética e Direitos Humanos (DUB-
DH) da UNESCO. Princípios, como a Solidarie-
dade e Cooperação (Art. 13), a Responsabilidade
Social e Saúde (Art. 14), o Compartilhamento de
Benefícios (Art. 15), a Proteção das Gerações
Futuras (Art. 16) e a Proteção do Meio Ambiente,
da Biosfera e da Biodiversidade (Art.17), podem
servir de questionamentos, orientações e propo-
sições de ações e iniciativas de resposta, tendo
presente os elementos apontados pela herme-
78
nêutica crítica (UNESCO 2005). Uma solidarie-
dade esperada não pode estar vinculada a cari-
dade, compaixão ou filantropia, e sim, deve ser
ater a uma postura crítica apoiada em medidas
de empoderamento em favor do conhecimento
para que as sociedades consumidoras deixem de
ser acríticas e possam ser partícipes das toma-
das de decisão, especialmente na contraposição
ao paternalismo imposto pelo modelo biomédico
em vigor (Garrafa e Soares 2013).
Reichlin (2011) traz a solidariedade que “só pode
surgir quando os seres humanos adquirirem a
consciência de sua conexão universal última,
graças aos avanços científicos e tecnológicos
que estendem a ação humana de uma maneira
sem precedentes”. Para tanto, uma visão mais
ponderada do consumo de medicamentos e, con-
sequentemente, uma redução do volume de des-
carte no meio ambiente, deve ser desejada e, da
mesma forma, a possivel utilização de técnicas
de pesquisa para a produção e para a redução
de resíduos de medicamentosos do ambiente,
como passível de ser realizado em estações de
tratamento de águas, de resíduos e de esgoto de-
rivados de populações urbanas.
No somatório esperado para se atingir as melho-
res condições de saúde, numa proposta de com-
partilhamento de benefícios, além da necessária
divulgação e ampliação de conhecimento, en-
contramos a indevida propriedade industrial, ou
patentes de produtos e técnicas, que restringe o
acesso, em especial pelo impedimento financeiro
e por condição técnica. Da mesma forma, a utili-
zação de testes clínicos em países periféricos e
a utilização de duplo standart em pesquisas de
medicamentos, que contribuem para as pesqui-
sas, mas não trazem a esses citados países a
participação efetiva nos benefícios (Bergel 2009;
UNESCO 2015). Se medicamentos são desi-
gualmente utilizados por sociedades/grupos de
indivíduos e inadvertidamente distribuídos como
contaminantes pelo ambiente, considerando que
os reflexos não obedecem a fronteiras ou limites
geográficos, sem a demonstração clara do con-
trole e do desejo de limitação, é imperioso consi-
derar a injustiça ambiental, levando em conta o
não compartilhamento ou a distribuição desigual
dos benefícios oriundos desses produtos e o des-
 Rev. Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 69
controle no seu descarte, com reflexos maiores
para os mais vulneráveis, quer sejam sociedades
ou países periféricos, como já apontado.
A participação dos governos juntamente com a
sociedade nas atividades de planejamento e de
tomada de decisão, apresentada como Respon-
sabilidade Social e Saúde, é uma das propostas
apresentadas para fazer frente ao modelo em
vigor, de “capitalização tecnológica da vida” ou
“financeirização da vida”, já apresentados, onde
o modelo econômico prevalece, escolhe, impõe
limites, cria subjetividades, e, no contexto do des-
carte de medicamentos, pode trazer consequên-
cias para as sociedades e para o meio ambiente
(Humet 2009). Políticas de preços diferenciados,
pesquisas e produção no interesse dos vulnerá-
veis, revisão de patentes, atividades conjuntas
com governos, são exemplos de posturas espe-
radas para a discussão ampliada de responsabi-
lidade social (UNESCO 2010). Se utilizamos me-
dicamentos, os Governos e a sociedade devem
priorizar quais serão pesquisados, produzidos e
consumidos, não ficando à mercê de processos
econômicos de consumo e lucro, em especial de
grupos distantes das sociedades mais vulnerá-
veis e consumidoras. Por isso, devem ser consi-
deradas uma maior intensidade e efetividade das
políticas de promoção e prevenção em saúde;
uma maior abrangência do sistema sanitário de
resíduos e seus possíveis tratamentos; um maior
espaço a propostas alternativas de tratamento
em saúde; uma maior ênfase aos determinantes
sociais em saúde; e por último, uma revisão dos
processos educativos vinculados a formação dos
profissionais de saúde.
Da mesma forma, em relação à pesquisa de me-
dicamentos por parte dos conglomerados farma-
cêuticos, que se espera que realmente possam
combater os males, ainda hoje prevalentes, que
limitam a vida e que matan, nos países pobres e
em desenvolvimento, como as doenças negligen-
ciáveis, e não somente para aquelas que visam
simplemente a aplicação do comercio e do bem
econômico (UNESCO 2015). Por outro lado, a
chamada responsabilidade social das empresas
deve ser maior do que a realização de atividades
de filantropia, redução de preços para mercados
consumidores de interesse, melhorias no relacio-
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Descarte de medicamentos... Junges, J.R. e Oliveira, N.J.
namento com comunidades ou ênfase nas ativi-
dades de marketing (Droppert & Bennett 2015).
Medidas de precaução e de prudência devem ser
permanentemente e exaustivamente discutidas e
implantadas na tentativa da garantia de se prote-
ger as gerações futuras, o meio ambiente e a bio-
diversidade, sobretudo quando os contextos de
causa e efeito não são bem conhecidos e podem
afetar sociedades ou ecossistemas distintos, ou
ser de amplitude global. Limites para o desenvol-
vimento e para a expectativa de sustentabilida-
de ambiental apenas relacionados aos aspectos
econômicos devem ser revistos (Leyton 2009;
Riechmann 2009). A atual geração não possui
autorização para representar os interesses das
gerações futuras ou falar em seu nome, mas não
deve imputar nestas a responsabilidade de pro-
ver alternativas no futuro para contrapor posturas
econômicas ou científicas implantadas na atuali-
dade, com a finalidade de buscar a sobrevivência
e a manutenção do meio ambiente e de sua bio-
diversidade.
5. Considerações finais
A discussão sobre as condições de produção
e utilização dos medicamentos e seu descar-
te não adequado no meio ambiente, depende e
está atravessada por um forte componente eco-
nômico, no momento em que o remédio é antes
um bem comercializável, definido pelo mercado,
do que um bem para a saúde. Por outro lado, o
usuário em busca de saúde não tem opções, por-
que o remédio é prescrito para o seu caso pelo
médico, não ficando o produto sob o seu manejo
nem responsabilidade.
O consumo de medicamentos e, portanto, tam-
bém o seu descarte, precisam ser discutidos
num contexto de gradativa medicalização e de
atravessamentos do mercado, conduzidos pelo
discurso das grandes empresas farmacêuticas
que capturam a subjetividade das pessoas em
relação à saúde. Essa situação exige um con-
tra discurso através da introdução da prevenção
quaternária para contrapor-se à ideologia da me-
dicalização e da injustiça ambiental para fazer
acordar quanto aos problemas do descarte dos
medicamentos, suas características físico-quími-
79
 cas e sua relação com a formação de resíduos
ativos no ambiente com impactos e danos noci-
vos à saúde, como possíveis intoxicações, pro-
cessos alérgicos e outras reações adversas que
podem surgir a curto e médio prazo.
Essa discussão precisa fazer parte dos ambien-
tes acadêmicos, profissionais e políticos para
que surjam propostas de redução e conversão
do modelo de consumo de medicamentos que vi-
gora em nossa sociedade. Esse modelo não faz
bem à saúde, devido à excessiva medicalização,
e o demasiado consumo de medicamentos pro-
duz sempre mais descarte com os consequen-
tes reflexos e danos ao meio ambiente e seus
impactos ainda pouco estudados sobre a saúde.
Bioética é uma ferramenta adequada para criar
a consciência do problema e analisar eticamente
seu impacto sobre as condições de vida do am-
biente. Esse olhar crítico da bioética é aprofunda-
do e radicalizado pela perspectiva latino-ameri-
cana, tendo como referência ética os direitos hu-
manos, como aparece na Declaração Universal
de Bioética e Direitos Humanos da UNESCO e
assumindo um enfoque engajado de intervenção
nos problemas que discute. Por isso, discute e
analisa os problemas, situando-os no contexto
de pobreza e exclusão social que caracteriza a
realidade latino-americana, tendo como concei-
tos marcantes a justiça, a equidade, a solidarie-
dade e a responsabilidade social do estado em
proteger as populações dos agravos à sua saúde
através de políticas públicas.
Entregado 18-11-2016
Aprobado 27-12-2016
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 Obesidad y bioética
Obesity and Bioethics

Miguel Kottow*

Resumen
Sobrepeso y obesidad se han convertido en preocupación generalizada por su alta y creciente prevalencia, por
muchos catalogada como epidémico. El problema es enfocado desde parámetros cuantitativos diagnosticando
sobrepeso, obesidad y obesidad mórbida según el Índice Masa Corporal o del Índice Cintura Cadera, interpretados
como desviación, anomalía o predisposición mórbida en relación a la norma poblacional. La causa proximal de
la obesidad es un desequilibrio entre aporte y gasto calórico, desatendiendo el papel preponderante de causas
socioeconómicas globales, agravadas por factores regionales de desigualdad y predominio de obesidad entre los
segmentos poblaciones más desmedrados.

No obstante la globalidad de la prevalencia y causas de obesidad, las políticas neoliberales y libertarias proponen
recomendaciones dietéticas y conductuales individuales. La relación, poco explorada, entre bioética y obesidad ha
de insistir que en sociedades desiguales la obesidad sea reconocida como un tema de salud pública que el estado
debe enfrentar con políticas proactivas.

Palabras clave: bioética, epidemia, obesidad, sobrepeso, prevención

Abstract
Overweight and obesity have reached high levels of concern due to increasing prevalence that many consider
to have soared to epidemic proportions. The diagnosis of overweight, obesity and morbid obesity is based on
quantitative measurements of Body Mass Index, or Waist Hips Index, and classified as deviation, anomaly or
morbid predisposition in relation to normal epidemiological values. Proximal cause of obesity is an imbalance
between caloric intake and output, neglecting the predominance of global socioeconomic causes, aggravated by
regional disparities and poverty.

Despite the global prevalence and causes of obesity, neoliberal and libertarian politics prefer recommending
individual dietetic and behavioral approaches. The sparsely explored relation between bioethics and obesity ought
to insist that in unequal societies, the public health approach requires the State must face these problems with
proactive political interventions.

Keywords: bioethics, epidemic, obesity, overweight, prevention

Resumo
Sobrepeso e obesidade se tornaram uma preocupação generalizada por sua alta e crescente frequência, classificada
por muitos como epidêmica. O problema é enfocado através de parâmetros quantitativos, diagnosticando
sobrepeso, obesidade e obesidade doentia em relação ao padrão populacional. A causa próxima da obesidade
é um desequilíbrio entre armazenamento e dispêndio calórico, esquecendo o papel preponderante de causas
socioeconômicas globais, agravadas por fatores regionais de desigualdade e predomínio de obesidade entre os
segmentos de população de estatura mais baixa.

Não obstante a globalidade da frequência e causas de obesidade, as políticas neoliberais e libertárias propõem
recomendações dietéticas e comportamentais individuais. A relação, pouco explorada, entre bioética e obesidade
deve insistir que em sociedades desiguais a obesidade seja reconhecida como um tema de saúde pública que o
Estado deve enfrentar com políticas proativas.

Palavras-chave: bioética, epidemia, obesidade, sobrepeso, prevenção

* Médico. Doctor en Medicina por la U. de Bonn (Alelmania), Magister en Sociología por la U. de Hagen (Alemania), Profe-
sor titular de laUniversidad Central de Chile, y la Universidad de Chile. miguel.kottow@ucentral.cl

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“I want the men around me to be fat,
healthy-looking men who sleep at night.
That Cassius over there has a lean and
hungry look. He thinks too much.
Men like him are dangerous”
William Shakespeare:
Julio César, Act. 1, Escena 2
Introducción
La obesidad se ha convertido en uno de los prin-
cipales problemas de salud pública, de la medici-
na clínica y de la investigación biomédica y epide-
miológica. Las abundantes publicaciones sobre
el tema tocan solo ocasionalmente las implicacio-
nes morales que afectan a los obesos y, aun con
menor frecuencia, las consecuencias éticas de
medidas terapéuticas, preventivas y promociona-
les desarrolladas para contener la obesidad y sus
efectos negativos.
La causa proximal de sobrepeso y obesidad es el
desbalance entre ingesta de calorías en exceso
de las consumidas, que son acumuladas como
excedentes de grasa corporal. Aunque el Índice
Masa Corporal (IMC) es la métrica más emplea-
da, no considera que la distribución de grasa es
más importante que su cantidad, pero aún así, se
llega a parámetros numéricos como el Índice Cin-
tura Cadera (>0.8 en mujeres, 1.0 en varones) o
la medición de la circunferencia de la cintura que
no debe sobre pasar 100 cms. Detrás de estas
simples ecuaciones se esconde una multiplici-
dad de causas distales que influyen sobre el alto
aporte de calorías y la reducción insuficiente del
gasto energético, una multicausalidad que expli-
ca la diversidad de disciplinas comprometidas en
definir y enfrentar este problema. La bioética ha
dedicado escasa atención a los aspectos éticos
de la obesidad y su tratamiento (Callahan 2013),
la información disponible siendo muy dispersa y
frecuentemente teñida por la cultura y los intere-
ses corporativos desde los cuales se debate.
La definición casi mecánica de desequilibrio en-
tre aporte y gasto calórico, como también la cla-
sificación de las categorías de sobrepeso, obesi-
dad y obesidad mórbida, son de carácter numé-
rico y no dan cuenta de los contextos biográficos
y sociales, a pesar de encontrarse allí las expli-
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caciones más relevantes de la ineficacia con que
se enfrenta el tema. Siguiendo la tendencia de
muchas publicaciones, la presente reflexión se
refiere a la obesidad como el conjunto de perso-
nas con sobrepeso (IMC entre 25 y ≤ 30), y los
obesos no complicados (30 hasta 40). Los obe-
sos con IMC ≤ 40 afectados por comorbilidades
y los obesos mórbidos (IMC >40) afectados de
complicaciones patológicas. no será aquí consi-
derados por constituir una categoría que requiere
en todos sus aspectos un enfoque propio y dife-
renciado, de predominio clínico.
Anomalía o enfermedad
Según la definición de salud/enfermedad que se
adopte, la obesidad puede ser entendida como
una desviación estadística de una norma pobla-
cional, un estado pre-mórbido de riesgo, o como
enfermedad incipiente instalada y requirente de
tratamiento.
Las desviaciones de una norma estadística solo
tienen importancia si causan una disfuncionali-
dad subjetiva en los parámetros funcionales pro-
pios al individuo, provocan desagrados y moles-
tias, o conllevan aumento de riesgo de alteracio-
nes mayores, en cuyo caso dejan de ser simples
anomalías numéricas al cargarse de condiciones
de limitación, sensación de insuficiencia o inade-
cuación, o un estado de enfermedad pre-clínica.
El aumento de peso detectado se refiere en gene-
ral a leves o moderadas variaciones de peso cor-
poral en torno a establecidos valores promedio,
sin que ello constituya factor de riesgo demostra-
do para la salud ni reduzca las expectativas de
vida de estas personas, que se consideran fit and
fat, participando en movimientos sociales como
Health at Every Size (Bombak 2014). Estos ha-
llazgos están en línea con movimientos sociales
e investigaciones agrupadas como aceptantes de
la obesidad -fat acceptance activists, fat accep-
tance researchers-, representando tendencias
minoritarias pero que van en aumento.
Diversas encuestas muestran que la mayoría de
los obsesos aceptan que su excesivo peso es
producto de hábitos personales y que la obesidad
infantil es responsabilidad de los padres, desco-
nociendo así la importancia de factores sociales
85
 estructurales y trivializando el tema al negarle
toda amenaza de riesgo o patología. Como ano-
tan los sociólogos Saguy y Riley (2005), el des-
acuerdo entre aceptantes y opositores de la obe-
sidad tiene como trasfondo la pugna de valores
de la evidencia médica, enfrentada con la postura
de que ser obeso se enmarca entre los derechos
a la diversidad. Ejemplo de ello fue la campaña
de Michael Bloomberg cuando, siendo alcalde de
Nueva York, propulsó medidas de salud pública
contra la obesidad, entre ellas la reducción de be-
bidas gaseosas de 473ml a 354ml, una propues-
ta muy combatida que los opositores calificaron
como una restricción de libertades individuales
(Vervej y Dawson 2013).
Ante estos desacuerdos sobre la normalidad/
patología de la obesidad no mórbida, quedan
ensombrecidas las motivaciones individuales so-
licitadas por programas de salud pública, y se ex-
plican las irregulares adherencias a tratamientos
y controles médicos, como también los fracasos
de las medidas de contención de la obesidad pre-
valente (Barry y Popkin 2012).
Obesidad y medicina clínica
El expansivo aumento de publicaciones científi-
cas y mediáticas da cuenta de la preocupación
generalizada por la obesidad como factor que
merma el estado de salud, especialmente cuan-
do se acompaña de comorbilidades cardiovascu-
lares y metabólicas que en conjunto, incrementan
los factores de descompensaciones patológicas y
expectativas reducidas de vida. Desde la segun-
da mitad del siglo 20. se despliega una disciplina
de preventivismo clínico acuciosamente descrito
por Arouca como un “conjunto complejo de trans-
formaciones que deberían producir un nuevo tipo
de médico que, por sus características, promove-
rá un cambio en la calidad de la atención médica”
(Arouca 2003). Es el diagnóstico de la medicina
liberal: la Nueva Salud Pública (Petersen y Lup-
ton 2000), que asume en el encuentro clínico las
tareas de prevención y promoción que solían ser
características de la salud poblacional.
El tratamiento de la obesidad se orienta hacia me-
didas nutricionales que reduzcan el aporte diario
de calorías, acompañadas de recomendaciones
86
por aumentar la combustión calórica mediante
ejercicios corporales, modificación de estilos se-
dentarios de vida, y la prescripción de fármacos
inhibidores del apetito. Los resultados han sido
decepcionantes, lográndose una reducción de
peso corporal de 5 a 10%, efecto en general solo
transitorio y que, de por sí, no parece alterar las
expectativas de vida de los obesos (Paumgartten
2011:405). El tratamiento médico de la obesidad
se encuentra con diversos obstáculos que con-
tribuyen a limitar y dificultar su eficacia, como lo
resume la lista adaptada de Mauro et al.(2008).
Barreras al tratamiento de la
obesidad
1. Aceptación de la cronicidad y adherencia a
los tratamientos de obesidad
2. Estatus socioeconómico
3. Restricciones de tiempo disponible
4. Saboteadores familiares y sociales
5. Co-morbilidades
6. Medicamentos con efecto secundario favo-
rable al sobrepeso
7. Alcohol y abuso de substancias adictivas
8. Limitaciones económicas a tratamientos
farmacológicos y quirúrgicos
En su mayoría, estos obstáculos se refieren a los
individuos y al contexto clínico de su tratamiento,
el estatus económico y las barreras económicas
únicamente, tomando una relación directa de la
obesidad con la salud pública, como tema más
estructural que individual. Las conductas saluda-
bles propuestas para bajar de peso cometen, a
juicio de diversos autores, el error de centrar sus
resultados en reducir el IMC, un efecto que es
menor y con frecuencia solo temporal. Las dietas
equilibradas y la actividad física, son poderosos
elementos en la prevención, el control y el trata-
miento de afecciones como diabetes y enferme-
dades cardiovasculares y este efecto es positivo
en independencia de su eventual efecto sobre el
IMC. Esto ilustra que los índices de obesidad son
indicadores numéricos que no reflejan la ampli-
tud de los problemas médicos involucrados (Mi-
ller 1999; Monaghan 2005). Quedan desconside-
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radas y encubiertas situaciones de muy diverso
carácter que, en el caso de la obesidad, incluyen:
la mayor disponibilidad, sobre todo en barrios de
bajos ingresos, de comidas rápidas, también co-
nocidas como comidas basura o chatarra por su
bajo valor nutricio y alto contenido graso. Pero
también los elevados costos de dietas saluda-
bles, factores desincentivantes de actividades al
aire libre, mayor aceptabilidad de pesos corpo-
rales excesivos en grupos sociales más pobres,
escasa cobertura financiera para acceder a gim-
nasios, a programas comerciales de reducción
de peso, fármacos y cirugía bariátrica. La lista
podría extenderse para incluir niveles de educa-
ción, acceso a informaciones, factores culturales
que condicionan hábitos y costumbres alimenta-
rios y de estilos de vida, ilustrando cómo la visión
médico-clínica de la obesidad es de una medica-
lización reduccionista destinada a fracaso.
Obesidad y salud pública
Aspectos generales
La Organización Mundial de la Salud (OMS) asig-
na a la obesidad carácter de epidémico en base
al aumento de la tasa de incidencia, los altos va-
lores de prevalencia y las proyecciones a futuro
que son anticipadas con alarma (WHO 2013). Los
incrementos de incidencia han sido detectados
en prácticamente todas las poblaciones estudia-
das, aun en aquellas naciones donde persisten
altos niveles de desnutrición (Kain, Vio y Albala
2003). Es unánime y global, aunque muy diver-
samente evaluada, la intranquilidad por el incre-
mento poblacional de la obesidad.
La OMS, consciente del “Síndrome del Nuevo
Mundo” que crea una “enorme carga socioeconó-
mica y de salud pública en países más pobres”,
ha propuesto estancar la progresiva prevalencia
de obesidad entre 2010 y 2025. No obstante,
transcurrida la mitad del período, los datos es-
tadísticos hacen poco probable que la meta sea
globalmente cumplida, más allá de resultados
aislados. La amenaza de una epidemia, o su ins-
talación imprevista, requiere respuestas políticas
y programáticas desde la salud pública colectiva.
En el caso de la obesidad, se mantiene la con-
troversia de si acaso efectivamente se trata de
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una epidemia, como también se disputa el rol
que ha de asumir la salud pública. Campos et al.
(2006) denuncian un alarmismo exagerado, im-
pulsado por “factores culturales y políticos” que
“intensifican la guerra contra la grasa” cuando se
proclama que estamos ante una crisis de salud
pública de nivel epidémico. La así llamada “epi-
demia de obesidad” se refiere a la gran cantidad
de personas que han aumentado moderadamen-
te su peso corporal hasta levemente sobrepasar
el límite de 30, sin que ello aumente, de por sí,
las tasas de morbilidad y mortalidad. Por lo tanto,
concluyen los autores, la reducción de peso no
mejora el estado de salud de las personas. Aun-
que controvertido, se tiende a imponer el concep-
to que la reducción de peso y la disminución del
IMC no tienen por sí solas un efecto saludable,
sino a través de la prevención o compensación
de comorbilidades metabólicas –diabetes tipo
II- y cardiovasculares, que benefician de un es-
tilo de vida saludable sustentado en padrones
dietéticos adecuados y actividad física modera-
da, quitando énfasis a los valores de IMC (Blair y
LaMonte 2005). La crisis de salud pública, se su-
giere, es artificialmente creada y contribuye, ante
todo, a desestabilizar la relación de las mujeres
con su imagen corporal (Orbach 2006); por otro
lado, el uso retórico del término “epidemia” como
una metáfora llamada a relevar la importancia del
tema, tendría por objetivo enfatizar la necesidad
de más investigación para mejor enfocar estrate-
gias de intervención institucional, es decir, afinar
y justificar las acciones de la salud pública para
enfrentar el problema de la obesidad (Mitchell y
McTigue 2007).
Es opinión minoritaria que la obesidad no es epi-
démica ni constituye un problema de salud pú-
blica, acogiendo las críticas de los altos costos
sociales y financieros que pesan sobre las cam-
pañas y programas anti-obesidad, que van en
desmedro de recursos más necesarios en otras
áreas, además de interferir indebidamente en las
conductas de las personas (Anomaly 2012). De-
finitorio de epidemias infecto-contagiosas es su
transmisibilidad exacerbada, una característica
considerada ausente en las enfermedades cró-
nico-degenerativas. No obstante, la obesidad se
distingue por estar sujeta a un contagio social,
87
 tanto transversal por la similitud de estilos de vida
en grupos comunitarios, como vertical por cos-
tumbres y hábitos alimentarios que son compar-
tidos en familia y adoptados en forma transgene-
racional.
El otrora enfatizado giro epidemiológico del pre-
dominio de las enfermedades infecto-contagio-
sas a las crónico-degenerativas hace agua des-
de diversos flancos, al ser reconocido que las
infecciones y sus manifestaciones clínicas son
multicausales, y que el concepto de causa nece-
saria y suficiente no se sostiene a medida que
investigación y experiencia detectan factores tan-
to exógenos como genéticos que interactúan en
formas complejas (Diez-Roux 2012). En el caso
de la obesidad, se agrega un giro nutricional que
altera hábitos alimentarios tradicionales y afecta
especialmente a países de menor desarrollo. En
Latinoamérica hay factores agravantes de des-
igualdad, falta de movilidad social, y urbanización
poblacional, que aumentan la dependencia del
mercado de alimentos y restan diversidad de de-
cisión a quienes tienen restricciones presupues-
tarias (Borges et al. 2014).
Dentro de esta variedad de perspectivas, queda
confirmada la opinión mayoritaria de que la obe-
sidad realmente es un problema de salud pública.
Si es o no una epidemia pierde importancia, dado
que las estrategias tradicionales de contener epi-
demias infecciosas –aislamiento, cuarentena,
rastreo de contactos, cierre de lugares públicos,
empleo de vacunas y fármacos específicos-, no
tienen aplicación en la obesidad.
Aspectos técnicos
La salud pública tiene por tareas principales la
prevención de enfermedades y la promoción de
salud. Para América Latina, se ha propuesto una
tétrada de estrategias bajo el nombre de las “4 P:
prudencia, prevención, precaución y protección”
(Garrafa y Porto 2008:163), a las que ha de agre-
garse la promoción, de fundamental importancia
en el enfoque de salud pública sobre obesidad. La
prudencia, más que un pilar estratégico de salud
pública, es un atributo que ha de estar presente
en todas posibles acciones sanitarias y biomédi-
cas que, afectadas por grandes incertidumbres,
88
no pueden desplegar evaluaciones confiables de
beneficios/ riesgos y por lo tanto deben ser cau-
tas en sus intervenciones.
La prevención de la obesidad es razonable y de-
seable, aun cuando debe considerarse la postura
de quienes ven la obesidad como una variante
del fenotipo estadístico que es inocua en tanto
no sea extrema. No obstante, el apoyo a la pre-
vención apenas se concreta en sugerencias ge-
nerales: investigación para aislar causas que po-
drían ser influidas por educación, etiquetado de
alimentos procesados y envasados, programas
de atención dirigida –nudging- hacia hábitos sa-
ludables (Womack 2012). El énfasis de las inicia-
tivas de promoción, por su parte, ha sido procurar
la actividad física y proponer dietas alimentarias
saludables que deben ser no solo técnicamente
probadas sino culturalmente adaptadas a las di-
versidades nacionales (Sichieri et al. 2010). Dada
la enorme influencia de intereses corporativos
empeñados en mantener hábitos de consumo y
seguir seduciendo a la ingesta de alimentos pro-
cesados que son altos en calorías, han sido muy
aislados los buenos resultados de la prevención
unida a la promoción. Preocupante es que las
campañas promocionales se despliegan en la
mayoría de los países desarrollados, pero solo la
mitad de las naciones de bajos ingresos tienen
alguna forma de promoción de alimentos saluda-
bles (Roberto et al. 2015).
El así llamado “principio de precaución”, fuerte-
mente enfatizado en asuntos ecológicos y pro-
movido por UNESCO (COMEST 2010), es una
estrategia de decisiones e intervenciones en
situaciones de incertidumbre donde, al menos,
hay indicadores empíricos que sugieren la con-
veniencia de actuar u omitir acciones. En obesi-
dad, además de darse vastas áreas de indeter-
minación cognitiva, existen controversias, afirma-
ciones y estudios empíricos que están guiados
por intereses corporativos más que por aportes
al bien social.
Al evaluar las enormes lagunas cognitivas sobre
causa y tratamiento de la obesidad, un enfoque
precautorio quedaría prácticamente paralizado
para recomendar medidas en situaciones de in-
certidumbre. En la indeterminación extrema de
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un proceso multifactorial cuya investigación está “tratamientos basados en tecnologías biomédi-

plagada de datos contradictorios, es difícil propo- cas físico-químicas”, constituye un agresivo paso
ner decisiones precautorias puesto que no es po- hacia medidas “aditivas” que ocasionan más da-
sible evaluar beneficios, riesgos y costos en base ños que beneficios (Tesser y Norman 2016).
a falsas e inútiles dicotomías: culpabilidades indi-
viduales versus sociedades obesogénicas; obe- Aspectos políticos
sidad como enfermedad versus secuelas de glo-
Siendo mayoritariamente aceptado que la obesi-
tonería irrestricta; obesidad como discapacidad
dad constituye un problema de salud pública a
versus una nueva normalidad; falta de actividad
gestionar, por ende, mediante políticas sanitarias
física versus sobreconsumo de alimentos y be-
que ponderen sobriamente los problemas que
bidas poco saludables, sobrealimentación –over-
deben ser abordados, priman no obstante las
nutrition- versus desnutrición (Kleinert y Horton
medidas que promocionan aspectos de medicina
2015). La prevención de obesidad infantil puede
preventivista de educación, control y eventual-
ser dirigida más concretamente, requiriendo pro-
mente medicación para fomentar el autocuidado
gramas de gimnasia y deportes en las educación
y la responsabilidad individual de llevar una vida
escolar, y regulando el expendio de alimentos en
saludable que estabilice el peso corporal dentro
las instituciones educacionales e incluso en sus
de límites estadísticamente normales, a lo más
alrededores inmediatos. Estas medidas requieren
con apoyo de campañas sugerentes pero no im-
el apoyo familiar, que se ve obstaculizado porque
positivas de origen estatal y/o corporativo y la
la autopercepción de los padres es reticente a re-
cooperación local de comunidades e iniciativas
conocer el sobrepeso de sus propios hijos.
ciudadanas (Dawson y Verveij 2015). En este
La ética de protección puede promover un clima contexto liberal, se debate si el estado debe ac-
de atención y cuidado hacia los más desmedra- tuar de consejero e informante, o ha de adoptar
dos que son también los más afectados por la medidas concretas, regulatorias y eventualmen-
obesidad, pero su aplicación específica queda te obligatorias para fortalecer procesos sociales
incumplida por carecer de instrumentos eficaces orientados a mitigar o resolver factores estructu-
para un verdadero resguardo de los más vulne- rales que obstaculizan la adopción de dietas sa-
rados. ludables y oportunidades de reducir el sedenta-
rismo.
El desarrollo de acciones preventivas colectivas
o individuales inscritas en la medicina clínica Alternativamente, en visiones políticas más so-
preventivista, ha llevado a los efectos negativos ciales queda propuesta una injerencia proactiva
de prevención cuaternaria (P4) consistente en del estado en el desarrollo de programas de sa-
un intervencionismo en indeterminación, con el lud poblacional en relación a recomendaciones
riesgo de provocar daños mayores y escasos dietéticas y de actividad física.
beneficios, comparados con la no intervención
Una de las consecuencias de la globalización
preventiva (Norman y Tesser 2009). La P4 es un
económico-política ha sido la tendencia a privati-
riesgo importante en las intervenciones sanita-
zar la medicina y reducir las tareas y los recursos
rias y médicas en obesidad por la falta de su clara
del estado tanto para proveer la atención médica
determinación como desviación, factor de riesgo
pública, como para solventar programas de salud
o enfermedad (Norman y Tesser 2015). Las medi-
poblacional. Sustentada por una filosofía política
das preventivas “sustractivas” que recomiendan
neoliberal de laissez faire, se propicia una acti-
hábitos alimenticios y estilos de vida saludables
tud libertaria frente a la salud pública, reduciendo
tienen menos riesgo de caer en P4, aunque es
directamente la presencia y participación del es-
preciso enfatizar que promocionar estas medi-
tado. El libertarianismo rechaza toda interferen-
das en poblaciones de empoderamiento limitado
cia no consentida en la autonomía personal, solo
puede impactar negativamente al crear insatis-
aceptando restricciones a las libertades negati-
facciones y frustraciones. La tendencia clínica a
vas –de no interferencia- que sean inevitables
reforzar las medidas contra la obesidad mediante

89
 para “proteger a otros de daños significativos”
(Weinstock 2016), implícitamente restringiendo
las imposiciones sanitarias a la emergencia de
epidemias infecto-contagiosas. Los libertarios
no reconocen que la obesidad deba ser comba-
tida para evitar daños poblacionales, ni aceptan
regulaciones a los conductas individuales aun
cuando sean en su propio beneficio: “el argumen-
to del bien público obtenido por reducción de la
obesidad no es muy convincente, y por lo tanto
la obesidad no necesariamente es un problema
de salud pública” (Anomaly 2016: 219). Entendi-
da como problema individual, la política libertaria
deja todo el tema de la obesidad, su prevención
y tratamiento, en manos de los individuos y de la
medicina preventivista practicada en la consulta
médica, negándose a contemplar contracciones
a la autonomía individual que pretendiesen fo-
mentar un mal definido bien público.
Una postura algo más comprometida proviene
del republicanismo propositivo que da prioridad a
la libertad como “no dominación”, que se justifica
porque las autoridades democráticamente elegi-
das han de actuar en beneficio de sus electores
y en cumplimiento de los programas prometidos.
En similar sentido, se propone un “paternalismo
libertario”, basado en una “interferencia externa
y no deseada, en que tal intervención es bene-
ficiosa para los afectados o preventiva de posi-
bles daños” (Skipper 2012:181), empeñado en
eliminar los factores estructurales que limitan o
distorsionan la información disponible para per-
mitir decisiones más racionales y en concordan-
cia con políticas públicas que sugieran elegir una
vida saludable mediante una ampliación del es-
pectro cognitivo en materias de ingesta calórica
balanceada y un llamado a desplegar actividades
físicas. El republicanismo se limita a ampliar la
base cognitiva de los ciudadanos, cuidándose de
no influir o dirigir sus decisiones. El obeso que
sabe más, y ha sido informado abiertamente de
la propaganda distorsionada de las corporacio-
nes, estaría en mejores condiciones para decidir
su conducta alimentaria y sus hábitos de vida. Li-
bertarianismo y republicanismo se despliegan en
sistemas democráticos neoliberales, donde por
ningún motivo ha de interferirse con el libre juego
del mercado.
90
La presión social que estigmatiza la obesidad
además de reclamar que los obesos causan gas-
tos que son pagados por todos a través de im-
puestos, desembolsos fiscales y encarecimiento
de seguros, rechaza que los gobiernos deriven
recursos a un problema de salud que debiera
quedar reducido a la solvencia individual de los
afectados. En esta disputa cargada de prejuicios
discriminatorios, aparece la opinión de que “sería
concebible que, dado que los obesos tienen vida
más cortas, contribuyen a lo largo de su vida más
de lo que extraen de los recursos médicos comu-
nes” (Anomaly 2012: 218). Circunvoluciones tan
insólitas en la ética de la salud pública, se dan en
sociedades donde se sostiene que la democracia
habría llevado a una igualdad de empoderamien-
to de todos los ciudadanos, capaces de asumir el
cuidado y la responsabilidad de su salud.
No obstante, siendo la democracia un régimen
insustituible en el respeto por los derechos y la
reducción de inequidades, como repetidamente
señalado por A. Sen, persisten severas desigual-
dades socioeconómicas y de cuidados de salud
(Dias de Lima et al. 2016) agravadas por la ten-
dencia a un “modelo social privado” que se insta-
la en el mercado de servicios –educación, salud,
protección social- favorable a intereses corporati-
vos y en desmedro de los desposeídos.
Valores morales y obesidad
Los estudios sociales de ciencia y tecnología, y
los pensadores que han finalmente provocado “el
desplome de la dicotomía hecho-valor” (Putnam
2004), dejan establecido que todo discurso, por
positivista que se pretenda, es una conjunción de
juicios descriptivos y prescriptivos. La epidemio-
logía ha abierto espacio a lo que desde hace más
de tres lustros se entiende por ética en salud pú-
blica (Weed y McKeowan 1998). Por su parte, la
clínica no logra atenuar su entusiasmo y su con-
fianza en la evidencia, prevaleciendo la tenden-
cia a un positivismo que antepone el cientifismo a
la relación interpersonal, con el consiguiente des-
plazamiento de valores morales sociales frente la
autogestión del individuo responsable por sí mis-
mo. El discurso sobre obesidad es notoriamente
susceptible al lenguaje moral, dado que es un
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tema donde lo orgánico está traspasado por con-
ductas, hábitos y formas de vida.
La obesidad es, en general, reconocida como un
estado desfavorable en la vida de los afectados,
que se recomienda sea evitado o contenido. El
obeso es culpado por su anomalía y de haberla
causado por malos hábitos, deficiente auto-con-
trol, carencia de voluntad remedial y falta de res-
ponsabilidad social. En la literatura mediática se
acusa a los obsesos de cometer dos pecados ca-
pitales: glotonería y pereza. La actitud de conde-
na a la inmoralidad de los obesos, fundamentada
en su escasa disciplina y adherencia a progra-
mas nutricionales y terapias clínicas, es prefe-
rentemente sostenida por investigadores conduc-
tuales y terapeutas clínicos (Saguy y Riley 2005).
Esta actitud de rechazo moral es reforzada por
los fracasos de la medicina bariátrica cuando sus
esfuerzos no son sustentados por los pacientes,
y por una pertinaz miopía a los factores estructu-
rales que influyen sobre las conductas de las per-
sonas y su espectro de decisiones autónomas.
Incluso quienes reconocen que es más saludable
ser normobárico que obeso, reclaman ser víc-
timas de la poderosa influencia de los factores
estructurales en manipular las decisiones per-
sonales por controlar el sobrepeso corporal. La
industria alimentaria promueve en forma potente
el consumo de productos procesados, incluso “ul-
traprocesados” que tienen escaso valor nutritivo
(Monteiro et al. 2010), y estimula la seducción de
comer en exceso. El ritmo de vida urbano desin-
centiva la actividad física, promueve las comidas
rápidas, impone largas horas de transporte en-
tre hogar y lugar de trabajo, reduciendo las ho-
ras libres a inactividad y entretención sedentaria
–televisión, juegos electrónicos, cine envasado-.
Las discriminaciones y desigualdades de género,
edad, etnia, niveles educacionales y de ingreso,
se hacen visibles en los valores morales de la
sociedad. El obeso, aunque no quiera serlo, es
incapaz de resistir la manipulación cognitiva de
las promociones corporativas y las condiciones
de vida urbana que lo impulsan a comer y mante-
ner hábitos obesogénicos.
Las tendencias moralistas anti-obesidad son, a
su vez, influidas por fuertes intereses corporati-
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Obesidad y bioética - Kottow, M.
vos, incluyendo conglomerados farmacéuticos,
la industria alimentaria, las ofertas de dietas te-
rapéuticas y programas de reducción del peso
corporal. Con similar fuerza opera el mundo de
la moda, de los cosméticos y los productores me-
diáticos que cautivan con cuerpos esbeltos para
tentar al consumo. La gastronomía está de auge,
con algunos guiños en el fomento de comidas sa-
ludables, pero ante todo empeñada en ensalzar
el buen comer y la inocencia de un sobrepeso
inconsecuente e inofensivo.
Numerosos estudios y relatos anecdóticos con-
firman que la obesidad genera reacciones de es-
tigmatización, discriminación y prejuicios socia-
les, manifestados en ambientes educacionales,
laborales, económicos. Llamativa es la actitud
negativa de profesionales de la salud, provocan-
do un desamparo en atención médica clínica y
preventiva, así como la reticencia de los obesos
a solicitar servicios médicos por temor a ser mal
acogidos. La mayor incidencia de cáncer cervical
en mujeres obesas es explicada por cuanto ac-
cederían a menos exámenes preventivos (Adams
et al. 2003, citado en Saguy & Riley 2005). La
obesidad, aun sin comorbilidades, compromete
recursos de salud más allá del promedio, mani-
fiesta en la reticencia de seguros y un malestar
social por el drenaje de recursos a afecciones
supuestamente originadas por malos hábitos in-
dividuales (Puhl y Brownell 2001).
La estigmatización social de la obesidad es vivida
como una influencia negativa sobre la salud y el
bienestar social de los afectados, que puede ser
un estímulo para intentar reducciones de peso,
pero más bien tiende a provocar un círculo vicio-
so entre pérdida de la autoestima y el impulso a
corregir la obesidad, exacerbando así la negati-
vidad social por la desidia de los obesos a inte-
rrumpir el ciclo de hábitos que acumulan grasa
corporal (Lewis et al. 2011).
Las discriminaciones sufridas ha llevado, en ca-
sos aislados, a la judicialización, donde se dispu-
ta si acaso la obesidad es una discapacidad que
debiera proscribir y condenar la discriminación, o
es una desviación de la norma que origina pro-
blemas y rechazos que podrán ser moralmente
inadecuados, pero, al no ser ilegales, reciben un
91
 dictamen negativo al reclamo de compensacio-
nes y retribuciones. Aun si la obesidad es recono-
cida como causada por factores estructurales y
desigualdades socioeconómicas, los jueces tien-
den a entenderla como una anormalidad personal
que provoca reacciones negativas comprensibles
pero no condenables. Los valores morales invo-
cados en obesidad llevan una vida errante sien-
do, por lo general, negativos salvo para grupos
sociales e investigadores que ven en la obesidad
una variante estadística inocua. Esta negatividad
afecta a su vez sentimientos de frustración y re-
chazo en el obeso que lo aíslan e inhiben de soli-
citar ayuda terapéutica.
Aspectos bioéticos
El recorrido por las diversas disciplinas y pers-
pectivas sociales relacionadas con obesidad,
reconoce como hilo conductor común el gene-
ral aumento de peso corporal que provoca una
preocupación genuina por la insistente incidencia
de casos nuevos que afecta especialmente a la
población infantil y a los más pobres, donde lle-
gan a convivir los desórdenes de la desnutrición
con los de obesidad. De estos datos derivan las
más diversas y contradictorias consecuencias,
elaboradas por la investigación biomédica y la
epidemiología clínica: desasosiegos y alarma por
el incremento de comorbilidades, la expansión de
gastos en salud y la reducción de expectativas
de vida de los afectados por masas corporales
superiores a los promedios aceptados. La credi-
bilidad de los estudios más serios es amagada
por información sesgada proveniente de intere-
ses corporativos -alimentarios y farmacéuticos- y
por el apoyo mediático, contribuyendo a que im-
portantes sectores de la población se declaren
conformes con su estado corporal desviado de la
norma, y soliciten que se suspenda la estigmati-
zación contra ellos.
Las polémicas más ácidas se centran en la enfati-
zada necesidad por revertir la tendencia a la obe-
sidad, y los desacuerdos sobre las formas pro-
puestas para lograrlo. Se cruzan propuestas po-
líticas, sociales, clínicas y sanitarias, cuya varie-
dad proviene de las múltiples causas imputadas
a la obesidad y la indeterminación de distinguir
entre factores causales y procesos asociados.
92
Visto como tema o problema global, y a pesar
de los estudios confirmatorios de diferencias, en
prevalencia dependientes de factores estructura-
les de orden socioeconómico, se refuerza cada
vez más la convicción que el enfrentamiento con
la obesidad no puede ser global. Por el contrario
debe ser contextual a condicionantes socioeco-
nómicos, orientaciones culturales locales, tradi-
ciones sociales e idiosincrasias individuales, fac-
tores todos que dependen de valores que ocupan
a la bioética: autonomía, protección, beneficios,
daños, riesgos.
Es precisamente desde la ética que se han plan-
teado insuficiencias y la necesidad de evaluar las
medidas contra la obesidad, en cuanto a su cum-
plimiento del hipocrático primum non nocere. La
perspectiva ética solicita evitar que se arraigue la
estigmatización, abandonar el reduccionismo de
insistir en valores del IMC y en la autoresponsa-
bilidad por mantener un peso corporal dentro de
la norma estadística, y dejar de culpar a los obe-
sos por el fracaso de programas individuales que
desatienden el entorno estructural y refuerzan las
desigualdades en salud (ten Have et al. 2012).
La bioética de la obesidad ha recibido escasa
atención, no habiendo sido considerado que las
naciones afectadas por desigualdades socioeco-
nómicas marcadas –altos índices Gini persisten-
tes en Latinoamérica-, requieren su propia eva-
luación sobre la génesis de la obesidad, el giro
nutricional de nuestras poblaciones y, ante todo,
el acuerdo, la legitimidad, la factibilidad y eficacia
de contener la obesidad y sus consecuencias.
Esta reflexión ha de ser regional y contextual, evi-
tando extrapolar desde la realidad social de las
naciones socioeconómicamente mejor situadas.
La obesidad en un contexto neoliberal es
remodelada como un asunto de respon-
sabilidad individual y elección de estilo de
vida, más que una inequidad de clase so-
cial y recursos. (Phipps 2014:11).
Las naciones latinoamericanas adolecen de in-
equidades de acceso y cobertura en atención
médica, pese a las reformas en salud, dirigidas
a la universalidad, accesibilidad y participación
en los sistemas atención médica y salud colec-
tiva. Por lo tanto, sería discriminatorio descansar
 Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 121
en una medicina preventivista desplegada en el
encuentro clínico, a la cual la población tiene ac-
ceso muy dispar, y donde prima el preventivismo
individual y autoresponsable establecido en on-
cología, endemias, enfermedades reemergentes
desde la medicina basada en evidencia y su de-
pendencia del mercado.
Los programas de salud poblacional tienen, en
materia de obesidad, el dilema de sugerir hábitos
dietéticos saludables que personas de recursos
escasos no pueden adoptar, y de proponer cam-
bios en estilos de vida que claramente solo son
relevantes para sectores económicos capaces
de reorientar su modo de vida hacia mayor acti-
vidad física y menos sedentarismo, opciones que
para gran parte de la población no son viables
por estar enclaustradas en factores estructurales
negativos.
Todo apunta a la necesidad de fortalecer el es-
tado, diseñar políticas públicas más proactivas y
subsidiar a quienes viven estrecheces económi-
cas que no les permiten conductas individuales
para evitar y controlar el sobrepeso y la obesi-
dad, aun cuando la educación promocional apun-
te a la conveniencia de hacerlo. La educación es
fundamental, pero de efectos inciertos y a largo
plazo. Las actividades promocionales han de ser
analizadas desde su efectividad, el contexto cul-
tural en que se despliegan, y los valores éticos
comprometidos en las personas y poblaciones
a quienes se dirigen (Dawson y Grill 2012). La
heurística del miedo, que Hans Jonas propusiera
en otro contexto, fue de efectividad limitada en
la campaña contra el tabaquismo, a pesar de la
demostrada relación entre tabaco y cáncer, sien-
do necesario recurrir a prohibiciones de fumar
en espacios públicos cerrados y establecer nor-
mativas que limitan los espacios de expendio de
cigarrillos en la cercanía de escuelas. Pensar en
medidas coercitivas contra las conductas obeso-
génicas sería una transgresión ética inaceptable.
Conclusión
En desórdenes de la nutrición, es imprescindible
que el estado participe con programas no solo
educativos y promocionales, sino también de or-
den regulativo dirigidos a normar los intereses
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corporativos que operan en el mercado. Así ha
sucedido, con diversa fortuna, con la etiquetación
de alimentos procesados, las exigencias nutricio-
nales en las escuelas, los planos regulatorios que
mantienen y protegen espacios públicos de acti-
vidad física, amenazados por una urbanización
expansiva característica de las grandes ciudades
latinoamericanas. Es mandatorio, en suma, re-
cuperar y fortalecer un estado social que limite
el elemento privado y proteja a quienes no están
empoderados para negociar sus necesidades
esenciales en el mercado.
En obesidad es primordial aclarar cuán cierto es
que los sobrepesos moderados son efectivamen-
te la antesala de obesidad complicada, y en qué
medida los IMC altos pero inferiores a 30 propi-
cian afecciones cardiovasculares y metabólicas,
lo cual parece indiscutible para muchos pero con
fundamentos debatidos. El tema merece más
atención por cuanto las propuestas de vida sa-
ludable son beneficiosas en la prevención y tra-
tamiento de estas enfermedades aún cuando el
IMC no se modifique, como ya señalado.
Sea vista como una desviación inconsecuente de
valores estadísticamente normales, o como la an-
tesala riesgosa de problemas de salud –metabó-
licos, cardiovasculares, osteoarticulares, psíqui-
cos-, la obesidad es materia de políticas públicas
sanitarias y de programas de salud pública. La
reconocida influencia de las conductas individua-
les en promover o evitar los excesos de peso, no
exime a la salud colectiva de participar en este
tema sanitario. Para el pensamiento neoliberal,
no debe darse la injerencia pública en asuntos
sanitarios que de alguna forma afecten la autono-
mía de las personas y entorpezcan las reglas del
mercado, a menos que se trate de una amenaza
poblacional. El liberalismo que rechaza políticas
públicas que sean aun mínimamente coercitivas y
no hayan sido sometidas a consentimiento infor-
mado, desconoce que la obesidad tiene conse-
cuencias sociales importantes: gasto público en
salud, desprotección de alimentos agropecuarios
localmente producidos frente a la importación de
productos altamente procesados, prevalencia de
estigmas y discriminaciones sociales, que justifi-
can una regulación estatal.
93
 Es irrenunciable que las imposiciones necesarias
en sociedades de desigualdad socioeconómica e
inequidad en salud, no se refieran a conductas
individuales sino a los factores estructurales que
las constriñen. Más allá de la etiquetación y de la
educación necesaria para entenderla, es preciso
regular más estrictamente a la industria alimen-
taria, fiscalizar el expendio de alimentos prepa-
rados y no envasados –como ya ocurre en las
escuelas-, restringir la publicidad en línea con lo
que se ha dictaminado para el tabaco, sugerido
para el alcohol, y hasta ahora del todo desaten-
dido en la difusión de productos alimentarios de-
letéreos.
La bioética latinoamericana reconoce los facto-
res estructurales socioeconómicos que limitan el
ejercicio de autonomía de los menos empodera-
dos, por lo cual la tarea de la salud poblacional
debe necesariamente desplegar algún grado de
paternalismo protector que supla las deficiencias
del ejercicio de legítima autonomía. En proble-
mas sanitarios que se agravan en sociedades
desiguales, el estado tiene el deber de proteger a
los más desmedrados, acotando los excesos del
mercado en servicios esenciales como educa-
ción, previsión y salud. La obesidad es un ilustra-
tivo ejemplo de este requerimiento de la bioética
la salud pública.
Entregado 10-12-2016
Aprobado 7-2-2017
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95
 Bioética, salud mental y los derechos humanos
Bioethics, mental health and human rights

Octavio Márquez Mendoza *

Miguel-Héctor Fernández-Carrión**
Marcela Veytia López ***
Sergio Ruiz Peña ****
Rosalinda Guaderrama Guadarrama *****

Resumen
La disposición legal y los modos de desarrollar el tratamiento médico de la salud mental puede atenderse desde
una perspectiva diferenciada de los derechos humanos y de la bioética, o interrelacionada. Con esta segunda
opción, la salud mental con respecto a los derechos humanos, se puede abordar desde tres posiciones inherentes
a la bioética: en la primera, se trataría del valor que los derechos humanos implican para la salud pública general;
la segunda, incluiría algunos principios, normas y procesos con los cuales actúan los psicólogos, psicoanalistas y
psiquiatras que atienden los múltiples casos de trastornos mentales, y la tercera, que es en la que se centrará el
presente artículo, al establecerse como objetivo principal, dos indicadores de salud que ponen en evidencia cómo
la estigmación social y la falta de una política sanitaria de desequilibrios mentales específica (no sobre la salud
en general), repercute en la poca y deficiente atención a la salud mental aplicada en la mayoría de los países del
mundo, y en particular en el caso de México.

Palabras clave: bioética, salud mental, derechos humanos, dignidad humana, salud pública

Abstract
The legal disposition and ways of developing medical treatment of mental health can be addressed from a
perspective differentiating human rights and bioethics, or interrelating them; in the later option, mental health with
respect to human rights can be approached from three positions inherent to bioethics: in the first would concern
the value that human rights have to the general public health; the second would include some principles, norms
and processes with which psychologists, psychoanalysts and psychiatrists deal with the multiple sorts of mental
disorders; and the third, which is the focus of the present article, would argue how social stigmatization and lack of
a health policy specific for mental imbalances (not on health in general) have an impact on the poor and deficient
medical attention in the majority countries of the world, and in particular in the case of Mexico.

Keywords bioethics, mental health, human rights, human dignity, public health

Resumo
A disposição legal e as maneiras de se desenvolver o tratamento médico da saúde mental podem ser cumpridas
desde uma perspectiva diferenciada dos direitos humanos e da bioética, ou interrelacionada. Nesta segunda opção,
a saúde mental no que se refere aos direitos humanos podeser abordada em três posições inerentes na bioética:
na primeira, trata-se do valor que os direitos humanos implicam à saúde pública geral; na segunda, incluiria alguns

* Doctor en Ciencias, Bioética por la Universidad Nacional Autónoma de México, Director del Cuerpo Académico Bioética y
salud mental del Centro de Investigación en Ciencias Médicas de la Universidad Autónoma del Estado de México. octa-
vio-mar@hotmail.com
** Doctor en Historia y Economía por la Universidad Complutense de Madrid y UNED, respectivamente, Director del Centro
de Investigación de Estudios Comparados de América Latina, México. miguelhectorfernandezcarrion@gmail.com
*** Doctora en Ciencias de la Salud por la UAE Mexico, investigadora del CICMED de la UAE México. mar_veytia@yahoo.
com.mx
**** Doctor en Derecho por la UAE México, profesor de la UAE, México. despachojuridicoruiz@hotmail.com
***** Doctora en Sociología por la UAE México, investigadora del CICMED de la UAE México. rossygma@hotmail.com

96
 Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 121
96 --115
121 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
Bioética, salud mental y los derechos humanos - Márquez Mendoza, O. et al

princípios, normas e processos com os quais atuam os psicólogos, psicanalistas e psiquiatras que atendem os
múltiplos casos de transtornos mentais, e a terceira, que é na que se centrará o presente artigo, estabelecendo
como objetivo principal, dois indicadores de saúde que colocam em evidência como a discriminação social e a
falta de uma política sanitária para desequilíbrios mentais específicos (nãoacima na saúde em geral) repercute na
pouca e deficiente atenção à saúde mental aplicada na maioria dos países do mundo, e no particular o caso do
México.

Palavras-chave: bioética, saúde mental, direitos humanos, dignidade humana, saúde pública

1. Introducción ción en este campo. A partir de esta última con-

La disposición legal y política, los modos de de-
sarrollar el tratamiento médico y la consideración
social sobre la salud mental puede entenderse
desde una perspectiva diferenciada de los dere-
chos humanos y de la bioética, o en su conjun-
to. A nivel teórico y en la práctica cotidiana se
presentan por separado los derechos humanos,
entendidos como las normas nacionales e inter-
nacionales a este respecto, y la bioética, confor-
mada por las normas jurídicas y de buena volun-
tad o consideraciones morales de todos los orga-
nismos y profesionales implicados en el cuidado
de la salud mental.
Los dos indicadores de salud aplicados, en
este caso, para la comprensión del estado, tra-
tamiento y consideración de la salud mental en
la sociedad actual, atiende a dos controladores
diferenciados; por un lado, el estigma social que
es cuestionado por la bioética, mientras que la
política sanitaria es supeditada por los derechos
humanos.
En el presente artículo se analizará el tema, en
primer lugar, desde la perspectiva de los dere-
chos humanos; para, en segundo lugar, hacerlo
desde la posición de la bioética.
Es sumamente difícil establecer una definición
concreta y universal de la bioética, quizá la más
concisa es la aportada por la Encyclopedia of
Bioethics que la entiende como el “estudio sis-
temático de la conducta humana en el ámbito de
las ciencias de la vida y de la salud, analizadas a
la luz de los valores y principios morales” (Reich,
1995: 36). Para completarla habría que añadir el
concepto teórico establecido por Potter al propo-
ner un vínculo entre la ciencia (referida a la vida
y al ambiente) y las humanidades (centrada en la
ética) (1979), y por Hellegers, que la pone al ser-
vicio de la sociedad y la encamina a la investiga-
cepción, pero con un plus de interés político-so-
cial, se desarrolla la bioética latinoamericana en
particular, con aportes teóricos significativos de
León Correa, Pfeiffer, Cecchetto, Garrafa, entre
otros1.
La defensa de los derechos humanos inherentes
a los servicios de salud mental se vincula con
la evolución de la idea misma de los derechos,
la cual surge, desde la Declaración universal de
1948, como respuesta ante los crímenes come-
tidos en la Alemania nazi durante la segunda
guerra mundial (1939-1945). Con antelación, se
desarrolla –como apunta Fernández-Carrión,
(2016)- la larga historia “secreta” de las experi-
mentaciones con seres humanos en los Estados
Unidos (Cavestany 1997:1), de 1930 en adelan-
te, así como en la antigua Unión Soviética y Di-
namarca (Otzen 2015). En todos los casos se
realizaron ensayos por diferentes motivos: racia-
les, políticos y sociales, no siempre por razones
médicas y aún en ese caso, que sería el menos
pernicioso de todos2, habría que precisar como lo
hace Pfeiffer, que
…nada, ni la humanidad, ni la ciencia ni
el progreso, autoriza a usar a las perso-
nas para otra cosa que para su propio be-
neficio, cada uno puede inmolar su vida
a un ideal superior pero no la de otros,
nadie puede y menos aún debe obligar
1 Como es analizado en profundidad por parte de Octavio
Márquez Mendoza, Miguel-Héctor Fernández-Carrión et
al., 2016:47-72.
2 En Alemania nazi durante la segunda guerra mundial se
experimentó con seres humanos, especialmente contra
los judíos por razones raciales, mientras que en Estados
Unidos y en la Unión Soviética fundamentalmente se hizo
por motivos políticos; en el primero para mejorar la de-
fensa nacional, así como para obtener patentes médicas,
mientras que en el segundo país se empleaba contra los
adversarios del régimen político. En Dinamarca, en cam-
bio, los guíaba la adecuación a las costumbres sociales
imperantes (Fernández-Carrión 2016).

97
 a nadie a hacerlo ni de manera violenta y social, así como un cierto trastorno mental ge-
ni con subterfugios ideológicos pacíficos, neralizado que debe atenderse con urgencia.
ni recurriendo a su condición de vulnera-
Ante todo hay que tener en consideración que la
do. Nada, ni la humanidad, ni la ciencia,
discusión sobre los derechos humanos ofrece un
ni el progreso, pueden estar por encima
amplio marco para la reflexión y constituye una
del bienestar de las personas, sólo res-
guía útil para promover medidas que atiendan las
petando este principio podremos admitir
necesidades sociales; pero, sobre todo, las ideas
que provisoriamente, mientras no se en-
que ahí se viertan, redundan a favor de políticas
cuentre otro método, se use el método
que dignifiquen a las personas.
científico y se experimente con humanos
(Pfeiffer 2006:12). Lamentablemente, el corpus jurídico no siempre
se hace extenso a todos los ciudadanos, a pesar
La experimentación con humanos debe hacerse,
de que los derechos humanos hacen referencia
para que sea aceptada éticamente, con estricto
a un conjunto de principios y normas convenidos
control de la sociedad (no sólo de los organismos
internacionalmente. En efecto estos son el resul-
políticos) y con conocimiento por parte de los
tado de largas, a veces controvertidas, e intensas
afectados y de sus seres allegados, de todo el
negociaciones entre los Estados (cuyo análisis
procedimiento a seguir y las posibles consecuen-
excede el espacio de este texto), en torno a un
cias o secuelas que puedan sufrir en sus propias
sin número de cuestiones fundamentales que
vidas y de sus descendientes, para favorecer de
afectan al desarrollo social, pues en términos
forma determinada y creciente la libertad y la
antropológicos y sociológicos, los derechos hu-
dignidad humana. Los que, haciendo uso de su
manos responden a las necesidades básicas que
poder investigaron sobre estas poblaciones, in-
tienen las personas para vivir de manera digna:
cluso después de Nuremberg, elaboraron, paso
alimentación, vestido, vivienda, educación, tra-
a paso, leyes y programas de divulgación para
bajo, salud, libertad de expresión, organización,
deshumanizar a muchas categorías de personas,
participación….Sin embargo existe una suerte
entre ellos a los enfermos mentales, los vulne-
de pugna que impide su vigilancia y cumplimien-
rables, los judíos, los negros y los mendigos, a
to que radica en las distintas y variadas formas
quienes, sin menoscabo, se les señaló, en distin-
de convivencia política, ya que no todas las na-
tos momentos de la historia, como indignos de la
ciones entienden que los seres humanos tienen
vida. En general, la ignorancia o el atropello de
derecho a cubrir sus necesidades elementales
los derechos humanos han resultado humillantes
y, por ende, no les interesa salvaguardarlos. De
en todo tipo de actos de barbarie, perturbando
ahí que hoy en día las disciplinas humanísticas, y
una ambición muy elevada: el acaecimiento de
principalmente las ciencias de la salud, se ocupan
un mundo en que los seres humanos tengan la
de promover el bienestar integral, comprometién-
oportunidad de hacer respetar su dignidad y com-
dose, como un desafío permanente y esencial, a
portarse solidariamente los unos con los otros.
proteger las garantías individuales mediante la
Interesa abordar los derechos humanos relacio- promoción de los derechos a la salud, al desa-
nados con la bioética y los servicios de salud pú- rrollo familiar y social, al equilibrio ecológico, al
blica, porque frente a la impotencia por resolver disfrute de los bienes culturales y materiales, que
los grandes problemas mundiales, la humanidad implican la elevación de la calidad de vida.
ha caído en un grado de indiferencia alarmante,
Desde este contexto, el tema se puede abordar
en el que la violencia, la masacre entre seres
desde tres perspectiva inherentes a la bioética en
humanos, la devastación ecológica, la contami-
relación con la salud mental: el valor que implica
nación del medio ambiente, la propagación de
el cumplimiento de los derechos humanos para la
enfermedades endémicas, ya son vistos por mu-
salud pública general. Tener en cuenta los dere-
chas personas como acontecimientos normales,
chos universales en las actividades y promoción
y eso simplemente habla de un problema cultural

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de la salud resulta beneficioso en la medida en cio. El amor, por su parte es darlo todo: la sangre,
que: las esperanzas y los anhelos, sin pedir nada a
cambio. Es decir, amor y heroísmo es anhelar el
• Se reconoce explícitamente el goce del honor de morir por otros (Ricoeur 1993; Márquez
grado máximo de salud como un derecho 2011). Paul Ricoeur considera que el amor no es
humano, y no como un bien o producto básicamente, como la mayoría de las personas
concedido por caridad por los estados. cree, una relación con un semejante concreto,
sino que se refiere a una actitud con el universo
• Se sigue un enfoque basado en los de-
como un todo, a una cualidad ontológica que se
rechos humanos para concebir, aplicar y
ensancha en el aquí y ahora. Ricoeur describe
evaluar las políticas y programas de salud,
el discurso del amor declarando que no obstante
lo que permite disponer de una herramien-
pueda decirse que éste sea la fuerza que soporta
ta para mejorar los resultados sanitarios.
a la especie humana, no expresa que su concep-
ción semántica se revele en territorios habituales;
• Se aplica una estrategia que potencia el
antes bien para advertirlo se requiere reconocer
papel de la salud, en la que los grupos vul-
una serie de planteamientos que van desde lo
nerables y marginados asumen una parti-
religioso hasta lo ontológico, de lo contrario se
cipación activa e importante.
corre el riesgo de hablar del amor con extrema
• Se cuenta con un marco, un vocabulario y ligereza (Ricoeur 1993:13).
un tipo de orientación útil para los políti-
No es fortuito que la tutela de las garantías in-
cos y profesionales de la salud para defi-
dividuales asuma que la vida se erige como el
nir, analizar y dar respuesta a los factores
derecho fundamental que debe encontrarse en
determinantes básicos de la salud de toda
cualquier sistema jurídico, lo hace en virtud de
la población.
su innegable supremacía. Sin embargo se debe
considerar que la vida no es un valor sino un bien.
• Se busca diseñar normas que sirvan de
El valor es la lucha por la vida. La vida conse-
referencia para evaluar los resultados ob-
guida o conservada es esa lucha, sería el dere-
tenidos por los gobiernos en materia de
cho. Tenemos derecho a mantenernos con vida
salud, para que estos asuman una gestión
o a alcanzar mejores condiciones de salud o una
más responsable en las cuestiones sanita-
inestimable calidad de vida. Como consecuencia
rias públicas.
tenemos un bien. Por lo tanto, la vida es un bien.
En este sentido se puede aludir al contenido ex- “Una persona que sufre de problemas de salud,
presado por el artículo tercero de la Declaración está gozando todavía del bien básico de la vida,
universal de los Derechos Humanos, en la que se un bien que se distingue de cualquier mal que
menciona, que: “Todo individuo tiene derecho a la la persona pueda experimentar” (Sgreccia et al.
vida, a la libertad y a la seguridad de su persona” 2005: s/n).
(ONU 2016). La declaración y diversos autores
Acorde con el espíritu de la Declaración universal
mencionen a la vida, como el primer derecho hu-
de los Derechos Humanos (DUDH), el derecho a
mano: esto permite pensar que de acuerdo con
la atención y protección de la salud de toda per-
la primacía lógica, la “lucha por la vida” sería el
sona subyace como el principio básico que sal-
aspecto fundamental de toda vida humana, sin
vaguarda la existencia humana: por ello resulta
embargo, atendiendo a la primacía ontológica
bastante difícil exigir su cumplimiento, y por esto
esa “lucha por la vida” pasaría a segundo plano,
se tendrán que buscar y diseñar mejores alterna-
si entendemos que como personas, podemos dar
tivas en todos los ámbitos en los que día con día
nuestra vida por otros. Desde esta perspectiva
se desarrolla la sociedad.
el amor y el heroísmo serían el primer derecho
humano: el heroísmo es la lucha para defender
la vida y la libertad, e implica el espíritu de sacrifi-

99
 La Organización Mundial de la Salud (OMS)3 de- podría dar un giro semejante fenómeno que deni-
fiende, en primera instancia, que la salud no sólo gra a toda la humanidad.
entraña la ausencia de afecciones o enferme-
La tercera perspectiva incluye algunos principios,
dades, sino que implica el “estado de completo
normas y procesos a los que refieren los psicólo-
bienestar físico, mental, espiritual y social”, por lo
gos, psicoanalistas y psiquiatras que atienden los
que únicamente es factible en la medida que se
múltiples casos de salud mental. Aunque la acti-
garanticen otros derechos asociados a ella, como
tud de estos profesionales coincide, en la prác-
son: el derecho a la vivienda, la alimentación y la
tica profesional, en muchos aspectos, difiere en
educación.
muchos otros considerablemente. Por ello, desde
La segunda perspectiva, que coincide con el ob- inicios del siglo XX, la psicología, la medicina y
jetivo principal del presente trabajo –como se ha el psicoanálisis tienden o deberían tender a coor-
comentado previamente- al tratar sobre la “Sa- dinarse para auxiliar a la integridad del individuo
lud mental desde la perspectiva de la bioética: y el bienestar social, los cuales, hoy por hoy, se
un desafío a los derechos humanos”, se centra encuentran en un estado complicado, como se
en el análisis de dos indicadores que ponen en evidencia en el presente artículo.
evidencia cómo la estigmación social y la falta de
una política sanitaria específica, repercuten en la 2. Salud mental desde la
poca y deficiente atención a la salud mental, en perspectiva de la bioética, a partir
México, aunque es extensible a la mayoría de los del análisis de su estigmación
países del mundo. Esta, como parte integrante de social: un desafío a los derechos
la salud general y de la calidad de vida, gozando humanos4
de las cuales las personas realizan sus activida-
Desde el criterio bioético la salud mental es aten-
des diarias y desarrollan plenamente sus posibili-
dida desde un posicionamiento especialmente
dades vitales, en muchos de los casos ni siquiera
jurídico y ético, es decir, se redundará en resal-
se diagnostica por lamentables problemas de es-
tar las buenas prácticas y se marcará en cambio
tigma y exclusión de orden familiar, institucional
como negativos los malos cuidados sanitarios, la
y social. No obstante, como una cuestión para-
estigmatización social y las deficientes políticas
dójica, aunque los problemas de salud mental se
de salud pública sobre la salud mental. Por ello,
presentan en todos los países, muchos gobiernos
la bioética tiene que ser considerada complemen-
(más en los países en vía de desarrollo que en los
taria de las normativas nacionales e internaciona-
desarrollados) ignoran sus repercusiones en tér-
les de los derechos humanos a este respecto, e
minos psicológicos, sociales y económicos. De
incluso aceptando el pensamiento del derecho de
hecho, a pesar de las estrechas relaciones que
que “la realidad va por delante de las leyes”, la
hay entre la salud mental y la salud física, la pri-
bioética debe ser entendida como un desafío a
mera se olvida, en gran medida, en la asignación
los derechos humanos.
de los recursos públicos financieros y humanos.
En la vida diaria las diferencias que existen entre
Como muchas otras, la enfermedad mental tiene
las personas que sufren enfermedades físicas de
factores de riesgo que pueden prevenirse o redu-
las que tienen problemas de salud mental, es que
cirse. Sin embargo, sólo cuando la sociedad en
estas últimas están marcadas socialmente, son
general y en particular los gobiernos se sensibili-
objeto de prejuicios y se ven excluidas del acceso
cen y asignen recursos suficientes para resolver
a casi todos los servicios sociales y a la atención
el problema sanitario (Fernández-Carrión 2016),
de la salud pública. Ese estigma se debe a menu-
do a que las personas e incluso los profesionales
3 La OMS no sólo es autora, por ejemplo, del Informe sobre
salud en el mundo [con el propósito de] Reducir los ries-
gos y promover una vida sana (2002a, et al.), sino tam-
bién de un Conjunto de guías sobre servicios y políticas 4 Sobre este aspecto en particular la Comisión Nacional
de salud mental (2003) hasta la elaboración de Veinticin- de los Derechos Humanos alude a Los derechos de los
co preguntas y [sus correspondientes] respuestas sobre pacientes. Prevención de la violencia, atención a grupos
salud y derechos humanos (2002b). vulnerables y los derechos humanos (2003).

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de la salud ignoran las causas reales subyacen- Según estimaciones de la OMS, unos 400 millo-
tes de los problemas de salud mental. nes de personas de todo el mundo sufren de des-
órdenes mentales o neurológicos o de problemas
En algunas sociedades se cree que los proble-
psicosociales o de conducta, como los relaciona-
mas de salud mental están causados por malos
dos con el abuso del alcohol y los estupefacien-
espíritus o tienen su origen en una maldición por
tes, que representan más del 18% de la carga
alguna trasgresión social o religiosa. Con frecuen-
total de las enfermedades. Sin embargo, es difícil
cia se cree que las personas con enfermedades
medir la verdadera amplitud del problema, ya que
mentales tienen “debilidades de carácter” o “un
hay tendencia a no diagnosticar ni comunicar los
comportamiento inmoral”. Estos prejuicios -que
problemas de salud mental por el estigma y la ex-
tratan de explicar la causa de los problemas de
clusión (Nygren-Krug 2002:2).
salud mental- se emplean a veces para denegar
los cuidados y la comprensión, e inclusive para A escala mundial, una de cada cuatro personas
administrar tratos crueles como el confinamiento, que asisten a los servicios de salud en busca de
el abandono o el aislamiento. A consecuencia de ayuda a menudo son diagnosticados incorrecta-
ello, las personas con enfermedades mentales mente y, por lo tanto, no son tratados de manera
sufren por un doble motivo: su enfermedad y el adecuada; es decir, aproximadamente el 24% de
estigma social. los pacientes que acuden a la atención primaria
de salud sufren alguna forma de desorden men-
La OMS describe la salud mental como “un es-
tal. La mayoría de estos pacientes (69%) se pre-
tado de bienestar en el que el individuo es cons-
sentan generalmente al personal de salud con
ciente de sus capacidades, puede enfrentarse a
síntomas físicos; por consiguiente muchos de
las exigencias normales de la vida y trabajar de
ellos no reciben un diagnóstico exacto de enfer-
forma productiva y fructífera, y es capaz de con-
medad mental y por ello no son tratados en con-
tribuir a su comunidad” (Nygren-Krug 2002:1), y
secuencia (Nygren-Krug 2002:2).
considera enfermedades mentales a problemas
psíquicos, tensión emocional y disfunciones aso- De acuerdo con diversas fuentes científicas, en la
ciadas con los síntomas de angustia y los trastor- Unión Europea, las formas más comunes de al-
nos psíquicos diagnosticables como la esquizo- teraciones mentales son los trastornos de ansie-
frenia y la depresión. dad y la depresión. Se pronostica que en 2020 la
depresión será la causa de enfermedad número
La salud mental está condicionada por múltiples
uno en el mundo desarrollado. Otros datos: más
factores, entre ellos los de carácter biológico
del 27% de los europeos adultos sufren una for-
(por ejemplo, factores genéticos o en función del
ma de alteración psíquica en alguna época de su
sexo), individual (experiencias personales), fami-
vida; actualmente unas 58 mil personas se suici-
liar y social (el hecho de contar con apoyo social)
dan cada año en la Unión Europea, cifra que su-
o económico y medioambiental (la categoría so-
pera, sumando las muertes anuales, las muertes
cial y las condiciones de vida). Es decir, dichos
por accidentes de tráfico, homicidios y VIH/SIDA
problemas pueden ser consecuencias de estilos
(CCE 2005:4).
de vida tensos, de disfunciones en las relaciones,
de conflictos civiles, violencia, enfermedades físi- Por otro lado, existen muchas desigualdades en-
cas, infecciones o traumas. tre (y también dentro de) los Estados Miembro de
la Unión Europea. Ejemplo de ello es la tasa de
Una vez que se ha estudiado la compleja histo-
suicidios, que va de 3.6 por cada cien mil habitan-
ria de los derechos humanos -en particular los
tes en Grecia a 4.4 por cada cien mil habitantes
derechos a la salud- el problema que se plantea
en Lituania: la más alta del mundo. Los presu-
en este artículo no es lograr la comprensión de
puestos sanitarios dedicados a la salud mental
las enfermedades mentales, pues se trata de un
también varían mucho de un Estado Miembro a
tópico aún más complicado, el propósito es ad-
otro: los tres primeros lugares los ostentan Lu-
vertir que éstas pueden ser objeto de prevención
xemburgo, Reino Unido y Alemania, mientras que
y tratamiento, con autonomía, dignidad y calidad.

101
 los tres últimos son Francia, Portugal y Eslova-
quia (CCE 2005:7). En América Latina, México
ocupa un lugar ponderable en este aspecto, pues
cuatro millones de mexicanos padecen depresión
y seis millones más tienen problemas relaciona-
dos con el consumo del alcohol; 10% de los adul-
tos mayores de 65 años sufre de un cuadro de-
mencial, mientras que 15% de la población, que
se encuentra entre los 3 y los 12 años de edad,
padece algún trastorno de salud mental o de con-
ducta. Destaca también la violencia al interior de
la familia, a menudo asociada al consumo de sus-
tancias psicoactivas o alcohol y complicada por
privaciones sociales, como la pobreza y la margi-
nación (AMS 2001:1).
Cabe destacar que se prevé que los problemas
de salud mental van a aumentar en todo el mun-
do por dificultades sociales y económicas, tales
como el desempleo, el crimen, la pobreza, la into-
lerancia racial, el abuso de sustancias peligrosas,
disfunciones de la vida sexual, la falta de hogar y
los abusos de las personas.
En la mayoría de los países, los dispensadores
de atención de salud no están preparados para
abordar las necesidades de salud mental de sus
pacientes. Lo que se necesita para que los profe-
sionales de salud pueden llegar a ser más com-
petentes para identificar y tratar los desórdenes
mentales, no es sólo una formación y supervisión
adecuadas, pues, en general, el derecho a la sa-
lud compete a instancias normativas, agentes de
atención sanitaria, usuarios de los servicios de
salud mental, instituciones académicas, orga-
nizaciones profesionales y hasta los medios de
comunicación, que hoy por hoy se jactan y con-
gratulan como instancias que proveen valores a
la sociedad.
La gravedad del tema es considerable, pues los
problemas de salud mental se desarrollan en
todo el mundo y sus repercusiones en términos
psicológicos, sociales y económicos son muy
fuertes. Aunque se trabaje por poseer los conoci-
mientos necesarios para prevenir y tratar muchos
desórdenes mentales y hacer que las personas
con enfermedades mentales sean miembros de
su comunidad social y económicamente produc-
tivos, la sociedad en general todavía ponen obs-
102
táculos a los cuidados y a la reintegración de las
personas que padecen ese tipo de desórdenes,
por ello son las más desatendidas del mundo y
a menudo se les da un trato infra humano. Las
violaciones de los derechos humanos de las per-
sonas con trastornos mentales se producen en
comunidades del mundo entero: en centros de
salud mental, hospitales, en las instituciones y en
las propias familias, por lo que gracias a la lucha
y promoción de muchas organizaciones, los de-
rechos de las personas que tienen algún tipo de
enfermedad mental, comprenden:
• Tratamiento médico y de salud mental que
sea adecuado, en un ambiente de relación
humana que sea limpio y seguro, en donde
a los usuarios no se les haga daño.
• Un plan de tratamiento individualizado que
se base en las necesidades particulares.
• Información sobre los medicamentos que
los pacientes deberán ingerir, es decir, los
beneficios esperados, los contraefectos y
riesgos de los medicamentos.
• Rehusar ser parte de un programa de in-
vestigación, a fin de evitar probar nuevas
drogas o tratamiento experimental.
El hecho de que cada vez se tenga más concien-
cia del problema que plantean las enfermedades
mentales, ha llevado a los autores de las políti-
cas de salud, los profesionales sanitarios y otros
entes implicados a empezar a buscar soluciones
específicas. La ocasión más reciente la tuvieron
en enero de 2005, en el marco de la Conferencia
Ministerial Europea de la OMS acerca de salud
mental, en la que se acordó que la prioridad es
“proporcionar a las personas con enfermedades
mentales una asistencia y unos tratamientos efi-
caces, de calidad y accesibles” (OMS 2005:1).
En dicha Conferencia se reconoció que aunque
la actuación en el ámbito médico es fundamen-
tal para hacer frente a los retos planteados, no
puede por sí sola abordar y modificar los facto-
res determinantes de orden social. Por lo tanto, y
en consonancia con la estrategia de la OMS, es
necesario un planteamiento exhaustivo que abar-
que el tratamiento y la asistencia a los individuos,
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Bioética, salud mental y los derechos humanos - Márquez Mendoza, O. et al
además de las acciones dirigidas al conjunto de
la población, a fin de promover la salud mental,
prevenir las enfermedades mentales y encarar
los problemas relacionados con la estigmatiza-
ción y los derechos humanos. Un planteamiento
de este tipo, según la OMS, exige la participación
de muchos agentes, en especial los involucrados
en las políticas sanitarias y no sanitarias cuyas
decisiones repercuten en particular sobre la sa-
lud mental de la población. De igual forma, las
organizaciones de pacientes y la sociedad civil
también pueden desempeñar un papel destaca-
do en la búsqueda de soluciones.
Este acontecimiento tiene como antecedente que
dadas las lamentables violaciones a los enfermos
mentales, la Organización Panamericana de la
Salud (OPS) promovió que el día mundial de la
salud del año 2001 se dedicara a la salud mental,
bajo el lema “Sí a la atención, no a la exclusión”
y marcó un hito en los esfuerzos de la OPS por
cambiar la percepción del público y de las autori-
dades gubernamentales con respecto a los pro-
blemas sociales, económicos, morales y humani-
tarios que repercuten sobre la salud mental. En
esa ocasión George Alleyne, entonces director
de la OPS (de 1995 a 2003), manifestó que:
Esta es una oportunidad única de traba-
jar unidos para mejorar la salud mental,
uno de los problemas de salud pública
más importantes para la población de
las Américas. Lamentablemente, la salud
mental ocupa un lugar muy modesto en la
jerarquización de nuestras prioridades. A
pesar de todo el progreso logrado en mu-
chos otros aspectos de la salud, la salud
mental todavía no recibe la atención y los
recursos que merece (OPS 2002:1).
De acuerdo con Alleyne, mientras las soluciones
para tratar muchos de estos trastornos mentales
o cerebrales y permitir a quienes los padecen lle-
var una vida normal en la comunidad están dispo-
nibles, muchas sociedades todavía levantan ba-
rreras tanto a la atención como a la reintegración
de estas personas, quienes siguen sufriendo el
estigma y la discriminación, de ahí que muchas
familias eviten la búsqueda de atención médica,
por vergüenza y temor. Las personas que sufren
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discapacidad mental son especialmente vulnera-
bles a la discriminación, que afecta a su capa-
cidad de acceso a tratamiento y atención ade-
cuados. Además, el estigma que acompaña a las
enfermedades mentales hace que esas personas
sean objeto de exclusión en muchos otros ámbi-
tos de la vida, lo que significa que se vulnera su
derecho a la cultura, a una alimentación balan-
ceada, a una vivienda adecuada, es decir a los
servicios de salud en general, al empleo y a la
educación, por lo que el derecho a la salud men-
tal refrenda un enorme y creciente desafío en la
defensa de los derechos humanos.
En la resolución de las Naciones Unidas sobre la
protección de los enfermos mentales se prohíbe
la discriminación por motivo de enfermedad men-
tal; sin embargo, violaciones de derechos huma-
nos en hospitales psiquiátricos, la falta de pres-
tación de servicios de salud mental comunitarios,
los esquemas injustos de seguro y prácticas dis-
criminatorias de contratación son sólo algunas de
las experiencias que enfrentan las personas con
problemas de salud mental. La responsabilidad
de la perpetuación de estas prácticas es, de ma-
nera accidental o intencionada, de los individuos
y las instituciones, pues según Gro Harlem Brun-
dtland, quien fuera, de 1998 a 2003, directora
general de la Organización Mundial de la Salud,
los gobiernos han sido negligentes, al no
proporcionar a la población los medios
adecuados de tratamiento; por ello la so-
ciedad ha seguido discriminando a las
personas aquejadas de esos trastornos”
(OMS 2002b:4).
Para que existan posibilidades de cambio, distin-
tas fundaciones y organizaciones que protegen
los servicios relacionados con la salud advierten
que los estados deben entender que sin salud
mental no se puede hablar de la existencia de
una verdadera salud pública. Para los ciudadanos
constituye el recurso que les permite desarrollar
su potencial intelectual y emocional, así como en-
contrar y desempeñar su papel en la sociedad,
la escuela y el trabajo. Para las sociedades, la
salud mental de sus ciudadanos contribuye a la
prosperidad, la solidaridad y la justicia social. En
cambio, las enfermedades mentales conllevan
103
 costos, pérdidas y cargas de diversa índole tan-
to para los ciudadanos como para los sistemas
sociales, por ejemplo: se ha encontrado que los
trastornos conductuales en la infancia repercuten
en los sistemas sociales, educativos, así como en
los penales y judiciales. Por ende, los centros es-
colares y de trabajo, en los que pasa gran parte
de su tiempo el enfermo mental, son escenarios
de actuación fundamentales.
Con lo anteriormente expuesto se pretende in-
dicar que si, en muchos casos, la salud mental
está determinada en los primeros años de vida,
su promoción en la infancia y la adolescencia se
constituye como una inversión a futuro. Los hi-
jos pueden desarrollarse mejor si existen medios
para que los padres aprendan a ser padres... Un
enfoque holístico de la escuela puede incremen-
tar las competencias sociales, mejorar la resilien-
cia (capacidad del ser humano de sobreponerse
a sus dificultades y al mismo tiempo aprender de
sus errores) y reducir el acoso psicológico, la an-
siedad y la depresión.
Por lo que respecta al ámbito laboral, se sabe
que mientras una buena salud mental aumenta la
capacidad de trabajo y la productividad, unas ma-
las condiciones laborales, en especial el acoso
intimidatorio de los compañeros o bullying, son
causa de problemas psíquicos, bajas por enfer-
medad y costos empresariales más elevados.
Resulta lamentable que un 80% de los emplea-
dos de todo el mundo dice sufrir estrés en el tra-
bajo, de ahí que las intervenciones encaminadas
a mejorar la capacidad individual y reducir los
factores de estrés en el entorno de trabajo po-
drán potenciar la salud y el desarrollo económico
(OMS 2002a:2).
Ciertamente, las actuaciones de los infantes y los
jóvenes son dignas representantes de la dinámi-
ca internacional; no obstante, el envejecimiento
de la población, con las consecuencias psíquicas
que le son propias, exige una actuación también
eficaz en el ámbito de la salud mental, con en-
foque de derechos humanos, puesto que con la
edad se presentan muchos factores estresantes
-como son la capacidad funcional disminuida y el
104
aislamiento social- que pueden suponer un au-
mento de las enfermedades mentales. Por otro
lado, la carga que conlleva los trastornos psí-
quicos aumenta por la depresión geriátrica y las
afecciones neuropsiquiátricas relacionadas con
la edad, como la demencia (OMS 2002a:1).
Promover y proteger los derechos de las perso-
nas con trastornos mentales requiere el esfuerzo
concertado y unificado de diversas partes intere-
sadas. En ese sentido sería necesario acrecentar
investigaciones especializadas en el campo de
la salud mental, con el fin de contribuir a la de-
tección, prevención, tratamiento, rehabilitación, a
través de acciones anticipatorias de los trastor-
nos emocionales, mentales y de conducta; ele-
var el nivel de atención a dicha problemática, y
con ello, aumentar el sentido ético y solidario de
los individuos y las comunidades. Los proyectos
antes mencionados, que son sólo algunos dentro
de la enorme gama de cuestiones a desarrollar,
ponen en evidencia que existe un amplio margen
de acción, sólo es cuestión de empezar a trabajar
en ello.
Aunque las condiciones en las que se encuentra
la atención de la salud mental resultan deficien-
tes, es preciso mencionar que dentro de la red
de la OMS de hospitales promotores de la salud,
el grupo operativo sobre servicios psiquiátricos,
ha identificado algunos modelos de buenas prác-
ticas psiquiátricas nacionales para la promoción
de la salud mental mundial en Ghana, Lesotho,
Mongolia, Namibia y Sri Lanka (OMS 2003b:13-
15). Estos cinco ejemplos demuestran que las
actividades de atención, rehabilitación y reincor-
poración de las personas que padecen alguna
enfermedad mental, pueden impulsar el mejora-
miento de la calidad de vida, como uno de los
ejes conductores que se discuten desde el princi-
pio de este texto. Al mismo tiempo aseguran que
las perspectivas de futuro no están encaminadas
al fracaso, a pesar del estado cruel e inhumano
con que hemos transitado la atención de la salud
mental hasta el presente, pues el hecho de que
se estén emprendiendo muchas iniciativas, forta-
lece el compromiso de cara a esta situación.

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Bioética, salud mental y los derechos humanos - Márquez Mendoza, O. et al
3. Políticas de salud pública en
relación con los derechos humanos
y las terapias que auxilian la salud
mental
La preocupación por los malos servicios de sa-
lud surgió a principios del siglo XX, pero fue el
7 de abril de 1948 cuando el organismo de las
Naciones Unidas, especializado en salud, creó
la Organización Mundial de la Salud (OMS) con
este fin. Tal y como establece su constitución, los
objetivos de dicha institución son: que todos los
pueblos puedan gozar del grado máximo de sa-
lud, por medio de la promoción de la cooperación
técnica en materia de salud entre las naciones, la
aplicación de programas para combatir y erradi-
car las enfermedades, y la mejora de la calidad
de la vida; reducir el exceso de mortalidad, mor-
bilidad y discapacidad con especial énfasis en las
poblaciones pobres y marginadas; promover es-
tilos de vida saludables y reducir los riesgos para
la salud, y desarrollar sistemas de salud más
justos y eficaces que sean financieramente más
equitativos (OMS 2002b:2). Estructuralmente,
192 Estados miembros que se reúnen cada año
y un Consejo Ejecutivo integrado por 32 expertos
de la salud, conforman la organización, por con-
ducto de la Asamblea Mundial de la Salud, la cual
tiene entre sus principales cometidos: aprobar el
programa y el presupuesto de la OMS para cada
bienio y decidir las principales cuestiones relati-
vas a las políticas en esta materia.
El derecho a la salud en general (no se alude en
esa ocasión a la salud mental) se reconoce en
numerosos instrumentos internacionales: en el
primer párrafo del artículo 25 de la DUDH se afir-
ma que
toda persona tiene derecho a un nivel de
vida adecuado que le asegure, así como
a su familia, la salud y el bienestar, y en
especial la alimentación, el vestido, la vi-
vienda, la asistencia médica y los servi-
cios sociales necesarios” (OMS 2002a:8).
Por su parte, el Pacto Internacional de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales, (PIDESC)
contiene el artículo más completo sobre el dere-
cho a la salud de toda la legislación internacional
relativa a los derechos humanos. En el párrafo 1
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de su artículo 12, los Estados Parte reconocen
“el derecho de toda persona al disfrute del más
alto nivel posible de salud física y mental” (OMS,
2002a: 8), mientras que en el párrafo 2 de ese
mismo artículo se enumeran, a título de ejemplo,
algunas medidas que podrían adoptar los Esta-
dos Parte, a fin de asegurar la plena efectividad
de este derecho.
El derecho al grado máximo de salud que se
pueda lograr (mejor conocido como derecho a la
salud se consagró por primera vez –como se ha
indicado anteriormente- en la Constitución de la
OMS (1948) y más adelante se reiteró en la De-
claración de Alma-Ata de 1978 y en la Declara-
ción mundial de la salud, adoptada por la Asam-
blea Mundial de la Salud en 1998. En mayo de
2000, el Comité de Derechos Económicos, So-
ciales y Culturales, encargado de supervisar la
aplicación del Pacto, e incluyó una observación
general sobre el derecho a la salud. En la cita-
da observación se reconoce que el derecho a la
salud está estrechamente vinculado con otros
derechos, en particular el derecho a la alimen-
tación, a la vivienda, al trabajo, a la educación, a
la participación, al disfrute de los beneficios del
progreso científico y sus aplicaciones, a la vida,
a la no discriminación, a la igualdad, a no ser so-
metido a torturas, a la vida privada, al acceso a la
información y a la libertad de asociación, reunión
y circulación.
La OMS –según Nygren-Kung, en “Punto focal de
la OMS para la salud y los derechos humanos”-
interpreta el derecho a la salud como un dere-
cho inclusivo, que no sólo comprende la atención
de salud oportuna y apropiada, sino también los
principales factores determinantes de la salud en
general, como el acceso al agua limpia potable y
a condiciones sanitarias adecuadas, el suminis-
tro apropiado de alimentos sanos, una nutrición
balanceada, una buena vivienda, condiciones sa-
nas en el trabajo y el medio ambiente, y acceso a
la educación e información sobre cuestiones re-
lacionadas con la salud, incluida la salud sexual
y reproductiva. De hecho, en la observación ge-
neral se establecen cuatro criterios con respecto
a los cuales se puede evaluar el respeto del de-
recho a la salud:
105
 • Disponibilidad. Deberá haber un número
suficiente de establecimientos, bienes y
servicios públicos de salud y centros de
atención de la salud, así como de progra-
mas.
• Accesibilidad. Los establecimientos, bie-
nes y servicios de salud deben ser acce-
sibles a todos, sin discriminación alguna,
dentro de la jurisdicción del Estado Parte.
La accesibilidad presenta cuatro dimensio-
nes superpuestas: no discriminación, ac-
cesibilidad física, accesibilidad económica
y acceso a la información.
• Aceptabilidad. Todos los establecimientos,
bienes y servicios de salud deberán ser
respetuosos de la ética médica, que ha
sido culturalmente apropiada y sensible a
los requisitos del género y el ciclo de vida,
y deberán estar concebidos para respetar
la confidencialidad y mejorar el estado de
salud de las personas.
• Calidad. Los establecimientos, bienes y
servicios de salud deberán ser apropiados
desde el punto de vista científico y médico
y ser de buena calidad (OMS 2002a:10).
Tales criterios bien pueden despertar una suce-
sión de inquietudes que patentizan la deficien-
cia en los servicios de salud, en los que no sólo
están involucrados los agentes médicos, sino
todo un conjunto estructural: las instituciones,
las familias, los propios usuarios y la sociedad
en general. En este momento vale la pena pre-
guntarnos ¿qué relación guarda el principio de
no discriminación con la salud? Sobre los grupos
vulnerables y marginados de la sociedad recae
una proporción desmedida de problemas de sa-
lud. La discriminación explícita o implícita infringe
los principios fundamentales de los derechos hu-
manos y a menudo es la causa de la mala salud.
En la práctica, la discriminación puede encon-
trarse en programas de salud no orientados a los
destinatarios adecuados y en el acceso limitado
a los servicios de este tipo. La prohibición de la
discriminación no significa que no se deba reco-
nocer que existen diferencias, sino que el hecho
de dar un trato distinto –y de no considerar casos
106
iguales de la misma manera- debe basarse en
motivos objetivos y razonables que tengan como
finalidad corregir desequilibrios en la sociedad.
Por lo que respecta a la atención de la salud, las
razones por las que se prohíbe la discriminación
han evolucionado y actualmente, en resumen,
está proscrita en lo referente al acceso a la aten-
ción de la salud y los factores determinantes bá-
sicos de la salud, así como a los medios y dere-
chos para conseguirlo, por motivos de etnia, co-
lor, sexo, idioma, religión, opinión política, origen
nacional o posición social, situación económica,
lugar de nacimiento, impedimentos físicos o men-
tales, estado de salud (incluido el VIH/SIDA),
orientación sexual y situación política, social o de
otra forma que tengan por objeto o por resultado
la invalidación o el menoscabo de la igualdad del
goce o el ejercicio del derecho a la salud .
La discriminación se manifiesta de muchas for-
mas complejas, que pueden, directa o indirec-
tamente, afectar a la salud. Por ejemplo, en la
Declaración sobre la eliminación de la violencia
contra la mujer se reconoce la relación entre la
violencia contra la mujer y las relaciones de poder
tradicionalmente desiguales entre los géneros.
Por ende, entre la salud y los derechos humanos
existen vínculos complejos que se sintetizan en:
• La violación o la desatención de los dere-
chos humanos puede tener graves conse-
cuencias para la salud.
• Las políticas y los programas sanitarios
pueden promover los derechos humanos o
violarlos, según la manera en que se for-
mulen o se apliquen.
• La vulnerabilidad a la mala salud se puede
reducir adoptando medidas para respetar,
proteger y cumplir los derechos humanos.
El enfoque de la salud basado en los derechos
humanos se entiende como el medio de utilizar
estos derechos como marco para el desarrollo
sanitario, evaluar las consecuencias que tiene
cualquier política, programa o legislación sanita-
ria para los derechos humanos y adoptar medi-
das al respecto, y tener en cuenta los derechos
humanos en la concepción, la aplicación, la su-

Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 121
Bioética, salud mental y los derechos humanos - Márquez Mendoza, O. et al
pervisión y la evaluación de todos los tipos de
políticas y programas (políticos, económicos y
sociales) que guarden relación con la salud.
De acuerdo con las diversas propuestas de los
organismos públicos, normas e instrumentos ju-
rídicos, así como los planteamientos específicos
ricoeurianos, los principios fundamentales que
habría que aplicar en los procesos de atención a
la salud, podrían ser los siguientes:
• Respetar la dignidad humana.
• Conceder atención a los grupos de la so-
ciedad considerados más vulnerables. En
otras palabras, reconocer y tener presen-
tes las características de las personas a
las que afectan menos las políticas, las es-
trategias y los programas sanitarios, cómo
los niños y niñas, los adolescentes, las
mujeres y los hombres mayores de edad;
los pueblos indígenas; las minorías nacio-
nales, étnicas, religiosas y lingüísticas; los
desplazados internos; los refugiados; los
migrantes; los discapacitados; los presos,
y los grupos de personas desfavorecidas
desde el punto de vista económico o mar-
ginadas por algún otro motivo.
• Garantizar que los sistemas sanitarios se
hagan accesibles a todos, especialmente
a los sectores más vulnerables o margina-
dos de la población, de hecho y de dere-
cho, sin discriminación por ningún motivo,
con el fin de introducir medidas que pro-
tejan de las principales amenazas a las
minorías y otros grupos “impopulares” en
todos países, y contrarrestar de esta forma
los desequilibrios de poder.
• Adoptar una perspectiva de género y re-
conocer que los factores biológicos y so-
cioculturales influyen considerablemente
en la salud de hombres y mujeres, por lo
que en las políticas y los programas sobre
salud es necesario tener presentes dichas
diferencias de género.
• Garantizar la igualdad y la no discrimina-
ción, ya sea voluntaria o involuntaria, en
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la formulación y puesta en práctica de los
programas de salud.
• Desglosar los datos relativos a la salud
para determinar si hay discriminación sub-
yacente.
• Garantizar la participación libre, fructífera
y efectiva de los beneficiarios de las políti-
cas o programas de desarrollo sanitario en
los procesos de adopción de las decisio-
nes que les afectan.
• Promover y proteger el derecho a la educa-
ción y a buscar, recibir y difundir informa-
ciones e ideas relativas a las cuestiones
de salud. Ahora bien, el derecho a la infor-
mación no debe menoscabar el derecho a
la intimidad, lo que significa que debe dar-
se un trato confidencial a los datos perso-
nales relativos a la salud.
• Dejar que una política o un programa sa-
nitario limite el ejercicio o el disfrute de un
derecho únicamente como último recurso
y no considerar que ello es legítimo.
• Confrontar las consecuencias para los de-
rechos humanos de cualquier ley, política
o programa sanitario con los objetivos de
salud pública que se persiguen, para lo-
grar que exista un equilibrio óptimo entre
la obtención de resultados positivos desde
el punto de vista de la salud pública y la
promoción y protección de los derechos
humanos.
• Hacer referencias explícitas a las normas y
reglas internacionales de derechos huma-
nos para poner de relieve la forma en que
estos derechos se aplican en una política,
programa o ley sanitaria y la relación que
existe entre ellos.
• Perseguir como objetivo explícito funda-
mental de las actividades destinadas a me-
jorar la salud la realización del derecho al
goce del grado máximo de salubridad que
se pueda lograr.
107
 • Enunciar las obligaciones concretas de los
gobiernos de respetar, proteger y cumplir
los derechos humanos.
• Definir puntos de referencia e indicadores
para supervisar la realización progresiva
de los derechos en la esfera de la salud.
• Aumentar la transparencia y exigir una
gestión más responsable de las cuestio-
nes de salud, como principio fundamental
en todas las etapas del desarrollo de los
programas (OMS 2002a:16-17).
Al valorar la salud de una población o elegir polí-
ticas de salud, con base en un enfoque que atien-
da a los derechos humanos, no sólo se toman
en cuenta las estadísticas sobre la esperanza de
vida, la mortalidad infantil y las tasas de enferme-
dades específicas en una población determina-
da, sino que se tiende a tenerse en cuenta otros
indicadores sobre la calidad de vida poblacional.
Esta expresión se ubica en la ética médica en
dos contextos: en el clínico cuando se trata de
elegir entre diversos tratamientos para un pa-
ciente o seleccionar a un enfermo para recibir un
tratamiento escaso y en el momento de escoger
políticas de salud pública, cuando la meta no es
sólo elevar la esperanza de vida o disminuir la
tasa de mortalidad, sino mejorar la calidad de
vida en general. En ese sentido, hay que resaltar
que aunque en la bibliografía sobre el tema no
siempre se alude a incrementar la calidad de vida
de un paciente o de la población en general, a
veces se señala que se debería incrementar su
bienestar o los beneficios, pues no se olvide que
el término “salud” se usa con una acepción muy
cercana a la de calidad de vida. Lo que tienen en
común todas estas nociones es que se emplean
para evaluar los resultados de diversas acciones
de salud y que todas ellas están de alguna ma-
nera relacionadas con la idea ética de lo que es
una vida buena, una vida que vale la pena vivirse,
o bien en términos ricoeurianos una “vida verda-
dera”.
Como asevera Mary Robinson, quien fuera (des-
pués de la presidencia de la República de Irlan-
da, 1990-1997) Alta Comisionada de las Nacio-
108
nes Unidas para los Derechos Humanos (1998-
2005):
derecho a la salud no significa derecho a
gozar de buena salud, ni tampoco que los
gobiernos de países pobres tengan que
establecer servicios de salud costosos
para quienes no disponen de recursos.
Significa que los gobiernos y las autorida-
des públicas han de establecer políticas y
planes de acción destinados a que todas
las personas tengan acceso a la atención
de salud en el plazo más breve posible.
Lograr que eso ocurra es el reto al que tie-
nen que hacer frente tanto la comunidad
encargada de proteger los derechos hu-
manos como los profesionales de la salud
pública (OMS 2002b: 2).
Dada su relevancia y complejidad, la defensa de
la salud requiere de la participación concurrente
de los estados, así como también del auxilio de
los agentes de atención sanitaria, de los usuarios
de cualquier tipo de servicio relacionado con la
salud, de las instituciones académicas y de los
medios de comunicación y de la sociedad en ge-
neral, a efecto de alcanzar un verdadero “Estado
de derecho de la salud” en el que existan las con-
diciones necesarias para que, en un entorno de
equidad y justicia, se logre un desarrollo social
integral, particularmente en los grupos más vul-
nerables, es decir, aquellos que por circunstan-
cias de pobreza, origen étnico, edad, entre otras
condicionantes desfavorables, se encuentran en
un mayor estado de indefensión.
Por equidad se entiende que la distribución de las
oportunidades para gozar de bienestar se guía
-se reitera- por las necesidades de las personas,
y no por sus prerrogativas sociales, lo que sig-
nifica que hay que eliminar las disparidades en
la salud y en los factores básicos que están sis-
temáticamente asociados a una situación subya-
cente de desventaja social. Por esta razón, en el
discurso sobre los derechos humanos el principio
de equidad se emplea cada vez más como un im-
portante término genérico de política con el que
se expresa la idea de actuar con imparcialidad.
A todo lo anterior hay que añadir el concepto de
justicia, de acuerdo a la propuesta ricoeuriana,

Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 121
Bioética, salud mental y los derechos humanos - Márquez Mendoza, O. et al
deberá entenderse como un elemento que decli-
na su valor utilitario para ir más allá de los reque-
rimientos normativos de los servicios de salud,
superando la consideración de la persona como
un simple criterio de clasificación, diagnóstico y
estadística. De esta forma la díada equidad-jus-
ticia permitirá gestionar mecanismos esenciales
para luchar contra la mala salud.
Es al Estado, ciertamente, al que teóricamente le
corresponde fijar un orden de prioridad entre bie-
nes sociales primarios en conflicto a fin de darse
una política social adecuada a estas necesida-
des, pero es a nivel de ese espacio público más
amplio, en el que está inmerso el mundo jurídico,
donde se afrontan los valores evocados. Es en
este espacio donde son consideradas contradic-
toriamente las evaluaciones que confieren la sig-
nificación de bienes a estas partes y a estos roles
que la sociedad distribuye y asigna como porta-
dores de derecho. En el curso de esta discusión
pública se confirma el estatuto ambiguo de los
valores, los cuales se escalonan muy próximos
a los principios estables de justicia, y los criterios
sometidos “a la ruda dinámica” de la tradición y
la innovación, como es el caso en los dominios
nuevos del medio ambiente o de las ciencias apli-
cadas a la vida (Ricoeur 1993:52).
Se hace necesario reclamar el carácter especí-
fico de la justicia en cuanto a su discurso y su
argumento, no basta sólo detenernos en la des-
confianza que se tiene de los procesos judiciales,
sobre todo de su ejecución, como si el fuero de
la violencia simplificara la actuación de la justicia,
la espada que eclipsa la balanza, como bien con-
cluye Ricoeur:
El discurso de la justicia es ejercido en el
debate público concerniente al orden de
prioridad que hay que establecer entre los
bienes sociales primarios y entre los valo-
res subyacentes a estos bienes. Por otra
parte, el proceso entero, de la ley al pro-
nunciamiento de la sentencia a través del
proceso, no es más que un largo discurso
(Ricoeur 1993:54).
La política de salud en México la elabora el poder
legislativo, pero no siempre, o mejor dicho casi
nunca, su contenido legislativo atiende a los crite-
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rios antidiscriminatorios, de equidad y de justicia
social (aludidos anteriormente), con intención de
acabar con la estigmatización y mejorar la cali-
dad de vida de los enfermos mentales. Además,
estos pacientes no cuentan con ningún apoyo so-
cial ni incluso de sus familiares, por lo que no tie-
nen a nadie que los defiendan ante la justicia por
alguna violación de derechos humanos, ni tam-
poco los agentes de salud. Sin embargo no debe-
mos olvidar que para atender y promover la salud
en general y la salud mental en particular, se ha
insistido en la participación de diversos actores
tanto del sector público, privado, institucional y
organizacional que ocupan un lugar relevante en
este difícil reto, como son los agentes de la salud
-médicos, terapeutas, enfermeros, asistentes-,
puesto que tienen una consigna peculiar en su
ejercicio profesional –que no siempre cumplen-:
salvaguardar el derecho humano inherente a la
integridad y bienestar física, psíquica y social del
ser humano.
Por otra parte, bajo perspectivas multi e interdis-
ciplinarias, el combate a la idea de que la salud
significa ausencia de enfermedad comienza has-
ta apenas el siglo pasado. La literatura especiali-
zada afirma que los orígenes de la medicina evo-
can el instinto de curar vinculado con el instinto
de conservación. Por ello puede afirmarse que el
concepto de enfermedad está arraigado en una
larga tradición milenaria: “todos los seres vivos
obedecen a un impulso natural que los lleva a
tratar de aliviar sus males [...]. Instintiva en el rei-
no animal, la medicina original se vuelve natural-
mente intuitiva en la especie humana” (Clavreul
1983:69), lo que quiere decir que las técnicas,
recursos y descubrimientos iniciales en el terreno
de la medicina también fueron fruto del instinto
de conservación. De acuerdo con Jean Clavreul,
existen algunas diferencias entre los reinos ani-
mal y humano; un ejemplo claro sugiere que en
las colectividades animales dar muerte constituye
una respuesta a la enfermedad como un intento
de salvamento, mientras que entre los seres hu-
manos, la historia nos muestra que el aislamiento
de los enfermos en los hospicios, leproserías y
sanatorios ha sido la respuesta más constante a
la enfermedad, mucho más que los esfuerzos por
socorrerla (Clavreul 1983:71).
109
 Resulta significativo encontrar que varios auto-
res coinciden en el asombro de que la medicina
haya hecho más progresos en el curso de los úl-
timos cincuenta años que en el de los milenios
anteriores. Como la ciencia no quiere reconocer
como suyos más que los hechos, la historia de
la medicina se constituye bajo el esquema en-
sayos-errores, tras los cuales se retienen única-
mente los logros. Al parecer, el desinterés por la
historia ha provocado el olvido de los elementos
que comprendieron la ética y filosofía de Hipócra-
tes, los cuales estaban vinculados con el impulso
del humanismo, que en la medicina cobraría una
importante trilogía: “Hay tres cosas a considerar:
el médico, la enfermedad y el hombre [paciente]”
(Hipócrates 1932:97). La existencia del último
permite ampliar la óptica que limita la relación
médico-enfermo, pues justamente los aportes
de Ricoeur nos permiten advertir que aunque el
panorama médico se encuentre en un estado de
desconfianza en la sociedad, se pueden modifi-
car algunas actitudes en beneficio de la humani-
dad:
El hombre de hoy ha llegado a un umbral:
tiene la posibilidad de realizar modifica-
ciones fundamentales de la propia exis-
tencia, pero también puede destruirse.
Se trata de una conquista que marca una
época sin precedentes en la historia. Pero
no hay que crear alarmismos. Cuanto más
se ensancha el poder del hombre, más se
amplían las posibilidades de bien y de
mal. No hay que asombrarse ni desani-
marse. No comparto la posición pesimista
de quienes ven un riesgo de catástrofes
irreversibles en el progreso científico y en
el mismo fenómeno de la globalización
(Ricoeur 2001,s/n).
Uno de los aspectos que debe entenderse para
comprender el amplio campo de la salud es la en-
fermedad como un proceso desarrollado en pa-
cientes individuales, en tanto la medicina es una
institución social, de ahí que la primera tenga un
carácter histórico, cuya comprobación está dada
por el proceso transitorio de la colectividad hu-
mana, es decir “la naturaleza social de la enfer-
medad no se verifica en el caso clínico sino en el
modo característico de enfermar y de morir de los
110
grupos humanos” (Laurell 1982:26). No obstante,
el proceso salud-enfermedad se articula con di-
versos fenómenos biopsicosociales. El desarrollo
cada vez más complejo de la sociedad ha puesto
en evidencia las incapacidades y los límites del
marco epistemológico del modelo médico para
dar cuenta de los problemas de salud existentes;
se generaliza la creciente necesidad del aporte
de otras disciplinas, para comprenderlos en su
integridad y aportar soluciones.
Si esto es relevante en el caso de las enfer-
medades orgánicas, lo es mucho más para los
trastornos mentales en tanto aceptemos que el
individuo no existe fuera de la sociedad, que la
personalidad no se forma sino colectivamente y
en comunidad, que el desarrollo del ego es pa-
ralelo al desarrollo del alter y que hay una corre-
lación estrecha entre lo individual y lo social. En
una época en que la psicoterapia se intenta re-
ducir a diferentes técnicas o simples resultados
estadísticos, el valor de un espacio de encuentro
-tanto con un/a, otro/a, como con uno mismo- pa-
rece que se simplifica por diversas condiciones.
Sería importante poder abordar las terapias que
se han desarrollado en atención a la salud men-
tal (que por su extensión no se pueden exponer
en esta ocasión). De hecho, los enfoques sobre
la mente humana desde las ciencias de la psi-
quis son innumerables. Entre ellas se encuentran
muy desarrolladas la psicología, el psicoanálisis,
la psiquiatría, el psicodrama, la psicofísica, el en-
foque gestáltico, la perspectiva de la psicotera-
pia cognitiva, los aportes de la bioenergía, entre
muchas otras. De entre todas, las tres primeras
han desempeñado en el ejercicio médico un pa-
pel preponderante en materia de salud mental y
emocional, porque, además, de alguna manera
sus planteamientos inciden de manera positiva
en las cuestiones inherentes a los derechos hu-
manos en relación con la salud mental.
4. Conclusiones: Bioética,
derechos humanos y salud mental
Para nadie es desconocido que el contexto con-
temporáneo no está orientado por el bien común,
pues vivimos en un mundo lleno de injusticias,
con afán de protagonismo y autocomplacencia,
por decir lo menos, como es estudiado en par-
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Bioética, salud mental y los derechos humanos - Márquez Mendoza, O. et al

ticular por Fernández-Carrión, en “Identidad, la persona en relación a la ética y la moral, bajo un

defensa de lo propio y los derechos humanos” condicionante de libertad, igualdad, justicia, de-
(2015). mocracia, pluralismo y derecho. Esto significa
que para abordar las problemáticas que rodean
En la era digital, el sujeto social adquiere una no-
la salud mental, también debemos ir más allá del
toriedad sin precedentes; se conjunta el yo indi-
sector salud tomado como simple atención a la
vidualista mediante la comunicación vía internet
enfermedad, desde aspectos relacionados con la
con otros yo, dentro de un colectivo anónimo o
evaluación de los determinantes de los patrones
cuasi desconocido, donde el sujeto se muestra
de salud y enfermedad hasta la provisión de so-
con sus condicionantes personales o imaginados
luciones en caso de violaciones de los derechos.
y pensados como reales. En este mundo predo-
De hecho, el marco de los derechos humanos
minantemente individualista, los derechos huma-
reta a las estructuras de poder para que expli-
nos en algunas situaciones especiales, atienden
quen la existencia y permanencia de grandes in-
al yo perteneciente a una minoría, atendida por
equidades en los estándares de salud nacional,
los poderes fácticos mundiales en contra de la
así como con respecto a la población mundial.
mayoría, actualmente en proceso de exclusión
(Fernández-Carrión 2015:77). Enmarcados en un contexto social, los derechos
humanos se insertan en la defensa de problemá-
Hay una fuerte tendencia presente que niega que
ticas específicas que atentan contra la integridad
entre los rasgos de la modernidad se encuentran
humana; por tanto, la salud mental demanda un
la supresión de los principios de convivencia co-
derecho concreto, aunque con frecuencia se
lectiva, basados en la solidaridad y la compren-
caiga en la tradicional dicotomía cuerpo-mente,
sión social y cultural, en favor de mecanismos y
puesto que refiere a una dimensión holística del
estrategias que habilitan un sistema político con-
individuo, que comprende lo individual, lo social y
trolado, tendiente a la desigualdad y al empobre-
su entorno. La salud en general y la salud men-
cimiento creciente de la mayoría de la ciudada-
tal en particular están íntimamente relacionadas
nía. Frente a esa tendencia el debate en torno
con las condiciones, modos de vida y convivencia
a los derechos humanos en general, como algu-
que son propios de un tiempo y un lugar concre-
nos derechos específicos, bajo una perspectiva
to. Lo social, el discurso imperante, los conflictos
ético-filosófica, nos ofrece un marco para la re-
que afectan a una sociedad determinada inciden
flexión, la autocrítica y la motivación para ser par-
de tal forma que generan específicas formas de
tícipes de cambio. Cara a los retos que impone el
padecimientos que se expresan de muy variadas
siglo XXI vale señalar que los derechos humanos
maneras. Desde esta perspectiva, la salud men-
constituyen no sólo un parámetro ético-práctico
tal está condicionada por la capacidad de cada
que nos permite cuestionar las diversas formas
persona de disponer y/o generar recursos subjeti-
de desigualdad e injusticia, sino también un eje
vos para abordar los conflictos en cada momento
propulsor de alternativas que intentan recuperar
y lugar. Cuando esta capacidad se ve dañada o
los valores que comprenden la dimensión huma-
entorpecida, la persona queda en una situación
na.
vulnerable que no siempre es atendida adecua-
El presente artículo enfoca lo concerniente al damente.
ámbito de los derechos humanos y la bioética y
Asimismo, desde la perspectiva de la bioética,
su relación con el campo de la salud mental: en-
el panorama del problema de la salud mental
tendida ésta como expresión del ser total de una
es sobrecogedor. Quienes padecen trastornos
persona en un proceso de interacción cognitiva,
mentales se encuentran entre las personas más
emocional y afectiva con su entorno sociocultural
desatendidas del mundo. De hecho, en muchas
y medio ambiente físico. Es importante, señalar
comunidades, las enfermedades mentales ni si-
que estos derechos universales comprenden un
quiera se consideran una verdadera afección
ámbito propicio para encarnar y fomentar valo-
médica, sino un síntoma de debilidad de carác-
res, porque sitúan a la dignidad humana y a la
ter o un castigo por un comportamiento inmoral.

111
 Incluso cuando se reconoce que esas personas
padecen una afección médica, a menudo se les
da un trato menos que humano. La importancia
de hablar de este tópico radica en que las viola-
ciones de los derechos humanos de las personas
con trastornos mentales se producen en todo el
mundo: en centros de salud mental, hospitales y
en las comunidades en general, y por ello vale
la pena hacer un alto para discernir sobre esta
situación y sus lamentables consecuencias.
Ante la magnitud de este fenómeno social: la
estigmatización y dadas las condiciones de vida
que permean en nuestra época, su etiología mul-
tifactorial, el escarnio y la discriminación genera-
lizada que conlleva, así como los largos y a ve-
ces equivocados tratamientos terapéuticos, hoy
nadie está exento de padecer alguna situación
que afecte su salud mental. Esta puede provenir
de trastornos alimenticios, falta o sobra de au-
toestima, crisis de personalidad, problemas de
adicciones, violencia emocional, daños provoca-
dos por desastres naturales, guerras, situaciones
de emergencia y conflictos sociales y políticos,
incluidos los disturbios religiosos y étnicos, que
son muy numerosos y de naturaleza cambiante
y para conseguir una solución, la respuesta más
adecuada debería ser una estrategia política en
salud pública.
No existe una edad específica para padecer al-
gún tipo de crisis que afecte la salud emocional
y mental aunque se ha descubierto que la mo-
dalidad del vínculo guarda estrecha relación con
la aparición de trastornos mentales, de modo
tal que los niños privados de cariño tienen más
probabilidades de presentar trastornos mentales
y del comportamiento durante la infancia o en el
resto de su vida. Factores sociales como la urba-
nización descontrolada, permanentes problemas
económicos, la pobreza y los rápidos cambios
tecnológicos también tienen gran influencia. Los
pobres y los desfavorecidos cuentan con una
prevalencia más alta de trastornos mentales: las
desigualdades en materia de accesibilidad médi-
ca, tienen un gran impacto en la mayoría de los
trastornos, pero para la población pobre son es-
pecialmente significativos.
112
De acuerdo con lo anteriormente expuesto, el
planteamiento de una política de salud mental
debe ser necesariamente contextualizada en un
escenario histórico-social que permita expandir
la conciencia social de la necesidad de ciudada-
nos con mayor conocimiento de la ética. Esto es
un elemento importante para que colectivamen-
te participen en una nueva cultura que involucre
los derechos humanos y la salud mental, dado
el agravante de que las sociedades actuales se
encuentran inmersas en procesos complejos
de conflictos de valores y dilemas morales, que
afectan al individuo tanto personalmente como
en relación con su entorno.
Pudiera pensarse que el tema de la salud mental
sólo atañe a los proveedores e instituciones de
salud, sin embargo, el progreso no se construye
en solitario, es necesario que todos asumamos
con compromiso y responsabilidad las distintas
tareas que cada uno tiene asignadas socialmente
según sus distintos roles. Por eso, sostenemos
que urge que la formación ética se interiorice
en lo más profundo de nuestro ser, que enten-
damos que más allá de memorizar unos valores,
reconocer y asumir ciertas actitudes y hábitos,
debemos interiorizarlos como un estilo de vida
que nos ayuden a ser felices y también a favo-
recer la felicidad de los otros. Si logramos que
la ética sea una aspiración humana, entonces el
cuidado, la solicitud y la reciprocidad tienen que
convertirse en categorías básicas. Y en el ámbito
de la esfera pública esto obliga a mantener estre-
cha relación entre autoestima, solicitud y sentido
de la justicia. El estigma y la discriminación que
existen en nuestro contexto, provoca que mucha
gente con alguna enfermedad mental esconda su
padecimiento, por ello, necesitamos sensibilizar
y educar a la población en materia de salud men-
tal. Sólo así se conseguirán servicios eficientes
y eficaces de salud mental, con base en una es-
trategia coordinada, intersectorial y basada en la
comunidad, que pueda instar a los gobiernos a
que apliquen programas para la comunidad cen-
trados en la promoción de la salud mental, la pre-
vención de las enfermedades mentales, la pronta
intervención y el tratamiento, los cuidados y, por
qué no, la rehabilitación a domicilio.

Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 121
Bioética, salud mental y los derechos humanos - Márquez Mendoza, O. et al
Dado que la salud mental de la comunidad im-
pacta diversos aspectos de desarrollo social, re-
sulta pertinente cerrar el presente artículo con la
declaración de algunas acciones concretas que
bien pueden servir para hacer frente a la proble-
mática de la atención de la salud mental. No se
trata de un modelo estricto de atención, pero sí
confiere un marco de acción que intenta recupe-
rar la dimensión humana, con el único propósi-
to de hacer realidad el binomio ético de amor y
justicia, ya que promover y proteger los derechos
de las personas con trastornos mentales requie-
re el esfuerzo concertado y unificado no sólo de
diversas partes interesadas, sino también de la
sociedad en general.
Hay que enfatizar que, de acuerdo con la pers-
pectiva ricoeuriana, el concepto ético y filosófico
de la persona tiene un papel definitivo en la in-
cesante configuración de los derechos humanos.
Independientemente de las distintas maneras de
llamarlos: derechos morales, fundamentales, ina-
lienables, naturales o históricos, éstos se respal-
dan sobre valores que van desde la no violencia,
la igualdad, la seguridad, la libertad, la dignidad,
la tolerancia y el respeto, hasta el amor y la jus-
ticia; de ahí que resulte importante enriquecer,
no sólo en la teoría sino en la práctica social, la
relevancia y pertinencia de discutir reflexiones
que desemboquen en acciones concretas y per-
tinentes para la consecución del bienestar social,
la paz, el respeto por la dignidad, la integridad
comunitaria y demás condiciones que el ser hu-
mano reclama día con día. En términos sintéticos,
si bien es cierto que para resolver muchos de los
problemas sociales se necesitan importantes su-
mas de recursos financieros, vale la pena men-
cionar que la atención de la salud mental aboga
previamente por la sensibilidad y la conciencia de
la humanidad entera. La cómoda actitud de tratar
a quienes padecen trastornos mentales como ob-
jetos médicos tiende a cosificar a los pacientes,
sin saber que al mismo tiempo –según Octavio
Márquez Mendoza- nos despersonalizamos a
nosotros mismos, puesto que cuando se niega
al otro, el yo desaparece como una inevitable y
consecuente respuesta (Márquez 2011).
Es indudable, que constituye un gran avance
político que organismos internacionales como la
96 --115
121 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445
ONU u OMS, por ejemplo, establezcan norma-
tivas sobre la salud pública internacional, y que
el Alto Comisionado de Naciones Unidas elabore
reportes e informes sobre la salud mental y su
estigmatización (2016). En esta misma línea debe
considerarse también la propuesta de la Comi-
sión Nacional de los Derechos Humanos de Mé-
xico sobre Los derechos de los pacientes. Pre-
vención de la violencia, atención a grupos vulne-
rables y los derechos humanos (2003), así como
en general la legislación mexicana en favor de la
salud mental. Pero, como se dijera en tiempo de
la “Colonia”: “la ley se acata pero no se cumple”
o no se aplica. No existen controles públicos y
menos sociales, supervisados por la población
en general, para apreciar el cumplimiento de las
políticas públicas de salud nacional ni las normas
internacionales a este respecto.
De acuerdo al “Punto focal de la OMS para la
salud y los derechos humanos”, existen cuatro
criterios con respecto a los cuales se puede eva-
luar el respeto del derecho a la salud: disponibili-
dad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad (OMS
2002a:10). Pero sobre estos “criterios”, se impo-
ne un posicionamiento bioético por parte de la so-
ciedad misma –según Fernández-Carrión (2016)-
que mida el cumplimiento de la disposición de la
política de salud y su aplicación práctica en los
centros de salud pública, atendiendo a las varia-
bles: antidiscriminación, equidad y justicia social.
Estas variables son un elemento clave para el
control del indicador establecido en el presente
artículo, denominado de “estigmatización social”
de la enfermedad mental (apartados 2 y 3).
Para finalizar, baste indicar que la defensa de
la salud mental debe sustentarse, en primer lu-
gar, en la búsqueda de una calidad de vida del
enfermo mental, estigmatizado social y política-
mente, y ultimar con la defensa de los derechos
humanos y la comprensión bioética de dichos
pacientes, con el propósito de alcanzar el reco-
nocimiento social de dicha enfermedad. Para
lograrlo se hace necesario la correcta aplica-
ción de la Declaración universal sobre bioética
y derechos humanos (DUBDH) (2005), que pre-
tende ser una orientación a la acción particular
como a la praxis política de ciudadanos y estado:
113
 “a. proporcionar un marco universal de
principios y procedimientos que sirvan de
guía a los Estados en la formulación de le-
gislaciones, políticas u otros instrumentos
en el ámbito de la bioética”, “b. orientar la
acción de individuos, grupos, comunida-
des, instituciones y empresas, públicas y
privadas”…
Asimismo respetar los fundamentos sobre los
que se sustenta esta declaración: la dignidad
humana, la igualdad, la autonomía y responsabi-
lidad individual, entre otros, que de forma espe-
cífica benefician la calidad de vida de todos los
pacientes.
Entregado 8-11-2016
Aprobado 30-12-2016
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115
 Cesáreas en aumento: la postergación del derecho al parto respetado
Caesarean section delivery increase: the forgotten right to a respected birth

María Agustina Toscani Gómez*

Resumen
En el presente artículo, se señalan las causas del exponencial aumento de cesáreas en los últimos años, así
como las consecuencias y riesgos que este fenómeno acarrea, al mismo tiempo que ensaya una crítica a ciertas
condiciones impuestas por el sistema de salud. Los hechos demuestran cómo el derecho al parto respetado es
postergado en pos de criterios médicos que no se centran en el bienestar de las mujeres y los niños y niñas por
nacer.

Palabras clave: nacimiento, cesárea, maternidad, cirugía, parto respetado

Abstract
This paper addresses the causes of the concerning increase in the caesarean delivery rate during the last decade,
as well as it highlights the consequences and risks brought by this phenomenon. Furthermore, it brings into the
debate a critical approach to the pervading medical criteria in health systems that fails to acknowledge the right to a
respected childbirth, preferring procedures that do not always result in optimal conditions in childbirth.

Keywords: caesarean section, maternity, surgery, respected childbirth.

Resumo
No presente artigo, se assinalam as causas do aumento exponencial de cesarianas nos últimos anos, e as
consequências que acarreta este fenômeno, enguanto promove uma crítica sobre certas condições impostas pelo
sistema de saúde. Os fatos mostram como o direito ao parto humanizado é omitido por critérios médicos que não
incidem sobre o bem-estar de mulheres e crianzas que estão por nascer.

Palavras-chave: nascimiento, cesariana, maternidade, cirurgia, parto humanizado

Introducción de salud público fueron quirúrgicos1. Si bien no

hay indicadores exactos provenientes del sector
En los últimos años, la Organización Mundial de
privado, las cifras estimadas se ubican entre un
la Salud (OMS) ha exhortado a los países a dis-
minuir el número de cesáreas, aconsejando su
1 Recordamos que en la República Argentina existe un sis-
realización solamente cuando esté justificada por tema de salud público al que tienen derecho todos los ha-
motivos médicos. Desde 1985, se ha considera- bitantes del país, con independencia de que tengan, adi-
cionalmente, algún tipo de seguro social o privado. Esto
do que el porcentaje ideal oscilaría entre el 10 y implica que toda persona residente en el país tiene dere-
el 15% sobre el total de los nacimientos (OMS cho a recibir una cobertura básica, aunque la misma pue-
de ser muy diferente según el lugar, pues hay una signifi-
2015).
cativa brecha de desarrollo y capacidad operativa entre la
ciudad capital y las provincias. A su vez, los trabajadores
Sin embargo, la realidad latinoamericana se mue- estatales y los trabajadores privados que se desempeñan
ve en la dirección contraria: la tasa de cesáreas en el mercado formal, así como sus grupos familiares,
tienen cobertura adicional provista por obras sociales.
aumenta año tras año. En Argentina, se estima También conviven en este sistema seguros voluntarios en
que entre el 25 y 35% de los partos en el sistema empresas de medicina prepaga, y un instituto de servicios
sociales para jubilados y pensionados (PAMI). Esta seg-
mentación y descentralización, sumada a la ausencia de
articulación, impide contar con datos exactos del sistema
sanitario (PNUD 2011).

* Abogada. Maestranda en Ética biomédica. Instituto de Bioética de Ciencias Médicas de la Universidad Católica Argentina
(UCA). matoscanig@gmail.com

116
 Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14):116
50 y un 75% de nacimientos por cesárea (Bär
2015). Algunos estudios calculan que se realizan
setenta mil cesáreas evitables al año, lo que sig-
nifica un gasto aproximado de 30 millones de dó-
lares (Carbajal 2001).
A raíz de esto, nos propusimos investigar cuáles
son las razones de fondo por las que habitual-
mente se llega a una cesárea, y las consecuen-
cias que ello tiene en la salud materno-infantil y
el sistema sanitario.
Marco conceptual
Por el término “nacimiento” entendemos la expul-
sión completa o extracción de un feto de la ma-
dre, independientemente de que el cordón umbili-
cal esté cortado o la placenta adherida (Messina
2014). Se define a la cesárea como el nacimiento
del feto a través de incisiones en la pared ab-
dominal (laparotomía) y la uterina (histerotomía)
(Cunningham 2006). En otras palabras, cesárea
es el nacimiento que se lleva a cabo mediante
una práctica quirúrgica, en contraposición al par-
to vaginal. Se utilizará el término “parto vaginal”
para referirse a todo nacimiento en el cual el feto
sale del útero de su madre por el canal vaginal.
Las expresiones “parto”, “parto normal” y/o “par-
to natural” se usarán como sinónimos. El uso u
omisión de medicación para el parto vaginal es
una discusión que excede los objetivos de este
trabajo.
Como toda cirugía, la realización de una cesárea
implica riesgos para los pacientes (la mujer y su
hijo). El avance y los logros de la técnica quirúr-
gica contemporánea no deben hacernos olvidar
que una cirugía siempre se trata de una incisión,
escisión, manipulación o sutura de un tejido, y ge-
neralmente requiere anestesia regional o general,
o sedación profunda para controlar el dolor (OMS
2008). Por ello, la OMS exhorta a los países a
disminuir el número de cesáreas, aconsejando su
realización solamente por motivos médicos (OMS
2015). Estos pueden ser de diversa índole, por
ejemplo: dificultad y/o complicaciones para que
se desencadene el parto, carencia o irregularidad
de los síntomas del período de preparto o en el
proceso de parto, sufrimiento fetal, riesgo para la
salud de la madre y/o la persona por nacer.
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ISSN 2077-9445
Cesáreas en aumento…- Toscani Gómez, M.A.
Ahora bien, estas razones no serían las causas
del aumento del número de cesáreas. Las mis-
mas parecen estar íntimamente relacionadas con
el sistema médico sanitario. Esto incluye la mala
comprensión que generalmente existe sobre la
autonomía del paciente.
Por autonomía del paciente suele entenderse que
los valores, criterios y preferencias del paciente
gozan de relevancia en la toma de decisiones
médicas. Este principio busca equilibrar la res-
ponsabilidad entre el sujeto y el profesional de
la salud, demarcando cada una de las partes del
acto, superando así el antiguo paternalismo mé-
dico. Desde la escuela bioética del Personalismo
ontológicamente fundado, se valora el aporte de
este principio, que permitió que se reconozcan
derechos a los pacientes y se impulsara la prácti-
ca del consentimiento informado. Sin embargo, y
en virtud de la antropología de base, se entiende
que la libertad del sujeto no se identifica con una
mera subjetividad o consenso.
[La persona] es libre para conseguir el
bien de sí mismo y el bien de las otras per-
sonas y de todo el mundo, pues el mun-
do ha sido confiado a la responsabilidad
humana. No puede celebrarse la libertad
sin celebrar la responsabilidad. Se debe
procurar una bioética de la responsabili-
dad frente a las otras personas, frente a
sí mismo y, ante todo, a la propia vida, a
la vida de los otros hombres, de los otros
seres vivientes (García 2012).
En las últimas décadas del siglo XX, como resul-
tado de la “revolución sexual” y el boom de los
métodos anticonceptivos comenzado en los ‘60,
las mujeres comenzaron a controlar su proceso
reproductivo y a participar más activamente en
sus cuidados obstétricos. A su vez, la cesárea se
fue volviendo más segura, lo que llevó a argüir
que las mujeres deben ser capaces de poder ele-
gir entre atravesar un parto natural o someterse a
una “cesárea electiva” (Cunningham 2006).
La realidad parecería indicar que el respeto por la
autonomía de la paciente embarazada funciona
en verdad como excusa para que el profesional
programe una cesárea. Los médicos son quienes
prefieren realizar esta práctica, y en no pocos
117
 casos, quienes la proponen a sus pacientes. Es
normal que la mujer que atraviesa un embarazo
busque un obstetra que la atienda y acompañe
durante todo el período de gestación. Busca, de
esta manera, un trato más personalizado, más
íntimo, entre ella y el profesional, que le permi-
ta evacuar sus dudas y calmar sus miedos, es-
pecialmente si es primeriza. Esto genera una
dependencia de la mujer para con su médico.
Escapar de los dolores de parto también resulta
motivador.
A esto se suma que la obstetricia es una de las
ramas de la medicina menos predecibles. Hay
muchas urgencias imprevistas, y por ello, nume-
rosos juicios por mala praxis. No es de extrañar
que los médicos prefieran realizar una cesárea:
es una técnica generalmente segura y rápida,
que le permite manejar su agenda y atender más
nacimientos por día. La formación que brindan
las facultades médicas se orienta, además, a la
pronta resolución de conflictos (Bär 2015). Con la
práctica, los profesionales disminuyen, en gene-
ral, la tolerancia a los riesgos y la paciencia para
con los tiempos fisiológicos, buscando dominar al
organismo mediante técnicas, instrumental y fár-
macos. Todo esto motiva a las instituciones mé-
dicas a fomentar –o por lo menos, no desaconse-
jar- la práctica de la cesárea.
Si bien desde septiembre de 2004 existe en la
República Argentina la Ley Nacional Nº 25.929
de Salud Pública, conocida como “Ley de Parto
humanizado”, la mayoría de las mujeres la des-
conoce y deja en manos de su médico la deter-
minación de ir o no a cesárea, sin ser informada
adecuadamente y sin que se respeten algunos de
sus derechos. Cabe destacar al artículo 2 inciso
d) de la citada norma, que consagra el “derecho
al parto natural, respetuoso de los tiempos bioló-
gico y psicológico, evitando prácticas invasivas y
suministro de medicación que no estén justifica-
dos por el estado de salud de la parturienta o de
la persona por nacer”.
Causas
Ya se ha dicho que el sistema de atención de la
medicina privada es demasiado personalizado, y
al mismo tiempo cada vez más precarizado. En
118
esta causa coinciden varios expertos (Carbajal
2001). Una mujer elige a un médico particular
para que la asista durante el parto, pero el mé-
dico –que generalmente trabaja en varias insti-
tuciones- necesita programar una cesárea para
garantizarle su atención personal. Un nacimiento
quirúrgico implica menos tiempo que un parto va-
ginal (tres horas contra veinte horas de duración
de un proceso de parto natural, en promedio).
Los obstetras no disponen –ni desean disponer-
del tiempo para esperar el proceso natural. Y si
bien los partos naturales en la medicina prepaga
se pagan mejor, la posibilidad que dan las cesá-
reas de realizar varias en un mismo día, torna –
para los ojos de los médicos- antieconómico al
parto vaginal.
En la misma línea, encontramos la ausencia de
parteras en el sistema sanitario, especialmente
en los hospitales públicos. Es una realidad muy
contrastante con la de los países escandinavos,
donde prácticamente todos los partos son reali-
zados con la asistencia de parteras, y la tasa de
mortalidad materno infantil es sumamente baja
(Bär 2015). En este sentido, es notable como la
medicina ha dejado de ser una vocación para los
profesionales. Aquel saber que en el pasado era
entendido como “el arte de curar”, hoy es ense-
ñado, vivido y entendido como una técnica. No
es poco frecuente encontrar médicos que des-
conocen su oficio. El uso de la tecnología incide
mucho. Los médicos, en la actualidad, prefieren
ordenar estudios a palpar un paciente.
Producto de la presión de la industria de
la tecnología se incorporan muchas in-
tervenciones diagnósticas y terapéuticas
que no tienen eficacia probada. Un ejem-
plo típico es el monitoreo fetal electrónico,
que en pacientes de bajo riesgo no tiene
ningún beneficio y ha provocado un au-
mento de las cesáreas por supuestos su-
frimientos fetales. Se ha probado que hay
errores en el valor de predicción (Carbajal
2001).
Entre las causas del aumento de cesáreas apa-
rece también el temor a un juicio por mala praxis.
“La cesárea se visualiza erróneamente como un
procedimiento más seguro. Los médicos prefie-
 Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14):116
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Cesáreas en aumento…- Toscani Gómez, M.A.

ren realizarla así se cubren de eventuales denun- cesárea hemostática para reducir el sangrado
cias si ocurren complicaciones en el parto” (Car- y así disminuir la posibilidad de transmisión del
bajal 2001). La formación de los profesionales, virus al recién nacido. Las técnicas de reproduc-
alejada de una visión integral de la persona, y ción humana asistida con implantación de varios
los cambios en la relación médico-paciente ocu- embriones, han generado muchos embarazos
rridos en las últimas décadas, coadyuvan a que múltiples, algunos de alto riesgo, que terminan
la cesárea no sea desalentada, aun en aquellos con nacimientos quirúrgicos. Asimismo, son cada
casos en los que no hay una justificación médica. vez más las mujeres de edad avanzada que recu-
rren a estas técnicas. Mujeres de más 44 años de
Hasta aquí las causas con origen en el mismo
edad cuentan con solo un 1% de probabilidades
sistema de salud. Entre las causas médicas del
de alcanzar un embarazo, si bien dependerá del
aumento de la cesárea, se destaca la operación
grado de fertilidad en cada caso. Esos embara-
cesárea previa. “En aquellas mujeres que tienen
zos y sus consecuentes partos son de alto riesgo
dos o más cesáreas hay una indicación absoluta
para la madre y el niño, lo que garantiza un naci-
de cesárea, pero no así cuando solo tiene una”
miento por cesárea.
(Carbajal 2001). A estos casos apuntan las reco-
mendaciones para disminuir la incidencia de par- Por otra parte, hay factores sociales que con-
tos quirúrgicos. tribuyen a una mayor práctica de cesáreas. La
mala comprensión de la autonomía del pacien-
Un estudio coordinado por el CLAP2 en
te que antes mencionábamos, tanto por parte de
maternidades argentinas -tomando en
los agentes de la salud como por los pacientes
cuenta 18.000 nacimientos– encontró
-quienes muchas veces la equiparan a una fal-
que el 32 por ciento de las operaciones
sa libertad de decisión-, genera una actitud de
se programaron en función de una cesá-
laissez-faire a la cesárea electiva. “A laissez-fai-
rea previa de la paciente. ‘Es posible que
re attitude to elective caesarean section sends a
una mujer con una cesárea anterior pue-
mistaken signal to the public and professionals
da realizar un parto vaginal siempre que
alike that all caesarean sections are safe and the
se cumplan algunos requisitos: que no
request debate can be misinterpreted as such”
presente una desproporción entre el ta-
(Bewley 2002). Esto envía una errónea señal a
maño del feto y la pelvis de la madre, que
la población. Algunos investigadores señalan que
progrese el trabajo de parto y que haya
entre un 13% y un 15% de las mujeres prefieren
progresado en el anterior parto’, explicó
una cesárea a un parto normal (Bär 2015). Sin
Karolinski. El especialista precisó que dos
embargo, la cesárea no es más segura que un
terceras partes de las mujeres con esas
parto vaginal. Esto será profundizado en el próxi-
condiciones pueden ser sometidas a una
mo punto.
prueba de parto vaginal y de ese total,
alrededor del 60 por ciento pueden dar a Por último, señalamos una causa indirecta que
luz a su hijo en forma exitosa sin recurrir es quizá la más honda, y que se aplica tanto a los
a una operación cesárea (Carbajal 2001). médicos como a los pacientes, por ser un reflejo
de la sociedad actual: la pérdida de la cultura del
Algunos factores médicos que creemos tienen
esfuerzo, la prevalencia de la eficiencia numérica
incidencia, aun cuando no haya evidencia cierta
por sobre la calidad humana, la búsqueda inme-
al respecto, son el aumento del VIH en mujeres
diata de los resultados queridos, la supresión del
(OMS 2004) y de la realización de inseminaciones
dolor y de las adversidades.
artificiales y fecundaciones in vitro (FIV- ICSI). Un
6% de las cesáreas realizadas en el Hospital Du-
Riesgos
rand de la ciudad de Buenos Aires responde a
mujeres con VIH, a quienes se les practica una La cesárea es una cirugía que fue desarrollada
para casos excepcionales. Como tal, es una exce-
2 Centro Latinoamericano de Perinatología de la Organiza- lente técnica cuando hay peligro para la salud y/o
ción Panamericana de la Salud (OPS).

119
 la vida de la mujer embarazada y/o de la persona
por nacer. Las cesáreas justificadas por motivos
médicos, sean programadas o de emergencia,
son perfectamente válidas desde el punto de vis-
ta ético, médico y social en aquellos casos donde
hay complicaciones y/o dificultades para que los
procesos biológicos se desarrollen naturalmente,
carencia o irregularidad en los síntomas de pre-
parto, sufrimiento fetal o riesgos para la madre
y/o su hijo/a. El problema es que la opción injusti-
ficada por esta técnica tiene consecuencias que
muchas veces no se perciben.
Como ya mencionamos, una cirugía es una inci-
sión, escisión, manipulación o sutura de un tejido,
y generalmente requiere anestesia regional o ge-
neral, o sedación profunda para controlar el dolor
(OMS 2008). La cesárea aumenta los riesgos de
infecciones y aumenta los problemas hemorrági-
cos. La pérdida sanguínea posparto se estima en
500 ml o más, mientras que la cesárea implica
una pérdida sanguínea mayor, que oscila entre
900 y 1000 ml (Benítez Guerra 2005). Si la ciru-
gía está bien realizada, en un lugar y con todos
los recaudos antisépticos, los riesgos son más
bajos, y por eso no se avista esta realidad (Bär
2015). Ahora bien, es muy diferente el sistema
sanitario de un pueblo que el de una gran ciudad,
y el de un país de Centroamérica al de los países
más desarrollados de Europa. Estudios indican
que las muertes post cesárea electiva son entre
dos a ocho veces mayor que las defunciones tras
partos vaginales (Bewley 2008).
Quienes proponen la cesárea como una elec-
ción personal señalan que los riesgos se reducen
notablemente incrementando y mejorando los
procedimientos de seguridad tales como el uso
de anestesia epidural, antibióticos, y trombopro-
filaxis. Ahora bien, debemos aclarar que los par-
tos normales también se vuelven menos peligro-
sos incrementando los mismos procedimientos
(Bewley 2008).
La realidad es que no se ha comprobado que las
altas tasas de cesáreas mejoren o beneficien a la
población materno-infantil, pero sí hay evidencias
de que causan perjuicios en mujeres y niños (Bär
2015). Numerosos estudios médicos están reve-
lando que las cesáreas no son tan inocuas como
120
se creía, y que causan efectos a largo plazo: pro-
blemas de placenta, embarazos ectópicos (Hem-
minki 1996), alergia al látex, endometriosis cutá-
nea, entre otros (Bewley 2008). Los problemas
de cicatrización de la placenta generan que los
embarazos posteriores a una cesárea sean más
riesgosos, por lo que la elección de esta cirugía
se desaconseja a las mujeres que quieran tener
varios hijos. El parto natural, por el contrario, no
genera esta limitación.
La cesárea acarrea mayores dolores de pos-par-
to e implica más tiempo de recuperación. La
mujer necesitará entre 4 a 8 semanas para re-
insertarse en la vida social y laboral. Esto puede
generar una menor atención de la madre al recién
nacido, considerando también que la anestesia
suele producir náuseas y/o vómitos los dos días
posteriores a la intervención quirúrgica. Esto no
solo afecta al niño, sino a la mujer que no pue-
de disfrutar plenamente de la llegada del hijo, así
como al entorno familiar.
Sería interesante que se efectuara un análisis
de la incidencia de las cesáreas desde el punto
de vista empresarial. En países como la Argenti-
na, que cuentan con legislaciones laborales pro
operario, la abundancia de cesáreas lleva a un
estiramiento de las licencias. Como correlativo,
el empleador debe sostener por más tiempo su-
plencias laborales. A esto se le agrega el régi-
men especial que rige durante la lactancia y los
futuros días que no trabajará por enfermedad del
hijo. Sucede lo que es de público conocimiento: la
maternidad se ve de manera negativa, contratar
mujeres resulta antieconómico, y se profundiza
la inequidad entre varones y mujeres en el mer-
cado formal. Los relevamientos señalan que en
Latinoamérica hay un 54% de probabilidades de
que una mujer acceda a un trabajo informal (ONU
2015).
Con respecto a las cesáreas, los médicos des-
tacan que suele haber mayores dificultades para
amamantar, sea por parte de la mujer o del niño.
El parto natural, por el contrario, facilita el ama-
mantamiento, porque genera estímulos. El bebé,
al atravesar el canal de parto, estimula sus senti-
dos, y nace más alerta. Al mismo tiempo, la ma-
dre recibe oxitocina, una hormona llamada “de la
 Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14):116
ternura”, cuya función es inducir las contraccio-
nes, estimular la subida de la leche, controlar la
hemorragia posparto y aumentar la sociabilidad
de la parturienta. Si bien muchas veces se prepa-
ra una versión farmacológica para ser administra-
da por inyección intramuscular o intravenosa, sus
efectos no son iguales.
Con relación al uso de oxitocina intramu-
ral durante la realización de cesárea, no
se han observado diferencias en el san-
grado intra y posoperatorio al compararlo
con placebo; por lo que no aporta bene-
ficios, incrementa los costos y expone al
paciente a efectos secundarios potencia-
les. La oxitocina en bolus endovenoso
puede causar hipotensión con náuseas y
vómitos; además, tiene un efecto antidiu-
rético que se puede asociar con retención
hídrica y edema pulmonar; estos efectos
son observados en casos de infusiones
prolongadas (Benítez Guerra 2005).
A su vez, el parto vaginal, mantiene más estable
la presión arterial de la mujer, y contribuye a una
mejor oxigenación del bebé. La práctica de una
cesárea por conveniencia y no por razones médi-
cas que la justifiquen ha hecho que muchos niños
nacieran antes de estar maduros para afrontar el
desafío de respirar per se. La cesárea usualmen-
te tiene dos consecuencias en los recién nacidos:
la interrupción del biorritmo del bebé, y el défi-
cit de factores claves para prevenir enfermeda-
des inmunológicas. Estos dos factores van de la
mano. Porque el niño que no pasa por el canal de
parto deja de recibir la carga microbiota materna,
y tiende a captarla del ambiente en el que nace
y de quienes lo rodean y sujetan. Su sistema in-
munológico desconoce esa carga. Una investi-
gación concluyó que el 5,5% de bebés nacidos
por cesárea electiva no lograron sobrevivir por
sí mismos al aire de la habitación, mientras que
esto solo ocurrió con el 1,6% de quienes habían
nacido por parto normal (Annibale 1995).
Por ello se observa un mayor perfil alérgico y
más trastornos respiratorios postnatales en los
niños nacidos por vía quirúrgica, quienes suelen
además padecer de broncoespasmo, exceso de
mucosidad y alergias de la flora intestinal. Esto
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Cesáreas en aumento…- Toscani Gómez, M.A.
en muchos casos se ha prolongado durante los
primeros años del infante, lo cual incide en la or-
ganización de la familia, pues implica mayor aten-
ción por parte de los adultos a cargo del cuidado.
Por último, señalamos la pérdida de autoconoci-
miento y la capacidad de dar a luz por parte de la
mujer. Lo que por siglos fue su sabiduría propia,
ha ido disminuyendo por el uso y abuso de téc-
nicas e instrumental. Hasta el siglo pasado, las
mujeres se ayudaban entre sí llegado el momento
de parir. Las que tenían más experiencia –debían
ser madres antes que parteras- eran verdaderos
referentes, superando muchas veces los conoci-
mientos de los estudiosos de la medicina, y ase-
gurando contención emocional de la parturienta.
No dudamos que lo mejor para la mujer, la per-
sona por nacer y la sociedad es que el nacimien-
to se produzca en una institución sanitaria, con
asepsia y todos los recaudos médicos necesa-
rios para mitigar cualquier eventual emergencia.
Pero que las mujeres no sepan llevar adelante un
parto ni conozcan cuestiones de antigua tradición
femenina tampoco es lo ideal. Los cursos de pre-
parto no siempre son iluminadores al respecto.
Muchas mujeres son internadas exageradamente
antes de que se desencadene el parto. No solo
porque las internaciones son un negocio formi-
dable para la medicina privada, sino también por-
que la cultura actual, que por un lado fomenta la
automedicación, ha patologizado los procesos
naturales vinculados a la fecundidad y los partos.
Derecho humano al parto
respetado
Dar a luz es un don irremplazable de la mujer. Por
eso la Ley argentina Nº 25.929 de “Parto huma-
nizado” y centros médicos de primer nivel propo-
nen una humanización del parto y del nacimiento,
basándose en el respeto a los derechos huma-
nos. Se debe erradicar la idea de que la fertili-
dad, el embarazo y el parto son una enfermedad.
Acabar con el trato irrespetuoso a la parturienta,
propio de un paternalismo médico en extinción,
educándola desde la gestación para que ella y su
hijo/a sean los protagonistas de algo tan impor-
tante como el nacimiento de un ser humano.
121
 La norma citada consagra el derecho al parto na-
tural, respetuoso de los tiempos biológicos y psi-
cológicos, que evite prácticas invasivas y el sumi-
nistro de químicos y medicación no justificada. El
término “parto respetado” o “parto humanizado”
hace referencia a una modalidad de atención del
parto caracterizada por el respeto a los derechos
de los padres y los niños y niñas en el momento
del nacimiento. El sistema sanitario debe respe-
tar las necesidades y deseos de la mujer que va
a dar a luz, y no imponer metodologías estanda-
rizadas a priori. Cuando se habla de parto huma-
nizado, se habla de generar un espacio familiar
donde la mamá y su bebé sean los protagonistas
y donde el nacimiento se desarrolle de la manera
más natural posible.
Repetimos que el parto humanizado o respetado
no va en contra de la tecnología sino de su uso
incorrecto o abuso. También se usan otras deno-
minaciones, como parto activo, parto consciente,
parto sin intervención. Es un parto planificado en
el cual las mujeres y sus acompañantes partici-
pan del proceso y expresan sus necesidades y
preferencias con anterioridad, con el objetivo de
que el nacimiento sea tan fisiológico como se
pueda. Para eso, se evitan las intervenciones far-
macológicas de rutina y se resguarda la seguri-
dad tanto de la mamá como del bebé. Conforme
con lo que publica en su sitio web3, el índice de
parto vaginal dentro del Programa del Hospital
Universitario Austral (Pilar, Buenos Aires) es del
93%. Es decir que en términos de PSSI (Parto
Seguro Sin Intervención), 8 a 9 de cada 10 mu-
jeres que planifican un nacimiento sano y natural
dentro de la institución, lo logran.
Parto humanizado implica respetar a la mujer y
al niño o niña como las personas que son, an-
tes, durante y después del parto. Evitar que el
nacimiento sea traumático, irrespetuoso, o que la
madre y el niño sean separados cuando no se
requieren cuidados médicos específicos. Cada
niño tiene derecho a nacer de acuerdo al nivel de
complejidad que le corresponde según su riesgo
(OPS 2015), y cada mujer tiene derecho a dar a
luz en las mejores condiciones posibles. Esto no
3 Cfr. http://www.hospitalaustral.edu.ar/especialidades/
parto-seguro-sin-intervencion/#pacientes [disponible el
02/01/2017].
122
debe entenderse únicamente como sinónimo de
presencia de las técnicas de vanguardia. Esto es
bueno en sí mismo, pero debe irse más allá. No
se trata de brindar un buen servicio a una usuaria
del sistema de salud. Implica, sobre todo, la cali-
dad humana que debe rodear la atención médica,
la consciencia de que un embarazo no es una
patología y un nacimiento no es, en la mayoría de
los casos, una emergencia. Esta idea debe traba-
jarse tanto en la formación de los agentes de la
salud como en la educación de la ciudadanía.
En estos tiempos en los que se está invitando
constantemente a erradicar las situaciones de
violencia contra las mujeres, falta aún dar batalla
en el frente de la llamada “violencia obstétrica”:
aquella que ejerce el personal de salud sobre el
cuerpo y los procesos reproductivos de las muje-
res, y que se expresa en un trato deshumanizado,
un abuso de medicalización y la patologización
de los procesos naturales (Messina 2014).
El derecho humano básico a la vida implica el
respeto de la misma desde su concepción y su
gestación, y el alumbramiento no puede ser una
excepción a ese cuidado que se le debe a la mu-
jer y a la persona por nacer. La estandarización
y la consecuente deshumanización de la medici-
na, ha llevado a una desvaloración de la vida, de
la mujer, de los niños y niñas, y de las familias,
quienes ya nos son los protagonistas del proceso
de gestación y de nacimiento. La subjetividad, la
intimidad, las preferencias culturales de cada fa-
milia existen y debe ser oídas, y en la medida de
las posibilidades, tenidas en cuenta por los pro-
fesionales. Es importante fomentar la escucha de
la mujer gestante, conocer su historia, la de su
familia, sus miedos, sus antecedentes, dialogar
con ella y su pareja, y educarla sobre las capa-
cidades físicas de su cuerpo, para que ella mis-
ma lo respete y pueda hacerlo respetar. Respetar
los procesos naturales es respetar el cuerpo y es
respetar a la mujer.
Aportes y comentarios finales
La Bioética Personalista ontológicamente fun-
dada se basa en cuatro principios jerarquizados
que se relacionan íntimamente con lo expuesto
a lo largo de esta presentación. Estos principios
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Cesáreas en aumento…- Toscani Gómez, M.A.

son: 1) Principio de Defensa de la Vida Física, 2) Principio de Libertad/Responsabilidad se deriva

Principio de totalidad o terapéutico, 3) Principio como consecuencia del Principio de Defensa de
de Libertad/Responsabilidad, 4) Principio de So- la Vida: si la vida humana debe ser respetada y
ciabilidad y Subsidiariedad. Nos apoyaremos en cuidada, si la misma debe ser sostenida, es la
ellos para elaborar las reflexiones y propuestas persona que ejerce el acto moral quien libremen-
finales. te asume la responsabilidad tanto de la defensa
como del cuidado de la vida propia y de todo otro
El Principio de Defensa de la Vida Física es el
ser humano. En una sociedad donde la libertad
fundamento por el cual la persona se realiza y
individual se entiende como un poder absoluto
entra en el tiempo y el espacio, se expresa y se
que justifica todo acto, la comprensión de este
manifiesta, construye y expresa sus valores, su
principio requiere de su contraparte, la respon-
libertad, sociabilidad y el propio proyecto futu-
sabilidad, que marca al individuo su propio límite.
ro (Revello 2010). El carácter prioritario de este
Así, la libertad halla un cauce, pues se debe dar
principio se apoya también en los instrumentos
cuenta de las decisiones, como también existen
internacionales de derechos humanos, como la
opciones que sobrepasan al sujeto mismo (Re-
Declaración Universal de los Derechos Humanos
vello 2010). La libertad del paciente y del profe-
de la Asamblea de las Naciones Unidas del 10 de
sional deben confluir hacia el proyecto común: la
diciembre de 1948. Este documento cita en su ar-
vida y la salud de la persona. Ni el médico puede
tículo tercero: “Todo individuo tiene derecho a la
imponer su voluntad a la persona, ni el paciente
vida, a la libertad y a la seguridad de su persona”.
puede forzar al profesional a hacer algo que está
Esta directriz es seguida por la Convención Ame-
en contra de su buen juicio (Sgreccia 2009).
ricana de Derechos Humanos de 1969 (Pacto de
San José de Costa Rica). El Principio de Sociabilidad y Subsidiariedad
pone de manifiesto que el individuo forma parte
Como ya dijimos, el derecho humano básico a
de una sociedad, que exige de él el esfuerzo por
la vida implica el respeto de la misma desde su
procurar el bien común. El vínculo entre el ciu-
concepción y su gestación, y muy especialmen-
dadano y la sociedad genera responsabilidades
te en el momento del alumbramiento. La cesá-
recíprocas entre ellos (Revello 2010). Fomentar
rea es una cirugía, y como tal, debe practicarse
la cesárea electiva es un culto a la individualidad,
solamente cuando sea necesaria por razones
la desigualdad e inequidad. La salud es un bien
médicas. No es una opción ligada a la autono-
colectivo y no una preferencia o elección perso-
mía de los sujetos involucrados, es una práctica
nal. Los recursos médicos y técnicos deben usar-
que debe usarse teniendo en cuenta el Principio
se racionalmente. En Argentina muere un niño
de Proporcionalidad terapéutica. Es decir, que
cada cien nacimientos, y mueren cuatro mujeres
debe tenerse presente la adecuación o inadecua-
cada diez mil que engendran un hijo. El 60% de
ción técnico-médica de su uso al caso concreto,
esas muertes infantiles y casi la totalidad de esas
evaluando la posibilidad de recurrir a un recurso
muertes maternas son evitables. No se puede
menos invasivo de igual o mayor eficacia (par-
sacralizar las elecciones personales de quienes
to natural), los riesgos previsibles, los eventua-
pueden elegir y poner la tecnología al servicio de
les efectos colaterales, y la cuantificación de los
sus preferencias en vez de dar una distribución
recursos sanitarios. No se debe olvidar que la
equitativa de los recursos y mejorar la capacidad
eficacia médica es un elemento necesario pero
de respuesta del sistema sanitario. Los estados
no siempre suficiente para garantizar una efica-
tienen que poner empeño en corregir esta ten-
cia global para la persona involucrada (Calipari
dencia, ya que la vida de cada uno de nosotros
2007).
no es independiente de la vida de los otros.
El mencionado principio puede ayudar a lograr
Cada niño tiene derecho a nacer de acuerdo al
un mejor equilibrio entre la autonomía de la mu-
nivel de complejidad que le corresponde según
jer gestante, su libertad y su responsabilidad, y
su riesgo (OPS 2015). Y cada mujer tiene dere-
la responsabilidad profesional de los médicos. El
cho al parto natural, respetuoso de los tiempos

123
 biológico y psicológico, evitando prácticas inva-
sivas y suministro de medicación que no estén
justificados por el estado de salud de la partu-
rienta o de la persona por nacer (Ley Nacional
argentina Nº 25.929). Está comprobado que la
presencia de un acompañante (derecho que otor-
ga la citada ley) acorta el tiempo de trabajo de
parto y disminuye la medicalización, asociándose
con un mayor números de partos naturales y una
mayor satisfacción por parte de la mujer (Messi-
na 2014). La concientización de los agentes de la
salud y de la población en general es una exigen-
cia imperiosa para reducir la falta de respeto por
la fisiología del parto y el abuso de medicación
innecesaria. Debe erradicarse la patologización
de los procesos naturales, propia de la llamada
“violencia obstétrica”.
Hay que escuchar a las mujeres embarazadas.
¿Por qué piden una cesárea? ¿Cuál es su conoci-
miento sobre los partos y cesáreas? ¿Cuál es su
fuente de información? ¿Cuál es la historia obsté-
trica en su familia o en sus partos previos? ¿Qué
conoce sobre las capacidades físicas de su cuer-
po? Los médicos tienen el deber de informar con
la verdad por sobre las creencias sociales y las
conveniencias personales que existen. Se debe
tratar de trazar un plan en conjunto. Lo miedos
se combaten con educación. Escuchar a las mu-
jeres embarazadas, dialogar con ellas, difundir y
enseñar acerca de las capacidades del cuerpo
femenino, el derecho humano al parto respetado
y la Ley Nº 25.929 es un primer gran paso en or-
den a que la mujer vuelva a ser la coprotagonista,
junto con el bebé, del hecho vital del nacimiento,
sin dejar de lado la libertad y la responsabilidad.
Respetar el proceso natural del parto es respetar
el cuerpo y es respetar a la mujer y a la persona
por nacer.
Entregado 17-1-2017
Aprobado 7-3-2017
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125
 Las “modas” y tendencias en los conceptos
y prácticas médicas en el siglo XX
Fashion and trends in concepts
and medical practices in the XXth century

Alberto Vázquez *

Resumen
Nuestro propósito es analizar el tema de las “modas” y tendencias en las prácticas médicas a través de casos,
temporalmente cercanos a nuestra propia práctica, que habiendo generado algún sufrimiento se hayan abandonado
sin mediar razones de su uso. A tal fin se realizó una revisión bibliográfica y se definieron casos concretos a evaluar
que, por su alcance, número de usuarios afectados e información disponible permitieran elaborar algunas hipótesis
de trabajo para una futura investigación bio-social. Se analizan los datos disponibles y se recogen opiniones
o aseveraciones al momento de su auge y cuando, de ocurrir, se concluye sobre su ineficacia y/o riesgos. Se
plantean preguntas sobre los alcances, las modalidades y las razones de la aparición y difusión de conceptos y
modas que luego, evaluados técnicamente son abandonados, sin que parezca mediar algún aprendizaje que evite
caer en repeticiones futuras, planteándose mayor prudencia en la adopción de casos, temporalmente cercanos a
nuestra propia práctica, que habiendo generado algún sufrimiento se hayan abandonado sin mediar razones de
su uso..

Palabras clave: medicina clínica, buenas prácticas, tendencias, epistemología, salud.

Abstract
The aim of this paper is to analyze fashions and trends in medical practice thru evaluation of selected cases
obtained by reviewing appropriate medical and sociologic literature, restricted to XX century, near and related to
our own practice. Cases were selected when affected large populations, generating some kind of suffering and
were abandoned after prolonged use without concrete reasons or apologies given in medical journals. Cases were
from psychiatry, surgery, cardiology, nutrition and preventive medical areas. Each case is analyzed and commented
upon and ulterior Medicine Based Evidence`s meta-analysis, if available. Questions and hypothesis building are
made and discussed in some detail regarding reasons for adoption of them and also for decline and cessation of
it. Adoption of some practices could be explained on socio-cultural grounds or state of art but persistence and -no
apologies- cessation are hard to explain, claiming for better and safer procedures for such adoptions.

Keywords: clinical medicine, good practices, trends, epistemology, health

Resumo
Nosso propósito é analisar o tema das “modas” e tendências nas práticas médicas através de condutas próximas
de nossa própria prática, que tendo gerado algum sofrimento tenham sido abandonadas sem explicar razões de
seu uso. Com este objetivo realizou-se uma revisão bibliográfica e definiram-se casos concretos para avaliar, por
sua incidência, que número de usuários afetados e informação disponível permitam elaborar algumas hipóteses
de trabalho para uma futura pesquisa biossocial. Analisam-se os dados disponíveis e recolhem-se opiniões
ou afirmações no momento de seu auge e quando, se for o caso, se conclui sobre sua ineficácia e/ou riscos.
Propõem-se perguntas sobre o alcance, modalidades e razões do aparecimento e difusão de conceitos e modas
que depois, avaliados tecnicamente são abandonados sem que pareçam mediar algum aprendizado que evite cair
em repetições futuras, propondo-se maior prudência na adoção de condutas frequentes em nossas práticas, que
por terem gerado algum sofrimento foram abandonadas sem explicar razões de seu uso.

Palavras-chave: medicina clinica, boas práticas, tendências, epistemologia, saúde.

* Médico, Universidad Nacional de Quilmes, Secretaría de Extensión Universitaria, Vinculación Social.Programa

CREES-ICOTEA;Coordinador de los Proyectos PUIS y Cooperación Social y Salud. alberto.sahdes@gmail.com

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Las “modas” y tendencias en los conceptos y prácticas médicas … - Vázquez, A.
El profesor Lamplough, en su sala cuando se
hallaba ante algo desconocido y oscuro, apelaba
a una fórmula exacta que aplicaba con sumo
acierto: P.O.D. - pirexia de origen desconocido -
era algo ambiguo y preciso; ¡y de tan admirable
apariencia científica!
A.J Cronin, La Ciudadela
Introducción
En una conferencia sobre “El ensayo” el filósofo
Ricardo Forster afirmó que lo ensayístico está li-
bre de la gendarmería académica y cerca de la
literatura, pero advierte que para no caer en la
mera, aunque respetable opinión, se requiere
de un grado razonable de erudición y trabajo. Al
tiempo señaló que las ciencias “físicas”, según la
clásica división de Aristóteles, pueden ejercerse
con eficacia al margen de su historicidad, aunque
al precio de no registrar sus errores y - lo que es
más importante - carecer de culpa ante los mis-
mos (Forster 2015).
La medicina parece un buen ejemplo de ello ya
que suele abandonar, como veremos más ade-
lante, conceptos y prácticas sin mayores expli-
caciones y sin rendir cuentas de sus potenciales
yerros o daños ocasionados por cada una de sus
modas o tendencias.
A los efectos del presente trabajo restringiremos
la casuística a evaluar asuntos ocurridos durante
el siglo XX. El propósito es analizar situaciones
(casos) al alcance de publicaciones indexadas,
cercanas en el tiempo a nuestra propia práctica,
que hayan generado algún tipo de sufrimiento a
los enfermos y se hayan abandonado sin mediar
razones comunicadas de manera fehaciente en
medios científicos.
El acto médico clave donde estas prácticas tie-
nen lugar, la consulta, ha evolucionado con el
tiempo sin que su núcleo básico se haya visto
afectado más que parcialmente. Hubo, a partir de
Michael Balint, en la década de 1970, significati-
vos intentos de revisión conceptual de la relación
médico-paciente, como quizás no ocurrieron más
tarde en nuestro medio (Balint 1976).
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Tres publicaciones, muy difundidas por entonces,
ilustran esos intentos: son las de Norbert Ben-
saïd, (Bensaïd 1976) cuyas reflexiones son per-
fectamente aplicables a nuestro medio aun hoy
día, de Enid Balint et al, autores de Seis minutos
para el paciente (Balint 1979) que proponen un
enfoque de la consulta basado en la demanda
del enfermo (o usuario) y el de Ettore Debene-
detti (Debenedetti 1960), un reconocido clínico
italiano, autor del tercer texto, Los caminos del
error clínico, al que incluimos en este terceto con
la finalidad de aclarar y deslindar de nuestro tema
(las modas), el caso del error individual.
Un trabajo más reciente analizó todas las inves-
tigaciones publicadas en un año en la Argentina
referidas a “la detección de errores en el proceso
de atención de los pacientes”. Sobre 4656 artícu-
los potenciales, 52 calificaban para ese objetivo
y sólo 8 se consideraron relevantes para la “vigi-
lancia” del error (0.17% del total). Los hallazgos
muestran que la notificación es escasa y no está
sistematizada (Codermatz 2006).
El error acompaña toda actividad humana, aun la
propia ciencia; en cambio las modas invaden pe-
riódicamente desde hace tiempo la práctica y el
pensar médico, son presionantes e irresistibles,
para luego en muchos casos esfumarse.
El uso del término moda, definido por la RAE en
primera acepción como “uso, modo o costumbre
que está en boga durante algún tiempo o en de-
terminado país” se adopta, en nuestro caso, por
extensión en el sentido de Saussure sobre len-
gua y habla. Un vocablo más técnico revelaría,
en parte, su verdadera connotación y es la de
“adoptadores rápidos”, usado en el marketing far-
macéutico para aquellos médicos que con pron-
titud reemplazan medicación usual por la recién
llegada al mercado, y son por lógica, su blanco
en la promoción. ¿Cuál es el sustrato de esta de-
cisión – que veremos suele ser riesgosa-? ¿Es
el deseo de innovación o el de mostrarse “ac-
tualizado” ante usuarios y colegas? ¿U otro más
oscuro? Aun más, ¿que lleva al usuario a pedir
medicación o intervenciones nuevas en situacio-
nes comunes?
127
 Un colega del Instituto de Investigaciones Médi-
cas Alfredo Lanari, de Buenos Aires, A. Barcat,
publicó hace un tiempo un agudo editorial sobre
modas en medicina y en ciencia que nos confir-
maron en el propósito de abordar el tema. Dice
este autor que, ya en 1925, se publicaba un ar-
tículo titulado “Fashions and Fads in Medicine”
(Modas y novedades en Medicina), en el que se
cita a su vez a Harris (del siglo XVIII), que dice
resumidamente: “algunas costumbres – a veces
mejores, a veces peores- devienen moda y el re-
baño de médicos (sic) da demasiado fácilmente
crédito a promesas de nuevos líderes hasta que la
experiencia les demuestra que hay caminos más
seguros para la verdad” (Barcat 2015:59). Ante
este comentario, concluye Hutchinson, muy britá-
nico, que aparentemente “no somos peores que
nuestros predecesores” (Hutchinson 1925:995).
Bases metodológicas
Nuestro análisis no busca, por tanto, enfatizar la
falibilidad que siempre amenaza al acto médi-
co individual sino procurar seguir, en un trayec-
to histórico más largo (el siglo XX), el auge y la
declinación de conceptos y prácticas adoptados
masivamente y luego puestos en entredicho con
el correr de los años. A este efecto tendremos
ciertos cuidados metodológicos que nos parecen
de importancia:
1. Acotaremos nuestro empeño a casos o si-
tuaciones ocurridos durante el siglo XX de
los que disponemos de fuentes confiables,
además de una proximidad subjetiva tem-
poral que facilita la comprensión del fenó-
meno.
2. No incluiremos casos donde resulte ob-
vio el advenimiento de nuevas técnicas o
mejoras que justificaron -per se- el cambio
conceptual o de la práctica.
3. No consideraremos en profundidad los
componentes económicos de las susodi-
chas modas. Aunque no descartamos su
influencia sabemos que medicina y econo-
mía muestran, como colectivos, poco ape-
go a su historicidad, cierta desmemoria de
128
sus actos y escasa autoreflexión correctiva
de los mismos. Ambas asumen, aun en el
siglo XX, que sus actos u opiniones son vá-
lidos y certeros al momento de su puesta
en hecho, esto aunque tiempo después los
muten o cesen. Si bien puede aceptarse,
como dijimos, que la ciencia recorre un
camino de ensayo/error, las implicancias
éticas de tal desmemoria en el cuidado de
la salud y los riesgos inherentes a la mis-
ma, nos parecen claman por actitudes más
prudentes.
4. Desde la creación de la Food & Drug Admi-
nistration en EEUU en 1962 (post desastre
de la talidomida) y de las agencias nacio-
nales regulatorias equivalentes, la apari-
ción de cada nueva droga ha sido objeto
de revisión técnica formal para autorizar
su uso. Estas evaluaciones, aun con sus
falencias, ofrecen garantías de un mejor
control sobre la eficacia y seguridad de los
nuevos fármacos y su retiro del mercado
por eventos adversos, de ser necesario.
5. En cambio, por caso los procedimientos
quirúrgicos, incluyendo los endoscópicos,
no pasan por tales controles, quedando su
validación en manos de los médicos ac-
tuantes y/o de sus organizaciones. Igual-
mente pasa con los procedimientos diag-
nósticos por imágenes u otros donde, ade-
más, el “desnivel” técnico entre operadores
es visible en la práctica.
6. Trataremos que nuestro análisis use lo
mejor de la información asequible, con la
reconocida salvedad de que no suelen pu-
blicarse los artículos “negativos” y ello difi-
culta encontrar referencias donde se anun-
cie o constate las razones para la cesación
de una práctica, al momento de ocurrir.
Muchas modas médicas cesan sin aviso,
apagándose y perdiéndose gradualmente
aunque en sus comienzos hayan recibido
visible “publicidad”.
Un buen resumen de la cuestión (Gonzalez Qui-
rós 2006), en toda su complejidad, puede encon-
trarse en el artículo de este filósofo español.
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Las “modas” y tendencias en los conceptos y prácticas médicas … - Vázquez, A.
Un marco previo
Nos parece que conviene, antes de seguir, con-
siderar algunas definiciones o recortes del tema
propuesto, que optamos por llamar las modas
médicas, que suelen incluir a miles de usuarios
y ser muy populares en su momento. Las razo-
nes de estas modas son muy variadas, aunque
el interés económico y la búsqueda de la fama se
cuentan entre las principales. Varias publicacio-
nes coinciden con este enfoque y aportan al tema
(Dally 2003; Weatherall 2004).
El monto y el interés económico hablan per se,
siendo la práctica médica un componente del
“complejo médico industrial”, como se lo llama en
EEUU; así el Banco Mundial por ejemplo, estima
el gasto total en salud para Argentina en el orden
de los 30.000 millones de dólares (10% del PBI)
(Spinelli 2010).
Pero la fama, la vanidad o los llamados adoptan-
tes rápidos, juegan también un papel importan-
te; como lo muestra un ejemplo conocido hace
poco: un experto en autismo infantil, lo refiere con
toda delicadeza por involucrar a dos líderes del
tema: Leo Kanner y Klaus Asperger (Silberman
2015). Siempre se afirmó que el síndrome ha-
bía sido descrito en 1943 por Kanner en Boston.
Revisando información para su libro, Silberman,
que conocía a ambos, descubre que Asperger,
un médico de modestas actitudes, ya describía el
cuadro en la Viena nazi de 1938. El autor pensó,
benevolente, que Kanner desconocía los trabajos
del vienés (publicados en alemán). Sin embargo,
luego supo que el médico-jefe de la clínica de
Asperger había visitado Boston antes de 1943 y
comentado los hallazgos con Kanner. Concluye
Silberman que Kanner “era un hombre que des-
esperaba por hacerse un nombre en la historia de
la medicina” (Baron-Cohen 2015:1329).
Dediquemos ahora algún espacio y tiempo a
la propia definición de enfermedad y salud que
se vinculan conceptualmente con el asunto de
la moda. El historiador Diego Armus en uno de
sus libros nos dice que la enfermedad no es sólo
“cosa técnica” y que implica más que un virus
o una bacteria: detrás de ella perviven políticas
públicas, ansiedades, condiciones de existencia,
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en fin interacciones complejas entre prestadores
médicos y enfermos o usuarios (Armus 2002).
La medicina es una recién llegada a la historia
sociocultural y más allá de las famas y los trata-
mientos exitosos, se distinguen en ella, dice Ar-
mus, al menos tres enfoques narrativos, a saber:
i) la historia clínica, biomédica, personal y priva-
da, ii) la historia de la salud pública en sí misma,
a partir de la intervención del estado iii) por último
y no menos importante la ya citada historia so-
ciocultural de la enfermedad. Miradas estas, no
siempre congruentes, que provienen respectiva-
mente del cuerpo médico, el estado y los cientis-
tas sociales.
La visión biomédica implica la subjetividad del
duetto prestador/usuario, los procesos de la pro-
fesionalización, la agremiación, la medicalización
como exceso, y la idea foucaultiana de la me-
dicina como parte de las tendencias de control,
catalogación y disciplinamiento de la sociedad
moderna.
Convergen así, al menos dos discursos no siem-
pre alineados: el discurso médico y el análisis crí-
tico de la enfermedad como metáfora. Lo social
excediendo visiblemente lo biomédico. En 1975,
Ivan Illich, pensador social austríaco exilado du-
rante el régimen nazi, fundó en Cuernavaca (Mé-
xico) un Centro Intercultural de Documentación
(CIDOC) destinado al resguardo y desarrollo del
pensamiento crítico sobre la atención médica. Su
libro clásico Némesis médica, La expropiación
de la salud (Illich 1975), adoptó una actitud muy
dura respecto al llamado “progreso de la medi-
cina” definiendo tres patogénesis: la clínica, la
social y la estructural. Entiende al conjunto como
un proceso inaceptable de medicalización de la
vida y de la muerte, paralelo a la industrialización
de nuestras sociedades y muy vinculado a ella.
W. Jacob define crudamente tal medicalización
como sigue:
“el enfermo en las garras de la medicina
contemporánea no es sino un símbolo de
la humanidad en las garras de la técnica”
(Jakob 1971:30)
La discusión de las desafiantes ideas de Illich ex-
cede el propósito de nuestro ensayo aunque toca
129
 algunos de sus aspectos y aporta observaciones
que vale considerar. Tomamos de su obra ya cita-
da dos títulos del Journal de la American Medical
Association (JAMA) que hablan por sí solos: “Un-
necessary ovariectomies” sobre 6248 cirugías en
35 hospitales y “Unnecessary hysterectomies”.
(Doyle 1952/1953). Un ejemplo extremo quizás,
es el artículo del New England Journal of Medici-
ne titulado “The art and science of non-disease”
donde el autor (Meador 1965) describe terapéuti-
cas en boga para “no patologías”.
En la visión de Illich, citado por B.Höke, la enfer-
medad es un componente inevitable de la vida
humana, de manera que la salud como ausen-
cia de enfermedad es un ideal abstracto e inal-
canzable (Höke 1975:30). En esa línea crítica,
se plantean dudas respecto al real impacto de la
atención médica en el caso de la declinación de
la mortalidad por tuberculosis (Dubos 1965). Dice
el autor que cuando Koch logró en 1882 “teñir su
primer bacilo”, la mortalidad por TBK había caí-
do ya a 370 x 10.000 casos y a 180 cuando se
abría en Nueva York el primer “sanatorium” (por
entonces la TBK era la 2da causa de muerte en la
ciudad). En 1948 antes del advenimiento de la es-
treptomicina, la mortalidad era ya de 48 x 10.000.
M.Foucault discrepa con Illich, aunque coincide
con él en la falta de límites (“bordes”) del campo
de la medicina moderna, de la que dice “no tiene
campo exterior a ella”. Todo parece concernirle:
todo es “medicalizable” (Foucault 1974). .
Para Illich las mejoras en la salud de las poblacio-
nes tienen que ver con cambios socio-ambienta-
les más que con la intervención médica per se.
Ello concuerda con los aportes posteriores de
Lalonde y Marmot sobre los llamados “determi-
nantes sociales de la salud”, ahora impulsados
fuertemente por la Organización Mundial de la
Salud (OMS) (Lalonde 1974; Marmot 2003).
La función del médico se ha vuelto hoy confusa.
El médico trata hoy con “clientes o usuarios” que
se convierten en pacientes a quienes se exami-
na y repara o con “ciudadanos” que espera se
comporten saludablemente, siguiendo las indi-
caciones de una burocracia médica y mediática
que lo aconseja y reprende (Nils 1971). El propio
público, debe decirse, le reconoció al médico (y a
130
la medicina por consiguiente) el derecho a inter-
venir en su vida. Entre otros permite al ciudada-
no asumir el rol de “anormal legitimado” (libre de
toda responsabilidad y autorizado a no trabajar,
según el modelo estructural de T. Parsons): se
convierte al enfermo en paciente y se le asigna
un cuidador cualificado, al que queda, a su vez,
obligado, para mantener su legalidad (Parsons
1953).
Las cuestiones que se resuelven médicamen-
te varían de una cultura a otra: cada civilización
“hace” sus propias enfermedades (VonTroels
1901) y las clasifica, definiendo y extendiendo el
control social de todo lo que requiere la ayuda
técnica de la medicina. Un ejemplo actual es el
diferente enfoque conceptual entre las medici-
nas de EEUU y el Reino Unido (Kremenchuzky
2010) en el caso del diagnóstico y tratamiento
del Trastorno de Déficit Atencional con Hiperki-
nesis (ADD en inglés) en niños. Según datos de
la Agencia de Drogas (DEA 2000) en EEUU se
prescribe para este síndrome -cuya prevalencia
se estima en 16% de los niños - cerca del 85%
del metilfenidato, consumido en el mundo. En el
Reino Unido, en cambio la prevalencia no supera
el 3% y se la considera en cierta medida un “he-
cho social” más que médico, una “non-disease”
(Smith 2002:283). En el mismo sentido puede ver-
se también en el International Code of Diseases
(ICD) 10-2016 y el Manual Diagnóstico de la Aso-
ciación Psiquiátrica de Estados Unidos (DSM V)
el listado de un nuevo y sorprendente síndrome
llamado “de riesgo de psicosis”, que patentiza los
avances del biopoder médico en el caso de las
llamadas pre-enfermedades. La “presentación”
por el usuario de sus síntomas al profesional no
debería constituirse en el gesto en que el enfer-
mo deviene paciente. Según Robinson la mayor
parte de las personas no son pacientes, sino que
la mayor parte del tiempo se “sienten” enfermos/
as. El consumo médico creciente se explicaría
como una divergencia cada vez mayor entre la
morbilidad real y la sentida (Robinson 1971).
En definitiva, en su doble rol de creadora de nue-
vas categorías de pacientes y de sus tratamien-
tos, la medicina del siglo XX adopta modas o
tendencias de dudosa cientificidad que no suelen
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Las “modas” y tendencias en los conceptos y prácticas médicas … - Vázquez, A.
resistir el paso del tiempo, como veremos en el
apartado que sigue.
En fecha reciente, en The Lancet, el editor discu-
te los pros y contras de la potencial idea circulan-
te en el Reino Unido de cambiar la designación
clásica del National Health Service (NHS) por la
de National Disease Service (NDS), en el sentido
aludido más arriba que procura no pensar la sa-
lud como ausencia de enfermedad (Horton 2016).
Llama la atención que, en 2015, un importante
Grupo de Estudio de Riesgos (Global Burden of
Disease; GBD) informe que los riesgos sociales
(conductuales, ambientales, ocupacionales y me-
tabólicos) “explican” más del 50 % de las muertes
en el mundo actual, sin asumir al mismo tiempo
la nocividad de la sociedad industrial; insistien-
do, en cambio el GBD en “ir por más medicina
(tecnológica)” y no por una sociedad mejor (GBD
2013).
Un trabajo muy reciente, (Case 2015) documen-
ta un marcado incremento en la morbimortalidad
global de hombres y mujeres blancos no hispa-
nos de mediana edad en EEUU entre 1999 y
2013, revirtiendo décadas de progreso en ambas
variables; siendo -dicen los autores – el “único
país rico en mostrar tal comportamiento” y lo atri-
buyen al retroceso de las condiciones socio-eco-
nómicas, incluyendo el difícil acceso a la atención
médica. Las causas son “externas”: suicidio, al-
coholismo, cirrosis y drogas. Uno de los autores,
Agnus Deaton, Premio Nobel en Economía por
sus trabajos sobre bienestar y pobreza, lo rela-
ciona con la creciente inequidad económica y las
“luchas financieras” en su país.
Casuística
Un listado de algunos casos históricos -que no
agotan el tema- y que creemos cumplen con las
restricciones que nos impusimos, nos permitirán
revisar el asunto en situaciones reconocidas,
agrupadas como conceptuales o teóricas (A) y
prácticas médicas (B).
A. Psquiatría y homosexualidad
La homosexualidad, como categoría psicológi-
ca, se constituye formalmente a partir de un ar-
tículo publicado en 1870 sobre «las sensaciones
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sexuales contrarias» (Westphal 1869). Como es
conocido, con el advenimiento del nazismo, los
homosexuales fueron internados en campos de
concentración, donde muchos fueron asesina-
dos. Se calcula que unos 100.000 hombres fue-
ron arrestados entonces bajo el Código Penal
alemán de 1871, cuyo párrafo 175 decía:
Un acto sexual antinatural cometido entre
personas de sexo masculino o de huma-
nos con animales es punible con prisión.
También se puede disponer la pérdida
de sus derechos civiles. (Código penal,
1871).
La OMS no tuvo criterios claros sobre el tema
hasta 1990, en que retiró la homosexualidad de
la Clasificación Estadística Internacional de En-
fermedades (CEIE), al decir entonces que
... ningún profesional de la salud, basán-
dose en los sistemas de clasificación de
enfermedades universalmente acepta-
dos, puede opinar que el deseo homo-
sexual es enfermizo o que constituye una
enfermedad mental. (OMS 1990).
Este ejemplo da cuenta de la estigmatización so-
cial previa y las muchas propuestas terapéuticas
y clasificaciones, que facilitaron la discrimina-
ción e instauraron prejuicios acentuados sobre
la sexualidad humana. Definiciones como las del
Código Penal de Alemania fomentaron prácticas
terapéuticas basadas en estrategias de modifi-
cación de conductas, utilizando la aversión, que
solo se consideraron como antiéticas e inadmisi-
bles recién unos 120 años después. Para 1973, la
American Psychiatric Association (APA) había vo-
tado en Asamblea -por mayoría simple del 58%-
retirar la homosexualidad como trastorno de la
Sección “Desviaciones sexuales” del nomencla-
dor en uso: el DSM II. La APA considera hoy al
“malestar sobre la orientación sexual” como uno
de los “trastornos sexuales no especificados”. El
concepto homosexualidad se asocia a un seve-
ro prejuicio: el de enfermedad, que se funda en
múltiples publicaciones biomédicas que influyen
sobre el estado social de la cuestión, generando
mucho dolor, daño y persecuciones. Antes de los
trabajos pioneros de Masters y Johnson, el enfo-
que estaba basado en Sigmund Freud y su visión
131
 psicopatológica, donde la homosexualidad se
veía como un problema mental de difícil manejo.
Lo refiere así en el texto Sobre la psicogénesis de
un caso de homosexualidad femenina, donde se
aprecia que Freud parecía entender la homose-
xualidad como perversión (Freud 1920). Los muy
graduales ajustes conceptuales que describimos
arriba permiten visualizar lo difícil que es para la
profesión médica superar medicalizaciones tan
significativas e instaladas que pueden asociarse
a modas por su fuerte arraigo conceptual.
B1. Cirugía: tasas de
amigdalectomías y otras
En los años 60, se afirmaba que el 90-95% de to-
das las amigdalectomías practicadas en Estados
Unidos eran innecesarias e involucraban entre el
20 y 30% todos los niños menores de 5 años (Lip-
ton 1962). La mortalidad quirúrgica era de 1 por
mil y 16 por mil sufrían complicaciones graves.
Todo esto, dice el autor sin olvidar considerar al
procedimiento como “una crueldad injustificada
por el orden médico establecido” (1962:415).
A mediados de 1970 el número de esas cirugías
ya se había reducido en un 60% en ese país. Una
excelente revisión canadiense analiza las dife-
rencias en las tasas quirúrgicas, en especial para
Ontario donde regía el llamado “fee for service”
(pago por acto médico), que al parecer generó
tasas de uso muy altas y costos del orden de los
11 millones de dólares de entonces. Lo interesan-
te – para nuestro propósito- es el comentario de
la autora que transcribimos casi textual que dice
que cuando las madres son ansiosas respecto a
sus hijos, los médicos parecen devenir provee-
dores de salud a demanda (wanted care), más
que a necesidades de los usuarios (needed care)
(Naylor 1997:115). Naylor define en este texto
“health care need” como el requerimiento apro-
piado, consciente o inconsciente, para el mante-
nimiento o mejora de la salud y ”health care want”
en cambio, como un deseo consciente del usua-
rio, su entorno o su sociedad de cierto compor-
tamiento esperado de parte del profesional que
puede no ser consistente con sus necesidades
de salud.
132
A.R. Maw (1986) publica, en una revista pediá-
trica, que en ese momento esta cirugía todavía
sumaba el 25% de todas practicadas en menores
de 5 años: hacia 1970 se estimaba en 786.000 el
número de tales operaciones por año en EEUU y
84.000 en el Reino Unido donde las tasas varia-
ban también entre regiones y distritos del NHS, y
afirma, en coincidencia con Naylor, que tales va-
riaciones parecen depender de la demanda (wan-
ted care) incluyendo la expectativa del paciente o
familia, a menudo ligada a la publicidad mediática
y profesional.
Recién en 1999, en las Cochrane Reviews, se
evalúa “técnicamente”, esta cirugía -después de
cientos de miles ejecutadas empíricamente- lo-
calizando sólo 7 estudios considerados “razo-
nables” para tal fin: 5 de ellos en niños (N=987)
y 2 en adultos (N=156)(Colquit et al. 2014). Las
conclusiones son que la información disponible
era “insuficiente” para concluir en firme sobre la
efectividad de esta cirugía (Burton 2014; Arabo-
laza 2014).
En paralelo, la cirugía general muestra similares
variaciones también en otras operaciones. Vayda
(1973) mostró que las tasas quirúrgicas de ton-
silectomía, adenoidectomía, hemorroidectomía y
hernia inguinal en Canadá (1968) fueron 1.8 ve-
ces mayores en hombres y 1.6 veces en muje-
res respecto a Inglaterra y Gales, y en ancianos,
la tasa de colecistectomías cinco veces mayor.
Considera en este estudio que los mayores de-
terminantes independientes de tales resultados
son la organización y el tipo de payment (pago)
de los servicios de salud y afirma además que
el médico tiende por tanto a decidir la necesidad
del procedimiento sobre bases subjetivas, tales
como la presión parental y sobre todo el hecho de
ser un procedimiento aceptado en la comunidad
médica.
Esto es lo que consideramos “moda” en nuestro
concepto. Es decir, miles de procedimientos de
cierto riesgo llevados a cabo sin evidencia cien-
tífica clara pero “aceptado” por la profesión y el
público durante décadas.
Un caso diferente es el de la apendicectomía.
En los últimos 200 años la apendicitis aguda ha
pasado de ser una entidad desconocida, a ser
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Las “modas” y tendencias en los conceptos y prácticas médicas … - Vázquez, A.
claramente descrita, analizada y eficazmente
tratada. Un trabajo importante por su casuística
(Guller 2004) en Estados Unidos, analiza en to-
tal 145.290 apendicectomías, 112.884 abiertas
y 32.406 laparoscópicas con buenos resultados.
En nuestro país, (Statti 2004) publica una revisión
crítica, confirmando que esta cirugía está clara-
mente avalada y vigente y diremos por tanto que
no es aplicable a ella el criterio de “moda” des-
cripto más arriba.
B2. Obesidad: dieta de Atkins o
similares, el cinturón gástrico y otras
modas
Se considera al best seller La revolución dieté-
tica, de R.C.Atkins, como un hito en el desarrollo
masivo de dietas ad-hoc (Atkins 1972). Aunque el
número de dietas elaboradas para el tratamiento
de la obesidad son incontables y en general atra-
viesan períodos de popularidad y declinación,
nos limitaremos aquí a las hiperproteicas, ”ceto-
génicas”, por ser o haber sido muy difundidas, al
tiempo que peligrosas. La llamada “dieta de At-
kins” es de ellas un prototipo ya clásico. En rigor,
fue William Banting (descubridor de la insulina
junto con Best), quien propuso la pérdida de peso
haciendo una dieta cárnica. Reproducimos aquí
parcialmente la posición tardía de los especialis-
tas españoles agrupados en AESAN (2013) dice:
La dieta Atkins, pese a sus graves deficiencias,
es muy popular en todo el mundo. Hasta el punto
que el nombre del médico estadounidense que la
inventó ha dado paso a una empresa que llegó a
facturar cerca de 100 millones de euros anuales,
incluyendo libros que superaron los 45 millones
de copias. Promete bajar de peso pronto, permi-
te comer lo que otras muchas dietas prohíben y
desecha alimentos tildados de aburridos, como
verduras y leguminosas. El diario madrileño El
Mundo da el 9 de Agosto de 2005 la siguiente
noticia:
“...La compañía creada por Robert Atkins
(fallecido en 2003), inventor de la dieta hi-
perproteica que llevaba su nombre, se ha
declarado en quiebra. La pérdida de popu-
laridad de su estrategia para perder peso
(un régimen bajo en hidratos de carbono)
es la responsable” (El Mundo 2005).
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El incremento explosivo del número de obesos en
menos de 30 años y en muchos países no parece
ser, por su rapidez, en opinión de Felitti y Kaest-
ner adjudicable a la genética; sin embargo, hubo
algunos intentos en esa dirección con la leptina,
identificada como genéticamente vinculada a la
obesidad en los ratones ob/ob que tuvo su cuarto
de hora, y se buscó usarla farmacológicamente
sin que se lograra imponerla (Felitti 2010; Kaest-
ner 2009 y Rosado 2006).
Por último, la cirugía bariátrica, nacida como téc-
nica en 1990, en Adelaide (Australia), para tra-
tamiento de la gran obesidad (índice de masa
corporal mayor a 40), todavía no dispone de da-
tos de calidad sobre su eficacia. En 2009, un me-
ta-análisis (Colquit et al 2014) muy cauto, previe-
ne sobre su potencial inefectividad; sobre unas
7371 publicaciones sobre la técnica, sólo 29 son
científicamente evaluables y, en general, refie-
ren efectos benéficos iniciales que desaparecen
luego del año. Quizás el operado más famoso (y
en las modas es importante que las asuman los
famosos) fue el ex futbolista Diego A. Marado-
na. Múltiples registros fotográficos lo muestran
nuevamente muy obeso. En diciembre de 2015,
supimos que repitió dicha cirugía en otro centro
quirúrgico.
B3. Cardiología: Los digitálicos y los
antiarrítmicos
Los digitálicos, conocidos desde hace más de
200 años, figuran entre las drogas más antiguas
utilizadas en la actualidad, aunque sólo reciente-
mente han sido sometidos a evaluación farmaco-
lógica controlada. El Consejo de Cardiología Clí-
nica y Terapéutica de la Sociedad Argentina de
Cardiología efectúa, en su página web, un intere-
sante y detallado comentario de una publicación
sobre el tema, con el sugestivo título ¿Digoxina:
de droga imprescindible a peligrosa? (Cozzarin
2015). Esta publicación se basa en el análisis de
19 estudios publicados entre 1993 y 2014, riguro-
samente seleccionados que suman 326.426 pa-
cientes. Los autores concluyen que el tratamiento
con digoxina de pacientes con fibrilación auricu-
lar y/o insuficiencia cardíaca congestiva se aso-
cia con un aumento de mortalidad (Vamos 2015).
133
 Resulta claro, de lo anterior, que sólo reciente-
mente se ha planteado evaluar metódicamente
este fármaco de estrecho margen terapéutico. Se
aprecia cuando menos cierta parsimonia en los
médicos y en las autoridades regulatorias para
definir su situación. Ya en 2003, en España había
aparecido, en el mismo sentido, una importante
revisión crítica sobre la digoxina (Gonzalez Perez
2003).
La industria farmacéutica no ha mostrado, en
general, mucho interés por estos fármacos anti-
guos, sin protección patentaria y con bajos pre-
cios, por lo que no cabría esperar desarrollos me-
nos tóxicos o sucedáneos mejorados. La propia
digoxina, derivada de la histórica digitalis lanata y
de acción más predecible que ella, fue sintetiza-
da recién en 1930 y sus estudios cinéticos com-
pletados 60 años después (Smith 1930; Hilderling
1991). En cambio, fármacos desarrollados en los
últimos años han sido discontinuados de manera
inmediata por “exceso de mortalidad” -caso de la
dronedarona de uso justamente en fibrilación au-
ricular- mientras que la digoxina persiste, tal vez
por su añeja y “respetable” fama.
Veamos ahora los antiarrítmicos: es un grupo
que llegó a su cúspide en los años 1970-80 y
empezó a decaer luego. Parte de su fama puede
vincularse al advenimiento de los registros elec-
trocardiográficos de 24 horas (equipos portables
conocidos como “Holters”) que generaron interés
al colectar más de 100.000 latidos por muestra y
detectar muchos usuarios con arritmias “ocultas”
e impulsar los tratamientos supresivos. Refiere
una publicación española que los medicamentos
antiarrítmicos son un grupo muy heterogéneo de
fármacos con efectos secundarios potencialmen-
te mortales y que deben ser manejados con sumo
cuidado (Alvarenga 2016). De un total de unos 10
fármacos del grupo, varios se han discontinuado
y no han aparecido nuevos.
Por último, el caso del “prolapso de válvula mitral”
(PVM) es también de interés para nuestro ensa-
yo y lo revisamos brevemente. Tal como sucedió
con el registro ECG Holter -el auge de las arrit-
mias y su tratamiento agresivo- el advenimiento
del ecocardiógrafo reimpulsó el interés por el ya
conocido síndrome del “click mesosistólico-soplo
134
telesistólico”. El ecocardiograma mostró que se
producía por el mal funcionamiento de la válvula,
que cerraba bien al inicio de la sístole y “prolap-
saba” luego, reabriéndose al fin del ciclo. Esto al
parecer sucedía en mujeres jóvenes delgadas,
asténicas, ansiosas, etc. Con laxo criterio los
PVM se multiplicaron en la consulta, y como se
decía que era una entidad arritmogénica, se los
trataba con los mencionados antiarrítmicos, tam-
bién en boga. Se llegó a estimar la prevalencia
entre 14 y 34% de las mujeres menores de 35-40
años. De a poco, espíritus críticos empezaron a
cuestionar la tasa y la peligrosidad del evento.
En 1988, un estudio clínico-ecocardiográfico
2D muy prolijo despejó varios aspectos: 1) entre
PVM y controles no hay diferencias de edad, de
género o de bajo índice de masa corporal como
se creía y 2) se demuestra que los prolapsos de-
tectados sólo en la vista del eje largo del corazón
son falsos PVM y que “valen” aquellos visibles en
la vista de 4 cámaras y sólo si son de cierto mon-
to (Levine 1988).
Discusión
El acto médico por excelencia -la consulta- im-
plicó, desde sus primitivos orígenes, un vínculo
relacional entre dos personas y, por fuera de él,
otros esperando sus resultados: el marido angus-
tiado, el padre o la madre preocupados por esa
consulta del hijo, etc. Sin embargo, ahí adentro,
en ese “consultorio”, un prestador de servicios
cumple un ritual pre-establecido, en ocasiones tal
vez pura rutina, y un usuario -enfermo o no- es-
pera un esclarecimiento de su intrigante síntoma.
¿Qué órgano o tejido o alma sufre y lo amenaza?
A ese espacio privadísimo, el médico llega con su
formación científica, con su fisiología, su clínica
en suma y con las influencias “externas” de la in-
dustria médica a la que, lo sepa o no, pertenece.
El usuario, a su vez, lo hace con su problemáti-
ca, su propio discurso estructurado, pero también
con información sesgada y deseos que exceden
el marco del encuentro. Ellos se sitúan en la in-
tersección de ambos espacios, en uno mayor e
influyente: el mundo de la “salud”, que incluye al
otro -el del consultorio- donde se toman decisio-
nes, en apariencia, autónomas. Tales influencias
 Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14):126
Las “modas” y tendencias en los conceptos y prácticas médicas … - Vázquez, A.
externas son poderosas y siguen patrones acien-
tíficos, más bien socio-culturales y económicos.
Las modas médicas se han alineado desde siem-
pre en este escenario básico, aunque actual-
mente pareciera que técnicas diagnósticas más
precisas e ideologías médicas ”basadas en la evi-
dencia” hicieran aparecer su implantación como
más difícil. Sospechamos, sin embargo, que tales
modas seguirán teniendo vigencia o que se ha-
rán más sutiles. El entusiasmo actual por los in-
dicadores indirectos de riesgos, predictores más
o menos ciertos de futuras dolencias concretas,
parece indicar que las modas serán más sofisti-
cadas, abarcando a un contingente cada vez ma-
yor de población “enfermable”, sin dejar – como
decía Foucault- casi a nadie por fuera.
Digamos, de paso, que otros actos médicos tie-
nen igual importancia que la consulta: el acto
quirúrgico, tan preciso, tan temido; el acto diag-
nóstico, temible a veces porque puede generar
certezas que no deseamos o dejarnos en el limbo
de nuevos, futuros, estudios. Pero por fuera de
estas significativas instancias existe un mundo de
dudosas conveniencias en las que nadie parece
inocente.
Inicialmente el acto médico era un duetto, tal vez
algo desigual, pero sólo ellos contaban, más lue-
go las relaciones se ampliaron (“el tercero paga-
dor” y otros) y comenzaron a intervenir poderes
más oscuros, no visualizables para el usuario y
en ocasiones hasta para el propio médico presta-
dor. Es interesante observar que las firmes bases
del acto médico se hayan originado en épocas de
cuasi desconocimiento del soma. La circulación,
ignorada hasta William Harvey (De Motu Cordis
1628), la célula como unidad compleja, los virus,
el ADN y otros. Todo ese cúmulo de información
técnica no ha logrado desplazar el acto médico
como lo practicaba, casi sin medios, Galeno, en
el siglo II d.C.
Los modernos sistemas de atención o cuidado
surgen con el desarrollo industrial; la salud de la
fuerza de trabajo pasa a ser un objetivo colecti-
vo que no escapa al criterio de los economistas
clásicos (David Ricardo, Adam Smith y otros).
Lograr abaratar los costos laborales vía mejor
salud, aseguraba según ellos, productos compe-
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titivos en el mercado y hacía al progreso del país.
En una segunda etapa y en principio en Estados
Unidos, surgió la medicina como fuente de renta,
siendo hoy una potente industria responsable de
más de un 10% del PBI de ese país. Esto pasó
luego a otros países, Argentina incluida, en mayor
o menor medida. Se inició con la llamada “edad
de oro” de los medicamentos y de las modernas
tecnologías de diagnóstico (entre 1965-1985).
Hoy no es la ineficacia de la medicina, como pos-
tulaba I.Illich, la causa de nuestros pesares con
la profesión, sino los males derivados de su ava-
sallante expansión. El nivel de consumo médico
no parece guardar relación con el nivel de salud
logrado.
Por otra parte, el mayor lucro generado no deriva
hacia los médicos, sino hacia los demás partici-
pantes de la industria médica. Hasta cierto punto,
los médicos sentimos que somos intermediarios
en la “cadena productiva” (Coraggio 2015).
Normalidad y catalogación de
enfermedades
Canguilhem estudió los usos que la sociología del
siglo XIX hizo del par normal-patológico. Sostie-
ne que los conceptos de normalidad y patología
pueden mantener entre sí una relación especular,
conformando una alianza indisoluble, que el autor
llamó polaridad: las dos caras que definen lo nor-
mal. Lo normal, tenido como media estadística,
es además un valor, vital o social, que reviste el
carácter de meta, de objetivo a ser procurado y
de ser “normativo”, como expresión de exigencias
colectivas. Lo patológico necesita lo normal en
relación al cual se afirma como desvío, y lo nor-
mal precisa de su antítesis como valor que mere-
ce ser perseguido (Canguilhem 2004).
Toda la medicina preventológica actual se basa
en inacabables listados de parámetros normales/
anormales que justifican, según Foucault, el ac-
cionar de una somatocracia exuberante y que se
”re-normalizan” y ajustan periódicamente, crean-
do usuarios novoanormales (Foucault 1974). El
citado GBD, grupo de estudios de riesgos, ya
distingue en su última publicación 79 factores de
riesgo (GBD 2013). Se suma a esto el manejo
comunicacional de los datos estadísticos, parti-
135
 cularmente al usar (equívoca o intencionadamen-
te) conceptos como riesgo relativo (RR) y riesgo
absoluto (RA). Un par de ejemplos, tomados del
libro Bad Science (“Mala Ciencia”), de Ben Gol-
dacre, servirán para entender mejor la situación:
En una encuesta realizada en el Reino Unido
en 305 escuelas secundarias, sobre 9000 estu-
diantes entre 11 y 15 años un 1.4 % de ellos con-
sumían cocaína; al año al repetir la encuesta el
consumo llegaba al 1.9%: el RR había por tanto
aumentado un 37.5% y ese fue el alarmante dato
propagado por el diario Daily Telegraph. Eran
solo 45 jóvenes en total; es decir, un 0.5% más.
¿Entonces nos quedamos con 37,5% (RR) o con
0,5% (RA)?
Otro ejemplo, menos estridente: el colesterol, in-
dicador de riesgo potencial de daño arterial y, de
allí en más, un “marcador” indirecto de eventos
vasculares (infarto, accidente cerebral). Veamos
los datos de Goldacre: sobre 100 (cien) hombres
sanos entre 50 y 59 años con colesterol normal
se espera que, en el curso de 10 años, 4 (cuatro)
de ellos tengan un ataque cardíaco. ¿Cuántos
ataques “agrega” tener colesterol alto? Se esti-
ma, dice, 2 (dos) más, llegándose a un total de 6
(seis) en 10 años. Es decir que el RR era del 50%
y RA de solo 2% en la población sin colesterol
elevado y en 10 años (Goldacre 2007). Es eviden-
te que -por alguna razón que dejamos a juicio del
lector- se está usando como criterio terapéutico y
comunicacional, de preferencia, el RR.
El tema del campo preventológico y sus modas
es preocupante y no está cerrado. Pero, en el
afán de “prevenir” nuevos fiascos es importante
que no eludamos revisitar este tema.
Para concluir
En 2016, ¿estamos decidiendo nuestra práctica
sobre bases más sólidas que antes o seguimos
corriendo detrás de las modas? En muchos de
los casos aquí presentados y analizados, resul-
ta visible que hoy se evalúan las conductas con
los criterios de la llamada Medicina Basada en la
Evidencia (MBE), pero aplicados tal vez tardía-
mente, cuando las sospechas de inefectividad
o daño se han hecho ya evidentes para los ac-
tores (Jimenes Paneque 2012). Estos estudios
136
se efectúan recién cuando la moda en cuestión
lleva décadas de vigencia y en general resultan
“negativos”, confirmando lo que la comunidad ya
presentía.
Por otro lado, si, contrario sensu, apelásemos a
los criterios y técnicas de la MBE ex-ante para el
traslado de nuevas evidencias a la práctica, ve-
ríamos que ello no es ni fácil ni tan automático.
Como afirman algunos autores, los resultados
de los meta-análisis usados suelen provenir de
países desarrollados donde las condiciones so-
cio-culturales difieren de las de nuestro país y
de la región latinoamericana y con una medicina
general acostumbrada a otras prácticas y por ello
su extrapolación no es tan sencilla (Grol 2003;
Caponi 1997).
Nuestra hipótesis provisoria de trabajo es que, en
realidad, los médicos no basamos las prácticas y
conceptos tan racionalmente como presumimos,
si no a partir de constructos socio-culturales que
parecen seguir a Canguilhem, cuando propone
que hagamos más drástico el enunciado kantia-
no y aceptemos que no hay ciencia de la salud.
Salud no es un concepto científico, es un concep-
to vulgar. Lo que no quiere decir trivial, sino sim-
plemente al alcance de todos (Stolkiner 2012:58).
Según Kant podemos sentirnos bien...pero nunca
podemos saber si estamos bien, e invita a pensar
que la salud es ajena al campo del saber objetivo,
que nuestro cuerpo subjetivo no es antítesis del
saber científico, uno no representa la alteridad ra-
dical del otro. Por el contrario, el cuerpo subjetivo
necesita esos saberes que le sugieran aquellos
artificios que le permitirán sostenerse. El médico
actuando como “exégeta” (Canguilhem 2004).
Para finalizar digamos que nuestro propósito
central fue, a través del tema modas, alertar so-
bre los excesos de la intervención en desmedro
del acompañamiento. En su punto más crítico, la
impotencia ante lo irremediable lleva al médico
a “retirarse” cuando su ciencia no alcanza; en
esas circunstancias suele haber encarnizamien-
to especializado o abandono. En las situaciones
menos graves, en una sociedad orquestada para
crecer maníacamente so pena de entrar en cri-
sis (Max Neef 2014), el hacer médico -el no dejar
 Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14):126
Las “modas” y tendencias en los conceptos y prácticas médicas … - Vázquez, A.
de hacer- idealiza y pone en acto cada presunto
progreso, que puede resultar solo efímera moda.
Las posturas que contradicen tal visión y propo-
nen el de-crecimiento: “menos es mejor” (Latou-
che 2014), resuenan solo en ámbitos reducidos,
con oposición de buena parte de las ideologías
en boga. Aunque sabemos que la mirada econo-
micista incide en la práctica médica y sin duda
en su ética intrínseca, pensamos que no alcanza
a explicar totalmente el fenómeno de las modas
médicas. La mera observación muestra que pa-
rece haber en el médico un primigenio y compul-
sivo deseo de ayudar (técnicamente) a toda cos-
ta, a la par que mostrar competencia o competi-
tividad, en lugar de acompañar, de cuidar. Por su
lado, el actual usuario de los sistemas de salud,
nacido y criado en un mundo cosificado y obso-
lescente, por añadidura suele pedir más y más
intervención. Es un cuerpo exigido, sufriente y a
la vez una mente narcisista que aspira a ser feliz
sin llegar a ser alegre, que niega su mortalidad
(Benasayag 1989).
Acicateado aquel por las novedades y ávido éste
de inmortalidad, componen hoy un dúo insatis-
fecho y también riesgoso como hemos expuesto
a través de varios ejemplos. Los buenos inten-
tos de encarrilar la práctica médica por senderos
más seguros y éticos, tales como el National Ins-
titute of Clinical Excelence (NICE) británico o la
propuesta de buenas prácticas gestionado desde
las Cochrane Reviews, en cierta medida se equi-
vocan al creer que “mas o mejor ciencia” será su-
ficiente. También la idea de educar al “consumi-
dor” de salud, peca igualmente de reduccionista.
La relación médico-usuario no es la del produc-
tor-consumidor de cosas o servicios, en tanto el
bien a amparar es aquí, la dignidad del sujeto y
su entorno y no solo sus derechos contractuales.
La pregunta que dejamos planteada es si hay
algún grado de libertad para mejorar, humani-
zar - cómo y en cuánto- la atención médica en
nuestras sociedades actuales por vía de las he-
rramientas propias del gobierno de la salud, em-
pezando por la formación del profesional en las
escuelas de medicina. ¿Lo hay?
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Entregado 19-11-2016
Aprobado 6-2-2017
Agradecimientos: por los valiosos aportes
a la Lic.Alicia E. Romero, al Lic. Alberto
Migones, la Dra. Selva D. Sena y la Lic.
Mónica Copello que revisaron el manus-
crito en sus sucesivas versiones y con-
tribuyeron con sugerencias bibliográficas
oportunas. A mi hijo, Prof. Ernesto S. Váz-
quez que revisó el texto, aportando a su
mejor redacción y claridad y por su cer-
canía en todo momento. In memoriam de
los Dres Elisa B. Facco y Alberto Agrest.
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139
 TESTIMONIOS
Luis Pérez Aguirre (Perico)
“quiero quedar desnudo, no pre-
ciso más que la memoria, camino
hacia la verdad, sólo ella cuando
se encuentre con su hermana la
justicia, me hará nacer de nuevo,
nos resucitará a todos”
Nace en Montevideo en 1941 y co-
mienza sus estudios para sacer-
dote católico con veintidós años.
Hablando de su historia escribe:
“El hecho de provenir de una
familia con recursos económicos holga-
dos me posibilitó realizar durante la ado-
lescencia una serie de ensayos en busca
de la felicidad personal. Hice deportes,
como navegación a vela y montañismo. A
los 14 años ya había cruzado la cordillera
de los Andes y a los 16 hice mi primer vue-
lo como aviador civil. Pero todo eso sólo
me daba una felicidad efímera. Me acuer-
do que en la casa de mi abuelo trabajaba
un jardinero italiano que había escapado
de la guerra. Lo ayudé en pequeñas co-
sas y noté que ese hecho, tan simple, me
generaba una gran felicidad. Y fui descu-
briendo que, como dice el Evangelio, hay
más felicidad en dar que en centrarse en
uno mismo”.
Todo eso quedaría confirmado décadas después
cuando, como lema del hogar de chicos abando-
nados que fundó, Perico propuso la frase: “Pa’
qué es la vida si no pa’ darla”.
Es en el seminario que comienzan a llamarlo
Perico, apodo que lo acompañará toda la vida.
Estudia en Argentina y Toronto (Canadá) don-
de, además de estudiar, recoge gusanos por las
noches para una empresa pesquera, porque no
quería que su formación lo alejase del mundo del
trabajo. Luego, ingresa como obrero en una la-
140
minadora de acero. Luego de ser
ordenado sacerdote desarrolla ta-
reas pastorales en la Casa de la
Juventud Ramón Cabré en Mon-
tevideo donde además inicia un
trabajo de asistencia y solidaridad
con las prostitutas de la zona por-
tuaria. Un año clave en la vida de
Perico fue 1975. Pese a que ya ha-
bía empezado a tener problemas
con el régimen militar, había sido
detenido en numerosas ocasiones
e incluso sometido a torturas en la
Jefatura de Policía de Montevideo,
se convirtió en uno de los principales fundadores
de la granja-hogar La Huella, situada en las afue-
ras de la localidad de Las Piedras, departamento
de Canelones.
“Este emprendimiento nació en plena dic-
tadura y pretendía mostrar que era posible
organizar la vida social con otros criterios
y valores. Allí se trabaja en propiedad co-
munitaria el campo, produciendo leche y
criando cerdos. Además está cuestionada
la división de roles en función del género
masculino y femenino, a diferencia de lo
que ocurre habitualmente en la sociedad.
Las tareas se distribuyen de acuerdo a los
talentos y no pensando, por ejemplo, que
los hombres son más fuertes y las muje-
res más débiles”.
La motivación de fundar ese hogar es dar un paso
en la lucha para cambiar una estructura que ge-
nera pobres, pero teniendo en claro que no basta
con asistirlos sino que hay que parar la máquina
de fabricar pobres
En 1982 fue procesado por publicar en la revista
La Plaza que fundara con Filisberto Carambula,
un artículo en el que afirmaba que alguien en-
trenado militarmente para matar era el menos
indicado para dirigir una sociedad civil por su
 Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14):138
incapacidad para hallar formas de pacificación y
conciliación social. En julio de 1983, a raíz de un
episodio en que los soldados detuvieron a varios
estudiantes violando a algunas mujeres de entre
ellos, el SERPAJ difundió la noticia provocando el
rechazo del gobierno quien incrementó la tortura
y prohibió toda actividad política. El 11 de agosto
Aguirre junto a otros dos religiosos, el sacerdote
católico Jorge Osorio y el pastor metodista Ade-
mar Olivera, decidieron un ayuno de 15 días que
terminaría el 25 de agosto con una llamada del
SERPAJ a la población para que permanecie-
ra en sus casas reflexionando sobre una salida
democrática para el Uruguay. Ese día las calles
estuvieron desiertas y a oscuras pues toda la po-
blación apagó las luces, mientras durante la tarde
sonaban las cacerolas en señal de protesta. El
SERPAJ fue prohibido, lo que desencadenó una
protesta de medio millón de personas en la calle.
Un año más tarde se celebraron las elecciones
en Uruguay.
Aguirre había sido uno de los fundadores, en
1981, de la sección uruguaya del Servicio Paz y
Justicia (SERPAJ), que apoyó a los familiares de
los desaparecidos, luchó por la liberación de los
presos políticos y reclamó el retorno de la demo-
cracia. Perico aprovechó todos sus contactos en
el exterior para denunciar ante el mundo los atro-
pellos a los derechos humanos de la dictadura:
“Era muy importante crear esos espacios
en defensa de los derechos elementales
de las personas. Eran momentos muy di-
fíciles en los que hasta el trabajo humani-
tario se catalogó como un delito. Me tocó
asistir a las madres con hijos desapareci-
dos, a hijos que tienen a sus padres des-
aparecidos, a abuelas que reclaman por
sus hijos y sus nietos”.
Entre ellos estuvo Juan Gelman a quién ayudó a
encontrarse con su nieta que había sido secues-
trada por la dictadura cívico-militar en Argentina.
Gelman dijo de él: “un hombre que tenía la virtud
más rara del mundo: el talento del corazón”. Sin
embargo, cuando unos años después, en 1984,
el Premio Nobel de la Paz Adolfo Pérez Esquivel
le propuso a Pérez Aguirre hacerse cargo de la
coordinación latinoamericana del SERPAJ, Peri-
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Testimonios - Luis Pérez Aguirre (Perico).
co rechazó el ofrecimiento porque no estaba dis-
puesto a abandonar a sus chicos
Es condecorado por la Embajada de Francia y
recibe en EEUU el premio Human Rights Watch,
en 1986 y 1988 respectivamente. Entretanto co-
labora activamente para la creación del sindicato
de prostitutas (AMEPU). En 1994 es designado
experto independiente en el Centro de Derechos
Humanos de la ONU. La agrupación de Madres y
Familiares de detenidos desaparecidos lo propu-
so en el año 2000 para integrar la Comisión para
la paz, de la que fue activo participante.
Como muchos otros tuvo que batallar simultá-
neamente no sólo contra el poder político sino
también contra la jerarquía religiosa. En 1993, la
publicación de su libro La Iglesia increíble provo-
có un verdadero escándalo y Pérez Aguirre fue
sometido por las autoridades católicas al régimen
de censura eclesiástica. Tuvo sin embargo mu-
cha cercanía con representantes de la teología
de la liberación como Leonardo Boff o el jesuita
Juan Segundo que fue uno de sus mentores.
Muere el 25 de enero de 2001, atropellado por un
ómnibus mientras circulaba en bicicleta por las
calles del balneario Costa Azul, en Canelones.
Como no llevaba identificación, murió en el mis-
mo anonimato en el que vivía la mayoría de las
personas a las que había dedicado su existencia.
Su cuerpo recién fue identificado horas después,
por un amigo que había denunciado su ausencia
y reconoció la bicicleta.
Es autor de una veintena de libros, uno de ellos,
“Derechos humanos, pautas para una educación
liberadora”, con Juan José Mosca tuvo varias edi-
ciones en Montevideo y México y fue traducido al
portugués. “La iglesia increíble”, tuvo ocho edicio-
nes en Montevideo, una en Madrid, en Bs.As., en
Sgo. de Chile y en San Pablo y también fue tradu-
cida al portugués. Otro libro con mucho éxito fue
Meditaciones cortitas que tuvo varias ediciones
en Bogotá, Caracas y Buenos Aires.
Fragmentos de: Si digo educar para los
derechos humanos
En los profundos fracasos educativos, lo
que falla no es la teoría del conocimiento,
141
 sino el lugar desde donde pretendemos
educar o actuar como educadores. Enge-
ls: “no se piensa en lo mismo desde una
choza que desde un palacio”. Afirma que
aunque la verdad sea absoluta, no lo es
nuestro acceso a ella. Nadie puede mirar
o sentir los problemas humanos desde un
aposición “neutra”. Hay lugares, posicio-
nes personales, desde los que no se pue-
de educar en derechos humanos. El lugar
educativo, urge una ruptura epistemoló-
gica cuya clave está dada a la pregunta
¿Desde dónde educo y actúo? Nos exi-
ge preguntarnos por ese “lugar” que elijo
para mirar el mundo o la realidad (Ellacu-
ría, I, 1988, p. 78) Para el educador Igna-
cio Ellacuría- la tarea de educar implica
“primero, el lugar social por el que se ha
optado; segundo el lugar desde el que y
para el que se hacen las interpretaciones
teóricas y los proyectos prácticos; tercero
el lugar que configura la praxis y al que
se pliega la praxis propia” En la raíz de la
elección de este lugar social está la indig-
nación ética que sentimos ante la realidad
de la violación de la dignidad y los dere-
chos de la persona concreta. Para educar
en DDHH, es obligatorio adoptar el lugar
social de víctima. Nunca será posible edu-
car al ser humanos desde la óptica y el
centro y el poder, no siquiera desde una
neutralidad.
Cada grupo o sociedad tiene una organi-
zación de valores y normas inconscien-
tes, un ethos. Es el elemento básico de
la cultura, es el conjunto de conductas,
de maneras de actuar que no discute, se
trasmite espontáneamente. Ese ethos es
la base de la ética. “El problema actual
de la ética en la sociedad occidental es
que se está destruyendo el ethos. Ya no
hay fundamento para una ética. Hoy toda
ética permanece teórica o despierta emo-
ciones, pero no penetra en los comporta-
mientos, porque estos obedecen cada vez
más a la dinámica del mercado, lo que sig-
nifica que los comportamientos ya no son
éticos, no tienen referencia ética” (Com-
142
blin, J. 1997, p. 44) De ahí parte la impor-
tancia de la educación para los derechos
humanos como referente ético de la so-
ciedad. Ellos deben ser el nuevo ethos, la
meta de la educación de toda la sociedad.
Por su universalidad, interdependencia e
indivisibilidad, son el referente ético más
adecuado para las sociedades actuales.
La información y las nuevas tecnologías
permiten acumular y usar sólo lo que el
mercado articula, usa o aprovecha. La
educación prepara para competir en el
mercado, no enseña valores, no cultiva un
ethos, no educa para los derechos huma-
nos porque podrían perturbar el juego del
mercado. La TV difunde el modo de vivir
de la clase alta, el ethos de la burguesía
será el referente de todos los demás. De
ahí la necesidad de consumir para poder
tener una identidad
Fragmentos de La condición femenina
El varón y la mujer no se agotan en la
ciencia que tenemos de ellos. “Masculino”
no es sinónimo de varón (ya que puede
haber masculinidad fuera del varón, en la
mujer). Femenino no es lo mismo que mu-
jer (ya que puede haber femineidad en el
varón). Identificar masculino con varón y
femenino con mujer ha traído consigo nu-
merosas discriminaciones. Lo femenino
no es una entidad en sí misma, sino una
dimensión de lo humano. El sexo no es
algo que la persona tiene, sino algo que
simplemente es. Entre el varón y la mujer
no hay diferencia de calidad sino de es-
tructura….
El mundo patriarcal es aquel en el cual la
diferencia es jerarquizada. Los varones
son mejores que las mujeres porque es-
tán más cerca de Dios. Son los organi-
zadores de la sociedad y de la política....
Son el jefe, el patrón, el general o Dios.
El varón es el paradigma, el ejemplo que
debe tomar la sociedad. Las leyes socia-
les son hechas desde la perspectiva an-
drocéntrica. El patriarcado es dualista.
Todo funciona por oposición: la tierra y el
 Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14):138
cielo, el patrón y el obrero, hombre y mu-
jer, Dios y hombre, ricos y pobres, buenos
y malos. Y de las dos alternativas siempre
se elige una. La moral que surge de esta
concepción será siempre dualista: lo bue-
no y lo malo, lo puro y lo impuro.
Debemos ir más allá del ropaje patriarcal
que estamos usando desde hace más de
5.000 años. Es un ropaje que está rom-
piéndose pero que muchas personas in-
sisten en que no está tan roto, que todavía
sirve. Y así, como dice el Evangelio, se
busca poner parches nuevos en esa tela
que ya no resiste. Por lo tanto, no hay más
remedio que transgredir el patriarcado
para llegar a ser nosotros mismos y noso-
tras mismas. La transgresión así entendi-
da es buena, sana y necesaria….
El cuerpo de la mujer sigue representando
un punto crucial de la cuestión femenina.
No existe un lugar donde aparezca más
claramente la relación opresora del varón
sobre la mujer como en el cuerpo feme-
nino. Éste representa maternidad, contra-
cepción, aborto, sexualidad, lesbianismo,
violación, estupro... Su cuerpo es su pri-
sión. En él se ubica y justifica la “diferen-
cia natural” con el varón. Desde pequeña
la niña comienza a insertarse en una ca-
dena de mitos, inhibiciones, traumatismos
con respecto a su cuerpo. Quizá el hecho
paradigmático sea la menstruación. La
publicidad de las toallas femeninas, lejos
de contrarrestar la minusvaloración de la
mujer, acentúa un modelo de superioridad
masculina porque el hombre no está so-
metido a esos “periodos vergonzantes”.
En las toallas femeninas, la publicidad le
ofrece a la mujer su verdadera libertad.
A la mujer se le impone la “verdadera si-
lueta”: para ser apreciada debe lucirse,
para lucirse debe enmascararse con cre-
mas, tintes, jabones, fragancias... Surgen
así la industria de los cosméticos, la in-
dustria de los alimentos dietéticos, la ci-
rugía plástica..., actividades que mueven
anualmente millones de dólares. La cor-
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ISSN 2077-9445
Testimonios - Luis Pérez Aguirre (Perico).
poralidad femenina queda entrampada
entonces entre la gimnasia, las dietas,
los cosméticos, la estética... Otra cara del
problema es la existencia del cuerpo des-
figurado, afeado y enfermo de la mayoría
de las mujeres que habitan la periferia de
las ciudades o en el campo. Sólo una de
cada 40.000 mujeres, posee la estatura,
complexión y gracia de las modelos. Esta
situación vulnera aún más la autoestima
y seguridad de las mujeres y fomenta su
tendencia a silenciar y minusvalorar sus
propias sensaciones, creencias, ideas y
sentimientos. Esta verdadera estrategia
diabólica, que dicta a las mujeres una
forma corporal artificial, no se les impone
por la fuerza. Su éxito está en que llega
a ser aceptada “libremente” por la mayo-
ría como medio para conseguir la belleza
y el amor. Así se mantienen ocultas las
finalidades perversas de la estrategia pa-
triarcal.
Fragmento de: Desnudo de seguridades
No creo alejarme de la experiencia huma-
na básica si digo y afirmo que lo esencial
no pasa en primera instancia por cono-
cimientos teóricos, ni por elaboraciones
doctrinales o por teorías científicas, sino
por la sensibilidad. Es decir, lo esencial
pasa por una materialidad desnuda, que
implica corporalidad, la carne, la vida y
la muerte del pobre, el sufrimiento, lágri-
mas, hambre, desnudez o frío (…) esta
materialidad, esta sensibilidad, es el crite-
rio primero de la ética. Esta materialidad
doliente es el criterio absoluto que juzga
las acciones humanas, las decisiones de
bondad o maldad de toda praxis.
143
 RECUERDOS
Edgar Alberto Novoa Torres
Reconocido académico de Co-
lombia y de la Región que había
asumido un fuerte compromiso
con la bioética, falleció el 7 de
noviembre de 2016. Había na-
cido en 1962. Era abogado de
la Universidad Nacional de Co-
lombia, con especialización en
derecho público de la misma
universidad, con una maestría
en Desarrollo Regional de la
Universidad de los Andes, DEA
en la Universidad Católica de
Lovaina-Bélgica y Doctorado en
Ciencias Sociales de la misma universidad. Era
miembro del cuerpo docente de la Universidad
Nacional, Departamento de Ciencia Política y de
la Universidad El Bosque, departamento de Bioé-
tica coordinando la línea de biopolítica; miembro
del Observatorio Colombiano de Bioética y de
la Red Latinoamericana y del Caribe de Bioéti-
ca UNESCO. Fue autor de numerosos artículos
y capítulos de libro sobre política colombiana y
geopolítica especialmente, y de los libros: Apun-
tes para la modernización institucional de Santa-
fé de Bogotá: democracia política y eficiencia en
la gestión publicado en 1993, Espacialidad, po-
lítica y luchas cívicas en Colombia. Tres estudios
de caso publicado por Presses Universitaires de
Louvain en 2004, Trayectorias geopolíticas en
Colombia, publicado en 2009; en el mismo año
Luchas Cívicas, Trayectorias Geopolíticas En
Colombia. Al año siguiente en 2010 publica La
metamorfosis de la cuestión espacial en Colom-
bia, en 2014 La Cuestion Agraria Hoy Colombia:
Tierra Sin Campesinos, y en el mismo año, con
Andrea C. Jimenez Martín, Producción social
del espacio: el capital y las luchas sociales en la
disputa territorial que son resultado de su tarea
investigativa incansable.
Conocí a Edgar el día en que fui entre-
vistado por el equipo de profesores del
doctorado en bioética en la Universidad
144
El Bosque, hace un poco
más de diez años. El era
uno de los docentes contra-
tados para iniciar el progra-
ma. Nos hicimos amigos al
lo largo de los 6 semestres
cursados por mí y seguimos
viéndonos regularmente en
la Universidad Nacional de
Colombia donde trabajo
hace alrededor de diecisie-
te años. El era profesor en
el Departamento de Cien-
cia Política, Facultad de De-
recho, en la misma universidad. Teníamos
algunas diferencias (afortunadas, digo yo,
porque prolongaban nuestros encuentros
conversando) en la manera de ver la bioé-
tica o los derechos humanos, pero sobre
todo la política. Pero a pesar de ello, nos
unía el dolor frente a la lamentable si-
tuación de Colombia en el contexto lati-
noamericano. Sobre todo nos afligíamos
cuando los gobiernos se oponían a todo
proceso de cambio en nuestros países,
conducta que atribuíamos a la desinfor-
mación que los medios difunden cotidia-
namente acerca de lo que pasa en Boli-
via, Ecuador, hasta hace un tiempo Brasil
o Argentina y, sobretodo últimamente,
Venezuela, blanco de ataques contínuos.
Estuvimos trabajando juntos, con varias
personas más, en las tareas tendientes a
conseguir que hubiera una Comisión Na-
cional de Bioética en nuestro país.
Nos vimos por última vez en mi oficina
para tomar café y reímos mucho cuando
caracterizamos los dos más importantes
noticieros en la televisión colombiana
(Caracol y RCN) señalando que llevan
años cubriendo tres y solo tres “primicias”:
los deportes, la farándula y Venezuela.
Un artículo que habíamos escrito juntos,
también con participación de María Te-
 Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 121 - 121 julio - diciembre 2016
resa Escobar, había sido aceptado para
ser publicado en una revista brasilera y se
requería de la inclusión de una referencia
que en la bibliografía del texto no apare-
cía. Edgar estaba a cargo de ella y luego
de un correo que yo le enviara estando
en casa del profesor Garrafa en Brasilia,
para que me mandara la referencia, me
contestó que estaba infartado en la clíni-
ca Shio en Bogotá. Pensé que me estaba
tomando el pelo pero me lo ratificó. Le dije
que se olvidara de computadores, celula-
res y similares mientras estuviera hospi-
talizado. Lo cierto es que no se recuperó.
Durante la ceremonia fúnebre en la Fa-
cultad de Derecho, pude ver gente pro-
cedente de su barrio, de clase media y
muy cerca de la “nacho” (Universidad Na-
cional). Esta gente, hombres y mujeres,
estaban ahí para despedir a alguien que
trabajaba también en procura de mejores
condiciones de vida para quienes habita-
ISSN 2077-9445
ban ese sector de la capital colombiana.
Hace un par de meses, cuando llegaba
en bicicleta a mi oficina, me detuve al ver
en cercanías de la Facultad de Derecho,
a un personaje algo calvo, con un saco
de paño puesto encima de una playera,
un maletín de cuero llevado a la espalda,
sonriendo y mirando hacia arriba. Me lo
recordó de inmediato. Me he visto con
algunos estudiantes de ciencia política
quienes me aseguran que sigue ahí. Yo
no se. Si tuviera que definir a Edgar, di-
ría solamente que fue un gran amigo. La
Comisión Nacional de Bioética será una
realidad en Colombia, y algo de ella se
debe al profesor Novoa. El artículo fue
publicado.
Favio Rivas Muñoz
Profesor Asociado
Facultad de Medicina,
Universidad Nacional de Colombia
145

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES
1. Los trabajos originales deberán tener una ex-
tensión de hasta 8000 palabras, con las fuentes
bibliográficas al final del texto en orden ortográfi-
co, pudiendo contener notas de comentario al pie
de página. Deberán ser enviados exclusivamente
por correo electrónico en tamaño A4, Documen-
to Word (.doc o .docx) , letra Verdana tamaño 10
con interlineado de 1,5.
Las reseñas no deberán pasar de las 1.000 pala-
bras incluyendo título y notas.
2. Título del artículo centrado en negrita, en cas-
tellano e inglés utilizando mayúscula/minúsculas
según corresponda (en castellano la primera letra
de cada párrafo o los nombres propios, en inglés
todos los substantivos, adjetivos y verbos), sin
subrayar. Letra Verdana tamaño 10 con interli-
neado sencillo.
3. Autor/es: nombres y apellido en el margen iz-
quierdo, en Verdana tamaño 10, con nota a pie de
página (del tipo*) indicando título, cargo, lugar de
trabajo y/o pertenencia institucional, dirección de
correo electrónico, y fecha de envío del artículo
en Verdana tamaño 9.
4. Resúmenes en idiomas español, inglés y por-
tugués, de hasta 150 palabras cada uno, en letra
Verdana tamaño 9 con interlineado 1,5. Incluir
cinco (5) palabras clave en los tres idiomas, en
minúsculas (excepto nombres propios) y separa-
das con comas. Todo en letra común no negrita
Ej. Palabras clave: Garrafa, consentimiento infor-
mado, inducción indebida, pobreza, enfermedad
crítica, etc.
5. Subtítulos en margen izquierdo, en mayúscula/
minúsculas, sin subrayar, en negritas.
6. Los cuadros, gráficos, fotos e ilustraciones de-
ben enviarse en archivo separado (formatos TIF,
JPG o PNG) numerados según orden de apari-
ción en el texto (el cual debe indicar claramente
su ubicación e incluir el
146
Instrucciones a los autores.
epígrafe correspondiente).
7. Las transcripciones textuales de autores al
igual que las entrevistas y citas de cuadernos de
campo, que no superen las tres líneas se manten-
drán en el cuerpo principal del texto, entre comi-
llas y sin itálicas ni negritas. En caso de referen-
cias mayores a tres líneas, se presentará separa-
da del cuerpo principal del texto con un espacio
al comenzar y otro al terminar, sin comillas, sin
utilizar itálicas ni negritas. Interlineado 1,5, letra
Verdana 10 sangría izquierda y derecha 1.
8. Las citas bibliográficas serán colocadas en
el cuerpo principal del texto y deben mantener
la forma de referencia siguiente: (Apellido autor
(minúscula) año). Ejemplo: (González 2010). En
el caso de cita textual incluir página/s. Ejemplo:
(Goldschmitt 1988:49). En caso de más de una
cita del mismo autor se ordenará cronológica-
mente por año de publicación del más antiguo al
más reciente. Ej.: (González 1998, 2001). Igual
criterio se utilizará en caso de ser trabajos del
mismo año, utilizando las letras, a, b, c, etc. Ej.:
(González 2001a) (González 2001b). En caso de
tratarse de más de tres autores, se citará solo a
los tres primeros y se agregará y col. ó et al.
9. La bibliografía debe colocarse al final del artí-
culo sin sangrías y por orden alfabético, sin nu-
meración, referenciando únicamente aquella cita-
da en el artículo (si resulta necesario especificar
otros datos –edición original, modificaciones en
las ediciones, etcétera– deberá añadirse al final
de la cita correspondiente). No se utilizará el for-
mato “Citas al final” del programa Word.
• artículos de revistas deben seguir el formato:
Apellido de autor en mayúsculas, inicial del
nombre en mayúsculas con punto, año (sin
paréntesis). Título del trabajo citado (sin co-
millas, sin itálica), nombre de la revista, año,
volumen, número, lugar, paginación. Todo
separado por comas, al final punto. Ejem-
plos: VIDAL, S., 2010, Bioética y desarrollo
humano: una visión desde América Latina,
 Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 121 - 121 julio - diciembre 2016
Revista Redbioética/UNESCO, Año 1, Vol 1,
No 1, Montevideo, 112-134.
• los libros se citarán: Apellido de autor en ma-
yúsculas, inicial del nombre en mayúsculas
con punto, director o compilador si corres-
ponde entre paréntesis, año, título, edición si
la hubiere, editorial, lugar. Todo separado por
comas, al final punto. Ejemplo: JURY, W. A.,
GARDNER, H. W., 1991, Soil Physics, John
Wiley & Sons, New York.
• Capítulo de libro: Apellido de autor en mayús-
culas, inicial del nombre en mayúsculas con
punto, año, título del capítulo, en autor(es) del
libro con mayúscula el apellido, mayúscula la
inicial del nombre con punto, director o com-
pilador si corresponde entre paréntesis, títu-
lo, editorial, lugar, paginación. Todo separado
por comas, al final punto. Ejemplos: MORA-
LES J., CUCUZZA F., 2002, Biografías apó-
crifas en bioética, en GOSTIONIZ J. (comp),
Escritos de bioética, Ed. Sanjuaninas, San
Juan, Argentina, pp. 123-164.
ISSN 2077-9445
• Citas de documentos y/o declaraciones ins-
titucionales. Las citas de documentos y/o
declaraciones de instituciones nacionales o
internacionales (OMS, UNESCO, CONICET,
etc) se harán colocando la sigla o acrónimo
de la institución en mayúsculas, seguido por
el nombre institucional, el año, el título y la
URL de la que puede ser recuperada, Todo
separado por comas. Según el siguiente mo-
delo: CEPAL - Comisión Económica para
América Latina, 2002, Globalización y desa-
rrollo Social, Secretaría ejecutiva. [Versión
electrónica]. Recuperada el 28 de agosto
de 2003. Disponible en:http://www.eclac.cl/
publicaciones/SecretariaEjecutiva/3/LCG-
2157SES293/Globa-c10.pdf Si la edición ci-
tada fuera impresa se deberá consignar el lu-
gar de edición como en el caso de los libros.
Siempre que sea posible se agregará al final de la
cita, la URL de la página web en la que se pueda
acceder al trabajo citado.
147
 Declaración de conflicto de intereses

Cada uno de los/as autores/as deberá llenar por separado este formulario:

1) En relación con el trabajo que ha enviado para su publicación: ¿tiene algún conflicto de inte-
reses para manifestar?

NO

SI

2) En caso de que considere que sí lo tiene, por favor especifique tipo y causa del mismo (esta
declaración se incluirá al final del trabajo publicado):

Título del trabajo: ................................................................................................................

Fecha de envío:...................................................................................................................

Firma del autor/a: ...............................................................................................................

Envíe este formulario firmado y escaneado a revistaredbioetica@unesco.org.uy

148
 Rev.Redbioética/UNESCO, Año 7, 2 (14): 121 - 121 julio - diciembre 2016
ISSN 2077-9445

Lista de verificación

Por favor, verifique cuidadosamente esta lista de

requisitos editoriales y envíela junto con el trabajo
para publicar. Estos requisitos son indispen-
sables para que el trabajo ingrese al proceso
editorial.

Item SI NO
1. Este es un trabajo original y no ha sido enviado simultáneamente a otra revista
para su publicación
2. Si el trabajo ha sido presentado y/o publicado parcialmente en Actas de reunio-
nes científicas esto está aclarado en el mismo
3. El trabajo está en documento .doc - .docx - .odt , letra Verdana, tamaño 10, in-
terlineado 1,5
4. Título centrado, letra normal, con mayúsculas/minúsculas, sin subrayar ni negrita
5. Autor/es: nombre y apellido completos con llamada tipo *
6. Llamada tipo * indicando título, cargo, lugar de trabajo y/o pertenencia institucio-
nal, dirección de correo electrónico, y fecha de envío del artículo, inmediatamen-
te después del cuerpo del texto principal y antes de las notas y/o bibliografía
7. Resúmenes en idiomas español, inglés y portugués, de hasta 150 palabras cada
uno, en letra Verdana tamaño 9 con interlineado 1,5. Incluir la traducción al inglés
del título del artículo y cinco (5) palabras clave en los tres idiomas, en mayúscula/
minúsculas y separadas con comas
8. Subtítulos en margen izquierdo, en mayúscula/minúsculas, sin subrayar ni negri-
tas. Subtítulos en margen izquierdo, en mayúscula/minúsculas, sin subrayar ni
negritas.
9. Cuadros, gráficos, fotos e ilustraciones enviados en archivo separado (formatos
TIF, JPG o PNG) numerados según orden de aparición en el texto
10. Citas bibliográficas serán colocadas en el cuerpo principal del texto y de-
ben mantener la forma de referencia siguiente: (Apellido autor, año). Ejemplo:
(González, 2010). En el caso de cita textual incluir página/s. Ejemplo: (Golds-
chmitt, 1988:49). En caso de más de una cita se ordenará cronológicamen-
te por año de publicación del más antiguo al más reciente. Ej.: (González,
1998, 2001). Igual criterio se utilizará en caso de ser trabajos del mismo año,
utilizando las letras, a, b, c, etc. Ej.: (González, 2001a) (González, 2001b).

En caso de tratarse de más de tres autores, se citará solo a los tres primeros y
se agregará y col. ó et al.
11. Bibliografía al final del artículo sin sangrías y por orden alfabético, sin numera-
ción, referenciando únicamente aquella citada en el artículo

149
 Item SI NO
1. Artículos de revistas siguen el formato: Apellido de autor en mayúsculas, inicial
del nombre en mayúsculas, año, título del trabajo citado, nombre de la revista,
volumen, número, paginación.
2. Libros están citados: Apellido de autor en mayúsculas, inicial del nombre
en mayúsculas, año, título, edición si la hubiere, editorial, lugar, paginación.

Ejemplo:

JURY, W A, GARDNER H W. 1991. Soil Physics. John Wiley & Sons, New York,
328 p.
3. Los capítulos de libro están citados: Apellido del autor, inicial del nombre en
mayúsculas, año, título del capítulo. En: autor(es) del libro con mayúscu-
la (o Director o compilador si corresponde), título, editorial, ciudad, páginas.

Ejemplo:

MORALES J, CUCUZZA F. 2002. Biografías apócrifas en bioética. En GOSTIO-

NIZ J (comp), Escritos de bioética, Ed. Sanjuaninas, San Juan, Argentina, pp.
123-164.

4. Las citas de documentos y/o declaraciones de instituciones nacionales o inter-

nacionales (OMS, UNESCO, CONICET, etc) se han hecho colocando la sigla o
acrónimo de la institución en mayúsculas, seguido por el nombre institucional,
el año, el título y la URL de la que puede ser recuperada, según el siguiente
modelo:

CEPAL - Comisión Económica para América Latina. 2002. Globalización y de-

sarrollo Social. Secretaría ejecutiva. [Versión electrónica]. Recuperada el 28 de
agosto de 2003. Disponible en: http://www.eclac.cl/publicaciones/SecretariaEje-
cutiva/3/LCG2157SES293/Globa-c10.pdf

Si la edición citada era impresa se consignó el lugar de edición como en el caso

de los libros.

De ser posible se agregó la URL de la página web en la que se pueda acceder

al artículo.
5. Se adjunta la declaración de conflicto de intereses
6. Se adjunta la carta de cesión de derechos de autor

150
Oficina Regional de Ciencias de la UNESCO
para América Latina y el Caribe

Luis Piera 1992, Piso 2

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