ORIGINAL

Análisis cuantitativo de la marcha en pacientes

con enfermedad de Parkinson avanzada
Marta Villadóniga, Arantza San Millán, Lidia Cabañes-Martínez, Iciar Avilés-Olmos, Marta del Álamo-De Pedro,
Ignacio Regidor

Objetivo. Describir las alteraciones de la marcha e inestabilidad postural en un grupo de pacientes con enfermedad de Unidad de Neurocirugía Funcional.
Hospital Universitario Ramón y Cajal.
Parkinson (EP) avanzada. Madrid, España.
Pacientes y métodos. Se analizó la marcha de pacientes con EP en estadio avanzado on medicación. Por medio de un sis-
Correspondencia:
tema de análisis computarizado del movimiento, se estudiaron las variables cinemáticas: cadencia, número de ciclos con Dra. Lidia Cabañes Martínez.
apoyo correcto (ciclos HFPS), número de ciclos totales, duración de las fases del ciclo, electromiografía, y goniometría de Servicio de Neurofisiología Clínica.
Unidad de Neurocirugía Funcional.
rodilla y tobillo. La valoración clínica del equilibrio y la inestabilidad postural se completó con los tests Tinetti y Timed Up & Go. Hospital Universitario Ramón y Cajal.
Resultados. El análisis mostró alteraciones en los parámetros espaciotemporales con respecto a los rangos de normali- Ctra. Colmenar, km 9,1. E-28034
Madrid.
dad: disminución de los ciclos HFPS, aumento del número total de ciclos y alteración de la cadencia en muchos pacientes,
y conservación de la cadencia media dentro de los límites de la normalidad, aumento de la duración de la fase de apoyo, E-mail:
lidia.cabanes@salud.madrid.org
disminución del apoyo monopodal y alteración del rango articular de la rodilla y el tobillo. Asimismo, se observó una alte-
ración en las puntuaciones obtenidas en las escalas clínicas, que mostraban un aumento del factor de riesgo de caídas y Aceptado tras revisión externa:
18.05.16.
dependencia leve.
Conclusión. La cuantificación mediante análisis objetivo de las variables cinéticas y cinemáticas en los pacientes con EP Cómo citar este artículo:
Villadóniga M, San Millán A,
puede emplearse como herramienta para establecer la influencia de las distintas alternativas terapéuticas en el trastorno Cabañes-Martínez L, Avilés-Olmos I,
de la marcha. Del Álamo-De Pedro M, Regidor I.
Análisis cuantitativo de la marcha
Palabras clave. Análisis de la marcha. Cadencia. Cinemática. Enfermedad de Parkinson. Inestabilidad postural. Marcha. en pacientes con enfermedad de
Parkinson avanzada. Rev Neurol
2016; 63: 97-102.

© 2016 Revista de Neurología

Introducción
La enfermedad de Parkinson (EP) se caracteriza
por la presencia de bradicinesia, inestabilidad pos-
tural, dificultad para iniciar la marcha, rigidez y
temblor de reposo [1-4]. El 80% de los pacientes en
estadio avanzado de la enfermedad presenta altera-
ción de los reflejos posturales y alteraciones graves
de la marcha, lo que constituye una causa impor-
tante de morbilidad e incapacidad funcional [5,6].
La marcha característica de la EP sigue un pa-
trón de marcha hipocinética-rígida. En ella existe
una pérdida de las sinergias entre la postura-loco-
moción que da lugar a una postura en la flexión del
tronco y de las articulaciones, disminución del bra-
ceo; disminución de la altura y longitud del paso (lo
que se traduce en la aparición de la festinación),
presencia de giros en bloque, acortamiento del paso
y reducción en la velocidad (que se convierte en
una de las principales características del patrón de
la marcha), fundamentalmente debida al acorta-
miento de la longitud de la zancada. La cadencia pue-
de permanecer inalterada o estar aumentada en al-
gunos casos como resultado de mecanismos com-
pensatorios [2,3,7-12]. Debido al papel que desem-
peñan los ganglios de la base en el inicio y la regula-
ción de los programas motores, el doble apoyo y el
ciclo de la marcha se encuentran afectados [12-16].
Además, destaca la presencia de una pérdida de la
actividad muscular programada [17]. En general, la
marcha del paciente con EP puede mejorar con ayu-
das externas y empeorar con la realización de una
tarea simultánea (dual tasking) [18,19].
El análisis instrumental de la marcha no consti-
tuye una herramienta diagnóstica utilizada rutina-
riamente en el momento actual, pero puede ayudar
a identificar la influencia de forma individual de
cada componente de la marcha en su patrón global.
Asimismo, puede emplearse con la finalidad de ob-
jetivar el efecto de terapias más avanzadas.
La escasez de publicaciones que utilizan técnicas
de valoración objetiva del ciclo de la marcha nos ha
conducido a intentar encontrar una herramienta
que nos permita cuantificar los cambios y variacio-
nes espaciotemporales que se producen en el ciclo
de la marcha de los pacientes con EP. Para ello utili-
zaremos un sistema de análisis computarizado de
movimiento (Step 32). El equilibrio y la inestabili-

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M. Villadóniga, et al
dad postural se evaluarán mediante los tests clíni-
cos (Tinetti y Timed Up & Go).
Pacientes y métodos
Selección de pacientes
Se estudió a un total de 43 pacientes con EP avan-
zada, 16 mujeres y 27 hombres. La media de edad de
los pacientes era de 60,09 años (rango: 39-74 años).
La duración de la enfermedad se encontraba entre
los 3 y los 16 años (media: 11 años). Los síntomas
predominantes eran bradicinesia/acinesia, rigidez y
temblor. Asimismo, presentaban inestabilidad pos-
tural y de la marcha, aunque éstos no eran los sínto-
mas principales. Los pacientes fueron selecciona-
dos por un neurólogo y presentaban características
clínicas de EP avanzada (presencia de fluctuaciones
motoras, discinesias importantes y presencia de
alteraciones de la marcha y el equilibrio), con bue-
na respuesta inicial al tratamiento con levodopa, y
eran candidatos potenciales a cirugía (estimulación
cerebral profunda) por complicaciones motoras com-
plejas.
Los pacientes incluidos debían ser capaces de
caminar por lo menos 40 metros sin ayuda o con la
mínima ayuda posible, por lo que el análisis de la mar-
cha se realizó en situación de on medicación (dosis
equivalente de levodopa media: 869 mg/día).
Todos los participantes fueron informados y fir-
maron su correspondiente consentimiento para la
prueba. El protocolo del estudio fue aprobado por
el comité de ética del Hospital Ramón y Cajal.
Condiciones de la valoración
La valoración se llevó a cabo en la unidad de la
marcha del Hospital Ramón y Cajal y consistió en
un análisis cuantitativo de la marcha mediante el
sistema Step 32 (Demitalia, Torino, Italia). Para
ello, los sujetos tenían que caminar por un pasillo,
realizar un giro y volver hasta el punto de partida,
siendo 40 metros el espacio total recorrido. A cada
paciente se le realizaron dos estudios, y se hizo una
media de los dos registros para cada parámetro
analizado.
Además, para la evaluación clínica del equilibrio,
la bradicinesia y la inestabilidad postural se realiza-
ron los tests Tinetti Balance and Gait Evaluation y
Timed Up & Go. Todas las pruebas se practicaron el
mismo día para minimizar las variaciones que pu-
dieran producirse en distintos días debido a fluc-
tuaciones motoras.
98
Análisis de la marcha
Para la recogida de datos se utilizó un sistema de
análisis computarizado del movimiento (Step 32)
que, de forma automática, registró las señales po-
dobasográficas, electrogoniométricas y electromio-
gráficas. Además, este sistema permitió la graba-
ción simultánea del ciclo de la marcha mediante una
cámara de vídeo.
Durante el registro se colocaron seis sensores de
basografía distribuidos en el calcáneo, y la cabeza
del primer y el quinto metatarsianos. Los sensores
basográficos nos dan información del contacto del
pie con el suelo en los tres puntos de apoyo descri-
tos, lo que nos da información sobre la secuencia y
duración de cada fase del ciclo de la marcha. Tam-
bién se fijaron cuatro goniómetros en las rodillas y
los tobillos. Estos goniómetros son capaces de rea-
lizar la medición del rango articular en el plano sa-
gital: el movimiento de flexión dorsal y flexión plan-
tar en el caso del tobillo, y de flexoextensión en la
rodilla durante las fases de la marcha. Por último,
se usaron ocho electrodos de electromiograma de
superficie ubicados en los principales grupos mus-
culares implicados en el ciclo de la marcha, posicio-
nados en el tibial anterior, el gemelo, el cuádriceps
e isquiotibiales de ambas extremidades inferiores.
Mediante ellos se pretende registrar la secuencia
temporal (es decir, si la contracción de la muscula-
tura implicada es prematura, prolongada o perma-
nente, o si existe cocontracción entre varios de los
grupos musculares implicados) y analizar también
la intensidad de la contracción (baja amplitud, < 33%;
media amplitud, 33-66%; alta amplitud, > 66%).
A través del software pueden obtenerse los si-
guientes parámetros:
– Frecuencia de ciclos con secuencia normal (HFPS):
heel strike (fase de frenada), foot contact (fase de
apoyo), push off (fase de empuje) y swing (fase
de oscilación).
– Número de ciclos totales.
– Cadencia.
– Porcentaje de apoyo monopodal y bipodal.
– Porcentaje de duración de las fases de la marcha.
– Rango articular de la rodilla y del tobillo (toman-
do como dato los grados de diferencia entre el
grado máximo y mínimo que se registra).
– Activación muscular.
Estos datos son para cada miembro inferior (dere-
cho e izquierdo). Los parámetros espaciotempora-
les obtenidos de los ciclos (derecho/izquierdo) fue-
ron promediados para calcular los valores medios
en cada individuo.
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 Análisis de la marcha en enfermedad de Parkinson avanzada

El número de ciclos totales recoge tanto los ci-

clos con secuencia de apoyo correcto (HFPS) como Tabla. Resumen de los hallazgos tras el análisis selectivo de los ciclos
con apoyo correcto y comparativa con la normalidad.
los que tienen alterada su secuencia de apoyo. La
cadencia fue expresada en ciclos/minuto. Para po-
Lado Lado Valores
der cuantificar los cambios en las distintas fases de izquierdo derecho normales 
la marcha utilizamos la variable porcentual de du-
ración de las fases. Cadencia 54,07 53,65 50-60

Duración del ciclo (s) 1,18 1,21 1,0-1,2

Escalas clínicas
Apoyo monopodal (%) 33,46 34,03 38-42
Timed Up & Go mide el tiempo que un paciente in-
vierte en levantarse de la silla, caminar 3 metros, dar- Apoyo bipodal (%) 33,24 33,28 11-19
se la vuelta y volver a sentarse en la silla. La norma-
lidad se define cuando el test se realiza en menos de Heel strike 4,81 4,69 6-9
10 segundos. Cuanto mayor sea la puntuación obte-
Foot contact 45,17 44,41 29-34
nida, mayor será la dependencia del paciente [20,21].
Tinetti Balance and Gait Evaluation es un test Push off 16,58 18,83 20-24
sencillo que se emplea como herramienta para eva-
luar el equilibro y la marcha de los pacientes. Asi- Swing 33,44 33,25 39-42
mismo, nos sirve para evaluar el riesgo potencial de
caída del paciente. La puntuación máxima que se Goniometría de tobillo 16,18° 16,09° 32°
puede obtener es de 28. Los pacientes cuyos tests
Goniometría de rodilla 38,29° 37,06° 57°
resultan con valores inferiores a 19 presentan un alto
riesgo de caídas [22]. Ciclos con apoyo correcto (%) 60,59

N.º total de ciclos 152,34

Resultados
Tinetti 17,86 28

La valoración de los pacientes con EP avanzada mues-

tra alteraciones tanto en los distintos parámetros
espaciotemporales analizados en el estudio cuanti-
tativo de la marcha como en los tests clínicos con
respecto a los rangos de normalidad.
Los principales hallazgos encontrados en relación
con el estudio cuantitativo de la marcha son (Tabla):
– Disminución de los ciclos con secuencia normal.
Si observamos la figura 1, se aprecia que el por-
centaje de ciclos HFPS se encuentra reducido (la
media del porcentaje de ciclos HFPS en los pa-
cientes con EP avanzada es 67), y se observa una
gran variabilidad en el tipo de paso (aparece un
gran porcentaje de pasos con diversas secuen-
cias anómalas).
– Se registra un gran número total de ciclos (nú-
mero total de pasos), que podría justificarse por
la presencia de ciclos con secuencia inadecuada.
– La cadencia (el número de ciclos por unidad de
tiempo) se encuentra disminuida en el 39,53%
de los pacientes, dentro de la normalidad en el
48,84% y aumentada en el 11,63%.
– Disminución de la duración de las fases de fre-
nada, empuje y oscilación, y aumento de la fase
de apoyo plano. La fase de apoyo plano aumenta
en duración, y el resto de las fases del ciclo se ha-
Timed Up & Go 13,58 9,9
lla disminuido en comparación con la normali-
dad, como se observa en la figura 1.
– Aumento del tiempo del doble apoyo, con dismi-
nución del apoyo monopodal.
– Disminución del rango articular de la rodilla y el
tobillo con respecto a los valores de la normali-
dad (Fig. 2).
– Se observa una contracción sostenida en los di-
ferentes grupos musculares y una cocontracción
anormal de los músculos agonistas-antagonistas
(Fig. 3).
Asimismo, las puntuaciones obtenidas en las esca-
las clínicas son: escala de Tinetti, disminuida; Timed
Up & Go, aumentada.
Discusión
La EP es la segunda enfermedad neurodegenerativa
en frecuencia tras la enfermedad de Alzheimer, y
afecta al 1% de la población mayor de 65 años [23].

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M. Villadóniga, et al

Los trastornos de la marcha en las fases avanzadas

Figura 1. Frecuencia de ciclos con apoyo correcto (HFPS) en un sujeto control (izquierda); frecuencia de de la EP idiopática se presentan hasta en un 80% de
ciclos HFPS en un paciente con enfermedad de Parkinson avanzada (paciente n.º 5) (derecha).
los pacientes [6], con el consiguiente impacto en su
calidad de vida [24,25]. En un estudio de 2014 que
tenía por objetivo priorizar las 10 primeras incerti-
dumbres que influían en la práctica clínica diaria
en la EP, se identificaron los trastornos de la mar-
cha, el equilibrio y las caídas como primera prio­
ridad que necesita ser investigada con el objetivo
de intentar mejorar las posibilidades terapéuticas de
la EP [26].
A pesar del impacto de la alteración de la mar-
cha en la calidad de vida de muchos pacientes con
EP avanzada, que les hace ser más dependientes y
se relaciona con mayor riesgo de caídas [5,6,27-31],
destaca la escasa repercusión que tiene la marcha
en la mayoría de las escalas de valoración de la EP.
Además, su evaluación se basa fundamentalmente
en un análisis visual poco preciso y objetivo, como
ocurre en la Unified Parkinson’s Disease Rating Sca-
le [32]. Probablemente, uno de los motivos de este
hecho sea la complejidad del estudio de la marcha,
al influir muchas variables cinéticas y cinemáticas
que, a nuestro juicio, deben ser cuantificadas me-
diante un sistema de análisis biomecánico. En este
artículo describimos las alteraciones de la marcha e
inestabilidad postural en un grupo de 43 pacientes
Figura 2. Perfil cinemático de la flexoextensión de la rodilla (arriba a la izquierda) y del tobillo (abajo con EP avanzada candidatos potenciales a cirugía
a la izquierda) durante las fases de la marcha en un paciente con enfermedad de Parkinson avanzada.
Perfil cinemático de la flexoextensión de la rodilla (arriba a la derecha) y del tobillo (abajo a la derecha) (estimulación cerebral profunda) por complicacio-
durante las fases de la marcha en un sujeto sano. nes motoras complejas en el Hospital Universitario
Ramón y Cajal.
Los resultados obtenidos están en línea con lo
indicado por otros autores. Al igual que Hausdorff
et al [33], hemos hallado que existe una gran varia-
bilidad de ciclos durante la marcha en los pacientes
con EP avanzada. Dentro de un mismo paciente,
podemos encontrar una gran variabilidad de secuen-
cias de apoyo (que define las fases del paso), a dife-
rencia de lo que sucede en sujetos normales, en los
que la gran mayoría de los pasos sigue una misma
secuencia. Como hecho novedoso destacamos que
la proporción de ciclos con la secuencia de apoyo
correcta (HFPS) se encuentra marcadamente redu-
cida en los pacientes con EP avanzada –siendo ésta
del 67%– incluso en estado de on medicación.
Por otro lado, dentro de cada paso, todas las fa-
ses se encuentran alteradas y es especialmente lla-
mativo el aumento de la fase de apoyo plano y, so-
bre todo, la disminución de la fase de oscilación.
Esto conlleva que el tiempo de apoyo bipodal está
aumentado con respecto al de apoyo monopodal.
Respecto a la cadencia, el 39,53% de nuestros pa-
cientes presentaba una cadencia reducida, atribui-
ble a una marcha cautelosa y bradicinética, el 48,84%

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 Análisis de la marcha en enfermedad de Parkinson avanzada

presentaba una cadencia dentro de los límites de la

normalidad, y el 11,63%, una cadencia aumentada, Figura 3. Electromiograma de superficie de la activación/no activación muscular de los músculos regis-
trados en el ciclo de la marcha de un paciente con enfermedad de Parkinson avanzada (arriba) y de un
achacable a la festinación. Dada la gran variabilidad
sujeto sano (abajo).
de la muestra, el promedio de la variable cadencia
en nuestros pacientes se encuentra dentro del ran-
go de la normalidad (50-60 ciclos/min).
En cuanto a los datos obtenidos en las escalas
clínicas, se observa que los pacientes presentan una
puntuación media de 17,85 en el test de Tinetti y de
13,18 en el Timed Up & Go. En el test de Tinneti se
considera que puntuaciones inferiores a 19 indican
que el paciente tiene un riesgo elevado de sufrir caí-
das [30,31]. En cuanto al Timed Up & Go, un tiem-
po de realización que oscile entre los 9-13,5 segun-
dos se traduce en un riesgo alto de sufrir caídas [30,
31]. De todo ello se deduce que los pacientes con
EP presentan un riesgo potencial de sufrir caídas
coincidiendo con lo descrito por otros autores.
Somos conscientes de las limitaciones de nues-
tro estudio. Decidimos realizar el estudio de la mar-
cha a nuestros pacientes en on medicación por un
motivo fundamental: no todos los pacientes evalua-
dos (pacientes con EP avanzada potenciales candi-
datos a tratamiento quirúrgico) podían realizar la
tarea que se les pedía (caminar 40 metros sin ayu-
da) en off medicación. Por ello, la comparación con
la normalidad se ha realizado en pacientes con EP
en las mejores condiciones posibles para el pacien-
te (on medicación). Se ha demostrado en otros es-
tudios que la levodopa mejora los parámetros de
longitud de zancada, la velocidad, el rango articular
de la cadera, la rodilla y el tobillo, y el tiempo del Bibliografía
doble apoyo [34]. Por ello, y con los resultados ob- 1. Rogers MW. Disorders of posture, balance, and gait in Parkinson’s
tenidos en nuestro estudio, podríamos inferir que, disease. Clin Geriatr Med 1996; 12: 825-45.
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la EP es objeto de controversia, a la vez que supone 9. Morris M, Iansek R, Matyas T, Summers J. Abnormalities
un área de alto interés científico en la investigación in the stride length-cadence relation in parkinsonian gait.
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para evaluar de manera objetiva el efecto de futuros 117: 1169-81.
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Quantitative gait analysis in patients with advanced Parkinson’s disease

Aim. To describe the gait disorders and postural instability in a group of patients with advanced Parkinson’s disease (PD).
Patients and methods. Gait was analysed in patients in advanced stages of PD on medication. Using a computerised
analysis system, we studied the kinematic variables: cadence, number of correct gait cycles (HFPS cycles), total number of
cycles, duration of the phases of the cycle, electromyography and a goniometric study of the knee and the ankle. The
clinical appraisal of balance and postural instability was completed with the Tinetti and Timed Up & Go tests.
Results. The analysis showed alterations in the spatio-temporal parameters with respect to the ranges considered to be
normal: reduction of the HFPS cycles, increase in the total number of cycles and alteration of the cadence in many patients.
It also revealed that the mean cadence was kept within the limits of normal values, an increase in the duration of the
contact phase, reduction of monopodal support and alteration of the joint range of motion of the knee and the ankle.
Likewise, changes are also observed in the scores obtained on the clinical scales, which show an increase in the risk factor
for falls and mild dependence.
Conclusion. Quantification by objective analysis of the kinetic and kinematic variables in patients with PD can be used as a
tool to establish the influence of the different therapeutic alternatives in gait disorders.
Key words. Cadence. Gait analysis. Gait. Kinematics. Parkinson’s disease. Postural instability.

102 www.neurologia.com  Rev Neurol 2016; 63 (3): 97-102