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TEMA:
ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA
Microbiología y patogenia
No es posible conocer con precisión los microorganismos patógenos que se encuentran en
las trompas de Falopio de cualquier mujer. Ciertos estudios han demostrado que cultivos
transvaginales del endocérvix, del endometrio y del fondo de saco revelan distintos
microorganismos en cada sitio en la misma paciente. En estudios laparoscópicos, los
microorganismos patógenos cervicouterinos y los que se obtuvieron de las trompas de
Falopio o del fondo de saco no resultaron ser idénticos. Es por esta razón que se han
diseñado protocolos terapéuticos para cubrir a la mayor parte de los microorganismos
potenciales.
La salpingitis típica está muy relacionada con infecciones por N. gonorrhoeae (y en
ocasiones por C. trachomatis) y es secundaria a ellas. Otra especie que se encuentra a
menudo es
T. vaginalis. En la fl ora del aparato reproductor inferior de mujeres con PID o con vaginosis
bacteriana predominan las especies anaeróbicas. Los cambios en el microambiente
producidos por la BV favorecen el ascenso de los microorganismos causales de la PID
Se cree que las infecciones de la región superior son provocadas por bacterias que
ascienden de los órganos reproductores inferiores.
Por esta razón, ligaduras tubáricas previas pueden evitar la progresión de infecciones en
muchos casos. Se supone que el ascenso de las bacterias hasta la parte superior se facilita
durante la menstruación por la pérdida de las barreras endocervicales.
El gonococo puede causar respuestas inflamatorias directas en el endocérvix, el endometrio
y las trompas de Falopio (es uno de los microorganismos patógenos verdaderos de las
células epiteliales de estas estructuras). Cuando células tubáricas sanas (en cultivos
celulares) tienen contacto con algún microorganismo patógeno potencial como E. coli,
Bacteroides fragilis o Enterococcus faecalis, no se observa ninguna respuesta inflamatoria.
Por el contrario, si estas bacterias se introducen en un cultivo de células de la trompa de
Falopio en el que el gonococo ha causado una lesión, aparece una respuesta inflamatoria
exagerada.
En contraste, C. trachomatis intracelular no produce una reacción inflamatoria tubárica
aguda y se genera poco daño permanente directo. Sin embargo, los mecanismos
inmunitarios mediados por células podrían ser los causantes de la lesión hística.
En particular, los antígenos persistentes contra clamidia pueden desencadenar una reacción
de hipersensibilidad con cicatrización y destrucción tubárica continua.
Algunas mujeres con tuberculosis pulmonar desarrollan salpingitis y endometritis. Se
presume que el microorganismo se transporta por vía hematógena, aunque quizá también
asciende a través del aparato reproductor. Las trompas de Falopio se pueden infectar
además por extensión directa de un padecimiento gastrointestinal infeccioso, en particular
por la rotura de un absceso apendicular o de un divertículo.
Diagnóstico
La enfermedad pélvica inflamatoria se puede clasificar en PID “asintomática” y PID; esta
última a su vez se puede subdividir en aguda y crónica.
Pruebas de laboratorio.
En las mujeres con dolor abdominal inferior se eligen pruebas para diagnosticar infección
pélvica y excluir otras causas de dolor. Las complicaciones del embarazo pueden
identificarse con la prueba de gonadotropina coriónica humana-β sérica o urinaria. Se
solicita una biometría hemática completa (CBC, complete blood count) como análisis inicial
para descartar que un hemoperitoneo sea la causa de los síntomas y para confirmar la
presencia de leucocitosis. En pacientes con náusea intensa y vómito o con síndrome de Fitz-
Hugh-Curtis, los valores de las enzimas hepáticas pueden ser normales o un poco elevados.
Si la muestra se recolecta en forma adecuada, los resultados del análisis urinario deben
señalar ausencia de infección. La preparación salina de leucocitos. En las mujeres con
sospecha de PID es necesario cribió antes. También debe incorporarse la detección de otras
enfermedades de transmisión sexual.
Laparoscopia.
En los países escandinavos, las mujeres con sospecha de PID aguda se someten a una
laparoscopia exploradora. El diagnóstico se confirma al observar hiperemia de la serosa
tubárica, edema en las paredes de las trompas y un exudado purulento proveniente de las
fimbrias (condición conocida como piosalpinge) que se acumula en el fondo de saco. Gracias
a esta práctica sistemática, Hadgu et al. (1986) establecieron ciertos criterios para
pronosticar enfermedad pélvica inflamatoria aguda en el periodo preoperatorio y evaluaron
su validez según los resultados de la laparoscopia.
Estos criterios incluyen: 1) estado civil; 2) presencia de tumoraciones anexiales, 3) edad
menor de 25 años, 4) temperatura >38°C; 5) N. gonorrhoeae en el cuello uterino; 6)
secreción vaginal purulenta, y 7) velocidad de sedimentación globular ≥15 mm/h. El
diagnóstico clínico preoperatorio de PID tuvo una precisión de 97% cuando la mujer
satisfacía los siete criterios, evitando así la cirugía. Sin embargo, debido al costo de la
laparoscopia, es razonable prescribir un tratamiento antimicrobiano basado en el
diagnóstico clínico en pacientes con antecedentes y hallazgos físicos sugestivos de PID
aguda.
Ecografía.
Biopsia endometrial
En las mujeres con sospecha de PID aguda, algunos recomiendan realizar una biopsia
endometrial para diagnosticar endometritis.
Las presencias de leucocitos polimorfonucleares en la superficie endometrial se
correlacionan con endometritis aguda, mientras que en la crónica aparecen células
plasmáticas en el estroma.
Asimismo, en mujeres con leiomiomas uterinos o pólipos endometriales sin PID a menudo
se observan células plasmáticas en la biopsia endometrial, como ocurre en casi todas las
mujeres en el segmento uterino inferior.
Absceso tuboovárico
Cuando se infectan, las trompas de Falopio inflamadas y supurativas pueden adherirse a los
ovarios. Si se pueden identificar ambas estructuras en la ecografía, se usa el término
complejo tuboovárico.
Si la inflamación avanza y se pierden los planos de los tejidos volviéndose inidentificables,
entonces se aplica el término absceso tuboovárico. Éste casi siempre es unilateral y también
afecta estructuras adyacentes que incluyen al intestino, vejiga y los anexos contralaterales.
Si el absceso progresa, el debilitamiento adicional de los tejidos puede provocar rotura del
absceso y peritonitis subsiguiente capaz de poner en peligro la vida.
Aunque la PID es una causa importante de TOA, éstos también pueden ser consecuencia de
apendicitis, diverticulitis, enfermedad intestinal inflamatoria o una intervención quirúrgica.
Por lo general, las pacientes tienen signos de PID y una tumoración concurrente en los
anexos o el fondo de saco. En los estudios ecográficos, los TOA se observan como
tumoraciones complejas quísticas en los anexos o en el fondo de saco con paredes gruesas
irregulares, áreas ecógenas mixtas, tabiques y ecos internos por detritos. Si el cuadro clínico
no es claro, la CT puede brindar más información.
Es característica una tumoración quística anexial de paredes gruesas, con tabiques internos
y cambios inflamatorios circundantes. Aunque no se usa en forma habitual para obtener
imágenes de TOA, la imagen por resonancia magnética casi siempre muestra una
tumoración pélvica compleja con intensidad de señal baja en las secuencias ponderadas en
T1 e intensidad de señal alta y heterogénea en las secuencias ponderadas en T2.
Los microorganismos que se observan con frecuencia en los cultivos incluyen E. coli,
Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. Y especies aeróbicas de Streptococcus (Landers,
1983). Por tanto, se eligen antibióticos de amplio espectro para el tratamiento inicial de
pacientes con TOA no rotos.
La mayoría de las mujeres responde al tratamiento con antibióticos por vía IV y no es
necesario el drenaje. En estudios clínicos se ha demostrado que muchos regímenes con un
solo fármaco son efectivos para tratar PID complicadas por TOA.
Estos medicamentos incluyen cefalosporinas de segunda y tercera generaciones (cefoxitina,
cefotetán, cefotaxima y ceftizoxima) y ciertas penicilinas (piperacilina,
ampicilina/sulbactam y piperacilina/tazobactam).
Es de esperar que los regímenes antibióticos combinados tengan más éxito. Los más
frecuentes son los de clindamicina/gentamicina, con o sin ampicilina, o ampicilina/
gentamicina/metronidazol. El tratamiento de una paciente con un absceso debe incluir
antibióticos parenterales hasta que permanezca sin fiebre durante al menos un día, de
preferencia de 48 a 72 h.
En mujeres que no mejoran con dos o tres días de tratamiento se modifica el régimen
antimicrobiano antes de intentar vaciar el absceso.
El drenaje más tratamiento antibiótico pueden considerarse como régimen inicial si el
absceso es grande (≥8 cm). En este caso, la evacuación del TOA puede realizarse con o sin
cirugía. El drenaje con asistencia radiográfica conlleva una invasión mínima y puede evitar
los riesgos propios de la anestesia general y de la cirugía. En general, las colecciones pélvicas
pueden vaciarse por vía transabdominal, transvaginal, transglútea o transrectal, con
analgesia adecuada y orientación con CT o ecografía.
Como en todos los abscesos, el drenaje es la clave para la mejoría clínica.
Tratamiento oral
Es necesario hospitalizar a las mujeres que cumplen con los criterios enumerados en el
cuadro 3-26 para que reciban terapia parenteral cuando menos durante 24 h. Después, es
razonable administrar el tratamiento parenteral en casa, si se dispone de él. Por otro lado,
si la paciente responde de manera adecuada en términos clínicos y recibirá un tratamiento
apropiado con alguno de los esquemas orales enumerados en el cuadro 3-27, se le puede
dar de alta.
Las vías de administración oral y parenteral de la doxiciclina ofrecen una biodisponibilidad
casi idéntica, sin embargo la segunda opción provoca irritación de las venas. En varios
estudios clínicos prospectivos se ha demostrado que cualquiera de las cefalosporinas
enumeradas, sin doxiciclina, produce curación clínica.
Es por esta razón que la doxiciclina se puede reservar hasta que la paciente pueda recibir
tratamiento por vía oral. La recomendación es prolongar la terapia parenteral hasta 24 h
después de que la paciente mejore desde el punto de vista clínico y luego se continúa con
doxiciclina por vía oral hasta completar 14 días de tratamiento. De forma alternativa, si la
razón principal para administrar dicho fármaco es erradicar una infección por C.
trachomatis, una dosis oral de 1 g de azitromicina en el hospital también logrará cumplir
con dicho objetivo.
Bibliografía