cetak dan ber tanda pada kota phan
‘Mohon dlisi dengan hu
Jenis Nasabah
LH tissting
Baru
NasabahEsstingcakop meng bagi yang bertandshuning dan data CIF yang bers ik ad)
Nama Alias INORA
Data Pribadi
Jenis Kelarin tated [F) Perempuan
Kewarganegaraan NI WINA, negara asl
Tanda Pengenal xP Paspor (deta KITAS/KITAP/Referers)
si ‘a LahirKars Pej Karta Mahaswa
Nomor : [SIO] 41119 /4/6[]0] 0] Ole |e] O19] 0}
Berlaku s/d ‘ol ‘in thn
Seumur Hidup
eae é
OIF jeg) LOLF|bin LVS 14 [Ej tin
‘Status Peritahan
a tajang [] Menitah [Z] janda/buda
Agama 7] em Class } aot Ciena
sucha Criss] Kong Hu Gu
Pendidikan Terakhir He H: ‘SMP Hs ~ D biptoma
ewe TF ada rit adn
U2 3 [41 5ie Jo [019] 8101010104 0
Unies eanecAL ce le
0 Ottegs — [C] Otomot [J faanian
Ser mee folie
Data AlumatTempat Tago
‘Alamat sesuaitanda pengenal: copy tanda pengena terlampit
‘Aomat Tempat Tinggal Tekin (is hanya fla berbeda dengan Tanda Pengenal)
Untuk Alamat Tempat Tinggal Terni di Indonesia
roe ht
TimW
Desa/Kelurahan
Hulbungan dengan PemberiDana
‘Nama Pemberi Dana
Pekeraan
Jabatan¢jka ada)
‘Aamat
[Nomor Telepon
NPWP pember dana heath nt
[1 Aas, Nomor
No. CF my
or itititis)
PRE Gas
Untuk Amat Tempat Tinga Tekin Negra Lan opabla a)
Ilene
Nama kota
Prop/Neg. Bagian
‘Nama Negara
Kode Pos
Data Nomor Telepon & Email
Nocelp Rumah stots aire eta
No.Telp Kantor
Seals \elz slale (515)
rete
= er eS
oa ern
monet nar ann
Chere [monet [pt
enahe eros [elt
oa :
eer ees Sean eer
Neue ar. Hang Sebati elon ¢2
os evra eats
Jabatan pce
Mulai Bekena bin area thn
“Re 100Rb[]=Ra.250R | NomorRekening Debit:
j2Rp.soonb[ Joep 1 [Jams [T]2ap top | NomorRekening Kec
No. nctening Gabungan tonya Penamaan Rekening*): * Pin sala satu
Coen Daa Lluainnye,
Hubungan antara Nasabah
[lorengtuaarak [J seaminset [L] pwcrangaeyPerormgan
‘No CI (Wa is lh Bank)
Dengan menandatanganiformulin, sya menyatakanbahwa:
1 Data Nesabsh Perangan yang ean dalam Form PerbulaanRetaning Perrmngan in ada yong sebenacbnarye, spate hem har edaat
percha taste bj eet san yon fda says sarmpaan kepace BN ra syebertanpour ive as og tan gt can ta a ca
Pink aap sr dsl trond fae yan ang mb tema Rt
2. San pat meatlan pemertooon trap kebraray data yang sj berbadale Foul Pembukaa Rkeing Pereangan
5, Setar remosmnen person yar cup monocarpic yong an sye marsh cast mange st maha sala
‘Sted ponaranah posal Sun tomas marfa Yale dan Baye Sopa arg melt pede pros chtafun Bae
4. Se uhh mirbnen mentee dan mera tran Umum dan Pargeatan Pentann Aarne are dn werd eats aan dengan
‘coma
5. Se membertan pecan lepada fank untuk merbeshan ents ye Kena pla lan pu sak pensahan an pensahaan ong eran dengan
Zehk alan pergenburgenprodleyona/jsa Bark unk tan formas dan soya tah merahan pena Bor engenain an omelet
eee ee ceae
«. Se member ha on weverang kepada Bark untuk melt perblkan dan aa pentupan eering,apaila
2 Seta remot eters Pinip Mengea aba (rue Yur Cito
£.Dokumen yong sy eran Repde lank cictahl dan etapa huge pala
eel oa a errpen bop rk Sl one se eee ret
{i Mera arden ees yong tel darvatas pots dogs bsnl ar al ck pan
7. Sant apt merger pace ye merge penton fs data al ta top penggunaan prod n/a laynan BN yang sua saya
‘in, mupun pram proce pepo stare an yarg sge MiB rea ea tps, eal an meaner mp Rn
Seton
6. Sota emer Klean Peturen Perera Repu: Indore tentang Bean ll Sinpanen yong Darin etga Pain npn 5, sy
teyetaas sh don bee menetna eo tua tn pear as Spann Wak an Syren senanan Yaga tempaian PT. Bnk Neg
Trcteat (ape) Tk saa purerull herman perjrnensinperery rat tytn stage Kako Peon i ek ger sebagai yg
‘eoplan och
o, Su ects yong be mengera Pins Menges Nash awa sta Clon Nasa Nass va enyerlan Nome Polak Web Pak (NPP) sag
Sash ans parjeotan porbkam oning Br} aa nga Sapa nerjaaon ager
Fo oe aie Pattyn renner nengesin mac Regt a ers Pak OTE) aren ingot been paterson NE pad an
EE Syateat onejbaon endaoan ortega af papi dengan aan (nist).
Ll Met pengstn yong ak mei enghesan Tia ena aa TEP)
Ea Tak beta Tiak mri Pangan
Citar
spat armani sya werd NP ch rar praia oa Wag Pak cl ap itn Pan Prana yg Ba,
‘tas tan menyerahan NP ecb ead
‘kf pa por dans Saas pele th end payer seg pp Veta teh re NWP ma lan gee rereran
'NPWP terebut kepada BN
‘yi pcan a eh 17 th
Saya telah menerima v
‘Buku Tabungan/Biyet Deposit No. Seri ewes oo %
BNI e-Secure No, Seri
A. CECE EER ery | Tanda Tongan dan Name els Nasa
No. Rekening yang dibuka Lote L DiPROSES, DIPERKSA DISETUUT
Nama di Rekening
Sales Code Es eeDengan ini, saya/kami sebagai pemohon, selanjutrya dlsebut
"Nasabah", menyatakan setulatas semua Ketentuan Umum dan
Persyaratan Pembukaan Rekening yang beaks ai PT. Bark Negara
indonesia (Persero) Tbk, yang selanjutrya disebut “Bank", sebagal
berkut
Rearing
Rekening adalah catatan pembukuan Bank tas produk
simpanan yang dibuka oleh Nasabah perorangan pada Bank
balk dalam Rupiah maupun mata uang asing atas dasar
ppermohonan tertuls dari Nasabah atau melalui permohonan
rasabah melalui sister e-Banking milk Bank menurut tata cara
ddan persyaratan yang tercantum baik dalam Ketentuan Umum
{dan Persyaratan Pembukaan Rekening ini maupun dalam
Ketentuan Umum dan Persyaratan Pembukaan Rekening
‘melalui Elektronik Banking (e-Banking)
2. Dalam hal Rekening dibuka dengan mata uang asing maka
Bank tidak bertanggung jawab atas perubahan rilal mata uang
asing terhadap Rupiah.
3._Jenisjenis Rekening adalah : Tabungan, Giro, Deposit.
4. Pengertian Rekening sebagaimana dimaksud pada butir 1.1
‘mencakup Rekening Gabungan yaitu Rekening yang dimiliki
oleh lebih dari satu Nasabah yang dapat terri dari gabungan
‘orang pribadi. Perjanjian pembukaan Rekening Gabungan
dituangkan dalam Perjanjian tersendiri dan wajib pula
ditandatangani oleh seluruh Nasabah anggota Rekening
Gabungan.
‘5. Bilamana Nasabah membuka lebih dari satu Rekening pada
Bank, balk pada satu Kantor Cabang Bank maupun lebih, maka,
seluruh Rekening tersebut dsetujui oleh Nasabah sebagai satu
kesatuan
6. Bank atas pertimbangannya sendiri_berhak _menolak
ermohonan pembukaan Rekening oleh Nasabah dan
‘memberitahukan kepada calon nasabah,
| Data Nasabeh/ Customer information Fle (CF)
Dalam rangka penggunaan produk/fasitasiasa Bank,
'Nasabah wai menunjukkan dan menyampaikan informas),
data dan dokumen pendukung yang dipersyaratkan Bank
Sebagaimana yang disampaikan oleh Fetugas Bank dan dimuat
dalam media resmi Bank
2. Bank berhak memintainformasi, data dan dokumen
ppendukung serta menatakerjakan data profil Nasabah sesual
engan kebutuhan dan peraturan perundang-undangan yang
beri
3. Nasabah dengan ini menjamin bahwa semua data, informasi
‘dan dokumen pendukung yeng dtunjukkan dan diserahkan
kepada Bank adalah benar, lengkap, asl, sah dan terbaru
‘sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang beriaku.
4. Nasabah wajib segera membertahukan dan menyampaikan
kepada Bank setiap perubahan data, informasi dan dokumen
ppendukung yang dipersyaratkan Bank. Perubahan tersebut
‘tek berlak setelahditerima dan/atau disetuui Bank
‘5. Nasabah dengan ini menyatakanbertanggung jawab
sepenuhnya atas_segala kerugian dan risiko yang dalam
sebagai akibat—dari__kelalaian/keterlambatantidak
diberitahukannya perubahan sebagaimana ciatur dalam but
I tersebut kepada Bank,
Transaksi
1. Transasi adalah Kegiatan pembukuan pada suatu Rekening
termasuk penambahan saldo dan pengurangan aldo pada
Rekening Yong penotrannya mengocs pode mei rem
2. Dana yang disetorkan/cipergunakan/dltransakskan pad Bank
tidak Berataldari/untuk tujuan tndak pidana pencucian vang
(money laundering).
3. ‘Slip Transalal yang, menggunakan surat betharga/warkat
iting dan sarana perbankan lainnya beraky pula Ketertuan
perundang-undangan yang mengatur tentang hal tersebut.
4 Nasabahbertanggung javab sepenuhnyaatas keamanan
perintah Transaks/surat betharga yang diberkan kepada Bank,
{ermasuk penvalahgunean dalam bertuk apapun, pemalsuan,
ddan penggandaan yang menyebaban Uindakkejahatan,
5. Apabila Rekening duke lam mata uang_asing maka
\V._Nasabah Meninggal Dunia/Pailt/Dibubarkan
SEBNI
Melayani Negeri, Kebanggaan Bangsa
penarikan dana dalam mata uang asing yang sama tergantung
pada ketersediaan mata uang asing tersebut pada Bank dan
tunduk pada ketentuan Bank mengenai komisi sebagaimana
‘yang tertuang dalam media resmi Bank
6. Penarikan dana di rekening dalam mata uang yang berbeda
tergantung pada ketersediaan mata uang asing tersebut pada
Bank dan tunduk pada ketentuan Bank mengenai komisi dan
rilai tukar mata uang tersebut sebagaimana yang tertuang
dalam media resmi Bank.
7. Setoran dalam mata uang kertas tau mata vang asing yang
‘sama akan diberlakukan dengan cara sesuai dengan peraturan
dan ketentuan yang tertuang dalam media resmi Bank
8. Berdasarkan itikad baik, Bank berhak melakukan koreks!
terhadap pembukuan Rekening Nasabah,
9. Dalam rangka_memenuhi peraturan_perundang-undangan
yang berlaky maupun atas pertimbangan Bank sendir, Bank
berhak menunda, menolak dan/atau membatalkan Transaksi
ddan memberitahukan kepada Nasabah/Calon Nasabah.
10. Pelaksanaan tansaks! valuta asing terhadap Rupiah yang
dlakukan oleh Nasabah wajb mengikuti ketentuan dan
peraturan perundang-undangan yang berfaku, termasuk
kewajiban untuk menyerahkan dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh kebijakan Bank dan/atau peraturan Bank
Indonesia dan/atau Peraturan pemerintah yang berlaku dan