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PERIOPERATORIO
ERRNVPHGLFRVRUJ
Evaluación y manejo
perioperatorio
Editor:
Dr. Raúl Carrillo Esper
Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía.
Profesor Titular de Posgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crítico.
Ex–Presidente del Colegio Mexicano de Anestesiología, A. C.
Ex–Presidente de la Asociación Mexicana de
Medicina Crítica y Terapia Intensiva, A. C.
Jefe de la UTI, Fundación Clínica Médica Sur.
Editorial
Alfil
Evaluación y manejo perioperatorio
Todos los derechos reservados por:
E 2012 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e–mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 978–607–8045–84–6
Dirección editorial:
José Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisión editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores
Revisión técnica:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Diseño de portada:
Arturo Delgado
Dibujos:
Alejandro Rentería
Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 México, D. F.
Julio de 2012
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles
con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la informa-
ción proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instruccio-
nes e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial,
cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que
pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
Dr. Armando Adolfo Álvarez Flores Acad. Dr. Raúl Carrillo Esper
Anestesiólogo. Médico de Base, Hospital “Juárez” de Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana
México. de Cirugía. Jefe de la UTI de la Fundación Clínica Mé-
Capítulo 8 dica Sur.
Capítulo 5
Acad. Dr. Jesús Carlos Briones Garduño
Dr. José Antonio Castelazo Arredondo
Académico Titular de la Academia Mexicana de Ciru-
Neuroanestesiólogo. Jefe de Servicio, Hospital “Juá-
gía. Académico de Número de la Academia Nacional de
rez” de México.
Medicina. Profesor de pregrado y posgrado de la Escue-
Capítulo 3, 7
la Superior de Medicina del IPN. Profesor de posgrado,
Facultad de Medicina UAEM. Fundador de la especiali- Dr. Antonio Castellanos Olivares
dad de Medicina Crítica en Obstetricia, UAM. Funda- Servicio de Anestesiología, UMAE, Hospital de Espe-
dor del Diplomado en Medicina Crítica en Obstetricia, cialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda G.”, Centro Médi-
DIF–UAEM. Director del Curso para Médicos Genera- co Nacional “Siglo XXI”, IMSS.
les de la Academia Mexicana de Cirugía. Capítulo 13
Capítulo 17
Dra. Ailyn Cendejas Schotman
Dra. Roxana Carbó Zabala Médico Anestesiólogo, Servicio de Apoyo Respirato-
Departamento de Fisiología. Instituto Nacional de Car- rio, Hospital Ángeles del Pedregal.
diología “Ignacio Chávez”. Capítulo 28
Capítulo 4
Prof. Dra. Idoris Cordero Escobar
Especialista en Anestesiología y Reanimación. Profe-
Dr. Jorge Raúl Carrillo Córdova
sora e Investigadora Titular. Doctora en Ciencias. Vice-
Pasante de Servicio Social. Facultad de Medicina,
presidenta de la SCAR. Hospital Clínico Quirúrgico
UNAM. Departamento de Hematología, Instituto Na-
“Hermanos Ameijeiras”. Ciudad de La Habana, Cuba.
cional de Cardiología “Ignacio Chávez”.
Capítulo 18
Capítulo 5, 23
Dr. Aurelio Cortés Peralta
Dr. Luis Daniel Carrillo Córdova Médico Anestesiólogo, Adscrito al Hospital General de
Estudiante de Medicina. Grupo NUCE. Facultad de Zona Nº 1 “Dr. Demetrio Mayoral Pardo”, IMSS, Oaxa-
Medicina, UNAM. ca, México.
Capítulo 5 Capítulo 16
V
VI Evaluación y manejo perioperatorio (Colaboradores)
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI
Raúl Carrillo Esper
Capítulo 1. Tratamiento de la hiperglucemia en el perioperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Martín de Jesús Sánchez Zúñiga
Capítulo 2. Evaluación y manejo de la hepatopatía en el perioperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Arizbe Rivera Ordóñez
Capítulo 3. Evaluación preoperatoria del paciente neurológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Marcela Mena de la Rosa, José Antonio Castelazo Arredondo
Capítulo 4. Evaluación y manejo perioperatorio de la cardiopatía isquémica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Martín Martínez Rosas, Roxana Carbó Zabala, Pastor Luna Ortiz
Capítulo 5. Función y disfunción del ventrículo derecho en el perioperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Raúl Carrillo Esper, Jorge Raúl Carrillo Córdova, Luis Daniel Carrillo Córdova
Capítulo 6. Manejo perioperatorio de la preeclampsia–eclampsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Manuel Marrón Peña
Capítulo 7. Insuficiencia cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Ricardo López Rodríguez, José Antonio Castelazo Arredondo
Capítulo 8. Evaluación y manejo perioperatorio del paciente con asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Armando Adolfo Álvarez Flores
Capítulo 9. Impacto y significado de la presión intraabdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Jesús Ojino Sosa García
Capítulo 10. Evaluación y alivio del dolor posoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Alfredo Covarrubias Gómez, Uriah Guevara López
Capítulo 11. Evaluación y manejo perioperatorio del paciente sometido a anestesia raquídea,
regional de plexos y nervios periféricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Guadalupe Zaragoza Lemus, Gabriel E. Mejía Terrazas
Capítulo 12. Evaluación y manejo perioperatorio del paciente para cirugía ambulatoria . . . . . . . . . . 131
Arturo Silva Jiménez
Capítulo 13. Evaluación y manejo perioperatorio del paciente geriátrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Antonio Castellanos Olivares, Petra Isidora Vásquez Márquez
Capítulo 14. Evaluación y manejo perioperatorio del paciente oncológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
María Elena Rendón Arroyo
IX
X Evaluación y manejo perioperatorio (Contenido)
La anestesiología ha dado un giro radical en los últimos manera, se analizan a profundidad el abordaje y el ma-
años. De ser una rama de la medicina centrada para faci- nejo perioperatorio de enfermos con diabetes mellitus,
litar el manejo quirúrgico de los enfermos se ha trans- hepatopatías, cardiopatía isquémica, insuficiencia car-
formado en una especialidad multifacética que se encar- diaca, asma bronquial, preeclampsia/eclampsia, insufi-
ga no sólo de la ciencia/arte de mantener la analgesia, ciencia renal, obesidad, neuropatía y problemas oncoló-
la sedación, la relajación y la homeostasis del paciente gicos. Se analizan situaciones de gran importancia,
durante el transoperatorio, sino de su evaluación y ma- como la hipertensión intraabdominal, la evaluación del
nejo integral desde el periodo preoperatorio hasta su re- riesgo tromboembólico venoso, tromboprofilaxis, mo-
cuperación total y seguimiento. A lo anterior se le ha nitoreo, disfunción de la coagulación, evaluación y ma-
denominado medicina perioperatoria. Esta nueva disci- nejo de la vía aérea. Se enfatizaron el análisis y el mane-
plina ha extendido los horizontes de la anestesiología y jo del enfermo adulto mayor, del que va a ser sometido
del anestesiólogo, al que ha transformado en parte acti- a trasplante de órganos, a cirugía ambulatoria y fuera de
va del manejo y la toma de decisiones. quirófano, traumatismo craneoencefálico, estado de
Lo anterior ha impactado en la preparación de las choque y del enfermo neurológico y con enfermedad
nuevas generaciones de anestesiólogos, cuyo entrena- neuromuscular, para terminar con temas de gran actua-
miento ya no se centra exclusivamente en el desarrollo lidad, como son los nuevos abordajes para anestesia ra-
de destrezas y el aprendizaje de técnicas anestésicas, quídea y el uso de estatinas en el perioperatorio.
sino también en el conocimiento profundo de la fisiopa- La lectura de este libro abre una ventana al conoci-
tología y la medicina interna. Estos conceptos son la ra- miento de la medicina perioperatoria y actualiza al lec-
zón de este texto, lo que permite brindar a todos los tor sobre los conceptos más recientes respecto a entidades
especialistas en formación o a los ya entrenados un pa- a las que se enfrenta cotidianamente en los quirófanos.
norama actualizado y escrito por expertos de los temas Cada uno de los capítulos fue escrito por expertos en el
de más impacto en el ámbito de la medicina periopera- tema, lo que asegura la calidad y el contenido de cada
toria. uno de ellos. Seguramente el conocimiento derivado
Se eligieron los temas que de acuerdo a los expertos del análisis científico y crítico de esta obra impactará en
en esta nueva área de la medicina son los de más impac- un mejor manejo de los enfermos y elevará la calidad y
to y trascendencia para la práctica cotidiana. De esta la seguridad del procedimiento anestésico.
XI
XII Evaluación y manejo perioperatorio (Contenido)
Capítulo 1
Tratamiento de la hiperglucemia
en el perioperatorio
Martín de Jesús Sánchez Zúñiga
crito como una respuesta endocrina normal del organis- queo en las vías de señalización y activación en las cua-
mo ante un evento de estrés agudo o crónico, caracteri- les interviene. La respuesta inicial de hiperglucemia se
zada no sólo por las alteraciones en el metabolismo de presenta en las primeras 24 a 48 h del estímulo agudo
la glucosa, sino también por la presencia de resistencia (estrés, sepsis, trauma, etc.), resultando en hipergluce-
a la insulina, la cual se observa en pacientes diabéticos mia secundaria por incremento en la secreción de hor-
y no diabéticos que sufren de enfermedades graves o se- monas de la hipófisis anterior y bloqueo de los recepto-
rán sometidos a procedimientos quirúrgicos. res periféricos para hormonas anabólicas. Esta fase se
Este fenómeno fue descrito en 1877 por Claude Ber- caracteriza por niveles elevados de cortisol y hormona
nard al observar a una paciente con choque hipovolémi- adrenocorticotropina, los cuales generan hiperglucemia
co secundario a hemorragia, pero, aunque el término se al estimular la gluconeogénesis mediada por la trans-
emplea en la literatura médica desde hace más de 100 cripción de los genes de la enzima fosfoenolpiruvato
1
2 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 1)
° Gluconeogénesis
Glicerol, piruvato,
aminoácidos ° Adipocinas
° Glucogenólisis
° Hiperglucemia
carboxicinasa, la cual utiliza sustratos —como lactato, en el incremento de las respuestas vasopresora e inotró-
alanina y glicina— para incrementar hasta 200% la pro- pica y en los niveles elevados en plasma de angiotensina
ducción de glucosa (figura 1–1). II, catecolaminas y vasopresina. El estado de hipercorti-
Otro efecto de dicha respuesta inicial es el bloqueo solismo ocasiona supresión de la respuesta inmunitaria,
de la entrada de glucosa en la célula mediada por insuli- como un mecanismo que intenta disminuir la respuesta
na, ya que hay inhibición de la translocación de GLUT4 inflamatoria (figura 1–2).
hacia la membrana plasmática, lo que facilita el predo- La respuesta inflamatoria que se genera es mediada
minio de la fosforilación de residuos de serina y la acti- por una oleada en la síntesis y secreción de mediadores
vación de la vía de la MAPK y los estados proinflamato- plasmáticos, durante la cual las citocinas producen re-
rio y protrombótico. Este estado de hipercortisolismo sistencia a la insulina derivada de la fosforilación de re-
desvía el metabolismo de carbohidratos, grasas y pro- siduos de serina, que perpetúan las vías inflamatorias y
teínas para que la energía resultante esté disponible en permiten la disociación de los sustratos de los recepto-
forma selectiva para los órganos vitales; esto se refleja res de insulina (IRS) y su degradación, y nulifican la
Hormonas Hormonas
contrarreguladoras contrarreguladoras
Resistencia a la
insulina e
hiperglucemia
Disfunción Estado
endotelial protrombótico
Inflamación aguda
Glucosa
NPT
Citocinas
MAPk inflamatorias
JNK Núcleo
UPR
Apoptosis
RE IKK FNkb
Activación genes
proinflamatorios
ROS
Mitocondrias
Hormonas
contrarreguladoras Sepsis
entrada en la célula, generando de manera secundaria puesta inicia la activación de diversas vías de síntesis y
hiperglucemia e hiperinsulinemia. permite el desarrollo de respuestas adaptativas, como la
El factor de necrosis tumoral (TNF, por sus siglas en sobreproducción de proteínas desdobladas, vía que se
inglés) suprime la expresión a nivel celular del receptor relaciona con la inhibición de los mecanismos de señali-
de insulina y del GLUT–4, además de que actúa de ma- zación de insulina y la activación de vías proinflamato-
nera directa como inhibidor de la tirosincinasa y en el rias, perpetuando así el daño inflamatorio y el estrés
tejido adiposo suprime la expresión del peroxisoma oxidativo (figura 1–3).
proliferador activado gamma (PPARg), facilitando la La hiperglucemia y la resistencia a la insulina redu-
fosforilación de residuos de serina con el bloqueo subsi- cen la producción de óxido nítrico y promueven la vaso-
guiente de la vía de los efectos metabólicos de la insulina. constricción y la hipoxia tisular; además, el incremento
Además de todos estos efectos, el TNF actúa también de de ROS al unirse al óxido nítrico forma peroxinitrito,
manera indirecta en la producción de hiperglucemia al que promueve la agregación plaquetaria y el desarrollo
estimular la secreción de hormonas contrarreguladoras de un estado protrombótico. La hiperglucemia incre-
que inducen gluconeogénesis. menta la sensibilidad a las endotoxinas y una mayor ex-
La hiperglucemia es un mediador proinflamatorio presión del factor tisular, así como la generación secun-
que genera un ambiente de estrés tanto en las mitocon- daria de trombina, mientras que la hiperinsulinemia
drias como en el retículo endoplásmico (RE), principal- incrementa los niveles de PAI–1, el principal inhibidor
mente en los hepatocitos y en el tejido insulinodepen- del sistema fibrinolítico endógeno. La hiperglucemia
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
diente. La disfunción mitocondrial se caracteriza por un también promueve la formación de productos avanza-
incremento en la producción de especies reactivas de dos de la glicación, los cuales inducen la formación de
oxígeno (ROS), falla en la producción energética y de- ROS y exaltan la oxidación, con mayores efectos dele-
fectos en el metabolismo, como disminución en la oxi- téreos en la función endotelial (cuadro 1–1).
dación mitocondrial de los ácidos grasos e incremento
secundario de los niveles intracelulares de graso–acil–
CoA, diacilglicerol y ceramidas, que a su vez permiten TRATAMIENTO
la fosforilación de residuos de serina, la activación de
la vías de MAPk, JNK, PCK e Ikkb, y el bloqueo de la
fosforilación de residuos de tirosina, con la consecuente
resistencia a la insulina. La presencia de estos ácidos La prevención de la hiperglucemia y el control estricto
grasos, el exceso de ROS y la activación de vías proin- de la glucosa en el perioperatorio son dos de los factores
flamatorias producen estrés a nivel del RE, que en res- más importantes y benéficos de la terapia con insulina,
4 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 1)
do en los diferentes protocolos y algoritmos descritos 3. El tratamiento y el control del paciente diabético
para el tratamiento. Para lograr este objetivo se han de- se deben basar en guías, considerando los casos
sarrollado algoritmos para mantener la normoglucemia, especiales e individualizando el tratamiento para
con modificaciones en diferentes grupos de trabajo cada paciente.
(Bélgica, Vancouver, Yale, etc.); dichos algoritmos va- 4. La evaluación de un paciente diabético que amerita
rían en la dosis de insulina, las cifras de glucosa desea- tratamiento quirúrgico inmediato se deberá ape-
das, el método para tomar la muestra, la frecuencia de gar a la búsqueda de complicaciones potencial-
monitoreo y los criterios de suspensión (cuadro 1–3). mente letales y al establecimiento de recomenda-
ciones que limiten el daño que pueda presentarse,
sin diferir los procedimientos quirúrgicos que son
indispensables para la sobrevida.
GUÍAS DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE
DIABÉTICO EN EL PERIOPERATORIO
RECOMENDACIONES EN EL
PACIENTE CON TRATAMIENTO
ANTIHIPERGLUCEMIANTE ORAL
Hay cuatro aspectos fundamentales que se deben consi-
derar en el tratamiento perioperatorio del paciente dia-
bético:
Cirugía menor (superficial o
1. Hacer una evaluación preoperatoria del paciente, procedimientos endoscópicos)
en busca de la presencia de alteraciones cardiovas-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
6. El tratamiento oral puede ser restablecido tan 5. Los pacientes que consumen metformina en
pronto como el primer alimento posoperatorio. combinación con una insulina se deben evaluar
7. Existe una baja probabilidad de acidosis láctica de manera individual. Se recomienda suspender
asociada con metformina; es más probable en los el empleo de metformina.
pacientes que cursan con alteraciones de la fun- 6. En la mañana antes de la cirugía se deben monito-
ción renal e índices de filtrado glomerular (IFG) rear los niveles de glucosa sanguínea.
menores de 30 mL/kg/min. Las dosis menores de 7. Suspender la administración de esquemas subcu-
500 mg al día pueden ser toleradas, pero deben ser táneos y verificar que no se haya administrado al-
monitoreadas estrechamente. guna dosis de insulina por vía subcutánea (riesgo
8. Si el reinicio de metformina está contraindicado y de hipoglucemias con el inicio de infusiones de
se requiere otro AHO, se debe consultar al espe- insulina).
cialista. 8. Iniciar la infusión de soluciones de glucosa a
10% e insulina rápida de acuerdo con los requeri-
mientos de la valoración preoperatoria.
Cirugía mayor 9. Mantener el monitoreo continuo, midiendo la
glucemia capilar cada hora.
10. En el posoperatorio iniciar la administración de
1. Los pacientes diabéticos bien controlados que re-
insulina subcutánea cuando el primer alimento
quieren cirugía mayor deben ser tratados con insu-
pueda ser administrado.
lina de acción rápida. Hasta el momento no se han
11. Continuar con la infusión de soluciones glucosa-
demostrado ventajas si el tratamiento se inicia una
das a 10% e insulina rápida vía intravenosa hasta
vez que el paciente está en ayuno o bien en el poso-
60 min después de la primera administración de
peratorio, con la primera comida. Se recomienda
insulina subcutánea.
el monitoreo continuo por hora en el transoperato-
12. Solicitar una valoración por parte del especialista
rio, ya que es posible que durante el mismo se re-
para continuar con el control mediato.
quiera iniciar el tratamiento intensivo.
2. Los pacientes descontrolados con HbA1c mayor de Cirugía menor o de corta estancia:
9% que requieren cirugía de urgencia deben ser tra-
tados desde el preoperatorio con insulina rápida. 1. El paciente diabético en estas condiciones debe
ser programado como el primero de la lista.
2. Si el paciente se encuentra bajo tratamiento con un
Recomendaciones para el paciente régimen de inyecciones múltiples o con insulina
de acción prolongada o ultralarga, se deberá conti-
con tratamiento con insulina
nuar con el mismo tratamiento.
3. Suspender por la mañana o a media mañana la ad-
Cirugía mayor: ministración de insulina.
4. Mantener el análisis continuo de la glucosa me-
1. Todos los pacientes deben tener un control de la diante el monitoreo capilar.
glucosa por lo menos 48 h antes de la cirugía (ex- 5. Reiniciar la administración habitual de insulina y
cepto en la cirugía de urgencias). la dieta después del procedimiento.
2. Es posible que los pacientes que utilicen dos do- 6. Si la recuperación es rápida se puede programar el
sis de insulina al día continúen con el mismo egreso tras dos horas de observación y de tolerancia
esquema, aunque pueden ser tratados con un ré- a los alimentos y a la administración de insulina.
gimen progresivo de administración múltiple du- 7. Si el paciente no tolera la dieta y presenta hiper-
rante el transoperatorio y el posoperatorio. glucemia hay que valorar el empleo del esquema
3. En los pacientes con dosis múltiples de insulina de infusión intravenosa de insulina.
y análogos de acción ultralarga (glargina) se re-
comienda no suspender el esquema habitual, ya
que esto disminuye el riesgo de cetosis y facilita
Esquema de infusión de insulina
la transición a un esquema de administración Esquema glucosa–potasio–insulina
subcutánea en el posoperatorio.
4. Monitorear los niveles de glucosa sanguínea, 1. Preparar una solución glucosada a 10%, de 500
electrólitos séricos, urea y creatinina. mL, a la cual se le agrega insulina rápida de acuer-
Tratamiento de la hiperglucemia en el perioperatorio 7
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10 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 1)
Capítulo 2
Evaluación y manejo de la hepatopatía
en el perioperatorio
Arizbe Rivera Ordóñez
El conocimiento de la estructura y de la función hepáti- cinco espacios porta rodean a cada lobulillo. Los espa-
cas es la base para la comprensión de las enfermedades cios porta están compuestos por arteriolas hepáticas, vé-
del hígado y de sus manifestaciones clínicas. Aun siendo nulas portales, canalículos biliares, vasos linfáticos y
tan importantes los aspectos anatómicos en la compren- nervios. El acino, la unidad funcional del hígado, pre-
sión de las enfermedades hepáticas, muchas de ellas y sus senta un espacio porta en el centro y venas centrolobuli-
manifestaciones sólo se pueden valorar en el contexto de llares en la periferia. El acino tiene una distribución
la complejidad funcional del hígado a nivel celular. zonal de sus células según su oxigenación; las más cer-
canas a las zonas portales están bien oxigenadas, mien-
tras que las próximas a las venas centrolobulillares son
las menos oxigenadas.1
ANATOMÍA HEPÁTICA
FISIOLOGÍA HEPÁTICA
cha del colon transverso. ambos vasos determina que el aporte de oxígeno al híga-
Su aspecto es liso, de consistencia flexible y de colo- do sea de 50% de cada vaso. El hígado mantiene un sis-
ración parda rojiza, constituido por un parénquima fria- tema de regulación de su FSH, que tiene la misión de
ble que está rodeado de una cápsula fibrosa delgada evitar una caída de éste y, por lo tanto, un deterioro de
(cápsula de Glisson). Sus dimensiones, volumen y peso las funciones hepáticas y la necrosis hepática. Dicho
presentan una gran variabilidad. Tiene un peso de 1 400 sistema de regulación se puede sintetizar del siguiente
a 1 500 g en un cadáver y de 2 300 a 2 500 g en una per- modo:
sona viva, pues contiene sangre.1 Está constituido por
unidades anatómicas separadas, llamadas lobulillos, los S Regulación intrínseca:
cuales están formados por hileras de hepatocitos dis- 1. Autorregulación: constituye la tendencia a
puestas alrededor de una vena centrolobulillar; cuatro o mantener el FSH constante independientemen-
11
12 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 2)
te de las variaciones de la presión arterial (PA). topatía sufren un descenso de los niveles de
Se ha constatado en la arteria hepática en situa- glucógeno, disminución de la capacidad de neo-
ción activa del hígado (posprandial), pero no en glucogénesis y descenso de la sensibilidad de los
ayuno (anestesia programada). receptores hormonales, con el consiguiente riesgo
2. Control metabólico: el FSH se modifica según de hipoglucemia perioperatoria.
las variaciones del pH, la PaCO2 y la PaO2. 2. Metabolismo de las grasas: el hígado es el res-
3. Respuesta buffer de la arteria hepática: ponsable de la oxidación de los ácidos grasos en
constituye un mecanismo mediante el cual la los cuerpos cetónicos, así como de la síntesis de
reducción del aporte de la vena porta se com- colesterol, fosfolípidos y lipoproteínas.
pensa con un incremento en el de la arteria he- 3. Metabolismo proteico:
pática. Este mecanismo está mediado por la S Desaminación de los aminoácidos.
adenosina. S Transformación del amonio en urea.
S Regulación extrínseca: S Síntesis de albúmina. La albúmina es una pro-
1. Control nervioso: está mediado por el sistema teína con una vida media de 15 a 20 días, por lo
nervioso autónomo; ante una estimulación sim- que no cabe esperar su aumento en la falla hepá-
pática se produce vasoconstricción con el co- tica aguda. Además de ser la principal respon-
rrespondiente desplazamiento del FSH. sable del mantenimiento de la presión oncótica
2. Factores hormonales: glucagón, vasopresina, del plasma, sirve de transporte a múltiples sus-
etc.2,3 tancias, por lo que su unión a fármacos tiene
una especial importancia. Su disminución pro-
voca un aumento de la fracción libre de fárma-
Función de reservorio cos lipofílicos (barbitúricos y benzodiazepi-
nas), aumentando el grado de aclaramiento y
La presión de la vena porta es de 7 a 10 mmHg, pero la acortando su vida media.
baja resistencia de las sinusoides hepáticas permite un S Factores de coagulación: sintetizan la mayoría
gran flujo por parte de ésta. Los cambios menores en el de los factores de la coagulación, tanto los de-
tono venoso hepático producen grandes cambios en el pendientes de vitamina K (II, VII, IX, X) como
volumen sanguíneo hepático, confiriéndole al hígado los no dependientes (V, XI, XII, XIII y fibrinó-
una función de reservorio sanguíneo. geno). La coagulopatía se hace evidente cuan-
El volumen sanguíneo hepático es de 450 mL. Una do caen por debajo de niveles de 30 a 50%. Los
disminución en la presión venosa hepática (como en una dependientes de vitamina K tienen una especial
hemorragia) desplaza sangre a la circulación sistémica, importancia, dado que la falta de mejoría del
aumentando el volumen circulatorio hasta 300 mL. Por tiempo de protrombina (TP) tras su administra-
el contrario, en los pacientes con insuficiencia cardiaca ción parenteral indica una grave disfunción he-
congestiva el aumento de la presión venosa central hace pática.
que se acumule sangre en el hígado, retirando hasta 1 L S Síntesis de colinesterasa plasmática: responsa-
de sangre de la circulación sistémica. ble de la degradación de succinilcolina, miva-
curio y anestésicos locales tipo éster.
S Síntesis de otras proteínas.
4. Excreción de bilirrubina: la bilirrubina es cap-
Función de depuración de la sangre
tada de la circulación sistémica por los hepatoci-
tos. En el interior de éstos se conjuga especialmen-
Las células de Kupffer del sistema monocito–macrófa- te con ácido glucurónico, y es excretada de forma
go son las responsables de la función inmunitaria del hí- activa a los canalículos biliares. Una fracción re-
gado. ducida se reabsorbe hacia la sangre. Parte de la bi-
lirrubina secretada al intestino será reabsorbida
para ser excretada de nuevo en la bilis (circulación
Funciones metabólicas del hígado enterohepática).
5. Biotransformación de fármacos: el proceso fun-
1. Metabolismo de los hidratos de carbono: el hí- damental de la biotransformación consiste en la
gado desempeña un papel fundamental en la ho- conversión de productos liposolubles en hidroso-
meostasis de la glucemia. Los pacientes con hepa- lubles y en el favorecimiento de su eliminación en
Evaluación y manejo de la hepatopatía en el perioperatorio 13
un medio líquido (orina o bilis). Hay dos reaccio- Clasificación de las hepatopatías
nes encargadas de esta transformación:4
Ninguna clasificación de los diversos tipos de enferme-
S Fase I: modificación de los grupos químicos dades hepáticas es totalmente satisfactoria, dado que en
reactivos a través de enzimas oxidasas del sis- muchos casos la etiología y los mecanismos patogéni-
tema citocromo P–450, generando procesos de cos no están claros. Debido a ello es posible encontrar
oxidación, reducción, desaminación, sulfoxi- una gran variedad de nombres y etiquetas aplicados a
dación, desalquilación o mutilación. En deter- los trastornos hepáticos. Algunos utilizan el término he-
minados casos los productos resultantes pue- patitis con el significado de infección viral, mientras
den ser más tóxicos. Estas reacciones pueden que otros lo emplean para denotar la existencia de infla-
ser importantes en la toxicidad relacionada con mación hepática. Los usuales términos agudo, subagu-
el halotano. do y crónico son ambiguos. La cronicidad suele refe-
S Fase II: pueden o no seguir a una reacción de rirse a enfermedades persistentes o recurrentes (implica
fase I. Implican la conjugación de la sustancia duración). El término actividad señala la evidencia de
con ácido glucurónico, sulfato, taurina o glicina la perpetuación del daño celular hepático, el cual se va-
con el fin de hacerla hidrosoluble. lora mediante la elevación de las transaminasas séricas
y el grado de necrosis hepatocelular en la biopsia. En la
Algunos sistemas de enzimas, como el citocromo P–450, actualidad la clasificación morfológica de las enferme-
se inducen con determinados fármacos: dades hepáticas es más práctica que la de origen etioló-
gico.5
S Etanol, barbitúricos, ketamina y quizá benzo-
diazepinas (p. ej., diazepam): tienen la capaci- Clasificación morfológica
dad de generar inducción enzimática porque de las hepatopatías5
aumentan el metabolismo de estos fármacos, pro-
vocando un aumento en la tolerancia de los mis- 1. Parenquimatosas:
mos. a. Hepatitis: aguda o crónica.
Pueden provocar también tolerancia cruzada a b. Cirrosis: alcohólica, posnecrótica, biliar, etc.
otros fármacos de metabolismo por las mismas en- c. Infiltraciones: grasa, biliar, glucógeno, ami-
zimas. loide, linfomas y granulomas.
d. Lesiones ocupantes de espacio: hepatomas,
El metabolismo de algunos fármacos es dependiente del tumores, abscesos y quistes.
FSH, como el de la lidocaína, la morfina, el verapamilo, e. Trastornos funcionales asociados con ictericia.
el labetalol y el propranolol, los cuales tienen un índice 2. Hepatobiliares:
de alta extracción hepática de la circulación, por lo que a. Obstrucción biliar extrahepática: cálculos, re-
una disminución en su depuración metabólica suele re- tracción o tumores.
flejar una reducción del FSH más que disfunción hepa- b. Colangitis.
tocelular.4 3. Vasculares:
a. Congestión pasiva crónica y cirrosis cardiaca.
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CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS
DURANTE LA ENFERMEDAD HEPÁTICA
El concepto más sencillo de hepatopatía la define como
una inflamación aguda del hígado por cualquier causa
patológica.
Esta definición va más allá del concepto “hepatitis Sin importar el tipo de intervención quirúrgica, existen
aguda”, atribuido generalmente a las hepatopatías cau- varios parámetros clínicos y bioquímicos que incre-
sadas por virus hepatotropos específicos. mentan el riesgo perioperatorio. El estado funcional del
14 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 2)
paciente con hepatopatía es cambiante y con frecuencia Puede existir enfermedad vascular pulmonar con al-
compromete otros órganos y sistemas, afectando de ma- teración por:
nera adversa el evento anestésico y quirúrgico. Sin em-
bargo, son pocas las pruebas disponibles con la sufi- S Vasodilatación extrema (síndrome hepatopulmo-
ciente fuerza predictiva para establecer la reserva de los nar) (18 a 20%); las causas más frecuentes suelen
sistemas alterados. ser la presencia de vasodilatación del árbol vascu-
lar con la pérdida de la capacidad de vasoconstric-
ción pulmonar y los shunts arteriovenosos pulmo-
Sistema cardiovascular nares.7
S Vasoconstricción extrema (hipertensión portopul-
monar).
Se caracteriza por un estado hiperdinámico con resis-
tencias vasculares sistémicas bajas, gasto cardiaco ele-
vado y shunts arteriovenosos, así como una respuesta Coagulación
disminuida a las catecolaminas.
Suele existir una alteración de los sistemas regulado- Se observan anemias microcítica y macrocítica hipo-
res, en especial un desequilibrio entre las sustancias va- crómica, coagulopatía por deficiencia en la síntesis–
sodilatadoras y las vasoconstrictoras, ante el predomi- consumo (factores I, II, V, VII, IX y X), prolongación
nio de las primeras. Existe una alteración de la función del TP y el TPT, trombocitopenia relacionada con hiper-
endotelial, como aumento de endotelina y óxido nítrico esplenismo, riesgo de coagulación intravascular dise-
(relacionado con la gravedad de la cirrosis). Este efecto minada y fibrinólisis aumentada.
vasodilatador condiciona una activación crónica del sis-
tema simpático y el sistema renina–angiotensina
Sistema nervioso
CONSIDERACIONES PREANESTÉSICAS
Aparato respiratorio
El hígado tiene una gran reserva fisiológica, por lo transfusiones, uso de alcohol, medicamentos que utiliza
que le es posible permanecer asintomático con un tercio y episodios de ictericia en el pasado. En el examen físico
del parénquima, lo que determina que puede asumir un se deben buscar síntomas, como la astenia y el prurito,
gran deterioro funcional sin que el paciente presente y signos, como la ictericia, la hepatoesplenomegalia y
síntomas. De este modo, los pacientes con enfermedad los estigmas cutáneos de hepatopatía crónica. Si en fun-
hepática avanzada, en principio asintomáticos y con ción de este examen existieran sospechas acerca de la
pruebas funcionales con alteraciones mínimas, pueden presencia de enfermedad hepática, se deberán solicitar
manifestar un gran deterioro clínico y funcional en el diferentes pruebas de función hepática. En caso de exis-
periodo posoperatorio. No es necesario el estudio ruti- tir una alteración se debe considerar si se trata de:
nario de la función hepática en pacientes asintomáticos
y sin factores de riesgo. 1. Pacientes asintomáticos con transaminasas eleva-
Las pruebas utilizadas para valorar la función hepáti- das, en quienes se debe sospechar la presencia de
ca se pueden englobar en tres grupos: infecciones virales crónicas, fármacos potencial-
mente tóxicos o bien hígado graso como causales
1. Función de síntesis: TP y albúmina. El TP refleja etiológicas más frecuentes.
los niveles plasmáticos de los factores de la coagu- 2. Pacientes sintomáticos en quienes se debe descar-
lación de síntesis hepática II, V, VI y X. La albú- tar una hepatitis en curso de origen viral o tóxico.
mina constituye un índice de utilidad en las hepa- 3. Pacientes con examen físico y de laboratorio de
topatías crónicas, ya que su vida media es de 14 a hepatopatía crónica. La cirugía deberá ser evalua-
21 días, por lo que no es de utilidad para la valora- da para considerar el riesgo operatorio, en especial
ción de las hepatopatías agudas. para el paciente que presenta hepatopatía cró-
2. Función excretora: bilirrubina. Los niveles plas- nica.11
máticos de bilirrubina son un buen índice de valo-
ración de la función excretora del hígado en la Los estudios clínicos sobre factores predictores de ries-
enfermedad extrahepática y en la intrahepática. go que incluyen pruebas bioquímicas y depuración y
3. Grado de disfunción hepatocelular: transami- perfusión hepáticas han intentado predecir el riesgo qui-
nasas (GOT y GPT), fosfatasa alcalina, deshidro- rúrgico del paciente cirrótico.
genasa láctica y gamma glutamil transpeptidasa.
El aumento de las transaminasas se relaciona con
el grado de lesión hepatocelular, sobre todo las Cuantificación de la función hepática
GOT, aunque se observa también en el corazón, el
músculo esquelético y los riñones, aceptándose Se trata de un modelo iniciado en 1964 por Child y Tur-
como necrosis hepatocelular sólo cuando se han cotte, con el objetivo de estratificar el riesgo quirúrgico
excluido otras causas extrahepáticas (infarto agu- de los pacientes con descompensación portal.12 Dicho
do del miocardio, pancreatitis aguda, anemias he- modelo fue modificada en 1972 por Pugh, quien cambió
molíticas, miopatías, etc.). La GOT usualmente el parámetro del estatus nutricional por el tiempo de
excede a la GPT en los procesos hepáticos agudos, protrombina; esta escala tiene vigencia en la actualidad
excepto en las hepatopatías alcohólicas. La fosfa- (cuadros 2–1 y 2–2).13
tasa alcalina está elevada prácticamente en todos Esta escala fue derivada empíricamente al nacer para
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los tipos de enfermedad hepática; se excreta en la estratificar el riesgo quirúrgico; sin embargo, es el siste-
bilis y se encuentra elevada en los procesos coles- ma más usado para clasificar el grado de disfunción he-
tásicos intrahepáticos y extrahepáticos.9,10 pática en hepatopatías, siendo validado como un buen
predictor pronóstico de las complicaciones de la hiper-
Los pacientes con enfermedad hepática avanzada con tensión portal.14
frecuencia requieren ser sometidos a procesos quirúrgi- Los pacientes cirróticos con escala Child–Pugh A to-
cos, generalmente relacionados con su enfermedad. Así, leran bien la cirugía, los pacientes con Child–Pugh B
10% de los pacientes con cirrosis se someten a interven- presentan un bajo riesgo aceptado con preparación pre-
ción quirúrgica durante los dos últimos años de su enfer- quirúrgica y los pacientes con Child–Pugh C tiene con-
medad, cuando su reserva funcional hepática es menor. traindicación de cirugía. Esta clasificación representa
A todo paciente al que se le va a realizar una cirugía una disminución de la función hepática de 30, 50 y 90%,
electiva se le debe elaborar una historia clínica detallada respectivamente. No existen estudios controlados que
sobre la existencia de antecedentes de drogadicción, demuestren que el tratamiento previo a la cirugía para
16 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 2)
Cuadro 2–1. Escala de Child–Pugh Escala MELD = 9.57 Ln(Creat) + 3.78 Ln(Bili)
+ 11.2 Ln(INR) + 6.43
Parámetros Puntos asignados
1 2 3 Su aplicabilidad está por el momento limitada al tras-
plante hepático, pero conforme tome fuerza en distintas
Ascitis Ausente Leve Moderada
Bilirrubina mg/dL <2 2a3 >3
poblaciones es posible que sustituya a la escala de
Albúmina g/dL > 3.5 2.8 a 3.5 < 2.8 Child–Pugh en las instituciones médicas.
Tiempo de pro- Otras pruebas que evalúan la función hepática inclu-
trombina yen la prueba de eliminación de galactosa, la prueba de
S Segundos 1a3 4a6 >6 la aminopirina espirada, el aclaramiento de verde de in-
sobre el con- docianina, la tasa de metabolización de la lidocaína y el
trol
APACHE III.11 Sin embargo, ninguno de ellos ha de-
S INR < 1.8 1.8 a 2.3 > 2.3
Encefalopatía No Grados 1 y 2 Grados 3 y 4
mostrado mayor utilidad que la escala de Child–Pugh.
El abordaje preoperatorio de todo paciente se esta-
INR: Índice Internacional Normalizado.
blece conjuntando los siguientes puntos:17,18
sanguíneo hepático de la arteria hepática y de la oferta en cuenta, sobre todo en los pacientes con síndrome he-
de oxígeno; los efectos clínicos de esos cambios en vo- patorrenal y Child–Pugh B y C. Cuando se precise la ad-
luntarios sanos no han sido demostrados, pues dichos ministración de coloides es preferible el uso de albúmina
valores regresaron a valores basales durante la ciru- a 5%.
gía.19,20 Hay que recordar que tanto los derivados hemáticos
El estrés quirúrgico produce desórdenes en la ho- como la albúmina contienen sodio en cantidades impor-
meostasis, incluyendo alteraciones de la función y la tantes. Se deben restringir las soluciones que contengan
circulación hepáticas por incremento de las catecolami- lactato, ya que se puede dificultar su metabolización a
nas circulantes, del cortisol, de la hormona de creci- nivel hepático.
miento, de la hormona antidiurética, de la aldosterona La técnica anestésica elegida debe facilitar la correc-
y del sistema renina–angiotensina, dado que todos ellos ta reposición volémica, que puede ser importante en
producen desequilibrios en la circulación esplácnica y, muchas ocasiones, por lo que los accesos venosos deben
por ende, en el flujo sanguíneo hepático.21 ser de gran calibre.23
18 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 2)
dad en los pacientes cirróticos;30 sin embargo, la dolor durante las movilizaciones. Si bien los métodos de
hipertensión portal limita su uso y obliga a veces a su analgesia local y regional resultan más eficaces, están
conversión a laparotomía convencional. contraindicados cuando existe un trastorno preoperato-
Los pacientes con hepatopatía crónica sometidos a rio de la hemostasia. Así pues, parece lógico desaconse-
cirugías abdominales previas presentan adherencias al- jarlos aun en las hepatectomías mayores sin anomalías
tamente vascularizadas que aumentan el riesgo de he- preoperatorias, ya que se correría el riesgo de alterar la
morragia intraoperatoria. hemostasia posoperatoria.
En los pacientes con enfermedad hepática se han de- En los pacientes cirróticos está contraindicada la ad-
mostrado mayores mortalidad y morbilidad en cirugías ministración de paracetamol, incluso en pequeñas do-
de urgencia, en comparación con las electivas. En estas sis, dado que puede provocar una crisis de insuficiencia
últimas también se ha evidenciado un riesgo aumentado hepática aguda. Asimismo, se comprobó que para con-
en la colecistectomía, las hepatectomías, las cirugías gás- trolar el dolor después de una hepatectomía la asocia-
tricas y las colectomías.31 ción de nefopam (20 mg/4 h) y morfina por PCA (bolo
20 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 2)
de 1 mg en un periodo refractario de siete minutos) es fano y las graves alteraciones que presentan en los dife-
superior a la asociación de paracetamol y morfina por rentes sistemas orgánicos hacen que la optimización de
PCA.33 No se recomienda el uso de antiinflamatorios no la situación general del paciente constituya un eslabón
esteroideos, debido al riesgo de hemorragia —aun en importante en la reducción de la morbimortalidad poso-
pacientes con función hepática normal— y a sus efectos peratoria. Al elegir la anestesia se deben tener en cuenta
potencialmente nocivos sobre la función renal del pa- el estado de funcionamiento hepático, las variaciones
ciente con cirrosis. Sigue siendo recomendable la co- farmacocinéticas y farmacodinámicas, la repercusión
bertura con antibióticos durante el posoperatorio. sobre la función y la hemodinámica hepática de los dife-
rentes fármacos anestésicos. En el posoperatorio es ne-
cesario optimizar la función cardiopulmonar y mante-
CONCLUSIONES ner una adecuada relación aporte–demanda de oxígeno
al hígado, evitando siempre que sea posible la presencia
de complicaciones; si éstas se presentan se deben mane-
El número elevado de pacientes que acuden al quiró- jar de manera temprana.
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22 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 2)
Capítulo 3
Evaluación preoperatoria
del paciente neurológico
Marcela Mena de la Rosa, José Antonio Castelazo Arredondo
INTRODUCCIÓN Generalidades
vención.
Para la planificación correcta de una anestesia neuro-
quirúrgica son imprescindibles el conocimiento preo-
peratorio detallado de la enfermedad neurológica del
paciente y sus efectos fisiopatológicos, así como una
valoración habitual de su estado general. El propósito
en la evaluación preoperatoria es permitir esta valora-
ción, informar al paciente acerca de los riesgos y de las
opciones anestésicas, y formular junto con el cirujano
el plan adecuado para el manejo de la anestesia (figura
3–1). Figura 3–1.
23
24 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 3)
ción que el paciente hace de los síntomas suele sis y el tumor primario ha sido tratado con ra-
permitir descartar el diagnóstico de alergia. En dioterapia.
caso de duda se puede justificar la realización de S Quimioterapia. Los pacientes con tumores
un estudio inmunoalérgico preanestésico. Con primarios normalmente no reciben quimiotera-
excepción de un antecedente comprobado de pia previa a la cirugía. Los pacientes con metás-
alergia a un medicamento anestésico o a un ad- tasis pueden haber recibido quimioterapia para
yuvante (látex y soluciones coloides), el terre- el tratamiento del tumor primario. Los citostáti-
no atópico y los demás antecedentes alérgicos cos tienen efectos importantes sobre los siste-
no parecen aumentar la frecuencia de las reac- mas cardiovascular, respiratorio y hematológi-
ciones anafilactoides intraanestésicas. Los pa- co. Es importante conocer los fármacos que se
cientes con espina bífida tienen una incidencia utilizaron y revisar los aparatos frecuentemente
mucho mayor de alergia al látex. En este grupo afectados por ellos.
se deben buscar específicamente los síntomas S Tratamiento médico. Con frecuencia los pa-
de alergia al látex, los cuales incluyen alergias cientes neuroquirúrgicos toman diversos fárma-
durante cirugías previas, edema facial o asma cos, como anticomiciales, antipsicóticos, anti-
con los globos, reacciones a los guantes o caté- bióticos, antihipertensivos e hipoglucemiantes,
teres de látex. Si se encuentran síntomas suge- por lo que es muy importante continuar el trata-
rentes de alergia al látex se debe asumir que el miento al cual esté siendo sometido el paciente.
paciente es alérgico hasta que las pruebas de Algunos de ellos merecen consideraciones es-
alergia demuestren lo contrario. peciales. Los esteroides pueden producir diabe-
S Cirugía y anestesia. La historia del paciente tes mellitus. La AspirinaR, los antiinflamato-
neurológico, en lo que se refiere a la cirugía y rios no esteroideos (AINE) y el valproato
la anestesia (tipo de anestesia y antecedentes de pueden generar disfunción plaquetaria; la As-
intubación), proporciona información funda- pirinaR se debe suspender entre 7 y 10 días an-
mental para el tratamiento en este caso. Si es tes para lograr el cese de su acción, mientras que
posible, se deben revisar las hojas de anestesia los AINE se deben suspender cinco vidas
y cirugía previas, ya que muchos pacientes neu- medias antes; el valproato causa disfunción pla-
roquirúrgicos son intervenidos en repetidas quetaria en aproximadamente 30% de los
ocasiones. Los problemas específicos que plan- pacientes. Sin embargo, algunos centros reali-
tea el paciente deben ser tratados con profundi- zan craneotomías sin la suspensión del fárma-
dad. En caso necesario se debe contactar con co. Los anticomiciales, en especial la fenitoína,
los anestesiólogos y los cirujanos anteriores la carbamazepina y los barbitúricos, aumentan
para aclarar la naturaleza de los problemas de el metabolismo de los relajantes musculares es-
entonces. En los pacientes que hayan sido so- teroideos (pancuronio, vecuronio y rocuronio).
metidos anteriormente a una o varias anestesias Los inhibidores de la enzima convertidora de
es útil informarse acerca de los eventuales inci- angiotensina se pueden asociar con una inesta-
dentes, como náuseas y vómitos posoperato- bilidad intraoperatoria. Muchos de los pacien-
rios, la intensidad del dolor posoperatorio y los tes con enfermedad carotídea toman Aspiri-
medios terapéuticos utilizados, la somnolencia naR, pero en quienes la AspirinaR no controla
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
bién se debe determinar si el paciente tiene una A quienes presentan una historia clara de enfermedad
historia anterior de marcapasos o desfibrilador cardiaca isquémica o insuficiencia cardiaca congestiva
implantable, e historia de intolerancia ortostá- se les debe preguntar acerca de otras pruebas, interven-
tica, así como identificar los factores de riesgo ciones hasta la fecha y medicaciones. También es im-
asociados con el perioperatorio, los cuales au- portante determinar si las intervenciones y los trata-
mentan el riesgo cardiovascular. En los pacien- mientos han tenido algún efecto benéfico. La estenosis
tes con enfermedad cardiaca establecida se de la arteria carótida es responsable de aproximada-
debe conocer cualquier cambio reciente y la mente 30% de las alteraciones isquémicas. La enferme-
medicación actual. La historia también debe dad isquémica es una contraindicación relativa para la
buscar la determinación de la capacidad funcio- hipotensión inducida. Los efectos de la posición, como
nal del paciente. Una valoración de la capaci- es la sedestación, tienen escasa tolerancia en los pacien-
dad del individuo al realizar una serie de tareas tes con una función cardiaca alterada. Los antecedentes
diarias comunes se correlaciona con la absor- de comunicación interauricular o interventricular, o de
ción máxima de oxígeno. foramen oval permeable demostrado, son una contrain-
dicación absoluta para la posición sedente (debido al
Cuanto mayor sea la edad de los pacientes, más proba- riesgo de embolia aérea paradójica). La hipertensión ar-
ble será que presenten enfermedad cardiovascular. Los terial no controlada modifica los rangos de autorregula-
pacientes que se someten a cirugía cerebrovascular tie- ción cerebral, por lo que es necesario aumentar estos
nen una mayor incidencia de enfermedad cardiovascu- rangos para asegurar la autorregulación (hay que consi-
lar. Los pacientes con tumores hipofisarios también tie- derar las presiones que se registran a diferentes horas
nen una mayor probabilidad de padecer problemas del día en la hoja del reporte de signos vitales por parte
cardiovasculares y pulmonares, que pueden pasar inad- del personal de enfermería).
vertidos. Se debe preguntar específicamente acerca de Un infarto del miocardio (IM) en los últimos seis
infartos del miocardio previos, angina (su relación con meses es una contraindicación relativa para la cirugía.
el ejercicio, frecuencia y tratamiento), capacidad de Sin embargo, la mayoría de las intervenciones neuro-
ejercicio (cuantificable con el número de pisos de un quirúrgicas no son electivas, por lo que retrasar la ciru-
edificio que pueden subir sin parar), disnea nocturna y gía hasta que pase esta fase normalmente no es muy pru-
edemas maleolares (cuadro 3–2). dente.
Para determinar el mejor equilibrio entre los riesgos
cardiacos y el retraso en la cirugía es necesario valorar,
Cuadro 3–2. Requerimientos estimados de en cada caso en particular, los riesgos asociados con la
energía para varias actividades (METS) cirugía y la anestesia (cuadro 3–3), y realizar una revi-
sión cardiológica y pruebas específicas de función car-
1 MET:
diaca.9–14
¿Se cuida por sí solo?
¿Come, se viste y va al baño?
¿Camina adentro o alrededor de su casa? Respiratorios
¿Camina en un terreno nivelado a una velocidad de 2 a
3 mph o de 3.2 a 4.8 km/h? La evaluación pulmonar preoperatoria es importante en
4 MET: los pacientes neurológicos que serán intervenidos qui-
¿Hace trabajo ligero en su casa, como lavar los platos? rúrgicamente, debido a que se debe poner una especial
¿Sube un tramo de escaleras o camina ascendiendo atención en los niveles de PaCO2 que se manejan en
una colina? forma basal, ya que en muchas ocasiones estos niveles
¿Camina en un terreno nivelado a 4 mph o 6.4 km/h?
pueden estar alterados y generalmente aumentados, y
¿Corre una distancia corta?
no se debe llevar a concentraciones arteriales de PaCO2
¿Hace trabajo pesado en su casa, como fregar el piso
de 25 a 30 mmHg, como en el paciente sin patología pul-
o levantar o mover muebles?
¿Participa en actividades recreativas moderadas, como
monar, sino a niveles acordes con las cifras que manejen
golf, boliche y baile? estos pacientes, es decir, si se determinan cifras basales
¿Juega tenis (dobles), lanza en el béisbol o tira en el de PaCO2 altas de 45 a 50 mmHg en estos pacientes, la
fútbol? hipocapnia se encontraría en rangos de 35 a 40 mmHg,
> 10 METS: medida mediante la cual se logra una vasoconstricción
¿Participa en deportes enérgicos, como natación, tenis a nivel cerebral en forma transitoria para disminuir el
(solo), fútbol, baloncesto o esquí? volumen y la PIC durante la cirugía.
Evaluación preoperatoria del paciente neurológico 27
man al día y el tiempo que llevan haciéndolo; asimismo, guantes y sus zapatos ya no les quedan y de que su
se debe valorar la capacidad de ejercicio del paciente y voz se hace más grave; pueden referir poliuria y
determinar sus factores limitantes. La presencia de en- polidipsia por DM.
fermedad reversible de la vías aéreas (asma), su estado e. Enfermedad de Cushing. Los pacientes se que-
actual y su tratamiento son también importantes. Se jan de debilidad, especialmente al levantarse de
debe especificar si la valoración se hace a través de la una silla (miopatía proximal), obesidad central,
medición de flujo o de los síntomas clínicos. El asma estrías, aparición de hematomas con facilidad y
que comienza en la edad adulta con frecuencia es más poliuria y polidipsia por DM.9,10,17,18
difícil de controlar. Toda la información referente al uso
necesario de corticoides por vía oral, los ingresos hospi- Hematológicas
talarios previos y la necesidad de intubación/ventila-
ción es importante para determinar la gravedad de la en- La fácil aparición de hematomas, las cortaduras que tar-
fermedad.9,10,14,16 dan mucho en dejar de sangrar y los problemas de san-
28 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 3)
grado en operaciones previas o intervenciones dentales cir la morbilidad del perioperatorio y la mortalidad.
deben alertar sobre la posibilidad de un problema hemo- Cuando el paciente puede relatar la historia se debe in-
rrágico, lo cual se debe investigar antes de proceder a la vestigar acerca de:
cirugía. La mayoría de las intervenciones neuroquirúr-
gicas no permiten la colocación de un drenaje y los com- 1. Convulsiones. Es la forma más frecuente de pre-
partimentos en los que se interviene no se distienden, sentación de los tumores (hay que averiguar si fue-
por lo que las hemorragias posoperatorias producen ron generalizadas o focales, si se inició un trata-
complicaciones graves. miento anticomicial y si éste ha sido eficaz).
2. Signos focales. La otra forma más habitual de pre-
S Enfermedades renal y hepática. Los pacientes sentación de los tumores es una historia de cam-
con enfermedad renal o hepática actual represen- bios neurológicos en relación con la localización
tan un desafío para el anestesiólogo, dado que es- del tumor; cada historia en particular ayudará a en-
tas condiciones implican un manejo distinto de focarse en la localización de la lesión.
agentes anestésicos, así como trastornos sistémi- 3. Síntomas y signos de presión intracraneal ele-
cos multiorgánicos. La insuficiencia renal se aso- vada. No son específicos y dependen principal-
cia con la enfermedad vascular. Los síntomas son mente de la causa y la rapidez de comienzo de la
leves hasta que el proceso está muy avanzado. La patología subyacente. Los síntomas son el resulta-
insuficiencia renal se asocia con anormalidades do de un compromiso en la presión de perfusión
plaquetarias, además de que es una contraindica- cerebral o bien de los efectos en el desplazamiento
ción relativa para el uso de manitol y furosemida cerebral. Los síntomas generales de una PIC ele-
debido al riesgo de hipovolemia o al agravamiento vada incluyen cefalea (clásicamente mas intensa
de la insuficiencia renal. El uso de contraste du- por la mañana y que empeora con la tos), náuseas,
rante la tomografía computarizada (TC) se debe vómitos, alteración de la conciencia y problemas
restringir en presencia de insuficiencia renal, de- visuales (parálisis de los nervios III y VI).
bido a su toxicidad.9,10,19,20 4. Signos de irritación meníngea. Cefalea, fotofo-
bia y rigidez de nuca son los signos y síntomas clá-
Ayuno sicos.
5. Sistema nervioso periférico. Se debe descartar
Se debe anotar el tiempo que ha pasado desde la última una historia de pérdida de fuerza y sensibilidad en
ingestión de alimentos. Es importante recordar que en los brazos y las piernas. El nivel exacto de los cam-
el paciente politraumatizado el periodo de ayuno está bios motores o de sensibilidad ayuda a determinar
representado por el tiempo desde la ingesta previa hasta la localización de la lesión.
el momento en que ocurrió el accidente. 6. Ataques isquémicos transitorios. Los AIT duran
desde minutos hasta 24 h. Cuando el déficit dura
más de 24 h y no se resuelve en 72 h se denomina
déficit neurológico isquémico irreversible. Si el
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS déficit dura más de 72 h, se denomina ictus. Los
eventos cerebrovasculares antiguos deben ser
aclarados, incluyendo cuándo ocurrieron, cómo se
trataron y cómo han evolucionado.9,10
En las mujeres es necesario detallar los antecedentes
obstétricos y la fecha de la última menstruación. En las
pacientes en edad fértil se aconseja realizar una prueba
de embarazo.6,9,10 EXAMEN FÍSICO NEUROLÓGICO
consecuencia, se ha usado como una herramienta de es- valorar los siguientes aspectos:
tratificación e indicadora de la gravedad de la enferme-
dad para ayudar en la comparación de pacientes en va- S Olfato (NC I): se estudia con el empleo de aromas
rios estudios clínicos. El paciente inconsciente no puede familiares no irritantes, como café, menta, mentol
proteger la vía aérea; en situación aguda se necesitará la y otros.
intubación. Una GCS menor o igual a 9 normalmente es S Agudeza visual (NC II): se valora con la carta de
indicativa de intubación y ventilación del paciente. Snellen u otra de agudeza visual.
S Campo visual (NC II): se evalúa mediante la técni-
ca de confrontación o perimetría.
Función cortical más alta S Respuesta pupilar a la luz y la acomodación (NC
II y III): se valora tras iluminar una pupila, obser-
El examen de la función cerebral más alta debe incluir var la reacción de ambas (respuesta a la luz) y ver
la valoración de los siguientes aspectos: un objeto cercano (reacción de acomodación).
30 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 3)
Cuadro 3–4. Nervios craneales S Simetría facial (NC VII): se valora al pedirle al
y sus diferentes alteraciones paciente que sonría, silbe, frunza los labios, mues-
Nervio Signos y síntomas
tre los dientes, cierre los ojos y arrugue la frente.
craneal S Gusto (NC VII, IX y X): se aplican soluciones de
azúcar, vinagre, sal y quinina en la lengua.
I: olfatorio Anosmia
S Audición (NC VIII): se valora tras aplicar un dia-
II: óptico Disminución de la agudeza visual
Respuesta pupilar anormal a la luz
pasón activado en la frente y una prominencia
III: oculomotor Diplopía
ósea detrás de la oreja.
Pupila dilatada, sin respuesta S Elevación del paladar (NC IX y X).
Ptosis S Reflejo nauseoso (NC IX y X): se estudia al tocar
Desviación del ojo hacia abajo y hacia la faringe con un abatelenguas.
afuera S Encogimiento del hombro contra resistencia (NC
IV: troclear Diplopía XI).
V: trigémino Disminución de las sensaciones faciales S Giro de la cabeza y del cuello contra una resisten-
Disminución del reflejo corneal cia (NC XI).
Músculo masetero débil S Masa y movimiento linguales (NC XII).
VI: abductor Diplopía
Disminución de la abducción de los ojos
VII: facial Disminución de la fuerza de los múscu-
los de la expresión facial FUNCIÓN MOTORA
Disminución de la sensación del gusto
VIII: auditivo– Sordera
vestibular
Vértigo El examen de la función motora debe incluir la valora-
IX: glosofarín- Disartria ción de los siguientes aspectos:
geo
Disfagia S Marcha y posición erguida: postura, equilibrio,
Disminución del reflejo nauseoso balanceo del brazo y movimiento de la pierna.
X: vago Disartria S Tono muscular: resistencia de la extremidad al
Disfagia movimiento pasivo.
Disminución del reflejo nauseoso S Volumen muscular.
Disminución de la elevación del paladar S Fuerza muscular (brincar, hacer sentadillas y ca-
XI: accesorio Disminución de la fuerza al girar el cuello minar en los talones y las puntas de los dedos de
y encoger el hombro
los pies; valoración de los grupos musculares de
XII: hipogloso Disartria
manera individual). La fuerza muscular se gradúa
Disfagia
en una escala de 0 a 5 (en el cuadro 3–5 se esquema-
Atrofia de la lengua
tiza la fuerza muscular dependiendo del grado).
Disminución del movimiento de la lengua
Desviación de la lengua protruida
Coordinación motora
S Movimientos extraoculares en los planos horizon- El examen de la coordinación motora consiste en la va-
tal y vertical (NC III, IV y VI): se le pide al pa- loración de las funciones del cerebelo y los ganglios ba-
ciente que mueva los ojos de forma lateral y de sales; incluye:
arriba abajo.
S Sensaciones faciales (raíz sensorial del NC V): se S Estabilidad de la marcha y la postura.
estudian al pasar un alfiler o una pieza de algodón S Marcha en tándem. Caminar talón con punta sobre
en la cara y la parte anterior del cuero cabelludo. una línea en el piso.
S Reflejo corneal (NC V y VII): se toca con suavi- S Movimiento alternado rápido.
dad la córnea con un hisopo de algodón. S Prueba de dedo a nariz a dedo. El paciente toca rá-
S Desviación forzada de la mandíbula hacia un lado pidamente la nariz con la punta del dedo índice y
(raíz motora del NC V): músculo pterigoideo. a continuación el dedo de quien lo examina.
S Bruxismo (raíz motora NC V): músculo masetero. S Prueba de talón a rodilla a espinilla. Mover el talón
Evaluación preoperatoria del paciente neurológico 31
Síndromes de herniación
El volumen intravascular debe ser valorado cuidadosa-
mente en los pacientes con traumatismos, DM, DI, La herniación del cerebro puede ocurrir cuando hay in-
aneurismas y obnubilación, y en los pacientes que fue- crementos no uniformes de la PIC.
ron sometidos recientemente a angiografías o que se en-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cuentran en ayuno.19
ESTUDIOS DE IMAGEN
tal (TCO2) ayudan al diagnóstico de las alteraciones anormales, se deben realizar otras pruebas para llegar al
electrolíticas más comunes. La determinación de la glu- diagnóstico de esa alteración y su tratamiento periope-
cemia es necesaria, ya que la hiperglucemia es habitual ratorio. Se debe consultar al hematólogo.
con el uso de esteroides y en algunas alteraciones endo-
crinas, y puede exacerbar el daño neurológico si se pro-
duce isquemia cerebral. Tanto la hipocalemia como la Pruebas de función plaquetaria
hipercalcemia son hallazgos frecuentes en las neopla-
sias; la hipocalcemia es un factor de riesgo para las con- Se deben realizar en pacientes que toman fármacos que
vulsiones. interfieren con la función plaquetaria si las consecuen-
Si se encuentran niveles bajos de calcio se debe com- cias del sangrado son grandes (cirugía intracraneal) o,
probar el nivel de albúmina, ya que la hipoalbuminemia si la operación no se puede retrasar, hasta que los efectos
produce una falsa hipocalcemia (50% está unido a la al- del fármaco hayan pasado. Incluso si se procede con la
búmina). cirugía estas pruebas son útiles, ya que si ocurre una he-
36 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 3)
ESTUDIOS CARDIOLÓGICOS
PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA
Electrocardiograma
Espirometría
El electrocardiograma (ECG) está indicado en el preo-
peratorio de varones mayores de 40 años de edad, muje- Está indicada en cualquier paciente con enfermedad
res mayores de 50 años de edad y en cualquier paciente pulmonar o en aquellos con una reserva respiratoria
con historia de enfermedad cardiaca o en riesgo elevado comprometida (mielopatía cervical y escoliosis).
de padecerla (hipertensión, hipercolesterolemia, diabe-
tes, aneurisma cerebral, enfermedad vascular con dife-
rente localización o anormalidades electrolíticas). Tam- Gasometría
bién se debe realizar en todos los pacientes en quienes
haya posibilidad de inducir hipotensión. Se sugiere que Se debe realizar cuando el paciente tiene una enferme-
la validez en cuanto a tiempo del ECG es de 30 días. dad pulmonar significativa. Los pacientes con retención
de dióxido de carbono tienen una reserva respiratoria
mínima. Los pacientes con hipoxemia de base necesita-
Ecocardiografía rán monitoreo con pulsioximetría durante al menos 48
h después de la cirugía.
La ecocardiografía está indicada en pacientes que tie-
nen o pueden tener una función cardiaca alterada o en-
fermedad valvular. También puede formar parte del pre- Radiografía simple de tórax
operatorio de los pacientes que van a ser intervenidos en
posición sedente, para detectar la presencia de un fora- Sólo está indicada en enfermedad cardiovascular, enfer-
men oval permeable. medad pulmonar significativa y anatomía anormal del
árbol traqueal, y cuando exista sospecha de tuberculosis
o de enfermedad intratorácica maligna. Como requiere
Prueba de esfuerzo, escáner con talio la colocación de un catéter central para su procedimien-
durante el ejercicio, imágenes to quirúrgico, sirve para verificar la adecuada instala-
con talio y dipiridamol ción del mismo.
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Capítulo 4
Evaluación y manejo perioperatorio
de la cardiopatía isquémica
Martín Martínez Rosas, Roxana Carbó Zabala, Pastor Luna Ortiz
39
40 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 4)
bol de decisiones se fundamenta en la valoración de dos puede observar que los riesgos perioperatorios aumen-
aspectos principales: los factores de riesgo clínicos rela- tan de manera importante en los pacientes sometidos a
cionados con el paciente y los factores de riesgo relacio- procedimientos vasculares.4
nados con el tipo de cirugía. Combinando estas varia- El algoritmo de las guías para la estratificación del
bles se puede llegar a un punto de definición de los riesgo se presenta en la figura 4–1. Es importante seña-
pacientes altamente confiable, sin que haya necesidad lar que este algoritmo representa un apoyo en la toma de
de realizar pruebas diagnósticas adicionales. decisiones y no reemplaza el criterio clínico y el manejo
El hecho de clasificar los factores de riesgo en depen- coordinado multidisciplinario de las especialidades mé-
dientes del paciente y dependientes de la intervención dicas involucradas. El algoritmo está compuesto por los
quirúrgica permite estratificar el riesgo. En los primeros siguientes cinco pasos:
se buscan factores de predicción clínicos que pudieran
aumentar el riesgo cardiaco durante la cirugía (cuadro S Paso 1. ¿El paciente requiere cirugía de emergen-
4–1).5 Los predictores clínicos mayores son considera- cia? Si es así, hay que llevarlo al quirófano sin
dos también como “condiciones cardiacas activas”, es retardo; el manejo perioperatorio y el control de la
decir, condiciones que aumentan de manera directa y en isquemia se pueden hacer después de la operación.
gran medida la posibilidad de eventos isquémicos car- S Paso 2. ¿El paciente tiene una condición cardiaca
diacos durante la cirugía. activa? Si es así, es deseable que recurra a una con-
En el caso de los factores dependientes de la inter- sulta cardiológica y que se realice pruebas diag-
vención quirúrgica se consideran factores como la dura- nósticas adicionales antes de proceder con la inter-
ción y la ubicación anatómica de la cirugía, entre otros vención quirúrgica.
(cuadro 4–2).5 Se consideran de riesgo cardiológico S Paso 3. Si el paciente tiene bajo riesgo, entonces
quirúrgico alto a los factores que presentan una tasa de se puede proceder con la cirugía sin ninguna prue-
mortalidad (o tasa de IM) mayor de 5%, intermedio a los ba cardiaca adicional. El riesgo de las complica-
que presentan una tasa de mortalidad menor de 5% pero ciones cardiacas perioperatorias en cirugías de
mayor de 1% y bajo a los que presentan una tasa de mor- bajo riesgo es mayor de 1%, aun en pacientes de
talidad menor de 1% en una población de pacientes. Se alto riesgo.
Evaluación y manejo perioperatorio de la cardiopatía isquémica 41
S Paso 4. ¿El paciente presenta buena capacidad respecto a la recomendación de los b bloqueado-
funcional sin síntomas? En pacientes asintomáti- res, por lo que se recomienda ver la sección que
cos altamente funcionales el manejo rara vez lle- trata acerca de estos fármacos). Si el paciente no
gará a cambiar al realizar pruebas cardiovascula- puede alcanzar un esfuerzo físico equivalente a 4
res adicionales. Es importante que en este paso se MET (unidades para medir la capacidad aeróbi-
considere el uso de b bloqueadores para el control ca), es sintomático o tiene una capacidad funcio-
de la frecuencia cardiaca perioperatoria en pacien- nal (CF) desconocida, entonces la presencia de
tes con enfermedad cardiovascular o con al menos factores de riesgo clínicos determinará la necesi-
un factor de riesgo clínico (existe controversia con dad de una evaluación posterior.
No
No
No o desconocido
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Paso 5
Figura 4–1. Esquema del plan de valoración preoperatoria de pacientes que serán sometidos a cirugía no cardiaca. Adaptada
del algoritmo de la ACC/AHA, 2007.5
42 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 4)
S Paso 5. ¿El paciente presenta factores de riesgo tre estas pruebas se encuentran el electrocardiograma
clínicos asociados con un riesgo cardiaco periope- (ECG) de 12 derivaciones, la radiografía de tórax, la
ratorio aumentado (enfermedad cardiaca isquémi- prueba de esfuerzo o de tolerancia al ejercicio, la eco-
ca, falla cardiaca previa o compensada, evento ce- cardiografía bidimensional, de esfuerzo y dinámica, y
rebrovascular o ataque isquémico transitorio, la medicina nuclear, entre las más importantes.
diabetes mellitus tipo 1 o insuficiencia renal)? To- Estas pruebas tienen una baja sensibilidad en los pa-
mando en cuenta la presencia de estos factores de cientes sanos; sin embargo, en los pacientes con sospe-
riesgo se pueden tener las siguientes situaciones: cha de enfermedad arterial coronaria (EAC) se convier-
a. Ningún factor de riesgo: se procede con la ciru- ten en herramientas de predicción altamente valiosas.
gía. Por ejemplo, la prueba de esfuerzo por sí sola puede in-
b. Uno o dos factores de riesgo: se procede con la dicar riesgo de isquemia miocárdica perioperatoria. El
cirugía, con control de la frecuencia cardiaca ECG ambulatorio en pacientes con EAC con frecuencia
mediante b bloqueadores (ver más adelante), o revela episodios de isquemia miocárdica silenciosa.
bien se puede considerar la realización de prue- Los resultados de estas pruebas se consideran factores
bas no invasivas en caso de cambiar el manejo. de predicción independientes de resultados adversos
c. Tres o más factores de riesgo: en caso de cirugía cardiacos posoperatorios.
de riesgo intermedio se puede proceder con el
control de la frecuencia cardiaca usando b blo- Electrocardiograma de 12 derivaciones
queadores, o bien considerar la realización de
pruebas no invasivas si cambiara el manejo. En El ECG de 12 derivaciones revela información objetiva
caso de cirugía vascular o procedimiento qui- muy importante para la evaluación del paciente. Se con-
rúrgico extenso se pueden considerar las prue- sidera que es la mejor prueba inicial, ya que se realiza
bas no invasivas para una mejor estratificación de manera rápida, su costo es bajo y es accesible. La pre-
del riesgo —solamente si cambiara el manejo sencia de cambios isquémicos, particularmente depre-
del paciente. sión del segmento ST, identifica al paciente de alto ries-
go; por otro lado, un ECG normal identifica al paciente
Por otra parte, independientemente del índice de riesgo con bajo riesgo de sufrir IM y complicaciones isquémi-
que se haya calculado para un paciente, se deben men- cas. Sin embargo, presenta la desventaja de que no ex-
cionar las contraindicaciones para la cirugía. En el cua- cluye la posibilidad de un evento isquémico periopera-
dro 4–3 se presentan las contraindicaciones absolutas y torio.
las relativas; estas contraindicaciones no aplican para el Hay que considerar que el ECG representa un solo re-
caso de una urgencia. gistro en un tiempo único en el análisis de un paciente
en el que puede haber alteraciones temporales en la rela-
ción aporte–demanda que conduzca a isquemia. Existe
Pruebas preoperatorias suplementarias la posibilidad de que el ECG no capte un episodio de is-
quemia, particularmente en ausencia de síntomas. Sin
El objetivo de las pruebas preoperatorias suplementa- embargo, la evaluación inmediata del ECG de 12 deri-
rias no invasivas como parte de la evaluación preopera- vaciones continúa siendo la regla para la evaluación,
toria consiste en mejorar aún más la estratificación del aun cuando puede presentar poca especificidad diag-
riesgo y predecir la posibilidad de complicaciones. En- nóstica.
gicas, ginecológicas, plásticas y reconstructivas). largo plazo de presentar complicaciones cardiacas está
elevado cuando los pacientes no son capaces de alcan-
Si el ECG resulta anormal se realizará una valoración zar los 4 MET.
cardiológica como lo propone el algoritmo.6
Ecocardiografía
Capacidad funcional
La ecocardiografía transtorácica o transesofágica preo-
La CF es un factor de predicción muy confiable que se peratoria es útil para diagnosticar la disfunción ventri-
mide en unidades, llamadas equivalentes metabólicos cular izquierda y valorar las válvulas cardiacas. Las
(MET). Un MET corresponde a un consumo de oxígeno anormalidades del movimiento regional del ventrículo
de 3.5 mL/kg/min (promedio estimado para un varón de y la fracción de eyección (FE) determinadas por este
40 años de edad y 70 kg de peso en reposo). Los múlti- método tienen una buena correlación con los hallazgos
plos del valor de un MET se usan para expresar la de- angiográficos. El ecocardiograma de reposo no contri-
44 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 4)
buye apreciablemente en la predicción de resultados ad- tanto en precisión diagnóstica como en calidad de ima-
versos, de manera que el análisis de la movilidad de la gen.
pared del ventrículo izquierdo durante la infusión de
dipiridamol, dobutamina o atropina (prueba de estrés Tomografía computarizada e
farmacológico) es una buena técnica para valorar la car- imagen con resonancia magnética
diopatía isquémica, particularmente en los pacientes sin
historial de IM. El ecocardiograma de estrés con dobu- La tomografía computarizada de alta velocidad permite
tamina proporciona resultados comparables a los de visualizar calcificaciones en las arterias coronarias. La
perfusión miocárdica y de función valvular. administración intravenosa de medio de contraste ra-
diográfico mejora la clarificación de las imágenes. La
Ventriculografía con medicina nuclear resonancia magnética proporciona aún mayor claridad
de las imágenes y puede delinear la parte proximal de
La ventriculografía con medicina nuclear cuantifica las la circulación arterial coronaria.
funciones sistólica y diastólica ventriculares. Esta téc-
nica ha demostrado ser muy útil clínicamente en pacien-
tes con EAC, ya que permite realizar un diagnóstico MANEJO DE LA ISQUEMIA
preciso de esta enfermedad y determinar el grado de ex- MIOCÁRDICA PERIOPERATORIA
tensión y gravedad de la misma, así como la detección
de la afección en etapas subclínicas, además de que
constituye un apoyo para definir el pronóstico. Por
ejemplo, la FE < 50% predice un riesgo aumentado en Características del infarto
el posoperatorio de insuficiencia cardiaca en pacientes del miocardio perioperatorio
de cirugía de aorta abdominal.
Los pacientes con EAC o con factores de riesgo de car-
Tomografía por emisión de positrones diopatía isquémica presentan una mayor frecuencia de
IM perioperatorio, muerte cardiaca y otras morbilida-
La tomografía por emisión de positrones (PET) es con- des relacionadas con la isquemia. La mortalidad por IM
siderada como la técnica de mayor precisión para el es- en cirugía no cardiaca es de alrededor de 15%.7,8
tudio no invasivo del flujo sanguíneo miocárdico. La La fisiopatología de la isquemia miocárdica y del IM
perfusión miocárdica se puede cuantificar en mililitros posoperatorio es diferente a la de los infartos que se pre-
por minuto por gramo de tejido (mL/min/g). Entre los sentan fuera del entorno quirúrgico, ya que existen fac-
radiotrazadores empleados en imagen PET se considera tores específicos secundarios a la cirugía y a la aneste-
que el N–amonio es el mejor, debido a su vida media lar- sia, como son liberación de citocinas, la activación
ga (10 min), su elevada fracción de extracción y sus ca- simpática, la hipercoagulación y las fluctuaciones he-
racterísticas energéticas. Las imágenes de perfusión modinámicas, todos ellos factores que pueden desenca-
miocárdica mediante PET con N–amonio han demos- denar la cascada isquémica.4 La frecuencia del IM pe-
trado ser un método altamente sensible (94 a 98%) y es- rioperatorio aumenta con la edad y con cirugías más
pecífico (95 a 100%) para la detección de EAC, superior complejas en los pacientes de alto riesgo. Ashton y col.8
a la tomografía por emisión de fotón único (SPECT) encontraron una frecuencia de 4.1% en los pacientes de
Evaluación y manejo perioperatorio de la cardiopatía isquémica 45
alto riesgo, de 0.8% en los pacientes de riesgo interme- rúrgicos de riesgo alto o intermedio se obtendrá un ECG
dio y de 0% en los pacientes de bajo riesgo. Los factores basal inmediatamente después del procedimiento qui-
independientes asociados a IM perioperatorio incluyen rúrgico y durante los dos días siguientes a la cirugía. Pa-
la edad mayor de 75 años, la insuficiencia cardiaca pre- rece ser que ésta es la estrategia con mayor relación cos-
operatoria y la cirugía vascular. to–eficacia. La medición de troponinas específicas de
El riesgo del IM perioperatorio ocurre con mayor fre- tejido cardiaco debería estar limitada a pacientes con
cuencia a los dos días del posoperatorio, cuando se co- cambios en el ECG o síntomas sugestivos de síndrome
mienza a movilizar el líquido administrado en la sala de coronario agudo (SICA). Algunos expertos recomien-
operaciones, por lo que hay mayor riesgo de formación dan la medición posoperatoria de las troponinas como
de trombos. La cirugía se acompaña de elevación de ca- una medida para monitorear a los pacientes asintomáti-
tecolaminas, las cuales se exacerban con el dolor poso- cos, quienes tienen un alto riesgo de sufrir eventos car-
peratorio;9 el aumento de la frecuencia cardiaca y la pre- diacos posoperatorios (p. ej., los pacientes de cirugía
sión arterial pueden producir alteraciones en la oferta y vascular); sin embargo, la utilidad de esta estrategia no
demanda de oxígeno miocárdico,10 además de que el es- está justificada.
tado protrombótico del posoperatorio promueve la rup-
tura de la placa y la trombosis coronaria. Características del electrocardiograma
durante la isquemia miocárdica
perioperatoria
Diagnóstico de la isquemia
Se debe recalcar que la mayoría de los IM en el periope-
miocárdica perioperatoria ratorio son no transmurales, por lo que no aparece la
onda Q en el ECG. Este hecho se debe a que la fisiopato-
Los IM perioperatorios a menudo ocurren en las prime- logía del IM en este contexto no es habitualmente debi-
ras 48 h después de la cirugía, con mayor frecuencia du- da a la ruptura de una placa ateroembólica, sino a un
rante la tarde del día de la cirugía. A diferencia de los desequilibrio entre el aporte y el consumo de oxígeno
síntomas usuales que se presentan con la isquemia mio- miocárdico, como se mencionó. Un número elevado de
cárdica, en la isquemia perioperatoria a menudo el pa- isquemias miocárdicas posoperatorias cursan con un
ciente no presenta dolor. El IM perioperatorio inicia con ECG anodino, mientras que en caso de alteraciones pre-
un incremento de la frecuencia cardiaca de 90 a 100 lat/ domina el descenso sostenido del segmento ST.
min, seguido de la depresión del segmento ST en el La presencia de elevación persistente del segmento
ECG y la elevación de las enzimas cardiacas. Es común ST o un bloqueo de rama izquierda de nueva aparición
encontrar junto con el IM perioperatorio falla cardiaca, determinan una actitud terapéutica inmediata. Si tras el
arritmias, hipotensión y confusión. monitoreo se presenta lo anterior en el caso de un pa-
Badner y col.7 estudiaron a 323 pacientes con EAC ciente posoperado, se deberá llevar a cabo un tratamien-
sometidos a cirugía no cardiaca, encontrando IM poso- to inmediato de los primeros signos y síntomas, así
peratorio en 18 pacientes (5.6%) monitoreados con la como medición de las enzimas miocárdicas. Por otro
medición diaria de las enzimas cardiacas y registro del lado, se valorará la realización de una coronariografía
ECG durante siete días. Por otra parte, 40% de los IM y, si procede, la de una angioplastia primaria con posibi-
fueron asintomáticos y 56% fueron IM sin ondas Q. La lidad de colocación de un stent coronario.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mayoría de los IM (44%) ocurrieron el día de la cirugía, La isquemia miocárdica también puede aparecer en
mientras que 34% ocurrieron el primer día posoperato- el ECG como arritmias, desviaciones del eje eléctrico,
rio, 16% el segundo día y solamente 6% el cuarto día bloqueos de rama, bloqueos auriculoventriculares, etc.
posoperatorio.
Hasta la fecha no existen datos suficientes que apo- Perfil de las enzimas cardiacas
yen una estrategia óptima para el seguimiento del IM
perioperatorio. Las guías de la ACC/AHA recomien- Las enzimas cardiacas son marcadores del daño miocár-
dan, con base en evidencia limitada, que la vigilancia en dico. La mejor valoración de éstas será mediante la me-
los pacientes sin EAC debería estar restringida a los pa- dición seriada durante las primeras 24 h y después todos
cientes que presentaron signos perioperatorios de dis- los días. Existen muchas variables que pueden alterar el
función cardiovascular. Para los pacientes con riesgo valor de estas enzimas, como traumas musculares, in-
clínico alto o intermedio en quienes ya se sabe o se sos- farto mesentérico, circulación extracorpórea en la ciru-
pecha EAC y que son sometidos a procedimientos qui- gía cardiaca, arritmias o desfibrilación eléctrica. Sin
46 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 4)
embargo, la evolución en sus niveles y el ECG brinda- que presentaron IM posoperatorio va de 15 a 25%,7
rán el diagnóstico definitivo del SICA. mientras que los pacientes que sobrevivieron a la hospi-
La creatin fosfocinasa–dímero MB (CPK–MB) em- talización tuvieron un riesgo incrementado de muerte
pieza a elevar su concentración plasmática entre tres y cardiovascular y AIM no fatales durante los seis meses
seis horas después del IM, alcanzando un valor máximo siguientes a la cirugía.12
entre las 18 y las 24 h, con un descenso hasta la normali- Los pacientes que presentaron un IM sintomático
dad entre 48 y 72 h. después de la cirugía tuvieron un riesgo incrementado
La troponina I comienza su ascenso a las seis horas de muerte (de hasta 40 a 70%),2 de manera que es nece-
posteriores al IM, permaneciendo elevada entre 7 y 10 sario que estos pacientes reciban un manejo cercano y
días después. un seguimiento para la reducción del riesgo más allá del
Los valores de referencia de las enzimas miocárdicas periodo perioperatorio.
para pacientes posoperados son controvertidos. Sin em- El tratamiento médico para el grupo de los IMEST,
bargo, el valor enzimático que se debe tener en cuenta además de la estabilización del paciente y el tratamiento
en un paciente posoperado no cardiaco será comparable de los signos y síntomas, se basa en la terapia antitrom-
con el de un paciente ambulatorio que acuda a urgen- bótica y en el tratamiento antiisquémico. Para la terapia
cias. antitrombótica se utilizan AspirinaR en dosis de 150 a
Por su parte, en los pacientes operados de cirugía car- 300 mg/día y clopidogrel en dosis de carga de 300 mg,
diaca la evolución de los valores, más que el valor abso- con la continuación de 75 mg/día. Es recomendable la
luto, es lo que se debe considerar, además de tomar en asociación de dos antiagregantes tras la isquemia mio-
cuenta el tipo de cirugía y las posibles complicaciones cárdica sin elevación del ST. Sin embargo, en los indivi-
(p. ej., durante la circulación extracorpórea). Algunos duos posoperados es necesario valorar el riesgo–benefi-
autores refieren que un valor de troponina I < 15 ng/mL cio de esta terapia.
entre 24 y 48 h después de la cirugía cardiaca indica au- Cuando el paciente se encuentra hemodinámicamen-
sencia de isquemia miocárdica perioperatoria. te estable se considera la posibilidad de anticoagulación
con heparina, aunque se recomienda valorar el riesgo–
Ecocardiografía beneficio de su aplicación en los pacientes de reanima-
ción en cada caso.
En caso de que se instaure la anticoagulación con he-
Ante la posibilidad de isquemia intraoperatoria se debe-
parina, ésta se deberá mantener durante tres a cinco días.
ría realizar un ecocardiograma transesofágico, dado que
La enoxaparina se administra en dosis de 1 mg/kg de
es más sensible y específico que el transtorácico, el cual
peso cada 12 h por vía subcutánea; no se debe adminis-
permite determinar zonas de mala contractilidad del
trar en caso de insuficiencia renal (creatinina w 2 mg/
ventrículo y la baja fracción de eyección del ventrículo
dL) ni ante insuficiencia hepática severa.
izquierdo.
En estos casos se sugiere utilizar heparina no fraccio-
nada, la cual se aplica en bolo inicial de 70 UI/kg (con
un máximo de 4 000 UI) seguida de infusión intrave-
Manejo de la isquemia nosa continua de 15 UI/h (máximo 1 000 UI/h), ajustan-
miocárdica perioperatoria do posteriormente la dosis para un tiempo de trombo-
plastina parcial activado (TTPa) de 50 a 70 seg. Para
No existen estudios controlados aleatorizados dirigidos ello se debe realizar una medición del TTPa a las tres o
al manejo médico del IM posoperatorio. En la actuali- cuatro horas de la dosis inicial y después cada 24 h una
dad los IM posoperatorios se clasifican en función de la vez logrado el objetivo terapéutico. Además, se debe
presencia (IMEST) o ausencia (IMNEST) de elevación hacer un control de la TTPa a las seis horas posteriores
del segmento ST en el ECG. a cualquier cambio en la dosis o inmediatamente en caso
El manejo del IM posoperatorio es complicado, de- de que las condiciones clínicas del paciente cambien de
bido al riesgo incrementado de sangrado en el paciente manera significativa (recurrencia de la isquemia, el san-
posoperado, en especial cuando se consideran los fár- grado y la hipotensión).
macos trombolíticos y los agentes antiplaquetarios y an- El tratamiento antiisquémico se basa en los siguien-
titrombóticos. Existen algunas propuestas de algorit- tes fármacos:
mos11 que pueden ayudar a manejar los IMEST y los
IMNEST en el periodo perioperatorio (figuras 4–3 y 1. Nitratos (sublingual, transdérmico y parenteral):
4–4).11 La tasa de mortalidad hospitalaria para pacientes se utilizan con la finalidad de determinar la ausen-
Evaluación y manejo perioperatorio de la cardiopatía isquémica 47
IMNEST
AspirinaR
Vasopresores como se requieran
Isquemia
Cateterización cardiaca refractaria
inmediata con Manejo médico inicial*
revascularización planeada
AspirinaR/clopidogrel
Bloqueadores b
Estatinas
IECA
Sí Síntomas recurrentes No
Cateterización cardiaca una vez Características de Estratificación del riesgo
que el sangrado sea aceptable alto riesgo** en 4 a 6 semanas
Figura 4–3. Algoritmo sugerido para el manejo del infarto del miocardio perioperatorio con ausencia de elevación del segmento
ST. * El manejo médico inicial incluye la administración de sulfato de morfina, oxígeno, nitroglicerina y AspirinaR con o sin heparina
fraccionada si el riesgo de sangrado es aceptable. ** Las características de alto riesgo incluyen arritmias mayores (taquicardia
ventricular, fibrilación ventricular), depresión del segmento ST dinámico en múltiples derivaciones, patrón de ECG que previa-
mente incluye determinación de cambios en el segmento ST, evidencia de insuficiencia cardiaca congestiva severa o disfunción
ventricular izquierda. La isquemia refractaria no responde al manejo médico. Modificado de Adesanya et al.11
Contraindicación
absoluta a la
anticoagulación
Capacidad de con heparina
anticoagulador con heparina
Figura 4–4. Algoritmo sugerido para el manejo del infarto del miocardio con presencia de elevación del segmento ST. * El clopido-
grel no se debe administrar si se tiene programada una cirugía de revascularización coronaria dentro de los siguientes cinco días.
** El manejo médico incluye sulfato de morfina, oxígeno, nitroglicerina y AspirinaR. Modificado de Adesanya et al.11
48 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 4)
S Fracaso de la angioplastia primaria y estenosis co- Suelen producirse más frecuentemente por la rotura
ronaria de alto riesgo. aguda de un músculo papilar. Suponen de 0.5 a 5% de
S Choque cardiogénico y estenosis coronaria no tri- las muertes tras IM, con una prevalencia entre 0.4 y
butaria de angioplastia. 0.9% de los IM. Se presentan generalmente como cho-
S Angina o isquemia persistente, y estenosis no tri- que cardiogénico agudo y edema de pulmón agudo. La
butaria de angioplastia. prueba diagnóstica más eficaz es el ecocardiograma
Evaluación y manejo perioperatorio de la cardiopatía isquémica 49
transesofágico, que suele precisar el recambio valvular en los pacientes con cardiopatía isquémica que tuvieron
o la reparación urgente de la válvula o del septum. cirugía no cardiaca.15 Este beneficio se observó en los
pacientes sometidos a cirugía meses o años después; el
beneficio en la mortalidad no se presentó en los pacien-
tes con cirugía de bajo riesgo. Este estudio fue retros-
ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL
pectivo, por lo que no tomó en cuenta la mortalidad aso-
RIESGO CARDIACO PERIOPERATORIO ciada a la cirugía de las arterias coronarias.
En otro estudio aleatorizado y controlado con más de
1 500 pacientes se compararon la revascularización co-
ronaria y la no revascularización antes de la cirugía vas-
Paciente de alto riesgo y cular electiva.16 La mortalidad a 30 días fue igual en los
revascularización coronaria previa dos grupos; el IM no fatal y los resultados fueron igua-
les, aunque hay que mencionar que los dos grupos fue-
En los pacientes clasificados de alto riesgo el reto para ron tratados con b bloqueadores (estudio CARP).
el anestesiólogo consiste en determinar el tipo de inter- La cirugía de revascularización coronaria antes de la
vención que puede disminuir dicho riesgo. Se puede cirugía no cardiaca es razonable en los pacientes con
considerar la revascularización coronaria si se encuen- síntomas y en los pacientes con estenosis coronaria sig-
tra una estenosis significativa en la angiografía. Las for- nificativa en la angiografía. Las indicaciones de cirugía
mas de revascularización disponibles son: coronaria incluyen:
transluminal percutánea (ACTP) sola y los pacientes a queadores disminuyen la ocurrencia de IM y de muerte
los que les colocaron stents.14 Los resultados entre los después de la cirugía no cardiaca.19,20
dos grupos no fueron estadísticamente significativos. Las guías de 2007 de la ACC/AHA5 recomiendan los
La frecuencia de muerte y de infarto fue alta en los dos b bloqueadores para los pacientes que ya los toman,
grupos; la muerte y el sangrado fueron altos durante las para los que están programados para cirugía vascular y
primeras dos semanas. Estos datos sugieren que no se para los que presentaron isquemia en los exámenes pre-
debe practicar la cirugía electiva en un periodo de tres operatorios (clase I), o bien que en la cirugía no vascular
meses después de la angioplastia y del stent. Algunos presentan riesgo intermedio o alto de EAC (clase II).
estudios recomiendan esperar un año. Algunos estudios aleatorizados no recomiendan su
La cirugía de las arterias coronarias puede mejorar uso y no encuentran que tengan efectos benéficos en el
los resultados después de la cirugía. El Coronary Artery perioperatorio. A pesar de esto, las guías de la ACC/
Surgery Study (CASS, por sus siglas en inglés) demos- AHA5 indican que “aunque muchos de los estudios con-
tró una baja mortalidad y pocos infartos del miocardio trolados aleatorizados con el tratamiento con b bloquea-
50 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 4)
dores son pequeños, el peso de la evidencia sugiere un más de cuatro días constituye un factor de predicción in-
beneficio de la terapia con estos fármacos durante la ci- dependiente de mionecrosis posoperatoria.
rugía no cardiaca en pacientes de alto riesgo”. En el es-
tudio PeriOperative Ischemia Evaluation (POISE), pu-
blicado recientemente,21 el metoprolol se asoció con Agonistas alfa 2
30% de disminución de infarto del miocardio no fatal,
a expensas de un aumento de 33% de la mortalidad por En un metaanálisis de 32 estudios acerca de la adminis-
todas las causas y de 17% de evento vascular cerebral. tración de a2–agonistas en 3 395 pacientes, Wijeysun-
La selección de los pacientes para la administración dera y col.32 encontraron que estos fármacos reducen la
de b bloqueadores es tan importante como la forma de mortalidad y el IM en la cirugía vascular. Por otro lado,
administración. Los datos recientes sugieren que las do- Wallace y col.,33 en un estudio prospectivo doble ciego
sis altas y el control estricto de la frecuencia cardiaca se con pacientes con riesgo de isquemia miocárdica, deter-
asocian con una disminución de la lesión y de la isque- minaron que la administración de clonidina tiene efec-
mia miocárdica perioperatoria.22 tos hemodinámicos mínimos y disminuye la mortalidad
Los b bloqueadores usados para el control de la fre- hasta por dos años.
cuencia cardiaca pueden obviar la necesidad de más
exámenes perioperatorios en los pacientes de riesgo in-
Bloqueadores de calcio
termedio (estudio DECREASE).23 En resumen, el am-
plio uso de los b bloqueadores ha disminuido debido a
En 2003 se publicó un metaanálisis sobre el uso de blo-
las publicaciones que no han demostrado beneficios, es-
queadores de calcio en cirugía no cardiaca; se identifi-
pecialmente en los pacientes de bajo riesgo. La reco-
caron 11 estudios con 1 007 pacientes, encontrando que
mendación actual indica su uso en pacientes de alto ries-
disminuyen significativamente la isquemia miocárdica
go, identificándolos mediante el índice de riesgo
y la taquicardia supraventricular, lo cual se asoció con
cardiaco revisado (IRCR).24 Idealmente, debe existir
una tendencia a la disminución de la mortalidad y de la
tiempo suficiente para administrar la dosis adecuada
aparición de IM.34 El diltiazem en dosis de 1 y 5 mg/kg/
hasta lograr una frecuencia cardiaca de 55 a 70, con su
min en infusión disminuye la isquemia sin producir hi-
continuación durante al menos siete días posoperatorios
potensión ni bradicardia.
o bien 30 días, aunque no hay suficiente evidencia que
apoye esta recomendación.25 Aunque la mayoría de los
estudios con resultados positivos han usado b1 selecti- Estratificación del riesgo
vos, no hay estudios con otros b bloqueadores.26
En el paciente estable sometido a cirugía no cardiaca
electiva se han descrito clásicamente seis predictores
Estatinas en el perioperatorio independientes del índice de riesgo cardiaco revisado
por Lee,23 los cuales incluyen cirugía de alto riesgo, car-
Las citocinas inflamatorias están elevadas en el periodo diopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, enfermedad
perioperatorio, lo cual expone a los pacientes a un au- cerebrovascular, diabetes insulinodependiente y creati-
mento del riesgo cardiovascular. Las estatinas tienen nina mayor de 2.0 mg/dL. La presencia de varios de es-
propiedades estabilizadoras de la placa de ateroma, así tos factores de riesgo aumenta la frecuencia de compli-
como efectos antiinflamatorios.27 Por lo tanto, es lógico caciones cardiacas posoperatorias. Por lo tanto, es
que estos mecanismos sean de beneficio para disminuir probable que los pacientes con cardiopatía isquémica
los eventos cardiacos perioperatorios. Mucha de la evi- importante que se presentan para cirugía no cardiaca
dencia proviene de estudios prometedores aleatoriza- sean candidatos a una o más estrategias de disminución
dos y prospectivos.28,29 del riesgo, dependiendo de las necesidades de la cirugía.
La evidencia acumulada hasta el momento sugiere La cirugía de revascularización no es necesaria en el
un efecto protector del uso de las estatinas en el periope- preoperatorio. El manejo médico puede mejorar los re-
ratorio contra las complicaciones cardiacas durante la sultados de la cirugía. La intervención en las arterias
cirugía no cardiaca. Hindler y col. efectuaron un metaa- coronarias debe estar guiada por las condiciones del pa-
nálisis para valorar el efecto de las estatinas en el preo- ciente y las consecuencias potenciales de posponer la ci-
peratorio, observando una reducción de 44% de la mor- rugía.
talidad.30 Le Machach y col.31 demostraron que la En los pacientes con cardiopatía isquémica estable
suspensión de las estatinas en el posoperatorio durante no se indican las intervenciones coronarias previas.
Evaluación y manejo perioperatorio de la cardiopatía isquémica 51
pia para la intubación traqueal debe durar menos de 15 Por otra parte, para muchos pacientes la cirugía re-
seg. La lidocaína laringotraqueal o intravenosa, el es- presenta la primera oportunidad de recibir una valora-
molol y el fentanilo se han usado para prevenir la taqui- ción apropiada de su riesgo cardiaco a corto y a largo
cardia de la intubación traqueal. plazos. De esta manera, el médico sirve mejor al pacien-
te, pues, además de hacerle recomendaciones dirigidas
a la disminución del riesgo cardiaco perioperatorio in-
Mantenimiento de la anestesia mediato, determina la necesidad de estratificación del
riesgo posoperatorio subsiguiente y la necesidad de in-
Los pacientes con función ventricular izquierda normal tervenciones dirigidas a modificar los factores de riesgo
pueden presentar taquicardia e hipertensión en respues- coronario.
ta a la intubación traqueal y al estímulo quirúrgico. La Se requieren estudios prospectivos futuros dirigidos
depresión miocárdica controlada con anestésicos volá- a determinar el valor de la terapia médica profiláctica de
tiles puede ser útil para minimizar la actividad del siste- rutina, en comparación con el valor de pruebas e inter-
ma nervioso simpático. Los anestésicos volátiles pue- venciones diagnósticas más extensas.
den ser útiles y benéficos en pacientes con cardiopatía En este sentido, a pesar de que en los últimos años se
isquémica al disminuir los requerimientos de oxígeno ha logrado un avance importante en la evaluación perio-
miocárdico y preacondicionar al miocardio para tolerar peratoria de la cirugía no cardiaca, se requieren estudios
eventos isquémicos. que identifiquen subgrupos de pacientes en quienes la
Los pacientes con función ventricular disminuida revascularización coronaria preoperatoria reduzca el
pueden no tolerar la depresión miocárdica inducida por IM y la muerte en el perioperatorio y a largo plazo, dado
la anestesia, por lo que en ellos es mejor usar opiáceos que hasta ahora se desconoce cuál es el método más
o etomidato para la inducción y mantener la anestesia efectivo.
con técnica balanceada. Por otra parte, se conoce el beneficio de las pruebas
de valoración cardiaca preoperatorias, especialmente
en los pacientes con EAC establecida; sin embargo, se
requieren estudios para evaluar la relación costo–bene-
CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS ficio y el valor de varios métodos de evaluación car-
diaca para reducir las complicaciones.
Asimismo, es necesario establecer también la utili-
dad del monitoreo intraoperatorio y posoperatorio del
El periodo perioperatorio puede inducir cambios im- segmento ST en pacientes con EAC conocida o en aque-
portantes e impredecibles en las respuestas fisiopatoló- llos que serán sometidos a cirugía vascular para detectar
gicas del paciente, como la isquemia miocárdica. La isquemia miocárdica durante el perioperatorio. Ade-
evaluación preoperatoria es una herramienta muy valio- más, este tipo de monitoreo podría ser considerado en
sa para valorar el riesgo y disminuir las complicaciones los pacientes con factores únicos o múltiples para desa-
que se presentan durante el periodo perioperatorio de la rrollar EAC a quienes se les practicará cirugía no car-
cirugía no cardiaca. Esta evaluación persigue en reali- diaca.
dad dos objetivos complementarios; uno es estratificar En general, también es necesario definir de mejor
el riesgo del paciente tomando en cuenta las posibles manera la implementación de las estrategias farmacoló-
complicaciones perioperatorias de la cirugía a la que se gicas del bloqueo beta y del uso de estatinas y anticoa-
someterá y adoptando las medidas adecuadas para redu- gulantes. En este sentido, aunque se han estudiado los
cir dichas complicaciones. efectos de los b bloqueadores en eventos cardiacos en
El otro objetivo es identificar a los pacientes con fac- el perioperatorio mediante ensayos aleatorizados y los
tores de riesgo cardiovasculares o portadores de cardio- estudios observacionales han demostrado el beneficio
patías. Estos pacientes se beneficiarían con un trata- de las estatinas, se requieren más evidencias, sobre todo
miento adecuado a largo plazo, independientemente de en los pacientes que se someterán a cirugía vascular ma-
la estrategia inmediata para la cirugía a desarrollar. Por yor. De igual forma, hace falta evaluar otros aspectos,
ejemplo, los pacientes con una cardiopatía resultante de como la relación costo–beneficio de los tratamientos.
riesgo medio o elevado requieren supervisión continua Se espera que en los próximos años se tenga un ma-
y tratamiento intensivo para reducir ese riesgo, ya que yor número de evidencias para afinar aún más las estra-
se conoce la alta incidencia de eventos cardiovasculares tegias de evaluación y manejo de la isquemia periopera-
adversos a largo plazo. toria.
Evaluación y manejo perioperatorio de la cardiopatía isquémica 53
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54 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 4)
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Capítulo 5
Función y disfunción del ventrículo
derecho en el perioperatorio
Raúl Carrillo Esper, Jorge Raúl Carrillo Córdova, Luis Daniel Carrillo Córdova
William Harvey, en su obra De motu cordis, fue el pri- condiciones de desarrollo normal el asa dextroventricu-
mero en destacar la importancia de la función ventricu- lar del VD gira a la derecha. El desarrollo espiral com-
lar derecha al describir que el “ventrículo derecho tiene plejo del tracto de salida explica la relación entre los
la función de propulsar la sangre a los pulmones y no de tractos de salida del VD y del ventrículo izquierdo (VI);
nutrirlos.” Durante muchos años el estudio de la fisiolo- el del VD está localizado en un plano más anterior, a la
gía cardiaca se centró en el ventrículo izquierdo, mien- izquierda del tracto de salida del VI.1
tras que el derecho se consideró como una cámara de El VD es la cámara cardiaca situada en sentido más
paso sin mayor importancia en la hemodinamia. A partir anterior. Se encuentra por debajo del esternón y está de-
de 1950 los cirujanos cardiovasculares retomaron el limitado por el anillo de la válvula tricúspide y la vál-
concepto de la función ventricular derecha al evaluar vula pulmonar; tiene tres componentes:
procedimientos encaminados al manejo de la hipoplasia
ventricular, lo que inició una nueva era en el estudio de 1. Tracto de entrada: constituido por la válvula tri-
su fisiología y fisiopatología en insuficiencia cardiaca, cúspide y las cuerdas tendinosas.
infarto agudo del miocardio, hipertensión pulmonar, es- 2. Miocardio apical trabeculado.
tados de choque, síndrome de insuficiencia respiratoria 3. Infundíbulo o cono: corresponde al tracto de sa-
aguda, enfermedades congénitas del corazón y cirugía lida.
cardiaca, entre otras. De esta manera, el conocimiento Por otro lado, el VD se puede dividir en tres paredes
de la función del ventrículo derecho y sus diferentes ti- —anterior, lateral e inferior— y en tres secciones —api-
pos de respuesta y evaluación es fundamental durante el cal, basal y medial.
abordaje perioperatorio de los pacientes que van a ser El VD está constituido por tres prominentes bandas
sometidos a cirugía. musculares, que son la parietal, la septomarginal y la
moderadora. A través de su extensión inferior la banda
septomarginal continúa con la banda moderadora, que
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
55
56 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 5)
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BM TP
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Tracto
salida
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VD I
VI
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TSM
AI
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Tracto
ÃÃÃÃÃÃÃÃ
entrada BM
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AD
ÃÃÃ Ápice
Figura 5–1. Características anatómicas del ventrículo derecho. AD: aurícula derecha; VD: ventrículo derecho; AI: aurícula izquier-
da; VI: ventrículo izquierdo; BM: banda moderadora; TP: tronco de la pulmonar; I: infundíbulo; TSM: trabeculación septomarginal.
eléctricas normales el septum es cóncavo hacia el VI que representa la base fisiológica de la tracción de la
tanto en la sístole como en la diástole. La forma y la po- pared del VD condicionada por la contracción del VI y
sición del septum determinan que su volumen sea mayor el sustento anatomofisiológico de la interdependencia
que el del VI. Por ser una estructura que maneja flujo, ventricular.
su masa constituye un sexto de la del VI (figura 5–1).2 El aporte sanguíneo al VD varía de acuerdo con la do-
Las características distintivas del VD incluyen:2 minancia de la circulación coronaria. En un sistema de-
recho dominante, el cual se presenta en 80% de la pobla-
S Posición más apical de la línea septal de la válvula ción, la arteria coronaria derecha es la encargada de
tricúspide en relación con la valva anterior de la irrigar el VD. La pared lateral es irrigada por ramas mar-
mitral. ginales, mientras que las paredes posterior e inferosep-
S Presencia de banda moderadora. tal son irrigadas por la arteria coronaria descendente
S Más de tres músculos papilares. posterior, y las paredes anterior y anteroseptal por ramas
S Tres valvas tricuspídeas unidas al músculo papilar de la arteria coronaria descendente anterior. La zona in-
septal. fundibular recibe su irrigación de la arterial del cono, la
S Trabeculaciones profundas. cual tiene un origen ostial separado en 30% de los indi-
viduos.
Los ventrículos están constituidos por múltiples capas Este arreglo anatómico explica la preservación de la
musculares que tienen un arreglo tridimensional. El VD contracción infundibular cuando existe oclusión de la
tiene dos capas, una superficial y una profunda. Las fi- arteria coronaria derecha proximal.3
bras superficiales tienen un arreglo circunferencial y En condiciones fisiológicas la perfusión del VD se
paralelo al anillo auriculoventricular, cambiando a un presenta tanto en la sístole como en la diástole, pero en
patrón oblicuo al dirigirse al ápex. las ramas marginales del VD predomina el flujo corona-
La capa muscular profunda del VD se alinea longitu- rio diastólico. El VD tiene la característica circulatoria de
dinalmente de la base al ápex. A diferencia del VD, el mantener una buena reserva a la isquemia, explicada por:
VI tiene una capa de fibras musculares superficiales
oblicuas, fibras longitudinales en el subendocardio y fi- S Menor consumo de oxígeno en relación con el VI.
bras circulares entre estas dos. S Extensa circulación colateral, en especial a expen-
Este arreglo contribuye al movimiento más complejo sas de la arteria de la banda moderadora, una rama
del VI, que se caracteriza por torsión, traslación, rota- de la primera perforante septal que se origina de la
ción y engrosamiento. Es importante señalar que hay arteria descendente anterior.
continuidad entre las fibras musculares del VD y el VI, S Capacidad de reserva para incrementar la extrac-
la cual no sólo es anatómica sino también funcional, lo ción de oxígeno.
Función y disfunción del ventrículo derecho en el perioperatorio 57
La función ventricular derecha es fundamental para El acortamiento del VD es mayor en su eje longitudinal
mantener el estado hemodinámico por lo siguiente:4,5 que en el radial. Por su mayor relación superficie/volu-
men es necesario un menor acortamiento circunferen-
S El VD bombea sangre a la circulación pulmonar cial para mantener el mismo volumen latido que el VI.6
a baja presión, condicionando que la curva de pre- El VD está acoplado con la circulación pulmonar,
sión/volumen del VD difiera de la del VI. La pre- que en condiciones fisiológicas es un sistema altamente
sión generada en el VD durante la contracción iso- distensible y de baja resistencia. Comparada con la cir-
volumétrica es muy baja y favorece que el VD culación sistémica, la pulmonar tiene baja resistencia,
mantenga el flujo y el gasto a la circulación pul- mayor distensibilidad y un bajo coeficiente de refle-
monar aun al inicio del periodo de relajación. De xión. Lo anterior condiciona que las presiones genera-
esta manera, el VD funciona a bajas presiones y al- das por el VD sean menores que las del VI. El trazo de
tos volúmenes, lo cual lo hace muy sensible a in- presión muestra un pico sistólico temprano con un rá-
crementos agudos en la poscarga. Su perfusión pido descenso, lo que inscribe un patrón triangular, a di-
ocurre tanto en sístole como en diástole, determi- ferencia del izquierdo, que es cuadrático. El tiempo de
nada por el gradiente de presión entre la raíz aórti- contracción isovolumétrico es más corto y la presión
ca y la aurícula derecha. Así, un VD dilatado y so- sistólica generada excede rápidamente la baja presión
bredistendido es muy sensible a modificaciones diastólica de la arteria pulmonar. Los estudios hemodi-
en la presión sanguínea. námicos han mostrado que el flujo al final de la sístole
S El VD y el VI están estrechamente relacionados, puede continuar en presencia de un gradiente de presión
dentro de un espacio confinado por el pericardio, negativo ventriculoarterial.
por lo que la dilatación del VD restringe al VI e in- Los factores determinantes primarios de la función
duce la disfunción diastólica. Este fenómeno se sistólica del VD son la contractilidad, la poscarga y la
denomina interdependencia ventricular, y explica precarga; otros son la frecuencia y el ritmo cardiaco, la
por qué en algunas situaciones en el VD puede ser sincronía de la contracción ventricular, la relación fuer-
precarga independiente, mientras que el VI es de- za–intervalo y la interdependencia ventricular. A pesar
pendiente de precarga. de su geometría y su patrón hemodinámico característi-
S El retorno venoso sistémico es directamente pro- cos, el VD tiene un modelo de elastancia, la cual es el
porcional a la capacidad del VD para mantener mejor índice de contractilidad del VD. La poscarga del
una adecuada fracción de expulsión (Fex). La dis- VD representa la resistencia que tiene que vencer duran-
función del VD incrementa la presión de la aurícu- te la eyección. A diferencia del VI, el VD es muy sensi-
la derecha, disminuyendo el retorno venoso y li- ble a la modificación de la poscarga. En la práctica clíni-
mitando la eficiencia de la expansión del volumen ca la forma más sencilla de evaluar la poscarga es
intravascular. mediante la determinación de la resistencia vascular
pulmonar, pero lo ideal sería hacerlo a través de un mo-
La función del VD consiste en recibir sangre del retorno delo que incluyera los componentes estático y dinámico
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
venoso sistémico y bombearla a la circulación pulmo- de la impedancia vascular pulmonar y el potencial del
nar. En condiciones fisiológicas el VD está conectado componente resistivo valvular e intracavitario.7
en serie al VI, por lo que su Fex y el volumen latido son La precarga del VD es la carga presente previa a la
semejantes. La contracción del VD es secuencial; se ini- contracción, que se representa mediante el volumen
cia en el tracto de entrada y la zona trabeculada y ter- diastólico final y el estiramiento de la sarcómera. Den-
mina en el infundíbulo. La contracción infundibular es tro de límites fisiológicos el incremento en la precarga
de mayor duración que la del tracto de entrada. El VD mejora la contracción del VD con base en el mecanismo
se contrae por tres diferentes mecanismos: de Frank–Starling. Si éste se rebasa, el sobreestiramien-
to de la sarcómera comprime el VI por desplazamiento
a. Movimiento hacia dentro de la pared libre. del septum e interdependencia ventricular. A diferencia
b. Contracción de las fibras longitudinales, lo cual del VI, el llenado diastólico del VD se inicia antes y ter-
acorta el eje largo y favorece que el anillo tricuspí- mina después. El tiempo de relajación isovolumétrica
deo se desplace al ápex. es más corto y las velocidades de llenado son más lentas,
58 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 5)
pero las variaciones respiratorias del llenado diastólico presente dilatación del VD. En estados caracterizados
son más pronunciadas, a diferencia del VI. Los factores por sobrecarga aguda de presión y volumen del VD la
que determinan el llenado del VD son el estado de volu- desviación a la izquierda del septum altera la geometría
men intravascular, la relajación ventricular, la distensi- del VI e incrementa el efecto pericárdico sobre el llena-
bilidad de la pared y la cámara ventriculares, la frecuen- do diastólico. Como resultado de esto, la curva de pre-
cia cardiaca, el llenado ventricular izquierdo, el sión–volumen del VI se desplaza hacia arriba, lo que
gradiente de presión pericárdico y las características representa una disminución de la distensibilidad, condu-
funcionales y de llenado y vaciamiento de la aurícula.8,9 ciendo una potencial disminución de la precarga ventri-
La presión media en la arteria pulmonar es de 12 " cular, un incremento de la presión al final de la diástole
2 mmHg y la de la aurícula izquierda es de 6 a 12 mmHg, del VI y una disminución del gasto cardiaco. Este fenó-
con un gradiente de presión transpulmonar de 6 mmHg. meno también se asocia con disminución de la elastancia
Para un gasto cardiaco de 5 lat/min el gradiente de pre- del VD. Por otro lado, el aumento de la presión y el volu-
sión entre el ventrículo izquierdo y la aurícula derecha men del VI induce desviación del septum a la derecha, lo
es de 80 a 100 mmHg, lo que condiciona que la resisten- que redistribuye el llenado ventricular derecho.10–12
cia al flujo a través de la circulación pulmonar sea muy Los mecanismos que regulan la función ventricular
baja. El incremento de la presión dentro del circuito pul- derecha son la frecuencia cardiaca, el mecanismo de
monar altera de manera significativa la función ventri- Frank–Starling y el sistema nervioso autónomo. El
cular derecha y su interrelación con el VI. Se define efecto del sistema nervioso autónomo es diferente en el
como hipertensión pulmonar a la presión pulmonar sis- tracto de entrada y en el de salida. La estimulación vagal
tólica que rebasa los 30 mmHg y como presión pulmo- y la bradicardia resultante prolongan la secuencia de ac-
nar media los 20 mmHg.9 tivación, mientras que la estimulación simpática re-
El ritmo sinusal y la sincronización auriculoventricu- vierte la secuencia de activación en estas dos regiones.
lar (AV) son clave para mantener una adecuada función Por otro lado, la estimulación simpática y el efecto de
ventricular derecha, sobre todo en los casos de disfun- los inotrópicos es mayor en el infundíbulo que en el
ción. La fibrilación auricular y el bloqueo AV completo tracto de entrada.12,13 En el cuadro 5–1 se resumen las
son poco tolerados en el infarto del ventrículo derecho, principales características estructurales y funcionales
la embolia pulmonar aguda y la insuficiencia crónica de ambos ventrículos.
del VD. La falta de sincronización ventricular derecha
se refiere al concepto de una función y coordinación
subóptimas de la mecánica y la hemodinamia del VD, EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN
que pueden agravar la insuficiencia del VD. En estos ca- VENTRICULAR DERECHA
sos la resincronización eléctrica mejora de manera sig-
nificativa la función.
La interdependencia ventricular (IDV) es un proceso
hemodinámico en el cual los cambios en el tamaño, la La evaluación de la estructura y la función del VD tiene
forma y la distensibilidad de un ventrículo pueden mo- en la práctica clínica algunas limitaciones derivadas de
dificar el tamaño, la forma y la relación presión–volu- la compleja geometría del VD, la limitada definición de
men del ventrículo contralateral. La IDV se hace más la superficie endocárdica causada por el miocardio tra-
evidente con modificaciones agudas de la precarga, beculado, su posición retroesternal y una importante de-
como las que se presentan durante la respiración y los pendencia de los índices de función ventricular derecha
cambios posturales súbitos. La IDV es un proceso fisio- dependientes de precarga.
patológico fundamental que se presenta en la insufi- En los últimos años se han descrito varias técnicas
ciencia ventricular derecha aguda. El pericardio es fun- para evaluar la función del VD, pero las más accesibles
damental en la IDV diastólica, mientras que la sistólica y que se pueden practicar a la cabecera del paciente son
es mediada fundamentalmente por el septum interven- la ecocardiografía y la evaluación hemodinámica me-
tricular. Los estudios experimentales en animales mues- diante el catéter de flotación pulmonar. El monitoreo
tran que de 20 a 40% de la presión sistólica del VD y del hemodinámico con el catéter de flotación pulmonar tie-
flujo sistólico dependen de la contracción del VI. En al- ne las ventajas de que se realiza en la cabecera del pa-
gunos estudios experimentales se ha demostrado que la ciente, brinda medidas hemodinámicas en tiempo real
disfunción del VD inducida por lesión o reemplazo de —como la presión pulmonar y la resistencia vascular
la pared libre del ventrículo derecho puede ser sustitui- pulmonar— y, mediante dispositivos especiales, deter-
da y revertida por el movimiento septal en tanto no se mina la fracción de expulsión del VD. También tiene li-
Función y disfunción del ventrículo derecho en el perioperatorio 59
mitaciones, como el hecho de que es un procedimiento Otros estudios de imagen que se han desarrollado para
invasivo y requiere conocimientos profundos de hemo- evaluar la función y la estructura del VD son los realiza-
dinamia para hacer una adecuada interpretación de las dos mediante medicina nuclear y angiotomografía.14
curvas y presiones que se analizan. En ciertas condicio- Las modificaciones en la forma y el volumen del VD
nes una Fex normal puede reflejar un VD disfuncional son marcadores de disfunción, sobrecarga de presión y
en presencia de poscarga alta, y Fex bajas en sujetos volumen, y displasia arritmogénica del VD. Para anali-
normales en quienes existe una hemodinamia normal. zar de manera integral la estructura del VD es impor-
Es importante señalar que el monitoreo hemodinámico tante incluir en su evaluación los siguientes factores:
es reflejo de la circulación pulmonar, pero no de la fun-
ción ventricular derecha. En los pacientes con hiperten- S Volumen.
sión pulmonar aguda, como la que se presenta en el sín- S Forma y arquitectura interna.
drome de insuficiencia respiratoria aguda, la resistencia S Hipertrofia y masa.
vascular pulmonar depende del índice cardiaco, por lo S Caracterización tisular.
que el incremento de éste disminuye las resistencias y S Evaluación de masas potenciales.
su disminución las incrementa, lo cual refleja un acopla-
miento matemático. La ecocardiografía es en la actuali- Para la evaluación del volumen del VD es importante te-
dad el mejor método para estudiar la función ventricular ner en mente su forma, que es compleja, en la cual el in-
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derecha, debido a su versatilidad y disponibilidad, a que fundíbulo puede constituir de 25 a 30% del volumen
no es invasiva y permite observar directamente la es- ventricular.
tructura del VD, sus interrelaciones, el septum, el peri- El estudio de la función ventricular derecha en la
cardio, y realizar una adecuada evaluación hemodiná- práctica clínica es todo un reto. El índice ideal de con-
mica a través de índices derivados de Doppler, como tractilidad es aquel que sea independiente de la precarga
son el de función miocárdica y la aceleración isovolu- y la poscarga, sensible a modificaciones del inotropis-
métrica transtricuspídea. La resonancia magnética car- mo, fácil y seguro de aplicar, y que se pueda realizar en
diaca está ganando un lugar importante en el estudio la cabecera del paciente. El marcador más empleado en
perioperatorio del VD, ya que permite calcular los volú- la práctica clínica para evaluar la función ventricular
menes sistólico y diastólico, la Fex, el flujo transvalvu- derecha es la Fex del VD, aunque es altamente depen-
lar (semilunares y auriculoventriculares), la fracción re- diente de las condiciones de carga. Debido a las dimen-
gurgitante, el gasto cardiaco y el cortocircuito, además siones del VD, su Fex es más baja que la del VI, con una
de que tiene el potencial de analizar el flujo pulmonar. variación de 40 a 75%, dependiendo de la metodología
60 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 5)
empleada. La Fex del VD se puede calcular mediante cárdicos y exacerbación de algún problema intrínseco.
ecocardiografía, el método de Simpson, estudios con Las causas de insuficiencia del VD son muchas, pero
medicina nuclear y resonancia magnética. Otros méto- entre las que se presentan con más frecuencia en la prác-
dos para evaluar la función contráctil del VD son la ex- tica son la secundaria a insuficiencia ventricular iz-
cursión sistólica del anillo tricuspídeo, el Doppler tisu- quierda y la hipertensión pulmonar de diferente etiolo-
lar, el índice de eficiencia de VD, el dP/dt y la elastancia gía. Es importante mencionar que el VD tiene varios
ventricular máxima. En el cuadro 5–2 se describen los mecanismos de adaptación que dependen del agresor
índices aceptados para la evaluación de la contractilidad primario y su tiempo de instalación, a los que se respon-
del VD. de con activación del sistema neurohormonal, expre-
sión genética alterada y remodelación ventricular. En
general, el VD se adapta mejor a la sobrecarga de volu-
men que a la de presión, pero los estudios recientes han
DISFUNCIÓN VENTRICULAR DERECHA demostrado que la sobrecarga crónica de volumen del
VD incrementa la morbimortalidad.15
A diferencia de la sobrecarga de volumen, la de pre-
sión lleva rápidamente a dilatación e insuficiencia del
La insuficiencia ventricular derecha se define como un VD e isquemia; si es crónica condiciona incremento en
síndrome clínico complejo secundario a una disfunción la densidad del tejido conectivo miocárdico, disminu-
cardiovascular o estructural que altera la capacidad del ción en la expresión del gen de cadenas pesadas de mio-
VD para el llenado y la expulsión de sangre. Las mani- sina e incremento en la expresión de cadenas pesadas de
festaciones clínicas de la falla del VD incluyen: miosina fetal.16
En los pacientes con insuficiencia del VD se presen-
1. Retención de líquido. tan modificaciones significativas en la respuesta del sis-
2. Disminución de la reserva sistólica y gasto car- tema nervioso autónomo, del sistema renina–angioten-
diaco bajo. sina–aldosterona, de los péptidos natriuréticos, del
3. Arritmias auriculares y ventriculares. sistema de endotelinas y de la activación de la respuesta
inflamatoria sistémica, que conlleva a incremento en la
En el perioperatorio el VD puede estar sujeto a sobre- expresión y síntesis de citocinas. Está demostrado que
carga de presión y volumen, isquemia, problemas peri- en estos pacientes se presentan:
Función y disfunción del ventrículo derecho en el perioperatorio 61
los pacientes que son portadores de insuficiencia car- por largos periodos de tiempo sin mayor inestabi-
diaca izquierda, hipertensión pulmonar o una baja re- lidad hemodinámica, pero recientemente Mes-
serva funcional, estructural y hemodinámica del VD. sika–Zeitoun demostró que se asocia con dismi-
Esto se debe a los cambios hemodinámicos inducidos nución de la sobrevida y mayor riesgo de
por modificaciones en los factores determinantes de la insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular.18
función ventricular derecha, entre los que destacan el S Displasia arritmogénica del VD: es una miopa-
volumen circulante, la ventilación mecánica, los gases tía que afecta sobre todo al VD, caracterizada por
arteriales, las modificaciones en la presión arterial pul- la sustitución del miocardio normal por tejido gra-
monar, el efecto de los diferentes medicamentos anesté- so y fibroso. La primera manifestación de esta en-
sicos y las respuestas endógenas (neurohormonales e tidad puede ser la muerte súbita. Los factores de
inflamatorias). Por todo ello, siempre se debe conside- riesgo asociados a esta complicación son dilata-
rar la evaluación de la función del VD en el periodo pe- ción del VD, alteraciones de la repolarización,
rioperatorio, sobre todo en los pacientes que cursan con compromiso del VI y carreras de taquicardia ven-
entidades asociadas a disfunción de éste, entre las que tricular. Otras formas de presentación son la insu-
destacan: ficiencia cardiaca, la displasia y la disfunción del
ventrículo derecho.19
S Insuficiencia cardiaca: la disfunción del VD se S Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda:
presenta en los casos de insuficiencia cardiaca iz- en esta entidad la disfunción del VD se presenta
quierda de tipos isquémico y no isquémico. En es- entre 15 y 25% de los pacientes. Es secundaria a
tos casos la insuficiencia del VD es secundaria a hipertensión pulmonar inducida por obstrucción y
hipertensión venosa pulmonar, compromiso mio- disfunción de la microcirculación pulmonar y al
cárdico intrínseco, interdependencia ventricular, efecto de la ventilación mecánica.20
interacciones neurohormonales e isquemia mio- S Sepsis: la sepsis es causa frecuente de disfunción
cárdica. En estos pacientes la Fex del VD es un miocárdica, la cual involucra al VD. Se llega a pre-
marcador muy importante de sobrevida, lo cual se sentar hasta en 50% de los pacientes con choque
refleja en la clínica como la capacidad y reserva al séptico y sepsis grave. Se caracteriza por gasto
ejercicio. Es importante evaluar en estos pacientes cardiaco bajo, pero se puede presentar en estados
la función diastólica del VD, la velocidad del flujo hiperdinámicos. Hay elevación de troponina I y de
tricuspídeo diastólico y el movimiento sistólico de péptido natriurético B. Su presencia se relaciona
la tricúspide. con un mal pronóstico. Una vez controlado el esta-
S Infarto del VD: el infarto del VD se deberá consi- do séptico la disfunción ventricular se revierte en-
derar en el perioperatorio en los pacientes que pre- tre 7 y 14 días.21
sentan la tríada de ingurgitación yugular, hipoten- S Cirugía cardiaca: la reserva funcional del VD es
sión y campos pulmonares limpios en presencia de un factor determinante de sobrevida y evolución
un síndrome coronario agudo. Entre 20 y 50% se de los pacientes que son sometidos a cirugía car-
asocia a infarto agudo miocárdico inferior. Se re- diaca, tanto en la revascularización coronaria
laciona con un incremento del riesgo de muerte, como en el reemplazo valvular. La disfunción del
choque cardiogénico, bloqueo auriculoventricular VD en estos pacientes es factor de riesgo indepen-
avanzado, taquicardia y fibrilación ventricular.17 diente de mal pronóstico. En los pacientes posope-
S Valvulopatías: la disfunción del VD se puede rados del corazón que cursan con inestabilidad he-
asociar a cualquier problema valvular, en especial modinámica se deberá descartar la presencia de
a la estenosis mitral cuando el área valvular es me- disfunción del VD, la cual se puede presentar has-
nor de 1 cm2, situación en la que se relaciona con ta en 5% de los pacientes posoperados de revascu-
hipertensión pulmonar, con una mortalidad que va larización, recambio valvular y trasplante cardia-
de 60 a 70%. En la insuficiencia mitral grave se co, y en aquellos a quienes se les colocó un
presenta insuficiencia del VD en cerca de 50% de dispositivo de asistencia ventricular izquierdo. La
los casos. En la estenosis aórtica la función sistóli- fisiopatología está relacionada con isquemia, le-
ca habitualmente se mantiene, pero es frecuente la sión por reperfusión, hipertensión pulmonar, em-
disfunción diastólica, que se puede asociar a dis- bolismo pulmonar, sepsis y disfunción del ventrí-
minución del gasto cardiaco y mayor requeri- culo izquierdo, sea diastólica o sistólica.22
miento de inotrópico en el periodo perioperatorio. S Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
La insuficiencia tricuspídea se puede mantener (EPOC): se asocia a hipertensión pulmonar e
Función y disfunción del ventrículo derecho en el perioperatorio 63
Vasopresina Hipotensión–taquicardia
Enfermedad coronaria Epinefrina Hipotensión refractaria
S Intervención o cirugía Combinación Basado en respuesta
Minimizar transfusiones
Falla cardiaca con Considerar
disfunción de VI
S Optimizar función
de VI Óxido nítrico inhalado o
prostanoides inhalados
Septostomía atrial
Asistencia VD
ECMO
Trasplante
del VD. En la práctica clínica los principales factores a. Los que median su efecto por incremento del
determinantes de incremento de la PAP son la hipoxia, AMPc.
la hipercapnia, la acidosis, el tono simpático y las sus- b. Los que median su efecto por incremento del
tancias vasoconstrictoras endógenas y exógenas, por lo GMPc.
que es prioritario optimizar en el perioperatorio el esta- 4. Optimizar el inotropismo del VD mediante el em-
do ácido–base, la oxigenación, la ventilación, la tempe- pleo de inotrópicos.
ratura y el planeamiento cuidadoso de la técnica anesté- 5. Evitar la bradicardia y controlar las taquiarritmias.
sica a seguir. En cuanto a la función del VD, se deberá
mantener un equilibrio de los factores determinantes de El manejo del paciente con disfunción ventricular dere-
su función, entre los que destacan la precarga, la poscar- cha en el perioperatorio es complejo, por lo que requiere
ga, la contractilidad, la frecuencia cardiaca y el ritmo, un abordaje multidisciplinario. En la figura 5–2 se resu-
en especial cuando existe hipertensión arterial pulmo- men las recomendaciones terapéuticas a seguir en estos
nar, para lo cual se recomienda lo siguiente (figura 5–3): pacientes.
1. Mantener una precarga adecuada al ventrículo de-
recho.
2. Mantener la poscarga sistémica elevada, debido a
que el VD es incapaz de incrementar el gasto car-
CONCLUSIONES
diaco ante una disminución de la resistencia vas-
cular sistémica (RVS). Cuando se presenta dismi-
nución de la RVS hay un ciclo progresivo de
hipotensión, isquemia del VD, disminución del El VD es fundamental para mantener el estado hemodi-
gasto cardiaco y mayor hipotensión, lo que lleva námico durante el perioperatorio, por lo que es reco-
a una más profunda insuficiencia ventricular dere- mendable hacer una evaluación integral de su función
cha. y su reserva funcional, en especial en los pacientes que
3. Evitar un incremento en la poscarga del VD. Para cursan con entidades que pueden alterar su funciona-
lograr este objetivo se recomienda el uso racional miento, con el fin de favorecer la implementación tem-
de vasodilatadores pulmonares, los cuales son de prana y oportuna de diferentes estrategias para optimi-
dos tipos: zar su función y mejorar la evolución de los pacientes.
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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
66 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 5)
Capítulo 6
Manejo perioperatorio de
la preeclampsia–eclampsia
Manuel Marrón Peña
67
68 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 6)
eclampsia, de su manejo perioperatorio y de los méto- durante el embarazo; su etiología se desconoce, aunque
dos y técnicas anestésicas usados en México para el par- está caracterizada por hipertensión arterial, proteinuria
to y la cesárea, así como tratar de aclarar algunas de las y edema. Su aparición ocurre después de la vigésima se-
contradicciones generadas acerca de ella, en particular mana de gestación. Antes de esta semana generalmente
la del uso de anestesia general vs. anestesia neuroaxial. aparece complicando el estado de embarazo molar, la
enfermedad del trofoblasto o el embarazo gemelar. Su
presentación es súbita, siendo más frecuente durante el
tercer trimestre (semanas 34 a 36) y en las primeras 48
HISTORIA h del puerperio. Cuando se suman convulsiones al pade-
cimiento se denomina eclampsia, que proviene del grie-
go eclampse, “relámpago”.1,8 También se le considera
como un estado proinflamatorio, protrombótico y mul-
El registro más antiguo de la eclampsia se encuentra en
tisistémico, mediado por alteraciones endoteliales con
el papiro egipcio de Kahun, que data de hace 3 000 años. etiología multifactorial.1,8,9
Esta entidad también fue conocida en la época de Hipó-
crates (siglo IV a.C.) con el nombre de eclampse, que se
caracterizaba en las embarazadas por las presencia súbi-
ta de convulsiones. François Mauriceau (1693 a 1709) CLASIFICACIÓN
fue el primero en reconocer que las convulsiones no
eran de naturaleza epiléptica, como se creía hasta ese
momento. En 1739 De Sauvage introdujo por primera
vez el término eclampsia parturientum en un tratado de La preeclampsia está incluida dentro de los estados hi-
obstetricia. El primer indicio de una fase preconvulsiva pertensivos asociados al embarazo, los cuales han sido
o preeclampsia lo hizo Lever en 1843, al observar un clasificados en cuatro categorías de acuerdo con el Wor-
manejo anormal de nitrógeno y proteína por parte del ri- king Group of the National High Blood Pressure Educa-
ñón en una paciente que después se convulsionó. La in- tion Program in Pregnancy.9–12 La clasificación de hi-
vención del esfigmomanómetro en 1875 y la descrip- pertensión arterial en el embarazo propuesta por este
ción de las fases de Korotkoff permitieron descubrir que grupo en su último reporte es la siguiente:
la hipertensión arterial sistémica (HTA) está íntima-
mente asociada a la preeclampsia–eclampsia,8 lo cual S Preeclampsia: presión arterial sistólica w 140
causó un retraso en las investigaciones etiológicas y fi- mmHg y presión arterial diastólica w 90 mmHg,
siopatológicas del padecimiento, ya que la atención se que aparecen después de las 20 semanas de emba-
enfocó en el estudio y el manejo del estado hipertensivo. razo en una mujer normotensa. Los niveles de pro-
Los nombres que ha recibido a lo largo del tiempo teinuria son w 300 mg en orina de 24 h.
dieron como resultado la primera controversia, dado S Hipertensión arterial gestacional: presión arte-
que se le ha conocido como gestosis del embarazo, toxe- rial sistólica w 140 mmHg y presión arterial dias-
mia gravídica, enfermedad hipertensiva aguda del em- tólica w 90 mmHg, que se presentan después de
barazo, hipertensión proteinúrica del embarazo, hiper- las 20 semanas del embarazo en una mujer normo-
tensión latente del embarazo, hipertensión transitoria, tensa, sin proteinuria.
hipertensión inducida por el embarazo y preeclampsia– S Hipertensión arterial crónica: presión arterial
eclampsia. El comité de terminología del American Co- sistólica w 140 mmHg y presión arterial diastóli-
llege of Obstetricians and Gynecologists, para resolver ca w 90 mmHg que se presentan antes de las 20
toda controversia al respecto, decidió nombrarla en de- semanas de gestación o previas al embarazo.
finitiva preeclampsia–eclampsia.8 S Preeclampsia asociada a hipertensión arterial
crónica. Es la exacerbación aguda y súbita de la
hipertensión arterial, acompañada de datos multi-
sistémicos, como trombocitopenia, alteración de
DEFINICIÓN pruebas de las funciones hepática (elevación de
enzimas) y renal (proteinuria) en una embarazada
con hipertensión previa.
cifras tensionales, la proteinuria y la presencia o ausen- y vitaminas C y E), actividad laboral durante el embara-
cia de convulsiones o de un estado de coma; es impor- zo, con nulo o deficiente control prenatal y factores ge-
tante mencionar que esta clasificación de la preeclam- néticos (pacientes cuya madre tuvo el padecimiento y
psia de acuerdo con los parámetros mencionados no varones en quienes durante su etapa de gestación la ma-
tiene en la actualidad mucha importancia, ya que su im- dre desarrolló preeclampsia y luego sus hijas la padecie-
previsibilidad es tal que puede evolucionar rápidamente ron). Finalmente, un factor poco investigado por los
a eclampsia u otra complicación grave.12 médicos y que aparece consignado en el expediente clí-
nico —en más de 95% de las hojas de trabajo social—
es el relacionado con una deficiente relación psicoafec-
tiva de las pacientes con sus familiares en línea directa,
EPIDEMIOLOGÍA es decir, con el padre, con la pareja e incluso con la pro-
pia madre, refiriéndose como un trastorno disfuncional
familiar, al que responden con rechazo al hombre e in-
cluso al producto. La causa de estos hechos es la sensa-
La frecuencia de preeclampsia es de 2 a 8% de todos los ción de abandono que padecen desde la niñez, que en
embarazos. En los hospitales institucionales de concen- muchos casos es real, ya que un alto número de estas pa-
tración de México las cifras se elevan hasta 20%. En el cientes son futuras madres solteras o no cuentan con
Hospital de Gíneco Obstetricia “Luis Castelazo Ayala”, ningún apoyo desde el inicio de su embarazo.
del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS),7 se Por otro lado, el tabaquismo y la placenta previa pa-
registran 20 000 nacidos vivos por año. El promedio de recen ser factores que disminuyen el riesgo de pree-
mujeres que ingresan en la unidad de cuidados intensi- clampsia.
vos con el diagnóstico de preeclampsia–eclampsia es de
450 cada año, de las cuales 405 padecen preeclampsia
severa y 45 eclampsia. Se calcula que en todo el país hay
2 500 casos de eclampsia cada año. ETIOLOGÍA
tematoso, diabetes mellitus en cualquiera de sus tipos, cromosoma 4, a lo que se asocian mutaciones
hipertensión arterial crónica, síndrome antifosfolípi- trombofílicas y la del factor V de Leiden de la coa-
dos), enfermedades del tejido conectivo, deficiencia de gulación.9
proteínas C y S, mutación del factor V de Leiden, pade- S Factores inmunitarios: en el embarazo normal
cimientos renales, infecciones de las vías urinarias, em- existe una tolerancia inmunitaria mutua entre el
barazo múltiple, antecedentes de preeclampsia–eclam- producto y la madre, la cual se pierde en la pree-
psia en otros embarazos, enfermedad trofoblástica clampsia por un rechazo inmunitario materno al
(aumento de tamaño y cantidad del trofoblasto), raza aloinjerto fetal paterno (el producto) que actúa
negra, niveles elevados de homocisteína en sangre, fac- como antígeno desencadenante.
tores ambientales (más frecuente en áreas rurales o mar- S Disfunción endotelial por una implantación
ginadas con bajo nivel socioeconómico), desnutrición anormal de la placenta: esta situación se caracte-
(dietas inadecuadas, ricas en hidratos de carbono y defi- riza por la ausencia de cambios anatómicos a nivel
cientes en selenio, calcio, zinc, ácidos grasos esenciales de los vasos sanguíneos del espacio intervelloso y
70 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 6)
Espacio
intervelloso
Decidua
Cambios
Arterias fisiológicos
espirales estructurales
(Ĭ 500 mm) Arterias
espirales
Semanas
15 y 16
Miometrio
Segmento
sin dilatar Arteria
Arteria basal
basal
Arteria
radial Arteria
Pared radial
músculo–elástica
(Ĭ 150–250 mm)
Normotensión Preeclampsia
Figura 6–1. Explicación de la fisiopatología de las arterias espirales en el embarazo normal y en el embarazo complicado por
preeclampsia–eclampsia. Angiogénesis de la placenta humana durante el primero y el segundo trimestre del embarazo.
del miometrio uterino, en particular los que acon- anatómicos previamente descritos como normales se
tecen en las arterias espirales de la placenta nor- deben efectuar y finalmente no se llevan a cabo.
mal y responsables directas en gran parte del flujo Una secuencia de hechos de acuerdo con lo explica-
sanguíneo útero–placenta–feto. Durante la inva- do, que resume los mecanismos implicados en la etiolo-
sión trofoblástica normal las arterias pierden su gía de la preeclampsia, se puede observar a continua-
capa musculoelástica y la inervación autónoma, ción:
por lo que se dilatan y, aunque carecen de inerva- Alteraciones cromosómicas y de los antígenos de
ción, responden a sustancias vasopresoras y hor- histocompatibilidad (HLA) elevados y ³ rechazo in-
monas, manteniendo durante la gestación normal munitario ³ implantación anormal de la placenta ³ hi-
un sistema de perfusión de baja resistencia y flujo poxia ³ liberación de citocinas ³ activación de neu-
alto que aseguran la adecuada nutrición y respira- trófilos y ³ lesión endotelial, con endoteliosis
ción del embrión inicialmente y del feto más tarde placentaria inicial y luego generalizada a todos los órga-
(figura 6–1).8,9 nos de la economía, responsable en gran medida del flo-
rido cuadro clínico, cuyas características principales
La invasión trofoblástica inadecuada durante el proceso son las de una hipoperfusión celular, tisular y orgánica,
de placentación en la preeclampsia es de etiología des- con gravedad progresiva.
conocida; las lesiones características son secundarias a
una invasión endovascular defectuosa, en la que las ar-
terias espirales de la decidua materna no cambian mu- FISIOPATOLOGÍA
cho y menos lo hacen durante la fase de invasión trofo-
blástica del tercio miometrial, conservado ahí su capa
musculoelástica y su inervación, por lo que están hipo-
tróficas e incluso ocluidas, con lesiones aterósicas del La patogénesis de la preeclampsia–eclampsia involucra
endotelio y necrosis de la capa media (figura 6–1). Esto a las arterias espirales defectuosas por una invasión del
produce una lesión endotelial de los vasos placentarios, trofoblasto y una invasión endovascular inadecuadas,
constituyendo el eje de la fisiopatología de la preeclam- ocasionando un desequilibrio en la liberación a favor de
psia, ya que se mantiene durante el embarazo un sistema las sustancias vasoconstrictoras que se incrementan con-
de alta resistencia y flujo bajo a partir de la decimoquin- tra las sustancias vasodilatadores que disminuyen; así, la
ta o decimosexta semanas, que es cuando los cambios disminución de óxido nítrico por destrucción directa
Manejo perioperatorio de la preeclampsia–eclampsia 71
ción, como trombocitopenia, y coagulación intravascu- con preeclampsia aparecen anotados en el cuadro 6–3.
lar diseminada.1,8 Recientemente, además de lo anterior, Algunos nuevos datos de laboratorio de interés, que
se han encontrado incrementos de diversas sustancias, en los cuadros 6–2 y 6–3 no aparecen completos, son los
tales como las moléculas de adhesión endotelial relacionados con los estados proinflamatorio y pro-
VCAM–1, ICAM–1, CD31, CD62, que reflejan una trombótico.9,16 Ellos sirven además como potenciales
disfunción del endotelio, por lo que se pueden usar marcadores predictivos de preeclampsia, por lo que se
como marcadores predictivos de la preeclampsia. Otras mencionan a continuación: aumentan el factor de netro-
sustancias que se elevan en la disfunción mediada por sis tumoral alfa (TNF–a), IL–6, PAI–1, endotelina, ce-
preeclampsia son la interleucina (IL) 6, la IL–1, el li- ruloplasmina, a1–antitripsina, expresión CD11b y cal-
gando Fas, los productos de la oxidación lipídica, las cio ionizado intracelular. Disminuyen la proteína C
neurocininas y la dimetilarginina asimétrica.9 La evi- reactiva activada. Reflejan una resistencia a la insulina:
dencia actual15 sugiere que la fisiopatología de la pree- hiperglucemia e insulina aumentada; hablan de disfun-
clampsia está relacionada con un desequilibrio entre las ción endotelial; cifras anormales de fibronectina, endo-
72 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 6)
telina y óxido nítrico; se observa la función plaquetaria plo, la ausencia de hemólisis en algunos casos del mis-
alterada a través de trombocitopenia y prostaciclina ba- mo, que son menos graves.
jas; hay presencia de citocinas TNF–a, FAS, PCR; acti- Afortunadamente, la aparición de algunos datos de
vidad fibrinolítica: PAI–1, PAI–2, AT III; también dis- alarma ayuda a detectar oportunamente a las pacientes
función renal; calicreína, elevación de creatinina, urea con mayor riesgo de complicaciones, aun sin presentar
y ácido úrico, con hipocalciuria y aclaramiento de crea- la tríada completa; estas manifestaciones se enumeran
tina bajo; aparecen péptidos placentarios: inhibina, a continuación:17
hCG, HCR, leptina. Se agregan datos de estrés oxidati-
vo: antioxidantes, triglicéridos, homocisteína y, final- 1. Cefalea.
mente, la invasión anormal del trofoblasto (moléculas 2. Acúfenos.
de adhesión solubles) se demuestra con16 VEGF dismi- 3. Fosfenos, visión borrosa, escotomas y fondo de
nuido, IGF, sVCAM–1, sICAM–1, sE–selectina, sL– ojo anormal.
selectina y sP–selectina. 4. Tensión arterial de difícil control; elevaciones
El ultrasonido Doppler en los estudios de gabinete es bruscas y súbitas de la misma.
necesario y muy útil. 5. Náusea y vómito.
En la valoración inicial se deben tomar en cuenta los 6. Epigastralgia, dolor en barra.
criterios diagnósticos establecidos, en donde la tríada 7. Oliguria persistente.
clásica de hipertensión, proteinuria y edema puede ser 8. Hematuria.
insuficiente para detectar todos los casos de preeclam- 9. Trombocitopenia.
psia, pues se ha visto que hasta 20% de los casos de 10. Elevación de las enzimas hepáticas.
eclampsia aparecen con una hipertensión mínima e in- 11. Proteinuria de más de 5 g/dL, sufrimiento fetal y
cluso sin proteinuria; además, está registrado que hasta crecimiento fetal intrauterino restringido.
50% de los pacientes con síndrome de HELLP tienen 12. Oligohidramnios.
presentaciones atípicas,17,18 siendo notable, por ejem- 13. Abruptio placentae (DPPNI).
Manejo perioperatorio de la preeclampsia–eclampsia 73
TP: tiempo de protrombina; PTP: tiempo total de protrombina; EGO: examen general de orina. * Se incrementa hasta 220% de los valores norma-
les. ** Varía con el uso de MgSO4.
En conjunto predicen eclampsia, ruptura hepática o he- elevados en las pacientes con preeclampsia, mientras
morragia cerebral, por lo que siempre se tiene que pen- las concentraciones activas de VEFG y PIGF están dis-
sar que la preeclampsia es progresiva, impredictiva y le- minuidas. También se comprobó que la administración
tal. de suero en mujeres con preeclampsia inhibía in vitro la
La solicitud de determinación de marcadores predic- angiogénesis y la vasodilatación arterial y, lo que es más
tivos en pacientes con riesgo de padecer preeclampsia importante aún, que ambos efectos fueran reversibles a
es otro hecho que se debe tomar en cuenta desde la deci- la administración de VEGF y PIGF exógeno.
moquinta semana, ya que son detectables principalmen- Otros trabajos posteriores corroboraron la relación
te en orina. Por ejemplo, Maynard19 demostró, como se entre el aumento del SFLT–1 y el desarrollo de pree-
mencionó, que los niveles de SFLT–1 están realmente clampsia.20,21
74 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 6)
Thadani22 encontró que los niveles de PIGF durante hipertensión severa (160/110 o 150 mmHg de tensión
el primer trimestre estaban reducidos en las pacientes arterial media); es de tipo difuso y genera encefalopatía
que desarrollarían preeclampsia. hipertensiva con convulsiones y estado de coma, e in-
Levine y col.23–25 señalaron el valor de la dosifica- cluso hemorragia cerebral.
ción urinaria de PIGF, ya que antes de la enfermedad re- El manejo del edema cerebral incluye la corrección
nal establecida la molécula de SFLT–1 es muy grande de la hipoxia y la hipercarbia, el control de la presión
para ser filtrada en la orina; en cambio, el PIGF sí apare- sanguínea y la temperatura corporal y evitar el uso de
ce tempranamente. Estos autores observaron una dismi- agentes anestésicos inhalados.
nución significativa del PIGF urinario cinco semanas La hiperventilación manual o mecánica asistida se
antes del desarrollo de la preeclampsia clínica. Se plan- debe practicar manteniendo un control de la hipocapnia,
tea también que el índice SFLT–1/PIGF, después de es- procurando mantener la PCO2 entre 25 y 30 mmHg, lo
tablecida la enfermedad clínica, puede ser utilizado que reduce la hipertensión intracraneana y el edema ce-
como un indicador de la gravedad de la enfermedad. rebral.
Las consecuencias prácticas de todas estas investiga- La administración de agentes osmóticos, como el
ciones incluyen: manitol, reduce el edema. La terapia esteroide es efecti-
va para el edema cerebral crónico localizado, como en
1. Se podría contar con una prueba relativamente fá- el caso de tumores o abscesos, pero es menos benéfica
cil de realizar y no invasora (PIGF urinario) para en el edema cerebral agudo difuso de la paciente pree-
predecir la preeclampsia semanas antes de su ma- clámptica; sin embargo, otras condiciones generales
nifestación clínica. La Organización Mundial de mejoran con su uso e incluso ayudan a la maduración
la Salud (OMS) está coordinando un gran estudio pulmonar fetal, por lo que se debe emplear dexametaso-
prospectivo para determinar su confiabilidad real. na en dosis de 10 mg por vía intravenosa (IV) cada 12
2. La posibilidad de disponer de un agente terapéuti- h, como ya se comentó.
co (VEGF–121) que pueda revertir la hipertensión
y la proteinuria en humanos, efecto ya demostrado
en ratas. Síndrome de HELLP
6. Acceso vascular garantizado (dos venoclisis con 7. Vigilar la actividad uterina y la frecuencia car-
catéteres de 14 a 16 y el de PVC) . diaca fetal.
7. Monitoreo materno y fetal completos. 8. No usar ningún vasodilatador sin reponer previa-
8. Tiempo mínimo de estabilización de seis a ocho mente el volumen. Los líquidos se deben admi-
horas, para cumplir ayuno y conocer los resulta- nistrar con cautela, debido al riesgo de edema
dos de los exámenes de laboratorio y gabinete. pulmonar. Valorar continuamente la función car-
9. Comunicación entre el grupo de manejo multidis- diaca.
ciplinario con funciones bien definidas para cada 9. Continuar con soluciones coloides tipo albúmina
uno de sus integrantes. o plasma cada ocho horas y aplicar cristaloides en
relación con la PVC.
10. Reponer el potasio de acuerdo con los electróli-
tos séricos, el electrocardiograma y la diuresis.
TRATAMIENTO HOSPITALARIO 11. Control de la hipertensión arterial como ya se se-
PREOPERATORIO ñaló.
12. MgSO4 de acuerdo con lo descrito.
13. Si una vez repuesta la volemia persisten bajos los
volúmenes urinarios se debe administrar una do-
En la paciente con preeclampsia–eclampsia que es can- sis única de 40 a 100 mg de furosemida.
didata a cirugía y a un método y técnica anestésicos, la 14. Verificar que las metas del tratamiento estabiliza-
conducta terapéutica recomendada en distintos medios dor estén cumplidas.
hospitalarios mexicanos incluye:1,7,9,17,26–30
En caso de eclampsia se procede de la siguiente mane-
ra:1,7,9,17,18,26–30
1. Internar a la paciente, de preferencia en terapia
intensiva, y minimizar los estímulos. 1. Llevar a cabo todo lo anterior.
2. Ayuno absoluto si hay inminencia de eclampsia 2. Tener AmbúR y equipo de intubación a la mano.
o probabilidad de cirugía a corto plazo. 3. Administrar difenilhidantoína en dosis de 250 mg
3. Posición de Fowler y oxígeno con puntas nasales como dosis inicial y 125 mg/8 h durante 48 h.
o mascarilla a 3 L/min, y periodos de reposo en 4. Administrar manitol a 20% en dosis de 250
decúbito lateral izquierdo varias veces al día. cm3/12 h.
4. Colocar el catéter venoso central e iniciar con co- 5. Administrar metilprednisona (SolumedrolR) de
loides y cristaloides, como ya se indicó, de acuer- 5 mg/kg dosis inicial; después 1 mg/kg/8 h o de-
do con la PVC, la frecuencia cardiaca y la oligu- xametasona de 16 a 24 mg como dosis inicial y
ria. Iniciar el manejo hemodinámico con cargas 8 mg/8 h para maduración pulmonar fetal.
rápidas (expansores del plasma, albúmina huma- 6. Si con el tratamiento persisten las convulsiones,
na y cristaloides). irritabilidad extrema o estado de coma, se proce-
5. Vigilar los datos de progresión de la enfermedad de después de intubación traqueal a poner a la pa-
y los de alarma ya mencionados. Verificar el fondo ciente en coma barbitúrico con tiopental sódico
de ojo y valorar la hiperreflexia osteotendinosa. en dosis de 10 mg/kg en 50 cm3 de solución glu-
6. Solicitar biometría hemática, química sanguínea, cosada IV cada 30 min tres o cuatro dosis, para
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tiempos de protrombina, tiempo parcial de pro- después continuar con 100 mg/kg en 500 mL de
trombina, dímeros B, C y D —para evaluar los solución glucosada para 24 h dosis respuesta, ba-
diferentes factores de coagulación—, cuenta pla- sada en la concentración plasmática del fármaco,
quetaria, fibrinógeno y productos de degrada- que debe ser de 2.5 mg a 5 mg por 100 en el elec-
ción del mismo, tiempo de sangrado activado y troencefalograma y en el índice biespectral si se
formación del coágulo en un tubo sin anticoagu- cuenta con él.
lante, pruebas sanguíneas cruzadas, transamina- 7. Relajación muscular con vecuronio cada cuatro
sa glutámico oxalacética, TGP, DHL, fosfatasa horas.
alcalina, proteínas totales, bilirrubina directa e 8. Mantener el estado de coma de 24 a 48 h. Durante
indirecta, frotis de sangre periférica con búsque- el estado de coma no es necesario dar sulfato de
da de células de Burn, electrólitos séricos, gaso- magnesio.
metría arterial, ultrasonido hepático y medidores 9. La interrupción del embarazo por causa fetal se
predictivos. basa en la persistencia de una tensión arterial de
78 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 6)
165/110 o mayor a pesar del tratamiento, la eli- 7. El uso de sedantes y barbitúricos se asocia con un
minación urinaria menor de 400 mL en 24 h, el mayor riesgo de sufrimiento fetal.
recuento plaquetario menor de 50 000/mm3, el 8. El sulfato de magnesio prolonga la acción de los
aumento progresivo de creatinina sérica, el DHL sedantes, los anticonvulsivos y los relajantes
mayor de 1 000 unidades, la disminución de los musculares, sobre todo los no despolarizantes; se
movimientos fetales, los trazos cardiacos fetales elimina a través del riñón, tiene efecto inotrópico
de sufrimiento y el flujo sanguíneo umbilical negativo, es tocolítico y vasodilatador e inhibe la
diastólico invertido. Las causales maternas in- agregación plaquetaria; sus niveles en sangre de-
cluyen sangrado agudo (DPPNI, placenta previa, ben oscilar entre 4 y 8 mEq/L; las determinacio-
ruptura uterina y ruptura hepática) u otras emer- nes de 12 mEq producen depresión respiratoria.
gencias obstétricas. 9. Los antihipertensivos, como la metildopa y la hi-
dralazina, interactúan con el bloqueo simpático
que se produce con la anestesia peridural al po-
tenciar el efecto vasodilatador.
Implicaciones preanestésicas 10. La oliguria es una manifestación de que el gasto
por la enfermedad y por el urinario y la filtración glomerular han disminui-
tratamiento instituido1,6,9,17,27–30 do; ambos son importantes en la eliminación de
sustancias anestésicas.
1. Antes de iniciar cualquier procedimiento anesté- 11. La disminución de la presión coloidosmótica con
sico se debe administrar un volumen intravascu- la que evolucionan estas pacientes refleja el gra-
lar adecuado, principalmente a base de coloides do de hipoproteinemia, lo cual es muy importan-
y cristaloides. te, dada la fijación de los anestésicos a las proteí-
2. Antes de iniciar cualquier maniobra de penetra- nas.
ción corporal se deberán tener tiempos de coagu- 12. La efedrina, la epinefrina, la ergonovina, la keta-
lación y recuento plaquetario, ya que la mayoría mina, los relajantes musculares despolarizantes
de estas pacientes tienen alteraciones hematoló- y el enflurano son medicamentos de muy elevado
gicas. riesgo en estas pacientes, por lo que su uso no se
3. Cualquiera que sea la técnica anestésica a em- recomienda o deberá estar supeditado, principal-
plear conviene incrementar la fracción inspirada mente la efedrina, a la técnica anestésica emplea-
de oxígeno, pues en el embarazo se encuentran da y a la hipotensión arterial que ésta produzca,
disminuidos los volúmenes de reserva inspirato- pues es bien conocido que la efedrina incrementa
ria y residual, así como la capacidad residual fun- la presión arterial sin afectar la circulación utero-
cional. Se debe prevenir la broncoaspiración placentaria.
(síndrome de Mendelson) con el empleo de anti- 13. En la mayoría de estas pacientes hay disminución
ácidos claros, como citrato de sodio a 0.3% a ra- de la distensibilidad del miocardio, de manera que
zón de 30 mL por vía oral, aspiración gástrica, ra- son más susceptibles a insuficiencia cardiaca.
nitidina de 150 mg VO dos horas antes de la 14. El bloqueo epidural puede ser utilizado en pa-
cirugía, omeprazol de 40 mg IV 30 min antes y cientes tratadas con AspirinaR. En ausencia de
metoclopramida IV 10 min antes de la anestesia. otros signos y síntomas de coagulopatía lo mejor
4. Se debe prevenir la compresión aortocava y el es la anestesia neuroaxial con bloqueo epidural o
síndrome de hipotensión supina. subaracnoideo y no deben estar contraindicados
5. La mayoría de las pacientes tienen edema farín- en estas pacientes, ya que son bien tolerados y no
geo, laríngeo y de lengua, lo cual dificulta la intu- producen complicaciones por esta causa.
bación endotraqueal. Además, sufren edema ce-
rebral, por lo que al realizar varios intentos de
intubación existe la posibilidad de incrementar VALORACIÓN PREANESTÉSICA
las presiones arterial e intracraneal, y producir
crisis convulsivas y hemorragia.
6. Se administraran fármacos como lidocaína, es-
molol, alfentanilo o remifentanilo para prevenir Los cambios fisiológicos que produce el embarazo en la
la hipertensión de la laringoscopia y la intuba- gestante deben ser conocidos por el anestesiólogo, ya
ción traqueal. que son muchas las implicaciones que producen durante
Manejo perioperatorio de la preeclampsia–eclampsia 79
a. Frecuencia cardiaca fetal, perfil biofísico, cardio- Volumen intravascular óptimo, es decir, PVC entre 6 y
tocografía fetal continua; en algunos casos pH fe- 8 cmH2O o presión en cuña pulmonar entre 8 y 12 mmHg;
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tal del cuero cabelludo. mantener colocada a la paciente en decúbito lateral iz-
b. Sonda vesical para cuantificar cada hora el volu- quierdo; monitoreo fetal sin datos de deterioro; corro-
men urinario, las proteínas, etc. borar que no hay contraindicaciones y aplicar elbloqueo
c. Presión arterial no invasiva. La canulación arterial peridural; administración de dosis de prueba de 2 a 3 mL
rara vez se usa; está indicada sólo cuando se re- de lidocaína a 2% c/e; completar la analgesia con lido-
quieren gasometrías arteriales frecuentes. caína a 1% simple (100 mg) hasta que ascienda a T10.
d. Catéter de PVC usualmente por condiciones anes- Los narcóticos peridurales brindan ayuda analgésica sin
tésicas y por presión diastólica mayor de 100 producir hipotensión (meperidina de 50 a l00 mg y fen-
mmHg, oliguria y uso de antihipertensivos. tanilo de 50 a 100 mg). La bupivacaína a 0.25% también
e. Catéter en la arteria pulmonar sólo cuando existan se emplea, igual que la ropivacaína a 0.2%. Asegúrese
signos de edema pulmonar (PVC inicial alta, w 10 de que exista desplazamiento uterino hacia la izquierda
cmH2O, elevación rápida de la PVC con una infu- y maneje la hipotensión (si se presenta una disminución
sión modesta de líquidos, dolor torácico y disnea), de 25% de la presión sistólica, una cifra menor de 100
80 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 6)
Preeclampsia–eclampsia
No Convulsiones Sí
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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
85
86 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 7)
Cuadro 7–2. Clasificación por estadios ciones cardiacas perioperatorias y desarrollar estrategias
que disminuyan el riesgo cardiaco, mejorando la sobre-
Alto riesgo para desarrollar insuficiencia cardiaca, no hay
alteración estructural
vida a corto y largo plazos. La identificación de las dife-
Anormalidad estructural, sin síntomas rentes variables perioperatorias que influyen de manera
Anormalidad estructural y síntomas actuales o previos adversa en los pacientes sometidos a cirugía no cardiaca
Síntomas de insuficiencia cardiaca refractarios al trata- y la estratificación del riesgo ayudan a tomar una deci-
miento sión médica y a determinar el tratamiento óptimo.
En los últimos años se han evaluado una gran varie-
dad de métodos y procedimientos diagnósticos no inva-
sores para predecir el riesgo perioperatorio, con inclu-
es la causa primaria de la insuficiencia ventricular dere-
sión de índices de riesgo multifactorial, vigilancia
cha.
electrocardiográfica ambulatoria, ventriculografía,
El American College of Cardiology y la American
imagen de perfusión miocárdica farmacológica y eco-
Heart Association clasifican la insuficiencia cardiaca
cardiografía de estrés con dobutamina o dipiridamol.12
en cuatro estadios (cuadro 7–2):
Lee y col. estudiaron a pacientes sometidos a cirugía
electiva no cardiaca; identificaron seis predictores de
S Estadio A: pacientes propensos a desarrollar in-
complicaciones: la cirugía de alto riesgo, los anteceden-
suficiencia cardiaca, sin alteración estructural.
tes de cardiopatía isquémica, los antecedentes de insufi-
S Estadio B: pacientes con alteración estructural
ciencia cardiaca, el evento vascular cerebral, el trata-
sin la presencia de síntomas.
miento con insulina y los niveles de creatinina mayores
S Estadio C: cambios estructurales y presencia de
de 2.0 mg/dL.13
síntomas.
El American College of Cardiology y la American
S Estadio D: pacientes en etapas terminales, que
Heart Association dictaminaron las guías para la eva-
son refractarios al tratamiento.
luación cardiovascular perioperatoria en cirugía no car-
diaca; el propósito es propiciar el cuidado de los pacien-
La enfermedad coronaria y la hipertensión arterial sisté-
tes que son sometidos a cirugía no cardiaca en los
mica son los principales factores de riesgo para desarro-
periodos preoperatorio, transoperatorio y posoperato-
llar insuficiencia cardiaca; sin embargo, existen otras
rio. Se definieron predictores clínicos de riesgo cardio-
causas, como la diabetes mellitus, las valvulopatías
vascular14 (cuadro 7–4) y se elaboró una clasificación
—principalmente la estenosis aórtica—, la insuficien-
de riesgo específico de cirugía (cuadro 7–5).
cia mitral y las cardiomiopatías. Por lo regular la causa
Las pruebas preoperatorias adicionales están enfoca-
es multifactorial.10 De acuerdo con su limitación fun-
das en determinar la capacidad funcional y detectar is-
cional, la NYHA clasifica a la insuficiencia cardiaca en
quemia miocárdica preoperatoria o alteraciones del rit-
cuatro clases (cuadro 7–3).
mo. Esto se realiza por pruebas no invasivas:
La insuficiencia cardiaca está relacionada con com-
plicaciones cardiacas posoperatorias; en general se con-
S Electrocardiograma de 12 derivaciones.
sidera el control de la insuficiencia cardiaca en el preo-
S Evaluación no invasiva de la función ventricular.
peratorio para disminuir los riesgos.11
S Pruebas de estrés.
La finalidad de la evaluación preoperatoria es obtener
información acerca de la enfermedad cardiovascular
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cuadro 7–4. Predictores clínicos que aumentan El tratamiento combinado con fármacos inotrópicos po-
el riesgo cardiovascular perioperatorio sitivos, diuréticos, vasodilatadores, antagonistas de
Mayores
los receptores b y anticoagulantes tiene un papel defini-
Síndromes coronarios inestables
tivo en la insuficiencia cardiaca.15
Infarto del miocardio reciente (7 a 30 días) El tratamiento se divide en hemodinámico y del blo-
Angina inestable queo neurohumoral. El tratamiento hemodinámico se
Insuficiencia cardiaca congestiva descompensada utiliza principalmente en la fase aguda; el tratamiento
Arritmias graves con bloqueo neurohumoral se utiliza en la fase crónica.
Bloqueo auriculoventricular avanzado
Arritmias ventriculares sintomáticas
Arritmias supraventriculares
Tratamiento hemodinámico
Enfermedad valvular grave
Desde este punto de vista, el tratamiento farmacológico
Intermedios
Angina de pecho moderada
se divide en medicamentos que modifican el trabajo sis-
Infarto del miocardio previo
tólico, es decir, que favorecen la contractilidad miocár-
Insuficiencia cardiaca previa o compensada dica, y en fármacos que modifican la precarga y la pos-
Diabetes mellitus carga.
Menores Mecanismo de acción de los fármacos inotrópicos:
Edad avanzada
ECG anormal (hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo
1. Bloqueo de la ATPasa de la bomba de sodio y po-
de rama) tasio.
Ritmo no sinusal (fibrilación auricular) 2. Bloqueo de la fosfodiesterasa.
Capacidad funcional baja (< 4 MET) 3. Estimulantes de receptores b adrenérgicos para
Hipertensión arterial sistémica descontrolada activar la adenilatociclasa.
Antecedentes de evento vascular cerebral
El objetivo primordial de los inotrópicos es aumentar el
calcio intracelular para incrementar la fuerza de con-
tracción. Actualmente se sabe del efecto sinérgico que
que se inicia con medidas generales y el control de los
se obtiene cuando se utilizan simultáneamente fárma-
factores de riesgo.
cos inotrópicos con diferente mecanismo de acción; de
En los estadios B, C y D está indicado el tratamiento
esta manera también disminuye el efecto indeseable de
farmacológico específico debido a que existe una alte-
estos fármacos, como taquicardia o hipotensión, al dis-
ración estructural cardiaca.
minuir la dosis de cada uno de ellos.7
Bloqueadores de la ATPasa
Cuadro 7–5. Clasificación de de sodio y potasio
riesgo específico de cirugía
Alto riesgo (riesgo cardiaco > 5%) Digital
Cirugía de aorta Inhibe la bomba de intercambio de sodio y potasio, cau-
Cirugía vascular mayor sando acumulación de sodio en la célula, de tal forma
Cirugía vascular periférica que incrementa el calcio intracelular, mejorando la con-
Intermedio (riesgo cardiaco de 1 a 5%) tractilidad cardiaca; bloquea la conducción en el nodo
Cirugía de abdomen y tórax auriculoventricular y se utiliza para control de frecuen-
Cirugía de carótida cia ventricular en caso de fibrilación auricular y aleteo.
Cirugía de cabeza y cuello
Cirugía ortopédica Fármacos inhibidores de la fosfodiesterasa
Cirugía de próstata
Bajo riesgo (riesgo cardiaco < 1%) Amrinona y milrinona
Procedimientos endoscópicos Son derivados de la biperidinas, inhiben a la fosfodies-
Procedimientos superficiales terasa tipo III y presentan acción inotrópica y vasodila-
Cirugía de cataratas tadora a nivel sistémico y pulmonar. La milrinona tiene
Cirugía de glándula mamaria una potencia 20 veces mayor a la de la amrinona, con un
Cirugía ambulatoria menor efecto trombocitopénico.
Insuficiencia cardiaca 89
Tratamiento de la precarga y la poscarga El manejo anestésico del paciente con insuficiencia car-
diaca depende del estadio de la misma, así como del tipo
Una parte fundamental del tratamiento hemodinámico de cirugía que se va a realizar. Al valorar todos los as-
es la disminución de la presiones de llenado. Esto se lo- pectos de la situación cardiaca del paciente se pueden
gra con el uso de diuréticos y vasodilatadores de predo- seleccionar la técnica anestésica y el tipo de fármaco
minio venoso, con el objetivo de disminuir la poscarga. anestésico que mejor se acomode a la situación cardiaca
Los más importantes son el nitroprusiato y la nitroglice- actual. Sin embargo, no hay un fármaco o una técnica
rina. que puedan garantizar la estabilidad hemodinámica del
paciente, ya que estos cambios se pueden deber a la pro-
pia fisiopatología de la enfermedad y a una reducción
S Nitroprusiato: vasodilatador directo arterial, se
del tono simpático que puede provocar vasodilatación,
convierte en ácido nítrico en la musculatura vas-
depresión cardiaca e hipovolemia.15
cular, tiene efecto equilibrado en territorio veno-
En general continúa el uso de los fármacos cardio-
so, es vasodilatador pulmonar y disminuye la pos-
vasculares que toma el paciente hasta el día de la inter-
carga en mayor proporción comparada con la
vención quirúrgica y se retoma la administración lo más
precarga.
pronto posible en el posoperatorio, excepto de los fár-
S Nitroglicerina: es principalmente un vasodilata-
macos anticoagulantes, como la warfarina, la cual se
dor venoso; en dosis altas tiene efecto arterial, re-
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vía intravenosa o fentanilo de 0.5 a 1 mg/kg por vía intra- hemodinámica transoperatoria con catéter de flotación
venosa. Son importantes el monitoreo básico (electro- pulmonar, en especial en procedimientos quirúrgicos
cardiograma, presión arterial no invasiva y pulsioxíme- mayores, como cirugía intratorácica, abdominal supe-
tro) y el oxígeno suplementario antes de administrar una rior y cirugía vascular.12
sedación, incluso para colocar el monitoreo invasivo. En el caso de anestesia general los fármacos seleccio-
El monitoreo invasivo es útil durante el periodo de nados dependen de la condición clínica actual del pa-
inducción anestésica, por lo que en ocasiones se coloca ciente y de la experiencia del anestesiólogo. Los objeti-
previo a la inducción la presión arterial invasiva; la vía vos consisten en atenuar las respuestas hemodinámicas
central se coloca de preferencia después de la induc- a la laringoscopia y la cirugía sin aparición de una hipo-
ción, así como el catéter de flotación pulmonar cuando tensión excesiva. Se debe tener preparado y listo para su
es necesario. administración al menos un fármaco inotrópico positi-
En los pacientes con insuficiencia cardiaca congesti- vo, un vasopresor y un vasodilatador, todos conectados
va es necesario un tratamiento médico preoperatorio a una bomba de infusión y listos para su utilización.
para disminuir la morbilidad y la mortalidad cardiacas Cuando la técnica anestésica seleccionada sea regional
durante procedimientos quirúrgicos no cardiacos. En se sugiere de preferencia bloqueo peridural fracciona-
pacientes con disfunción ventricular izquierda impor- do; para evitar cambios hemodinámicos importantes se
tante confirmada por ecocardiografía y con datos clíni- recomienda el monitoreo invasivo de la presión arterial
cos de insuficiencia cardiaca está indicada la vigilancia y de la presión venosa central.
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Capítulo 8
Evaluación y manejo perioperatorio
del paciente con asma
Armando Adolfo Álvarez Flores
INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN
El asma es una de las enfermedades crónicas más fre- El asma es una enfermedad inflamatoria crónica del
cuentes en los niños. En México cerca de 10% de la po- pulmón caracterizada por problemas de respiración re-
blación la padece, de la cual 40% es menor de 15 años currentes de las vías aéreas asociados a obstrucción va-
de edad, mientras que en el mundo afecta a 300 millones riable del flujo aéreo (generalmente reversible, sea de
de personas; en América Central y América del Sur 40 manera espontánea o con tratamiento) y a un incremen-
millones de personas la padecen y se estima que en Mé- to en la reactividad de las vías aéreas a una gran variedad
xico más de 4 000 personas mueren por asma cada año. de estímulos. En un principio el asma fue reconocida en
En nuestro país este padecimiento representa un pro- términos puramente clínicos, en los que el broncoespas-
blema de salud pública, ya que es una de las 10 primeras mo ha sido sinónimo de sibilancias. Sin embargo, ahora
causas de visita a los servicios de urgencias, así como se conoce bien el mecanismo de producción de este fe-
de consulta externa. nómeno y su frecuente asociación con múltiples enfer-
El asma es un serio problema de salud pública en Mé- medades respiratorias, pero durante un ataque del asma
xico y a nivel mundial. Personas de todas las edades en existen tres factores que determinan la disminución del
países de todo el mundo se ven afectadas por esta enfer- diámetro de las vías aéreas: el edema y la inflamación
medad crónica, que cuando no se controla puede afectar de la pared bronquial, la hipersecreción de moco y la
en gran medida la calidad de vida y en ocasiones inclu- contracción de la musculatura lisa de la pared bron-
sive podría ser fatal. quial.1–3 Un historial médico cuidadoso, un examen físi-
Aunado a lo anterior, el asma es una enfermedad cró- co y las pruebas de la función pulmonar proporcionan
nica que consume recursos importantes de salud por su la información necesaria para el diagnóstico de asma.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
91
92 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 8)
nos, ambos con propiedades broncoconstrictoras. Las membrana de las células inflamatorias (cebadas, eosi-
plaquetas se encuentran activadas por parte del factor nófilos, neutrófilos, macrófagos, monocitos, basófilos
estimulante de plaquetas proveniente de otras células y plaquetas) mediante receptores específicos. Al con-
inflamatorias (capítulo 15). tactar con un antígeno inhalado inmediatamente se pro-
duce la liberación de diversos mediadores químicos, los
cuales favorecen la contracción del músculo liso o bien
Macrófagos promueven o sostienen la inflamación.
Se desarrolla como una respuesta inmunitaria a los aler- S Los síntomas respiratorios se presentan en ata-
genos en personas atópicas. Esta proteína se fija a la ques.
Evaluación y manejo perioperatorio del paciente con asma 95
S Los síntomas respiratorios son desencadenados intensa limita en forma variable algunas de las activida-
por diversos estímulos. des cotidianas. La disnea es un síntoma que acompaña
S Los síntomas respiratorios nocturnos despiertan al siempre a las crisis asmáticas. Evidentemente, en la me-
paciente o aparecen en las primeras horas de la dida en que la obstrucción bronquial progresa, su inten-
mañana. sidad aumenta.
S El paciente necesita sentarse para mejoría de los Su evaluación es difícil, ya que la percepción del pa-
síntomas. ciente es muy subjetiva. Tradicionalmente la disnea se
S Desaparición de los síntomas de manera espontá- clasifica como de grandes, medianos y pequeños esfuer-
nea o con medicamentos antiasmáticos. zos, y de reposo. Tratando de objetivizar esta manifesta-
S Los pacientes tienen antecedentes de alergias per- ción clínica se han diseñado diversos métodos, por
sonales y familiares. ejemplo, la escala de Borg, que mide la disnea de mane-
S Los pacientes tienen historia de rinitis. ra numérica, de modo que el paciente señala en una es-
cala numérica de 0 a 10 la intensidad de la disnea —to-
Estos signos pueden presentar cambios reversibles en la mando el 0 como ausencia de dificultad respiratoria y el
función respiratoria. 10 como el grado máximo.
peratorias, como broncoespasmo transoperatorio, nece- punto de vista práctico, una manera de facilitar la inter-
sidad de ventilación posoperatoria, desarrollo de atelec- pretación de estos resultados es mediante la obtención
tasias y neumonía. Al interrogar al paciente no se debe del porcentaje del predicho normal para cada paráme-
olvidar obtener el antecedente de la frecuencia de las vi- tro. Por ejemplo, una FVC o un FEV1 igual o mayor de
sitas al servicio de urgencias, el número de hospitaliza- 80% se consideran normales.
ciones o los internamientos en la unidad de cuidados El FEV1 es la medida más específica y dependiente
intensivos que ameritaran intubación orotraqueal. La de la obstrucción bronquial; en el asma se observa un
necesidad del empleo de esteroides sistémicos a largo descenso de estos parámetros espirométricos. Cuando
plazo implica una forma grave de la enfermedad y, por se demuestra obstrucción bronquial se debe valorar la
tanto, dificultades en el control del paciente. reversibilidad con una prueba broncodilatadora, que
El requerimiento de fármacos más potentes (aun con consiste en administrar un agonista b2 adrenérgico por
mayor riesgo de efectos adversos) para el control del vía inhalatoria y repetir la espirometría a los 20 min.
asma se convierte en una alerta no sólo de difícil mane- El asma es una enfermedad que se caracteriza por es-
jo, sino de paciente de alto riesgo. trechamiento de la luz bronquial, por lo que el patrón
funcional que se espera es de tipo obstructivo y la limi-
tación al flujo de aire es parcial y puede ser completa-
Pruebas de función respiratoria mente reversible de manera espontánea o con trata-
miento.
La evaluación de la función pulmonar es un criterio de- La espirometría se debe realizar en todos los pacien-
terminante para definir el diagnóstico de asma. Es impor- tes en los que por su cuadro clínico se sospeche el diag-
tante que la interpretación de estas pruebas sea de la nóstico.
mayor veracidad posible, pues de ahí depende la toma de
decisiones. Una vez confirmadas las pruebas de función
respiratorias se convierten en una herramienta práctica, Clasificación del asma
objetiva y segura en el seguimiento de estos pacientes.
La frecuencia y la intensidad de algunos parámetros clí-
Espirometría nicos, en conjunto con algunos parámetros funcionales,
es tomada en consideración para establecer la gravedad
Es un procedimiento útil, sencillo, no invasivo y repro- de la enfermedad (cuadros 8–1 y 8–2).
ducible que permite cuantificar la capacidad de los pul- Una vez considerados estos parámetros es posible
mones para introducir y sacar aire. Los parámetros más realizar la siguiente clasificación:
importantes que se determinan incluyen:
S Asma leve intermitente.
S La capacidad vital forzada (FVC, por sus siglas en S Asma leve persistente.
inglés). S Asma moderada persistente.
S El volumen espiratorio forzado del primer S Asma grave persistente.
segundo (FEV1).
S La relación entre los parámetros anteriores
(FEV1/FVC). MANEJO PREANESTÉSICO
S El flujo espiratorio máximo.
S Los flujos periféricos.
Los valores obtenidos son expresados en litros y en por- Como un principio general, la función pulmonar debe
centaje del predicho normal para cada sujeto. Desde el ser optimizada dependiendo del tipo de enfermedad pul-
monar de cada individuo; en el paciente con asma se en el paciente asmático se debe enfocar en evitar la
debe alcanzar un óptimo control de los síntomas.5 broncoconstricción e inducir la broncodilatación.
El manejo preoperatorio en el asmático debe incluir Durante la anestesia general con o sin intubación de
las siguientes medidas: la tráquea hay una reducción del tono muscular palatino
o faríngeo, acompañado de una reducción del volumen
1. El broncoespasmo debe ser tratado con b2 agonis- pulmonar y un aumento de la placa líquida de la pared
tas inhalados. de la vía aérea. Estos factores predisponen a una vía aé-
2. Si el paciente está en riesgo de complicaciones se rea inestable, obstrucción del flujo aéreo y una conside-
sugiere tratar con 40 a 60 mg de prednisona al día rable resistencia de la vía aérea. La instrumentación de
o hidrocortisona en dosis de 100 mg/8 h por vía in- la vía aérea causa broncoconstricción refleja mediada
travenosa (IV). Un paciente con un FEV1 < 80% por el sistema parasimpático. El estímulo mecánico de
del predicho en el preoperatorio debe recibir este- la vía aérea puede activar las terminales periféricas de
roides. las fibras C aferentes; estas fibras nerviosas liberan sus-
3. Las infecciones deben ser erradicadas con antibio- tancia P y neurocinina A, las cuales generan un incre-
ticoterapia. mento en la permeabilidad muscular, constricción del
4. Los desequilibrios hidroelectrolíticos deben ser músculo liso bronquial y vasodilatación local. Por lo
corregidos, dado que las altas dosis de b2 agonis- tanto, siempre que sea posible se debe evitar intubar al
tas pueden causar hipocalemia, hiperglucemia e paciente y cualquier instrumentación de la vía aérea en
hipomagnesemia. Esto se puede deber a una baja pacientes asmáticos, reduciendo así las complicaciones
respuesta a los b2 agonistas y a predisposición a posoperatorias. El embarazo puede afectar adversa-
arritmias cardiacas. mente el curso del asma, incrementando el riesgo, por
5. Tratamiento profiláctico con cromolín para preve- lo que la anestesia regional es la técnica de elección para
nir la degranulación de mastocitos; la liberación pacientes asmáticas embarazadas y parturientas, espe-
de mediadores debe continuar. cialmente si se administran prostaglandinas y otros de-
6. La fisioterapia pulmonar mejora la calidad del es- rivados para aborto o parto.
puto y el drenaje bronquial. Cuando la anestesia regional no sea factible y sea
requerida la anestesia general se debe pensar en un trata-
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son una buena elección, dado que son seguras y no alte- El sevoflurano se compara favorablemente ante el
ran el tono bronquial. Kil y col. informaron que el mida- halotano y es menos agresivo como pungente ante la vía
zolam por vía oral (0.5 mg/kg) no altera la saturación de aérea humana frente al isoflurano y el desflurano. Ade-
oxígeno, la frecuencia respiratoria ni el pulso en niños más, posee una ventaja teórica ante los otros agentes vo-
con asma leve a moderada para tratamiento dental. Los látiles y su baja solubilidad le permite un equilibrio más
receptores antagonistas H2, como la cimetidina, se de- rápido en los tejidos.
ben evitar.2,7
Anestésicos intravenosos
ANESTESIA REGIONAL
Ketamina
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Capítulo 9
Impacto y significado de
la presión intraabdominal
Jesús Ojino Sosa García
se incluye la medición de la PIA son limitados; entre los do) o las condiciones que limitan la expansión de la pa-
más importantes se encuentra la cirugía laparoscópica, red abdominal.
que requiere la insuflación de dióxido de carbono con
el objetivo de alcanzar una presión intraabdominal de
10 a 15 mmHg que permita una visualización adecuada Presión de perfusión intraabdominal
de los órganos intraabdominales.
La importancia de la medición de la PIA en el perio- La presión de perfusión abdominal (PPA) ha sido pro-
peratorio se debe a los cambios fisiológicos secundarios puesta como predictor de perfusión visceral y una meta
al grado de hipertensión intraabdominal (HIA) y en de reanimación en el paciente crítico. La PPA se obtiene
ciertos casos el desarrollo de SCA durante la anestesia, de la diferencia de la presión arterial media (PAM) y la
ya que se deben tomar en cuenta las manifestaciones clí- PIA. La PPA se considera un factor de predicción de su-
101
102 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 9)
pervivencia estadísticamente significativo en la HIA y tanciales con graves consecuencias a nivel orgánico.9
el SCA. En múltiples estudios de regresión logística la Los valores actuales que definen la HIA varían de 12 a
PPA es superior a otras metas de reanimación, incluyen- 25 mmHg, con base en efectos deletéreos a nivel renal,
do el pH arterial, el déficit de base, el lactato arterial y cardiaco y gastrointestinal.10,11 Con el objetivo de deter-
el gasto urinario. El objetivo es mantener una PPA igual minar la prevalencia, las causas y los factores de predis-
o mayor de 60 mmHg, la cual ha demostrado una corre- posición asociados con la HIA en la unidad de terapia
lación de supervivencia en la HIA y el SCA.3,4 intensiva mixta, los estudios multicéntricos recientes
definen la HIA como la elevación patológica sostenida
o repetida de la PIA igual a o mayor de 12 mmHg.
Medición de la presión intraabdominal Los niveles críticos de HIA (grado IV) son una ur-
gencia que requiere descompresión médica y quirúrgi-
El método validado para medición de la PIA de acuerdo ca. Con base en los estudios más recientes de HIA/SCA,
con las guías del consenso de la Sociedad Mundial de con una modificación de la clasificación original de
Síndrome Compartimental Abdominal es por vía vesi- Burch y col., es apropiado estratificar a los pacientes
cal, debido a su fácil implementación y bajo costo. La con elevación de la PIA y guiar el tratamiento clínico.
PIA debe ser medida al final de la espiración en posición Los grados de HIA incluyen:
supina después de asegurarse de que la contracción de
los músculos abdominales esté ausente y con el trans- S Grado I: de 12 a 15 mmHg.
ductor en cero a nivel de la línea media axilar en la cresta S Grado II: de 16 a 20 mmHg.
iliaca después de la instalación de volumen de 25 mL de S Grado III: de 21 a 25 mmHg.
solución salina.5 La medición se debe realizar en forma S Grado IV: > 25 mmHg.
intermitente cada cuatro a seis horas; en los pacientes
con disfunción orgánica la frecuencia de medición debe La HIA también se subclasifica de acuerdo con la dura-
ser horaria. La medición del PIA puede ser disconti- ción de los síntomas:
nuada cuando los factores de riesgo para HIA estén
resueltos o el paciente no tenga signos de disfunción S HIA hiperaguda: elevación de la PIA entre se-
orgánica y los valores de PIA estén por debajo de 10 a gundos y minutos (risa, tensión, tos, estornudos,
12 mmHg durante 24 a 48 h. defecación o actividad física).
S HIA aguda: se desarrolla en periodos de horas; se
observa en pacientes de origen quirúrgico como
resultado de trauma o hemorragia intraabdominal;
Valores de presión intraabdominal habitualmente progresan a SCA.
S HIA subaguda: se establece en días y es la más
En sentido estricto, los rangos normales de PIA son de observada en pacientes de origen médico, como
0 a 5 mmHg. Existen condiciones fisiológicas y patoló- resultado de una combinación de factores de ries-
gicas, como la obesidad mórbida, el tumor ovárico, la go y entidades asociadas.
cirrosis y el embarazo, que se asocian con elevaciones S HIA crónica: se desarrolla en un periodo de me-
crónicas de la PIA de 10 a 15 mmHg sin repercusión pa- ses (embarazo) o años (obesidad mórbida, tumor
tológica significativa. En pacientes críticamente enfer- intraabdominal, diálisis peritoneal, ascitis crónica
mos la PIA con frecuencia se eleva por encima de la pre- o cirrosis), predisponiendo a los pacientes a desa-
sión basal (se considera como normal el rango de 5 a 7 rrollar HIA aguda o subaguda cuando están críti-
mmHg). La cirugía abdominal, la sepsis, la falla orgáni- camente enfermos.12
ca, la ventilación mecánica y los cambios en la posición
del cuerpo se asocian con elevación de la PIA, la cual Existen enfermedades que requieren monitoreo conti-
puede ser transitoria (segundos o minutos), prolongada nuo de PIA para detección y manejo oportunos de la
(horas o días) o culminar en disfunción orgánica.6–8 HIA (cuadro 9–1).
La PIA anormal varía de elevaciones leves sin efectos El SCA no es una enfermedad, tiene muchas causas y se
adversos clínicamente significativos a incrementos sus- puede desarrollar en múltiples procesos patológicos. El
Impacto y significado de la presión intraabdominal 103
que es importante la medición de la PIA, ya que por sí sistémica secundaria a disminución de la precarga y el
sola es factor de riesgo independiente de disfunción gasto cardiaco.
orgánica. Por lo tanto, las indicaciones para monitoreo de Existe disminución del flujo sanguíneo cerebral y la
la PIA se deben basar en la presencia y ausencia de di- saturación del bulbo de la yugular. La presencia de ele-
chos factores de riesgo. Las condiciones asociadas con vación de la PIA es una causa extracraneal de hiperten-
HIA/SCA se clasifican en cuatro categorías: condiciones sión intracraneal en pacientes con trauma abdominal sin
que disminuyen la distensibilidad de la pared abdominal, lesiones craneocerebrales.17
condiciones que incrementan el contenido intraluminal,
condiciones relacionadas con colecciones abdominales
de líquido, aire o sangre, y condiciones relacionadas con Función cardiovascular
fuga capilar y reanimación hídrica (cuadro 9–2).
El desplazamiento cefálico del diafragma, la presión
pleural y la PIT están incrementados. La disfunción car-
diovascular (gasto cardiaco bajo y resistencias vascula-
FISIOPATOLOGÍA res elevadas) es común en HIA/SCA. Existen múltiples
alteraciones cardiovasculares, como aumento de la pre-
sión de oclusión de la arteria pulmonar, presión venosa
central, agua pulmonar extravascular, variación del vo-
El abdomen es un compartimento cerrado, limitado en lumen sistólico, resistencias vasculares sistémicas, fre-
su parte inferior por el piso pélvico, en su parte superior cuencia cardiaca y presión arterial media, así como dis-
por el diafragma y en sentido circunferencial por la minución de la presión de llenado transmural, índice de
pared abdominal. El diafragma no es una barrera rígida, volumen telediastólico, volumen telediastólico del ven-
por lo que transmite los incrementos de la presión abdo- trículo derecho, gasto cardiaco, retorno venoso y disten-
minal hacia el tórax. sibilidad del ventrículo izquierdo, entre otras variables
La fisiopatogenia del SCA se debe a un incremento hemodinámicas.18
anormal de la presión en un compartimento no expandi-
ble, con alteraciones del flujo sanguíneo de los tejidos
intracompartimentales, inicialmente a nivel microvas- Función pulmonar
cular, posteriormente a nivel de lecho venoso y arterial,
progresando a este nivel cuando la elevación de la PIA
El compartimento abdominal y el torácico están vincu-
es mayor a la resistencia del flujo venoso, congestión
lados por el diafragma; en promedio 50% (25 a 80%) de
venosa secundaria e incremento de la presión intracom-
la transmisión de la PIA ha sido referida en estudios en
partimental.
animales y en seres humanos. Los pacientes con SCA
Los valores de la PIA mayores de 20 mmHg disminu-
desarrollan síndrome de insuficiencia respiratoria agu-
yen en forma significativa la perfusión capilar, trayendo
da secundario. El principal problema es una reducción
consigo isquemia y la activación de los mediadores de
de la capacidad residual funcional.
la inflamación. Es por ello que hay un incremento de
La HIA disminuye la distensibilidad del sistema res-
fluido extravascular, elevando el volumen intraabdomi-
piratorio. Existe un aumento de la PIT, la presión pleu-
nal y, en consecuencia, la PIA. Las manifestaciones clíni-
ral, la auto–PEEP, la presión pico de la vía aérea, la pre-
cas y sistémicas del SCA están relacionadas con la HIA
sión plateau, la ventilación del espacio muerto, los
a niveles cerebral, pulmonar, cardiovascular, renal y gas-
cortocircuitos intrapulmonares, la infiltración inflama-
trointestinal (figura 9–1).
toria pulmonar, el edema alveolar y las atelectasias, así
como disminución de la CFR, volúmenes pulmonares y
distensibilidad dinámica, estática y de la pared torácica,
Función neurológica entre otros parámetros respiratorios.19
S Quemaduras mayores
La combinación de acidosis, hipotermia y coagulopatía ha sido descrita en la literatura como la tríada letal.
PEEP: presión positiva al final de la espiración; INR: índice internacional normalizado.
lulas hepáticas y de la perfusión hepática con elevacio- alteración del metabolismo de la glucosa y alteración de
nes moderadas de la PIA de 10 mmHg. La falla hepática la función mitocondrial.
aguda, la enfermedad hepática crónica descompensada
y el trasplante hepático con frecuencia se complican
ante la presencia de HIA y SCA.20 Función renal
El incremento de la PIA disminuye el flujo arterial
hepático y el flujo venoso portal, así como el incremen- La HIA se ha asociado a alteración de la función renal
to de la circulación portocolateral. Los efectos fisiológi- desde hace más de 150 años. En estudios clínicos se ha
cos incluyen disminución de la depuración de lactato, identificado a la HIA (w 15 mmHg) como factor inde-
106 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 9)
PIA HIA/SCA
Figura 9–1. Fisiopatología de la hipertensión intraabdominal y el síndrome compartimental abdominal. PIA: presión intraabdomi-
nal; HIA: hipertensión intraabdominal; SCA: síndrome compartimental abdominal; FC: frecuencia cardiaca; PVC: presión venosa
central; POAP: presión de oclusión de la arteria pulmonar; RVS: resistencia vascular sistémica.
Paciente Paciente no
tiene HIA tiene HIA
Se procede a Paciente en
manejo de HIA/SCA observación
Monitoreo de PIA
en caso de deterioro
Figura 9–2. Algoritmo diagnóstico de hipertensión intraabdominal. HIA: hipertensión intraabdominal; UTI: unidad de terapia inten-
siva; SCA: síndrome compartimental; PIA: presión intraabdominal.
través de los años como el estándar de oro es la vía vesi- 1. Mejoría de la distensibilidad de la pared abdo-
cal. El monitoreo de la PIA está asociado con una reduc- minal:
ción de la morbilidad y la mortalidad, por lo que se reco- S Sedación y analgesia. El dolor, la agitación, la
mienda su empleo22 (figura 9–2). asincronía con el ventilador y el uso de múscu-
los accesorios durante el trabajo respiratorio
pueden incrementar el tono de los músculos to-
TRATAMIENTO racoabdominales, disminuyendo la distensibi-
lidad abdominal y el incremento de la PIA. Los
pacientes bajo sedación y analgesia reducen el
tono muscular, por lo que se reduce potencial-
El tratamiento apropiado de la HIA y el SCA está basa- mente la PIA.24
do en cuatro principios generales: S Bloqueo neuromuscular. El dolor, el cierre
abdominal a tensión y la presencia de líquido en
1. Procedimientos específicos para reducir la PIA y el tercer espacio pueden incrementar la PIA. El
las consecuencias del SCA. bloqueo neuromuscular se ha sugerido en dife-
2. Soporte general de los pacientes graves. rentes reportes como método efectivo para re-
3. Descompresión quirúrgica. ducir la PIA en casos de HIA de leve a modera-
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4. Optimización posterior a la descompresión qui- da. Los efectos benéficos incluyen la reducción
rúrgica; contrarrestar los efectos adversos especí- del tono muscular abdominal, aunque se debe
ficos asociados con la descompresión.23 valorar el riesgo de parálisis prolongada.25
S Posición del cuerpo. La elevación de la cabeza
incrementa de manera significativa la PIA, en
Manejo médico comparación con la posición supina. La posi-
ción de semifowler mayor de 20_ incrementa la
Antes de que se considere la corrección quirúrgica se PIA más de 2 mmHg.
debe optimizar el tratamiento médico menos invasivo. 2. Evacuación del contenido intraluminal:
El tratamiento de la HIA tiene la finalidad de mejorar la S Descompresión nasogástrica y colónica, y
distensibilidad de la pared abdominal y disminuir el vo- agentes procinéticos. El íleo intestinal es co-
lumen intraabdominal. Esto se basa en cinco mecanis- mún en los pacientes que son sometidos a ciru-
mos diferentes: gía abdominal; la peritonitis, el trauma mayor, la
108 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 9)
reanimación hídrica o las anormalidades elec- 3. Corrección de fuga capilar y balance hídrico
trolíticas son factores de riesgo independientes positivo:
de HIA/SCA. Los drenajes nasogástrico y rectal S Reanimación. La reanimación con líquidos es
son métodos no invasivos para reducir la PIA y un factor de predicción independiente para
tratar la HIA de leve a moderada. Los agentes HIA/SCA y es la principal causa de SCA secun-
procinéticos, como la eritromicina, la metoclo- dario. La reanimación hídrica en los pacientes
pramida y la neostigmina, favorecen el peristal- que están en riesgo de presentar HIA/SCA debe
tismo y el movimiento del contenido, lo que dis- ser monitoreada para evitar la sobrecarga de
minuye la distensión y la presión intraluminal. volumen.26
Sí
¿Paciente con SCA primario SCA secundario Descontinuar medición de PIA
o recurrente Mantener al paciente en
observación en caso de
Sí deterioro clínico
No
No
Continuar con ¿PIA < 12 mmHg
tratamiento médico consistentemente?
para reducir la PIA
No
Figura 9–3. Algoritmo terapéutico del síndrome compartimental. HIA: hipertensión intraabdominal; PIA: presión intraabdominal;
SCA: síndrome compartimental abdominal; PPA: presión de perfusión abdominal.
Impacto y significado de la presión intraabdominal 109
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Capítulo 10
Evaluación y alivio del dolor posoperatorio
Alfredo Covarrubias Gómez, Uriah Guevara López
1 400 000
1 200 000
Número de procedimientos
1 000 000
800 000
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
600 000
400 000
200 000
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Año
Figura 10–1. Intervenciones quirúrgicas realizadas en México de 2000 a 2005. Fuente. Sistema Nacional de Información en Sa-
lud (SINAIS).
111
112 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 10)
20
18
16
Porcentaje del PIB
14
12
10
8
6
4
2
0
Reino Unido Francia España Alemania Canadá EUA México
Europa América del Norte
Figura 10–2. Porcentaje del PIB destinado a la salud por país en 2006. Fuente: Organización para la Cooperación Económica
y el Desarrollo, 2008.
los procedimientos quirúrgicos; lamentablemente, su cimiento en forma eficaz. A nivel nacional se han reali-
presencia recibe poca atención. En este sentido, diver- zado diversos esfuerzos para proporcionar guías de ma-
sas series internacionales han documentado que 80% de nejo o parámetros de práctica para el manejo de este tipo
los sujetos que son intervenidos quirúrgicamente lo pre- de dolor. El resultado de estos esfuerzos fructificó con
sentan.7,8 En México no se cuenta con cifras específicas; una publicación en una revista nacional de proyección
sin embargo, un estudio nacional identificó que 96% de internacional.11 Pese a la relevancia de dicho documen-
los pacientes hospitalizados refieren dolor agudo duran- to, es improbable que genere un cambio en la conducta
te su internamiento (un porcentaje no especificado de de los médicos tratantes si se conceptualiza de manera
esta muestra fueron pacientes posquirúrgicos).9 Aunada aislada. Para que esto ocurra son necesarias su difusión
a su frecuencia destaca su intensidad; sobre ello se ha y su implementación.12
documentado que 20% describen el dolor como severo Lamentablemente, a pesar de que resulta evidente la
en cuanto a intensidad2 y que 80% lo perciben como de utilización de un esquema analgésico que permita el ali-
moderado a severo.10 Estos datos son coincidentes con vio eficiente del dolor agudo posoperatorio, sólo 36%
lo observado en México (figura 10–3).9 de los casos la reciben,7 mientras que 32% han tenido
Esta información pone de manifiesto que se deben que esperar más de 15 min para recibir un analgésico.13
generar estrategias que permitan el control de este pade- Esta serie de elementos soporta el hecho de que 46% de
los pacientes se encuentran insatisfechos o mediana-
mente satisfechos con la actuación del grupo médico
respecto al alivio del dolor (figura 10–4).13 Lo anterior
es una señal de alerta que debe replantear la actuación
Severo con respecto a la analgesia que reciben los pacientes. Si
21% se traslada esta evidencia al marco de la prestación de
servicios a nivel empresarial, la recomendación respec-
Leve
38% to a la satisfacción se centraría en el establecimiento de
programas que mejoraran la percepción del usuario de
dichos servicios.14
Una analgesia deficiente se asocia a la presencia de
Moderado complicaciones potencialmente adversas (íleo, atelec-
41%
tasias, neumonía, tromboembolia, sangrado y alteracio-
nes psicológicas, entre otras); por el contrario, una anal-
gesia eficaz mejora las condiciones generales del
Figura 10–3. Proporción de dolor agudo de acuerdo a su paciente, facilita una recuperación más rápida y dismi-
intensidad (n = 55). nuye la estancia hospitalaria.15 En el contexto de la opti-
Evaluación y alivio del dolor posoperatorio 113
agudo posoperatorio. En este sentido, se puede inferir un diagnóstico correcto que permita proporcionar una
que en dicho concepto participan tres elementos impor- estrategia terapéutica óptima. En este sentido, la reali-
tantes: el resultado (en este caso, la presencia de dolor), zación de un diagnóstico médico requiere la realización
la temporalidad (en este caso, en forma aguda) y la ac- de complejos algoritmos de análisis por parte del médi-
ción (en este caso, posterior a una cirugía). co que lo establecerá, que en la mayoría de las ocasiones
Sobre el resultado, la Asociación Internacional para se fundamenta en el conocimiento que éste tiene de las
el Alivio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés) defi- diversas entidades nosológicas y de sus experiencias
ne el dolor como “una experiencia sensorial y emocio- previas con respecto a dichas enfermedades.21
nal no placentera, que se asocia a un daño tisular real, Dado que, por definición, el dolor agudo posoperato-
potencial o descrita en términos de dicho daño”.16 Pese rio se presenta como condición sine qua non de un even-
a la ambigüedad que presenta esta definición, orienta to quirúrgico, la realización de un diagnóstico correcto
acerca de las múltiples dimensiones que engloban este no presentará mayor desafío. Sin embargo, a pesar de la
fenómeno biológico. Respecto a la temporalidad, se simplicidad de ese concepto, es imperativo que el médi-
114 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 10)
co realice las acciones que permitan un diagnóstico sin- Cuadro 10–1. Semiología del dolor
dromático y etiológico, con el objetivo de proporcionar
Temporalidad Agudo vs. crónico
una terapéutica óptima y eficaz. Por ello el clínico nece-
Causalidad Oncológico vs. no oncológico
sita realizar una historia dirigida (historia de dolor pre-
Ubicación Localización anatómica
vio a la intervención, referencia de dolor en procedi- Especialidad Localizado, referido, distribuido o irra-
mientos previos, historial médico, historia psicológica diado
y psicosocial e historia familiar), permitir la expresión Tipo de dolor Nociceptivo (somático vs. visceral), no
libre siempre que sea posible y registrar esta informa- nociceptivo (periférico vs. central),
ción en forma clara, concisa, lógica y ordenada.21 patrones mixtos
La realización de una historia clínica dirigida permi- Características Punzante, pulsátil, quemante, ardoroso,
tirá diferenciar elementos sobre condiciones dolorosas difuso, localizado, etc.
Severidad o Escala visual análoga, escala frutal aná-
previas que pudieran modificar las decisiones terapéuti-
intensidad loga, escala numérica análoga, escala
cas. Por ejemplo, se sabe que 21% de los procedimien- de caritas, escala verbal análoga, etc.
tos quirúrgicos se realizan en pacientes ancianos22 y que Duración y Continuo, intermitente, irruptivo, paro-
83% de la población geriátrica presenta dos o más co- periodicidad xístico
morbilidades;23 si la diabetes mellitus y la enfermedad Circunstancias Predominio de horario, factores desen-
articular degenerativa son frecuentes en este grupo po- coincidentes cadenantes, factores atenuantes, etc.
blacional,24 entonces es de esperarse que una propor-
ción de estos pacientes presenten dolor crónico antes y
después de un procedimiento quirúrgico. Por tal moti- la finalidad de documentar la eficacia de la analgesia
vo, es necesario identificar si el dolor presente ocurre a empleada y los posibles eventos adversos asociados a la
consecuencia del evento quirúrgico o de las comorbili- terapéutica.
dades agregadas. La omisión en este proceso favorecerá En este sentido, existe un sinnúmero de escalas que
la utilización de un esquema analgésico deficiente, con han sido utilizadas para la estimación de la intensidad del
las consecuencias que ello representa. dolor. Sin embargo, las escalas recomendadas en el con-
Dado que no se cuenta con instrumentos de precisión texto del dolor agudo posoperatorio son las siguientes:
que permitan la evaluación del dolor en forma objetiva,
la libre expresión de las manifestaciones dolorosas por 1. La escala visual análoga (EVA), que consiste en
parte del paciente constituye el único elemento capaz de una línea horizontal de 10 cm de longitud en la que
permitir su puntual caracterización. De esta acción se el cero representa la ausencia de dolor y 10 el peor
deben obtener todos los elementos que promuevan la dolor posible; en ella el clínico documenta en cen-
descripción semiológica del síndrome (cuadro 10–1) y tímetros o milímetros el punto seleccionado por el
la información sobre la terapéutica analgésica emplea- paciente, partiendo del valor cero.
da11 para este u otros eventos dolorosos, sean agudos o 2. La escala numérica análoga (ENA), que es una
crónicos. Lo anterior permitirá una correcta evaluación escala verbal en la cual se le solicita al paciente
diagnóstica, evitará la supresión de esquemas iniciados que caracterice su dolor en escala del 0 al 10; el va-
con anterioridad (p. ej., opioides y neuromoduladores lor de cero corresponde a la ausencia de dolor y el
en el caso de dolor crónico) y favorecerá la realización de 10 al peor dolor posible.
de los ajustes necesarios en la farmacoterapia que se 3. La escala verbal análoga (EVERA), que consiste
pretende utilizar para el alivio del dolor actual (p. ej., en una escala categórica que agrupa la intensidad
mayor concentración de opioides en el consumidor cró- del dolor en ausente, leve, moderado y severo.11
nico de estos fármacos).
El registro de la información en forma clara, concisa, La relevancia de documentar puntualmente la intensi-
lógica y ordenada se debe realizar de manera objetiva, dad del dolor radica en el hecho de que varios grupos de
sistemática y periódica. Esta labor evitará omisiones consenso han sugerido que la farmacoterapia debe to-
diagnósticas y terapéuticas potencialmente graves, per- mar como eje esta característica.11,25,26 Aunado a ello, y
mitiendo proporcionar una analgesia posoperatoria se- con la finalidad de establecer puntos de corte, se han
gura y eficaz. Para ello se precisa el establecimiento de realizado estudios comparativos entre las diversas esca-
un protocolo hospitalario que contenga, además de di- las que evalúan dicha cualidad. En el caso del dolor pos-
cha información, escalas que permitan la estimación del operatorio se ha identificado que una puntuación en la
dolor y de otras variables asociadas (p. ej., náusea, vó- EVA de 1 a 4 corresponde a dolor leve, de 5 a 7 a mode-
mito, sedación, retención urinaria, prurito, etc.),11 con rado y de 8 a 10 a severo.11,27 Estos elementos permiti-
Evaluación y alivio del dolor posoperatorio 115
Intervencionismo
Disminuye
Opioides potentes
Disminuye
Opioide débil
OMS: por vía oral, con horario, por la escalera, para el individuo, con atención al detalle
Figura 10–5.
rán el inicio de un esquema analgésico eficaz (figura con la técnica epidural éstos se presentan con menor fre-
10–5). Además de lo anterior, la analgesia planeada cuencia, en comparación con la técnica parenteral con-
debe considerar la historia clínica del sujeto, que el do- tinua, la PCA y la PCEA (a excepción del bloqueo mo-
lor posoperatorio es severo por definición28 y que en el tor).32,33 Con estos elementos se puede concluir que se
adulto mayor la EVERA presenta mayor sensibilidad.29 cuenta con evidencia suficiente para sugerir el empleo
de la analgesia epidural continua en el alivio del dolor
agudo posoperatorio.
La vía de administración tiene evidencia suficiente
FUNDAMENTOS DE LA para su recomendación, lo cual no ocurre con los fárma-
ANALGESIA POSOPERATORIA cos que se pueden utilizar en dicha técnica analgésica,
por lo que cabe puntualizar lo siguiente: en la revisión
sistematizada de las guías para el manejo del dolor pos-
operatorio propuestas por la Sociedad Americana de
Analgesia epidural Anestesiólogos (ASA, por sus siglas en inglés) se sugie-
re que la evidencia soporta la efectividad de los opioides
epidurales para el alivio del dolor posoperatorio (fenta-
En estudios de nivel 1 (metaanálisis) se ha evidenciado
nilo y morfina).25 Así, se puede asumir que el empleo de
que la analgesia epidural presenta diversos beneficios.
opioides es recomendable. Sin embargo, respecto a las
Se ha identificado que este abordaje ofrece una dismi-
combinaciones de fármacos por esta vía no se cuenta
nución de la frecuencia de diversas complicaciones pos-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
nicas quirúrgicas, el empleo de este abordaje no puede 6. La PCA presenta menos complicaciones pulmo-
ser posible. Tal es el caso de los pacientes que cuentan nares, en comparación con otras vías de adminis-
con contraindicaciones absolutas para su utilización o tración.37
bien los eventos quirúrgicos realizados en la cabeza y el
cuello. En todos estos escenarios, e independientemente De lo anterior se puede deducir que la analgesia opioide
de la vía que se seleccione, se debe iniciar una analgesia endovenosa por PCA es segura y eficiente; sin embargo,
coincidente con la intensidad del dolor que refiere el se deben tomar en consideración los costos que repre-
paciente. En este sentido, dado que el dolor agudo poso- senta su empleo y que en México no se cuenta con esta
peratorio es por definición severo en intensidad, la op- opción en la mayoría de los hospitales públicos.
ción lógica es la utilización de analgésicos opioides (de Acerca de la administración endovenosa de opioides
acuerdo con la escalera analgésica). En adición, si existe en infusión continua, no se cuenta con evidencia acerca
la imposibilidad de utilizar la vía epidural, resulta evi- de su eficacia comparativa. Por otro lado, su administra-
dente que la administración de estos medicamentos se ción endovenosa en dosis únicas (estudios nivel 2)
realizará por otras vías. Si se considera que el paciente muestra que:
quirúrgico es sometido a ayuno antes y después del pro-
1. En comparación con el placebo, los opioides
cedimiento y que existe riesgo de náusea y vómito poso-
(morfina o tramadol) presentan un alivio signifi-
peratorio, la siguiente opción lógica es el uso de la vía
cativo del dolor.39–41
parenteral. Para ello la búsqueda bibliográfica realizada
2. La comparación de opioides contra analgésicos no
presenta los siguientes inconvenientes:
opioides manifiesta resultados contradictorios.42–44
3. La evaluación comparativa de opioides sugiere
1. Los estudios de nivel 1 evalúan diversos fármacos que:
de este tipo en forma aislada, limitando una visión S La analgesia con metadona es mayor o similar
comparativa global de estos medicamentos en que con morfina.45,46
conjunto. S Con morfina y tramadol es similar.47
2. Estos reportes contemplan únicamente dosis úni- S Con morfina es mayor que con fentanilo.48
cas, lo cual presenta un sesgo al no contar con los S Con fentanilo y buprenorfina es similar y ma-
elementos que orienten sobre el comportamiento yor que con nalbufina.49
de dichos medicamentos en forma continua. Con
este marco de referencia se puede concluir que se Ante esto, llama la atención la falta de estudios que fun-
carece de evidencia que fundamente la primera lí- damenten nuestro actuar diario; no obstante, si se anali-
nea farmacológica de opioides por vía parenteral. za la información disponible, se puede identificar que
los opioides son mejores que el placebo y que la meta-
En estudios de nivel 1 se identifica la administración pa- dona proporciona un efecto similar al de la morfina (y
renteral de opioides por PCA.37,38 En ellos se documen- el tramadol). Pese a lo atractivo de esta sugerencia, es
ta que: vital considerar que la metadona presenta alteraciones
en la conducción cardiaca, las cuales son dependientes
1. Los pacientes que reciben analgesia opioide pre- de la dosis. El tramadol y la morfina pudieran ser utiliza-
fieren su administración por PCA al comparar su dos con relativa seguridad, ya que parece que presentan
uso por otras vías (subcutánea, intramuscular e in- una mejor analgesia en dosis únicas, en comparación
travenosa, sin diferenciar la administración conti- con otros opioides. Sin embargo, esta última asevera-
nua o en bolo horario) e intravenosa “por razón ne- ción presenta sesgos de interpretación a consecuencia
cesaria”.37,38 de la carencia de estudios y la disparidad metodológica
2. La analgesia opioide por PCA no presenta diferen- de los existentes. En consecuencia, se deben generar lí-
cias entre los diversos fármacos evaluados con neas de investigación tendientes a aclarar estas interro-
este método (morfina, petidina, nalbufina y piri- gantes.
tramida).37 En los pacientes que no tienen contraindicación algu-
3. Los pacientes que reciben PCA presentan un ma- na para la administración oral de medicamentos (como
yor consumo de opioides.38 sería el caso del posoperatorio por cirugía ambulatoria)
4. En los pacientes que reciben PCA se observa una es conveniente el empleo de dicha vía. Acerca de los
mayor incidencia de prurito.38 opioides por vía oral, se identificaron tres estudios de
5. La analgesia con PCA y la endovenosa presentan nivel 1 referentes a esta intervención. Sobre esto se ha
eventos adversos similares.38 documentado que la administración oral de oxicodona
Evaluación y alivio del dolor posoperatorio 117
presenta mejor analgesia que el placebo (oxicodona de lular), mientras que los no esteroideos provienen de di-
15 mg, NNT 4.6) y que su combinación con paraceta- versas familias. Así, se puede inferir que es posible que
mol presenta una mejor respuesta en dicho análisis (oxi- su acción sobre la vía inflamatoria presente diferencias.
codona de 10 mg más paracetamol de 650 mg, NNT Esto es de especial relevancia debido a que los antiinfla-
2.7),50 y que la mezcla de tramadol con paracetamol pre- matorios no esteroideos son los medicamentos más
senta mejor analgesia que sus componentes en forma prescritos en EUA y los eventos adversos derivados de
aislada (NNT 3).51,52 De lo anterior se puede inferir que su administración crónica son potencialmente deleté-
la administración oral de opioides es superior al placebo reos. Por lo anterior, es vital que el clínico identifique
y que su combinación con paracetamol presenta una las diferencias presentes en este grupo de fármacos.
mejor analgesia. De este modo, cabe destacar que los antiinflamato-
rios no esteroideos (AINE) se pueden agrupar en los que
no tienen actividad selectiva sobre la ciclooxigenasa
Analgesia no opioide (COX1/COX2) y los que tienen actividad selectiva so-
bre la ciclooxigenasa (COX2) (figura 10–6). No obstan-
Como se comentó anteriormente, este grupo de fárma- te la relevancia de esta enzima, cabe mencionar que exis-
cos constituyen el primer escalón analgésico; sin em- ten otras más involucradas en la respuesta inflamatoria y
bargo, dado que el dolor posoperatorio es severo no re- que, al igual que la COX, utilizan al ácido araquidónico
presentan la primera elección terapéutica en el alivio de como sustrato (p. ej., lipooxigenasa). En adición, la
este tipo de dolor. Esto se debe a que no tienen un impac- acción de estos fármacos sobre la COX no constituye su
to en el tratamiento del dolor severo en cuanto a intensi- único mecanismo de acción. La utilidad de dicha clasifi-
dad.11 Más aún, este grupo de medicamentos engloban cación radica en que con ella es posible obtener informa-
diversas familias farmacológicas que tienen mecanis- ción acerca de sus posibles efectos adversos (además de
mos de acción diferentes en algunos casos y similares en ser el primer mecanismo de acción identificado).
otros. Dada su gran diversidad, es conveniente concep- Por otro lado, uno de los analgésicos no opioides sin
tualizarlos como grupo. En este sentido, se podrían defi- acción antiinflamatoria que ha competido a nivel co-
nir como “los fármacos capaces de producir un alivio o mercial con los AINE es un derivado del para–aminofe-
supresión del dolor que no son derivados del opio”.18 nol, conocido como paracetamol o acetaminofén. Du-
La conceptualización grupal es útil en la práctica, rante décadas este fármaco ha representado un reto para
pero ambigua en farmacología. Por ello, con la finalidad los investigadores básicos, debido a que su mecanismo
de comprender sus diferencias, es posible agruparlos en de acción no había sido caracterizado sino hasta fechas
los que tienen actividad antiinflamatoria (esteroideos y recientes. Actualmente se sabe que este medicamento
no esteroideos) y los que no tienen actividad antiinfla- actúa sobre los receptores cannabinoides (posiblemente
matoria (derivados del para–aminofenol y otros). Esta CB1) y vanilloides (TRPV1), después de ser conjugado
cualidad orienta acerca de las diferencias en los posibles con el ácido araquidónico por una hidrolasa de los áci-
mecanismos de acción que les son atribuidos; sin em- dos grasos (AM404). El mecanismo de actuación del
bargo, esta generalización es útil en la docencia, pero li- AM404 (N–araquidonil–fenol–amida) incluye la inhi-
mita el conocimiento del clínico sobre sus diferencias bición de la recaptura de anandamida (un endocannabi-
estructurales (cuadro 10–2). noide), el agonismo sobre el receptor TRPV1, la movili-
Los de tipo antiinflamatorio se pueden diferenciar de zación de otros endocannabinoides (N–araquidonil–
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
acuerdo con su estructura química, de tal forma que los dopamina), la inhibición de la COX al disminuir la con-
de tipo esteroideo presentan una estructura derivada del centración de ácido araquidónico y la posible inhibición
esterol (un esterolípido constitutivo de la membrana ce- de la formación de prostaglandina E por parte de los ma-
Etoricoxib
Indometacina Rofecoxib
1.00
Ketorolaco Valdecoxib
Lumiracoxib
0.10
Diclofenaco
Etodolaco
0.01 0.01 0.10 1.00 10.0 100.0
COX–1 IC 50 ( m M)
crófagos.53–56 Es posible que la activación de los recep- Por otro lado, con respecto a los analgésicos no opioi-
tores CB1, a consecuencia del incremento de endocan- des, no esteroideos, con acción antiinflamatoria durante
nabinoides, incida en el sistema opioide endógeno me- el periodo posoperatorio, se han identificado diversos es-
diante mecanismos aún desconocidos (disminución de tudios de nivel 1. Se observa que su administración a do-
dinorfina A en la corteza frontal).55 Aunado a ello, su sis única presenta una disminución significativa del do-
acción selectiva sobre la COX2, únicamente al dismi- lor en comparación con el placebo. De igual forma, al
nuir las concentraciones de ácido araquidónico, explica calcular los números necesarios para tratar de este grupo
su escaso efecto antiinflamatorio.56 La extensa diserta- farmacológico durante el posoperatorio se identifica la
ción sobre los mecanismos de acción del paracetamol presencia de diferencias con escasa repercusión clínica
presenta especial interés, ya que a la fecha aún hay clíni- (cuadro 10–3).57–64 Estos datos sugieren que dicho grupo
cos que lo consideran como un antiinflamatorio “débil” presenta analgesia posoperatoria, pero también que la
sin acción analgésica. idea de “potencia” es inespecífica y carente de signifi-
cancia clínica. Lo anterior se fundamenta en que no se
han identificado diferencias significativas en la analgesia
durante el análisis comparativo de los inhibidores selec-
Cuadro 10–3. NNT de AINE empleados a dosis tivos de la COX2, de los AINE selectivos contra los no
únicas por vía oral en dolor posoperatorio selectivos y entre los AINE no selectivos,65,66 por lo que
Etodolaco 100 mg 4.8 no es posible establecer una tabla de potencias con los
Etodolaco 200 mg 3.3 AINE. En conclusión, se sabe que los analgésicos no
Ibuprofeno 200 mg 2.7 opioides son útiles en el alivio del dolor posoperatorio
Ibuprofeno 400 mg 2.5 cuando se administran en combinación con opioides, que
Diclofenaco sódico 50 mg 6.7 empleados de forma aislada carecen de utilidad, que su
Diclofenaco sódico 100 mg 4.5 mecanismo de acción está determinado por la familia de
Diclofenaco potásico 50 mg 2.1 la cual se derivan, que el paracetamol no es un AINE, que
Diclofenaco potásico 100 mg 1.9 son mejores que el placebo y no hay diferencias compa-
Etoricoxib 120 mg 1.9 rativas respecto a la analgesia que proporcionan. Por ello
Naproxeno 500 mg 2.7 su empleo debe tener en cuenta estas consideraciones.
Paracetamol 325 mg 3.8
Paracetamol 500 mg 3.5
Paracetamol 1 000 mg 3.6 CONCLUSIONES
Paracetamol 1 500 mg 3.7
Celecoxib 200 mg 4.2
Celecoxib 400 mg 2.5 El dolor posterior a una intervención quirúrgica es un
Lumiracoxib 400 mg 2.7 problema frecuente. Por desgracia, se carece de esque-
Evaluación y alivio del dolor posoperatorio 119
mas que garanticen el alivio de esta eventualidad. Más identificar los fármacos que son efectivos, accesibles y
aún, diversos estudios que evalúan la satisfacción de los económicos. Con este objetivo, diversos grupos de con-
pacientes con respecto a la analgesia intrahospitalaria senso nacional se han dado a la tarea de proporcionar
reportan resultados poco alentadores. Esto posiblemen- parámetros de práctica que fortalezcan las posibles de-
te se deba a que los profesionales de la salud carecen de bilidades con respecto a la evaluación y la terapéutica.
elementos durante su formación que aseguren la identi- El adecuado manejo farmacológico del dolor poso-
ficación temprana y el tratamiento óptimo del dolor en peratorio proporciona beneficios en la calidad de vida
el paciente quirúrgico. del paciente, disminuye las complicaciones y los tiem-
En la última década el bombardeo constante de infor- pos de estancia hospitalaria y ahorra recursos. En la ac-
mación acerca de nuevos productos para el alivio del tualidad estos elementos deben ser evaluados concien-
dolor se ha convertido en un elemento que genera con- zudamente para proporcionar una atención de calidad
fusión. Los anestesiólogos tienen la responsabilidad de que beneficie a todos los mexicanos.
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122 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 10)
Capítulo 11
Evaluación y manejo perioperatorio del
paciente sometido a anestesia raquídea,
regional de plexos y nervios periféricos
Guadalupe Zaragoza Lemus, Gabriel E. Mejía Terrazas
puesta fisiológica al estrés. Sin embargo, el éxito de la involucrada (considerando dermatomas, miotomas y
anestesia general, en comparación con los bloqueos del osteotomas) y la preferencia del cirujano por una posi-
neuroeje y los BNP, depende más del anestesiólogo. Las ción especial (silla de playa, en navaja sevillana, Tren-
habilidades técnicas son requeridas y determinantes delenburg, etc.), con el fin de implementar las técnicas
para la implementación exitosa de los bloqueos regio- de anestesia regional. Asimismo, es necesario el cono-
nales. Algunos factores, como la identificación exacta cimiento de las habilidades del cirujano, las cuales de-
de las marcas anatómicas y un número adecuado de blo- sempeñan un papel importante en la selección de la técni-
queos supervisados, por seguridad es necesario cierto ca del bloqueo y el tipo de anestésico local. Antes de la
número de intentos exitosos para cada bloqueo, imple- llegada del paciente la planeación avanzada incluye la
mentación de bloqueos de nervios periféricos efectivos. colocación del equipo y suministros necesarios para la
Un dedicado equipo de anestesiólogos bien entrenados elección de la técnica en el área de bloqueo o en el quiró-
123
124 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 11)
fano, lo cual incrementa la eficiencia y la experiencia saria la coadministración de anestesia general. El perfil
anestésica. de medicación es importante para alertar al anestesió-
logo acerca de la presencia de alergias, el tratamiento de
enfermedades, la terapia anticoagulante, la terapia del
dolor y los estados de tratamiento crónico. Se deben re-
REVISIÓN DEL EXPEDIENTE visar las terapias de herbolaria y vitamínicos, ya que al-
gunas de ellas afectan la respuesta a la medicación y a
la función plaquetaria, así como el consumo de tabaco,
drogas ilícitas y bebidas alcohólicas. La historia de abu-
Se deben revisar la historia clínica y sus detalles rele- so de cocaína puede excluir el uso de epinefrina en la
vantes, los hallazgos del examen físico y los estudios de solución de los anestésicos locales (AL) o dictar el uso
laboratorio que puedan influir en el plan anestésico. La de vasoconstrictores directos (fenilefrina) en caso de hi-
revisión del expediente se realiza con todo cuidado, potensión inducida por anestesia neuroaxial.
involucrando al cirujano para una anestesia general. De
igual forma, se deben revisar los exámenes de laborato-
rio, el electrocardiograma (ECG), el riesgo cardiovas- SELECCIÓN DEL PACIENTE
cular, los reportes radiográficos y las consultas adicio-
nales (neumología, alergología y endocrinología). Los
exámenes de laboratorio de rutina no están indicados en
los pacientes con procedimientos de bajo riesgo. Los es- Un paciente programado para cirugía de una extremi-
tudios de laboratorio selectivos, como el hematócrito, el dad debería ser considerado un candidato para anestesia
perfil de coagulación y el nivel de urea en nitrógeno regional en cualquiera de sus modalidades: BNP y blo-
ureico/creatinina, se deben revisar en los pacientes de queo de plexos o neuroeje. La anestesia regional única
alto riesgo, cuando se espera una pérdida sanguínea o en o en combinación con la anestesia general es fácil y de-
pacientes que se sabe que tienen terapia anticoagulante. seable en la mayoría de los pacientes quirúrgicos some-
La prolongación de los elementos del perfil de la coagu- tidos a un solo sitio quirúrgico. Se deben considerar fac-
lación (tiempo de protrombina, tiempo parcial de trom- tores como la indicación primaria de la cirugía, la
boplastina e índice normalizado internacional) pueden coexistencia de enfermedades, las contraindicaciones
ser una contraindicación de los bloqueos del neuroeje, potenciales y el estado fisiológico del paciente. La anes-
pero los BNP específicos se pueden realizar con seguri- tesia regional puede ser particularmente desafiante en
dad. En general los bloqueos se asocian con un elevado los pacientes quirúrgicos de alto riesgo de cirugía orto-
riesgo de sangrado debido a la proximidad de vasos ma- pédica, torácica, abdominal o vascular. Los diabéticos
yores o a que éstos atraviesan capas de músculos gran- y los ancianos se benefician de la anestesia selectiva
des, por lo que se podrían realizar cuatro horas después dada por el BNP. La vasodilatación aislada dada por el
de la última dosis de heparina subcutánea, 12 h después bloqueo simpático en cirugías de la extremidad en pa-
de la última dosis de heparina de bajo peso molecular, cientes con enfermedad vascular periférica severa es
siete días después de descontinuar el clopidogrel y cua- benéfica para el cirujano y para el paciente. Los pacien-
tro semanas después de la discontinuación de inhibido- tes con asma en quienes se evita la instrumentación de
res GIIa/IIIb. Los antiinflamatorios no esteroideos y la la vía aérea son también excelentes candidatos para
AspirinaR no son contraindicación para colocar un blo- BNP.
queo. Se debe obtener un ECG y evaluarlo en los pa-
cientes de alto riesgo o en quienes se conoce la presencia
de una enfermedad cardiovascular. El ECG se debe re- Educación y entrevista con el paciente
visar en cuanto a cambios sugestivos de isquemia mio-
cárdica, infarto, disritmias nuevas o defectos de con- La educación del paciente es vital para el éxito de la
ducción que puedan requerir evaluación adicional antes anestesia regional. Entre el público general, y en parti-
de la cirugía. Las radiografías de tórax usualmente no cular el anciano, hay una ausencia común de la concien-
se requieren en un paciente asintomático sin factores de cia del uso y beneficio potencial de la anestesia regio-
riesgo. La radiografía de tórax en un paciente de alto nal. A los pacientes comúnmente se le ofrece la elección
riesgo se debe revisar de la misma manera en que se ha- entre dos descripciones simplistas de opciones anestési-
ría antes de la cirugía para anestesia general. El aneste- cas: “una aguja en el cuello” o “sueño profundo”. Nin-
siólogo debe reconocer el hecho de que puede ser nece- guna de estas acciones describe con exactitud la natura-
Evaluación y manejo perioperatorio del paciente sometido a anestesia raquídea, regional de plexos... 125
gías de mano, pediátrica, vascular y ortopédica— pue- marca anatómica es el proceso coracoideo, el cual es di-
den recibir AR. fícil de identificar en el paciente obeso, en los pacientes
Los cirujanos adoptarán y demandarán rápidamente con un tórax musculoso y en las mujeres con busto pro-
la anestesia regional para facilitar los cuidados del pa- minente; en estos casos se recomienda realizar el blo-
ciente cuando sea implementada de manera eficiente y queo con el paciente sentado. Para el bloqueo axilar la
consistente. Sin embargo, algunos cirujanos pueden te- principal marca anatómica que se debe localizar es la ar-
ner reservas acerca del empleo de las técnicas de aneste- teria axilar; en los pacientes obesos puede ser difícil pal-
sia regional hasta que ellos ven que pueden ser incre- parla, por lo que el uso de ultrasonido está totalmente
mentadas la eficiencia del quirófano y la satisfacción indicado. En los pacientes en quienes se va a optar por
del paciente, y pueden ser reducidos los asuntos del do- una técnica neuroaxial se debe tener presente que la ex-
lor posoperatorio, así como que los resultados favora- ploración de la vía aérea nunca se debe pasar por alto,
bles se asocian con procedimientos de anestesia regio- así como la de la región cervical. La evaluación de la
nal realizados apropiadamente. columna vertebral es obligada para poder tomar una
126 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 11)
decisión entre la utilización de una técnica neuroaxial por lo que es necesario aplicar la escala de Wilson, con
en posición sedente o lateral, de acuerdo con la dificul- la cual se mide la sedación durante la anestesia regional.
tad encontrada al realizar dicho examen; además, se Para el logro del grado de sedación adecuado es necesa-
debe buscar intencionadamente la presencia de infec- rio basarse en parámetros objetivos del paciente, del
ción, escoliosis o defectos congénitos que puedan modi- monitoreo y de la observación del anestesiólogo. Dos
ficar la técnica. Por otro lado, si el paciente cuenta con parámetros cruciales marcan el nivel de sedación trans-
una placa simple de rayos X se pueden valorar los espa- operatoria: el primero depende del tipo de cirugía (dolo-
cios intervertebrales y escoger el que mantenga una ana- rosa, invasiva y abierta o no invasiva, y limpiezas no
tomía conservada, principalmente en los pacientes seni- traumáticas), de acuerdo con la cual se recibirán distin-
les o que presentan patologías osteoarticulares. En el tos grados de profundidad en la sedación; el otro pará-
paciente en quien se va a utilizar un bloqueo de las extre- metro es el tipo de paciente —biotipo, condiciones co-
midades inferiores, como bloqueo femoral y ciático, se mórbidas, personalidad y grado de ansiedad. El grado
debe valorar la presencia de neuropatías, infecciones, de premedicación implica un riesgo de obstrucción de
enfermedad vascular periférica o insuficiencia arterial la vía aérea, desaturación de oxígeno y ocasionalmente
que involucre la arteria femoral, lo cual podría contrain- aspiración. El oxígeno suplementario debe ser adminis-
dicar la utilización de un bloqueo femoral; en el área del trado rutinariamente con monitoreo del CO2 expirado
tobillo se valora la presencia de infección, linfedema o para evaluar la frecuencia ventilatoria y la presencia de
edema maleolar, los cuales podrían contraindicar o difi- obstrucción de la vía aérea y de apnea. Es importante re-
cultar la utilización de un bloqueo en esta región. La ex- cordar que en la cirugía de hombro se puede lograr la vía
ploración física del área a bloquear brinda información aérea, aunque se podría perder durante una sedación
de las alteraciones o variantes anatómicas del paciente, profunda. Al contrario, una sedación demasiado ligera
con lo cual se puede planear una estrategia anestésica en en un paciente ansioso puede resultar ser una mala elec-
cuanto al bloqueo a realizar y al equipamiento necesario ción para un bloqueo regional. El uso de agentes ansiolí-
para realizarlo. ticos es controversial en el paciente anciano, pero es ra-
cional usar estos fármacos en pequeñas dosis o en el
preoperatorio directamente a través de una inyección
intravenosa. Los opioides sistémicos y los analgésicos
PREMEDICACIÓN no opioides se usan para reducir la incomodidad asocia-
da con la inyección del anestésico local y la inmoviliza-
ción prolongada. Ahora bien, para la realización de blo-
queo interescalénico se recomienda no administrar una
Se debe recordar que el anestesiólogo trabaja con perso- sedación muy profunda, ya que se puede relacionar con
nas cuyas emociones facilitan u obstaculizan la eficacia la presencia de complicaciones debido a que, si el pa-
de su práctica. El temor y la angustia son, sin duda, un ciente está demasiado sedado, no advierte la colocación
inconveniente para el médico y el paciente. El miedo y intraneural de la aguja, que es dolorosa, sobre todo al
la ansiedad son sensaciones inherentes al ser humano, administrar el anestésico local.
que se expresan en general cuando el paciente es some-
tido a un procedimiento invasivo; en este contexto el
anestesiólogo debe establecer durante la visita preanes- REALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO
tésica una relación estrecha con su paciente. Un estudio EN LA SALA DE BLOQUEOS Y EN
demostró que cuando en esta visita se le explica al pa- LA SALA DE QUIRÓFANO
ciente la naturaleza del procedimiento y sus efectos has-
ta 91% de los pacientes argumentan confianza en el
anestesiólogo, además de que disminuyen la ansiedad y
el miedo, reduciendo con ello la necesidad de fármacos La principal necesidad de realizar la anestesia regional
ansiolíticos; durante la realización de procedimientos en una sala de bloqueos tiene el fin de disminuir el uso
de anestesia regional es necesario que el paciente se en- de horas de sala de quirófano, optimizando así los cos-
cuentre cómodo y seguro en cuanto a sus constantes vi- tos de la atención. La utilización de una sala especial
tales. Este objetivo ha comprometido al anestesiólogo para bloqueos depende de la experiencia del anestesió-
con múltiples opciones de manejo que brinden una am- logo y del grupo de anestesiólogos de la institución las
plia satisfacción durante el periodo transanestésico y ventajas de estas áreas incluyen la reducción del uso de
aseguren el control de los riesgos por sobresedación, horas de quirófano —principalmente desde la llegada a
Evaluación y manejo perioperatorio del paciente sometido a anestesia raquídea, regional de plexos... 127
la sala y el inicio de la cirugía—, de la ansiedad y el es- gional se puede realizar en un paciente confortablemen-
trés en la enseñanza a los residentes, ya que se cuenta te sedado, se puede requerir sedación profunda continua
con tiempo para la realización del procedimiento, y un durante todo el periodo operatorio. El tamaño del pa-
cambio en el plan anestésico en caso de que la técnica ciente, la función de la vía aérea, si se trata de un caso
sea insuficiente o parcial. Las desventajas de esta área de urgencia o no (estómago lleno), la combatividad y la
implican la necesidad de personal capacitado en el área, confusión son factores que se deben considerar al elegir
monitoreo básico necesario y equipamiento necesario, la técnica anestésica. Las técnicas de anestesia general
como el carro de anestesia regional, el carro rojo y todo y regional se compararon en dos grandes ensayos alea-
el material para llevar a cabo las técnicas de anestesia torizados en pacientes con cambios de status mental
regional, así como el material necesario para llevar a preoperatorio. En ambos grupos las técnicas de aneste-
cabo una reanimación de emergencia. sia regional fueron realizadas de forma segura y sin di-
ferencias significativas en cuanto a la morbilidad y la
función cognitiva intraoperatoria y posoperatoria.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Paciente anciano
satisfacción de los pacientes obesos vs. los no obesos es consentir un bloqueo. Sin embargo, un paciente opo-
igual. Cuando el IMC se incrementa a 46 kg/m2 los pa- nente e inflexible a los bloqueos regionales por ninguna
cientes se deben presentar en el quirófano con espiro- razón debe ser coaccionado. Las alergias verdaderas a
metría, rayos X de columna lumbosacra, gasometría y los AL son extremadamente raras y han sido encontradas
ecocardiograma, independientemente de su edad, debi- como respuestas tóxicas a fármacos no relacionados. La
do a las potenciales complicaciones. En el transoperato- neuropatía posoperatoria debe ser difícil de evaluar ante
rio se debe recurrir a la FiO2 a 100% con dispositivos es- una AR con AL de larga duración. Si el examen neuro-
peciales o con anestesia general. Se debe conocer la lógico se hace en el posoperatorio inmediato, entonces
expectativa de un posoperatorio doloroso extremo, con se puede administrar un AL de corta acción. Debido a
bloqueos e infusiones planificadas. La confusión, la de- su potencial de baja toxicidad se prefieren los AL de ac-
mencia, la desorientación y la falta de cooperación del ción corta en los pacientes hemodinámicamente frági-
paciente constituyen un desafío particular cuando se les. En algunos pacientes o escenarios clínicos el nivel
considera la anestesia regional. Aunque la anestesia re- de ansiedad es alto sobre los resultados neurológicos,
128 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 11)
por lo que se puede agregar la anestesia general para ha- por pacientes en quienes sólo se utilizó dosis única
cer la opción más práctica, insistiendo en el manejo pos- (0.4%). Las lesiones que se presentan secundarias a las
operatorio intensivo y la interacción con el resto del técnicas anestésicas son debidas principalmente al trau-
equipo médico. El uso de la AR en pacientes con enfer- ma mecánico originado por la manipulación de la aguja
medades neurológicas preexistentes es una manera de y la toxicidad producida por el anestésico aplicado. Esto
juicio y experiencia. ha hecho que se modifique el diseño de la punta de las
agujas, de forma que actualmente se utiliza una punta no
cortante y roma, aunque esta condición no excluye el
riesgo de lesión si no se realizan movimientos cuidado-
ENFERMEDAD NEUROLÓGICA sos y lentos. Las técnicas regionales han demostrado
PREEXISTENTE mayor beneficio que la anestesia general en la cirugía
ortopédica, en especial en la cirugía de mano, en la que
disminuye el dolor en el posoperatorio inmediato, redu-
ce la aparición de náuseas posoperatorias y promueve la
Las lesiones o enfermedades neurológicas de los plexos recuperación al facilitar la movilización. En la evalua-
braquial y lumbar establecidas previamente a la cirugía ción preanestésica se debe realizar una minuciosa ex-
constituyen una contraindicación para la aplicación de ploración física que incluya una detallada exploración
técnicas regionales en dichos plexos, debido principal- neurológica, específica en cuanto a la presencia y ubica-
mente a que no hay una delimitación adecuada de la res- ción de déficit, como son hipoestesia, paresias, hipoto-
ponsabilidad en caso de empeoramiento de dicho déficit nía y datos referentes a dolor neuropático —alodinia,
en el posoperatorio y al advenimiento de los problemas hiperpatía y disestesia—, incluidas su intensidad y loca-
legales en la práctica médica, por lo que esta cuestión lización. Se debe contar con un estudio de velocidades
continúa sin esclarecerse. Quizá esto se deba a que las de conducción nerviosa y electromiografía para tener
técnicas regionales podrían aumentar el daño preexis- una constancia de la lesión presentada y el grado de la
tente, secundario al uso de parestesia para obtener la misma. En el transoperatorio se debe utilizar como mé-
localización correcta de la aguja en el plexo. Las lesio- todo de localización la guía ultrasonográfica sola o, de
nes nerviosas secundarias a la aplicación de bloqueo del preferencia, acompañada de neuroestimulación para
plexo braquial en la población sana con esta forma de colocar el anestésico local lo más específicamente posi-
localización de la vaina nerviosa durante la década de ble, así como utilizar la dosis de anestésico más baja; no
1980 era de 2.75%, aunque hay reportes muy dispares se recomienda el empleo de vasoconstrictores. En el
que van de 0.04 a 14%. En la década de 1990 se reporta- posoperatorio es necesario valorar los datos de aumento
ba la misma presencia de complicaciones neurológicas de la sintomatología previa y brindar medicación neuro-
independientemente de la técnica de localización usada, moduladora, en su caso, para disminuir la incomodidad
aunque se comenzaban a reconocer algunas ventajas de del paciente; asimismo, se deben repetir los estudios de
la neuroestimulación, como una menor cantidad de electrodiagnóstico a las seis semanas del procedimiento
anestésico local utilizado. Otro estudio comparó ambas para valorar la lesión presentada previamente.
técnicas de localización y reportó que los pacientes en
quienes se generó parestesia presentaron una incidencia
de 13%, en comparación con los pacientes en quienes se EMBARAZO
utilizó neuroestimulador, los cuales reportaron un por-
centaje menor (8.1%). Aunque se ha descrito que duran-
te la aplicación de la neuroestimulación hasta en 15% de
los pacientes se presenta parestesia antes de desencade- La paciente embarazada se convierte en un reto de cui-
nar contracción muscular (que desaparece al disminuir dado, ya que se debe preservar el binomio madre–feto.
el voltaje del equipo), este fenómeno tiene una presenta- Es por ello que se debe contar con una adecuada historia
ción más importante en el abordaje interescalénico. Los clínica que brinde una idea precisa del estado físico de
estudios más recientes han reportando una incidencia de la paciente, así como de los padecimientos que presenta,
0.4 a 0.5%, que es menor en comparación con la repor- además de que no hay que olvidar los cambios fisiológi-
tada en las décadas anteriores. También se ha valorado cos que se presentan durante el embarazo. Los estudios
su presencia en los pacientes en quienes se coloca caté- de laboratorio deben estar enfocados en la patología de
ter a permanencia en el plexo, estimándose que la inci- base que se presente, pero en términos generales se re-
dencia de lesión neurológica es similar a la presentada quiere una biometría hemática para valorar la existencia
Evaluación y manejo perioperatorio del paciente sometido a anestesia raquídea, regional de plexos... 129
de anormalidades y el cálculo de sangrado máximo per- 4. Parálisis periódica familiar en sus variantes hiper-
misible. Un estudio necesario consiste en las pruebas de potasémica e hipopotasémica.
coagulación, como son plaquetas y tiempos de coagula- 5. Miotonías metabólicas.
ción, con principal interés en el índice internacional
normalizado, debido a que uno mayor de 1.5 contraindi- Se debe conocer el manejo básico de las mismas y las
ca la aplicación de procedimientos de anestesia regio- posibles interacciones, ya que éstas pueden producir
nal. Los cambios metabólicos y de la función renal se parálisis prolongada, hiperpotasemia, rigidez muscular
valoran mediante una química sanguínea; es importante e hipertermia maligna. Durante la evaluación preopera-
conocer estos datos, dado que pueden modificar la ad- toria se debe valorar la esfera psicológica, debido a que
ministración de fármacos nefrotóxicos; sin embargo, se es una enfermedad crónica e incapacitante, lo cual pue-
sabe que los anestésicos locales no tienen gran impacto de generar ansiedad y depresión. En cuanto al resto de
sobre el metabolismo renal, por lo que son seguros en los aparatos y sistemas, se debe revisar el sistema mus-
ambas condiciones. La paciente embarazada se consi- culosquelético, debido a la afectación progresiva y difu-
dera con estómago lleno por los cambios de la motilidad sa que puede producir retracciones, miotonías y atrofia.
gástrica producidos por la progesterona y al aumento en El aparato respiratorio presenta debilidad de la caja to-
la salivación, por lo que se debe premedicar con proci- rácica y respiración rápida y superficial en un afán por
néticos y bloqueadores de la producción de ácido. Debi- compensar la debilidad; el patrón pulmonar es restric-
do a estos factores en operaciones cesáreas el tiempo de tivo, con un VEF1 muy bajo (25%), mientras que en la
ayuno se debe mantener en ocho horas estrictas; durante placa de rayos X se observan atelectasias e infiltrados
el trabajo de parto sin complicaciones y en pacientes difusos, además de que se presenta dificultad para toser
que no tienen riesgo de operación cesárea es posible y manejar las secreciones. Se debe realizar una evalua-
consumir líquidos claros de forma moderada, aunque ción minuciosa de la vía aérea debido a que las altera-
ante la menor inminencia de alguna complicación se ciones musculares pueden condicionar una intubación
debe restringir la vía oral. En la paciente embarazada la difícil. En cuanto al ámbito cardiovascular, la degenera-
técnica de elección siempre será la anestesia regional en ción miocárdica progresiva reduce la contractilidad car-
sus diferentes modalidades, como son la epidural conti- diaca, produciendo miocardiopatía dilatada, además de
nua, la subaracnoidea o el bloqueo de nervios pudendos alteraciones de la conducción auriculoventricular, valvu-
guiado por neuroestimulación y ultrasonido. lopatías, hipertrofia del ventrículo izquierdo y disfun-
ción autonómica, por lo que se requiere una valoración
cardiovascularpreoperatoria. Asimismo, se presentan
ENFERMEDADES MUSCULARES alteraciones nutricionales del tipo de la desnutrición
proteico–calórica, así como polifarmacia con el uso de
inhibidores de la monoaminooxidasa, antidepresivos
tricíclicos y corticoides. Se debe realizar una evalua-
Estas patologías se dividen básicamente en cinco tipos: ción clínica y radiológica de la columna vertebral, debi-
do a que la presencia de cifoescoliosis importante puede
1. Distrofias musculares: incluyen la enfermedad de dificultar la anestesia espinal. Por todo lo anterior, la
Duchene, la distrofia muscular de Becker, la dis- elección de manejo en este tipo de pacientes consiste en
trofia escapulotorácica, la enfermedad de Emery– anestesia regional. Se debe tener precaución con el uso
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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Capítulo 12
Evaluación y manejo perioperatorio
del paciente para cirugía ambulatoria
Arturo Silva Jiménez
buir a optimizar la funcionalidad de las actividades, rio y ninguna posibilidad de sangrado posquirúrgico.
aportando los elementos necesarios para mantener las Estas unidades deben estar organizadas de tal manera
condiciones de trámites, comodidades, áreas seguras y que le ofrezcan al paciente todas las medidas de seguri-
condiciones estrictas de asepsia que se requieren para dad establecidas y cuenten con manual de organización
reducir los riesgos, así como el uso seguro de equipos y funciones, manual de normas y procedimientos, guías
de soporte vital, monitores, equipos de electrocirugía de de atención claramente definidas y aprobadas, consenti-
alta complejidad y desechos de gases anestésicos. miento informado al paciente, historia clínica que for-
Con este propósito, la Secretaría de Salud establece me parte de la historia única del hospital e infraestruc-
en la NOM 170 las normas técnicas para la infraestruc- tura física que permita brindar confort al usuario interno
tura y el equipamiento de las unidades para cirugía am- y externo con una clara diferenciación de los ambientes
bulatoria de un centro quirúrgico que servirán para el físicos.
131
132 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 12)
Sala de operaciones. Es el ambiente donde se llevan a Desde 1919 Waters dejó constancia del origen de los
cabo los procedimientos quirúrgicos en condiciones de métodos y normas para preparar a una persona para una
máxima seguridad en relación con las contaminaciones. operación extrahospitalaria. “La evaluación obliga a
De acuerdo con el tipo de cirugía que se va a realizar va- practicar un examen físico cuidadoso para identificar
rían el equipamiento y el personal involucrados, lo que todos los riesgos sospechados.”
a su vez implica seguridad en el área de la sala de opera- En los últimos años se ha producido un gran aumento
ciones. en la demanda y la utilización de cirugía ambulatoria.
Se estima que en la década de 1990 más de 60% de todas
las cirugías en EUA se realizaron de forma ambulatoria.
Los factores determinantes de su progresivo interés in-
Unidad de cuidados posanestésicos
cluyen:
En este ambiente se lleva a cabo la vigilancia personali- S Beneficio económico para el paciente y el sistema
zada y el monitoreo de las funciones vitales hasta la de salud (reducción de costos entre 40 y 80%).
recuperación del paciente, para posteriormente trasla- S Menor ruptura del paciente y sus familiares con la
darlo al ambiente familiar para su readaptación. Es obli- vida cotidiana, disminuyendo significativamente
gatorio contar con un monitoreo similar al de la sala qui- el estrés y las alteraciones emocionales del pacien-
rúrgica para continuar con la vigilancia y la medición de te, especialmente en los niños.
todos los parámetros (monitoreo tipo II); se deberá con- S Reducción del riesgo de adquisición de infeccio-
tar con líneas de oxígeno y sistemas de aspiración. nes nosocomiales.
En esta área se lleva a cabo la vigilancia del restable- S Aportación de tratamientos de alta calidad y exce-
cimiento total de las funciones vitales por parte del per- lente relación costo–efectividad. El elemento de-
sonal especializado, formado por médico anestesiólo- finidor de la calidad asistencial es la satisfacción
go, médico cirujano tratante y personal de enfermería del paciente.
familiarizado con el trato de los pacientes en el posanes-
tésico; se confirma la total conexión del paciente con su La buena selección y la preparación preoperatoria de los
entorno y se continúa con la evaluación del cirujano y pacientes es un requisito fundamental para la seguridad
del anestesiólogo previa al alta del paciente, dando las y el éxito de la cirugía ambulatoria. En la selección se
indicaciones precisas a los pacientes y sus familiares deben tener en cuenta diversos aspectos (cuadro 12–1).
para el periodo de convalecencia. La edad no constituye un criterio de selección. En los
ancianos la edad cronológica es mucho menos impor-
tante que la edad fisiológica y el estado funcional. Es ne-
Readaptación al medio ambiente cesario conocer los cambios farmacocinéticos y farma-
codinámicos asociados al envejecimiento y los posibles
Es recomendable que después de la desaparición de los problemas sociales.
efectos anestésicos el paciente sea ubicado en un am- Se aconseja que no sean incluidos los pacientes pe-
biente confortable y seguro, que de preferencia cuente diátricos con historia de síndrome de distrés respiratorio
con iluminación natural. Para el establecimiento de este y prematuros o menores de 46 a 56 semanas de edad,
ambiente se debe contar con el siguiente equipamiento: debido a la alta incidencia de episodios de apnea, hasta
una cama o sillón confortable, luz adecuada en la cabe- que la edad y madurez sean más apropiadas. La edad se-
cera, provisiones de oxígeno y aspiración —que pueden gura para la realización de cirugía ambulatoria oscila
ser portátiles— y un asiento para el acompañante. Asi- entre las 50 y las 60 semanas después del nacimiento.
mismo, debe contar con elementos que hagan más pla- Otro factor importante que se debe tener en cuenta es
centera la estancia en esta ruta, como pueden ser televi- el llamado entorno social, dado que el paciente es dado
Evaluación y manejo perioperatorio del paciente para cirugía ambulatoria 133
Cuadro 12–5. Estudio preoperatorio estándar tes y las patologías susceptibles de incluirse en la anes-
tesia ambulatoria.
S Hemoglobina o hematócrito para todos los pacientes o
por lo menos en la mujer
La base de la entrevista radica en la historia clínica
S Electrocardiograma en pacientes mayores de 40 o 50
y el examen físico; éstos son los mejores medios para
años de edad, o con problema cardiaco detectar una enfermedad. La necesidad de una investi-
S Rayos X de tórax en los pacientes mayores de 50 o 60 gación preoperatoria (radiografía de tórax, ECG, gluce-
años de edad, o en caso de problema cardiaco de mia, urea, creatinina, electrólitos y pruebas de coagula-
menos de seis meses ción) es cuestionable en el paciente sano asintomático
S Nomograma sanguíneo en caso de diabetes, hiperten- sin una historia clínica precisa o en quien el examen mé-
sión arterial o insuficiencia renal dico no indique la necesidad de mayores investigacio-
S Hemoclasificación y búsqueda de aglutininas irregula- nes, tanto en adultos como en niños.
res con hemostasia cuando la intervención es hemorrá-
Idealmente, la valoración preanestésica se debe reali-
gica o en caso de anestesia locorregional; no todas
ASA I en menores de 40 años de edad:
zar unos días antes del procedimiento quirúrgico, per-
S Hombres; nada
mitiéndole al paciente conocer a los miembros del equi-
S Mujeres; hemoglobina y prueba de embarazo
po quirúrgico, completar las pruebas de laboratorio
necesarias o proporcionar tiempo suficiente para estabi-
lizar cualquier patología previa (angina, arritmia y
asma) con la valoración de otro especialista si fuera soli-
I o II y la intervención es poco agresiva. Algunos esti- citada.
man que el electrocardiograma (ECG) no es necesario La valoración del mismo día resulta menos aconseja-
en los pacientes menores de 60 años de edad, excepto en ble, ya que aumenta el número de cancelaciones. Una
casos de problemas cardiacos, y que la determinación situación intermedia consistiría en una entrevista telefó-
de la hemoglobina es inútil si la intervención no es po- nica o un cuestionario postal antes de la cirugía, deter-
tencialmente hemorrágica (cuadro 12–5). minando en él la necesidad de pruebas de laboratorio
Una parte esencial de la consulta de anestesia con- complementarias o, si el estado médico del paciente lo
siste en brindar a los pacientes amplias explicaciones justifica, la evaluación anestésica días antes de la inter-
sobre las medidas que deberán tomar y los riesgos–be- vención. Se han desarrollado cuestionarios específicos
neficios, no sólo ante la intervención (ayuno, reglas de para adultos y para pacientes pediátricos (cuadros 12–6
higiene y dietéticas, interrupción del tabaquismo, inte- y 12–7).
rrupción o modificación de ciertas medidas terapéuticas Por lo tanto, en el caso de los pacientes sanos en ciru-
y hora de llegada a la institución), sino también después gía ambulatoria se propone el protocolo I, estableciendo
de ella. Estas últimas recomendaciones se recordarán de la necesidad de pruebas complementarias específicas
nuevo antes de que el paciente salga del centro después preoperatorias en función de la historia clínica o la
de la intervención, acompañadas de un documento expli- anamnesis (cuadro 12–8).
cativo que el paciente y su acompañante tienen que leer.
También se le debe entregar al paciente un documen- Cuadro 12–6. Cuestionario previo a la
to explicativo (consentimiento informado) sobre la anestesia del paciente ambulatorio
anestesia y la lista de posibles incidentes, accidentes y
S ¿Se siente enfermo?
complicaciones de la anestesia general y de la anestesia
S ¿Tiene algún padecimiento grave (hipertensión, diabe-
locorregional. Se deben indicar incluso las complica- tes)?
ciones raras (graves). En los textos reglamentarios se S En comparación con otras personas de su edad, ¿ha
estipula que el médico debe proporcionarle al paciente notado si hace más esfuerzo para respirar durante el
una información exacta, clara y apropiada sobre los ejercicio?
riesgos graves relacionados con los métodos anestési- S ¿Tose?
cos propuestos; el médico no podría ser dispensado de S ¿Tiene sibilancias?
este deber por el solo hecho de que esos riesgos ocurren S ¿Tiene dolor torácico durante los esfuerzos?
excepcionalmente. S ¿Presenta edema de tobillos?
El objetivo fundamental de un estudio preoperatorio S ¿Ha tomado medicamentos en los últimos tres meses?
consiste en valorar el estado de salud de la persona que S ¿Tiene alergias?
va a ser intervenida, con el fin de controlar y reducir los S ¿Usted o sus parientes han presentado complicaciones
riesgos relacionados con la anestesia y la cirugía, así en la anestesia?
como establecer una adecuada selección de los pacien- S ¿Podría estar embarazada?
Evaluación y manejo perioperatorio del paciente para cirugía ambulatoria 135
rápida de los pacientes, a bajo costo, con el fin de que El despertar intraoperatorio tiene una baja incidencia
todo culmine en la vuelta temprana y segura al hogar. durante la anestesia general, con una incidencia de 0.1
Tal tarea ha sido muy complicada por obstáculos, de los a 0.2 %.4 Su importancia radica en las secuelas psicoló-
cuales el más importante es el desconocimiento farma- gicas que se pueden presentar (estrés postraumático) y
cológico exacto del mecanismo de acción de los anesté- afectar al paciente durante un largo periodo.
sicos en el órgano efector, que es el encéfalo.
Conforme ha evolucionado la anestesiología como
una importante rama de la medicina se ha intentado en- TIPOS DE MONITOREO
contrar una o varias formas de monitorear la profundi- DE LA FUNCIÓN CEREBRAL
dad anestésica, que durante la anestesia ambulatoria re-
toma gran importancia por dos principales razones. La
primera es que se puede disminuir el consumo de hipno- La emergencia de nuevos anestésicos combinados con
sedantes, opioides, anestésicos inhalados, etc., que se uti- opioides y bloqueadores neuromusculares hace que el
136 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 12)
sus efectos hemodinámicos muestran una reducción de y para la sedación complementaria en las técnicas loco-
la tensión arterial por vasodilatación periférica, aumento rregionales. Sus propiedades farmacocinéticas lo hacen
de la frecuencia cardiaca refleja y disminución del gasto un agente de acción de comienzo rápido y duración bre-
cardiaco. Las reacciones anafilactoides son raras y le- ve, gracias a su tiempo de efecto pico cercano al minuto
ves. Es barato, aunque no es recomendado para el man- y una semivida de equilibrio entre el plasma y la biofase
tenimiento anestésico porque retrasa la recuperación menor de tres minutos, que aunado a su gran volumen
temprana sin modificar las fases intermedia y tardía. de distribución y aclaramiento elevado de 30 mL/kg/
min, con una vida media sensible al contexto baja, lo
Midazolam que reduce su acumulación aun después de las perfusio-
nes, hace que los pacientes recuperen rápidamente la
A pesar de la importancia de la ansiedad preoperatoria conciencia después de la administración de propofol.
y su tratamiento el beneficio en pacientes sometidos a Los efectos hemodinámicos del propofol son compa-
cirugía ambulatoria es controvertido, principalmente tibles con la disminución de las resistencias vasculares
por su interferencia con la fase de recuperación. El mi- periféricas (reduce 30% la presión arterial media) de-
dazolam es una benzodiazepina potente con inicio de pendientes de la dosis, situación que se puede atenuar
acción lento y una vida media de eliminación breve (dos cuando se administra en forma lenta precedido de una
horas). Los efectos sedantes del midazolam son varia- carga hídrica; hay que evitar su uso en personas hipovo-
bles de acuerdo con el paciente, al igual que el lapso de lémicas. También provoca bradicardia, en especial en
recuperación completa, pudiendo persistir la amnesia presencia de opioides potentes.
aun después de recuperar la conciencia. Sus efectos he- Cuando se utiliza propofol en dosis bajas sus efectos
modinámicos son leves, excepto en los pacientes con sobre la función respiratoria son moderados y permiten
deterioro cardiovascular previo o hipovolémicos en la ventilación espontánea durante el mantenimiento de
presencia de otros hipnosedantes y opioides. La toleran- la anestesia y la sedación. En dosis subhipnóticas con
cia de las vías respiratorias suele ser aceptable, pero en propofol (0.03 a 0.06 mg/kg/min–1) se logra un nivel de
algunos pacientes se puede advertir apnea obstructiva sedación fácilmente “ajustable” a cada paciente; la an-
tardía. No se utiliza para inducir o conservar la incons- siólisis y la amnesia que ocasiona son semejantes a las
ciencia en pacientes ambulatorios, sino más bien como obtenidas con el midazolam.
medicación preanestésica o en la sedación consciente. La incidencia de náusea y vómito es baja debido a sus
propiedades antieméticas directas.
Para el propofol en infusión se utilizan modelos far-
Etomidato macocinéticos que predicen las concentraciones plas-
máticas y el sitio efector, lo que le permite al anestesió-
Es un derivado imidazólico que en dosis de inducción logo seleccionar la concentración deseada según el peso
de 0.3 a 0.4 mg/kg–1 brinda una estabilidad hemodiná- y la edad del paciente, mientras que el dispositivo TCI,
mica satisfactoria. A pesar de sus excelentes propieda- tomando como base el perfil farmacocinético poblacio-
des farmacocinéticas para cirugía ambulatoria (potente nal de su sistema computarizado, administrará el fárma-
agente de acción corta), posee otras que limitan su uso, co (microgramos sobre mililitros). De este modo se tra-
como dolor en el sitio de inyección (50%), flebitis, mo- baja directamente con la relación concentración–efecto,
vimientos excitatorios (70%) y una alta incidencia de logrando un grado de predictibilidad elevado. Se reco-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
náusea y vómito en el posoperatorio (55%), en compa- mienda una dosis de carga de propofol de 1 a 3 mg/ kg–1
ración con el tiopental.6 Para reducir el dolor de la in- y continuar una perfusión de mantenimiento de 50 a 200
yección se ha empleado con éxito lidocaína de 10 a 20 mg/kg/min–1, ajustando la profundidad de la hipnosis de
mg o una presentación lipídica (etomidato lipuro); los acuerdo con la combinación con opioides y bloqueado-
movimientos anormales se pueden reducir con midazo- res neuromusculares.
lam y fentanilo previos. Otra desventaja es la inhibición
transitoria de la esteroidogénesis durante cuatro a ocho
horas aun con dosis únicas. Analgesia transoperatoria
con agentes intravenosos se requieren concentraciones mito que el fentanilo. Desafortunadamente, no está dis-
suficientes de analgésicos opioides, ketamina y anesté- ponible en la actualidad en México.
sicos locales.
Con la analgesia óptima con opioides se puede lograr Sufentanilo
un comienzo de acción rápido, primordialmente con
fármacos con efecto pico breve, como el alfentanilo y Es el opioide más potente del mercado, aunque por el
el remifentanilo, ya que cuando se emplea fentanilo se momento no se dispone de él en México; sin embargo,
requieren cerca de cuatro minutos para que alcance su el sufentanilo tiene un tiempo de efecto máximo mayor
efecto (histéresis, equilibrio en la concentración plas- al de los demás opioides del grupo (seis minutos), por
mática y la concentración en sitio efector o biofase), si- lo que la capacidad de ajuste y cuantificación es peque-
tuación que se debe tomar en cuenta al seleccionar el ña en comparación con las de otros opioides, siendo ésta
opioide, ya que se requiere mantener una concentración la principal causa por la que no es muy utilizado en ciru-
constante en el plasma y la biofase para asegurar la anal- gía ambulatoria.
gesia suficiente, según los estímulos nociceptivos.
Remifentanilo
Fentanilo
Tiene cerca de 10 años en el mercado mundial y recien-
temente se dispuso de él en México; es un opioide sinté-
Es un opioide potente del grupo de las fenilpiperidinas
que está disponible en México y ha tenido mucha acep- tico que posee características que lo hacen un opioide
tación en su manejo en bolos de 2 a 5 mg/kg–1, con un único. Está disponible en un vial con polvo blanco liofi-
lizado de 2 y 5 mg. Contiene glicina, por lo que su uso
efecto pico de tres a cinco minutos; se ha utilizado en la
es exclusivamente por vía intravenosa; está contraindi-
mayoría de las cirugías ambulatorias o como comple-
cado por vía epidural o espinal, dado que la glicina es
mento de la vigilancia anestésica monitoreada y las
neurotóxica. En su estructura química contiene un en-
técnicas de sedación, brindando la posibilidad de una
lace éster metilo que lo hace vulnerable al metabolismo
analgesia posoperatoria temprana e incluso como anal-
por esterasas plasmáticas y tisulares no específicas, pro-
gésico de rescate en la fase de recuperación, permitien-
vocando que tenga una semivida terminal ultracorta,
do el tiempo suficiente para que los analgésicos no
además de que el metabolito resultante no tiene trascen-
opioides ejerzan sus efectos sin afectar el egreso domi-
dencia clínica por su baja afinidad al receptor opioide.
ciliario.
Su perfil farmacocinético indica que es un agonista m es-
Aunque el fentanilo es el más utilizado en México
pecífico equipotente al fentanilo, pero con una acción
para el mantenimiento de la ATIV en tasas que oscilan
mucho más corta; posee un volumen de distribución pe-
entre 0.02 y 0.08 mg/kg/min–1, no se recomienda su ad-
queño que le otorga un rápido tiempo de efecto pico (1.2
ministración en infusión continua en procedimientos
a 1.5 min) y un tiempo de permanencia del fármaco en
mayores a dos horas, ya que su vida media sensible al
el receptor también muy breve, lo que le otorga una gran
contexto requiere otras dos horas para bajar su concen-
predictibilidad y facilidad de titulación.
tración plasmática a 50% (posibilidad de acumulación
El remifentanilo tiene una vida media sensible al
y retardo de la recuperación ambulatoria).
contexto breve (cuatro minutos) que no depende de la
duración de la infusión, es decir, no tiene capacidad de
Alfentanilo acumulación aun en perfusiones prolongadas, lo que le
confiere un plus en la anestesia ambulatoria, como
Pertenece al mismo grupo que el fentanilo, pero es me- consta en muchas publicaciones.
nos potente; su principal ventaja radica en su comienzo Muchos autores aconsejan la administración de re-
rápido de acción (efecto pico en 1.5 min), lo cual facilita mifentanilo para la ATIV y la anestesia general balan-
su titulación y el ajuste de dosis–profundidad de la anal- ceada en bolo inicial de 0.5 a 1 mg/kg–1 de forma lenta
gesia con base en la frecuencia respiratoria en personas (> 30 seg), seguido de perfusión continua con tasas des-
que ventilan en forma espontánea. Se recomienda una de 0.020 hasta 0.800 mg/kg/min–1, que el anestesiólogo
dosis de carga de 10 a 30 mg/kg–1 para obtener analgesia elige y ajusta según las necesidades de analgesia y los
durante 10 min, pudiendo ajustar una perfusión de 0.5 estímulos nociceptivos a los que se somete el paciente
a 2.0 mg/kg/min–1, lo que reduce los efectos perioperato- durante el procedimiento anestesicoquirúrgico.
rios adversos de las inyecciones intravenosas rápidas e El remifentanilo fue sintetizado para cubrir las nece-
intermitentes, con una menor incidencia de náusea y vó- sidades de la anestesia ambulatoria; sin embargo, su
Evaluación y manejo perioperatorio del paciente para cirugía ambulatoria 139
principal desventaja es que al cerrar la perfusión intra- coeruleus, nervios simpáticos y neuronas noradrenérgi-
venosa se va la analgesia de forma súbita, pues no tiene cas inhibiendo la liberación de noradrenalina) y postsi-
efectos residuales, lo que obliga a usar analgésicos com- náptico en diferentes tejidos, destacando el asta dorsal
plementarios para conservar la analgesia adecuada en el de la médula espinal. Existen trabajos que destacan los
posoperatorio, logrando buenos resultados con técnicas efectos de la clonidina para analgesia peridural sola o en
de analgesia preventiva y analgesia multimodal aplica- combinación con anestésicos locales y opioides, y dex-
das mucho antes de interrumpir el uso de remifentanilo. medetomidina intravenosa para sedación y analgesia.
En la esfera hemodinámica destacan la disminución de
la frecuencia cardiaca y la hipotensión por disminución
Ketamina
en el tono simpático e incremento en el tono vagal. La
dexmedetomidina tiene un mínimo efecto en la ventila-
Es un agente anestésico intravenoso disociativo que se ción cuando se emplea en sedación a 1 mg/kg–1 durante
ha empleado durante más de 30 años y ha sido utilizado
10 min, con mantenimiento de 0.2 a 0.7 mg/kg–1/h–1.
ampliamente para analgesia y sedación, complemen-
tando los hipnosedantes en la anestesia ambulatoria. Es
Bloqueadores neuromusculares
una mezcla racémica que consiste en dos enantiómeros
ópticos —el R (–) y el S (+)— y cloruro de bencetonio A pesar de que la mayoría de los procedimientos ambu-
como conservador. Su mecanismo de acción es comple- latorios no requieren relajación neuromuscular, excepto
jo sobre el sistema nervioso central (SNC), y se sabe que cuando son imprescindibles la instrumentación y el
es no competitivo del receptor NMDA con interaccio- control de la vía aérea para optimizar las condiciones
nes en los canales dependientes del voltaje (Na+ y Ca+), quirúrgicas durante los procedimientos anestésicos, el
provocando analgesia somática y amnesia. Desde el uso de bloqueadores neuromusculares (BNM) reduce los
punto de vista farmacocinético, la ketamina tiene distri- requerimientos de hipnosedantes y opioides sin afectar
bución y semivida de eliminación relativamente cortas, de forma significativa los tiempos de recuperación.
siendo metabolizada en el hígado; su metabolito (norke- No existe un agente BNM ideal; la succinilcolina se
tamina) muestra 30% de la potencia del compuesto ori- utilizó durante mucho tiempo; sin embargo, sus efectos
ginal, lo cual puede prolongar la analgesia. colaterales la han desplazado en el campo ambulatorio,
Su uso en procedimientos cortos o de mínima inva- situación que ha favorecido que el rocuronio, el mivacu-
sión se sustenta en que en la esfera cardiovascular brin- rio y, con menor frecuencia, el cisatracurio y el vecuro-
da una gran estabilidad hemodinámica, mientras que a nio, sean empleados en dosis únicas, aconsejando su
nivel respiratorio se acompaña de mínima depresión monitoreo transanestésico; para la anestesia ambulato-
ventilatoria, broncodilatación y conservación de los re- ria no se aconsejan las perfusiones continuas, debido a
flejos protectores de la vía aérea. No se debe olvidar que la posibilidad de acumulación.
generalmente se utiliza ketamina precedida de atropina
y midazolam o diazepam para reducir sus efectos inde-
seables. La ketamina ofrece analgesia en concentracio- TÉCNICAS INTRAVENOSAS
nes plasmáticas mucho menores que las que producen
inconsciencia (100 a 200 ng/mL–1) para lograr efectos
analgésicos que corresponden aproximadamente a una
perfusión de 5 a 10 mg/kg–1/min–1. Las técnicas de administración apropiada para los agen-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de el posoperatorio inmediato, motivo por el cual los de la función cognitiva, acompañado de un mayor esta-
anestesiólogos harán todos los esfuerzos para llevar al do de placidez.
mínimo las molestias y obtener la satisfacción del pa- Se sabe del riesgo profesional al que se somete el per-
ciente. La ATIV está ganado aceptación en la cirugía sonal de anestesiología, por lo que el empleo de técnicas
ambulatoria gracias a la disponibilidad de hipnóticos con baja polución ambiental tal vez favorezca su desa-
(propofol) y opioides (remifentanilo) que tienen un co- rrollo profesional y social.
mienzo de acción rápido y una corta duración, lo que
permite la dosificación de forma independiente para
controlar la profundidad anestésica a pesar de los cam- ANESTESIA GENERAL INHALATORIA
bios en el estímulo quirúrgico. En realidad, el concepto
no es diferente al de anestesia inhalatoria, ya que ambas
técnicas requieren un balance entre los componentes
anestésicos empleados. Los anestésicos halogenados son líquidos de aspecto
Los fármacos intravenosos se utilizan tradicional- acuoso, transparentes, olorosos, a veces con un aroma
mente en bolos fraccionados, con las desventajas de las pungente y desagradable, y con temperaturas de ebulli-
fluctuaciones en las concentraciones plasmáticas y en el ción de 50.2 _C (halotano), 56.5 _C (enflurano), 48.5 _C
sitio efector, con los consecuentes picos y valles, el fiel (isoflurano), 58.5 _C (sevoflurano) y 22.8 _C (desflura-
reflejo de inconsistencia en los efectos y la posibilidad no), por lo que son necesarios vaporizadores específica-
de acumulación. mente diseñados para cada uno de ellos, para permitir
su administración teniendo como vehículos general-
mente el oxígeno, el óxido nitroso y el aire.
Los halogenados tienen la ventaja de una inducción
Ventajas de las técnicas intravenosas y un despertar rápidos, evitando la depresión respirato-
ria posoperatoria. La concentración alveolar mínima
Como consecuencia del empleo de fármacos con perfi- (CAM) y la igualdad de presiones parciales alveolar y
les farmacológicos de acción corta y fácil titulación, cerebral permiten la apreciación objetiva del nivel anes-
como el propofol y el remifentanilo, los nuevos disposi- tésico a partir del monitoreo de las concentraciones
tivos TCI favorecerán el uso común de las técnicas y anestésicas en los gases inspirados y espirados (cuadro
aumentarán su seguridad. 12–9).
Las técnicas intravenosas de sedación consciente en Por sus propiedades fisicoquímicas y sus perfiles far-
lugares alejados del quirófano no requieren máquinas macocinéticos los agentes más empleados en la actuali-
de anestesia ni vaporizadores complejos, por lo que es dad son el sevoflurano, el desflurano y, en muchos luga-
posible llevar a un mínimo el equipo ventilatorio, mien- res, el halotano, principalmente en niños.
tras que si se utilizan las técnicas por inhalación el costo
de agentes volátiles menos solubles y la necesidad de
conservar un nivel bajo de contaminación dentro del Mecanismo de acción
quirófano obligan a usar un circuito con medición “di- de los anestésicos inhalados
recta” de las concentraciones espiratorias del anestésico
mencionado. El conocimiento científico actual sobre el mecanismo
Un aspecto fundamental en la anestesia ambulatoria de acción de estos fármacos ha avanzado considerable-
consiste en reducir las náuseas y el vómito posoperato- mente; sin embargo, hay más preguntas que respuestas
rios (NVPO), prolongando la permanencia dentro de las sobre el particular. Se ha sugerido que el proceso anesté-
unidades y ocasionando el ingreso no planeado hospita- sico es una acción farmacológica reversible, principal-
lario, lo que incrementa los costos, los retrasos en la ap- mente sobre el sistema nervioso central, que produce
titud del paciente para volver a su hogar y las incomodi- dos elementos producto de la anestesia inhalatoria: la
dades del paciente. Algunos estudios han demostrado el amnesia y la inmovilidad en presencia de estímulos no-
efecto antiemético del propofol en las técnicas de seda- civos.
ción, y la administración de los setrones es de gran utili- El contexto general señala que la médula espinal es
dad para prevenir los NVPO. la mediadora de la inmovilidad, mientras que los centros
La satisfacción del paciente es un aspecto importante superiores son mediadores de la amnesia, a través de un
para el anestesiólogo en cirugía ambulatoria. El propo- mecanismo diferente. Las moléculas que tienen carac-
fol ha demostrado una buena calidad en la recuperación terísticas polares y no polares son la productoras de la
Evaluación y manejo perioperatorio del paciente para cirugía ambulatoria 141
inmovilidad, mientras que las no polares son la requeri- traciones superiores a 60% produce amnesia y analge-
das para la producción de la amnesia. Se sabe que los sia. El óxido nitroso parece generar una anestesia
anestésicos inhalados deprimen la neurotransmisión ex- general a través de la interacción con las membranas
citatoria e incrementan la neurotransmisión inhibitoria. celulares del SNC mediante mecanismos aún no cono-
cidos por completo; es marcada su diferencia si se usa
a nivel del mar en lugar de hacerlo a otras altitudes.
GENERALIDADES SOBRE LOS
ANESTÉSICOS INHALATORIOS Efectos adversos
Propiedades físicas
Halotano
El óxido nitroso es un gas incoloro, inodoro, dulzón y
no irritante. Se almacena de forma líquida en unos cilin- El halotano se introdujo en 1956 en la práctica anesté-
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dros. Su CAM es de 104%, lo cual indica su escasa po- sica clínica, lo que implicó el comienzo de una nueva
tencia anestésica. era de la anestesia por inhalación, ya que carece de pro-
Es poco soluble, ya que el coeficiente grasa/gas es de piedades explosivas, como sucedía con el ciclopropano.
1.4. El coeficiente de partición sangre/gas es de 0.46, lo El halotano es un líquido volátil de olor agradable, inco-
que indica que la inducción y la recuperación anestésica loro y no irritante. Se descompone con la luz y la hume-
son rápidas. Habitualmente se emplea asociado a un dad. Su CAM es de 0.7, lo que indica su gran potencia
anestésico inhalatorio para obtener un efecto de segun- anestésica. El coeficiente sangre/gas es de 2.4 y el de
do gas, es decir, para disminuir la CAM del halogenado. grasa/gas es de 138.
Una de las justificaciones de la búsqueda de un nuevo
Farmacocinética y farmacodinamia anestésico inhalatorio, diferente al halotano, fue la he-
patotoxicidad potencial que produce este halogenado,
Es un gas inerte que no se metaboliza; se elimina inalte- dado que llega a producir necrosis hepática masiva con
rado por vía pulmonar durante la espiración. En concen- insuficiencia hepática aguda grave, generando una mor-
142 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 12)
talidad muy alta. Los factores que favorecen la apari- Propiedades físicas y farmacocinética
ción de hepatotoxicidad por halotano son el rango de
edad entre 40 y 70 años, el sexo femenino, la obesidad, El sevoflurano es un líquido volátil, derivado fluorado
los factores determinantes genéticos y las exposiciones del metil–isopropil–éter que contiene un halógeno —el
previas y continuas al halogenado. flúor— en una cantidad de siete átomos. Es incoloro, no
es irritante y tiene un olor agradable, lo cual permite su
administración mediante mascarilla facial como induc-
Isoflurano tor anestésico, especialmente en niños.
Es muy poco soluble en agua y muy soluble en la gra-
sa; sin embargo, su solubilidad es la misma a cualquier
El isoflurano se sintetizó en 1971 y se comercializó a
edad. Su coeficiente de partición sangre/gas es de 0.62.
comienzos de la década de 1980. Es un metil–etil–éter
El sevoflurano tiene una solubilidad muy baja en san-
halogenado, isómero del enflurano. A temperatura am-
gre, lo que indica que la relación de la concentración al-
biente es un líquido transparente, con olor similar al del
veolar inspirada debe aumentar rápidamente con la in-
éter, no inflamable y poco irritante. Su CAM es de 1.1,
ducción (captación) y también disminuir rápidamente
lo que indica que tiene una buena potencia anestésica.
al cesar la administración del agente (eliminación). Su
Presenta una solubilidad intermedia, con un coeficiente
coeficiente de partición grasa/gas es de 53.
de partición sangre/gas de 1.4 y una alta estabilidad.
Es importante saber que el sevoflurano se degrada
con los absorbentes de CO2 altamente alcalinos, la cal
Farmacocinética y farmacodinamia sodada y la cal baritada, dependiendo de la temperatura,
en cinco productos denominados compuestos A, B, C,
Es el halogenado con menos biotransformación y el que D y E. Se elimina por vía pulmonar y a través del riñón
posee menos potencial hepatotóxico. Se elimina de for- en forma de metabolitos en 2 a 3%. Se metaboliza en el
ma inalterada a través de la vía pulmonar y en forma de hígado a través del citocromo P–450 2E1, siendo los
metabolitos (trifluoroacético, FL, CL) por vía renal. A productos metabólicos más importantes el ion flúor y el
nivel cardiovascular aumenta la frecuencia cardiaca y a hexafluoroisopropanol.
nivel coronario es un vasodilatador importante; asimis-
mo, disminuye las resistencias vasculares sin modificar
el gasto cardiaco. Posee un efecto depresor directo so- Desflurano
bre la contractilidad miocárdica.
A nivel del respiratorio es pungitivo y produce una El desflurano, que es un metil–etil–éter fluorado, se uti-
moderada broncodilatación. Actúa sobre los centros lizó por primera vez en Londres, en 1988.
medulares produciendo depresión respiratoria y en los
reflejos de la vía aérea. A nivel del SNC deprime la fun- Propiedades físicas y farmacocinética
ción cortical, disminuyendo la transmisión excitatoria
Es un líquido volátil, irritante y picante que puede pro-
de la corteza cerebral. Potencia moderadamente los re-
lajantes musculares no despolarizantes y aumenta lige- ducir tos y espasmo de la laringe. Su punto de ebullición
es de 23.5 _C y su presión de vaporización a 20 _C es
ramente la presión intracraneal.
de 652, por lo que su vaporización no se puede realizar
con los vaporizadores convencionales, sino que ha de
Contraindicaciones ser tipo TEC.
El coeficiente de partición sangre/gas es de 0.42, el
Está contraindicado en presencia de choque hipovolé- más bajo de todos los anestésicos inhalatorios. El hecho
mico y si hay riesgo de hipoperfusión coronaria. En el de que la concentración alveolar del gas se aproxima
decenio de 1990 se introdujeron a la práctica clínica dos mucho más rápidamente a la concentración inspirada
nuevos anestésicos inhalatorios: sevoflurano y desflu- permite un inicio de acción más rápido. A su vez, la eli-
rano; ambos mejoran las características del isoflurano. minación es más rápida, por lo que el despertar será más
rápido.
El coeficiente grasa/gas es el más bajo de los anesté-
Sevoflurano sicos inhalatorios. El valor de la CAM del desflurano va
de 6 a 9%, dependiendo de la edad del paciente. El nivel
Se introdujo para su uso en 1990 en Japón; es utilizado de metabolización del desflurano es de tan sólo 0.02%,
de forma satisfactoria en gran parte del mundo. y no es nefrotóxico en humanos.
Evaluación y manejo perioperatorio del paciente para cirugía ambulatoria 143
Cuadro 12–13. Pacientes que pueden Cuadro 12–14. Criterios para un alta
ser transferidos directamente a fase 2 segura en cirugía ambulatoria
desde el quirófano
S Signos vitales estables durante al menos 1 h
S Pacientes que han recibido solamente anestesia local S Ausencia de depresión respiratoria
S Pacientes que han recibido anestesia local con mínima S El paciente debe:
sedación con fármacos de corta duración Estar orientado en persona, espacio y tiempo
S Pacientes que han recibido anestesia regional, como Tolerar líquidos orales (beber antes del alta es reco-
bloqueo de las extremidades superiores o inferiores mendable pero no obligatorio)
solos o en combinación con sedación mínima con fár- Ser capaz de orinar (es recomendable pero no obli-
macos de corta duración (sin anestesia intradural o gatorio, excluyendo la anestesia intradural o epidu-
epidural) ral, o la cirugía pélvica)
Ser capaz de vestirse solo o con ayuda
Andar sin ayuda
S El paciente no debe tener:
Existen dos razones fundamentales para llevar a cabo Náuseas o vómitos
estas mediciones; en primer lugar, proporciona infor- Dolor intenso
mación sobre la duración de la actividad sedante de los Hemorragia
agentes anestésicos de vida corta; en segundo lugar, S El paciente debe ser dado de alta por su anestesiólogo
brinda información acerca del momento en que el pa- y su cirujano, o por la persona que ellos designen. Se
ciente se encuentra street–fit , esto es, listo para desarro- deben adjuntar instrucciones escritas para el periodo
llar una actividad diaria normal (trabajar, conducir, posoperatorio en el domicilio, así como un teléfono de
contacto con la persona a la que se puede consultar si
etc.). Según Korttila, la máxima duración de los efectos
fuera necesario
anestésicos, de acuerdo con una amplia variedad de prue- S El paciente debe tener un adulto responsable que lo
bas cognitivas y psicológicas, no es mayor de cinco ho- acompañe a casa y permanezca con él
ras, por lo que sugiere que las actividades con riesgo po-
tencial de accidentes, como conducir vehículos, deben
ser evitadas durante las siguientes 24 h posanestésicas;
Harvard12 incluso recomienda no conducir vehículos en alta entre quienes “bebían líquidos siguiendo órdenes”
las siguientes 48 h. y quienes bebían líquidos claros si lo deseaban.
Se ha utilizado una gran variedad de pruebas psico- En los lineamientos de cuidados posanestésicos se ha
motoras en la valoración de la recuperación de una anes- eliminado la ingestión “obligada” de líquidos; en ellos
tesia ambulatoria. se recomienda que el consumo de líquidos no debe ser
Los criterios clínicos mínimos para un alta segura parte de un procedimiento de alta y que pueden ser nece-
fueron sugeridos por Kottila (cuadro 12–14). sarios sólo en pacientes escogidos y de modo indivi-
Aldrete ha incluido cinco variaciones en su escala de dual. Por todo lo anterior, se le puede indicar al personal
recuperación posanestésica para adecuarla a las nuevas médico y de enfermería que beber líquidos no es un re-
necesidades de la cirugía ambulatoria: apariencia, seve- quisito para el alta, por lo que habrá que modificar los
ridad del dolor, capacidad para permanecer de pie y an- métodos de este trámite.
dar, tolerancia a los líquidos orales y capacidad para ori-
nar espontáneamente (cuadro 12–15).
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de la manipulación quirúrgica, la administración exce- para combatir el dolor posoperatorio; además de produ-
siva de soluciones que culmina en distensión vesical, la cir una analgesia eficaz, sus efectos contra la inflama-
administración de opiáceos, dolor, ansiedad y los efec- ción son útiles para aplacar el edema local y así reducir
tos residuales del anestésico raquídeo o epidural. Entre al mínimo el uso de opioides y sus efectos adversos. Hay
los factores de riesgo de sufrir retención están los ante- que considerar el momento de administración de los an-
cedentes de historia previa, la raquianestesia/anestesia tiinflamatorios mencionados; si la técnica operatoria
epidural, las operaciones pélvicas o urológicas y el son- fue breve el empleo como premedicación de AINE por
deo en el perioperatorio. Los lineamientos de cuidados vía oral permite que ejerzan su acción y eficacia cuando
posanestésicos recomiendan que la exigencia “rutina- el paciente recupera la conciencia. Incluso por vía intra-
ria” de orinar antes del alta no sea parte del procedi- venosa se requieren al menos 30 min para que los AINE
miento de vuelta al hogar, dado que quizá sólo se nece- ejerzan su acción. Los preparados parenterales son más
site en pacientes seleccionados. Si se juzga que la caros que sus equivalentes ingeribles.
micción es parte integral de la recuperación, el paciente La infiltración de anestésicos locales en la incisión y
puede volver a su hogar con indicaciones claras de soli- los bloqueos de los nervios periféricos son procedi-
citar auxilio médico si no puede expulsar orina al tér- mientos sencillos y seguros que han terminado por ser
mino de seis a ocho horas posteriores al alta. parte importante de la estrategia multimodal para lograr
una analgesia posoperatoria fuera de los hospitales. La
morfina intraarticular puede ser útil para aplacar la
Dolor en el posoperatorio intensidad del dolor y el consumo de opioides en el pos-
operatorio de cirugía ortopédica. Los opioides siguen
Uno de los criterios principales para realizar operacio- siendo los analgésicos perioperatorios primarios, a pe-
nes ambulatorias es la existencia de un mínimo dolor en sar de que ocasionan náuseas, vómitos y sedación, los
el posoperatorio, que se pueda controlar con analgési- cuales son elementos que pueden retrasar el alta. En las
cos orales. A pesar de innumerables medios para lograr técnicas ambulatorias más penetrantes habrá que usar
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la analgesia, el dolor sigue siendo la explicación más opioides de larga acción, como la morfina, en un intento
frecuente de retraso en el alta, de contacto con el médico por evitar las náuseas y los vómitos en el posoperatorio.
de la familia y de hospitalizaciones imprevistas. Para El dolor que siente la persona al estar en la UCPA se
combatir eficazmente el dolor es importante conocer sus debe combatir de inmediato con dosis pequeñas de anal-
características y definir todos los factores predictivos de gésicos opioides potentes de acción rápida. Claxton y
su surgimiento con gran intensidad en el posoperatorio. col. observaron que las dosis equipolentes de fentanilo
El control del dolor después de la cirugía se debe ini- y morfina generaron analgesia en el paciente dentro de
ciar durante la misma o en circunstancias óptimas antes la UCPA; la morfina tuvo un efecto analgésico más sos-
de ejecutarla, para que el restablecimiento del paciente tenido, pero originó más crisis de náuseas y vómitos
sea indoloro. La estrategia puede ser multimodal, para después del alta. El fentanilo es un opioide de acción
lo que se utilizarán antiinflamatorios no esteroideos breve, por lo que su uso en la UCPA se debe acompañar
(AINE), opioides y técnicas con anestésicos locales. de la ingestión de un fármaco que genere una analgesia
Los AINE han tenido una aceptación cada vez mayor más duradera.
148 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 12)
Náuseas y vómitos en el posoperatorio mer fármaco combate las náuseas en mayor grado que el
vómito, en tanto que priva la situación contraria en el
caso de los antagonistas de 5HT3. Abiv y col. demostra-
Los NVPO siguen siendo un problema frecuente y mo-
ron que también la combinación de un antagonista de
lesto después de las operaciones ambulatorias. A pesar
5HT3 con droperidol o dexametasona tiene una mayor
de los progresos en el campo de la anestesia, la inciden-
eficacia para evitar los NVPO.
cia de ambas complicaciones es de aproximadamente
30%. Las náuseas y el vómito rara vez causan la muerte,
pero desde la perspectiva del paciente constituyen situa-
ciones muy molestas. Evitar su aparición constituye una CONCLUSIONES
prioridad absoluta en los pacientes recién operados, al
grado de que aceptan gastar incluso 1 000 pesos de su
propio dinero para obtener un efecto antiemético eficaz.
Para tratar eficazmente a los pacientes es necesario La cirugía y la anestesia ambulatorias brindan una aten-
identificar los factores de riesgo generadores de náuseas ción adecuada y segura, con un alto grado de satisfac-
y vómitos en el posoperatorio. Apfel y col. elaboraron ción para el paciente, y las siguientes ventajas:
una puntuación simplificada de riesgo que comprendía
cuatro elementos de predicción: sexo femenino, antece- S Se alteran en mínimo grado el estilo de vida del pa-
dentes de NVPO o cinetosis, no fumar y el uso de opioi- ciente y su dinámica familiar.
des en el posoperatorio. En situaciones en las que no ha- S Se brinda una atención más individualizada.
bía un solo factor de riesgo o aparecían alguno o los S Los costos se reducen sin necesidad de sacrificar
cuatro la incidencia de NVPO fue de 10, 20, 39, 61 y la seguridad.
79%, respectivamente (cuadro 12–16). S Existe menos incapacidad posoperatoria y un re-
La dexametasona se ha utilizado eficazmente para greso mucho más rápido a las labores cotidianas.
combatir las náuseas y el vómito en pacientes que reci- S Existe menor riesgo de contaminación o infección
ben quimioterapia. Algunas investigaciones han de- intrahospitalaria.
mostrado su utilidad para evitar y combatir los NVPO. S Disminuye los costos, aumenta el campo de la in-
La eficacia de 8 mg de dexametasona fue similar a la de vestigación y amplía el horizonte de trabajo del
4 mg de ondansetrón después de operaciones ginecoló- personal de anestesiología.
gicas ambulatorias.
Se han utilizado innumerables combinaciones de Las desventajas de este sistema de atención quirúrgica
antieméticos; la más común ha sido la de un antagonista parecen ser muy pocas, entre las cuales se incluyen las
de la 5HT3 con un antagonista de dopamina o con dexa- siguientes:
metasona. También con las combinaciones de droperi- Si bien el cirujano tiene la oportunidad de explorar y
dol y ondansetrón se ha logrado una disminución de al valorar al paciente al programar una operación, el anes-
menos 90% de la frecuencia de NVPO, dado que el pri- tesiólogo no tiene la misma oportunidad de acceso al pa-
ciente de acuerdo con algunos sistemas de programa-
ción y admisión en hospitales y unidades quirúrgicas,
sobre todo en el sector privado de atención médica, aca-
parado actualmente por aseguradoras, las cuales desig-
Cuadro 12–16. Estimación del riesgo de que nan fechas, horarios y lugares de programación aneste-
surjan náuseas y vómito posoperatorios sicoquirúrgica mediante su personal administrativo,
después de la anestesia por inhalación
totalmente ajeno a las necesidades del anestesiólogo.
Numero de factores de Riesgo porcentual Múltiples grupos o sociedades médicas que han im-
riesgo para que surja NVPO de NVPO % plementado unidades de cirugía ambulatoria lo han he-
0 10 cho ajenos a la opinión de la comunidad de anestesiólo-
1 20 gos o con pocas aportaciones de ellos, lo que deriva en
2 39 sistemas de trabajo e instalaciones que no toman en
3 61
cuenta las necesidades propias del acto anestésico.
4 79
Dado el éxito de los programas de cirugía ambulato-
Entre los factores de riesgo para que surjan NVPO están ser del
sexo femenino, no fumar, haber tenido en ocasiones anteriores
ria, sobre todo en la disminución de los costos, ha surgi-
NVPO o cinetosis y el consumo previo de opioides. NVPO: náuseas do una actitud tendiente a escatimar cada vez más gas-
y vómito posoperatorios. tos; por desgracia, son los implementos de índole
Evaluación y manejo perioperatorio del paciente para cirugía ambulatoria 149
anestésica los que en primer lugar se intenta sacrificar de la práctica anestésica un ambiente hostil, estresante
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Capítulo 13
Evaluación y manejo perioperatorio
del paciente geriátrico
Antonio Castellanos Olivares, Petra Isidora Vásquez Márquez
Aunque el envejecimiento es un fenómeno universal e ten ser intervenidos quirúrgicamente, ya sea de manera
inevitable, ningún ser humano tiene el deseo consciente electiva o, desafortunadamente, de urgencia. El índice
y genuino de envejecer; nadie puede contemplar con de procedimientos quirúrgicos es directamente propor-
ecuanimidad la decadencia gradual de sus funciones y cional al aumento de la edad. Se practican cerca de 136
permanecer impasible ante el deterioro progresivo de la intervenciones por cada 100 000 habitantes de 45 a 64
apariencia física.1 Afortunadamente, con los adelantos años de edad, pero éstas aumentan a 190 por cada
en la atención médica y el mejoramiento de las condi- 100 000 en los pacientes de 75 años de edad en adelante.
ciones de vida, existe un cambio en la pirámide pobla- Dado que el envejecimiento es una experiencia única y
cional, ya que actualmente existe un estrato constituido personal, cada paciente que va ser sometido a cirugía se
por individuos de 65 años de edad o más y se espera que debe abordar de manera individual. Se suele definir al
para 2050 entre 13 y 20% de la población mundial for- anciano “normal” como una persona con un margen es-
mará parte de ese estrato. Por otro lado, el aumento de trecho de reserva de todos los órganos y aparatos del
la expectativa de vida promedio de la población es un cuerpo humano. La valoración de la reserva funcional
hecho real que determinó el establecimiento de un sec- ha llegado a ser la parte más importante en el plan anes-
tor de personas que han sido denominadas como “ancia- tésico del paciente senil, siendo un marcador pronóstico
nas” o “de la tercera edad”, que incluye a personas ma- integral. El conocimiento de la reserva y de la capacidad
yores de 60 años, aunque existe la percepción de que la funcional del organismo ayudará a minimizar los ries-
edad no es un parámetro exacto para medir la senectud, gos de la anestesia y de la cirugía. Se estima que al me-
ya que en muchas ocasiones la edad cronológica no nos 50% de los sujetos con una edad superior a los 65
coincide con la biológica.2 La Organización Mundial de años requerirán cirugía antes de morir. Por lo tanto, cada
la Salud considera como anciana a toda persona con 60 vez es más común administrar anestesia a los pacientes
años de edad o más. A pesar de que no existe un criterio de mayor edad, lo cual ha motivado a los anestesiólogos
unánime de cuándo comienza la senectud en el hombre, a perfeccionar, refinar y crear nuevas técnicas anestési-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ésta se debe enmarcar en el momento en que inicia el en- cas que ofrezcan un alto margen de seguridad y calidad
vejecimiento biológico y no en el cronológico, debido en la atención médica. Contrario a lo que sucedía en los
a que el proceso es muy variable de un individuo a otro. primeros años del siglo pasado, en los que se pensaba que
Desde el punto de vista fisiológico, algunos pacientes las personas mayores de 50 años no deberían ser inter-
pueden parecer octogenarios jóvenes al compararlos venidas quirúrgicamente, actualmente existe suficiente
con otros que son considerados sexagenarios relativa- evidencia científica para que la cirugía no sea diferida,
mente viejos, afirmándose que la edad cronológica es tomando exclusivamente como criterio la edad cronoló-
menos importante que la edad biológica en lo que con- gica, pues existe una gran variabilidad en el proceso de
cierne al riesgo de complicaciones perioperatorias.3 envejecimiento de una persona a otra e incluso entre los
A medida que la población envejece aumenta la pro- aparatos y sistemas de una misma persona, por lo que es
babilidad de que los integrantes de mayor edad necesi- más trascendente considerar la edad fisiológica.4
151
152 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 13)
El papel de la anestesiología en el manejo del pacien- Se acepta que a partir de la sexta década de la vida,
te senil ha sido fundamental, ya que aplica un enfoque debido al proceso de envejecimiento natural y a las
basado en los preceptos de la medicina perioperatoria, enfermedades coexistentes, aparece una disminución
en el que la intervención del anestesiólogo a partir de la de la capacidad de reserva funcional de diversos órga-
etapa preoperatoria, los cuidados y las medidas terapéu- nos y sistemas del cuerpo humano, por lo que es de espe-
ticas que se aplican durante el periodo transoperatorio, rar que exista una mayor probabilidad de complicacio-
la vigilancia y el tratamiento durante el posoperatorio nes, influyendo de manera directa los diagnósticos
exigen una actuación más precisa con una atenuación de coasociados a la cirugía. Todo lo anterior exige un ma-
los factores de riesgo y la búsqueda de indicadores de yor esfuerzo para prevenir la morbimortalidad secunda-
buen pronóstico basados en las maniobras que han de- ria al acto anestésico quirúrgico. Por esta razón, durante
mostrado un mayor beneficio de acuerdo con lo que dic- la valoración preanestésica se deben tomar en cuenta los
ta la medicina basada en evidencias científicas. Este en- cambios específicos que acompañan al envejecimiento,
foque ha sido esencial para el crecimiento de la las enfermedades intercurrentes y el impacto que tienen
especialidad, pero sobre todo para el bienestar y la segu- sobre la homeostasis del paciente.8–10
ridad del paciente, que continúan siendo la misión pri- La evaluación preoperatoria es una tarea compleja y
mordial del buen anestesiólogo.5 multidisciplinaria que incluye el establecimiento del
En 2005, durante la reunión anual de la American So- riesgo anestésico, la solicitud de exámenes de laborato-
ciety of Anesthesiologists (ASA), Mark Warner pidió a rio y estudios de gabinete para evaluar el estado preope-
los anestesiólogos que aumentaran el campo profesio- ratorio, y la obtención del consentimiento para la anes-
nal y que ampliaran las labores tradicionalmente limita- tesia. Además, es necesario obtener la información
das a la sala quirúrgica y a la sala de recuperación en el pertinente, como la edad, el peso, el historial médico, la
periodo posoperatorio inmediato, para atender a más medicación actual, la experiencia vivida con procedi-
pacientes críticamente enfermos tanto en el quirófano mientos anestésico–quirúrgicos previos, el tiempo de
como en la unidad de cuidados intensivos. Del mismo ayuno y la capacidad cognitiva y mental. Los cambios
modo, Ronald D. Miller encabezó un grupo de trabajo anatómicos y fisiológicos que se producen con la edad
dedicado a identificar los retos de la anestesia para constituyen características muy diferentes a las del pa-
2025, e hizo hincapié en que los anestesiólogos tienen ciente joven; la hipotermia, la deshidratación, los pro-
la necesidad de modificar los paradigmas de su práctica blemas electrolíticos, los cambios de volumen por pér-
profesional a fin de asegurar una posición de liderazgo didas en el tercer espacio, las funciones renal o cardiaca
en la medicina del futuro. Lo anterior implica la expan- disminuidas y las variaciones farmacodinámicas son
sión de su área laboral para incorporarse al manejo perio- puntos muy importantes en la planificación del cuidado
peratorio de los pacientes, brindando a los cirujanos la para el adulto mayor. Habitualmente el anestesiólogo se
garantía de que sus pacientes están perfectamente prepa- entrevista con el paciente para determinar la mejor com-
rados para la cirugía y de que el anestesiólogo está debi- binación y dosificación de fármacos. Se sensibiliza a los
damente capacitado para atender las posibles complica- pacientes para que proporcionen una información veraz
ciones de acuerdo con los factores de riesgo identificados y exacta durante la entrevista, con la finalidad de que se
previamente en los pacientes mediante la valoración pre- puedan seleccionar los medicamentos más apropiados;
anestésica, de modo que cuantifica el papel de las enfer- por ejemplo, un paciente alcohólico, usuario de drogas
medades intercurrentes como factores determinantes del o con antecedente de consumo de ViagraR, puede tener
riesgo anestésico–quirúrgico y considera las complica- una mayor interacción con los agentes anestésicos, lo
ciones relacionadas con el estado cognitivo y con los cual pone en peligro su vida. Muchas veces la presencia
tiempos de recuperación del paciente geriátrico.6,7 de enfermedades crónicas que requieren estabilización
Cuando nos referimos a un paciente geriátrico habla- para llevar al cabo la cirugía propuesta exigen una pre-
mos de una persona mayor que tiene problemas específi- paración más compleja e intencionada del equipo médi-
cos que el anestesiólogo debe resolver satisfactoriamen- co y de enfermería, con el fin de garantizar un trata-
te. Las necesidades que presenta son de diversa índole, miento anestésico seguro y eficaz, después del cual el
ya que van desde las psicológicas —depresión, demen- paciente debe regresar a su estado de normalidad.11,12
cia, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkin- La reserva funcional depende en gran medida de la
son, etc.— hasta las anatomofisiológicas —hiperten- capacidad fisiológica; la mejor manera de evaluarla co-
sión arterial sistémica, diabetes mellitus, insuficiencia mienza con la relatoría y la cuantificación de las activi-
renal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, even- dades de la vida diaria de cada paciente. Estas activida-
tos vasculares cerebrales, insuficiencia coronaria, etc. des comprenden tres esferas fundamentales:13,14
Evaluación y manejo perioperatorio del paciente geriátrico 153
1. Física: capacidad que tiene una persona para eje- pérdida progresiva de la actividad funcional; se pueden
cutar por sí sola las actividades básicas de la vida modificar en grado variable los procesos de absorción,
diaria, como alimentarse, vestirse, bañarse, cami- distribución, metabolismo y excreción, lo que puede
nar y controlar los esfínteres. incrementar la presencia de efectos adversos por sobre-
2. Instrumental: se valoran las habilidades y la dosificación si no se modifican los esquemas terapéuti-
capacidad para interactuar con el mundo, como to- cos de acuerdo con la edad de los pacientes.16
mar un taxi, conducir un vehículo, hacer compras, Está ampliamente estudiando que la edad por sí sola
administrar el dinero y hacer trabajo ligero. no es un factor de riesgo para la anestesia y la cirugía,
3. Social: refleja el dominio de sí mismo y del entor- sino que la comorbilidad y los cambios fisiológicos pro-
no, como pertenecer a clubs, ir a fiestas y mantener pios de los ancianos son los que realmente determinan
un proceso adecuado de socialización. un aumento en las tasas de morbimortalidad de esta po-
blación. En síntesis, los principales objetivos de la eva-
Otro aspecto importante es conocer la relación que luación preoperatoria son:
guarda la farmacocinética con el envejecimiento como
1. Reducir la morbimortalidad perioperatoria.
consecuencia de un fenómeno progresivo que se carac-
2. Recabar información de la historia clínica y eva-
teriza por una disminución gradual de diferentes funcio-
luar los estudios de laboratorio y de gabinete.
nes, muchas de las cuales repercuten de forma directa en
3. Establecer los riesgos anestésico–quirúrgicos.
la biotransformación de los medicamentos.15
4. Informar al paciente del plan anestésico y reducir
La disminución de las funciones fisiológicas co-
su grado de ansiedad.
mienza a manifestarse en el hombre de manera gradual
5. Obtener el consentimiento informado.
entre los 25 y los 30 años de edad a un ritmo que se pue-
6. Mejorar la calidad de atención médica.17
de asemejar a un proceso de orden cero aparente, con
acusadas variaciones interindividuales según los hábi- Se define como riesgo quirúrgico la probabilidad de que
tos personales, el estilo de vida, el estado nutricional y con la cirugía no se obtengan los resultados deseados en
las condiciones patológicas. El grado de afectación so- un paciente concreto. Es importante determinar en una
bre algunas funciones fisiológicas es mayor a los 65 etapa inicial el estado que guarda el paciente, así como
años de edad, como se puede observar en los parámetros la presencia de diferentes factores de riesgo, para tomar
referidos en el cuadro 13–1. Esos cambios obligan a ha- la decisión adecuada. En el cuadro 13–2 se mencionan
cer consideraciones farmacocinéticas que alteran el los factores asociados a una mayor frecuencia de com-
efecto de diferentes fármacos como consecuencia de una plicaciones.
Otro factor de riesgo común en el paciente geriátrico
es la asociación de enfermedad vascular periférica y en-
fermedad de las arterias coronarias, lo cual se presenta
Cuadro 13–1. Modificaciones en 30% de los casos con un riesgo quirúrgico de 6 a 18%
secundarias a la edad (cuadro 13–3).
Variable Disminución Disminución
por año a partir por año a par- Cuadro 13–2. Factores de riesgo de
de 25 años tir de 65 años complicaciones perioperatorias
de edad (%) de edad (%)
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cuadro 13–3. Estratificación del riesgo cardiaco 1. Antecedentes familiares: con especial mención
de las enfermedades influidas por factores am-
Riesgo Factores clínicos de riesgo cardiaco
bientales (asma) o hereditarias (déficit de seudo-
Bajo Únicamente enfermedad vascular colinesterasa).
Menor Electrocardiograma anormal, ritmo no sinusal, 2. Antecedentes personales: se debe obtener infor-
hipertensión arterial no controlada, ataque
mación sobre enfermedades previas, intervencio-
cardiaco
Interme- Angina de pecho estable, infarto del miocar-
nes quirúrgicas, accidentes y terapéutica aplicada.
dio dio antiguo, insuficiencia cardiaca compen- También se atenderá a los aspectos principales de
sada, insuficiencia renal, diabetes mellitus la enfermedad quirúrgica actual y los sistemas
Mayor Angina de pecho inestable, infarto agudo del afectados.
miocardio < 1 año, insuficiencia cardiaca 3. Interrogatorio por aparatos: el entrevistador re-
descompensada, bloqueo auriculoventricu- visa cada sistema desde la cabeza hasta los pies,
lar de tercer grado, arritmias ventriculares
con objeto de que ningún síntoma o signo se le
sintomáticas y supraventriculares no con-
troladas con respuesta ventricular, enfer- pase por alto. En los síntomas generales es impor-
medad valvular descontrolada tante recabar información relacionada con pérdida
de peso reciente, astenia, adinamia y fiebre. En la
exploración física del rostro se deben utilizar las
escalas con la mayor sensibilidad y especificidad
Es sumamente importante evaluar la capacidad fun-
para predecir una intubación difícil, corroborando
cional que guarda el paciente senil antes de la cirugía de
siempre las condiciones de la dentadura —si es
acuerdo con la evaluación propuesta por Eagle y Berger,
propia o postiza—, si hay sangrado de las encías
quienes expresaron esa capacidad en equivalentes me-
y la capacidad para abrir bien la boca.
tabólicos (MET). En reposo el consumo basal de oxíge-
no para un adulto de 40 años con un peso de 70 kg es de
Aparato respiratorio. Será fundamental valorar la per-
3.5 mL/kg/min. Se considera que una persona con más
meabilidad de la vía aérea y descartar la existencia de
de 10 MET tiene una capacidad excelente; es buena de
patologías concomitantes, como enfisema, bronquitis e
7 a 10 MET, moderada de 4 a 6 MET y escasa cuando
infecciones agudas o crónicas de las vías respiratorias,
es menor de 4 MET (cuadro 13–4).
así como evaluar la presencia de tos, expectoración, di-
Es bien sabido que el interrogatorio del anciano suele
ficultad respiratoria y dolor en el pecho. Si el tiempo lo
ser una tarea difícil, ya que con frecuencia el paciente
permite, se deberán proporcionar medidas profilácticas
cursa con trastornos de la audición y pérdida de la me-
y terapéuticas; por ejemplo, en el caso de los fumadores
moria. Además, la historia clínica es muy amplia debido
crónicos se recomienda dejar de fumar nueve meses an-
a la existencia de una gran cantidad de síntomas, como
tes de la cirugía o al menos 15 días antes de la misma,
reflejo de las enfermedades asociadas. Solamente una
y en casos de urgencia hasta 24 h antes del procedimien-
minoría de los pacientes son los que darán una descrip-
to anestésico (figura 13–1).
ción clara de su enfermedad, siempre y cuando se logre
guiar la entrevista con preguntas concretas, que deberán
estar dirigidas a los sistemas orgánicos que se pueden
afectar durante la anestesia.18 60
52
50
Sistema circulatorio. Se deberá evaluar la presencia Cuadro 13–5. Escala de coma de Glasgow
de insuficiencia cardiaca congestiva, miocardiopatía,
Característica Puntos
cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, angina de
pecho, insuficiencia cardiaca y disritmias cardiacas, Apertura de ojos Espontánea 4
que son más frecuentes en la población geriátrica. Se ha A una orden verbal 3
demostrado que más de 50% de los trastornos obtenidos Al dolor 2
mediante la valoración preanestésica se asocian con en- Ninguna 1
Respuesta verbal Orientada, conversa 5
fermedades cardiovasculares, aunque un alto porcenta-
Desorientada, conversa 4
je de los sujetos permanecen asintomáticos, ya que exis-
Palabras inapropiadas 3
ten mecanismos compensadores que mantienen la
Sonidos incomprensibles 2
función cardiaca basal dentro de los límites normales.
Ninguna 1
Sistema musculosquelético. Valorar el grado de se-
Respuesta motora Obedece órdenes verbales 6
veridad de la artritis y la pérdida de la fuerza muscular, Localiza el dolor 5
ya que pueden producir una marcada reducción de la Flexión/retiro 4
movilidad torácica o cervical, con una disminución se- Flexión anormal (decortica- 3
vera de los espacios intervertebrales. ción)
Aparato urogenital. En el envejecimiento se produ- Extensión (descerebración) 2
ce de forma fisiológica una disminución del aclara- Ninguna 1
miento de creatinina, una reducción del flujo total y un Total 3 a 15
descenso más lento y a la vez compensador de la filtra-
ción glomerular. Por lo tanto, se debe interrogar inten-
cionadamente sobre enfermedades renales, tratamiento presentar alteraciones físicas propias de la edad o enfer-
con diálisis, presencia de cálculos renales, dificultad en medades asociadas de comorbilidad que aumentan el
la micción, etc. riesgo perioperatorio. Por ello es muy importante que el
Perfil personal y social. Es sumamente importante anestesiólogo conozca los procesos anatomofisiológi-
conocer el tipo de medicamentos que ingiere el pacien- cos, con el fin de que el paciente senil llegue al quirófa-
te, en especial tranquilizantes, analgésicos, antihiper- no en las mejores condiciones y pueda responder al es-
tensivos, insulina, hipoglucemiantes orales, corticoides trés anestésico–quirúrgico de manera adecuada y evitar
y anticoagulantes. Finalmente, se debe realizar un exa- resultados indeseables o fatales; es gracias a esto que
men del estado mental, mediante algunas de las siguien- cada día es más común ver a pacientes adultos mayores
tes: ¿En qué año estamos, ¿qué fecha y día de la semana sometidos a cirugía. Keller informó que de los 40 millo-
es hoy?, ¿cuál es su nacionalidad?, ¿qué ciudad es esta nes de cirugías efectuadas en 2000 en EUA, 14.7 millo-
y en qué hospital estamos? El recomendado por la ma- nes fueron en personas mayores de 65 años de edad.23,24
yoría de autores es el Mini–Mental State Examination En 2001 Arbous publicó los resultados de un estudio
(MMSE) de Folstein, que tiene una sensibilidad de 89% de cohorte que incluyó 869 483, pacientes sometidos a
y una especificidad de 66%. La escala de Glasgow es cirugía; de ellos, 811 murieron dentro de las primeras 24
otra herramienta útil porque es simple, clara y confia- h después de que recibieron la anestesia general balan-
ble19,20 (cuadro 13–5). ceada (AGB) o anestesia combinada (AGB + bloqueo
En todo paciente sometido a cirugía es fundamental peridural); 15% (119) de las muertes fueron atribuidas
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
determinar en qué parte de la historia natural o curso clí- a la anestesia, con una incidencia de mortalidad perio-
nico se encuentra ubicado el paciente, reconocer las peratoria de 8.8 (IC 95%, 8.2 a 9.5)/10 000. La muerte
condiciones de comorbilidad y valorar la vigencia y atribuida a la anestesia fue de 1.4 (IC 95%, 1.1 a 1.6),
pertinencia de los estudios de laboratorio o de gabinete mientras que 52% se asociaron a trastornos cardiovas-
—biometría hemática, química sanguínea, examen ge- culares y 48% a la técnica anestésica (10% por un mal
neral de orina, radiografía de tórax, espirometrías, elec- manejo de la ventilación y 10% por monitoreo inade-
trocardiograma—, todo esto con la finalidad de optimi- cuado; en 25% existió una preparación preoperatoria
zar el manejo intraoperatorio y prevenir o tratar de deficiente). Otros errores frecuentes fueron las fallas
manera oportuna las complicaciones posoperatorias.21,22 durante la inducción, la selección inadecuada de la téc-
La anestesia es un componente indispensable para la nica anestésica, la impericia del anestesiólogo, el trata-
realización exitosa de cualquier procedimiento quirúr- miento ineficaz de los trastornos cardiovasculares y el
gico o diagnóstico. Sin embargo, los pacientes geriátri- monitoreo insuficiente durante la emersión. En el poso-
cos, sobre todo los mayores de 85 años de edad, pueden peratorio inmediato predominaron la falta de vigilancia
156 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 13)
de los pacientes y la comunicación inadecuada con el trículo izquierdo durante la diástole, aumentando la pre-
personal encargado de los cuidados posanestésicos.25 sión diastólica del ventrículo izquierdo; si esta presión
En el paciente senil puede ser difícil distinguir entre se propaga retrógradamente a la circulación pulmonar
los órganos sanos y los que tienen una reserva disminui- hay congestión de las venas pulmonares y riesgo de ede-
da, asociada con cambios importantes en el corazón, los ma pulmonar agudo. El uso de diuréticos o inotrópicos
pulmones, el riñón, el hígado o el cerebro, los cuales au- puede exacerbar la disfunción diastólica. Otto y col. de-
mentan el riesgo operatorio. Los procedimientos de mostraron que la esclerosis de la válvula aórtica es fre-
riesgo elevado incluyen procedimientos vasculares aór- cuente en los ancianos y se asocia con un aumento del
ticos, operaciones de emergencia, procedimientos vas- riesgo de muerte de 50%.29 Se ha postulado que las cal-
culares periféricos y procesos prolongados asociados a cificaciones de la válvula mitral producen aumento del
grandes pérdidas de sangre y líquidos. Las cirugías de volumen de choque, disminución del gasto cardiaco y
riesgo intermedio son la endarterectomía, los procedi- aumento de la presión arterial sistólica y de la velocidad
mientos intraperitoneales e intratorácicos, la cirugía or- de llenado temprano durante la sístole.30
topédica y la cirugía de próstata. Las intervenciones de Los objetivos de la anestesia en el paciente geriátrico
poco riesgo son procedimientos endoscópicos, las ope- serán acordes al tipo de técnica que se requiera según las
raciones de la piel y del pecho, la cirugía de catarata y condiciones del paciente y el tipo de cirugía. La meta
los procedimientos superficiales. Si el paciente ha teni- será provocar un estado de inconsciencia, producir am-
do revascularización coronaria en los últimos cinco nesia y proporcionar analgesia y la relajación neuro-
años y no ha presentado ningún síntoma se puede some- muscular necesaria para asegurar la manipulación qui-
ter a cirugía. Si tiene síntomas recurrentes con una eva- rúrgica. Para alcanzar estos objetivos se pueden usar
luación coronaria negativa mediante angiografía o una gran variedad de medicamentos con amplio margen
prueba de esfuerzo recientes puede ser sometido a ope- de seguridad, menos efectos secundarios y buena acep-
ración. Si los resultados de la prueba diagnóstica son tación por el paciente, como los anestésicos intraveno-
positivos se debe diferir la cirugía hasta mejorar las con- sos o inhalatorios, los analgésicos, los sedantes, los hip-
diciones del paciente.26 También es conveniente consi- nóticos y los agentes bloqueadores neuromusculares,
derar los cambios cardiovasculares primarios y secun- como el cisatracurio y el vecuronio.31
darios condicionados por la edad; los primeros ocurren Las técnicas anestésicas pueden incluir anestesia ge-
sobre los vasos sanguíneos como consecuencia de cam- neral balanceada, inhalatoria o intravenosa total, anes-
bios a nivel de las fibras de elastina y colágeno; los se- tesia regional (espinal, epidural y bloqueos periféricos)
gundos son cambios morfológicos que ocurren en la pa- o anestesia local. Cada técnica tiene ventajas y desven-
red del ventrículo izquierdo por disminución de los tajas, y la decisión final dependerá de las condiciones
miocitos. Está ampliamente documentado que hay alte- del paciente y de los objetivos de la cirugía. La anestesia
raciones en las fibras de conducción por disminución regional parece disminuir en el paciente anciano las res-
del número de células del nodo senoauricular. Estos puestas endocrina, metabólica y catabólica durante el
cambios deprimen la contractilidad y aumentan la pre- estrés quirúrgico; además, la confusión y desorientación
sión de llenado ventricular, disminuyendo la sensibili- posoperatorias son menores, existe menor sangrado
dad de los receptores b adrenérgicos conforme avanza transoperatorio, no hay invasión al árbol traqueobron-
la edad. Por otro lado, la presión arterial media y la pre- quial, los reflejos de protección de la vía aérea se con-
sión del pulso se encuentran aumentadas.27 servan y disminuyen la incidencia de trombosis venosa
La función del sistema vascular asegura la eficiencia profunda por la vasodilatación periférica que produce el
mecánica de los vasos periféricos y la bomba cardiaca, bloqueo; además, los anestésicos locales inhiben la
con aumento de las resistencias vasculares periféricas. agregación plaquetaria. Con la anestesia general la fre-
Los cambios cardiovasculares más importantes en el cuencia de hipertensión es de 10% y la de taquicardia es
sistema autónomo son la disminución de la estimula- de 16%, sobre todo en el momento de la laringoscopia
ción de los receptores b y un aumento en la actividad de y la intubación traqueal.
los receptores del sistema nervioso simpático, lo que Pese a que la anestesia moderna es extremadamente
permite que el incremento en la demanda metabólica y segura, con una mortalidad de 1 en 250 000, el riesgo
la labilidad intraoperatoria sea bien tolerado por el an- quirúrgico aumenta por las condiciones físicas que se
ciano.28 Esto no ocurre cuando hay hipertrofia ventricu- mencionaron anteriormente. El riesgo de muerte es va-
lar izquierda, enfermedad isquémica, cardiomiopatía riable según el estado físico de los pacientes, de acuerdo
hipertrófica y enfermedad valvular. Los problemas se con la clasificación de la Sociedad Americana de Aneste-
presentan cuando disminuye la distensibilidad del ven- siólogos32 (cuadro 13–6).
Evaluación y manejo perioperatorio del paciente geriátrico 157
los aspectos fisiológicos en forma óptima para obtener Cuadro 13–7. Entrega de pacientes en
la unidad de cuidados posanestésicos
los mejores resultados quirúrgicos, por ejemplo, las pre-
siones arteriales que permitan la perfusión de órganos Identificación y edad Intervención Diagnóstico
vitales, como el cerebro, el corazón, el riñón, el hígado, Historia clínica previa quirúrgica Alergias medi-
los pulmones, etc. No se sabe si la técnica de hipoten- Signos vitales preope- Medicación camentosas
ratorios habitual
sión inducida es perjudicial o no en los ancianos, aun-
Tamaño y localización Algunas características especí-
que la mayoría la recomiendan en casos de cirugía orto- de catéteres endo- ficas, como acusia o hipoacu-
pédica, siempre y cuando las cifras de tensión arterial no vasculares sia. Trastornos de personali-
desciendan de 45 a 55 mmHg. El índice biespectral Fármacos intraopera- dad o lenguaje
(BIS) se ha propuesto como un monitoreo confiable du- torios Incidentes y complicaciones
rante la sedación de los pacientes ancianos para evaluar Procedimiento quirúr- transoperatorias
el estado basal de los pacientes con enfermedades del gico exacto Equilibrio ácido–base y balance
sistema nervioso central, como son la demencia senil de líquidos final
158 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 13)
50 44
Ã
à AGB
Enfermedad Tratamiento educacional
leve (dejar de fumar)
40
à BRB + SED
Sin
Ã
Sin Educación y
SED limitación insuficiencia tratamiento
Ã
AGE funcional respiratoria farmacológico
% 30
Valoración inicial
Ã
BPL
Enfermedad Educación y
AGB + BPL moderada Sin tratamiento
20 16 16 a severa insuficiencia farmacológico
respiratoria y rehabilitación
10
10 Con
5 limitación
0.5 funcional Educación y
tratamiento
0 Con Farmacológico
insuficiencia Rehabilitación
Figura 13–3. Técnicas anestésicas en pacientes geriátricos. respiratoria Oxigenoterapia
y ventilación
mecánica
otorrinolaringología 2.8%, cirugía plástica y recons- Figura 13–4. Toma de decisiones en pacientes geriátricos
tructiva 0.6%, cirugía maxilofacial 0.3%, unidad de con antecedente de tabaquismo.
trasplantes 0.2% y cirugía cardiotorácica 0.1%.
En relación con los antecedentes personales predo-
minó el tabaquismo en 49% y el etilismo en 42% de la sido sometidos a cirugía, pues 89% de ellos manifestaron
población geriátrica. La mayoría de los pacientes estu- antecedentes anestésico–quirúrgicos positivos (figura
diados (87%) padecían diabetes mellitus tipo 2 y habían 13–4).
De acuerdo con la clasificación de Goldman, 63%
pertenecían a la clase 1, 17 a la clase 2 y 6 a la clase 3.
El resto a las clases 4 y 5. Según la clasificación de
Cuadro 13–8. Riesgo tromboembólico Detsky, 90% eran clase 1, 6% clase 2 y el resto clases 3
y 4. En 44% de los casos atendidos se administró aneste-
1. Anestesia 6. Estado cardiaco, NYHA
sia general balanceada, en 10% anestesia general endo-
Local 0 I 0
venosa, en 16% de los casos se aplicó bloqueo retrobul-
General/regional II 1
< 45 min 1 III 2
bar más sedación, en 5% bloqueo peridural lumbar, en
> 45 min 2 IV 3
16% sedación y en 5% anestesia local más sedación. En
Mayor a 3 h 3 7. Obesidad 1.5% de los pacientes se usó sedación más analgesia y
2. Edad (años) < 175% del peso ideal 0 solamente en 0.5% se aplicó una técnica mixta de anes-
Menor de 40 0 > 175% del peso ideal 3 tesia general balanceada más bloqueo peridural (cuadro
De 40 a 70 1 8. Trauma en extremidades 13–9).
Mayor de 70 2 No 0 Las enfermedades más frecuentes en esta población
3. Historia de TVP o Tejidos blandos 1 incluyeron cataratas (13.8%), hemorragia vítrea (9.7%),
TEP cáncer (8.5%), tumor (6.8%), hemorragia del tubo di-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
(3.5%), glaucoma (3.4%), disfagia (2.9%), enfermedad El perfil epidemiológico que en la actualidad carac-
carotídea (2.5%), litiasis urinaria (2.4%), hemorragia teriza a México es el predominio de las enfermedades
subaracnoidea (2.4%), hidrocefalia (2.6%), hernia in- no transmisibles y las lesiones por accidentes, situación
guinal (1.7%), hipertrofia prostática (3.5%), dacrioeste- que está relacionada con el envejecimiento de la pobla-
nosis (1.7%), insuficiencia renal crónica (1.5%), em- ción y con estilos de vida poco saludables. La transfor-
piema y sepsis (1.4%), estenosis esofágica (1.4%), mación en el patrón de daño a la salud impone nuevos
dehiscencia de la herida quirúrgica (1.2%), enfermedad desafíos en la manera de organizar y gestionar los servi-
por reflujo gastroesofágico (1.2%), intubación prolon- cios médicos, ya que las etapas intermedias y terminales
gada (1.2%), otitis media crónica (1.1%), fístula de lí- de las enfermedades que nos aquejan demandan una
quido cefalorraquídeo (1%), colitis (1%) y cirrosis he- atención compleja, costosa y de larga duración que exige
pática (0.4%). el empleo de alta tecnología y que precisa la participa-
Fallecieron seis pacientes (cuatro hombres y dos mu- ción de múltiples áreas, entre las cuales la especialidad
jeres); cuatro eran del Servicio de Angiología (tres por de anestesiología desempeña un papel trascendental, al
ruptura de aneurisma de aorta abdominal y uno por insu- atenuar o modificar mediante el tratamiento anestésico y
ficiencia arterial crónica agudizada), uno de Urología analgésico los riesgos propios de la edad o de la cirugía,
(choque hipovolémico) y otro de Cirugía de Cabeza y contribuyendo de esta manera a incrementar el bienestar
Cuello (choque hipovolémico), lo cual brinda una tasa de de los pacientes y la calidad de la atención médica.
18 por cada 10 000 pacientes geriátricos anestesiados.43
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162 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 13)
Capítulo 14
Evaluación y manejo perioperatorio
del paciente oncológico
María Elena Rendón Arroyo
La Cumbre Mundial contra el Cáncer para el Nuevo millones de personas morirán a causa de esta enferme-
Milenio se celebró el 4 de febrero en París. En ella se es- dad entre 2005 y 2015. Asimismo, reporta que la morta-
tableció una alianza entre investigadores, profesionales lidad más alta es debida al cáncer de pulmón, seguido
de la salud, pacientes, gobiernos, industria y medios de por el de estómago, de hígado, de colon y de mama. De
comunicación para luchar contra esta enfermedad, dan- acuerdo con el sexo las incidencias más frecuentes en
do como resultado la Carta de París, que da fe de dicha los hombres son el cáncer de pulmón, de estómago, de
alianza y establece el 4 de febrero como el Día Mundial hígado, de colon y recto, de esófago y de próstata; y para
contra el Cáncer.2,4,5 las mujeres el de mama, de pulmón, de estómago, de co-
El tratamiento integral de un paciente oncológico va lon y recto y cervicouterino.
desde la prevención, la detección, el diagnóstico antes En México los tumores malignos ocupan el tercer lu-
de la aparición de síntomas y la evaluación completa gar entre las principales causas de muerte, por debajo de
163
164 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 14)
1515.5 15.5 15.4 15.3 15.6 15.2 15.7 15.4 de cáncer de los órganos digestivos, seguido del aparato
14.7
13.6 13.4 respiratorio y de los órganos genitales; en la población
13.2 13.3 13.4 13.4 13.6 13.4 menor de 20 años de edad resalta el cáncer del tejido lin-
12.4 12.7 12 12 11.9 11.8
11.4 11.5 11.7 11.8 fático, de los órganos hematopoyéticos y de tejidos afi-
10.6 10.9
nes, así como las lesiones de ojo, de encéfalo y de otras
partes del sistema nervioso central, y de los órganos ge-
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
nitales masculinos (siendo común el cáncer testicular).
Figura 14–1. Porcentaje de defunciones por tumores malig- En las mujeres la incidencia de cáncer en menores de 20
nos por sexo según el año de ocurrencia, 1998–2007. años de edad la encabezan los tumores del tejido linfáti-
co, órganos hematopoyéticos y tejidos afines, seguido
de ojo, encéfalo y otras partes del sistema nervioso cen-
los decesos por las enfermedades cardiovasculares y las tral y los órganos digestivos, genitales y mama. Sin em-
enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas. bargo, en la población de 50 a 59 años es cuando se en-
El Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INE- cuentra la mayor prevalencia de defunciones por estos
GI)2 informó que de 1988 a 2007 se reportó un incre- tipos de cáncer.
mento en las defunciones por tumores malignos, siendo
las mujeres las que presentan los porcentajes más altos
(figura 14–1). MECANISMOS DE LA ENFERMEDAD
Algunos tipos de cáncer se localizan de forma dife-
renciada en mujeres y hombres, sea por factores bioló-
gicos o de riesgo, lo que influye en su prevalencia. Los
tres principales tipos de cáncer que causaron defuncio- El cáncer se debe a la acumulación de mutaciones en los
nes en las mujeres fueron el de mama (13.8%), el cervi- genes que regulan la proliferación celular. Los genes in-
couterino (12.1%) y el de hígado (7.6%), mientras que tervienen en la carcinogénesis, bien como consecuencia
en los hombres fueron el cáncer de próstata (15.7%), de de rasgos hereditarios que predisponen al desarrollo de
tráquea, bronquios y pulmón (14%) y de estómago (9%) neoplasias (metabolismo alterado de sustancias poten-
(figura 14–2). cialmente carcinógenas y disminución de la función del
Por otro lado, la edad de la población está relacionada sistema inmunitario) o bien por la mutación de genes
con el tipo de cáncer que padece. Los hombres mayores normales a oncogenes. El cáncer parece surgir de los
de 60 años de edad presentan mayor incidencia de casos efectos carcinógenos en dos diferentes clases de genes.
Figura 14–2. Distribución porcentual de las defunciones por tumores malignos para cada sexo, 2006–2007. Fuente: INEGI: Esta-
dísticas vitales. Defunciones 2006 y 2007. Base de datos.
Evaluación y manejo perioperatorio del paciente oncológico 165
La primera comprende agentes que dañan los genes in- metastásica o a los efectos de sustancias secretadas por
volucrados en el control de la proliferación celular (pro- el tumor que repercuten en la función de órganos a dis-
tooncogenes); la otra categoría incluye agentes que no tancia (síndromes paraneoplásicos).21 Estas manifesta-
dañan los genes pero potencian selectivamente el creci- ciones en forma aislada no se distinguen de los signos
miento de las células tumorales.7 y síntomas de anomalías benignas; por lo tanto, el cán-
El cáncer surge cuando una célula acumula varias cer debe figurar en el diagnóstico diferencial de cual-
mutaciones, por lo general a lo largo de varios años, y quier afección, por inocente o trivial que parezca. Por lo
al final escapa de las restricciones de la proliferación; general el cáncer es asintomático y cuando se manifiesta
las mutaciones le permiten a la célula y a sus descen- clínicamente la masa tumoral pone en peligro la función
dientes acumular alteraciones adicionales y perpetuar- de órganos vitales.
las en un número creciente de células formando un tu-
mor. A los factores que mutan estas dos categorías de
genes se les conoce genéticamente como factores ini- DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN
ciadores y factores promotores.9,10
El principal peligro de las neoplasias malignas es su
capacidad para generar metástasis, es decir, permiten
que algunas de estas células emigren, transportando la La confirmación inicial del diagnóstico de cáncer se
enfermedad a otras partes del cuerpo. hace casi siempre a través del estudio histopatológico de
Una teoría sostiene que muchos agentes ambientales, una muestra tomada por aspiración, una biopsia o un es-
así como el envejecimiento y otros procesos vitales, pécimen quirúrgico. De manera excepcional, el diag-
participan incrementando la generación de radicales li- nóstico se sustenta en circunstancias especiales mediante
bres en el cuerpo. Los radicales libres son fragmentos marcadores tumorales altos en el contexto de un cuadro
de moléculas químicamente reactivas que mediante clínico compatible. Para delimitar la presencia del
reacciones con el ácido desoxirribonucleico (DNA) tumor y su grado de propagación se utilizan las técnicas
pueden dañar y mutar al gen de modo permanente. de imagen, como la tomografía computarizada y la reso-
Otros agentes que pueden causar cáncer, como los virus, nancia magnética.20 Una vez establecido el diagnóstico
parecen actuar de modo diferente, al acelerar la tasa de histológico, cuando la situación clínica lo permite, se
división celular. Las mutaciones que ocurren en una cé- efectúan los estudios de extensión pertinentes, que per-
lula madura se llaman mutaciones somáticas.11 mitirán asignar una etapa clínica. Un sistema muy utili-
Los genes heredados de los padres también tienen in- zado para la estadificación de los tumores sólidos es el
fluencia en el desarrollo del cáncer. Algunos individuos TNM, basado en el tamaño del tumor (T), la afectación
nacen con mutaciones que promueven directamente el de los ganglios linfáticos (N: del inglés node, que quiere
crecimiento excesivo de ciertas células o la formación decir “ganglio”) y las metástasis a distancia (M). Con
de más mutaciones. Las mutaciones presentes en todas este sistema los pacientes se distribuyen en estadios que
las células desde la morfogénesis de un organismo se van de los que tienen mejor pronóstico (estadio 1) a los
conocen como mutaciones germinales.19 ,30 que tienen peor pronóstico (estadios 3 y 4). La estadifi-
cación cumple los siguientes objetivos:
ción grasa leve, acidofilia periportal y algún infiltrado potencia citotóxica de cada uno de los agentes por sí so-
inflamatorio en los tabiques interlobulillares. En cuanto los. Esto es evidente en el tratamiento quimioterapéu-
a la tiroides, el hipotiroidismo se debe a la acción de la tico de cáncer de mama, linfoma, cáncer testicular, cán-
radioterapia sobre las neoplasias de áreas de la cabeza cer de vejiga, cáncer pulmonar y leucemia aguda.26
y el cuello, y a tratamiento del hipertiroidismo con yodo La quimioterapia se utilizó por primera vez en 1940
radiactivo. En las arterias principales las dosis masivas y ha tenido una evolución sorprendente; se han podido
de radiación producen ocasionalmente aterosclerosis y desarrollar fármacos antineoplásicos muy eficaces. En
estenosis de los vasos subclavios, iliacos y femorales. la actualidad se han establecido protocolos (fármacos,
En el sistema nervioso central la radioterapia puede pro- dosis y ciclos) específicos en función del tipo, el estadio
vocar un síndrome de anorexia, irritabilidad, letargo y y las características particulares del cáncer de cada pa-
somnolencia, así como neuropatías periféricas. En la ciente afectado. Los tratamientos tienen un fin dirigido:
piel produce inflamación que puede llegar a la necrosis;
las lesiones de la piel de la cara, la mucosa oral y la S Adyuvante: posterior a la cirugía para evitar recu-
xerostomía de los dientes en ocasiones presentan pro- rrencia.
blemas durante la intubación, por lo que al colocar la S Neoadyuvante: antes de la cirugía; intenta dismi-
mascarilla se debe tener cuidado de no lesionar directa- nuir el tamaño del tumor.
mente las zonas de necrosis y al introducir el laringosco- S De consolidación: para mantener la remisión una
pio se procurará evitar el contacto con los dientes en mal vez que el tumor remitió.
estado, que son fáciles de desprenderse o fracturarse, lo S De mantenimiento: en dosis menores para pro-
que puede provocar sangrados que dificulten la visuali- longar la remisión.
zación de la tráquea, que puede estar desviada por las re- S De primera elección: terapia estándar.
tracciones de la fibrosis. S De segunda elección: cuando la enfermedad no
Después de la radioterapia la región radiada puede responde a la primera elección o cuando recurre
presentar tejidos congestivos que pueden provocar san- después de la quimioterapia estándar.
grados abundantes durante la cirugía.20,21 S Paliativa: para disminuir los síntomas ocasiona-
dos por la enfermedad sin esperar que disminuya
o desaparezca.
to del dolor crónico por cáncer; pueden causar sedación MANEJO ANESTÉSICO
preoperatoria. La presencia de alteraciones hepáticas o
renales influye en la elección de los fármacos anestési-
cos y de los relajantes musculares; hay que tener cui-
dado con estos últimos, en especial con los que requie- Una gran cantidad de datos científicos básicos apoyan
ran colinesterasas plasmáticas para su metabolismo, ya la hipótesis de que la respuesta al estrés quirúrgico au-
que hay agentes de quimioterapia, como los alquilantes, menta la probabilidad de diseminar el cáncer y la metás-
que las inhiben y pueden prolongar su efecto. tasis durante la cirugía del cáncer y después de ella. El
Cuadro 14–2. Escala del desempeño del Eastern Cooperative Oncology Group
Categoría Características
ECOG 0 El paciente se encuentra totalmente activo y es capaz de realizar un trabajo y actividades normales cotidianas
previas a la enfermedad sin restricciones
ECOG 1 Restricción para realizar actividad vigorosa, pero ambulatorio y capaz de realizar trabajo ligero o sedentario, por
ejemplo, trabajo de oficina
ECOG 2 Ambulatorio y capaz de cuidar de sí mismo, pero no es capaz de realizar ninguna actividad o trabajo. Se man-
tiene activo en 50% o más del tiempo que permanece despierto
ECOG 3 Únicamente es capaz de un autocuidado limitado. Confinado en cama o silla más de 50% de las horas en que
se encuentra despierto
ECOG 4 Totalmente incapacitado, no puede cuidar de sí mismo, totalmente postrado en cama
ECOG 5 Muerto
The Eastern Cooperative Oncology Group, Robert Comis, Group Chair. Traducido de Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE et
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Evaluación y manejo perioperatorio del paciente oncológico 171
Cuadro 14–3. Correlación entre las escalas Karnofsky y del Eastern Cooperative
Oncology Group de acuerdo con la capacidad del paciente
ECOG Nivel de capacidad del paciente con cáncer Karnofsky
0 Asintomático. Actividad normal 100
1 Sintomático pero ambulatorio 80 a 90
2 Sintomático: en cama menos de 50% del día. Casi no requiere asistencia 60 a 70
3 Sintomático: en cama más de 50% del día. Requiere asistencia considerable 40 a 50
4 100% confinado a la cama. Gravemente incapacitado 20 a 30
Moribundo 10
5 Muerto 0
manejo anestésico del paciente con cáncer, por lo tanto, peñar un papel en este proceso e indirectamente podría
puede influir en el resultado a largo plazo. Los datos promover el desarrollo de células malignas.35,36
preclínicos sugieren que los enfoques benéficos inclu- La técnica anestésica seleccionada debe estar dirigi-
yan la inducción de selección de medicamentos, como da a evitar los efectos adversos y no agravar el estado
el propofol, minimizando el uso de anestésicos voláti- metabólico del paciente oncológico, lo cual va a depen-
les, y la administración conjunta de antagonistas de la der de la cirugía planeada y de las regiones anatómicas
ciclooxigenasa con opiáceos sistémicos. involucradas (cirugía de cabeza y cuello, tórax, abdo-
Ensayos clínicos sugieren que la adición de la aneste- men alto, abdomen bajo, órganos genitales y miembros
sia regional podría disminuir la recidiva después de la superiores e inferiores).
cirugía del cáncer. Otros factores, como la transfusión Se deben tomar decisiones basadas en las ventajas y
de sangre y la regulación de la temperatura, también desventajas que ofrecen las técnicas (local, general re-
pueden tener una influencia significativa en los resulta- gional o una combinación de ellas).
dos a largo plazo en lo referente a la diseminación del
cáncer.
La idea de que la cirugía promueve la reincidencia Anestesia general
del cáncer local y metástasis a distancia no es nueva. De
hecho, hace más de dos milenios las observaciones rela- La utilización de los diferentes fármacos anestésicos
tivas a los efectos negativos de la manipulación quirúr- para la inducción y el mantenimiento de la anestesia
gica sobre la progresión del cáncer se han documentado. dependen de la patología preoperatoria y de las condi-
Alfred A. L. M. Velpeau (1795–1867)31,32 observó que ciones generales del paciente en cuanto al balance
la extirpación quirúrgica del cáncer estaba asociada con hidroelectrolítico y el estado nutricional (adaptando las
el retorno de la enfermedad y que la operación tiende a dosis a la posible hipoalbuminemia).
acelerar el tumor. Estos pacientes presentan un riesgo elevado de re-
Las terapias modernas, como la quimioterapia y la ra- gurgitación, por lo que habrá que tomar las medidas
diación, han impedido muchas muertes por cáncer; sin oportunas en la inducción.
embargo, a pesar de los avances en la técnica de trata- La técnica de inducción anestésica de secuencia rápi-
miento del cáncer, la recurrencia metastásica sigue sien- da, que permite intubar al paciente en menos de 60 seg
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
do la principal causa de muerte por cáncer. tras la administración de opioides hipnóticos y relajan-
Se han defendido varias teorías para explicar la fre- tes musculares, ha demostrado ser de gran utilidad para
cuente incidencia de recurrencia del cáncer, la enferme- evitar la regurgitación en esta fase.
dad mínima residual en particular y la diseminación de La presencia de sonda nasogástrica es muy frecuente,
células tumorales en el momento de la cirugía; posible- pero hay controversia sobre las ventajas e inconvenien-
mente esta respuesta al estrés quirúrgico incluya la libe- tes de que esté presente en el momento de la inducción.
ración de mediadores químicos que han sido directa e Al parecer, la técnica que reúne mayor ventaja consiste
indirectamente implicados en el crecimiento del cáncer. en proceder al vaciado del estómago antes de la induc-
Estos mediadores podrían causar una regulación al alza ción y retirar la sonda momentos antes de proceder a
de las principales vías de recidiva tumoral, dando lugar ella.
a una alteración de la homeostasis normal del tumor y Con ello se evitarán la incompetencia del esfínter
favoreciendo las metástasis locales ya distancia. Es im- esofágico inferior y las dificultades para la ventilación
portante destacar que el tipo de anestesia puede desem- que origina la presencia de la sonda nasogástrica.
172 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 14)
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Capítulo 15
Evaluación y manejo perioperatorio
para el trasplante de órganos
Erika León Álvarez, Eduardo Homero Ramírez Segura
aventura y al reto técnico, ético, legal, moral y religioso rico y el vivo no relacionado (figura 15–1). Los estudios
a todo individuo que desee sumar experiencias, restar experimentales y clínicos confirman que la superviven-
diferencias y enriquecer su espíritu a través de una ver- cia y la funcionalidad del injerto de donante vivo son
dadera labor de equipo. mucho mayores que las del cadavérico, sobre todo de ri-
El viejo sueño de tratar diversas enfermedades me- ñón, corazón, pulmón e hígado.4
diante la sustitución del órgano enfermo por uno sano Hay muchas razones por las cuales no todos los órga-
comenzó a ser realidad a partir del primer trasplante exi- nos son trasplantados (edad del donante, comorbilida-
toso de riñón efectuado por Merril2 (1954, Boston, des, respuesta inflamatoria, etc.), pero la inestabilidad
hemodinámica que ocurre en los donantes con muerte
* Alexis Carrel, científico y humanista, premio Nobel de Medi- cerebral (MC) parece ser la más importante. Por lo tan-
cina (1912). to, la reanimación óptima del donante es importante
175
176 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 15)
2500
169
2000 105 170
143
Riñón–páncreas cadavérico
37
Órgano y tipo de donador
1500
Figura 15–1. Totalidad de trasplantes realizados en México de 2004 a 2008. Fuente: CENATRA, México.
para aumentar el número y la calidad de los órganos a Estos conceptos se definen en la Ley General de Salud,
trasplantar. Título decimocuarto. Donación, trasplante y pérdida de
Todo paciente con deterioro neurológico progresivo la vida. Cap. I, Diario Oficial de la Federación, 2009.
que alcanza un estado de irreversibilidad debe ser consi-
derado como potencial donante. Una vez que se hace el Artículo 314:
diagnóstico de MC,5 el manejo médico se debe encami- Fracción VII. Donador o donante: el que tácita
nar a evitar la muerte somática y, obviamente, la muerte o expresamente consiente la disposición de su
celular. A partir de este momento se deberá considerar cuerpo o componentes para su utilización en
que los órganos del donante cadavérico ya pertenecen trasplantes.
al receptor, por lo que todas las medidas de orden médi- Fracción XII: Receptor: persona que recibe
co se deberán enfocar en procurar que el órgano donado para su uso terapéutico un órgano, tejido, célu-
se encuentre en las mejores condiciones al ser trasplan- las o productos.
tado.
Los trasplantes de órganos y tejidos consisten en De acuerdo con el lugar del implante los trasplantes
transferir un órgano o un tejido de un individuo a otro pueden ser isotópicos cuando hay coincidencia local e
o en un mismo individuo, con objeto de reemplazar la hística del punto de la extracción e implantación; orto-
función que llevan a cabo dichos órganos o tejidos. De tópicos cuando hay coincidencia local, y heterotópicos
acuerdo con la relación genética entre el donante y el re- cuando no hay coincidencia local.3
ceptor, los trasplantes se pueden dividir en: En general, los trasplantes se realizan por enfermeda-
des graves e irreversibles de los distintos órganos. La
población que requiere recibir el trasplante de un órgano
S Autotrasplantes o autoinjertos: se utiliza el teji- o tejido ha aumentado vertiginosamente en México; la
do del propio individuo, es decir, donante y recep- lista de espera en las instituciones de salud pública y pri-
tor son la misma persona. vadas muestra que la demanda rebasa en gran medida el
S Isotrasplantes: entre gemelos idénticos o univi- número de órganos de los que se dispone. Este desfase
telinos, es decir, cuando el donante y el receptor observado en México reproduce la situación mundial,
son genéticamente idénticos. lo que plantea la necesidad de un Sistema Nacional de
S Homotrasplantes o alotrasplantes: el donante y Trasplantes bien organizado.
el receptor pertenecen a la misma especie, pero Durante los últimos cuatro años se ha impulsado la
son genéticamente diferentes. participación del personal de la salud, capacitándolo
S Heterotrasplantes o xenotrasplantes: entre su- para detectar, validar y concretar los procesos de dona-
jetos de diferentes especies. ción, con el fin de que funja como coordinador y genere
Evaluación y manejo perioperatorio para el trasplante de órganos 177
nos cada uno.7 Esta gran disparidad entre los pacientes droelectrolítico.8,11 La MC también sobrerregula la libe-
en lista de espera y el limitado número de órganos dispo- ración de moléculas proinflamatorias. Esta demostrado
nibles representa una importante crisis de salud pública que la MC está asociada con una respuesta inflamatoria
mundial. Sin un aumento previsible en el número de do- sistémica. Aún no está bien definido si esta respuesta in-
nantes es necesario maximizar la utilización de órganos flamatoria es por la MC o por los fenómenos que llevan
de los donantes existentes. Actualmente la opción más a la MC.4,12 La presencia y la gravedad de estas altera-
realista para aumentar la donación de órganos es el in- ciones dependen de la etiología y del curso de la MC. En
cremento del uso de órganos de donantes con muerte ce- la práctica clínica la hipotensión (80% de los casos), la
rebral.8 Desafortunadamente, estos donantes rara vez diabetes insípida (DI) (65%), la hipotermia moderada y
son manejados de forma agresiva por el equipo de sa- las alteraciones electrolíticas (natremia) son más fre-
lud.9 cuentes que la coagulación intravascular diseminada,
Muchos donantes se pierden antes de llegar al quiró- las arritmias cardiacas, el edema pulmonar y la acidosis
fano porque el tiempo que pasa desde que se hace la metabólica.13
178 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 15)
nar, el CAP y el ecocardiograma transoperatorio de- diata es el desarrollo de DI producido por pérdida de la
muestran claramente la respuesta del paciente a la pre- secreción de hormona antidiurética secundaria a isque-
carga, por lo que se recomienda su uso en la práctica mia de los núcleos supraóptico y paraventricular del hi-
clínica, sobre todo durante el trasplante de hígado y de potálamo. Los riñones son incapaces de concentrar la
pulmón.24 orina, por lo que secretan grandes cantidades de orina
No existe un inotrópico mejor que otro para el mane- diluida (> 4mL/kg/h, densidad urinaria < 1.005 y osmo-
jo de estos pacientes; la elección del vasopresor se hará laridad urinaria < 200 mOsm/L). Esto origina hiperna-
de acuerdo con las condiciones clínicas, en particular: tremia (> 145 mEq/mL), osmolaridad sérica elevada e
hipovolemia. Se han observado niveles casi indetecta-
S El efecto vasodilatador de la dobutamina puede bles de hormona antidiurética en 75% de los donantes
llevar a hipotensión y taquicardia. con MC, lo que favorece aún más la inestabilidad hemo-
S La terapia b agonista se debe usar con precaución, dinámica. El objetivo del tratamiento para la DI consiste
ya que depleta el trifosfato de adenosina (ATP) y en restablecer el volumen, el sodio sérico y la osmolari-
180 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 15)
dad, así como lograr un gasto urinario aceptable. La des- monar ofrece a muchos pacientes en etapa terminal una
mopresina (1–deamino–8–D–arginina–vasopresina) es mejoría de la calidad de vida y un aumento en la supervi-
el fármaco de elección como terapia sustitutiva. vencia. Sin embargo, a pesar de estos avances, pocos pa-
Generalmente la función de la adenohipófisis está cientes se benefician del trasplante de pulmón —sea por
preservada, pero se ha descrito una deficiencia variable la escasez de órganos o por la falta de un manejo óptimo
de las hormonas reguladas por la adenohipófisis, inclu- para salvar los pulmones de potenciales donantes, o por
yendo T3, tiroxina (T4), hormona adrenocorticotrópica, ambos. Más de 30% de los pulmones teóricamente ade-
hormona estimulante de la tiroides y hormona del creci- cuados para donación desarrollan hipoxemia severa
miento. Esta deficiencia hormonal, muy común en los posterior a la MC. El daño cerebral libera mediadores
modelos animales, es incierta y cuestionable en la prácti- proinflamatorios en la circulación sistémica, que a su vez
ca clínica, pero se ha implicado en el trastorno hemodi- originan daño pulmonar preclínico; esto se ha encon-
námico posterior a la MC.13 Algunas de las alteraciones trado en potenciales donantes, pudiendo predisponer a
metabólicas indeseables posteriores a la insuficiencia los receptores a un mal pronóstico posterior al trasplan-
adenohipofisaria aguda incluyen cambios en el aporte te pulmonar. El cerebro seriamente dañado desencade-
de oxígeno al miocardio (de lo aeróbico a lo anaeróbico) na daño pulmonar agudo en 15 a 20% de los casos. Ade-
y disminución de fosfatos de alta energía, con un aumen- más, la función pulmonar se puede deteriorar por otros
to en la producción de lactato. Las guías recientes reco- mecanismos, como edema pulmonar neurogénico,
miendan la administración de un paquete de reanima- broncoaspiración, hemotórax, neumotórax, atelectasias
ción hormonal: metilprednisolona (15 mL/kg en bolo y neumonía. Estas alteraciones se han atribuido a la tor-
único) o dosis bajas de hidrocortisona (50 mg IV c/6 h) menta autonómica y al aumento de la respuesta inflama-
más triyodotiroxina (4 mg en bolo IV seguido de infu- toria sistémica al desencadenar la infiltración de neutró-
sión a 3 mg/h) y arginina–vasopresina (1 U en bolo e in- filos en el pulmón. La administración de altas dosis de
fusión a 0.5 a 4 U/h). Esta terapia se recomienda amplia- esteroides27 en potenciales donantes con MC mejora la
mente en potenciales donantes con una baja fracción de oxigenación y la utilización del pulmón, al limitar el
eyección (< 40%) o inestabilidad hemodinámica con daño celular mediado por citocinas, principalmente por
apoyo vasoactivo.15,17 Un análisis de regresión logística interleucina (IL) 6. Un estudio piloto22 realizado en 21
mostró una disminución de las dosis de fármacos vasoac- donantes con MC demostró que todos tuvieron concen-
tivos y un aumento importante en el número de riñones, traciones plasmáticas altas de IL–6, IL–10 y factor de
corazones e hígados procurados de donantes que recibie- necrosis tumoral posterior a la MC, lo cual persistió has-
ron esta terapia hormonal. Zarrof y col. mencionan que ta la procuración, relacionando esta elevación en las ci-
usando esta manejo combinado 92% de los órganos que tocinas con disfunción y menor viabilidad de los órga-
no entraron en el protocolo de donación en una evalua- nos trasplantados.
ción inicial se pueden recuperar y ser donados, lo cual ha La falla primaria del injerto pulmonar es una forma
llevado a un aumento de 30% del número de donantes. de daño pulmonar agudo que resulta de la serie de even-
Además, se mostró un aumento en la supervivencia a un tos involucrados en el trasplante pulmonar, que van des-
año del injerto renal y de corazón en los receptores.14,17,26 de la MC del donante, la isquemia pulmonar y la preser-
Posterior a la MC hay compromiso del centro termo- vación del órgano hasta los procedimientos durante el
rregulador del hipotálamo con la consecuente pérdida trasplante y la reperfusión del tejido del receptor. Esta
de calor, aunada a la vasodilatación periférica, lo que falla primaria pone al receptor en riesgo de desencade-
genera hipotermia sistémica. Por ello es importante nar bronquiolitis obliterante que genera una ventilación
mantener la eutermia (36.5 a 37.5 _C) mediante la ad- mecánica prolongada, una mayor estancia en la UCI y
ministración de líquidos intravenosos a temperatura una tasa de mortalidad mayor de 60%.28
templada, el uso de mantas calientes y la procuración de Se recomiendan las siguientes estrategias de ventila-
temperaturas adecuadas en las UCI y en los quirófanos. ción para potenciales donantes:11
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184 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 15)
Capítulo 16
Evaluación y manejo perioperatorio
de la vía aérea
Aurelio Cortés Peralta
por la angular; está inervada por los nervios senso- nas y linguales. Se encarga de evitar la entrada de
riales no olfatorios derivados del trigémino. saliva en la vía respiratoria; tiene funciones respi-
S Boca: comprende en su parte anterior los labios, ratorias y digestivas.
en la posterior los pliegues palatoglosos y a los la- S Hipofaringe: se localiza entre la cuarta y la sexta
dos las arcadas gingivodentales. El techo lo for- vértebras cervicales; hacia abajo tiene el hueso
man los paladares duro —conformado por los hioides y continúa con el esófago hacia atrás y con
huesos palatino y maxilar, que constituyen el lado la laringe hacia delante; contiene los pliegues ari-
interno del piso de la cavidad nasal— y blando tenoepiglóticos y los recesos piriformes. La mus-
—constituido por un grupo de músculos que parti- culatura faríngea está formada por el elevador de
cipan en el cierre de la cavidad nasal al deglutir y la faringe (estilofaríngeo) y los constrictores supe-
que ayuda a mantener abierta la faringe al respirar. rior, medio e inferior, que se contraen sinérgica-
185
186 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 16)
mente con la deglución. La irrigación arterial está pero mantienen una actividad tónica durante la espira-
realizada por las faríngeas superior, media e infe- ción; su regulación está dada por impulsos mecánicos,
rior. La venosa es llevada a cabo por las venas químicos, musculosqueléticos y cardiovasculares; los
faríngeas, que drenan a la yugular interna. Está nervios laríngeos superiores y el trigémino se encargan
inervada por el plexo simpático cervical y el para- del control muscular, mientras que la contracción de los
simpático (par craneal IX). músculos del velo del paladar determina la respiración
S Laringe:2 se encuentra a la altura de la tercera a nasal u oral.5
la sexta vértebras cervicales, referenciada exter-
namente por los cartílagos tiroides y cricoides y el
VENTILACIÓN E INTUBACIÓN NORMALES
hueso hioides. El tiroides se encuentra a nivel de
C5, tiene forma de escudo por la unión de dos lá-
minas fusionadas en la línea media; la prominen-
cia anterior indica el nivel de las cuerdas vocales. Es normal o fácil cuando después de realizada la induc-
ción anestésica, al posicionar la mascarilla facial en la
VA del paciente, se posibilita el paso del oxígeno libre-
El cricoides se ubica por abajo del tiroides y se puede
mente, manteniendo la saturación en más de 92%, y en
utilizar para establecer una vía aérea urgente, debido a
la laringoscopia es posible visualizar las cuerdas voca-
la ventaja de que se localiza superficialmente y sin es-
les con realización de la intubación como máximo en el
tructuras anatómicas que puedan lesionarse, como las
segundo intento en un tiempo menor de 10 min.
glándulas o los grandes vasos; forma la base de la larin-
ge a nivel de C6, tiene forma de anillo de sello y es el
único de cartílago completo. Al hueso hioides se le unen Manejo normal de la vía aérea
los músculos de la lengua y los constrictores faríngeos; Actualmente no hay ningún factor anatómico único que
se une al temporal por el ligamento estilohioideo y al ti- determine la dificultad o la facilidad para realizar un
roides por la membrana estilohioidea; tiene forma de buen manejo de la VA; el manejo adecuado requiere,
herradura e indica el nivel de la epiglotis y la entrada de además de habilidades técnicas de intubación, el cono-
la laringe. Su musculatura se divide en músculos extrín- cimiento anatomofisiológico orotraqueal, el reconoci-
secos, que controlan la posición de la laringe durante la miento de las consecuencias y los eventos adversos de
respiración y la fonación; los intrínsecos se encargan de dicho procedimiento, y la consideración de las diversas
la apertura y del cierre de la glotis y del mantenimiento condiciones patológicas que pueden comprometer al ár-
de la tensión de las cuerdas vocales. Su inervación es bol traqueobronquial.
sensitiva y motora, realizada por cuatro ramas del par
craneal X: el nervio laríngeo superior y el inferior o re-
currente.3 PERIODO PREOPERATORIO
La VA inferior comprende a la tráquea, que inicia en O PREANESTÉSICO
el cricoides a nivel de C6; tiene una longitud de 10 a 20
cm con 12 mm de diámetro y contiene de 16 a 20 anillos
cartilaginosos en forma de herradura; se divide en dos El manejo de la VA es la actividad primaria del aneste-
bronquios en la carina a nivel de T5.4 siólogo; para conservar su permeabilidad se requiere
conocer ampliamente los antecedentes y la historia clí-
nica, y realizar una exploración física dirigida que pro-
Fisiología porcione elementos importantes para su adecuada eva-
luación, consistente en reunir y analizar toda la
información y los datos del paciente provenientes de
La VA participa en las funciones de ventilación, deglu- forma directa o indirecta.
ción y fonación, acondicionamiento del aire inspirado
y activación de sus reflejos protectores. Su función res-
piratoria es la de conducir el aire desde las fosas nasales OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN
hasta la laringe, humidificándolo y calentándolo. La DE LA VÍA AÉREA
función de deglución se lleva a cabo en tres tiempos: bu-
cal por medio de la masticación, faríngea y esofágica.
Las contracciones de los músculos dilatadores de las S Reconocer las condiciones clínicas por las que el
vías aéreas superiores se realizan durante la inspiración paciente atraviesa para decidir el manejo más
Evaluación y manejo perioperatorio de la vía aérea 187
apropiado, con el fin de prevenir y combatir los realizar todas las preguntas en las que pudiera estar in-
posibles eventos adversos. volucrada alguna patología de la VA, así como la pre-
S Identificar oportunamente las patologías y prepa- sencia de enfermedades crónico–degenerativas, pues
rar al paciente con riesgo de presentar dificultades pueden afectarla secundariamente, lo cual se deberá co-
para la ventilación y la intubación en el periopera- rroborar mediante la exploración física. Los tumores de
torio, mejorando así la seguridad. cabeza y cuello crean cambios anatómicos; la radiotera-
S Reducir la morbilidad llevando en condiciones pia y la quimioterapia pueden ocasionar fibrosis y necro-
óptimas al paciente antes de la intervención anes- sis de la laringe, lo cual predice una ventilación difícil
tésica y manipulación de la VA, estableciendo los con mascarilla, debido a la imposibilidad de desplazar
diversos planes y estrategias de manejo adaptados los tejidos durante la laringoscopia por los cambios en
a cada paciente, utilizando la más apropiada. la elasticidad del espacio submandibular y la deficiente
S Clasificar las patologías de acuerdo con el grado extensión del cuello.6 La radioterapia puede causar mu-
de dificultad o gravedad previendo posibles inci- cositis y xerostomía por daño en las glándulas salivales;
dentes. limitar la capacidad para hablar, masticar, deglutir y sa-
S Obtener un historial clínico completo, una explora- borear; edematizar las cuerdas vocales y la articulación
ción detallada y el consentimiento informado que temporomandibular; generar trismus, anquilosis fun-
especifique las condiciones de la VA y los posibles cional y fibrosis de la cavidad oral, imposibilitando su
incidentes en su manipulación, evitando con ello apertura aun con relajación.7
las demandas legales, además de cumplir con la
normatividad y reducir la ansiedad del paciente.
S Disponer en el área de trabajo del equipo necesa- Exploración física
rio y dispositivos supraglóticos e infraglóticos, al
igual que algoritmos, estrategias o guías de mane- Una exhaustiva revisión puede exhibir datos predicti-
jo actualizadas para el mantenimiento de la VA y vos importantes, lo cual beneficia tanto al paciente
para casos de emergencia en el perioperatorio. como al anestesiólogo, dado que permite evitar el es-
trés, las maniobras apremiantes y las lesiones innecesa-
rias; se deberá realizar de frente y de perfil. Gracias a la
exploración el clínico experimentado podrá reconocer
HISTORIA CLÍNICA
qué paciente puede presentar problemas, para prestarle
mayor atención.
eventos perioperatorios adversos en intervenciones an- rasgos faciales, quemaduras o secuelas, estomati-
teriores, intubación difícil o fallida —esto se deberá tis, edemas, angina de Ludwig, alteraciones del
preguntar de manera rutinaria, ya que las personas no lo paladar, defectos en el arco, paladar ojival y hendi-
manifiestan espontáneamente—, antecedentes de dien- do, hematomas, masas, asimetría e hipoplasia del
tes flojos, parálisis, luxación de aritenoides, estridor, si- maxilar, la mandíbula o los submaxilares, contrac-
bilancia, disnea, cianosis, obesidad, disfunción cere- turas cicatriciales de partes blandas, anormalida-
bral, apnea del sueño, somnolencia diurna, asma, des de la articulación temporomandibular, tumo-
enfisema, bronquiectasias, ortodoncias, radioterapia, res, hemangiomas y linfangiomas.
intervenciones quirúrgicas —como resección o recons- S Nariz: funcionalidad, abertura, tamaño de los cor-
trucción mandibular, de boca, de lengua o de nariz, fija- netes, desviación del septo, atresia de coanas, va-
ción intermaxilar y ablación de la órbita—, alteraciones riantes anatómicas producidas por trauma, ciru-
endocrinas y metabólicas, infecciones, traumatismos y gías, infecciones, tumores, quemaduras, alergias
lesiones nerviosas de la estructura de la VA. Se deben y lesiones por piercings.
188 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 16)
S Faringe: amigdalitis, adenoiditis, tumores, alte- S Enfermedad de Behçet: causa úlceras en la boca
raciones en la pared y absceso retrofaríngeo o pa- en forma de llagas dolorosas, artritis y procesos in-
rafaríngeo. flamatorios en los ojos, los sistemas nerviosos
S Laringe: lesiones supraglóticas, glóticas o sub- central y periférico, los intestinos, las arterias y las
glóticas, calidad de la voz, ronquera o disminu- venas, así como otras alteraciones.8
ción de su amplitud, las cuales se pueden deber a
alteraciones de las cuerdas vocales generadas por En los niños existen síndromes que causan alteraciones
tumores, nódulos, papilomas o parálisis. La pre- en la VA, como micrognatia, fisura palatina, macroglo-
sencia de una voz áspera y estridente sugiere tu- sia, glosoptosis, hipoplasia malar y maxilar, disostosis
mor glótico; si es amortiguada, puede ser supra- mandibulofacial y faríngea, microstomía, atresia de coa-
glótico o faríngeo. Se pueden presentar luxación nas, occipitalización del atlas, paladar ojival, fusión
de la aritenoides, laringe fibrosa, edema, tumores, hemivertebral, craneosinostosis, mandíbula prominente,
nódulos, papilomas, lesiones inflamatorias, impo- hidrocefalia, paladar hendido, cráneo ancho con propto-
sibilidad de desplazamiento de los tejidos blandos sis, sinostosis de sutura sagital–coronal, fusión de las
y anomalías de posición, forma y relación. vértebras cervicales y puente nasal mal desarrollado.
S Cuello: movilidad, nivel de cricoides y carina, al- Las enfermedades infecciosas agudas o crónicas
teraciones de la tráquea, estenosis por compre- pueden dificultar la ventilación y la intubación por la
sión, tumor o traqueostomía, cicatrices de quema- presencia de edema laríngeo, crup y abscesos peribuca-
duras, cuerpos extraños, divertículo de Zenker y les e intrabucales. Las afecciones que originan deformi-
espondilitis anquilosante. dad anatómica incluyen la espondilitis anquilosante, la
S Columna: retracciones supraesternales e infraes- anquilosis de columna cervical, los tumores —higro-
ternales, anomalías cervicales y de la caja toráci- mas quísticos, lipomas y adenomas—, la estenosis tra-
ca, y cicatrices retráctiles. queobronquial, la fijación de la laringe o la tiroides, el
S Enfermedades crónico–degenerativas y estruc- carcinoma de lengua, laringe o tejidos adyacentes, las
turas de la VA implicadas que pueden dificultar la bronquitis recurrentes, las neumopatías, la odinofagia,
ventilación y la intubación. la disfagia y la disfonía.9
S Artritis reumatoide. Enfermedad autoinmunita-
ria multisistémica que puede causar disfagia e
inestabilidad de la tercera, cuarta y quinta cervica- ESCALAS PREDICTIVAS DE
les por luxación o subluxación subaxial, y de otras VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA
regiones de la columna, así como inmovilidad de
la articulación temporomandibular (Tm) o arite-
noidea, anquilosis, fibrosis ósea, artritis de laringe Algunas valoraciones predictivas son de mayor utilidad
y cricoaritenoidea, posible torcedura laríngea, si- que otras cuando son tomadas en cuenta las característi-
novitis crioaritenoideas y Tm, y compresión de las cas faciales y raciales.
raíces nerviosas o de la médula espinal.
S Diabetes mellitus: limitaciones en los movimien-
tos de las articulaciones de la espina cervical, Tm Distancia tiromentoniana
y atlantooccipital, que constituyen el síndrome de o de Patil–Aldreti
articulaciones rígidas y presentan el signo de la ora-
ción. La causa es la glucosilación de las proteínas Es la distancia entre el borde superior del cartílago tiroi-
tisulares por hiperglucemia crónica, resultando en des y la punta del mentón con el cuello en hiperexten-
enlaces cruzados anormales del colágeno. sión y la boca cerrada; determina la facilidad de alinear
S Acromegalia: el interior nasal del paciente puede los ejes laríngeo y faríngeo con extensión de la articula-
cursar con diferentes tamaños de cornetes, puente ción atlantooccipital. Cuando esta medida es inferior a
ancho y alto e hipertrofia de la lengua y la úvula 6.5 cm o menos de tres dedos en los adultos se relaciona
que pueden comprimir el nervio laríngeo, así con una mayor frecuencia de intubación traqueal difícil,
como estrechez del cricoides, nódulos laríngeos, porque ambos ejes forman un ángulo más agudo, es más
engrosamiento de las cuerdas vocales, deforma- dificultoso su alineamiento y hay menos espacio para
ción de la glotis, mandíbula prominente y movili- desplazar la lengua durante la laringoscopia. Es objeti-
dad cervical disminuida. Se observa difícil venti- va y fácil de medir, aunque tiene un elevado porcentaje
lación con mascarilla facial. de falsos positivos.
Evaluación y manejo perioperatorio de la vía aérea 189
Cuadro 16–2.
Valoración de Mallampati–Samsoon– Valoración de protrusión mandibular Valoración atlantooccipital
Young
Calificación Clases Grados Clases Grados
1 Visibilidad paladar blando, I Incisivos inferiores delante de los supe- I Sin limitación
fauces, úvula y pilares riores
2 Paladar blando, fauces y II Incisivos inferiores a nivel de los supe- II Limitación en 1/3
úvula riores
3 Paladar blando y base de III Los incisivos inferiores no alcanzan a III Limitación en 2/3
la úvula los incisivos superiores; no protruyen
4 Paladar duro IV Limitación completa
190 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 16)
Cuadro 16–3. Grados de laringoscopia tiene forma de embudo hasta los ocho años de edad, lo
que hace que el cricoides sea más angosto. Asimismo,
Grado I: la mayor parte de la Grado III: sólo la epiglotis
glotis es visible es visible
las cuerdas vocales están inclinadas, formando un ángu-
Grado II: la parte posterior de Grado IV: no se visualiza lo con la comisura anterior; la tráquea tiene un ángulo
la glotis es visible la epiglotis estrecho con diámetro corto y longitudes variables se-
gún la edad,18 y las costillas están horizontales, entre
otros cambios.
ción utilizada es la de Glasgow, de modo que una pun- siólogo. Hay situaciones de incapacidad para insertar
tuación menor de 9 requiere intubación y guía de mane- algún dispositivo respiratorio en el manejo de la VA, por
jo. La VA en el paciente traumatizado dependerá de las ejemplo, limitación de la apertura bucal, posición co-
condiciones en que se encuentre, del momento de aten- rrecta del dispositivo, ventilación sellada —como en los
ción, del grado de urgencia y de la destreza para llevar casos de alteraciones traqueales (estenosis)—, disminu-
a cabo la intubación. En situaciones de emergencia se ción de la distensibilidad pulmonar u obstrucción pato-
prefiere la intubación endotraqueal bajo laringoscopia; lógica, sea en las cuerdas vocales o debajo de ellas.
ocasionalmente es posible mantener al paciente con La incidencia de dificultad en la ventilación con mas-
ventilación bajo mascarilla y trasladarlo a un centro carilla que resulta inadecuada e inestable y requiere dos
hospitalario que cuente con dispositivos especiales, anestesiólogos es de 1.4%. La ventilación y la intuba-
como fibrobroncoscopio, intubación despierto y mas- ción difícil van de 1.5 a 0.38%.30 Se presenta intubación
carilla laríngea; no se debe utilizar el combitubo porque difícil31 en niños de un día a un año de vida (0.57%), de
puede desplazar la columna cervical (3 a 9 mm).22 En uno a cinco años de edad (0.12%) y de 5 a 17 años
los pacientes alcoholizados se debe prever el vómito, el (0.05%).32 La imposibilidad para la ventilación tiene
cual complica el manejo de la VA debido a que el vacia- una incidencia de 0.16%, con una frecuencia de intuba-
miento y la motilidad intestinal están retrasados, las be- ción imposible de 0.05 a 0.35%.33
bidas fermentadas y no destiladas aumentan los niveles
de gastrina y secreción ácida, y algunas bebidas alcohó-
licas contienen ácido maleico y succínico.23 Valoración de la vía aérea difícil
presión abdominal aumentada, circunferencia de cuello ministración de oxígeno a lo largo de todo el manejo de
aumentada,8 apnea del sueño y otros factores. Las difi- la VAD, tomando en cuenta las ventajas y desventajas
cultades en la técnica de ajuste de la mascarilla incluyen de cada acción a realizar, así como el desarrollo de estra-
mandibulectomía previa, maxilectomía, ablación de ór- tegias primarias y alternativas. Los algoritmos de la
bitas, radical de nariz, barba espesa, hernia discal cervi- ASA indican lo siguiente:
cal, patologías con rigidez articular, amiloidosis, enfer-
medad de Still, espondilitis anquilopoyética, adoncia, 1. Intubación con el paciente despierto. Si la intu-
asma, neumotórax, prematuridad, ancianidad, embara- bación falla en un paciente despierto se propone:
zo, estado crítico, derrame pleural, discapacidad y poli- a. Cancelar la intubación.
traumatismos; otras situaciones incluyen cara grotesca, b. Considerar anestesia bajo mascarilla, anestesia
historial de ronquido, pacientes neonatos, pacientes ma- local, regional o intubación después de la in-
yores de 45 años de edad,29 equipo o material inapropia- ducción.
do e incluso el pequeño tamaño de las manos del aneste- c. Practicar un acceso quirúrgico de la VA.
192 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 16)
dema, la recuperación de la conciencia y los reflejos para cuyo retiro el personal requiere un programa de
protectores, y la aplicación de analgésicos; asimismo, manejo.
se debe valorar la posible extubación o dejar en la trá- Las condiciones emergentes pueden requerir una re-
quea un intercambiador de tubos o una guía metálica intubación, la cual debe ser manejada con rapidez y ha-
para reintubación en caso necesario. bilidad, sin producir lesiones.
Es necesaria una revisión preventiva previa al retiro
del tubo endotraqueal para buscar lesiones en los tejidos
orales y nasales —por intubación al utilizar esta vía— CONCLUSIONES
debidas a una laringoscopia traumática y luxación tem-
poromandibular durante la ventilación; lesiones en la-
bios, encías o dientes, y fractura o caída de dientes; el El paciente que permanece bajo los efectos anestésicos
estridor puede ser debido a una intubación prolongada, o sus residuales no debe ser descuidado, ya que sigue
a tubos grandes o con globo (en niños), a movimientos siendo responsabilidad del anestesiólogo. La valora-
del tubo, a reintubaciones, a traumatismo o a infeccio- ción y el manejo perioperatorios de la vía aérea deben
nes. Ante la sospecha de vómito se debe descomprimir ser minuciosos en todo paciente, sin pasar por alto nin-
la cámara gástrica con una sonda orogástrica tanto en ni- gún dato ni minimizar o subestimar nada ni a nadie. Son
ños como en adultos y aplicar antieméticos, antagonis- importantes los conocimientos de anatomía y fisiología
tas H2 y analgésicos. para identificar las estructuras que se van a manipular,
En el servicio de recuperación el manejo de la VA con cuidado de no lesionarlas y alterar sus funciones.
incluye vigilancia continua, prevención y tratamiento. Las condiciones clínicas, las patologías y las anomalías
En los hospitales de segundo nivel, generalmente des- anatómicas son diferentes en los pacientes, por lo que es
provistos de personal de anestesia, son los residentes, fundamental su identificación para tomar las medidas
los internos o el personal de enfermería quienes se en- preventivas y decidir el manejo más apropiado sin esca-
cargan del cuidado del paciente,34 por lo que deben reci- timar costos; las escalas predictivas son de gran utili-
bir capacitación continua, ya que no son asignados du- dad, por lo que no se deben obviar. Cada hospital debe
rante un largo tiempo. Algunos hospitales de tercer nivel contar con guías, estrategias y planes secuenciales para
sí cuentan con un anestesiólogo responsable del área, el manejo apropiado de la vía aérea. Es recomendable
quien se encarga de los posibles eventos adversos; hay que el servicio de anestesiología cuente con dispositivos
situaciones en las que el paciente necesitará ventilador, y material para rescate de una emergencia respiratoria.
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Capítulo 17
Evaluación y manejo perioperatorio del
paciente con insuficiencia renal aguda
Manuel Antonio Díaz de León Ponce, Jesús Carlos Briones Garduño
Para entender el tratamiento perioperatorio que debe re- La IRA prerrenal se caracteriza por disminución de
cibir un paciente con insuficiencia renal aguda (IRA) es la perfusión renal como respuesta a la hipoperfusión re-
necesario conocer este síndrome, por lo que nos referi- nal moderada. Las causas de la insuficiencia renal pre-
remos a él en su definición, etiología, fisiopatología y rrenal se presentan en el cuadro 17–1.
tratamiento. La IRA intrínseca se asocia con lesión del parénqui-
ma renal, generalmente como resultado de isquemia,
nefrotoxicidad, glomerulopatías y alteraciones vascula-
DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA DE LA
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Cuadro 17–1. Causas de insuficiencia
renal aguda prerrenal
Disminución del volumen intravascular
La IRA es un síndrome que se caracteriza por una dismi-
Hemorragia
nución abrupta (de horas a días) de la filtración glome-
Pérdidas gastrointestinales: vómito, diarrea, succión
rular. Esta alteración en la función renal puede ocurrir por sonda nasogástrica
con o sin lesión renal evidente, o puede ser producto de Pérdidas renales: diuresis osmótica, diabetes insípida,
la exacerbación en un paciente con enfermedad renal insuficiencia adrenal
previa. La manifestación primaria de la IRA es la acu- Pérdidas cutáneas o por mucosas: quemaduras, hiper-
mulación de productos nitrogenados, principalmente termia
urea y creatinina. Asimismo, se caracteriza por altera- Pérdidas por “el tercer espacio”: pancreatitis, hipoalbu-
minemia, peritonitis
ciones del flujo urinario, que cuando es menor de 400
Disminución del gasto cardiaco
mL en 24 h se denomina insuficiencia renal aguda clási-
Enfermedades del miocardio, las válvulas, el pericardio
ca, oligúrica o anúrica, y cuando es mayor de 2 000 mL
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
o el sistema de conducción
en 24 h se le llama no clásica, poliúrica o de gasto alto. Hipertensión pulmonar o embolismo pulmonar
En las primeras horas el cuadro clínico se caracteriza Vasodilatación sistémica
por la causa desencadenante y posteriormente por la re- Sepsis, falla hepática o anafilaxis
tención azoada, el desequilibrio hidroelectrolítico y las Vasoconstricción renal
alteraciones ácido–base. La morbimortalidad de este Generada por epinefrina, ergotamina, enfermedad he-
síndrome dependerá de su asociación con otros síndro- pática, sepsis o hipercalcemia
mes agudos de órganos vitales, variando desde 0 hasta Agentes farmacológicos que alteran la autorregula-
100%. ción renal
Las causas de la IRA se dividen en tres grandes gru- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
pos: prerrenales, renales o intrínsecas y posrenales. Antiinflamatorios no esteroideos
195
196 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 17)
sión renal moderada. En la IRA prerrenal el parénquima merular (FG), lo que produce aumento de la presión in-
renal no sufre daño; sin embargo, en la hipoperfusión traluminal por arriba del sitio de la obstrucción. Como
severa puede ocurrir lesión tisular por isquemia, lo que resultado de dicha presión hay distensión gradual del
generaría daño renal intrínseco. uréter proximal, la pelvis y los cálices renales, generan-
La hipovolemia genera una caída de la presión arte- do finalmente una caída en el FG.
rial media, la cual es detectada por barorreceptores car-
diacos y carotídeos cuya activación genera una serie de
respuestas neuronales y humorales que se caracterizan Insuficiencia renal aguda intrínseca
por la estimulación del sistema nervioso simpático y del
sistema renina–angiotensina–aldosterona, y la libera- Desde el punto de vista clínico–patológico, las causas
ción de la hormona antidiurética. La epinefrina, la an- de IRA intrínseca se pueden dividir en:
giotensina II y la hormona antidiurética estimulan la va-
soconstricción de los lechos vasculares no esenciales, 1. Enfermedades de los grandes vasos renales.
como la circulación esplácnica y la musculocutánea en 2. Enfermedades de la microcirculación renal y glo-
su intento por mantener la presión sanguínea y preser- mérulos.
var las perfusiones cardiaca y cerebral. También dismi- 3. IRA isquémica y nefrotóxica.
nuyen la pérdida de sal y agua mediante la inhibición de 4. Enfermedades tubulointersticiales.
las glándulas sudoríparas y el aumento de la sed, promo-
La mayoría de los casos se deben a isquemia o a nefroto-
viendo la retención de sal y agua.
xicidad; ambos mecanismos culminan en NTA, la cual
Como resultado de la hipoperfusión disminuye la
es una entidad anatomoclínica que se caracteriza morfo-
presión de perfusión renal; no obstante, la perfusión
lógicamente por destrucción de las células del epitelio
glomerular, la presión de ultrafiltrado y la tasa de filtra-
tubular y clínicamente por la anulación de la función re-
ción se preservan debido a la presencia de receptores en
nal. La NTA originada por isquemia o por nefrotoxici-
las arteriolas aferentes que se activan en respuesta a la
dad comparte fenómenos fisiopatológicos esenciales,
reducción de la presión intraglomerular. Esta respuesta
como la lesión tubular y los trastornos graves y durade-
se caracteriza por vasodilatación de la arteriola aferente
ros del riego sanguíneo.
debido a un reflejo miogénico local. Otro mecanismo
que genera dilatación de la arteria aferente es la síntesis
Insuficiencia renal aguda por isquemia
de prostaglandinas vasodilatadoras, principalmente la
prostaglandina E2 y la prostaciclina (PGI2). La dilata- Se caracteriza por necrosis y apoptosis focales del epite-
ción máxima de la arteriola aferente se da con una pre- lio tubular en varios puntos a lo largo de la nefrona con
sión arterial media de 80 mmHg, por lo que las cifras extensas zonas entre ellas que conservan la normalidad
menores a dicho valor se asocian con una disminución y se acompañan a menudo de ruptura de la membrana
crítica de la presión de ultrafiltrado glomerular y de la basal (tubulorrexis) y oclusión por cilindros de las luces
tasa de filtrado glomerular. La angiotensina II induce la de los túbulos. Se presenta cuando la hipoperfusión in-
constricción de la arteriola eferente. La suma de estos duce lesión isquémica en las células del parénquima re-
mecanismos compensadores ayuda a mantener la pre- nal, principalmente el epitelio tubular. En su forma más
sión intraglomerular, aunque en la hipoperfusión severa grave la isquemia genera necrosis cortical bilateral y
estos mecanismos se ven superados. falla renal irreversible.
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globina y la hemoglobina, o cualquier otro compuesto vasoconstricción renal, infiltración de células inflama-
derivado del músculo o de eritrocitos, causan NTA por torias en el riñón, lesión tubular y disfunción de la cas-
lesión tóxica de las células epiteliales. La hemoglobina cada de la coagulación y del sistema fibrinolítico, que
y la mioglobina son inhibidores potentes del óxido nítri- contribuye a trombosis intraglomerular (figura 17–4).
co, lo que promueve vasoconstricción e isquemia. La
hiperuricosuria y la hiperoxaluria producen obstrucción
intratubular.
CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO
DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Causas glomerulares de
insuficiencia renal aguda
Cualquier lesión glomerular severa puede producir IRA; Los signos y síntomas de la IRA no se presentan en las
sin embargo, la glomerulonefritis rápidamente progre- primeras 24 a 48 h de la lesión, ya que éstos estarán
200 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 17)
plean estudios con medios de contraste existe el riesgo la optimización del volumen vascular asegura una per-
de aumentar el daño renal. Las pruebas funcionales que fusión renal adecuada y, por lo tanto, evita la falla renal.
tienen mayor sensibilidad y especificidad son la depura- El hecho de evitar o suspender medicamentos que au-
ción de creatinina endógena (que debe ser menor de 15 mentan la vasoconstricción renal, como los antiinfla-
mL/min) y el U/PmOsm (que debe ser menor de 1). matorios no esteroideos o los inhibidores de la COX–2,
disminuye sustancialmente el riesgo de IRA. Además,
se debe valorar cuidadosamente el uso de medicamentos
o medios de contraste que puedan causar nefrotoxicidad.
TRATAMIENTO DE LA
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Tratamiento farmacológico
de la insuficiencia renal aguda
Durante los últimos años se han evaluado diversos me-
El tratamiento de la IRA ha sufrido variaciones durante dicamentos con la finalidad de atenuar la falla renal.
las últimas seis décadas, desde que fue descrito por pri- Algunos han tenido buenos resultados en modelos ani-
mera vez en 1941 por los ingleses durante la Segunda males, pero este éxito no se ha ratificado en seres huma-
Guerra Mundial. En Holanda Kolff descubrió el riñón nos, por lo que existe una gama limitada en lo referente
artificial; sin embargo, con el tiempo la diálisis extra- al tratamiento farmacológico de la IRA. A continuación
corporal y la diálisis peritoneal se convirtieron en el tra- se citan algunos de esos medicamentos.
tamiento de elección del paciente con insuficiencia re-
nal crónica. En el paciente con IRA se utilizaba el Dopamina
tratamiento médico a base de glucosa hipertónica, dosis
altas de diuréticos como la furosemida, anticoagulantes Usada en infusión (0.5 a 2 mg/kg/min) aumenta el flujo
y antiagregantes plaquetarios, lo que daba como conse- plasmático renal, la tasa de filtrado glomerular y la ex-
cuencia una mortalidad elevada. Para que estos pacien- creción de sodio, debido a la activación de los recepto-
tes fueran sometidos a diálisis se debían cumplir los si- res dopaminérgicos. En dosis mayores la dopamina se
guientes criterios: creatinina sérica mayor de 10 mg/dL une a receptores adrenérgicos, lo que provoca vaso-
o urea mayor de 200 mg/dL, hipercalemia, acidosis me- constricción y efectos inotrópicos positivos. A pesar de
tabólica y edema pulmonar agudo refractario al trata- la controversia actual en cuanto a la dopamina en dosis
miento farmacológico. Los resultados con el uso de la bajas, algunos grupos continúan utilizándola para pre-
diálisis eran desastrosos; hace tres décadas se inició en venir la necrosis tubular aguda en el paciente crítico,
México el uso de la diálisis temprana, que posterior- pues se argumenta que incrementa el flujo renal; sin em-
mente los estadounidenses llamaron diálisis profilácti- bargo, esto es controversial, ya que los pacientes hipo-
ca. Cuando además de la IRA el paciente presentaba volémicos a consecuencia de esta vasoconstricción de-
insuficiencia respiratoria aguda y síndrome de coagula- sarrollan IRA, por lo que se ha abandonado este
ción intravascular se efectuaba diálisis con exsanguino- tratamiento.
transfusión a través del riñón artificial, logrando una
Diuréticos de asa
disminución importante de la mortalidad que llegó a 0%
cuando sólo existía la IRA sin patología agregada. Con Este grupo de medicamentos, encabezados por la furo-
el advenimiento de la diálisis de flujo continuo el ma-
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molecular, los cuales se ven reflejados en cuentas leuco- S Monitor con programa inteligente.
citarias y plaquetarias menores. La importancia clínica S Cuatro bombas para:
de esto es que los filtros varían extensamente en su ca- S Sangre.
pacidad para absorber o eliminar los mediadores de la S Líquido dializante.
inflamación. S Líquido de reinyección.
Los altos volúmenes de hemofiltración requieren S Líquido efluente.
grandes hemofiltros para completar la tarea de alcanzar S Tres balanzas para pesar líquidos (dializante,
un fluido de intercambio diario de 100 L, para lo cual se reinyección y efluente).
necesitan hemofiltros de un rango de 2 m2. S Un sistema de anticoagulación.
En todos estos filtros se utilizan membranas de flujo S Un juego PrismaR compuesto de hemofiltro y
elevado, las cuales se emplean generalmente con un dializador de membrana AN69 y de línea preco-
coeficiente de permeabilidad de entre 30 y 40 mL/h/ nectada.
mmHg x m2. Estas membranas tienen solutos con coefi- S Jeringas de 10, 5 y 3 cm3.
cientes cercanos a 1 en un espectro de pesos molecula- S Gasas.
res amplio. Así, en muchos casos los valores de depura- S Heparina de 1 000 U/mL.
ción equivalen a la cantidad de ultrafiltrado alcanzado. S Guantes, gorro y cubrebocas.
Un aspecto importante es la posibilidad de alcanzar S Bolsa de líquido de diálisis de 2 L o bolsa de
presiones equilibradas de filtración en el hemofiltro. acetato o lactato de 5 L.
Mientras la sangre fluye dentro de las fibras el agua es
removida por la ultrafiltración; como consecuencia, la
Procedimiento
concentración de proteínas se incrementa con la presión
oncótica, por lo que hay un punto dentro del filtro en el
Preparación
que a una determinada presión oncótica se iguala la pre-
sión hidrostática de la sangre y la filtración cesa. S En el monitor de la máquina se efectúan todas las
operaciones a través de la pantalla táctil con el
software de apoyo.
Fluidos de sustitución S El usuario coloca el juego PrismaR siguiendo los
pasos que le informa la pantalla, la cual indica de
En los fluidos de sustitución se usan lactato o bicarbona- manera automática errores o aciertos. En ésta se
to como tampón (buffer). Los estudios clínicos recien- observa el balance de líquido de las tres básculas
tes muestran que no hay diferencia alguna entre el uso de los flujos de diálisis, reinyección y efluente.
de lactato o de bicarbonato. S El conjunto de alarmas controla la coagulación del
sistema y del paciente, así como la obstrucción o
conmutación del hemofiltro; también indica los
cambios en las bolsas de diálisis. La máquina se
Máquinas de hemofiltrado autoevalúa cada dos horas para seguridad del pa-
de alto volumen ciente.
S El equipo se conecta a dos accesos venosos o a un
Recientemente algunos autores informaron acerca de catéter de doble línea. Los flujos sanguíneos se
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una mayor sobrevivencia de los pacientes tratados con pueden mantener de 10 a 180 mL/min; el prome-
técnicas de hemofiltrado de alto volumen. Se ha formu- dio puede ser de 150 mL/min. El flujo de líquido
lado la hipótesis de que estos resultados están parcial- de diálisis varía de 0 a 2 000 mL/h, excepto cuan-
mente relacionados con una mejor remoción de sustan- do se utiliza bolsa de 5 000 mL de lactosa o acetato
cias nocivas de peso molecular medio, como citocinas para efectuar diálisis más ultrafiltración; el pro-
o eicosanoides. medio es de 60 a 80 mL/h.
La máquina PrismaR fue desarrollada por Hospal, S El flujo de líquido de reinyección varía de 0 a
en Francia, para lograr un rango completo de terapias 2 000 mL/h y dependerá de las condiciones hemo-
renales de reemplazo continuo. Así, esta máquina puede dinámicas del paciente.
efectuar ultrafiltración venovenosa continua, CVVH, S El flujo del efluente varía de 0 a 5 500 mL/h, de-
hemodiálisis venovenosa continua, hemofiltración ve- pendiendo del tipo de tratamiento y del objetivo
novenosa continua, CAVH e intercambio terapéutico de terapéutico que desee el médico (pérdida de líqui-
plasma (figura 17–5). do); el promedio es de 750 a 1 500 mL/h.
204 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 17)
P4 P2
B
Efluente B Reinyección
P2 Sensor de presión S
prefiltro Anticoagulante
P3
P4 Sensor de presión del
efluente B B Flujo sanguíneo
Sensor de presión
P3 de retorno de sangre Diálisis S
Sensor de presión P1
P1 de entrada de sangre
S Toma de muestras
B Bombas
Efluente
Entrada de sangre
Salida de sangre
puede mantener la diálisis durante el procedimiento, cación de RIFLE se pueden cometer errores. De
pero es necesario tener en cuenta los siguientes paráme- acuerdo con esta clasificación, un paciente con aumento
tros en la química sanguínea: urea menor de 70 mg/dL, de la creatinina y disminución de los volúmenes urina-
creatinina menor de 3 mg/dL, electrólitos en valores rios puede estar en riesgo o sufrir daño, y este paciente
normales y un control estricto de líquidos para mantener no tiene insuficiencia renal aguda, sino que tiene una in-
el balance neutro sin importar los valores de la depura- suficiencia prerrenal por reducción del gasto cardiaco o
ción de creatinina ni los volúmenes urinarios. Es nece- hipovolemia de cualquier etiología.
sario tomar esto muy en cuenta, dado que con la clasifi-
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206 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 17)
Capítulo 18
Anestesia y enfermedades
neuromusculares
Idoris Cordero Escobar
culares (RM) y los anestésicos intravenosos pueden in- las lesiones intracraneales. A continuación se describi-
terferir con este tipo de desórdenes. Las complicaciones rán algunas de ellas.
durante o después de la anestesia pueden dar lugar a
reacciones adversas y cambios primarios o secundarios
en relación con la ENM subyacente. Por ello la con- Hemiplejía
ducta perioperatoria se debe individualizar para garan-
tizar la máxima seguridad de los pacientes.4 Predomina la lesión a nivel de la motoneurona superior
El objetivo de esta revisión es hacer una puesta al día intracraneal. Existe un patrón de debilidad por disfun-
de las enfermedades neuromusculares más frecuentes, ción de haces corticospinales descendentes, por lo que
así como las particularidades anestésicas en el curso de se producen espasticidad e hiperreflexia. Existe una re-
ellas. ducción del número de unidades motoras y un aumento
207
208 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 18)
de nuevas ramas axonales que provoca un aumento del cientes. Pueden existir trastornos de la función respira-
área sensible a la acetilcolina, mediada principalmente toria (obstructivo o restrictivo) por rigidez de la pared
por receptores extrasinápticos.6 torácica, así como modificaciones en el control respira-
Para Forés, Manzano, Urrengoetxea y Aguilera6 no torio, alteraciones del SNA y exceso de salivación.6
existen evidencias que permitan recomendar algunos Estos pacientes son sensibles a los agentes anestési-
fármacos hipnóticos sobre otros, por lo que sugieren cos, como el propofol, el sevorano, los antieméticos y
elegirlos en función del estado hemodinámico del pa- los opioides. El mecanismo postulado resulta en un des-
ciente y de sus enfermedades asociadas. En relación con equilibrio entre los neurotransmisores dopaminérgicos
los relajantes neuromusculares no despolarizantes y colinérgicos en el ganglio basal.10
(RMND), señalaron que el segundo día de la lesión cere- El uso de ketamina se ha cuestionado por su capaci-
bral aparece cierta resistencia al bloqueo neuromuscular dad para provocar una respuesta exagerada del SNA.
(BNM), pues no existen suficientes receptores postsi- Algunos autores3,6,8 la consideran como una alternativa
nápticos. Éstos requieren aproximadamente dos meses válida en pacientes con manifestaciones severas de la
para poblar nuevamente la membrana muscular, hecho enfermedad, en los que se prevé intubación difícil y en
que se produce posiblemente por un desequilibrio entre los que tengan disfunción faríngea con riesgo de bron-
la inhibición y la facilitación que ejerce el sistema ner- coaspiración. Los anestésicos inhalatorios pueden in-
vioso central (SNC) sobre la unión neuromuscular. De crementar la concentración de dopamina extracelular
esta manera, las lesiones intracraneales provocarían una cerebral, pero las implicaciones prácticas de estos hallaz-
facilitación de la función neuromuscular. gos son escasas. La respuesta a los RMND no lleva im-
plícita modificación de su respuesta y no se produce hi-
perpotasemia tras la administración de succinilcolina.6
Enfermedad de Parkinson
Esclerosis múltiple
Es una enfermedad crónica y progresiva a nivel extrapi- Es una enfermedad desmielinizante del SNC. Se mani-
ramidal que cursa con tremor, rigidez, acinesia, demen- fiesta con periodos de exacerbación y remisión a inter-
cia y depresión causada por un déficit de dopamina.7 valos imprevisibles. La clínica se caracteriza por debili-
Además, se conoce el síndrome de Parkinson secunda- dad muscular, ataxia, parestesia, alteraciones visuales y
rio a la administración prolongada de fenotiazinas, re- ocasionalmente contracturas musculares. Es común la
serpina, butirofenonas, traumatismos craneales, intoxi- debilidad de los músculos respiratorios como conse-
caciones por monóxido de carbono, manganeso o cuencia de lesiones neurológicas o atrofia por desuso.
encefalitis.6 Se debe evitar el uso de anticolinérgicos para dismi-
Entre las peculiaridades presentes en estos pacientes nuir la posibilidad de un aumento de la temperatura,
hay que considerar no sólo las alteraciones inherentes a pues es obligatorio mantenerla cercana a 37 _C. Un au-
su afección neurológica, sino también a los cambios mento de 1 _C puede favorecer la aparición de una cri-
fisiológicos y enfermedades concomitantes que se pre- sis. Los anestésicos hipnóticos no producen efectos ad-
sentan en el adulto mayor. La edad es un factor a consi- versos, y no hay evidencia para recomendar anestesia
derar, pues su asociación con la enfermedad de Parkin- intravenosa o inhalatoria. Es rara la hiperpotasemia por
son predispone a fracturas. Esto se basa en que succinilcolina, pero es posible en pacientes severamen-
conforme aumenta la edad existe una pérdida de células te debilitados con atrofia muscular y déficit neurológi-
dopaminérgicas nigras que, en conjunto con los proble- co.6 Existen discrepancias en lo referente a los RMND.
mas motores, la respuesta del sistema nervioso autóno- Para algunos autores3,6,9–12 la respuesta es la habitual,
mo (SNA), así como las interacciones entre agentes mientras otros defienden que puede existir bloqueo pro-
anestésicos y antiparkinsonianos, puede llegar a repre- longado y hasta resistencia a su efecto. No existe contra-
sentar una verdadera contraindicación para el procedi- indicación absoluta para aplicar anestesia subaracnoi-
miento anestésico quirúrgico.8–11 dea, pero se aconseja utilizar dosis menores de
Esta enfermedad constituye un factor de riesgo ma- anestésicos locales que las habituales, así como evitar
yor, pues se pueden presentar complicaciones periope- técnicas que incluyan grandes dosis de anestésicos
ratorias. Existe riesgo de regurgitación y broncoaspira- (anestesia regional intravenosa),6 porque se han descri-
ción, por lo que están indicadas la intubación de to casos de exacerbación de las crisis tras su empleo, po-
secuencia rápida y su profilaxis. La neumonía por aspi- siblemente porque la desmielinización predispone a la
ración es la causa más frecuente de muerte en estos pa- médula a la neurotoxicidad de los anestésicos locales.
Anestesia y enfermedades neuromusculares 209
necer en salas de cuidados intensivos para evitar las Ningún paciente debe ser descurarizado al finalizar
complicaciones en el periodo posoperatorio inmediato. el acto quirúrgico, por lo que la recuperación de todos
Las dosis propuestas para los diferentes RM incluyen debe ser de forma espontánea. La extubación se debe
vecuronio de 25 mg/kg, atracurio de 125 mg/kg, mivacu- realizar una vez que el paciente haya recuperado satis-
rio de 50 mg/kg y cisatracurio de 25 mg/kg.14 factoriamente la fuerza muscular, tanto desde el punto
El bromuro de vecuronio es un fármaco que mostró de vista clínico como por monitoreo. Se debe valorar el
una adecuada estabilidad hemodinámica, aunque el estímulo con el tren de cuatro, pues brinda la posibilidad
tiempo total de bloqueo (TDT) se duplicó cuando se uti- de estimar cuantitativamente el grado de bloqueo y su
lizó en estos pacientes. El atracurio tiene un metabolis- profundidad. El cociente T4/T1 es la amplitud de la cuar-
mo particular (hidrólisis de Hoffman), por lo que resultó ta respuesta frente a la primera del mismo estímulo en
también ser un buen RMND para los pacientes miasté- tren de cuatro. Esto se traduce en la garantía de la recu-
nicos.19 Se utilizó rocuronio sin grandes ventajas sobre peración objetiva de la contracción muscular y la segu-
el vecuronio en cuanto al bloqueo total, así como cisa- ridad absoluta para extubar a dichos pacientes. Deben
tracurio, preconizándose en este último dosis de 15 permanecer en unidades de cuidados intensivos, donde
mg/kg para lograr tiempos intermedios de TDT.14 se mantendrá la vigilancia estricta de la ventilación y el
Cordero, Parisi y Benítez20 utilizaron mivacurio en tratamiento del dolor. Se debe evaluar si por cualquier
dosis de 50 mg/kg, las cuales no concuerdan con las ad- causa tuviera prolongación de la ventilación mecánica
ministradas por Seigne y Scott,21 Paterson, Hood, Ru- por la extensión del bloqueo neuromuscular, pues se pue-
sell, Weston y Hirsch.22 Ellos utilizaron 30 mg/kg; sin de incrementar el riesgo de sepsis en pacientes que se en-
embargo, los resultados al monitorear las variables de cuentran inmunodeprimidos farmacológicamente.14–19
FNM fueron semejantes. Las dosis de mantenimiento La preparación preoperatoria ha influido satisfacto-
con mivacurio fueron múltiples. Esto depende en gran riamente en la prevención de las crisis miasténicas pos-
medida de que este fármaco posee una vida media muy operatorias, así como en la incidencia de sepsis.
corta. Cuando se utilizaron vecuronio y atracurio los pa- La inmunoglobulina hiperinmunitaria EV (Intacglo-
cientes no necesitaron dosis de mantenimiento, debido binR) se debe administrar en días alternos en dos dosis
a lo prolongado del bloqueo. La timectomía es el trata- de 400 mg/kg/día por vía. Con ello se utiliza la acción
miento de elección de los miasténicos. Se ha publicado inmunomoduladora e inmunocompetitiva de este fár-
que se logran remisiones entre 57 y 86% de los pacientes, maco. A pesar de que su mecanismo de acción se desco-
mientras entre 20 y 30% del total fueron permanentes. noce, se señala que existe una baja regulación de la pro-
Existen varias hipótesis en cuanto al mecanismo de ducción de anticuerpos y su uso parece ser satisfactorio
acción de la timectomía. La más aceptada sostiene que en el tratamiento preoperatorio.20–23 Se debe mantener
las células mioides interactúan con los linfocitos veci- en el posoperatorio inmediato.
nos, células que serán estimuladas de forma anormal
para formar anticuerpos o servir como células excitado-
ras en la producción de inmunoglobulinas. Síndrome miasténico de Lambert–Eaton
Estos pacientes requieren un adecuado monitoreo
perioperatorio, así como prevención del dolor. El mejor Es un defecto presináptico, con disminución del núme-
método de monitoreo de la FNM es la estimulación de ro de canales de calcio en la terminal presináptica. Se
un nervio motor periférico accesible y la valoración de produce por un mecanismo autoinmunitario con incre-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
la respuesta del músculo por él inervado. Durante la mento de la inmunoglobulina IgG, que actúa sobre los
anestesia no es posible medir la contracción muscular canales de calcio dependiente de voltaje.24–28 Nagel28
voluntaria. sugirió que más de 50% de los pacientes con manifesta-
El acelerómetro es el monitor de FNM más aceptado ciones de neuropatía sensitiva, neuropatía autonómica
en el intraoperatorio. Su principio se basa en la segunda y compromiso del SNC, como síndromes atáxicos y en-
ley de Newton, o ley de la dinámica. Si se sabe que la cefalopatías, presentan un síndrome paraneoplásico que
fuerza es directamente proporcional a la masa por la cursa con debilidad muscular de predominio proximal
aceleración en igualdad de masa, la fuerza será propor- y en los miembros inferiores. Pueden presentar compro-
cional a la aceleración.33 Para medir la aceleración se ha miso poco frecuente y transitorios de los músculos ex-
empleado un dispositivo piezoeléctrico de cerámica que traoculares (diplopía y ptosis). El diagnóstico puede ser
se fija con bandas adhesivas al pulgar. El desplazamien- clínico y electrofisiológico.3 El tratamiento de la enfer-
to del mismo crea una señal eléctrica proporcional a la medad es farmacológico, con inhibidores de la AChE,
aceleración.14–19 inmunosupresores e inmunoglobulina intravenosa.24,26
212 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 18)
Lesiones de los nervios periféricos cia en los pacientes relajados con pancuronio y vecuro-
nio, caracterizada por debilidad de los músculos proxi-
Polineuropatías y denervación muscular. males y distales, sin afectación sensitiva, con
disminución de los potenciales evocados motores y es-
casa afectación de los movimientos espontáneos. La ve-
Neuropatías periféricas locidad de conducción no se encuentra afectada. Hay
aumento de la creatincinasa plasmática, y la biopsia
Se pueden afectar los nervios periféricos o craneales. La muscular evidencia atrofia y degeneración de las miofi-
lesión del axón lleva a la degeneración del segmento brillas. Es necesario saber diferenciar un cuadro seme-
distal del nervio, lo cual se denomina degeneración wa- jante a éste, conocido como polineuropatía del paciente
lleriana, provocando falta de transmisión del impulso crítico, que no es más que una degeneración axonal de
nervioso que a su vez origina paresias y cambios trófi- las fibras motoras y sensitivas que ocurre en los pacien-
cos en el músculo correspondiente.6 Aparece degenera- tes sépticos con falla múltiple de órganos.3,32 Su etiolo-
ción de las células de Schwann con la consiguiente des- gía es incierta, y guarda relación con este proceso y no
mielinización segmentaria, la cual se traduce en una con la administración de BNM. Posteriormente se pu-
lentificación de la conducción del impulso nervioso sin blicó un artículo con este mismo cuadro clínico, pero
cambios tróficos en el nervio.29 La clínica incluye pér- con el uso de atracurio, el cual pertenece a otro grupo
dida de sensibilidad, parestesias, debilidad muscular, farmacológico (bencilisoquinolínicos), lo que creó una
atrofia y pérdida de los reflejos tendinosos. En algunos gran disyuntiva en el mecanismo patogénico de esta en-
casos se asocia a neuropatía autonómica, incrementán- tidad.
dose el riesgo de broncoaspiración. Se pueden adminis- El uso de RM en la UCI debería ser la excepción y no
trar tanto fármacos inductores intravenosos como volá- la regla, debido a las múltiples complicaciones produci-
tiles. Se ha descrito BNM profundo y prolongado.6 La das en pacientes sin tono motor.3,33–35
hiperpotasemia tras la administración de succinilcolina En estos pacientes pueden influir múltiples factores,
es una complicación potencial, por lo que se debe evitar como el uso concomitante de fármacos —corticoides y
su uso y dosificar los RMND con un adecuado control antibióticos—, alteraciones en la farmacocinética y en
de la FNM. No existe contraindicación para realizar téc- la farmacodinamia de los RM, y alteraciones propias de
nicas locorregionales en los pacientes con estas enfer- denervación farmacológica, así como sobredosis abso-
medades. Se recomienda realizar un examen neurológi- lutas o relativas de estos fármacos.
co exhaustivo antes de la realización de la técnica para Khuenl Brady34 estudió este mecanismo a nivel del
diagnosticar una deficiencia sensitivomotora preexis- receptor y concluyó que la causa radicaba en el bloqueo
tente y evitar pensar erróneamente en una complica- constante sobre los receptores acetilcolínicos, mediante
ción.6 un mecanismo de up regulation o sobreestimulación.
Denervación química
DISTROFIAS MUSCULARES
La mayoría de los pacientes ingresados en las unidades
de cuidados intensivos (UCI) requieren monitoreo de
varios sistemas y aparatos; sin embargo, a pesar de utili-
zarse estos fármacos con mucha frecuencia, y a veces de Distrofia muscular progresiva
forma indiscriminada, es la menos monitoreada de to- o enfermedad de Duchenne
das las variables del paciente crítico.3,30
El uso de RMND en el paciente crítico es un tema Es la miopatía más frecuente de la infancia (30 casos por
muy controvertido.31 Ha disminuido considerablemen- cada 100 000 nacimientos). Se transmite por un gen re-
te su uso después de apreciar determinados síntomas cesivo ligado al cromosoma X. Se caracteriza por debi-
con el uso de RMND de tipo esteroideo en los pacientes lidad muscular proximal y seudohipertrofia. Aparece a
asmáticos, quienes desarrollaron la denominada miopa- temprana edad y progresa paulatinamente hasta el fra-
tía severa. Esta entidad tiene varias denominaciones, caso ventilatorio y la muerte al final de la segunda déca-
pero la más aceptada en la actualidad es el síndrome de da. La afectación de la musculatura respiratoria, que in-
miopatía aguda en cuidados intensivos, la cual parece cluye el diafragma, produce dificultad respiratoria con
guardar una relación con una profunda “denervación incapacidad progresiva para toser y patrón restrictivo en
química” del músculo. Se observó con mayor frecuen- las pruebas de función pulmonar.3,6,35–37 Se presentan
Anestesia y enfermedades neuromusculares 213
muchas veces insuficiencia cardiaca congestiva, valvu- medad intrínseca del músculo que no es prevenida ni
lopatías y alteraciones del ritmo y la conducción. El aliviada por la anestesia general ni la regional, ni por los
músculo liso gastrointestinal se puede afectar y produ- RM. Puede resultar efectivo el uso de cinina, procaina-
cir hipomotilidad, retraso en el vaciamiento gástrico y mida o fenitoína, o bien la infiltración del músculo con
aumento del riesgo de aspiración.6,36 anestésico local.41–45
Aunque su detección es tardía —crea susceptibilidad
a la administración de fármacos que pueden desencade-
nar reacciones mortales— la anestesia general endove- Distrofia miotónica o
nosa total en pacientes con DMD parece ser la más indi- enfermedad de Steinert
cada.36 Una segunda opción puede ser la anestesia
inhalatoria; sin embargo, los agentes halogenados pue- Es la miopatía más frecuente de la edad adulta. Se trans-
den desencadenar rabdomiólisis e hipertermia maligna; mite de forma autosómica dominante (de 3 a 5 casos por
si se tiene en cuenta el uso tan difundido de sevoflurano cada 100 000). La forma de presentación es variable y
en pediatría, parece ser que el riesgo es excepcional.36,37 se asocia a atrofia de los músculos de la cara y el cuello,
En relación con los RM, la succinilcolina puede pro- los músculos abdominales, el diafragma, el velo del pa-
ducir hiperpotasemia, rabdomiólisis e hipertermia ma- ladar y la faringe.
ligna. Los RMND generalmente producen un bloqueo Los pacientes cursan con enfermedades endocrinas
prolongado. Ortiz, López y Adame38 utilizaron rocuro- como atrofia testicular, diabetes, hipotiroidismo e insu-
nio, e informaron que su rápido inicio de acción pudo ficiencia suprarrenal; asimismo, tienen un coeficiente
evitar la administración de succinilcolina para una intu- intelectual bajo. Los estudios de función pulmonar
bación de secuencia rápida. Además, comprobaron un muestran un patrón restrictivo, hipoxemia moderada
alargamiento del tiempo de acción y de recuperación del con escasa respuesta ventilatoria a la hipoxemia y a la
fármaco. Cordero, Aguado y Berro39 utilizaron atracu- hipercapnia, y disminución de la sensibilidad del centro
rio en dosis de 125 mg/kg y publicaron que el paciente respiratorio con hipersensibilidad a fármacos depreso-
presentó retardo en el despertar y el TDT fue 2.2 veces res, hipersomnia y apnea del sueño.3
superior que en los pacientes sin esta afección. La ven-
taja del atracurio es su metabolismo por hidrólisis de
Hoffman; su desventaja radica en que, aunque la lauda- Miotonía congénita o
nosina es un metabolito que pudiera ser neurotóxico en enfermedad de Thomsen
altas dosis, se ha demostrado que en dosis habituales no
causa esta complicación. Se transmite de forma hereditaria y dominante. Cursa
con una ligera disminución de la fuerza muscular y no
es evolutiva, aunque se pueden presentar alteraciones
Distrofia muscular de Becker de la conducción e insuficiencia cardiaca.3,6,40
recesiva, ligada al sexo. Son frecuentes los trastornos de Afecta a los niños. Se caracteriza por anomalías faciales
la conducción auriculoventricular (bloqueos de rama o y oculares, microsomía y rigidez mandibular.2–4,41
completo) y se han descrito arritmias ventriculares se-
veras como causa de muerte súbita.40
Miopatías congénitas
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Capítulo 19
Evaluación y manejo perioperatorio
para cirugía fuera del quirófano
Carlos de la Paz Estrada
es de vital importancia para el anestesiólogo familiari- litación o terapéuticos que se realizan en salas fuera del
zarse con estos aspectos y evaluar la disponibilidad del quirófano, como la resonancia magnética, la endosco-
equipamiento necesario y los medicamentos previos a pia, los rayos X y la tomografía axial computarizada.
la inducción. Son de especial importancia la posibilidad
de mayor exposición a la radiación y el adecuado con- EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
trol de la eliminación de los gases anestésicos.
Una vez finalizado el procedimiento el traslado del
paciente a la unidad de cuidados posanestésicos puede
requerir el transporte a una distancia considerable, in- La evaluación del paciente que se someterá a un proce-
crementando la posibilidad de requerir monitoreo con- dimiento fuera del quirófano deberá ser tan precisa
tinuo, administración de oxígeno suplementario y so- como la del paciente que se va a someter a un procedi-
217
218 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 19)
miento quirúrgico, cumpliendo las normas básicas. La S Personal paramédico poco habituado y sin entre-
historia clínica de anestesia debe realizársele al paciente namiento para con el paciente anestesiado, y falta
que va a ser sometido a un procedimiento fuera del qui- de enfermeras quirúrgicas entrenadas.
rófano, cumplir adecuadamente con las horas de ayuno, S Desconocimiento de los medicamentos y del equi-
los medicamentos que toma para su enfermedad de base po anestésico básico para el monitoreo de los pa-
o cualquier patología aguda asociada. Con el fin de uni- cientes.
ficar criterios acerca del ayuno Morrison y col.7 reco- S Escasa o nula posibilidad de valoración preanesté-
miendan para los lactantes lo siguiente: sica y presencia de pacientes en estado crítico con
trastornos psiquiátricos, como ansiedad o claus-
1. Los que ingieren líquidos claros, dos horas. trofobia, y en edad pediátrica.
2. Para la leche materna, cuatro horas. S Lugares poco funcionales y no diseñados para la
3. Seis horas para fórmula. administración de anestesia, carentes de buena ilu-
4. Dieta blanda y normal, seis y ocho horas, respecti- minación, mesas o camillas aptas para el paciente
vamente. inconsciente, toma de oxígeno, aspiradores, co-
5. Se propone para los adultos una dieta normal con rriente eléctrica, medicamentos e instrumentos
un ayuno de ocho horas. básicos para el abordaje de la vía aérea y reanima-
ción, así como un nulo equipo de monitoreo y ca-
Es imprescindible contar con un familiar responsable rencia de un área física adecuada para recupera-
del paciente y la necesidad de autorizar procedimientos ción y cuidados posanestésicos.
adicionales o complementarios, carta de consentimien- S Dificultades para acceder al paciente —a veces es
to informado y los estudios de laboratorio necesarios casi imposible— en algunos casos.
para complementar la historia clínica del paciente. S Escasa ayuda en caso de problemas o situaciones
Profundizar en los antecedentes del paciente permi- de urgencia por falta de personal entrenado y leja-
tirá conocer el estado funcional del paciente, experien- nía de la posible ayuda.
cias anestésicas previas y otros problemas médicos; la S Iluminación inadecuada; mesas poco aptas para
preparación previa a la técnica (medicamentos, equipo, pacientes que se encuentran bajo efecto de la anes-
monitores, etc.) deberá ser igual que la realizada para tesia.
pacientes que van a entrar a quirófano.8–11 Se deberá te-
ner precaución con la utilización en ciertos procederes Por todo lo referido anteriormente, cuando se requieren
de medios de contraste, los cuales muchas veces causan los servicios de un anestesiólogo fuera del quirófano se
reacciones alérgicas que pueden llegar hasta la reacción debe inspeccionar detenidamente el sitio donde se ad-
anafiláctica, producto de la liberación de histamina de ministrará la anestesia, considerar los requerimientos
las células cebadas. El control de la vía aérea se puede de espacio, el tiempo de permanencia, la instalación
dificultar por los cambios de posición de los pacientes, eléctrica, las tomas y fuentes de oxígeno, los sistemas
ya sea prona o en decúbito lateral, por lo que se debe eva- de comunicación, la iluminación, el movimiento de per-
luar con certeza la colocación de un tubo orotraqueal o sonal ajeno al procedimiento y los riesgos potenciales
una máscara laríngea. Para garantizar una técnica anes- para el paciente y el personal que labore en el área (área
tésica segura, unos cuidados de urgencia, el traslado a de recuperación anestésica, radiación, campos magnéti-
la sala de recuperación y disponer de ayuda inmediata cos, etc.). Considerar la necesidad de acceder inmedia-
ante cualquier complicación, el equipo de anestesia de- tamente al paciente y a los equipos de anestesia, de tal
bería estar formado por dos anestesiólogos capacitados. manera que el equipo, los monitores o sus cables no sean
una fuente de posibles obstáculos y tropiezos.12–15
En forma general, las aéreas donde se realizan estos
procedimientos son los cubículos de urgencias (fractu-
FACTORES QUE DIFICULTAN LA ras, suturas), imagenología (tomografía, resonancia
ADMINISTRACIÓN DE LA ANESTESIA magnética nuclear, medicina nuclear), gastroenterolo-
gía (endoscopias, colonoscopias), fisiología pulmonar
(broncoscopias), cardiología (ecocardiografía, catete-
rismos), consultorios (técnicas de fertilización in vitro,
Existen varios factores que influyen o atentan contra la aplicación de láser) y otras áreas, como litotripsia y es-
realización segura de estos procedimientos fuera del pacios utilizados para aspiraciones de médula ósea, por
quirófano, entre los cuales se incluyen los siguientes: mencionar algunos.
Evaluación y manejo perioperatorio para cirugía fuera del quirófano 219
Estos espacios se han clasificado en tres grupos: dazolam y un opioide, o propofol y un opioide, que en
dosis adecuadas pueden permitir rangos de sedación de
S Clase A: espacios que sólo se encuentran acondi- acuerdo con las necesidades del paciente y el procedi-
cionados para administrar anestesia local o tópica. miento que se va a realizar. Estos medicamentos pueden
S Clase B: donde se encuentra la infraestructura ne- ser administrados solos o combinados, en dosis única,
cesaria para contemplar la anestesia regional, la en bolos o en infusión. Algunos de los opioides utiliza-
analgesia y la sedación intravenosa. dos para este fin son el fentanilo, la morfina, la nalbufi-
S Clase C: preparados con todo lo necesario para na y el remifentanilo. Si el paciente presenta náuseas y
proveer una anestesia general.16 vómito se debe agregar un antiemético, como ondanse-
trón o tropisetrón; ante la carencia de éstos se puede re-
currir a la metoclopramida como una alternativa efi-
caz.18,19
TÉCNICAS DE ANESTESIA En la actualidad el propofol ha sobresalido por ser un
fármaco predecible en cuanto a efectos y tiempos de re-
cuperación, además de que ofrece la posibilidad de va-
riar las dosis en bolos o en infusión y lograr planos su-
En varios países existen normas oficiales en las que se perficiales de sedación y técnicas de anestesia general
reglamentan las acciones que deben ser cumplidas por endovenosa, dependiendo de las dosis utilizadas y la
el anestesiólogo, tanto en los requerimientos de equipa- asociación de analgésicos potentes. Los tiempos de re-
miento y monitoreo como en la autorización previa del cuperación son rápidos, con una disminución de la inci-
paciente y sus familiares. La evaluación del estado clí- dencia de náuseas y vómitos posanestésicos. La depre-
nico del paciente y el procedimiento que se va realizar sión respiratoria con propofol es más frecuente en los
constituyen los dos parámetros fundamentales que de- niños que en los adultos, en quienes el ritmo de consumo
terminarán la técnica anestésica empleada. Todos los de oxígeno con base en la capacidad funcional residual
pacientes, sin excepción, deben recibir una consulta es mayor; la apnea que se presenta es reversible al cabo
preanestésica. de 60 a 120 seg y se compensa adecuadamente con oxí-
La asistencia médica por parte del anestesiólogo es geno suplementario. La hipotensión observada puede
muy variada en estos pacientes, pudiendo abarcar una ser atribuida a la interacción entre los barorreceptores,
gran variabilidad de medicamentos; por ello la Ameri- la vasodilatación periférica, la disminución de la activi-
can Academy of Pediatric17 define tres niveles de pro- dad del sistema nervioso simpático y posiblemente la
fundidad en estos casos: disminución de la contractilidad miocárdica; este efecto
de hipotensión es transitorio, y se revierte de manera es-
1. Sedación consciente: consiste en una depresión pontánea sin necesidad de adicionar líquidos en exceso
mínima de la conciencia con mantenimiento con- o medicamentos vasopresores.20,21
tinuo de la permeabilidad de la vía aérea y una res- Aunque ya no es frecuente su uso, la ketamina —uti-
puesta adecuada a la estimulación física y a las ór- lizada preferentemente en niños— brinda grandes ven-
denes verbales. tajas tanto en el paciente pediátrico como en el adulto;
2. Sedación inconsciente o profunda: es un estado además de que logra la inmovilidad del paciente, pro-
controlado de depresión de la conciencia en el cual porciona una analgesia adecuada y mantiene los reflejos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
el paciente no tiene un fácil despertar, con pérdida protectores de la deglución y la ventilación. No se puede
parcial o total de los reflejos protectores de la vía obviar que este anestésico es capaz de producir alucina-
aérea y de la capacidad para mantener la vía aérea ciones con sueños vívidos; sin embargo, asociado a una
o responder adecuadamente al estímulo físico o a benzodiazepina este efecto se suprime o minimiza.
la orden verbal. El uso de nuevos anestésicos, como la dexmedetomi-
3. Anestesia general: estado controlado de incons- dina y el remifentanilo en infusión, ha favorecido el me-
ciencia acompañado por una pérdida total de los nor consumo de otros fármacos anestésicos y provee
reflejos protectores, incluidas la capacidad para mejor estabilidad cardiovascular, como menos efectos
mantener la vía aérea, la respuesta al estímulo físi- residuales y adversos durante su utilización.
co y las órdenes verbales. El remifentanilo es un potente opioide sintético de
acción corta, con una vida media de eliminación aproxi-
Dentro del arsenal terapéutico se cuenta con la asocia- mada de nueve minutos; es metabolizado por esterasas
ción de medicamentos como fentanilo y droperidol, mi- plasmáticas y titulares, lo cual lo hace ideal para su uso
220 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 19)
en periodos cortos con rápida recuperación. Produce hi- tirá disminuir el dolor del paciente y complementará la
potensión y bradicardia moderada; cuando se asocia a analgesia.
propofol disminuye hasta 23% la presión arterial. Las
dosis elevadas no producen liberación de histamina.
Ocasiona depresión respiratoria dependiente de la do- MONITOREO
sis, pero una infusión de 0.1 mg/kg/min permite mante-
ner la respiración espontánea. La dosis de inducción su-
gerida es de 1 mg/kg aplicado entre 30 y 60 seg; el rango
de dosis de infusión es de 0.05 a 2 mg/kg/min para anes- A partir del decenio de 1990 la Sociedad Americana de
tesia general y de 0.025 a 0.1 mg/kg/min para sedación. Anestesiología diseñó lineamientos prácticos en rela-
Reduce los requerimientos de anestésicos hasta 75%; en ción con el monitoreo y el equipamiento, considerando
los ancianos se recomienda disminuir la dosis 50%. El conceptos como el número de tomas eléctricas que se
uso de analgésicos previo al retiro de la infusión de remi- necesitarán o los recursos de iluminación del área.27
fentanilo es indispensable, debido a que éste no presenta Es vital el uso permanente de pulsioximetría y la vi-
efecto analgésico residual y sus efectos terminan entre gilancia del ritmo respiratorio, sea por observación di-
los 5 y los 10 min posteriores. El remifentanilo tiene un recta o indirecta (a través de cámaras y ventanas), con
efecto sinérgico con la analgesia producida por a ago- el uso de cualquier anestésico. El pulsioxímetro propor-
nista (clonidina y dexmedetomidina); el uso de altas do- ciona datos como la frecuencia cardiaca y la oxigena-
sis y rápida infusión puede provocar rigidez muscular to- ción. La capnografía puede ser útil como medida no in-
rácica con insuficiencia respiratoria.22–24 vasiva del estado ventilatorio del paciente. La presión
Por otra parte, la dexmedetomidina es un agonista a arterial y el electrocardiograma son imprescindibles para
adrenérgico que a nivel presináptico inhibe la liberación los casos de sedación profunda o anestesia general.28
de norepinefrina, que produce sedación, y a nivel post- Es elemental reiterar que un adecuado monitoreo
sináptico inhibe la actividad simpática, con lo que dis- puede disminuir las complicaciones hasta 50%, según
minuyen la presión arterial y la frecuencia cardiaca. los reportes de algunos autores.29 El monitoreo del pa-
El mecanismo de acción sedante, hipnótico y ansiolí- ciente, tanto dentro como fuera del quirófano, debe ser
tico es similar por acción directa en el locus coeruleus; el mismo.
este núcleo, que se encuentra situado en el tallo cerebral,
recibe y envía conexiones a través del cerebro de mane-
ra difusa, y es el principal centro de regulación del ciclo CUIDADOS POSANESTÉSICOS
sueño–vigilia. Tiene un inicio de acción rápida, con una
unión a proteínas de 94%, un extenso metabolismo he-
pático por N–glucuronidación e hidroxilación alifática,
vida media de distribución de seis minutos y elimina- La sala de cuidados posanestésicos puede ser la misma
ción a los 120 min. En los pacientes posquirúrgicos no que la utilizada para la recuperación posanestésica del
altera la función adrenocortical ni la respuesta inflama- área quirúrgica, pero como por lo general suele estar
toria. alejada de las salas de rayos X, endoscopia, resonancia
Se usa en impregnación en dosis de 0.5 a 1 mg/kg/min magnética, tomografía, etc., será conveniente adecuar
durante 10 min, seguidos de 0.2 a 0.6 mg/kg/h durante un área anexa al lugar del procedimiento para vigilar es-
todo el procedimiento, cerrando la infusión a los 20 min trechamente al paciente. Se debe realizar un monitoreo
de finalizado el procedimiento. Entre los efectos adver- básico consistente en cardioscopio, presión arterial no
sos se incluyen hipotensión y náuseas, que se presentan invasiva y pulsioximetría. Las complicaciones, como
en menos de 10% de los pacientes a los que se le admi- náusea y vómitos, pueden aparecer durante este perio-
nistra dexmedetomidina en infusión; es menos frecuen- do, por lo que en la prevención de esta sintomatología
te la presencia de fibrilación auricular, bradicardia, do- se debe considerar la administración de medicamentos
lor en el sitio de inyección, oliguria e hipoxia. Sobresale que no interactúen con la anestesia.30–33
el margen adecuado de sedación con un rango de des- Se debe contar con un sistema capaz de proporcionar
pertar a través de estímulos verbales y físicos que en oxígeno a presión a una concentración mínima de 90%
ciertas circunstancias permite contar con un paciente y un flujo continuo de 15 L/min, ya que se deben admi-
tranquilo pero cooperador.25,26 nistrar suplementos de oxígeno. Se debe disponer de una
La administración antes o durante el procedimiento fuente de succión exclusiva para el manejo anestésico
de un analgésico antiinflamatorio no esteroideo permi- y no se deben obviar el material y el equipo necesarios
Evaluación y manejo perioperatorio para cirugía fuera del quirófano 221
para el manejo de la vía aérea y reanimación (laringos- CRITERIOS PARA EL ALTA DEL SERVICIO
copio, mascarillas, sondas endotraqueales, mascarillas
laríngeas, etc.).
Siempre al lado del anestesiólogo se deben encontrar
los medicamentos para la administración de la anestesia Para asegurar que el paciente puede ser dado de alta del
y la reanimación (narcóticos, inductores, bloqueadores servicio se evalúan los siguientes criterios: actividad
neuromusculares, aminas, analgésicos, antieméticos, an- muscular, respiración, circulación, estado de concien-
tagonistas y otros que se consideren necesarios). Es im- cia y coloración de tegumentos (escala de Aldrete). En
portante una buena iluminación del área. Por último, no cuanto a los pacientes pediátricos, se recomienda eva-
se debe comenzar el procedimiento sin disponer de un luar la función cardiovascular estable, la protección de
consentimiento informado.34–38 los reflejos de la vía aérea y la capacidad de hablar y sen-
tarse sin ayuda. En general el paciente debe mostrar el
mismo nivel de respuesta presentado antes de la seda-
ción. El alta prematura de un paciente puede tener con-
COMPLICACIONES secuencias fatales, en especial si se utilizaron fármacos
con vida media prolongada o se administraron los fár-
macos mediante una vía de absorción lenta, como la in-
tramuscular. Por ello se han propuesto nuevas escalas y
Entre los eventos adversos más frecuentes observados criterios de alta para los pacientes pediátricos, como la
en los pacientes anestesiados fuera del quirófano están escala de la Universidad de Michigan, combinada con
la depresión respiratoria, la apnea y el paro cardiorrespi- la escala modificada de alerta.41
ratorio.39,40 Las causas de estas complicaciones se rela- Otros aspectos que se deben vigilar en los pacientes
cionan con: adultos son la ausencia de náusea, vómito, dolor o dolor
leve, la capacidad para comunicarse y recordar indica-
S Interacción farmacológica (el uso de más de un ciones, la presencia de micción espontánea después del
fármaco para estos procedimientos se encuentra procedimiento y que se encuentre acompañado por sus
fuertemente asociado a complicaciones anestési- familiares. El alta del paciente la deberá realizar el mé-
cas). dico anestesiólogo, quien será el único profesional cali-
S Reanimación inadecuada. ficado para autorizar el traslado del paciente a su habita-
S Monitoreo inadecuado. ción en el área de hospitalización.42–46
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Capítulo 20
Evaluación y manejo perioperatorio
del paciente con diabetes mellitus
Salomé Alejandra Oriol López
200
diabetes es la principal causa de consulta externa y una
a lo normal
223
224 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 20)
ción de glucosa basal (GLUT–1), la responsable de la gresiva en la secreción de insulina pancreática, produc-
captación de glucosa estimulada por insulina, que deter- ción hepática libre de glucosa y otras deficiencias hor-
mina su acción hipoglucemiante a nivel del tejido mus- monales. Antes de la aparición de síntomas clínicos
cular y del adipocito (GLUT–4), la hexocinasa II, la fos- puede estar presente un grado de hiperglucemia, cau-
fofructocinasa, el glucógeno–sintetasa y la calpaína 10, sando cambios patológicos y funcionales en varios teji-
que codifican proteínas implicadas en las señales posre- dos blanco. La mayoría de los individuos afectados son
ceptor y para enzimas clave del metabolismo interme- obesos, por lo que tienen grados variables de resistencia
diario.4,5 a la insulina; los no obesos pueden tener un porcentaje
La diabetes es una enfermedad crónica que requiere incrementado de grasa visceral, que puede causar resis-
control médico continuo y educación del paciente para tencia a la insulina. También son factores de riesgo el
sus autocuidados, con el fin de prevenir complicaciones incremento en la edad y el sedentarismo. Ocurre más
agudas y reducir el riesgo de complicaciones tardías. frecuentemente en mujeres con historia de diabetes ges-
Una alteración importante es la elevación de la gluce- tacional y en individuos con hipertensión o dislipide-
mia, cuyos síntomas clásicos incluyen poliuria, polidip- mia. Tiene una fuerte asociación con la predisposición
sia, polifagia, pérdida de peso, visión borrosa e infec- genética.7
ciones recurrentes; en las fases iniciales el paciente se La American Diabetes Association la clasifica en
encuentra asintomático. Es el resultado de la resistencia cuatro clases:
a la insulina, acompañada de síndrome metabólico.
S Tipo 1: resulta de la destrucción de células b, con-
duciendo generalmente a una deficiencia absoluta
de insulina.
DEFINICIÓN S Tipo 2: es resultado de un defecto secretor de in-
sulina progresivo en el fondo de la resistencia a la
insulina
S Otros tipos específicos de diabetes debidos a di-
La diabetes mellitus (DM) es una alteración metabólica ferentes causas: defectos en la función celular,
descrita por la presencia de hiperglucemia crónica, defectos genéticos en la acción de la insulina, en-
acompañada de modificaciones en el metabolismo de fermedades del páncreas exocrino (como la fibro-
los carbohidratos, las proteínas y los lípidos; su etiolo- sis quística) o inducidas por químicos o fármacos
gía puede ser muy diversa, con alteraciones en la secre- (como en el tratamiento del SIDA o después de un
ción de insulina o en la sensibilidad a la acción de la hor- trasplante).
mona, o ambas. Los factores de riesgo incluyen historia S Diabetes mellitus gestacional: diabetes diagnos-
familiar de diabetes, enfermedad cardiovascular, obesi- ticada durante el embarazo.
dad o sobrepeso, sedentarismo, glucemia previa alterada
o prueba de tolerancia a la glucosa alterada, hipertensión, La clasificación confusa de insulinodependencia se re-
niveles elevados de triglicéridos, bajas concentraciones fiere a:
de lipoproteína de alta densidad, colesterol, historia de
diabetes gestacional, producto con un peso mayor de 4 a. Tipos específicos de diabetes asociados a defectos
kg y síndrome de ovarios poliquísticos.6 genéticos de la célula b, defectos genéticos en la
acción de la insulina, enfermedades asociadas a
procesos que afectan el páncreas exocrino, endo-
crinopatías, fármacos o sustancias químicas, in-
CLASIFICACIÓN fecciones, formas infrecuentes de diabetes autoin-
munitaria y otros síndromes asociados a la
enfermedad.
b. Diabetes gestacional.8
En sus Guías médicas para el manejo de la diabetes me-
llitus en la práctica clínica la American Association of
Clinical Endocrinologists menciona que de 90 a 95% de DIAGNÓSTICO
todos los casos son causados por la combinación de des-
órdenes metabólicos complejos que resultan de múlti-
ples defectos en los órganos, con resistencia a la insulina
en el músculo y en el tejido adiposo, disminución pro- El diagnóstico se puede fundamentar si se observan:
Evaluación y manejo perioperatorio del paciente con diabetes mellitus 225
1. Glucemia plasmática ocasional w 200 mg/dL ob- triglicéridos de 250 mg/dL, mujeres con síndrome
tenida en cualquier momento del día independien- de ovarios poliquísticos, alteraciones previas en
temente del tiempo de ayuno, además de poliuria, glucemias, otras condiciones clínicas asociadas
polidipsia y pérdida inexplicable de peso. con resistencia a la insulina (obesidad severa,
2. Glucemia plasmática en ayuno w 126 mg/dL (sin acantosis nigricans) e historia de enfermedad car-
ingesta durante al menos ocho horas). diovascular.
3. Glucemia plasmática w 200 mg/dL a las dos ho- 2. En ausencia de los criterios anteriores podría ini-
ras de la prueba de tolerancia oral a la glucosa, con ciarse a los 45 años de edad.
75 g de glucosa anhidra (PTOG). La PTOG, defi- 3. Si los resultados son normales el examen se debe-
nida como tolerancia normal a la glucosa, implica rá repetir cada tres años, considerando la frecuen-
glucemia < 140 mg/dL a las dos horas. Se estable- cia de los intervalos y dependiendo del resultado
cen, además, dos nuevas categorías diagnósticas, inicial y el estado del riesgo. Los pacientes obesos
a saber: cursan con intolerancia a la glucosa. En 90% de
a. Tolerancia disminuida a la glucosa después de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2)
una PTOG; la glucemia a las dos horas es w ésta se atribuye al exceso de peso; sin embargo, la
140 y < 200 mg/dL. cirugía bariátrica ha demostrado que la resuelve
b. Glucosa basal alterada/glucosa alterada en ayu- en aproximadamente 75% de los casos en el poso-
no si los niveles de glucemia están w 110 < 126 peratorio. Berber y col. demostraron en un estudio
mg/dL. La glucemia plasmática en ayuno nor- que el perímetro abdominal promedio de la pobla-
mal sería < 110 mg/dL (cuadro 20–1).6,8 ción mexicana es > 85 cm en mujeres y > 90 cm
en hombres.9,10
La PTOG se puede solicitar en adultos asintomáticos:
Se admite la RI en los tejidos primarios como evento Para compensar la hiperinsulinemia el individuo es ca-
primario y en los defectos asociados a una deficiencia paz de mantener una tolerancia normal a la glucosa du-
relativa de secreción de la hormona. Se define la RI rante periodos finitos; cuando este mecanismo es insufi-
como la disminución de la capacidad de la insulina para ciente ocurren la intolerancia a los hidratos de carbono
ejercer sus acciones biológicas en los tejidos blanco tí- y, por lo tanto, la aparición de la diabetes mellitus tipo
picos (músculo, hígado o tejido graso).4,9 2. La prediabetes (alteración de la glucosa en ayuno e
intolerancia a la glucosa) ejerce una acción deletérea
durante un tiempo variable y prolongado sobre diferen-
tes órganos, por acción de la glucotoxicidad.13
FISIOPATOLOGÍA Los mecanismos vinculados a la disfunción de las cé-
lulas b incluyen la disminución del número de células
b pancreáticas, aunque también se menciona el defecto
en la secreción; tienen vías comunes que regulan la pro-
En el mecanismo fisiopatológico se observan tres fases: liferación–apoptosis —procesos que se creían disocia-
dos— dependiendo de la concentración predominante
S Primera fase: hay aparición de RI periférica, aso- y las vías intracelulares activadas; pueden ser deletéreos
ciada generalmente a valores de normoglucemia. en el número de células b o comportarse como protecto-
S Segunda fase: relacionada con una RI mayor a ni- res o inhibidores de la función celular.14
vel de tejidos periféricos (como músculo y grasa), Una hipótesis en la generación de DM2 contempla el
en la cual existe una sobreproducción de insulina efecto glucotóxico de la hiperglucemia como el factor
que no alcanza a controlar la homeostasis de la primario para causar RI asociada con obesidad y pérdi-
glucosa (manifestándose con hiperglucemia pos- da de la funcionalidad de la célula b pancreática, consi-
prandial). derando así a la DM2 como una enfermedad del meta-
S Tercera fase: se asocia con declinación del fun- bolismo de la glucosa en la que se juzga que las
cionamiento de las células b pancreáticas, dismi- complicaciones son consecuencia de la hiperglucemia
nuyendo la síntesis de la hormona (por glucotoxi- y el metabolismo mitocondrial.13,14
cidad y lipotoxicidad), por lo que surge la La distribución de la grasa, en especial la intraabdo-
hiperglucemia en ayuno. Este fenómeno se tradu- minal, y el depósito visceral, tienen una influencia ne-
ce como la totalidad del fenotipo para la DM2; di- gativa que genera una hipótesis —la lipotoxicidad—,
versos estudios concuerdan en que este fenotipo es que considera a la hiperglucemia, la RI y la disfunción
consecuencia de la interacción balanceada entre celular b secundarias al efecto agresor de los lípidos, la
genes asociados a la RI y otra familia de genes re- lipotoxicidad y el depósito ectópico de grasa; esta hipó-
lacionados con la disfunción de las células b pan- tesis se apoya en los estudios de cirugías de banda gás-
creáticas.12 trica, en los cuales la corrección de peso y la sobrecarga
lipídica han logrado una remisión de 70% de la DM2.
Las alteraciones asociadas con la RI se encuentran a dis- Los estudios han demostrado que la acumulación ectó-
tintos niveles: pica de lípidos en los islotes del páncreas puede provo-
car destrucción de las células b por lipotoxicidad, pre-
1. Eventos prerreceptor: anticuerpos antirreceptor sentándose hiperglucemia. Ambos efectos se presentan
y los anticuerpos antiinsulina. en forma casi simultánea en los pacientes con DM2; se
2. Fenómenos a nivel del receptor de insulina: considera que la lipotoxicidad tiene mayor predominio
mutaciones aberrantes y alteraciones que condi- en la RI y la glucotoxicidad en la disfunción de las célu-
cionan la funcionalidad del receptor (fosforilación las b.11,14–16
anómala de uno de sus brazos). A nivel celular la mitocondria convierte las calorías
3. Alteraciones posreceptor: presencia de varian- en energía utilizable mediante la fosforilación oxidativa
tes genéticas asociadas a una señalización intrace- (OXPHOS), además de que genera especies reactivas
lular alterada, alteraciones a nivel de complejos de oxígeno (ROS) como subproducto tóxico. En la DM2
enzimáticos y anomalías tanto en la síntesis de el aumento del flujo de ácidos grasos libres en la mito-
glucotransportadores como en la expresión a nivel condria eleva la producción de ROS, interfiriendo en la
de membrana celular; existe una baja tasa de cap- señalización de la insulina. Ante la existencia de un de-
tación y oxidación de las moléculas de glucosa en fecto en la OXPHOS las células disminuyen su capaci-
el músculo y el tejido adiposo. dad para utilizar la energía. Al ingerir dietas altamente
Evaluación y manejo perioperatorio del paciente con diabetes mellitus 227
calóricas estos individuos sobrecargan sus mitocon- en las proteínas mitocondriales glucosiladas, las cuales
drias, hiperpolarizando el potencial de membrana y blo- actúan en forma coordinada entre sí para mantener las
queando, por consiguiente, la utilización tisular de glu- señales de estrés (figura 20–3).18
cosa, que al no ser metabolizada permanece a nivel Los mecanismos mediante los cuales la hipergluce-
sérico, creando una alteración en la señalización de las mia produce daño vascular coinciden. Recientemente el
células b para secretar insulina —porque el exceso de estrés oxidativo se ha propuesto como una “hipótesis
ROS mitocondrial en estas células inhibe la producción unificadora” —que culmina en las complicaciones vas-
de insulina debido a una cantidad inadecuada de ATP culares diabéticas— con cuatro vías:
para activar a la glucoquinasa. La relación ATP/ADP
disminuida en cantidad no permite activar el canal de 1. Aumento en el flujo de la vía de poliol.
potasio dependiente, provocando elevados niveles de 2. Incremento en la formación de los productos fina-
glucosa con baja concentración de insulina. En caso de les de la glucosilación avanzada.
continuar la sobrecarga calórica la célula b pancreática 3. Elevación del flujo de la vía de la hexosamina.
activa el mtPTP b celular, estimulando el proceso de 4. Activación de la proteína cinasa C (PKC) que guía
apoptosis, el cual provoca diabetes insulinodependien- a un proceso inducido de hiperglucemia, señalan-
te. Por otro lado, cuando el gen mitocondrial (mitofusi- do la sobreproducción de superóxido por parte de
na 2) relacionado con la DM2 se sobreexpresa aumen- la mitocondria.
tan la oxidación de sustratos, el potencial de membrana La hiperglucemia altera el balance oxidante–antioxi-
mitocondrial y la expresión de complejos de la cadena dante, eleva la producción de ROS y disminuye la de-
respiratoria. La expresión tanto de la proteína como del fensa antioxidante, llevando a alteraciones o activación
mensajero de la mitofusina 2 está reprimida en el mús- de vías de señalización, que a su vez causan cambios ge-
culo esquelético de los pacientes en situación de obesi- néticos y ulteriormente llevan a una estructura y función
dad o de DM2. El estrés oxidativo crónico mitocondrial vasculares anormales. El endotelio es muy sensible a
de los tejidos periféricos subsecuentemente daña la reti- cambios en el estrés oxidativo. Aunque las enfermeda-
na, las células vasculares endoteliales, las neuronas pe- des microvasculares y macrovasculares se han estudia-
riféricas y las neuronas, dando lugar a las secuelas clíni- do por separado, están íntimamente relacionadas; la
cas en las etapas finales de la DM2. Existe una vía evidencia de que la enfermedad microvascular aumente
reguladora mitocondrial que relaciona el receptor de pe- el riesgo de la macrovascular puede ser secundaria a un
roxisoma proliferador activado g coactivador–1a proceso vascular generalizado, involucrando varios
(PGC1a, PGC1b), el receptor de estrógeno a (ERRa) mecanismos intracelulares que incrementan la inflama-
y la mitofusina 2; las alteraciones en esta vía interven- ción y el estrés oxidativo.18
drían directamente en la IR y la DM2. El ejercicio au- La hiperglucemia también causa inmunosupresión,
menta el contenido, el tamaño y la capacidad oxidante afecta la función de los leucocitos —incluyendo la adhe-
y de oxidación de glucosa aeróbica de las mitocondrias rencia, la quimiotaxis y la fagocitosis—, incrementa la
en el músculo (figura 20–2).17,18 actividad de la aldosa reductasa e inhibe la glucosa
Otro punto de discusión ha sido la capacidad o ausen- 6–fosfato deshidrogenasa, mecanismos que guían a dis-
cia de ella que tendría la célula b pancreática de respon- minuir la producción de neutrófilos superoxidados y
der con mayor o menor eficiencia a los estímulos, como daño en la función bactericida de los mismos.19
la glucosa, los lípidos y los radicales libres, mencionan- La polineuropatía diabética (PND) es una de las com-
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do el equilibrio existente entre la expansión celular plicaciones más frecuentes de la DM2; se presenta en
(replicación, hipertrofia y neogénesis) y la involución los pacientes con más de 10 años de enfermedad y es
celular (apoptosis, atrofia y necrosis), que permite man- irreversible. Tiene diferentes teorías de etiopatogenia
tener el control entre proliferación y muerte celular; en que pueden estar implicadas entre sí. Los criterios para
la DM2 la hiperglucemia es un factor importante en el la clasificación de la PND se basan en:
desvío de este equilibrio. También con el concepto de
“memoria metabólica” se ha demostrado que el control 1. Disminución de la velocidad de conducción ner-
metabólico inicial de la glucemia reduce el riesgo de viosa en dos o más de los nervios examinados.
complicaciones microvasculares y macrovasculares; 2. Elevación del umbral de percepción vibratoria y
los mecanismos asociados en la propagación de esta térmica en las manos y los pies.
“memoria” están asociados a la glucosilación no enzi- 3. Disminución de la variabilidad de la frecuencia
mática de proteínas y lípidos celulares, con el exceso de cardiaca en reposo o en la prueba de las seis respi-
ROS y de nitrógeno, particularmente de las originadas raciones profundas.
228 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 20)
Dieta
Actividad física
Variantes en otros genes
ÃÃ ÃÃ
?
ÃÃ ÃÃ
? ?
ÃÃÃ ÃÃ
ÃÃ ÃÃÃ ÃÃÃ
Incremento en la
PGC–1a
ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃÃ
Disminución en Disminución en las Disminución de la
miofibrinas tipo 1 termogenesis adaptativa
ÃÃ ÃÃÃÃÃ ÃÃ
la secreción de
insulina oxidativas
Incremento en la
ÃÃÃ ÃÃ
Disminución en la gluconeogénesis
oxidación de glucosa hepática
Grasa
Célula b
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ÃÃÃDisminución en el
ÃÃ ÃÃÃ
PGC–1a
ÃÃ
oxidativo de la
glucosa Envejecimiento
ÃÃ ÃÃ
ÃÃ
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ÃÃ Decremento en
la PGC–1b
à PGC–1b
ÃÃ
à ÃÃ
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?
Figura 20–2. Retroalimentación que existe entre los PGC–1a y los PGC1b (reguladores de la función mitocondrial y del número
de mitocondrias) que aumentan o disminuyen la glucogenólisis, la proteólisis, la lipólisis, la glucogénesis y la secreción de insulina
a nivel mitocondrial, tomando en cuenta las variantes genéticas, la dieta y la actividad física, que pueden afectar de forma positiva
o negativa la resistencia a la insulina. Modificado de Shuldiner AR, McLenithan JC: Genes and pathophysiology of type 2 diabetes:
more than just the Randle cycle all over again. J Clin Invest 2004;114(10):1414–1417.
4. Ausencia de los reflejos patelar y aquiliano, dis- S Estadio 1 (neuropatía subclínica o asintomática):
minución de la fuerza muscular y trastornos de la dos o más criterios del 1 al 4, con ausencia de sín-
sensibilidad. tomas neuropáticos.
5. Síntomas neuropáticos. S Estadio 2 (neuropatía sintomática): dos o más de
los criterios 1 a 4, con síntomas neuropáticos.
La PND se clasifica de la siguiente manera:
A nivel musculosquelético los pacientes diabéticos cur-
S Estadio 0 (sin neuropatía): menos de dos hallazgos san con infarto muscular, mionecrosis isquémica y asép-
entre los criterios 1 a 4. tica, degeneración muscular focal y atrofia muscular,
Evaluación y manejo perioperatorio del paciente con diabetes mellitus 229
° Glucogenólisis ° Glucosa
]
Hígado Diuresis osmótica Deshidratación
A
° Gluconeogénesis
° Glicerol
C ° Lipólisis [Tejido graso ] ° Ácidos grasos libres
Figura 20–3. La deficiencia de insulina en los pacientes modifica las respuestas a nivel hepático, del músculo y de la grasa
mediante los siguientes mecanismos: A. Aumento de la glucemia, cuya falta de control puede producir diuresis osmótica y deshi-
dratación. B. El incremento de la proteólisis también incrementa la glucogénesis y la cetogénesis. C. Al aumentar la lipólisis se
incrementan la glucogénesis y la cetogénesis. D. Al elevarse la cetogénesis se acentúa la acidosis metabólica, por lo que la insuli-
noterapia es importante para disminuir todas estas respuestas. Modificado de Sonksen P, Sonksen J: Insulin: understanding its
action in health and disease. Br J Anaesth 2000;85:65–79.
todas debidas a aterosclerosis, obliteración esclerótica pruebas de que los pacientes con niveles de HbA1c > 9%
y fenómeno autoinmunitario.20 pueden desarrollar diuresis osmótica con la conse-
La hemoglobina de los seres humanos está compues- cuente pérdida de electrólitos; con valores de 12 a 15%
ta por tres variedades de hemoglobina, llamadas hemo- se presentan cetoacidosis y desequilibrio electrolítico
globina A (HbA), hemoglobina A2 (HbA2) y hemoglo- (cuadro 20–2).21
bina F (HbF); la hemoglobina A es la más abundante
porque sola representa aproximadamente 97%. En esta
misma fracción hay varios grupos, conocidos como SÍNDROME METABÓLICO
fracciones menores (HbA1a, HbA1b y HbA1c), las cua-
les se diferencian entre sí de acuerdo con la velocidad
de movimiento durante el proceso de electroforesis. La
HbA1c es la más abundante de los componentes meno- En 1988 Reaven describió el síndrome metabólico,
res de la hemoglobina en los eritrocitos humanos, for- cuya presencia aumenta en los pacientes con DM2 o
mada por la condensación de la glucosa en la porción glucemia basal alterada, con una prevalencia variable
N–terminal de la cadena beta de la hemoglobina, de tal
forma que el organismo se encuentra expuesto a la mo-
dificación de su hemoglobina por la adición de residuos Cuadro 20–2. Niveles de hemoglobina
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hay que medir los niveles de creatinina en orina de 24 En los pacientes que no se sabe que padecen diabetes
h. Los pacientes diabéticos con proteinuria o aclara- se debe sospechar el diagnóstico si presentan:
miento anormal de creatinina tienen un riesgo elevado
S Infecciones de heridas que tardan en sanar.
de desarrollar falla renal aguda. En la enfermedad cróni-
S Micosis recurrentes.
ca se presenta reducción de la función pulmonar (volu-
S Historia de sed o poliuria y nicturia, o pérdida de
men espiratorio forzado, volumen espiratorio pico y
peso.
capacidad de difusión del monóxido de carbono), rela-
S Enfermedad vascular periférica, hipertensión o
cionada con la duración y el daño vascular, pudiendo
enfermedad cardiaca isquémica.
complicar el retiro de la ventilación mecánica. La inci-
dencia de DM en el paciente geriátrico ha aumentado, Previo a la admisión de los pacientes mayores de 40
especialmente si cursa con una enfermedad aguda o se años de edad con datos de infección que sean candidatos
encuentra críticamente enfermo.15,25–27 a cirugía mayor se debe medir la glucemia. Si los niveles
La evaluación física preoperatoria puede descubrir de glucosa son w 126 mg/dL y existe sintomatología se
neuropatía diabética, manifestada como hipotensión or- debe realizar el diagnóstico de DM2; en ausencia de
tostática, episodios de síncope, mononeuropatías o poli- ellos se deben realizar otros exámenes.
neuropatías, disfunción eréctil o vesical, enfermedad Es necesario determinar la correcta clasificación de
cerebrovascular, afección renal con microalbuminemia la DM2, averiguar el control farmacológico, el tipo de
y glucosilación del colágeno de la articulación atlan- fármaco, la dosis y el horario. Los pacientes con un con-
tooccipital en 30 a 40% de los diabéticos, con limitación trol inadecuado —glucemia entre 120 y 300 mg/dL—
de la movilidad, causando rigidez y probable dificultad sin datos de descompensación, como deshidratación,
en el manejo de la vía aérea (intubación y laringoscopia) cetoacidosis, hiperosmolaridad o hipoglucemia, deben
de mínima a moderada en 4.8% de los casos. Para evaluar ser sometidos a una evaluación del endocrinólogo para
el signo del orador se le pide al paciente que aproxime establecer medidas de control de la glucemia antes y
la superficie palmar de sus manos; si no puede aproxi- después de la cirugía, y programarla de forma electiva.
mar la superficie palmar de las articulaciones interfa- Los pacientes fuera de control no son candidatos para
lángicas a pesar del máximo esfuerzo, se considera que cirugía programada. El tratamiento con sulfonilureas de
es positivo, además de que muestra “piel de cera”.28,29 larga duración (clorpropamida) debe ser suspendido en-
Fórmula para el cálculo del aclaramiento de creati- tre 48 y 72 h antes de la cirugía. Los otros fármacos,
nina: como tolbutamida, tolazamida, acetohexamida, glipizi-
da, gliburida y glibenclamida, se deben suspender la no-
1. Clcr (hombre) mL/min = [(140 – edad) x peso che previa o el día de la cirugía, por lo que hay que ini-
(kg)]/[72 x Crs (mg/dL)] ciar un tratamiento con insulina de acción corta.
2. Clcr (mujer) mL/min = [(140 – edad) x peso (kg) El control de la glucemia se mantiene mediante el ba-
x 0.95]/[72 x Crs (mg/dL)] lance entre la insulina y las hormonas contrarregulado-
3. Clcr (mL/min) = [Cr en orina (mg/dL) x volumen ras (glucagón, epinefrina, cortisol y hormona de creci-
(mL)]/[Cr en suero (mg/dL) x tiempo (min)] miento). La insulina estimula la toma y utilización de la
glucosa por parte del músculo y la grasa, suprime la glu-
La determinación de HbA1c está reemplazando la coneogénesis y la glucogenólisis y previene el desarro-
PTOG como el estándar de oro en el diagnóstico y los llo de cetosis y la ruptura de proteínas. Un adecuado ni-
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niveles de control de la enfermedad, con un valor de vel de insulina durante el periodo perioperatorio puede
HbA1c v 7%. Se considera que existe un adecuado prevenir la descompensación metabólica. La hiperglu-
control glucémico cuando disminuyen los riesgos de cemia ocurre tanto en el paciente diabético como en el
complicaciones; los valores constantes > 8% indican no diabético con enfermedad aguda, reconociéndose
probables complicaciones microvasculares y un mal que es causa de respuestas adversas.30,31
control. Si el paciente cursa con infecciones urinarias Algunos factores que afectan la glucemia y la fun-
frecuentes se solicitan electrólitos séricos y se examina ción pancreática incluyen el estrés de la cirugía, una en-
la función renal. Entre las pruebas de gabinete se deben fermedad aguda, la anorexia, la anestesia que enmas-
solicitar al menos un electrocardiograma y una espiro- cara los síntomas hipoglucémicos y el ayuno, por lo que
metría. En relación con la cirugía (corta o mayor) se los objetivos del control glucémico son evitar la hipo-
debe analizar si es de urgencia o programada, así como glucemia, la hiperglucemia y la pérdida de electrólitos
la duración y el horario en que se realizará (matutino o (potasio, magnesio y fosfato), y prevenir la lipólisis y la
vespertino). proteólisis. Los elementos que tienen importancia en
232 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 20)
los niveles de glucosa perioperatoria son la diabetes por anestésicos; los antihipertensivos y los tratamientos
sí misma, el ayuno preoperatorio y el posoperatorio, la pulmonares coadyuvan en la estabilidad hemodinámica
respuesta metabólica y hormonal a la cirugía, los fárma- y pulmonar. En los últimos años la medicación herbal
cos anestésicos y la inmovilización. se ha popularizado, pero como aún se desconocen sus
El monitoreo de la glucosa en pacientes que se con- efectos se debe suprimir su consumo. En cuanto a la me-
trolan con insulina idealmente debe ser antes y después dicación antidiabética por vía oral, se debe suspender el
de los alimentos, y en reposo; las insulinas de larga ac- día de la cirugía, en previsión de la hipoglucemia (nive-
ción se descontinúan de 24 a 48 h antes de la cirugía, les de glucosa < 50 mg/dL). La metformina produce aci-
sustituyéndose por insulina de acción intermedia com- dosis láctica por acumulación, principalmente en insu-
binada con las de acción corta dos veces al día o sólo de ficiencia renal, por lo que algunos autores sugieren su
acción corta antes de los alimentos. El adecuado control suspensión entre 48 y 72 h previas; dichos autores reco-
glucémico disminuye el riesgo de neumonía, infeccio- miendan sustituir las sulfonilureas de larga duración por
nes en la herida y en las vías urinarias, y sepsis. las de corta duración entre 48 y 72 h antes de la cirugía,
Es importante revisar que con frecuencia los pacien- sobre todo teniendo en cuenta que los pacientes se en-
tes sometidos a cirugía están en tratamiento crónico con cuentran en ayuno, restableciéndose el tratamiento con
uno o varios medicamentos que no tienen relación con metformina al normalizarse la función renal. Las tiazo-
la enfermedad que ocasiona la cirugía. Los factores que lidinedionas y las glitazonas incrementan la captación
coadyuvan son el envejecimiento de la población y los de glucosa mediada por insulina en los tejidos periféri-
avances en los tratamientos quirúrgicos y anestésicos. cos y en el tejido graso, elevan la sensibilidad hepática
Las complicaciones cardiovasculares son frecuentes en a la acción de la insulina disminuyendo la gluconeogé-
el periodo perioperatorio. Se ha mencionado que dicha nesis y mejoran la capacidad de la insulina para dismi-
medicación incrementa 2.7% el riesgo relativo de desa- nuir las concentraciones de ácidos grasos libres, por lo
rrollar complicaciones; el retiro brusco de algunos fár- que se reduce la glucemia basal y posprandial. La
macos puede aumentar la tasa de complicaciones de for- HbA1c y las concentraciones de insulina y de ácidos
ma proporcional al tiempo sin tomar la medicación. En grasos libres circulantes aumentan la reabsorción de so-
las cirugías programadas se sugiere suprimir de forma dio, causando retención hídrica, por lo que se deben in-
temporal toda la medicación innecesaria antes de la ci- terrumpir varios días antes de la cirugía.33,34
rugía por un tiempo entre tres y cinco vidas medias (t1/2) Hay dos familias de hormonas gastrointestinales, re-
de ser posible, ya que se eliminarán el fármaco y sus me- presentadas por las incretinas y la amilina, que tienen
tabolitos; asimismo, es una oportunidad para verificar efectos significativos sobre la homeostasia de la gluco-
las indicaciones y contraindicaciones del tratamiento y, sa, o efecto “incretinas”, y estimulan la secreción de
si es necesario, modificarlo. En situaciones de urgencia insulina en respuesta al incremento de glucosa por una
no hay tiempo para modificar el tratamiento antes de la carga de carbohidratos a nivel enteral; ellas son el pép-
cirugía, pero se deben seguir las mismas pautas de ma- tido insulinotrópico dependiente de la glucosa (GIP) y
nejo.32 el péptido similar al glucagón (GLP–1). La amilina es
Durante la inducción y el mantenimiento de la anes- otra hormona intestinal. Las náuseas y el vómito consti-
tesia los pacientes se encuentran expuestos a medica- tuyen las reacciones adversas de estos fármacos. Los
mentos nuevos durante un tiempo corto e intenso, antagonistas de la GLP–1, como la exenatida, disminu-
presentando un elevado potencial de interacciones far- yen la motilidad gástrica, retardando la recuperación
macológicas, especialmente con los bloqueadores neu- gastrointestinal; son antiapoptósicos y regeneradores
romusculares, cuyas consecuencias son clínicamente de las células b. Los inhibidores de la enzima dipeptidil
relevantes, por lo que es importante anticiparse a las peptidasa–4 (DPP–4) realzadores de las incretinas,
mismas siempre que sea posible. El halotano, el sevo- como la sitagliptina, actúan por un mecanismo depen-
flurano y el propofol inhiben la agregación plaquetaria diente de la glucosa y es improbable que causen hipo-
de forma reversible y dependiente de la dosis; el riesgo glucemia; se utilizan para moderar la glucemia pospran-
de sangrado se encuentra elevado en los procedimientos dial durante el ayuno. En los pacientes con diabetes
de cirugía mayor, prostatectomías, neurocirugía y ciru- mellitus tipo 1 (DM1) se debe continuar preoperatoria-
gía de la retina, en la que el mínimo sangrado puede te- mente con los reemplazos de insulina —de 0.2 a 0.3
ner consecuencias graves. La inmovilidad y el estrés U/kg/día de insulina de larga acción. Al paciente con
quirúrgico promueven la hipercoagulabilidad. La ma- DM2 se le administra insulina basal o se modifica la hi-
yoría de las medicaciones crónicas deben continuar du- perglucemia con insulina si no tiene vía oral, individua-
rante el perioperatorio, ya que no interfieren con los lizando según la dosis diaria y la glucemia establecida.
Evaluación y manejo perioperatorio del paciente con diabetes mellitus 233
Cuadro 20–3. Hipoglucemiantes orales utilizados con frecuencia en los pacientes diabéticos
Fármaco Nombre Inicio (min) Duración (h) Vida media (h)
Sulfonilureas Tolbutamida 60 6 a 12 3 a 28
1ª generación Acetohexamida 180 24 4a6
Tolazamida 240 12 a 24 4a8
Clorpropamida 120 24 a 60 36
2ª generación Gliquidona NR 12 a 24 1a2
Gliburida 30 24
Glibenclamida 240 10 a 16 10
Glipizida 90 12 a 24 2a4
3ª generación Glimepirida 120 a 180 16 a 24 5a9
Biguanidas Metformina 60 a 180 17 1a5
Tiazolidinedionas Rosiglitazona 60 a 180 4 3a4
Pioglitazona 120 6 3a7
Meglitinidas Repaglinida 30 a 90 4 1
Inhibidor de la a–glucosidasa Acarbosa 120 4 2
Incretinas Exenatida < 15 6 a 12 2a4
Amilinas Pramlintida < 15 2a4
Inhibidor de DPP–4 Sitagliptina 60 a 240 12 8 a 14
DPP–4: dipeptidil peptidasa–4. Es importante conocer todos estos parámetros para el manejo perioperatorio, así como los efectos adversos, prin-
cipalmente hipoglucemia, náusea y vómito, y el retardo en el vaciamiento gástrico.
El monitoreo de la glucosa capilar cada cuatro a seis ho- el uso diario es similar al doble de la insulina NPH—;
ras se usa para corregir los niveles con insulina de rápida no es compatible con otras insulinas, se prepara por se-
acción; la insulina regular se administra cada seis horas parado, tiene un pH ácido y no se puede administrar por
(cuadro 20–3).35,36 vía intravenosa (cuadro 20–4).
La insulina inhalada tiene un inicio de acción más
rápido que el de la administrada por vía subcutánea; su MANEJO ANESTÉSICO
duración es similar a la de la insulina regular, aprobada
para uso preprandial; los efectos adversos son tos seca
y disminución moderada de la FEV1. En progreso se en- Los problemas que enfrenta el paciente diabético candi-
cuentran otras dos preparaciones de insulina inhalada, dato a cirugía incluyen:
por lo que en un futuro los pacientes tendrán esta herra-
mienta en el quirófano. Se está desarrollando una pre- 1. La respuesta al estrés con secreción de hormonas
sentación oral, con el fin de disminuir el dolor durante catabólicas.
la administración de la insulina. Las bombas de infusión 2. Ayuno que se puede prolongar después de una ci-
de insulina subcutánea son las que simulan mejor la li- rugía gastrointestinal.
beración fisiológica de la misma; se libera un bolo ini- 3. Alteraciones de la conciencia, enmascarando sín-
cial de insulina, posprandial, que se sobrepone a la ad- tomas de hipoglucemia.
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4. Alteraciones circulatorias asociadas con la aneste- Las acciones anabólicas de la insulina se pueden res-
sia y la cirugía, las cuales modifican la absorción tituir o amortiguar durante la cirugía, estimulando la re-
de insulina subcutánea. utilización de glucosa y el almacenamiento de glucóge-
no, reutilizando aminoácidos y sintetizando proteínas
La anestesia y la cirugía producen una respuesta neuro- por parte del músculo, sintetizando ácidos grasos hepá-
endocrina al estrés liberando hormonas contrarregula- tica y su almacenamiento en adipocitos, y reabsorbien-
doras que resultan en resistencia periférica a la insulina, do sodio en el riñón, con la preservación del volumen
aumento en la producción de glucosa hepática, defi- intravascular. Los efectos catabólicos de la insulina in-
ciente secreción de insulina y rompimiento de grasa y cluyen la inhibición de la ruptura de glucógeno hepá-
proteínas; incluso en los pacientes con una adecuada se- tico, la gluconeogénesis, la lipólisis, la oxidación de áci-
creción de insulina existe el riesgo potencial de producir dos grasos y la formación de cuerpos cetónicos, así
hiperglucemia y en algunos casos cetosis; el nivel de como la proteólisis y la oxidación de aminoácidos. Al
respuesta dependerá de la complejidad de la cirugía y de inhibir la secreción de insulina y su acción cambia el
las complicaciones. La resistencia a la insulina inducida ambiente perioperatorio hacia el hipercatabolismo.12,39,40
por las hormonas contrarreguladoras y el estrés quirúr- Las hormonas contrarreguladoras, como la norepine-
gico tienen efectos deletéreos en la función de las célu- frina, se elevan principalmente durante la cirugía, mien-
las b pancreáticas (figura 20–4).12,31 tras que la epinefrina en el posoperatorio estimula la
glucogenólisis y la gluconeogénesis al impedir la utili-
zación de glucosa por parte de los tejidos periféricos y
Trauma fisiológico la secreción de insulina. La fosforilación de la glucóge-
no sintasa disminuye la síntesis de glucógeno, predispo-
Liberación de hormonas niendo a una severa hiperglucemia, exacerbada por el
de estrés efecto estimulador en la secreción de glucagón. Tam-
bién se estimulan la lipólisis y la cetogénesis a través de
° Glucosa la hormona sensitiva lipasa y la liberación de ácidos gra-
± Insulina
sos hacia la circulación; las catecolaminas tienen efec-
tos similares sobre el glucagón, mientras que la hormo-
Estimulación de vías
catabólicas na del crecimiento y los glucocorticoides potencian los
efectos catabólicos de las catecolaminas y el glucagón.
° Ácidos grasos libres, Los glucocorticoides elevan la producción de glucosa
cetonas y lactato hepática e inducen la lipólisis y el balance de nitrógeno
negativo al ocasionar proteólisis. Los productos de la li-
Liberación de péptidos pólisis y de la proteólisis (ácidos grasos libres, glicerol,
reactivos, proteínas, citocinas
y superóxidos alanina y glutamina) proporcionan sustratos para au-
mentar la gluconeogénesis hepática. La combinación de
Vasoconstricción, una relativa disminución de insulina, la resistencia a la
inflamación y coagulación
insulina y el excesivo catabolismo resultante de la ac-
ción de las hormonas contrarreguladoras es una amena-
Daño tisular, isquemia,
infarto y apoptosis za, sobre todo en los pacientes que no tienen un adecua-
do control de la glucosa, por lo que en los pacientes
Aumento en la diabéticos que serán sometidos a procedimientos qui-
morbimortalidad rúrgicos será necesario administrar terapia con insulina
en el perioperatorio.40–43
Un exceso de hormonas contrarreguladoras, la relati-
Figura 20–4. Durante el estrés, la anestesia, las infecciones
y la liberación y aumento de las hormonas contrarregulado- va deficiencia de insulina, el ayuno y la depleción de vo-
ras se elevan los niveles de glucosa, disminuyendo los de lumen contribuyen a una descompensación metabólica.
insulina, con la consecuente liberación de ácidos grasos La extrema hiperglucemia, la hiperosmolaridad y la de-
libres, lo cual estimula la inflamación, la vasoconstricción y pleción de volumen asociadas con cambios en el estado
la coagulación, e induce deterioro tisular, alteraciones vas- mental resultan de una inadecuada acción de la insulina,
culares y muerte celular, con la consecuente implicación de
una alta morbimortalidad. Modificado de Lindeman RJ,
diuresis osmótica, pérdida de líquidos por la cirugía o
Cheng EY: Intensive insulin therapy for acute hyperglyce- sobredosis de diuréticos y mal reemplazo de líquidos.
mia. Advanced Crit Care 2007;18(2):200–212. La hiperglucemia causa hiperosmolaridad e hipervisco-
Evaluación y manejo perioperatorio del paciente con diabetes mellitus 235
sidad, generando trombogénesis por aumento en la ral; también las concentraciones circulantes de cateco-
agregación y adhesividad plaquetaria. La hipergluce- laminas, cortisol y glucagón son mayores. Al estimular
mia inhibe la inmunidad contra las infecciones, inclu- el sistema nervioso simpático los anestésicos inhalados
yendo funciones leucocitarias; también daña las heridas pueden inhibir la secreción de insulina e incrementar la
al afectar la formación de colágena, disminuyendo la producción hepática de glucosa, dando como resultado
tensión en la herida. También eleva las citocinas infla- una acentuada hiperglucemia. Varios autores han de-
matorias (interleucina–6 y el factor de necrosis tumoral mostrado que el mal control glucémico transoperatorio
alfa); otros factores que provocan RI son la revasculari- se correlaciona con una mayor morbimortalidad, por lo
zación coronaria, la sepsis, la terapia con esteroides y la que es probable que el control posoperatorio tenga un
nutrición parenteral total. A nivel gastrointestinal pro- mayor efecto.50
voca daño en las células ganglionares, inhibiendo la Hay que recordar que los anestésicos inhalados de-
motilidad y retardando el vaciamiento gástrico y el in- primen la contractilidad miocárdica, son inotrópicos
testinal, por lo que se debe considerar que el paciente negativos y dependen de las dosis, halotano > enflurano
tiene estómago lleno. El paciente debe ser tratado preo- > isoflurano > desflurano > sevoflurano; también dis-
peratoriamente con inhibidores de hidrogeniones; asi- minuyen la presión arterial relacionada con la concen-
mismo, se debe neutralizar la acidez estomacal e incre- tración, el halotano y el enflurano por depresión de la
mentar el vaciamiento gástrico. La metoclopramida es contractilidad y del gasto cardiaco, el isoflurano, el des-
útil en la profilaxis de la aspiración, así como otros fár- flurano y el sevoflurano por una disminución mayor en
macos eficaces en la prevención de náusea y vómito las resistencias periféricas. También sensibilizan al
posoperatorios; la dexametasona se debe utilizar con miocardio ante los efectos arritmogénicos de las cateco-
precaución, debido a sus efectos en la glucemia. La vía laminas, halotano > enflurano > isoflurano > desflurano
oral se suspende 12 h antes; es recomendable usar una > sevoflurano. Dichos efectos son marcados en el pa-
inducción de secuencia rápida para disminuir el riesgo ciente diabético, además de que acentúan la acción de
de aspiración, además de realizar el vaciamiento gástri- los bloqueadores neuromusculares y actúan a nivel de
co en los pacientes tratados con medicamentos que ac- la unión neuromuscular. Debido al daño del nervio mo-
túan por vía de las incretinas o las amilinas, sobre todo tor y del sistema musculosquelético en el diabético el ni-
en las cirugías de urgencia. La saturación de oxígeno vel de potenciación puede variar. Dichos anestésicos de-
disminuye porque la glucosa se une con un enlace cova- primen el reflejo barorreceptor, deteriorando el control
lente a la molécula de hemoglobina, afectando el trans- de la presión arterial en los pacientes con disautonomía.
porte de oxígeno mediante los glóbulos rojos.44–47 Causan vasodilatación coronaria moderada, evitando
Los eventos cerebrovasculares, la enfermedad vas- hipotensión y taquicardia, pero no existe alteración en
cular periférica y el infarto del miocardio son comunes la redistribución de la perfusión miocárdica que resulte
en los pacientes diabéticos y con aterosclerosis, por lo en isquemia. El desflurano produce una estimulación
que es necesario disminuir el riesgo de estrés de la in- simpática cuando se aumenta bruscamente la concen-
ducción controlando la labilidad en la presión arterial y tración, manifestada por taquicardia e hipertensión; este
la isquemia relacionadas con enfermedad vascular o au- efecto también se observa con el isoflurano, si bien en
tonómica mediante b bloqueadores y opioides, con el menor grado. Al tomar en cuenta la solubilidad se sabe
fin de reducir la depresión cardiovascular. La obesidad que cuanto menor es la solubilidad mayores serán la ab-
y la rigidez de la articulación atlantooccipital son condi- sorción y la excreción; también se modificará la veloci-
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ciones que pueden dificultar el manejo de la vía aérea dad con la que cambiarán las constantes hemodinámi-
(síndrome de stiff joint). Mashour y col. analizaron una cas al variar la concentración administrada.51,52
variante de la escala de Mallampati (se valora con hiper- Los inductores endovenosos pueden causar hipoten-
extensión de la articulación atlantooccipital, abriendo sión, la cual se presenta en mayor grado si existe com-
totalmente la boca, protrusión máxima de la lengua y promiso autonómico, ya que no se puede compensar
ausencia de fonación, con el paciente en posición de con una rápida vasoconstricción. Los barbitúricos dis-
sentado y el examinador de frente a él); ellos apreciaron minuyen la presión arterial y el gasto cardiaco depen-
que el diagnóstico de DM y una clasificación 3 o 4 en diendo de la dosis; la frecuencia cardiaca puede aumen-
esta escala son factores de predicción de laringoscopia tar por activación del reflejo barorreceptor. El tiopental
difícil en pacientes con un índice de masa corporal w produce un mayor efecto inotrópico negativo que el
40 kg/m2.48,49 pentobarbital. Las benzodiazepinas en grandes dosis
La anestesia general eleva las concentraciones san- declinan la secreción de hormona adrenocorticotropa y
guíneas de glucosa más que las anestesias local o epidu- la producción de cortisol, reducen la estimulación sim-
236 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 20)
los pacientes diabéticos tienen un mayor riesgo de sufrir tirotoxicosis, feocromocitoma), interacción farmacoló-
daño neuronal perioperatorio después de un bloqueo gica (glucocorticoides, bloqueadores b adrenérgicos y
epidural, sea como técnica anestésica o analgésica, por de los canales de calcio, H2, fenitoína, antipsicóticos) y
lo que se deben tener en cuenta los riesgos y los benefi- periodo posquirúrgico (toracotomías, cirugías intraab-
cios, así como la presencia de neuropatía previa.30,60 dominales, vascular mayor y neurológica).19
Los halogenados alteran la tolerancia a la glucosa du- El monitoreo de la glucosa en el perioperatorio para
rante la cirugía y algunos estudios han mostrado que in- mantener niveles de 80 a 110 mg/dL o < 140 mg/dL en
hiben la secreción residual de insulina, por lo que con- pacientes estables y < 180 mg/dL en pacientes críticos
viene preguntarse: ¿es posible recomendar una técnica es un manejo establecido. Muchos protocolos se basan
anestésica para el paciente diabético? La anestesia re- en el conocimiento de que cada unidad de insulina de
gional, sobre todo el bloqueo específico de nervios, es corta acción disminuye la glucemia aproximadamente
una opción. La anestesia general balanceada debe ser 25 mg/dL. Consideremos que la glucosa enlaza a la he-
utilizada con todo cuidado hasta que los efectos de los moglobina de manera covalente, disminuyendo la satu-
halogenados sobre la secreción de insulina sean bien es- ración de oxígeno y el transporte de oxígeno por parte
tablecidos, por lo que el uso de anestesia total endove- del eritrocito; la disfunción autonómica eleva el riesgo
nosa es una opción; no obstante, si se utiliza propofol, de hipotermia, quizá por una inapropiada regulación de
la carga de lípidos puede perturbar el metabolismo en la vasoconstricción periférica para conservar la tempe-
estos pacientes. ratura corporal, y también afecta la habilidad para regu-
Muchos pacientes diabéticos que requieren cirugía lar la presión arterial. La denervación puede involucrar
de urgencia no tienen un buen control metabólico e in- el control vagal de la frecuencia cardiaca. Estos pacien-
cluso pueden tener cetoacidosis. Lo primero es contro- tes tienen un mayor riesgo de sufrir infarto del miocar-
lar la glucemia, los electrólitos, el estado ácido–base y dio, por lo que deben ser evaluados cuidadosamente en
los líquidos; este paso es crítico si hay alteraciones en busca de enfermedad coronaria; asimismo, pueden pre-
la acidosis o el potasio, por lo que se debe considerar si sentar isquemia silenciosa. Se le debe preguntar al pa-
se puede retrasar la cirugía hasta que se estabilice el es- ciente acerca de su tolerancia al ejercicio y la presencia
tado metabólico.31 de disnea, ya que ello aporta información relacionada
Varios reportes han demostrado la correlación entre con la enfermedad y el grado de compensación. Durante
la glucemia y la insuficiencia cardiaca congestiva des- la inducción estos pacientes están en riesgo de hipoten-
pués de sufrir infarto del miocardio. En los pacientes sión.
quirúrgicos la hiperglucemia aumenta la estancia en las
unidades de cuidados intensivos, las infecciones poso-
peratorias, los eventos neurológicos y el riesgo de mor- CONTROL GLUCÉMICO
talidad hospitalaria; los pacientes que desarrollan hiper-
glucemia, los prediabéticos, los que no se sabe que
padecen diabetes y los que tienen respuesta al estrés o
la enfermedad tienen mayor mortalidad que los diabéti- Las variaciones en los niveles de glucemia son tan im-
cos conocidos e hiperglucémicos. La respuesta catabó- portantes como el valor absoluto de glucosa. Se ha de-
lica y simpática al trauma y la cirugía puede estar acen- mostrado que causan mayor daño que la hiperglucemia
tuada en los pacientes diabéticos durante la cirugía. Los sostenida, dado que la menor variación puede ser más
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pacientes con DM2 tienen mayores concentraciones de cardioprotectora y la mortalidad se relaciona más con
glucosa plasmática y glucagón, y menos insulina que ella, lo mismo que los cambios en los niveles de HbA1c.
los pacientes sin diabetes. La administración preopera- Las causas de hiperglucemia en la cirugía y la recupera-
toria de carbohidratos ha probado reducir la RI y la pro- ción son el estrés y la suspensión de medicaciones hipo-
teólisis. La cirugía de mínima invasión y la anestesia glucemiantes orales e insulina. Diversos estudios han
locorregional disminuyen la RI y la hiperglucemia pe- demostrado que un adecuado control glucémico dismi-
rioperatorias.61 nuye la morbimortalidad de los pacientes diabéti-
Las causas de hiperglucemia aguda incluyen infec- cos.47,62–64
ciones a cualquier nivel, trauma (sangrado, aumento de Los pacientes con DM1 tienen riesgo de cetosis, el
la presión intracraneal, quemaduras, etc.), eventos car- cual aumenta con el estrés de la cirugía si no reciben in-
diovasculares, iatrogenia (diálisis peritoneal, alimenta- sulina. La cantidad de insulina exógena es importante
ción enteral o parenteral, administración de soluciones para decidir el tratamiento transoperatorio, así como el
glucosadas), afección endocrina (síndrome de Cushing, tipo (programada o de urgencia), la duración, el horario
238 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 20)
(matutino, vespertino o nocturno) y la extensión de la adrenérgica se caracteriza por agitación, diaforesis, ta-
cirugía. Algunos protocolos sugieren que en los pacien- quicardia, hipertensión, arritmias y angina; si se prolon-
tes con diabetes severa se inicie el día de la cirugía una ga la hipoglucemia se presentan convulsiones, daño
infusión de glucosa (2 mg/kg/min) a la hora en que de- neurológico focalizado, coma y muerte; los pacientes
berían consumir alimentos, midiendo la glucosa antes geriátricos presentan menor sintomatología, mientras
de la operación. Si se les administra insulina la infusión que las mujeres responden con menor fuerza que los
se inicia a una tasa de 0.5 a 1.25 U/h. Dependiendo de hombres a la hipoglucemia. Los afectados con DM2
la cantidad de insulina normalmente administrada se pueden presentar hipoglucemia en niveles normales de
mide la glucemia cada hora, para mantener los niveles glucosa, por lo que se debe ser cuidadoso al corregir la
entre 80 y 110 mg/dL; al estabilizar estos niveles se eva- glucosa en estos pacientes. Las indicaciones para el tra-
lúan los niveles de glucosa en orina y los cuerpos cetóni- tamiento con infusiones de insulina en diabéticos cono-
cos para asegurar que la glucosuria se debe a un umbral cidos o con hiperglucemia son la cetoacidosis diabética,
bajo. En los pacientes mal controlados o que serán so- el estado hiperosmolar no cetósico, el manejo periope-
metidos a cirugía mayor se interrumpe la insulina de ac- ratorio y durante la cirugía, el posoperatorio después de
ción intermedia o larga, iniciándose el manejo con infu- cirugía cardiaca, el trasplante de órganos, durante el
sión endovenosa o subcutánea a razón de 1 a 2 U/h. Los parto, la DM1 en ayuno, el estado crítico que requiera
pacientes con obesidad, hepatopatía, corticoterapia o ventilación mecánica, el infarto agudo del miocardio, el
sepsis requieren mayores dosis; las dosis extremas se re- choque cardiogénico y el tratamiento con altas dosis de
quieren en los procedimientos estresantes, por ejemplo, esteroides.65,67,68
en cirugía de revascularización (w 80 U/h).65 Los futuros estudios con glargina establecerán si los
Se recomienda operar a los pacientes diabéticos en el análogos de insulina de larga duración con efectos ma-
primer turno de cirugía; sin embargo, esto no siempre es yores de 24 h serán útiles para el manejo perioperatorio
posible, dado que es difícil predecir el tiempo de espera, de insulina. Los pacientes con DM2 con adecuado con-
por lo que se deben administrar infusiones combinadas trol no deben recibir insulina durante el procedimiento
de glucosa e insulina después de medir la glucemia ante quirúrgico; la glucemia se puede elevar en respuesta
valores > 100 mg/dL durante el periodo de espera, vigi- metabólica al estrés, por lo que se debe medir cada dos
lando los datos de hipoglucemia. El establecimiento de horas; si los niveles aumentan entre 180 y 200 mg/dL se
esquemas de control de glucemia agresivos ha demos- debe iniciar la insulinoterapia. La obesidad, la sepsis, la
trado su beneficio al disminuir las infecciones, las diáli- administración de esteroides, el mal control metabólico
sis, las transfusiones de hemoderivados y la aparición preoperatorio y la cetoacidosis incrementan los requeri-
de polineuropatía aguda; no obstante, se puede llevar a mientos perioperatorios de insulina.50
estados hipoglucémicos. El reemplazo de insulina pre- Gandhi y col. realizaron el control estricto de la glu-
prandial se efectúa con insulina de acción rápida para cosa con infusión de insulina para mantener glucemias
cubrir las necesidades nutricionales; a muchos pacien- entre 80 y 100 mg/dL, comparándolo con el tratamiento
tes diabéticos se les reemplazaría preoperatoriamente convencional, en el que se administró insulina con glu-
para controlar la glucemia de ayuno durante la cirugía; cemias > 200 mg/dL; en la cirugía cardiaca no encontra-
si ésta es de alto riesgo o prolongada se debe iniciar con ron diferencias significativas en la morbimortalidad; se
infusiones de insulina; en el posoperatorio la transición ha señalado que los niveles estrictos de glucemia (80 a
de las infusiones demanda la sustitución más insulina de 100 mg/dL) pueden ser nocivos para los pacientes dia-
acción rápida; hasta que se inicia la nutrición (oral, ente- béticos.69
ral o parenteral) se inicia la insulina prandial o nutricio- El uso de infusiones de insulina es simple; trata de
nal.66 mantener los niveles de glucosa de 120 hasta 180 mg/
Los objetivos del control glucémico perioperatorio dL; en el periodo perioperatorio el inicio de la infusión
consisten en evitar la hiperglucemia, la hipoglucemia, es de 2 a 3 UI/h. Los niveles de glucosa por arriba de 200
otras alteraciones metabólicas —manteniendo el equili- mg/dL o menores de 100 mg/dL se deben evitar; para
brio entre los electrólitos y los líquidos— y la cetoaci- impedir la hiperglucemia y la hipoglucemia se debe in-
dosis, sobre todo en la DM1; el control debe ser fácil de dividualizar el régimen. Las infusiones de insulina tie-
entender y aplicable en una variedad de situaciones (en nen una gran flexibilidad, son efectivas si oscilan las
quirófano, en unidad de cuidados posanestésicos y en necesidades y rápidas en la corrección metabólica; sus
procesos médicos o quirúrgicos en general). Los sínto- inconvenientes son que se deben monitorear cada hora,
mas de hipoglucemia incluyen confusión, irritabilidad, con riesgo de descompensación metabólica si se inte-
fatiga, dolor de cabeza y somnolencia. La respuesta rrumpe una de las soluciones. El inicio de las infusiones
Evaluación y manejo perioperatorio del paciente con diabetes mellitus 239
deficiencias de insulina, como son la disminución del de nitrógeno en orina —estos efectos causan deshidra-
consumo de glucosa con la consecuente hiperglucemia, tación y acidosis. Entonces, los objetivos de la terapia
glucosuria, diuresis osmótica y alteraciones electrolíti- son la hidratación, la corrección electrolítica y del es-
cas, el aumento de la lipólisis generando cetogénesis y tado ácido–base, así como el control glucémico apro-
cetonuria, y el aumento del catabolismo proteico que piado. Los niveles séricos de sodio disminuyen 1.6
también eleva los aminoácidos plasmáticos y la pérdida mEq/L por cada 100 mg/dL que aumenta la glucosa en
plasma. La solución salina normal es la utilizada para
corregir la deshidratación y deficiencias de sodio que se
presentan en condiciones moderadas a severas —en
Cuadro 20–7. Protocolo de infusión propuesto cantidades de 250 a 1 000 mL/h—, considerando cuán
para pacientes con control con insulina
subcutánea
Suspender la administración de insulina subcutánea
antes del inicio de la infusión Cuadro 20–8. Régimen de Vellore
Iniciar la infusión de solución glucosada a 5% mediante
bomba de infusión Glucemia Tratamiento
Preparar una solución de 250 U de insulina regular en (mg/dL)
500 mL de solución salina normal. Incorporarla a la < 70* Detener la infusión de insulina. Iniciar infu-
infusión de solución glucosada mediante una bomba de sión con glucosa a 5% (100 mL), medir la
infusión. Purgar el sistema glucemia 15 min después
Monitorear la glucemia capilar cada hora 71 a 100 Detener la infusión de insulina. Iniciar infu-
Ajustar la infusión mediante el siguiente esquema: sión con glucosa a 5%, 100 mL/h
101 a 150 1 U de insulina + 100 mL de glucosa a 5%
Glucemia Insulina Insulina Solución gluco-
por hora
(mg/dL) (mL/h) (U/h) sada a 5%** (mL/h)
151 a 200 2 U de insulina + 100 mL de glucosa a 5%
< 70* 1 0.5 150 por hora
71 a 100 2 1.0 125 201 a 250 3 U de insulina + 100 mL de glucosa a 5%
101 a 150 3 1.5 100 por hora
151 a 200 4 2.0 100 251 a 300 4 U de insulina + 100 mL de glucosa a 5%
201 a 250 6 3.0 100 por hora
251 a 300 8 4.0 75 > 300 1 U de insulina por cada 1 a 50 mg más de
> 300 12 6.0 50 los 100 mg/dL + 100 mL de solución
salina normal por hora
* Detener la infusión y administrar un bolo de glucosa a 50% en 25
mL de solución, reiniciando la infusión cuando la glucemia supere Este esquema es simple de manejar.
los 80 mg/dL. ** Administrar solución glucosada a 10% si se quiere Después de los 300 mg se debe adicionar 1 U de insulina por cada
disminuir el volumen administrado. La concentración que aquí se 50 mg que se eleve la glucemia, utilizando insulina de acción
propone es de 0.5 U/mL. rápida.
Evaluación y manejo perioperatorio del paciente con diabetes mellitus 241
pimiento de proteínas durante el procedimiento quirúrgi- trada de potasio en la célula. La hiperosmolaridad causa
translocación del potasio de las células al espacio extra-
Cuadro 20–10. Bolos de insulina regular
celular, mientras que la acidosis provoca cambio de po-
como método alternativo tasio intracelular por hidrogeniones extracelulares, cau-
sando hipercalemia.
Glucemia inicial (mg/dL) Insulina (bolo)
Las soluciones cristaloides son usadas para rehidra-
Menos de 60 * tar y para mantenimiento; el lactato promueve la gluco-
60 a 150 Ninguna neogénesis, que puede estar elevada en los diabéticos
151 a 200 2 como resultado del estrés por la cirugía y la anestesia.
201 a 250 4 La reposición del ayuno con solución glucosada a 5%
251 a 300 6 a 125 mL/h mantiene un mejor control glucémico perio-
301 a 350 8 peratorio; la solución salina normal también incrementa
351 a 400 12 la glucemia, aunque en menores concentraciones.72–74
242 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 20)
incluyen emergencias y heridas secas; si hay más de un utilizando solución salina normal. En los pacientes dia-
paciente diabético en la lista se debe investigar el mane- béticos controlados o en cirugía menor se debe evitar el
jo de la DM. En el periodo transoperatorio se debe medir uso de hipoglucemiantes orales y de insulina. En la ciru-
la glucemia por capilaridad cada dos a cuatro horas; hay gía mayor es primordial el buen control glucémico, el
que recordar que los anestésicos y los opioides enmas- cual se puede lograr con infusiones de insulina; si los ni-
caran la hipoglucemia, por lo que ésta se debe mantener veles son cercanos a los 180 mg/dL se deben iniciar in-
entre 90 y 126 mg/dL. En el posoperatorio se presentan fusiones de solución glucosada para evitar la hipogluce-
glucemias capilares cada cuatro horas, hasta que el pa- mia, así como suministrar continuamente glucosa
ciente tolere la vía oral; en las cirugías mayores, en los tratando de normalizar el metabolismo celular, con mo-
procedimientos menores, antes de la alimentación y en nitoreo de la glucemia al menos cada dos horas.
reposo es necesario conocer los requerimientos basales Será mejor para el paciente quirúrgico tener hiper-
de insulina para hacer los ajustes necesarios.40,76 glucemia que hipoglucemia, ya que los síntomas de esta
última pueden ser enmascarados por la anestesia y sus
alteraciones neurológicas pueden ser catastróficas. La
CONCLUSIÓN hiperglucemia moderada puede ser bien tolerada; las ci-
fras de glucemia entre 125 y 200 mg/dL son las reco-
mendadas durante el perioperatorio. Las infusiones
subcutáneas son más frecuentes con insulina lispro o as-
El paciente diabético puede cursar con múltiples altera- part, porque se absorben con mayor rapidez. La cirugía
ciones como resultado de la cronicidad del padecimiento de urgencia en el paciente inestable debe seguir las mis-
y del control metabólico previo; en diferentes órganos mas guías en el manejo de la glucosa; los líquidos y los
blanco se requiere medicación crónica. El diagnóstico electrólitos requerirán un manejo más intensivo. Los
temprano es de gran impacto en el paciente, ya que dis- NVPO retardan la ingesta oral de fármacos, por lo que
minuye la presencia de dichas alteraciones. Una evalua- se debe continuar con la administración de insulina. Al-
ción preanestésica meticulosa indicará el estado del pa- gunas cirugías, como las amigdalectomías y la correc-
ciente, el tipo de cirugía y si está con un adecuado ción de estrabismo y del oído medio, se asocian con una
control, con el fin de implementar un manejo periopera- mayor presencia de NVPO, por lo que la administración
torio de fármacos hipoglucemiantes orales, insulina y de tratamiento preventivo disminuye la aparición de di-
anestésico que disminuya los estados hiperglucémicos. cha complicación, la cual puede estar aumentada por la
Los objetivos del manejo perioperatorio del paciente gastroparesia y la medicación hipoglucemiante (increti-
diabético implican prevenir la hiperglucemia asociada nas). Se debe normar el ingreso del paciente diabético
con la pérdida de líquidos y electrólitos, prevenir la ce- en el primer turno quirúrgico del día. No importa si el
toacidosis diabética, evitar la hipoglucemia y disminuir manejo se hace con nuevas o viejas tecnologías y si los
la morbilidad y la mortalidad con un excelente control fármacos son nuevos o ya conocidos; el objetivo es
glucémico. La hidratación corrige las alteraciones elec- mantener los niveles de glucemia seguros durante el pe-
trolíticas, el estado ácido–base y el control glucémico, riodo perioperatorio. Las nuevas tecnologías y formas
el cual se manejará de acuerdo con la gravedad del pade- de administrar la insulina pueden facilitar el control glu-
cimiento y el tipo de cirugía con el régimen apropiado, cémico del paciente.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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246 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 20)
Capítulo 21
Estatinas en el perioperatorio
Clara Elena Hernández Bernal
enfermedad inflamatoria crónica integrada por depósi- Las medidas o índices antropométricos, como el ín-
tos de lípidos y otra serie de anormalidades que van de dice de masa corporal (IMC), la circunferencia de la
la disfunción de la célula endotelial a la formación de cintura (CC), la medida de la cintura/cadera (Ci/Ca) y
placa y pérdida de la estabilidad de ésta, propiciando el la medida de la cintura/talla (C/T), son valiosas para
desarrollo de un síndrome coronario agudo. Otras com- brindar información sobre el riesgo cardiovascular de
plicaciones de esta enfermedad son el desarrollo de vas- los pacientes. La obesidad es un factor pronóstico para
culopatías periféricas y los eventos cerebrovasculares. evitar episodios cardiovasculares en los hombres y en
Actualmente existen herramientas suficientes para las mujeres. El método universal para determinar el gra-
identificar a los pacientes de riesgo, así como mejores do de obesidad es la medición de la circunferencia o pe-
tratamientos para las prevenciones primaria y secunda- rímetro abdominal. La Secretaría de Salud de México
ria de la enfermedad isquémica.1,2 propone que los parámetros de la cintura abdominal w 80
247
248 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 21)
cios del colesterol corporal se sintetizan en el hígado. macos que disminuyen el colesterol, aprobados para su
De ahí que la inhibición de la síntesis hepática del coles- uso clínico en humanos.9–11
terol haya surgido como el tratamiento de elección para Desde entonces se dispone de algunas ES, unas natu-
reducir los niveles plasmáticos de colesterol. rales y otras químicamente modificadas, incluidas la
Las ES inhiben en forma reversible la HMG–CoA pravastatina, la simvastatina, la fluvastatina, la atorvas-
reductasa, la cual tiene que ver con el último paso de la tatina, la cerivastatina (retirada del mercado en 2001 por
formación intracelular del colesterol; la reducción del producir rabdomiólisis fatal), la pitavastatina y la rosu-
colesterol intracelular lleva a los hepatocitos a un incre- vastatina.
mento de los niveles de los receptores hepáticos de C– Aunque inicialmente las ES se introdujeron como
LDL, con la consecuente reducción de C–LDL a nivel fármacos para disminuir el colesterol, poseen múltiples
sanguíneo, disminuyendo así la aterogénesis crónica. actividades ateroprotectoras independientes de lípidos,
La acción de las ES también afecta la apolipoproteína como mejoría de la disfunción endotelial, inhibición de
B y reduce la síntesis de triglicéridos ricos en lipoproteí- la inflamación vascular y de la trombosis y reducción
nas. No obstante, ninguna de estas acciones parece ex- del estrés oxidativo. Estas acciones se conocen como
plicar la disminución de la mortalidad en el síndrome efectos pleiotrópicos de las ES. Es por ello que los efec-
coronario agudo. Además, el mevalonato —producto tos benéficos de estos fármacos no sólo se observan en
final de la HMG–CoA reductasa, es el precursor no sólo los pacientes hiperlipidémicos, sino también en los nor-
del colesterol sino de muchos compuestos isoprenoida- molipidémicos
les no esteroideos; estas acciones resultan en muchos de Las ES aumentan la expresión de los receptores he-
los efectos pleiotróficos de las ES, a las que se les impu- páticos para C–LDL, aumentando así el aclaramiento
tan otros efectos, conocidos como pleiotróficos: de C–LDL; además, disminuyen los niveles sanguíneos
de triglicéridos y aumentan los de C–HDL. Los pacien-
tes con hipercolesterolemia familiar presentan cantida-
S Antioxidantes. des deficientes de receptores LDL y tienen niveles exce-
S Moduladores de la disfunción endovascular.
sivos de apolipoproteína B100 (Apo B–100) de baja
S Inductores directos de la sintetasa del óxido ní- densidad, que se sintetiza en el hígado y es una molécula
trico.
que interacciona con el receptor de C–LDL, debido a
S Agente antiinflamatorio mediante un efecto sobre una incapacidad de unir, internalizar, degradar y regular
el músculo liso arterial, proliferación, migración la síntesis intracelular del colesterol.
y apoptosis. La b–hidroximetilglutaril coenzima A (HMG–CoA)
S Estabilizador de la placa aterosclerótica inestable. reductasa cataliza la etapa limitante en la síntesis del co-
S Preventivo de la activación plaquetaria.
lesterol, una deacilación de HMG–CoA a CoA y meva-
S Reductor de la formación de trombos. lonato.
Las ES funcionan inhibiendo en forma reversible la
La enzima límite en la biosíntesis del colesterol hepáti- HMG–CoA reductasa por medio de cadenas laterales
co es la HMG–CoA reductasa, que cataliza la conver- que se unen al sitio activo de la enzima, bloqueando el
sión de la HMG–CoA a ácido mevalónico. Los inhibi- producto del sustrato en estado de transición de la enzi-
dores de la HMG–CoA reductasa o ES se identificaron ma. Así, todas las ES comparten una mitad parecida de
originalmente como metabolitos secundarios de un hon- HMG e inhiben la reductasa mediante un mecanismo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
go. En 1976 se aisló del Penicillium citrinium una de las muy similar.
primeras ES naturales, la mevastatina, en cuya forma La estructura de la parte catalítica del complejo de la
activa se asemeja al colesterol precursor HMG–CoA. HMG–CoA reductasa humana se determina en diversas
Por desgracia, la mevastatina causó una hepatotoxici- ES. El abultado complejo hidrofóbico de las ES se une
dad inaceptable, por lo que su desarrollo clínico se sus- al sitio de unión en el HMG y bloquea el acceso al sus-
pendió. trato HMG. La unión tan fuerte de las ES se debe a un
Posteriormente, en 1979, Hoffman aisló un metabo- número muy grande de enlaces de van der Waals entre
lito activo del hongo Aspergillus terreus, la mevinolina ellas y la HMG–CoA reductasa.
o lovastatina, que difiere de la mevastatina por una sus- La administración oral en ratas y perros mostró que
titución de un grupo metilo. La lovastatina es un inhibi- estos fármacos son extraídos predominantemente a tra-
dor de la HMG–CoA reductasa más potente que la vés del hígado, con un decremento de 30 a 50% de co-
mevastatina; no causó toxicidad hepatocelular al admi- lesterol plasmático total y una disminución importante
nistrarla en ratas; de ahí surgió la primera clase de fár- en los niveles urinario y plasmático de ácido mevalóni-
250 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 21)
co, producto final de la reacción de la HMG–CoA re- plasmático in vivo (p. ej., simvastatina > lovastatina). Las
ductasa. En humanos se han reportado resultados simi- ES sintéticas de tercera generación, que incluyen fluvas-
lares. tatina, cerivastatina, atorvastatina, pitavastatina y rosu-
Debido a que los receptores hepáticos C–LDL cons- vastatina, son mucho más potentes que los derivados de
tituyen el mecanismo más importante de su aclaramien- la mevastatina. Las ES más nuevas son compuestos ac-
to de la circulación, la disminución sustancial en los tivos que comparten propiedades físicas y químicas con
niveles de colesterol plasmático se acompañan de un in- la pravastatina, pero tienen una afinidad por los lípidos
cremento de la actividad del receptor de C–LDL hepáti- y una vida media mayor (figura 21–1).
co. Por lo tanto, las ES reducen efectivamente los nive- Así, la atorvastatina, la pitavastatina y la rosuvasta-
les de colesterol sérico mediante dos mecanismos tina son bastante efectivas para disminuir los niveles del
diferentes. colesterol sérico, en parte porque poseen la capacidad
El rango en forma decreciente de la potencia de los de unirse a la HMG–CoA reductasa hepática con una
inhibidores de la HMG–CoA reductasa junto con la se- mayor afinidad, inhibiendo la enzima por un tiempo
gunda generación de ES: simvastatina > pravastatina > más prolongado.
lovastatina > mevastatina, con valores de concentración Las ES que existen tienen diferente permeabilidad en
inhibitoria de 50% (IC50) en tejido de simvastatina y me- los tejidos, de ahí que las potencias para la inhibición
vastatina. extrahepática de la HMG–CoA reductasa sean diferen-
Los valores de IC50 para estas ES corresponden a su tes, así como los efectos secundarios. Las ES lipofílicas,
potencia relativa para disminuir los niveles de colesterol como la simvastatina, entran en la célula endotelial por
Naturales HO a
HO O
b COO– Na+
O g d OH
O O
R1 3’ 1’
4’ O
O 2’
CH 3 8 1 CH 3
CH 3
7 2
6
3
R2 HO 5 4
Mevastatina R1 = R 2 = H Pravastatina
Lovastatina R1 = H; R 2 = CH 3
Simvastatina R1 = R 2 = CH 3
HO
COO– Na+ F
Sintéticos OH HO
HO HO + Na – O COO– Na+
F = OH
CH 3 O
N H3 CO
CH 3 H3 C CH 3
N
CH 3 CH 3
Fluvastatina Cerivastatina
OH OH O – 1/2Ca 2+
F
OH OH O – 1/2Ca 2+
N CH 3
N O
CH 3
S
N N
HN
F
Atorvastatina Rosuvastatina
medio de difusión pasiva, a diferencia de las hidrofíli- G heterotrimérica: láminas nucleares y proteínas pare-
cas, como la pravastatina y la rosuvastatina, que se diri- cidas a la Ras, como Rho, Rab, Rac, Ral o Rap. En la iso-
gen al hígado. De cualquier forma, la lipofilicidad no prenilación las proteínas ligando son pequeñas, como el
predice la capacidad de las ES para ejercer los efectos guanosín trifosfato (GTP). Estas proteínas intervienen
extrahepáticos, como se ha visto en estudios en anima- en los mecanismos de transducción de señal, la prolife-
les y en humanos. Hay otros factores no identificados ración de las células del músculo liso vascular, la apop-
que desempeñan un papel importante como mecanis- tosis y la regulación de la actividad vascular de la
mos específicos de las ES hidrofílicas para entrar en las enzima NAD(P)H oxidasa. Las ES inhiben la isopreni-
células extrahepáticas (endoteliales), parecidos al me- lación de Ras y de Rho propiciando la acumulación de
canismo que se presenta en el hígado, en el que el trans- estos compuestos en su forma inactiva dentro del cito-
portador orgánico (OATP–C) habilita a las ES hidrofíli- plasma.
cas para ingresar en los hepatocitos (cuadro 21–1). El paso de Ras del citoplasma a la membrana plasmá-
Hasta hace poco se creía que los efectos pleiotrópicos tica dentro de las células endoteliales depende de la far-
de las ES eran mediados por la inhibición de la síntesis nesilación y de la translocación de Rho, que depende de
del ácido mevalónico. Sin embargo, se reporta que éstas la geranio geranilación. Como Rho es el blanco princi-
se unen a un sitio alostérico nuevo con función asociada pal de la geranil geranilación, la inhibición de Rho y de
al antígeno–1 (LFA–1) b2 integrina, que es indepen- Rho–cinasa es uno de los mecanismos que median algu-
diente de la producción del mevalonato. La LFA–1 per- nos efectos pleiotrópicos de las ES en la pared vascular.
tenece a la familia de las integrinas y desempeña un pa- Los efectos hipolipemiantes de las ES resultan de la
pel muy importante en la circulación del leucocito y la inhibición de la HMG–CoA reductasa hepática; los
activación de la célula T. La lovastatina es un inhibidor efectos independientes del colesterol se pueden ejercer
de la interacción LFA–1/molécula de adhesión intrace- en todo tipo de células. Por ejemplo, cada miembro de
lular (ICAM) 1.10 la familia de la Rho GTPasa, como son Rho A, Rac y
Cd42, tiene funciones específicas en términos de forma,
movilidad, secreción y proliferación celular. La activa-
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c–LDL
Acetil CoA
HMG–CoA HMG–CoA
Estatinas reductasa Efectos
Farnesil–pirofosfato (PP) pleiotrópicos
Mevalonato Geranilgeranil (PP)
Estatinas X Fenilación
Isoprenoides
Proteína G, Ras, Rho, Rab
Escualeno
eNOS
Colesterol
Figura 21–2. Cascada de mevalonato y acción de las estatinas. Modificado de Mennickent CS: Efectos pleiotrópicos de las estati-
nas. Rev Med Chile 2008;136:775.
Función
CÉLULAS ENDOTELIALES MADRE
plaquetaria Viscosidad
jación dependiente del endotelio inhibiendo la produc- de isoprenoide, no así la síntesis del colesterol, disminu-
ción de especies reactivas de oxígeno (ROS), como el yendo la síntesis de PDGF–DNA inducido en la lesión
radical superóxido e hidroxilo, de las aortas de conejos vascular. Los hallazgos indican que la RhoA interviene
alimentados con colesterol. Las ES también atenúan la en la proliferación de SMCs inducida por PDGF y que
producción de radicales libres producida por la angio- esta inhibición de RhoA por parte de las ES deriva en la
tensina II en las células del músculo liso (SMCs, por sus inhibición de la proliferación vascular de SMCs.
siglas en inglés) inhibiendo la actividad de Rac–1 me-
diada de la NADH oxidasa, que regula a la baja la expre-
sión del receptor AT1.
FUNCIÓN PLAQUETARIA
El hallazgo de que el NO es desechado por las ROS
indica que las propiedades antioxidantes de las ES pue-
den contribuir a su capacidad para mejorar la función Las plaquetas tienen un papel básico en el desarrollo de
endotelial.10–12 los síndromes coronarios agudos, dado que se asocian
254 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 21)
con la formación de trombos murales en el sitio de la quemia–reperfusión. Una serie de modelos preclínicos
ruptura de la placa y la lesión vascular. La hipercoleste- demostraron que las ES reducen el tamaño de la lesión
rolemia se asocia al incremento de la actividad plaque- tisular (tamaño del infarto), de la disfunción tisular y de
taria. la falla orgánica en modelos de lesión por isquemia–re-
Estas anormalidades se relacionan con un aumento perfusión en el miocardio, el cerebro, el intestino y el ri-
del índice colesterol/fosfolípidos en las plaquetas. ñón. También protegen los órganos lejanos de la lesión
Otros mecanismos son el incremento de la síntesis de isquémica, disminuyen la severidad de la lesión pulmo-
tromboxano A2 (TXA2), la densidad del receptor a2– nar después de una isquemia–reperfusión intestinal y
adrenérgico de la plaqueta y el calcio citosólico plaque- reducen la disfunción coronaria en un modelo animal de
tario. infección respiratoria.
Se ha demostrado que las ES tienen influencia en la Cada vez existe una evidencia mayor de que las ES
función plaquetaria, aunque los mecanismos involucra- reducen la incidencia y la magnitud del infarto del mio-
dos no están del todo comprendidos. El efecto bien co- cardio después de intervenciones coronarias, disminu-
nocido del NO endotelial es la inhibición de la agrega- yen la incidencia de disfunción renal y mejoran a largo
ción plaquetaria; la ES media la regulación al alta de la plazo la vasculopatía después de un trasplante.12,13
eNOS que se asocia a la regulación a la baja de los mar-
cadores de la reactividad plaquetaria. También dismi-
nuyen la producción de TXA2 y la modificación del SEPSIS Y ESTATINAS
contenido de colesterol en las membranas plaquetarias.
Mas aún, los experimentos in vitro han demostrado que
las ES inhiben la expresión del factor tisular por macró-
fagos, reduciendo potencialmente los eventos trombóti- Los procesos celulares afectados por las ES son ubicuos
cos en la pared vascular. en los humanos; esta afectación en la función ocurre en
la mayoría de los tipos celulares, por lo que el impacto
en la inflamación involucra la modulación del compor-
tamiento biológico del leucocito, la función alterada de
CÉLULAS INFLAMATORIAS antígeno que presenta la célula y los cambios epitelia-
les. Éstas son las acciones pleiotrópicas de las ES que
subrayan su efectividad potencial como inmunomodu-
ladoras ante la presencia de sepsis. La sepsis conlleva a
Los fagocitos son una fuente importante de especies un aumento significativo de reclutamiento de leucoci-
reactivas de oxígeno (EROs) que son generados por tos, adherencia y trasmigración de éstos, y a la expre-
NAD(P)H oxidasa de la membrana celular en respuesta sión de P–selectina en el endotelio vascular. Las ES re-
a citocinas inflamatorias. Al estimular NAD(P)H oxi- ducen en forma espectacular el lipopolisacárido (LPS)
dasa se generan grandes cantidades de anión superóxido inducido y la toxina de Staphylococcus aureus que
hacia el espacio extracelular, donde es convertido en induce la migración de leucocitos y su reclutamiento.
otra EROs, incluyendo el peróxido de hidrógeno y el hi- Asimismo, reducen la adhesión de leucocitos al endote-
poclorito. Las ES disminuyen la actividad de NAD(P)H lio por medio de una regulación a la baja de la expresión
oxidasa inhibiendo la geranil geranilación de la proteína de superficie de la adhesión de la molécula P–selectina,
Rac, de la familia reguladora de vías de señalización en la célula endotelial. También modifican las funcio-
que unen los estímulos extracelulares o intracelulares a nes de los monocitos atenuando la regulación a la alta
la estructura y organización de la actina del citoesquele- de los receptores de tipo Toll (proteínas importantes en
to. Además de actuar directamente sobre los fagocitos, el sistema inmunitario) y la superficie de los monocitos.
las ES ejercen efectos antiinflamatorios generales, ya Las evidencias sugieren que en un futuro el trata-
que disminuyen la producción de citocinas inflamato- miento de la sepsis se puede beneficiar incluyendo la
rias, de proteína C reactiva y de moléculas de adhesión. terapia con ES. Gracias a sus efectos pleiotrópicos, que
Los efectos benéficos pleiotrópicos de las ES, como se relacionan con la fisiopatología de la sepsis, el trata-
son la inhibición de la respuesta inflamatoria, la dismi- miento con ES sería el próximo paso lógico en la bús-
nución de la trombosis, el aumento de la fibrinólisis, la queda de terapia adyuvante. Sin embargo, aún no exis-
disminución de la reactividad plaquetaria y la restaura- ten estudios aleatorizados con una muestra lo
ción de la vasorreactividad de la microcirculación, deri- suficientemente grande como para determinar si es be-
van en un efecto protector evidente en la lesión por is- néfico o no el tratamiento con ES en sepsis.14–16
Estatinas en el perioperatorio 255
Las estatinas mejoran la función plaquetaria y disminu- En 2004 Pan y col. hicieron un estudio retrospectivo de
yen la actividad procoagulante debido a reducción en la cohorte con 1 663 pacientes que se sometieron a cirugía
agregación plaquetaria, actividad TF y merma de la de bypass con revascularización de la arteria coronaria
conversión de protrombina a trombina, resultando una (CABG): 943 con tratamiento preoperatorio con ES y
disminución de la actividad de la trombina y una decli- 720 sin tratamiento antihiperlipidémico.
nación de los niveles de fibrinógeno. Este estudio demostró una reducción de 53% en la
Parece ser que también estimulan la fibrinólisis alte- mortalidad a 30 días de todas las causas, 3.75% contra
rando el nivel y la actividad del activador del plasminó- 1.8% (p < 0.05). Sin embargo, el tratamiento con ES no
geno tisular (figura 21–3). se relacionó directamente con una disminución del ries-
go posoperatorio de infarto del miocardio (IM), arrit-
mia, evento vascular o disfunción renal.
En 2006 Clark y col. llevaron a cabo un estudio re-
EFECTOS ADVERSOS trospectivo en el que evaluaron a 3 829 pacientes some-
tidos a cirugía cardiaca —1 044 fueron tratados con ES
en el preoperatorio y 2 785 pacientes no tuvieron trata-
miento—, demostrando una reducción de la mortalidad
Los efectos adversos de las estatinas son muy raros. La a 30 días de 57%; después de un conteo de tendencia la
Food and Drug Administration reportó 42 muertes atri- reducción fue de 45%.
buibles a la administración de ES (1/millón de personas/ Collard y col. hicieron un estudio retrospectivo de
años) y 30 casos de falla hepática atribuible a las ES 2 666 pacientes sometidos a cirugía electiva CABG, de
(1/millón de personas/años). El efecto adverso más gra- los cuales 1 352 recibieron ES en el preoperatorio y
ve de las ES es la rabdomiólisis, la cual se asoció con el 1 314 pacientes no recibieron tratamiento. Después de
tipo de ES que se usó primero (cerivastatina) y con fac- un conteo de tendencia y un análisis de regresión multi-
tores que incrementaron la concentración plasmática de variada el uso de ES se asoció independientemente con
ES, como baja estatura, peso, edad avanzada, patologías una reducción de 75% en la mortalidad (0.3 vs. 1.4%)
renal y hepática, diabetes, hipotiroidismo y el uso de (p < 0.03). No se constató una disminución de IM poso-
fármacos que interaccionan con el metabolismo de las peratorio.
ES, como la ciclosporina, los agentes antimicóticos, los En 2005 Ali y Buth efectuaron un estudio retrospec-
bloqueadores del calcio y la amiodarona. La cerivastati- tivo con 5 469 pacientes —1 443 por grupo. La mortali-
na, que ya no está disponible en el mercado, fue la pri- dad no ajustada en el grupo de ES vs. el grupo no tratado
mera ES asociada a esta complicación (3.16 eventos/ fue 48% menor (2.6 vs. 5.0%), mientras que la inciden-
millón de prescripciones). cia de evento vascular fue de 1.9 vs. 3.3% y la incidencia
El riesgo de rabdomiólisis por otras ES comunes tie- de ventilación preoperatoria prolongada fue de 10.2 vs.
ne un rango de 0 a 0.19 eventos por millón de prescrip- 16.6%.
ciones. Un metaanálisis reciente mencionó que el incre- Sin embargo, a pesar de que el estudio demostró dife-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mento de la creatincinasa (de 10 veces las cifras rencias sustanciales en los resultados después de un aná-
normales) en el periodo perioperatorio ocurre con más lisis de tendencia, no se apreciaron diferencias estadísti-
frecuencia en los pacientes tratados con ES que en los camente significativas.
pacientes que recibieron placebo (0.17 vs. 0.13%, res- Patti y col. demostraron en estudio reciente, prospec-
pectivamente).1,9,15,16 tivo, una disminución de la incidencia de fibrilación au-
¿El riesgo perioperatorio se modifica? Para poder de- ricular posoperatoria en pacientes tratados preoperato-
terminar si realmente las ES disminuyen el riesgo perio- riamente con ES.
peratorio hay que apoyarse en la medicina basada en El metaanálisis de Hindler y col., que incluyó mu-
evidencia mediante estudios controlados prospectivos chos de los estudios antes mencionados y otros estudios
aleatorizados. con menor población, demostró una disminución del
Para fines prácticos la evidencia de estudios efectua- riesgo de mortalidad después de cirugía cardiaca de
dos se divide en tres grandes grupos: ES y cirugía car- 38% en pacientes con terapia preoperatoria con ES (1.9
diaca, cirugía vascular y cirugía general. vs. 3.1%; p = 0.0001).17–22
256 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 21)
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260 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 21)
Capítulo 22
Evaluación y manejo perioperatorio
en traumatismo craneoencefálico
Cecilia U. Mendoza Popoca, Mario Suárez Morales
INTRODUCCIÓN CLASIFICACIÓN
EUA con diversos grados de incapacidades físicas y que S Daño axonal difuso: ocurre provocado por el me-
el costo total de gastos directos e indirectos por TCE es canismo de aceleración/desaceleración que gene-
de 46 000 a 53 000 millones de dólares anuales.2 ra una fuerza que rasga las fibras axonales y su en-
Por lo anterior, el TCE se considera un problema de voltura. Se encuentran hemorragias distribuidas
salud pública muy importante, así como en los aspectos en el encéfalo que son identificables a través de to-
social y económico, debido al enorme gasto que genera mografía computarizada. Cuando no hay lesión
la atención de estos pacientes y la repercusión que tiene específica focal es causante de la inconsciencia de
sobre la familia y la persona encargada de cuidar al pa- más de seis horas de duración.
ciente. Por lo tanto, los esfuerzos están encaminados en S Contusión cerebral: puede ocurrir en las lesiones
primer lugar a la prevención y posteriormente a la limi- abiertas y cerradas, causando daño a varias fun-
tación del daño cerebral secundario. ciones dependiendo de su localización y tamaño.
261
262 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 22)
La contusión puede crecer e inclusive reunirse con La primera etapa de daño neuronal proviene de una serie
lesiones adyacentes, siendo identificadas como de fenómenos que tienen como principales causas la
hematomas intracerebrales. La frontera entre con- reducción del flujo sanguíneo cerebral (FSC), la vaso-
tusión y hematoma cerebral no está bien definido. constricción cerebral, la hipoxemia y los estados de au-
S Hematomas: pueden tener tres tipos de presenta- mento del metabolismo cerebral, todo lo cual conduce
ciones: epidural, subdural o intracerebral. El me- a isquemia. Con la presencia de ésta las reservas de fos-
nos frecuente es el epidural, el cual es causado fatos de alta energía se depletan en el primer minuto, las
principalmente por sangrado arterial (meninge reservas de glucosa en cuatro minutos y las reservas de
media). El tratamiento incluye cirugía inmediata, adenosín trifosfato (ATP, por sus siglas en inglés) entre
de lo contrario el paciente se deteriora con rapidez cinco y siete minutos. La pérdida de reservas de energía
y puede fallecer. lleva a la falla de la bomba de sodio (Na), permitiendo
En contraposición con su origen se encuentra el la entrada en la célula de Na y cloro (Cl), la salida de po-
hematoma subdural, definido como la colección tasio (K) y despolarización de la membrana. La entrada
hemática entre la dura y la piamadre; es secunda- masiva de Na y K se acompaña de moléculas de agua,
rio a la laceración del cerebro o bien a la ruptura lo que produce edema celular. Con el aumento de la con-
de las venas puente entre la corteza y los senos du- centración de K extracelular se presenta la apertura de
rales; con frecuencia se asocia con caídas y acci- los canales de calcio (Ca) dependientes de voltaje y un
dentes automovilísticos. incremento de la concentración de neurotransmisores
Son comunes la coexistencia de edema cerebral excitatorios presinápticos. Este fenómeno es de gran
y el aumento de la presión intracraneana (PIC), las importancia en la patogénesis del daño neuronal. Se tra-
cuales ensombrecen el pronóstico y obligan a una ta principalmente de los aminoácidos dicarboxílicos
cirugía de urgencia.4 glutamato y aspartato. Normalmente el glutamato está
almacenado en vesículas presinápticas y se libera cuan-
do el axón presináptico es despolarizado mediante in-
flujo de Ca. A continuación el glutamato actúa sobre su
FISIOPATOLOGÍA receptor específico en la neurona postsináptica, incre-
mentando su concentración en la hendidura intersináp-
tica durante un corto periodo, ya que inmediatamente se
recaptura en las terminales nerviosas, finalizando así su
En cuanto a su presentación en relación con el tiempo, acción. Este fenómeno de recaptura se realiza con un
se han distinguido dos tipos de lesiones en el TCE: la le- gasto de energía. Hay tres receptores principales postsi-
sión primaria, causada por el trauma mismo, y la secun- nápticos para los neurotransmisores dicarboxílicos: el
daria, definida como el daño celular que no está eviden- N–metil–D–aspartato (NMDA), el a–amino–3–hidro-
ciado inmediatamente después del evento traumático y xi–5–metil–4–isoxazol (AMPA) y el kainato. Los re-
que se desarrolla tardíamente, pero que es potencial- ceptores NMDA están distribuidos ampliamente en
mente tratable y prevenible. Este daño cerebral secun- todo el encéfalo, pero son más abundantes en las capas
dario se puede generar directamente como consecuen- 3, 5 y 6 de la corteza cerebral, el tálamo, los núcleos es-
cia de la acción de un número de cascadas bioquímicas triados y la región CA1 del hipocampo; los receptores
e inflamatorias. AMPA se localizan en las capas más profundas de la
Desde el punto de vista temporal el daño celular se- corteza cerebral, el tálamo, el cerebelo y la capa pirami-
cundario ocurre en dos etapas: dal del hipocampo; y los receptores kainato se encuen-
tran sólo en la región CA3 del hipocampo. Esto, como
1. Inmediatamente después del trauma mecánico las se verá más adelante, explica la especial vulnerabilidad
neuronas pueden morir por isquemia, con disrup- de estas regiones a la isquemia. El glutamato puede ac-
ción de la membrana y alteraciones irreversibles tuar en cualquiera de los tres receptores, mientras que
metabólicas por excitotoxicidad. el aspartato sólo actúa sobre el NMDA. Los tres recep-
2. La segunda etapa de necrosis neuronal es respon- tores mencionados forman parte fundamental de los ca-
sabilidad de los mecanismos de apoptosis o muer- nales de cationes y ejercen el control de su apertura. El
te celular programada, la cual puede ser responsa- kainato y AMPA forman parte de los canales de mem-
ble de hasta 30% de la muerte neuronal total. Aquí brana que permiten el flujo de Na, mientras que el
se revisarán someramente los mecanismos de cada NMDA se encuentra acoplado a los receptores permea-
una de ellas. bles de Na y Ca. Este último receptor es el más estu-
Evaluación y manejo perioperatorio en traumatismo creneoencefálico 263
diado y conocido de los tres. Se sabe que el acoplamien- La apoptosis o muerte celular programada ha sido
to del glutamato a su sitio específico es facilitado por la identificada desde la década de 1960 como el proceso
glicina y puede ser bloqueado por antagonistas compe- de eliminación celular normal que acaba con las células
titivos. Además, en la luz del canal se encuentran recep- infectadas, malignizadas o de mayor edad. Entre sus ca-
tores de magnesio (Mg) y zinc como elementos de segu- racterísticas se encuentran la fragmentación del DNA,
ridad para evitar su apertura no programada. Se ha la condensación de la cromatina, la contracción celular
teorizado que los iones de Mg retienen agua y mediante y la formación de cuerpos apoptósicos, los cuales son
este aumento de volumen en la luz del canal bloquean barridos mediante la acción de los fagocitos. Su presen-
el canal del receptor NMDA. Durante el estado normal cia en el proceso patológico celular después de un TCE
de reposo de membrana el canal se encuentra cerrado, fue descubierta hace unos 10 años.7 En los últimos años
pero con la acción de un neurotransmisor se induce un se le ha dado una gran importancia a su estudio, ya que
pequeño flujo de iones. La despolarización resultante constituye una forma extraordinariamente agresiva de
activa levemente el receptor NMDA y desplaza el Mg, muerte celular en las zonas perilesionales, cuya presen-
que bloquea el canal para después abrir completa y bre- cia tiene una relación directa con un pronóstico som-
vemente el canal permitiendo el influjo de Na y Ca en brío, demostrándose que la tasa de apoptosis encontrada
el interior de la célula y, en consecuencia, mediante las es un factor independiente asociado con mortalidad a
bombas de membrana volver a su estado de reposo. Du- los seis meses.8
rante la isquemia cerebral, cuando hay una falta de ener- La apoptosis puede ocurrir mediante dos vías:
gía, se produce un aumento de la liberación presináptica
1. Por la activación de la familia de proteasas de cis-
y una disminución importante de la recaptura de los
teína, o caspasas.
neurotransmisores, resultando en una concentración ex-
2. Mediante la liberación de factores apoptósicos de
tracelular anormal que los convierte en neurotóxicos.
la pared de la mitocondria o por vía independiente
Los cambios patológicos producidos por la presencia de
de caspasa.
glutamato son de dos tipos: daño inmediato y muerte
neuronal retardada. El daño inmediato se caracteriza La apoptosis dependiente de caspasas incluye la partici-
por la apertura permanente de los canales de Na con en- pación de 14 variedades de caspasas. Éstas son sinteti-
trada caótica de Na y Cl, y también de agua, con despo- zadas como proenzimas y se activan en el momento en
larización inmediata y permanente de la membrana que son fragmentadas. Las caspasas iniciadoras (8, 9 y
celular y depleción de energía, que trae como conse- 10) son activadas al principio, para más tarde promover
cuencia edema celular, lisis de la membrana y muerte. la acción de las caspasas 3, 6 y 7, o ejecutoras, las cuales
La muerte neuronal retardada, que se hace aparente 24 son responsables de la desintegración del citoesqueleto,
h después de la lesión, está dada por el Ca. Una vez que la fragmentación del DNA y la interrupción definitiva
se establece la apertura constante e irregular de los re- de los procesos de reparación celular y de DNA. A su
ceptores NMDA por la presencia de glutamato el influjo vez, la apoptosis dependiente de caspasa puede ocurrir
de Ca a la célula es incontenible, concentrándose al por vía extrínseca o intrínseca.
principio en el citoplasma. El Ca activa a las fosfolipa- La vía extrínseca incluye la participación de recepto-
sas A1, A2 y C, que a su vez hidrolizan los fosfolípidos res de superficie de membrana, presentes en muchas cé-
en el interior de la mitocondria y de las membranas celu- lulas, como las neuronas. El acoplamiento del factor de
lares para al final romperlas. Estas enzimas no requieren necrosis tumoral con los receptores de superficie celula-
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oxígeno o energía, de tal suerte que pueden funcionar res correspondientes hace que este receptor active a las
durante o después de la isquemia. A su vez, la hidrólisis caspasas 8 y 10; posteriormente es fragmentada la cas-
de los fosfolípidos de la membrana libera ácidos grasos pasa 3, momento en el que el proceso se convierte en
libres, los cuales tienen propiedades detergentes y des- irreversible.
truyen porciones lipídicas de las membranas. El más ac- La vía intrínseca es iniciada por estrés en los organe-
tivo de los ácidos grasos libres es el ácido araquidónico, los celulares, los cuales incluyen la mitocondria y el re-
que a su vez puede ser metabolizado a radicales libres, tículo endoplásmico. Es iniciada mediante la liberación
prostaglandinas y leucotrienos, los cuales pueden pro- mitocondrial de citocromo C, inducido por la despolari-
ducir aún mayor daño en la membrana celular y, por lo zación de la membrana de la mitocondria y la formación
tanto, en la distribución de iones, culminando en muerte de poros transicionales de permeabilidad mitocondrial.
celular.6 El citocromo C liberado al citoplasma interactúa con el
De manera paralela a los fenómenos descritos se desa- factor apoptósico liberador de proteasa (Apaf–1), el
rrolla la apoptosis, o segunda etapa de necrosis neuronal. ATP y la procaspasa 9 para formar un complejo denomi-
264 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 22)
nado apoptosoma, el cual es capaz de activar la caspasa que irremediablemente se manifiesta con la formación
3 y hacer irreversible el proceso. Otra familia de enzi- de poros en la mitocondria. Cuando se encuentra un ba-
mas que también contribuyen a la muerte celular des- lance de concentración a favor de las proteínas anti-
pués del TCE son las calpaínas, que son proteasas de- apoptósicas en la mitocondria la formación de poros en
pendientes de Ca y tienen varios objetivos que atacar, la mitocondria es menor y tiende a ser más resistente al
incluyendo los elementos del citoesqueleto. La activa- proceso de muerte celular programada.10
ción de las calpaínas ocurre después del TCE y es sin- Es tal la importancia del papel que desempeña la fa-
crónica con la activación de la caspasa 3. Se ha demos- milia de proteínas bcl–2 que Hoh y col. establecieron
trado que los inhibidores de la calpaína reducen el daño que las variaciones y la calidad de los genotipos de
neuronal después de un TCE. bcl–2 es de extrema importancia en los resultados a 3,
La apoptosis independiente de caspasa es capaz de 6, 12 y 24 meses en cuanto a calificación funcional y
inducir la apoptosis sin la participación de ésta, por lo neurocognoscitiva de los pacientes que sufrieron TCE.
que no es afectada por los inhibidores de las caspasas. Existen variantes genéticas que se relacionan con resul-
Tiene su origen en varias proteínas mitocondriales, tados favorables o con desenlaces sombríos.11
entre las que se encuentra el factor de inducción de
apoptosis (AIF, por sus siglas en inglés), que es una fla-
voproteína que se libera como consecuencia de la des- FACTORES QUE INCIDEN
polarización de la membrana de la mitocondria. Una SOBRE LA FISIOPATOLOGÍA
vez liberado el AIF se introduce en el núcleo celular y
produce una fragmentación del DNA a gran escala. Este
tipo de apoptosis mediada por AIF ocurre en neuronas
bajo condiciones de estrés oxidativo, TCE e isquemia Todos los fenómenos indeseables citados anteriormente
cerebral. Otras proteínas mitocondriales capaces de ini- se ven facilitados ante la presentación y prevalencia de
ciar y promover la apoptosis son la endonucleasa G y la algunas de las siguientes condiciones:
SMAC/Diablo.9
Las apoptosis dependientes e independientes de cas- 1. Reducción del flujo sanguíneo cerebral.
pasa son reguladas por la presencia de la familia de las 2. Hipertensión intracraneana y presión de perfusión
proteínas Bcl–2 (con alrededor de 25 variedades), cuyo cerebral.
nombre se deriva de la proteína fundadora, el protoon- 3. Tratamiento del edema cerebral.
cogén Bcl–2 (B–cell lymphoma 2), segundo miembro 4. Hipotensión arterial.
de un grupo de proteínas inicialmente descritas en estu- 5. Hipoxemia.
dios de la translocación recíproca entre los cromosomas 6. Hipertermia.
14 y 18 observada en linfomas foliculares. Esta familia 7. Hiperglucemia.
de Bcl–2 se encuentra en la mitocondria y regula la per- 8. Hiperventilación.
meabilidad de la membrana exterior de la mitocondria
y la formación de poros. De acuerdo con su papel en la
apoptosis, unas de estas proteínas son proapoptósicas y Reducción del flujo sanguíneo cerebral
otras antiapoptósicas. Las proapoptósicas incluyen la
Bax, la Bid y la Bad, que facilitan la liberación de cito- Diversos estudios llevados a cabo en animales y en seres
cromo C y endonucleasa G de la mitocondria. En con- humanos han investigado los efectos del TCE sobre el
traposición con las anteriores existen miembros anti- flujo sanguíneo cerebral. Con base en estudios, entre los
apoptósicos, como Bcl2, Bcl–xl, gadd45 y Mcl–1l, que que se encuentra la tomografía computarizada con
inhiben la formación de poros mitocondriales. La sensi- 133Xe o con emisión de positrones, se ha establecido que
bilidad de las células al estímulo apoptósico puede de- tanto en los momentos posteriores al evento traumático
pender del balance de proteínas proapoptósicas y anti- como en estados tardíos es frecuente la isquemia cere-
apoptósicas Bcl2. Cuando se produce la lesión la mayor bral global y focal.12
cantidad de proteínas proapoptósicas en el citoplasma, A pesar de que el volumen total de isquemia cerebral
en el que actúan como sensores de daño celular y de es- rara vez es mayor de 10%, esta sola cantidad es suficien-
trés, migran a la superficie de la mitocondria y promue- te para asociarse con un pronóstico sombrío.13
ven la formación de poros. En el caso de predominio de Los mecanismos causantes de la isquemia postraumá-
concentración de proteínas proapoptósicas se bloquea tica van desde daño morfológico de los vasos, hipoten-
la función normal de las proteínas antiapoptósicas, lo sión arterial, falla en el mecanismo de autorregulación
Evaluación y manejo perioperatorio en traumatismo creneoencefálico 265
del flujo sanguíneo cerebral y falla en la producción de rante los primeros tres días es cuando alcanzan el pico
óxido nítrico hasta la aparición de vasoconstricción se- más alto la mitad de los pacientes, mientras que otro
cundaria a las acciones de las prostaglandinas.14 25% lo hacen hasta los cinco días.18
Este tipo de pacientes pueden desarrollar hiperperfu- La imposibilidad para controlar la HI es la causa más
sión (> 55 mL/100 g/min) en las primeras etapas de la frecuente de muerte en estos pacientes, por lo que este
presentación del TCE, la cual muchas veces se acompa- tema continúa siendo de primordial importancia en el
ña de hiperemia. Esta etapa parece ser tan grave como tratamiento del TCE. Es por ello que se recomienda el
la isquemia en cuanto al pronóstico, debido a que el au- monitoreo de la PIC, ya que permite el manejo de la pre-
mento del flujo sanguíneo cerebral por arriba de la de- sión de perfusión cerebral (PPC) e indica el momento
manda metabólica del tejido cerebral se relaciona con óptimo para proceder al drenaje del líquido cefalorra-
parálisis vascular, teniendo como consecuencia aumen- quídeo.
to del volumen cerebral y, en consecuencia, hiperten- La frontera a partir de la cual se debe iniciar un trata-
sión intracraneana.15 miento vigoroso de la HI es aún motivo de debate. No
De lo anterior se desprende que la autorregulación obstante, se propone fijar el límite de 20 mmHg, ya que
del flujo sanguíneo cerebral y la reactividad de los vasos por arriba de este umbral la presión de perfusión cere-
cerebrales a la concentración de CO2 son importantes bral se ve gravemente deteriorada.19
mecanismos para mantener un flujo sanguíneo cerebral Dado que la autorregulación puede estar dañada des-
estable y dentro de límites aceptables. Después del TCE pués de un TCE, surge el problema de tratar de estable-
la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral se en- cer una cifra promedio de PPC en un grupo heterogéneo
cuentra deficiente o abolida en la mayoría de los pacien- de pacientes con diferentes grados de autorregulación.
tes. El comportamiento de esta patología es impredeci- El límite crítico del FSC para el desarrollo de daño
ble, ya que se puede instalar inmediatamente después tisular irreversible se ha asentado en 15 mL/100 g/min.
del trauma o bien desarrollarse conforme va pasando el Como la posibilidad de la medición del FSC a nivel clí-
tiempo, con una duración independiente de la gravedad nico es muy baja, clínicamente se utiliza la PPC; sin
del TCE. embargo, se ha demostrado una escasa correlación entre
Comparada con la autorregulación, la reactividad de el FSC global y los diferentes rangos de PPC en pacien-
los vasos a la concentración de CO2 sí parece seguir un tes con TCE, lo cual se atribuye a la pérdida parcial de
patrón más estable, ya que en pacientes con trauma gra- la autorregulación.20
ve la reactividad desaparece de manera temprana.16 Con estos antecedentes a la mano es evidente que
Un fenómeno ligado directamente al pronóstico del existen controversias en cuanto al manejo del asegura-
paciente con TCE es el vasoespasmo cerebral, cuya sola miento de la perfusión cerebral. Existen tres teorías pro-
presencia indica un daño cerebral importante; se pre- puestas para este fin:
senta en cerca de un tercio de los pacientes. En general
se manifiesta entre el segundo y el decimoquinto días S Mantenimiento de la PPC: es el método más an-
posteriores al trauma; 50% de los pacientes con vasoes- tiguo; fue propuesto por Rosner y col. en 1995. Su
pasmo presentan hipoperfusión de una o varias regiones principio indica que en general la curva de auto-
cerebrales. El origen del vasoespasmo no está del todo rregulación se encuentra preservada pero con ten-
dilucidado; sin embargo, se implican con seguridad va- dencia a relocalizarse a la derecha, por lo que se
rios mecanismos, como son la disminución de la pro- requiere una mayor PPC para mantener un ade-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ducción de óxido nítrico y de la concentración del GMP cuado FSC. Al aumentar la PPC se puede suponer
cíclico a nivel del músculo vascular, la formación de ra- que también puede disminuir la PIC mediante la
dicales libres e inclusive la intervención de prostaglan- reducción del volumen sanguíneo cerebral e in-
dinas.17 clusive del edema cerebral existente a través de la
vasoconstricción autorreguladora. Esta teoría se
basa clínicamente en su aplicación a 158 pacientes
con TCE y puntuación de la escala de Glasgow
Hipertensión endocraneana
menor de 7. En el estudio se echó mano de vaso-
y presión de perfusión cerebral
presores (fenilefrina y dopamina) y manitol para
mantener una PPC > 70 mmHg. Los autores pre-
Una buena cantidad de pacientes con TCE desarrollan sentaron en sus resultados una mortalidad de 29%,
hipertensión intracraneana (HI) secundaria a hemato- con una recuperación favorable a 10.5 meses de
mas, contusiones y edema. Se ha demostrado que du- 59%. Estos resultados se comparan de manera
266 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 22)
muy favorable con los del banco de datos acerca TCE un comparativo entre la teoría de Lund y el princi-
de coma secundario a traumatismo.21 pio tradicional de Rosner; en el grupo de Lund hubo 8%
S Acoplamiento entre el FSC y extracción de oxí- de muerte y 13% de daño neurológico severo, en com-
geno: es una teoría propuesta por Cruz y col. que paración con el grupo tradicional, en el que se encontró
descansa en la presunción de que el consumo cere- una mortalidad de 47% y 11% de daño neurológico se-
bral de oxígeno se ve disminuido después de un vero.24
TCE y por lo tanto en realidad se está en la presen- Después de examinar estas teorías se puede concluir
cia de un cuadro de hiperperfusión cerebral. Es sa- que no existe hasta el momento una conducta clínica de-
bido que esta condición se asocia a mal pronóstico, finitiva. De hecho, la cifra de PPC en estos casos con-
por lo que los autores propusieron una hiperventi- tinúa siendo un motivo de controversia, ya que los cam-
lación óptima que mejore el acoplamiento entre el bios en la autorregulación del FSC traen como
FSC y la extracción de oxígeno, consiguiendo la consecuencia variaciones importantes en las regiones
normalización de la PIC. Los autores, que publica- cerebrales aún adyacentes después de un TCE. En un
ron sus resultados tres años después de los de Ros- inicio la Fundación para Trauma Cerebral (BTF: Brain
ner y col., señalaron que en el estudio del manteni- Trauma Foundation), que es el referente para el tema,
miento de la PPC no se midieron el FSC, el recomendaba (1995) una PPC de 70 mmHg, lo cual fue
volumen sanguíneo cerebral ni la extracción de duramente criticado al paso de los años, ya que se mos-
oxígeno, lo que condujo erróneamente a pensar traba un riesgo mayor de síndrome de estrés respiratorio
que persiste la preservación de la autorregulación. por el uso de vasopresores en estos pacientes, además de
En su investigación clínica reportaron que existe que los pacientes con diagnóstico de este síndrome te-
una fuerte asociación entre la disminución del flu- nían 2.5 veces más posibilidades de un aumento de la hi-
jo sanguíneo cerebral y la extracción cerebral de pertensión intracraneana refractaria al tratamiento, lo
oxígeno, con lo que se comprueba la premisa de cual equivale a una mayor mortalidad o estado vegetati-
disminución de metabolismo cerebral posterior a vo. Otro punto que habla en contra de una PPC demasia-
TCE. Cruz incluyó en sus resultados clínicos una do alta es el hecho de que existe una meseta de pO2 cere-
mortalidad de 9% en los pacientes manejados bajo bral a una PPC de 60 mmHg.
su concepto, contra 30% de mortalidad en otro gru- Está demostrado el daño secundario a una PPC dis-
po manejado con el mismo concepto de Rosner.22 minuida en el paciente con TCE, pero es incierta la PPC
S Manejo del volumen cerebral o teoría de Lund: máxima óptima, ya que existe una gran variación de las
se basa en que la barrera hematoencefálica crea un condiciones de cada paciente, así como del volumen de
gradiente osmótico entre el tejido cerebral y el es- tejido cerebral dañado, por lo que se prefiere la indivi-
pacio intravascular, regulando el movimiento de dualización de cada caso. Actualmente la guía de la
líquidos a través de la membrana. Las propiedades Fundación para Trauma Cerebral establece una meta de
de la barrera hematoencefálica se pierden como PPC de 50 a 70 mmHg como rango aceptable.25
consecuencia del TCE, por lo que desde ese mo-
mento ya no son las fuerzas osmóticas las que
regulan el movimiento de los líquidos, siendo sus- Edema cerebral
tituidas por la presión hidrostática capilar y la pre-
sión oncótica intravascular. Con esto en mente, los El edema cerebral puede tener dos fuentes de origen: el
autores de la teoría Lund proponen lo siguiente: vasogénico, relacionado con el flujo transcapilar de Na
1. Reducir la presión hidrostática capilar median- y otros iones tras la ruptura o falla de la barrera hemato-
te b bloqueadores, a antagonistas o inhibición encefálica, y el edema citotóxico, que es resultado de
de la acción de la angiotensina. varios procesos patológicos. Este último se define como
2. Mantener la normovolemia y el aumento de la el proceso patológico en el cual el Na extracelular y
presión coloidosmótica mediante la adminis- otros cationes entran tanto en las neuronas como en los
tración de albúmina. astrocitos y se acumulan en su interior, debido en gran
3. Evitar a toda costa la vasoconstricción cerebral, parte a la falla en la bomba de Na, la cual implica energía
prohibiendo el uso de hiperventilación y de va- dependiente. La entrada de estos cationes se hace prin-
soconstrictores cerebrales. cipalmente por los canales propios, los cuales se man-
4. Mantener el control de la PIC (< 25 mmHg).23 tienen abiertos ante la falta de energía necesaria para su
adecuado control de apertura y cierre armónico. La en-
Eker y col. reportaron en un grupo de 53 pacientes post trada de cationes está acompañada de moléculas de agua
Evaluación y manejo perioperatorio en traumatismo creneoencefálico 267
que resultan en una expansión osmótica celular y, por lo de la concentración de Ca extracelular, condicio-
tanto, en edema. El edema celular no es el mecanismo nes que ocurren en el área de daño celular.
único del edema cerebral, pues al depletar el espacio ex- S Canal NKCC: media el movimiento acoplado de
tracelular de Na, Cl y agua se crea un gradiente para Na y de K con Cl. Su papel es mantener la homeos-
estas moléculas a través de la barrera hematoencefálica, tasis celular, ya que desempeña un papel impor-
y con los cambios en la permeabilidad capilar este nue- tante en la secreción y absorción de Na, la regula-
vo gradiente resulta en una fuerza importante conduc- ción del volumen celular y el mantenimiento de la
tora de edema iónico. Por ello el edema citotóxico es im- concentración de Cl. Los diuréticos de asa, como
portante por sí mismo, debido a que envía señales claras la bumetanida, pueden inhibir este canal. En con-
de un proceso que la mayoría de las veces lleva a la diciones patológicas este canal contribuye en gran
muerte celular. medida a la entrada de Na en la célula. Los datos
La evidencia experimental muestra una secuencia de in vitro señalan que la pérdida de Cl es suficiente
respuestas metabólicas de la deprivación de flujo san- y necesaria para su activación.
guíneo. El área cerebral en la que el flujo sanguíneo está S Receptores NMDA: son canales ionotrópicos
ausente o es menor de 10 mL/100 g de tejido por minuto que requieren la unión de ácido glutámico y glici-
es rápida e irreversiblemente dañada en menos de seis na; son dependientes del voltaje. Mientras la
minutos, conociéndose como centro isquémico. El teji- membrana está en reposo el receptor es bloqueado
do que rodea a esta zona se ha denominado zona de pe- por magnesio, aun en la presencia de ácido glutá-
numbra, la cual continúa rescatable al tener un flujo de mico y glicina, el cual se encuentra instalado en la
alrededor de 20 mL/100 g de tejido por minuto. Estas luz del canal. Es necesaria la despolarización de la
células son las que sufren edema citotóxico y otros cam- membrana, lo que remueve el bloqueo del Mg y
bios que son reversibles si la perfusión sanguínea se res- permite la conducción de Na, K y Ca. Este meca-
tablece satisfactoriamente en las próximas horas; sin nismo dual de seguridad sirve para mantener un
embargo, cuando no es así este grupo celular tiende a control celular estricto de la concentración de Ca,
morir. ya que además de participar en varios mecanismos
Sobresale de inmediato la importancia que tienen los metabólicos su presencia en exceso puede llevar
canales de cationes involucrados en el edema citotóxi- a la muerte celular, a través de la liberación de pro-
co. Hay dos tipos de canales de iones: los selectivos, que teasas y fosfolipasa A2, y daño mitocondrial. El
son típicamente permeables a un solo ion, y los no selec- glutamato es el principal neurotransmisor del sis-
tivos, que son permeables a todos los iones. Los estu- tema nervioso central; a su vez, los canales
dios experimentales han demostrado que la inhibición NMDA se encuentran en la mayoría de las neuro-
de los canales iónicos reduce el daño isquémico en roe- nas y están implicados en aspectos cruciales de las
dores, por lo que el conocimiento de sus variedades es actividades normal y patológica del cerebro. En
importante: condiciones de reposo la concentración de gluta-
mato en la hendidura sináptica es de aproximada-
S Canales ácido sensitivos (CAS): están presentes mente 0.6 mM. Durante la lesión isquémica la
en los sistemas nerviosos central y periférico. Se concentración llega a 320 mM y se sostiene duran-
les llama sensibles al ácido debido a que son cana- te varios minutos e incluso horas, resultando en
les activados por la concentración de hidrogenio- despolarización celular, remoción del bloqueo de
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Estos canales son pequeñas proteínas transmem- de Cooper y col., quienes las administraron en forma
brana que de manera selectiva transportan agua y prehospitalaria a pacientes con TCE, pero no demostra-
en ocasiones glicerol y urea. Se han identificado ron una superioridad en cuanto a los resultados al com-
siete variedades de estos canales en el sistema ner- pararlas con el placebo, por lo que el uso de las SH per-
vioso central. El tipo 1 se encuentra en las células manece hasta el momento en observación y reservado
del plexo coroideo. Se ha implicado en la forma- para los casos en los que cualquier otra medida ha sido
ción de edema con la presencia de tumores. Otros inútil.28
tres tipos —3, 5 y 8— se encuentran en los astroci- Los corticoides como tratamiento del edema cerebral
tos, que resultan alterados en presencia de hipoxe- fueron impulsados en el decenio de 1960, con la finali-
mia.26 dad de restaurar la permeabilidad vascular cerebral y
disminuir la producción de radicales libres, característi-
El tratamiento del edema cerebral secundario a TCE es cas observadas en modelos experimentales. A pesar de
aún objeto de controversia. que su uso es benéfico en pacientes con tumoraciones
Además, hay otras maniobras que son fundamenta- cerebrales, no ocurre lo mismo en los pacientes con
les, como la hiperventilación, el drenaje de LCR, la ele- TCE. Esto ha sido probado a través de múltiples investi-
vación de la cabeza, el uso racional de soluciones y el gaciones; sin embargo, Roberts y col. llevaron a cabo un
manejo estrecho de electrólitos. Las soluciones hipotó- estudio concluyente, llamado CRASH, el cual es multi-
nicas y glucosadas están formalmente contraindicadas. céntrico e internacional, diseñado para confirmar o re-
El uso de soluciones osmóticas tiene una importancia futar el uso de corticoides, mediante la creación de dos
primordial en el caso de TCE. grupos. Un grupo fue tratado con metilprednisolona y
El agente osmótico ideal es el que establece un gra- otro con placebo. A pesar de que estaba programado
diente osmótico fuerte y duradero mediante la mayor para incluir a 20 000 pacientes, al llegar a 10 008 pa-
permanencia posible en el compartimento intravascu- cientes el proyecto se detuvo, ya que se demostró que el
lar; además, debe ser inerte, no tóxico y con efectos se- riesgo de muerte en las primeras dos semanas era supe-
cundarios mínimos. Se ha probado con diferentes solu- rior en el grupo de corticoides —1 052 (21.1%) vs. 893
ciones a base de urea, glicerol y sorbitol, las cuales han (17.9%)—, con un riesgo relativo de 1.18 y una p =
tenido efectos secundarios muy importantes o bien no 0.0001, en comparación con el de placebo. Esta investi-
han mostrado la eficacia que se requiere. Actualmente gación es tajante en cuanto a la contraindicación de la
la base del tratamiento osmótico descansa en dos agen- administración de corticoides en el paciente con TCE.29
tes: el manitol y las soluciones hipertónicas salinas, que
van de 1.7 a 29.2%.
Una posibilidad para controlar el edema cerebral y, Hipotensión arterial
por lo tanto, la hipertensión intracraneana, es el manitol,
un agente hiperosmolar que produce un aumento en el La hipotensión (< 90 mmHg sistólica) es una variable
FSC y favorece la entrega de O2. Su efecto osmótico fa- con una influencia muy notable sobre el resultado final
cilita la disminución del edema cerebral, acción que en los pacientes con TCE. Chesnut y col. la citan entre
toma de 15 a 30 min en aparecer y dura entre dos y seis las cinco variables con mayor poder predictivo de mal
horas. Esta premisa se basa en que, como ya se había pronóstico, además de la edad, la calificación de Glas-
apuntado anteriormente, las regiones cerebrales conser- gow en el momento de la admisión hospitalaria, el diag-
van todavía la integridad de su barrera hematoencefáli- nóstico intracraneano y el estado pupilar. Un solo episo-
ca. El primer efecto del manitol es la expansión inme- dio de hipotensión se asocia a un aumento de la
diata del plasma, reduciendo el hematócrito y la morbilidad y duplica la mortalidad, en comparación con
viscosidad de la sangre. En los pacientes con hipoten- los pacientes que no tienen hipotensión. Varios estudios
sión, nefropatía y sepsis el uso de manitol está relativa- han analizado la asociación entre hipotensión intrahos-
mente contraindicado, debido a la posibilidad del esta- pitalaria y aumento de la mortalidad, de tal manera que,
blecimiento de insuficiencia renal.27 de acuerdo a Manley y col., un episodio de hipotensión
Las soluciones hipertónicas (SH) son útiles debido a aumenta el riesgo relativo 2.05 veces, mientras que en
que también producen un gradiente osmótico entre los el caso de dos o más episodios el riesgo relativo de mor-
compartimentos intravascular e intersticial, por lo que talidad se eleva 8.1 veces.30
conducen a una reducción del edema cerebral y de la En un estudio muy interesante Henzler y col. inclu-
PIC. A diferencia del manitol, los estudios de las SH son yeron a los pacientes hospitalizados en año y medio por
limitados en seres humanos. Entre ellos está el trabajo TCE severo que sobrevivieron más de cuatro horas des-
Evaluación y manejo perioperatorio en traumatismo creneoencefálico 269
pués de su admisión. Se incluyeron 95 pacientes con las ma citotóxico y la disfunción mitocondrial son otras
características mencionadas y se hicieron dos grupos: causas de hipoxia cerebral.
uno de sobrevivientes y otro de no sobrevivientes; ex- Aunque no se ha establecido un límite de PPOC, se
cluyeron a 21 pacientes, por lo que se centraron para sus sabe que los valores sostenidos de 5 a 15 mmHg (normal
conclusiones en 74 pacientes, conformando 37 por gru- 30 mmHg) o menores de 6 mm Hg durante 30 min se
po. No hubo diferencia entre los grupos en cuanto a asocian directamente con un pronóstico sombrío. Según
edad, sexo, calificación de la escala de coma de Glas- la revisión llevada a cabo por Maloney y col., las proba-
gow ni calificación del índice de gravedad del trauma. bilidades de muerte o incapacidad grave a los seis meses
Después de examinar diferentes variables, entre las que son cuatro veces mayores cuando la PPOC es menor de
se cuentan la temperatura, la determinación del estado 10 mmHg.34
ácido–base, la oxigenación, los líquidos administrados Por lo anterior, en general se recomienda mantener
y la glucemia, Henzler y col. concluyeron en su investi- una oxigenación en los pacientes con TCE a partir de la
gación que el único factor determinante y discriminati- primera hora posterior al TCE, u hora dorada, brindán-
vo fue la presencia de hipotensión en las primeras cuatro dole al paciente un manejo óptimo. Para lograr esta
horas de estancia intrahospitalaria (no sobrevivientes: meta se recomienda que en los pacientes con califica-
71 " 16 vs. 80 " 15 mmHg en sobrevivientes con p = ción de la escala de Glasgow < 8 se proceda a la intuba-
0.16). Este periodo crítico —después de la admisión ción orotraqueal y a la ventilación mecánica lo antes po-
pero antes del monitoreo intensivo— en el quirófano o sible, aunque queda en duda si es recomendable hacerla
en la unidad de cuidados intensivos, en los que la inten- en el sitio del accidente por parte de personal con poca
sidad de manejo terapéutico es menor, parece que se experiencia en el manejo de la vía aérea, sobre todo si
asocia directamente con una perfusión cerebral inade- el centro de atención definitiva está cercano al sitio del
cuada y con un aumento de la lesión secundaria al TCE. accidente. De hecho, se ha comprobado que si la intuba-
Este estudio pone de manifiesto que el mantenimiento ción y la ventilación mecánica son llevadas a cabo con
de una presión arterial media w 80 mmHg puede ser deficiencias las consecuencias negativas son mayores
una buena manera de minimizar el daño cerebral secun- que los beneficios a los que se pretende acceder —los
dario a TCE y mejorar el pronóstico de los pacientes que intentos múltiples y prolongados, la oxigenación inade-
lo han sufrido.31 cuada entre esos intentos y la ventilación excesiva son
De hecho, la guía publicada por la BTF propone que defectos que pueden contribuir a aumentar la lesión ce-
la presión arterial debe ser monitoreada y evitar a toda rebral secundaria.35
costa una presión sistólica < 90 mmHg, ya que es el más Por lo anterior, la conclusión de la BTF es evitar una
poderoso de los predictores modificables de pronóstico, paO2 < 60 mmHg o una SpO2 < 90%, lo cual hará que
junto con la hipoxemia.32 el pronóstico del paciente sea más esperanzador.32
Hipoxemia Hipertermia
A pesar de que la hipotensión arterial y el control y man- El mecanismo mediante el cual se produce la fiebre en
tenimiento de una adecuada PPC ocupan un lugar prio- pacientes con TCE no se conoce por completo. Sin em-
ritario en el tratamiento temprano del paciente con TCE, bargo, el aumento en el tono simpático y la inflamación
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hay evidencia incontrovertible de que aun con estas está muy relacionado. La posibilidad de que el edema
variables bajo control es posible la aparición de daño cerebral o la presencia de sangre en los espacios intra-
por isquemia en el tejido cerebral. A partir de 1968 fue ventriculares alteren la fisiología normal de los centros
posible medir la presión parcial de oxígeno cerebral termorreguladores en los núcleos preópticos del hipotá-
(PPOC), dando comienzo una era en la que es posible lamo, al igual que en los centros pontinos, es elevada.
la investigación de este parámetro. En fechas recientes Varios estudios concluyen que existe un aumento en la
se demostró que existe una correlación entre la PPOC excitotoxicidad neuronal secundario a la presencia de
y la fracción inspirada de oxígeno, al igual que con la fiebre, ya que determina una mayor liberación de neuro-
PAM y la PPC. Sin embargo, en ocasiones la PPOC no transmisores, una elevada producción de radicales oxí-
tiene una correlación directa con estos últimos factores, geno y una mayor concentración de glutamato en el es-
ya que, a pesar de haber realizado un correcto manejo pacio extracelular.
de ellas mediante su normalización, existen estudios La presencia de fiebre después de TCE es un signo
que señalan que la microtrombosis intravascular, el ede- ominoso, ya que indica disfunción hipotalámica. Su
270 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 22)
ocurrencia en la primera semana se asocia con aumento lores entre 300 y 200 mg/dL dan como resultado desen-
de la PIC, patología neurológica considerable y mayor laces pobres.39
tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos. Van den Berghe y col. fueron de los primeros autores
Este hecho es demostrado por Jiang y col. en un amplio en proponer el mantenimiento de un control estricto de
estudio de 846 casos de TCE, en los que se investigan la glucemia mediante el uso de insulina con un rango de
los factores determinantes de un mal pronóstico y se cita 80 a 110 mg/dL. Los autores incluyeron un número re-
una baja calificación de la escala de coma de Glasgow, ducido de pacientes internados en terapia intensiva,
edad avanzada, repuesta pupilar temprana patológica, pero no notaron una mejoría en la mortalidad, aunque
hipoxemia y aumento de la PIC asociados a la hiperter- sí una disminución de los días de estancia en la unidad,
mia, lo cual no deja duda de la correlación entre la fiebre así como del tiempo de dependencia del ventilador. En
y un mal pronóstico.36 contraste con estos resultados, los pacientes con estan-
Debido a lo anterior se propone el combate de la fie- cias menores de tres días aumentaron su mortalidad.
bre mediante la administración de agentes antipiréticos, También aumentó seis veces la presencia de hipogluce-
como el acetaminofén y la AspirinaR, o algún agente mia severa (< 40 mg/dL), la cual ha sido señalada como
antiinflamatorio no esteroideo que inhiba la cascada de una causa independiente de un incremento notable de la
la ciclooxigenasa, o bien a través de métodos no farma- morbilidad y la mortalidad.40
cológicos, como enfriamiento externo con baños de es- Se ha demostrado que después del TCE hay un au-
ponja o mantas enfriadoras, y la administración de solu- mento del metabolismo cerebral que la mayoría de las
ciones frías, como la solución fisiológica a 4 _C en 30 veces se lleva a cabo en las zonas más afectadas del ce-
min, la cual reduce la temperatura a razón de 2.5 _C una rebro mediante metabolismo anaeróbico, resultando en
hora después de haber iniciado la infusión.37 una falta de eficiencia en la producción de ATP por parte
El tiempo que debe durar este control de la tempera- de moléculas de glucosa. Puede haber un aumento de la
tura no ha sido establecido, ya que conforme se va utili- demanda metabólica debido a la presencia de episodios
zando es más frecuente observar un mayor número de de epilepsia. Dado que es un consumidor obligado de
complicaciones, entre las que se incluyen la presencia glucosa, el cerebro y sobre todo las regiones más afecta-
de shivering y la infección, disminuyendo a largo plazo das del mismo están en mayor riesgo ante la presencia
el beneficio del control de la temperatura. de hipoglucemia. Por lo anterior, es probable que un es-
Dados los riesgos inherentes a la eliminación de la quema de control estricto de glucosa con insulina pueda
fiebre, es de capital importancia encontrar cuál es el poner en riesgo el tejido cerebral mediante la limitación
tiempo mínimo necesario para que su control sea bené- de la entrega del sustrato primario de las neuronas du-
fico para la protección cerebral, ya que se supone que rante condiciones de demanda aumentada.
ocurre en las fases tempranas después del evento trau- La microdiálisis cerebral es una herramienta pode-
mático. Parece ser razonable el control de la fiebre du- rosa cada vez más accesible que permite monitorear lo-
rante las primeras horas de tratamiento para suspender- calmente la actividad metabólica cerebral. Con ella es
lo posteriormente.38 posible determinar la concentración de glucosa, lactato,
piruvato y glutamato para detectar signos de isquemia
o disfunción metabólica.
Hiperglucemia Vespa y col. utilizaron este método para examinar las
microdiálisis de 47 pacientes que sufrieron TCE; 14 de
La hiperglucemia ha demostrado una relación con un ellos se sometieron a control de la glucemia mediante
pronóstico sombrío en el paciente críticamente enfer- insulina, dando como resultado que 70% cursaron con
mo, en particular en el paciente neurológico después de hipoglucemia, la cual estuvo directamente asociada al
evento vascular cerebral, hemorragia subaracnoidea y aumento de la relación lactato–piruvato y de glutamato,
traumatismo craneoencefálico. Sin embargo, no se sabe situaciones que atestiguan un estado de estrés metabóli-
hasta ahora si la hiperglucemia es la responsable de este co neuronal.41
pronóstico oscuro o es nada más un marcador de un Oddo y col. utilizaron el mismo método en fechas re-
daño neurológico mayor. cientes. Recolectaron los resultados de 20 pacientes con
Desde hace algunos años se demostró, que sin lugar patología neurológica y utilizaron insulina para el con-
a dudas, la hiperglucemia va de la mano con un mayor trol de la glucosa; asimismo, tomaron muestras y, de
daño neurológico. Lam y col. demostraron que los valo- acuerdo con la respuesta glucémica, los dividieron en
res > 300 mg/dL constantes se asocian directamente con control estricto (80 a 120 mg/dL) vs. intermedio (121 a
desenlaces fatales en caso de TCE, mientras que los va- 180 mg/dL). Los autores definieron como estrés meta-
Evaluación y manejo perioperatorio en traumatismo creneoencefálico 271
bólico una concentración de glucosa cerebral por mi- mmHg. Se recomienda utilizar como medida temporal
crodiálisis menor de 13 mg/dL con una relación lactato– de control de la PIC y en general se acepta que debe ser
piruvato mayor de 40. Mediante el análisis de 2 131 evitada en las primeras 24 h posteriores al TCE, debido
muestras llegaron a la conclusión de que el grupo de a la reducción del FSC cerebral; se debe adecuar a cada
control estricto se asociaba con una mayor incidencia de paciente y a las posibilidades de monitoreo de que se
niveles bajos de glucosa cerebral (65 vs. 36%, p < 0.01) disponga.44
y de crisis de energía cerebral (25 vs. 17%, p < 0.01) que La ventilación mecánica de los pacientes después del
el grupo intermedio. Esto también se relacionó con el TCE ha estado también rodeada de controversias. Uno
pronóstico de los pacientes, ya que la cifra de glucosa de los puntos que complican la toma de decisiones es la
fue menor en los pacientes no sobrevivientes que en los alta incidencia de pacientes con TCE, que también son
sobrevivientes (8.28 " 4.14 vs. 18.72 " 10.18 mg/dL, sujetos de aspiración pulmonar, contusiones pulmona-
p < 0.05). A su vez, el estrés metabólico se asoció a una res, edema pulmonar neurogénico y desarrollo de daño
mayor mortalidad, con una probabilidad de 7.36 y una pulmonar agudo, lo cual se presenta en 20% de ellos.
p = 0.02.42 Dos son los puntos principales a considerar: el volumen
Se podría concluir que en general existe un consenso corriente y la aplicación de presión positiva al final de
de que una hiperglucemia significativa debe ser comba- la espiración (PEEP). En cuanto al primer tema, hay una
tida enérgicamente en pacientes con TCE. Sin embargo, publicación reciente de Mascia y col. con los resultados
el control estricto que se ha propuesto (< 110 mg/dL) no de un estudio multicéntrico de 86 pacientes con TCE,
ha demostrado efectos benéficos en cuanto a mortalidad quienes fueron sedados con propofol o midazolam y so-
y mejoría neurológica, mientras que promueve una se- metidos a relajación muscular; en él se concluyó que el
vera hipoglucemia. Con base en los anteriores argumen- volumen corriente elevado se asocia de manera feha-
tos quizá sea necesario optar por unos límites más am- ciente con la presencia o el aumento de daño pulmonar,
plios de control de la glucemia, lo cual puede ser más por lo que se recomienda el uso de volúmenes corriente
seguro para los pacientes. de entre 6 y 8 mL/kg de peso.45
La aplicación de PEEP también es controversial; se
asocia a disminución del retorno venoso, aumento de la
Hiperventilación PIC y, por lo tanto, a reducción de la PPC. Esto último
ocurre en la mayoría de las ocasiones cuando la PEEP
La hiperventilación ha sido utilizada para el manejo del disminuye la PAM y no por el aumento de la PIC.
TCE durante más de 40 años, desde que Lundberg y col. Cuando se restablece la PAM la PPC vuelve a la norma-
la utilizaron para disminuir la PIC en 1959. Esto se logra lidad, como fue demostrado por Muench y col.46
aprovechando la vasoconstricción cerebral que pro- El nivel óptimo de PEEP es incierto. Al parecer, de
mueve y, por lo tanto, reduce el contenido cerebral de acuerdo con los datos recientes, el límite de la PEEP es
sangre. Sin embargo, la desventaja importante de este el mantenimiento de la PAM, que a su vez debe ser el
método es el riesgo de producir isquemia cerebral. En mínimo necesario para obtener variables gasométricas
cuanto a este tema, el interés ha crecido para conocer la adecuadas.47
relación entre hiperventilación y oxigenación cerebral
mediante el uso de oximetría del bulbo de la yugular y
recientemente la medición de la PPOC. Se demostró SIGNOS Y SÍNTOMAS
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cuadro 22–1. Escala de coma de Glasgow paciente, agitación central y conducta aberrante,
a la vez que fluctuación en el estado de conciencia,
Función Respuesta Puntos
seguido por somnolencia. El patrón respiratorio
Apertura Espontánea 4 puede ser normal o estar intercalado con bostezos
ocular Con orden verbal 3 o suspiros. En ocasiones se puede identificar un
Con estímulo doloroso 2 patrón respiratorio tipo Cheyne–Stokes. Durante
Sin respuesta 1 las etapas iniciales el paciente se retira ante el estí-
Respuesta Orientada 5
mulo doloroso. Conforme el cono de presión pro-
verbal Desorientada, pero con res- 4
gresa en sentido caudal y la disfunción del mesen-
puesta
Respuesta inapropiada; pala- 3
céfalo se hace más aparente es frecuente encontrar
bras comprensibles pupilas irregulares y de mediano tamaño, así
Conversación incomprensible 2 como respuestas bilaterales motoras de flexión, al
Sin respuesta 1 mismo tiempo que se establece en forma constante
Respuesta Obedece órdenes 6 el patrón respiratorio de Cheyne–Stokes o bien hi-
motora Localiza el estímulo doloroso 5 perventilación sostenida, todo lo cual constituye
Se retira del estímulo doloroso 4 un cuadro de gravedad importante.
Flexiona ante el estímulo dolo- 3 S El síndrome de herniación uncal se refiere al des-
roso (decorticación) plazamiento de la zona medial del lóbulo temporal
Extiende a estímulo doloroso 2 (uncus) a través del tentorio, hacia el tallo cere-
(descerebración)
bral. Durante este movimiento el III par es compri-
Sin respuesta 1
mido, produciendo dilatación pupilar del mismo
lado, lo que constituye un síntoma temprano de
gran valor.
Por convención, la gravedad del TCE es establecida
por la puntuación de la escala de coma de Glasgow. Así, Cualquier paciente con evidencia de daño cerebral debe
de 13 a 15 puntos indican que es leve, de 9 a 12 que es ser sometido a una evaluación neuroquirúrgica. El anes-
moderada y de 3 a 8 que es grave. Sin embargo, esta per- tesiólogo podrá calificar a grandes rasgos el grado de
cepción clínica se afina con los hallazgos de una tomo- gravedad neurológica mediante datos clínicos y estu-
grafía computarizada y de otros estudios. dios de resonancia magnética y tomografía computari-
Los síntomas del hematoma epidural se desarrollan zada para integrar el diagnóstico, que puede incluir he-
rápidamente después del traumatismo, existiendo un matoma, edema cerebral, hernia uncal, etc.
periodo lúcido intermedio que puede durar minutos u
horas, posterior al cual se presentan cefalea, disminu-
ción de la conciencia, déficit neurológicos focales y, por TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO
último, midriasis con pérdida de la reactividad a la luz. Y ANESTESIA
El vómito habitualmente indica aumento de la PIC.
A este síntoma casi siempre se le agregan hipertensión
arterial, bradicardia y depresión respiratoria (tríada de
Cushing). La mayoría de las ocasiones el concurso del anestesió-
El daño cerebral difuso severo o el aumento marcado logo en el escenario de un paciente con TCE es el de
de la PIC generan posturas de decorticación o descere- practicar la evacuación quirúrgica de una masa de
bración, las cuales reflejan un pronóstico sombrío. expansión rápida, como es el caso de los hematomas
Otras manifestaciones que conviene tener en mente epidural, subdural o intracerebral, lo cual se debe hacer
son las que se refieren al síndrome de deterioro rostro- lo antes posible y de preferencia no más de cuatro horas
caudal y el de herniación del uncus: después del evento traumático. Ante esta urgencia se
tiene poco tiempo para conocer al paciente y realizar un
S El síndrome de deterioro rostrocaudal orienta a la examen preanestésico adecuado. En atención a esta cir-
presencia de una lesión central, la cual se va ex- cunstancia se recomiendan los siguientes puntos princi-
pandiendo y produce presión en el diencéfalo y en pales:
la parte superior del mesencéfalo. La compresión
de estos sitios anatómicos da como resultado clíni- S Estado de la vía aérea (las lesiones cervicales son
co una pérdida de interés en el medio que rodea al frecuentes en estos pacientes).
Evaluación y manejo perioperatorio en traumatismo creneoencefálico 273
anestesia total intravenosa con propofol en neuroanes- sicas, como la Bax. Esta última propiedad la com-
tesia, debido en gran parte a que muchos de los efectos parte con el sevoflurano, según el trabajo de En-
indeseables de los anestésicos inhalados se eliminan. gelhard y col.55,56
Igual que ocurre con los anestésicos inhalados, el pro- S Magnesio. Con los antecedentes de estudios en
pofol confiere cierta protección cerebral, pero además animales, en los que se observó que el Mg era ca-
preserva la uniformidad del flujo sanguíneo cerebral y paz de bloquear los receptores NMDA, Temkin y
promueve la vasoconstricción cerebral reduciendo el col. lanzaron un estudio para cuantificar su acción
volumen sanguíneo cerebral, lo cual disminuye la en 499 pacientes mayores de 14 años de edad con
PIC.52 TCE de moderado a severo; los pacientes fueron
A pesar de las diferencias entre ambas técnicas anes- divididos y asignados a uno de tres grupos: dos de
tésicas, a la fecha no hay estudios concluyentes y defini- ellos recibieron magnesio intravenoso en las pri-
tivos en cuanto a que un método anestésico sea superior meras ocho horas durante cinco días; uno en dosis
a otro, situación comprobada por Grathwohl y col., que fueran suficientes para llegar a una concentra-
274 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 22)
ción sérica de 1.0 a 1.85 mmol/L de Mg y otro para dencia física, estado vegetativo o muerte) en 57%
alcanzar una concentración sérica de 1.25 a 2.5 de los pacientes de ambos grupos, con una morta-
mmol/L. Al tercer grupo se le dio placebo. Los au- lidad de 28% en el grupo hipotérmico y de 27% en
tores reportaron que el magnesio no tuvo un efecto el grupo normotérmico, sin diferencia entre los
positivo significativo sobre la calificación a los grupos, por lo que al inicio se concluyó que la hi-
seis meses. Los pacientes con altas dosis de mag- potermia era inefectiva como protectora cerebral
nesio obtuvieron una calificación de 55 vs. 52 con en TCE. Sin embargo, se notó un cambio en la in-
el placebo. Los pacientes asignados a la dosis baja cidencia de la elevación de la presión intracranea-
de magnesio tuvieron inclusive una calificación na, ya que en el grupo hipotérmico fue menor que
menor (48) que los pacientes sometidos a placebo. en el normotérmico. Mediante el análisis de sub-
Se concluyó que la infusión continua de magnesio grupos se encontró también que los resultados ad-
durante cinco días en pacientes con TCE no fue versos en el grupo de hipotermia se asociaron con
neuroprotectora y que inclusive tuvo un efecto ne- las edades mayores de 45 años y los mejores resul-
gativo a seis meses.57 tados se obtuvieron en pacientes que llegaron hi-
S Hipotermia. Las investigaciones orientadas a de- potérmicos al área de urgencias y fueron manteni-
mostrar la acción protectora de la hipotermia so- dos de esa manera. Esta hipotermia inicial se
bre el cerebro comenzaron hace cerca de 60 años. asoció con los meses de invierno, el consumo de
En 1950 Bigelow y col. reportaron que con hipo- alcohol, una pequeña superficie corporal y la ad-
termia de 20 _C en perros se extendía el tiempo se- ministración de soluciones frías intravenosas.58
guro de isquemia de unos cuantos minutos a 15
min. Esta tendencia de investigación estaba dirigi- La protección conferida por la hipotermia se puede
da a la cirugía cardiaca en espera de poder lograr deber a dos factores principales: la disminución de la hi-
la asistolia sin daño neuronal, lo cual se pudo reali- pertensión intracraneana y la limitación de cascadas
zar con el empleo de la bomba de perfusión extra- bioquímicas deletéreas iniciadas después del TCE, cul-
corpórea. En el decenio de 1960 se trató de intro- pables de la lesión secundaria cerebral. En cuanto a los
ducir la hipotermia profunda para la reparación de mecanismos protectores de la hipotermia a nivel meta-
aneurismas complejos, pero los resultados fueron bólico, se ha establecido que son multifactoriales, como
poco satisfactorios, por lo que se abandonó su uso. la reducción de la tasa metabólica cerebral, la mejoría
En 1987 Busto y col. reportaron que una pequeña del flujo sanguíneo cerebral, la reducción del umbral
diferencia de temperatura cerebral era altamente crítico de oxigenación celular, el bloqueo parcial de los
protectora durante isquemia global, mucho más mecanismos de excitotoxicidad, el antagonismo del cal-
que cualquier fármaco con estos fines. Este ha- cio, la preservación de la síntesis de proteínas, el decre-
llazgo fue sorprendente, dado que históricamente mento de la formación de edema cerebral, la modula-
siempre se había buscado una hipotermia < 30 _C. ción de la respuesta inflamatoria y la intervención sobre
Con base en lo anterior se lanzaron una serie de es- los mecanismos de apoptosis celular. A este último pun-
tudios tendientes a probar la eficacia de la hipoter- to se le han dedicado una gran cantidad de estudios e in-
mia como protector cerebral en el TCE. En este vestigación tendientes a descubrir los efectos de la hipo-
escenario Clifton y col. iniciaron un estudio multi- termia sobre la apoptosis. En un estudio en modelos de
céntrico en 1994, en el que incluyeron a 392 pa- ratas Eberspacher y col. encontraron que después de
cientes de 16 a 65 años de edad, con calificación isquemia cerebral parcial durante 30 min —comparan-
de Glasgow de 8 o menor secundaria a TCE grave. do un grupo normotérmico con uno hipotérmico (34
El grupo control recibió tratamiento tradicional a _C)— se produce una disminución considerable de pro-
una temperatura de 37 _C, mientras que el grupo teína Bax (proapoptósica) en modelos hipotérmicos vs.
de hipotermia lo recibió a 33 _C. La hipotermia normotérmicos (85 vs. 260%).59
fue iniciada a las 4.1 " 1.2 h después del evento En otra investigación de neuronas cultivadas se pro-
traumático mediante enfriamiento de superficie. vocó apoptosis mediante la deprivación de medio de
La temperatura blanco de 33 _C se alcanzó a las cultivo; se destinaron a un grupo neuronas sometidas a
8.4 " 3.0 h y se mantuvo durante 48 h. La recupe- hipotermia (33 _C) y a otro neuronas sometidas a nor-
ración de la temperatura en estos pacientes se lle- motermia (37 _C); al cabo de 48 h se encontraron dife-
vó a cabo mediante calentamiento gradual en 18 rencias en varios pasos de la cascada apoptósica: la acti-
h. El estudio terminó en 2000 y los resultados a los vidad de las caspasas 3, 8 y 9 se vio significativamente
seis meses fueron pobres (definidos como depen- aumentada en el grupo normotérmico y claramente dis-
Evaluación y manejo perioperatorio en traumatismo creneoencefálico 275
minuida en el grupo hipotérmico, al igual que la translo- de 33 _C durante 48 h. Esta temperatura se alcanza antes
cación del citocromo C y la cantidad de activación de de cuatro horas después del TCE. Incluye solamente pa-
los receptores de membrana del factor de necrosis tu- cientes de 16 a 45 años de edad. El estudio fue programa-
moral. Los autores concluyeron que el descenso en la do para terminar en enero de 2012. Existe un optimismo
temperatura inhibe la apoptosis de manera temprana, bien fundamentando en cuanto a que los resultados de
quizá en su inicio y antes de la activación de la cascada esta investigación sean positivos.61
de las caspasas.60 Como se puede apreciar, la investigación con el fin
Con este cúmulo de evidencia se han proyectado va- de encontrar un medio adecuado, eficaz y accesible de
rias investigaciones, entre las que destaca el National neuroprotección para los pacientes con TCE continúa a
Acute Brain Injury Study: Hypothermia II (NABIS:H nivel mundial y va rindiendo frutos poco a poco. Sin
IIR), encabezado por Clifton. Se trata de un estudio embargo, en la actualidad la mejor medida es la cultura
prospectivo, multicéntrico y al azar, cuyo objetivo es de la prevención y una agudeza clínica para poder brin-
determinar si hay una mejoría en el resultado final en los darle a los pacientes, mediante un manejo transanestés-
pacientes que llegan a urgencias con hipotermia de 35 ico, una mejor posibilidad de ser lo más parecidos a las
_C. Posteriormente se les aplica hipotermia moderada personas que eran antes de sufrir el TCE.
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Capítulo 23
Evaluación preoperatoria de la hemostasia
Raúl Izaguirre Ávila, Jorge Raúl Carrillo Córdova, Sergio Enrique Leal Osuna,
Evelyn Cortina de la Rosa
La hemorragia es una complicación potencial de cual- relevante tanto en los vasos de gran calibre como en los
quier tipo de cirugía, por lo que tanto el anestesiólogo grandes lechos quirúrgicos en que se han seccionado
como el cirujano deben tener la suficiente información una gran cantidad de capilares, vénulas y arteriolas. El
para identificar a los pacientes con riesgo de sufrir esta éxito fisiológico para detener la hemorragia sólo ocurri-
complicación y tomar las medidas de prevención y de rá si el paciente cuenta con un sistema hemostático com-
tratamiento adecuadas. En la mayoría de los casos el ci- pleto en lo que se refiere a los diversos componentes que
rujano es responsable de la hemostasia durante la ciru- lo integran y que se encuentre funcionalmente íntegro
gía y después de ella. Además de realizar la hemostasia en su actividad, en la que cada uno de los elementos in-
quirúrgica es conveniente que el anestesiólogo y el ciru- volucrados (contracción vascular, plaquetas, enzimas
jano conozcan, de preferencia desde la visita preopera- de la coagulación, coenzimas e inhibidores) cumpla su
toria, las causas que pueden provocar una hemorragia acción en el momento y en el sitio en que se requiere.
crítica. El objetivo es identificar algún trastorno de la Para ello también es necesario que se mantengan esta-
hemostasia que pueda ser corregido antes de la opera- bles las condiciones en que se desarrollará la hemosta-
ción si es posible; si el defecto no tiene corrección su sia, en particular la temperatura y el pH, pues las reac-
identificación permite planear una conducta de manejo ciones de la coagulación que detendrán la hemorragia
apropiada que se aplique desde la preparación de la ciru- sólo ocurren cuando esos dos últimos parámetros se en-
gía, durante el procedimiento quirúrgico y en la etapa cuentran en condiciones fisiológicas.
del posoperatorio. Aun cuando no se pueda identificar
algún defecto específico, se deberá estar preparado para
afrontar cualquier complicación hemorrágica imprede- EXPLORACIÓN DE LA INTEGRIDAD DEL
cible. Además, se requiere el conocimiento de las técni- SISTEMA HEMOSTÁTICO EN LA ETAPA
cas de conservación de sangre, los hemoderivados espe- PREOPERATORIA
cíficos que se deben emplear, los riesgos y las
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
277
278 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 23)
sos en que se sospeche un trastorno hemorrágico es in- Cuadro 23–1. Enfermedades hemorrágicas
dispensable interrogar a varios miembros de la familia, hereditarias más frecuentes
en especial los más cercanos desde el punto de vista con- Enfermedades de las plaquetas
sanguíneo. En ocasiones el propio paciente conoce su Tromboastenia de Glanzmann
tendencia hemorrágica o sabe que pertenece a una fami- Enfermedad de Bernard–Soulier
lia que ha tenido problemas con la coagulación. Eso se Trastornos de los gránulos plaquetarios
aplica a las enfermedades hereditarias de la hemostasia, Deficiencia de factores de la coagulación
que en la población de pacientes quirúrgicos represen- Hemofilia A
tan la minoría. Por lo tanto, habrá que estar preparado Hemofilia B
a que la mayor parte de los pacientes desconozcan si Hemofilia C
realmente tienen una tendencia hemorrágica familiar. Deficiencia de factores II, V, VII, X, XIII
Se deberán recabar datos que brinden información des- Enfermedad de von Willebrand
de el nacimiento, indagando si ocurrió hemorragia ex- Enfermedades de la fibrinólisis
cesiva durante la caída del cordón umbilical o, en el caso Deficiencia de alfa 2
de los niños, durante la circuncisión, o si eran frecuentes Deficiencia del inhibidor del activador del plasminógeno
las equimosis o sufusiones hemorrágicas durante los (PAI–1)
primeros intentos por caminar. Todos los niños sufren Alteraciones de la fase vascular
traumatismos en esta etapa y desde entonces se puede Enfermedad de Ehlers–Danlos
distinguir a los que tienen tendencia a formar equimosis Telangiectasias hemorrágicas
o a sangrar con facilidad. La siguiente etapa de prueba
es durante la dentición, por lo que invariablemente ha-
brá que preguntar si ocurrió hemorragia excesiva cuan- Historia personal de hemorragia
do se desprendieron los dientes primarios. El interroga-
torio debe poner en evidencia si el paciente, en Los padecimientos hereditarios de la hemostasia son ra-
comparación con el promedio de las personas, tarda más ros y se sospechan si existe una historia familiar de
tiempo en que se detenga la hemorragia cuando ha sufri- hemorragia o tendencia hemorrágica en el paciente des-
do heridas superficiales en la piel o en la mucosas, o du- de el nacimiento. El cuadro 23–1 muestra las enferme-
rante un procedimiento quirúrgico, como biopsias, pun- dades hemorrágicas hereditarias más frecuentes, que
ciones, extracciones dentales, etc. En cuanto al examen aun así son raras en la población general. Es más fre-
físico, es necesario identificar petequias, equimosis, he- cuente encontrar alteraciones adquiridas de la coagula-
morragia por las mucosas e indagar si el paciente ha te- ción, que son en las que se habrá de enfocar la atención
nido hematomas profundos, por ejemplo, en los múscu- (cuadro 23–2). Se sospecha una condición adquirida
los o las articulaciones. En las mujeres una historia de cuando un paciente refiere que la tendencia hemorrági-
hipermenorrea debe llamar la atención, sobre todo si en ca ha aparecido recientemente o que durante la infancia
los partos o durante una cesárea ha tenido hemorragia y la juventud su hemostasia era normal. Durante la visi-
abundante. No se conoce la frecuencia de la enfermedad ta preoperatoria se tendrá especial cuidado de interrogar
de von Willebrand en México y su diagnóstico resulta sobre alguna de estas enfermedades. La enfermedad he-
difícil, pero es necesario sospechar esta posibilidad pática produce deficiencia de factores de coagulación,
cuando el interrogatorio es sugestivo. En los varones se en particular los dependientes de vitamina K, por dismi-
puede presentar hemofilia A o B, la cual en ocasiones, nución en la síntesis; además, pueden existir fibrinólisis
y debido a que no ha tenido un curso grave, puede pasar y trombocitopenia, esta última relacionada con hiperes-
inadvertida clínicamente. plenismo por hipertensión portal o congestión cardio-
La hemofilia grave se manifiesta prácticamente des- génica.
de el nacimiento y hay una historia relevante de hemo- Con menos frecuencia las hepatopatías producen hi-
rragia frecuente y grave asociada a traumatismos o ciru- percoagulabilidad debido a la disminución en la síntesis
gía previa, así como hemartrosis, particularmente en las de inhibidores, en especial antitrombina III y proteínas
rodillas. C y S de la coagulación. La enfermedad renal puede cur-
Sin embargo, los casos evidentes y bien diagnostica- sar con trombocitopenia y trombocitopatía por dismi-
dos de enfermedad hemorrágica no representan proble- nución en la producción medular de trombocitos y por
ma de identificación y son muy raros. El problema radi- depuración plasmática retardada de algunos productos
ca en los casos de curso clínico moderado y leve, que con acción antiplaquetaria. La uremia causa disminu-
pueden pasar inadvertidos. ción de la función plaquetaria, la cual se puede poten-
Evaluación preoperatoria de la hemostasia 279
Gammapatías monoclonales
7. Coagulación intravascular diseminada:
Sepsis
Complicaciones ginecoobstétricas (aborto séptico)
Cáncer
Traumas intensos
8. Insuficiencia renal:
Trombocitopatía
Retardo en la depuración de medicamentos (heparina de bajo peso molecular), antiinflamatorios no esteroideos, etc.)
ciar cuando el paciente consume AspirinaR o algún La exploración física ayuda a identificar padeci-
otro antiagregante plaquetario. mientos con tendencia hemorrágica, como signos de in-
280 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 23)
Cuadro 23–3. Diagnóstico diferencial entre las enfermedades de la coagulación y las de las plaquetas
Manifestaciones clínicas Enfermedades de la coagulación Enfermedades de las plaquetas
Heridas superficiales, abrasiones No excesivas Profusas y prolongadas
Hematomas espontáneos Profundos y diseminados Pequeños, superficiales y múltiples
Hemartrosis Común Rara
Heridas profundas No controladas por presión Controladas por presión
Petequias Comunes
Sitios de hemorragia Tejidos profundos, músculos, articulaciones Epistaxis, menorragia, gastrointestinal
suficiencia hepática, nefropatía, desnutrición, cáncer, inhiben también la ciclooxigenasa de las plaquetas; los
mala absorción intestinal, vasculitis, hemopatías malig- calcioantagonistas pueden bloquear el flujo de iones de
nas, como mielodisplasias y leucemias, etc. calcio de las plaquetas y los b bloqueadores pueden
El cuadro 23–3 muestra el diagnóstico diferencial de inhibir la agregación plaquetaria dependiente de cateco-
las manifestaciones clínicas, que permite orientar la laminas. Los antidepresivos inhibidores de la captación
sospecha de coagulopatía o trombocitopatía. de serotonina podrían disminuir la función plaqueta-
ria;1,2 se han asociado con hemorragia en cirugía ortopé-
dica,3 revascularización coronaria4 y otras.5
Empleo de medicamentos que
pueden afectar la hemostasia Empleo de antiagregantes plaquetarios
en la etapa preoperatoria
Existen numerosos medicamentos que pueden interferir
con la hemostasia, por lo que es conveniente contar con AspirinaR
una lista de los que toma el paciente. Se deberá iniciar
el interrogatorio preguntando si recientemente fue so- De todos los medicamentos mencionados anteriormen-
metido a algún tipo de tratamiento anticoagulante, anti– te la AspirinaR es la causa más frecuente de un defecto
plaquetario, trombolítico, etc. Los medicamentos más adquirido en la función plaquetaria. En ocasiones los
empleados con estos fines son los anticoagulantes ora- pacientes ignoran si han tomado AspirinaR en algún
les (acenocumarol y warfarina). Los antiagregantes pla- compuesto que contenga varios medicamentos, como
quetarios más empleados son la AspirinaR, el clopido- algunos antigripales y analgésicos. La AspirinaR inhi-
grel y la ticlopidina, pero en México existen otros be la ciclooxigenasa de las plaquetas disminuyendo par-
menos conocidos, como el triflusal y el ibuprofeno, que cialmente la síntesis de tromboxano, uno de los mecanis-
tienen un potente efecto antiagregante. En los pacientes mos determinantes de la amplificación en la respuesta
hospitalizados generalmente se usan anticoagulantes hemostática. La AspirinaR la ingieren pacientes con
por vía parenteral, como las heparinas convencionales enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y
y de bajo peso molecular. Se deberá tener especial cui- enfermedad arterial periférica, pero también algunos
dado en los pacientes que recientemente hayan recibido pacientes con enfermedades autoinmunitarias o simple-
tratamiento trombolítico (estreptocinasa, activador ti- mente como analgésicos. La AspirinaR no prolonga el
sular del plasminógeno y otros), cuyo efecto puede du- tiempo de hemorragia de manera significativa pero tie-
rar varias horas y causará serios problemas hemorrági- ne un efecto aditivo en los trastornos subyacentes de la
cos si se practica una intervención quirúrgica en este hemostasia, como la enfermedad de von Willebrand, las
periodo, llamado de lisis sistémica. Recientemente se trombocitopatías hereditarias y los trastornos de la coa-
introdujeron nuevos anticoagulantes y antiagregantes, gulación. El efecto de una dosis de AspirinaR se pro-
como los inhibidores del factor Xa, el factor IIa y las tie- longa durante siete días, debido a que inhibe en forma
nopiridinas. irreversible a la ciclooxigenasa.
Sin embargo, existen otros medicamentos que no son Varios estudios han demostrado que la AspirinaR in-
identificados como antiagregantes plaquetarios, pero crementa el riesgo de hemorragia en la cirugía de cora-
que tienen efecto secundario sobre la función plaqueta- zón abierto6 e incrementa la frecuencia de reoperacio-
ria. Entre ellos se incluyen los antiinflamatorios no este- nes7 y el consumo de transfusiones.8 En un estudio del
roideos, algunos calcioantagonistas y algunos b bloquea- Servicio de Hematología del Instituto Nacional de Car-
dores, debido a que determinados antiinflamatorios diología de México se encontró que si la AspirinaR se
Evaluación preoperatoria de la hemostasia 281
suspende antes de tres días previos a la cirugía no tiene Cuadro 23–4. Medicamentos antitrombóticos
ningún efecto sobre la hemorragia, mientras que si se y combinaciones empleados con más
había administrado dentro de los tres días previos a la frecuencia en diversas enfermedades
cirugía la hemorragia se incrementa significativa- Medicamento Patología
mente.9
AspirinaR CI, EVC
El clopidogrel se emplea en México desde hace apro- Clopidogrel Stents IC, EVC, CI
ximadamente una década. Es un inhibidor del receptor AAS + clopidogrel Stents IC, EVC, CI
de difosfato de adenosina (ADP) en la superficie de las HBPM Profilaxis, Tto TVP
plaquetas, con lo cual disminuye uno de los mecanis- HBPM + ASS SAAF, Emb, angina inestable
mos que incrementan la respuesta plaquetaria, ya que la ACO Prot Valv, ETEV, EVC
estimulación del receptor de ADP es la primera etapa ACO + ASS Prot Valv Card
para que se pueda expresar el receptor de fibrinógeno y Abciximab SCA
Abciximab + ASS + CDGR SCA
concluir la agregación plaquetaria. El clopidogrel lo in-
+ Hepr
gieren pacientes con padecimientos cardiovasculares y Tirofibán SCA
cerebrovasculares, y con frecuencia se usa en combina- Tirofibán + ASS + Hepr + SCA
ción con AspirinaR, lo que incrementa aún más el ries- CDGR
go de hemorragia. Estreptocinasa IAM SCA
Numerosos estudios han demostrado que el clopido- atPIGr IAM, SCA, EVC
grel incrementa la hemorragia antes de la cirugía cardia- Urocinasa IAM, EVC, SCA
Heparina convencional Múltiples patologías
ca y en otros tipos de cirugía.10–12 El clopidogrel tiene
Hirudina SCA
un efecto acumulativo en el plasma y produce un signi- Argatrobán TCIH
ficativo incremento en el tiempo de hemorragia.13 En Triflusal CI
los pacientes con angina inestable es cuestionable si se Indobufeno CI
debe suspender la AspirinaR y el clopidogrel antes de Estos fármacos pueden causar hemorragia durante procedimien-
la cirugía. Se debe valorar el riesgo vs. el beneficio, ya tos quirúrgicos.
que algunos estudios indican que si se suspende antes de ASS: AspirinaR; HBPM: heparina de bajo peso molecular; Hepr:
heparina; CDGR: clopidogrel; atPlG: activador tisular del plasminó-
la operación se puede incrementar el riesgo de infarto en geno; IC: intracoronario; CI: cardiopatía isquémica; EVC: enferme-
los días siguientes.14 En el cuadro 23–4 se muestran los dad vascular cerebral; Tto: tratamiento; TVP: trombosis venosa
medicamentos antitrombóticos y las combinaciones profunda; SAAF: síndrome de anticuerpos antifosfolípidos; Emb:
empleadas con más frecuencia en algunas enfermeda- embarazo; Prot Valv Card: prótesis valvular cardiaca; SCA: síndro-
mes coronarios agudos; IAM: infarto agudo del miocardio; TCIH:
des trombóticas; en el cuadro 23–5 se incluye un inte- trombocitopenia inducida por heparina.
rrogatorio sugerido en la valoración preoperatoria.
Interrogatorio Sí No
1. ¿En su familia existen personas que sangren con facilidad?
1.1. Especifique la rama genealógica:
2. ¿Sabe usted de algún familiar cercano que tenga problemas de coagulación?
3. ¿Usted sangra con facilidad?
4. Cuando usted sufre una pequeña herida, ¿la hemorragia se detiene en un tiempo similar al de otras perso-
nas?
5. ¿Sabe usted si sangró de más al quitarle el cordón umbilical?
6. ¿Le hicieron circuncisión?
Sí (pase a la siguiente pregunta)
No (pase a la pregunta No. 8)
7. ¿Le han comentado si tuvo hemorragia abundante?
8. ¿Lo han operado?
8.1. ¿Qué tipo de cirugía?
a. Cirugía menor
b. Cirugía intermedia (cavidad abdominal)
c. Cirugía compleja (de tórax, neurocirugía)
9. Durante la cirugía ¿ha sido un problema la coagulación?
10. ¿Se ha convertido en un problema la hemorragia?
11. Cuando usted “mudó los dientes”, ¿tardó mucho en detenerse la hemorragia?
12. Cuando le han extraído piezas dentales, ¿ha sangrado mucho?
13. Cuando le hacen limpieza dental, ¿sangra mucho?
14. ¿Sangra usted con frecuencia por la nariz?
14.1. Si la respuesta es afirmativa, ¿es siempre de la misma narina?
15. ¿Sangra usted por las encías?
16. ¿Con frecuencia le aparecen moretones (equimosis)?
17. ¿Sangra usted frecuentemente por el excremento o por la orina?
18. ¿Sabe usted si padece del hígado?
19. ¿Sabe usted si padece del riñón?
20. ¿Le han dicho a usted que no tiene buena coagulación o que tiene las plaquetas bajas?
21. ¿En los últimos 10 días ha tomado AspirinaR o algún medicamento para el dolor?
¿Cuál?__________________________________________________________
22. ¿Toma usted medicamentos para controlar la presión? (buscar calcioantagonistas)
23. ¿Toma usted antidepresivos?
¿Cuál?__________________________________________________________
24. ¿Ha tomado algún antibiótico en los últimos 10 días?
¿Cuál?__________________________________________________________
gía mayor se definió como la que se asocia a hemorragia anormales antes de la operación, aunque no hubo dife-
significativa; sólo se encontraron alteraciones en la rencia en las complicaciones hemorrágicas entre quie-
cuenta de plaquetas en 2.2% de los pacientes y TP y nes tenían pruebas anormales. La conclusión del estudio
TTPA anormal en 2.1%, lo que indica la baja frecuencia es que la cirugía por sí sola no constituye una indicación
de las alteraciones de la hemostasia en la población so- para las pruebas de coagulación, sino que se deben se-
metida a cirugía general. Esos datos fueron suficientes leccionar de acuerdo con la historia clínica sugestiva de
para hacer cambios en el plan de la anestesia en 36% de alguna tendencia hemorrágica. El valor de las pruebas
los pacientes que tenían alguna alteración en las prue- también ha sido estudiado en pacientes pediátricos.16
bas. Las transfusiones de plaquetas y de plasma fueron Entre 416 niños sometidos a amigdalectomía a quienes
más frecuentes en el grupo de los que tenían pruebas se les practicaron TP y TTPA antes de la operación se
Evaluación preoperatoria de la hemostasia 283
encontró que solamente 3% con TP prolongado y 8% y la extensión del interrogatorio, que debe abarcar desde
con TTPA prolongado tuvieron hemorragia en la ciru- los antecedentes familiares hasta los medicamentos in-
gía. La conclusión es que las pruebas de coagulación en geridos unos días antes de la operación. Las pruebas de
la etapa preoperatoria tienen poca sensibilidad y bajo coagulación se deberán seleccionar sólo una vez que se
valor predictivo, por lo que los autores sugieren que es- haya agotado el interrogatorio. El cuadro 23–6 indica en
tas pruebas no deben ser indicadas, a menos que exista qué casos y qué pruebas se deben practicar.
una historia clínica sugestiva de coagulopatía.17 En un En general el riesgo de hemorragia tiene tres catego-
metaanálisis de 384 pacientes sometidos a amigdalecto- rías:
mía se presentó hemorragia en 3.3% de los que tenían
pruebas normales y en 8.7% de los que tenían pruebas
anormales antes de la operación; la conclusión es que no 1. Es de riesgo bajo una cirugía sobre órganos no vi-
hay diferencia en la tendencia hemorrágica entre las tales, con disección limitada, sobre todo en sitios
pruebas de coagulación anormales y las normales.18 quirúrgicos expuestos sobre los que hay buena vi-
Así, se calcula una frecuencia de hemorragia periopera- sibilidad y sobre los que se puede hacer compre-
toria en 3.3% y muerte por hemorragia en sólo 0.1%. sión mecánica con facilidad (biopsias superficia-
Son de mayor utilidad los antecedentes personales del les, de ganglio linfático, extracciones dentales
paciente junto con la exploración física; existe dificul- múltiples, etc.).
tad para evaluar el riesgo de hemorragia antes de la ciru- 2. El riesgo de hemorragia es moderado en la cirugía
gía con las pruebas disponibles, como son el TP y el que se realiza sobre órganos vitales con una disec-
TTPA. Algunos autores han sugerido que el tromboe- ción profunda sobre cavidades; en esta categoría
lastograma podría tener mayor utilidad, aunque se ha se incluyen todas las cirugías que se realizan por
comunicado que esta prueba no detecta la alteración laparotomía, toracotomía y mastectomía.
plaquetaria inducida por el clopidogrel, ya que en un es- 3. El riesgo de hemorragia es alto en la cirugía sobre
tudio el tromboelastograma fue normal en todos los pa- cavidades profundas y estrechas con escasa visibi-
cientes que ingerían clopidogrel, pero 84% de ellos te- lidad o en sitios en donde no se puede hacer com-
nían inhibición casi total de la agregometría plaquetaria presión mecánica sobre tejidos altamente vascula-
inducida con difosfato de adenosina.19 Es por ello que rizados o de difícil disección. Esto se aplica a las
el valor de las pruebas de rutina se ha cuestionado seria- cirugías que ya se sabe que se asocian a hemorra-
mente y se han propuesto alternativas con pruebas más gia o cuando se piensa que la hemorragia podría
especializadas. De cualquier manera, desde el punto de comprometer el resultado de la operación. A este
vista legal puede estar justificada la práctica de al menos grado corresponden la mayor parte de los casos de
una cuenta de plaquetas, el TP, el TTPA y posiblemente neurocirugía, cirugía plástica y cirugía oftálmica,
el tiempo de hemorragia; esta última prueba sólo podría así como las operaciones que ya se sabe que pro-
tener valor si se realiza mediante la técnica de Ivy–Miel- ducen complicaciones hemorrágicas, como la ci-
ke, a sabiendas de que se tienen muy pocas posibilida- rugía de próstata, tejido que se sabe que tiene una
des de encontrarla alterada y de que los valores norma- gran cantidad de activadores de la fibrinólisis que
les en las pruebas no aseguran que el paciente no tendrá serán estimulados durante la manipulación o di-
hemorragia. Es necesario enfatizar que la manera más sección del órgano, con producción de fibrinólisis
confiable de tratar de predecir una hemostasia normal local y eventualmente fibrinólisis sistémica por
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La circulación extracorpórea (CEC) presenta un alto gulación, por lo que deberán ser cuidadosamente eva-
riesgo de hemorragia, pero se analiza en otro capítulo de luados con las pruebas básicas y con pruebas de fibrinó-
este mismo libro. En las cirugías de alto riesgo basta ha- lisis si es necesario, ya que el paciente con hepatopatía
cer una historia clínica cuidadosa, pero en las de mode- tiene una tenencia particular a desarrollar esta compli-
rado y alto riesgo es necesario añadir la cuenta de pla- cación. En los pacientes urémicos existe disfunción pla-
quetas, el TP y el TTPA. Si la historia clínica es negativa quetaria que se puede agravar con la administración de
de hemorragia y se va practicar una cirugía de bajo ries- AspirinaR o algún otro medicamento antiplaquetario.
go se puede prescindir de las pruebas de coagulación; en Los pacientes con mieloma múltiple cursan con diver-
cambio, si la historia es poco confiable o confusa, con- sos grados de paraproteinemia, la cual causa tromboci-
viene solicitar las pruebas antes mencionadas. En los topatía.22 En los pacientes con neoplasias malignas se
casos en que se va a practicar una cirugía complicada o pueden presentar alteraciones en la síntesis y la estruc-
que puede comprometer la hemostasia conviene solici- tura del fibrinógeno; se ha descrito una disfibrinogene-
tar las tres pruebas, en especial si la historia sugiere una mia que puede incrementar el riesgo de hemorragia.23
tendencia hemorrágica. Cuando la historia clínica es al- En los pacientes que han sido transfundidos en el pasado
tamente sugestiva de algún trastorno hereditario o ad- o que tienen inmunopatías pueden existir inhibidores
quirido de la hemostasia, además de las tres pruebas específicos contra factores de la coagulación; los más
mencionadas se debe considerar la práctica de un tiem- frecuentes son los anti–VIII y anti–IX, aunque también
po de hemorragia, pruebas para enfermedad de von Wi- se han descrito anti–X y anti–VII; podría haber inhibi-
llebrand o dosificación específica de algunos factores dores contra cualquier factor de la coagulación. En el
de la coagulación (VIII y IX). cuadro 23–7 se muestran las pruebas de hemostasia para
evaluar la función de las plaquetas y la coagulación, así
como las pruebas de fibrinólisis más empleadas. Estas
Algunas situaciones especiales pruebas se utilizarán en casos especiales y de preferen-
cia en una estrecha comunicación con el servicio de he-
Son cirugías de alto riesgo las que por sí solas pueden matología.
inducir una alteración de la coagulación; como ejem- En la actualidad la tendencia es practicar la medicina
plos relevantes están la cirugía de próstata, la cirugía basada en la evidencia y en procedimientos que certifi-
oncológica sobre tejidos cancerosos con disección ex- quen la garantía de la calidad, por lo que ya numerosos
tensa y la cirugía del sistema nervioso central. En estos laboratorios e instituciones han logrado tales certifica-
tres casos es muy frecuente que se active el sistema fi- ciones. Independientemente del valor predictivo que pue-
brinolítico, por lo que es de primordial importancia no dan o no tener las pruebas, es necesario considerar las
dejar coágulos retenidos que favorezcan la fibrinólisis condiciones de calidad en que se hayan realizado para
local, ya que en estos casos el paso de los dímeros D y garantizar que el médico tiene un resultado confiable y
los productos de disolución de la fibrina a la circulación preciso. La etapa preanalítica de las pruebas de coagula-
sistémica puede prolongar el tiempo de trombina (TT) ción es fundamental para obtener exactitud y confiabili-
e interferir con la formación de un coágulo estable. En
algunos casos será necesario recurrir a medicamentos
fibrinolíticos locales y sistémicos. En la cirugía obsté- Cuadro 23–7. Pruebas de hemostasia
trica el desprendimiento prematuro de placenta ocasio- más frecuentes
na fibrinólisis primaria y un síndrome de desfibrina- Pruebas para evaluar las plaquetas:
ción,20 que en muy corto tiempo puede producir una Cuenta de plaquetas
grave hipofibrinogenemia en la paciente, quien reque- Tiempo de sangría
rirá, además de tratamiento antifibrinolítico, la reposi- Agregometría plaquetaria
ción del fibrinógeno mediante la aplicación de liofiliza- Pruebas de fase plasmática:
do o crioprecipitados. Después de cirugía cardiaca con Tiempo de protrombina
CEC los coágulos retenidos en el mediastino pueden ser Tiempo de tromboplastina parcial activado
fuente de fibrinólisis local y sistémica, por lo que es im- Tiempo de trombina
portante retirarlos en forma precoz. Algunas enferme- Fibrinógeno
dades sistémicas pueden complicarse con hemorragia Dosificación de factores
grave después de una cirugía; los pacientes con insufi- Pruebas de fibrinólisis:
ciencia hepática tienen importantes alteraciones de la Dímeros D, productos de disolución de la fibrina, lisis
hemostasia primaria21 y de la fase plasmática de la coa- de euglobulinas
Evaluación preoperatoria de la hemostasia 285
Cuadro 23–8. Fase preanalítica que insistir hasta donde sea posible en que las muestras
de las pruebas de coagulación de coagulación sean tomadas directamente de una vena
Condiciones del paciente durante la toma de muestra:
periférica. Sólo en casos extremos se puede recurrir a la
El paciente debe estar relajado
toma de catéteres, en cuyo caso se deberá suspender la
Se debe hacer de preferencia por la mañana. Ritmos instilación de cualquier solución o medicamento, lavar
circadianos la línea con solución salina y desechar los primeros 5
El estrés y el ejercicio estimulan la fibrinólisis y el factor mL de sangre; en caso de catéteres largos puede ser ne-
VIII cesario repetir este procedimiento. Ante la sospecha de
De preferencia sin torniquete: contaminación con heparina se debe emplear un método
Causa hemoconcentración para removerla o neutralizarla; se dispone de tubos con
Incrementa la fibrinólisis heparinasa que se emplean para este propósito, además
Activa las plaquetas y los factores de que se recomienda mantener una estrecha colabora-
Produce secreción desde las plaquetas ción con el laboratorio clínico para garantizar la calidad
Flujo libre, continuo en la toma de la muestra. Siendo la toma de la muestra
Recomendaciones al usar torniquete: una labor multidisciplinaria, se debe entrenar periódica-
Ligero. Usarlo menos de 1 min o lo menos posible
mente a enfermeras, auxiliares de enfermería, quími-
Retirarlo tan pronto se obtenga la muestra
cos, técnicos de laboratorio, médicos y estudiantes e
instalar políticas de control en cada laboratorio u hospi-
tal, así como revisar periódicamente las recomendacio-
dad en los resultados de laboratorio de numerosos labo- nes de los comités y sociedades de laboratorio clínico,
ratorios y centros hospitalarios. patología clínica, química clínica y hematología sobre
La fase preanalítica se escapa del control del labora- la manera de obtener las muestras para pruebas de coa-
torio clínico y aun de los propios médicos; se sabe que gulación. Por otra parte, es necesario mantener la pro-
el cuidado en la toma de la muestra condiciona la preci- porción de sangre con el reactivo del tubo para las prue-
sión de los resultados y que la mayoría de los resultados bas de coagulación, que es de 9:1. Si se coloca una
incorrectos no son resultado de errores en la etapa analí- cantidad menor de sangre el resultado mostrará tiempos
tica que realiza el laboratorio. La etapa preanalítica in- prolongados, y si se coloca una cantidad mayor de san-
cluye desde la toma de la muestra y su manejo hasta el gre los tiempos serán cortos. Otro factor que influye es
transporte al laboratorio. Hay numerosas condiciones el hematócrito de los pacientes, particularmente en los
durante la toma de la muestra que pueden prolongar los que viven a una gran altitud sobre el nivel del mar o que
tiempos de coagulación y causar confusión en el médico tienen eritrocitosis secundaria a hipoxemia crónica
que las interpreta. Es necesario que los clínicos se fami- (neumopatía, cardiopatía, etc.). En estos casos el hema-
liaricen con las reglas y las recomendaciones para reco- tócrito mayor de 60% produce una disminución de la
lectar las muestras. En el cuadro 23–8 se muestran las proporción del plasma, que se verá excesivamente anti-
condiciones que pueden alterar el resultado de las prue- coagulado en el tubo con el reactivo que contiene. En el
bas de coagulación. caso de los pacientes anémicos, con hematócrito por de-
Con frecuencia se toman muestras en el quirófano o bajo de 30%, el incremento en la proporción del plasma
en la sala de recuperación anestésica, por lo que es nece- hará que quede insuficientemente anticoagulado con el
sario insistir en las desventajas que tiene la toma de reactivo del tubo. Por ello, en pacientes con hematócrito
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muestras de los catéteres, ya que éstos contienen coágu- mayor de 60% y menor de 30% se recomienda solicitar
los y están recubiertos por fibrina y plaquetas que pue- al laboratorio clínico tubos especiales para pruebas de
den aspirarse durante la toma de la muestra. Además, las coagulación en los que se haya ajustado la cantidad del
muestras tomadas de catéter contienen trazas de trombi- reactivo al hematócrito del paciente. Otro factor de error
na y están contaminadas por jugos tisulares o por medi- se debe al método con que el laboratorio cronometra la
camentos que hacen variar el pH; también pueden estar coagulación; la mayor parte son métodos ópticos en los
diluidas con la propia solución que se está instilando o que un rayo de luz detecta la formación del coágulo en
por los medicamentos administrados; algunas rutinas de el tubo. Habrá error en el análisis cuando la muestra no
mantenimientos de catéteres incluyen el lavado con he- tiene la transparencia del plasma total, debido a hemóli-
parina, la cual puede pasar inadvertida para el personal sis, lipemia o hiperbilirrubinemia.
que toma las muestras, pudiendo ser un factor que dé Finalmente, se debe mencionar que los tiempos de
como resultado una prolongación del TP, el TTPA y el coagulación se practican a 37 _C, por lo que el resultado
TT, así como una baja dosificación de fibrinógeno. Hay no reflejará las alteraciones de los pacientes que se en-
286 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 23)
cuentren bajo hipotermia. El pH ácido afecta los resulta- de las plaquetas, o el tiempo en que se produce un coá-
dos de las mismas pruebas. gulo in vitro, como TP, TTPA y FG, o pruebas que ex-
Los beneficios que se obtienen al practicar las prue- presan el porcentaje de actividad, como son los factores
bas de coagulación se ven sólo en individuos con altera- de coagulación. La mayor parte de los tiempos de coa-
ciones francamente evidentes. Aunque este grupo de gulación que se practican en el laboratorio consisten en
pacientes es más bien raro, el conocimiento de las ano- observar el tiempo en que tarda en formarse un coágulo
malías en las pruebas permitirá una respuesta rápida por de fibrina en el plasma recalcificado y libre de plaque-
parte del médico para hacer ajustes en el tratamiento an- tas, al que se añade una tromboplastina completa (TP),
ticoagulante antes de la cirugía, para predecir qué he- una tromboplastina parcial (TTPA) o directamente
moderivados podrían requerirse y para distinguir entre trombina (TT) o fibrinógeno (FG).
una complicación hemorrágica de origen mecánico por
hemostasis quirúrgica insuficiente o por un verdadero
trastorno de la coagulación. Además, ante la presencia Pruebas de hemostasia primaria
de una complicación hemorrágica en el transoperatorio (número y función de las plaquetas)
es de gran valor comparar las nuevas pruebas de coagu-
lación durante la complicación con los valores que se te- Cuenta de plaquetas
nían desde la etapa preoperatoria. La cuenta de plaquetas forma parte de la biometría he-
mática, la cual es una prueba de fácil y rápido acceso.
Normalmente deben existir de 150 000 a 450 000 pla-
SIGNIFICADO E INTERPRETACIÓN DE quetas por microlitro, aunque una cuenta por arriba de
100 000/mL es hemostática si no hay otros factores que
LAS PRUEBAS PREOPERATORIAS DE
interfieran con la función de las plaquetas. El cuadro
LA HEMOSTASIA 23–9 muestra los grados de trombocitopenia de acuerdo
con los criterios de la Organización Mundial de la Sa-
lud. La trombocitopenia grado I generalmente es asinto-
mática y sólo se descubre accidentalmente en un exa-
En general hay dos maneras de hacer las pruebas de coa- men de laboratorio. En la trombocitopenia grados II y
gulación: una es practicarlas en un laboratorio clínico y III existe hemorragia fácil y puede haber epistaxis e hi-
la otra es realizarlas al pie de la cabecera del paciente, permenorrea, aunque la hemorragia no es grave. Por de-
como en el quirófano, la sala de terapia intensiva o la bajo de 20 000 plaquetas/mL puede aparecer espontá-
sala de hemodinámica. La mayoría se realizan de la pri- neamente púrpura con equimosis y petequias. La
mera forma; en ella están incluidas la cuenta de plaque- trombocitopenia menor de 10 000/mL puede ocasionar
tas y las pruebas coagulométricas (TP, TTPA, TT, cuan- hemorragia gastrointestinal o del sistema nervioso cen-
tificación de fibrinógeno y dosificación de factores de tral grave o fatal. En términos generales se recomienda
coagulación). Estas pruebas tienen la ventaja de que que una cirugía se realice con un mínimo de 100 000
brindan información detallada sobre la capacidad del plaquetas/mL, aunque algunas situaciones de gravedad
paciente para la formación de fibrina, la retracción del o urgencia se pueden llevar a cabo con cifras menores,
coágulo y la función plaquetaria. Las desventajas son siempre y cuando se tengan disponibles transfusión de
que implican más tiempo en ser practicadas. A la segun- plaquetas, de preferencia por aféresis. La detección de
da categoría pertenecen el tiempo de hemorragia, que se una trombocitopenia moderada puede ser el primer dato
realiza en la piel del paciente, y las que se practican con de otros padecimientos o situaciones que causan trom-
instrumentos en la cama del paciente, como el tromboe-
lastograma, el tiempo de coagulación en sangre total ac-
tivada, el SonoclotR, la trombinografía y el PFA–100. Cuadro 23–9. Clasificación de la
De ellas el tromboelastograma se ha incorporado con trombocitopenia según la Organización
mayor frecuencia a las salas de quirófano y de recupera- Mundial de la Salud
ción; las tres últimas aún no se han generalizado en Mé-
Grado Cuenta de plaquetas mL
xico. La ventaja de estas pruebas es que se tienen resul-
tados en forma inmediata y son de gran utilidad en Grado 1 75 000 a 99 000
algunos tipos de cirugía, como CEC, trasplante hepáti- Grado 2 50 000 a 74 000
co, cirugía obstétrica y recuperación posoperatoria. En Grado 3 25 000 a 49 000
cuanto a los métodos, existen recuentos, como es el caso Grado 4 < 25 000
Evaluación preoperatoria de la hemostasia 287
bocitopenia, tales como hiperesplenismo asociado a in- de esta función, a saber, los factores VII, V, X, II y I. Su
suficiencia hepática, hipertensión portal, acción de me- valor generalmente va de 10.5 a 14 seg, dependiendo de
dicamentos, hipoplasia de la médula ósea, infecciones la sensibilidad de cada reactivo. Se prolonga con la in-
de diversa índole, enfermedades autoinmunitarias o gesta de anticoagulantes orales, en la sobredosis de he-
neoplásicas, etc. parina, en casos de insuficiencia hepática aún muy pre-
coz o en deficiencias adquiridas o congénitas de los
Tiempo de hemorragia factores mencionados, así como ante la presencia de al-
gún inhibidor contra los mismos factores. En general se
Es una prueba que en México se solicita con mucha fre- debe evaluar el resultado comparándolo con el de la
cuencia sin tener la seguridad de que sus resultados sean prueba hecha en un plasma normal —sea un control co-
confiables. La mayor parte de los laboratorios clínicos mercial o de donadores sanos voluntarios—; a esta
de nuestro país la practican mediante la técnica de prueba se le llama “testigo”. Se obtiene el cociente divi-
Duke, descrita en 1910. Esta prueba es obsoleta y ha diendo el resultado del paciente entre el resultado del
sido reemplazada con la técnica de Ivy–Mielke. Si no se testigo y se considera un margen de seguridad por abajo
tiene la seguridad de que se practique con esta técnica de 1.5. El resultado en el Índice Internacional Normali-
resulta inútil solicitarla por el antiguo método, que con- zado sólo se utiliza en pacientes que ingieran anticoagu-
siste en practicar un pinchazo con lanceta en el pulpejo lantes orales y cuyos valores de seguridad estén por de-
de algún dedo o en el lóbulo de la oreja, y cuantificar con bajo de 2 en procedimientos menores y abajo de 1.5 en
un cronómetro el tiempo en que cesa la hemorragia. La cirugías mayores.
prueba no está estandarizada, por lo que se debe aban-
donar su empleo. Resulta más confiable la técnica de Tiempo de tromboplastina parcial activado
Ivy–Mielke, que se realiza con una lanceta calibrada en
la que están controladas tanto la longitud y la profundi- En esta prueba el reactivo fundamental es una trombo-
dad de la incisión como la presión capilar para cuantifi- plastina parcial o incompleta que se obtiene de la extrac-
car el tiempo de hemorragia. Esta prueba se prolonga ción de fosfolípidos de cerebro de conejo mediante al-
con una cuenta de plaquetas menor de 100 000/mL, por cohol o acetona. Esta fracción liposoluble no puede
lo que sólo se debe realizar en individuos con una cuenta reaccionar con el factor VII de la coagulación, porque
normal de plaquetas. La prueba se prolonga en casos de al carecer del factor tisular no es una tromboplastina
disfunción plaquetaria. No es sensible para detectar la completa. Por lo tanto, es un error llamarlo tiempo par-
acción de la AspirinaR, pues tiene muy bajo índice pre- cial, ya que la palabra “parcial” se refiere a lo incomple-
dictivo; sin embargo, es muy sensible para la acción del to de la tromboplastina y no a una fracción de tiempo.
clopidogrel. No se conoce su verdadero valor en otros Esta prueba mide el tiempo que tarda en coagular el
medicamentos con acción antiplaquetaria. Otras causas plasma, previamente decalcificado y desprovisto de
de tiempo de hemorragia prolongado son las tromboci- plaquetas, una vez que se añade una sustancia activado-
topatías hereditarias y adquiridas. ra de la coagulación, que puede ser caolín, sílica micro-
nizada, ácido elágico u otros. La sustancia activadora
tiene el objetivo de estandarizar la intensidad con que se
inicia la coagulación in vitro para evitar variaciones que
Pruebas de coagulación (fase
dependan del recipiente que contiene la muestra. En la
plasmática de la hemostasia)
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
centración conocida de cefalina. Finalmente, al añadir de solubilidad del coágulo en urea. El cuadro 23–10
el cloruro de calcio se completan todos los componentes muestra algunos trastornos hemorrágicos que podrían
necesarios para que ocurran las reacciones de coagula- pasar inadvertidos debido a que no siempre afectan las
ción que se iniciaron con la activación del factor XII pruebas de hemostasia.
producida por el activador empleado en el reactivo.
Cada laboratorio debe proporcionar sus propios valores
de referencia que, en términos generales, van de 28 a 36 CLASIFICACIÓN PREOPERATORIA
seg, de acuerdo con la sensibilidad de cada reactivo. El DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
TTPA explora los factores de la vía intrínseca y común
de la coagulación que son prácticamente la totalidad del
sistema (XII, XI, X, IX, VIII, V, II y I). Con esta prueba
El equipo médico y quirúrgico que toma la decisión de
no se exploran los factores VII y XIII. Se prolonga en
llevar a un paciente a cirugía deberá preguntarse antes
casos de deficiencia congénita o adquirida de estos fac-
de realizarla si el sistema hemostático de ese paciente en
tores, como las hemofilias A, B, y C, la insuficiencia he-
particular responderá al reto quirúrgico o si existe algún
pática avanzada, la coagulopatía por consumo, la coa-
tipo de insuficiencia en las diferentes etapas fisiológicas
gulopatía por dilución o la presencia de inhibidores,
de la hemostasia: vascular (vasculitis lúpica, fragilidad
como el anticoagulante lúpico o inhibidores específi-
capilar, estados de desnutrición, atrofia de la piel, púr-
cos. En caso de sospecha de alguna otra coagulopatía es
pura senil, etc.), de las plaquetas o de la coagulación.
conveniente llamar al hematólogo para practicar un gru-
También se deberá preguntar si la respuesta hemostática
po de pruebas especiales de coagulación y establecer el
del paciente se verá interferida por factores como medi-
diagnóstico.
camentos con acción antiplaquetaria, de la dieta o del
entorno fisiológico donde ocurre la coagulación (hemo-
Consideraciones especiales dilución, hipotermia, hipocalcemia y acidosis), o si ten-
drá que afrontar algún tipo de hemorragia incontrolable.
Se debe recordar que no todas las enfermedades hemo- Para ello se han hecho intentos por calcular el riesgo de
rragíparas afectan las pruebas de coagulación. En el hemorragia antes de la cirugía. El cuadro 23–11 muestra
caso de las hemofilias leves o moderadas en ocasiones los tipos de cirugía que corresponden a riesgo bajo, mo-
se encuentran los tiempos de coagulación normales. Al- derado y alto de hemorragia. Cuando se realiza una ciru-
gunas deficiencias no producen hemorragia anormal, en gía de bajo riesgo, como la escisión de un ganglio linfá-
particular las deficiencias de factor XII y algunas de fac- tico superficial, basta con indagar la historia clínica
tor XI. Generalmente la actividad de los factores de coa- hemorrágica. Para las cirugías de riesgo moderado o
gulación es hemostática por arriba de 40% y sólo habrá alto se ha recomendado practicar —además de la histo-
que considerar los casos en que, por efecto de hemodilu- ria— el tiempo de protrombina, el tiempo de trombo-
ción, alguna deficiencia preexistente pueda agravarse plastina parcial y la cuenta de plaquetas. Si la historia
para hacer disminuir la actividad de determinado factor clínica es sugestiva de trastorno de la hemostasia es con-
a valores de riesgo hemorrágico. La deficiencia de fac-
tor XIII no se detecta en ninguna de las pruebas coagu-
lométricas (TP, TTPA y TT), sólo practicando la prueba Cuadro 23–11. Escala de evaluación
del riesgo hemorrágico preoperatorio
Riesgo Tipo de cirugía Ejemplo
Cuadro 23–10. Algunos trastornos Bajo Órganos no vitales Biopsia ganglio linfá-
de la hemostasia que no afectan las Disección limitada tico
pruebas de rutina de laboratorio Sitio quirúrgico Extracción dental
expuesto
Enfermedad de von Willebrand
Moderado Órganos vitales Laparotomía
Trastornos de la coagulación hereditarios leves o mode-
Disección profunda o Toracotomía
rados (deficiencia de factor XI)
extensa Mastectomía
Portadores heterocigotos de coagulopatías hereditarias
Alto Hemorragia fre- Neurocirugía, cirugía
Algunos tipos de disfibrinogenemia cuente que proba- plástica, prostáti-
Púrpura telangiectásica hereditaria blemente compro- ca, oftálmica y he-
Vasculitis meterá el resul- mostática, circula-
Púrpuras alérgicas o vasculares tado de la cirugía ción extracorpórea
Evaluación preoperatoria de la hemostasia 289
veniente solicitar la opinión de un especialista en he- haber un incremento de la actividad fibrinolítica en los
mostasia y trombosis, y agregar pruebas especiales: pacientes con amiloidosis y con insuficiencia hepática,
tiempo de hemorragia, pruebas para enfermedad de von la cuales se agravan durante el trasplante hepático. En
Willebrand y dosificación de los factores VIII, IX, XI el caso de la neurocirugía las características del tejido
y XIII. nervioso no permiten el colapso de los vasos sanguíneos
y menos la compresión mecánica intensa o el empaque-
tamiento, lo que produce hemorragia abundante de difí-
Cirugías de alto riesgo cil control que puede requerir medidas terapéuticas si-
milares a las descritas anteriormente.
Existen algunos tipos de cirugía que ya se sabe que cau- Un apartado especialmente complejo es el de la he-
sarán hemorragia abundante, en especial las que se rea- morragia ginecoobstétrica, que puede ser causa de 25 a
lizan en cavidades profundas, en sitios de difícil com- 30% de todas las muertes maternas. En EUA hasta 17%
presión mecánica o en tejidos con gran actividad de las muertes relacionadas con el embarazo son debi-
fibrinolítica. Una de ellas es la cirugía de próstata, la das a hemorragia. Se calcula que ocurre un caso de he-
cual se ha relacionado con hemorragia abundante. El morragia posparto que pone en peligro la vida en cada
mecanismo pudiera consistir en un incremento de la fi- 1 000 partos. Las complicaciones derivadas de esta he-
brinólisis local por manipulación del tejido de las vías morragia grave incluyen síndrome de insuficiencia res-
urinarias bajas. Existen numerosas medidas para con- piratoria del adulto, necrosis de la pituitaria, choque y
trolar esta complicación, que van desde la irrigación con coagulopatía por hemodilución. Los principales facto-
soluciones frías hasta el empleo de diferentes sustancias res de riesgo se pueden presentar desde la etapa antepar-
de acción local e irrigación con medicamentos antifibri- to, durante el parto y en el posparto inmediato. El primer
nolíticos. Los dos más empleados son el ácido tranexá- periodo se define como hemorragia del tracto genital
mico y el ácido épsilon–aminocaproico. Cuando la he- después de las 24 semanas de gestación y las principales
morragia no responde a estas medidas se emplean causas son anomalías placentarias, en especial placenta
medicamentos hemostáticos sistémicos, entre los que se previa y desprendimiento prematuro de placenta nor-
incluyen los concentrados de factores de coagulación y moinserta. Las complicaciones son graves e incluyen el
los antifibrinolíticos. En el caso de la oncocirugía el estado de choque materno, el riesgo de parto prematuro,
problema puede ser más complejo, ya que el paciente la hipoxia fetal y la muerte súbita fetal. Durante el parto
con cáncer tiene un desequilibrio entre el sistema pro- se puede presentar hemorragia por ruptura uterina, ya
coagulante y el sistema anticoagulante natural; en espe- sea durante el trabajo de parto o durante los procedi-
cial se puede activar la fibrinólisis en neoplasias, como mientos quirúrgicos, como la aplicación de fórceps o la
la leucemia aguda, sobre todo promielocítica, el cáncer cesárea. Los factores de riesgo incluyen cirugía uterina
de pulmón, de estómago, de páncreas, de colon y recto, previa, traumatismos, anomalías congénitas del útero,
de mama, de próstata, de ovario y de cerebro, y en el os- parto distócico, medicamentos uterotónicos e implanta-
teosarcoma, el melanoma maligno y el mieloma múlti- ciones anormales de la placenta. La hemorragia pos-
ple.24 Además de la fibrinólisis, en el hepatocarcinoma parto ocurre durante las siguientes 24 h y origina una
puede existir disfibrinogenemia. El cáncer también gran mortalidad y morbilidad maternas. Generalmente
puede cursar con coagulación intravascular diseminada se debe a atonía uterina, restos placentarios retenidos,
crónica, trombocitopenia por mieloptisis o interacción laceraciones y traumas del tracto genital, y coagulopatía
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de medicamentos y otras causas, insuficiencia hepática por dilución. El personal ginecoobstétrico y de aneste-
por metástasis o toxicidad por medicamentos, etc. En sia que atienden a estas pacientes debe estar preparado
estos casos se pueden presentar complicaciones trom- para afrontar estas potenciales complicaciones, con me-
bohemorrágicas que van desde la enfermedad trombo- didas que van desde el tratamiento de la atonía uterina
embólica venosa hasta la hemorragia masiva, la cual (oxitocina, metergina, misoprostol y prostaglandina E)
ocurre en los extensos lechos cruentos que dejan las ci- hasta la aplicación de taponamientos, suturas compresi-
rugías radicales y que llevan a una hemorragia capilar vas en el útero, embolización por arteriografía, ligadu-
(hemorragia en capa) de muy difícil control. Para ello ras de las arterias regionales e histerectomía. Además,
se han empleado hemostáticos locales, como las gomas habrá que manejar la pérdida del volumen hemático con
de fibrina, las combinaciones de fibrina y trombina, los una óptima reposición de hemoderivados. En casos de
antifibrinolíticos locales, el empleo de transfusiones de hemorragia que comprometan la vida se puede emplear
plasma y plaquetas, y la aplicación de concentrados de factor VII recombinante.25–27 En el sangrado asociado
factores, aprotinina y antifibrinolíticos. También puede a desprendimiento prematuro de placenta se puede pre-
290 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 23)
sentar un síndrome de desfibrinización aguda por fibri- diferente, ya que habitualmente no produce complica-
nólisis primaria o secundaria. También la atonía del úte- ciones hemorrágicas, a pesar de que el TTPA se prolon-
ro, la placenta acreta y los grandes desgarros uterinos ga; este inhibidor, también llamado anticoagulante lúpi-
pueden ser causa de hemorragia mayor o masiva que co, se asocia más a trombosis y se ha encontrado en
obligan a una serie de medidas similares a las anteriores diversas enfermedades autoinmunitarias, como el lupus
y que pueden culminar en la histerectomía. eritematoso sistémico, el síndrome de anticuerpos anti-
fosfolípidos y otras afecciones, así como en cáncer, en-
fermedades inmunoproliferativas, infecciones y en aso-
ciación a diversos medicamentos, como la hidralazina,
Casos especiales la procainamida y la fenitoína. Los pacientes con anti-
coagulante lúpico podrían sangrar cuando a este fenó-
Algunas enfermedades sistémicas producen tendencia meno se sume otro defecto de la hemostasia, como
hemorrágica incrementada, como la uremia, que pro- trombocitopenia, trombocitopatía, uremia, medica-
duce trombocitopatía; ésta se puede agravar por medi- mentos antiagregantes plaquetarios y la presencia de
camentos, como los antiagregantes plaquetarios o la he- otros inhibidores específicos de la coagulación.
parina de bajo peso molecular, que en el caso de Una situación compleja se presenta cuando se debe
insuficiencia renal crónica hacen necesario ajustar la practicar una cirugía de urgencia después de que el pa-
dosis. En la insuficiencia hepática existe una deficiencia ciente recibió un tratamiento trombolítico, en especial
múltiple de factores, incluyendo los dependientes y los en los síndromes coronarios agudos, ante la falla de la
no dependientes de vitamina K; en los casos avanzados reperfusión farmacológica y mecánica. En esos casos
se agrega la hipofibrinogenemia, además de una ten- los pacientes han recibido numerosos medicamentos
dencia a la fibrinólisis que puede provocar complicacio- antitrombóticos: AspirinaR, clopidogrel, inhibidores
nes hemorrágicas durante y después de la cirugía. En el de la glucoproteína IIb/IIIa, alguna heparina, que puede
caso del trasplante hepático se debe saber que la hemos- ser de bajo peso molecular o convencional, y trombolíti-
tasia pasa rápidamente por varias etapas que van desde cos. En el caso de los trombolíticos sistémicos se produ-
las alteraciones propias de la insuficiencia hepática en ce el llamado estado lítico sistémico, caracterizado por
el preoperatorio hasta una etapa anhepática que ocurre una disminución del fibrinógeno, una reducción de los
al ser retirado el hígado del paciente y antes de reconec- factores V y VIII, un incremento de los productos de di-
tar el órgano trasplantado. En esa etapa el fibrinógeno gestión del fibrinógeno y la inhibición de la función pla-
puede disminuir prácticamente a cero y generar compli- quetaria; en esa situación se presenta la necesidad de lle-
caciones hemorrágicas graves. Una vez que se reperfun- var al paciente a quirófano para una revascularización
de el órgano trasplantado se restablece la coagulación quirúrgica de urgencia. Si es posible, se puede intentar
en las siguientes horas; las complicaciones hemorrági- revertir el estado postrombólisis mediante la adminis-
cas que se presenten podrían estar relacionas con la dis- tración de antifibrinolíticos y corregir la hipofibrinoge-
función del injerto, el procedimiento quirúrgico, los nemia con crioprecipitados y la trombocitopatía con
medicamentos, etc. En el mieloma múltiple la parapro- concentrados o aféresis de plaquetas. El equipo quirúr-
teinemia puede generar una tendencia hemorrágica y gico debe estar informado y preparado para afrontar una
alterar la función plaquetaria y las pruebas de coagula- grave complicación hemorrágica que podría compro-
ción. En las enfermedades autoinmunitarias se pueden meter el resultado de la cirugía. Esos casos se relacionan
presentar inhibidores adquiridos contra uno o varios con elevados consumos de hemoderivados y podrían
factores de la coagulación. Estos casos en particular son requerir tratamiento con concentrado de factores o apli-
muy graves, sobre todo cuando hay inhibidores de los cación de factor VII recombinante. Desde la etapa preo-
factores VIII, IX, V y X, y con menos frecuencia de fac- peratoria el equipo quirúrgico debe contemplar la diver-
tor II. Esos inhibidores también se han descrito después sidad de medidas terapéuticas que podrían usarse en
de hacer transfusiones sanguíneas, por lo que habitual- caso de hemorragia quirúrgica, incluyendo los hemode-
mente el médico o el cirujano no piensan en esa posibili- rivados, los medicamentos hemostáticos y los concen-
dad. El diagnóstico es difícil y requiere una prueba de trados de factores o factores recombinantes, así como
laboratorio de coagulación con experiencia en el rastreo las medidas locales de compresión, suturas, emboliza-
de inhibidores, ya que pueden ser dependientes del ciones, cirugía hemostática, gasas con fibrina, tapona-
tiempo y la temperatura. El caso del inhibidor lúpico es mientos y otros.
Evaluación preoperatoria de la hemostasia 291
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292 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 23)
Capítulo 24
Evaluación y manejo perioperatorio
del paciente obeso y obeso mórbido
Efraín Peralta Zamora
293
294 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 24)
El resultado de este índice se puede clasificar en va- Cuadro 24–1. Resumen de las alteraciones
rios niveles, que definen el grado de obesidad del indivi- ventilatorias frecuentes en los pacientes
duo (Guía publicada por los Institutos Nacionales de obesos11–14
Salud de EUA, 2003): Parámetro ventilatorio Alteración detectada en los
pacientes obesos
S Clase I (obesidad): IMC de 30 a 34.9 kg/m2. VRE Disminuido. Proporcional a la
S Clase II (obesidad mórbida): IMC de 35 a 39.9 sobrecarga ponderal hasta
kg/m2. 60%
S Clase III (obesidad extrema): IMC > 40 kg/m2. Volumen residual Normal o ligeramente dismi-
nuido
CRF Disminuye 20% con un IMC
La denominación de obesidad mórbida se considera a > 30
partir de IMC mayores de 35 kg/m2. La superobesidad Distensibilidad toracopul- Disminuida. Hay aumento
se define con un IMC mayor de 55 kg/m2.9 monar del trabajo respiratorio
Si bien el IMC tiene una correlación de morbilidad Aumento del gasto de oxí-
muy bien definida (un IMC mayor de 30 kg/m2 incre- geno de la ventilación
menta la morbimortalidad en forma importante), no dis- Menor capacidad de sumi-
nistro de oxígeno por ven-
crimina si el sobrepeso proviene de tejido graso o mus- tilación cuando aumenta la
cular. En México se considera a nivel clínico que el demanda ventilatoria
sobrepeso se define con un IMC mayor de 27 kg/m2 en VMM Disminuida. Menor capaci-
los hombres y un IMC mayor de 25 kg/m2 en la mujeres. dad de respuesta al
Esto se debe a la baja estatura promedio de nuestra po- aumento de demanda ven-
tilatoria
blación.5
Disminución de CRF + Baja relación ventilación–
aumento del volumen perfusión. Aumento de
sanguíneo intratorácico cortocircuito pulmonar
CARACTERÍSTICAS, CONSIDERACIONES Alteraciones circulatorias Alta relación ventilación–per-
+ vasoconstricción pul- fusión. Aumento del espa-
Y PARTICULARIDADES DEL PACIENTE monar hipóxica cio muerto
OBESO Flujo espiratorio Normal
Volumen espiratorio Normal
máximo por segundo
(FEV1) y relación
FEV1/CV
Consideraciones acerca de la
Los estudios son diferentes entre sí, por lo que aquí se muestra un
obesidad y la obesidad mórbida resumen de las anomalías detectadas más frecuentes con fines de
información práctica. VRE : volumen de reserva espiratoria; CRF:
capacidad residual funcional; VMM: ventilación máxima por minuto;
Ser obeso no sólo implica tener sobrepeso y una gran
FEV1: volumen espiratorio máximo por segundo; CV: capacidad vital.
masa adiposa. Más allá de la apariencia física hay impli-
caciones fisiológicas a todo nivel. El acúmulo de grasa
y las alteraciones consecuentes tienen afecciones a ni- La consecuencia de todas estas modificaciones es la
vel sistémico y en múltiples órganos blanco, las cuales hipoxemia crónica. Taylor y col. encontraron una PaO2
pueden enmascarar cuadros y patologías graves o difi- de 70 a 60 mmHg en obesos en medición basal.15
cultades técnicas insospechadas. La hipoventilación alveolar del obeso (síndrome de
hipoventilación del obeso), también conocida como
Riesgos respiratorios síndrome de Pickwick, es poco frecuente. Los pacientes
presentan somnolencia, respiración periódica, hipoven-
La sobrecarga adiposa a nivel torácico y abdominal in- tilación, poliglobulia e hipertrofia ventricular derecha.
crementa la dificultad de ventilación en estos pacientes. La distensibilidad toracopulmonar se disminuye hasta
Aun las personas jóvenes no fumadoras y sin patología 60%. En general la capacidad de respuesta hiperventila-
agregada tienen modificaciones en la ventilación, que toria se encuentra muy disminuida. Las pruebas de fun-
afectan la distensibilidad, los volúmenes y la relación ción ventilatoria muestran una reducción importante de
ventilación–perfusión.11 la ventilación máxima por minuto.16 Estos pacientes tie-
El cuadro 24–1 resume las alteraciones observadas nen hipertensión pulmonar por vasoconstricción hipó-
en este tipo de pacientes.12–14 xica crónica, con un aumento del trabajo respiratorio.
Evaluación y manejo perioperatorio del paciente obeso y obeso mórbido 295
Se sospecha que este síndrome tiene algún componente cuito pulmonar y disminución de la distensibilidad pul-
de tipo central. monar, lo que produce un aumento del trabajo ventilato-
En resumen, en general las alteraciones ventilatorias rio y del consumo de oxígeno.18
de los pacientes obesos son moderadas. Se encuentra
evidentemente disminuido el volumen de reserva espi- Modificaciones ventilatorias en pacientes
ratoria y rara vez hay hipoxemia menor de 70 mmHg. obesos bajo efectos de anestesia
Si se encuentran alteraciones importantes u otras distin-
tas en las pruebas de función respiratoria, se debe buscar Como si todas las alteraciones anteriores no fueran
un origen diferente a la obesidad (enfermedad pulmonar poco, hay consideraciones que se deben tomar en cuenta
obstructiva crónica, infección, etc.).11 en la función ventilatoria de los obesos bajo efecto anes-
tésico. La disminución del tono muscular de los múscu-
Efecto de la postura en la ventilación los involucrados en la ventilación favorece la cefaliza-
ción del diafragma y el contenido abdominal, lo cual
Con la posición de decúbito dorsal la capacidad residual representa una disminución adicional de la capacidad
funcional disminuye drásticamente, debido al desplaza- residual funcional, misma que puede llegar incluso a
miento cefálico del diafragma y las vísceras abdomina- –51% en pacientes con un peso medio de 152 kg.19
les.17 La capacidad de cierre es el volumen al cual las Como se mencionó, esto afecta de manera impor-
vías aéreas de pequeño calibre se colapsan y se mantie- tante la relación con la capacidad de cierre, aumentando
ne constante. Sin embargo, debido a la relación entre la la resistencia de las vías respiratorias y favoreciendo la
capacidad residual funcional y la capacidad de cierre, al formación de atelectasias.
disminuir la primera hay riesgo de atelectasias e hipoxe- Los pacientes obesos en ventilación mecánica tienen
mia (figura 24–1).11 un desfasamiento de la relación ventilación– perfusión,
Con la posición en decúbito dorsal aumenta el flujo pues las áreas perfundidas se ubican en zonas declives,
sanguíneo intratorácico, con incremento del cortocir- mientras que las regiones ventiladas se distribuyen pre-
ferentemente en las zonas superiores del pulmón.11
a padecer apnea obstructiva del sueño (AOS).23 Es más latación ventricular que a la larga también aumenta la
frecuente en los hombres obesos de edad media. No hay poscarga. Estas modificaciones llevan a una hipertrofia
correlación entre el IMC y la presencia o severidad de ventricular de tipo excéntrico6,32 en la mitad de los pa-
la AOS. Esta condición se asocia a muerte súbita duran- cientes obesos mórbidos.
te el sueño, como resultado de un infarto del miocardio Si el paciente obeso también padece hipertensión ar-
o arritmias.24 terial y, además de la elevación de la precarga que ya se
La sintomatología comprende periodos de apnea du- había mencionado, se suma un aumento de la poscarga
rante el sueño, somnolencia diurna, dificultad para con- por causa de la hipertensión arterial, corre el riesgo de
centrarse, problemas de memoria, ronquidos fuertes, presentar una disfunción diastólica por hipertrofia mio-
cefalea matutina y frecuentes despertares a mitad del cárdica, que dará como consecuencia una insuficiencia
sueño (sueño no reparador). Hay policitemia por hipo- cardiaca congestiva.6,33
xia crónica. Los pacientes obesos que pierden peso y lo conser-
La polisomnografía del sueño confirma el diagnós- van presentan una normalización de las alteraciones
tico y demuestra los periodos de apnea (10 seg o más del cardiovasculares mencionadas, aun cuando puede per-
cese total del flujo de aire de la respiración continua sistir cierta disfunción ventricular.6,34
contra una vía aérea cerrada). Estos periodos de apnea El riesgo de fibrilación auricular se incrementa 50%
son significativos cuando se presentan más de cinco en en la población obesa; no hay que olvidar que la hiper-
una hora o más de 30 en una noche. Los pacientes que tensión asociada, la diabetes y las dislipidemias incre-
presentan esta patología se benefician con el uso de pre- mentan el riesgo de sufrir enfermedad coronaria, la cual
sión positiva de la vía aérea continua (CPAP), ya que se puede manifestar en el perioperatorio.35,36
reduce la hipercarbia, la hipoxemia y la vasoconstric- Se debe determinar la capacidad funcional del obeso.
ción arterial pulmonar, así como la incidencia de com- La determinación de la capacidad para efectuar activi-
plicaciones hipoxémicas. Es aconsejable tomar un eco- dades de la vida diaria por arriba de 4 MET mejora el
cardiograma y un electrocardiograma para descartar la pronóstico. Los b bloqueadores pueden disminuir el
presencia de hipertensión pulmonar.25,26 Es frecuente la riesgo de isquemia perioperatoria, infarto o arritmia en
hipertrofia ventricular derecha. pacientes con enfermedad coronaria preexistente.38
La relación entre la trombosis y la obesidad parece gramo de grasa que los que tienen obesidad moderada.
ser debida a un incremento en la presión intraabdominal Respecto a la unión con proteínas, parece ser que los pa-
y la estasis venosa que sufren estos pacientes. Estos cientes obesos tienen diferencias en las concentraciones
efectos se acentúan por factores intraoperatorios, como de proteínas plasmáticas.45 La a1 glucoproteína ácida
el neumoperitoneo y los bloqueadores neuromuscula- se encuentra elevada en pacientes obesos, aunque su rol
res, y la parálisis consecuente. La obesidad también se y su influencia en la farmacocinética del paciente obeso
asocia a un estado de hipercoagulabilidad que se cree permanecen en duda.46–48 En general las lipoproteínas
que es debido a niveles elevados de fibrinógeno, factor se encuentran elevadas en el paciente obeso, lo cual po-
VIII y factor de von Willebrand. En los obesos mórbi- dría disminuir la fracción libre de los fármacos, dismi-
dos y superobesos con enfermedad cardiaca, arritmias nuyendo la biodisponibilidad de los mismos tanto a ni-
severas o antecedente de trombosis puede estar indicada vel hepático como a nivel renal y de sitio efector.11
la colocación de un filtro de vena cava, a fin de evitar El hígado de individuos obesos con frecuencia pre-
tromboembolia pulmonar, antes de someterse a cual- senta infiltración grasa. Estas lesiones pudieran influir
quier evento quirúrgico.38–40 significativamente la actividad metabólica del hígado,
aunque esto es muy difícil de demostrar in vivo, aun con
marcadores enzimáticos.49,50
Complicaciones endocrinas En cuanto al aclaramiento, los datos son variados y
no son concluyentes, pues demuestran desde la ausencia
El periodo posoperatorio cursa con elevación de cateco- de efecto hasta la elevación del mismo.51–54
laminas, cortisol, glucagón y hormona del crecimiento, Por otro lado, hay que tomar en cuenta los factores
mismas que estimulan la glucogenólisis y la gluconeo- propios de los fármacos, en especial la liposolubilidad,
génesis, e inducen un estado de resistencia a la insuli- la cual explicaría la variabilidad de efectos en los pa-
na.41 La hiperglucemia resultante puede llevar incluso cientes obesos.11,45
a una cetoacidosis grave o estados hiperosmolares de di- Un mecanismo que también podría estar involucrado
fícil manejo. La glucemia deberá ser vigilada frecuente- es el de los cambios del volumen sanguíneo hepático y
mente en el posoperatorio.42 renal. La degeneración grasa hepática puede progresar
a fibrosis hepática y afectar el aclaramiento hepático. El
aclaramiento renal se incrementa a causa del incremen-
to de la masa renal, el flujo sanguíneo renal y la tasa de
Complicaciones sépticas
filtración glomerular.45,55
querirían varios días de administración de halotano para romuscular de elección para pacientes obesos y con
lograr una acumulación tal que retrase el despertar del obesidad mórbida. Es más predecible que el rocuronio
paciente obeso.62 Ningún halogenado ha demostrado y el vecuronio, por lo que brinda mayor seguridad en el
mayor toxicidad en los pacientes obesos que la que se posoperatorio.70–73
presenta en la población sana. Aun así, se recomienda
utilizar agentes que tengan un menor metabolismo en el
cuerpo, minimizando la posibilidad de toxicidad hepá- MANEJO PREOPERATORIO
tica. El isoflurano, el sevoflurano y el desflurano pare-
cen ser buenas elecciones.45 El óxido nitroso parece ser
un agente seguro de rápida eliminación y buena analge-
La evaluación preoperatoria en el paciente obeso se
sia; sin embargo, la posibilidad de hipoxia limita su uso.
debe referir, sobre todo, al aparato respiratorio, al siste-
ma cardiovascular y a las alteraciones metabólicas.
Opioides
No se escatimará en pruebas clínicas o de imagen sión son mayores que en una persona sana. Las medidas
—exploración física, escala de Mallampati, movilidad del gasto cardiaco y los valores que se derivan de ellas
cervical, cuerpos extraños y tumores orales— ni en el (índice de trabajo ventricular) permiten detectar una
estado dental. disfunción ventricular en situación asintomática.75,76
La laringoscopia directa con anestesia local y seda-
ción puede brindarnos una idea de las posibilidades rea-
les de intubación. Una visualización aceptable de la glo- Aspecto metabólico
tis (clasificación de Cormack–Lehan 1 o 2) indica que
se puede proceder con seguridad a intentar la intubación La diabetes debe estar controlada antes de la interven-
orotraqueal de la manera tradicional. Son útiles las ra- ción. En caso de una cirugía mayor o de larga duración
diografías cervicales de los tejidos blandos de frente y en el paciente obeso diabético es necesario el tratamien-
de perfil, al igual que la exploración por parte de un es- to con insulina rápida por vía intravenosa en el periodo
pecialista en otorrinolaringología. Se puede intentar la preoperatorio y el posoperatorio. Los exámenes deben
aplicación de una mascarilla facial con el paciente des- incluir biometría hemática —para cálculos de volumen
pierto y observar las posibles dificultades de ventilación. circulante y sangrado permisible, descartar policitemia,
En los casos más difíciles se deberá contar con la po- etc.—, química sanguínea —con electrólitos séricos,
sibilidad de efectuar la intubación con el paciente des- urea y creatinina—, hemoglobina glucosilada, ionogra-
pierto mediante fibrobroncoscopio flexible, intubación ma —para determinar el estado metabólico, las hiper-
retrógrada o incluso el establecimiento de una vía aérea glucemias, la hiperosmolaridad, la función renal, etc.—
quirúrgica.11,74 y pruebas de función hepática —para identificar una po-
sible disfunción por esteatosis hepática. Las pruebas de
coagulación brindan una referencia para el control y la
Evaluación cardiovascular anticoagulación posoperatorios.11
Esto puede alertar sobre la posibilidad de una caída de siempre, del tipo de cirugía y la expectativa de sangrado.
la fracción de eyección ante el esfuerzo. Si se sospecha En los grandes obesos se debe prever un material de
coronariopatía es aconsejable una prueba de esfuerzo, tamaño específico en el quirófano: manguito para medir
aunque su realización suele ser difícil. Puede ser nece- la presión arterial que cubra 70% de la circunferencia
sario recurrir a una gammagrafía miocárdica con talio, braquial, mascarilla facial, agujas largas para anestesia
sensibilizada con dipiridamol.6 locorregional y mesa quirúrgica —algunas tienen un lí-
En conjunto con el cardiólogo se deberá definir la mite de peso inferior a los requerimientos del paciente
necesidad de efectuar un control hemodinámico perio- obeso, por lo que se deberá conseguir con antelación la
peratorio y posoperatorio mediante cateterismo cardia- mesa adecuada con los aditamentos idóneos para la po-
co derecho, según el tipo de cirugía prevista (vascular, sición del paciente, así como corroborar su adecuado
torácica, digestiva compleja), a fin de definir si los valo- funcionamiento. La mayoría de los cirujanos no prevén
res de la presión de la aurícula derecha (PAD), de la pre- que el paciente quedará por encima del nivel acostum-
sión arterial pulmonar media (PAP) y de la PAP de oclu- brado sobre el piso debido a su gran masa corporal, por
300 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 24)
lo que en ocasiones será necesario contar con tarimas y la preparación. Este periodo se prolonga lo necesario
bancos de altura suficiente, etc.11,77,78 para cubrir los puntos esenciales de movilización, colo-
Como se puede apreciar, hay un sinnúmero de deta- cación del paciente, monitoreo e inducción anestésica.
lles técnicos y obstáculos a salvar en forma previa al Se debe contar con el apoyo de camilleros y del resto del
procedimiento. Esto dependerá en gran medida de las equipo quirúrgico. Las posiciones para la anestesia y la
condiciones y el equipamiento del quirófano. Algunos cirugía deben ser vigiladas cuidadosamente, pues en el
se adaptan más fácilmente que otros, pero en caso con- paciente obeso existe un riesgo incrementado de necro-
trario el equipo quirúrgico se verá en problemas al que- sis cutánea e incluso de daño renal por rabdomiólisis,
rer movilizar a un paciente de más de 120 kg en el mo- ocasionados por la presión incrementada en ciertos pun-
mento de la cirugía por la falta de previsión. tos de apoyo, piel y músculo.90 Por lo tanto, en las inter-
venciones de larga duración se prepararán protecciones
adaptadas a la morfología del paciente. Algunas postu-
Medicación preanestésica ras (decúbito supino o posición de declive) pueden re-
sultar imposibles. Para precisar las distintas modalida-
Al final de la evaluación la medicación preanestésica se des de instalación del paciente será necesario llegar a un
adaptará a las características individuales de cada pa- acuerdo con el equipo quirúrgico antes de la operación.
ciente. Con frecuencia se trata de pacientes ansiosos en- No se debe escatimar en acojinamientos, sábanas y col-
frentados a cirugías y procedimientos de gran magni- chones que permitan un adecuado posicionamiento del
tud. Muchos de ellos llegaron a ser obesos precisamente paciente, por ejemplo, para el momento de la intubación
por un desorden alimenticio derivado de una crisis de orotraqueal o de la colocación de algún catéter venoso
ansiedad y depresión. Es por ello que si está indicada central.91
una medicación ansiolítica, cuya dosis debe ser titulada Los colchones neumáticos o hídricos evitan la com-
y vigilada, el riesgo de depresión ventilatoria y de hipo- presión de las estructuras cutáneas y musculares de la
xia es muy grande.79 Se recomiendan los antihistamíni- espalda, los glúteos y las piernas. Es frecuente que los
cos, las benzodiazepinas en dosis bajas y las técnicas de pacientes obesos sean colocados en posiciones por de-
relajación psicológica. más antifisiológicas, como la de Trendelenburg, anti-
Actualmente no hay evidencia firme que soporte la trendelenburg, decúbito lateral, sedente o con las extre-
idea de que los pacientes obesos están más propensos a midades en abducción extrema, o en combinaciones de
sufrir aspiración de contenido gástrico que los pacientes las anteriores. Aunado a esto, se debe considerar que el
no obesos. No se ha demostrado que el contenido gástrico paciente se deslizará y cambiará de posición a lo largo
residual sea suficiente para provocar reflujo, hernia hia- de la cirugía, por lo que podría ocurrir tracción de ple-
tal o una disminución importante del pH gástrico en ma- xos, compresión de salientes óseas o estiramiento cutá-
yor proporción que en las personas no obesas. El vacia- neo extremo. Es por ello que la fijación a la mesa quirúr-
miento gástrico es más rápido en los pacientes obesos gica, la flexión de extremidades y la colocación de
que en los pacientes sanos. Así, la evidencia actual de- aditamentos específicos puedan ser más que necesarias
muestra que no es necesario tomar más medidas espe- antes de iniciar el procedimiento anestésico–quirúr-
ciales en las personas obesas que en las sanas. La medi- gico.91
cación con metoclopramida en dosis de 10 mg y de La ubicación del paciente en la mesa dependerá tam-
ranitidina en dosis de 50 mg una hora previa al procedi- bién de la capacidad del paciente obeso para tolerar la
miento será suficiente para reducir el volumen y la aci- posición en decúbito dorsal. En general los pacientes
dez del contenido gástrico en el paciente obeso.80–88 con obesidad mórbida no la toleran, por lo que se debe-
rán colocar cojines suficientes para mantener el plano
facial sobre el plano torácico. Esto mejora la ventila-
ción, disminuye la cefalización diafragmática y recti-
MANEJO TRANSOPERATORIO fica el eje faríngeo con el laríngeo (figura 24–2).
Monitoreo
Preparación del quirófano
Se recomienda contar con electrocardiograma de cinco
La clave del éxito en la mayoría de los procedimientos derivaciones, pulsoxímetro, monitor de presión arterial
a los que se verá sometido el paciente obeso consiste en automático con el manguito adaptado y monitoreo de
Evaluación y manejo perioperatorio del paciente obeso y obeso mórbido 301
Plano facial
Figura 24–2. Puntos a cubrir para lograr posición de olfateo en pacientes obesos mórbidos. El posicionamiento es importante para
mejorar la ventilación y las posibilidades de intubación en el paciente obeso mórbido. Paciente con índice de masa corporal de
40 kg/m2. El uso de sabanas y cojines, y la elevación de la cabecera buscan la modificación de: A. Aumento de la distancia entre
el plano torácico y facial (líneas punteadas). B. Evitar el desfasamiento–escalonamiento de los ejes faríngeo y laríngeo. C. Despla-
zar mediante semifowler el diafragma del paciente, evitando su cefalización y mejorando, por lo tanto, la distensibilidad pulmonar
(no ilustrado).
tren de cuatro (TOF). El capnógrafo es esencial para co- tasias y el aumento del cortocircuito pulmonar y del es-
rroborar la correcta intubación orotraqueal y para vigi- pacio muerto. Esta situación se incrementa y agrava en
lar la ventilación mecánica transoperatoria. los pacientes que están en decúbito dorsal y aún más en
Muchos casos, sobre todo los pacientes superobesos los pacientes en decúbito dorsal bajo anestesia.
y obesos con patologías agravantes, cardiopatía mani- Se recomienda aplicar la técnica de desnitrogeniza-
fiesta, patología pulmonar agregada y cirugía de larga ción con inhalación de oxígeno a 100% durante tres mi-
duración o en la que se espera hemorragia abundante, y nutos o cinco ventilaciones de la capacidad vital del
los pacientes en quienes no se logra una correcta medi- paciente con oxígeno a 100%.26,92
ción de la presión arterial no invasiva (PANI), requerirán Se ha descrito últimamente una nueva técnica que in-
monitoreo de la presión arterial invasiva con catéter arte- volucra el uso de la CPAP (10 cmH2O) durante cinco mi-
rial que provea información más fiable que la PANI y nutos previos a la inducción de la anestesia, seguida por
permita el monitoreo secuencial de los gases arteriales.26 una presión continua de 10 cmH2O al final de la expira-
Ante el caso de una posible hemorragia abundante se ción (PEEP) con mascarilla antes de la intubación.93–95
aconseja la vigilancia de la presión venosa central; si Estas maniobras añaden hasta un minuto adicional de
hay cardiopatía ventricular grave o se ha corroborado tiempo antes de que el paciente se desature de manera
hipertensión arterial pulmonar basal, se deberá insertar significativa. La única limitación ocurre porque en oca-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
un catéter pulmonar para la vigilancia estrecha a este siones la ventilación con mascarilla facial resulta difícil
nivel. Los accesos vasculares pueden convertirse en una y sólo se tiene éxito en la aplicación de la CPAP, pero no
misión prácticamente imposible de llevar a cabo. La ve- en la de la PEEP. Los estudios sobre esta técnica han
nodisección y la colocación de catéteres venosos cen- demostrado una disminución de 4% de atelectasias e in-
trales está plenamente justificada cuando la dificultad cremento de la PaO2 de hasta 140 mmHg. No se ha de-
sea manifiesta.26 terminado si la CPAP, la PEEP o la combinación de ellas
son responsables de esta mejoría, pero lo más probable
es que sea la combinación.95
Oxigenación previa En cuanto a la ventilación con mascarilla, se sabe que
al inicio de la anestesia los pacientes obesos con un IMC mayor de 26 kg/m2
presentan un aumento en la dificultad de ventilación
Ya se comentaron los mecanismos de afectación en la con mascarilla facial.94 Esta dificultad se relaciona tam-
función ventilatoria, la predisposición a formar atelec- bién con los pacientes mayores de 55 años de edad, la
302 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 24)
anodoncia parcial o total, la presencia de barba y el ante- opción, a fin de resolver rápidamente cualquier si-
cedente de ronquidos. Otros factores de predicción de tuación de emergencia que plantee la vía aérea de
intubación difícil incluyen la escala de Mallampati un paciente obeso.
clase III o más, y una circunferencia de cuello mayor de S La mascarilla laríngea clásica puede ayudar a sal-
40 cm.96–98 var muchas situaciones de urgencia por dificultad
para ventilar a un paciente obeso. Su aplicación es
sencilla y rápida, pero no se recomienda su uso
para mantenimiento anestésico, salvo en cirugías
Abordaje de la vía aérea muy breves y no laparoscópicas, con el paciente
en el paciente obeso en decúbito dorsal. El riesgo de fuga, aspiración
gástrica y desplazamiento de la misma es muy ele-
vado y siempre se deberá preferir el aseguramien-
Tradicionalmente la intubación del paciente obeso mór- to de la vía aérea con tubo endotraqueal y neumo-
bido se ha dejado para la fibrobroncoscopia con el pa- taponamiento adecuado.
ciente despierto; sin embargo, actualmente se cuenta
con otro instrumento de acceso a la vía aérea que ha de-
mostrado éxito en 96% de los casos al primer intento;
se trata de la mascarilla laríngea FastrachR (ILMA, por Anestesia general
sus siglas en inglés). En apoyo a esta técnica está el he-
cho de que 100% de los pacientes pudieron ser ventila- Inducción
dos con éxito previo a la intubación, lo que significa que
este dispositivo disminuye la posibilidad de colapso de
La inducción representa un momento crítico en el ma-
la vía aérea después de la inducción. Esta tasa de éxito
nejo del paciente obeso. Después de toda la preparación
es comparable con la de la intubación con laringoscopio
mencionada el anestesiólogo al fin se enfrenta a un pa-
y fibrobroncoscopia.99–101
ciente que puede presentar diversas y muy graves com-
Otras recomendaciones para el abordaje de la vía aé-
plicaciones en el momento de aplicar los primeros fár-
rea del paciente obeso comprenden:
macos.
La evaluación de la vía aérea definirá en ese momen-
S Se recomienda que sean dos los anestesiólogos to si es que se procede a intubar al paciente despierto o
que atiendan la vía aérea en este periodo. Es fre- se realizará primero la inducción.
cuente que uno se haga cargo de sostener la masca- Anteriormente se prefería utilizar una inducción de
rilla facial con ambas manos, mientras el otro ven- secuencia rápida, pensando en evitar la aspiración de
tila al paciente. En todo caso, el segundo contenido gástrico, hecho que no se ha comprobado que
anestesiólogo atiende mejor las maniobras que fa- sea de mayor relevancia que en los pacientes no obesos.
ciliten la intubación orotraqueal que algún otro Sin embargo, hay que tomar en cuenta el uso de succi-
miembro del equipo y representa otra opción para nilcolina como facilitador de intubación orotraqueal,
intentar la laringoscopia o maniobras avanzadas.99 debido a que si hay falla en el procedimiento, el paciente
S Tener siempre a la mano los recursos materiales y recuperara la ventilación espontánea, sobre todo en los
humanos en caso de requerir una vía aérea quirúr- casos de dificultad manifiesta de ventilación con mas-
gica de emergencia o una intubación con fibro- carilla facial por colapso de la vía aérea en el momento
broncoscopio. Si el anestesiólogo no es experto en de la inducción. Estos aspectos ya fueron comentados.
el manejo de dicho instrumental, el experto deberá En ocasiones la masa adiposa impide la auscultación co-
estar presente en el quirófano. rrecta de los sonidos ventilatorios, por lo que la coloca-
S La intubación retrógrada, el estilete luminoso, las ción correcta del tubo endotraqueal se deberá confirmar
hojas rectas tipos Miller y McCoy, el laringosco- siempre mediante capnografía.
pio de Bullard, el fibrolaringoscopio y la fibro- Los pacientes obesos tienen una capacidad de adap-
mascarilla laríngea, entre otros, son sólo ejemplos tación hemodinámica muy escasa. Esto queda eviden-
de otras técnicas que se pueden utilizar, aunque no ciado tras la inducción. Algunos reportes indican la po-
tienen indicaciones específicas para el paciente sibilidad real de colapso durante la inducción, más por
obeso. El anestesiólogo debe estar familiarizado los efectos inotrópicos negativos de los fármacos anes-
con varias técnicas de abordaje de la vía aérea difí- tésicos que por una hipovolemia relativa, como se ha su-
cil, practicarlas y siempre contar con alguna gerido. Los obesos mórbidos con hipertensión arterial
Evaluación y manejo perioperatorio del paciente obeso y obeso mórbido 303
e hipertrofia excéntrica ventricular seguramente pre- frente al sevoflurano.109 Los tiempos de despertar va-
sentarán una caída brusca del gasto cardiaco, la cual se rían por los menos cuatro minutos entre ambos agentes,
debe corregir rápidamente.99 y parece ser más importante mantener cifras limítrofes
No se puede hablar de esquemas posológicos ni de bajas con control de BIS entre 45 y 55, y 60 al final de
recetas infalibles que aseguren el éxito del manejo del la cirugía, con lo que los tiempos del despertar son de
paciente obeso. Como se ha insistido en varias ocasio- menos de siete minutos con ambos agentes.104
nes, cada paciente obeso es diferente a otros, por lo que La anestesia balanceada o la total endovenosa serán
su manejo deberá ser único y adaptado específicamente cuidadosamente vigiladas. Se deberá limitar la dosifica-
a las condiciones evaluadas y detectadas en las valora- ción de opioides a fin de evitar acúmulos, que tras un
ciones previamente realizadas.102 Los fármacos que tiempo considerable retrasan el despertar del paciente o
mejores características y comportamiento han demos- deprimen la ventilación del mismo en periodos críticos
trado en el paciente obeso son el propofol, el sevoflura- del posoperatorio.11 Excepto el remifentanilo, cuya vida
no, el desflurano, el remifentanilo y, en menor grado, el media contexto sensible no se modifica con el tiempo de
fentanilo y las benzodiazepinas (cuadro 24–2); entre los administración ni con el tipo de paciente. Sin embargo,
bloqueadores neuromusculares se incluyen el atracurio se debe tener precaución al titular las dosis de la infu-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
y el cisatracurio. La titulación y la retroalimentación del sión, pues este agente produce bradicardia e hipotensión
paciente ayudan a establecer cada régimen dentro de un severas que pueden afectar el estado hemodinámico del
marco de seguridad.103,104 paciente.103
No hay que olvidar la sensibilización que el remifen-
tanilo produce en los receptores de NMDA y la hiperal-
Mantenimiento de la anestesia gesia resultante, con el fin de contar con una estrategia
analgésica antes de despertar al paciente.
Al respecto de los agentes inhalados, en teoría el desflu- Hay que vigilar la respuesta al tren de cuatro, a fin de
rano es el agente que exhibe una farmacocinética más monitorear la administración de bloqueadores neuro-
adecuada para los fines anestésicos de un paciente con musculares.11 Desde el punto de vista pulmonar las mo-
obesidad, debido a su rápida eliminación y su escaso dificaciones ventilatorias inducidas por la anestesia im-
metabolismo en el organismo. Sin embargo, en la clíni- plican un alto riesgo de hipoxemia. Después de la
ca no se ha demostrado la superioridad del desflurano intubación se recomienda una FiO2 de 1, disminuyendo
304 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 24)
paulatinamente si el paciente lo tolera hasta una FiO2 de cuidados intermedios o intensivos, en su caso, para pro-
0.5 como mínimo.106,107 porcionarle dicha atención y vigilancia.
La estrategia de ventilación incluye volumen tidal de Antes de extubar a un paciente se debe corregir la hi-
10 a 20 mL/kg para limitar el barotrauma y una frecuen- potermia y estar seguro de que el efecto de los opioides
cia ventilatoria de hasta 14/min. Anteriormente se pen- es mínimo, así como de que el efecto de los bloqueado-
saba que la oxigenación arterial no mejoraba aun cuan- res neuromusculares ha cesado. También será conve-
do se añadiera una presión espiratoria positiva (PEEP) niente despertar al paciente en posición de semifowler
cuando los volúmenes corrientes insuflados eran altos y volver a acomodarlo en la posición inicial, si es que
y la PEEP poseía por sí misma efectos hemodinámicos ésta se perdió durante el procedimiento quirúrgico.
dañinos, por lo que solía estar contraindicada en el El paciente sólo será extubado cuando esté completa-
periodo perioperatorio.108 Sin embargo, actualmente se mente despierto, con el fin de evitar la aparición de una
recomienda mantener una PEEP de 5 a 10 cmH2O a fin depresión respiratoria posextubación que no pueda ser
de mejorar la oxigenación evitando atelectasias y baro- resuelta rápidamente por la dificultad de ventilación de
trauma por cierre–apertura de las vías aéreas de peque- estos pacientes.
ño calibre.27 Como resultado de todos estos procesos el tiempo de
La capnografía por sí sola no es un buen parámetro atención anestésico–quirúrgica se prolonga de manera
que ayude a decidir el manejo ventilatorio. Se debe co- importante aun en procedimientos quirúrgicos breves.
rroborar el manejo mediante gasometrías seriadas.108 Esto debe quedar en la conciencia de todo el equipo qui-
La evaluación del volumen intravascular puede ser difí- rúrgico para evitar presiones por retrasos. Se recomien-
cil. Se debe colocar un catéter urinario al inicio de la da firmemente que este tipo de procedimientos se pro-
cirugía que permita cuantificar el gasto urinario; sin em- gramen a primera hora, a fin de permitir una vigilancia
bargo, la laparoscopia puede disminuir el flujo sanguí- constante y estrecha en las horas siguientes a la inter-
neo renal y, por lo tanto, el gasto urinario. Si a esto se vención. El anestesiólogo sólo se retirará hasta estar se-
suma una hemorragia abundante, el efecto será mucho guro de que la vigilancia podrá ser continuada al menos
mayor.27 durante 24 h por personal capacitado, en un sitio que
Desde el punto de vista cardiovascular, los sujetos cuente con el equipo material y humano para resolver
obesos toleran mal la hipovolemia o la sobrecarga hi- cualquier emergencia respiratoria o cardiovascular.
drosalina. La resección quirúrgica de los tejidos adipo-
sos implica pérdidas sanguíneas, a veces abundantes.
En tales casos es necesario disponer de varias vías veno- Anestesia regional
sas que permitan la reposición vascular rápida, así como
el monitoreo de la presión venosa central y de la PAP.11 Las ventajas de evitar los inconvenientes que se presen-
tan en una anestesia general y que pueden ser salvados
Despertar mediante la aplicación de una anestesia regional pier-
den su encanto al enfrentar la realidad de la dificultad
La clave de este periodo se resume con cuatro palabras: técnica de su aplicación en un paciente obeso.
vigilancia y monitoreo continuo. La anestesia regional permite evitar la problemática
En general el despertar se caracteriza por un aumento de la vía aérea difícil; evita que los fármacos se acumu-
del consumo de oxígeno, de la ventilación y del gasto len, proporciona analgesia altamente satisfactoria, tiene
cardiaco. Dadas la mala adaptación al esfuerzo de los menor repercusión sobre la ventilación y, aplicada en
pacientes obesos y la insuficiencia coronaria frecuente regiones periféricas, afecta poco o nada la hemodina-
la técnica de despertar debe tratar de disminuir estas mia del paciente.109 Pero su aplicación no es tan senci-
modificaciones. Con excepción de los actos quirúrgicos lla; a menudo se requiere equipo especial (agujas más
menores, es recomendable una ventilación posoperato- largas, uso de neuroestimuladores y ultrasonografía).
ria de varias horas en el paciente obeso mórbido.11 Cada Las dosis que no son calculadas adecuadamente pueden
caso se debe evaluar de manera individual y observar la rayar la toxicidad, pues a menudo se calculan con base
posible respuesta ventilatoria al final de la cirugía. La en el peso real. Las marcas anatómicas de superficie son
posibilidad siempre latente de requerimientos de apoyo totalmente distintas, cambian, no son palpables o están
ventilatorio persiste hasta 24 h posteriores al fin de la ci- cubiertas por grandes colgajos de piel que impiden ma-
rugía, especialmente en cirugías abdominales —supra- niobrar correctamente.
umbilicales y torácicas—, y siempre se debe contar con Aun cuando se logra colocar el procedimiento regio-
la posibilidad de traslado del paciente a una unidad de nal es de temer el fracaso de la técnica, pues obliga a
Evaluación y manejo perioperatorio del paciente obeso y obeso mórbido 305
La glucemia se vigilará diariamente y se controlará mera hora, 3 mg/min en la segunda hora y 2 mg/min el
con insulina rápida, incluso en los pacientes obesos no resto del tiempo anestésico; 0.17 mg/kg/h de ketamina
diabéticos. Esto se llevará a cabo durante un periodo de y 80 mg/kg de sulfato de magnesio. Este régimen man-
24 h y se extenderá según los resultados obtenidos. En tuvo sin sedación a los pacientes y disminuyó significa-
caso de hiperglucemias es aconsejable el control de lí- tivamente los requerimientos de morfina por ACP.127
quidos y electrólitos, a fin de detectar y evitar estados Parece ser que la clonidina se puede utilizar con se-
de hiperosmolaridad.11 guridad, además de que disminuye los requerimientos
de todos los demás analgésicos; 20 mg por dosis intrave-
nosa son suficientes en la mayoría de los casos para lo-
Analgesia posoperatoria grar analgesia adyuvante adecuada.128 La ketamina se
encuentra en la misma situación: 250 mg/kg reducen el
No es raro pensar que las necesidades posoperatorias de consumo de analgésicos, pero no disminuyen la seda-
opioides son menores en el paciente obeso que en el ción de los pacientes en el posoperatorio.129,130 La lido-
paciente no obeso. Sin embargo, los trabajos actuales caína intravenosa tiene varios adeptos por su marcado
relativos al uso de bombas portátiles para analgesia con- efecto antiinflamatorio y antihiperalgésico. La dosis
trolada por el paciente (ACP) desmienten este hecho y descrita renglones arriba es complemento suficiente
demuestran que el paciente obeso requiere opioides en para muchos regímenes de analgesia multimodal.131–133
la misma medida que el paciente no obeso, aunque la La analgesia proporcionada por la anestesia regional
posibilidad de ocasionar depresión ventilatoria por no tiene discusión. Sólo se agregará que una vez supera-
opioides es real. Por eso la modalidad de ACP se adapta do el obstáculo de la dificultad de instalación se debe
bien a las necesidades de estos pacientes, pues la varia- anticipar la posibilidad de complementar la analgesia
bilidad del umbral del dolor es independiente del peso residual, pues el dolor que se presenta al finalizar el
y la predictibilidad de las dosis por peso (aun con ajustes efecto del bloqueo es muy intenso como para echar a
al peso magro, ideal o real) es muy baja. La ACP per- perder todo el manejo establecido previamente.
mite que el paciente se sienta confortable con la menor
cantidad de opioides posible, evitando así las sobredosi-
ficaciones por cálculos basados en el peso. Se prefiere CONCLUSIONES
la vía epidural con anestésicos locales y morfina. Los
opioides endovenosos o intramusculares no se reco-
miendan. Con esto se logra ambulación temprana y los
pacientes sufren menos complicaciones ventilatorias. El manejo de los pacientes obesos, y en especial de los
En estos pacientes no es deseable la infusión conti- obesos mórbidos y superobesos, presenta muchas difi-
nua de opioides, prefiriendo la modalidad “en deman- cultades y particularidades que hay que enfrentar tarde
da”; se aconseja disminuir progresivamente los bolos y o temprano, aun cuando no nos dediquemos a la aten-
las dosis máximas en intervalos de tiempo. Por supues- ción de este tipo de pacientes de manera específica (ci-
to, los antiinflamatorios no esteroideos se pueden admi- rugía bariátrica), ya que la obesidad ha alcanzado di-
nistrar con toda seguridad y debe hacerse en forma hora- mensiones epidémicas a nivel mundial y nuestro país no
ria, sólo vigilando no sobrepasar dosis tóxicas hepáticas es la excepción.
y/o renales o que puedan afectar la coagulación.122–125 Los problemas centrales en los obesos son de tipo
La infiltración de heridas con anestésicos locales y la ventilatorio y cardiovascular. Otras problemáticas,
instilación intraabdominal son técnicas muy satisfacto- como el riesgo de tromboembolia, sepsis, complicacio-
rias de analgesia.126 nes metabólicas y dificultades técnicas para la atención
Actualmente la mejor manera de llevar la analgesia del paciente obeso, no carecen de importancia y a menu-
posoperatoria consiste en la llamada analgesia multi- do constituyen verdaderos retos para el equipo quirúrgi-
modal. Basado en múltiples fármacos que se comple- co, el cual mediante una evaluación correcta y anticipa-
mentan entre sí, un esquema típico para el control del ción a todas las dificultades detectadas individualizará
dolor posoperatorio de cirugía de bypass gástrico con- el manejo de cada uno de los pacientes y saldrá avante
sistiría en 60 mg de metilprednisolona previos a la ciru- con un paciente satisfecho y agradecido.
gía; 30 mg de ketorolaco al inicio y al final de la cirugía; No es raro que el anestesiólogo sea el médico que
de 300 a 500 mg de clonidina por vía intravenosa en la deba liderar estas acciones, lo cual contribuirá a definir
primera hora de anestesia; 100 mg de lidocaína intrave- de manera más clara su papel como médico especialista
nosa en bolo y posterior infusión de 4 mg/min en la pri en medicina perioperatoria.
Evaluación y manejo perioperatorio del paciente obeso y obeso mórbido 307
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Capítulo 25
Evaluación y manejo perioperatorio
del paciente con trauma
Jaime Vázquez Torres, Ofelia Zárate Vázquez
tribución trimodal; aunque esta clasificación ha sido cidentes.5 El trauma no tiene pródromos; se presenta con
motivo de controversia en algunos centros de trauma,3 patrones de alta y mediana energía como una enfermedad
en la práctica es aceptable para la comprensión del pro- de dificultad diagnóstica, manejo integral complejo y
blema de esta afección. El primer pico se observa duran- atención multidisciplinaria de alto costo económico.
te los primeros minutos, correspondiendo a 50% de los La atención especializada generalmente se debe ini-
casos, y generalmente se produce a consecuencia de le- ciar en el sitio del accidente o desastre para evitar más le-
siones en órganos vitales, grandes vasos y afectación siones en forma involuntaria o por iatrogenia, y conti-
craneofacial severa. El segundo pico ocurre dentro de nuar con ella hasta llegar al hospital de traumatología,
las primeras horas del evento traumático (30% de los ca- donde una vez que el paciente es evaluado en forma mul-
sos), ocurriendo la muerte a consecuencia de hematoma tidisciplinaria y bajo protocolos específicos se establece
subdural o epidural, hemoneumotórax o rupturas del el diagnóstico preciso y se determina el plan terapéutico
311
312 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 25)
para resolver el problema de daño orgánico funcional de- ción preanestésica coincide con los esfuerzos de reani-
sencadenado por el traumatismo mediante tratamiento mación y la conducción anestésica se inicia con una va-
integral médico–quirúrgico en forma oportuna.6 loración mínima o apresurada sin conocimiento del
Las consideraciones prácticas permiten determinar un entorno traumático del paciente que se atiende. Por ello
plan anestésico perioperatorio que lleve a cumplir los ob- es necesario establecer prioridades sistematizadas a ma-
jetivos primordiales de la presencia del especialista en nera de manual de procedimientos que permitan jerar-
anestesiología en el equipo multidisciplinario de aten- quizar los puntos clave de la evaluación preanestésica
ción al trauma, que consisten en garantizar y optimizar la de utilidad no sólo en el manejo perioperatorio, sino
perfusión y oxigenación tisular mediante el equilibrio también en la evolución posoperatoria y de rehabilita-
homeostático, controlando el dolor y la ansiedad.7 ción que nos permita ser partícipes de una atención mé-
dica integral de calidad que reintegre lo más pronto po-
sible al paciente en las mejores condiciones anatómicas
y fisiológicas a su entorno familiar, social y laboral pre-
GENERALIDADES vio al evento traumático. De ahí el interés de presentar
algunas consideraciones pertinentes en la valoración y
el manejo del paciente afectado por la enfermedad del
traumatismo.10
Se debe contar con el diagnóstico traumático principal,
así como con los diagnósticos concomitantes, pues toda
respuesta resolutiva inicia con un buen planteamiento 1. Evaluar y documentar en un expediente clínico y
del problema con el fin de otorgar atención de calidad una hoja de registro de conducción anestésica el
dirigida a la satisfacción del paciente y sus familiares. diagnóstico quirúrgico preciso; el traumatismo
Los protocolos específicos de atención generalmente se puede tener diferentes orígenes, por lo que es
muy probable que el personal de anestesiología
elaboran con base en el paciente politraumatizado,8 con
se encuentre con traumatismos de baja, de media-
una mejoría de la sobrevida cuando el paciente es trans-
na y de alta energía, cerrados, penetrantes o com-
ferido de manera temprana a un centro especializado,
binados, y con quemaduras que podrán presentar
por lo que es imprescindible que el personal de aneste-
diferentes manifestaciones en cada uno de los pa-
siología en trauma integre a la práctica el conocimiento
cientes afectados. Asimismo, se debe interrela-
del mecanismo de lesión, las respuestas fisiopatológicas,
cionar el mecanismo de lesión y el tiempo de evo-
la repercusión orgánica del trauma y las manifestacio-
lución entre el momento del evento traumático y
nes clínicas que determinen e infieran las consecuencias
el acto anestésico–quirúrgico, pues la calidad de
clínicas que se presentarán en el manejo perioperatorio
la atención prehospitalaria, la oportunidad y el
y permitan elegir adecuadamente los métodos, las técni-
grado de complejidad del trauma11 pueden condi-
cas y los procedimientos indicados en cada caso en es-
pecial, evitando establecer el manejo de la conducción cionar la elección del manejo anestésico, así
como reportar cada dato de interés o factor de
anestésica mediante “recetas de cocina”.
Se debe diferenciar entre un paciente con heridas riesgo presentes que permitan inferir modifica-
ciones en el tratamiento anestésico planeado.
múltiples, heridas graves, policontusiones y politrau-
ma; de ahí que el manejo perioperatorio se inicia con 2. Continuar con el manejo protocolizado de aten-
apego al concepto de que un paciente politraumatizado ción inicial al trauma, con el objetivo de salva-
es “un paciente crítico que está en peligro inminente de guardar la vida del paciente (PHTLS, ATLS,
muerte por interferencia con las funciones vitales, con- PTC, ABLS, etc.)12 mediante atención sistemati-
zada de procedimientos de control de la vía aérea
secutivas a lesiones traumáticas a diversos órganos,
aparatos o sistemas”.9 y estabilización de la columna cervical, ventila-
ción, circulación y control neurológico (ABCD).
Se deben evaluar y corregir los parámetros que
aún faltasen en la asistencia de urgencia hasta el
EVALUACIÓN PREANESTÉSICA inicio de la cirugía.
3. Realizar la evaluación preanestésica y la planea-
ción perioperatoria con cuidado de mantener los
estados hemodinámico y neurológico adecua-
Es preciso rediseñar la rutina de atención médica del dos, garantizando la perfusión tisular y una oxi-
personal de anestesiología, pues en ocasiones la valora- genación sistémica de calidad.13
Evaluación y manejo perioperatorio del paciente con trauma 313
S Disponer y llevar a cabo el monitoreo conti- Cuadro 25–1. Escala de coma de Glasgow29
nuo.22
Apertura Respuesta Respuesta
S Aplicar, según el caso, todos los métodos de de ojos verbal motora
evaluación de la vía aérea adaptados a las con-
Espontánea 4 Orientado 5 A las órdenes 6
diciones y protocolos de manejo del paciente
A las órdenes 3 Confuso 4 Localiza el dolor 5
traumatizado —Mallampati, Patil–Aldreti,
Al estímulo 2 Inapro- 3 Retiro al dolor 4
Bellhouse–Doré, distancia esternomentoniana, doloroso piado Flexión inapro
distancia interincisivos y Wilson, entre otros—, Ninguna 1 Incompren- 2 piada 3
para determinar que la posibilidad de acceso a sible Extensión 2
la vía aérea será difícil.18,21 Ninguna 1 Ninguna 1
S Utilizar métodos, algoritmos, guías y recomen-
daciones de acceso de la vía aérea difícil valida-
das y recomendadas por la American Society of Para una evaluación protocolizada se cuenta con la es-
Anesthesiologists (ASA). cala de coma de Glasgow, o alguna otra alternativa, que
S Disponer de instrumentos de acceso a la vía aé- brinda un esquema de evaluación repetitiva y uniforme,
rea alternativos a la laringoscopia directa de intervalos definidos por cada unidad, reportes estanda-
acuerdo con la habilidad, capacitación, expe- rizados y la posibilidad de error de apreciación que con-
riencia y disponibilidad de los mismos; en ca- dicionen efectos negativos en la evolución neurológica
sos de lesión de columna cervical, y en general del paciente (cuadro 25–1).
en el trauma del complejo craneomaxilofacial, Se puede agregar al registro de evaluación preanesté-
se ha observado la utilidad del TrachlightR,2 el sica la clasificación de Becker, quien en 1971 propuso
estilete luminoso, la videolaringoscopia me- la clasificación para afectación del trauma craneal en
diante GlidescopeR24 y el Air TrachR; además grados de acuerdo con los hallazgos clínicos:
se dispone del FastrachR,25 el Air TrachR17 y
la hoja de laringoscopio McCoy, que permiten S Grado I: pérdida transitoria del estado de alerta.
realizar el acceso a la vía aérea endotraqueal sin En la revisión el paciente se aprecia alerta, orien-
hacer movimientos en el cuello ni alineación de tado y sin déficit neural. Se puede acompañar de
los ejes auxiliares de intubación orotraqueal. cefalea, náuseas y vómito.
S En caso de pacientes con quemaduras faciales S Grado II: estado de conciencia alterado. Capaz de
hay que adecuar los cuidados a las condiciones obedecer órdenes simples. Puede estar alerta con
de edema facial y la aplicación de mascarilla, déficit neurológico focal.
así como a la presencia de edema de mucosa na- S Grado III: incapaz de seguir una orden sencilla,
sal, oral y perilaríngea, además de las modifica- deterioro del estado de alerta. Puede usar palabras
ciones anatómicas a consecuencia de las que- en forma inapropiada. La respuesta motriz varía
maduras que limitan el uso de aditamentos desde la reacción localizada al dolor hasta la pos-
supraglóticos.26 tura de descerebración.
9. Determinar la presencia o ausencia de fractura de S Grado IV: no hay evidencia de función cerebral
órbita y lesión ocular mediante una valoración por (diagnóstico de muerte cerebral).30
parte de oftalmología, con el fin de disminuir las
Se debe agregar a la nota preanestésica el resultado de
modificaciones de la presión intraocular o la posi-
la evaluación de la tomografía reportado por el neuroci-
bilidad de agravar las lesiones oculares por frag-
rujano tratante.31
mentos óseos o cuerpos extraños penetrantes.27
10. Es obligada la evaluación del estado neurológico
en todos los pacientes traumatizados para descar- Evaluación de la columna cervical
tar o detectar oportunamente la repercusión de la
lesión secundaria desencadenada por el trauma Todo paciente con politrauma tiene la posibilidad de
craneal, la cual provoca diferentes procesos pato- cursar con trauma craneal y lesión de columna cervical,
lógicos que dan como resultado isquemia, exci- por lo que se debe realizar la estabilización precoz de la
totoxicidad, falla energética en el metabolismo columna.
neuronal, inflamación, edema cerebral, incre- La evaluación cervical radiográfica consiste en una
mento en la presión intracraneal y apoptosis neu- proyección lateral que incluya las siete vértebras cervi-
ronal.28 cales y el espacio intervertebral C7 y T1, así como:
Evaluación y manejo perioperatorio del paciente con trauma 315
Dirigir y revalorar el tratamiento de lesiones asociadas Resulta afectada en el trauma urinario o indirectamente
en otros segmentos corporales afectados distintos al in- en relación con las alteraciones hemodinámicas y bioló-
tervenido. Se debe evaluar cuidadosamente la función gicas, y las complicaciones evolutivas que provocan
cardiaca en todos los pacientes traumatizados, en espe- deuda de perfusión por incapacidad de soportar produc-
cial en los ancianos; hay reportes de trastorno del ritmo ción de orina que traduzca el mantenimiento normal del
y conducción cardiacos en pacientes que presentan trau- balance hídrico y electrolítico, y de los niveles plasmáti-
ma craneoencefálico moderado; se debe vigilar el posi- cos de urea y creatinina; en el trauma se requiere una
ble curso evolutivo de la contusión miocárdica.34 emisión horaria de hasta 100 mL por el estado de hiper-
La repercusión orgánica del trauma puede modificar catabolismo y reabsorción de hematomas. La fase evo-
la conducta anestésica perioperatoria y orientar el ma- lutiva de la falla renal puede llevar a necrosis tubular
nejo anestésico en forma racionalizada, individual y aguda generalmente reversible o necrosis cortical aguda
con estricto apego a los requerimientos de cada pacien- en principio irreversible. La pérdida hemática de 30%
te.35 de velocidad de sedimentación globular se acompaña de
316 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 25)
hipotensión arterial y vasoconstricción renal. La fun- seminada es provocada por la activación de factores de
ción renal se puede afectar ante la severidad de la hipo- hemostasia por parte de enzimas proteolíticas, activa-
volemia por disminución del flujo sanguíneo renal y fil- ción del sistema intrínseco por la penetración de trom-
tración glomerular, reduciendo el aclaramiento de sodio boplastina tisular en la circulación proveniente de teji-
osmolar y del débito urinario; también por rabdomiólisis dos lesionados en casos de embolia grasa,39 atrición
en aplastamiento muscular extenso, contusiones múlti- grave del parénquima cerebral rico en tromboplastina y
ples y síndrome compartimental por isquemia prolon- fosfolípidos, y activación del sistema intrínseco por el
gada espontánea o provocada intencional (torniquetes). factor de Hageman. La coagulación por lisis se presenta
por activación local de fibrinólisis, un fenómeno fre-
Función hepática cuente en el politraumatizado.40
Función neuroendocrina
La afectación implica isquemia de los hepatocitos por
vasoconstricción o colapso del lecho esplácnico, reab- Se manifiesta principalmente por variaciones en la
sorción de toxinas microbianas intestinales, medica- secreción de insulina, glucosa, suprarrenal y activación
mentos y agentes anestésicos. La principal manifesta- del sistema renina–angiotensina–aldosterona, adreno-
ción es la alteración de las enzimas séricas TGO y LDH, corticotropina, vasopresina, hormona de crecimiento,
hiperbilirrubinemia, disminución del complejo pro- prolactina y endorfinas entre la gran cantidad de sustra-
trombínico e ictericia generada por hemólisis y toxiin- tos, enzimas y sustancias que aseguran el aprovisiona-
fección con agravamiento por la concomitancia de afec- miento celular de sustratos y oxígeno.36
tación renal y pulmonar en la falla orgánica múltiple.37
Equilibrio hidroelectrolítico
Función digestiva Se presenta un tercer espacio hídrico perilesional, reten-
ción de sodio, hiponatremia dilucional, hipercalemia
A consecuencia del nivel de estrés, en los primeros 30 transitoria e hipocalcemia.
min se pueden desarrollar ulceraciones gastroduodena-
les como consecuencia de la isquemia en el tracto gas- Equilibrio ácido–base
trointestinal, aumento de ácido estomacal, hipersecre-
En el estado de choque el déficit microcirculatorio pro-
ción de gastrina y disminución de la resistencia de la
voca acidosis metabólica con aumento de ácido láctico
mucosa gástrica por hipercortisolemia. Las alteraciones
y reducción del catabolismo hepático de los lactatos.
de la coagulación favorecen la hemorragia. Se puede
Contribuye al deterioro metabólico, las alteraciones
presentar colecistitis aguda alitiásica por causa del es-
respiratorias, la insuficiencia renal, la hipotermia y la
tado de choque, agentes que alteran el flujo biliar, au-
multitransfusión.
sencia de descarga biliar secundaria a nutrición parente-
ral y efectos de lisolecitinas en el embolismo graso. Son Modificaciones biológicas
frecuentes la estasis intestinal y el íleo con proliferación
bacteriana con las posibles repercusiones orgánicas ge- Existe elevación en las cifras de TGO, DHL y CPK en
neralizadas; no tan raras pueden ser la necrosis y la per- caso de lesión hepática, pulmonar, cerebral, muscular y
foración intestinal por isquemia de la pared intestinal. ósea. La CPK se encuentra anormalmente elevada en el
traumatismo muscular extenso. La isoenzima CPK–
Hemostasia MB es representativa de afección miocárdica por enci-
ma de 3 a 10% de actividad total de CPK —también au-
mentada en casos de acidosis láctica, falla hepática,
Es común la coagulopatía mixta por dilución, consumo
hipotermia e isquemia cerebral— y puede ser conse-
y lisis. La más frecuente es la de dilución a consecuencia
cuencia de una liberación excesiva de catecolaminas en
de la pérdida de factores de coagulación por hemorragia
el traumatismo craneoencefálico; también se incremen-
o fuga plasmática, por reconstitución insuficiente y por
ta la proteína C reactiva. En el trauma pancreático se
administración de soluciones sin factores de coagula-
puede encontrar elevación de la amilasa.41
ción.38 La coagulopatía de consumo se determina al en-
contrar alargamiento de los tiempos de coagulación, Equilibrio térmico
complejos solubles y productos de degradación del fi-
brinógeno, y disminución de las plaquetas y de los fac- Hay termólisis exagerada en relación con la termogéne-
tores de coagulación. La coagulación intravascular di- sis. Se puede presentar hipotermia con varios factores
Evaluación y manejo perioperatorio del paciente con trauma 317
los pacientes sometidos a cirugía ortopédica y hasta lacionados, hospitalizaciones prolongadas, múltiples
80% en los politraumatizados o pacientes críticamente curaciones, cirugías, anestesias, posibles complicacio-
enfermos.47 nes y afectación en el área psicoafectiva. La gravedad
Por lo tanto, en la elección de la técnica anestésica es de la lesión depende de la intensidad, la duración y el
conveniente considerar que todos los pacientes con factor etiológico que incide histológicamente en el con-
trauma, lesiones de médula espinal y quemaduras pue- sumo de oxígeno, con duplicación en la tasa metabólica,
den estar bajo régimen de tratamiento con profilaxis de vasodilatación y reacción inflamatoria sistémica que
tromboembolismo de rutina o específica en cada unidad pueden evolucionar a falla orgánica múltiple y a la
hospitalaria, sin dejar pasar el hecho de que en la hemo- muerte. Condiciona dificultad del manejo perioperato-
rragia aguda o ante un alto riesgo de hemorragia clínica- rio en el acceso a la vía aérea, comportamiento farmaco-
mente importante será conveniente discutir con el ciru- lógico de anestésicos, líquidos transoperatorios y con-
jano la posibilidad de modificar los esquemas de trol del dolor.50
profilaxis.48 En los casos de cirugías prolongadas (8 a El manejo perioperatorio del paciente quemado se
12 h) en pacientes politraumatizados se debe considerar orientará a lo establecido en el soporte vital, por lo que
el empleo de heparinas de bajo peso molecular. hay que determinar:
Se debe documentar en el registro anestésico el ries-
go tromboembólico del paciente. Asimismo, es conve- S Tipo de quemadura.
niente anticipar las posibilidades de manejo urgente del S Extensión de la quemadura y áreas cruentas de
síndrome de reperfusión por isquemia intencionada en secuelas. En relación con el porcentaje de afecta-
las extremidades mediante elementos técnicos adyu- ción hay que aplicar la regla de los “nueves”. El
vantes, como los manguitos y el sistema tipo Kidde, o área correspondiente al tamaño de la palma de la
la utilización de torniquete de Esmarch. mano del paciente se considera que equivale a 1%.
S Profundidad de acuerdo con la clasificación del
grado de afectación determinada por el médico
Paciente pediátrico cirujano plástico o de urgencias en el momento del
ingreso.
S Lesiones asociadas, edad y sexo.
Es conveniente considerar los siguientes factores:
S Estado de volemia.
S Quemaduras de la vía aérea o inhalación de humo
S Mayor riesgo de hipotermia. y calor.
S Presión arterial en el límite a pesar de una pérdida S Determinar el índice de Baux: % de sobrevida =
sanguínea importante con descompensación más edad + % de superficie corporal quemada.
rápida y grave.
S Mayor dilatación gástrica postrauma. Se deberá establecer un esquema individualizado de
S Posibilidad de trauma torácico sin signos aparen- control de líquidos horario (cuadro 25–2).51
tes.
S Obstrucción de las vías respiratorias por diferen-
cias anatómicas respecto del adulto. Paciente geriátrico
S Dificultad para los exámenes clínico, neurológico
y radiológico.
La cifra de pacientes de edad avanzada que requieren
S Presencia o ausencia de dientes dependiendo de la
atención en trauma ha crecido, por lo que se agregará
edad.
una valoración de apoyo al estado físico (ASA) y riesgo
S Mayor inestabilidad cervical–craneofacial.
anestésico quirúrgico, debido a la presencia de enferme-
S Exige mayor atención y toma de decisión oportu-
dades concomitantes, reducción en las reservas fisioló-
na de cirugía temprana.49
gicas y trastornos en hematopoyesis.52 La anemia en el
anciano se relaciona con incremento de la mortalidad,
incidencia de enfermedad cardiovascular, deterioro cog-
Paciente con quemaduras nitivo y alto riesgo de fracturas,53 además de las modifi-
caciones fluctuantes hemodinámicas, en control de líqui-
La quemadura es un trauma que pone en peligro la vida dos y efectos farmacológicos en dosis inadecuadas.54
por desencadenamiento de diversos procesos fisiopato- Es necesario documentar el resultado de la valora-
lógicos, metabólicos e inmunitarios complejos interre- ción de índice de puntuación del traumatismo (Trauma
Evaluación y manejo perioperatorio del paciente con trauma 319
Score) como adyuvante de la valoración preanestésica, el Utilizar guías de práctica clínica aplicadas al pacien-
estado físico de ASA y el riesgo anestésico, cuya utili- te quirúrgico para procedimientos electivos y de urgen-
dad es práctica en la evaluación de la repercusión del cias modificadas a las condiciones establecidas por el
trauma en la determinación de sobrevida (cuadro 25–3).9 trauma.
70 a 98 mmHg 3
50 a 69 mmHg 2
0 a 49 mmHg 1 Posición quirúrgica del paciente
Ausencia de pulso caro- 0
tídeo Los factores determinantes de la posición en la que se
Llenado capilar Normal (2 seg) 2
coloca el paciente para la cirugía incluyen el procedi-
Tardío (> 2 seg) 1
miento quirúrgico planeado, la vía de acceso, la técnica
Ausente 0
Puntuación total 1 a 16 anestésica, la edad, el sexo, la estatura, el estado cardio-
Puntuación: 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 pulmonar y las enfermedades asociadas; asimismo, se
Porcentaje de supervivencia: 99 96 93 87 76 60 42 26 15 deben preservar con mínima afectación las funciones
842100 respiratoria y circulatoria con protección y prevención
Modificado de Cashman JN: Traumatismo múltiple. En: Adams AP: de posibles lesiones nerviosas, compromisos vasculares
Anestesia de urgencias. Salvat, 1994:30. y afectaciones musculares. La determinación de la posi-
320 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 25)
ción quirúrgica adecuada exige que todos los partici- disminución del hematócrito de hasta 20%, proteínas
pantes del equipo quirúrgico correlacionen los conoci- totales, calcio sérico, albúmina y yodo proteico; hay au-
mientos de anatomía y fisiología con el equipo mobilia- mento en el flujo urinario y también se observa incre-
rio disponible, y conozcan las posiciones corporales mento del tono del esfínter esofágico; en las pacientes
quirúrgicas y la mecánica de la mesa quirúrgica y su ma- embarazadas se puede presentar el síndrome de hipo-
nejo. tensión supina.
En traumatología y ortopedia las posiciones más uti- Las variaciones de decúbito lateral disminuyen la ca-
lizadas son: pacidad vital. Si se agrega flexión parcial de los muslos
sobre el tronco se reduce la capacidad residual funcio-
a. Posición supina o en decúbito dorsal. nal; la flexión lateral puede obstruir el retorno venoso
b. Posición prona o en decúbito prono. al comprimir u ocluir la vena cava inferior que, de ma-
c. Posición lateral. nera concomitante con estasis venosa, puede producir
d. Posición de Fowler; hay diferentes variaciones, una caída brusca de la presión arterial. En la posición de
como la “silla de playa”. nefrectomía se restringe el descenso del hemidiafragma
ipsilateral y se presenta disminución del gasto cardiaco
La posición supina tiene tres variaciones principales: la por reducción del retorno venoso.
tradicional, la contorneada y la de piernas flexionadas. En la posición prona hay un aumento de la resisten-
Es importante considerar los cambios fisiológicos que cias vasculares sistémica y pulmonar, y disminución del
ocurren en decúbito supino a efectos de la gravedad que volumen latido y del índice cardiaco; aumenta la capa-
determinan que el volumen intravascular y las sustan- cidad residual funcional y mejoran los volúmenes pul-
cias extravasculares se acumulen en el punto en declive monares y la oxigenación. Puede haber hipotensión ar-
del cuerpo. Esta posición altera la distribución del lí- terial por estasis gradual del volumen sanguíneo. La
quido intravascular, las propiedades mecánicas de los perfusión de la médula espinal se autorregula en la mis-
pulmones y los riñones, y las fuerzas de los tejidos ex- ma forma que lo hace la perfusión del cerebro, estable
travasculares. La ventilación con presión positiva pro- a presiones arteriales sistémicas medias de 50 a 135
duce un aumento de la presión venosa central y la pérdi- mmHg.57
da de tono muscular. Durante la anestesia disminuyen En el paciente traumatizado con afección de las ex-
las fuerzas que desplazan los líquidos hacia la circula- tremidades torácicas el tratamiento quirúrgico requiere
ción, por lo que se presenta una tendencia a la hipoten- en ocasiones la posición en Fowler modificada, llamada
sión, incremento en la precarga con aumento en las con- “en silla de playa”. Si concurren contusión torácica con
centraciones de renina plasmática y regulación de los o sin fracturas costales y contusión pulmonar y se indica
niveles plasmáticos de péptido auricular natriurético y bloqueo de plexo braquial con abordaje interescalénico
de vasopresina arginina, que contribuyen al manteni- o paraescalénico, se puede presentar el síndrome hipo-
miento del líquido intravascular y la homeostasis de la tensivo supino, conocido como reflejo de Bezold–Ja-
presión arterial, asociados también con vasodilatación, risch, común en pacientes en posición sedente, debido
natriuresis y diuresis con participación activa de los ba- a una disminución del retorno venoso asociado a un es-
rorreceptores arteriales. Se presenta reducción de la tado de contractilidad cardiaca aumentado generado por
presión arterial media, la frecuencia cardiaca y la resis- los efectos b adrenérgicos de la epinefrina adicionada a
tencia vascular periférica con aumento del gasto cardia- los anestésicos locales. Esto se traduce en una vasodila-
co y el volumen latido, así como disminución de la pre- tación arterial refleja de causa parasimpática asociada
sión diastólica. Estos cambios pueden ser magnificados a bradicardia de comienzo lento entre 12 y 24 min des-
en los pacientes geriátricos, en quienes se reduce la sen- pués de administrar la dosis y hasta una hora después del
sibilidad de los reflejos neurológicos que intervienen en bloqueo caracterizada por sudoración fría, mareos, bos-
los cambios de postura, como en casos de diabetes, hi- tezo, sensación nauseosa e hipotensión arterial. Res-
pertensión, alcoholismo crónico, insuficiencia renal, ponden rápidamente al tratamiento con efedrina 10 mg
infarto del miocardio reciente e insuficiencia cardiaca o atropina de 0.1 mg/kg, o ambas.58
congestiva. Se presenta reducción de la capacidad resi- Es necesario proteger al paciente anestesiado contra
dual funcional de 20%, aumento de la capacidad inspi- los efectos nocivos de la posición, pues todas las posi-
ratoria debido a la elevación del diafragma y disminu- ciones afectan en cierto grado la circulación y la respira-
ción de aproximadamente 300 mL de la capacidad vital ción, modifican los reflejos e imponen alteraciones,
forzada. Se han reportado otros cambios de importancia tensión e interferencia circulatoria de los diferentes ór-
para el manejo anestésico en la posición supina, como ganos involucrados por declive o compresión. Hay que
Evaluación y manejo perioperatorio del paciente con trauma 321
evitar las posiciones extremas durante tiempos prolon- a. Estado físico de la ASA.
gados; se debe mover al paciente con suavidad y lenti- b. Riesgo tromboembólico.
tud en virtud de que está sujeto a alteraciones severas en c. Indice de puntuación del traumatismo (Trauma
su fisiología y se encuentra incapacitado para compen- Score).
sar los cambios posturales.59 d. Valoración de riesgo cardiaco para cirugía no car-
diaca.
e. Evaluación de la New York Heart Association.
Consideraciones legales f. Clasificación de Goldman.
g. Valoración de Gustilo–Burnham de indicadores
negativos de sobrevida.
Corroborar que el expediente contenga los formatos de
h. Índice de Karnofsky (adaptado al paciente con
aceptación y autorización de la documentación corres-
trauma).
pondiente del procedimiento quirúrgico. Confirmar o
en su caso obtener la autorización del consentimiento
bajo información para el procedimiento anestésico,
transfusión, manejo de posibles complicaciones, acci- ELECCIÓN DE LA TÉCNICA ANESTÉSICA
dentes e incidentes anestésicos, así como la no reanima-
ción en casos extremos de gravedad (si así lo considera-
ran conveniente los familiares o representantes legales
del paciente). Es posible que el paciente se encuentre Casi todas las intervenciones quirúrgicas en el paciente
involucrado en un caso médico legal, por lo que es perti- politraumatizado obligan a la aplicación de anestesia
nente agregar al expediente o gestionar en la unidad de general, particularmente las primeras 48 h, periodo en
urgencias el aviso al Ministerio Público. el cual las funciones vitales están alteradas. La simpa-
Recabar en la mayor medida posible los resultados de tectomía de la anestesia epidural y de la raquianestesia
las pruebas toxicológicas realizadas al paciente en el pe- impide la adaptación circulatoria a la hipovolemia y la
riodo prequirúrgico.60 hipoxia, que obligaría a una intubación traqueal y venti-
Tener presentes las interacciones farmacológicas de lación mecánica. El foco quirúrgico y las intervenciones
la exposición a medicamentos, psicofármacos, sustitu- simultáneas o sucesivas sobre regiones diferentes ex-
tos dietéticos, estimulantes e inhibidores del apetito, lo cluyen la anestesia locorregional.
cual es cada día más frecuente en los pacientes que son La punción lumbar es incompatible con un aumento
atendidos de urgencia y podría orientar en la elección de de la presión intracraneal; de hecho, la raquianestesia y
cada uno de los elementos de que se dispone para el pro- la analgesia epidural están contraindicadas ante la sos-
cedimiento anestésico; se presentan algunos ejemplos: pecha de lesión vertebromedular.
Cuando las condiciones del paciente lo permiten y
fueron descartadas las afectaciones encefálicas y verte-
S Mariguana más cocaína: incremento de la fre-
bromedulares se podrán utilizar técnicas de anestesia
cuencia cardiaca.
regional y local que además sean compatibles con los
S Mariguana más depresores (benzodiazepinas,
esquemas de profilaxia de trombosis venosa y trombo-
barbitúricos, opiáceos y alcohol): alucinaciones,
embolia preoperatoria con vigilancia estrecha de los pa-
amnesia e incoordinación motora.
rámetros de pruebas de coagulación.62
S Cocaína: hipersensibilidad de los receptores
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Proporciona en forma no invasiva la medición latido a Constituye el símbolo del monitoreo perioperatorio; de-
latido, el estado de saturación de hemoglobina en sangre tecta disritmias, isquemia, desequilibrio hidroeléctrico
arterial, la frecuencia y el ritmo del pulso. Se pueden y el efecto de los anestésicos y fármacos adyuvantes.
presentar imprecisiones en los pacientes con hipoter-
mia, vasoconstricción, hipotensión, circulación no pul-
sátil, artefactos por movimientos, obesidad, edema ge- Presión venosa central
neralizado, interferencias de radiofrecuencia, lámparas
de rayos infrarrojos, quemaduras, isquemia local y car- Resulta de la presión generada en la aurícula derecha
boxihemoglobina. Hay lecturas erróneas ante la presen- como efecto del retorno venoso y de la función ventricu-
cia de congestión venosa, uñas artificiales o teñidas y lar derecha; se puede modificar con los cambios de dis-
suciedad o material adhesivo en el sensor; la anemia tensibilidad ventricular por acidosis severa. Es útil en
brinda una señal inadecuada, así como la luz intensa y procedimientos de alto riesgo de embolismo aéreo y en
el uso de bisturí eléctrico.63 la evaluación de resultados del uso de diferentes volú-
Hay algunos métodos de monitoreo sofisticado para menes de reposición intravascular.64
la medición de la saturación de oxígeno en sangre veno-
sa mixta de utilidad para detectar cualquier trastorno de
oxigenación tisular, gasto cardiaco bajo, descenso de Presión capilar pulmonar
hemoglobina o elevado consumo de oxígeno mediante
mediciones directas a través de un catéter en la arteria Indica datos de función ventricular izquierda bajo efec-
pulmonar, en la yugular o en la vasculatura cerebral.64 to del llenado vascular. En el trauma es útil en la presión
Evaluación y manejo perioperatorio del paciente con trauma 323
arterial baja con ausencia de hemorragia activa, anuria líquidos electrolíticamente útiles, productos sanguí-
que no remite a la terapia con líquidos y aminas, falla neos, derivados y sustitutos.
orgánica y sepsis.
Neurológico
Gasto cardiaco
Es necesario evaluar de manera continua las condicio-
El gasto cardiaco normal en reposo es de 4 a 6 L/min. nes de conciencia; ante casos indicados se deben llevar
Las modificaciones patológicas en trauma se encuen- a cabo monitoreo de presión intracraneal, electroence-
tran aumentadas en el síndrome de respuesta inflamato- falograma y vigilancia de integridad medular mediante
ria sistémica, la sepsis, la anemia, la cirrosis hepática, potenciales evocados y somatosensoriales.32
el síndrome de distrés respiratorio progresivo del adul-
to, la falla respiratoria, la medicación con catecolami-
nas exógenas y el hipertiroidismo. Las disminuciones se Profundidad hipnótica
observan en hipovolemia, hipotermia, uso de drogas y
fármacos, estado de choque, hipotiroidismo, falla car- El índice biespectral es un monitor neurofisiológico que
diaca y anestésicos cardiopresores. evalúa directamente la función cerebral mediante un
complejo análisis del electroencefalograma que se ex-
presa en números que van de 0 a 100; de modo que 100
Función renal representa un estado de vigilia alerta y el 0 el grado
máximo de depresión del sistema nervioso central; el
valor del índice biespectral es una cuantificación del
Es obligado vigilar el sistema excretor. La producción
grado hipnótico que se correlaciona con los cambios clí-
de orina de 1 mL/kg/h puede indicar normalidad de la
nicos en el nivel de conciencia y que es independiente
función renal, así como una efectiva perfusión orgánica
del agente hipnótico utilizado; refleja el nivel de activi-
y efectividad en la reanimación con líquidos. El trauma
dad cerebral y no la concentración del fármaco o agente
directo uretral y la presencia de hemorragia transuretral
anestésico.66 Su utilidad pudiera encontrarse en la dosi-
son contraindicaciones absolutas de aplicación de
ficación precisa de anestésicos y el mantenimiento de
sonda de Foley.
un plano de profundidad adecuado, así como en la eva-
luación de la recuperación anestésica. Se limita en las
cirugías craneal y del complejo craneomaxilofacial.
Temperatura
afectar el manejo protocolizado del paciente traumati- central. Asimismo, se observa dilatación de las ar-
zado desencadenado en el lugar del accidente, el trasla- teriolas terminales y los vasos de capacitancia.68
do hospitalario y ahora en el quirófano. Se hará referen- S Etomidato: tiene pocos efectos cardiovasculares;
cia al procedimiento con anestesia general sin dejar de disminuye la CMRO2 y la PIC; en los pacientes
lado que en caso de indicación precisa se pueden utilizar cardiópatas puede reducir la resistencia vascular
técnicas de anestesia de los plexos, raquianestesia y periférica. El efecto secundario es la inhibición
analgesia epidural. reversible y temporal de la 2 b–hidroxilación du-
rante la esteroidogénesis que provoca supresión
corticosuprarrenal entre tres y cinco horas posin-
ducción; tiene un uso limitado en lesiones ocula-
INDUCCIÓN res.69
S Propofol: tiene una acción breve, emergencia rá-
pida, efectos antieméticos y antioxidantes; dismi-
nuye la CMRO2 y la PIC; provoca depresión de la
La elección de fármacos inductores de anestesia en trau- resistencia vascular sistémica.70
ma es aún controversial, pues ninguno asegura la pérdi- S Ketamina: estimula la actividad del sistema ner-
da de conciencia sin afectación sistémica, por lo que la vioso simpático adrenérgico y aumenta la frecuen-
disposición del inductor está supeditada a la fase evolu- cia cardiaca, el gasto cardiaco y las resistencias
tiva del trauma, el mecanismo de lesión y la severidad vasculares periféricas;71 tiene un uso precautorio
de la repercusión orgánica, condiciones generales del en el trauma craneal, ya que incrementa la PIC y
paciente y diagnóstico quirúrgico preciso. la presión intraocular.72
¿Cuál es el inductor ideal? El que provoque mínimos S Midazolam: inducción suave sin marcada depre-
efectos farmacológicos en caso de hipovolemia, colap- sión cardiovascular; en hipovolemia puede depri-
so vascular, deterioro neurológico e inestabilidad meta- mir el miocardio y las resistencias periféricas, y
bólica y electrolítica; que no repercuta en la función provocar hipotensión arterial. Se utiliza en combi-
miocárdica, el metabolismo cerebral, el flujo sanguíneo nación con inductores para potenciar los efectos
cerebral, la presión intracraneal y la presión intraocular, farmacológicos con una mínima repercusión he-
y que además sea útil en la secuencia rápida de intuba- modinámica.74
ción.
En el trauma se acondicionan las dosis y la velocidad
de inyección con una disminución de hasta 40% de las BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
utilizadas habitualmente en el paciente no traumatizado
con énfasis en la optimización de la estabilidad hemodi-
námica preinducción por la posibilidad de hipoperfu-
sión tisular, hipoxia e hipotermia concomitantes. Las Para el acceso y aseguramiento de la vía aérea se elige
dosis estándar de los inductores pueden provocar hipo- un bloqueador neuromuscular alternativo al uso de suc-
tensión arterial. En el estado de choque existe una dis- cinilcolina, con un periodo de latencia corto, que ade-
minución del volumen de distribución y del gasto car- más permita mantener condiciones de relajación mus-
diaco, lo que provoca mayores concentraciones cular para el transoperatorio y la ventilación mecánica.
plasmáticas del fármaco por la hipoalbuminemia condi-
cionada por la administración de volumen incrementa- S Rocuronio: su uso en politrauma, trauma craneo-
do de líquidos en reanimación y por la disminución del encefálico, trauma raquimedular y quemaduras
flujo sanguíneo hepático.67 Según su disponibilidad, facilita la intubación traqueal en 35 a 60 seg.75
pueden ser útiles los siguientes inductores: S Cisatracurio: reporta condiciones de intubación
dentro de los 60 seg considerados como margen de
S Tiopental sódico: en lesiones cefálicas tiene la seguridad en condiciones ideales de intubación.
capacidad de reducir la presión intracraneal (PIC) S Vecuronio: permite la intubación entre 45 y 90
y la velocidad metabólica de consumo de oxígeno seg de latencia.
(CMRO2). Sus efectos no deseados incluyen libe-
ración de histamina, disminución del gasto cardia- Lo controversial en el uso de bloqueadores neuromus-
co y presión arterial media por efecto inotrópico culares no despolarizantes es el tiempo de recuperación,
negativo directo y disminución del flujo simpático ya que pudieran condicionar problemas en situaciones
Evaluación y manejo perioperatorio del paciente con trauma 325
de dificultad ventilatoria y de intubación orotraqueal, o facial, evitando la traqueostomía, con las debidas
imposibilitar el procedimiento. precauciones en periodos posoperatorios prolon-
Hay que tener presente que el uso de succinilcolina gados de ventilación mecánica, daño neurológico
tendría limitantes en presencia de aumento de presión severo, trauma torácico mayor, posibilidad de ci-
intracraneal y ocular, riesgo de hipercalemia en lesión rugías repetitivas y lesiones severas del piso de la
medular, aplastamiento muscular extenso, quemaduras, boca.78
polifracturas y lesión de globo ocular abierta.
Es común que el paciente politraumatizado no se pueda
ventilar, no se pueda intubar y no se pueda diferir el pro-
cedimiento quirúrgico, por lo que se obliga al experto en
ACCESO DE LA VÍA AÉREA anestesiología en trauma a habilitar las capacidades
resolutivas con actitud y disponibilidad de medios con
que cuente su unidad hospitalaria, pues la evidencia re-
fiere el peligro potencial de perder vidas en el periopera-
La elección de la técnica, el método y el instrumento torio por complicaciones en el acceso de la vía aérea y
para asegurar la vía aérea con mantenimiento de la ali- sostén de la circulación, por inexperiencia o falta de en-
neación axial de la columna cervical dependerá del trenamiento al utilizar recursos de innovación en casos
diagnóstico quirúrgico, las condiciones generales del de urgencia y de dificultad técnica con los recursos ha-
paciente, la urgencia establecida para realizar el proce- bituales.79 Lo pertinente será apegarse a flujogramas,
dimiento y la experiencia de cada anestesiólogo en el algoritmos y recomendaciones emitidas por la ASA, las
correcto establecimiento y salvaguarda de la permeabi- normas oficiales y las guías de práctica clínica debida-
lidad de la vía aérea corroborada. mente validadas.
Entre las múltiples alternativas de manejo y control
de vía aérea conocida se refieren las posibilidades prác-
ticas y de disponibilidad, teniendo como estándar de re- MANTENIMIENTO ANESTÉSICO
ferencia la laringoscopia directa.
nes no se puede ventilar e intubar con medios tra- considerar que los efectos farmacológicos son imprede-
dicionales. cibles en cada paciente afectado por el trauma y ser ob-
S Técnica combinada con fibra óptica e intubación jetivos en la elección del agente a utilizar, particular-
retrógrada; laringoscopia directa y fibra óptica. mente en los pacientes con lesión hepática.
S Accesos quirúrgicos: traqueostomía, cricotiroto- El isoflurano en pacientes euvolémicos produce una
mía y traqueostomía percutánea.77 intensa vasodilatación periférica pero conserva la esta-
S Intubación con el paciente despierto, en alerta, con bilidad hemodinámica mediante incremento en la fre-
anestesia local, bloqueo de nervio laríngeo supe- cuencia cardiaca; en los pacientes traumatizados que
rior, anestesia transtraqueal y sedación cons- cursan con aumento de la frecuencia cardiaca su capaci-
ciente. dad para compensar una reducción de la resistencia pe-
S Intubación orotraqueal con derivación submento- riférica está alterada, por lo que en estas circunstancias
niana del tubo orotraqueal: permite el acceso in- el isoflurano puede provocar hipotensión arterial subsi-
traoperatorio en todo el complejo craneomaxilo- guiente.
326 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 25)
El desflurano provoca menos depresión miocárdica, la necesidad de cada una es el paciente, de modo que si
con una estabilidad hemodinámica similar a la del iso- se decide reponer las pérdidas sanguíneas de volumen
flurano. elevado (y no se cuenta con recuperador celular, cell
Se refiere buena estabilidad hemodinámica con el saver) con concentrados globulares85 o derivados san-
uso de sevoflurano en los pacientes con trauma, trauma guíneos87 la decisión no se debe retardar, en especial si
craneoencefálico y quemaduras, por lo que se considera las condiciones hemodinámicas están comprometidas a
confiable con las debidas precauciones.81 pesar de la terapia establecida con líquidos.
En el complemento analgésico son de gran utilidad En casos de urgencia quirúrgica diferida el paciente
los opioides, como el fentanilo, el remifentanilo y el su- traumatizado se puede integrar a un programa preopera-
fentanilo, considerando también las fluctuaciones del torio de donación sanguínea autóloga.88
volumen plasmático secundarias al trauma, la hipovole-
mia y la hemorragia aguda que magnifican las respues-
tas a cada uno de los fármacos. SEGURIDAD TRANSANESTÉSICA
Los bloqueadores neuromusculares son indispensa-
bles en el manejo anestésico para mantener la ventila-
ción controlada, facilitar la relajación muscular y coad- El manejo perioperatorio del paciente con trauma exige
yuvar en la exploración quirúrgica, la aplicación de las siguientes consideraciones:
técnicas de estabilización osteomuscular y la adecuada
identificación de lesiones que requieran hemostasia S Verificación de funcionalidad de la máquina de
quirúrgica; son de utilidad los referidos para maniobras anestesia y el equipo de monitoreo.
de acceso a la vía aérea, como el rocuronio, el vecuronio S Comunicación efectiva con los integrantes del
y el cisatracurio, a elegir según la disponibilidad y la in- grupo multidisciplinario de atención perioperato-
dicación de acuerdo con la afectación orgánica de cada ria.
paciente, sea en dosis secuenciales o en infusión endo- S Utilizar implementos de bioseguridad personal.
venosa. S Iniciar el procedimiento anestésico con líneas en-
Es necesario agregar adyuvantes indicados, como dovenosas de calibre 14.
bloqueadores H2, esteroides, benzodiazepinas, antie- S Evaluación de las lesiones asociadas que requie-
méticos y antihistamínicos, y establecer o continuar con ran prioridad de atención.
esquemas multimodales de control del dolor periopera- S Detectar y tratar el neumotórax o el hemotórax in-
torio con antiinflamatorios no esteroideos, opioides y mediatamente.
neuromoduladores. S Descartar la presencia de hemopericardio en poli-
trauma y contusión torácica; tratarlo oportuna-
mente.
Líquidos transoperatorios S Realizar la inducción anestésica o la anestesia
regional, si así está indicado, una vez restablecida
Es conveniente llevar un control estricto del manejo de la volemia.
líquidos para evitar el deterioro de las funciones orgáni- S Reconocer y tratar oportunamente el estado de
cas comprometidas por el trauma.82 Aportar calidad en choque en el adulto joven, el niño y el anciano.
las soluciones y líquidos de reposición en un esquema S Estabilización e inmovilización de lesiones de
individualizado que garantice el restablecimiento de la fracturas o luxaciones asociadas no tratadas pre-
volemia con una diuresis adecuada (> 0.5 mL/kg/h) y viamente.
permita la perfusión y optimización de la oxigenación S Dosis adecuadas de fármacos e inhalatorios, con
tisular.83 Para la reposición vascular se cuenta con una una elección oportuna.
estrategia de aportes conjuntos de cristaloides y macro- S Conservar la estabilización de la columna verte-
moléculas de síntesis; la elección entre las diferentes bral.
soluciones se puede dirigir por sus características fisi- S Llevar a cabo un monitoreo continuo.
coquímicas y repercusiones inmunitaria, renal y sobre S Protección con almohadillas a puntos y sitios de
la hemostasia. Los sustitutos del plasma tienen indica- presión sobre la mesa quirúrgica.
ciones y restricciones de uso; los más utilizados son los S Evitar la hipotermia.
dextranos, las gelatinas y el hidroxietil–almidón.84 S Reemplazo adecuado de volumen intravascular.
Aunque hay debate y controversia acerca de la utili- S Disposición oportuna de diferentes tipos y calidad
zación de las soluciones, quien tiene la evidencia y dicta de soluciones, elementos sanguíneos y sustitutos.
Evaluación y manejo perioperatorio del paciente con trauma 327
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330 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 25)
Capítulo 26
Nutrición perioperatoria
Zalatiel Maycotte Luna
dad del paciente quirúrgico,1 por lo que el objetivo prin- querimiento de nutrientes se incrementa y, contrario a
cipal en el paciente que requiere ser intervenido quirúr- esto, disminuye paulatinamente la ingesta. Los trastor-
gicamente consiste en una evaluación preoperatoria, nos de la motilidad también pueden alterar la homeosta-
dirigiendo con esto el cuidado anestésico general, el sis intestinal e inducir cambios en la flora intestinal, fa-
cuidado posoperatorio estándar, o cuidado crítico, y la cilitando los fenómenos de translocación bacteriana.5
evaluación y el manejo del dolor.2 La desnutrición tiene una frecuencia variable en los
En el presente la evaluación perioperatoria constitu- diferentes medios hospitalarios que va de 10 a 50%.6–9
ye un nuevo enfoque del paciente sometido a una ciru- Cuanto mayor sea el grado de desnutrición, mayores se-
gía en la que interviene todo un equipo multidisciplina- rán las complicaciones posoperatorias, la estancia hos-
rio con el fin de optimizar el abordaje perioperatorio, pitalaria prolongada y el aumento en los costos de aten-
por lo que es indispensable una evaluación integral de ción médica.10,11
331
332 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 26)
la ansiedad preoperatorias y posoperatorias, así como la antes de la inducción anestésica.33 Una revisión siste-
disminución de la pérdida posoperatoria de masa corpo- mática en Cochrane Database System34 confirmó esos
ral magra.25 También se puede acelerar la recuperación resultados, demostrando que el residuo gástrico des-
después de la cirugía, ya que tiende a reducirse la dura- pués de un ayuno convencional se parece al ayuno de
ción de la estancia hospitalaria.26 En los pacientes car- dos horas con líquidos claros.
diovasculares se ha demostrado que el tratamiento con La mayoría de las investigaciones que evalúan los
insulina disminuye la pérdida o el consumo de proteí- efectos de la nutrición perioperatoria se centran en el
nas. En 1984 Crowe y col.27 demostraron que la admi- lapso que el paciente transcurre hospitalizado; está de-
nistración preoperatoria de una alta dosis de glucosa re- mostrado que 70% de los pacientes quirúrgicos conti-
sultó en una disminución del consumo de la proteína de núan perdiendo peso posterior a su alta hospitalaria.35 El
intercambio. Por su parte, Thorell y col.28 mostraron en origen de este hallazgo posoperatorio es multifactorial
1999 que la suplementación con insulina durante la ope- y en general está relacionado con grandes cambios en
ración disminuyó aún más la tasa de mortalidad en los los líquidos corporales, por su redistribución anómala
pacientes que requirieron más de cinco días de atención y acúmulo en los espacios anatómicos, lo que favorece
crítica (p = 0.005). Es concluyente que el ayuno preope- su retención y la formación de edema; por otro lado, se
ratorio y sus consecuencias son determinantes de un en- ven ocultas las pérdidas importantes de masa corporal
torno poco predecible y que se ve reflejado en resulta- total.36 Durante el posoperatorio y la convalecencia me-
dos posquirúrgicos entorpecidos; por lo tanto, aun diata la expresión de este fenómeno ponderal se explica
cuando la nutrición preoperatoria no llega a ser mejor por el retiro de las infusiones intravenosas, el aumento
empleada, una buena alternativa es un suplemento oral de la diuresis por recuperación de compartimentos ana-
o el uso de carbohidratos líquidos, debido a una osmola- tómicos y la disminución progresiva del edema, situa-
ridad relativamente baja (265 mOsm/L) y a que el tiem- ciones que pueden explicar en parte la pérdida de peso
po de vaciamiento gástrico de los hidratos de carbono reportada de manera consistente. Sin embargo, la sim-
llega a ser similar al del agua.29 El uso de carbohidratos ple falta de alimentos o la reducción de su consumo son
por vía oral debe cumplir con dos criterios. En primer también consideraciones importantes. Tras el alta los
lugar, la bebida debe ser segura y vaciarse rápidamente pacientes siguen siendo vulnerables a las náuseas, los
del estómago para disminuir el riesgo de aspiración. En vómitos, la anorexia y las alteraciones del gusto y del ol-
segundo lugar, la bebida debe inducir una respuesta en- fato, que afectan el deseo y el consumo de alimentos.
dógena de insulina lo suficientemente alta para cambiar Un punto de relevancia en el aspecto posoperatorio
el metabolismo de la forma deseada. Para cumplir con es el relacionado con la presencia de íleo paralítico, así
estas condiciones una bebida especial con 12.5% de car- como el vómito asociado a fármacos anestésicos y anal-
bohidratos induce una respuesta de la insulina similar a gésicos en el posoperatorio inmediato. El paciente suele
la observada después de comer un alimento regular.30 requerir un mínimo de cuatro a cinco días de reposo di-
Una bebida tipo complemento isoosmolar con seguri- gestivo o ayuno antes de que sea posible la introducción
dad podría ser administrada hasta dos horas antes del de alimentos comunes. Hoy en día las técnicas quirúrgi-
evento anestésico; la ingestión de 800 mL por la noche cas menos invasivas, junto con el empleo de nuevos fár-
antes de la operación y de 400 mL dos a tres horas antes macos anestésicos y analgesia sin opiáceos (multimodal
de la cirugía disminuye la resistencia de insulina poso- surgical strategies),37 logran disminuir la presencia de
peratoria tan eficazmente como la infusión de glucosa íleo paralítico y de vómito. Fernández de Bustos y col.38
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
por vía intravenosa.31 Los estudios clínicos han demos- demostraron una tolerancia de 100%, protocolizando el
trado una mejoría del bienestar del paciente, tanto antes inicio posoperatorio de una dieta líquida con fórmula
como después de la operación, y una reducción de la sed nutricional polimérica sin fibra, con lo que se logró el
posoperatoria. Con el advenimiento de la medicina ba- egreso hospitalario entre el tercero y el quinto días de
sada en evidencias, los estudios prospectivos y aleato- 60% de los pacientes. Los beneficios de acortar los
rios mostraron repetidamente que reducir el tiempo de tiempos de ayuno posoperatorio permiten conservar el
ayuno preoperatorio en dos horas con bebidas que con- trofismo intestinal, mantener la inmunidad local, preve-
tienen carbohidratos no determina ningún riesgo de as- nir la translocación bacteriana y limitar la desnutrición.
piración asociado a la anestesia.32 En 1988 y 1994 Ca- Las herramientas de soporte nutricional posoperatorio
nadá y Noruega fueron los primeros países en adoptar con fórmulas poliméricas sin fibra ni residuos por vía
las nuevas directrices nacionales sobre el ayuno preope- digestiva permiten la nutrición precoz del paciente, ya
ratorio; esto significaba que a los pacientes se les permi- que son absorbidas en los segmentos proximales del in-
tía beber líquidos claros, como café o té, hasta dos horas testino delgado.
334 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 26)
La recuperación funcional del paciente es más rápida bien sabido que desde 1936 Studley44 demostró un vín-
y mejora la sensación subjetiva de bienestar. Aún no se culo entre los pacientes con úlcera péptica sometidos a
conoce con certeza el periodo de inanición posoperato- gastrectomía, creando una línea divisoria en la medi-
rio que puede ser tolerado con la menor presencia de cina contemporánea, ya que mostró que estos pacientes
complicaciones, pero sí es seguro que depende del es- sufrieron una pérdida de peso de al menos 20%, con una
tado nutricional previo del paciente, de la severidad del mortalidad de 3.5%, en comparación con los que pre-
estrés operatorio y de la naturaleza y la importancia de sentaron una pérdida de peso mayor de 20% y tuvieron
la enfermedad concurrente. Lewis y col.39 concluyeron una mortalidad de 33%. En tal contexto, la diferencia
que la restricción dietética posoperatoria no tiene bene- estribó en el estado de nutrición, por lo que se asume que
ficios y que la alimentación temprana es potencialmente el soporte nutricional toma fortaleza de una plataforma
capaz de reducir los tiempos de estancia hospitalaria y sistemática de estrategias para efectuar el abordaje del
las complicaciones infecciosas. Los estudios diseñados paciente quirúrgico con base en metas para llevar a cabo
para determinar la eficacia del soporte nutricional poso- dicho proceso:
peratorio en la reducción de la frecuencia de complica-
ciones posquirúrgicas siguen siendo escasos, por lo que S Disminuir la mortalidad quirúrgica.
han contribuido con resultados de poca fortaleza; otros S Reducir las complicaciones quirúrgicas e infec-
estudios contradictorios no examinaron los efectos de la ciosas.
suplementación nutricional en los pacientes quirúrgicos S Disminuir el estado catabólico y restaurar el ana-
después del alta hospitalaria, además de que ninguna de bolismo.
las intervenciones tiene efectos directos sobre la morta- S Soportar la depleción del paciente a través de una
lidad. fase catabólica de recuperación.
El manejo clínico del paciente quirúrgico ha mejora- S Reducir los tiempos de estancia hospitalaria.
do sustancialmente en los últimos años; sin embargo, al- S Acelerar los procesos de alivio y recuperación.
gunas actitudes de la práctica quirúrgica diaria —inter- S Asegurar el pronto retorno de la función gastroin-
vención del tracto gastrointestinal—, la falta de testinal y reiniciar el consumo oral normal lo más
evaluación nutricional temprana y los periodos prolon- pronto posible.
gados de ayuno perioperatorio aún son prevalentes.40 La
mortalidad y la morbilidad de los pacientes, así como su Lo anterior expone un panorama diferente para el pa-
estancia hospitalaria, siguen siendo afectadas de mane- ciente quirúrgico que permite incluirlo en la visión, el
ra negativa por la desnutrición; si consideramos que los sentido y la dirección de la toma de decisiones respecto
lineamientos de la nutrición afirman que cualquier pa- al soporte nutricional perioperatorio.
ciente que sea incapaz de consumir la cantidad adecua-
da de nutrientes por vía oral (60% del requerimiento
nutricional) al menos durante cinco días para el paciente
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
crítico o de 7 a 14 días en la población en general, debe- PERIOPERATORIA
ría ser incluido en un soporte nutricional especiali-
zado.40
En la actualidad se reconoce la importancia del so- La evaluación nutricional es el proceso sistemático me-
porte nutricional, y sobre todo de la nutrición enteral, en diante el cual se obtienen, verifican e interpretan datos
la disminución del riesgo de infección y de insuficiencia clínicos y bioquímicos para tomar decisiones sobre la
orgánica múltiple después de traumatismos craneoen- naturaleza y las causas de los problemas relacionados
cefálicos, de tórax y de abdomen.41,42 con la nutrición; asimismo, brinda las bases para un
diagnóstico nutricional que permita formular e instau-
rar planes y metas de tratamiento. Se caracteriza por ser
un proceso continuo y dinámico de evaluación y análisis
METAS DEL SOPORTE de las necesidades del paciente, que facilita los medios
NUTRICIONAL PERIOPERATORIO para estimar la eficacia de la terapia.45 Lograr establecer
las estimaciones apropiadas respecto a la prevalencia de
la desnutrición y la incidencia de complicaciones aso-
ciadas requiere la estandarización de conceptos que cla-
La nutrición perioperatoria no ha dejado de ser un im- sifiquen el desarrollo de la enfermedad en sus diferentes
portante componente de la atención perioperatoria. Es presentaciones clínicas:46
Nutrición perioperatoria 335
S Buena nutrición: sin pérdida significativa de peso más relevantes y solicitadas.49 Las necesidades protei-
y niveles de albúmina preoperatorios mayores de cas pueden ser consideradas con base en la edad, la talla,
3.5 g/dL. las características físicas, las condiciones clínicas y la
S Desnutrición leve: pérdida de menos de 10% del cirugía proyectada, pero su medición mediante la excre-
peso, con albúmina preoperatoria entre 3.2 y 3.5 ción urinaria de nitrógeno en una recolección de orina
g/dL. de 24 h permite una mayor certeza.50 Tales requerimien-
S Desnutrición moderada: pérdida de peso entre 10 tos se evalúan midiendo el nitrógeno ureico urinario
y 20% con albúmina preoperatoria de 2.5 a 3.2 (NUU) o el nitrógeno total urinario (NTU) en 24 h.
g/dL.
Requerimientos proteicos = (NTU + 4) x 6.25 =
S Desnutrición grave: pérdida de más de 20% del
= consumo proteico estimado
peso con albúmina preoperatoria menor de 2.5
g/dL. La Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parente-
ral recomienda efectuar una estimación nutricional me-
Los parámetros de evaluación nutricional perioperato- diante un proceso de evaluación inicial para todos los
ria incluyen una historia clínica completa, antecedentes pacientes ambulatorios, hospitalizados, en su domicilio
quirúrgicos previos y sus posibles complicaciones, his- o en centros de atención especializada. El tamiz debe in-
toria dietética, examen físico, evaluaciones de laborato- corporar datos objetivos, como son la altura, el peso, el
rio, antropometría y una calorimetría indirecta en el diagnóstico principal y la presencia de comorbilidades;
momento apropiado. La evaluación física completa es recomendable utilizar más de dos indicadores para
también puede ayudar a identificar deficiencias nutri- detectar la desnutrición aguda en los pacientes.51
cionales específicas, por lo que se debe correlacionar
con el historial del paciente y los reportes de laboratorio
para establecer un diagnóstico estructural y carencial.47 HERRAMIENTAS PARA LA ESTIMACIÓN
En esta evaluación también se incluyen estimaciones de
energía y requerimientos proteicos. La más empleada es
la ecuación de Harris–Benedict.48
El índice de riesgo nutricional es una herramienta que
S Cálculo del metabolismo basal para hombres: estratifica la eficacia de la nutrición parenteral periope-
MB = 66 + (13.7 x P) + (5 x A) – (6.76 x E) ratoria en el preoperatorio de pacientes sometidos a
S Cálculo del metabolismo basal para mujeres: cirugía torácica o abdominal; se basa en la medida de la
MB = 655 + (9.6 x P) + (1.8 x A) – (4.7 x E) albúmina sérica y las diferencias entre el peso actual del
paciente y el peso previo (cuadro 26–1). El índice de
Donde: pronóstico nutricional utiliza las concentraciones séri-
P: peso en kg. cas de albúmina y transferrina, las mediciones del gro-
A: estatura (altura) en cm. sor del pliegue del tríceps y las pruebas de la hipersensi-
E: edad en años. bilidad cutánea para predecir el riesgo de morbilidad y
S Cálculo del requerimiento calórico diario: mortalidad en relación con el estado nutricional.52 El
S Hombres: MB x 1.55 = actividad ligera; MB x porcentaje de cambio de peso indica cualquier cambio de
1.78 = actividad moderada; MB x 2.10 = activi- peso en forma involuntaria dentro de un lapso corto; está
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dad intensa. dado por la relación entre el peso actual y el peso usual,
S Mujeres: MB x 1.56 = actividad ligera; MB x y se calcula mediante la siguiente fórmula:
1.64 = actividad moderada; MB x 1.82 = activi- % de cambio de peso = (PU – PA)/PU x 100
dad intensa.
Donde:
La medición de proteínas viscerales es útil para evaluar
el estado nutricional; éstas son afectadas por diversos PU: peso usual en kilogramos.
factores relacionados con la enfermedad quirúrgica, PA: peso actual en kilogramos.
como son la hidratación, la inflamación sistémica y el
estado metabólico, entre otros. La albúmina, la transfe- Cualquier pérdida mayor de 10% en un corto periodo de
rrina, la prealbúmina y la proteína ligada al retinol son tiempo es clínicamente significativa (cuadro 26–2).
los indicadores más contundentes del estado nutricio- Ante ese contexto de sistemas de evaluación no deja
nal; sin embargo, la albúmina y la prealbúmina son las de tener gran valor y utilidad la valoración global subje
336 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 26)
1. ¿Ha perdido el apetito? Ha comido menos por no tener 10. ¿Cuántas comidas hace al día
hambre, problemas digestivos, dificultad para masticar 0 = 1 comida
o alimentarse en los últimos tres meses? 1 = 2 comidas
0 = anorexia severa 2 = 3 comidas
1 = anorexia moderada 11. La persona consume...
2 = sin anorexia Productos lácteos al menos una vez al día
2. Pérdida reciente de peso (< 3 meses) Sí j No j
0 = pérdida de peso > 3 kg Huevos o legumbres una o dos veces por semana
1 = no lo sabe Sí j No j
2 = pérdida de peso entre 1 y 3 kg Carne, pescado o aves diariamente
3 = sin pérdida de peso Sí j Noj
3. Movilidad 0.0 = 0 o 1 sí
0 = de la cama al sofá 0.5 = 2 sí
1 = autonomía en el interior 1.0 = 3 sí
2 = sale de su casa 12. ¿Consume frutas o verduras al menos dos veces al día?
4. ¿Ha habido enfermedad aguda o situación de estrés 0 = No 1 = Sí
psicológico en los últimos tres meses? 13. ¿Cuántos vasos de agua u otros líquidos toma al día?
0 = Sí 1 = No (agua, zumos, café, té, leche, vino, cerveza, etc.)
5. Problemas neuropsicológicos 0.0 = menos de tres vasos
0 = demencia o depresión severa 0.5 = de 3 a 5 vasos
1 = demencia o depresión moderada 1.0 = más de 5 vasos
2 = sin problemas psicológicos 14. Modo de alimentarse
6. Índice de masa corporal 0 = necesita ayuda
(IMC = peso/talla 2) 1 = come solo con dificultad
0 = IMC < 19 2 = come solo sin dificultad
1 = 19 < IMC < 21 15. El paciente se considera; él mismo, bien nutrido
2 = 21 < IMC < 23 (problemas nutricionales)
3 = IMC > 23 0 = malnutrición severa
IMC = 29 kg/m 2 1 = no lo sabe o malnutrición moderada
Total puntos 2 = sin problemas de nutrición
16. Comparándose con las personas de su edad, ¿cómo
w 12 puntos: normal, no es necesaria una está su estado de salud?
valoración completa 0.0 = peor 0.5 = igual
v 11 puntos: posible malnutrición, continuar 1.0 = no lo sabe 2.0 = mejor
con la valoración 17. Circunferencia braquial (CB en cm)
0.0 = CB < 21
0.5 = 21 v CB v 22
7. ¿La persona vive en su domicilio? 1.0 = CB > 22
0 = No 1 = Sí 18. Circunferencia de la pierna (CC en cm)
8. ¿Toma más de tres medicamentos al día? 0 = CC < 31 1 = CC w 31
0 = Sí 1 = No Puntuación total: (máximo 30 puntos)
9. ¿Tiene úlcera o lesiones cutáneas?
0 = Sí 1 = No w 24 puntos: estado nutricional satisfactorio
17 a 23.5 puntos: riesgo de malnutrición
< 17 puntos: mal estado nutricional
Figura 26–2. Evaluación mínima nutricional. Guigoz et al.: Nutr Rev 1996;54:S59–S65.
se emplean en pacientes despiertos con competencia la yeyunostomía percutánea endoscópica (YPE). Las son-
para proteger la vía aérea, siendo ésta la forma más fácil das de gastrostomía endoscópica constituyen una exce-
de acceso para la nutrición enteral preoperatoria. Su co- lente vía de acceso al tracto gastrointestinal; son coloca-
locación puede ser manual, con la ayuda de fluorosco- das sin anestesia general, permiten la alimentación
pia o endoscopia con visión fluoroscópica o sin ella. Las gástrica casi de inmediato y son altamente efectivas en
contraindicaciones de estos sistemas, considerados pro- el paciente incapaz de proteger su vía aérea. Algunas li-
cedimientos a ciegas, son las fracturas de la base de crá- mitantes para su instalación son la estenosis esofágica
neo, las maxilofaciales y las basilares.58 Al iniciar un y el carcinoma de la vía aérea superior, ya que existe la
esquema de alimentación mediante un dispositivo naso- posibilidad de provocar siembras cancerosas. Hoy en
gástrico la alimentación por bolos es la más idónea, a di- día se cuenta con nuevos dispositivos de GPE que pue-
ferencia de la alimentación continua, que requiere sonda den ser colocados por vía percutánea a través de la pared
nasoyeyunal apropiadamente instalada, ya que el princi- abdominal mediante una técnica de punción dirigida y
pal riesgo de este tipo de alimentación es la aspiración. guía metálica, que gracias a la dilatación secuencial
La siguiente línea de soporte nutricional enteral la com- (bajo visión endoscópica o fluoroscopia) permite finali-
ponen la gastrostomía percutánea endoscópica (GPE) y zar la instalación segura de la sonda. Tales sistemas no
Nutrición perioperatoria 339
están exentos de riesgos durante su colocación, ya que te nutricional para resguardar las reservas proteicas en
pueden ser traccionados, migrar o infectar el estoma. riesgo o mantener un nivel de anabolismo necesario
El sistema tiene la capacidad de mejorar su función para el evento quirúrgico que se avecina.
en los pacientes con trastornos de la motilidad gástrica
(intolerancia o gastroparesia) al colocarse una exten-
sión yeyunal; esta segunda luz se coloca a través del SOPORTE NUTRICIONAL
tubo de GPE y se dirige más allá del píloro mediante en- POSOPERATORIO
doscopia o fluoroscopia. Una vez completo el sistema
“gastroyeyunal”, el dispositivo permite el drenaje gás-
trico y la alimentación yeyunal de manera simultánea.
La YPE, que no es un dispositivo tan empleado como Los pacientes bien nutridos o con desnutrición leve to-
la GPE, es un procedimiento técnicamente más riguro- leran el estrés quirúrgico sin gran dificultad y la mayoría
so, de mínima invasión para el acceso enteral a largo no requieren soporte nutricional. Los pacientes bien nu-
plazo, que no deja de ser un planteamiento efectivo para tridos o levemente desnutridos que reanudan su ingesta
asegurar la nutrición. oral dentro de los primeros 10 días posteriores a la ciru-
Los procedimientos de soporte enteral que requieren gía no se benefician del soporte nutricional posoperato-
técnicas de mayor invasión son la gastrostomía y la ye- rio, por lo que sólo incidirían en costos adicionales y
yunostomía laparoscópica; ambos procedimientos son riesgos clínicos, mientras que los pacientes con desnu-
de mínima invasión de acceso a la cavidad abdominal trición moderada o grave sí son beneficiados con el so-
por medio de la cirugía laparoscópica, la cual puede per- porte nutricional posoperatorio. En los momentos en los
mitir la colocación de tubos de alimentación por el estó- que el soporte nutricional temprano es implementado el
mago o por el intestino delgado. La mayoría de estos paciente quirúrgico se beneficia de una gama de altos
procedimientos son efectuados de forma ambulatoria; riesgos, observándose que disminuye la morbilidad
los riesgos son similares a los vistos en la cirugía abierta séptica, se mantiene la inmunocompetencia y mejoran
tradicional.59 la cicatrización y la recuperación global. Dados los be-
neficios del soporte nutricional posoperatorio la ali-
mentación temprana alienta al paciente quirúrgico de
alto riesgo a no reanudar la vía oral dentro de los 10 días
DISPOSITIVOS CENTRALES posteriores a la cirugía. A esto es importante agregar
ENDOVENOSOS que la función gastrointestinal y su uso son potencial-
mente aceptables. Los estudios con bario han demostra-
do que la motilidad del intestino delgado continúa en el
tiempo posoperatorio a pesar de la gastroparesia, la cual
Son sistemas de permanencia temporal o permanente, puede estar presente de 24 a 48 h, mientras que la pare-
tunelizados o guiados por ultrasonografía, cuyo objeti- sia del colon se observa de tres a cinco días.60 La nutri-
vo es facilitar la terapia parenteral preoperatoria. La ins- ción enteral no deja de ser superior a la parenteral, debi-
talación de los diferentes catéteres, dependiendo del do a la presencia de menos infecciones posoperatorias
tiempo del mismo, se puede llevar a cabo en el quirófa- y menos días de estancia.61,62
no o en la cabecera del paciente. El sitio de acceso es La problemática se presenta en el momento en que
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
fundamental para lo extendida de la terapia parenteral; dicha estrategia, con todos sus beneficios, no logra ser
en esencia se recomiendan abordajes subclavios, bra- empleada o aceptada por todos los pacientes quirúrgi-
quiales y bacilares; otros accesos son usados en condi- cos de alto riesgo, por lo que el estado nutricional preo-
ciones poco comunes. Ineludiblemente, los accesos peratorio, sin lugar a dudas, debe ser tomado en cuenta
centrales conllevan riesgos de infección local, sistémica durante la cirugía para efectuar la elección de la ruta del
o trombosis en sistemas permanentes en el momento de soporte nutricional, lo cual puede influir en el momento
la colocación. La razón de un dispositivo endovenoso se de la operación.
fundamenta en la necesidad de proporcionarle al pa- El abordaje terapéutico nutricional posoperatorio se
ciente un soporte nutricional parenteral, que si bien pue- divide en enteral y endovenoso; al igual que el soporte
de ser un soporte total o periférico, esto depende de la preoperatorio su acceso se torna más viable si la toma
circunstancia, funcionalidad y tolerancia digestiva que de decisiones para efectuar el acceso o vía de alimenta-
el paciente enfrente, por lo que se requiere crear una for- ción se acompaña de una evaluación nutricional com-
mulación que permita generar en el paciente un ambien- pleta.
340 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 26)
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Capítulo 27
Monitoreo hemodinámico
y neurológico multimodal
Martín de Jesús Sánchez Zúñiga
Cuando se habla de monitoreo del paciente generalmen- e indirectamente la presión de llenado del ventrículo ip-
te llegan a la mente pensamientos que suponen grave- silateral. Es un marcador indirecto de volumen intravas-
dad o factores de riesgo que pueden favorecer el descon- cular que tradicionalmente se ha utilizado como índice
trol cardiopulmonar, renal o cerebral del paciente. de hidratación y de la función contráctil del ventrículo
Entonces se hace referencia a un buen numero de técni- derecho (infarto agudo del miocardio del ventrículo de-
cas y procedimientos, invasivos y no invasivos, que recho).
ofrecen un sinnúmero de datos cuyo significado debe- La PVC es el resultado de la interacción del retorno
mos analizar para decidir su utilidad en el tratamiento. venoso hacia la aurícula derecha y la presión de llenado
La metas que se buscan en el monitoreo están enfoca- del ventrículo derecho. Ambos parámetros son depen-
das principalmente en la detección temprana de anor- dientes de las presiones abdominal y pulmonar, del tono
malidades y factores de riesgo, y una vez que son detec- vasomotor y del volumen sanguíneo. Sus rangos de nor-
tados establecer una guía para su corrección temprana malidad son de –2 cmH2O en la inspiración a + 4 cmH2O
a través de una terapéutica apropiada, y de esta manera en la espiración, con un rango de seguridad hasta de 12
mejorar el resultado y el pronóstico de los pacientes. cmH2O, los cuales se deberán tomar con cautela en con-
En las décadas pasadas el monitoreo de los pacientes junto con otros parámetros clínicos con valores mayo-
estaba restringido a medir las variables fisiológicas, que res de 10 cmH2O cuando sus factores determinantes se
comprendían comúnmente la frecuencia cardiaca, la encuentran alterados (figura 27–1).1–3
frecuencia respiratoria, la presión arterial, la tempera-
tura corporal, etc. Pero con el desarrollo tecnológico en
el campo de la medicina se han incorporado nuevos dis-
positivos que permiten contar con herramientas diag- PVC
nósticas y terapéuticas que impactan en el abordaje y el
Volumen Presión
manejo de los pacientes. Este capítulo está enfocado en sanguíneo intratorácica
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Tono Presión
vasomotor abdominal
PRESIÓN VENOSA CENTRAL
Ventrículo
derecho
La presión venosa central (PVC) es una expresión nu- Figura 27–1. Interrelación de los factores que determinan
mérica que representa la presión de la aurícula derecha la presión venosa central. PVC: presión venosa central.
343
344 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 27)
Usos clínicos
Los criterios de Morris y Chapman de validación de
El juicio clínico es el mejor indicador para la colocación la funcionalidad de la presión de enclavamiento pulmo-
del catéter, por lo que se deben evaluar los riesgos de la nar permiten validar las mediciones, indicando una bue-
misma, así como los beneficios del monitoreo continuo na colocación del catéter de la arteria pulmonar en la
y sistemático. De modo que el uso de este catéter sólo zona 3:
se justifica si los datos obtenidos modificarán el diag- 1. (PO2 de enclavamiento – PO2 arterial) > 19
nóstico y el tratamiento, considerando que las medicio- mmHg.
nes de la presión capilar pulmonar son medidas indirec- 2. (PCO2 arterial – PCO2 de enclavamiento) > 11
tas de la precarga ventricular izquierda, la presión mmHg.
hidrostática pulmonar y el volumen circulante efectivo, 3. (pH de enclavamiento – pH arterial) > 0.008.
y que los valores obtenidos se deben evaluar en conjun-
to con otras mediciones y el contexto clínico (cuadro
27–4).
Curva de presión
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mite de la relación se presenta una disminución de la dominante, pues traduce con fiabilidad los aumentos de
SvO2, con niveles de SvO2 entre 55 y 70% que indican presión y permite también la evacuación de líquido ce-
que hay compensación de la relación, pero con niveles falorraquídeo. El método más utilizado para el monito-
de entre 50 y 30% ya no existe dicha compensación y el reo de la PIC es a través de la conexión del transductor
metabolismo anaerobio precipita la acidosis láctica por a un equipo, que es capaz de proyectar en su pantalla las
la grave hipoperfusión tisular. Recientemente se han de- curvas de la PIC. El patrón de la curva de la PIC es el
sarrollado tecnologías que permiten el monitoreo conti- resultado de la transmisión de las ondas de presión arte-
nuo del volumen latido a base de la diferencia de pulso rial y venosa a través del líquido cefalorraquídeo y del
de un catéter arterial, determinando la ScvO2 y el gasto parénquima cerebral. El patrón normal de las curvas se
cardiaco probable de manera continua. Este sistema de asemeja a una curva de presión arterial. Normalmente
monitoreo se conoce comercialmente como VigileoR. la curva tiene tres o más picos, identificados como P1,
P2 y P3 (figura 27–4).9–14
PRESIÓN INTRACRANEAL
P2
P1
Las primeras mediciones de la presión intracraneal
(PIC) las realizaron Quincke y col. en el espacio suba-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Los estudios de Lundberg marcaron la pauta en el ciones directas de la vena yugular interna, que poste-
monitoreo de la PIC en 143 pacientes con síntomas y riormente fueron sustituidas por la punción percutánea
signos de hipertensión endocraneana, en los cuales el y la colocación de un catéter retrógrado en la vena yugu-
monitoreo continuo describió las siguientes ondas: lar que permitió valorar en forma seriada la SvjO2. Ac-
tualmente se dispone de catéteres de fibra óptica que mi-
S Ondas A: plateau o en meseta; son un signo que den la SvjO2 de manera continua a través de un sensor
indica descompensación intracraneal severa. Se fotoeléctrico que cuantifica la cantidad de luz absorbida
caracterizan por aumentos repentinos de la PIC de por la oxihemoglobina. El monitoreo de este parámetro
50 a 100 mmHg, que duran de 5 a 20 min, acompa- mide de manera indirecta los cambios del FSC de acuer-
ñan al deterioro neurológico e indican la inminen- do con el metabolismo cerebral en relación con el con-
te herniación cerebral. Lundberg explicó inicial- sumo de oxígeno cerebral (CMRO2). En los casos en los
mente la aparición de ondas A como secundarias que la autorregulación está alterada el FSC puede estar
a alteraciones del flujo, lo cual confirmaron Ros- disminuido, normal o incrementado, independiente-
ner y Becker, quienes consideran que las ondas A mente de la CMRO2, conduciendo a cambios en la dife-
son la expresión de un mecanismo de compensa- rencia arteriovenosa de oxígeno (AVDO2).18,19
ción ante la disminución de la presión de perfusión En la práctica clínica es aceptado que las simples me-
cerebral (PPC), ya que aparece durante la hiper- diciones de la SvjO2 estiman de manera indirecta el FSC
capnia inducida y en cambios metabólicos alteran y reflejan el balance entre el aporte y el consumo cere-
el flujo sanguíneo cerebral (FSC).9–14 La onda A bral de O2. En cambios paralelos entre el aporte y el con-
tiene cuatro fases bien delimitadas, las cuales sumo la SvjO2 se mantiene constante. Cuando el aporte
reflejan todo el mecanismo de autorregulación es insuficiente o las necesidades son excesivas la SvjO2
ante la disminución de la PPC. disminuye. Cuando el aporte supera al consumo o el
1. Fase de caída de la PPC. consumo está muy reducido la SvjO2 aumenta (figura
2. Fase de meseta. 27–5).20,21
3. Fase de respuesta isquémica. Los valores normales de la SvjO2 en personas sanas
4. Fase de resolución. se encuentran en el rango de 55 a 71%, con una media
S Ondas B: son oscilaciones agudas y rítmicas que de 61.8%, mientras que en los pacientes con lesión en-
duran de uno a dos minutos, con una PIC que cefálica aguda el rango se considera un tanto más
oscila entre 20 y 50 mmHg; aparecen antes que las
ondas plateau; se presentan en pacientes en quie-
nes la respiración es de tipo Cheyne–Stokes, en es-
tados de somnolencia y durante el sueño de movi- Desaturación < 50% 55 a 75% Hiperflujo
mientos oculares rápidos.
S Ondas C: aparecen en la cresta de las ondas A con
una frecuencia de cuatro a ocho por minuto y una PIC
amplitud menor a la de las ondas A y B. No son clí-
nicamente significativas; corresponden a cambios PaCO2 < 28 mmHg Hipotermia
CMRO 2 :
respiratorios o de la presión arterial (reflejo de Sedantes
Traube–Hering–Mayer). Presión sistólica
S Ondas no cíclicas: son generadas por estímulos
Flujo cerebral
externos o internos (generalmente), como manio- Fiebre
bra de Valsalva, y durante la tos, la aspiración de CMRO 2 :
Convulsiones
secreciones, la hipoxia, el alza térmica, las con- Contenido O2 arterial
vulsiones, el dolor y los cambios de posición. Vasoespasmo cerebral
Comunicación AV
Otros
Hipoxia arterial Muerte cerebral
SATURACIÓN DEL BULBO YUGULAR
CMRO 2 CMRO 2
FSC FSC
Durante 1930 y 1940 se iniciaron las investigaciones de
la saturación del bulbo yugular (SvjO2) a partir de pun- Figura 27–5. Factores determinantes de la SvjO2.
Monitoreo hemodinámico y neurológico multimodal 349
El flujo sanguíneo actúa como un reflector que recibe siva la presión de perfusión cerebral mediante la FVm
la transmisión de la onda desde el transductor y después de la ACM y la presión arterial, con una diferencia de
envía la señal de regreso al transductor. El flujo sanguí- 13 mmHg menos que la PPC real (PAM–PIC).28–32
neo a través de un vaso depende de la velocidad del mo-
IR = (VF sistólica – VF diastólica)/VF sistólica
vimiento del componente sanguíneo y el diámetro de di-
cho vaso; así, a un determinado flujo sanguíneo la
velocidad se incrementa a medida que el diámetro del
vaso se estrecha. La velocidad del flujo medio (VFm) OXIGENACIÓN TISULAR CEREBRAL
es el promedio de las velocidades de flujo a través de un
vaso, con un valor normal de 55 " 12 cm/seg, el cual
se correlaciona con el FSC. Al insonar la velocidad de
flujo de un determinado vaso se inscriben el pico sistó- El monitoreo de la oxigenación tisular cerebral (PticO2
lico y el flujo diastólico en cada ciclo cardiaco, forman- u OTC) es un parámetro fidedigno entre el aporte y el
350 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 27)
Regreso de lavado de
Flujo de perfusión microdiálisis hacia el
por dentro de la contenedor
membrana semipermeable
Membrana dialítica
Tejido cerebral
Líquido extracelular
de 15 a 20, por lo que un incremento mayor de 25 consti- celular subcutáneo, el cráneo y el cerebro hasta varios
tuye un evento isquémico.43,44 centímetros; estas ondas son absorbidas a diferente lon-
Los valores normales de glicerol en la solución diali- gitud de onda por la oxihemoglobina, la deoxihemoglo-
zante son de 50 a 100 mm. Por lo tanto, la elevación de bina y el citocromo C oxidasa. En cada unidad de volu-
los niveles de glicerol se correlaciona con los cambios men de tejido cerebral de 70 a 80% del contenido
en la PPC y las zonas de isquemia. Mientras tanto, el ca- hemático se localiza en el lecho venoso, por lo que la
téter en la zona donde la perfusión es normal el glicerol mayor cantidad de información de la espectroscopia
es sensible del estrés metabólico y del tono simpático. será del contenido venoso cerebral. Los cambios en la
La elevación de los niveles de glutamato está relaciona- hemoglobina total están relacionados con los cambios
da directamente con daño celular neuronal; sin embar- en el volumen sanguíneo cerebral.47–48
go, el incremento o las variaciones de los niveles de glu- La mayor aplicación de la espectroscopia infrarroja
tamato no son marcadores sensibles de daño cerebral, se ha realizado en los pacientes que son sometidos a en-
por lo que se tiene que interpretar junto con los niveles darterectomía carotídea con pinzamiento carotídeo
de glucosa, glicerol, piruvato y lactato.45,46 transquirúrgico y durante la cirugía cardiaca. También
se ha demostrado su eficacia en la detección de hemato-
mas intracraneales de aparición retardada. Sin embargo,
ESPECTROSCOPIA INFRARROJA su eficacia no ha sido demostrada en los pacientes con
trauma craneoencefálico o lesión difusa del sistema ner-
vioso central, ya que no se correlaciona con los cambios
La espectroscopia infrarroja (EI) es un método no inva- en la SvjO2 o la PticO2. Actualmente el uso de la espec-
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sivo que permite detectar cambios en la oxigenación ce- troscopia infrarroja no está recomendado como un pará-
rebral regional. El mecanismo biotecnológico de la es- metro único en la toma de decisiones en los pacientes
pectroscopia infrarroja se basa en la capacidad de las con lesión encefálica aguda, aunque en ciertas patolo-
ondas de luz (700 a 1 000 nm) para penetrar en el tejido gías neurocríticas sí está fundamentado su empleo.49–52
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354 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 27)
Capítulo 28
Evaluación y manejo perioperatorio
del paciente neumópata
Martha Yolanda Velásquez Moreno, Ailyn Cendejas Schotman, Javier A. Ramírez Acosta
355
356 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 28)
torio. Además, entre los pacientes de la tercera edad hay cirugía abdominal, la cirugía de abdomen superior, la
fumadores o ex fumadores con patologías respiratorias neurocirugía, la cirugía de cabeza y cuello, y la cirugía
crónicas; en ellos, a los cambios pulmonares de la vejez vascular.3,4 La cirugía torácica incluye la esternotomía
se suman los cambios de las enfermedades respiratorias, media, utilizada para cirugía cardiovascular, que tiene
por lo que las complicaciones pulmonares posoperato- una menor incidencia de complicaciones que las toraco-
rias (CPP) son muy frecuentes (cuadro 28–2).3 tomías laterales que involucran la apertura de la cavidad
Existen otros factores que son propios del paciente y pleural.
son predictores de CPP, como la disminución de la capa-
cidad para hacer ejercicio, dependencia permanente o
parcial del oxígeno, mal estado nutricional u obesidad, ESCALAS DE RIESGO DE
que si bien no son factores determinantes de desarrollo COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
de CPP, sí pueden condicionar estados de alteración en
la función del diafragma. Otros factores, como la dismi-
nución de la distensibilidad de la caja torácica o fibrosis
pulmonar, pueden ser causa de disminución de la capa- Los índices de riesgo cardiaco contienen elementos de
cidad residual funcional y de aumento del trabajo respi- evaluación clínica global, útiles para predecir el riesgo
ratorio. pulmonar. La clasificación del estado físico de la Socie-
dad Americana de Anestesia (ASA) tiene también fines
de predicción de complicaciones pulmonares; los pa-
cientes con ASA mayor de 2 tienen hasta 4.87 veces más
FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS
riesgo de desarrollar complicaciones respiratorias.3
CON EL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
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broncodilatadores racionalmente, ya que este equipo néticos para disminuir las posibilidades de broncoaspi-
proporciona información cuantitativa de la broncocons- ración, y llevar a cabo medidas que contribuyan a dismi-
tricción y la respuesta a los broncodilatadores. nuir las complicaciones quirúrgicas, como son la
administración de antibióticos profilácticos una hora
antes de la incisión quirúrgica o el precalentamiento
Tratamiento de las infecciones para evitar o disminuir la hipotermia transoperatoria.
respiratorias
Transanestésico
La profilaxis antibiótica para evitar las infecciones res-
piratorias no tiene sentido. Solamente se deben tratar Existen lineamientos generales para el manejo anesté-
con antibióticos los pacientes que presenten evidencia sico transoperatorio de pacientes con neumopatías agu-
de infección activa (expectoración purulenta). En los das o crónicas:
pacientes neumópatas con infección respiratoria activa
se recomienda un curso de 10 días de antibióticos basa- a. Utilizar anestesia local o regional siempre que sea
dos en la identificación de los gérmenes causantes y en posible y cuando se considere que el paciente pue-
el antibiograma. de mantener una adecuada ventilación espontá-
nea, aun si se requiere utilizar tranquilizantes o se-
dantes.
Fisioterapia y rehabilitación pulmonar b. Si es necesario utilizar anestesia general, se debe
evitar la intubación traqueal y controlar la vía aé-
El diseño y la ejecución de un plan de fisioterapia y de rea con algún instrumento supraglótico.
rehabilitación pulmonar basado en las alteraciones del
paciente disminuyen significativamente las complica- La incidencia de complicaciones pulmonares es mayor
ciones respiratorias posoperatorias, además de que se con la anestesia general que con los bloqueos regiona-
capacita al paciente y a la familia en los procedimientos les. La anestesia regional es adecuada para cirugías pe-
de higiene respiratoria y de rehabilitación pulmonar que riféricas, en las que no se penetra a las cavidades abdo-
se van a continuar en el posoperatorio y posiblemente minales o torácicas y que tengan menos de dos o tres
en casa del paciente. Es fundamental la educación preo- horas de duración. No se recomienda la anestesia neuro-
peratoria a cargo de los terapeutas respiratorios para lo- axial con niveles motores o sensitivos por arriba de T6,
grar una mayor adherencia al tratamiento. De esta ma- ya que reduce los volúmenes pulmonares y los flujos es-
nera se optimiza la función ventilatoria y se permite un piratorios necesarios para mantener la tos efectiva y una
manejo apropiado en el posoperatorio, lo cual disminu- ventilación adecuada.
ye la frecuencia de CPP y permite un manejo terapéuti- No hay ninguna técnica de anestesia general superior
co integral del paciente neumópata quirúrgico.21–23 a otras para el manejo de los pacientes con neumopatías
agudas o crónicas. Más importante que la técnica anes-
tésica o los fármacos utilizados en el transoperatorio es
tener en cuenta que el paciente neumópata puede desa-
MANEJO ANESTÉSICO rrollar insuficiencia respiratoria aguda posoperatoria,
por lo que es necesario considerar la vigilancia estrecha
en el posoperatorio inmediato en las salas de recupera-
ción anestésica o en algunos casos en la terapia intensi-
Preanestesia va y utilizar en el momento adecuado medidas de apoyo
respiratorio, como la ventilación mecánica no invasiva
Los tranquilizantes y los sedantes que se utilizan en este o invasiva. El uso de narcóticos y relajantes musculares
periodo se deben evitar o bien administrarse hasta que de acción prolongada se asocia con una mayor inciden-
el paciente cuente con vigilancia y monitoreo continuo, cia de complicaciones respiratorias debido a efectos
y se encuentre en un área donde se pueda detectar y residuales en el posoperatorio inmediato.27,28 Se reco-
manejar la depresión respiratoria que estos medicamen- miendan el monitoreo transoperatorio de la relajación
tos pueden causar.16 Se deben administrar broncodilata- muscular y el empleo de narcóticos de acción corta. La
dores si el paciente tiene broncoespasmo activo o enfer- depresión ventilatoria producida por opioides, tiopental
medad broncoespástica, así como asegurarse de que el y midazolam es más prolongada en los pacientes con
paciente esté en ayuno, administrar antiácidos y proci- EPOC que en los pacientes sin esta enfermedad
Evaluación y manejo perioperatorio del paciente neumópata 361
Se debe evitar causar mayor daño en la vía aérea que fundamentalmente la CRF. En los pacientes obesos,
el que ya tienen los neumópatas crónicos, por lo que hay bronquíticos y enfisematosos la anestesia hace que la
que evitar intubar la tráquea si el tipo de cirugía lo per- CRF disminuya en gran medida, pudiendo llegar a ser
mite.16 En caso de que sea necesario utilizar el tubo menor al volumen de cierre.
endotraqueal se debe evitar que la presión del manguito En la EPOC el cierre de las vías aéreas se genera a vo-
del tubo endotraqueal sea superior a 25 cmH2O, para no lúmenes pulmonares más altos, causando un aumento
dañar la mucosa traqueal. del volumen residual (VR) por atrapamiento de aire, lo
Los gases inhalados deben estar adecuadamente que causa reducción de la elasticidad y aumento de la re-
acondicionados, es decir, a 37 _C de temperatura 100% sistencia de la vía aérea favoreciendo la aparición de
saturados de vapor de agua (conteniendo 44 mg de H2O unidades alveolares de vaciado lento, que generan zo-
por litro de gas) y filtrados, lo cual implica que estén nas de auto–PEEP. El resultado es la falta de posibilidad
libres de patógenos y partículas extrañas. Para lograrlo de prolongación de la espiración durante el tiempo ne-
se deben utilizar los humidificadores de arrastre que cesario para que se vacíen por completo estas unidades,
usan los ventiladores mecánicos en terapia intensiva y favoreciendo el aumento del VR y de la CRF. Estas alte-
los filtros en las ramas inspiratoria y espiratoria del cir- raciones se deben tener en cuenta en la estrategia venti-
cuito de anestesia. También se pueden utilizar los inter- latoria durante la anestesia.
cambiadores de calor y humedad (narices artificiales), Para el manejo ventilatorio transoperatorio se deben
aunque éstos son de utilidad parcial, ya que los más efi- tomar en cuenta las alteraciones fisiopatológicas que
caces sólo pueden calentar los gases hasta 32 _C y pro- presenta el paciente neumópata. El anestesiólogo debe
porcionar de 70 a 80% de humedad relativa. Se deben considerar si existen atrapamiento de aire, sobredisten-
usar los gases adecuadamente acondicionados desde el sión, hiperinsuflación pulmonar, auto–PEEP, aumento
inicio de la inducción hasta la extubación, ya que los de la resistencia de la vía aérea y disminución de la dis-
gases fríos y secos estimulan el broncoespasmo.29 tensibilidad pulmonar, o si se pueden desarrollar áreas
Cuando se administra óxido nitroso se debe tener en de colapso pulmonar.
cuenta el posible paso de este gas a las áreas enfisemato- La recomendación actual de ventilación transopera-
sas, que puede generar neumotórax a tensión durante la toria en los pacientes neumópatas consiste en utilizar la
anestesia. estrategia conocida como protección pulmonar, para
Es importante recordar que los anestésicos inhalados tratar de evitar el daño que la ventilación mecánica pue-
pueden atenuar la vasoconstricción pulmonar hipóxica de causar a las estructuras pulmonares, descrito como
regional provocando mayores grados de cortocircuito volutrauma, barotrauma, atelectrauma y biotrauma.32
intrapulmonar de derecha a izquierda.9 Como regla general se deben utilizar volúmenes de aire
La posición supina y la relajación muscular pueden corriente de 6 a 7 mL/kg de peso ideal, con límite de pre-
causar desplazamiento del diafragma en sentido cefáli- sión inspiratoria de 35 cmH2O, frecuencia de entre 10
co, afectando directamente el descenso del mismo du- y 15 por minuto para mantener valores normales de CO2
rante la inspiración. Algunas posiciones quirúrgicas, y PEEP de al menos 5 cmH2O.16,33–35
como la lateral, y el uso de retractores en la cavidad ab- La FiO2 suministrada debe ser la necesaria para man-
dominal, impiden la excursión diafragmática, causando tener la saturación de oxígeno por arriba de 90%. El vo-
disminución de la capacidad residual funcional y favo- lumen minuto debe ser el suficiente para tratar de man-
reciendo la formación de microatelectasias y macroate- tener valores de CO2 similares a los que el paciente tiene
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lectasias. Para contrarrestar esta situación se recomien- en el preoperatorio y evitar variaciones en el equilibrio
da utilizar presión positiva al final de la espiración ácido–base.
(PEEP) de 5 cmH2O o más en el transoperatorio.30 Es posible manipular los flujos inspiratorios y utili-
En el paciente anestesiado en posición de decúbito zar flujos lentos en presencia de broncoespasmo y flujos
supino existe un aumento de la resistencia de la vía aé- altos en pulmones rígidos por fibrosis. Los tiempos es-
rea, como producto de la disminución de la CRF y la piratorios prolongados en situaciones de atrapamiento
presencia del tubo orotraqueal, así como debido a la re- aéreo favorecen el vaciamiento alveolar, y la PEEP con-
sistencia del circuito externo de ventilación, condición trarresta la auto–PEEP y evita el colapso alveolar y las
que se suma a la disminución del calibre de la vía aérea atelectasias.16 Asimismo, se recomienda realizar ma-
propio de la patología obstructiva.7 niobras de expansión pulmonar periódicas durante el
En los pacientes sin patología obstructiva el volumen transoperatorio y siempre al final de la cirugía para evi-
pulmonar disminuye aproximadamente 1 L del estado tar el colapso alveolar posoperatorio en pacientes con
de vigilia al estado de anestesia profunda, reduciendo situaciones patológicas que las propician, como la obe-
362 Evaluación y manejo perioperatorio (Capítulo 28)
sidad mórbida.31 Los flujos inspiratorios lentos minimi- ca o funcional el aire queda atrapado en la zona obstacu-
zan la probabilidad de flujo turbulento a través de las lizada y los alveolos no se colapsan hasta que el aire que
vías respiratorias y mantienen una adecuada relación contienen se reabsorbe, por lo que la atelectasia no es in-
V/Q. Las frecuencias respiratorias lentas proporcionan mediata.38 La reducción de los movimientos respirato-
tiempo suficiente para que el retorno venoso sea ade- rios, en especial la disminución de la excursión diafrag-
cuado y no disminuya el gasto cardiaco, mejoran la rela- mática, es un factor que afecta directamente la
ción inspiración/espiración y permiten una espiración biomecánica respiratoria, generando un síndrome res-
más prolongada para disminuir el atrapamiento de aire. trictivo transitorio con disminución de la distensibili-
Se debe considerar el riesgo de barotrauma en pacientes dad pulmonar, que se ve reflejado en la reducción de la
con bulas enfisematosas. capacidad inspiratoria y de la capacidad vital, las cuales
se manifiestan en el posoperatorio inmediato. Hay una
disminución notable en la profundidad y la frecuencia
Toracotomía y resección pulmonar de las respiraciones y de los suspiros fisiológicos. En los
pacientes con EPOC la capacidad de cierre también está
aumentada a causa de la alteración en la recuperación
La incidencia de complicaciones en el grupo sometido elástica del pulmón y de la patología intrínseca de la vía
a estos procedimientos es de aproximadamente 30%. aérea, así como de la disfunción de la actividad mucoci-
Las alteraciones respiratorias se deben principalmente liar.
a la condición respiratoria previa a la cirugía, así como
al volumen del tejido resecado, a la alteración que la ci-
rugía causa en la mecánica de la pared del tórax y al Factores quirúrgicos transoperatorios
efecto que la apertura del tórax tiene sobre las presiones que disminuyen las complicaciones
intratorácicas. El dolor posoperatorio es un factor que
pulmonares posoperatorias
influye en la mecánica de la pared del tórax, restringe el
movimiento diafragmático y limita la expansión de la
parrilla costal.5 Reducción del tiempo quirúrgico
La patogénesis del dolor posterior a la toracotomía
Esta situación depende del tipo de cirugía, de los hallaz-
involucra múltiples respuestas moduladoras nocicepti-
gos durante la misma y de la experiencia y habilidad del
vas derivadas de la incisión quirúrgica, el estiramiento
grupo quirúrgico. Los cirujanos deben estar conscientes
de ligamentos, el uso de retractores en la caja torácica,
de que las CPP están directamente relacionadas con el
la manipulación quirúrgica y pleural, la respuesta infla-
tiempo quirúrgico, la extensión de la cirugía y las com-
matoria y la manipulación de la pleura/pericardio, y la
plicaciones quirúrgicas transoperatorias y posoperato-
activación del dolor visceral bronquial a través de afe-
rias.3
rencias de los nervios frénico y vago.36
Cirugía de invasión mínima
Cirugía abdominal La cirugía laparoscópica reduce las complicaciones res-
piratorias, mientras que la toracoscopia altera menos la
La incidencia de complicaciones respiratorias posope- biomecánica de la pared torácica y, por ende, disminuye
ratorias es de cerca de 25%. La disfunción de la pared el desarrollo de complicaciones respiratorias en el
abdominal, la irritación diafragmática, el dolor y la dis- paciente con neumopatía crónica.9
tensión abdominal son factores que favorecen la dismi-
nución de la CV y la CRF. Es necesario tener en cuenta Ventilación invasiva programada
que permanecer en una misma posición durante un
tiempo prolongado, sea en decúbito dorsal o lateral, a lo En los pacientes con muy baja reserva respiratoria o con
largo de la intervención y en el posoperatorio, favorece neumopatía moderada sometidos a procedimientos qui-
la pérdida de volumen pulmonar en las áreas declives. rúrgicos extensos, prolongados o que presentaron du-
El parénquima pulmonar tiende a colapsarse espontá- rante el transoperatorio inestabilidad hemodinámica o
neamente.37 En condiciones en las que existe disfunción ácido–base, o requirieron volúmenes grandes de líqui-
diafragmática, como sucede en la cirugía abdominal, se dos o multitransfusiones, es recomendable que perma-
altera la expansión pulmonar, favoreciendo las atelecta- nezcan con ventilación mecánica en el posoperatorio in-
sias. Cuando hay obstrucción bronquial aguda, mecáni- mediato hasta que estén estables y haya pasado el
Evaluación y manejo perioperatorio del paciente neumópata 363
periodo en el que los cambios fisiológicos que causa el pleural, que son menos efectivas que la epidural y la sis-
trauma anestésico quirúrgico son más intensos. Con 24 témica; sin embargo, se pueden utilizar como parte de
a 72 h de ventilación mecánica se logra disminuir la fre- analgesia multimodal.
cuencia y la intensidad de las complicaciones respirato- Los pacientes con neumopatías avanzadas maneja-
rias posoperatorias. dos con analgesia epidural o sistémica que cursan de
manera crónica con hipoxia severa o hipercapnia re-
quieren permanecer en áreas de vigilancia intensiva con
monitoreo completo, incluyendo oximetría de pulso y
MANEJO DEL DOLOR capnografía continuas, ya que en ellos las depresiones
respiratorias que llevan a paro cardiorrespiratorio son
frecuentes.
En muchas partes del mundo el dolor posoperatorio
El objetivo del manejo del dolor posoperatorio es evitar sigue siendo mal manejado, por lo que la incidencia de
o reducir el dolor y la sensación de malestar del paciente dolor intenso sigue siendo alta. De 40 a 80% de los pa-
con los métodos más efectivos y con los mínimos efec- cientes quirúrgicos presentan en algún momento del
tos secundarios o adversos. posoperatorio dolor severo o muy severo, cuya causa
El dolor posoperatorio causa un patrón restrictivo de fundamental es el desconocimiento del grupo quirúrgi-
la ventilación al impedir las inspiraciones profundas; co de las diversas opciones de combinaciones de fárma-
asimismo, disminuye el desplazamiento caudal del dia- cos y de técnicas de analgesia multimodal.
fragma, lo que contribuye a colapso pulmonar, atelecta-
sias, tos inadecuada y mal manejo de secreciones.1
Para controlar el dolor adecuadamente se requieren MEDIDAS DE APOYO RESPIRATORIO
esquemas analgésicos multimodales. Prácticamente to- POSOPERATORIO
dos los esquemas se basan en narcóticos, anestésicos lo-
cales y otros medicamentos que tienen como efecto co-
lateral la depresión de la respiración, lo cual constituye
un alto riesgo para el paciente neumópata. Todos los pacientes con neumopatías agudas o crónicas
La analgesia posoperatoria por vía epidural es la más requieren en el posoperatorio monitoreo continuo de la
efectiva.39 Se debe utilizar en todos los pacientes en oxigenación y la ventilación. Se les debe administrar
quienes se haya utilizado para llevar a cabo el procedi- oxígeno suplementario continuo, el cual deberá estar
miento quirúrgico. En las cirugías torácicas o de abdo- adecuadamente humidificado y calentado. El método
men alto que sean manejadas con anestesia general es de administración y la interfase a utilizar se deben ade-
recomendable colocar un catéter epidural, con la finali- cuar a las necesidades y a la comodidad del paciente.
dad de utilizarlo en el posoperatorio para el manejo Hay numerosas opciones, como flujos bajos a flujos al-
analgésico, además de que se puede utilizar la técnica de tos de oxígeno, sondas faríngeas, puntas nasales, mas-
anestesia mixta (general más epidural), cuyos benefi- carillas oronasales, tiendas faciales, etc. Este tema es
cios son diversos: menor respuesta neuroendocrina al bien conocido por los anestesiólogos, por lo que no se
trauma anestésico quirúrgico, menos frecuencia de for- profundiza en él. Es más importante referirse a dos téc-
mación de trombos en los miembros inferiores y menos nicas muy efectivas pero poco utilizadas por los aneste-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
queal y las complicaciones asociadas.38 Además, per- aumentar el volumen minuto y disminuir la frecuencia
mite que el paciente mantenga la capacidad de comuni- respiratoria principalmente por aumento del volumen
carse verbalmente y preservar los mecanismos de corriente y disminución del esfuerzo inspiratorio.
defensa de la vía aérea. La VNI se puede utilizar de ma- La ventilación no invasiva comprende la presión po-
nera continua e intermitente; asimismo, disminuye la sitiva continua de la vía aérea con ventilación espontá-
necesidad de sedación y se puede ventilar al paciente sin nea (CPAP) y la ventilación no invasiva con presión po-
el uso de relajantes musculares. sitiva (VNIPP o BIPAP). El uso de CPAP aumenta la
Hay mucha literatura en cuanto al uso de la VNI du- CRF, reduce las atelectasias, disminuye los cortocircui-
rante el transoperatorio, en la sala de recuperación anes- tos derecha–izquierda, disminuye el trabajo respirato-
tésica, en la unidad de terapia intensiva, en los pisos de rio e incrementa el gasto cardiaco por disminución en la
hospitalización y en el domicilio del paciente. La segu- precarga del ventrículo izquierdo y la poscarga del mis-
ridad de este procedimiento ha sido demostrada amplia- mo. No existen diferencias significativas entre el uso de
mente en el tratamiento crónico de pacientes con apnea CPAP y el uso de otras técnicas de VNI, pero teórica-
del sueño, en el manejo a largo plazo de pacientes con mente la ventilación no invasiva con presión positiva
trastornos neuromusculares y en anestesia. En la terapia (VNIPP) es capaz de mejorar rápida y efectivamente la
intensiva la VNI se ha utilizado para manejar a los insuficiencia respiratoria. Todas las técnicas de VNI son
pacientes con insuficiencia respiratoria aguda de distin- equiparables en cuanto a la mejoría de los signos vitales
tas etiologías, en el posoperatorio de pacientes quirúrgi- y de la oxigenación, así como en la disminución de la
cos y en el destete de la ventilación mecánica invasiva. tasa de intubación. Para utilizar la ventilación no invasi-
La VNI se ha utilizado en pacientes con insuficiencia va el anestesiólogo requiere el apoyo de terapeutas res-
respiratoria aguda de casi cualquier etiología, pero su piratorios que conozcan y dominen esta técnica, ya que
eficacia sólo se ha podido demostrar con ensayos clíni- el éxito y el fracaso dependen de que se sigan los proto-
cos controlados y aleatorizados en los pacientes con in- colos de manejo establecidos. Lo importante es que el
suficiencia respiratoria hipercápnica. Existe suficiente procedimiento esté bien indicado y se cuente con perso-
evidencia científica para recomendar que la VNI sea el nal capacitado y con los equipos e insumos adecuados.
tratamiento de primera elección en los pacientes con
exacerbaciones de la EPOC. En estos pacientes la VNI
está asociada a menores tasas de intubación, de dismi- Fisioterapia y rehabilitación respiratoria
nución de la mortalidad y de reducción de los días de es-
tancia hospitalaria. El patrón respiratorio inmediato a la cirugía general-
La VNI se ha utilizado durante el transoperatorio en mente es costal superior, comportándose como un pa-
pacientes neumópatas avanzados manejados con blo- trón ventilatorio restrictivo, con aumento de la frecuen-
queos neuroaxiales. La ventilación no invasiva permite cia respiratoria, disminución del volumen corriente y
sedar a los pacientes y mantener una oxigenación y una sin modificaciones del volumen minuto, lo que genera
ventilación adecuadas. Se ha utilizado en procedimien- zonas no ventiladas debido a colapso pulmonar. Esta si-
tos endoscópicos como broncoscopias, panendoscopias tuación es más intensa si existen alteraciones previas a
y colonoscopias. No se debe utilizar en pacientes que la cirugía que modifican la excursión diafragmática,
necesariamente requieran intubación, así como en quie- como el aplanamiento diafragmático que se da en el pa-
nes no colaboren con el procedimiento. Se ha utilizado ciente con EPOC, así como la disfunción de la vía aérea
también en la sala de recuperación anestésica para el y el aclaramiento mucociliar, lo que hace que estos pa-
manejo de la falla respiratoria debida a efectos residua- cientes tengan una mayor frecuencia de CPP.
les de anestésicos o relajantes musculares, evitando la La fisioterapia y la rehabilitación respiratoria poso-
intubación o reintubación de pacientes neumópatas y no peratoria tienen el objetivo de prevenir y manejar las
neumópatas. atelectasias, para mejorar la relación V/Q, la CRF, la CV
Los objetivos de la VNI consisten en asegurar el in- y la fuerza espiratoria, con el fin de lograr una adecuada
tercambio adecuado de los gases y disminuir el trabajo higiene bronquial y la función de la biomecánica tora-
respiratorio. La VNI se emplea cuando se desea preve- copulmonar, lo cual da como resultado una oxigenación
nir el colapso de la vía aérea durante la espiración, au- y una ventilación óptimas.26,41–43
mentar la capacidad residual funcional, incrementar la Para alcanzar estos objetivos es conveniente realizar
distensibilidad pulmonar, disminuir los cortocircuitos una valoración clínica en el posoperatorio y dirigir las
pulmonares, mejorar la relación ventilación/perfusión estrategias terapéuticas para conseguir la optimización
(V/Q) y aumentar la oxigenación. La VNI es capaz de de las funciones alteradas utilizando las técnicas dispo-
Evaluación y manejo perioperatorio del paciente neumópata 365
nibles. Se pueden utilizar resistencias, movimientos remoción de las secreciones bronquiales, como el Flut-
sincrónicos del ciclo respiratorio y manejo de los volú- terR o la AcapellaR. Hay otros equipos, como el Per-
menes pulmonares tanto inspiratorios como espirato- cussionaireR o los chalecos percutores, que utilizan la
rios. De igual manera, hay que elegir maniobras de hi- alta frecuencia para mejorar el manejo de secreciones.
giene bronquial, sean manuales o instrumentales, para En México hay muy poco personal técnico entrenado en
mantener un buen funcionamiento del escalador ciliar fisioterapia pulmonar. Los equipos antes mencionados
y el aclaramiento y la expulsión de secreciones. son una opción que el anestesiólogo puede utilizar para
El uso de la inspirometría incentiva en pacientes con prevenir o manejar las complicaciones respiratorias en
EPOC no es recomendable, teniendo en cuenta que esta el paciente con neumopatías agudas o crónicas.
patología se acompaña de obstrucción y de atrapa- En resumen, el manejo perioperatorio del paciente
miento de aire; la presencia de bulas en el paciente enfi- con neumopatías agudas y crónicas representa un reto
sematoso contraindica el uso de técnicas de hiperinsu- para el anestesiólogo; el tema es muy amplio, por lo que
flación pulmonar. En estos casos se deben utilizar requiere la participación multidisciplinaria de varios
ejercicios útiles para el “desatrapamiento” de aire. Hay especialistas, lo cual muchas veces es difícil por las im-
técnicas para mejorar el aclaramiento mucociliar y rea- plicaciones éticas y económicas que conlleva.
condicionar la musculatura respiratoria accesoria, en En el cuadro 28–5 se indican algunas de las interven-
pro de mejorar los volúmenes pulmonares y, por ende, ciones que se pueden utilizar en el paciente neumópata
la oxigenación y la ventilación. Actualmente se cuenta quirúrgico, las cuales se eligen según la valoración clíni-
con equipos desechables de uso individual útiles para la ca y el requerimiento individualizado de cada paciente.
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Índice alfabético
367
368 Evaluación y manejo perioperatorio (Índice alfabético)
subaracnoidea, 81, 208 ascitis, 14, 16, 86, 101, 105, 344 broncoaspiración, 180, 192, 332
anestesiología oncológica, 163 crónica, 102 broncoconstricción, 97, 360
aneurisma, 33, 274 asma, 27, 91, 92, 93, 94, 96, 97, inducida por histamina, 98
aórtico, 103, 196, 357 134, 187, 191, 344 broncoespasmo, 91, 97, 98, 133,
abdominal roto, 103 alérgica, 24 190, 356, 358, 359, 360, 361
cerebral, 36 Aspergillus terreus, 249 inducido por histamina, 98
de la aorta abdominal, 256 AspirinaR, 25, 46, 47, 48, 49, 51, transoperatorio, 96
anfotericina, 196 78, 124, 270, 279, 280, 281, bronquiectasia, 187
B, 199 283, 284, 287, 290 bronquitis, 154
angina, 26, 27, 32, 40, 42, 48, ataque crónica, 91, 356
134, 166, 168, 238 cardiaco, 154 obliterante, 180
de Ludwig, 187 isquémico transitorio, 25, 42 recurrente, 188
de pecho, 27, 88, 155, 157, 230 vascular, 256 bumetanida, 267
estable, 154 ataxia, 208 bupivacaína, 79, 81, 82, 168, 303
inestable, 154 atelectasia, 14, 96, 112, 180, 295, buprenorfina, 116
estable, 51 305, 340, 356
inestable, 40, 49, 88, 230, 256, atelectrauma, 361 C
281 ateroembolia, 200
anodoncia, 302 aterogénesis, 248 calcificación de la válvula mitral,
anomalía placentaria, 289 aterosclerosis, 167, 229, 235, 252, 156
anorexia, 16, 231, 331 253 cálculo, 13, 196
anormalidad atopia, 24 renal, 155
electrolítica, 36, 230 atorvastatina, 249, 250, 251, 256 vesical, 196
plaquetaria, 28 atracurio, 18, 99, 211, 212, 213, cáncer, 159, 163, 165, 261, 279,
anoxia, 86 298, 303 280, 290, 311
anquilosis, 188 atresia de coanas, 188 cervicouterino, 163, 164
de columna cervical, 188 atrofia de bronquios, 164
ansiedad, 218 muscular, 208, 209, 228 de cerebro, 289
anticoagulación con heparina, 46, espinal, 209 de colon, 163
47 progresiva, 209 y recto, 163, 289
apnea, 132, 190, 221 testicular, 213 de estómago, 163, 164, 289
del sueño, 127, 187, 191, 213, atropina, 44, 79, 98, 139, 158, de hígado, 163, 164
298 209, 320 de mama, 163, 164, 167, 289
obstructiva, 137 autoinjerto, 176 de ovario, 289
del sueño, 295 autotrasplante, 176 de páncreas, 289
apoplejía, 256 de próstata, 163, 164, 196, 289
apoptosis, 86, 198, 234, 262 de pulmón, 163, 164, 289
neuronal, 314 B de tráquea, 164
argatrobán, 281 de vejiga, 167
arginina–vasopresina, 179, 180 bacteriemia, 105 pélvico, 196
arritmia, 25, 40, 45, 46, 49, 134, barotrauma, 304, 361 pulmonar, 167
158, 178, 179, 238, 255, 296, betametasona, 76 retroperitoneal, 196
297 bicarbonato de sodio, 81 testicular, 164, 167
cardiaca, 97, 166, 168, 177 biotrauma, 361 carbamazepina, 25
supraventricular, 40, 88 bleomicina, 168 carboplatino, 199
ventricular, 88, 213 bloqueo auriculoventricular, 40 carcinoma, 196, 338
sintomática, 40, 154 bradicardia, 58, 61, 64, 137, 209, de lengua, 188
supraventricular, 154 272, 303, 320 cardiomegalia, 168, 299
artralgia, 200 bradipnea, 192 cardiomiopatía, 16, 72, 74, 86, 87,
artritis, 188 bromuro 103, 168, 230
cricoaritenoidea, 188 de ipratropio, 99 hipertrófica, 156
de laringe, 188 de vecuronio, 211 por adriamicina, 168
Índice alfabético 369
cardiopatía, 24, 52, 67, 285, 311 crónica, 289 craneosinostosis, 188
isquémica, 39, 44, 50, 86, 87, por lisis, 316 crisis
155, 248, 281 coágulo, 196 asmática, 95
reumática, 86 coagulopatía, 12, 14, 71, 72, 81, convulsiva, 76
valvular, 86 105, 181, 190, 280 miasténica posoperatoria, 211
ventricular, 301 de consumo, 316 crup, 188
cardiotoxicidad, 168 hereditaria, 288 cuadriplejía, 207, 209
carditis urémica, 200 por consumo, 288
caries, 187 por dilución, 288, 289 D
catarata, 41, 159 por hemodilución, 289
cefalea, 28, 48, 72, 76, 272 sistémica, 127 dacrioestenosis, 160
celecoxib, 118 cocaína, 321 daño
cerivastatina, 249, 250, 251, 255 colangitis, 13 celular hepático, 13
cetoacidosis, 229, 231, 238, 297 colapso cerebral, 178, 180, 261, 265,
diabética, 238, 243 alveolar posoperatorio, 361 272
cetogénesis, 240 circulatorio, 317 endotelial, 317
cetonuria, 240 pulmonar, 355, 361, 363, 364 inflamatorio, 3
cetosis, 231, 234 vascular, 324 isquémico, 267, 349
choque, 179, 204, 340 colecistitis miocárdico, 86
anafiláctico, 344 aguda alitiásica, 316 mitocondrial, 267
cardiogénico, 48, 62, 238, 296 crónica litiásica, 159 neurológico, 27, 35, 325
hipovolémico, 142, 160, 196 colesterol HDL, 225 neuronal, 262, 264, 274
medular, 209, 344 colitis, 160 perioperatorio, 237
neurogénico, 315 coluria, 16 por isquemia, 269
séptico, 105, 340, 344 coma, 76, 238, 271, 317 pulmonar, 168, 271, 317, 356
vasopléjico, 179 barbitúrico, 77 agudo, 271
cianosis, 32, 187, 315, 317 secundario a traumatismo, 266 renal, 197, 199
ciclofosfamida, 168 complicación por rabdomiólisis, 300
ciclopropano, 141 cardiaca, 247 tisular, 113, 234
ciclosporina, 199, 255 cardiovascular, 39, 247 irreversible, 265
cifoescoliosis, 129 hemorrágica, 277, 281, 286 vascular, 227, 231, 236
cimetidina, 98 trombohemorrágica, 289 debilidad muscular, 33, 210
cirrosis, 14, 102, 279 condrodistrofia miotónica, 213 deficiencia
alcohólica, 13 confusión mental, 86 de insulina, 229, 234, 240
biliar, 13 congestión de vitamina C, 279
cardiaca, 13 cardiogénica, 278 nutricional, 335
hepática, 160, 323 hepática cardiogénica, 279 déficit
posnecrótica, 13 pulmonar, 346 de dopamina, 208
cisatracurio, 17, 18, 99, 139, 156, vascular de seudocolinesterasa, 154
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glipizida, 231, 233 obstétrica, 67, 75, 81, 82 inducida por succinilcolina,
gliquidona, 233 por ruptura uterina, 289 215
glomeruloendoteliosis, 71 posparto, 289 transitoria, 316
glomerulonefritis, 199 retroperitoneal, 103 hipercapnia, 17, 64, 192, 213,
aguda, 196, 200 subaracnoidea, 34, 160, 261, 356, 363
posestreptocócica, 196 270, 349 hipercoagulabilidad, 278
posinfecciosa, 196 transoperatoria, 273 hipercolesterolemia, 36, 248, 252,
glomerulopatía, 195 transuretral, 323 254
glosoptosis, 188 vítrea, 159 hipercortisolemia, 316
gluconeogénesis hepática, 1 hemotórax, 180, 315, 344 hipercortisolismo, 2
heparina, 25, 124, 203, 281, 285, hiperemia cerebral, 349
287, 290 hiperesplenismo, 14, 278, 287
H de bajo peso molecular, 89, hiperglucemia, 1, 2, 3, 35, 97,
124, 279, 280, 281, 290, 200, 230, 231, 235, 236, 238,
halitosis urémica, 200 305, 318 239, 264, 267, 270, 297, 299,
halotano, 13, 18, 98, 140, 141, fraccionada, 47, 89 332
232, 235, 298 no fraccionada, 46 crónica, 188, 224
hemangioma, 187 hepatitis, 13, 15 posoperatoria, 305
hemartrosis, 278, 280 aguda, 13 posprandial, 226
hematoma, 27, 33, 187, 261, 265, crónica, 13 hiperinsulinemia, 1, 3, 226
272, 278 por radiación, 166 hipermenorrea, 278, 286
cerebral, 262 vírica, 16 hipernatremia, 179, 200
de la pared abdominal, 105 hepatocarcinoma, 289 hiperosmolaridad, 231, 234, 299
epidural, 261, 262, 272, 311 hepatoesplenomegalia, 15, 16 hiperoxaluria, 199
hepático, 72, 74 hepatoma, 13 hiperpatía, 128
intracerebral, 262, 272 hepatomegalia, 168 hiperpotasemia, 129, 208, 209,
intracraneal, 351 hepatopatía, 13, 14, 236, 238, 278 210, 212, 213, 214
retroperitoneal, 105 aguda, 16 familiar, 214
subdural, 261, 262, 272, 311 alcohólica, 15 por succinilcolina, 208
hemiplejía, 207, 317 crónica, 15 hiperreactividad bronquial, 48, 91
hemofilia, 278, 283, 288 hepatotoxicidad, 18 hiperreflexia, 207
hemoglobinuria, 72 por halotano, 142 osteotendinosa, 77
hemólisis microangiopática, 72 hernia, 105 hiperreninemia, 61
hemoneumotórax, 311 discal cervical, 191 hipersensibilidad a antígenos
hemopatía maligna, 280 hiatal, 300 ambientales, 92
hemoperitoneo, 103, 105 inguinal, 160 hipersomnia, 213
hemorragia, 1, 72, 277 uncal, 272 hipertensión, 33, 36, 136, 156,
aguda, 326 herniación 182, 200, 225, 251, 299, 320
capilar, 289 cerebral, 348 arterial, 24, 26, 68, 71, 72, 75,
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cerebral, 72, 73, 74 del cerebro, 33 76, 82, 86, 133, 134, 155,
crítica, 277 heterotrasplante, 176 158, 272, 296, 302, 359
del tracto genital, 289 hidralazina, 76, 78, 290 crónica, 68, 69
del tubo digestivo, 159 hidrocefalia, 34, 160, 187, 188 no controlada, 154
digestiva, 19 comunicante, 34 pulmonar, 63, 64, 301
gastrointestinal, 286 hidrocortisona, 97, 99, 180 sistémica, 40, 68, 87, 152,
ginecoobstétrica, 289 hígado graso, 15 247, 248
incontrolable, 277, 288 higroma quístico, 188 descontrolada, 88
intraabdominal, 102 hiperaldosteronismo, 14, 61 endocraneana, 348
intracerebral, 261 hiperbilirrubinemia, 285, 316 hepatopulmonar, 14
intraoperatoria, 36 hipercalcemia, 35, 168, 195, 199 inducida por el embarazo, 68
masiva, 289 hipercalemia, 7, 200, 201, 202, intraabdominal, 101, 102, 103,
materna, 75 215, 241, 242 105, 106, 107, 108
374 Evaluación y manejo perioperatorio (Índice alfabético)
compensada, 154 lispro, 233, 239, 243 cerebral, 208, 269, 316, 350
congestiva, 26, 40, 47, 48, NPH, 233 cervical, 272, 313
85, 155, 166, 213, 237, intolerancia craneal, 313
279, 296, 320 a la glucosa, 225 craneocerebral, 104
descompensada, 40, 88 a los hidratos de carbono, 226 de columna cervical, 314
descompensada, 154 ortostática, 26 de globo ocular, 325
diastólica, 86 intoxicación de la laringe, 33
izquierda, 62 por citrato, 18 de médula espinal, 207, 209,
preoperatoria, 45 por monóxido de carbono, 208 318
sistólica, 86 invasión cancerosa, 279 del cuello, 33
coronaria, 152, 304 ipratropio, 359 encefálica, 315, 351
hepática, 46, 141, 279, 280, isoflurano, 18, 81, 98, 140, 141, endotelial, 71
287, 288, 290 142, 168, 235, 298, 325 facial, 33, 313
aguda, 19, 279 isofosfamida, 199 glomerular, 199
por metástasis, 289 isotrasplante, 176 hepática, 72, 316
mitral, 49, 87 isoxuprina, 76 hepatocelular, 15
orgánica múltiple, 334 isquemia, 44, 104, 106, 168, 179, inflamatoria, 188
prerrenal, 205 195, 196, 234, 253, 262, 314 intracraneal, 207
renal, 7, 27, 28, 40, 42, 43, 46, cardiaca, 168 isquémica, 197, 198, 202, 254,
71, 74, 134, 152, 154, 168, cerebral, 24, 34, 263, 264, 271, 267
232, 236, 242, 268, 316, 320 316, 350 medicamentosa, 315
aguda, 4, 195, 196, 199, 201, coronaria, 230 medular, 315, 325
202, 205 digital, 200 muscular, 207, 316
anúrica, 195 miocárdica, 39, 46, 50, 51, 52, nefrotóxica, 202
clásica, 195 61, 62, 124 nerviosa, 125
de gasto alto, 195 perioperatoria, 44, 50 neurológica, 125, 128, 208
intrínseca, 197 posoperatoria, 45 ocular, 314, 324
isquémica, 198 preoperatoria, 87 ósea, 316
no clásica, 195 silenciosa, 42 pulmonar, 254, 316
oligúrica, 195 postraumática, 264 aguda, 356
poliúrica, 195 pulmonar, 180 renal, 195
posrenal, 196, 197 refractaria, 47 aguda, 202
prerrenal, 196 renal, 200 tisular, 113, 254
crónica, 7, 160, 196, 242, silenciosa, 230, 237 por isquemia, 197
290 traumática, 327
intrínseca, 196 tubular, 197, 199
prerrenal, 195 K valvular, 32
respiratoria, 158, 207, 213, traumática, 315
ketamina, 13, 18, 52, 78, 98, 99,
220, 236, 346, 364 vascular, 33, 199, 253, 254
138, 139, 168, 208, 219, 236,
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abdominal, 247, 248 con apnea del sueño, 364 orgánica múltiple, 215
androide, 247 con ascitis, 17, 19 con gastroparesia, 236
mórbida, 102, 133, 191, 294, con asma, 91, 95, 97, 124, 359 con hemorragia subaracnoidea,
298, 305, 358, 362 con cáncer, 169, 171, 289 350
obliteración esclerótica, 229 con cardiopatía isquémica, 49, con hepatopatía, 12, 284
obstrucción 51, 52 crónica, 19
biliar extrahepática, 13 con choque con hipercolesterolemia fami-
bronquial, 95, 96, 166, 359, cardiogénico, 48 liar, 249
362 hipovolémico, 1 con hipertensión
intratubular, 199 séptico, 62 portal, 19
ureteral, 196 con cirrosis, 14, 15, 19, 20 pulmonar aguda, 59
aguda, 200 hepática, 17 con hipotensión, 268
oclusión arterial aguda, 200 con demencia senil, 157 con hipotermia, 322, 350
odinofagia, 188 con descompensación portal, con hipoventilación alveolar,
oligoanuria, 19 15 322
oliguria, 220 con deterioro con hipovolemia, 106
omeprazol, 78 neurológico progresivo, 176 con hipoxemia, 325
ondansetrón, 148, 169, 219 vascular, 137 con insuficiencia
onfalocele, 105 con diabetes mellitus, 223, 225, cardiaca, 85, 86, 89
osteosarcoma, 289 232 congestiva, 12, 90
osteotoma, 123 con disautonomía, 235 hepática, 284, 289
otitis, 190 con disfunción renal, 242
media crónica, 160 orgánica, 102 aguda, 195, 199, 204
oxazepam, 19 ventricular crónica, 201
oxicodona, 116 derecha, 64 respiratoria
óxido izquierda, 90 aguda, 364
nítrico, 3, 4, 14, 63, 70, 94, con distrofia muscular de hipercápnica, 364
198, 199, 249, 252, 265 Duchenne, 129 con isquemia, 51
nitroso, 18, 140, 141, 298, 361 con enfermedad con lesión
oxitocina, 81, 289 cardiaca, 26 encefálica, 348, 349
cardiovascular, 41 hepática, 325
carotídea, 25 medular, 315
P coronaria, 39, 253, 296 con metástasis, 25
de la arteria coronaria inesta- con mieloma múltiple, 284
paciente ble, 158 con mielopatía cervical, 32
alcohólico, 152 hepática, 15, 19 con nefropatía, 268
alcoholizado, 191 terminal, 16 con neoplasia maligna, 284
ambulatorio, 137 maligna, 167 con neumopatía, 360, 363, 365
anciano, 114, 123, 126, 127 neurológica, 28, 128 aguda, 355
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
con ruptura de aneurisma aór- pediátrico, 134, 219, 221, 282, faríngea, 192
tico abdominal, 101 318 intestinal, 316
con sepsis, 4, 106, 268 perioperatorio, 331 pericarditis, 166, 168, 344
con trastorno politraumatizado, 28, 312, 313, restrictiva, 344
neuromuscular, 364 318, 321, 325 peritonitis, 103, 105, 107, 195
vascular, 157 preeclámptica, 74, 79 petequia, 72, 278, 280, 286, 317
con trauma, 190, 311, 318, 321, quemado, 103, 207, 214, 318 petidina, 116
322, 326 quirúrgico, 1, 116, 119, 124, pioglitazona, 233
abdominal, 104 185, 331 pipecuronio, 18, 98, 99
craneal, 349, 350 senil, 126, 151, 152, 154, 155, piritramida, 116
craneoencefálico, 347, 351 156, 157 pitavastatina, 249, 250, 251
grave, 265 séptico, 212 plétora yugular, 86
múltiple, 345 superobeso, 301, 306 polaquiuria, 200
con traumatismo, 33 traumatizado, 191, 314, 315, policitemia, 296, 299
con tumor 317, 320, 324, 325, 326 policontusión, 313
hipofisario, 26 urémico, 284 polidipsia, 27, 224
primario, 25 padecimiento neurológico, 24 polifagia, 224
con tumoración cerebral, 268 paladar hendido, 188 polifractura, 325
con úlcera péptica, 334 pancreatitis, 105, 195 poliglobulia, 294
con vasoespasmo, 265 aguda, 15, 103 polineuropatía, 4, 207, 212, 231
coronario, 43 pancuronio, 18, 25, 99, 212, 214 aguda, 238
críticamente enfermo, 123 panhipopituitarismo, 27 del paciente crítico, 212
crítico, 101, 103, 201, 212, papiloma, 188 diabética, 227
214, 215 paracetamol, 19, 99, 117, 118 poliomielitis, 207, 209, 210
de alto riesgo, 42, 124 parálisis, 129, 187, 188, 214 pólipo, 190
diabético, 1, 5, 6, 231, 233, bulbar, 209 politrauma, 313, 324
234, 235, 236, 237, 238, de las cuerdas vocales, 192 politraumatismo, 191, 317
239, 241, 242 diafragmática, 315 poliuria, 27, 224, 231
con proteinuria, 231 flácida, 209, 210 pramlintida, 233
embarazada, 128, 129, 320 inmunitaria, 317 pravastatina, 249, 250, 251
enfisematoso, 361, 365 intercostal, 315 prediabetes, 223, 226
geriátrico, 151, 152, 155, 156, periódica, 214 prednisona, 97
158, 159, 160, 231, 238, 320 familiar, 129 preeclampsia, 67, 68, 69, 70, 71,
ginecoobstétrica, 79 hiperpotasémica, 129 72, 73, 74, 75, 76, 80, 81, 82
hiperlipidémico, 249 hipopotasémica, 129 preeclampsia–eclampsia, 67, 68,
hipovolémico, 201 seudobulbar, 209 70, 73, 74, 75, 77, 79, 81, 82
hospitalizado, 280, 332 vascular, 265 priapismo, 315
miasténico, 211 paramiotonía congénita, 129 procainamida, 213, 290
neumópata, 358, 360, 361, 363, paraplejía, 207, 209 propofol, 18, 81, 97, 98, 137, 140,
364 familiar espástica, 209 171, 208, 210, 219, 220, 232,
neurocrítico, 349 paraproteinemia, 279, 284, 290 236, 237, 271, 273, 297, 303,
neurológico, 23, 24, 26, 37, 270 parestesia, 208 324
neuroquirúrgico, 25, 35 paro propranolol, 13
obeso, 125, 127, 225, 293, 294, cardiaco, 177, 190 proteinuria, 68, 71
295, 296, 297, 298, 299, cardiorrespiratorio, 221, 363 ptosis, 30, 211
301, 302, 304, 305, 306, parodontosis, 187 púrpura, 286
359, 361 penicilina, 196 alérgica, 288
diabético, 299 Penicillium citrinium, 249 de Henoch–Schönlein, 279
mórbido, 293, 296, 301, 302, pentamida, 199 senil, 279, 288
304, 306 pentobarbital, 235 telangiectásica hereditaria, 288
no diabético, 306 perforación trombocitopénica, 196
oncológico, 163, 169, 171, 173 esofágica, 192 autoinmunitaria, 279
Índice alfabético 379
retinopatía, 72, 230 de muerte súbita, 296 160, 179, 195, 196, 199, 200,
riesgo de neumonía, 232 211, 232, 235, 238, 254, 279,
cardiaco, 87, 256 de neurotoxicidad isquémica, 306, 311, 323, 344
perioperatorio, 42, 49 127 de origen abdominal, 344
cardiológico quirúrgico, 40 de parálisis, 107 septicemia, 81
cardiovascular, 26, 50, 52, 124, de pérdida sanguínea, 311 seudoobstrucción colónica, 105
247, 248, 256, 296 de rabdomiólisis, 255, 257 sevoflurano, 18, 81, 98, 140, 141,
de apoplejía, 256 de sangrado, 35, 232 142, 213, 232, 235, 273, 298,
de aspiración, 333 de sepsis, 211 303, 326
de aterosclerosis, 252 de sufrimiento fetal, 78 sevorano, 208
de broncoaspiración, 208, 212 de tromboembolia, 306 SIDA, 224
de broncoespasmo, 98 de trombosis coronaria, 51 siembra cancerosa, 338
de cardiopatía isquémica, 44 hemorrágico, 288 sildenafil, 48, 63
380 Evaluación y manejo perioperatorio (Índice alfabético)
ERRNVPHGLFRVRUJ
382 Evaluación y manejo perioperatorio (Índice alfabético)