Calidad

La transmisión del conocimiento es un elemento clave para las políticas de desarrollo

profesional, siendo éste un factor esencial para la incentivación de los profesionales
hacia la mejora continua, cualquier progreso en nuestra competencia permite garantizar
la calidad de nuestras actuaciones en la atención de los pacientes y lograr el desarrollo
profesional individual.

La medida del resultado de nuestras intervenciones nos ayuda a centrar la atención en

la seguridad y la calidad de los cuidados que dispensamos, así como poder establecer
las medidas de mejora que corrijan las desviaciones detectadas.

Desde la Unidad de Calidad (UCA) se realizan auditorias periódicas sobre diferentes

procesos así como de las distintas líneas de seguridad que se están desarrollando en el
hospital. Se Visualizan los procesos, sus relaciones y sus dependencias, midiendo el
rendimiento e implicando a las personas en la mejora continua de la efectividad y
eficiencia, con el fin de apoyar el desarrollo del proceso asistencial.

En las unidades de hospitalización se manejan entre otros los siguientes indicadores de

calidad asistencial:

 Registro de prevención y minimización de úlceras por presión(UPP)

 Valoración de enfermería al ingreso

 Valoración del Informe de enfermería al alta.

 Cateterismos vesicales

 Cateterismos venosos

 Revisión del contenido del Carro de parada.

 Identificación Inequívoca por paciente.

 Adherencia a la higiene de manos

 Valoración de las Historias Clínicas

La Unidad cuenta además de la Coordinadora y de técnicos de la UCA, con un

Supervisor de área funcional responsable de asesorar, coordinar, organizar y establecer
la metodología necesaria en la implantación de los diferentes proyectos de la Dirección y
un enfermero en turno de mañana que se dedica a formalizar las auditorias, recogida y
procesamiento de datos. La UCA esta ubicada en el Edificio de CTR 3ª planta.

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Los teléfonos de la unidad son:

 Secretaría: 3.29.88. Fax: 3.29.89

 SAF: 3.17.59

 DUE:3.18.34

 Coordinadora:3.29.86

La hoja de valoración al ingreso, es un Instrumento necesario para detectar las

necesidades y problemas reales o potenciales en el momento del ingreso. Se utilizan para
la detección de problemas, los patrones funcionales de Marjory Gordon. Se deberá
cumplimentar la ”hoja de valoración al ingreso” y planificar los cuidados necesarios o
actividades a realizar por el personal de enfermería. De forma más detallada podemos
decir que su objetivo es:

La prevención de las upp en pacientes en riesgo es además, una de las prácticas

seguras impulsadas desde el Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud, dentro de
su estrategia para la seguridad del paciente, por lo que la valoración de la calidad de los
cuidados enfermeros en relación al problema que abordamos, nos permite cuantificar,
interpretar y difundir la información proporcionada, de manera que podamos utilizarla
para conseguir avanzar en la mejora de nuestra actividad asistencial

La valoración del riesgo de upp se realiza mediante la Escala de Norton modificada y/o
la escala de Bradem-Q, en el caso de pacientes pediátricos.

PROCEDIMIENTO:

Todo paciente debe ser valorado y en función del índice de riesgo se planifican los
cuidados de enfermería:

o Índice de 5 a 11, muy alto riesgo, la valoración será diaria.

o Índice de 12 a 14, riesgo evidente, la valoración se hará cada 48 horas.

o Índice > 14, se programa una nueva valoración al cabo de una semana, salvo
evidencia de deterioro o cambio relevante.

o Índice inferior a 14, se instauran cuidados tendentes a mejorar los factores

afectados (ingesta y dieta, hidratación de piel, movilidad, etc.)

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Si presenta lesiones cutáneas al ingreso o durante el mismo se realiza la valoración de

upp y el establecimiento del protocolo de cura según lo establecido registrándolo en la
gráfica de enfermería.

En el momento del alta o éxitus del paciente se cierra el registro de úlceras por presión.

Al alta, si persistiera la necesidad de cura, se detallará el protocolo de cura en el alta de

Enfermería para garantizar la continuidad de cuidados, por el responsable de la atención

domiciliaria.

Una vez cerrados los registros se remiten a la Unidad de Calidad, para su posterior
evaluación y la emisión de informes de calidad que se dirigen a las distintas unidades
hospitalarias.

La importancia de acercamiento entre los servicios de atención primaria (AP) y los

servicios de Atención especializada (AE) fundamentan la necesidad de establecer
mecanismos que integran dichos sistemas.

La planificación del alta es un proceso sistemático de valoración, preparación y

coordinación que facilita la administración de cuidados sanitarios y asistencia social antes
y después del alta.

Con la planificación del alta, se persiguen los siguientes objetivos:

Objetivo general: Asegurar la continuidad de los cuidados enfermeros

Objetivos específicos: Identificación de las necesidades del paciente para cubrirlas en

domicilio; Proporcionar seguridad física y psíquica al paciente; y Proporcionar información
a los profesionales que se responsabilizarán del cuidado del paciente en domicilio.

A nivel hospitalario destaca la generalización en la informatización del sistema.

Todo paciente que causa ingreso, con una determinada patología, se le realiza un
plan de cuidados específico, utilizando el modelo de Virginia Hendersson y expresado en
taxonomía Nanda, NIC, NOC e interrelaciones.

Cuando el paciente es dado de alta, la enfermera emite el Informe de Enfermería al Alta

(IEA) especificando: La relación de problemas asignados durante su estancia en la
unidad de hospitalización y el estado de éstos al alta: eliminados o pendientes; Una
descripción de los problemas resueltos o pendientes; Registro de úlceras, heridas,
drenajes. Incluyendo recomendaciones específicas al proceso, comentarios y
diagnósticos.

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El Informe de Enfermería al Alta se envía por fax al centro de salud y a la enfermera de

referencia del paciente.

La Importancia de acercamiento entre los servicios de Atención Primaria y los servicios

de Atención especializada fundamentan la necesidad de establecer mecanismos que
integren dichos sistemas y el informe de enfermería al alta favorece ese acercamiento
entre niveles asistenciales. (Es un objetivo que está ligado al cobro de incentivos.)

Los registros del momento en que se realiza el sondaje vesical y la fecha del próximo
cambio, se realizará en Hoja de Controles y Cuidados Específicos (H -433).

El sistema de garantía de calidad establecido en el Hospital La Candelaria, garantiza el

que se haga una revisión periódica, reposición e informe del estado del Carro de parada,
de todas las unidades y servicios, según se describe en la HT de Revisión y Reposición
del contenido del Carro Paradas, enviándose posteriormente a la Unidad de Calidad.

Al implantarse en el Hospital Universitario la Candelaria un sistema de identificación

para todos los pacientes que acuden al hospital mediante un sistema que contiene todos
los datos necesarios de forma que se garantice la identificación inequívoca del paciente
durante todo el proceso asistencial claro y accesible; evita errores y efectos adversos
derivados de una inadecuada identificación.

Todos los pacientes son portadores de una pulsera o brazalete identificativo, en el que
consta de forma legible el nombre y apellidos del paciente, junto al número de historia
clínica.

Este método que garantiza la máxima seguridad en la atención a los pacientes. Estando
prohibido administrar fármacos o componentes sanguíneos si no dispusiera del
correspondiente brazalete identificativo. Del mismo modo, no se realizará ninguna
prueba con fines diagnósticos sino portaran la pulsera.

Este proceso se ha integrado en la sistemática de trabajo de todas las plantas de

hospitalización, supervisándose a diario la presencia del brazalete identificativo.

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La importancia de la higiene de manos en la transmisión de infección nosocomial

relacionada con el cuidado sanitario ha establecido la necesidad de que esté presente en
cada una de las guías de funcionamiento un apartado que recoja, su importancia y la
necesidad de que todos los profesionales la incorporen a su sistemática de trabajo. Los
supervisores de las distintas unidades hacen una auditoria de la higiene de manos
semanal, con el objetivo de fomentar la importancia de la higiene de manos, junto a las
debidas correcciones que se deriven de esa supervisión.

Según el Decreto 178/2005 se aprueba el Reglamento que regula la Historia Clínica en

los centros y establecimientos hospitalarios y establece el contenido, conservación de
sus documentos. El HUNSC garantiza y establece la necesidad de mantener el orden
establecido, según lo dispuesto en la Ley, en todas las Historias clínicas.

En las sistemáticas de trabajo por turnos aparece detalladamente el turno y los

profesionales encargados de conservar el orden de las historias clínicas existentes en
las distintas unidades de hospitalización. Al mismo tiempo, la supervisora de la unidad,
se responsabilizará de que el orden de los documentos existentes en la historia clínica
sea el establecido y se haga con la periodicidad marcada en la sistemática de trabajo de
la guía funcional.

Nuestro hospital establece la necesidad de incorporar a nuestra sistemática de trabajo, la

solicitud del consentimiento verbal, en cualquier procedimiento que vayamos a realizar.

Enfermería está lo suficientemente sensibilizada con la necesidad de solicitar el

consentimiento del paciente para cualquier técnica o procedimiento que vaya a realizar.

Su objetivo es definir de forma precisa el procedimiento de instauración de un catéter

arterial/venoso central y periférico, a fin de disminuir la variabilidad en la práctica clínica y
garantizar durante todo el proceso la seguridad del paciente.

La metodología será aplicable a todo el personal facultativo y de enfermería que

maneja o implanta catéteres venosos periféricos, arteriales o centrales en el l HUNSC.
Los registros del momento en que se realiza el cateterismo venoso y/o central y la fecha
del próximo cambio de apósito, se realizará en Hoja de Controles y Cuidados Específicos
(H -433).
Así mismo toda esta y otra documentación se encuentra disponible en la intranet,
sección enfermería de tal forma que posibilite su fácil consulta en todo momento por
parte del personal de enfermería.

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