Consentimiento informado

Yo, (nombre y apellido) __________________________________________________con

número de RUT________________, acepto participar voluntaria y anónimamente en la
Entrevista clínica, aplicación de test y entrevista de devolución del electivo profesional del
área clínica, impartido por el Ps. Diego Mora Dabancens, teniendo como entrevistador
responsable a Camila Piñones Vega, estudiante de cuarto año de la carrera de Psicología de
la Universidad de Atacama.

Declaro haber sido informado de los objetivos y procedimientos de la intervención y

del tipo de participación. En relación a ello, acepto responder a la entrevista clínica,
aplicación del test de relaciones objétales y la entrevista de devolución.

Declaro haber sido informado de la presencia de cámaras y micrófonos dentro del set
y que mi participación será grabada de forma digital. Además acepto la presencia y
participación del profesor a cargo de la asignatura y de los demás estudiantes, quienes se
encontraran al otro lado del cristal escuchando y visualizando mi intervención.

Declaro haber sido informado a que mi participación no involucra ningún daño o

peligro para mi salud física o mental, que es voluntaria y que puedo negarme a participar o
dejar de participar en cualquier momento sin dar explicaciones o recibir sanción alguna.

Declaro saber que la información entregada será totalmente confidencial. Entiendo

que la información será analizada por la entrevistadora, que los resultados que se obtengan
serán guardados por la entrevistadora responsable y profesor a cargo, en dependencias de la
Universidad de Atacama y que solo será utilizada con fines académicos.

Firma Firma

Nombre participante: _________________ Nombre entrevistador: __________________

___________________________________ ____________________________________

Fecha: _____________________________ Fecha: ______________________________

Cualquier pregunta que Usted desee hacer antes o durante el proceso de investigación podrá contactar
al profesor a cargo del electivo profesional “test de relaciones objétales”, El Ps. Diego Mora Dabancens
(Diego.Mora@uda.cl), también localizable en las dependencias del departamento de psicología, quien
a la mayor brevedad posible le responderá sus dudas e informara a la entrevistadora a cargo de la
intervención. Cualquier reclamo, comentarios, sugerencias o preocupaciones relacionadas con la
conducción de la intervención, o bien cualesquiera preguntas sobre sus derechos o beneficios, al
participar de esta intervención puede Usted canalizarlas en el correo electrónico o directamente en el
departamento.