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Son pocas las ocasiones en que la persona con estas características acude por propia
iniciativa a una evaluación de su estado mental. Lo habitual es que acudan por
problemas secundarios relacionados con el trastorno (problemas laborales, familiares) e
incluso físicos (por ejemplo, neuromusculares por la extrema tensión física asociada a
su estado de ansiedad anormalmente elevado). En la entrevista se suelen mostrar fríos
y reservados y resulta difícil establecer una relación adecuada con el clínico. Pueden
mostrarse especialmente recelosos con respecto al entrevistador (pidiendo, por
ejemplo, referencias sobre su formación) y escudriñar el significado de las preguntas
que se le hacen buscando un significado doble u oculto. Puede ser un buen
cumplimentador de cuestionarios y auto-informes, pero es muy posible que haga
muchas preguntas sobre la finalidad de los mismos, el uso que de ellos va a realizarse,
o el significado exacto de algunas preguntas, negándose incluso a responder alguna.
Esta actitud vigilante y escudriñadora se extiende también a la sala y al mismo
entrevistador. Se auto-describen como racionales, nobles y objetivos, aunque los demás
los pueden calificar de obstinados, injustos, exigentes, moralistas, rígidos, intolerantes y
castigadores. Puede que reconozcan ser recelosos y suspicaces, pero tienden a
justificarlo con “datos” y no aceptan que se trate de algo anómalo. En cuanto a su
estado mental general, su habla suele ser fluida y dirigida a la meta, no presenta
problemas de memoria ni orientación, pero se muestra hipervigilante, y su estado
afectivo tiende a oscilar entre la ansiedad extrema y la hostilidad manifiesta. De hecho,
tienden a sentirse extremadamente ansiosos si les parece que pierden el control de la
situación, de sí mismos, etc. Aunque suelen mostrarse fríos o poco sensibles al
sufrimiento o malestar ajeno, son fácilmente irritables y sus emociones más patentes
son la ira y los celos injustificados.
Aunque es una persona que puede mostrarse en apariencia cálida y amigable, resulta
complicado establecer una comunicación fluida y sincera porque transmite la sensación
(que, de hecho, se puede corroborar en muchos momentos de la entrevista) de
falsedad. En otras ocasiones puede mostrarse provocador, e intentar impresionar al
clínico, y su estado de ánimo puede fluctuar desde la placidez hasta la hostilidad e
irritación manifiestas. Sus respuestas son, inicialmente, poco claras, poco informativas y
puede mentir deliberadamente, aun a sabiendas de que el entrevistador conoce la
verdad. Su tendencia a culpar a los demás de cualquier problema es constante, como lo
es también su carencia de control emocional. De todos modos, la conversación puede
ser fluida y no problemática, en especial si el clínico evita cualquier comentario crítico.
Sin embargo, ante la menor crítica puede manifestar rechazo, enfado, e incluso
hostilidad abierta. En este último caso, la respuesta inicial del clínico debe ser la
indiferencia, pero si persiste o incrementa su actitud hostil es conveniente proceder a la
terminación de la entrevista, explicándole bien las razones de ello. En cualquier caso,
durante las primeras entrevistas (ya sean de diagnóstico o terapéuticas), hay que evitar
transmitir la sensación de que se le está juzgando o castigando, y esforzarse por
mostrar empatía por las consecuencias, a menudo negativas para el propio paciente, de
su comportamiento y sus fracasos.
TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD.
Puede resultar difícil establecer una buena comunicación con el paciente límite debido,
sobre todo, a la inestabilidad afectiva y emocional que puede mostrar a lo largo de todo
el proceso de entrevista. Su actitud oscila entre la confianza y el deseo de comunicarse
y la desconfianza y suspicacia hacia el clínico. Puede ser complicado conseguir que se
mantenga centrado en el análisis de un tema o problema, y puede mostrarse
contradictorio en sus análisis y respuestas ante un mismo suceso. En este caso hay que
hacerle ver las contradicciones, pero a la vez manifestarle expresamente que
comprendemos la naturaleza de sus sentimientos ambivalentes. Del mismo modo, hay
que dirigir y apoyar sus contribuciones significativas a la entrevista. En términos
generales, es más conveniente formular preguntas abiertas, en lugar de excesivamente
precisas y cerradas, pero a la vez ayudarle a orientar sus respuestas. Aunque
normalmente acude a la consulta por las consecuencias negativas que su
comportamiento y su inestabilidad afectiva tienen sobre su estado de ánimo o sus
relaciones sociales, le resulta difícil llegar a entender que la fuente mayor de sus
dificultades radica precisamente en su labilidad emocional, porque no es consciente de
ello y no sabe distanciarse de sus sentimientos.
Estos pacientes manifiestan casi desde el principio una gran necesidad de aceptación y
una emocionalidad exageradas, que pueden llegar a dar la impresión de falta de
sinceridad. No es infrecuente que, si el género del paciente y el clínico son coincidentes,
muestre actitudes de rivalidad y “tanteos” de poder; pero si el género de ambos es
distinto, los intentos de seducción y el coqueteo pueden ser frecuentes. La entrevista
debe ser directiva y es mejor formular preguntas estructuradas y concretas, dejando
poco espacio para el fantaseo y el detallismo excesivos. Resulta útil mostrar empatía
ante sus contradicciones, es decir, hacerle ver que las comprendemos. Ante las quejas
de críticas por parte de los demás (o del propio clínico), hay que insistirle en que las
concrete y analice las posibles razones de los demás.
Lo más frecuente es que el narcisista solicite consulta por algún trastorno mental, tal
como una depresión, somatizaciones, etc., o por la necesidad de resolver algún
problema importante de relación interpersonal (ruptura con la pareja, con los hijos,
dificultades laborales, etc.). Su estilo de comunicación es manifiestamente exigente
desde el principio: por ejemplo, demanda atención inmediata, un horario especial, etc.,
y reacciona con enojo ante cualquier recomendación de que sea paciente, espere su
turno, o cosas por el estilo. No suele aceptar fácilmente la solicitud de que cumplimente
cuestionarios de autoinforme estandarizados. Sin embargo, se sienten cómodos
hablando de sí mismos, de sus proezas, virtudes, posesiones, o estatus social y pueden
a su vez interrogar al clínico acerca de su estatus, preparación, títulos, etc., con el fin de
asegurarse de que va a recibir la mejor atención profesional, dado que tanto él como
sus problemas son “verdaderamente importantes”. Es muy posible que las
interpretaciones que haga el clínico sean rechazadas o criticadas de manera casi
automática, y que se enoje ante la más leve crítica. El comportamiento del clínico debe
ser lo más “racional” o analítico posible, no mostrando a su vez enojo ni empeño por
convencer al narcisista de que él es el experto y que tiene razón: por el contrario, debe
mostrar interés por las críticas del sujeto y pedirle que explicite y argumente al máximo
las razones en que se basa para desestimar los argumentos del terapeuta. El estilo de la
entrevista debe ser entre directivo y flexible, evitando plantear conclusiones
prematuras o no suficientemente argumentadas. No hay que dejarse llevar ni por los
halagos excesivos ni por las críticas en ocasiones mordaces y agresivas que pueden
hacer estas personas. En todo caso, hay que ser conscientes de que el establecimiento
de una comunicación adecuada con el narcisista es siempre una tarea difícil que plantea
numerosos retos, y cuyo éxito es en extremo voluble: en un momento podemos pensar
que se ha conseguido, para darnos cuenta instantes después de que la alianza que
creíamos haber logrado se ha roto.
En este caso nos hallamos con una persona cooperadora, con quien resulta fácil
establecer una comunicación fluida y sincera, que tolera bien los cambios de tema, y
que permite que nos adentremos en la valoración de sus sentimientos y problemas más
íntimos sin excesivas resistencias. La especial proclividad de estas personas a “dejarse
llevar” por otros hace que sea importante marcar desde el principio los límites de la
relación con el clínico, que deben ser, obviamente, claramente profesionales: no en
vano, muchos clínicos indican que este tipo de personas son las que con más frecuencia
se enamoran de sus terapeutas. En consecuencia, el estilo de entrevista diagnóstica
inicial debe ser más bien directiva y lo más “profesional” posible: por ejemplo, hay que
evitar al máximo el contacto físico, y promover a cambio actitudes de cooperación y
mutuo acuerdo, reforzando cualquier muestra de desacuerdo que muestre con las
opiniones del clínico.
TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD
En este caso nos hallamos con una persona cooperadora, con quien resulta fácil
establecer una comunicación fluida y sincera, que tolera bien los cambios de tema, y
que permite que nos adentremos en la valoración de sus sentimientos y problemas más
íntimos sin excesivas resistencias. La especial proclividad de estas personas a “dejarse
llevar” por otros hace que sea importante marcar desde el principio los límites de la
relación con el clínico, que deben ser, obviamente, claramente profesionales: no en
vano, muchos clínicos indican que este tipo de personas son las que con más frecuencia
se enamoran de sus terapeutas. En consecuencia, el estilo de entrevista diagnóstica
inicial debe ser más bien directiva y lo más “profesional” posible: por ejemplo, hay que
evitar al máximo el contacto físico, y promover a cambio actitudes de cooperación y
mutuo acuerdo, reforzando cualquier muestra de desacuerdo que muestre con las
opiniones del clínico.
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA.