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Nombre:
Edad: Ocupación:
Estado civil/hijos: Fecha de evaluación:
Lateralidad del usuario:
Diagnóstico médico:
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Uso de medicamentos:
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Razón de derivación:
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- Labios y mandíbula: Protruir ____ Retraer ____ Cerrar ____ Abrir ____
- Mejillas: Inflar Der. _____ Inflar Izq. ____ Inflar Ambas ____
- Lengua: Protuir _____ Retraer ____ Mover der. ____ Izq.____
Arriba ____ Abajo____
- Paladar – velo:
- Amígdalas:
- ATM:
- Dentición:
- Uso de prótesis dentaria: Si __ No__
Observaciones:
3.2 Nervios involucrados en el habla
Responde No Responde
- Trigémino (V): Tocar con texturas y temperatura: ___ ___
Palmar músculos masticadores: ___ ___
- Facial (VII): Praxias orofaciales: ___ ___
Desviación de la comisura: ___ ___
- Glosofaríngeo (IX): Evaluar movimiento del velo con una /a/: ___ ___
Evaluar reflejo faringeo (nauseoso): ___ ___
- Vago (X): Evaluar movimiento del velo con una /a/: ___ ___
- Accesorio o espinal (XI): Que el paciente eleve los hombros
y el evaluador ejercer fuerza sobre ellos. ___ ___
Que realice movimientos de cabeza de
un lado a otro. ___ ___
- Hipogloso (XII): Pedirle al paciente que apriete las mejillas ___ ___
Observaciones:
3.3 PMB
- Respiración:
Tipo: Alto __ Diafragmático __ Abdominal__
Modo: Nasal__ Oral__ Mixto__
CFR: /a/ ______ (s) (normalidad 20 s.)
TME: /s/ ______ (s) (normalidad 20 s.)
- Fonación:
Vocales /a/, /i/, /u/: ____
Emisión de fricativas /s/, /z/ ____
Conteo de números ____
- Articulación:
- Cara (en reposo): Normal ___
Debilidad Unilateral ___
Debilidad bilateral ___
- Sonrisa: Normal ___
Eleva solo un lado Si __ No __ Der.__ Izq. __
No eleva ambos lados Si __ No __
- Labios y mandíbula: Protruir ____ Retraer ____ Cerrar ____ Abrir ____
- Mejillas: Inflar Der. _____ Inflar Izq. ____ Inflar Ambas ____
- Lengua: Protuir _____ Retraer ____ Mover der. ____ Izq.____
Arriba ____ Abajo____
Todos los días, el abuelo da un corto paseo, excepto en el invierno, cuando la lluvia
o el frío se lo impiden.”
Dífonos Consonánticos
Dífonos Vocálicos
- Monointensidad Si __ No __
- Monotonía Si __ No __
- Excesivas variaciones de intensidad Si __ No __
- Taquilalia Si __ No __
- Bradilalia Si __ No __
- Breves precipitaciones al hablar Si __ No __
- Silencios inadecuados Si __ No __
- Acentuación excesiva y uniforme Si __ No __
Observaciones generales:
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