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Grupo CTO

Medicina

PRUEBAS SELECTIVAS 2018/19

CUADERNO DE EXAMEN

EXAMEN TIPO MIR 01/18

ADVERTENCIA IMPORTANTE

ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES

INSTRUCCIONES

1. MUY IMPORTANTE: Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas sus páginas y no
tiene defectos de impresión. Si detecta alguna anomalía, pida otro Cuaderno de Examen a la
Mesa. Realice esta operación al principio, pues si tiene que cambiar el cuaderno de examen
posteriormente, se le facilitará una versión “0”, que no coincide con su versión personal en la
colocación de preguntas y no dispondrá de tiempo adicional.

2. El cuestionario se compone de 225 preguntas más 10 de reserva. Tenga en cuenta que hay 30
preguntas que están ligadas a una imagen. Todas las imágenes están en un cuadernillo de
imágenes separado.

3. Compruebe que el número de versión de examen que figura en su “Hoja de Respuestas”,


coincide con el número de versión que figura en el cuestionario. Compruebe también el resto de
sus datos identificativos.

4. La “Hoja de Respuestas” está nominalizada. Se compone de tres ejemplares en papel


autocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresión de las
contestaciones en todos ellos. Recuerde que debe firmar esta Hoja.

5. Compruebe que la respuesta que va a señalar en la “Hoja de Respuestas” corresponde al


número de pregunta del cuestionario. Sólo se valoran las respuestas marcadas en la “Hoja de
Respuestas”, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en la misma.

6. Si inutiliza su “Hoja de Respuestas”, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no


olvide consignar sus datos personales.

7. Recuerde que el tiempo de realización de este ejercicio es de cinco horas improrrogables y


que están prohibidos el uso de calculadoras (excepto en Radiofísicos) y la utilización de
teléfonos móviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de almacenamiento de
información o posibilidad de comunicación mediante voz o datos.

8. Podrá retirar su Cuaderno de Examen, una vez finalizado el ejercicio y hayan sido recogidas las
“Hojas de Respuestas” por la Mesa.
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1. Pregunta vinculada a la imagen nº 1. Comentario: Estamos ante una hemorragia


intraparenquimatosa que, frecuentemente, obedece a la
Varón de 62 años, ex bebedor de 4 combinados
ruptura de arterias situadas en zonas muy profundas del
diarios hasta hace un mes, en que comienza
cerebro, como puede haber supuesto en este caso (observe
con astenia y anorexia, motivo por el que es
la proximidad a los ventrículos cerebrales). Es frecuente
remitido a su consulta. En la exploración
que se asocien con la hipertensión arterial, como factor
física, destacaba ligera distensión abdominal
de riesgo típico. Las localizaciones anatómicas más
y hepatomegalia a 5 trasveses de dedo. La
frecuentes son los siguientes:
analítica que practicó dio los siguientes valores:
- Putamen (40- 45%)
Hb 11,2 g/dl, leucocitos 6.600/mm3, plaquetas
- Tálamo (10- 15%).
75.000/mm3, glucosa 79 mg/dl, urea 62 mg/dl,
- Protuberancia (10- 15%).
creatinina 1,1 mg/dl, GOT 111 U/L, GPT 70
- Cerebelo (10- 30%). Normalmente se deben a la rotura
U/L, GGT 198 U/L, bilirrubina total 2,0 mg/
de microaneurismas de Charcot-Bouchard, localizados
dl, fosfatasa alcalina 132 U/L, alfafetoproteína
en pequeñas arterias perforantes. Esta pregunta podría
98 ng/ml, CEA 2,8 ng/ml, Ca-19,9 de 8 U/ml,
haberla acertado en base a razones meramente estadísticas.
Ca-15,3 de 2 U/ml. AntiHBs 98 U/ml, AgHBs-,
No puede responder el putamen porque no aparece
AntiHBc +, AgHBe -, antiHBe+, DNA-VHB-,
entre las opciones que ofrecen. Por otro lado, es obvio
anti-VHC +, RNA-VHC 98.000 UI/ml,
que no puede tratarse de sustancia blanca subcortical,
AgVHD-. Se realiza, entre otras, una RMN en
simplemente porque la hemorragia no es subcortical
la que destacaba la siguiente imagen en fase
(observe la gran distancia que la separa de la corteza
arterial. En relación con el diagnóstico que
cerebral). Por frecuencia, debería haberse planteado el
usted sospecha, ¿cuál sería el MÁS probable?:
tálamo, que es la correcta. Y, en cualquier caso, la cabeza
del caudado se relaciona con los ventrículos laterales,
1. Metástasis de cáncer de colon. formando el suelo de su asta anterior, que no es el caso.
2. Hepatocarcinoma. Tampoco tiene sentido responder sustancia negra (para
3. Angioma hepático. ser mesencéfalo, la posición de la hemorragia debería ser
4. Coinfección VHB-VHD. más medial y posterior).

3. Pregunta vinculada a la imagen nº 3.


Respuesta correcta: 2
Respecto al síndrome que presumiblemente tiene
un paciente con la radiografía de tórax que se
Comentario: Se trata de un paciente con hepatitis crónica
muestra en la imagen nº 3, ¿cuál de los siguientes
por VHC y alcohólico que presenta deterioro clínico y
NO constituye un criterio diagnóstico?:
en la prueba de imagen se observa un nódulo que realza
en fase arterial y, por tanto, lo más probable es que se
trate de un hepatocarcinoma. El hepatocarcinoma es un 1. PaO2/FiO2 inferior o igual a 200 mmHg.
tumor que típicamente produce alfafetoproteína, aunque 2. Presión capilar pulmonar aumentada.
no es una constante. Las metástasis de cáncer de colon 3. Presencia de infiltrados alveolares bilaterales.
suelen ser hipovasculares en esta fase, y además hace 4. Presencia de patología desencadenante.
menos probable el tener un CEA normal y ser cirrótico de
base. Serológicamente, presenta una hepatitis B pasada
(curación) y virus delta negativo. Respuesta correcta: 2

2. Pregunta vinculada a la imagen nº 2. Comentario: El síndrome de distrés respiratorio del adulto


se debe sospechar ante una insuficiencia respiratoria aguda
Paciente de 75 años de edad, hipertenso e
grave de curso evolutivo rápido con un patrón radiológico
hipercolesterolémico, en tratamiento con
de infiltrado alveolar bilateral sin cardiomegalia.
simvastatina y clopidogrel. Es remitido al
Gasométricamente, se usa el cociente PaO2/FiO2, que por
servicio de urgencias por historia de tres horas
alteración de la difusión se ve reducido, siendo inferior
de pérdida de fuerza en miembros derechos y
a 200 mmHg. Es importante diferenciarlo del edema
somnolencia. El TC craneal se muestra en la
pulmonar cardiogénico, siendo la principal diferencia
siguiente imagen. ¿En qué estructura se sitúa
que en el distrés respiratorio del adulto la presión capilar
la lesión?:
pulmonar será normal (opción 2 incorrecta). La explicación
para esto se basa en que los pacientes con edema agudo
1. Sustancia blanca subcortical. de pulmón cardiogénico presentan, secundariamente al
2. Sustancia negra. fallo del corazón izquierdo, una acumulación de sangre
3. Tálamo. en el territorio venoso pulmonar y capilar pulmonar; esto
4. Cabeza del caudado. recibe el nombre de congestión. En el capilar pulmonar
congestionado (con mayor cantidad de sangre) habrá un
aumento de la presión hidrostática.
Respuesta correcta: 3

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4. Pregunta vinculada a la imagen nº 4. etc.). Es muy importante darte cuenta de que la


respuesta 3 es cierta. Si el paciente tomaba alopurinol,
Nos encontramos ante un paciente varón
debe mantenerse, lo mismo que si no lo tomaba no se
de 56 años, fumador de 15 cigarros/día, con
debe introducir en fase aguda. Esto es debido a que las
ocupación laboral de profesor y antecedentes
modificaciones de la uricemia pueden agravar el cuadro,
patológicos de hipertensión arterial, dislipemia
tanto si aumenta como si disminuye.
y enfermedad por reflujo gastroesofágico, que
consulta por disfonía de 3 meses de evolución.
6. Pregunta vinculada a la imagen nº 6.
Realizamos una exploración laringoscópica y
apreciamos lo que se muestra en la imagen. Varón de 28 años, que acude remitido a
Señale la actitud MÁS ADECUADA: consultas de endocrinología al presentar en
la analítica cifras de colesterol total: 436 mg/
dl, HDL-colesterol: 42 mg/dl, LDL-colesterol:
1. Reposo vocal, antiinflamatorios orales más
335 mg/dl y triglicéridos: 178 mg/dl. No
protección gástrica y control en un mes.
refiere antecedentes personales de interés,
2. Derivación para biopsia.
y como antecedentes familiares, su madre y
3. Inhibidores de la bomba de protones vía oral.
hermano presentan hipercolesterolemia. En
4. Reposo vocal, consejo de abandono tabáquico y
la exploración física, destacan los hallazgos
control en un mes.
observados en la imagen. Señale el diagnóstico
CORRECTO:
Respuesta correcta: 2
1. Hipercolesterolemia poligénica.
Comentario: Nos plantean un caso con múltiples 2. Hipercolesterolemia familiar monogénica
factores favorecedores de patología laríngea. Se trata homocigótica.
de un paciente fumador, siendo éste el principal factor 3. Déficit de lipoproteinlipasa.
etiológico asociado a las neoplasias laríngeas. Por tanto, 4. Hipercolesterolemia monogénica heterocigótica.
a pesar de que existen varias opciones diagnósticas, ante
la presencia de un lesión exofítica en el borde libre de
la cuerda vocal derecha en este caso, lo prioritario es Respuesta correcta: 4
descartar la patología neoplásica, por lo que la biopsia es
prácticamente obligada. Comentario: Lo que podemos ver en la imagen no es otra
cosa que xantomas, pero no era demasiado importante
5. Pregunta vinculada a la imagen nº 5. saber reconocerlos, ya que el caso clínico lo dice todo.
Es francamente difícil que una persona de menos de 30
En relación al tratamiento de un paciente
años tenga esas cifras de LDL colesterol sin que exista
con hiperuricemia y la afectación aguda que
una causa genética subyacente. De hecho, nos hablan de
aparece en la imagen adjunta, indique cuál de
un problema parecido tanto en su hermano como en su
las siguientes afirmaciones es FALSA:
madre. Por este motivo, tendríamos que considerar las
opciones 1, 2 ó 5, que son las que podrían justificar estos
1. La eficacia de la colchicina y los antiinflamatorios hallazgos. Entre ellas, la opción 2 quedaría descartada,
aumenta cuando se administran de forma porque en ella encontraríamos cifras todavía superiores.
precoz. Por otra parte, tampoco deberíamos confiar en la respuesta
2. La toxicidad más habitual de la colchicina es la 1, ya que al ser poligénica no existiría un patrón de
hematológica. transmisión familiar tan claro como aquí. Recuerda que,
3. Si el paciente recibía alopurinol de forma en la herencia poligénica, aparte de una susceptibilidad
habitual, debe mantenerse este tratamiento a la que predisponen múltiples genes, influyen factores
durante el ataque de gota. ambientales, por lo que el patrón de transmisión observado
4. Los antiinflamatorios se deben administrar en no sería tan estrecho. Respecto a la opción 3, es claramente
dosis altas. falsa, pues en el déficit de lipoproteinlipasa hubiésemos
encontrado hipertrigliceridemia, y este paciente no la tiene.

Respuesta correcta: 2 7. Pregunta vinculada a la imagen nº 7.


Una paciente mujer, de 48 años, con hábito
Comentario: Una pregunta muy sencilla, ya que el
alcohólico importante, acude a su consulta por
propio enunciado de la pregunta te da el dato clave:
intenso dolor inguinal derecho de 1 semana de
hiperuricemia. Lo que muestra la imagen resulta, por
evolución, asociado a cojera y disminución del
tanto, muy predecible: eritema y tumefacción en la primera
perímetro de la marcha. Al interrogar sobre
articulación metatarsofalángica, lo habitual en una crisis
los antecedentes de la paciente, ésta le comenta
de podagra. Naturalmente, la respuesta incorrecta es la
que ha sido diagnosticada recientemente de una
2. La principal toxicidad de la colchicina es digestiva
enfermedad que no recuerda, pero le comenta
(diarrea, flatulencia, otras molestias gastrointestinales,
que toma Dacortín® (corticoides) desde hace 3
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semanas. La movilidad pasiva de cadera se halla


reducida con dolor notable a la rotación interna. gripe. Por ello, dado que se trata de una gripe con una
Usted solicita una radiografía anteroposterior complicación grave, estaría indicado el tratamiento con
de cadera derecha, que se muestra en la imagen. oseltamivir, un inhibidor de la neuraminidasa.
¿Cuál sería su actitud a continuación?:
9. Pregunta vinculada a la imagen nº 9.
Mujer de 28 años de la que, durante el estudio
1. Con esta imagen se descarta patología articular
de hipertiroidismo primario, se solicita
en cadera derecha.
gammagrafía tiroidea, con el resultado que
2. Solicitaría una ecografía de cadera derecha.
aparece en la imagen. ¿Cuál es el diagnóstico
3. Recomendaría reposo como única medida.
MÁS PROBABLE en relación al resultado de
4. Solicitaría una resonancia magnética nuclear de
la gammagrafía?:
cadera derecha.

1. Adenoma folicular hiperfuncionante.


Respuesta correcta: 4 2. Tiroiditis subaguda de De Quervain.
3. Enfermedad de Graves-Basedow.
Comentario: Este caso clínico corresponde claramente a 4. Struma ovarii.
una necrosis aséptica de la cabeza del fémur. De hecho,
con unas manifestaciones clínicas tan claras (antecedentes
de enolismo, corticoides, dolor inguinal), la imagen Respuesta correcta: 2
radiológica adjunta no era necesaria para tener una firme
sospecha. Desde el punto de vista radiológico, es típica Comentario: De las cuatro opciones que nos presentan,
la presencia de un aumento de densidad en la zona afecta dos captarían (1 y 3) y dos no (respuestas 2 y 4). Dado
y, posteriormente, fragmentación, pero también podemos que nos muestran una gammagrafía hipocaptante, la
obtener imágenes donde estos hallazgos son muy leves, duda estaría entre las respuestas 2 y 4. La tiroiditis de
o incluso no se aprecian con claridad. La resonancia De Quervain, como otras tiroiditis, sería hipocaptante.
magnética permite la confirmación diagnóstica y la Lo mismo que el struma ovarii, que es un tumor ovárico
cuantificación del problema. productor de hormonas tiroideas, lo que suprime la TSH y
produce una hipocaptación gammagráfica. Dado que nos
8. Pregunta vinculada a la imagen nº 8. preguntan el diagnóstico más probable, por frecuencia
deberíamos confiar en la respuesta 2.
Se realizó una broncoscopia con toma de lavado
broncoalveolar en la que el único resultado
10. Pregunta vinculada a la imagen nº 10.
microbiológico positivo fue el aislamiento de
virus de la gripe de tipo A (H3N2). ¿Cuál sería En la imagen asociada, puede ver el campo
su actitud terapéutica en este momento?: visual de:

1. Sólo indicaría tratamiento antibiótico ante la 1. Presenta un escotoma central.


posibilidad de sobreinfección bacteriana por 2. CV del OD de una persona sana, porque la
neumococo, S. pyogenes o S. aureus. mancha ciega está en el lado derecho.
2. El paciente debe recibir lo antes posible 3. CV del OI de una persona sana, porque la
tratamiento con oseltamivir. mancha ciega está en el lado derecho.
3. El aislamiento de virus de la gripe en un 4. CV del OI de una persona sana, porque la
lavado broncoalveolar carece de significación mancha ciega está en el lado izquierdo.
patológica.
4. Sólo trataría a su esposa, como origen probable
de la transmisión de la infección. Respuesta correcta: 2

Comentario: En la papila no hay fotorreceptores. Esta


Respuesta correcta: 2 ausencia de fotorreceptores se traduce en la presencia de
un escotoma fisiológico que recibe el nombre de mancha
Comentario: En el contexto de una gripe, se puede ciega. Puesto que el nervio óptico entra en el ojo por
desarrollar una neumonía por sobreinfección bacteriana el lado nasal, la mancha ciega está presente en el lado
(neumococo, S. pyogenes, S. aureus) o, menos temporal del campo visual. El campo visual representa lo
frecuentemente, como consecuencia del propio virus. que ve el paciente, tal y como el lo ve. Por ello, si vemos
Cuando se trata de una sobreinfección, normalmente la mancha ciega en el lado derecho del campo visual, el
veríamos un patrón compatible con bronconeumonía, o campo visual es el del lado derecho.
incluso una neumonía lobar, datos que no encontramos
en esta radiografía de tórax. Lo que sí vemos es un patrón 11. Pregunta vinculada a la imagen nº 11.
intersticial difuso, más sugestivo de neumonía de origen
Acude a su consulta un niño de 10 años de edad
vírico, que en este caso podríamos atribuir a la propia
que, desde hace 4 días, presenta sensación de
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cuerpo extraño. Viene acompañado de su madre


y de su hermana, que presentan un cuadro es una técnica muy sensible, pero poco específica. Sin
similar. En la imagen se muestra lo que se aprecia embargo, en el contexto de este paciente (que tiene cáncer
en la exploración, junto con una adenopatía de próstata con un PSA elevadísimo), debemos asumir
preauricular. Respecto al tratamiento de este que se trata de metástasis, porque tendremos razón con
paciente, señale lo MÁS ADECUADO: casi total seguridad. Aunque el PSA no basta por sí
mismo para diagnosticar un cáncer de próstata, recuerda
que, cuando está por encima de 10, en casi todos los casos
1. Probablemente sufre una conjuntivitis vírica; se trata de un cáncer diseminado, por lo que la respuesta
recomendar medidas de higiene ocular e iniciar correcta sería la 4. El tratamiento del cáncer de próstata
tratamiento con un AINE tópico. con extensión extraprostática es el tratamiento hormonal,
2. Tiene una escleritis; hay que iniciar tratamiento sea mediante castración quirúrgica o química (BHC:
con corticoides orales y metotrexato. bloqueo hormonal completo).
3. Tiene una conjuntivitis alérgica.
4. En una situación como ésta, es obligado 13. Pregunta vinculada a la imagen nº 13.
ingresar al paciente para tomar muestras e
La descripción que más se ajusta a este ECG es:
iniciar el tratamiento más adecuado.

1. Ritmo sinusal y bloqueo completo de rama


Respuesta correcta: 1 derecha.
2. Ritmo sinusal y hemibloqueo anterior izquierdo.
Comentario: En este caso clínico se nos muestra a un 3. Ritmo sinusal y bloqueo incompleto de rama
niño con un cuadro muy típico de conjuntivitis vírica. derecha.
Presenta la sintomatología característica de inyección 4. Ritmo sinusal y bloqueo completo de rama
mixta y folículos (recuerda que la sensación de cuerpo izquierda.
extraño es más típica de los cuadros víricos, en tanto
que el picor es más propio de los procesos alérgicos). La
presencia de folículos y de una adenopatía preauricular Respuesta correcta: 4
confirma nuestra sospecha diagnóstica. El tratamiento
de las conjuntivitis víricas es sintomático, pues se trata Comentario: Se trata de un electrocardiograma en ritmo
de procesos benignos y autolimitados. Por ello, en esta sinusal (ondas p positivas en II, III y aVF que se siguen
situación, lo más habitual es prescribir un antiinflamatorio de QRS siempre a un ritmo de entre 60-100 lpm), con
tópico y recomendar medidas de higiene ocular para conducción tipo bloqueo completo de rama izquierda
evitar el contagio a otros miembros de la familia. (más sensible para valorarlo en precordiales derechas,
donde observamos una morfología de onda q profunda y
12. Pregunta vinculada a la imagen nº 12. ancha muy típica de BCRI).
A un paciente de 72 años se le diagnostica un
14. Pregunta vinculada a la imagen nº 14.
cáncer de próstata a raíz del descubrimiento
casual de un PSA de 20,6 (confirmado). La Paciente de 53 años de edad que acude a
biopsia nos informa de un estadio Gleason 8 su consulta por presentar dolor en pierna
(4+4). En el estudio de extensión se realiza un derecha. Refiere como antecedente fractura de
TAC abdomino-pélvico, que resulta ser normal, tibia que fue intervenida en otro centro hace 2
y una gammagrafía ósea, que se adjunta en la años. Desde entonces, el dolor va en aumento,
imagen. A la vista de los resultados: observando también deformidad progresiva en
esa pierna. El estudio radiológico se muestra en
la imagen. Respecto a la patología que presenta
1. Dadas las características del paciente, la
este enfermo, señale la respuesta CORRECTA:
realización de un estudio de extensión no estaba
indicada.
2. Ante el resultado de la gammagrafía, deberá 1. Se trata de una ausencia de consolidación
programarse una prostatectomía radical. atrófica que requiere tratamiento con factores
3. La imagen redondeada que capta contraste en de crecimiento osteogénicos.
pelvis evidencia el tamaño del tumor prostático. 2. Se trata de una ausencia de consolidación
4. Se observan metástasis en la gammagrafía, a hipertrófica.
nivel de la rodilla y codo derechos, que hacen 3. El origen del problema es la mala vascularización
necesario el tratamiento con BHC. del hueso fracturado.
4. Todavía podemos esperar la consolidación de
la fractura, dado que se trata de un retardo de
Respuesta correcta: 4 consolidación.

Comentario: En realidad, no sabemos con total seguridad


si se trata de metástasis o no, porque la gammagrafía Respuesta correcta: 2

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Comentario: Existen dos tipos de ausencia de 16. Pregunta relacionada con la imagen nº 16.
consolidación, la forma atrófica y la hipertrófica. En la
Una paciente de 31 años de edad, sin antecedentes
atrófica, el problema radica en una mala vascularización,
previos de interés, consulta por debilidad
y los dos extremos fracturarios aparecerían afilados en
muscular de unos meses de evolución que,
la radiografía. El tratamiento consistiría en cruentar
progresivamente, le ha llegado a dificultar el subir
el foco de fractura y aportar un injerto óseo, como en
y bajar escaleras. En la exploración física, llaman
ocasiones se realiza cuando no consolida la fractura del
la atención las lesiones papuloeritematosas
cuello del escafoides carpiano, que es un ejemplo típico
descamativas que se observan en la figura.
de este problema. Cuando la inmovilización o la fijación
Para lograr el diagnóstico se practica, entre
quirúrgica (como en el caso expuesto -una aguja en lugar
otras pruebas, una biopsia muscular que puede
de un clavo) no acaba de ser adecuada, se produce la
observarse en la figura. ¿Cuál le parece a Ud. el
ausencia de consolidación hipertrófica, con aumento del
diagnóstico MÁS PROBABLE?:
diámetro óseo en ambos cabos fracturarios, que quedan
con cierta separación entre sí, y con cambios, como la
esclerosis subcondral. Dado que esto recuerda, en cierto 1. Vasculitis tipo panarteritis nudosa.
modo, a la radiografía de una articulación artrósica, se 2. Lupus eritematoso sistémico.
conoce habitualmente como “pseudoartrosis”. Es el 3. Dermatomiositis.
caso que nos ocupa en esta pregunta, donde la respuesta 4. Miositis con cuerpos de inclusión.
correcta es la 2.

15. Pregunta vinculada a la imagen nº 15. Respuesta correcta: 3


Un paciente de 75 años es traído inconsciente
Comentario: En este caso, nos plantean un caso de un
a Urgencias por la Policía Municipal, que lo
paciente joven que ha experimentado clínica de debilidad
encuentra caído en la vía pública con herida
muscular evidente y grave, incluso con dificultad para
frontal inciso-contusa. A su llegada al hospital,
subir y bajar escaleras. Como primera opción, debemos
se le realiza la radiografía que ilustra la
plantearnos una miopatía inflamtoria por la edad y lo
imagen y analítica sanguínea en la que destaca
rápido de la evolución. Además de esta clínica , el paciente
una hemoglobina de 8 g/dl y creatinina de 4,8
presenta lesiones cutáneas papulosas eritematosas sobre
mg/dl. A la vista de estos datos, ¿cuál le parece
los nudillos de los dedos, lo que resulta compatible con
la prueba urgente de mayor interés en este
las lesiones características de la dermatomiositis (pápulas
momento?:
de Gottron). La biopsia muscular de la dermatomiositis
es característica, con atrofia perifascicular por isquemia
1. PTH sérica. y necrosis, junto al infiltrado inflamatorio perivascular y
2. Calcemia. perimisial que observamos.
3. Beta 2 microglobulina sérica.
4. Inmunofijación sérica. 17. Pregunta asociada a la imagen nº 17.

Paciente de 75 años, fumador de cuarenta


Respuesta correcta: 2 paquetes/año, bebedor habitual hasta hace 3
años. Hipertenso y con historia de cardiopatía
Comentario: Como te puedes imaginar, la imagen
isquémica (angina estable). El paciente consulta
radiológica no tiene nada que ver con el traumatismo, sino
por un proceso de una semana de evolución
que se trata de un hallazgo incidental. Lo que tienes ante
de dolor braquial derecho irradiado hasta
tus ojos es una imagen osteolítica bastante sugestiva de un
la mano. Su familia relata que en los últimos
mieloma múltiple, lo que también podrías haber sospechado
3 meses ha perdido más de 10 kg y presenta
cuando, en la siguiente pregunta, nos hablan de proteínas
marcada astenia. Presenta, además, tos de
muy elevadas, sin que sea a expensas de la albúmina.
predominio matutino y en alguna ocasión han
Esto, unido a la imagen, debería hacernos sospechar una
observado hemoptisis. En el examen, destaca
enfermedad que justifique una paraproteinemia. De las
pérdida de fuerza en musculatura intrínseca
opciones que nos presentan, algunos habréis marcado
de la mano derecha y los hallazgos oculares que
la respuesta 3, beta 2 microglobulina. Eso es porque
pueden verse en la imagen. La anisocoria que
no habéis leído bien la pregunta. Te están pidiendo que
presenta el paciente aumenta con la privación
señales la prueba URGENTE de mayor interés, y la beta 2
de luz. Señale su sospecha diagnóstica:
microglobulina no es, ni mucho menos, una medición que
se pueda hacer en un laboratorio con carácter urgente. Por
lo tanto, tendrás que conformarte con algo más sencillo, 1. Tumor de Pancoast.
rápido y asequible, como la calcemia, que cabría esperar 2. Hernia discal.
aumentada en un caso de mieloma múltiple. 3. Neuritis isquémica del tercer par derecho.
4. Lesión compresiva del tercer par derecho.

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Respuesta correcta: 1 ni nos dicen que las enzimas de daño miocárdico se


hayan elevado). El tratamiento de la angina inestable
Comentario: La imagen muestra un caso de síndrome consta de los siguientes puntos: -Ingreso hospitalario.
de Horner derecho, con ptosis y miosis de ese ojo. La -Antiagregación: con aspirina, siempre que no haya
anisocoria aumenta con la privación de luz, debido a contraindicación asociando otro antiagregante como
que la lesión del simpático dificulta la dilatación de clopidogrel, ticagrelor o prasugrel en algunos casos. -
la pupila del lado afecto. El caso describe, además, un Anticoagulación: con heparina no fraccionada o HBPM.
dolor irradiado por el brazo hasta la mano, junto con -Tratamiento antianginoso: NTG, betabloqueantes y
afectación de la musculatura de la mano. Estos hallazgos, calcioantagonistas. -Control de los factores de riesgo
junto con síndrome de Horner ipsilateral, son típicos cardiovascular. El tratamiento posterior debe seguir una
de la infiltración maligna del plexo braquial inferior, estrategia invasiva precoz (coronariografía en menos de
en íntima relación con el ganglio espinal, situado en 72 h) que se suele reservar para los pacientes de alto/
el ápex pulmonar y responsable del Horner. El tumor moderado riesgo, o bien una estrategia conservadora,
más frecuentemente implicado es el tumor de Pancoast en la que se realiza una prueba de detección de isquemia
(respuesta 1 correcta). previa y, dependiendo de los hallazgos, se realizará una
coronariografía o bien se dará el alta con tratamiento
18. Pregunta vinculada a la imagen nº 18. médico. La estrategia conservadora es más utilizada en
pacientes con bajo riesgo. Dadas las alteraciones en el
Paciente de 65 años, visto por el cardiólogo
electrocardiograma basal del paciente, la ergometría no
con anterioridad por el seguimiento de una
estaría indicada en este paciente, siendo tributario de
angina estable de moderados esfuerzos, que
realización e SPECT o ecocardiograma de estrés.
se controlaba adecuadamente hasta hace
dos meses con propranolol y nitroglicerina
19. Pregunta vinculada a la imagen nº 19.
sublingual durante las crisis. Actualmente,
viene a Urgencias por nuevo cuadro anginoso,
refiere que las crisis se están haciendo Paciente de 92 años de edad intervenida por
últimamente más frecuentes y que aparecen presentar fractura de cadera. En la radiografía
con menos esfuerzo. En la exploración física de control, usted puede observar un implante
se observa TA de 140/85 mmHg, 90 lpm, con que se conoce como:
el resto dentro de lo normal. La imagen nº 18
muestra lo que tiene en el ECG basal. ¿Qué
1. Tornillo dinámico de cadera.
tratamiento le propondría?:
2. Clavo intramedular tipo Gamma.
3. Clavo mixto con tornillo tipo Delta.
1. Ingreso hospitalario y coronariografía urgente, 4. Clavo deslizante de fémur próximal.
tras control del dolor con nitroglicerina
sublingual.
2. Ingreso en la unidad coronaria instaurando Respuesta correcta: 1
trombolíticos.
3. Control del dolor con nitroglicerina sublingual Comentario: El implante que podemos observar en la
y betabloqueantes y, tras ello, remitir al radiografía se conoce como tornillo dinámico de cadera,
cardiólogo para reajuste del tratamiento. o tornillo deslizante de cadera. En algunos textos,
4. Ingreso hospitalario, tratamiento con AAS, también se hace referencia al implante como D.H.S.,
clopidogrel, heparina no fraccionada y las siglas en inglés de dynamic (dinámico), hip (cadera),
control del dolor; además, realización de screw (tornillo). El implante consta de un tornillo cefálico
prueba de esfuerzo para estadificación del (a la cabeza del fémur) encajado en un barrilete por el
riesgo, valorando en función del resultado que desliza en caso de un encastramiento del foco de
coronariografía u optimización del tratamiento fractura al inicio de la carga; por este motivo se conoce
médico. como dinámico o deslizante. El implante consta también
de una placa, que descansa sobre la cortical externa del
fémur proximal, y agujeros que permiten su atornillado
Respuesta correcta: 4 a la cortical del fémur para dotar al montaje de mayor
resistencia mecánica.
Comentario: Estamos ante un caso clínico en el que
fácilmente llegamos al diagnóstico de angina progresiva o 20. Pregunta vinculada a la imagen nº 20.
acelerada, que se encuadra dentro de la angina inestable.
Varón de 59 años que acude a su consulta por
El paciente en cuestión presenta un electrocardiograma
astenia y aumento de perímetro abdominal.
basal alterado, con morfología de bloqueo de rama
La exploración física únicamente reveló
izquierda y mala progresión de R en precordiales, sin
hepatomegalia leve. La analítica fue: Hb
que presente criterios de riesgo (el dolor no es de reposo,
10,2 g/dl, VCM 101,5 fl, leucocitos 7.600/mm3
desconocemos si hay cambios electrocardiográficos
con 55% neutrófilos, plaquetas 98.000/mm3,
con el dolor, no hay datos de insuficiencia cardíaca
glucosa 100 mg/dl, urea 59 mg/dl, creatinina
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0,8 mg/dl, albúmina 2,9 g/dl, GOT 200 U/L,


GPT 100 U/L, GGT 298 U/L, bilirrubina total Comentario: En el caso clínico, nos describen a un paciente
3 mg/dl, fosfatasa alcalina 198 U/L, LDH 187 joven con antecedente de una afectación del nervio óptico
U/L, sodio 139, potasio 4,8, antiHBs -, AgHBs +, de perfil desmielizante, el cual unos años después vuelve
AntiHBc +, AgHBe -, antiHBe+, DNA-VHB +, a presenta una clínica neurológica, esta vez en forma de
anti-VHC -, AgVHD -. Se realiza una ecografía trastorno sensitivo lentamente progresivo. La forma de
abdominal en la que se observa un hígado presentación es muy importante, ya que si fuera brusca,
heterogéneo e irregular. A continuación, se lo primero que pensaríamos es en una etiología vascular
realiza un TC cuya imagen se adjunta. ¿Cuál cerebral, pero al ser lentamente progresiva pensaríamos
sería la actitud MÁS ADECUADA en este en una lesión expansiva o un proceso desmielinizante. La
paciente?: fotografía corresponde con una RM craneal en secuencia
Flair (brilla lo patológico), la cual es similar a la secuencia
T2, salvo porque el resalte del LCR se elimina para así no
1. Determinación de alfafetoproteína. interferir con otras lesiones.
2. Inicio interferón pegilado y rivabirina.
3. Rectosigmoidoscopia. 22. Pregunta vinculada a la imagen nº 22.
4. Paracentesis evacuadora.
Varón de 85 años. Como antecedentes
personales de interés, presenta una
valvulopatía y una insuficiencia renal crónica
Respuesta correcta: 1
por una nefropatía diabética. Acude a su
consulta con sangre oculta en heces positiva.
Comentario: Se trata de un paciente posiblemente
Se realiza una colonoscopia en la que se
cirrótico VHB que presenta una descompensación leve
observa lo que se muestra en la imagen. ¿Qué
y que en el TC presenta entre los segmentos VII y VIII
afirmación de las siguientes es cierta?:
una lesión nodular tenuemente definida, que en este
contexto sugiere en primer lugar hepatocarcinoma. No
se observa ascitis abundante, como para una paracentesis 1. El diagnóstico de elección se realiza mediante
evacuadora, ni sería útil el tratamiento para el VHC arteriografía.
(además el tratamiento con peg-IFN y ribavirina ya no 2. Estas lesiones son más frecuentes a nivel
se acepta como tratamiento a día de hoy) ya que lo que gástrico.
tiene es un VHB. Por lo tanto, y a pesar de que a día de 3. El tratamiento de elección es la fulguración con
hoy la determinación de alfafetoproteina no es obligatoria argón.
para el diagnóstico del hepatocarcinoma, de las opciones 4. Sin tratamiento, pueden degenerar en neoplasia.
dadas es la más adecuada.

21. Pregunta vinculada a la imagen nº 21. Respuesta correcta: 3


Paciente de 24 años, con antecedente de un
Comentario: Una de las causas más frecuentes de
cuadro de neuritis óptica retrobulbar hace 2 años,
hemorragia digestiva baja en el anciano es la angiodisplasia
que acude a consultas por clínica lentamente
de colon, que es lo que nos están mostrando en esta
progresiva de hipoestesia facio-braquio-crural
imagen. Si, además, tenemos en cuenta que padece
derechas de 2 semanas de evolución. Usted, como
una valvulopatía, se trata de una pista más, ya que la
neurólogo especialista, sospecha una entidad
angiodisplasia se relaciona con la estenosis aórtica. Por
clínica para la cual va a solicitar la prueba que
ello, la respuesta correcta sería la 3. Esta enfermedad
ve a continuación. Respecto a los siguientes
suele diagnosticarse por endoscopia y, en muchos casos,
enunciados, ¿cuál es CORRECTO?:
puede tratarse “in situ” fulgurando la lesión con láser de
argón.
1. Se trata de una RM craneal secuencia Flair de
un paciente con clínica sugerente de eventos 23. Pregunta vinculada a la imagen nº 23.
vasculares cerebrales.
2. Se trata de una RM craneal en paciente con Paciente de 36 años, con dos embarazos y
sospecha de una encefalitis. partos normales, sin antecedentes médicos
3. Se trata de una RM craneal potenciada en T2 en de interés, acude a la consulta tras notarse
paciente con esclerosis múltiple. tumoración dolorosa en la mama derecha. En
4. Se trata de una RM craneal secuencia Flair, la exploración se palpan mamas nodulares, con
en la cual se aprecian lesiones de aspecto sensibilidad aumentada (fase premenstrual),
desmielizante de 2 tipos (periventriculares y identificándose nódulo de 3 cm, doloroso a
subcorticales). la palpación, liso, móvil, no adherido; no se
palpan adenopatías. Se pide una mamografía,
cuyo resultado se muestra en la imagen. Ante
Respuesta correcta: 4 el diagnóstico de sospecha, ¿qué actitud sería
la MÁS ADECUADA?:
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Al levantarse, tiene mucho dolor en un dedo y


1. Realizar una ecografía de mama y PAAF, si presenta una deformidad evidente. Una amiga
precisa. que le acompaña, muy alarmada, solicita un
2. La imagen es altamente sugestiva de cáncer de médico justo en el momento en que Usted pasa
mama, por lo que nos planteamos tumorectomía a su lado. ¿Cuál sería su actitud ante semejante
y biopsia intraoperatoria. imprevisto?:
3. Dada la edad de la paciente, el diagnóstico más
probable es el de fibroadenoma, por lo que
realizaremos controles cada 6 meses. 1. Decir que eres forense y pedir ayuda a otros
4. Por el tamaño, se trata de un quiste simple de viandantes.
mama. 2. Realizar tracción del dedo, flexión y desviación
radial para intentar la reducción de la luxación.
3. Realizar flexión volar brusca del dedo para
Respuesta correcta: 1 conseguir la reducción de la luxación.
4. No manipular el dedo hasta que la paciente se
Comentario: Es necesaria la ecografía mamaria para haga una radiografía en un centro hospitalario.
completar el estudio de la lesión que en la mamografía
no tiene características de malignidad. La ecografía nos
informará sobre el tamaño, bordes y sonoluscencia de la Respuesta correcta: 4
lesión, para diferenciar entre lesiones sólidas y quísticas.
La punción aspiración con aguja fina ofrece garantía Comentario: Ante cualquier sospecha de luxación,
diagnóstica (citología) en las mastopatías fibroquísticas debemos abstenernos de manipular en un ámbito no
de predominio nodular o quístico; pero si existe alguna hospitalario. Además, no debemos manipular nunca
duda sobre la naturaleza benigna del proceso, se deberá antes de realizar una radiografía para confirmar una
realizar una biopsia. luxación y descartar una fractura. Si existe una fractura
con luxación, es preceptivo realizar una reducción bajo
24. Pregunta vinculada a la imagen nº 24. anestesia para evitar empeorar la fractura.
En un paciente de 68 años con la patología que
26. Pregunta vinculada a la imagen nº 26.
aparece en la imagen, ¿cuál de los siguientes
datos de laboratorio suele estar MENOS En una revisión de un paciente de 68 años,
alterado?: encontramos la siguiente imagen. Señale la
respuesta FALSA:
1. Proteina C reactiva.
2. Fosfatasa alcalina. 1. Hay un componente hereditario en esta
3. Aclaramiento de creatinina. patología.
4. Hemoglobina. 2. La agudeza visual no se afecta hasta estadios
avanzados.
3. La tomografía de coherencia óptica es una
Respuesta correcta: 3 prueba muy útil en este paciente.
4. Si la presión intraocular está por debajo de 15
Comentario: La imagen es muy sugestiva de una arteritis mmHg, no solicitaremos más pruebas, pero
de la temporal. No es difícil darse cuenta si consideras que revisaremos al paciente.
se trata de un varón de cierta edad, con un engrosamiento
importante en una de las ramas de esta arteria. En esta
enfermedad, podemos encontrar anemia de trastorno Respuesta correcta: 4
crónico y elevación de los reactantes de fase aguda
(proteína C reactiva), aumento de la VSG, etc. La elevación Comentario: En este fondo de ojo, podemos apreciar un
de la fosfatasa alcalina es frecuente, aunque casi nunca incremento de la excavación papilar, está verticalizada, lo
se producen manifestaciones clínicas de origen hepático. que debe hacernos sospechar un glaucoma. Normalmente,
Sin embargo, el aclaramiento de creatinina es muy difícil en el glaucoma crónico simple (que es el más prevalente
que esté afectado. Recuerda que este tipo de vasculitis en la población general) existe una hipertensión
tiene poca tendencia a afectar al riñón, aparte de que una intraocular subyacente (PIO alta es el principal factor de
alteración del aclaramiento de creatinina implicaría un riesgo), pero esto no sucede en todos los casos. También
daño renal de importancia considerable (recuerda que, existen glaucomas normotensivos e incluso con PIO
para que se eleve la creatinina, debemos haber perdido descendida. Sea como sea, ante la sospecha de glaucoma,
al menos el 50% del filtrado glomerular, lo que resultaría e independientemente de la PIO, debemos realizar una
muy improbable en la arteritis de la temporal). campimetría (respuesta 4 falsa).

25. Pregunta vinculada a la imagen nº 25. 27. Pregunta vinculada a la imagen nº 27.
Paciente de 70 años de edad que resbala en Mujer de 73 años, sin antecedentes de interés
un día lluvioso y se golpea la mano derecha. para el proceso actual. Consulta por dolor
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lumbar de 7 meses de evolución, resistente


al tratamiento analgésico habitual, que se 1. Extracción con asa de Roth.
manifiesta tanto en reposo como en movimiento 2. Dilatación.
y que interrumpe el sueño nocturno. El cuadro 3. Omeprazol IV en alta dosis.
clínico se acompaña de pérdida de peso y 4. Iniciar nifedipino y dinitrato de isosorbide.
astenia. Además, desde la semana previa a la
consulta, la paciente presenta fiebre diaria de
predominio vespertino. La analítica muestra Respuesta correcta: 1
una velocidad de sedimentación de 120 y
un sodio de 125 mEq/ml como alteraciones Comentario: El paciente que se nos muestra presenta una
más destacables. Se realizó una resonancia disfagia súbita con impactación de bolo cárnico, como se
magnética (ver imagen). ¿Cuál es la respuesta muestra en la imagen presentada. Ante una impactación
INCORRECTA?: esofágica, después de descartar la perforación con una
radiografía de tórax, debemos realizar gastroscopia urgente
para extraer el cuerpo extraño impactado y, posteriormente,
1. La hiponatremia puede deberse a un síndrome diagnosticar si existe algún trastorno esofágico subyacente
de secreción inadecuada de ADH. por lo que se haya impactado el paciente. Existen varios
2. La disminución progresiva de la velocidad instrumentos que nos ayudan a extraer un cuerpo extraño
de sedimentación puede ser muy útil como por vía endoscópica; el asa de Roth es uno de ellos; también
marcador indirecto de respuesta al tratamiento. existen varios tipos de pinzas y de asas.
3. La prueba de Mantoux, la radiografía de tórax y
la prueba de Rosa de Bengala serían útiles para 29. Pregunta vinculada a la imagen nº 29.
determinar la etilogía de la lesión vertebral.
Un paciente fumador, de 59 años de edad,
4. La afectación del disco intervertebral y la presencia
consulta por un cuadro de 2 semanas de
de una colección adyacente de partes blandas
evolución de cefalea, edema del miembro
en el músculo psoas apoyan que la causa de la
superior derecho, inyección conjuntival y
enfermedad sea neoplásica, más que infecciosa.
edema facial. Observe la TC torácica de la
imagen e indique el diagnóstico:
Respuesta correcta: 4
1. Neumonía obstructiva.
Comentario: En la imagen adjunta, se aprecia muy 2. Masa pulmonar en LID.
claramente un cambio de densidad a nivel vertebral 3. Atelectasia del LSD.
lumbar, con afectación evidente del disco intervertebral. 4. Síndrome de vena cava superior.
Debes recordar en lo sucesivo (y es la enseñanza principal
que debes extraer de esta pregunta) que las neoplasias
suelen respetar el disco, mientras que en infecciones (p.e. Respuesta correcta: 4
tuberculosis) es relativamente frecuente la afectación del
mismo. Dado que se trata de un caso clínico encadenado, Comentario: Aunque sólo fuese por la descripción
si te fijas en la pregunta siguiente, el diagnóstico de clínica, podríamos imaginarnos que se trata de un
tuberculosis es obvio. síndrome de vena cava superior. Si, además, tenemos
presente que se trata de un fumador con una masa a nivel
28. Pregunta vinculada a la imagen nº 28. del mediastino, más bien en el lado derecho, está claro el
diagnóstico (respuesta correcta 4). Recuerda que la causa
Varón de 25 años que acude al servicio de
más frecuente de este cuadro es el carcinoma microcítico
urgencias por disfagia súbita mientras comía,
de pulmón, que será probablemente lo que padece este
refiriendo que desde entonces no traga ningún
paciente.
sólido ni líquido. Ha referido algún episodio
ocasional similar, pero que desaparecía a los 5
30. Pregunta relacionada con la imagen nº 30.
minutos aproximadamente. Las exploraciones
de faringe y abdominal resultaron normales. Paciente de 67 años que refiere disminución
La analítica fue la siguiente: Hb 14,2 g/dl, de agudeza visual unilateral y metamorfopsia
leucocitos 10.100/mm3 con 60% neutrófilos, de rápida evolución. La retinografía adjunta
plaquetas 201.000/mm3, glucosa 123 mg/dl, presenta la imagen del ojo afecto. El
urea 45 mg/dl, creatinina 1,0 mg/dl, albúmina diagnóstico MÁS PROBABLE sería:
5,9 g/dl, GOT 32 U/L, GPT 22 U/L, GGT 13
U/L, bilirrubina total 0,5 mg/dl, fosfatasa
1. Degeneración macular asociada a la edad
alcalina 100 U/L, LDH 100 U/L, amilasa 16
exudativa.
U/ml, sodio 139, potasio 4,0. Se realizó una
2. Retinosis pigmentaria.
gastroscopia urgente, donde se observó la
3. Trombosis de la vena central de la retina
imagen mostrada. En relación con el proceso
isquémica.
que está sospechando, ¿cuál sería su actitud a
4. Melanoma coroideo ecuatorial.
continuación?:
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Respuesta correcta: 1 como VERDADERA. La entrevista debe realizarse sin


hacer excesivas pausas que despisten al paciente; un
Comentario: Aunque la pregunta se acompaña de una punto medio entre atosigarle y aburrirle.
imagen, lo cierto es que la imagen resulta un tanto
redundante, pues con la información contenida en 33. ¿Qué profesionales sanitarios tienen la
el enunciado es fácil deducir que el paciente tiene obligación de secreto profesional?:
degeneración macular asociada a la edad (DMAE).
Recuerda que se trata de la causa más importante de 1. El médico responsable.
ceguera legal en el mundo occidental. La presencia de 2. El equipo de profesionales que le atienden.
metamorfopsia (visión distorsionada de las líneas rectas) 3. Los profesionales sanitarios titulados
es un síntoma muy específico de esta enfermedad. Aunque universitarios.
la metamorfopsia puede aparecer en la forma seca, lo 4. Todos los profesionales que le atiendan.
cierto es que es mucho más frecuente en la forma húmeda
(que es la que altera de forma más severa la morfología
de la retina). Finalmente, la imagen que acompaña el caso Respuesta correcta: 4
clínico (en la que se aprecia abundante exudación y una
gran hemorragia, ocupando gran parte del polo posterior) Comentario: Forma parte de los códigos deontológicos
termina por confirmar nuestra sospecha diagnóstica. la obligación de guardar secreto por los profesionales
sanitarios de toda la información que llegue a conocer de
31. La función de asesoramiento de los Comités un paciente.
de Ética Asistencial será:
34. ¿Quién aprueba la Declaración Universal
1. Vinculante para el profesional sanitario. sobre Bioética y Derechos Humanos?:
2. Vinculante para el paciente.
3. No vinculante para nadie. 1. La UNESCO.
4. No vinculante sólo para el paciente. 2. La Unión Europea.
3. Los Juicios de Núremberg.
4. La ONU.
Respuesta correcta: 3

Comentario: Hay que recalcar que las funciones de Respuesta correcta: 1


los Comités de Ética Asistencial son meramente de
asesoramiento; en ningún caso será la toma de decisiones Comentario: Aprobada por la UNESCO el 19 de octubre
vinculante para aquellos que solicitan su asesoramiento. de 2005.

32. En la entrevista clínica: 35. Paciente de 28 años que ingresa tras un


accidente de tráfico. Presenta contusiones
1. El facultativo tiene que mostrarse amigo antes en extremidades y heridas en la cabeza. La
que profesional. primera exploración demuestra que también
2. El médico debe evitar advertir al paciente del se ha fracturado la mandíbula y la diáfisis
tiempo de que dispone para atenderle. humeral. En la exploración neurológica se
3. El profesional debe verificar que el paciente ha aprecia pérdida de la sensibilidad en pierna y
comprendido la información. pie derechos. El reflejo aquíleo está hiperactivo
4. Es conveniente realizar pausas prolongadas y el paciente es incapaz de realizar tanto la
para no fatigar al paciente. flexión plantar como la dorsal del pie derecho.
Se conservan el reflejo patelar y la sensibilidad
de la cara anterior del muslo derecho. Ante
Respuesta correcta: 3 este cuadro, usted pensaría que:

Comentario: Una pregunta exótica de PSICOLOGÍA 1. Probablemente tenga una fractura de fémur que
MÉDICA que repasa algunos principios básicos de la haya lesionado el nervio femoral.
entrevista clínica. El médico debe mantenerse en todo 2. Lo más posible es que haya existido una
momento en su rol profesional, evitando cruzar esa línea luxación de cadera con compresión del nervio
que le haría tener problemas a la hora de tomar decisiones femoral.
difíciles. Debe advertir al paciente de las condiciones 3. Es claramente una lesión por compresión de la
de su asistencia (el objeto de la entrevista, el tiempo raíz L5, y de ahí la incapacidad para la flexión
disponible, etc.) para que el paciente se pueda ajustar a dorsal del pie.
ellas. Tiene que confirmar que el paciente ha comprendido 4. Habría que descartar una lesión medular.
la información suministrada (diagnóstico, tratamiento)
porque si no, todo lo hecho no ha valido para nada; es
la única que está bien escrita por lo que la marcaremos Respuesta correcta: 4

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COMENTARIO: Caso clínico sobre un politraumatizado, COMENTARIO: La pregunta nos habla de un “caso
que presenta múltiples lesiones como consecuencia de un índice”, enfermo de ataxia espinocerebelosa tipo 1 (SCA1),
accidente de tráfico. En su exploración neurológica, destaca que genotípicamente porta una mutación en heterocigosis
un dato que prácticamente nos da la repuesta correcta: el en el gen ATXN1 Cr6p22.3. De esta información
paciente tiene hiperreflexia, que debe orientarnos hacia podemos inferir que la SCA1 es una enfermedad de
lesión de primera motoneurona. La lesión del nervio herencia autosómica dominante (AD), ya que con
femoral,sea por fractura del fémur o por luxación de una copia mutada del gen, se produce la enfermedad.
cadera, produciría una hiporreflexia y además afectaría Además nos aportan la información de que la mutación
también al reflejo patelar (opciones 1 y 2 incorrecta). La es una expansión en número anormal de una secuencia
lesión de L5 no afecta a ningún reflejo, y produce debilidad de tripletes del gen afectado. Este tipo de mutaciones,
para la flexión dorsal del pie (opción 3 incorrecta). Ante expansión de tripletes, se caracteriza por el fenómeno de
este politraumatizado, habría que descartar una lesión anticipación (puede aumentar el número de expansiones
medular (opción 4 correcta) que produjese hiperreflexia y en la descendencia, con adelanto de la aparición clínica
debilidad global por debajo del nivel de la lesión. de la enfermedad en etapas más precoces de la vida).
El enunciado nos dice también, que la penetrancia de
36. Los linfocitos T citotóxicos eliminan la célula la enfermedad es completa, es decir que el 100% de los
diana mediante uno de estos mecanismos: portadores de la mutación desarrollarán la enfermedad.
Las enfermedades de herencia AD, se localizan en genes
1. Necrosis. de autosomas (cromosomas no sexuales) y se pueden
2. Apoptosis. transmitir por igual a hijos e hijas (respuesta 1, incorrecta).
3. Citotoxicidad inducida por complemento. La mitad de los gametos del individuo enfermo portarán
4. Citotoxicidad inducida por activación de la enfermedad, por lo que la posibilidad de transmitir la
receptores toll (TLR). enfermedad será a la mitad de sus descendientes (50%)
(Respuestas 3 y 4 incorrectas). Al ser de penetrancia
completa los descendientes que hereden la mutación,
Respuesta correcta: 2 desarrollarán la enfermedad (respuesta 2, correcta).

COMENTARIO: Los linfocitos T reconocen 38. Ante un enfermo que ingresa en un Servicio
específicamente a la célula diana y de la misma manera la de Urgencia con náuseas, vómitos, dolor
eliminan de forma específica por apoptosis, un mecanismo epigástrico, salivación, dolor subesternal,
que intenta producir el menor daño “colateral” posible. disnea, sudoración, y cuya exploración
manifiesta bloqueo de conducción cardíaca,
37. Un hombre de 35 años está diagnosticado sudoración y dificultad de acomodación, y en
de ataxia desde hace tres años. Presenta una quien, como antecedente, figura una excursión
mutación por expansión en un número anormal campestre y la ingestión de setas 1 hora antes
de veces del triplete CAG en heterocigosis en de aparecer la sintomatología, aparte de
el gen ATXN1. Su diagnóstico es de ataxia las medidas generales, de mantenimiento,
espinocerebelosa tipo 1, y en el informe genético instauraría un tratamiento con:
se refiere que la enfermedad presenta una
penetrancia completa a lo largo de la vida. 1. Paration.
Señale el correcto consejo genético: 2. Metacolina.
3. Atropina por vía I.V.
1. Al ser el caso índice varón, heredarán la ataxia 4. Fisostigmina.
todos los descendientes de sexo femenino, pero
ningún varón.
2. La mutación se transmitirá al 50% de los Respuesta correcta: 3
descendientes, los cuales desarrollarán la
enfermedad en algún momento de su vida. COMENTARIO: Caso clínico típico de síndrome
3. La mutación se transmitirá al 25% de los colinérgico por ingesta de setas (salivación, diarrea,
descendientes, los cuales desarrollarán la alteración de la conducción cardiaca, miosis…). El
enfermedad en algún momento de su vida. antídoto a administrar es la ATROPINA, al ser un fármaco
4. Si la pareja del caso índice es portadora de la anticolinérgico que compiten con acetilcolina y otros
mutación, la ataxia la padecerán el 25% de agonistas muscarínicos por un sitio común de fijación
los descendientes a partir de algún momento sobre el receptor muscarínico. Importante recordar que
de su vida. Si la pareja no es portadora, no se el antagonismo producido por la atropina es competitivo.
transmitirá a la descendencia.
39. Señale la opción verdadera respecto a los
fármacos antituberculosos:
Respuesta correcta: 2
1. La isoniacida produce hepatotoxicidad por su
efecto inductor hepático.

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2. La rifampicina produce hepatotoxicidad de 1. Existe evidencia de que el cribado del cáncer


forma directa. de cérvix uterino mediante citología permite
3. La pirazinamida rara vez produce hiperuricemia, reducir la mortalidad por dicha neoplasia.
pero cuando aparece, suele presentar síntomas. 2. Dado que el riesgo de H-SIL o cáncer en los
4. La tiacetazona puede producir necrólisis primeros años tras la exposición al HPV es
epidérmica en pacientes VIH. bajo, se aconseja iniciar el cribado a los 3 años
del inicio de las relaciones sexuales.
3. Se aconseja repetirla al año, continuando en los
Respuesta correcta: 4 casos negativos los controles cada 3 años.
4. No debe efectuarse cribado en pacientes a las
COMENTARIO: Una pregunta muy difícil. La mejor que se les haya practicado una histerectomía.
forma de acertarla es por descarte, conociendo el motivo
que hace falsas las opciones 1, 2 y 3:
• 1.- El efecto inductor es propio de la rifampicina, no Respuesta correcta: 4
de la isoniacida.
• 2.- El fármaco que produce hepatotoxicidad directa COMENTARIO: El cribado del cáncer de cérvix
es la isoniacida, no la rifampicina. uterino se realiza mediante citología y permite reducir
• 3.- La pirazinamida produce hiperuricemia con la mortalidad por dicha neoplasia. Debe realizarse de
mucha frecuencia. manera sistemática a todas las mujeres desde el inicio de
La OMS desaconseja el uso de tiacetazona en los las relaciones sexuales pudiéndose iniciar el cribado a los
infectados por el VIH por la tasa elevadamente alta de 3 años del inicio de las relaciones sexuales dado que el
efectos secundarios graves (gastrointestinales) y mortales riesgo de H- SIL o cáncer en los primeros años tras la
(cutáneos). No obstante, no te preocupes si no lo sabías, exposición al HPV es bajo. Dado que la sensibilidad de
el objetivo de la pregunta no era ése, sino que pudieses una única citología es baja se aconseja repetirla al año,
“jugar” con las otras opciones. continuando en los casos negativos controles cada 3 años.
La mayoría de los programas finalizan a los 65 años,
40. La creatinina en sangre no se suele elevar por aunque algunos datos aconsejan su prolongación hasta
encima de los valores normales hasta que el los 70. No debe efectuarse cribado tras la histerectomía
filtrado glomerular no es inferior a: total si ésta se realizó por patología benigna. En pacientes
con histerectomía por CIN o carcinoma debe continuarse
1. 100 ml/minuto. el cribado por el riesgo de lesiones vaginales.
2. 50 ml/minuto.
3. 25 ml/minuto. 42. Paciente varón, de 28 años, que ingresa por
4. 10 ml/minuto. FOD en el que todas las pruebas serológicas
dieron negativas, a excepción de la serología
para VIH, que dio resultado positivo en el
Respuesta correcta: 2 test de WESTERN BLOT tras dos ELISA,
también positivos. ¿Cuál le parece ahora
COMENTARIO: Pregunta difícil sobre fisiología renal, la actitud MÁS CORRECTA en base a los
pero que ya ha sido preguntada en el MIR. conocimientos actuales?
La creatinina es una sustancia que está presente
habitualmente en el plasma, se está formando continuamente 1. Solicitar carga viral y recuento de CD4, y
a partir del metabolismo de proteínas y se utiliza en la valorar tratamiento en función del resultado.
práctica clínica para valorar el filtrado glomerular. 2. Iniciar tratamiento con terapia de alta eficacia y
La gran mayoría es filtrada a nivel glomerular, y solo una completar el estudio de su enfermedad.
pequeña proporción (aproximadamente 3%) es segregada 3. Valorar el inicio de profilaxis con cotrimoxazol
a nivel del túbulo. Por eso, el aclaramiento plasmático de y hacer controles periódicos de su cifra de CD4
creatinina es un buen indicador del filtrado glomerular. y carga viral.
El aclaramiento de creatinina suele tener unos valores de 4. Repetir el estudio solicitando además PCR, ya
120 ml/min en condiciones normales. Para este valor de que probablemente los resultados son un falso
aclaramiento, la concentración de creatinina en suero es positivo.
de 1- 1,4 mg%.
La cifra de creatinina en plasma supera los límites
normales cuando el aclaramiento es inferior a 50%, es Respuesta correcta: 2
decir, inferior al 50- 60 ml/ min.
COMENTARIO: Actualmente, los criterios para iniciar
41. Respecto al screening del cáncer de cérvix, tratamiento antirretroviral en el paciente VIH no incluyen
señale lo FALSO: la carga viral. La respuesta correcta, por lo tanto, es la
respuesta 2. La carga viral puede tener cierto valor en
el seguimiento de estos pacientes, pero no para valorar
tratamiento en función del resultado

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43. Una mujer de 32 años acude por presentar patognomónicas porque también pueden aparecer en el
ictericia cutaneomucosa, astenia y anorexia en resto de tumores neuroectodérmicos primitivos. En una
las últimas dos semanas. La analítica evidenció tercera parte de los casos, se ha demostrado una pérdida
elevación importante de las transaminasas, de material genético a nivel del brazo corto del cromosoma
GOT 2.390 y GPT 2.543. Hace seis meses, 17. Presentan alta malignidad, con gran facilidad para la
realizó un viaje a la India en primavera. invasión local, diseminación por el espacio subaracnoideo
No refiere haber recibido transfusiones ni (características siembras intrarraquídeas) y producción
consumo de drogas por vía parenteral. En la de metástasis extraneurales.
exploración se objetiva un tatuaje en el glúteo Radiológicamente, suele manifestarse como un tumor
derecho que le realizó hace 9 semanas un sólido de la fosa posterior, que capta contraste de forma
amigo, mientras bebían grandes cantidades de homogénea, habitualmente localizado en la línea media
Martini con limón en una fiesta. La serología a nivel del vermis cerebeloso y techo del 4º ventrículo.
viral fue la siguiente: Hbs Ag negativo, anti- Dada su posición, generalmente debuta con síntomas de
Hbc positivo, IgM anti-Hbc negativo, ELISA hipertensión intracraneal por hidrocefalia obstructiva y
de VHC negativo, IgG de VHA positivo. ¿Qué signos de disfunción cerebelosa (ataxia de tronco, por
afirmación de las siguientes es CORRECTA? localizarse en vermis; si estuviese en hemisferios, daría
ataxia de miembros). El tratamiento de elección es la
1. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de una cirugía, seguida de radioterapia craneoespinal, dada su
hepatitis E. posible diseminación intrarraquídea. En caso de recidiva,
2. La paciente presenta una infección por VHB. se recurre a la quimioterapia.
3. Nos encontramos ante una hepatitis alcohólica.
4. No se ha descartado la infección por VHC. 45. ¿Cuál es el mecanismo de acción de la
ivabradina?

Respuesta correcta: 4 1. Inotrópico positivo mediante sensibilización al


calcio intracelular.
COMENTARIO: Aunque la serología para VHC sea 2. Diurético mediante inhibición de la vasopresina.
negativa, eso no significa que la infección esté descartada, 3. Antiagregación mediante inhibición del
ya que el período ventana puede prolongarse durante receptor de la glucoproteína IIb/IIIa.
meses, y esta mujer tuvo un factor de riesgo para la 4. Reducción de la frecuencia cardíaca mediante
transmisión de esta entidad hace pocas semanas (tatuaje bloqueo de la corriente If del nódulo sinusal.
por aficionado). Sin embargo, el resto de las respuestas
tienen algunos datos en contra.
• R1: El viaje a la India se realizó hace seis meses, y el Respuesta correcta: 4
período de incubación del VHE es de pocas semanas.
• R2: La paciente NO presenta infección por VHB. COMENTARIO: La ivabradina es un fármaco de reciente
Date cuenta de que el HBsAg es negativo. introducción en Cardiología. Se trata de un inhibidor
• R3: La hepatitis alcohólica se caracteriza por selectivo de la corriente If del nódulo sinusal, con lo
GOT>GPT y cifras de transaminasas muy inferiores. que disminuye su frecuencia de descarga. Es útil en el
sí habría que pensar en una hepatitis A. tratamiento de la angina estable (beneficio sintomático)
y recientemente se ha publicado un ensayo clínico en que
44. De los tumores que se citan, ¿cuál es de estirpe ha demostrado mejorar el pronóstico (frente a placebo) de
neuroblástica, originándose con exclusividad los pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica en clase
en el cerebelo, generalmente en las primeras II- IV cuya frecuencia en reposo sea superior a 70 lpm
décadas de la vida? (asociada al tratamiento convencional)

1. Meduloblastoma. 46. Diez días después de haber presentado


2. Ependimoma del cuarto ventrículo. un cuadro de diarrea, un niño de 11 años
3. Ependimoblastoma. desarrolla un cuadro febril, sin una focalidad
4. Astrocitoma juvenil. infecciosa evidente. En la analítica destaca
una creatinina de 2,3 mg/dl, unos niveles
de plaquetas de 56.000 por microlitro y un
Respuesta correcta: 1 nivel de hemoglobina de 8,2 g/l. El volumen
corpuscular medio de los hematíes es de 88. El
COMENTARIO: El meduloblastoma es el tumor paciente presenta un perfil hepático normal,
neuroectodérmico primitivo más frecuente. Se trata de un salvo un nivel de bilirrubina de 2,3 y un
tumor propio de niños (el tumor encefálico más frecuente aumento de la LDH sérica (875). Se realizó
en menores de 5 años, y el más frecuente de los tumores una extensión de sangre periférica, en la que se
encefálicos malignos en la infancia). observaron algunos esquistocitos. ¿Cuál cree
Histológicamente son características las formaciones usted que fue el resultado del coprocultivo?
en “roseta de Homer- Wright”, aunque no son

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1. Se aisló Escherichia coli O157:H7. 49. Respecto al virus varicela zóster del adulto,
2. Se aisló Campylobacter jejuni. indique la opción INCORRECTA:
3. Se aisló Clostridium difficile.
4. Se aisló Entamoeba histolytica. 1. Se recomienda inmunoglobulina varicela-
zóster como profilaxis post-exposición en
inmunocomprometidos.
Respuesta correcta: 1 2. Se recomienda la vacunación de adultos
susceptibles.
COMENTARIO: El cuadro clínico descrito como 3. El tratamiento indicado en la varicela del
complicación de un cuadro de diarrea en este niño es huésped inmunocomprometido es el aciclovir.
compatible con un síndrome hemolítico urémico (fiebre, 4. La neumonía es típica de niños.
insuficiencia renal, trombopenia y anemia hemolítica).
Esta complicación, que se trata con plasmaféresis, se
ha asociado fundamentalmente a la diarrea por E coli Respuesta correcta: 4
O157:H7. Se trata de una bacteria productora de una
citotoxina, tradicionalmente se conocía como E coli COMENTARIO: La neumonía por VVZ es una
enterohemorrágico complicación muy rara en niños, que se presenta con
mayor frecuencia en adultos, en los que además es una
47. Uno de los siguientes fármacos actúa como complicación bastante peligrosa.
antagonista del complejo glucoproteico
IIb-IIIa: 50. Señale en cuál de las siguientes situaciones
existe un descenso de la globulina
1. Abciximab. transportadora de hormonas tiroideas (TBG):
2. Aspirina.
3. Triflusal 1. Embarazo.
4. Sulfinpirazona. 2. Hiperandrogenismo.
3. Administración de anticonceptivos.
4. Hepatitis crónica activa.
Respuesta correcta: 1

COMENTARIO: Pregunta de dificultad moderada sobre Respuesta correcta: 2


los fármacos antiagregantes.
El abciximab es un antiagregante plaquetario que actúa COMENTARIO: Las hormonas tiroideas son transportadas
inhibiendo la GP IIb/ IIIa. Se utiliza fundamentalmente en plasma a través de la TBG, albúmina y prealbumina.
en el tratamiento farmacológico de los Síndromes Existen situaciones, denominadas hipertiroxinemia
Coronarios Agudos. Se usa en pacientes con angina eutiroidea, en las que debido a un aumento de la TBG
inestable de alto riesgo y en pacientes con IAM a los que la concentración de T4 total se encuentra aumentada, si
se va a realizar intervencionismo bien las concentraciones de T4 libre son normales y por
tanto el paciente está asintomático. La síntesis de TBG se
48. ¿Cuál es la causa MÁS FRECUENTE de estimula por los estrógenos (embarazo, anticonceptivos,
tumores primarios intramedulares? tamoxifeno), y en situaciones como la hepatitis crónica
activa, cirrosis biliar. Sin embargo, los andrógenos
1. Astrocitomas. disminuyen su producción hepática
2. Glioblastomas.
3. Meningiomas. 51. Un hombre presenta una deleción parcial en
4. Hemangioblastomas. el gen de la distrofina (cromosoma Xp21) que
le ocasiona la semiología propia de la distrofia
muscular de Becker. Acude a la consulta
Respuesta correcta: 1 de genética con su esposa, para valorar los
riesgos de transmisión de la enfermedad. ¿Qué
COMENTARIO: Una pregunta de dificultad media, información CORRECTA será proporcionada
sobre un tema no demasiado preguntado. en el transcurso del consejo genético?
Los astrocitomas son los tumores intramedulares más
frecuentes. Lo más habitual es que sean de bajo grado 1. Según la herencia autosómica dominante, la
(pilocíticos), de localización cervical. Producen un mitad de sus hijos heredarán la enfermedad y
síndrome siringomiélico (disociación termoalgésica de la sin distinción de sexos.
sensibilidad). La duda podría surgir con el ependimoma, 2. Sus hijas no heredarán la enfermedad, pero
pero recuerda que este tumor es el más frecuente en el cono todos sus futuros hijos varones serán portadores
medular y filum terminale, no en toda la médula espinal. y pueden transmitir la mutación al 50%.

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3. Sus hijos varones no heredarán la enfermedad, duodenal, debe realizarse una operación
pero todas sus futuras hijas serán portadoras y antiulcerosa definitiva si se suman las
pueden transmitir la mutación al 50%. siguientes circunstancias, EXCEPTO:
4. Según la herencia autosómica recesiva, un 25%
de sus hijos manifestarán la enfermedad en la 1. Evidencia en la historia familiar de enfermedad
infancia, sin distinción de sexos. ulcerosa duodenal.
2. Evidencia, en la historia clínica y/o en la
exploración anatómica operatoria, de que la
Respuesta correcta: 3 úlcera es crónica.
3. Estado hemodinámico estable en el acto
COMENTARIO: Mutaciones en el gen de la distrofina, operatorio, sin episodio de shock en el periodo
producen dos tipos de cuadro clínico, la Distrofia Muscular preoperatorio.
de Duchenne (más severa) y la Distrofia Muscular de 4. Inexistencia de enfermedad asociada que
Becker (más benigna). Estos cuadros diferentes, se deben suponga riesgo vital.
fundamentalmente a que en el Becker las deleciones
sufridas en el gen son menores que en el Duchenne, por lo
que la proteína conserva parcialmente su funcionalidad. Respuesta correcta: 1
En la pregunta nos aportan toda la información necesaria
para resolverla: enfermedad, gen y localización del gen COMENTARIO: Se sabe que alrededor del 30% de
en el cromosoma X. La herencia es ligada al X recesiva. los pacientes con úlcera duodenal tienen antecedentes
Bajo estas condiciones de un hombre afecto de la familiares. Sin embargo, éstos no son criterio para decidir
enfermedad y una mujer sana, la opción más adecuada si se interviene o no una perforación duodenal.
es la 3, ya que al portar el hombre la mutación en su
cromosoma X, sus hijos (XY) serán todos sanos y sus 54. Respecto a la diarrea asociada a la infección
hijas (XX) todas ellas serán portadoras. Estas podrán por Clostridium difficile, señale la respuesta
transmitir la mutación (no necesariamente la enfermedad) INCORRECTA:
a la mitad de sus descendientes (la mitad de sus ovocitos
llevarán la X mutada y la otra mitad la X sana). 1. En caso de infecciones graves, se ha demostrado
la superioridad del tratamiento con vancomicina
52. Varón de 54 años, ex alcohólico y en reciente sobre metronidazol.
tratamiento con interferón pegilado y 2. Sólo se ha descrito este tipo de diarrea en
ribavirina por una hepatitis crónica VHC por pacientes que habían recibido antibióticos por
genotipo 1b. A las 24 semanas de tratamiento, vía intravenosa en los 15 días previos.
presenta en la analítica GOT 250, GPT 300 3. El trasplante de heces de donante “sano” es
similares a los niveles iniciales y se detecta una alternativa eficaz para el tratamiento de
RNA VHC. Lo MÁS ADECUADO sería pacientes con múltiples episodios repetidos de
plantearse: diarrea por C. difficile.
4. La detección de toxina en heces es la prueba de
1. Suspender el tratamiento. elección para el diagnóstico.
2. Añadir ribavirina.
3. Prolongar el tratamiento.
4. Añadir N-acetil-cisteína. Respuesta correcta: 2

COMENTARIO: La diarrea por C difficile se produce


Respuesta correcta: 1 habitualmente en pacientes que están recibiendo tratamiento
antibiótico o que lo han recibido en las semanas previas. El
COMENTARIO: El paciente presenta una hepatitis riesgo es mayor si la administración es por vía intravenosa
crónica por un genotipo que, en general, no responde y durante tiempo prolongado. Se ha descrito en relación
bien al tratamiento antivírico (genotipo 1b). Tras la con prácticamente todas las familias de antibióticos. En
introducción del tratamiento con IFN pegilado y raras ocasiones, se ha diagnosticado en sujetos que no han
ribavirina, se realiza un control a los seis meses. En caso recibido recientemente tratamiento antibiótico. La prueba
de que no exista negativización del RNA, el paciente de elección para el diagnóstico es la detección de la toxina
tiene muy pocas probabilidad de responder y por tanto, A o B en las heces del paciente. Para el tratamiento se
lo más indicado sería suspender el tratamiento. Recuerda sigue considerando de primera elección al metronidazol,
que el interferón y la ribavirina tienen su toxicidad, por pero hay estudios recientes que demuestran que para el
lo que el cociente riesgo/beneficio se inclina a favor de tratamiento de formas graves (por ejemplo si la leucocitosis
suspenderlo. es superior a 15.000 por microlitro o la creatinina superior
a 1,5 mg/dL) los resultados son mejores con el tratamiento
53. En un paciente de 50 años, intervenido con vancomicina. Es importante recordar que para el
de urgencia por una perforación ulcerosa tratamiento de esta enfermedad es necesario administrar
la vancomicina por vía oral, puesto que es un antibiótico

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no absorbible del que se busca su acción intraluminal en 57. Una mujer de 22 años de edad es traída al servicio
el tubo digestivo. Sin embargo, el metronidazol se puede de urgencias en estado comatoso después de una
administrar por vía oral o intravenosa, ya que en el primer crisis convulsiva, con TA de 80/40 mmHg y PA
caso el antibiótico se absorbe en los tramos proximales del 148 l/m. En el ECG, la duración del QRS es de
tubo digestivo y se excreta posteriormente en el intestino 280 mseg. Había estado deprimida y comenzado
grueso. a tomar nortriptilina 2 semanas antes. ¿Cuál
de los siguientes es el tratamiento inicial MÁS
55. ¿En cuál de los siguientes periodos es MENOR APROPIADO?
el volumen ventricular?
1. Coger vía venosa y administrar bicarbonato
1. Fase de contracción isovolumétrica. sódico intravenoso.
2. Fase de relajación isovolumétrica. 2. Coger vía venosa, lavado gástrico y diazepam
3. Fase de llenado ventricular lento. para controlar las convulsiones.
4. Coincidiendo con el primer ruido del 3. Control de la vía aérea, coger vía venosa
fonocardiograma. y administrar carbón activado por sonda
nasogástrica.
4. Control de la vía aérea y ventilación mecánica,
Respuesta correcta: 2 coger vía venosa y administrar bicarbonato
sódico intravenoso.
COMENTARIO: Pregunta sencilla del ciclo cardiaco.
Sólo tienes que saber en qué consiste cada período.
Aplicando la lógica, estará más vacío después de expulsar Respuesta correcta: 4
la sangre en cada ciclo cardíaco, es decir, al final de la
sístole. Analicemos las distintas opciones: COMENTARIO: Ante una paciente con deterioro del
• Durante la contracción isovolumétrica, el ventrículo estado de conciencia, en tratamiento antidepresivo con
esta lleno de sangre. Ésta será expulsada supere la presión antidepresivos tricíclicos, con una taquicardia de QRS
aórtica. La sístole auricular ocurre al final de la diástole, ancho a 148 lpm mal tolerada hemodinámicamente,
con lo que en este momento el ventrículo está casi lleno. debemos sospechar una posible intoxicación por
En cambio, durante la fase de relajación isovolumétrica tricíclicos como primera posibilidad.
es cuando menos sangre hay en el ventrículo (respuesta Para su manejo, es fundamental seguir un orden en la
3 correcta). En estos momentos, acaba de terminar la reanimación vital básica (ABCDE), donde el primer acto
sístole y aún no se han abierto las válvulas A- V para será asegurar una vía aérea permeable (A) seguido de una
que pase la sangre procedente de la aurícula. La fase de adecuada ventilación (B). El siguiente paso sería asegurar
llenado ventricular lento ocurre al final de la diástole, tras la existencia en un estado circulatorio aceptable ( en este
la fase de llenado rápido, con lo que el ventrículo estaría caso con pulso, hipotenso), tomar una vía, sacar una
bastante lleno. Cuando se produce el primer ruido, se gasometría venosa y corregir las alteraciones presentadas
cierran las válvulas A- V y el ventrículo está lleno de ( habitualmente acidosis metabólica en el contexto
sangre, dispuesto para la sístole. presentado que origina gran parte de las alteraciones del
nivel de conciencia y hemodinámicas presentadas).
56. Paciente varón de 53 años, que es La administración de carbón activado o lavado gástrico
diagnosticado de un adenocarcinoma ductal en una persona inconsciente no se considera una medida
infiltrante de la cabeza del páncreas. Tras su dentro del soporte vital precoz, y puede ser perjudicial
correcta estadificación, consideramos que es si no hemos asegurado un correcto aislamiento de la vía
candidato a la resección si: aérea con la posibilidad de neumonía aspirativa grave y
de alta mortalidad en el paciente inconsciente
1. Presenta metástasis hepáticas.
2. Tiene infiltración de la arteria mesentérica superior. 58. Respecto a las asociaciones entre HLA y
3. Infiltra la vena porta parcialmente. enfermedad, señale la FALSA:
4. Infiltra el tronco celiaco.
1. Algunas variantes HLA aparecen de forma
exclusiva en pacientes afectos de algunas
Respuesta correcta: 3 enfermedades.
2. La variante HLA-A29 se asocia a las retinopatía
COMENTARIO: Los criterios de resecabilidad del cáncer de Birdshot.
de páncreas son: ausencia de metástasis hepáticas o 3. La ausencia de estos marcadores puede no
peritoneales, infiltración del plano graso del tronco celiaco descartar el diagnóstico sospechado.
o de la arteria mesentérica superior, vena mesénterica 4. La variante HLA-DQ2 se asocia a enfermedad
superior y porta permeables. Aunque la afectación celíaca.
arterial es de entrada un criterio de irresecabilidad, la
afectación venosa parcial (<50% de su circunferencia)
permite ofrecer una alternativa de resección quirúrgica. Respuesta correcta: 1

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COMENTARIO: La asociación entre algunas variantes confirmar si realmente es de novo o ha sido transmitida
de los genes HLA y algunas enfermedades, supone en por la madre y sólo en este caso el diagnóstico genético
la casi totalidad de los casos una asociación estadística, preimplantacional estará indicado.
conocida como factor de riesgo. Es decir, se sabe que
poseer algunas variantes aumenta el RR (riesgo relativo) 60. Una de las siguientes afirmaciones sobre la
de padecer alguna enfermedad. Ejemplos son HLA-B27 función suprarrenal de la mujer embarazada
y espondiloartropatías axiales, HLA-DQ2 y HLA-DQ8 es FALSA. ¿Cuál?
con enfermedad celíaca, etc. No se han descrito variante
polimórficas de HLA, presentes de forma exclusiva en 1. Existe un aumento importante de las cifras de
individuos afectos de una determinada enfermedad. cortisol en plasma.
2. La transcortina se encuentra disminuida durante
59. Una niña de 8 años (caso índice) está el embarazo.
diagnosticada clínicamente como afecta de 3. Está elevada la secreción de mineralcorticoides.
neurofibromatosis tipo 1 (NF1) o enfermedad 4. Está elevada la secreción de renina y
de von Recklinghausen con múltiples angiotensina.
neurofibromas, manchas café con leche y
nódulos de Lisch. Su padre (no diagnosticado
de NF1) falleció por accidente de circulación Respuesta correcta: 2
a los 38 años. La madre presenta, en la
exploración, dos manchas café con leche y COMENTARIO: Una pregunta complicada sobre los
acude a la consulta de consejo genético con su cambios hormonales en la gestante.
nueva pareja, donde se plantea un diagnóstico Durante el embarazo, se produce un aumento del nivel de
genético pre implantación (DGP). ¿Está cortisol, por una mayor síntesis y una menor eliminación
indicado en este caso un DGP? de esta hormona. Por otra parte, aumentan los niveles de
renina y angiotensina, con lo que también van en aumento
1. Sí, al tener la madre dos manchas café con los niveles de aldosterona.
leche, es portadora y el DGP está indicado con En el embarazo, existe un incremento de las globulinas
estos datos. transportadoras de hormonas sexuales (SHBG), lo
2. Está indicado tras detectar la mutación causante que se traduce en una mayor síntesis de testosterona y
en el caso índice, y eventualmente en su madre. androstendiona. Al igual que la SHBG, está aumentado
3. No está indicado, pues la NF1 responde a el nivel de transcortina, que es la hormona encargada del
mutaciones en el gen de la neurofibromina transporte del cortisol, con lo que la respuesta falsa es la 2.
(17q11.2), con herencia recesiva.
4. No, dos manchas café con leche no son 61. Un paciente de 56 años, sin antecedentes
diagnósticas y su nueva pareja es muy personales ni familiares de interés, es estudiado
improbable que sea portadora (la NF1 es una por presentar, desde hace 6 meses, dificultad
enfermedad poco frecuente). para andar con la pierna derecha. No refiere
otros síntomas. La exploración muestra una
debilidad 4/5 para la flexión dorsal y eversión
Respuesta correcta: 2 del pie y 4/5 para flexión e inversión del pie,
estando los reflejos musculares aumentados y
COMENTARIO: La neurofibromatosis tipo 1 (NF1), con Babinski presente, siendo el resto normal.
es una enfermedad de herencia autosómica dominante, El diagnóstico sindrómico sería:
con una prevalencia aproximada de 1/3000-3500. Su
penetrancia se acerca al 100%, es decir si se tienen las 1. Mononeuropatía del N. peroneo común
mutaciones causantes de la enfermedad es casi seguro derecho.
tener el fenotipo de enfermo. En el 50% de los casos 2. Afectación focal de primera motoneurona y
las mutaciones son de novo, es decir no heredadas. probable de segunda.
Existen diversos criterios clínicos que no son objeto de 3. Afectación hemimedular derecho (Brown-
esta pregunta, pero entre los que destacan la presencia Sequard).
de manchas café con leche en un número de al menos 4. Mononeuropatía múltiple con afectación de N.
6 de 5mm antes de la pubertad o de 15 mm después de peroneo común y tibial posterior derecho.
la pubertad. En el caso que nos expone la pregunta, la
niña está clínicamente diagnosticada no presentando los
padres datos de la enfermedad, por lo que en principio Respuesta correcta: 2
debemos suponer que la mutación que ha dado lugar a su
enfermedad ha sido producida de novo y no heredada de COMENTARIO: Pregunta relativamente fácil si
sus progenitores. conocemos las características típicas de la lesión de primera
Entre las respuestas posibles, la más correcta es la y segunda motoneurona, aspecto básico para el MIR.
dos ya que el primer paso a seguir debe ser identificar • 1ª MOTONEURONA: reflejos exaltados,
la mutación causante de la enfermedad en la niña y espasticidad, respuesta cutáneo plantar extensora

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(Babinski), atrofia muscular por desuso y amplios Respuesta correcta: 2


grupos musculares.
• 2ª MOTONEURONA: reflejos disminuidos o COMENTARIO: El paciente probablemente tenga una
ausentes, respuesta cutáneo plantar flexora, flaccidez, EAo severa (soplo sistólico irradiado a carótidas que
amiotrofia precoz, fasciculaciones, fibrilaciones, borra segundo tono) sintomática (angina y sincope) por
músculos aislados o pequeños grupos. lo que habrá que confirmarlo con un ecocardiograma
• El paciente muestra debilidad al movimiento de transtorácico. No se puede descartar que el cuadro clínico
distintos grupos musculares de MMII (paresia), se trate de un cuadro de angina inestable pero hasta que
Babinski e hiperreflexia. Estos son signos no descartemos EAo severa asintomático no podremos
característicos de 1ª motoneurona luego hay que realizar ergometría (es una de las contraindicaciones).
buscar una lesión correspondiente a este nivel (córtex
cerebral, sustancia blanca subcortical, cápsula 64. Con respecto a la ivabradina, es FALSO:
interna, vía piramidal troncoencefálica y medular)
sólo las opciones 2 y 3 podrían afectar a la primera 1. Reduce la frecuencia cardiaca a nivel del nodo
motoneurona. sinusal sin afectar el inotropismo cardiaco ni
• La respuesta 3 hemisección medular (Brown- disminuir la presión arterial.
Séquard), ya preguntada en el MIR, daría parálisis 2. Está indicada en los pacientes con disfunción
espástica ipsilateral, pero además nos hablarían de sistólica y frecuencia cardiaca mayor a 70 latidos
pérdida de sensibilidad dolorosa y térmica contralateral por minuto, a pesar del tratamiento estándar.
y pérdida de la sensibilidad propioceptiva ipsilateral 3. Puede ayudar a controlar la frecuencia cardiaca
con ataxia sensitiva además de un antecedente en la fibrilación auricular.
traumático o una lesión compresiva extramedular. 4. Su efecto secundario más frecuente son los
Descartada la 3, nos quedaría la 2 respuesta correcta. fosfenos.

62. ¿Cuál de las siguientes enfermedades, pese a


su patogenia, NO se puede considerar como Respuesta correcta: 3
una patología autoinmune?
COMENTARIO: La ivabradina es un nuevo fármaco que
1. Enfermedad de Graves-Basedow. actúa sobre los canales If disminuyendo de forma selectiva
2. Enfermedad de injerto contra huésped. la frecuencia cardiaca a nivel del nodo sinusal. Debido a
3. Miastenia gravis. su selectividad por estos canales parece no afectar a otras
4. Lupus eritematoso sistémico. funciones del corazón ni disminuir la presión arterial.
Su uso está aprobado para la angina crónica estable y la
disfunción sistólica cuando el paciente tiene una frecuencia
Respuesta correcta: 2 cardiaca en reposo mayor de 70lpm a pesar del tratamiento
habitual óptimo. No tiene ningún efecto sobre el control
COMENTARIO: Pregunta que se podría responder por de la frecuencia cardiaca en la fibrilación auricular ya este
sentido común. Una enfermedad autoinmune implicaría fármaco únicamente actúa sobre el nodo sinusal
un ataque inmunológico frente a algún antígeno propio.
En cambio, en la enfermedad injerto contra huésped, es el 65. En un paciente en la edad media de la vida,
injerto el que ataca a los tejidos del paciente receptor, es con comunicación interauricular tipo ostium
decir, no es su propio sistema inmune el responsable de secundum con cortocircuito izquierda-derecha
su enfermedad. mayor de 2:1, y sin signos de hipertensión
arterial pulmonar, el tratamiento de elección es:
63. Varón de 78 años, sin FRCV ni enfermedades
importantes, que presenta cuadro de dolor 1. Quirúrgico.
torácico y síncope en la última semana. En 2. Cirugía solo cuando existe fibrilación auricular.
la EF, destaca soplo sistólico irradiado a 3. Vasodilatadores.
carótidas que borra segundo tono, mientras 4. Anticoagulación oral crónica.
que en ECG aparecen datos de HVI. ¿Cuál
sería la actitud MÁS APROPIADA en este
paciente? Respuesta correcta: 1

1. Ergometría. COMENTARIO: La comunicación interauricular no


2. Ecocardiograma. siempre requiere tratamiento quirúrgico. Esto depende,
3. Holter, para descartar BAVC como causa del fundamentalmente, de la cuantía del shunt izquierda-
síncope. derecha. Sin embargo, cuando el cortocircuito alcanza
4. Ergometría con isótopos, por alteración en la el nivel que aquí nos mencionan (2:1), se trata de una
repolarización. clara indicación quirúrgica. No operarlo supondría un
riesgo inaceptable de que el paciente desarrollase, en
el futuro, un cuadro de hipertensión pulmonar u otras

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complicaciones. Algunos autores indican cirugía con COMENTARIO: Contraindicaciones absolutas de


un nivel de shunt no tan elevado (1.5:1), pero con 2:1 no tratamiento fibrinolítico: 1. Hemorragia activa (excluida
existe ningún tipo de duda. la menstruación). 2. Cualquier hemorragia intracraneal
previa. 3. Ictus isquémico en los últimos 3 meses. 4.
66. Ante un cuadro de isquemia aguda de una Lesión cerebrovascular estructural conocida o neoplasia
extremidad en un paciente afecto de un intracraneal. 5. Sospecha de disección aórtica. La
aneurisma de aorta abdominal, son correctas hipertensión arterial (respuesta 1) es una contraindicación
todas las afirmaciones siguientes, EXCEPTO: relativa, porque podemos intentar controlarla previamente
al tratamiento de reperfusión.
1. Exige la realización de una arteriografía de
extremidades inferiores. 68. Un anciano de 76 años ingresa con
2. Obliga a descartar la presencia de un aneurisma intenso dolor precordial de carácter
poplíteo trombosado. opresivo de tres horas de duración. En el
3. Se asocia frecuentemente a la existencia de electrocardiograma, destaca una elevación
ateroembolia. persistente del segmento ST en derivaciones
4. Debe ser tratado de forma urgente mediante II, III y aVF. Las enzimas cardíacas están
embolectomía con catéter de Fogarty. elevadas. Se le administra tratamiento
trombolítico. En las horas siguientes,
presenta distensión venosa yugular, signo de
Respuesta correcta: 4 Kussmaul, hepatomegalia, tensión arterial
sistólica de 70 mmHg, pulso paradójico y
COMENTARIO: La ateroembolia es un subtipo de crepitantes en la auscultación cardíaca. La
oclusión arterial periférica en la que los numerosos Rx tórax muestra infiltrados perihiliares
microémbolos de colesterol y material trombótico surgen de carácter alveolar. El ecocardiograma
de placas ateroscleróticas de la aorta o arterias principales, confirma su sospecha diagnóstica. ¿Cuál
impactando en arterias de pequeño calibre. de los siguientes es el diagnóstico MÁS
Suele aparecer en pacientes con una aorta aterosclerótica, PROBABLE?
con aneurisma aórtico abdominal y después de un
cateterismo cardíaco, procedimientos intervencionistas, 1. Infarto de ventrículo derecho no complicado.
resección de aneurismas y fibrinolisis. 2. Insuficiencia mitral aguda por isquemia de un
La manifestación clínica consiste en dolor unilateral o músculo papilar.
bilateral en las extremidades inferiores, dedos cianóticos 3. Pericarditis constrictiva.
en presencia de pulso pedio palpable (síndrome del dedo 4. Rotura cardíaca.
azul), livedo reticularis y diversas lesiones purpúricas
y equimóticas en las extremidades inferiores. No existe
tratamiento específico para esta enfermedad dada la Respuesta correcta: 4
multiplicidad, composición y localización distal de los
émbolos. El tratamiento consiste, si es posible, en la COMENTARIO: Probablemente en esta pregunta dudes
eliminación de la fuente de fragmentos de ateroma. Se entre infarto del VD y rotura cardiaca. Si no sabes qué
deben evitar el tratamiento anticoagulante y la terapia decidir, solo por el hecho de que ponga “infarto del VD
trombolítica porque pueden precipitar la embolia. Sí no complicado”, deberías decantarte por rotura cardiaca...
es útil la antiagregación, ya que previene una mayor parece que el paciente está bastante mal... de una
embolización. manera más correcta, el hecho de que el paciente tenga
La respuesta falsa es la 4. La ateroembolia de colesterol crepitantes a la auscultación y rx torax con infiltrados,
no se trata mediante embolectomía. debe hacernos pensar que la alteración está a nivel del
ventrículo izquierdo
67. Entre las contraindicaciones absolutas del
tratamiento fibrinolítico en el contexto del 69. Varón de 40 años, fumador de 15 cigarrillos
infarto agudo de miocardio, NO estaría al día, de constitución asténica, que consulta
incluido: por dolor torácico agudo de localización
retroesternal y cinco horas de evolución;
1. Hipertensión arterial. no presenta irradiación y aumenta con
2. Ictus isquémico durante los tres últimos meses. la inspiración y en decúbito, mejorando
3. Infarto agudo de miocardio debido a disección parcialmente en sedestación. Su presión
aórtica. arterial, temperatura y frecuencia cardíaca
4. Aneurisma conocido en cerebral anterior, de 2 son normales. La auscultación cardíaca no
cm de diámetro. revela soplos ni roce. El electrocardiograma
muestra ausencia de ondas Q y elevación
discreta del segmento ST en derivaciones de
Respuesta correcta: 1 los miembros I, II, III, aVF y precordiales
desde V2 a V6. La radiografía de tórax es

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normal. En la analítica de sangre sólo destaca • R1: No tendría por qué haber microvoltaje. Las
una determinación de creatinquinasa de 240 presiones de AD y AI no serían iguales.
mg/dl (normal hasta 180). Con estos datos, • R2: El ECG mostraría hipervoltaje, josto lo contrario.
¿cuál es el diagnóstico MÁS PROBABLE? Tampoco justificaría la hepatomegalia ni la ascitis.
• R3: El cateterismo hubiera revelado aumento en las
1. Miocarditis viral. presiones telediastólicas de ambos ventrículos, así
2. Infarto agudo de miocardio no transmural. como de las dos aurículas, pero no igualación de AD y
3. Pericarditis aguda. AI. Por otra parte, esta enfermedad es típica de varones
4. Embolismo pulmonar. jóvenes, que tampoco encaja con este caso. El impulso
apical estaría desplazado hacia abajo y afuera, como
consecuencia de la cardiomegalia que produce.
Respuesta correcta: 3 Los datos, en conjunto, sólo encajan en la pericarditis
crónica constrictiva. Recuerda que, clínicamente, se
COMENTARIO: Pregunta de dificultad moderada, manifiesta como una insuficiencia cardíaca derecha,
en forma de caso clínico típico, de un tema que cae siendo la disnea un síntoma muy raro en esta enfermedad
reiteradamente en el MIR, como son las pericarditis (útil para distinguirla de otras cardiopatías).
agudas. En primer lugar, el síntoma más importante
es un dolor retroesternal de características pleuríticas, 71. Un paciente de 58 años de edad, con función
aumentando de intensidad con la inspiración profunda, ventricular izquierda normal, ingresa con un
con la tos y con el ejercicio, y disminuyendo de intensidad cuadro de angina inestable que es estabilizado
al inclinarse hacia delante en la sedestación. El roce médicamente. Posteriormente se realiza
pericárdico suele ser sistólico y se ausculta mejor con ergometría, que resulta positiva clínica y
el paciente inclinado hacia delante y en espiración. Sin eléctricamente en el primer estudio, por lo
embargo, este signo es intermitente e inconstante. El ECG cual se indica una coronariografía diagnóstica
de la pericarditis aguda tiene varias alteraciones, de las que demuestra enfermedad severa de la
cuales la más importante es la elevación del ST cóncava descendente anterior proximal, enfermedad
hacia arriba, difusa en casi todas las derivaciones, como severa de la primera rama obtusa marginal
es el caso. En las pericarditis, puede haber elevación de y enfermedad severa de la interventricular
la CPK y de la CPK- MB, por afectación del miocardio posterior. ¿Cuál sería su decisión respecto al
adyacente. La localización difusa, la ausencia de ondas manejo de este paciente?
Q y las características del dolor descartan el IAM. La
miocarditis puede cursar junto a una pericarditis, pero 1. Cirugía de revascularización coronaria con
el ECG sería más inespecífico y se elevarían más las injerto de mamaria a la DA e injertos arteriales
enzimas. El neumotórax tendría alteraciones en la Rx y o de safena a las otras dos arterias.
el embolismo, aunque podría tener dolor pleurítico por 2. Cirugía de revascularización coronaria con
afectación de la pleura en un infarto pulmonar, el ECG injerto de mamaria a la IVP e injertos arteriales
sería distinto y no se elevarían las enzimas o de safena a las otras dos arterias.
3. Angioplastia a los tres vasos en el mismo
70. Un varón de 45 años presenta, desde hace procedimiento, empleando un balón de
varios meses, síntomas de debilidad, pérdida contrapulsación.
de peso y anorexia. En la exploración física, 4. Angioplastia a la DA y cirugía del resto de los
destaca la existencia de ascitis y marcada vasos.
hepatomegalia, así como distensión de las
venas del cuello. El impulso apical cardiaco es
de una intensidad reducida, aparece un tercer Respuesta correcta: 1
tono precoz y en el EKG se observan complejos
QRS de bajo voltaje. El cateterismo cardíaco COMENTARIO: Las indicaciones de cirugía que
demuestra una presión en aurícula izquierda debemos conocer para el examen son las siguientes:
igual a la de la aurícula derecha. ¿Cuál es el • Estenosis >50% del tronco de la coronaria izquierda
diagnóstico MÁS PROBABLE? (más indicada si hay disfunción ventricular).
• Enfermedad de dos vasos, si uno de ellos es la
1. Estenosis tricuspídea. descendente anterior proximal.
2. Miocardiopatía hipertrófica. • Enfermedad de 3 vasos (más indicada si hay
3. Miocardiopatía dilatada. disfunción ventricular).
4. Pericarditis crónica constrictiva. Debes recordar también que los injertos arteriales tienen
menor frecuencia de reestenosis, por lo que es mejor
abastecer con ellos las arterias de mayor importancia
Respuesta correcta: 4 (tronco coronario izquierdo, descendente anterior),
reservando los injertos venosos para las de menor caudal.
COMENTARIO: Una pregunta de dificultad media, que Si fuese posible, se revascularizarían todas con arteria.
puedes resolver por exclusión:

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72. Mujer de 65 años que acude a Urgencias en caso de estar dentro del límite de tiempo adecuado
por un cuadro de disnea progresiva en la (máximo 12 horas de evolución, idealmente 6 para obtener
última semana hasta hacerse de reposo, con el máximo beneficio). Sin embargo, ante un cuadro como
ortopnea de dos almohadas en los últimos éste (síndrome coronario agudo SIN elevación del ST),
días. En la exploración física está taquipneica, no está indicada la revascularización urgente, por lo
presentando un soplo holosistólico en ápex III/ que la respuesta correcta sería la 2. El paciente no sería
VI irradiado a la base. En el ecocardiograma tributario de trombolisis ni de angioplastia primaria.
presenta un prolapso del velo posterior de
la válvula mitral con datos de regurgitación 74. ¿Cuál es la mejor combinación de fármacos
severa, conservando una buena función para el tratamiento de la insuficiencia
ventricular. ¿Cuál sería la mejor opción cardiaca post-infarto una vez estabilizado el
terapéutica en esta paciente? paciente?

1. Implantación de prótesis biológica. 1. IECA, ARA-II, betabloqueante y nitrato.


2. Implantación de prótesis mecánica. 2. IECA, diurético, digoxina y nitratos.
3. Reconstrucción de la válvula mitral. 3. IECA, ARA-II, antagonista de aldosterona (si
4. Conducta expectante, repitiendo el ecocardiograma función renal y potasio normales) y betabloqueante.
a los tres meses para decidir la indicación quirúrgica. 4. IECA, betabloqueante y antialdosterónico.

Respuesta correcta: 3 Respuesta correcta: 4

COMENTARIO: El prolapso mitral es la causa más COMENTARIO: Todo paciente que ha tenido un IAM
frecuente de insuficiencia mitral aislada grave. Cuando tiene que estar bajo tratamiento con betabloqueantes e
es severa y se produce sintomatología importante, la IECA. Si al paciente como consecuencia del IAM le ha
mejor opción es la cirugía. La técnica de elección sería quedado una FEVI disminuida y en el ingreso tuvo IC
la reconstrucción valvular mitral (mientras sea posible). está indicada la adición al tratamiento de antagonistas de
Es preferible esto al recambio protésico, porque se evita la aldosterona (el que se ha estudiado en este contexto es
la anticoagulación crónica y la supervivencia es mejor la eplerrenona). La asociación de IECA con ARA- II no
con la reparación valvular ha demostrado beneficio con respecto a cada uno de ellos
por separado y sí más efectos secundarios (retención de
73. Paciente de 65 años con dolor centrotorácico potasio, empeoramiento de la función renal). Por tanto,
opresivo de cuatro horas de evolución, irradiado salvo casos de IC refractaria en el que lo busquemos sea
a brazo izquierdo y a mandíbula, consulta en un mayor grado de bloqueo del SRAA, no utilizaremos esa
el Servicio de Urgencias. La exploración física combinación. Lo que está absolutamente contraindicado
es normal. El electrocardiograma no muestra es el bloqueo del SRAA con 3 fármacos (IECA + ARA-
cambios en el ST, pero sí se objetivan ondas II + antagonista de aldosterona) por el riesgo tan alto de
T aplanadas (ligeramente invertidas en II y hiperpotasemia. La digoxina, los nitratos y los diuréticos
III). Las cifras de troponina I están en rango no tienen efecto sobre el pronóstico
normal. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones
es INCORRECTA? 75. Indique cuál de las siguientes respuestas, en
torno a las complicaciones cardíacas de la
1. El tratamiento conservador consistiría en HTA, es FALSA:
administrar fármacos antiisquémicos y
antitrombóticos, y sólo si reaparecen los 1. Se desarrolla hipertrofia ventricular izquierda,
síntomas o los cambios del electrocardiograma, debida no solo a la sobrecarga mecánica
o si hay signos de isquemia en la prueba de del ventrículo izquierdo, sino también al
esfuerzo, realizar una coronariografía. aumento de sustancias como la angiotensina II,
2. Dado el tiempo de evolución, que es menor de catecolaminas o insulina.
seis horas, está indicado el uso de trombolíticos. 2. La angina de pecho es frecuente, debido a la
3. En los casos de alto riesgo, pueden usarse los arteriosclerosis acelerada que provoca la HTA y
inhibidores de la glucoproteína IIb-IIIa, como a la propia hipertrofia del ventrículo izquierdo.
el eptifibatide. 3. La mayoría de las muertes debidas a HTA son
4. Deberíamos administrar un antianginoso, por IAM o insuficiencia cardíaca congestiva.
preferiblemente un betabloqueante. 4. Al principio existe disfunción sistólica, que
suele ser asintomática y requiere estudios
ecocardiográficos para su diagnóstico.
Respuesta correcta: 2

COMENTARIO: Ante un síndrome coronario agudo CON Respuesta correcta: 4


elevación del ST, sería planteable el uso de trombolisis

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COMENTARIO: Esta pregunta toca aspectos superficie vellosa, de 4 x 3 cm, que se reseca
fisiopatológicos importantes sobre la ICC y la cardiopatía endoscópicamente, al parecer de forma
isquémica. No debería fallarse en un examen MIR. completa. Histológicamente, se objetiva un
La presión arterial elevada supone un aumento muy adenoma velloso, descartándose infiltración
importante de la tensión de la pared del ventrículo neoplásica del tallo vascular. ¿Cuál es la
izquierdo, que se adapta a la misma hipertrofiándose, actitud que debe adoptar respecto a esta
como mecanismo de compensación (recuerda la ley paciente?
de Laplace). En esta hipertrofia, no sólo interviene la
propia presión, sino que también son fundamentales los 1. Resección segmentaria de la zona donde
sistemas neuroendocrinos (eje renina angiotensina…) y implantaba el pólipo, con anastomosis término-
especialmente la angiotensina II, por sus propiedades terminal posteriormente.
mitogénicas. 2. Realizar los test genéticos oportunos para
Los pacientes hipertensos frecuentemente acaban descartar una poliposis colónica familiar entre
padeciendo cardiopatía isquémica, bien por afectación sus familiares.
aterosclerótica precoz por la propia HTA (la HTA es uno 3. Realizar una TC cerebral, para descartar
de los principales factores de riesgo de aterosclerosis) y, tumores endocraneales, ya que los pólipos
en ocasiones, por la intensa hipertrofia del VI (angina adenomatosos pueden verse en el síndrome de
con coronarias normales). La causa de esta angina es Turcot.
que hay un exceso de músculo, desproporcionado al flujo 4. Observación periódica.
coronario. Las causas más frecuentes de mortalidad en
estos pacientes son cardiovasculares (IAM e ICC), pero
no te olvides de los accidentes cerebrovasculares. Respuesta correcta: 4
Lo que es imprescindible que no se te olvide es que
la HTA inicialmente es una causa frecuente de ICC COMENTARIO: Se trata de un adenoma velloso resecado
diastólica, porque un ventrículo hipertrófico se relaja completamente. El siguiente paso es el seguimiento
mal. Por supuesto, para el diagnóstico, recurriremos a la endoscópico periódico.
ecocardiografía
78. Un varón de 76 años tiene una úlcera por
76. Con respecto a la semiología de la presión en zona sacra estadio III de 5 x 6
comunicación interauricular, señale la opción cm, que se desarrolló en el postoperatorio
FALSA: de una fractura de cadera. Actualmente está
realizando rehabilitación física con buena
1. Es típico el desdoblamiento fijo y amplio del evolución, siendo capaz de caminar 50 m con
segundo ruido. ayuda de un andador. El fondo de la úlcera está
2. Suele existir un refuerzo del primer tono. cubierto de tejido necrótico, seco y oscuro. La
3. Puede escucharse un soplo sistólico de piel que rodea la herida es normal, el exudado
hiperaflujo en el foco pulmonar. es mínimo y no tiene mal olor. ¿Cuál de los
4. La cianosis es un hallazgo característico desde siguientes es el paso MÁS APROPIADO en el
el momento del nacimiento. tratamiento de este paciente?

1. Cubrir la herida con gasas con povidona yodada.


Respuesta correcta: 4 2. Colocar un colchón de aire en la cama.
3. Terapia de estimulación eléctrica.
COMENTARIO: La mayoría de las CIAs son asintomáticas 4. Desbridamiento enzimático.
en la infancia, descubriéndose de forma casual por un soplo
o durante un estudio ecocardiográfico realizado por otro
motivo. Se trata de una cardiopatía congénita con shunt Respuesta correcta: 4
izquierda- derecha, que no provocan cianosis hasta que
desarrollan hipertensión pulmonar severa.Por el contrario, COMENTARIO: El tratamiento de las úlceras por presión
son típicos hallazgos de la exploración física el refuerzo debe atender a los siguientes aspectos:
del primer tono, un soplo sistólico de hiperaflujo en el foco • Limpieza de la úlcera. Para esto, se emplea suero
pulmonar y, sobre todo, el desdoblamiento amplio y fijo fisiológico, para que desprenda y arrastre los tejidos
(son variación con el ciclo respiratorio) del segundo ruido. desvitalizados, así como las bacterias que pudieran
En el tipo ostium primum es frecuente escuchar un soplo colonizar el lecho ulceroso.
de insuficiencia mitral asociado. • Eliminación del tejido necrótico. El procedimiento
más eficaz es el quirúrgico. No obstante, en estadios
77. Una mujer de 49 años acude a consulta iniciales y de buena evolución, puede emplearse el
por presentar rectorragia de heces de tratamiento enzimático.
aspecto mucoide. En el examen endoscópico • Tratar la infección en caso de que exista, que no es
se encuentra una tumoración plana de el caso.

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En el paciente de la pregunta, aunque nos hablan de una 1. Endoscopia de control de cicatrización de ulcera.
úlcera en estadio III, nos dan muchos detalles que dan 2. Test de aliento.
a entender que, en principio, cabría esperar una buena 3. Cultivo de mucosa antral.
evolución: 4. Serología H. pylori.
• El paciente ya es capaz de caminar, es decir, ha
desaparecido la causa de sus úlceras, que es el
encamamiento prolongado. Respuesta correcta: 2
• La úlcera está seca y sin signos de infección.
Está claro que habrá que realizar alguna forma de COMENTARIO: Dado que han desaparecido los síntomas
desbridamiento, porque aún persiste tejido necrótico no hace falta repetir la endoscopia oral para controlar la
en el lecho ulceroso. Entre las opciones, no aparece cicatrización de la úlcera duodenal. Por ello, lo ideal sería
el quirúrgico y sólo nos ofrecen el enzimático. En este una técnica no invasiva para comprobar la erradicación
caso, podríamos utilizarlo en lugar de la cirugía, por las de H. Pylori. La mejor sería el tetad e aliento ya que tiene
razones que hemos mencionado (respuesta 4 correcta). una mejor sensibilidad que la serología para H. Pylori

79. ¿En cuál de los siguientes casos la laparoscopia 81. Respecto a la técnica quirúrgica indicada en
puede ofrecer más ventajas que la laparotomía un tumor de recto situado a 6 cm del margen
convencional en el manejo de un abdomen anal y que es susceptible de resección radical,
agudo? indique la respuesta INCORRECTA:

1. Niños con clínica típica de apendicitis aguda no 1. El mesorrecto debe seccionarse 5 cm debajo del
perforada. tumor.
2. Mujeres en edad fértil con dudas entre 2. Debe realizarse una escisión mesorrectal total.
apendicitis y anexitis. 3. En la mayoría de los centros, asocian una
3. Jóvenes con peritonitis de origen no claro. ileostomía de protección.
4. Adultos con plastrón apendicular. 4. No está indicada la resección anterior baja si el
paciente asocia incontinencia fecal previa.

Respuesta correcta: 2
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Las principales ventajas de la
laparoscopia, en relación con la cirugía convencional, son COMENTARIO: En los tumores de recto medio y bajo
una menor agresividad para el paciente, una recuperación (hasta aproximadamente 12 cm. Del margen anal) se debe
más rápida y una menor tasa de complicaciones. Por ello, se realizar como técnica en cirugía radical una resección
ha convertido en la técnica de elección para determinadas anterior baja (RAB) que incluye la extirpación del
intervenciones: colecistectomías, funduplicaturas, mesorrecto en su totalidad (EMRT). Si el tumor se sitúa
salpingoclisis, tratamiento quirúrgico de la acalasia y en el recto alto, por encima de la reflexión peritoneal, es
cuando no existe un diagnóstico claro. correcto seccionar el mesorrecto 5 cm. Por debajo del
En este caso clínico, la única opción donde existen dudas mismo. Clásicamente la EMRT asociaba una ileostomía
diagnósticas es la 2, por lo que sería la correcta. En este de protección temporal, aunque ya existen centros donde
caso, la paciente se beneficiaría mucho si se utiliza la no lo hacen de rutina y sólo la realizan cuando el riesgo
laparoscopia, ya que en caso de padecer una anexitis, se dehiscencia es alto (desnutrición, ultrabajas…). No está
hubiera ahorrado una laparotomía, ya que el tratamiento indicada la RAB si el paciente presenta incontinencia
sería esencialmente médico. fecal previa al tumor, ya que es una técnica compleja y
con importante riesgo de complicaciones, que no va a
80. Mujer de 48 años que acude a su consulta mejorar su calidad de vida, en tales casos se suele optar
por epigastralgia de 1 mes de evolución que por una amputación abdominoperineal.
calma con las comidas, reapareciendo a las 2 Por último, los reservorios de colon o de ileon (en caso
horas. La exploración física era normal. La de colectomías totales) mejoran la calidad de vida de
analítica mostraba los siguientes resultados: los pacientes sometidos a proctectomía, al mejorar la
Hb 14.3, ferritina 48, leucocitos 5000 con continencia y el ritmo defecatorio.
55% neutrófilos, plaquetas 300.000, GOT 32,
GPT 20, GGT 22, bilirrubina total 0.9, LDH 82. Tras una paliza brutal en la puerta de
68, sodio 140, potasio 3.9. La gastroscopia una discoteca, un joven de 30 años llega al
demostró la existencia de una úlcera duodenal Servicio de Urgencias remitido por el 061.
de 0,7 cm asociada a infección por H. pylori, Está inconsciente, con una escala de Glasgow
por lo que inició tratamiento erradicador OCA de 8, hipotenso, disneico y con heridas en
7 días. Tras el tratamiento, desaparecen los ambas extremidades inferiores compatibles
síntomas. ¿Cuál sería, de entre las siguientes, con fracturas abiertas: en la pierna derecha
la actitud MÁS ADECUADA? presentaba una herida puntiforme en la
cara anterior de la pierna, por la que asoma

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un fragmento óseo (que aparentemente colon. En la colonoscopia se observó una


corresponde con la tibia); a nivel del muslo mucosa con múltiples ulceraciones a lo largo
izquierdo, presenta una herida de diez de todo el colon con válvula ileocecal, algo
centímetros, que expone la masa muscular desestructurada e ileoscopia normal. La
del cuádriceps y que, según el 061, exponía anatomía patológica demostró la existencia
una fractura abierta de fémur, que redujeron de una mucosa con intenso infiltrado
mediante tracción e inmovilizaron con inflamatorio con microabscesos crípticos. En
férula neumática para el traslado del relación con el proceso que está sospechando,
paciente; a nivel de la pierna izquierda, ¿cuál es el tratamiento de elección?
presenta una herida de 3 cm, con erosiones
circundando la herida, pero sin exposición 1. Metilprednisolona iv.
de fragmentos óseos. La exploración vascular 2. Ciclosporina iv.
de los miembros inferiores es normal. La 3. Infliximab iv.
exploración neurológica de los miembros 4. Azatioprina oral.
inferiores no es valorable por el grado de
inconsciencia del paciente. Al realizar el
estudio radiográfico simple, correlacionándolo Respuesta correcta: 1
con el cuadro clínico, llegamos al diagnóstico
de fracturas abiertas múltiples en MMII. En COMENTARIO: Se trata de un brote grave de colitis
la valoración inicial, usted debe realizar el ulcerosa en el que el tratamiento de elección es con
llamado protocolo ABCDE de la atención al esteroides i.v. a dosis plenas de 1 mg/kg/día. Es en el caso
paciente politraumatizado. Señale la medida de que no responda a éste tras 7- 10 días de tratamiento
INCORRECTA en relación con las cinco cuando podría valorarse el inicio de tratamiento con
letras que forman parte del mismo: ciclosporina o infliximab

1. Control de la vía aérea y de la columna cervical. 84. Ante un varón de 18 años de edad,
2. Respiración y ventilación. diagnosticado previamente de esquizofrenia
3. Valoración circulatoria, control de los puntos paranoide, y que ingresa en Urgencias tras
sangrantes activos. ingerir aguafuerte, NUNCA estará indicada
4. Exploración genitourinaria. una de las siguientes maniobras:

1. Inducción del vómito.


Respuesta correcta: 4 2. Analgesia.
3. Endoscopia alta.
COMENTARIO: El protocolo ABCDE de la atención al 4. Sedación del paciente.
politraumatizado es el siguiente:
• A: Airway with cervical spine control (vía aérea con
control de la columna cervical) Respuesta correcta: 1
• B: Breathing, (respiración)
• C: Circulation with hemorrhage control, (circulación COMENTARIO: Debes conocer el manejo diagnóstico
y control de la hemorragia) de la esofagitis por cáusticos.
• D: Disability, (deterioro neurológico) Hay que tener en cuenta que no hay una buena correlación
• E: Exposure and prevention of hypothermia, entre los síntomas y los hallazgos de la exploración física
(exposición del paciente y prevención de la hipotermia) con la severidad de las lesiones que puede haber en el
esófago y el estómago.
83. Varón de 32 años que acude a Urgencias La complicación más grave y peligrosa es la perforación
por diarrea de 20 deposiciones al día con esofágica con mediastinitis 2ª, por eso es necesario realizar
abundante sangre y moco, fiebre de 38,5ºC y una Rx de tórax. También es necesario una laringoscopia
dolor abdominal de tipo cólico difuso. En la directa, ya que se puede producir un espasmo de glotis
exploración física destacaba una TA 100/65 (por los vapores liberados, la inflamación, el edema…)
mmHg, FC 100 lpm y dolor abdominal difuso que ponga en compromiso la vía aérea, siendo necesario
sin peritonismo, con ruidos hidroaéreos valorar la necesidad de IOT.Y por último se debe hacer
aumentados. En la analítica se observaba: una endoscopia en las primeras 24 horas (lo ideal en las
Hb 9.9 g/dl, leucocitos 21.000/dl con 85 % primeras 6 h) para valorar el grado de lesión esofágica.
neutrófilos, plaquetas 425.000, fibrinógeno Si hay úlceras profundas/ necrosis, estamos ante una
710, urea 12, creatinina 1.4, GOT 14, GPT 29, esofagitis grave, y es necesario el ingreso hospitalario,
bilirrubina 0.7, GGT 12, amilasa 40, LDH 390, dieta absoluta, NPT, analgesia y cobertura antibiótica.
sodio 142, potasio 3.5, proteína C reactiva 244.8 Los corticoides NO han demostrado utilidad.
mg/dl. Los coprocultivos y parásitos fueron La inducción del vómito está contraindicada (RC- 1). Las
negativos. La radiología simple de abdomen bases fuertes no deben neutralizarse ni diluirse; y los
demostró la existencia de leve dilatación de ácidos fuertes tampoco deben neutralizarse, pero si pueden
diluirse. La complicación más frecuente es la estenosis.
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85. En relación al adenoma hepático, señale la Respuesta correcta: 3


opción que considere CORRECTA:
COMENTARIO: Sobre la atresia duodenal, te enumeramos
1. Tiene bajo potencial de malignización. los detalles más importantes para el examen MIR:
2. Son más frecuentes en el lóbulo hepático izquierdo. • Vómitos biliosos desde el nacimiento (no confundir
3. La suspensión de anticonceptivos orales puede con la hiperplasia pilórica, donde aparecen hacia los
conseguir disminuir su tamaño. 20 días de vida).
4. Es un tumor poco vascularizado, por lo que no • Imagen radiológica típica en “doble burbuja”.
es útil el TC abdominal sino la RMN. • Asociación clásica: el síndrome de Down.

88. Mujer de 76 años, que acude a su consulta


Respuesta correcta: 3 por dificultad para la deglución. Refiere que
esto le viene pasando desde hace años, pero
COMENTARIO: El adenoma hepatocelular es un tumor que en los últimos meses ha empeorado, por
que puede malignizar siendo más frecuente en mujeres lo que sólo tolera alimentación líquida. No
jóvenes y en el lóbulo hepático derecho. Son tumores presenta fiebre ni pérdida de peso. Mantiene
muy vascularizados y dentro de su tratamiento debe tratamiento de forma habitual con furosemida
considerarse la suspensión de anticonceptivos orales, a y digoxina (“por algo de corazón”) y ranitidina
cuyo uso se asocian, ya que puede disminuir el tamaño (para sus ardores). ¿Cuál es el diagnóstico
de los mismos MÁS PROBABLE?

86. Paciente varón de 40 años, de origen asiático, 1. Acalasia idiopática.


que lleva viviendo 4 meses en España, acude 2. Acalasia secundaria.
a nuestra consulta por molestias epigástricas 3. Espasmo esofágico difuso.
leves. Se le realiza una endoscopia digestiva alta 4. Estenosis péptica.
y biopsia de una lesión a nivel de cuerpo gástrico,
donde se nos informa de que el paciente tiene
un cáncer gástrico precoz en el cuerpo gástrico. Respuesta correcta: 4
Ello implica:
COMENTARIO: Ante una disfagia progresiva en un
1. Que el tumor lleva poco tiempo de evolución. anciano, el cáncer sería una opción a tener en cuenta. Sin
2. Que tiene un tumor que está limitado a mucosa embargo, la larga duración (años) y la ausencia de pérdida
y submucosa (T1). de peso hacen más probables otros diagnósticos. La
3. Que no tiene metástasis ganglionares. acalasia también puede producir un cuadro similar, pero
4. Que siempre aplicaremos tratamiento adyuvante entonces no tomaría ranitidina “para sus ardores”, porque
tras la cirugía para evitar su progresión a cáncer los pacientes con acalasia no tienen por qué tenerlos.
avanzado. Los “ardores” (pirosis) nos hacen pensar en reflujo
gastroesofágico, que posiblemente se habrá complicado
con una estenosis péptica (opción 4 correcta).
Respuesta correcta: 2
89. En las anastomosis de esófago, con respecto a
COMENTARIO: Se denomina cáncer gástrico precoz la fuga anastomótica, señale la CORRECTA:
o early a aquel tumor limitado a mucosa, muscularis
mucosa y submucosa independientemente de si tiene o 1. Es lo mismo que una dehiscencia de la
no metástasis ganglionares. Llama la atención su buen anastomosis.
pronóstico mediante cirugía que es curativa, logrando 2. Tiene menos riesgo que una anastomosis de
una supervivencia a los 5 años que es del 95%. La intestino delgado.
técnica a emplear varía desde la gastrectomía total (en 3. Junto con las resecciones anteriores de recto,
multicéntricos) a las resecciones parciales con margen. son las que más riesgo presentan.
4. El tratamiento suele ser, de entrada, quirúrgico.
87. Un lactante comienza con vómitos biliosos
poco después de su primera toma. Se realiza
una Rx-abdomen, visualizándose un signo de Respuesta correcta: 3
doble burbuja. Diagnóstico de sospecha:
COMENTARIO: Es importante diferenciar entre una
1. Invaginación intestinal. fuga, en la que se filtra el contenido del tubo digestivo,
2. Síndrome de Chilaiditi. sin que exista solución de continuidad franca, de una
3. Atresia duodenal. dehiscencia, en la que parte de la sutura se ha ido y existe
4. Estenosis pilórica. un “agujero” de mayor o menor medida. La mayoría de las
fugas producen una colección circundante, que si está bien
drenada, suele responder bien al tratamiento conservador

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(antibióticos y reposo digestivo). Sin embargo si la 1. Atenolol.


dehiscencia es grande suele precisar de cirugía porque el 2. Diacepam.
paciente empeora rápidamente. Las anastomosis que más 3. Teofilina.
riesgo de complicaciones son las de esófago y recto (las 4. Etanol.
más distales y proximales) porque carecen de serosa y las
sutura es menos firme.
Respuesta correcta: 1
90. Paciente joven que, tras participar en
la extinción de un incendio, ingresa con COMENTARIO: El efecto del atenolol es justamente
quemaduras de tercer grado en un 15% el contrario al que nos indican, es decir, lo que hace es
de su superficie corporal, y durante el incrementar la presión del esfínter.El resto de las opciones
ingreso presenta un episodio de melenas con son conocidos estímulos que inducen su relajación y, por
disminución de su tensión arterial. Señale la lo tanto, facilitan el reflujogastroesofágico.
respuesta CORRECTA:
92. Varón de 58 años, con antecedentes de
1. Lo más probable es que se trate de múltiples hemorragia digestiva por ulcus duodenal
ulceraciones superficiales gastroduodenales. asociado a H. pylori que recibió tratamiento
2. El tratamiento de elección será un tratamiento erradicador, y que acude a Urgencias por
médico, aunque se trate de una hemorragia dolor centrotorácico y cortejo vagal. Es
importante que mantenga al paciente en choque diagnosticado de angina inestable y se le
hipovolémico. coloca un stent coronario, iniciándose doble
3. El diagnóstico se establecerá fácilmente mediante antiagregación. Con respecto a la actitud más
un estudio baritado esofagogástrico. adecuada en este caso, señale la CORRECTA:
4. Estas hemorragias no suelen ser abundantes y
no suelen precisar transfusiones. 1. No es necesario adoptar ninguna actitud
extraordinaria, puesto que el H. pylori ya fue
erradicado.
Respuesta correcta: 1 2. Debería realizarse una endoscopia oral para
descartar esofagitis péptica.
COMENTARIO: Lo que nos están describiendo es un 3. Comprobar erradicación y añadir tratamiento
sangrado por úlceras de estrés, llamadas de Curling con pantoprazol.
cuando se trata de pacientes quemados. Aunque se 4. Debería realizarse una manometría para descartar
llamen úlceras, en realidad son mucho más superficiales EED.
y deberían llamarse erosiones, por lo que la opción
1 es correcta. Recuerda que, desde el punto de vista
fisiopatológico, obedecen a cierto grado de isquemia en Respuesta correcta: 3
la mucosa gástrica
COMENTARIO: El antecedente de ulcus duodenal es
91. Juan es un paciente de 52 años de edad, indicación de tratamiento del H. pylori, y siempre se debe
fumador de 15-20 cigarrillos al día y comprobar la erradicación.
obesidad grado II de la OMS, que acude a Este paciente va a recibir doble antiagregación. El empleo
nuestra consulta refiriendo pirosis y malas de ácido acetil-salicílico (AINE) de manera prolongada en
digestiones, sobre todo después de la cena, un paciente con alto riesgo gastrointestinal (antecedente
cuando se va a dormir, de varios meses de de hemorragia péptica) obliga a realizar gastroprotección
evolución. Sólo en un par de ocasiones refiere con IBP.Por otro lado, el clopidogrel interacciona con
regurgitación de contenido gástrico ácido. algunos IBP,por lo que se recomienda su administración
Con la sospecha diagnóstica de enfermedad sólo con pantoprazol o rabeprazol
por reflujo gastroesofágico, se decide iniciar
tratamiento médico con medidas posturales 93. Las mallas que con más frecuencia se usan en
(elevación del cabecero de la cama) y dietéticas la reparación de hernias son de un material
(evitar comidas copiosas, fundamentalmente que se denomina:
a la hora de la cena, evitar sustancias que
disminuyan la presión del EEI, etc.). Se insiste 1. Polipropileno.
al paciente en la necesidad de que abandone 2. Poliéster.
el hábito tabáquico y se le explica que hay 3. Polietileno.
determinadas sustancias y fármacos que 4. Goretex (PTFE).
deben evitarse porque disminuyen la presión
del esfínter esofágico inferior. ¿Cuál de las
siguientes sustancias NO disminuye la presión Respuesta correcta: 1
del esfínter esofágico inferior?

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COMENTARIO: Las prótesis que se emplean para (opción 2). Entre las opciones restantes, la opción nº 1,
la reparación herniaria con mayor frecuencia son de nos habla de la no existencia de evidencia que avale una
polipropileno. Dentro de ellas son de elección las de baja resección intestinal ante un hallazgo asintomático, lo cual
densidad con poro amplio. Su objetivo es dejar la menor puede parecer razonable ya que la resección intestinal
cantidad posible de material extraño en el tejido receptor. tiene morbilidad y la probabilidad de complicaciones
Según su origen podemos clasificar las mallas en: de un divertículo de Meckel es baja. Finalmente, y es la
A. Mallas de origen biológico: En general estos materiales opción correcta, nos piden conocer cuál es la neoplasia
son reemplazados, a la larga, por tejido del propio paciente. más frecuente asociada a esta patología. Las neoplasias
Tienen alta tasa de recidiva, por lo que no se usan de forma asociadas a divertículo de Meckel son excepcionales y
habitual en la reparación herniaria. Pueden ser: abarcan un amplio espectro de tumores, tanto benignos
• del propio paciente (autólogas) (leiomiomas, lipomas,angiomas) como malignos.
• de animales (heterólogas): bovinas o porcinas. La neoplasia más frecuente es el tumor carcinoide,
B. Mallas de origen metálico: En la reparación herniaria generalmente único, pequeño, asintomático y con un
se han utilizado materiales metálicos, como la plata, comportamiento biológico similar al carcinoide ileal.
acero y tantalio. Como conclusión a este tipo de preguntas “difíciles”
Se ha desaconsejado su uso por malos resultados, ya que debemos aprender a intentar descartar entre las opciones
estos materiales tienden a fragmentarse y extruirse. que nos dan aquellas que podemos razonar con los
C. Mallas sintéticas, se dividen en: conocimientos teóricos que tenemos.
• Mallas absorbibles: ácido poliglicólico y ácido
poliglactínico (Vicryl- r). Las mallas de ácido 95. Un paciente presenta anorexia, astenia,
poliglicólico, fueron diseñadas para la reparación náuseas, debilidad, dolor abdominal vago al
de vísceras macizas como hígado, bazo o riñón. No que acompaña ictericia y pérdida de peso con
deben ser utilizadas en la reparación de las hernias. fiebre. En la analítica se observa un aumento
Las mallas de ácido poliglactínico tienen un alto riesgo de F.A. y de la bilirrubina total, con una leve
de recurrencia herniaria y puede justificarse su empleo prolongación del tiempo de protrombina total,
en casos de requerir cerrar un abdomen altamente además de un cociente AST/ALT superior a 2.
contaminado, situación en la que un material protésico ¿Qué diagnóstico le sugeriría este cuadro?
no absorbible, tiene un alto riesgo de infectarse.
• Mallas no absorbibles: Los más utilizados son: 1. Hepatitis vírica aguda.
poliéster, polipropileno y politetrafluoroetileno 2. Hepatitis tóxica.
expandido (PTFE). De ellas, el polipropileno posee 3. Hepatitis alcohólica.
una resistencia especial frente a la infección de la 4. Esteatosis hepática.
malla, ya que es posible tratar conservadoramente el
cuadro, sin necesidad de retirar la prótesis, por lo que
sin duda es de elección entre las mallas para reparar Respuesta correcta: 3
una hernia.
COMENTARIO: Existen dos razones fundamentales que
94. Con respecto al divertículo de Meckel, es hacen que la respuesta correcta sea la 3:
FALSA una de las siguientes afirmaciones: • Clínicamente, el cuadro clínico que nos describen
corresponde a una hepatitis (anorexia, astenia, debilidad
1. No existe evidencia suficiente para justificar ictericia y fiebre). Esto descarta la respuesta 4
la resección profiláctica de un divertículo de • Puestos a elegir entre las tres primeras opciones,
Meckel asintomático. el patrón de transaminasas que nos describen (AST/
2. Se debe investigar su existencia en un adulto con ALT por encima de 2) es una característica típica de la
hemorragia digestiva de origen desconocido. hepatitis alcohólica, con lo que quedan excluidas
3. Ante un divertículo de Meckel complicado, la
prueba que resultará más rentable será la TAC. 96. Varón de 6 años es estudiado por presentar
4. Aunque las neoplasias asociadas a divertículo infecciones recidivantes mucocutáneas por
de Meckel son excepcionales, la más frecuente Candida. En la exploración se aprecia una
es el leiomioma. hiperpigmentación en plantas y palmas,
así como otras áreas de vitíligo parcheadas.
En la analítica destacan: Na+ 128, K+ 5,9.
Respuesta correcta: 4 Creatinina normal. Proteínas totales: 5 g/dl
(normal). Calcio total: 7,5 mg/dl. Fósforo total:
COMENTARIO: La dificultad de esta pregunta radica en 6,5 mg/dl. Glucemia: 60 mg/dl. TA: 80/50.
que es una pregunta directa sobre una patología concreta ¿Cuál sería el diagnóstico CORRECTO?
y poco frecuente. Se puede responder por descarte, ya que
es conocido que el TAC sea la mejor prueba para detectar 1. Síndrome de Schmidt.
una complicación abdominal de cualquier causa (respuesta 2. Síndrome poliglandular autoinmune tipo I.
3). Por otro lado es conocida la presentación frecuente 3. Síndrome de Werner.
en la edad adulta, en forma de hemorragia digestiva 4. Pseudohipoparatiroidismo.

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Respuesta correcta: 2 2. Acidosis metabólica con anión gap normal, sin


compensación respiratoria.
COMENTARIO: Debes conocer con detalle las distintas 3. Acidosis metabólica, parcialmente compensada
patologías que constituyen tanto las neoplasias endocrinas con hiato aniónico normal.
múltiples como los síndromes pluriglandulares. 4. Acidosis mixta con anión gap alto.
Este es un caso típico de Síndrome poliglandular
autoinmune tipo I.
Generalmente se diagnostica antes de los 10 años de Respuesta correcta: 4
edad. Aunque sus síntomas varían, siempre se aprecia la
triada de: COMENTARIO: Para contestar correctamente hay que
• 1. Candidiasis mucocutánea. recordar que la sepsis es causa de Acidosis metabólica
• 2. Hipoparatiroidismo, responsable de la hipocalcemia con anión gap alto (Acidosis láctica) y que la bronquitis
con hiperfosfatemia que presenta este paciente. crónica es causa de acidosis respiratoria crónica, que se
• 3. Insuficiencia suprerrenal, que explica las verá agravada si se confirma la neumonía aspirativa. Por
alteraciones iónicas, la hipotensión y la hipoglucemia. tanto tendremos una acidosis importante, metabólica +
También se puede asociar a vitíligo, alopecia areata, respiratoria (mixta) con hiato aniónico alto.
diabetes, hipogonadismo…
99. Paciente de 42 años, en seguimiento en las
97. En relación a la hiperprolactinemia, señale la consultas de endocrinología por hipotiroidismo
opción FALSA: autoinmune. En las últimas semanas, la paciente
refiere pérdida de peso, molestias abdominales
1. La manifestación clínica más habitual en e intensa astenia. En la exploración, llama la
las mujeres es la existencia de alteraciones atención una hiperpigmentación cutánea en áreas
menstruales. fotoexpuestas y en encías. En la analítica destaca
2. La galactorrea es muy poco habitual en los hiperpotasemia y ligera acidosis metabólica.
varones. Respecto al diagnóstico de la patología que
3. Tras iniciar tratamiento con agonistas presenta la paciente, señale lo FALSO:
dopaminérgicos, la normalización en las
cifras de prolactina se suele producir antes 1. Si presenta cifras de cortisol plasmático a las
que la disminución del tamaño del tumor. 8 am menores de 3,5 ug/dl, se establecerá el
4. Habitualmente, las pacientes presentan una diagnóstico.
densidad mineral ósea normal. 2. Si presenta cifras de cortisol plasmático a las 8
am entre 3,5-10 ug/dl, no se puede establecer
el diagnóstico, pero este resultado sugiere la
Respuesta correcta: 4 patología.
3. El test de estimulación con 250 ug de ACTH es
COMENTARIO: Las manifestaciones clínicas de la una prueba más sensible que el cortisol basal
hiperprolactinemia más frecuentes en la mujer son las para el diagnóstico de esta patología.
alteraciones menstruales y la galactorrea, mientras que en 4. La concentración de ACTH a las 8 a.m. es
el varón ésta última es muy poco frecuente, predominando alta, mientras que la aldosterona y los niveles
la disminución de la libido e impotencia. Debido a que la de ARP (actividad de renina plasmática) serán
clínica en el varón es inespecífica, se produce un retraso en el bajos.
diagnóstico y los prolactinomas suelen presentar un tamaño
mayor en relación a la mujer. Debido al hipogonadismo que
induce la hiperprolactinemia, la densidad mineral ósea está Respuesta correcta: 4
disminuida en estos pacientes, siendo una indicación de
tratamiento con agonistas dopaminérgicos. Estos fármacos COMENTARIO: La pregunta nos habla sobre el
suelen normalizar la prolactina antes que obtener una diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal primaria.
disminución significativa del tamaño del tumor. El diagnóstico de ISR de cualquier causa depende
enteramente de la demostración de una producción
98. Paciente varón de 66 años de edad, con AP de inadecuada de cortisol. En sujetos normales, la
HTA, sobrepeso, DM tipo 2 y EPOC grave, concentración de cortisol es mayor por la mañana (6
que ingresa en UCI por sepsis de origen a.m.), con un rango de 10 a 20μg/dL. De este modo, una
urinario. Precisa IOT. En la Rx de tórax se concentración basal menor de 3μg/dL es diagnóstica de
observa dudoso foco de consolidación, con insuficiencia suprarrenal, y una concentración entre 3 y
sospecha de neumonía aspirativa. Lo MÁS 10μg/dL sugiere el diagnóstico.
PROBABLE es que presente: Se han realizado estudios con diferentes puntos de corte;
p.ej. valores por debajo de 5μg/dL tienen un 100% de
1. Acidosis metabólica con anión gap alto y alcalosis especificidad pero sólo un 36% de sensibilidad para
respiratoria. el diagnóstico y por debajo de 10μg/dL la sensibilidad
aumenta al 62% pero la espcificidad baja al 77%; es por

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esto que una determinación aislada de cortisol basal Respuesta correcta: 1


(salvo que su valor sea muy bajo) no es un predictor fiable
de deficiente función suprarrenal. COMENTARIO: Se trata de una pregunta sencilla, donde
El Test de estímulo con ACTH (250μg) consiste en un no debes encontrar dificultad.
aumento del cortisol sérico después de 30 o 60 minutos hasta En la osteomalacia, existe un defecto de vitamina D,
un pico de 18 a 20μg/dL o más. Una respuesta normal a la bien por carencia de ésta, bien por falta de acción. En la
dosis alta de ACTH excluye la IS primaria con un 95% de insuficiencia renal, hay también déficit de vitamina D, que
especificidad. Lla sensibilidad de esta dosis de ACTH para no se sintetiza por falta de hidroxilación renal. En todas
el diagnóstico de IS primaria es del 97.5%, por esto un test estas situaciones, se produce un aumento compensador
anormal establece el diagnóstico de IS y uno con respuesta de la PTH. Por otro lado, en el pseudohipoparatiroidismo,
adecuada excluye el de IS primaria. En mujeres la respuesta también hay un aumento de ésta debido a la resistencia en
a ACTH está afectada por el empleo de ACOs, que aumentan los órganos diana, por un trastorno del receptor.En cambio,
la proteína trasportadora de cortisol (CBG) aumentando en la hipomagnesemia intensa, además de producirse
el cortisol total y disminuyendo el cortisol libre. En la IS una disminución de la respuesta periférica a la PTH, se
primaria, la concentración de ACTH a las 8 a.m. es alta (a producen alteraciones en su secreción, de tal manera que
veces hasta 4000 pg/mL); de modo similar, la ARP estará podemos encontrar una PTH normal o incluso disminuida.
elevada mientras que los niveles de aldosterona serán bajos.
102. En relación a la importancia de la valoración
100. La hemorragia subaracnoidea por rotura de del estado nutricional en los pacientes
un aneurisma cerebral es una enfermedad hospitalizados, ¿cuál de las siguientes
con una gran morbimortalidad. Señale cuál afirmaciones es INCORRECTA?
de los siguientes factores NO implica peor
pronóstico: 1. Conlleva un incremento en los costes hospitalarios
(casi el doble) por precisar más recursos sanitarios.
1. Volumen del sangrado subaracnoideo superior 2. Es poco importante, ya que no ha demostrado
a los 50 cc. ninguna utilidad.
2. Mal grado clínico inicial. 3. Hasta 1 de cada 4 pacientes ingresados en un
3. Desarrollo de crisis comiciales durante el hospital español presenta desnutrición.
episodio. 4. La estancia media sube de 8 a 15 días de media
4. Presencia de hemorragias en el fondo de ojo. en los pacientes desnutridos.

Respuesta correcta: 3 Respuesta correcta: 2

COMENTARIO: Ante un paciente que presenta una COMENTARIO: Durante el año 2011, se realizó en España
hemorragia subaracnoidea por rotura de un aneurisma el estudio PREDYCES (Prevalencia de la desnutrición
debemos tener en cuenta qué factores le otorgan un peor hospitalaria y costes asociados en España) con la inclusión
pronóstico ya que esto puede condicionar nuestra actitud de 1591 pacientes que arrojó tres conclusiones principales
terapéutica. El principal de ellos es la situación neurológica en relación a la malnutrición hospitalaria:
inicial, de forma que una mala situación inicial (grado IV y 1) Uno de cada cuatro pacientes ingresados en un
V de la WFNS) implica peor pronóstico que un buen grado hospital español presenta desnutrición; 2) El paciente
(respuesta 2 incorrecta). El volumen de sangrado también con desnutrición lleva asociado un coste de 5.821 € vs
lo es, de forma que cuanto mayor sea el sangrado, peor los 3.129 € que supone el paciente sin desnutrición y 3)
pronóstico tendrá el paciente. Las técnicas cuantitativas la estancia media sube de 8 a 15 días en los pacientes con
recientes establecen en 20 cc el volumen a partir del cual el malnutrición. Ya en el año 1974 un artículo publicado
pronóstico empeora (respuesta 1 incorrecta). Las hemorragias en EEUU critica distintos aspectos en relación al
en el fondo de ojo aparecen en un 20- 40% de los casos y, manejo nutricional de los pacientes hospitalizados: no
sobre todo las hemorragias subhialoideas, confieren peor se pesa a los pacientes, se abusa de soluciones salinas
pronóstico a los pacientes (respuesta 4 incorrecta). No se ha y glucosadas de manera prolongada, se mantiene a los
demostrado que la presencia de crisis comiciales empeore pacientes en ayunas sin necesidad y se retrasa mucho
el pronóstico de los pacientes (repuesta 3 correcta). el soporte nutricional cuando está indicado.

101. ¿Cuál de los siguientes trastornos se asocia a 103. En cuanto a las sulfonilureas, NO es cierto:
la hipocalcemia, pero no a una concentración
sérica elevada de hormona paratiroidea? 1. Actúan fundamentalmente estimulando la
liberación de insulina.
1. Hipomagnesemia intensa. 2. A largo plazo, no aumentan los niveles
2. Osteomalacia secundaria a resistencia a la plasmáticos medios de insulina.
vitamina D. 3. La gliquidona y la tolazamida son las sulfonilureas
3. Insuficiencia renal. de elección en el paciente con enfermedad renal
4. Pseudohipoparatiroidismo. significativa, pues su metabolismo es únicamente
hepático.
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4. La hipoglucemia es poco frecuente, pero grave y ausencia de reticulocitos. ¿Cuál es la causa


si se produce, aunque la infusión de glucosa MÁS PROBABLE de estos hallazgos?
resuelve el problema en unas pocas horas.
1. Tuberculosis diseminada.
2. LNH con afectación de médula ósea.
Respuesta correcta: 4 3. Linfoma de Hodgkin con afectación de médula
ósea.
COMENTARIO: Las hipoglucemias por sulfonilureas 4. Infección por parvovirus.
son menos frecuentes que por insulina, pero más intensas
y duraderas, por lo que el paciente debe ser observado a
nivel hospitalario durante un par de días (respuesta 4 falsa) Respuesta correcta: 4

104. Una paciente de 42 años, con el antecedente COMENTARIO: La ausencia de reticulocitos es


de hepatopatía crónica estable secundaria a diagnóstica de aplasia eritrocitaria pura o eritroblastopenia.
infección por VHC, comienza con un cuadro La infección por parvovirus lesiona a los proeritroblastos,
de astenia, artralgias, febrícula de 37ºC, junto a siendo esta complicación más frecuente en pacientes
dolor abdominal, disnea de reposo y parestesias en inmunodeprimidos
miembros superiores. Señale el diagnóstico MÁS
PROBABLE: 107. NO es cierto, en el mieloma múltiple:

1. Crioglobulinemia tipo 2. 1. Los esteroides disminuyen la destrucción ósea


2. Crioglobulinemia tipo 3. mediada por las células neoplásicas.
3. Macroglobulinemia de Waldenström. 2. Si existe respuesta al tratamiento, la proteína M
4. LES. sérica desciende en la primera semana.
3. El mieloma quiescente no suele requerir
tratamiento oncológico.
Respuesta correcta: 1 4. El síndrome de hiperviscosidad responde a
plasmaféresis.
COMENTARIO: La crioglobulinemia suele presentar la
sintomatología típica de púrpura cutánea, polineuropatía
y afectación renal, sin embargo no necesariamente se Respuesta correcta: 2
tiene que dar en todos los casos. También podemos
ver afectación clínica a otros niveles, como pulmonar, COMENTARIO: La paraproteína puede tardar más de un mes
cardíaca o bien abdominal como en este caso. en disminuir después del tratamiento (4- 6 semanas), debido a
que la vida media de las inmunoglobulinas es muy prolongada,
105. Mujer de 25 años con historia de sangrado ya que se trata de moléculas de alto peso molecular. No ocurre
menstrual abundante y sangrado prolongado lo mismo con las cadenas ligeras, cuya eliminación urinaria
de heridas. El hemograma presenta los hace que sus niveles séricos puedan disminuir claramente
siguientes datos: Leucocitos 7.3 x 109/L con durante la primera semana de tratamiento.
fórmula normal, hemoglobina 11 g/dL, VCM
75 fL, plaquetas 250 x 109/L. No hay historia 108. Varón de 22 años, asintomático, remitido
de toma de fármacos. ¿Cuál es el diagnóstico a la consulta por el siguiente hemograma:
MÁS PROBABLE? leucocitos 7.500 /microL con fórmula normal,
hematíes 5.500.000 /microL, hemoglobina 11
1. Enfermedad de von Willebrand. g/dL, VCM 65 fL, plaquetas 250.000 /microL.
2. Hemofilia B. ¿Qué prueba solicitaría en primer lugar para
3. Enfermedad de Bernard- Soulier. el estudio de este paciente?
4. Trombastenia.
1. Estudio bioquímico del hierro.
2. Electroforesis de hemoglobinas.
Respuesta correcta: 1 3. Prueba de Coombs.
4. Estudio genético.
COMENTARIO: La historia de sangrado de mucosas y
heridas sugiere un trastorno de la hemostasia primaria,
lo que favorece como opciones de respuesta la 1 y 4. La Respuesta correcta: 1
enfermedad de von Willebrand es el trastorno hereditario
más frecuente de la hemostasia. COMENTARIO: El caso es bastante típico de rasgo
talasémico (joven asintomático con leve anemia con
106. Varón de 35 años, diagnosticado de SIDA, que número normal de hematíes y llamativa microcitosis), pero
consulta por astenia intensa. El hemograma la causa más frecuente de microcitosis es la ferropenia.
presenta hemoglobina 5g/dL con VCM 100 fL Descartada la ferropenia, se procedería a la electroforesis

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de hemoglobinas y, en su caso, el estudio genético, para 1. Histoplasma capsulatum.


diagnóstico de la variante del rasgo talasémico. 2. Sporothrix schenckii.
3. Malassezia furfur.
109. Paciente de 35 años que consulta por fiebre 4. Aspergillus fumigatus.
prolongada y deterioro del estado general. En
la exploración física se palpa esplenomegalia.
Tras diversos estudios sin resultados Respuesta correcta: 3
diagnósticos, se practica una biopsia de
médula ósea donde se visualizan células COMENTARIO: Esta pregunta es de dificultad media.
grandes, binucleadas, CD15 y CD30 positivas. Los hongos no se preguntan mucho en el examen MIR,
El diagnóstico es: pero últimamente se están poniendo de moda, en relación
con el paciente VIH u otros tipos de inmunodepresión.
1. Enfermedad de Hodgkin estadio IVBS. Blastomyces, Histoplasma y Aspergillus son hongos
2. Enfermedad de Hodgkin estadio IIIBS. causantes de micosis invasivas, tal como explicamos en
3. Linfoma no hodgkiniano de células grandes el Manual. La duda razonable está entre las opciones 2 y
estadio IVBS. 3. La esporotricosis es una infección cutánea que produce
4. Enfermedad de Hodgkin estadio IIBS. nódulos a lo largo del trayecto de los vasos linfáticos,
normalmente en relación con un pinchazo (vegetal con
espinas, como un rosal). Sin embargo, en pacientes
Respuesta correcta: 1 inmunodeprimidos, puede ir más allá de la piel y producir
cuadros graves y atípicos, como la esporotricosis ósea, o
COMENTARIO: Las células descritas son las células también formas diseminadas. Sin embargo, M. furfur está
de Sternberg clásicas de la enfermedad de Hodgkin. implicada en la pitiriasis versicolor, que es una infección
La afectación de médula ósea corresponde a un estadio únicamente superficial, por lo que no cabría esperar que
IV, al que se añade la letra B por la fiebre y la S por la se desarrollasen formas invasivas.
esplenomegalia (Spleen).
112. En la enfermedad del legionario, son ciertas
110. Mujer de 52 años, traída al servicio de todas las afirmaciones siguientes, EXCEPTO:
Urgencias por cefalea, confusión y episodio
transitorio de afasia. La exploración física es 1. La enfermedad no se transmite de persona a
normal, excepto por fiebre y confusión. Entre persona.
las primeras pruebas realizadas, aparecen 2. Son frecuentes la diarrea, náuseas y vómitos
los siguientes resultados: leucocitos 12.500 como síntomas iniciales acusados.
/ mcL, hemoglobina 8 g/dL, VCM 98 fL, 3. La radiología de tórax suele mostrar pocas
plaquetas 80.000 /mcL, reticulocitos 180.000 / alteraciones, mientras que la exploración física
mcL, normoblastos aislados y esquistocitos en del tórax suele ser claramente anormal.
frotis, creatinina sérica 2.3 mg/dL. Respecto al 4. Se aconseja el tratamiento con eritromicina o
cuadro que probablemente padece la paciente, levofloxacino.
es FALSO:

1. Las pruebas de coagulación suelen ser normales. Respuesta correcta: 3


2. No es habitual que curse con sangrado grave.
3. Habitualmente se trata de un episodio único. COMENTARIO: En la neumonía por Legionella, las
4. En la mayoría de los casos se detecta en plasma alteraciones radiográficas son muy llamativas, por lo que
aumento de ADAMTS-13. la falsa es la 3. Recuerda que, durante los últimos años,
el tratamiento de elección ha cambiado y hoy se prefiere
levofloxacino, aunque la eritromicina sigue siendo una
Respuesta correcta: 4 alternativa eficaz. Como dato típico de esta neumonía,
con mucha frecuencia nos hablan de hiponatremia entre
COMENTARIO: El cuadro es típico de PTT, con su clásica los datos analíticos.
péntada (alteración neurológica, renal, fiebre, hemólisis
traumática y trombocitopenia). El proceso se debe a 113. Varón de 59 años que ingresa por síndrome
deficiencia, habitualmente adquirida y ocasionalmente miccional y fiebre. Entre sus antecedentes,
congénita, de ADAMTS- 13, que escinde grandes destacan insuficiencia renal crónica, trasplante
multímeros de factor von Willebrand, formadores de renal hace dos años, en tratamiento con
trombos diseminados. prednisona (10 mg/día), ciclosporina (100
mg/día), azatioprina (80 mg/día). Unos 10
111. Los siguientes hongos son responsables de días antes del ingreso, comienza con disuria
micosis internas, EXCEPTO uno: y polaquiuria, en el sedimento se observaban
10 leucocitos/campo y 3-4 hematíes/campo y
en el cultivo de orina crecieron 104 colonias

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de flora mixta. Su médico de cabecera indicó uno de los siguientes fármacos en el paciente con
tratamiento con Ciprofloxacino, sin mejoría SIDA:
en los síntomas y con aparición de fiebre,
motivo por el que ingresa. En la exploración 1. Zidovudina.
se observa: Tª 38°C, aspecto cushingoide, 2. Pirimetamina.
auscultación cardiopulmonar sin hallazgos, 3. Foscarnet.
percusión renal no dolorosa y abdomen no 4. Ganciclovir.
doloroso. Entre los datos analíticos, destacan:
Hb 12,1 g/dl, leucocitos 7.500 (neutrófilos 96%,
linfocitos 4%), plaquetas 200.000, creatinina Respuesta correcta: 3
2,3 mg/dl, ecografía renal sin signos de uropatía
obstructiva ni de lesiones en el parénquima COMENTARIO: La tetania es una de las principales
renal y cultivo de orina negativo. En esta manifestaciones de la hipocalcemia. Por tanto, tienes que
situación, ¿qué le parece MÁS APROPIADO? elegir un fármaco que sea capaz de disminuir los niveles
séricos del calcio. La respuesta correcta sería el foscarnet,
1. Realizar tacto rectal. que puede producir hipocalcemia debido a su toxicidad renal.
2. Iniciar tratamiento con ampicilina y gentamicina.
3. Iniciar tratamiento con aciclovir IV. 115. Varón de 42 años, sometido a trasplante
4. Iniciar tratamiento con doxiciclina IV. cardíaco hace tres meses, por miocardiopatía
dilatada, que acude a urgencias con fiebre de
39,2ºC, tos no productiva, disnea de esfuerzo
Respuesta correcta: 1 con estertores en gran parte del campo
pulmonar, de predominio basal. La radiografía
COMENTARIO: Una pregunta difícil. Hace referencia de tórax muestra afectación intersticial de
a una prostatitis criptocócica, que hasta ahora no se ha gran parte del parénquima respiratorio. ¿Qué
preguntado en el MIR. diagnóstico le sugiere el cuadro y cómo lo
Clínicamente, se trata de una infección urinaria con confirmaría?
fiebre, y no parece ser una pielonefritis (ecografía renal
normal y puñopercusión negativa). Recuerda que, dentro 1. Neumonía por CMV: títulos IgG e IgM contra
de las ITUs, las prostatitis también pueden producir CMV.
fiebre, por lo que habría que orientar la exploración hacia 2. Neumonía por CMV: biopsia transbronquial.
este diagnóstico (opción 1 correcta). 3. Neumonía por Legionella: cultivo de esputo.
Por otra parte, aunque no sea el motivo principal de 4. Neumonía por CMV: lavado bronquioalveolar
la pregunta, vamos a analizarla más profundamente. más tinción.
Como has visto, el paciente tiene como antecedente
un trasplante renal, por lo que está en tratamiento con
distintos inmunosupresores. Otra de las claves es la falta Respuesta correcta: 2
de respuesta al tratamiento habitual de las prostatitis
bacterianas, el ciprofloxacino… COMENTARIO: Los trasplantados y el CMV han sido
Ante la inmunodepresión y la no respuesta al antibiótico, motivo de abundantes preguntas de MIR. El caso clínico
habría que considerar otras etiologías menos habituales. es bastante obvio y, si nos quedaba alguna duda, basta
Dado que el criptococo es un hongo que se elimina a través con mirar las opciones que nos ofrecen. El diagnóstico
de la orina, en pacientes inmunodeprimidos puede llegar de neumonía por CMV, y más específicamente en un
al parénquima prostático, produciendo una prostatitis. transplantado (sujeto inmunodeprimido) va a requerir
un test que nos permita alcanzar bastante seguridad
114. Paciente varón de 36 años de edad, ex ADVP diagnóstica. En un paciente inmunocompetente, las
y con anticuerpos positivos para el VIH, con neumonías se tratan empíricamente con bastante
importante afectación neurológica (complejo frecuencia, pero no podemos plantear de la misma forma
demencia-SIDA), que es remitido a la Urgencia el caso de un inmunodeprimido, ya que la etiología es
por cuadro de dolor abdominal, al que se han más variable y el pronóstico es mucho peor. La serología
añadido espasmos musculares en ambos brazos. no es planteable, porque podría ser positiva incluso en
Al explorar al paciente, encontramos un signo sujetos sanos.
de Trousseau positivo. Se solicita un estudio El lavado bronquioloalveolar más tinción se emplea
analítico, que nos confirma la presencia de para otros microorganismos, ya que los virus no pueden
unos niveles de calcio disminuidos (Ca++ 5,2 ser visualizados con tinción alguna, dado su tamaño.
mg/dL). El familiar que le acompaña, que no Por ello, en este caso habría que recurrir a una muestra
es el cuidador habitual del paciente, refiere que histológica, preferentemente por vía transbronquial, por
hace una semana se le cambió el tratamiento, su menor agresividad (respuesta 2 correcta)
añadiendo un medicamento nuevo que no
recuerda. La tetania es un efecto secundario 116. Respecto al diagnóstico de tuberculosis, señale
que puede aparecer durante el tratamiento con la afirmación FALSA:

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1. El Mantoux permite identificar a los sujetos con y nasal. La piel del dorso de la nariz tiene
infección latente. aspecto erisipeloide. Usted ya sospecha de la
2. La pleuritis tuberculosa se debe sospechar ante siguiente etiología:
un derrame con predominio de monocitos,
glucosa descendida y ADA elevado. 1. Burkholderia mallei.
3. La PCR para M. tuberculosis es una técnica 2. Burkholderia pseudomallei.
reciente que permite el diagnóstico de la 3. Chryseobacterium indologenes.
tuberculosis meníngea con gran precisión. 4. Pseudomonas aeruginosa.
4. Las técnicas que utilizan la determinación de
interferón pueden ser útiles en el diagnóstico de la
infección latente en sujetos inmunodeprimidos. Respuesta correcta: 1

COMENTARIO: No te preocupes si has fallado esta


Respuesta correcta: 3 pregunta: se trata de un caso de muermo. Recuerda las
características principales de esta enfermedad:
COMENTARIO: El diagnóstico de la infección tuberculosa • Causada por el cocobacilo gramnegativo
latente se basa aún hoy en día en la realización del test de Burkholderia mallei
la tuberculina, las nuevas técnicas de cuantificación de • Los portadores habituales son el ganado equino
interferón son una herramienta complementaria y tienen (caballos, burros y mulas)
especial interés en los pacientes inmunodeprimidos. Las • Existen 4 formas clínicas:
pruebas de PCR no están estandarizadas y no pueden • Forma aguda cutáneo- mucosa localizada
considerarse definitivas para el diagnóstico que sigue • o Forma pulmonar aguda
dependiendo de la presencia de un cultivo positivo. • o Forma septicémica ó generalizada
• o Forma crónica supurada
117. ¿Cuál de las siguientes serologías permite
apoyar el diagnóstico de sífilis secundaria? 119. ¿Cuál de los siguientes enterovirus ha sido
implicado más frecuentemente en casos de
1. VDRL positivo, FTA-Abs negativo. pericarditis y miocarditis infantiles?
2. VDRL positivo, FTA-Abs positivo.
3. VDRL negativo, FTA-Abs positivo. 1. Coxsackie B5.
4. VDRL negativo, FTA-Abs negativo. 2. Coxsackie A16.
3. Echo.
4. Enterovirus 70.
Respuesta correcta: 2

COMENTARIO: Las pruebas no treponémicas son positivas Respuesta correcta: 1


y su título se correlaciona con la actividad de la sífilis.
Por ello, en la sífilis secundaria, donde existe una buena COMENTARIO: Debes conocer algunas características
cantidad de treponemas en sangre, cabe esperar que sean generales de los enterovirus.
muy positivas. En cuanto al FTA- Abs, evidentemente será Los enterovirus son responsables de diversos cuadros
positivo, como lo es siempre que un paciente padece sífilis, clínicos, como síndromes febriles inespecíficos, meningitis
o la ha padecido a lo largo de su vida. Ten cuidado con la aséptica (producen más del 90% de las meningitis virales),
respuesta 3. Esa serología correspondería a un paciente miocarditis y pericarditis (principalmente en jóvenes, por
que, en algún momento, habría padecido una sífilis, pero el Coxsakievirus B).
que no la tiene en el momento actual. Esto es debido a Recuerda que la causa más frecuente de pericarditis
que las pruebas no treponémicas pueden negativizar con aguda es el Coxsakie B (RC- 1).
el tratamiento, mientras que las treponémicas (FTA) El Coxsakie A produce herpangina y enfermedad
permanecen positivas de por vida mano- pie- boca

118. Paciente de 69 años, jubilado, que en su 120. Un varón de 45 años que trabaja en un matadero
tiempo libre se dedica a cuidar, en una granja acude al hospital refiriendo un cuadro de cinco
escuela, un grupo de asnos. Tiene diversos días de evolución de intensa cefalea, fiebre e
nódulos en el brazo derecho, algunos de los importantes mialgias. Posteriormente comienza
cuales han evolucionado a úlceras, de las con síntomas respiratorios (tos seca), y en la
cuales surgen unos trayectos eritematosos radiografía de tórax aparece una consolidación
que usted identifica como linfangitis. En la intersticial que afecta a un lóbulo. ¿Cuál es el
exploración, encuentra adenopatías axilares diagnóstico MÁS PROBABLE?
y cervicales. Tiene dificultad respiratoria;
refiere odinofagia y cambio en la textura de la 1. Neumonía neumocócica.
voz desde hace unos días, que atribuye usted 2. Fiebre Q.
a la afectación de las mucosas orofaríngea 3. Tuberculosis.
4. Brucelosis.
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Respuesta correcta: 2 Respuesta correcta: 4

COMENTARIO: La fiebre Q es una infección poco COMENTARIO: En los pacientes mayores de 35 años se
rentable para el examen, de la que debes conocer sólo considera que el germen causal más frecuente es E. coli
algunos detalles. Merece la pena que sepas lo siguiente: (u otras enterobacterias). De primeras el tratamiento de
• Agente causal: Coxiella burnetti. elección sería ceftriaxona (o cefotaxima), 1 ó 2 gramos
• Transmisión por inhalación. No precisa artrópodo vector. al día durante 7-10 días, pudiendo posteriormente ajustar
• Clínica: el tratamiento al antibiograma y dando preferencia a
• Fase aguda: Neumonía + elevación enzimas antibióticos que difundan a la secreción prostática (como
hepáticas. las fluorquinolonas). Por ello, y dado que las dosis de
• Fase crónica: Endocarditis con hemocultivos negativos. ceftriaxona que propone en la respuesta 2 es incorrecta la
• A diferencia del género Rickettsia, no hay alteraciones opción más acertada es la número 5 (levofloxacino)
cutáneas típicas.
• Diagnóstico: Serología. No se usan hemocultivos. 123. Un hombre de 78 años de edad es remitido
• Tratamiento: Doxiciclina. al hospital por presentar unas horas antes,
Desde el punto de vista epidemiológico, en este caso en su domicilio, disnea de comienzo brusco.
clínico destaca la profesión del paciente: trabaja en un Había sido intervenido quirúrgicamente para
matadero, donde puede estar expuesto a esta bacteria. Por implantación de prótesis total de cadera tres
otra parte, el infiltrado es intersticial, no alveolar, lo que semanas antes. El paciente estuvo tratado
iría en contra de una neumonía neumocócica. con heparina de bajo peso molecular en dosis
profilácticas hasta el alta hospitalaria. No
121. Una mujer de 28 años, ex ADVP, es presentaba fiebre, expectoración ni ningún
diagnosticada de infección por VIH a raíz otro síntoma acompañante. La exploración
de presentar una candidiasis orofaríngea. física reveló TA 150/90 mmHg, taquicardia
Actualmente se encuentra asintomática y su a 110 latidos por minuto y taquipnea, siendo
cifra de linfocitos CD4 es de 180/mm3. ¿Qué el resto normal. Como único antecedente
actitud adoptaría usted en este momento? patológico, cinco años antes, tuvo un episodio
de trombosis venosa profunda de miembro
1. Seguimiento clínico y profilaxis con fluconazol inferior derecho. ¿Cuál es la actitud inicial
para prevenir recurrencias de la candidiasis. CORRECTA?
2. Dado que los linfocitos CD4 son inferiores
a 500/mm3, tratar con dos inhibidores de 1. Se debe realizar un estudio complejo para llegar
transcriptasa inversa. a un diagnóstico inicial, pudiendo descartarse
3. Solicitar una determinación de carga viral y, si de entrada la existencia de embolia de pulmón,
es superior a 30.000 copias de ARN/ml, iniciar dado que se realizó tratamiento profiláctico con
tratamiento con dos inhibidores de transcriptasa heparina tras la cirugía.
inversa. 2. Aunque la probabilidad clínica de embolia de
4. Iniciar tratamiento con dos inhibidores de pulmón es baja, debe realizarse una TAC de
transcriptasa inversa y un inhibidor de proteasa. arterias pulmonares para descartarla, antes de
iniciarse ningún tratamiento.
3. Debe realizarse la determinación dímero D y, si
Respuesta correcta: 4 es positiva, iniciarse tratamiento con heparina.
4. La probabilidad clínica de embolia de pulmón es
COMENTARIO: Dado que las cifras de linfocitos T CD4+ alta, debiendo iniciarse tratamiento con heparina y
son inferiores a 350/μL, esta paciente tendría indicación después realizar una TAC de arterias pulmonares
de iniciar tratamiento antirretroviral de alta eficacia para confirmar el diagnóstico.
a pesar de encontrarse asintomática. El tratamiento
recomendado sería la combinación de dos inhibidores de
la retrotranscriptasa análogos de los nucleótidos, con un Respuesta correcta: 4
no- análogo ó un inhibidor de la proteasa
COMENTARIO: Una pregunta de baja dificultad,
122. Un paciente de 37 años acude al servicio de cuya idea principal ya ha sido preguntada en muchas
Urgencias por un cuadro de inflamación convocatorias.
testicular y fiebre de 24 horas de evolución. El El paciente de la pregunta tiene un antecedente que
tratamiento de elección será: predispone en gran medida a la trombosis venosa
profunda: una artroplastia de cadera. De hecho, él mismo
1. Azitromicina 1g monodosis. tiene tendencia a desarrollar este tipo de problema, puesto
2. Ceftrixona 250 mg i.m. que ya tuvo un episodio previo hace cinco años. Desde
3. Doxiciclina 100 mg cada 12h durante 10 días. el punto de vista clínico, todo puede resumirse en un
4. Levofloxacino 500 mg 1c/24h durante 7 días. cuadro de disnea de comienzo brusco, acompañado de
taquicardia y taquipnea. En pocas palabras, habría que

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pensar en un tromboembolismo pulmonar(TEP). y, finalmente, en la GNFS de 16 a 30 años (respuesta 2


Los antecedentes son muy sugestivos y la clínica que correcta). Por eso, en un paciente de 25 años, habría que
presenta es compatible. pensar más en una focal y segmentaria
Ante una sospecha clara de TEP,se debe tratar
inmediatamente con heparina, dejando las pruebas 125. En un paciente varón de 45 años que presenta
diagnósticas en un segundo plano. También se realizarán, urgencia urinaria y tenesmo, con un PSA de 8
por supuesto, pero no se debe perder ni un minuto a la ng/ml y un tacto rectal que pone de manifiesto
espera del resultado, por lo que la heparina se debe una próstata de superficies irregulares y
administrar de forma inmediata (respuesta 4 correcta). consistencia pétrea, ¿qué estaría recomendado
El resto de las opciones no tienen sentido. Veamos por realizar?
qué son falsas.
• R1. No puede descartarse un TEP por haber utilizado 1. RM.
profilaxis anticoagulante. De hecho, cuando la hemos 2. TC.
utilizado, es porque pensamos que es un paciente de 3. ECO prostática transrectal y biopsia sextante.
alto riesgo, y a veces no es suficiente. 4. UIV.
• R2. La probabilidad clínica de que este paciente
padezca un TEP es muy alta. No se puede diferir el
tratamiento, como hemos explicado. Respuesta correcta: 3
• R3. Esté como esté el dímero D, no va a cambiar
nuestra actitud. Este parámetro puede ayudarnos, pero COMENTARIO: Ante un tacto rectal sospechoso de
no deja de ser una prueba complementaria. Ante un cáncer de próstata, como es el caso (irregular, consistencia
caso tan claro como el que nos presentan, no podemos pétrea), existe indicación de realizar ecografía prostática
estar esperando a recibir resultados de pruebas. transrectal con toma de biopsias

124. Un varón de 25 años de edad acude porque 126. Un niño de 3 años es traído por sus padres a
se encuentra “hinchado” desde hace 3 días. consulta porque no consiguen palparle uno de
Se encuentra muy cansado y refiere orinas los testículos en la bolsa escrotal. Será FALSO
de coloración coca-cola en los últimos días. que:
En el sedimento de orina hay proteinuria de
+++ y hematíes en gran cantidad. La cifra 1. La exploración física no es fundamental
de creatinina y el complemento sérico son actualmente en el diagnóstico, ya que existen
normales. ¿Qué entidad esperaría encontrarse gran cantidad de métodos de imagen que
en la biopsia? facilitan la toma de decisiones.
2. Un testículo intraabdominal en un niño de
1. Nefropatía de cambios mínimos. 10 años o más con un testículo contralateral
2. Hialinosis focal y segmentaria. normal debe extirparse.
3. Nefropatía mesangial IgA. 3. Los niños con criptorquidia unilateral tienen
4. GN membranoproliferativa. una posibilidad 20 veces mayor de padecer un
tumor testicular maligno.
4. Se recomienda practicar la orquidólisis
Respuesta correcta: 2 quirúrgica con orquidopexia, como máximo, a
los 12-18 meses de edad.
COMENTARIO: Caso clínico de dificultad moderada
que se contesta con los conocimientos básicos sobre la
clínica de las principales GN. Respuesta correcta: 1
El motivo de consulta son edemas de 3 días de evolución.
Junto con la determinación analítica de proteinuria de COMENTARIO: La exploración física es fundamental,
+++ nos llevan al diagnóstico sindrómico de síndrome ya que es el único método de diferenciar entre testículos
nefrótico, al cual se le añade macrohematuria. Con palpables e impalpables, algo esencial ante la toma de
estos datos, la GN mesangial ya es poco probable, y decisiones terapéuticas. El resto de las opciones son
además no nos cuentan un antecedente de infección de ciertas y otorgan información muy importante.
vías respiratorias, y además sería demasiada proteinuria
para esta nefropatía. La normalidad del complemento 127. Cuando sospechamos un tumor retroperitoneal,
nos excluye la respuesta 4, donde característicamente ¿cuál de las siguientes exploraciones cree
está disminuido. En el adulto, considerando como tales imprescindible en el diagnóstico?
a todos los mayores de 18 años, la causa más frecuente es
la membranosa… 1. Ecografía abdominal.
Pero este rango de edad es muy amplio. Para el diagnóstico 2. Punción aspiración con aguja fina (PAAF).
diferencial entre las tres GNs restantes, nos 3. Tomografía axial computarizada (TAC).
apoyamos en la edad típica de presentación: 2 a 6 años 4. Resonancia nuclear magnética.
para la de cambios mínimos, más de 30 en la membranosa

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Respuesta correcta: 3 1. Rechazo hiperagudo.


2. Rechazo acelerado.
COMENTARIO: La tomografía computarizada (TC) 3. Rechazo agudo.
dará los datos suficientes de cara al diagnóstico, ya que 4. Rechazo crónico.
muchas veces la anatomía patológica definitiva no podrá
identificarse hasta la resección completa de la lesión.
Respuesta correcta: 4
128. Un paciente de 63 años acude a la consulta por
dificultad para la micción. Refiere que le cuesta COMENTARIO: Nos piden la causa más frecuente de
comenzar a orinar y que, cuando lo consigue, pérdida de un injerto renal, que es distinto a que te pidiesen
orina muy poco a poco, con un chorro débil y la complicación más frecuente de un trasplante renal.
entrecortado. Presenta nicturia de 2 veces. Ha La causa más frecuente de pérdida de un injerto renal es el
tenido dos episodios de hematuria que le han rechazo crónico. La disfunción crónica tardía contribuye a la
hecho acudir a urgencias para la realización pérdida anual de un 3-5% de injertos y, si bien es una causa
de lavados vesicales. El PSA es de 1.37 ng/ poco frecuente de pérdida de injerto en el primer año (<
ml. El IPSS muestra una sintomatología 10%), con el tiempo va aumentando su frecuencia, y supera
moderada y la ecografía urológica indica el 30% como causa de las pérdidas a los 2 años. Por otro lado,
riñones y vejiga normales, con próstata de 78 recuerda que el rechazo agudo es más frecuente, aunque se
cc. En este caso: puede iniciar tratamiento y evitar en muchos casos que se
tenga que quitar el injerto y volver a trasplantar de nuevo.
1. Se debe programar para la realización de una
adenomectomía. 131. Paciente de 55 años con enfermedad renal
2. Se debe programar para la realización de una crónica estadio 5, en tratamiento renal
RTU. sustitutivo con hemodiálisis. Acude a la sesión
3. Hay que realizar una biopsia de próstata. con imposibilidad para sujetarse de pie. El
4. Se debe iniciar tratamiento con a-bloqueante. episodio había comenzado el día previo por la
tarde. ¿Cuál considera que es el diagnóstico
MÁS PROBABLE?
Respuesta correcta: 1
1. Hiponatremia.
COMENTARIO: A pesar de la sintomatología moderada, 2. Alcalosis metabólica.
está indicada la realización de cirugía por la presencia de 3. Acidosis metabólica.
complicaciones asociadas, como es la hematuria; debido a su 4. Hiperpotasemia.
tamaño la técnica de elección será la adenomectomía (RC-1).

129. ¿Cuál es el patrón de metabolismo fosfocálcico Respuesta correcta: 4


típico de la enfermedad renal crónica
avanzada? COMENTARIO: La enfermedad renal crónica avanzada
puede estar asociada con alteraciones de los iones. De
1. Fósforo alto, calcio bajo, vitamina D alta, PTH alta. todas ellas, la más peligrosa por riesgo de desarrollar
2. Fósforo alto, calcio bajo, vitamina D alta, PTH baja. parada cardiorrespiratoria de origen cardiológico es la
3. Fósforo alto, calcio bajo, vitamina D baja, PTH alta. hiperpotasemia, que se acompaña de sintomatología
4. Fósforo alto, calcio alto, vitamina D baja, PTH alta. muscular. Por tanto, este dato es vital para pensar en una
alteración del potasio.

Respuesta correcta: 3 132. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones, referidas


al síndrome nefrótico, es CORRECTA?
COMENTARIO: Es una pregunta directa pero que exige
cierta comprensión. Es importante saber cómo funciona 1. Las complicaciones trombóticas son frecuentes
el metabolismo fosfocálcico en la ERCA. Lo primero en los casos de evolución crónica.
que ocurre cuando el FG baja del 50% es que se acumula 2. No se observa nunca en la amiloidosis renal.
fósforo, lo que estimula la movilización del calcio y 3. Responde bien al tratamiento con antihistamínicos.
con ello el aumento de la PTH, para intentar revertir la 4. Es la expresión clínica habitual de la quistosis
situación. Además, el riñón no puede hacer la segunda renal.
hidroxilación de la vitamina D, por lo que no se convierte
en su forma activa.
Respuesta correcta: 1
130. ¿Cuál de las causas que a continuación se citan
considera que es la causa MÁS FRECUENTE COMENTARIO: En el síndrome nefrótico, hay
de pérdida de un injerto renal? hipercoagulabilidad con tendencia a la trombosis vascular.
Esto se debe a que, a través de la orina, se pierden multitud

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de proteínas, entre otras algunas sustancias anticoagulantes. del pulmón. Con esto, la hipertensión pulmonar empeoraría el
La incidencia de complicaciones tromboembólicas en este cuadro, pudiendo incluso producir un cor pulmonale crónico.
síndrome puede llegar a ser del 50%, según algunas series.
Pueden producirse trombosis en múltiples territorios, 135. ¿Cuál es la primera prueba diagnóstica que
pero la entidad más importante es la de la vena renal. hay que realizar en un paciente con sospecha
Aparece hasta en un 30% de los enfermos con síndrome clínica de derrame pleural?
nefrótico. Acontece más frecuentemente en enfermos con
glomerulonefritis membranosa, GN mesangiocapilar, 1. Ecografía torácica.
LES y amiloidosis, y es muy rara en la GN segmentaria 2. Radiografía posteroanterior y lateral de tórax.
y focal, en la nefropatía de cambios mínimos y en 3. TAC torácica.
la diabetes. Clínicamente, cursa con dolor lumbar, 4. Toracocentesis diagnóstica.
hematuria, proteinuria y, a veces, un deterioro de la
función renal, e incluso un tromboembolismo pulmonar.
Respuesta correcta: 2
133. Un paciente de 87 años, sin antecedentes
personales de interés, acude a su médico de COMENTARIO: En un paciente con sospecha clínica
atención primaria por edemas en miembros de derrame pleural la primera exploración que hay que
inferiores. Se le practica una analítica que realizar es la radiografía simple de tórax (RC-2). El
muestra: Urea 40 mg/dl, Cr 0,9 mg/dl, Na signo radiológico más frecuente de derrame pleural es la
140 mEq/L, K 4 mEq/L. En la tira de orina aparición de una línea curva y cóncava hacia arriba (línea
presenta proteinuria ++++. ¿Cuál considera o menisco de Damoisseau).
que es el diagnóstico MÁS PROBABLE?
136. Mujer de 80 años con diagnóstico de
1. Insuficiencia cardíaca aguda. hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca
2. Malnutrición asociada a la vejez. de etiología valvular por estenosis aórtica
3. Gn membranosa. severa, anticoagulada con acenocumarol por
4. Amiloidosis. fibrilación auricular crónica. Acude a consulta
refiriendo deterioro de su clase funcional
en los últimos meses. Aporta analítica con
Respuesta correcta: 4 hemoglobina de 9,5 g/dl, VCM 75 fl, ferritina
de 5 ng/ml, y se ha realizado gastroscopia y
COMENTARIO: Únicamente por la edad avanzada, la colonoscopia sin mostrar alteraciones. ¿Cuál
causa más frecuente de síndrome nefrótico en el anciano, de las siguientes técnicas solicitaría para su
y por tanto en este paciente, es la amiloidosis. diagnóstico en primer lugar?

134. A un paciente con EPOC tipo enfisema se 1. Resonancia magnética intestinal.


le va a realizar una cirugía de reducción de 2. Tránsito esófago-gastroduodenal.
volumen pulmonar. Sin embargo, a causa de 3. Cápsula endoscópica.
una de las siguientes circunstancias, debe ser 4. Ecoendoscopia.
excluido de este tipo de cirugía:

1. Presión arterial pulmonar de 39 mmHg. Respuesta correcta: 3


2. PCO2 de 55 mmHg.
3. Afectación predominante en lóbulos superiores. COMENTARIO: En este caso clínico, el problema
4. Corticoterapia de 10 mg en días alternos. que nos plantean es una paciente con estenosis aórtica,
cuya clase funcional ha empeorado. Aparte, nos dan
un dato extra, una anemia microcítica y con descenso
Respuesta correcta: 1 de la ferritina, es decir, presumiblemente ferropénica.
Esta anemia podría justificar esta descompensación,
COMENTARIO: En principio, la cirugía de reducción por lo que buscan un punto de sangrado. Dado que la
de volumen pulmonar, se reserva a determinados casos, gastroscopia y la colonoscopia son negativas (se descarta
como paso previo al trasplante. Esto es especialmente cáncer colorrectal y sangrado digestivo alto), habría que
cierto si hay parte del parénquima pulmonar que pudiera considerar un posible sangrado en intestino delgado.
estar inutilizando por compresión otras regiones (enfisema La cápsula endoscópica es un dispositivo de pequeño
muy localizado, por ejemplo en vértices pulmonares). tamaño que, ingerido, permite obtener imágenes
Por otra parte, la afectación de lóbulos superiores o la procedentes de todo el tubo digestivo, en todo su recorrido,
hipoventilación no serían contraindicaciones para el hasta que se expulsa. Su principal indicación es el estudio
procedimiento. La corticoterapia a dosis tan bajas (10 mg/ de patologías de intestino delgado, donde todavía existen
día) tampoco supone un inconveniente. Sin embargo, la dificultades diagnósticas. Por otra parte, la RMN no es
hipertensión pulmonar sí supondría un grave problema, ya que una buena técnica para el estudio del intestino delgado.
al resecar parte del parénquima, disminuye el lecho vascular Por tanto, la mejor opción sería la 3.

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137. Mujer de 69 años de edad, no fumadora, que 3. Durante las crisis, desde el punto de vista
consulta por cuadro constitucional y tos de 3 radiológico, lo más frecuente es una Rx tórax
meses de evolución. En la Rx tórax se aprecia normal.
un nódulo de 2 cm de diámetro en el LID. En 4. En la exploración física, el dato más
la TAC torácica se observa un nódulo en LID, característico son las sibilancias espiratorias.
redondeado y de bordes bien definidos, de 2 cm
de diámetro, rodeado de parénquima sano. Se
observa también una adenopatía hiliar derecha de Respuesta correcta: 2
1,5 cm de diámetro y otra paratraqueal izquierda
de 2 cm de diámetro. En la PET no se objetiva COMENTARIO: El asma es una enfermedad inflamatoria
captación patológica de fluorodesoxiglucosa a crónica de la vía aérea con hiperreactividad bronquial. A
ningún nivel. Se realiza broncoscopia con biopsia diferencia del EPOC, es una obstrucción reversible, que
transbronquial del nódulo pulmonar (resultado: mejora con broncodilatadores, y variable.
adenocarcinoma) y punción transbronquial El test de provocación está indicado para demostrar
de la adenopatía hiliar (resultado: ganglio la hiperreactividad bronquial cuando la espirometría
linfático infiltrado por adenocarcinoma) y de la basal es normal. La hiperreactividad se detecta por
adenopatía paratraqueal izquierda (resultado: una respuesta exagerada a agentes inhalados como la
linfocitos reactivos sin datos de malignidad). A metacolina o histamina o a agentes físicos como el
continuación, se realiza una mediastinoscopia ejercicio o la hiperventilación. Los agonistas beta2 tienen
con biopsia de la adenopatía paratraqueal el efecto contrario: mejoran el cuadro, por lo que no serían
izquierda (resultado: ganglio linfático infiltrado útiles para realizar esta prueba.
por adenocarcinoma). Indique la estadificación
CORRECTA en esta paciente: 139. En un trabajador con chorro de arena de
45 años aparece disnea. La radiografía de
1. Estadio IIa (T2a N1 M0). tórax revela un infiltrado miliar difuso y
2. Estadio IIa (T1a N1 M0). calcificación de los ganglios linfáticos. ¿Cuál
3. Estadio IIIa (T1b N3 M0). de las siguientes afirmaciones es CORRECTA,
4. Estadio IIIb (T1a N3 M0). considerando la situación actual del paciente?

1. La lesión pulmonar se debe a la exposición al


Respuesta correcta: 4 asbesto.
2. Hay un riesgo elevado de tuberculosis.
COMENTARIO: El nódulo pulmonar mide 2 cm de 3. La enfermedad es probable que remita si se
diámetro y está rodeado por parénquima pulmonar sano, suspende la exposición laboral.
por lo que es un T1a. La punción transbronquial evidencia 4. Es probable encontrar un patrón obstructivo en
afectación tumoral de la adenopatía hiliar derecha (lo que los estudios de función pulmonar.
supone N1), y la mediastinoscopia evidencia afectación
tumoral de la adenopatía paratraqueal izquierda (lo que
supone N3, al ser contralateral). No existen metástasis, Respuesta correcta: 2
como pone de evidencia la PET. Por tanto, el tumor es un
T1aN3M0, que se corresponde con un estadío IIIb (RC-4). COMENTARIO: La enfermedad que padece el paciente
Recordad que si existen adenopatías patológicas en las es una silicosis, producida por la exposición a la sílice
técnicas de imagen, un resultado negativo de la punción o cuarzo cristalino. Por ello nos mencionan que es un
transbronquial no sirve para excluir malignidad, y hay que trabajador con chorro de arena. Los trabajadores expuestos
acudir a la mediastinoscopia, que sigue siendo el patrón al mismo, suelen desarrollar silicosis con el paso del
oro para el estudio de las adenopatías mediastínicas. tiempo. Aunque se separe al trabajador de la exposición, la
enfermedad no tiene por qué remitir. De hecho, cuando se
138. Un paciente de 21 años consulta por tos desarrolla la variante aguda de la silicosis, puede producir
nocturna, en alguna ocasión con sibilancias la muerte en menos de dos años. Por otra parte, la silicosis
audibles. Se sospecha la existencia de asma es un conocido factor de riesgo para el padecimiento de
bronquial. Presenta en la espirometría basal tuberculosis, por lo que la respuesta 2 es correcta.
un volumen respiratorio forzado en el primer Con respecto a la respuesta 4, aunque es posible encontrar
segundo (FEV1) del 70 % del valor predicho. un patrón obstructivo en los estudios de función
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es pulmonar, nótese que se trata de un cuadro recientemente
INCORRECTA respecto al diagnóstico de diagnosticado, en el que todavía no se aprecian datos de
esta enfermedad? fibrosis en la placa de tórax. Y en la silicosis, con bastante
frecuencia nos encontramos un patrón espirométrico
1. La gasometría arterial es típicamente normal en normal durante las primeras fases, hasta que la
el asma crónica estable. enfermedad avanza lo suficiente, apareciendo entonces
2. Los test de provocación se basa en realizar los datos de obstrucción. Por lo tanto, aunque sería
una espirometría tras la inhalación de un B-2- posible encontrar obstrucción, todavía no sería probable,
adrenérgico de acción corta. por lo que la respuesta 4 no puede considerarse válida.
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140. Varón de 62 años, fumador activo (IPA 37), el que tenga pulmones claros, es decir, sin afectación de
hipertenso y obeso, que consulta al médico parénquima (ni alveolar ni intersticial) va en contra de
de atención primaria por tos de varios meses este diagnóstico y sugiere un proceso vascular.
de evolución que se acompaña de aumento
de su disnea habitual y expectoración. La 142. Una paciente diagnosticada de cáncer de mama
auscultación pulmonar revela disminución del acude a consulta por disnea progresiva hasta
murmullo vesicular y algunos estertores. En hacerse de reposo. Se objetiva un derrame
radiografía de tórax se observa cardiomegalia pleural izquierdo que, tras la toracocentesis,
global y aumento de la trama broncovascular. resulta ser un exudado mononuclear con
De los siguientes hallazgos, ¿cuál NO esperaría citología positiva para adenocarcinoma.
encontrar en este paciente? Señale la actitud MÁS ADECUADA:

1. IT disminuido. 1. Es necesario realizar una biopsia pleural cerrada.


2. VEMS del 55%. 2. Dado que la biopsia pleural no tiene una alta
3. CPT aumentada. rentabilidad diagnóstica, es necesario realizar
4. VR disminuido. una toracoscopia.
3. No se puede tomar ninguna decisión sin conocer
el valor del ADA en líquido pleural.
Respuesta correcta: 4 4. No es necesaria ninguna otra maniobra
diagnóstica ni terapéutica.
COMENTARIO: Se trata de un paciente de edad media
con factores de riesgo cardiovascular y obesidad que
consulta por clínica compatible con EPOC tipo bronquitis Respuesta correcta: 4
crónica (tos y expectoración) y RX típica. Como patología
obstructiva que es, el índice de Tiffeneau y el VEMS COMENTARIO: El hecho de que la citología del líquido
están disminuidos, así como la CPT aumentada. pleural sea positiva para células tumorales malignas define
La única que no cuadra con nuestro diagnóstico es la la existencia de un derrame pleural tumoral, por lo tanto
4. El VR puede ser inicialmente normal pero a la larga no son necesarias maniobras diagnósticas adicionales.
generalmente estará elevado, pues el problema de estos Todo derrame pleural tumoral sintomático necesita
pacientes se encuentra en la espiración. tratamiento. En la actualidad se puede optar entre la
realización de una pleurodesis o la colocación de un
141. En el estudio de un paciente que presenta catéter pleural tunelizado (RC-4).
hipoxemia y radiografía de tórax con
pulmones claros, se practica un estudio 143. Varón de 53 años, ingresado por ulcus duodenal
funcional completo cuyos resultados son: sangrante. En el segundo día de ingreso, es
FEV1 2560 ml (91% del valor teórico), FVC diagnosticado de trombosis venosa profunda
3280 ml (94%), FEV1/FVC 0.78, CPT 4230 ml iliofemoral derecha y tromboembolismo
(89%), VR 950 ml (82%), DLCO 48%. ¿Cuál pulmonar. ¿Cuál sería su actitud?
de los siguientes diagnósticos debe sospechar
en primer lugar? 1. Administrar heparina sódica.
2. Administrar warfarina.
1. Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. 3. Colocar filtro de cava.
2. EPOC tipo enfisema. 4. Administrar activador tisular del plasminógeno.
3. Fibrosis pulmonar idiopática.
4. Enfermedad de Goodpasture.
Respuesta correcta: 3

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: El tratamiento del tromboembolismo


pulmonar es esencial para el examen MIR. Este caso
COMENTARIO: Los resultados mostrados son todos clínico es bastante sencillo y, con sólo leerlo, deberías
normales excepto la difusión de monóxido de carbono, intuir que el tratamiento que hay que aplicar no es la
que está descendida. Las causas que reducen la DLCO heparina, sino algún otro recurso terapéutico. Ten muy en
son la patología intersticial, la patología vascular y el cuenta que te están dando un dato clave: el ulcus duodenal
enfisema. Las primeras suelen producir una restricción sangrante. En el MIR, rara vez te darán antecedentes o
parenquimatosa, y el enfisema obstrucción. Las únicas que datos “gratuitos”; si te han dicho esto, suele ser por algo.
no afectan a los volúmenes estáticos ni a la espirometría El filtro de cava inferior se emplea cuando hay contraindicación
forzada son las causas vasculares (hipertensión pulmonar para tratamiento anticoagulante (opción 3 correcta), como en
primaria, hipertensión pulmonar por tromboembolismo el caso del ulcus sangrante. También puede emplearse ante un
crónico) (respuesta correcta 1). Podría tratarse de una caso de TEP recurrente a pesar de anticoagulación adecuada,
afectación intersticial incipiente, dado que el parámetro si existe un gran trombo flotante en la vena cava inferior o
que se altera más precozmente es la DLCO. Sin embargo, como profilaxis en enfermos de riesgo extremo.

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144. En la enfermedad de Alzheimer (EA), es COMENTARIO: Este caso del tema neuropatías permite
INCORRECTO: repasar varios conceptos. Los pacientes con el síndrome de
Parsonage-Turner presentan dolor en el hombro de intensidad
1. El genotipo de las APOE en la población severa, confundido frecuentemente con una bursitis o
muestra un mayor riesgo de enfermedad de tendinitis de algún componente del manguito, que evoluciona
Alzheimer si es APO 4. posteriormente a una debilidad de los músculos de la cintura
2. La proteína precursora del amiloide del escapular, brazo o mano. Es una patología rara, y recibe
cromosoma 21 mutada condiciona un desarrollo el nombre de plexitis braquial o neuralgia amiotrófica, de
más precoz de la enfermedad. etiología poco conocida con clínica inflamatoria transitoria
3. Los depósitos de ovillos neurofibrilares existen del plexo braquial y posterior clínica de 2ª motoneurona
también en el envejecimiento normal. con amiotrofia focal según las raíces afectadas. La edad de
4. La somatostatina es el neurotransmisor clave aparición suele ser en torno a edad juvenil, si bien puede
para las dianas terapéuticas actuales para la EA. aparecer hasta edades avanzadas, siendo entonces menos
frecuente. Hay que descartar causas secundarias como
radiación previa, los traumatismos y la infiltración tumoral,
Respuesta correcta: 4 que suele darse en raíces más bajas (C8-T1).
Recordad que un infarto lacunar no provocaría NUNCA
COMENTARIO: La APOE 2 es protectora y la 4 clínica de segunda motoneurona.
aumenta el riesgo de EA. Los genes marcan el inicio
precoz en la 4ª o 5ª década de la enfermedad como el caso 146. Al explorar a un paciente, usted detecta un
de la Presenilina 1 del cromosoma 14, la causa genética déficit sensitivo hemicorporal izquierdo,
más frecuente de EA, siendo casi el 70% de los casos. incluida la cara. La localización MÁS
La presenilina 2 del cromosoma 1 es una causa menos PROBABLE de la lesión sería:
frecuente. La Proteína Precursora de Amiloide es una
causa de EA de debut precoz también. 1. Nervio periférico.
Los ovillos neurofibrilares pueden aparecer en pacientes 2. Centromedular.
con envejecimiento normal, NO son exclusivos de la EA. 3. Tálamo.
La somatostatina es el neurotransmisor más afectado en 4. Corteza frontal.
la EA, pero no es la diana terapéutica de la mayor parte
de los fármacos para la EA (fármacos para el tratamiento
sintomático de la enfermedad). Esta diana es la acetilcolina, Respuesta correcta: 3
y con este fin se utilizan inhibidores de la acetilcolinesterasa
(Rivastigmina, Galantamina, Donepezilo). COMENTARIO: Se trata de una pregunta básica de
semiología neurológica, que no debe fallarse.
145. Un paciente de 52 años acude hace dos El tálamo es uno de los ganglios basales. Está implicado
semanas a Urgencias por intenso dolor en en el control del movimiento y en la recepción de
hombro izquierdo. Se diagnostica de bursitis información sensitiva, con proyecciones a distintas
y se prescriben AINE. El dolor mejoró localizaciones en la corteza. Su reducido tamaño hace
paulatinamente, pero pide revisión médica que pequeñas lesiones den lugar a defectos extensos en el
porque nota una debilidad progresiva proximal hemicuerpo contralateral (respuesta 3 correcta).
en brazo izquierdo. En la exploración, el Podrían hacernos dudar en una pregunta así con una
paciente presenta un rango conservado lesión a nivel del córtex parietal (que no aparece entre las
pasivo en articulación de hombro, sin dolor opciones). El córtex parietal también incluye información
alguno ni maniobras positivas para clínica de sensitiva del hemicuerpo, incluyendo la cara…pero se
manguito de los rotadores. Selectivamente, se precisaría una lesión extensa y selectiva de todo el lóbulo
aprecia una debilidad selectiva con hipotrofia para producir hemihipoestesia completa. Por ello, ante
de deltoides izquierdo, y en general en la un paciente como el de la pregunta, siempre deberíamos
cintura escapular. Los reflejos bicipital y pensar en el tálamo contralateral como primera opción,
tricipital izquierdos están abolidos; el resto ya que es mucho más probable.
de la exploración no muestra datos de interés.
¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico MÁS 147. Mujer de 18 años con 6 episodios al mes de
PROBABLE para este paciente? cefalea hemicraneal, de un día de duración,
pulsátil, acompañada de vómitos, fotofobia
1. Síndrome del estrecho torácico. y sonofobia, y con examen físico normal. El
2. Plexitis braquial (síndrome de Parsonage- tratamiento preventivo de elección, entre los
Turner). siguientes, es:
3. Desgarro del manguito rotador sin clínica
inflamatoria. 1. Carbamacepina.
4. Infarto lacunar (tipo mano torpe). 2. Carbonato de litio.
3. Propranolol.
4. Sumatriptán.
Respuesta correcta: 2
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Respuesta correcta: 3 1. Lo más probable es que, tras pocas semanas,


se instaure un periodo de diuresis y el filtrado
COMENTARIO: Las cefaleas es un tema poco importante glomerular vuelva a la normalidad.
para el examen, pero debes conocer el tratamiento y 2. La resolución espontánea es excepcional en
profilaxis de la migraña, y la cefalea en racimo. estos casos, siendo más probable cuando el
Nos describen un caso clínico de una migraña sin aura o desencadenante ha sido un proceso infeccioso,
migraña común. Representa el 75% de los casos de migraña. y tras la desaparición de éste.
Es una cefalea recurrente, de predominio hemicraneal 3. La administración de anticoagulantes sería
y carácter pulsátil, que puede acompañarse de náuseas, lógica por la participación del proceso de
vómitos, fotofobia y sonofobia, que dura entre 4 y 72 horas. coagulación en la patogénesis de la formación
Para la prevención de los ataques se usan beta- de semilunas, pero los resultados clínicos son
bloqueantes, calcio-antagonistas, ADT, antiepilépticos y inciertos.
antagonistas de la serotonina. De las respuestas que nos 4. Al microscopio óptico, la alteración característica
ofrecen, la duda está entre carbamecepina y propranolol, es la proliferación extracapilar extensa.
y el tratamiento de elección es el propranolol ya que la
carbamacepina está en desuso.
Recuerda que el tratamiento de los ataques moderados- Respuesta correcta: 1
severos son los triptanes.
COMENTARIO: Una pregunta muy difícil en apariencia,
148. Paciente de 75 años, diagnosticado de pero puede resolverse con un poco de lógica, aunque
enfermedad de Parkinson hace 5 años, y no sepas el diagnóstico. Date cuenta de que las dos
desde entonces en tratamiento con L-Dopa. primeras opciones son opuestas. La 1 dice que se curará
Se encuentra en un estadio II-III de Hoehn espontáneamente, y la 2 dice que la autorresolución es
y Yahr. Comienza a presentar alucinaciones excepcional. Como nos piden la FALSA, tiene que ser
visuales y auditivas. ¿Cuál sería la primera una de las dos, porque dos opciones opuestas no pueden
medida terapéutica a realizar? ser ciertas ni falsas a la vez. Por otra parte, observa lo
que dicen las otras respuestas: “resultados inciertos”,
1. Disminuir la dosis de L-dopa. “proliferación extracapilar extensa”… Todas estas cosas
2. Asociar clozapina. apuntan hacia un pronóstico sombrío, es decir, están dando
3. Añadir anticolinérgicos. la razón a la respuesta 2, por lo que la falsa debería ser la
4. Introducir agonistas dopaminérgicos. 1, como es el caso. Como ves, no hacía falta ni siquiera
conocer el diagnóstico. Este tipo de observaciones pueden
ser de extrema utilidad para preguntas aparentemente
Respuesta correcta: 1 imposibles. En adelante, ya sabes: que tu ingenio llegue
donde no alcancen tus conocimientos.
COMENTARIO: Pregunta de extrema dificultad sobre Analizándola desde el punto de vista teórico, se trata de
un tema importante en el MIR. Se nos presenta un un paciente con policondritis recidivante. El dato más
paciente diagnosticado de enfermedad de Parkinson en sugestivo son los brotes de condritis que ha tenido durante
tratamiento con L-Dopa que presenta alucinaciones. Lo los últimos años. También la conjuntivitis, la insuficiencia
más probable es que el paciente esté intoxicado, y ya que aórtica y la afectación renal son posibles en esta
este efecto es dosis- dependiente, se debe disminuir la enfermedad. La complicación renal que nos mencionan
dosis de L- Dopa (RC-1). es una glomerulonefritis rápidamente progresiva, por eso
Aprovecho también para recordar que la enfermedad el pronóstico no es bueno (respuesta 1 correcta).
por cuerpos de Lewy se caracteriza por la existencia
de parkinsonismo y alucinaciones y responde bien a 150. ¿Cuál de los siguientes factores en un paciente
fármacos anticolinérgicos. con TCE leve NO es indicación de realización
de TC craneal por presentar un aumento del
149. Un varón de 57 años ingresó hace 20 días por riesgo de complicaciones intracraneales?
un cuadro de debilidad, náuseas, vómitos
y oliguria. En el análisis de orina se detectó 1. Pérdida de conciencia.
proteinuria masiva y en el sedimento urinario 2. Crisis epiléptica.
cilindros hemáticos. No ha experimentado 3. Toma de anticoagulantes.
una mejoría significativa de su función renal 4. Visión borrosa.
desde entonces y ha precisado hemodiálisis de
mantenimiento. En su historia clínica, figuran
brotes repetidos de condritis auricular en Respuesta correcta: 4
los últimos años, que suelen coincidir con
episodios de conjuntivitis, así como un COMENTARIO: En un paciente que sufre un TCE
seguimiento en el servicio de Cardiología por leve es importante la valoración del posible riesgo de
insuficiencia aórtica. Señale lo que le parece desarrollar una lesión intracraneal, ya que será en este
INCORRECTO en cuanto a la afectación grupo en el que se considera indicada la realización de
renal que padece este paciente:
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TC craneal para descartar la misma. Para ello tenemos paciente con su pronóstico. Los pacientes de grado II son
que hacer reflexión en 3 pilares: exploración neurológica, los que presentan cefalea moderada o severa y rigidez de
antecedentes personales y hechos que rodean lo acontecido nuca. No presentan déficits neurológicos salvo parálisis
en el trauma. Si la exploración neurológica no es normal de pares craneales (respuesta 2 correcta).
es indicación directa de TC craneal. Los antecedentes • GradoI. Asintomático, consciente, o a lo sumo un
que nos deben hacer pensar en mayor riesgo son: leve dolor de cabeza o una leve rigidez de nuca.
trastornos de la coagulación, epilepsia, neurorocirugía • Grado II. Consciente. Dolor y rigidez moderadas o
previa, enolismo crónico y edad avanzada. En cuanto a severas, pero sin déficit neurológicos (salvo paresia de
lo acontecido en el trauma debemos valorar pérdida de los pares craneales, que sí sería posible en este nivel).
conocimiento, amnesia peritraumática, crisis, pérdida • Grado III. Somnolencia, confusión mental. Leve
del control de esfínteres o signos de fractura de base de focalidad neurológica.
cráneo. La visión borrosa peritrauma habla a favor de • Grado IV. Estupor. Hemiparesia moderada- severa.
síncope, en cuyo caso no hay un aumento de riesgo de • Grado V. Coma. Rigidez de descerebración.
lesiones intracraneales.
153. Mujer de 27 años que sufrió hace diez días
151. Varón de 19 años con antecedente de infección un traumatismo craneoencefálico leve. Acude
gastroentérica reciente. Consulta por pérdida a la Urgencia por cefaleas inespecíficas,
de fuerza progresiva, de 48 horas de evolución, acompañadas de mareos, dificultad para
que se inició a nivel distal, y ha ido ascendiendo conciliar el sueño, irritabilidad y falta de
progresivamente. No hay síntomas sensitivos concentración en sus estudios. La exploración
y la exploración revela hiporreflexia. ¿Cuál neurológica es rigurosamente normal. Usted la
de los siguientes microorganismos se ha diagnosticará de:
relacionado con esta entidad?
1. Hematoma subdural crónico.
1. Bacillus cereus. 2. Hematoma cerebral en lóbulo frontal.
2. Salmonella enteritidis. 3. Hematoma epidural.
3. Shigella flexneri. 4. Síndrome postraumático.
4. Campylobacter jejuni.

Respuesta correcta: 4
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Una pregunta de dificultad moderada
COMENTARIO: Tetraparesiafláccida e hiporrefléxica, sobre el síndrome postraumático. Esta entidad consiste
que comienza a nivel distal y posteriormente se va en un cuadro inespecífico que produce dificultad de
extendiendo, junto a escasos síntomas sensitivos…nos concentración, irritabilidad, cefaleas…pese a ello, la
están describiendo con todos sus detalles un Síndrome exploración neurológica característicamente es normal, y
de Guillain-Barré, que se ha asociado con infecciones aparece después de un tiempo variable en relación con un
víricas y gastroenteritis por C. jejuni. TCE (días o semanas, a veces incluso meses).

152. Un paciente de 50 años, que ha sufrido una 154. En relación con los diferentes tipos de crisis,
hemorragia subaracnoidea y que presenta es FALSO que:
una clínica de cefalea moderada-severa, con
importante rigidez de nuca, sin focalidad 1. Las crisis parciales complejas tienen relación
neurológica y con buen nivel de conciencia, con alteración del lóbulo temporal.
será incluido en uno de los siguientes grados 2. En la fase tónica de una crisis tonicoclónica
clínicos de Hunt y Hess: generalizada, hay rigidez, cianosis y midriasis.
3. Las crisis febriles suelen aparecer entre los 3
1. I. meses y los 5 años de edad.
2. II. 4. Las crisis de ausencia típica guardan relación
3. III. con el lóbulo temporal.
4. IV.

Respuesta correcta: 4
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Las crisis parciales complejas tienen su
COMENTARIO: Pregunta difícil sobre un tema que origen en un foco del cerebro, con más frecuencia en el
ha sido muchas veces preguntado en el MIR como es lóbulo temporal y en segundo lugar en lóbulo frontal. Sin
la hemorragia subaracnoidea. Esta escala nunca ha sido embargo, las crisis de ausencia son de tipo generalizado y
preguntada en el MIR y lo único que debes saber es que no tienen un foco originario.
a mayor grado, peor es el pronóstico del paciente. La En relación a la edad, hay que recordar que las crisis
escala de Hunt y Hess correlaciona el estado clínico del febriles aparecen en edades de 3 meses a 5 años de edad,

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en adolescentes lo más frecuente son traumatismos e 4. Foraminotomía C7-D1 para liberación de raíz
idiopáticas, en adultos jóvenes los tumores y en adultos C8 derecha.
por encima de los 50 años de edad lo son los tumores.

155. A un niño de 9 años, tras sufrir un traumatismo Respuesta correcta: 2


en la rodilla, se le realiza una radiografía, no
observándose patología ósea traumática. Sin COMENTARIO: La exploración neurológica deja
embargo, se aprecian una lesión de pequeño muy claro que la raíz comprimida es C7: hiporreflexia
diámetro, bien delimitada, en la corteza tricipital y alteraciones de la sensibilidad del tercer dedo
metafisaria. Esta lesión ha sido asintomática. (si fuesen del quinto dedo, sería C8). Como sabes, en el
¿Cuál sería su actitud terapéutica? espacio comprendido entre las vértebras C6 y C7, sale la
raíz C7, por lo que será en este espacio donde debemos
1. Curetaje de la lesión. intervenir (respuesta 2 correcta). Por supuesto, no tienes
2. Escisión en bloque. por qué saber en qué consiste exactamente la técnica de
3. Radioterapia local. Cloward. Basta que sepas que su objetivo es liberar esta
4. Control periódico. raíz, descomprimiendo la zona afecta.
No es correcta la respuesta 3, puesto que no hay razones
para intervenir un espacio tan grande (C5- C7) ni para
Respuesta correcta: 4 hacer una laminectomía. Basta limitarse a la región
afecta, C6- C7.
COMENTARIO: Pregunta tipo caso clínico donde se nos
describe una exóstosis u osteocondroma, que es el tumor 157. Cuando, en la artritis reumatoide, una única
óseo benigno más frecuente. Se interpreta como una zona articulación sufre una exacerbación de los
de la fisis que se independiza y genera una formación síntomas, sin que las demás se alteren, hay que
ósea, recubierta por un caperuzón cartilaginoso. Suele pensar en primer lugar en la posibilidad de:
diagnosticarse en la infancia, aunque su existencia
puede pasar desapercibida hasta la edad adulta. 1. Hemorragia articular.
Radiológicamente, tiene el aspecto de una excrecencia 2. Artritis por microcristales.
sésil o pediculada. 3. Infección articular.
Generalmente, la exóstosis deja de crecer cuando 4. Un brote de actividad de la artritis reumatoide.
acaba el crecimiento y se cierran las fisis. Si la lesión
no ocasiona síntomas por su prominencia (compresión
vasculonerviosa, irritación local con bursitis, resaltes Respuesta correcta: 3
tendinosos o musculares), no requiere tratamiento. En
caso contrario se trata mediante resección. Cuando se COMENTARIO: Los brotes de artritis reumatoide se
opta por la cirugía, conviene demorarla hasta acabar el caracterizan por su distribución poliarticular. Cuando nos
crecimiento para reducir la incidencia de recidiva y no encontremos con una inflamación circunscrita a una sola
ocasionar lesiones yatrogénicas en la fisis adyacentes. Si articulación, debemos sospechar una artritis séptica, que
un osteocondroma continúa creciendo en la edad adulta, precisa tratamiento antibiótico y drenaje de la articulación.
debe sospecharse su transformación maligna. La incidencia de artritis séptica está incrementada en la
artritis reumatoide, puesto que existe un aumento de la
156. Una paciente de 50 años presenta vascularización a nivel articular (neoformación de vasos,
cervicobraquialgias derechas desde hace 2 por los cambios inflamatorios crónicos). Por otra parte,
meses. El dolor se localiza principalmente también las favorece la inmunosupresión que podemos
en región extensora de miembro superior ocasionar a estos pacientes con determinados tratamientos.
derecho. Además, se detecta en la exploración El microorganismo que deberías pensar en primer lugar
una clara hipoestesia en tercer dedo y porción es S. aureus. Debes recordar las características del líquido
radial de cuarto dedo de mano derecha, sinovial que permiten diferenciar entre patología articular
así como disminución del reflejo tricipital inflamatoria, degenerativa o infecciosa.
homolateral. Consecuentemente a la escasa o
nula mejoría con tratamiento conservador, y 158. ¿Cuál de estas afirmaciones sobre el callo de
en vista de los resultados de la RM cervical, fractura NO es cierta?
usted decidirá que la actitud terapéutica más
adecuada para la patología que, con gran 1. El callo blando se forma donde hay baja tensión
probabilidad, le está causando este cuadro de oxígeno.
consiste en: 2. El hueso periférico que se forma inicialmente
en el callo lo hace mediante osificación
1. Operación tipo Robinson a nivel del espacio intramembranosa.
cervical C5-C6. 3. La presencia del hematoma impide o retarda la
2. Intervención tipo Cloward a nivel C6-C7. consolidación.
3. Laminectomía descompresiva C5-C7. 4. En la fase de remodelación, se reabsorbe el
callo innecesario.
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Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Lo más importante de esta pregunta


es que seas capaz de reconocer el caso clínico que nos
COMENTARIO: Pregunta que repasa el proceso de presentan. Se trata de una enfermedad de Wegener. De los
consolidación de una fractura. El callo blando se forma datos que nos mencionan, son especialmente importantes
en el centro del hematoma a baja tensión de oxigeno la otitis media y los infiltrados pulmonares, que forman
mientras que en la periferia con más oxigeno se forma nódulos con tendencia a la cavitación (aunque en este
hueso por osificación endomembranosa. Una vez formado caso no hablan de este último detalle). La complicación
el callo blando este se osifica por osificación endocondral renal en forma de glomerulonefritis es también muy
sufriendo un posterior remodelamiento. Todo este proceso característica de esta enfermedad.
no podría suceder sin la existencia de un hematoma. Desde el punto de vista inmunológico, los anticuerpos
anti citoplasma de neutrófilo (ANCAs) son muy típicos de
159. Una paciente de 22 años de edad consulta por esta patología, en su variedad c-ANCAs, muy sensibles
dolor en la rodilla derecha que, en los últimos y específicos para Wegener, aunque no patognomónicos.
días, ha aumentado. Nota chasquidos y le
incapacita para las actividades deportivas, 161. Las fracturas de Looser-Milkman son un dato
pero no para su trabajo diario. El dolor típico que aparece en ocasiones en una de las
mejora con el reposo, y cada vez menos siguientes enfermedades:
con los analgésicos y antiinflamatorios. En
la radiografía se observa un fragmento 1. Osteomalacia.
redondeado en el polo superoexterno de la 2. Osteoporosis.
rótula. ¿Cuál sería el primer diagnóstico a 3. Displasia fibrosa.
tener en cuenta? 4. Enfermedad de Paget.

1. Rótula bipartita sintomática.


2. Fractura del polo superior de la rótula. Respuesta correcta: 1
3. Condromalacia rotuliana.
4. Osteocondritis disecante. COMENTARIO: Las líneas de Looser-Milkman
son típicas de osteomalacia. Aparecen como bandas
radiolúcidas de mm a cm de longitud, casi siempre
Respuesta correcta: 1 perpendiculares a la cortical ósea y más frecuentes en
la superficie interna del fémur cerca del cuello, pelvis,
COMENTARIO: La imagen que nos describen en este caso borde externo de la escápula, parte alta de la tibia y en
es diagnóstica, si no hay antecedente traumático que pudiera metatarsianos. Son zonas donde las arterias atraviesan el
explicar la aparición de una zona independiente de la rótula. hueso y se considera que dependen de la fuerza mecánica
La rótula bipartita (RC-1) es una anomalía relativamente soportada en un hueso insuficientemente mineralizado.
frecuente, se debe a la falta de fusión de los centros de
osificación accesorios y se ha descrito en un 2 al 5% de las 162. Un paciente de 35 años, fumador desde los 20,
rodillas, siendo la más frecuente la que se localiza en el polo presenta disnea, y en su radiografía de tórax se
supero- externo, como sucede en nuestro paciente. aprecian signos de hiperinsuflación pulmonar.
En la mayoría de los casos, constituye un hallazgo casual En relación a la enfermedad que podría
y no precisa de tratamiento, excepto en los casos en que se presentar este paciente, indique la respuesta
hace dolorosa, que puede ser agudo tras un traumatismo INCORRECTA:
o progresivo. Primero intentaremos un tratamiento
conservador mediante analgésicos y AINEs habituales, y 1. El índice de Tiffeneau está disminuido.
en los casos refractarios estará indicada la extirpación del 2. El enfisema predomina sobre todo en los
fragmento. campos medios pulmonares.
3. El enfisema es predominantemente panacinar.
160. En un varón de 60 años de edad con otitis 4. Los homocigotos SS no suelen desarrollar
media, infiltrados pulmonares nodulares enfisema.
múltiples e insuficiencia renal rápidamente
progresiva, ¿cuál es el diagnóstico MÁS
PROBABLE? Respuesta correcta: 2

1. Crioglobulinemia mixta esencial. COMENTARIO: Lo que nos describen es un enfisema


2. Vasculitis por hipersensibilidad. pulmonar en el contexto de un déficit de alfa- 1-
3. Granulomatosis de Wegener. antitripsina. De lo contrario, no cabría esperar un cuadro
4. Síndrome de Churg-Strauss. como éste en un paciente tan joven, por muy fumador que
sea. La respuesta incorrecta, por lo tanto, sería la 2, ya
que el enfisema predomina sobre todo en las bases y es
Respuesta correcta: 3 panacinar, para afectar posteriormente a todo el pulmón.

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163. ¿Cuál de los siguientes NO es un posible efecto complicaciones de la cirugía bariátrica. El tratamiento
secundario de la vasopresina? de estos casos consiste en reducir/eliminar los hidratos
de carbono simples de la dieta (respuesta 2 correcta),
1. Vasoconstricción periférica. aumentar la ingesta de fibra y fraccionar la ingesta en
2. Isquemia miocárdica. comidas frecuentes, separando la toma de sólidos y
3. Hipertensión portal. líquidos al menos 30 minutos.
4. Hiponatremia.
166. Los antineoplásicos son sustancias que
impiden el desarrollo, crecimiento o
Respuesta correcta: 3 proliferación de células tumorales malignas.
Estas sustancias pueden ser de origen natural,
COMENTARIO: La vasopresina produce sintético o semisintético. Según el mecanismo
vasoconstricción arteriolar esplácnica, disminuyendo de acción, se clasifican básicamente en
la presión portal. Sin embargo, tiene muchos efectos dos tipos: aquellos que actúan contra la
secundarios, como isquemia arterial a nivel coronario, célula tumoral en un determinado ciclo
mesentérico, cerebral o de miembros. Por otra parte, de la división celular, denominados ciclo-
disminuye la excreción de agua libre, favoreciendo la específicos, y aquellos ciclo-inespecíficos que
sobrecarga de volumen, la hiponatremia y la ascitis. afectan a la célula durante todo su ciclo de
Todo esto hace que la vasopresina, asociada o no a desarrollo. Muchos de los antineoplásicos
nitroglicerina, sea un fármaco actualmente en desuso. son profármacos, es decir, se administra un
En este momento, se utiliza mucho más la terlipresina o medicamento que es menos tóxico, o tiene
glipresina. Es un derivado de la vasopresina, con menos mejores características farmacodinámicas, y
efectos secundarios y una vida media más prolongada. una vez en el organismo, se convierte en otro
También es eficaz con este fin la somatostatina. fármaco más eficaz, seguro y selectivo frente a
su diana terapéutica. ¿Cuál es la única enzima
164. En un ensayo clínico aleatorizado doble ciego, utilizada como agente antitumoral?
usted encuentra el siguiente dato RA 4%.
Calcule el NNT en este estudio: 1. Lomustina.
2. Ifosfamida.
1. 2. 3. Melfalán.
2. 20. 4. L-Asparaginasa.
3. 25.
4. 50.
Respuesta correcta: 4

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: La L-asparaginasa es la única enzima


empleada con propósitos antitumorales. Produce una
COMENTARIO: El NNT se calcula NNT= 100/Ie- Io. depleción de los niveles extracelulares de asparagina,
Como la RAR es Ie- Io, el cálculo será NNT= 100/4= 25. de la que dependen los linfocitos, por lo que se utiliza
en la leucemia linfoblástica aguda. Es un fármaco
165. Mujer de 42 años, sometida a cirugía bariátrica extremadamente tóxico, produciendo con mucha
(bypass gástrico) por obesidad mórbida, que frecuencia reacciones de hipersensibilidad (anafilaxia),
refiere cuadro clínico consistente en debilidad, hemorragias (disminuye los factores de coagulación) y
náuseas, vómitos, sudoración, dolor abdominal toxicidad hepática, renal y pancreática.
de carácter cólico y diarrea, 20-30 minutos
después de las comidas. Respecto al cuadro 167. Varón de 60 años de edad que es derivado a
descrito: su consulta por hallazgo de masa pulmonar
en Rx tórax. Se trata de un paciente fumador,
1. Es preciso realizar un estudio baritado para que desde hace 3 meses refiere cuadro
descartar úlcera de anastomosis. constitucional y algún episodio aislado de
2. Recomendaremos evitar la ingesta de hidratos hemoptisis. En la TAC torácica se observa
de carbono simples. una masa pulmonar de 5 cm de diámetro
3. Será necesario pautar antibiótico. en el LID, con adenopatías patológicas en
4. Precisará tratamiento con omeprazol en dosis hilio derecho y en mediastino homolateral y
altas. contralateral. Tiene, además, una adenopatía
supraclavicular derecha palpable. Se le realiza
una broncoscopia, donde se observa una masa
Respuesta correcta: 2 endobronquial en el bronquio intermediario,
que se biopsia, con resultado de carcinoma
COMENTARIO: El paciente de la pregunta está microcítico. En la PET se objetiva captación
describiendo un síndrome de dumping, una de las patológica a nivel de la masa pulmonar y de las

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adenopatías mediastínicas y supraclavicular, COMENTARIO: La catatonía es un síndrome raro hoy


y a ningún otro nivel. Una RNM cerebral en día. Puede verse tanto en la esquizofrenia como en
descarta la existencia de metástasis cerebrales. los trastornos afectivos (manía, depresión); así mismo
Señale la respuesta CORRECTA: hay casos en pacientes con histeria y con diversos
trastornos orgánicos (delirium, demencias, etc.). En ella,
1. El tratamiento correcto es la quimiorradioterapia. se combinan cuatro tipos de síntomas motores:
2. El tratamiento correcto es la quimioterapia. 1.- Alteración general de la motilidad en la forma de
3. El tratamiento correcto es la lobectomía inferior agitación o de estupor (el paciente es capaz de adoptar
derecha. posturas extrañas, muchas veces antigravitatorias,
4. El tratamiento correcto es la neumonectomía durante largo tiempo; este síntoma se denominada
derecha. “rigidez en muñeco de cera” o catalepsia.
2.- Movimientos anormales (estereotipias,
manierismos).
Respuesta correcta: 1 3.- Comportamiento negativista (oposicionismo activo
o pasivo, mutismo).
COMENTARIO: Se trata de un paciente con un 4.- Eco- síntomas (repetición del último gesto o palabra
carcinoma microcítico en el LID. Existen adenopatías presenciada: ecomimia, ecopraxia, ecolalia).
patológicas en mediastino, no siendo necesario pues En sus formas graves, la catatonía amenaza la vida del
realizar mediastinoscopia, ya que en el microcítico el paciente, por lo que se puede necesitar recurrir al TEC.
valor predictivo positivo de la TAC y de la PET es muy Recuerda que cataplejía es la pérdida brusca del tono
alto. Las adenopatías se localizan en hilio homolateral, muscular tras una emoción que sufren los pacientes
mediastino homolateral, mediastino contralateral y con narcolepsia, y catatimia es un término que refleja
supraclavicular homolateral. Todo ello define la existencia la influencia del estado de ánimo sobre otra función
de una enfermedad limitada, por lo que el tratamiento psicológica (p.ej. las ilusiones catatímicas).
correcto es quimiorradioterapia. La existencia de
adenopatías hiliares contralaterales, supraclaviculares 169. Ante un cáncer broncopulmonar (no de
contralaterales, derrame pleural tumoral (homo o “células en avena”) de 3 cm de diámetro,
contralateral) o metástasis a distancia definirían la situado periféricamente, invadiendo la pleura
existencia de enfermedad extendida, en cuyo caso el visceral y con afectación hiliar homolateral,
tratamiento correcto sería quimioterapia. la indicación MÁS ADECUADA, entre las
siguientes, es:
168. Paciente mujer de 82 años de edad, antecedentes
personales de HTA, enfermedad de Alzheimer 1. Radioterapia sobre la afectación hiliar, y
en fase inicial y diabetes tipo II en control con después cirugía.
dieta, viuda desde hace 6 años, que acaba de 2. Quimioterapia con MVP (mitomicina, vinblastina,
ser ingresada en una residencia por la familia. cisplatino), y después cirugía.
La paciente previamente vivía sola y realizaba 3. Quimioterapia con cisplatino, gemcitabina y
por sí misma todas las actividades de la vida vinorelbina, y después cirugía.
cotidiana, pero desde hacía dos meses, sus 4. Cirugía sin neoadyuvancia (tratamiento
hijos habían notado que cada vez tenía más prequirúrgico).
dificultades “para cuidar de sí misma de forma
adecuada”, lo que finalmente ha desencadenado
la decisión de ingresarla en la residencia. La Respuesta correcta: 4
paciente inicialmente manifestó honda tristeza
y cierto grado de angustia por haber tenido que COMENTARIO: Pregunta de dificultad media sobre el
abandonar “su casa” y “sus cosas”. Al tercer tratamiento del cáncer de pulmón. Exige conocer algunos
día del ingreso, la paciente presentaba un datos del TNM, para elegir el mejor tratamiento en
cuadro de acinesia, mutismo, flexibilidad cérea función del estadio. Es uno de los tumores cuyo TNM
y disminución de la frecuencia de parpadeo, debes conocer bien para el MIR, puesto que se pregunta
todo ello dentro de un cuadro de negativismo. con cierta frecuencia.
La adopción espontánea de extrañas posturas En cuanto a la T, el tumor que nos describen es un T2.
durante tiempo prolongado forma parte del La invasión de pleura visceral hace que lo incluyamos en
síndrome denominado: esta categoría.
Según la N, se trata de un N1, pues existen adenopatías
1. Catalepsia. hiliares ipsilaterales. Dado que no existen metástasis
2. Cataplejía. a distancia, sería en su conjunto un T2N1M0. Esto
3. Catatonía. corresponde a un estadio IIb, cuyo tratamiento sería la
4. Catatimia. cirugía con intención curativa.
A partir del estadio IIIa, la cirugía debe valorarse con
más cautela, porque el pronóstico es bastante peor. Sin
Respuesta correcta: 3 embargo, desde hace unos años se sabe que, en el estadio

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II (el de este paciente) el mejor tratamiento es la cirugía hiperemia conjuntival y labios eritematosos,
asociada a quimioterapia posterior, lo que ha demostrado con una adenopatía cervical derecha de
un aumento de la supervivencia. Dado que ninguna 2x1 cm y un exantema de predominio en
respuesta recoge esta posibilidad, la pregunta sería tronco, maculopapular, que blanquea a la
anulable. presión. La auscultación cardiopulmonar
y la palpación abdominal son normales, así
170. ¿Cuál de los siguientes opiáceos tiene un como la otoscopia y el examen neurológico.
efecto de MENOR duración? Se realiza analítica sanguínea en la que se
objetivan los siguientes datos: leucocitos
1. Morfina. 19.380/mm3 (77% neutrófilos, 20% linfocitos),
2. Fentanilo. plaquetas 497.000/mm3, hematíes 3.995.000/
3. Tramadol. mm3, hemoglobina 7,5 gr/dl, coagulación
4. Remifentanilo. normal, albúmina de 2,7 gr/dl, GOT 87 mU/
ml, GPT 30mU/ml, función renal normal,
procalcitonina 1,5ng/ml y proteína C reactiva
Respuesta correcta: 4 25,6 mg/dl. Con el fin de buscar el foco de la
infección, se realiza una radiografía de tórax
COMENTARIO: El metabolismo del remifentanilo se que es normal y un análisis de orina en el que
realiza de forma inespecífica por esterasas plasmáticas, sólo se encuentra piuria leve. Teniendo en
siendo el opiáceo de menor vida media conocido: tan sólo cuenta el cuadro clínico que sospecha, señale
3 o 4 minutos. Esta característica condiciona que se utilice la afirmación FALSA:
en forma de perfusión continua, siendo de gran utilidad
en aquellas intervenciones quirúrgicas que causan poco 1. Se debe iniciar tratamiento con gammaglobulina
dolor postoperatorio. intravenosa.
2. Se debe iniciar tratamiento con salicilatos en
171. Niño de 3 días que ha nacido de parto de nalgas dosis antiagregantes.
y que presenta, desde hace unas horas, escasa 3. Si la fiebre persiste con la administración de
reactividad y desconexión con el medio. En la dos dosis de gammaglobulina, se debe iniciar
exploración, lo encuentra decaído, pálido, con tratamiento con corticoides.
tinte ictérico, taquicárdico y taquipneico. En 4. En casos refractarios a los fármacos de primera
el abdomen palpa una masa redondeada y lisa, y segunda línea, se debe valorar el tratamiento
en hipocondrio derecho, que parece depender con infliximab.
del hígado. Señale la opción INCORRECTA
acerca de la patología que sospecha:
Respuesta correcta: 2
1. La prueba diagnóstica inicial debe ser un TC.
2. Si se rompe hacia la cavidad peritoneal, puede COMENTARIO: En esta pregunta se describe una
producirse shock y la muerte del niño. enfermedad de Kawasaki. Esta entidad se diagnostica
3. A veces, el abdomen muestra un color azulado. mediante criterios clínicos: fiebre y cuatro de los
4. Los primeros datos suelen aparecer a partir del siguientes: afectación de mucosa orofaríngea, labios
3er-4º días de vida. o lengua, conjuntivitis no purulenta bilateral, edema,
descamación de manos y pies, exantema y adenopatía
cervical mayor de 1,5 cm. Además, en la pregunta nos
Respuesta correcta: 1 facilitan datos analíticos que apoyan el diagnóstico:
leucocitosis, trombocitosis, anemia, elevación de
COMENTARIO: La víscera que con mayor frecuencia se transaminasas, hipoalbuminemia y piuria.
ve afectada en el contexto de un parto traumático es el El tratamiento inicial es la gammaglobulina intravenosa con
hígado. Puedes sintetizar la lesión hepática del siguiente salicilatos a dosis antiinflamatorias (no a dosis antiagregantes,
modo: neonato + parto traumático + palidez (secundaria que se usan fuera de la fase aguda). En los casos que no
a hemorragia) + masa en hipocondrio derecho. Como en responden a gammaglobulina se suele administrar una
cualquier hemorragia, el niño puede estar en shock, con segunda dosis, y si persiste la fiebre se administran corticoides.
lo cual sobreviene un aumento de la frecuencia cardíaca. El último escalón de tratamiento en los casos refractarios son
Se diagnostica inicialmente a través de realizar una los inmunosupresores como el infliximab.
ecografía de abdomen (y no un TC; RC-1), que mostrará
el hematoma hepático. 173. Todos los mediadores siguientes, EXCEPTO
uno, son elaborados por los macrófagos
172. Niña de 5 años y medio que acude a alveolares aislados en enfermos con fibrosis
urgencias por fiebre de hasta 38,5ºC de 7 pulmonar idopática:
días de evolución, sin síntomas catarrales
ni gastrointestinales. En la exploración se 1. Fibronectina.
encuentra febril, con temperatura de 38,9ºC, 2. Factor de crecimiento de las plaquetas.

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3. Factor de crecimiento de los macrófagos mantiene por debajo del percentil 3 en paralelo a las líneas
alveolares. de crecimiento normales para la edad, y no hay retraso
4. Colagenasa. madurativo, por tanto tampoco hay discordancia entre las
edades ósea y cronológica. Es, simplemente, una cuestión
de origen genético; de padres bajitos, difícilmente podrá
Respuesta correcta: 4 obtenerse un niño más alto que la media.

COMENTARIO: Actualmente, se conocen algunas cosas 175. El síndrome de Reye se acompaña de:
sobre la etiopatogenia de esta enfermedad, pero seguimos
sin saber cuál es el motivo en sí. Estímulos desconocidos 1. Acidosis respiratoria.
generan, en individuos susceptibles, un daño inicial que 2. Alcalosis metabólica.
inducen la formación de inmunocomplejos, que atraen 3. Hiperamonemia.
macrófagos y los activan. Los macrófagos activados 4. Disminución de la creatin-fosfoquinasa plasmática.
segregan citoquinas, algunas de las cuales (LT B4, IL
8, TNF alfa...) atraen células inflamatorias a los alveolos
(sobre todo neutrófilos y eosinófilos, y menos a linfocitos), Respuesta correcta: 3
y otras (PDGF- B, IFN gamma, IGF...) estimulan a los
fibroblastos y células musculares lisas. Estas células COMENTARIO: Pregunta de dificultad moderada sobre
proliferan, con lo que la fibrosis va progresando, hasta el Síndrome de Reye. Lo más importante es que sepas que
formar el típico patrón en panal con áreas quísticas llenas se ha asociado su aparición con el consumo de AAS en
de moco y células inflamatorias. pacientes con gripe o varicela.
La colagenasa no está implicada en la génesis de la El Síndrome de Reye se caracteriza por el desarrollo de una
fibrosis pulmonar idiopática. De hecho, si se consiguiese encefalopatía aguda de origen hepático con degeneración
una mayor actividad por parte de esta enzima, sería grasa hepática. Es un cuadro de afectación multiorgánica en el
favorable para la evolución de la enfermedad, puesto que que la lesión ocurre fundamentalmente a nivel mitocondrial.
se opondría a la fibrosis. Cursa con vómitos, deterioro del nivel de conciencia,
trastornos conductuales y hepatomegalia. Típicamente el
174. Nos remiten a la consulta a una paciente paciente esta normocoloreado.
mujer, de 9 años de edad, para realizar Los datos de laboratorio muestran aumento de
estudio por talla baja. Entre los antecedentes transaminasas, CPK y LDH. Hay hiperamoniemia (RC-
gestacionales de la niña, tenemos que el peso al 3), y si el amonio se eleva al triple o más es muy probable
nacimiento fue de 3,050 kg, talla al nacimiento que el paciente entre en coma.
49,5 cm, y antecedentes familiares de estatura
paterna 161 cm, estatura materna de 152 cm 176. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones,
y menarquia a los 13 años. En el momento de referentes al síndrome de Turner, es cierta?
la consulta, la paciente presenta una estatura
de 115 cm. En los distintos estudios, tras la 1. La comprobación de la cromatina sexual será
determinación de los niveles de hormona de siempre negativa.
crecimiento, se diagnostica a la paciente de 2. El tratamiento buscará la maduración puberal
talla baja familiar, planificándose la siguiente mediante la administración de estrógenos.
revisión a los 6 meses. Como hemos visto, la 3. Padecen un déficit de hormona de crecimiento.
talla baja puede ser idiopática o aparecer en 4. Cursa con niveles de estrógenos y
el contexto de diversos síndromes genéticos y gonadotropinas bajos.
polimalformativos. Sobre la talla baja familiar,
señale cuál es la respuesta INCORRECTA:
Respuesta correcta: 2
1. La talla baja familiar es la causa más frecuente
de talla baja. COMENTARIO: El síndrome de Turner es una forma
2. No existe discordancia entre la edad cronológica de disgenesia gonadal pura. Es la causa más frecuente
y la edad ósea. de amenorrea primaria. La mitad presentan un cariotipo
3. Las pruebas de laboratorio son normales. 45X. En ellas, por tanto, no hay cromatina sexual, pero
4. La pubertad se alcanza después que la mayoría sí en el resto (25% son mosaicos 45X/46XX y las otras
de los niños. presentan un cromosoma X con anomalías estructurales).
Presentan estrías gonadales y no auténticos ovarios, de
tal manera que las gonadotropinas están elevadas y el
Respuesta correcta: 4 estradiol está disminuido. Tienen genitales externos
inmaduros, con escaso vello pubiano y axilar, y no hay
COMENTARIO: Todas las afirmaciones se cumplen en la desarrollo mamario. Su talla es corta, y además presentan
talla baja familiar, salvo la última: la pubertad se retrasa en el otras anomalías somáticas. El tratamiento consiste en
retraso constitucional del crecimiento y el desarrollo, lo dice estrógenos para feminizar, y GH con oxandrolona para
el propio nombre! En la talla baja familiar el crecimiento se mejorar la talla final.

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177. La dieta hiposódica estricta: a término (38+6), peso RN 3600 gr, talla RN 54
cm, PC 35 cm. Lactancia materna exclusiva
1. Contiene de 1.500 a 2.000 mg de sodio. durante 6 meses. Correctamente vacunado.
2. Está contraindicada en el síndrome nefrótico. Ha sido intervenido por una criptorquidia. El
3. Está indicada cuando existen edemas y ascitis. diagnóstico es:
4. Es recomendable en pacientes con trastorno
bipolar que siguen tratamiento con litio. 1. Síndrome de Klinefelter.
2. Síndrome de Down.
3. Síndrome de Turner.
Respuesta correcta: 3 4. Síndrome de Noonan.

COMENTARIO: El sodio es muy importante en la


regulación de la volemia y en el manejo de los líquidos Respuesta correcta: 4
corporales. El objetivo de una dieta pobre en sodio es
negativizar el balance de este elemento, mediante una COMENTARIO: Dentro de las causa de talla baja (de
reducción de la ingesta. El contenido en sodio de una dieta moda en el MIR) hay que conocer algunos síndromes. De
europea viene a ser de unos 10- 15 g de ClNa diarios, que las opciones dadas, el síndrome de Klinefelter (47 XXY,
equivalen a 4- 6 g de sodio. Dependiendo de la restricción hipogonadonismo hipogonadotropo, con o sin retraso
que se haga, nos encontramos distintos tipos de dietas: mental) es el único que cursa con talla alta.
Hiposódica estándar, que contiene 1500- 2000 mg de El síndrome de Turner (45X0) asocia talla baja, pterigium
sodio, indicada en patologías compensadas. coli (pliegue del borde externo del cuello desde el
Hiposódica estricta, que contiene 600- 1000 mg de sodio, pabellón auricular al hombro), epicantus (pliegue
indicada en patologías en las que aparecen signos de vertical en el canto interno del ojo), paladar estrecho,
descompensación (edemas, ascitis). mandíbula pequeña, mamilas hipoplásicas o invertidas.
Hiposódica severa: sólo indicada en ocasiones muy Ovarios disgenéticos con retraso puberal. Linfedema de
puntuales y en medio hospitalario. No sobrepasa los 500 manos y pies al nacimiento. Anomalías renales (riñón en
mg de sodio. herradura) o cardíacas (coartación de aorta).
El síndrome de Noonan (respuesta correcta) cursa con
178. Respecto al divertículo de Meckel, señale la talla baja postnatal, epicantus, hipertelorismo (aumento
opción verdadera: de la distancia entre canto interno y externo del ojo), raíz
nasal deprimida, hendiduras palpebrales descendentes,
1. Se trata de un resto del conducto alantoides. cuello corto + pterigium, hipertelorismo mamilar
2. Es una anomalía congénita poco frecuente. (aumento de distancia entre ambas mamilas), pectus
3. Puede existir tejido pancreático ectópico a nivel carinatum/excavatum y criptorquidia. Alteraciones de la
del divertículo. coagulación. Puede haber retraso mental. La cardiopatía
4. Si se aloja en una hernia inguinal directa, se congénita más frecuente es la estenosis pulmonar
denominada de Littré. y después la miocardiopatía hipertrófica. Herencia
autosómica dominante. Mutaciones en gen PTPN11
(50%). Afecta a 1/1000-2500 RN vivos.
Respuesta correcta: 3 Recordemos también brevemente el síndrome de
Williams-Beuren: de herencia autosómica dominante,
COMENTARIO: El divertículo de Meckel es un resto del por delecciones en 7q11.23 (alteraciones de la elastina)
conducto onfalomesentérico y es la anomalía congénita más conlleva talla baja prenatal, retraso mental moderado,
frecuente del tubo digestivo. Puede existir tejido gástrico carácter alegre e hipersociabilidad. Rasgos faciales
o pancreático ectópico a nivel del divertículo (RC-3). La característicos: frente estrecha, nariz ancha y corta, con
hernia de Littré se produce cuando el divertículo se aloja en hipotelorismo ocular, estrabismo, patrón de iris estrellado,
una hernia inguinal indirecta. mejillas prominentes y caídas, mentón pequeño, labios
gruesos, boca grande y maloclusión dental. Se llama al
179. Acude a su consulta un niño de 7 años, conjunto de estos rasgos cara de “elfo o duende”. Puede
acompañado de sus padres, preocupados asociar cardiopatía. La más frecuente estenosis aórtica
por su lento crecimiento y talla baja. supravalvular, hipercalcemia neonatal e hipertensión (esta
Efectivamente, su talla se encuentra por última aparece en la adolescencia o en la edad adulta).
debajo del percentil 3 para su edad. Su cara
tiene algunos rasgos peculiares: presenta 180. Respecto a la finalización de la gestación
hipertelorismo, ptosis y las orejas parecen de en presentaciones podálicas, ¿cuál de las
implantación baja. El cuello es corto. Tiene siguientes afirmaciones es INCORRECTA?
pectus excavatum. A la auscultación, revela
un soplo sistólico en foco pulmonar. Al ser 1. La variedad de nalgas puras es la más frecuente.
preguntado, refiere que tiene cierta facilidad 2. Se obtienen peores resultados perinatales en
para el sangrado. Antecedentes personales: los partos de nalgas vía vaginal que en aquellos
Polihidramnios en ecografías prenatales. RN terminados por cesárea.

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3. Está aceptada la cesárea electiva como 182. Mujer de 31 años que consulta por
terminación de elección de los partos en amenorrea secundaria. En la exploración
pelviana. ginecológica, usted observa unos genitales
4. La versión externa pretende disminuir el externos y vagina normales, útero de tamaño
número de presentaciones podálicas y, por y consistencia normal y los anejos no se
tanto, el número de cesáreas realizadas con esta palpan patológicos. Realiza una ecografía que
indicación a partir de las 35 semanas. muestra un útero en retroflexión de tamaño
normal y sin imágenes patológicas a nivel
anexial. Administra tratamiento con acetato
Respuesta correcta: 4 de medroxiprogesterona durante 10 días, sin
conseguir provocar una menstruación. La
COMENTARIO: La presentación podálica corresponde administración de una secuencia de estrógenos
al 4% de las gestaciones con feto único, siendo la variedad y progesterona va seguida de sangrado. En la
de nalgas puras es la más frecuente. Se obtienen peores analítica hormonal, encuentra FSH 4 mUI/
resultados perinatales en los partos de nalgas vía vaginal que ml, LH 2mUI/ml y estradiol 13 pg/ml. Indique
en aquellos terminados por cesárea, por tanto está aceptada cuál es la causa MÁS PROBABLE:
la cesárea electiva como terminación de elección de los
partos en pelviana. No obstante, la versión externa pretende 1. Síndrome de ovarios poliquísticos.
disminuir el número de presentaciones podálicas y, por 2. Síndrome de Asherman.
tanto, el número de cesáreas realizadas con esta indicación, 3. Síndrome de Sheehan.
pero su realización debe ser siempre en gestantes a término 4. Fallo ovárico autoinmune.
(>37s) debido a que el proceso no está exento de riesgos.

181. Acude una mujer de 28 años a su consulta Respuesta correcta: 3


para recoger el resultado de una citología, que
resulta tener células compatibles con un SIL COMENTARIO: En el diagnóstico de las amenorreas
de bajo grado. Se realiza una colposcopia, que secundarias, la información que te dan en el caso clínico
demuestra un área que no capta yodo en la te sirve para ir descartando alguna de las respuestas. Es
tinción de Schiller. Tras realizar una biopsia importante que sigas el algoritmo que te proponemos en
de dicha área, se confirma el diagnóstico. el manual.
¿Cuál sería la actitud terapéutica MÁS Este algoritmo comienza por el test de los gestágenos.
ADECUADA? Las mujeres que tienen la regla sólo con la administración
de progesterona tienen una anovulación como causa de
1. Destrucción amplia de dicha área por crioterapia su amenorrea secundaria. Como en esta paciente no se
o termocoagulación. ha conseguido la menstruación tras la administración
2. Conización. de acetato de medroxiprogesterona podemos descartar
3. Histerectomía simple. el síndrome de ovario poliquístico como respuesta
4. Histerectomía radical. correcta. El segundo paso es la administración de una
secuencia de estrógenos y gestágenos que nos permitirá
diferenciar entre causas orgánicas y funcionales. Como
Respuesta correcta: 1 sí se ha provocado la menstruación en nuestra paciente
podemos descartar la respuesta 2, que corresponde a la
COMENTARIO: El cáncer de cérvix es un tema muy presencia de sinequias uterinas postlegrado, donde no
preguntado en el MIR, puesto que los métodos de screening habría sangrado. El tercer paso consiste en la valoración
poblacional han demostrado disminuir la mortalidad por de las gonadotropinas de manera que si estuvieran
esta neoplasia. Los hallazgos colposcópicos que debes altas correspondería a una alteración ovárica como el
considerar anormales son: fallo ovárico autoinmune pero en este caso tenemos
• Epitelio yodonegativo o acetoblanco. gonadotropinas bajas por lo que corresponde a una
• Leucoplasia debida a necrosis y/o queratinización. causa central que es el síndrome de Sheehan. Recuerda
• Neoformación vascular. que consiste en la necrosis hipofisaria postparto por
• Ulceración epitelial. hipovolemia y que cursa con panhipopituitarismo.
En el caso que nos presentan, está claro que se trata de una
colposcopia anormal, de hecho nos confirman con biopsia 183. Mujer de 27 años que consulta por amenorrea
que es un SIL de bajo grado. Ante esto, la actitud debe de 3 meses. Un embarazo y parto normales
consistir en la destrucción de esa zona anómala, sea con hace 5 años. Ex usuaria de drogas por
crioterapia, láser, termocoagulación…no te confundas vía inhalatoria, negando el uso de la vía
con el SIL de alto grado, en cuyo caso la respuesta parenteral. Su pareja sexual es ADVP activo y
correcta hubiera sido la conización. VIH positivo en estadio C3. En la serología del
primer trimestre se diagnostican anticuerpos
anti-VIH positivos en la gestante. Debemos
informarle de todo lo siguiente, EXCEPTO:

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1. La introducción de la zidovudina en monoterapia 185. Una mujer de 61 años consulta por nódulo
para disminuir la transmisión vertical del VIH mamario palpable, de aproximadamente
(protocolo 076) supuso una disminución del 1,5 cm. La mamografía revela una imagen
20-30% al 8%. espiculada de 9 mm de diámetro y algunas
2. La existencia de otras ETS asociadas puede microcalcificaciones agrupadas en la mama
incrementar el riesgo de transmisión vertical. derecha. En una biopsia con aguja gruesa,
3. Deberá renunciar a la lactancia materna, puesto que se evidencia la presencia de un carcinoma
esta duplica el riesgo de transmisión madre-hijo. ductal infiltrante grado 1, con receptores
4. Está aceptada la cesárea electiva de forma para estrógenos positivos y el oncogén Her-
sistemática como única vía del parto. 2 negativo. ¿Cuál sería el tratamiento de
elección?

Respuesta correcta: 4 1. Mastectomía radical modificada, hormonoterapia


y quimioterapia, independientemente del estudio
COMENTARIO: Las complicaciones infecciosas durante ganglionar.
el embarazo es un tema poco preguntado. No obstante, 2. Tumorectomía con exéresis del ganglio centinela,
conviene repasar la relación entre VIH y embarazo. radioterapia posterior, hormonoterapia y
En nuestro medio, la práctica totalidad de las infecciones quimioterapia en función del ganglio centinela.
por VIH en menores de 13 años se debe a transmisión 3. Linfadenectomía, quimioterapia en función de
vertical, que puede ser: ésta, completar la mastectomía y trastuzumab.
Vía transplacentaria: supone 30- 40% de los casos. 4. Tumorectomía, radioterapia, linfadenectomía y
Transmisión durante el parto: es la vía más importante. danazol.
Depende de distintos factores, siendo el más importante
la rotura de membranas > 4 horas. También influye la
prematuridad, bajo peso al nacimiento, asociación a otras Respuesta correcta: 2
ETS, recuento de CD4 materno bajo o viremia elevada.
El uso de zidovudina intraparto y su administración al COMENTARIO: Esta pregunta constituye un ejemplo
RN ha demostrado disminuir el riesgo de infección (hoy excelente para revisar los criterios de aplicación de cada
día, la triple terapia lo disminuye todavía más). La cesárea parte de la terapia combinada del cáncer de mama:
es el método de elección para finalizar el parto, pero no Tumorectomía: SÍ porque se trata de un nódulo menor de 3
el único, ya que en algunos casos también se admite el cm (mide 9 mm) y no se cumple ninguna contraindicación
parto vaginal, si la carga viral es lo suficientemente baja y de cirugía conservadora.
hemos empleado la triple terapia. Exéresis del ganglio centinela: SÍ, siempre que se trate de
c) Transmisión postnatal: a través de la leche materna. un carcinoma infiltrante y hayamos descartado afectación
En países desarrollados se desaconseja e incluso se axilar clínica, ecográfica y citológica.
contraindica la lactancia materna. Radioterapia: SÍ siempre que hagamos cirugía
conservadora, y también cuando haya alto riesgo de
184. Paciente con hipertensión crónica bien recidiva local.
controlada y gestación de 8 semanas, en Quimioterapia: DEPENDE del ganglio centinela, estaría
tratamiento con IECAs. Entre las siguientes, indicado si axila positiva/axila negativa con factores de
la conducta MÁS ADECUADA es: mal pronóstico.
Hormonoterapia: SÍ puesto que la aplicaremos siempre
1. Mantener el tratamiento, dado el buen control que haya receptores hormonales positivos.
tensional. Trastuzumab: NO porque nuestro tumor no expresa el
2. Mantener el tratamiento y asociar alfametildopa gen Her2 neu.
para disminuir los riesgos fetales de los IECAs. Por tanto, la respuesta correcta es la 2.
3. Mantener el tratamiento y asociar hidralacina
para disminuir los riesgos maternos de los 186. Una prueba de POSE o de la oxitocina se
IECAs. considera positiva cuando:
4. Suspender los IECAs, dado el riesgo que
presentan para el feto. 1. Aparecen desaceleraciones tardías o variables
graves en menos del 30% de las contracciones.
2. Ante cualquier contracción, aparece una
Respuesta correcta: 4 desaceleración.
3. Aparición de desaceleraciones precoces con
COMENTARIO: Una pregunta muy sencilla sobre la todas las contracciones.
hipertensión arterial en el embarazo. Debes recordar que 4. Aparición de desaceleraciones tardías en el
los IECAs son un grupo de fármacos teratógenos, por lo 30% de las contracciones o desaceleraciones
que la respuesta correcta es la 4, retirarlos cuanto antes. En variables graves con todas las contracciones.
una gestante, sería planteable tratar la HTA con fármacos
cuya inocuidad esté muy demostrada (típicamente, la
alfametildopa). Respuesta correcta: 4
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Medicina

COMENTARIO: Pregunta sobre la monitorización fetal Respuesta correcta: 3


estresante que puede entrañar dificultad si no sabemos los
rangos de normalidad. COMENTARIO: Cuidado con esta pregunta porque la
Recuerda que la prueba de Pose o de tolerancia a la clave está en la redacción del enunciado.
oxitocina la realizamos cuando en la MFNE vemos un El valor predictivo positivo de una prueba diagnóstica
RAF negativo. La prueba de Pose es positiva o patológica hace referencia al número de enfermos que existen
cuando, tras conseguir 10 contracciones en el registro, dentro del grupo diagnosticado como positivo. Es decir,
aparecen tres o más deceleraciones tardías o dips II (o si el valor predictivo positivo es alto, significa que lo más
>30% de dips II en el registro). Por lo tanto, la opción probable es que los resultados positivos correspondan a
correcta es la 4. Te recordamos que será negativa si no enfermos (“aseguramos” el diagnóstico). Tal como dice el
aparecen dips II o aparecen menos de 2 en 10 contracciones enunciado, esto es ESPECIALMENTE importante en la
(<20% de dips II en el registro). respuesta 1. Habrá que elegir una prueba cuyos resultados
positivos correspondan a enfermos, para evitar las graves
187. Paciente de 32 años a la que se realizó legrado consecuencias que se desprenderían de tratar a los falsos
por la sospecha de mola, que confirmó positivos.
posteriormente el estudio anatomopatológico. En
los controles posteriores de HCG no se observa 189. Se realizó un estudio para investigar la
su negatividad, por lo que realiza una ecografía incidencia de leucemia entre las tropas que
ginecológica que muestra un útero vacío sin habían estado presentes en la prueba atómica
evidencia de enfermedad. La radiografía de “Smoky”, en Nevada (Caldwell et al., 1980).
tórax es normal y no hay evidencia de metástasis Se siguió el rastro al 76% del total de tropas
a distancia en el estudio de extensión. Señale el identificadas como miembros de dicha
tratamiento CORRECTO: cohorte. De éstos, el 18% contactaron con los
investigadores por propia iniciativa, como
1. Continuar con controles de HCG hasta su respuesta a la publicidad que se hizo de la
negativización. investigación. Este hecho puede derivar en un
2. Realizar un nuevo legrado por aspiración. tipo de error:
3. Iniciar tratamiento con metotrexato y legrado
en el tercer día. 1. Error de selección.
4. Iniciar monoquimioterapia con metotrexato. 2. Error de información.
3. Confounding.
4. Error aleatorio.
Respuesta correcta: 4

COMENTARIO: Una vez realizado el tratamiento Respuesta correcta: 1


de la mola es obligado el seguimiento con HCG para
comprobar la curación. Si a las 8 semanas del legrado por COMENTARIO: La participación voluntaria de un sujeto
aspiración los niveles de HCG continúan siendo positivos en un estudio, o la autoderivación del individuo por
hay que plantearse un estudio de extensión que incluya cualquier razón, no son aceptables desde el punto de vista
siempre una radiografía de tórax, una ecografía o TAC metodológico, ya que compromete la validez del estudio.
abdominal y un TAC cerebral. Cuando no encontremos En este caso, en el que el 18% de los individuos estudiados
evidencia de enfermedad metastásica como es el caso fueron incluidos porque se presentaron voluntariamente
de nuestra pregunta el tratamiento recomendado es la para ello. Este tipo de sesgo es un sesgo de selección (RC-
monoquimioterapia con metotrexato y en el tercer día de 1), que hace que los dos grupos de individuos a estudio
la misma realizar un nuevo legrado por aspiración. Sin no sean comparables en determinadas características que
embargo, si existiese algún tipo de metástasis a distancia, influyan en la variable estudiada. En el caso que plantea
el tratamiento consistiría únicamente en quimioterapia. la pregunta, puede ocurrir que los individuos que se
ofrecen para participar en el estudio sean los que no han
188. Se debe utilizar un test con elevado valor padecido leucemia, o que no hayan estado tan expuestos
predictivo positivo especialmente en una de como otros, etc.
estas situaciones:
190. Un grupo de pacientes con hiperuricemia
1. Cuando el tratamiento de los falsos positivos son tratados con un nuevo fármaco. Se les
pueda tener graves consecuencias. compara con otro grupo de tratamiento
2. Cuando la enfermedad sea grave y no pueda que ha recibido alopurinol. Se acepta que la
pasar desapercibida. distribución de la uricemia es normal, para
3. Cuando la enfermedad sea importante, pero este diseño. ¿Cuál es la prueba estadística de
difícil de curar o incurable. elección?
4. Cuando ser falso positivo no suponga ningún
tipo de traumatismo psicológico. 1. Chi-cuadrado.
2. t de Student para datos independientes.

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3. Mann-Whitney. 193. ¿Cuál de los siguientes NO es un sesgo de


4. Análisis de la varianza. selección?

1. Falacia de Neyman.
Respuesta correcta: 2 2. Sesgo de Hawthorne.
3. Sesgo de Berkson.
COMENTARIO: Se trata de una prueba de asociación 4. Sesgo del voluntario.
estadística entre una variable cuantitativa continua
(uricemia) y una cualitativa dicotómica (tratamiento
con el nuevo fármaco o tratamiento con alopurinol), por Respuesta correcta: 2
tanto la prueba indicada es la t de Student para datos
independientes (RC-2). COMENTARIO: El sesgo de Hawthorne, también
llamado “sesgo de atención”, no pertenece a los sesgos de
191. El coeficiente de variación se calcula: selección, sino a los de información (sesgos de medida),
por lo que la respuesta 2 es falsa.
1. Dividiendo la media por la desviación típica. El efecto Hawthorne consiste en que el participante del
2. Dividiendo la media por la varianza. estudio modifica su comportamiento al ser observado.
3. Multiplicando la media por la varianza. Por ejemplo, si un fumador está siendo observado para
4. Dividiendo la desviación típica por la media. comprobar si el tabaco se asocia al cáncer de pulmón,
podría fumar menos al tener más presente esta enfermedad.

Respuesta correcta: 4 194. Se ha realizado un estudio para comprobar


si un fármaco tiene riesgo de producir
COMENTARIO: El coeficiente de variación es una agranulocitosis. Se ha incluido a 200 pacientes
medida de dispersión. Lo que hace es comparar la con agranulocitosis, de los cuales 25 habían
desviación típica con la media (respuesta 4 correcta), consumido ese fármaco en los 3 meses previos
multiplicando el resultado por 100, de forma que se al episodio, y 1.000 controles de características
expresa en forma de porcentaje. Ten en cuenta que la similares, pero sin agranulocitosis, de los cuales
desviación típica y la media se expresan en las mismas 50 habían consumido ese fármaco en los 3
unidades…por ello, al dividirse una por otra, se anulan meses previos al día de inclusión en el estudio.
entre sí, obteniéndose una magnitud ADIMENSIONAL. Indique de qué tipo de estudio se trata y si la
Gracias a ello, te permite comparar la dispersión de dos utilización del fármaco se asocia a la aparición
distribuciones cuyas unidades de medida sean distintas. de agranulocitosis:

192. Señalar la FALSA referente a la odds ratio: 1. Es un estudio de cohortes, y el fármaco se


asocia a la aparición de agranulocitosis (riesgo
1. No tiene unidades. relativo de 2,5).
2. Es una medida de asociación utilizada en los 2. Es un estudio de casos y controles, y el fármaco
estudios casos y controles. disminuye la incidencia de agranulocitosis a la
3. Puede identificar factores de protección. mitad (odds ratio de 0,5).
4. Es un buen estimador del riesgo relativo sólo 3. Es un ensayo clínico de la fase III, en el que
cuando estudiamos una enfermedad muy el fármaco aumenta 2,5 veces el riesgo de
frecuente. agranulocitosis.
4. Es un estudio de casos y controles, y el fármaco
se asocia a la aparición de agranulocitosis (odds
Respuesta correcta: 4 ratio de 2,7).

COMENTARIO: Debes dominar el término de Odds


Ratio (OR), también llamado razón de desventaja. Respuesta correcta: 4
Es una medida de asociación. Constituye la medida básica
de los estudios casos- controles. Su significado es idéntico al COMENTARIO: Teniendo en cuenta que partimos de
del RR, pero en los estudios de casos- controles no se pueden pacientes con la enfermedad y preguntamos por un
calcular incidencia, por eso es necesario calcular el OR. posible factor de exposición (retrospectivo), se trata de un
El OR es un buen estimador del RR en enfermedad que estudio de casos y controles. Para calcular la odds radio,
tengan una prevalencia baja, inferior al 10%. Cuando procederíamos a construir la tabla de contingencia:
se trata de enfermedades muy prevalentes, tiende a • Enfermos expuestos: 25
sobreestimar las asociaciones. • Enfermos no expuestos: 175
El OR carece de unidades, y se calcula mediante el • Sanos expuestos: 50
cociente de productos cruzados. • Sanos no expuestos: 950
OR = (25x950)/(175x50) = 2.7 (respuesta 4 correcta).

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195. ¿Cuál de las siguientes estrategias NO es 3. Bonferroni.


útil para prevenir o controlar un factor de 4. ANOVA.
confusión en un ensayo clínico?

1. Asignación aleatoria. Respuesta correcta: 4


2. Doble ciego.
3. Análisis estratificado. COMENTARIO: En este tipo de preguntas lo más
4. Análisis multivariante. importante es identificar las variables, que en este caso
son tres tratamientos (cualitativa nominal no dicotómica)
y numero de episodios asmáticos (cuantitativa discreta).
Respuesta correcta: 2 Como no nos dicen lo contrario, utilizaremos un test
paramétrico: en este caso el adecuado será el análisis de
COMENTARIO: El doble ciego es una técnica de la varianza o ANOVA (RC-4).
enmascaramiento, que se utiliza para evitar el llamado
sesgo de cointervención, no los factores de confusión 198. La fase MÁS IMPORTANTE de una
(respuesta 2 correcta). El sesgo de cointervención consiste investigación es:
en que el investigador (u otros implicados en el estudio)
traten de forma diferente a los distintos grupos estudiados, 1. La fase de reflexión o preliminar.
debido a que conocen el tratamiento que se les está 2. La fase de diseño y planificación.
administrando (o en su caso, el placebo). El doble ciego 3. La recogida de datos.
consiste en que este dato es desconocido por el paciente y 4. El procesamiento de los datos.
por el personal sanitario participante en el estudio.
El resto de las opciones constituyen diferentes técnicas
para evitar un posible factor de confusión en el estudio Respuesta correcta: 2
que estemos realizando.
COMENTARIO: La fase más importante es la de diseño
196. Usted desea estudiar la asociación entre el y planificación (RC-2), porque es la más vulnerable
VIH y la respuesta serológica al tratamiento a la aparición de sesgos. La recogida de datos y el
de la sífilis. Para ello, plantea un estudio en el procesamiento de los mismos son tareas relativamente
que analiza las tasas de respuesta serológica mecánicas, donde los errores son mucho menos probables.
a los 6 meses del tratamiento con penicilina En cambio, determinar qué controles usar, qué técnicas de
en pacientes con sífilis VIH+ y VIH-. ¿De qué enmascaramiento, qué diseño (cohortes, casos- controles,
tipo de estudio se trata? ensayo clínico) requiere una gran atención a los posibles
problemas metodológicos que pueden surgir.
1. Estudio trasversal. En cuanto a la respuesta 1, la fase de reflexión o preliminar
2. Estudio de casos y controles. es solamente un planteamiento inicial, es decir, decidir el
3. Estudio de cohortes. contenido del estudio. Esto también es más sencillo que
4. Ensayo clínico. prever todas las posibles variables que puedan influir en
su validez, que es lo que se hace en la fase de diseño.

Respuesta correcta: 3 199. Se está planificando un estudio para valorar


el impacto de la presencia de fiebre en las
COMENTARIO: Se trata de un estudio de cohortes prostatitis sobre la velocidad de normalización
(RC-3). Se parte de 2 cohortes (VIH+ y VIH-) en las que del sedimento. Para ello, a la semana de
ninguno de los pacientes presenta el evento estudiado tratamiento, se obtienen muestras de ambos
(respuesta serológica al tratamiento) y se observa la grupos, estableciendo la proporción de sujetos
aparición de este evento al cabo de 6 meses. Es un que han normalizado el sedimento. Para el
estudio observacional, longitudinal, prospectivo, en el cálculo del tamaño muestral, se ha fijado una
que el papel del investigador es meramente observacional confianza del 95% y el número de pérdidas
(todos los pacientes son tratados con penicilina de forma esperado. ¿Qué elemento NO se necesita para el
independiente al grupo al que pertenezcan; no existe cálculo del número de pacientes?
asignación aleatoria del tratamiento).
1. Saber si el contraste fue bilateral.
197. Usted quiere comparar tres nuevos fármacos 2. La potencia que se quiere alcanzar.
en cuanto a eficacia en la reducción del 3. La proporción de sujetos que presentan diabetes.
número de crisis asmáticas en pacientes 4. La proporción de sujetos en los que se espera
adultos entre 25 y 50 años. ¿Qué tipo de test encontrar sedimento patológico.
estadístico utilizaría?

1. McNemar. Respuesta correcta: 3


2. Fisher.

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COMENTARIO: Todas las opciones se requieren para En este tipo de estudios normalmente el denominador
el cálculo de muestra en el contraste de hipótesis salvo viene expresado en años de vida ajustados por calidad
la proporción de diabéticos. Ésta será de interés para (AVAC), que representaría a cuántos años de vida con la
interpretar los resultados, pero no para el cálculo muestral. máxima salud posible se corresponden el número de años
Fíjate que en este caso el cálculo del tamaño muestral se vividos con una determinada enfermedad. La utilidad es
realiza para un contraste de hipótesis; cuando se realizan medida en una escala que va de 0, peor estado de salud
estimaciones puntuales de parámetros se requieren otros posible, a 1, mejor estado de salud posible. Un año de vida
datos (mucho ojo, no confundir las 2 situaciones!). con el máximo de calidad de vida (la utilidad) tendría un
valor de 1 AVAC (1 año x utilidad 1). Por el contrario, una
200. ¿En qué tipo de evaluación económica se enfermedad que redujese la calidad de vida (la utilidad)
tienen en cuenta las “preferencias de los a, por ejemplo, 0,5 implicaría que un año de vida con esa
pacientes”? enfermedad sería como medio año de vida con el máximo
de salud posible, es decir, 0,5 AVAC (1 año x utilidad 0,5)
1. Análisis coste-beneficio.
2. Análisis de minimización de costes. 201. En un paciente infectado por VIH, CD4
3. Análisis coste-efectividad. 30 células/mcl, que consulta por fiebre y
4. Análisis coste-utilidad. adenopatías, ¿cuál de las siguientes opciones
es MENOS probable?

Respuesta correcta: 4 1. Linfoma relacionado con virus herpes 8.


2. Linfoma B de célula grande.
COMENTARIO: Una evaluación económica es un tipo 3. Linfoma tipo Burkitt.
de estudio en el que se compara el coste de dos alternativas 4. Infección por Mycobacterium avium-intracellulare.
de tratamiento en relación a las diferencias entre ambas
alternativas en términos de efectividad o beneficio ([coste
alternativa A - coste alternativa B]/[efectividad alternativa Respuesta correcta: 1
A- efectividad alternativa B]). Los costes de este cociente
se miden en términos monetarios, en euros por ejemplo. COMENTARIO: El cuadro de fiebre y adenopatías puede
En el caso del denominador (la efectividad del tratamiento) ser secundario a un linfoma o a algunas infecciones como
existen diferentes tipos de medida que proporcionan los por ejemplo la infección por M. avium intracellulare (el
diferentes nombres a cada tipo de evaluación económica: grado de inmunodepresión permite mantener esta opción).
• en el caso de los estudios coste- efectividad, la Los linfomas del VIH sueles suelen estar relacionados
efectividad se mide, por ejemplo, en años de vida con el Virus de Epstein-Barr y son con más frecuencia
ganados, muertes evitadas, es decir, unidades linfomas B de alto grado, tipo célula grande, Burkitt,
relacionadas con el resultado clínico del tratamiento. etc. El Linfoma relacionado con el Virus Herpes 8 es el
• en los estudios coste- utilidad, la unidad de medida linfoma de serosas, que es una verdadera rareza y cuya
es la percepción del paciente sobre el resultado. Es manifestación habitual es ascitis, derrame pleural o
decir, el paciente valora a partir de diferentes técnicas derrame pericárdico.
sus preferencias por un determinado estado de salud.
A esta percepción del paciente se le da el nombre de 202. De los siguientes, ¿cuál NO es un requisito
utilidad, ya que se trata de la utilidad percibida por el para poder realizar un ensayo clínico en un
paciente sobre el estado de salud concreto. solo paciente (n = 1)?
• en los estudios de coste- beneficio el denominador,
el beneficio del tratamiento, está medido también 1. Que se puedan extrapolar los resultados a otros
en términos monetarios (euros). Para medir el pacientes.
beneficio existen diferentes técnicas que permiten 2. Que la eficacia del tratamiento esté en duda.
obtener información sobre la disponibilidad a pagar 3. Que existan criterios clínicamente relevantes
del paciente por el resultado de la intervención. Es para valorar la eficacia.
decir, el paciente es encuestado a partir de preguntas 4. Que se puedan establecer unos criterios claros
específicas para obtener información sobre el valor para interrumpir el ensayo.
monetario que él otorga al resultado del tratamiento.
• en el caso de los estudios de minimización de costes
se debe de dar una condición previa: que la efectividad Respuesta correcta: 1
de las dos alternativas comparadas sea idéntica, sólo
entonces es posible comparar sólo los costes y optar COMENTARIO: Una pregunta de elevada dificultad.
por la opción menos costosa (minimización de costes). Hasta la fecha, nunca se había planteado ninguna cuestión
En esta pregunta la respuesta correcta es la 4, ya que es sobre los ensayos clínicos sobre un solo paciente.
en los estudios coste- utilidad donde se tienen en cuenta El ensayo clínico de un solo paciente (ensayo clínico
las preferencias de los pacientes por el estado de salud n=1) consiste en modificar de manera sistematizada el
concreto, es decir, la utilidad que los pacientes le otorgan. tratamiento de una enfermedad, en un solo enfermo,
durante una serie de períodos predeterminados. Sólo se

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podrá realizar por tanto en enfermedades crónicas, no bondad de un tratamiento expresando a cuántos sujetos
teniendo sentido realizarlo en agudas. tenemos que tratar para conseguir la curación de uno de
El objetivo de este estudio es confirmar o rechazar la ellos. Este concepto es ampliamente preguntado en el
efectividad del tratamiento en este paciente en particular. MIR. La fórmula del NNT es 100/(Io- Ie), donde Io es la
Resulta obvio que, si se realiza sobre un solo paciente, no se incidencia en el grupo que no toma el fármaco de estudio
le podrá exigir a este tipo de diseño que sea generalizable e Ie corresponde a la incidencia del grupo que toma el
al resto de la población (respuesta 1 correcta). Existen fármaco experimental.
diversas variantes, que incluirán propiedades como la
aleatorización o el doble enmascaramiento, como ocurre 205. Se realiza un estudio para intentar establecer
en el resto de los ensayos clínicos. si existe relación entre la concentración
En el ensayo clínico convencional, la unidad de estudio de estrona en saliva y la concentración de
es el individuo, que puede haber sido asignado a un grupo estradiol en plasma libre. ¿Qué tipo de test
u otro, de forma aleatoria. Sin embargo, en el ensayo estadístico aplicaremos?
n=1 lo que se aleatoriza son períodos de seguimiento,
comparándose por pares. En cada período, recibe un 1. Test de la t de Student.
tratamiento (o placebo, en su caso), comparándose sus 2. Test de correlación de Pearson.
efectos sobre este único paciente. 3. Chi-cuadrado.
El objetivo de este tipo de diseño es diferente al del ensayo 4. Test de Mann-Whitney.
clínico habitual. Se trata de saber si una intervención es
más efectiva que otra, en ese enfermo en particular. Por
supuesto, antes de realizar este tipo de ensayo clínico, tiene Respuesta correcta: 2
que haber un mutuo acuerdo entre médico y paciente. Para
valorar los resultados, ambos tendrán que conocer cuáles COMENTARIO: Una pregunta fácil sobre los test de
son los criterios de evaluación. Además, habrá una serie de contraste de hipótesis. Comenzamos por identificar las
criterios para detenerlo en cualquier momento, que podrán variables. Para esta pregunta, sería:
ser supervisados por una tercera persona. • Variable 1: Estrona en saliva ---- Cuantitativa.
• Variable 2: Estradiol en plasma ---- Cuantitativa.
203. Un ensayo clínico en el que se dividen los De las opciones que nos ofrecen, la única que sirve para
grupos pacientes en función de un factor dos cuantitativas es la correlación de Pearson. Recuerda
pronóstico concreto será: que, en el caso de la Chi-cuadrado, las variables son justo
lo contrario: dos cualitativas.
1. Explicativo.
2. Estratificado. 206. Hemos encontrado una asociación
3. Secuencial. estadísticamente significativa (p<0.05) entre
4. Por protocolo. dos variables cuantitativas, con un coeficiente
de correlación de -0,20. ¿Cuál de las siguientes
afirmaciones es CORRECTA?
Respuesta correcta: 2
1. La correlación no es significativa, ya que el
COMENTARIO: Cuando realizamos aleatorización en coeficiente de correlación es negativo.
un ensayo clínico podemos realizar una aleatorización 2. Existe una fuerte correlación, ya que es
simple, o de manera que existe el mismo número de estadísticamente significativo.
pacientes en ambos grupos (aleatorización por bloques) 3. Existe una débil correlación.
o de manera que los pacientes se dividan en función de 4. Existe una ecuación no lineal que describe bien
un factor pronóstico (aleatorización estratificada, RC-2). la relación entre estas dos variables.

204. Leemos en un artículo: “Debemos tratar con


el fármaco A a 10 pacientes para conseguir que Respuesta correcta: 3
1 responda favorablemente al tratamiento”.
Hacemos referencia a: COMENTARIO: El análisis de correlación estudia
también la relación entre dos variables cuantitativas. Se
1. RAE. mide mediante el coeficiente de correlación de Pearson
2. RAR. (r). Las características del coeficiente de correlación son
3. RRR. las siguientes:
4. NNT. • Varía entre -1 y +1.
• Para r = ± 1, hay una relación perfecta entre x e y, es
decir, todos los puntos (x, y) están en una línea recta.
Respuesta correcta: 4 • Un valor positivo de r indica que a medida que
aumenta una variable, lo hace la otra o que a medida
COMENTARIO: La lectura del artículo se refiere al NNT que disminuye una también lo hace la otra. Un
(número necesario para tratar), que hace referencia a la coeficiente de correlación negativo indica que a

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medida que disminuye una variable aumenta la otra 1. Durante el periodo de seguimiento, han aparecido
o viceversa. de promedio 3,38 casos de insuficiencia cardiaca
• r = 0 indica que no hay correlación lineal. por cada 1.000 pacientes y año.
En la pregunta que nos ocupa, la asociación entre las dos 2. La incidencia de insuficiencia cardiaca en
variables es estadísticamente significativa (p<0.05), pero pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus
eso no significa que forzosamente tenga que ser intensa. tipo 1 es de 3,38 casos por cada 1.000 pacientes
Está más cerca de 0 que de 1, por lo que sería una débil y año.
correlación (negativa, en este caso). Que exista significación 3. En una cohorte de 500 pacientes con diagnóstico
estadística no quiere decir que la correlación tenga que ser de diabetes mellitus tipo 1 seguidos durante
necesariamente alta. La significación estadística quiere 2 años, es muy probable observar entre 3 y 4
decir que, en este estudio, es poco probable que esta casos nuevos de insuficiencia cardiaca.
relación encontrada sea atribuible al azar. 4. El riesgo de insuficiencia cardiaca en pacientes
con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1
207. Para analizar la posible relación entre puede encontrarse entre el 3,12 y el 3,65 a los 9
la contaminación ambiental y un tipo de años de seguimiento.
alergia, se han medido los niveles medios
de contaminación y la tasa de incidencia de
dicha alergia en el último año en 250 ciudades Respuesta correcta: 4
europeas. Se encontró una correlación positiva
entre los niveles medios de contaminación y la COMENTARIO: Para contestar a esta pregunta hay que
tasa de incidencia de la alergia estudiada. El tener claro el concepto de incidencia. Existen dos tipos
diseño de este estudio se corresponde con: de incidencia: la incidencia acumulada o riesgo y la
densidad de incidencia o tasa de incidencia. La incidencia
1. Estudio de cohortes. acumulada es una proporción que por lo tanto varía entre
2. Estudio de casos y controles anidado. 0 y 1, mientras que la densidad de incidencia es una tasa
3. Estudio experimental. que varía entre 0 e infinito. En el caso de la densidad de
4. Estudio ecológico. incidencia el denominador se calcula a partir de la suma
del tiempo de seguimiento hasta que aparece el evento
de interés de todas las personas del estudio, es decir, el
Respuesta correcta: 4 denominador son personas- tiempo.
En esta pregunta nos dicen que la incidencia acumulada
COMENTARIO: Los tipos de estudios epidemiológicos es 3,38 casos por 1.000 pacientes- año lo que quiere decir
son un tema estrella en el examen MIR. En esta pregunta, que por un volumen de tiempo de seguimiento de 1.000
nos piden que, a partir de un estudio que nos describen, pacientes- año se observaron 3,38 casos de insuficiencia
señalemos de qué tipo de diseño se trata. cardiaca. Ese volumen de tiempo de seguimiento lo
Los estudios ecológicos son estudios en los que la unidad pueden dar, por ejemplo, 1.000 personas seguidas durante
de análisis son grupos de individuos, no individuos. Por un año, 500 durante dos años o 250 durante cuatro años.
ejemplo, clases de una escuela, regiones o, como en el La respuesta correcta es por lo tanto la última opción.
caso de la pregunta, de ciudades europeas. Son útiles
cuando no se pueden hacer mediciones individuales: 209. Paciente masculino de 40 años que,
ruido, ventas de cigarrillos o, como aquí, niveles medios montando en bicicleta, sufre traumatismo
de contaminación. frontal mandibular. En la exploración se
En este estudio que nos describen, sólo disponemos de evidenció una herida de tejidos blandos a
datos poblacionales, no individuales, acerca de la tasa nivel mentoniano, con disoclusión dental.
de incidencia de un tipo de alergia en el último año y En el examen radiográfico se objetivó una
los niveles medios de contaminación en 250 ciudades fractura parasinfisiaria del lado izquierdo, sin
europeas (opción 5 correcta). Los estudios ecológicos desplazamiento. Señale lo INCORRECTO:
permiten describir diferencias en poblaciones que habrán
de ser estudiadas posteriormente con más detalle. Su 1. Pueden provocar trismus, paresia mentoniana,
problema es que las medidas usadas son aproximadas de escalón vestibular o maloclusión dentaria.
exposición y de enfermedad, lo que limita el valor de los 2. Si el paciente asociara fractura del cóndilo
hallazgos. mandibular, presentaría mordida abierta
contralateral, con desplazamiento al mismo
208. En un estudio de cohortes de 20.985 pacientes lado al abrir la boca.
diagnosticados de diabetes mellitus tipo 1 sin 3. El estudio siempre debe completarse con TAC
insuficiencia cardiaca se observó que, al cabo para comprobar la afectación de los tejidos
de 9 años de mediana de seguimiento, la tasa blandos del suelo de la boca.
de nuevos casos de insuficiencia cardiaca fue 4. El tratamiento consiste en la restitución de
de 3,38 por 1.000 pacientes-año (intervalo la oclusión pretraumática, frecuentemente
de confianza al 95%: 3,12-3,65). Indique la mediante reducción cerrada, aunque en el caso
respuesta CORRECTA: de fracturas sinfisiarias puede requerir reducción
abierta y fijación rígida de osteosíntesis.
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Respuesta correcta: 3 212. Acude a su consulta una joven de 20 años con


una lesión hiperpigmentada en la espalda, de 5
COMENTARIO: El estudio de elección es la cm de diámetro, más estrecha por un extremo
ortopantomografía, siendo en ocasiones útil el TAC. que por otro y de bordes irregulares. Dice que
toda la vida ha tenido un “lunar” ahí, pero
210. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es que no era tan grande, aunque tampoco lo
cierta acerca del desprendimiento de retina había observado mucho, dada su localización.
traccional? ¿Cuál sería su actitud ante esta paciente?

1. Aparece en fases tempranas de la retinopatía 1. Biopsia excisional de la lesión completa, para


diabética. realizar un correcto estudio anatomopatológico.
2. La miopía patológica es un factor de riesgo. 2. Biopsia incisional, por ser una lesión demasiado
3. Se produce por la tracción del vítreo sobre la grande para extirparla sin diagnóstico previo.
retina periférica. 3. Curetaje de la lesión, estudiando
4. La panfotocoagulación está indicada. anatomopatológicamente la muestra obtenida.
4. Excisión quirúrgica hasta la fascia con márgenes
de seguridad de 1 cm.
Respuesta correcta: 4

COMENTARIO: El DR traccional es una complicación de Respuesta correcta: 1


la retinopatía diabética proliferativa que aparece en fases
avanzadas de la retinopatía (respuesta 1 falsa, no es en COMENTARIO: Ante esta pregunta no debes haber
fases tempranas), producida por la tracción de los neovasos dudado; en caso de haberla fallado repasa las neoplasias
que crecen hacia la cavidad vítrea traccionando la retina cutáneas (puesto que son un tema muy frecuente en el MIR).
(respuesta 3 falsa, ya que la tracción vítrea generaría Nos describen una lesión hiperpigmentada con bordes
desgarros retinianos que producirían desprendimientos de irregulares que ha aumentado de tamaño desde la última vez
retina regmatógenos). La miopía es factor de riesgo para que el paciente se vio la lesión. Por tanto, y ante la sospecha
los DR regmatógenos. El tratamiento se realiza mediante de melanoma se debe realizar una extirpación quirúrgica
cirugía intraocular con disección del tejido fibrovascular precoz y diagnóstico anatomopatológico de la misma (RC-1).
y panfotocoagulación retiniana (RC-4). Recuerda que en las lesiones cutáneas es importante
valorar Área, Bordes, Color y Diámetro (ABCD).
211. Manuel es un niño de 7 años que, jugando con
sus primos, acaba de recibir el impacto de una 213. Un paciente de 25 años, sin antecedentes
piedra en su ojo. En la exploración, presenta personales ni familiares de interés, acude a
en su ojo derecho agudeza visual 0,05, su consulta con una alteración del equilibrio,
inyección mixta moderada, PIO 35 mmHg. refiriendo que es la primera vez que le
Al explorarle en la lámpara de hendidura, se ocurre. El paciente presenta un nistagmo
puede apreciar un nivel de sangre que ocupa horizontorrotatorio hacia la derecha con un
aproximadamente la mitad del volumen de la Romberg lateralizado hacia el lado izquierdo.
cámara anterior. Con respecto al diagnóstico, ¿Por qué diagnóstico se inclinaría usted, de
señale la CORRECTA: entre los siguientes?

1. Hipema. 1. Vértigo posicional paroxístico benigno.


2. Hiposfagma. 2. Neuritis vestibular derecha.
3. Hipopion. 3. Síndrome de Ménière del lado izquierdo.
4. Hemovítreo. 4. Neuritis vestibular izquierda.

Respuesta correcta: 1 Respuesta correcta: 4

COMENTARIO: La presencia de sangre en cámara COMENTARIO: Es un cuadro claro de vértigo periférico


anterior recibe el nombre de hipema (RC-1). El hipopion con una exploración concordante. El Romberg, el
es por el contrario la presencia de pus en dicho espacio, Unterberger y el Barany son los que nos dan el lado
y llamamos hiposfagma a la presencia de sangre alterado. En este caso podríamos dudar entre la 3 y 4
subconjuntival. por ser del lado izquierdo, pero en ningún momento se
El hipema es habitualmente de causa traumática. Lo habla en el enunciado de datos clave del Menière como
habitual es la resolución espontánea en el plazo de unos días. episodios repetidos de crisis, hipoacusia más acúfeno
Durante este tiempo debe vigilarse la presión intraocular, durante las crisis, etc…
y la posible impregnación hemática de la sangre. Si la Por último, la primera opción no podría ser, ya que de
medicación hipotensora fuera insuficiente para reducir la tratarse de un VPPB el nistagmo no podría ser espontáneo
presión o se produjera impregnación hemática de la córnea, (sólo se desencadenaría con las maniobras de Dix-
estaría indicado el lavado del mismo. Hallpike), además de que el Romberg no lateraliza.
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214. Respecto a las complicaciones de las otitis radioterapia, pero con peores resultados oncológicos.
medias, señale la respuesta CORRECTA: Esto es así salvo en el caso del T1 de amígdala (como
en este caso), en el que el tratamiento radioterápico
1. El síndrome de Gradenigo (otorrea + dolor y la cirugía tiene igual eficacia, por lo que se prefiere
retroocular + diplopía) es la manifestación más el primero de entrada (RC-2), incluyendo siempre la
característica de la mastoiditis. radiación de las cadenas cervicales por el elevado riesgo
2. La petrositis es la complicación más frecuente. de micrometástasis ganglionares.
3. La laberintitis purulenta produce lesiones
irreversibles mientras que, en cambio, en la 216. Entra en su consulta una paciente de 37
laberintitis serosa las lesiones son típicamente años que refiere haber perdido audición en
reversibles. el oído derecho desde hace tiempo, así como
4. Casi siempre se va a poder controlar el cuadro presencia de un acúfeno en ese mismo lado
mediante ingreso hospitalario, tratamiento que la paciente describe como intermitente, no
intravenoso y control clínico estricto, quedando continuo, pulsátil. En la acumetría presenta
relegada la cirugía para casos raros de alta Rinne negativo en oído derecho, positivo en
gravedad. el izquierdo y Weber lateralizado hacia el
lado derecho. ¿Con cuál de las proposiciones
siguientes está usted MÁS de acuerdo?
Respuesta correcta: 3
1. Probablemente se trate de un neurinoma del
COMENTARIO: Las complicaciones de las otitis no son acústico y requiera la realización preferente de
un muy preguntado en el MIR, pero sí es recomendable una resonancia magnética nuclear.
que tengas algunas ideas claras como que la complicación 2. Dado el sexo y la edad de la paciente, habría
más frecuente es la mastoiditis (respuesta 2 incorrecta), que sospechar una otoesclerosis y plantear
que el Síndrome de Gradenigo es típico de la petrositis un tratamiento médico como primera opción
(Respuesta 1 incorrecta) y que el tratamiento requiere terapéutica.
ingreso, antibioterapia intravenosa y, frecuentemente, 3. Ante la sospecha de tumor glómico timpánico,
drenaje quirúrgico (respuesta 4 incorrecta). debería pensar en realizar pruebas de imagen lo
La respuesta 3 describe características verdaderas de las antes posible.
laberintitis. 4. Debo sospechar un tapón de cera en el oído
izquierdo, ya que ésta es la causa más frecuente
215. Varón de 60 años, fumador y bebedor de hipoacusia de transmisión asociada a acúfeno.
habitual, que refiere odinofagia de 3 semanas
de evolución que no responde a tratamiento
analgésico. En la exploración, presenta una Respuesta correcta: 3
ulceración pequeña confinada en la amígdala
derecha, que es biopsiada e informada como COMENTARIO: Según los diapasones se trata de una
carcinoma epidermoide. La exploración hipoacusia transmisiva de oído derecho quedando la
cervical clínica y radiológica no presenta respuesta 1 descartada. Para diferenciar entre las otras
adenopatías. Respecto al tratamiento, señale 3 la clave está en el acufeno pulsátil que junto con una
lo CORRECTO: hipoacusia unilateral de ese mismo oído nos permite
decantarnos por el glomus (respuesta correcta 3), en el
1. Se debe realizar cirugía con resección amplia cual lo primero es realizar es una otoscopia donde se
de la zona y reconstrucción con colgajos. puede observar la imagen abombada, rojo-azulada y
2. Se debe realizar radioterapia, por su menor pulsátil, e inmediatamente después una prueba de imagen
morbilidad e igual eficacia que la cirugía en para determinar la extensión.
este caso.
3. Se debe realizar quimioterapia, por su menor 217. Un marinero de 37 años acude a consulta por
morbilidad e igual eficacia que la cirugía en presentar una úlcera de aproximadamente l
este caso. cm de diámetro en el orificio del prepucio. Es
4. La radioterapia se reserva para aquellos casos dolorosa, de bordes irregulares y el fondo de la
en que la cirugía fracase. úlcera está cubierto de exudado necrótico. En
la exploración física, aparece una adenopatía
inguinal izquierda inflamatoria, de carácter
Respuesta correcta: 2 doloroso y sensible al contacto. El resto de la
exploración es normal. El paciente reconoce
COMENTARIO: El tratamiento de los tumores de haber mantenido contactos sexuales con
orofaringe suele requerir resección quirúrgica, pero prostitutas cada vez que su barco fondeaba
con un abordaje difícil que le añade gran morbilidad. en un puerto, siendo la última vez hace una
Los tumores pequeños pueden intentar ser tratados con semana. ¿Cuál sería su diagnóstico?

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1. Chancro blando. La inmunofluorescencia directa nos permite realizar


2. Granuloma inguinal. el diagnóstico diferencial entre los distintos cuadros
3. Sífilis primaria. autoinmunes, ya que en la dermatitis herpetiforme se
4. Linfogranuloma venéreo. observan depósitos granulares de IgA en las papilas
dérmicas.

Respuesta correcta: 1 219. Con las primeras dosis de sertralina, un


paciente, en tratamiento por un trastorno de
COMENTARIO: Dentro de las ETS, es importante que pánico, nota un aumento de la ansiedad basal y
sepas hacer diagnóstico diferencial entre ellas, puesto ha presentado al menos una crisis de angustia.
que siempre las preguntan en forma de caso clínico. ¿Cuál de las afirmaciones siguientes sobre lo
Repasemos los cuadros clínicos típicos: que está sucediendo es INCORRECTA?
Chancro blando: Produce lesiones múltiples, dolorosas y
con adenopatías unilaterales. 1. Los pacientes con ataques de pánico son
Granuloma inguinal: No produce adenopatías ni dolor, hipersensibles a los efectos activadores de los
con lo que no encajaría. antidepresivos.
Sífilis primaria: El chancro suele ser único, no doloroso, y 2. Puede ser necesario añadir una benzodiacepina
con adenopatías bilaterales. de forma transitoria para cubrir estos síntomas.
Linfogranuloma venéreo: No produce un chancro como 3. Hay que suspender el antidepresivo elegido y
tal, sino una lesión papulosa, o incluso nada en absoluto… pasar a paroxetina, por su perfil más sedante.
pero después aparecen adenopatías unilaterales de gran 4. El ascenso lento de la dosis del antidepresivo
tamaño, que acaban fistulizando. puede minimizar estos síntomas.
Herpes genital: Lesiones ulcerosas múltiples, con
adenopatías bilaterales y molestias dolorosas.
En este caso, la presencia de una adenopatía unilateral, Respuesta correcta: 3
así como el dolor y el período de incubación breve (una
semana) habla a favor de un chancro blando. Si bien la COMENTARIO: El tratamiento actual del trastorno de
lesión que presenta es única, esto no excluye que se trate pánico se basa en el uso de antidepresivos ISRS para
de esta enfermedad, aunque es más frecuente que sean prevenir la aparición de nuevos ataques y su combinación
múltiples. con psicoterapias cognitivo- conductuales para las
complicaciones psicológicas (agorafobia, ansiedad
218. Varón de 75 años, polimedicado, con hemiplejia anticipatoria, preocupaciones hipocondríacas).
por AVC, presenta placas eritematosas Estos pacientes son muy sensibles a los efectos
pruriginosas y lesiones ampollosas en activadores de los ISRS por lo que no es raro tener que
extremidades superiores e inferiores de 3 meses iniciar el tratamiento con dosis muy bajas o añadir una
de evolución. La biopsia cutánea muestra benzodiacepina de forma transitoria para mejorar la
una ampolla subepidérmica con presencia de tolerabilidad; el cambio de un ISRS por otro no suele dar
eosinófilos. La inmunofluorescencia directa resultado (RC-3) puesto que la hipersensibilidad parece
muestra la presencia de depósitos de IgG y C3 deberse al aumento de la neurotransmisión serotoninérgica
en la membrana basal. El diagnóstico MÁS y no puede ser compensado con otros efectos del fármaco.
PROBABLE es: Otras alternativas terapéuticas incluyen el uso de otros
antidepresivos (tricíclicos, IMAOs, etc. cuya acción sobre
1. Síndrome de Stevens-Johnson. múltiples receptores pudiera aliviar este problema) o el
2. Penfigoide ampolloso. recurso a las benzodiacepinas como tratamiento único
3. Dermatitis herpetiforme. (siempre que no haya antecedentes de dependencia de
4. Toxicodermia ampollosa. sustancias).

220. Un paciente que padecía un trastorno por


Respuesta correcta: 2 estrés postraumático tras un naufragio
experimentaba todos los siguientes síntomas
COMENTARIO: El cuadro clínico, histológico y la propios del cuadro, excepto uno, que NO
inmunofluorescencia son diagnósticos de penfigoide pertenece al mismo:
ampolloso (RC-2). Recuerda que el penfigoide ampolloso
suele aparecer en ancianos y que suele iniciarse con una 1. Pensaba que le quedaba poca vida por vivir.
fase de lesiones urticariformes, pruriginosas, sobre las 2. Se notaba insensible y distante de sus familiares.
que aparecen ampollas tensas. La histología es de ampolla 3. Olvidó por completo los nombres de los
subepidérmica con presencia de eosinófilos. compañeros fallecidos en el accidente.
La toxicodermia ampollosa y el síndrome de Stevens- 4. Empezó a sufrir automatismos verbales.
Johnson son una posibilidad que siempre debe
sospecharse ante pacientes polimedicados, aunque
la inmunofluorescencia directa positiva las descarta. Respuesta correcta: 4

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COMENTARIO: El trastorno por estrés postraumático estado de coma; presenta pupilas midriáticas,
es una reacción característica ante un acontecimiento no reactivas, y una respiración superficial;
traumático que excede la experiencia humana habitual, en el ECG se evidencia un QTc prolongado;
que pone en peligro la vida de la persona o sus allegados durante el traslado al hospital, sufre una crisis
(catástrofes naturales, accidentes, delitos…). Los rasgos convulsiva generalizada tónico-clónica. ¿Qué
clínicos fundamentales son: medida de las siguientes es INADECUADA,
• Reexperimentación del acontecimiento en forma ante la sospecha diagnóstica más probable?
de recuerdos intrusivos (en niños, juegos repetitivos
relacionados con el tema), pesadillas, sensación de que 1. Es imprescindible la administración de
el suceso vuelve a ocurrir (incluyendo alucinaciones bicarbonato para reducir la cardiotoxicidad.
disociativas, “flash- backs”). 2. Puede recurrirse a la procainamida para tratar
• Conductas de evitación (de ideas, personas o lugares), las arritmias ventriculares.
amnesia psicógena (del episodio, total o parcial). 3. No es raro que se produzca una hipotensión
• Sensación de embotamiento emocional (pérdida refractaria.
del interés, arreactividad emocional, desapego del 4. La monitorización electrocardiográfica predice
entorno, sensación de un futuro desolador, acortado). el pronóstico de estos pacientes.
• Síntomas de hiperalerta (insomnio, irritabilidad,
hipervigilancia, sobresalto, dificultad de
concentración). Respuesta correcta: 2
En cambio, los automatismos verbales no forman parte
del mismo. COMENTARIO: Los datos clave son que se encuentra en
tratamiento farmacológico por un síndrome depresivo y la
221. Una mujer de 64 años de edad es trasladada aparición de cambios electrocardiográficos. La sospecha más
a Urgencias de su hospital tras sufrir una probable es una intoxicación por antidepresivos tricíclicos,
pérdida de conciencia en su lugar de trabajo. dado que los modernos antidepresivos (ISRS y similares)
La exploración inicial muestra a una mujer tienen mucha menor cardiotoxicidad. La existencia de coma,
con sobrepeso, somnolienta, con plejia de convulsiones y midriasis apoya esa sospecha.
extremidades derechas y la pérdida de todas Por desgracia no se dispone de un antídoto específico
las modalidades sensitivas (termoalgésico, para estos fármacos, recurriéndose a un tratamiento
discriminativa y vibratoria) también en su sintomático; las arritmias ventriculares asociadas a la
lado derecho. La exploración de los nervios prolongación del QTc y al ensanchamiento del QRS pueden
craneales es normal. A las 6 horas, persiste el prevenirse mediante la alcalinización con bicarbonato; en
mismo estado y ahora, además, muestra un general no se recomiendan los antiarrítmicos (RC-2), bien
nivel reducido más de la conciencia. Basándose por su toxicidad sinérgica [quinidina, procainamida o
en estos datos, ¿cuál de las siguientes es la disopiramida (grupo 1a), flecainida o propafenona (grupo
ubicación MÁS PROBABLE de esta lesión? 1c), beta- bloqueantes (grupo 2) y amiodarona, sotalol o
bretilio (grupo 3)], bien por su ineficacia [antagonistas
1. Hemisférico cerebral. de los canales del calcio (clase IV), la adenosina o la
2. Bulbo. digoxina].Tan sólo la lidocaína o la fenitoína (grupo 1b)
3. Mesencéfalo. obtendrían ciertos resultados.
4. Protuberancia. La monitorización del ECG y la TA son imprescindibles
en el tratamiento de estos pacientes.

Respuesta correcta: 1 223. Un varón de 43 años de edad consulta a


instancias de su médico de cabecera, pues
COMENTARIO: Las lesiones hemisféricas se en las últimas semanas está encontrándose
caracterizan por focalidades motoras y sensoriales en poco a poco más nervioso, al notar una serie
el lado contrario cuerpo, una línea vertical que divide de cambios en sus compañeros de trabajo
en hemicuerpo completo afecto. Estas lesiones pueden que le hacen pensar que en la empresa se
estar situadas en el tálamo caudal, brazo posterior de la está planificando su despido. Ha llegado a
cápsula interna, o extensas áreas de la corteza cerebral. esta conclusión tras interpretar frases sueltas
Si la lesión hemisférica es muy extensa se puede producir que ha oído en conversaciones ajenas, sin
una pérdida del nivel de conciencia, como sucedería en que exista ningún dato objetivo que apoye
nuestro caso (RC-1). Las lesiones en el tronco cerebral su creencia. A pesar de esto, insiste en que
(opciones 2, 3 y 4) presentan clínica cruzada, con el par la causa de su temor es real y sus amigos no
craneal afectado en el mismo lado de la lesión y lesión de han podido convencerle de lo contrario ni
vías largas contralateral. aportándole pruebas que certifican el deseo
de sus jefes de contar con sus servicios. En
222. Una mujer de 43 años de edad, con relación con el problema que presenta esta
antecedentes de tratamiento por un síndrome persona, es INCORRECTO que:
depresivo, es encontrada en su dormitorio en

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1. La adherencia al tratamiento psicofarmacológico 225. Una mujer de 43 años recibe tratamiento


suele ser baja. con litio por trastorno bipolar, a pesar de lo
2. Con el tiempo, se evidenciará un progresivo cual presenta recaídas con una periodicidad
deterioro de su personalidad. tal que sugiere que se trata de una cicladora
3. La presencia de alteraciones de la percepción rápida. Es FALSO que:
no es incompatible con este síndrome.
4. En ocasiones, el sujeto puede inducir la misma 1. Debe suspenderse inmediatamente el litio,
creencia en otra persona previamente sana. pues en estos pacientes su eficacia es nula y, de
hecho, puede inducir cambios de fase.
2. Puede ser más eficaz la carbamacepina que el
Respuesta correcta: 2 litio como profiláctico.
3. Puede resultar útil añadir antipsicóticos.
COMENTARIO: Nos describen un caso de un trastorno 4. Estos pacientes tienen mayor riesgo de presentar
delirante crónico o paranoia; vemos un delirio de una manía farmacógena tras el tratamiento con
persecución centrado en el medio laboral del paciente, sin tricíclicos que los bipolares típicos.
que haya otros síntomas psicóticos. El delirio paranoico suele
desarrollarse muy lentamente, siendo evidente su presencia
cuando el paciente es adulto. Suele tener una enorme Respuesta correcta: 1
lógica interna y partir de elementos reales, lo que aumenta
su verosimilitud y puede confundir a algunas personas COMENTARIO: Los cicladores rápidos son pacientes con
que lleguen a creer al paciente. Aunque clásicamente trastorno bipolar con cuatro o más recaídas anuales. Esta
se incluye en su definición la ausencia de alucinaciones, situación es poco frecuente (10% de los casos) y es más
en algunos casos los pacientes describen experiencias frecuente en mujeres, aunque sin gran diferencia respecto
perceptivas inusuales, sobre todo olfativas y gustativas, a los varones. Característicamente, son resistentes al
que se corresponderían con ilusiones sensoriales. Estos tratamiento con litio en monoterapia, por lo que suelen
pacientes reaccionan de forma emocionalmente lógica precisar asociación con otros fármacos estabilizadores
para sus creencias, lo que con frecuencia les ocasiona del estado de ánimo, como la carbamacepina o el ácido
importantes dificultades en su entorno social. Sin embargo valproico. Por ello, la respuesta falsa es la 1, porque
esta enfermedad cursa sin deterioro neuropsicológico ni no habría que suspenderlo, sino asociarlo a otros
de la personalidad. La conciencia de enfermedad suele ser fármacos. En bastantes casos, estos pacientes padecen
escasa lo que dificulta enormemente el tratamiento, dado un hipotiroidismo subclínico, por lo que también se han
que rechazan la necesidad de medicarse y abandonan con utilizado las hormonas tiroideas en su tratamiento.
frecuencia el seguimiento.
226. ¿Cuál de los siguientes fármacos NO se emplea
224. El trastorno de personalidad borderline o en el tratamiento de la hepatitis autoinmune?
límite, se caracteriza por:
1. Prednisona.
1. Inestabilidad afectiva, falta de control de los 2. Azatioprina.
impulsos y autoimagen variable. 3. Budesonida.
2. Un coeficiente intelectual en el límite de la 4. Lamivudina.
normalidad. 5. Micofenolato mofetil.
3. La incapacidad de concentración y tendencia al
autoaislamiento.
4. La extrema meticulosidad que les lleva a Respuesta correcta: 4
episodios de ansiedad y a estar permanentemente
en el límite del autocontrol. COMENTARIO: Se trata de una pregunta fácil de resolver
aunque no conozcamos todas las opciones de tratamiento
de la hepatitis autoinmune. Al ser una enfermedad de
Respuesta correcta: 1 origen autoinmune, utilizaremos fármacos con efecto
inmunosupresor, siendo los más comunes los que se describen
COMENTARIO: El trastorno límite de la personalidad en las opciones 1, 2, 3 y 5. Sin embargo la lamivudina es un
se caracteriza por una inestabilidad que impregna toda la antiviral utilizado en la hepatitis B (opción 4 falsa).
vida del paciente (RC-1). Es más frecuente en mujeres y
comienza al principio de la edad adulta. La inestabilidad 227. Un paciente diagnosticado de tumor renal
afecta a todos los aspectos de la personalidad (autoimagen, derecho presenta, en su estudio analítico
estado de ánimo, conducta, relaciones interpersonales), preoperatorio, una correcta función renal
aunque tiende mejorar con los años. Son frecuentes los (creatinina 1,24 mg/dl) y destaca una elevación
sentimientos crónicos de vacío, impulsividad (intentos de GGT 140 Ui/L y fosfatasas alcalinas de 430
de suicidio), posibilidad de episodios psicóticos breves; U/L y 2-globulina elevada (mayor de 10%), con
intolerancia al abandono, pero incapacidad para establecer hepatomegalia. ¿Cuál es la causa previsible de
relaciones estables… afectación de la función hepática?

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1. Metástasis hepáticas múltiples. 4. En el derrame pleural paraneumónico,


2. Infiltración hepática por contigüidad. predominan los neutrófilos; en el tuberculoso,
3. Efecto hepatotóxico del tumor renal. los linfocitos.
4. Hepatitis por virus C asociada.

Respuesta correcta: 1
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Tanto el derrame tuberculoso como el
COMENTARIO: Una pregunta muy sencilla, ya que versa paraneumónico reúnen características de exudado. En el
sobre un tema muy preguntado en el MIR, especialmente caso concreto de la tuberculosis, muchas características
durante los últimos años. son compartidas con el derrame de la artritis reumatoide
El hipernefroma puede producir múltiples síndromes (ADA+, linfocitos, glucosa baja…). Sin embargo, en el
paraneoplásicos. Uno de los más típicos es el síndrome caso del derrame reumatoideo el descenso de la glucosa
de Stauffer, que consiste en una hepatitis paraneoplásica, es más pronunciado que en el tuberculoso, tal como
debida a la producción de sustancias hepatotóxicas menciona la respuesta 3. Por otra parte, es correcto
por parte del tumor. Esto condiciona una elevación de que, en muchos países subdesarrollados, la causa más
las enzimas hepáticas sin que necesariamente existan frecuente de exudado pleural es la tuberculosis.
metástasis en el hígado. La respuesta incorrecta es la 1, puesto que la aparición
En este caso que nos plantean, algunos opositores fallaron de derrame paraneumónico está más relacionada con
al marcar la respuesta 1. Por supuesto, una siembra las neumonías estafilocócicas y las producidas por H.
metastásica en el hígado también podría justificar el influenzae.
cuadro que nos describen. No obstante, la pregunta que
nos hacen es sobre la causa más previsible. Recuerda en 230. ¿Cuál de las siguientes hormonas tiene mayor
lo sucesivo que en el hipernefroma, cuando se elevan las similitud con la HCG?
enzimas hepáticas, es más frecuente que se deba a un
síndrome de Stauffer que a una siembra metastásica. Por 1. GnRH.
tanto, la respuesta correcta es la 3. 2. FSH.
3. LH.
228. Uno de los siguientes datos orienta el 4. PRL.
diagnóstico diferencial entre el taponamiento
cardíaco y la pericarditis constrictiva a favor
de la segunda. Señale cuál: Respuesta correcta: 3

1. Antecedente de pericarditis aguda. COMENTARIO: Pregunta difícil sobre las hormonas


2. Disminución inspiratoria de la presión arterial femeninas. Podemos tener dudas entre la FSH y la LH,
sistólica de al menos 10 mmHg. que comparten la misma subunidad alfa. La diferencia
3. Ausencia de disminución de la presión venosa estará en la subunidad beta.
yugular durante la inspiración. La única que presenta cierta similitud en cuanto a la
4. Bajo voltaje de los complejos QRS en el subunidad beta es la LH (opción 3 correcta). Aunque no lo
electrocardiograma. supieras, se puede sacar esta pregunta con las similitudes
funcionales de la LH y HCG. Recuerda que la LH es la
hormona de la fase lútea, y la HCG es luteotropa, ya que
Respuesta correcta: 3 es la encargada de mantener el cuerpo lúteo durante el
primer trimestre de la gestación. A la inversa, recuerda
COMENTARIO: La respuesta número 3, que es la que en el ciclo ovárico justo antes de la ovulación ocurre
correcta, nos describe el signo de Kussmaul, más un pico de LH. En los ciclos de estimulación ovárica
frecuente en la pericarditis constrictiva. La respuesta utilizados en la reproducción asistida, precisamente
número 2 describe el pulso paradójico, más frecuente empleamos LH subcutánea. De esta manera, se podría
en el taponamiento (aunque recuerda que ambas pueden intuir la veracidad de la respuesta 3. En cualquier caso,
estar presentes en las dos patologías). no te preocupes si la has fallado, la dificultad de esta
pregunta es elevada.
229. Respecto al derrame pleural, es FALSO:
231. Varón de 68 años con antecedentes de cáncer
1. El agente más típico causante de derrame de próstata, intervenido hace 10 días, sin
pleural paraneumónico es S. pneumoniae. otros problemas de salud. Acude a Urgencias
2. El derrame pleural tuberculoso es la por disnea súbita. La exploración revela una
causa más frecuente de exudado en países presión venosa a 5 cm sobre la horizontal, 110
subdesarrollados, suele ser unilateral y con lpm, 25 rpm. Afebril. Resto sin alteraciones.
glucosa menor de 50 mg/dl. Rx tórax: pequeñas atelectasias laminares
3. Cuando la glucosa es menor de 30 mg/dl, se bibasales de difícil apreciación, por lo demás
debe sospechar una artritis reumatoide. normal. ECG: ritmo sinusal a 110 lpm, con

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ondas T invertidas en precordiales derechas. normal, hemoglobina 6.5 g/dL, VCM 120 fL,
Teniendo en cuenta el diagnóstico más plaquetas 80 x 109/L, frotis con presencia de
probable, señale la respuesta CORRECTA: macroovalocitos. El valor sérico de vitamina
B12 es de 100 pg/mL y el de folato superior a 4
1. Debería confirmarse con arteriografía. ng/mL. La frecuencia cardíaca es de 80 lpm y la
2. Antes de iniciar ninguna maniobra terapéutica, tensión arterial de 120/70 mmHg. El tratamiento
habría que realizar una gammagrafía MÁS CORRECTO de la anemia es:
ventilación-perfusión o un TC helicoidal.
3. El cáncer de próstata no es un factor 1. Vitamina B12.
predisponente. 2. Vitamina B12 y ácido fólico.
4. La gravedad del cuadro y la alta probabilidad 3. Vitamina B12 y transfusión de concentrados de
clínica de padecerlo aconsejan tratar hematíes.
directamente con anticoagulantes. 4. Vitamina B12, ácido fólico y concentrados de
hematíes.

Respuesta correcta: 4
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La presencia de disnea súbita en
un paciente con factores de riesgo para enfermedad COMENTARIO: Es evidente que se trata de una anemia
tromboembólica como son el encamamiento, las cirugías megaloblástica por deficiencia de vitamina B12, por lo que
recientes o la presencia de neoplasias (de las que este el tratamiento exige su administración, siendo también
paciente cumple varias), deberían hacernos sospechar un aconsejable añadir ácido fólico al tratamiento para evitar
TEP. La sospecha en este caso es muy alta, al presentar una crisis megaloblástica que empeore el cuadro ( podría
además signos de sobrecarga cardiaca derecha (elevación producir mayor aborto intramedular) (RC-2).
de la presión venosa yugular y ondas T negativas en Respecto a la transfusión de concentrados de hematíes, no
precordiales derechas) así como una radiografía poco está justificada, ya que el síndrome anémico es moderado
significativa. (las anemias de larga evolución, como la megaloblástica,
La respuesta correcta, por lo tanto, es la 4: debemos tratar suelen ser bastante bien toleradas) y no hay repercusión
directamente. La gravedad del cuadro así lo justifica, ya hemodinámica.
que perder el tiempo en confirmar lo que es obvio podría
suponer un grave problema desde el punto de vista de la 234. Paciente varón de 77 años, ex fumador,
salud del paciente. con antecedentes de hipertensión arterial
en tratamiento con 10 mg de enalapril;
232. Como introducción a un estudio obesidad y enfermedad pulmonar obstructiva
epidemiológico, queremos mostrar unos crónica. Recientemente, le han detectado
gráficos que representen la distribución de una glucemia basal en ayunas de 143 mg/
la población según su nivel socioeconómico dl. Consulta a urgencias porque, desde
(bajo, medio-bajo, medio, medio-alto, alto). hace 24 h, presenta palpitaciones rápidas
¿Qué tipo de representación gráfica será e irregulares con sensación de mareo. Se
MÁS ADECUADO? realiza un electrocardiograma que muestra
una taquicardia irregular de QRS estrecho
1. Histograma. a 137 lpm, observándose entre los intervalos
2. Diagrama de barras. RR múltiples pequeñas ondas de distinta
3. Polígono de frecuencias. duración y morfología, sin otros hallazgos.
4. Diagrama sectorial. En relación a la arritmia que presenta este
paciente, NO es cierto:

Respuesta correcta: 4 1. Esta arritmia la padece un 1-2% de la población


general.
COMENTARIO: El diagrama sectorial es una forma de 2. El riesgo de AVC cardioembólico no es
representación gráfica que suele emplearse para variables despreciable.
cualitativas (RC-4). Así, cada sector será proporcional a la 3. Si no se controla la frecuencia cardiaca, a lo
frecuencia absoluta de cada valor (por ejemplo, 20% bajo, largo del tiempo puede provocar insuficiencia
30% medio- bajo, 35% medio y 15% alto). En cambio, cardiaca.
cuando se trata de variables cuantitativas continuas, se 4. No tiene asociación familiar.
utilizan otros métodos de representación gráfica, como el
histograma o el polígono de frecuencias.
Respuesta correcta: 4
233. Enferma de 62 años que consulta por astenia
moderada crónica. Su hemograma es el COMENTARIO: La fibrilación auricular en determinados
siguiente: leucocitos 3.5 x 109/L con fórmula casos tiene un componente de asociación familiar,

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especialmente en las que debutan en edades más jóvenes


(RC-4). Por ejemplo, ocurre con más frecuencia en el Sd de
Brugada, el Sd QT largo en la miocardiopatía hipertrófica.
Es la arritmia cardiaca más frecuente, afectando al 1- 2%
de la población general, aunque la prevalencia aumenta
claramente con la edad. Esta arritmia aumenta 5 veces el
riesgo de accidente vascular cerebral (aproximadamente
1 de cada 5 episodios de AVC se deben a fibrilación
auricular). Si no se controla la frecuencia cardiaca en la
FA, el cuadro puede degenerar a una taquimiocardiopatía
con insuficiencia cardiaca.

235. Paciente de 23 años que consulta por


secreción vaginal maloliente de varios días de
evolución, sin otra sintomatología asociada.
En la exploración ginecológica se visualiza
una leucorrea grisácea maloliente, y al
microscopio se visualizan abundantes “clue
cells”. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es
el MÁS PROBABLE?

1. Candidiasis vaginal.
2. Infección por VPH.
3. Vaginosis bacteriana.
4. Tricomoniasis.

Respuesta correcta: 3

COMENTARIO: La infección por Gardnella vaginalis,


o vaginosis bacteriana (RC-3), se caracteriza por la
presencia de una leucorrea blanco-grisácea, maloliente,
homogénea, que suele revestir toda la pared vaginal
y el introito vulvar. Es característico el mal olor y el
diagnóstico se hace fundamentalmente por la clínica y
por la visualización al microscopio de células rellenas
de cocobacilos gramnegativos denominadas “clue-
cells”. El tratamiento de elección en estas pacientes es el
metronidazol o la clindamicina vía tópica.

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