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CUADERNO DE EXAMEN
ADVERTENCIA IMPORTANTE
INSTRUCCIONES
1. MUY IMPORTANTE: Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas sus páginas y no
tiene defectos de impresión. Si detecta alguna anomalía, pida otro Cuaderno de Examen a la
Mesa. Realice esta operación al principio, pues si tiene que cambiar el cuaderno de examen
posteriormente, se le facilitará una versión “0”, que no coincide con su versión personal en la
colocación de preguntas y no dispondrá de tiempo adicional.
2. El cuestionario se compone de 225 preguntas más 10 de reserva. Tenga en cuenta que hay 30
preguntas que están ligadas a una imagen. Todas las imágenes están en un cuadernillo de
imágenes separado.
8. Podrá retirar su Cuaderno de Examen, una vez finalizado el ejercicio y hayan sido recogidas las
“Hojas de Respuestas” por la Mesa.
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Comentario: Existen dos tipos de ausencia de 16. Pregunta relacionada con la imagen nº 16.
consolidación, la forma atrófica y la hipertrófica. En la
Una paciente de 31 años de edad, sin antecedentes
atrófica, el problema radica en una mala vascularización,
previos de interés, consulta por debilidad
y los dos extremos fracturarios aparecerían afilados en
muscular de unos meses de evolución que,
la radiografía. El tratamiento consistiría en cruentar
progresivamente, le ha llegado a dificultar el subir
el foco de fractura y aportar un injerto óseo, como en
y bajar escaleras. En la exploración física, llaman
ocasiones se realiza cuando no consolida la fractura del
la atención las lesiones papuloeritematosas
cuello del escafoides carpiano, que es un ejemplo típico
descamativas que se observan en la figura.
de este problema. Cuando la inmovilización o la fijación
Para lograr el diagnóstico se practica, entre
quirúrgica (como en el caso expuesto -una aguja en lugar
otras pruebas, una biopsia muscular que puede
de un clavo) no acaba de ser adecuada, se produce la
observarse en la figura. ¿Cuál le parece a Ud. el
ausencia de consolidación hipertrófica, con aumento del
diagnóstico MÁS PROBABLE?:
diámetro óseo en ambos cabos fracturarios, que quedan
con cierta separación entre sí, y con cambios, como la
esclerosis subcondral. Dado que esto recuerda, en cierto 1. Vasculitis tipo panarteritis nudosa.
modo, a la radiografía de una articulación artrósica, se 2. Lupus eritematoso sistémico.
conoce habitualmente como “pseudoartrosis”. Es el 3. Dermatomiositis.
caso que nos ocupa en esta pregunta, donde la respuesta 4. Miositis con cuerpos de inclusión.
correcta es la 2.
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25. Pregunta vinculada a la imagen nº 25. 27. Pregunta vinculada a la imagen nº 27.
Paciente de 70 años de edad que resbala en Mujer de 73 años, sin antecedentes de interés
un día lluvioso y se golpea la mano derecha. para el proceso actual. Consulta por dolor
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Comentario: Una pregunta exótica de PSICOLOGÍA 1. Probablemente tenga una fractura de fémur que
MÉDICA que repasa algunos principios básicos de la haya lesionado el nervio femoral.
entrevista clínica. El médico debe mantenerse en todo 2. Lo más posible es que haya existido una
momento en su rol profesional, evitando cruzar esa línea luxación de cadera con compresión del nervio
que le haría tener problemas a la hora de tomar decisiones femoral.
difíciles. Debe advertir al paciente de las condiciones 3. Es claramente una lesión por compresión de la
de su asistencia (el objeto de la entrevista, el tiempo raíz L5, y de ahí la incapacidad para la flexión
disponible, etc.) para que el paciente se pueda ajustar a dorsal del pie.
ellas. Tiene que confirmar que el paciente ha comprendido 4. Habría que descartar una lesión medular.
la información suministrada (diagnóstico, tratamiento)
porque si no, todo lo hecho no ha valido para nada; es
la única que está bien escrita por lo que la marcaremos Respuesta correcta: 4
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COMENTARIO: Caso clínico sobre un politraumatizado, COMENTARIO: La pregunta nos habla de un “caso
que presenta múltiples lesiones como consecuencia de un índice”, enfermo de ataxia espinocerebelosa tipo 1 (SCA1),
accidente de tráfico. En su exploración neurológica, destaca que genotípicamente porta una mutación en heterocigosis
un dato que prácticamente nos da la repuesta correcta: el en el gen ATXN1 Cr6p22.3. De esta información
paciente tiene hiperreflexia, que debe orientarnos hacia podemos inferir que la SCA1 es una enfermedad de
lesión de primera motoneurona. La lesión del nervio herencia autosómica dominante (AD), ya que con
femoral,sea por fractura del fémur o por luxación de una copia mutada del gen, se produce la enfermedad.
cadera, produciría una hiporreflexia y además afectaría Además nos aportan la información de que la mutación
también al reflejo patelar (opciones 1 y 2 incorrecta). La es una expansión en número anormal de una secuencia
lesión de L5 no afecta a ningún reflejo, y produce debilidad de tripletes del gen afectado. Este tipo de mutaciones,
para la flexión dorsal del pie (opción 3 incorrecta). Ante expansión de tripletes, se caracteriza por el fenómeno de
este politraumatizado, habría que descartar una lesión anticipación (puede aumentar el número de expansiones
medular (opción 4 correcta) que produjese hiperreflexia y en la descendencia, con adelanto de la aparición clínica
debilidad global por debajo del nivel de la lesión. de la enfermedad en etapas más precoces de la vida).
El enunciado nos dice también, que la penetrancia de
36. Los linfocitos T citotóxicos eliminan la célula la enfermedad es completa, es decir que el 100% de los
diana mediante uno de estos mecanismos: portadores de la mutación desarrollarán la enfermedad.
Las enfermedades de herencia AD, se localizan en genes
1. Necrosis. de autosomas (cromosomas no sexuales) y se pueden
2. Apoptosis. transmitir por igual a hijos e hijas (respuesta 1, incorrecta).
3. Citotoxicidad inducida por complemento. La mitad de los gametos del individuo enfermo portarán
4. Citotoxicidad inducida por activación de la enfermedad, por lo que la posibilidad de transmitir la
receptores toll (TLR). enfermedad será a la mitad de sus descendientes (50%)
(Respuestas 3 y 4 incorrectas). Al ser de penetrancia
completa los descendientes que hereden la mutación,
Respuesta correcta: 2 desarrollarán la enfermedad (respuesta 2, correcta).
COMENTARIO: Los linfocitos T reconocen 38. Ante un enfermo que ingresa en un Servicio
específicamente a la célula diana y de la misma manera la de Urgencia con náuseas, vómitos, dolor
eliminan de forma específica por apoptosis, un mecanismo epigástrico, salivación, dolor subesternal,
que intenta producir el menor daño “colateral” posible. disnea, sudoración, y cuya exploración
manifiesta bloqueo de conducción cardíaca,
37. Un hombre de 35 años está diagnosticado sudoración y dificultad de acomodación, y en
de ataxia desde hace tres años. Presenta una quien, como antecedente, figura una excursión
mutación por expansión en un número anormal campestre y la ingestión de setas 1 hora antes
de veces del triplete CAG en heterocigosis en de aparecer la sintomatología, aparte de
el gen ATXN1. Su diagnóstico es de ataxia las medidas generales, de mantenimiento,
espinocerebelosa tipo 1, y en el informe genético instauraría un tratamiento con:
se refiere que la enfermedad presenta una
penetrancia completa a lo largo de la vida. 1. Paration.
Señale el correcto consejo genético: 2. Metacolina.
3. Atropina por vía I.V.
1. Al ser el caso índice varón, heredarán la ataxia 4. Fisostigmina.
todos los descendientes de sexo femenino, pero
ningún varón.
2. La mutación se transmitirá al 50% de los Respuesta correcta: 3
descendientes, los cuales desarrollarán la
enfermedad en algún momento de su vida. COMENTARIO: Caso clínico típico de síndrome
3. La mutación se transmitirá al 25% de los colinérgico por ingesta de setas (salivación, diarrea,
descendientes, los cuales desarrollarán la alteración de la conducción cardiaca, miosis…). El
enfermedad en algún momento de su vida. antídoto a administrar es la ATROPINA, al ser un fármaco
4. Si la pareja del caso índice es portadora de la anticolinérgico que compiten con acetilcolina y otros
mutación, la ataxia la padecerán el 25% de agonistas muscarínicos por un sitio común de fijación
los descendientes a partir de algún momento sobre el receptor muscarínico. Importante recordar que
de su vida. Si la pareja no es portadora, no se el antagonismo producido por la atropina es competitivo.
transmitirá a la descendencia.
39. Señale la opción verdadera respecto a los
fármacos antituberculosos:
Respuesta correcta: 2
1. La isoniacida produce hepatotoxicidad por su
efecto inductor hepático.
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43. Una mujer de 32 años acude por presentar patognomónicas porque también pueden aparecer en el
ictericia cutaneomucosa, astenia y anorexia en resto de tumores neuroectodérmicos primitivos. En una
las últimas dos semanas. La analítica evidenció tercera parte de los casos, se ha demostrado una pérdida
elevación importante de las transaminasas, de material genético a nivel del brazo corto del cromosoma
GOT 2.390 y GPT 2.543. Hace seis meses, 17. Presentan alta malignidad, con gran facilidad para la
realizó un viaje a la India en primavera. invasión local, diseminación por el espacio subaracnoideo
No refiere haber recibido transfusiones ni (características siembras intrarraquídeas) y producción
consumo de drogas por vía parenteral. En la de metástasis extraneurales.
exploración se objetiva un tatuaje en el glúteo Radiológicamente, suele manifestarse como un tumor
derecho que le realizó hace 9 semanas un sólido de la fosa posterior, que capta contraste de forma
amigo, mientras bebían grandes cantidades de homogénea, habitualmente localizado en la línea media
Martini con limón en una fiesta. La serología a nivel del vermis cerebeloso y techo del 4º ventrículo.
viral fue la siguiente: Hbs Ag negativo, anti- Dada su posición, generalmente debuta con síntomas de
Hbc positivo, IgM anti-Hbc negativo, ELISA hipertensión intracraneal por hidrocefalia obstructiva y
de VHC negativo, IgG de VHA positivo. ¿Qué signos de disfunción cerebelosa (ataxia de tronco, por
afirmación de las siguientes es CORRECTA? localizarse en vermis; si estuviese en hemisferios, daría
ataxia de miembros). El tratamiento de elección es la
1. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de una cirugía, seguida de radioterapia craneoespinal, dada su
hepatitis E. posible diseminación intrarraquídea. En caso de recidiva,
2. La paciente presenta una infección por VHB. se recurre a la quimioterapia.
3. Nos encontramos ante una hepatitis alcohólica.
4. No se ha descartado la infección por VHC. 45. ¿Cuál es el mecanismo de acción de la
ivabradina?
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1. Se aisló Escherichia coli O157:H7. 49. Respecto al virus varicela zóster del adulto,
2. Se aisló Campylobacter jejuni. indique la opción INCORRECTA:
3. Se aisló Clostridium difficile.
4. Se aisló Entamoeba histolytica. 1. Se recomienda inmunoglobulina varicela-
zóster como profilaxis post-exposición en
inmunocomprometidos.
Respuesta correcta: 1 2. Se recomienda la vacunación de adultos
susceptibles.
COMENTARIO: El cuadro clínico descrito como 3. El tratamiento indicado en la varicela del
complicación de un cuadro de diarrea en este niño es huésped inmunocomprometido es el aciclovir.
compatible con un síndrome hemolítico urémico (fiebre, 4. La neumonía es típica de niños.
insuficiencia renal, trombopenia y anemia hemolítica).
Esta complicación, que se trata con plasmaféresis, se
ha asociado fundamentalmente a la diarrea por E coli Respuesta correcta: 4
O157:H7. Se trata de una bacteria productora de una
citotoxina, tradicionalmente se conocía como E coli COMENTARIO: La neumonía por VVZ es una
enterohemorrágico complicación muy rara en niños, que se presenta con
mayor frecuencia en adultos, en los que además es una
47. Uno de los siguientes fármacos actúa como complicación bastante peligrosa.
antagonista del complejo glucoproteico
IIb-IIIa: 50. Señale en cuál de las siguientes situaciones
existe un descenso de la globulina
1. Abciximab. transportadora de hormonas tiroideas (TBG):
2. Aspirina.
3. Triflusal 1. Embarazo.
4. Sulfinpirazona. 2. Hiperandrogenismo.
3. Administración de anticonceptivos.
4. Hepatitis crónica activa.
Respuesta correcta: 1
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3. Sus hijos varones no heredarán la enfermedad, duodenal, debe realizarse una operación
pero todas sus futuras hijas serán portadoras y antiulcerosa definitiva si se suman las
pueden transmitir la mutación al 50%. siguientes circunstancias, EXCEPTO:
4. Según la herencia autosómica recesiva, un 25%
de sus hijos manifestarán la enfermedad en la 1. Evidencia en la historia familiar de enfermedad
infancia, sin distinción de sexos. ulcerosa duodenal.
2. Evidencia, en la historia clínica y/o en la
exploración anatómica operatoria, de que la
Respuesta correcta: 3 úlcera es crónica.
3. Estado hemodinámico estable en el acto
COMENTARIO: Mutaciones en el gen de la distrofina, operatorio, sin episodio de shock en el periodo
producen dos tipos de cuadro clínico, la Distrofia Muscular preoperatorio.
de Duchenne (más severa) y la Distrofia Muscular de 4. Inexistencia de enfermedad asociada que
Becker (más benigna). Estos cuadros diferentes, se deben suponga riesgo vital.
fundamentalmente a que en el Becker las deleciones
sufridas en el gen son menores que en el Duchenne, por lo
que la proteína conserva parcialmente su funcionalidad. Respuesta correcta: 1
En la pregunta nos aportan toda la información necesaria
para resolverla: enfermedad, gen y localización del gen COMENTARIO: Se sabe que alrededor del 30% de
en el cromosoma X. La herencia es ligada al X recesiva. los pacientes con úlcera duodenal tienen antecedentes
Bajo estas condiciones de un hombre afecto de la familiares. Sin embargo, éstos no son criterio para decidir
enfermedad y una mujer sana, la opción más adecuada si se interviene o no una perforación duodenal.
es la 3, ya que al portar el hombre la mutación en su
cromosoma X, sus hijos (XY) serán todos sanos y sus 54. Respecto a la diarrea asociada a la infección
hijas (XX) todas ellas serán portadoras. Estas podrán por Clostridium difficile, señale la respuesta
transmitir la mutación (no necesariamente la enfermedad) INCORRECTA:
a la mitad de sus descendientes (la mitad de sus ovocitos
llevarán la X mutada y la otra mitad la X sana). 1. En caso de infecciones graves, se ha demostrado
la superioridad del tratamiento con vancomicina
52. Varón de 54 años, ex alcohólico y en reciente sobre metronidazol.
tratamiento con interferón pegilado y 2. Sólo se ha descrito este tipo de diarrea en
ribavirina por una hepatitis crónica VHC por pacientes que habían recibido antibióticos por
genotipo 1b. A las 24 semanas de tratamiento, vía intravenosa en los 15 días previos.
presenta en la analítica GOT 250, GPT 300 3. El trasplante de heces de donante “sano” es
similares a los niveles iniciales y se detecta una alternativa eficaz para el tratamiento de
RNA VHC. Lo MÁS ADECUADO sería pacientes con múltiples episodios repetidos de
plantearse: diarrea por C. difficile.
4. La detección de toxina en heces es la prueba de
1. Suspender el tratamiento. elección para el diagnóstico.
2. Añadir ribavirina.
3. Prolongar el tratamiento.
4. Añadir N-acetil-cisteína. Respuesta correcta: 2
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no absorbible del que se busca su acción intraluminal en 57. Una mujer de 22 años de edad es traída al servicio
el tubo digestivo. Sin embargo, el metronidazol se puede de urgencias en estado comatoso después de una
administrar por vía oral o intravenosa, ya que en el primer crisis convulsiva, con TA de 80/40 mmHg y PA
caso el antibiótico se absorbe en los tramos proximales del 148 l/m. En el ECG, la duración del QRS es de
tubo digestivo y se excreta posteriormente en el intestino 280 mseg. Había estado deprimida y comenzado
grueso. a tomar nortriptilina 2 semanas antes. ¿Cuál
de los siguientes es el tratamiento inicial MÁS
55. ¿En cuál de los siguientes periodos es MENOR APROPIADO?
el volumen ventricular?
1. Coger vía venosa y administrar bicarbonato
1. Fase de contracción isovolumétrica. sódico intravenoso.
2. Fase de relajación isovolumétrica. 2. Coger vía venosa, lavado gástrico y diazepam
3. Fase de llenado ventricular lento. para controlar las convulsiones.
4. Coincidiendo con el primer ruido del 3. Control de la vía aérea, coger vía venosa
fonocardiograma. y administrar carbón activado por sonda
nasogástrica.
4. Control de la vía aérea y ventilación mecánica,
Respuesta correcta: 2 coger vía venosa y administrar bicarbonato
sódico intravenoso.
COMENTARIO: Pregunta sencilla del ciclo cardiaco.
Sólo tienes que saber en qué consiste cada período.
Aplicando la lógica, estará más vacío después de expulsar Respuesta correcta: 4
la sangre en cada ciclo cardíaco, es decir, al final de la
sístole. Analicemos las distintas opciones: COMENTARIO: Ante una paciente con deterioro del
• Durante la contracción isovolumétrica, el ventrículo estado de conciencia, en tratamiento antidepresivo con
esta lleno de sangre. Ésta será expulsada supere la presión antidepresivos tricíclicos, con una taquicardia de QRS
aórtica. La sístole auricular ocurre al final de la diástole, ancho a 148 lpm mal tolerada hemodinámicamente,
con lo que en este momento el ventrículo está casi lleno. debemos sospechar una posible intoxicación por
En cambio, durante la fase de relajación isovolumétrica tricíclicos como primera posibilidad.
es cuando menos sangre hay en el ventrículo (respuesta Para su manejo, es fundamental seguir un orden en la
3 correcta). En estos momentos, acaba de terminar la reanimación vital básica (ABCDE), donde el primer acto
sístole y aún no se han abierto las válvulas A- V para será asegurar una vía aérea permeable (A) seguido de una
que pase la sangre procedente de la aurícula. La fase de adecuada ventilación (B). El siguiente paso sería asegurar
llenado ventricular lento ocurre al final de la diástole, tras la existencia en un estado circulatorio aceptable ( en este
la fase de llenado rápido, con lo que el ventrículo estaría caso con pulso, hipotenso), tomar una vía, sacar una
bastante lleno. Cuando se produce el primer ruido, se gasometría venosa y corregir las alteraciones presentadas
cierran las válvulas A- V y el ventrículo está lleno de ( habitualmente acidosis metabólica en el contexto
sangre, dispuesto para la sístole. presentado que origina gran parte de las alteraciones del
nivel de conciencia y hemodinámicas presentadas).
56. Paciente varón de 53 años, que es La administración de carbón activado o lavado gástrico
diagnosticado de un adenocarcinoma ductal en una persona inconsciente no se considera una medida
infiltrante de la cabeza del páncreas. Tras su dentro del soporte vital precoz, y puede ser perjudicial
correcta estadificación, consideramos que es si no hemos asegurado un correcto aislamiento de la vía
candidato a la resección si: aérea con la posibilidad de neumonía aspirativa grave y
de alta mortalidad en el paciente inconsciente
1. Presenta metástasis hepáticas.
2. Tiene infiltración de la arteria mesentérica superior. 58. Respecto a las asociaciones entre HLA y
3. Infiltra la vena porta parcialmente. enfermedad, señale la FALSA:
4. Infiltra el tronco celiaco.
1. Algunas variantes HLA aparecen de forma
exclusiva en pacientes afectos de algunas
Respuesta correcta: 3 enfermedades.
2. La variante HLA-A29 se asocia a las retinopatía
COMENTARIO: Los criterios de resecabilidad del cáncer de Birdshot.
de páncreas son: ausencia de metástasis hepáticas o 3. La ausencia de estos marcadores puede no
peritoneales, infiltración del plano graso del tronco celiaco descartar el diagnóstico sospechado.
o de la arteria mesentérica superior, vena mesénterica 4. La variante HLA-DQ2 se asocia a enfermedad
superior y porta permeables. Aunque la afectación celíaca.
arterial es de entrada un criterio de irresecabilidad, la
afectación venosa parcial (<50% de su circunferencia)
permite ofrecer una alternativa de resección quirúrgica. Respuesta correcta: 1
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COMENTARIO: La asociación entre algunas variantes confirmar si realmente es de novo o ha sido transmitida
de los genes HLA y algunas enfermedades, supone en por la madre y sólo en este caso el diagnóstico genético
la casi totalidad de los casos una asociación estadística, preimplantacional estará indicado.
conocida como factor de riesgo. Es decir, se sabe que
poseer algunas variantes aumenta el RR (riesgo relativo) 60. Una de las siguientes afirmaciones sobre la
de padecer alguna enfermedad. Ejemplos son HLA-B27 función suprarrenal de la mujer embarazada
y espondiloartropatías axiales, HLA-DQ2 y HLA-DQ8 es FALSA. ¿Cuál?
con enfermedad celíaca, etc. No se han descrito variante
polimórficas de HLA, presentes de forma exclusiva en 1. Existe un aumento importante de las cifras de
individuos afectos de una determinada enfermedad. cortisol en plasma.
2. La transcortina se encuentra disminuida durante
59. Una niña de 8 años (caso índice) está el embarazo.
diagnosticada clínicamente como afecta de 3. Está elevada la secreción de mineralcorticoides.
neurofibromatosis tipo 1 (NF1) o enfermedad 4. Está elevada la secreción de renina y
de von Recklinghausen con múltiples angiotensina.
neurofibromas, manchas café con leche y
nódulos de Lisch. Su padre (no diagnosticado
de NF1) falleció por accidente de circulación Respuesta correcta: 2
a los 38 años. La madre presenta, en la
exploración, dos manchas café con leche y COMENTARIO: Una pregunta complicada sobre los
acude a la consulta de consejo genético con su cambios hormonales en la gestante.
nueva pareja, donde se plantea un diagnóstico Durante el embarazo, se produce un aumento del nivel de
genético pre implantación (DGP). ¿Está cortisol, por una mayor síntesis y una menor eliminación
indicado en este caso un DGP? de esta hormona. Por otra parte, aumentan los niveles de
renina y angiotensina, con lo que también van en aumento
1. Sí, al tener la madre dos manchas café con los niveles de aldosterona.
leche, es portadora y el DGP está indicado con En el embarazo, existe un incremento de las globulinas
estos datos. transportadoras de hormonas sexuales (SHBG), lo
2. Está indicado tras detectar la mutación causante que se traduce en una mayor síntesis de testosterona y
en el caso índice, y eventualmente en su madre. androstendiona. Al igual que la SHBG, está aumentado
3. No está indicado, pues la NF1 responde a el nivel de transcortina, que es la hormona encargada del
mutaciones en el gen de la neurofibromina transporte del cortisol, con lo que la respuesta falsa es la 2.
(17q11.2), con herencia recesiva.
4. No, dos manchas café con leche no son 61. Un paciente de 56 años, sin antecedentes
diagnósticas y su nueva pareja es muy personales ni familiares de interés, es estudiado
improbable que sea portadora (la NF1 es una por presentar, desde hace 6 meses, dificultad
enfermedad poco frecuente). para andar con la pierna derecha. No refiere
otros síntomas. La exploración muestra una
debilidad 4/5 para la flexión dorsal y eversión
Respuesta correcta: 2 del pie y 4/5 para flexión e inversión del pie,
estando los reflejos musculares aumentados y
COMENTARIO: La neurofibromatosis tipo 1 (NF1), con Babinski presente, siendo el resto normal.
es una enfermedad de herencia autosómica dominante, El diagnóstico sindrómico sería:
con una prevalencia aproximada de 1/3000-3500. Su
penetrancia se acerca al 100%, es decir si se tienen las 1. Mononeuropatía del N. peroneo común
mutaciones causantes de la enfermedad es casi seguro derecho.
tener el fenotipo de enfermo. En el 50% de los casos 2. Afectación focal de primera motoneurona y
las mutaciones son de novo, es decir no heredadas. probable de segunda.
Existen diversos criterios clínicos que no son objeto de 3. Afectación hemimedular derecho (Brown-
esta pregunta, pero entre los que destacan la presencia Sequard).
de manchas café con leche en un número de al menos 4. Mononeuropatía múltiple con afectación de N.
6 de 5mm antes de la pubertad o de 15 mm después de peroneo común y tibial posterior derecho.
la pubertad. En el caso que nos expone la pregunta, la
niña está clínicamente diagnosticada no presentando los
padres datos de la enfermedad, por lo que en principio Respuesta correcta: 2
debemos suponer que la mutación que ha dado lugar a su
enfermedad ha sido producida de novo y no heredada de COMENTARIO: Pregunta relativamente fácil si
sus progenitores. conocemos las características típicas de la lesión de primera
Entre las respuestas posibles, la más correcta es la y segunda motoneurona, aspecto básico para el MIR.
dos ya que el primer paso a seguir debe ser identificar • 1ª MOTONEURONA: reflejos exaltados,
la mutación causante de la enfermedad en la niña y espasticidad, respuesta cutáneo plantar extensora
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normal. En la analítica de sangre sólo destaca • R1: No tendría por qué haber microvoltaje. Las
una determinación de creatinquinasa de 240 presiones de AD y AI no serían iguales.
mg/dl (normal hasta 180). Con estos datos, • R2: El ECG mostraría hipervoltaje, josto lo contrario.
¿cuál es el diagnóstico MÁS PROBABLE? Tampoco justificaría la hepatomegalia ni la ascitis.
• R3: El cateterismo hubiera revelado aumento en las
1. Miocarditis viral. presiones telediastólicas de ambos ventrículos, así
2. Infarto agudo de miocardio no transmural. como de las dos aurículas, pero no igualación de AD y
3. Pericarditis aguda. AI. Por otra parte, esta enfermedad es típica de varones
4. Embolismo pulmonar. jóvenes, que tampoco encaja con este caso. El impulso
apical estaría desplazado hacia abajo y afuera, como
consecuencia de la cardiomegalia que produce.
Respuesta correcta: 3 Los datos, en conjunto, sólo encajan en la pericarditis
crónica constrictiva. Recuerda que, clínicamente, se
COMENTARIO: Pregunta de dificultad moderada, manifiesta como una insuficiencia cardíaca derecha,
en forma de caso clínico típico, de un tema que cae siendo la disnea un síntoma muy raro en esta enfermedad
reiteradamente en el MIR, como son las pericarditis (útil para distinguirla de otras cardiopatías).
agudas. En primer lugar, el síntoma más importante
es un dolor retroesternal de características pleuríticas, 71. Un paciente de 58 años de edad, con función
aumentando de intensidad con la inspiración profunda, ventricular izquierda normal, ingresa con un
con la tos y con el ejercicio, y disminuyendo de intensidad cuadro de angina inestable que es estabilizado
al inclinarse hacia delante en la sedestación. El roce médicamente. Posteriormente se realiza
pericárdico suele ser sistólico y se ausculta mejor con ergometría, que resulta positiva clínica y
el paciente inclinado hacia delante y en espiración. Sin eléctricamente en el primer estudio, por lo
embargo, este signo es intermitente e inconstante. El ECG cual se indica una coronariografía diagnóstica
de la pericarditis aguda tiene varias alteraciones, de las que demuestra enfermedad severa de la
cuales la más importante es la elevación del ST cóncava descendente anterior proximal, enfermedad
hacia arriba, difusa en casi todas las derivaciones, como severa de la primera rama obtusa marginal
es el caso. En las pericarditis, puede haber elevación de y enfermedad severa de la interventricular
la CPK y de la CPK- MB, por afectación del miocardio posterior. ¿Cuál sería su decisión respecto al
adyacente. La localización difusa, la ausencia de ondas manejo de este paciente?
Q y las características del dolor descartan el IAM. La
miocarditis puede cursar junto a una pericarditis, pero 1. Cirugía de revascularización coronaria con
el ECG sería más inespecífico y se elevarían más las injerto de mamaria a la DA e injertos arteriales
enzimas. El neumotórax tendría alteraciones en la Rx y o de safena a las otras dos arterias.
el embolismo, aunque podría tener dolor pleurítico por 2. Cirugía de revascularización coronaria con
afectación de la pleura en un infarto pulmonar, el ECG injerto de mamaria a la IVP e injertos arteriales
sería distinto y no se elevarían las enzimas o de safena a las otras dos arterias.
3. Angioplastia a los tres vasos en el mismo
70. Un varón de 45 años presenta, desde hace procedimiento, empleando un balón de
varios meses, síntomas de debilidad, pérdida contrapulsación.
de peso y anorexia. En la exploración física, 4. Angioplastia a la DA y cirugía del resto de los
destaca la existencia de ascitis y marcada vasos.
hepatomegalia, así como distensión de las
venas del cuello. El impulso apical cardiaco es
de una intensidad reducida, aparece un tercer Respuesta correcta: 1
tono precoz y en el EKG se observan complejos
QRS de bajo voltaje. El cateterismo cardíaco COMENTARIO: Las indicaciones de cirugía que
demuestra una presión en aurícula izquierda debemos conocer para el examen son las siguientes:
igual a la de la aurícula derecha. ¿Cuál es el • Estenosis >50% del tronco de la coronaria izquierda
diagnóstico MÁS PROBABLE? (más indicada si hay disfunción ventricular).
• Enfermedad de dos vasos, si uno de ellos es la
1. Estenosis tricuspídea. descendente anterior proximal.
2. Miocardiopatía hipertrófica. • Enfermedad de 3 vasos (más indicada si hay
3. Miocardiopatía dilatada. disfunción ventricular).
4. Pericarditis crónica constrictiva. Debes recordar también que los injertos arteriales tienen
menor frecuencia de reestenosis, por lo que es mejor
abastecer con ellos las arterias de mayor importancia
Respuesta correcta: 4 (tronco coronario izquierdo, descendente anterior),
reservando los injertos venosos para las de menor caudal.
COMENTARIO: Una pregunta de dificultad media, que Si fuese posible, se revascularizarían todas con arteria.
puedes resolver por exclusión:
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72. Mujer de 65 años que acude a Urgencias en caso de estar dentro del límite de tiempo adecuado
por un cuadro de disnea progresiva en la (máximo 12 horas de evolución, idealmente 6 para obtener
última semana hasta hacerse de reposo, con el máximo beneficio). Sin embargo, ante un cuadro como
ortopnea de dos almohadas en los últimos éste (síndrome coronario agudo SIN elevación del ST),
días. En la exploración física está taquipneica, no está indicada la revascularización urgente, por lo
presentando un soplo holosistólico en ápex III/ que la respuesta correcta sería la 2. El paciente no sería
VI irradiado a la base. En el ecocardiograma tributario de trombolisis ni de angioplastia primaria.
presenta un prolapso del velo posterior de
la válvula mitral con datos de regurgitación 74. ¿Cuál es la mejor combinación de fármacos
severa, conservando una buena función para el tratamiento de la insuficiencia
ventricular. ¿Cuál sería la mejor opción cardiaca post-infarto una vez estabilizado el
terapéutica en esta paciente? paciente?
COMENTARIO: El prolapso mitral es la causa más COMENTARIO: Todo paciente que ha tenido un IAM
frecuente de insuficiencia mitral aislada grave. Cuando tiene que estar bajo tratamiento con betabloqueantes e
es severa y se produce sintomatología importante, la IECA. Si al paciente como consecuencia del IAM le ha
mejor opción es la cirugía. La técnica de elección sería quedado una FEVI disminuida y en el ingreso tuvo IC
la reconstrucción valvular mitral (mientras sea posible). está indicada la adición al tratamiento de antagonistas de
Es preferible esto al recambio protésico, porque se evita la aldosterona (el que se ha estudiado en este contexto es
la anticoagulación crónica y la supervivencia es mejor la eplerrenona). La asociación de IECA con ARA- II no
con la reparación valvular ha demostrado beneficio con respecto a cada uno de ellos
por separado y sí más efectos secundarios (retención de
73. Paciente de 65 años con dolor centrotorácico potasio, empeoramiento de la función renal). Por tanto,
opresivo de cuatro horas de evolución, irradiado salvo casos de IC refractaria en el que lo busquemos sea
a brazo izquierdo y a mandíbula, consulta en un mayor grado de bloqueo del SRAA, no utilizaremos esa
el Servicio de Urgencias. La exploración física combinación. Lo que está absolutamente contraindicado
es normal. El electrocardiograma no muestra es el bloqueo del SRAA con 3 fármacos (IECA + ARA-
cambios en el ST, pero sí se objetivan ondas II + antagonista de aldosterona) por el riesgo tan alto de
T aplanadas (ligeramente invertidas en II y hiperpotasemia. La digoxina, los nitratos y los diuréticos
III). Las cifras de troponina I están en rango no tienen efecto sobre el pronóstico
normal. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones
es INCORRECTA? 75. Indique cuál de las siguientes respuestas, en
torno a las complicaciones cardíacas de la
1. El tratamiento conservador consistiría en HTA, es FALSA:
administrar fármacos antiisquémicos y
antitrombóticos, y sólo si reaparecen los 1. Se desarrolla hipertrofia ventricular izquierda,
síntomas o los cambios del electrocardiograma, debida no solo a la sobrecarga mecánica
o si hay signos de isquemia en la prueba de del ventrículo izquierdo, sino también al
esfuerzo, realizar una coronariografía. aumento de sustancias como la angiotensina II,
2. Dado el tiempo de evolución, que es menor de catecolaminas o insulina.
seis horas, está indicado el uso de trombolíticos. 2. La angina de pecho es frecuente, debido a la
3. En los casos de alto riesgo, pueden usarse los arteriosclerosis acelerada que provoca la HTA y
inhibidores de la glucoproteína IIb-IIIa, como a la propia hipertrofia del ventrículo izquierdo.
el eptifibatide. 3. La mayoría de las muertes debidas a HTA son
4. Deberíamos administrar un antianginoso, por IAM o insuficiencia cardíaca congestiva.
preferiblemente un betabloqueante. 4. Al principio existe disfunción sistólica, que
suele ser asintomática y requiere estudios
ecocardiográficos para su diagnóstico.
Respuesta correcta: 2
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COMENTARIO: Esta pregunta toca aspectos superficie vellosa, de 4 x 3 cm, que se reseca
fisiopatológicos importantes sobre la ICC y la cardiopatía endoscópicamente, al parecer de forma
isquémica. No debería fallarse en un examen MIR. completa. Histológicamente, se objetiva un
La presión arterial elevada supone un aumento muy adenoma velloso, descartándose infiltración
importante de la tensión de la pared del ventrículo neoplásica del tallo vascular. ¿Cuál es la
izquierdo, que se adapta a la misma hipertrofiándose, actitud que debe adoptar respecto a esta
como mecanismo de compensación (recuerda la ley paciente?
de Laplace). En esta hipertrofia, no sólo interviene la
propia presión, sino que también son fundamentales los 1. Resección segmentaria de la zona donde
sistemas neuroendocrinos (eje renina angiotensina…) y implantaba el pólipo, con anastomosis término-
especialmente la angiotensina II, por sus propiedades terminal posteriormente.
mitogénicas. 2. Realizar los test genéticos oportunos para
Los pacientes hipertensos frecuentemente acaban descartar una poliposis colónica familiar entre
padeciendo cardiopatía isquémica, bien por afectación sus familiares.
aterosclerótica precoz por la propia HTA (la HTA es uno 3. Realizar una TC cerebral, para descartar
de los principales factores de riesgo de aterosclerosis) y, tumores endocraneales, ya que los pólipos
en ocasiones, por la intensa hipertrofia del VI (angina adenomatosos pueden verse en el síndrome de
con coronarias normales). La causa de esta angina es Turcot.
que hay un exceso de músculo, desproporcionado al flujo 4. Observación periódica.
coronario. Las causas más frecuentes de mortalidad en
estos pacientes son cardiovasculares (IAM e ICC), pero
no te olvides de los accidentes cerebrovasculares. Respuesta correcta: 4
Lo que es imprescindible que no se te olvide es que
la HTA inicialmente es una causa frecuente de ICC COMENTARIO: Se trata de un adenoma velloso resecado
diastólica, porque un ventrículo hipertrófico se relaja completamente. El siguiente paso es el seguimiento
mal. Por supuesto, para el diagnóstico, recurriremos a la endoscópico periódico.
ecocardiografía
78. Un varón de 76 años tiene una úlcera por
76. Con respecto a la semiología de la presión en zona sacra estadio III de 5 x 6
comunicación interauricular, señale la opción cm, que se desarrolló en el postoperatorio
FALSA: de una fractura de cadera. Actualmente está
realizando rehabilitación física con buena
1. Es típico el desdoblamiento fijo y amplio del evolución, siendo capaz de caminar 50 m con
segundo ruido. ayuda de un andador. El fondo de la úlcera está
2. Suele existir un refuerzo del primer tono. cubierto de tejido necrótico, seco y oscuro. La
3. Puede escucharse un soplo sistólico de piel que rodea la herida es normal, el exudado
hiperaflujo en el foco pulmonar. es mínimo y no tiene mal olor. ¿Cuál de los
4. La cianosis es un hallazgo característico desde siguientes es el paso MÁS APROPIADO en el
el momento del nacimiento. tratamiento de este paciente?
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En el paciente de la pregunta, aunque nos hablan de una 1. Endoscopia de control de cicatrización de ulcera.
úlcera en estadio III, nos dan muchos detalles que dan 2. Test de aliento.
a entender que, en principio, cabría esperar una buena 3. Cultivo de mucosa antral.
evolución: 4. Serología H. pylori.
• El paciente ya es capaz de caminar, es decir, ha
desaparecido la causa de sus úlceras, que es el
encamamiento prolongado. Respuesta correcta: 2
• La úlcera está seca y sin signos de infección.
Está claro que habrá que realizar alguna forma de COMENTARIO: Dado que han desaparecido los síntomas
desbridamiento, porque aún persiste tejido necrótico no hace falta repetir la endoscopia oral para controlar la
en el lecho ulceroso. Entre las opciones, no aparece cicatrización de la úlcera duodenal. Por ello, lo ideal sería
el quirúrgico y sólo nos ofrecen el enzimático. En este una técnica no invasiva para comprobar la erradicación
caso, podríamos utilizarlo en lugar de la cirugía, por las de H. Pylori. La mejor sería el tetad e aliento ya que tiene
razones que hemos mencionado (respuesta 4 correcta). una mejor sensibilidad que la serología para H. Pylori
79. ¿En cuál de los siguientes casos la laparoscopia 81. Respecto a la técnica quirúrgica indicada en
puede ofrecer más ventajas que la laparotomía un tumor de recto situado a 6 cm del margen
convencional en el manejo de un abdomen anal y que es susceptible de resección radical,
agudo? indique la respuesta INCORRECTA:
1. Niños con clínica típica de apendicitis aguda no 1. El mesorrecto debe seccionarse 5 cm debajo del
perforada. tumor.
2. Mujeres en edad fértil con dudas entre 2. Debe realizarse una escisión mesorrectal total.
apendicitis y anexitis. 3. En la mayoría de los centros, asocian una
3. Jóvenes con peritonitis de origen no claro. ileostomía de protección.
4. Adultos con plastrón apendicular. 4. No está indicada la resección anterior baja si el
paciente asocia incontinencia fecal previa.
Respuesta correcta: 2
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Las principales ventajas de la
laparoscopia, en relación con la cirugía convencional, son COMENTARIO: En los tumores de recto medio y bajo
una menor agresividad para el paciente, una recuperación (hasta aproximadamente 12 cm. Del margen anal) se debe
más rápida y una menor tasa de complicaciones. Por ello, se realizar como técnica en cirugía radical una resección
ha convertido en la técnica de elección para determinadas anterior baja (RAB) que incluye la extirpación del
intervenciones: colecistectomías, funduplicaturas, mesorrecto en su totalidad (EMRT). Si el tumor se sitúa
salpingoclisis, tratamiento quirúrgico de la acalasia y en el recto alto, por encima de la reflexión peritoneal, es
cuando no existe un diagnóstico claro. correcto seccionar el mesorrecto 5 cm. Por debajo del
En este caso clínico, la única opción donde existen dudas mismo. Clásicamente la EMRT asociaba una ileostomía
diagnósticas es la 2, por lo que sería la correcta. En este de protección temporal, aunque ya existen centros donde
caso, la paciente se beneficiaría mucho si se utiliza la no lo hacen de rutina y sólo la realizan cuando el riesgo
laparoscopia, ya que en caso de padecer una anexitis, se dehiscencia es alto (desnutrición, ultrabajas…). No está
hubiera ahorrado una laparotomía, ya que el tratamiento indicada la RAB si el paciente presenta incontinencia
sería esencialmente médico. fecal previa al tumor, ya que es una técnica compleja y
con importante riesgo de complicaciones, que no va a
80. Mujer de 48 años que acude a su consulta mejorar su calidad de vida, en tales casos se suele optar
por epigastralgia de 1 mes de evolución que por una amputación abdominoperineal.
calma con las comidas, reapareciendo a las 2 Por último, los reservorios de colon o de ileon (en caso
horas. La exploración física era normal. La de colectomías totales) mejoran la calidad de vida de
analítica mostraba los siguientes resultados: los pacientes sometidos a proctectomía, al mejorar la
Hb 14.3, ferritina 48, leucocitos 5000 con continencia y el ritmo defecatorio.
55% neutrófilos, plaquetas 300.000, GOT 32,
GPT 20, GGT 22, bilirrubina total 0.9, LDH 82. Tras una paliza brutal en la puerta de
68, sodio 140, potasio 3.9. La gastroscopia una discoteca, un joven de 30 años llega al
demostró la existencia de una úlcera duodenal Servicio de Urgencias remitido por el 061.
de 0,7 cm asociada a infección por H. pylori, Está inconsciente, con una escala de Glasgow
por lo que inició tratamiento erradicador OCA de 8, hipotenso, disneico y con heridas en
7 días. Tras el tratamiento, desaparecen los ambas extremidades inferiores compatibles
síntomas. ¿Cuál sería, de entre las siguientes, con fracturas abiertas: en la pierna derecha
la actitud MÁS ADECUADA? presentaba una herida puntiforme en la
cara anterior de la pierna, por la que asoma
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1. Control de la vía aérea y de la columna cervical. 84. Ante un varón de 18 años de edad,
2. Respiración y ventilación. diagnosticado previamente de esquizofrenia
3. Valoración circulatoria, control de los puntos paranoide, y que ingresa en Urgencias tras
sangrantes activos. ingerir aguafuerte, NUNCA estará indicada
4. Exploración genitourinaria. una de las siguientes maniobras:
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COMENTARIO: Las prótesis que se emplean para (opción 2). Entre las opciones restantes, la opción nº 1,
la reparación herniaria con mayor frecuencia son de nos habla de la no existencia de evidencia que avale una
polipropileno. Dentro de ellas son de elección las de baja resección intestinal ante un hallazgo asintomático, lo cual
densidad con poro amplio. Su objetivo es dejar la menor puede parecer razonable ya que la resección intestinal
cantidad posible de material extraño en el tejido receptor. tiene morbilidad y la probabilidad de complicaciones
Según su origen podemos clasificar las mallas en: de un divertículo de Meckel es baja. Finalmente, y es la
A. Mallas de origen biológico: En general estos materiales opción correcta, nos piden conocer cuál es la neoplasia
son reemplazados, a la larga, por tejido del propio paciente. más frecuente asociada a esta patología. Las neoplasias
Tienen alta tasa de recidiva, por lo que no se usan de forma asociadas a divertículo de Meckel son excepcionales y
habitual en la reparación herniaria. Pueden ser: abarcan un amplio espectro de tumores, tanto benignos
• del propio paciente (autólogas) (leiomiomas, lipomas,angiomas) como malignos.
• de animales (heterólogas): bovinas o porcinas. La neoplasia más frecuente es el tumor carcinoide,
B. Mallas de origen metálico: En la reparación herniaria generalmente único, pequeño, asintomático y con un
se han utilizado materiales metálicos, como la plata, comportamiento biológico similar al carcinoide ileal.
acero y tantalio. Como conclusión a este tipo de preguntas “difíciles”
Se ha desaconsejado su uso por malos resultados, ya que debemos aprender a intentar descartar entre las opciones
estos materiales tienden a fragmentarse y extruirse. que nos dan aquellas que podemos razonar con los
C. Mallas sintéticas, se dividen en: conocimientos teóricos que tenemos.
• Mallas absorbibles: ácido poliglicólico y ácido
poliglactínico (Vicryl- r). Las mallas de ácido 95. Un paciente presenta anorexia, astenia,
poliglicólico, fueron diseñadas para la reparación náuseas, debilidad, dolor abdominal vago al
de vísceras macizas como hígado, bazo o riñón. No que acompaña ictericia y pérdida de peso con
deben ser utilizadas en la reparación de las hernias. fiebre. En la analítica se observa un aumento
Las mallas de ácido poliglactínico tienen un alto riesgo de F.A. y de la bilirrubina total, con una leve
de recurrencia herniaria y puede justificarse su empleo prolongación del tiempo de protrombina total,
en casos de requerir cerrar un abdomen altamente además de un cociente AST/ALT superior a 2.
contaminado, situación en la que un material protésico ¿Qué diagnóstico le sugeriría este cuadro?
no absorbible, tiene un alto riesgo de infectarse.
• Mallas no absorbibles: Los más utilizados son: 1. Hepatitis vírica aguda.
poliéster, polipropileno y politetrafluoroetileno 2. Hepatitis tóxica.
expandido (PTFE). De ellas, el polipropileno posee 3. Hepatitis alcohólica.
una resistencia especial frente a la infección de la 4. Esteatosis hepática.
malla, ya que es posible tratar conservadoramente el
cuadro, sin necesidad de retirar la prótesis, por lo que
sin duda es de elección entre las mallas para reparar Respuesta correcta: 3
una hernia.
COMENTARIO: Existen dos razones fundamentales que
94. Con respecto al divertículo de Meckel, es hacen que la respuesta correcta sea la 3:
FALSA una de las siguientes afirmaciones: • Clínicamente, el cuadro clínico que nos describen
corresponde a una hepatitis (anorexia, astenia, debilidad
1. No existe evidencia suficiente para justificar ictericia y fiebre). Esto descarta la respuesta 4
la resección profiláctica de un divertículo de • Puestos a elegir entre las tres primeras opciones,
Meckel asintomático. el patrón de transaminasas que nos describen (AST/
2. Se debe investigar su existencia en un adulto con ALT por encima de 2) es una característica típica de la
hemorragia digestiva de origen desconocido. hepatitis alcohólica, con lo que quedan excluidas
3. Ante un divertículo de Meckel complicado, la
prueba que resultará más rentable será la TAC. 96. Varón de 6 años es estudiado por presentar
4. Aunque las neoplasias asociadas a divertículo infecciones recidivantes mucocutáneas por
de Meckel son excepcionales, la más frecuente Candida. En la exploración se aprecia una
es el leiomioma. hiperpigmentación en plantas y palmas,
así como otras áreas de vitíligo parcheadas.
En la analítica destacan: Na+ 128, K+ 5,9.
Respuesta correcta: 4 Creatinina normal. Proteínas totales: 5 g/dl
(normal). Calcio total: 7,5 mg/dl. Fósforo total:
COMENTARIO: La dificultad de esta pregunta radica en 6,5 mg/dl. Glucemia: 60 mg/dl. TA: 80/50.
que es una pregunta directa sobre una patología concreta ¿Cuál sería el diagnóstico CORRECTO?
y poco frecuente. Se puede responder por descarte, ya que
es conocido que el TAC sea la mejor prueba para detectar 1. Síndrome de Schmidt.
una complicación abdominal de cualquier causa (respuesta 2. Síndrome poliglandular autoinmune tipo I.
3). Por otro lado es conocida la presentación frecuente 3. Síndrome de Werner.
en la edad adulta, en forma de hemorragia digestiva 4. Pseudohipoparatiroidismo.
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COMENTARIO: Ante un paciente que presenta una COMENTARIO: Durante el año 2011, se realizó en España
hemorragia subaracnoidea por rotura de un aneurisma el estudio PREDYCES (Prevalencia de la desnutrición
debemos tener en cuenta qué factores le otorgan un peor hospitalaria y costes asociados en España) con la inclusión
pronóstico ya que esto puede condicionar nuestra actitud de 1591 pacientes que arrojó tres conclusiones principales
terapéutica. El principal de ellos es la situación neurológica en relación a la malnutrición hospitalaria:
inicial, de forma que una mala situación inicial (grado IV y 1) Uno de cada cuatro pacientes ingresados en un
V de la WFNS) implica peor pronóstico que un buen grado hospital español presenta desnutrición; 2) El paciente
(respuesta 2 incorrecta). El volumen de sangrado también con desnutrición lleva asociado un coste de 5.821 € vs
lo es, de forma que cuanto mayor sea el sangrado, peor los 3.129 € que supone el paciente sin desnutrición y 3)
pronóstico tendrá el paciente. Las técnicas cuantitativas la estancia media sube de 8 a 15 días en los pacientes con
recientes establecen en 20 cc el volumen a partir del cual el malnutrición. Ya en el año 1974 un artículo publicado
pronóstico empeora (respuesta 1 incorrecta). Las hemorragias en EEUU critica distintos aspectos en relación al
en el fondo de ojo aparecen en un 20- 40% de los casos y, manejo nutricional de los pacientes hospitalizados: no
sobre todo las hemorragias subhialoideas, confieren peor se pesa a los pacientes, se abusa de soluciones salinas
pronóstico a los pacientes (respuesta 4 incorrecta). No se ha y glucosadas de manera prolongada, se mantiene a los
demostrado que la presencia de crisis comiciales empeore pacientes en ayunas sin necesidad y se retrasa mucho
el pronóstico de los pacientes (repuesta 3 correcta). el soporte nutricional cuando está indicado.
101. ¿Cuál de los siguientes trastornos se asocia a 103. En cuanto a las sulfonilureas, NO es cierto:
la hipocalcemia, pero no a una concentración
sérica elevada de hormona paratiroidea? 1. Actúan fundamentalmente estimulando la
liberación de insulina.
1. Hipomagnesemia intensa. 2. A largo plazo, no aumentan los niveles
2. Osteomalacia secundaria a resistencia a la plasmáticos medios de insulina.
vitamina D. 3. La gliquidona y la tolazamida son las sulfonilureas
3. Insuficiencia renal. de elección en el paciente con enfermedad renal
4. Pseudohipoparatiroidismo. significativa, pues su metabolismo es únicamente
hepático.
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de flora mixta. Su médico de cabecera indicó uno de los siguientes fármacos en el paciente con
tratamiento con Ciprofloxacino, sin mejoría SIDA:
en los síntomas y con aparición de fiebre,
motivo por el que ingresa. En la exploración 1. Zidovudina.
se observa: Tª 38°C, aspecto cushingoide, 2. Pirimetamina.
auscultación cardiopulmonar sin hallazgos, 3. Foscarnet.
percusión renal no dolorosa y abdomen no 4. Ganciclovir.
doloroso. Entre los datos analíticos, destacan:
Hb 12,1 g/dl, leucocitos 7.500 (neutrófilos 96%,
linfocitos 4%), plaquetas 200.000, creatinina Respuesta correcta: 3
2,3 mg/dl, ecografía renal sin signos de uropatía
obstructiva ni de lesiones en el parénquima COMENTARIO: La tetania es una de las principales
renal y cultivo de orina negativo. En esta manifestaciones de la hipocalcemia. Por tanto, tienes que
situación, ¿qué le parece MÁS APROPIADO? elegir un fármaco que sea capaz de disminuir los niveles
séricos del calcio. La respuesta correcta sería el foscarnet,
1. Realizar tacto rectal. que puede producir hipocalcemia debido a su toxicidad renal.
2. Iniciar tratamiento con ampicilina y gentamicina.
3. Iniciar tratamiento con aciclovir IV. 115. Varón de 42 años, sometido a trasplante
4. Iniciar tratamiento con doxiciclina IV. cardíaco hace tres meses, por miocardiopatía
dilatada, que acude a urgencias con fiebre de
39,2ºC, tos no productiva, disnea de esfuerzo
Respuesta correcta: 1 con estertores en gran parte del campo
pulmonar, de predominio basal. La radiografía
COMENTARIO: Una pregunta difícil. Hace referencia de tórax muestra afectación intersticial de
a una prostatitis criptocócica, que hasta ahora no se ha gran parte del parénquima respiratorio. ¿Qué
preguntado en el MIR. diagnóstico le sugiere el cuadro y cómo lo
Clínicamente, se trata de una infección urinaria con confirmaría?
fiebre, y no parece ser una pielonefritis (ecografía renal
normal y puñopercusión negativa). Recuerda que, dentro 1. Neumonía por CMV: títulos IgG e IgM contra
de las ITUs, las prostatitis también pueden producir CMV.
fiebre, por lo que habría que orientar la exploración hacia 2. Neumonía por CMV: biopsia transbronquial.
este diagnóstico (opción 1 correcta). 3. Neumonía por Legionella: cultivo de esputo.
Por otra parte, aunque no sea el motivo principal de 4. Neumonía por CMV: lavado bronquioalveolar
la pregunta, vamos a analizarla más profundamente. más tinción.
Como has visto, el paciente tiene como antecedente
un trasplante renal, por lo que está en tratamiento con
distintos inmunosupresores. Otra de las claves es la falta Respuesta correcta: 2
de respuesta al tratamiento habitual de las prostatitis
bacterianas, el ciprofloxacino… COMENTARIO: Los trasplantados y el CMV han sido
Ante la inmunodepresión y la no respuesta al antibiótico, motivo de abundantes preguntas de MIR. El caso clínico
habría que considerar otras etiologías menos habituales. es bastante obvio y, si nos quedaba alguna duda, basta
Dado que el criptococo es un hongo que se elimina a través con mirar las opciones que nos ofrecen. El diagnóstico
de la orina, en pacientes inmunodeprimidos puede llegar de neumonía por CMV, y más específicamente en un
al parénquima prostático, produciendo una prostatitis. transplantado (sujeto inmunodeprimido) va a requerir
un test que nos permita alcanzar bastante seguridad
114. Paciente varón de 36 años de edad, ex ADVP diagnóstica. En un paciente inmunocompetente, las
y con anticuerpos positivos para el VIH, con neumonías se tratan empíricamente con bastante
importante afectación neurológica (complejo frecuencia, pero no podemos plantear de la misma forma
demencia-SIDA), que es remitido a la Urgencia el caso de un inmunodeprimido, ya que la etiología es
por cuadro de dolor abdominal, al que se han más variable y el pronóstico es mucho peor. La serología
añadido espasmos musculares en ambos brazos. no es planteable, porque podría ser positiva incluso en
Al explorar al paciente, encontramos un signo sujetos sanos.
de Trousseau positivo. Se solicita un estudio El lavado bronquioloalveolar más tinción se emplea
analítico, que nos confirma la presencia de para otros microorganismos, ya que los virus no pueden
unos niveles de calcio disminuidos (Ca++ 5,2 ser visualizados con tinción alguna, dado su tamaño.
mg/dL). El familiar que le acompaña, que no Por ello, en este caso habría que recurrir a una muestra
es el cuidador habitual del paciente, refiere que histológica, preferentemente por vía transbronquial, por
hace una semana se le cambió el tratamiento, su menor agresividad (respuesta 2 correcta)
añadiendo un medicamento nuevo que no
recuerda. La tetania es un efecto secundario 116. Respecto al diagnóstico de tuberculosis, señale
que puede aparecer durante el tratamiento con la afirmación FALSA:
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1. El Mantoux permite identificar a los sujetos con y nasal. La piel del dorso de la nariz tiene
infección latente. aspecto erisipeloide. Usted ya sospecha de la
2. La pleuritis tuberculosa se debe sospechar ante siguiente etiología:
un derrame con predominio de monocitos,
glucosa descendida y ADA elevado. 1. Burkholderia mallei.
3. La PCR para M. tuberculosis es una técnica 2. Burkholderia pseudomallei.
reciente que permite el diagnóstico de la 3. Chryseobacterium indologenes.
tuberculosis meníngea con gran precisión. 4. Pseudomonas aeruginosa.
4. Las técnicas que utilizan la determinación de
interferón pueden ser útiles en el diagnóstico de la
infección latente en sujetos inmunodeprimidos. Respuesta correcta: 1
118. Paciente de 69 años, jubilado, que en su 120. Un varón de 45 años que trabaja en un matadero
tiempo libre se dedica a cuidar, en una granja acude al hospital refiriendo un cuadro de cinco
escuela, un grupo de asnos. Tiene diversos días de evolución de intensa cefalea, fiebre e
nódulos en el brazo derecho, algunos de los importantes mialgias. Posteriormente comienza
cuales han evolucionado a úlceras, de las con síntomas respiratorios (tos seca), y en la
cuales surgen unos trayectos eritematosos radiografía de tórax aparece una consolidación
que usted identifica como linfangitis. En la intersticial que afecta a un lóbulo. ¿Cuál es el
exploración, encuentra adenopatías axilares diagnóstico MÁS PROBABLE?
y cervicales. Tiene dificultad respiratoria;
refiere odinofagia y cambio en la textura de la 1. Neumonía neumocócica.
voz desde hace unos días, que atribuye usted 2. Fiebre Q.
a la afectación de las mucosas orofaríngea 3. Tuberculosis.
4. Brucelosis.
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COMENTARIO: La fiebre Q es una infección poco COMENTARIO: En los pacientes mayores de 35 años se
rentable para el examen, de la que debes conocer sólo considera que el germen causal más frecuente es E. coli
algunos detalles. Merece la pena que sepas lo siguiente: (u otras enterobacterias). De primeras el tratamiento de
• Agente causal: Coxiella burnetti. elección sería ceftriaxona (o cefotaxima), 1 ó 2 gramos
• Transmisión por inhalación. No precisa artrópodo vector. al día durante 7-10 días, pudiendo posteriormente ajustar
• Clínica: el tratamiento al antibiograma y dando preferencia a
• Fase aguda: Neumonía + elevación enzimas antibióticos que difundan a la secreción prostática (como
hepáticas. las fluorquinolonas). Por ello, y dado que las dosis de
• Fase crónica: Endocarditis con hemocultivos negativos. ceftriaxona que propone en la respuesta 2 es incorrecta la
• A diferencia del género Rickettsia, no hay alteraciones opción más acertada es la número 5 (levofloxacino)
cutáneas típicas.
• Diagnóstico: Serología. No se usan hemocultivos. 123. Un hombre de 78 años de edad es remitido
• Tratamiento: Doxiciclina. al hospital por presentar unas horas antes,
Desde el punto de vista epidemiológico, en este caso en su domicilio, disnea de comienzo brusco.
clínico destaca la profesión del paciente: trabaja en un Había sido intervenido quirúrgicamente para
matadero, donde puede estar expuesto a esta bacteria. Por implantación de prótesis total de cadera tres
otra parte, el infiltrado es intersticial, no alveolar, lo que semanas antes. El paciente estuvo tratado
iría en contra de una neumonía neumocócica. con heparina de bajo peso molecular en dosis
profilácticas hasta el alta hospitalaria. No
121. Una mujer de 28 años, ex ADVP, es presentaba fiebre, expectoración ni ningún
diagnosticada de infección por VIH a raíz otro síntoma acompañante. La exploración
de presentar una candidiasis orofaríngea. física reveló TA 150/90 mmHg, taquicardia
Actualmente se encuentra asintomática y su a 110 latidos por minuto y taquipnea, siendo
cifra de linfocitos CD4 es de 180/mm3. ¿Qué el resto normal. Como único antecedente
actitud adoptaría usted en este momento? patológico, cinco años antes, tuvo un episodio
de trombosis venosa profunda de miembro
1. Seguimiento clínico y profilaxis con fluconazol inferior derecho. ¿Cuál es la actitud inicial
para prevenir recurrencias de la candidiasis. CORRECTA?
2. Dado que los linfocitos CD4 son inferiores
a 500/mm3, tratar con dos inhibidores de 1. Se debe realizar un estudio complejo para llegar
transcriptasa inversa. a un diagnóstico inicial, pudiendo descartarse
3. Solicitar una determinación de carga viral y, si de entrada la existencia de embolia de pulmón,
es superior a 30.000 copias de ARN/ml, iniciar dado que se realizó tratamiento profiláctico con
tratamiento con dos inhibidores de transcriptasa heparina tras la cirugía.
inversa. 2. Aunque la probabilidad clínica de embolia de
4. Iniciar tratamiento con dos inhibidores de pulmón es baja, debe realizarse una TAC de
transcriptasa inversa y un inhibidor de proteasa. arterias pulmonares para descartarla, antes de
iniciarse ningún tratamiento.
3. Debe realizarse la determinación dímero D y, si
Respuesta correcta: 4 es positiva, iniciarse tratamiento con heparina.
4. La probabilidad clínica de embolia de pulmón es
COMENTARIO: Dado que las cifras de linfocitos T CD4+ alta, debiendo iniciarse tratamiento con heparina y
son inferiores a 350/μL, esta paciente tendría indicación después realizar una TAC de arterias pulmonares
de iniciar tratamiento antirretroviral de alta eficacia para confirmar el diagnóstico.
a pesar de encontrarse asintomática. El tratamiento
recomendado sería la combinación de dos inhibidores de
la retrotranscriptasa análogos de los nucleótidos, con un Respuesta correcta: 4
no- análogo ó un inhibidor de la proteasa
COMENTARIO: Una pregunta de baja dificultad,
122. Un paciente de 37 años acude al servicio de cuya idea principal ya ha sido preguntada en muchas
Urgencias por un cuadro de inflamación convocatorias.
testicular y fiebre de 24 horas de evolución. El El paciente de la pregunta tiene un antecedente que
tratamiento de elección será: predispone en gran medida a la trombosis venosa
profunda: una artroplastia de cadera. De hecho, él mismo
1. Azitromicina 1g monodosis. tiene tendencia a desarrollar este tipo de problema, puesto
2. Ceftrixona 250 mg i.m. que ya tuvo un episodio previo hace cinco años. Desde
3. Doxiciclina 100 mg cada 12h durante 10 días. el punto de vista clínico, todo puede resumirse en un
4. Levofloxacino 500 mg 1c/24h durante 7 días. cuadro de disnea de comienzo brusco, acompañado de
taquicardia y taquipnea. En pocas palabras, habría que
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124. Un varón de 25 años de edad acude porque 126. Un niño de 3 años es traído por sus padres a
se encuentra “hinchado” desde hace 3 días. consulta porque no consiguen palparle uno de
Se encuentra muy cansado y refiere orinas los testículos en la bolsa escrotal. Será FALSO
de coloración coca-cola en los últimos días. que:
En el sedimento de orina hay proteinuria de
+++ y hematíes en gran cantidad. La cifra 1. La exploración física no es fundamental
de creatinina y el complemento sérico son actualmente en el diagnóstico, ya que existen
normales. ¿Qué entidad esperaría encontrarse gran cantidad de métodos de imagen que
en la biopsia? facilitan la toma de decisiones.
2. Un testículo intraabdominal en un niño de
1. Nefropatía de cambios mínimos. 10 años o más con un testículo contralateral
2. Hialinosis focal y segmentaria. normal debe extirparse.
3. Nefropatía mesangial IgA. 3. Los niños con criptorquidia unilateral tienen
4. GN membranoproliferativa. una posibilidad 20 veces mayor de padecer un
tumor testicular maligno.
4. Se recomienda practicar la orquidólisis
Respuesta correcta: 2 quirúrgica con orquidopexia, como máximo, a
los 12-18 meses de edad.
COMENTARIO: Caso clínico de dificultad moderada
que se contesta con los conocimientos básicos sobre la
clínica de las principales GN. Respuesta correcta: 1
El motivo de consulta son edemas de 3 días de evolución.
Junto con la determinación analítica de proteinuria de COMENTARIO: La exploración física es fundamental,
+++ nos llevan al diagnóstico sindrómico de síndrome ya que es el único método de diferenciar entre testículos
nefrótico, al cual se le añade macrohematuria. Con palpables e impalpables, algo esencial ante la toma de
estos datos, la GN mesangial ya es poco probable, y decisiones terapéuticas. El resto de las opciones son
además no nos cuentan un antecedente de infección de ciertas y otorgan información muy importante.
vías respiratorias, y además sería demasiada proteinuria
para esta nefropatía. La normalidad del complemento 127. Cuando sospechamos un tumor retroperitoneal,
nos excluye la respuesta 4, donde característicamente ¿cuál de las siguientes exploraciones cree
está disminuido. En el adulto, considerando como tales imprescindible en el diagnóstico?
a todos los mayores de 18 años, la causa más frecuente es
la membranosa… 1. Ecografía abdominal.
Pero este rango de edad es muy amplio. Para el diagnóstico 2. Punción aspiración con aguja fina (PAAF).
diferencial entre las tres GNs restantes, nos 3. Tomografía axial computarizada (TAC).
apoyamos en la edad típica de presentación: 2 a 6 años 4. Resonancia nuclear magnética.
para la de cambios mínimos, más de 30 en la membranosa
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de proteínas, entre otras algunas sustancias anticoagulantes. del pulmón. Con esto, la hipertensión pulmonar empeoraría el
La incidencia de complicaciones tromboembólicas en este cuadro, pudiendo incluso producir un cor pulmonale crónico.
síndrome puede llegar a ser del 50%, según algunas series.
Pueden producirse trombosis en múltiples territorios, 135. ¿Cuál es la primera prueba diagnóstica que
pero la entidad más importante es la de la vena renal. hay que realizar en un paciente con sospecha
Aparece hasta en un 30% de los enfermos con síndrome clínica de derrame pleural?
nefrótico. Acontece más frecuentemente en enfermos con
glomerulonefritis membranosa, GN mesangiocapilar, 1. Ecografía torácica.
LES y amiloidosis, y es muy rara en la GN segmentaria 2. Radiografía posteroanterior y lateral de tórax.
y focal, en la nefropatía de cambios mínimos y en 3. TAC torácica.
la diabetes. Clínicamente, cursa con dolor lumbar, 4. Toracocentesis diagnóstica.
hematuria, proteinuria y, a veces, un deterioro de la
función renal, e incluso un tromboembolismo pulmonar.
Respuesta correcta: 2
133. Un paciente de 87 años, sin antecedentes
personales de interés, acude a su médico de COMENTARIO: En un paciente con sospecha clínica
atención primaria por edemas en miembros de derrame pleural la primera exploración que hay que
inferiores. Se le practica una analítica que realizar es la radiografía simple de tórax (RC-2). El
muestra: Urea 40 mg/dl, Cr 0,9 mg/dl, Na signo radiológico más frecuente de derrame pleural es la
140 mEq/L, K 4 mEq/L. En la tira de orina aparición de una línea curva y cóncava hacia arriba (línea
presenta proteinuria ++++. ¿Cuál considera o menisco de Damoisseau).
que es el diagnóstico MÁS PROBABLE?
136. Mujer de 80 años con diagnóstico de
1. Insuficiencia cardíaca aguda. hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca
2. Malnutrición asociada a la vejez. de etiología valvular por estenosis aórtica
3. Gn membranosa. severa, anticoagulada con acenocumarol por
4. Amiloidosis. fibrilación auricular crónica. Acude a consulta
refiriendo deterioro de su clase funcional
en los últimos meses. Aporta analítica con
Respuesta correcta: 4 hemoglobina de 9,5 g/dl, VCM 75 fl, ferritina
de 5 ng/ml, y se ha realizado gastroscopia y
COMENTARIO: Únicamente por la edad avanzada, la colonoscopia sin mostrar alteraciones. ¿Cuál
causa más frecuente de síndrome nefrótico en el anciano, de las siguientes técnicas solicitaría para su
y por tanto en este paciente, es la amiloidosis. diagnóstico en primer lugar?
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137. Mujer de 69 años de edad, no fumadora, que 3. Durante las crisis, desde el punto de vista
consulta por cuadro constitucional y tos de 3 radiológico, lo más frecuente es una Rx tórax
meses de evolución. En la Rx tórax se aprecia normal.
un nódulo de 2 cm de diámetro en el LID. En 4. En la exploración física, el dato más
la TAC torácica se observa un nódulo en LID, característico son las sibilancias espiratorias.
redondeado y de bordes bien definidos, de 2 cm
de diámetro, rodeado de parénquima sano. Se
observa también una adenopatía hiliar derecha de Respuesta correcta: 2
1,5 cm de diámetro y otra paratraqueal izquierda
de 2 cm de diámetro. En la PET no se objetiva COMENTARIO: El asma es una enfermedad inflamatoria
captación patológica de fluorodesoxiglucosa a crónica de la vía aérea con hiperreactividad bronquial. A
ningún nivel. Se realiza broncoscopia con biopsia diferencia del EPOC, es una obstrucción reversible, que
transbronquial del nódulo pulmonar (resultado: mejora con broncodilatadores, y variable.
adenocarcinoma) y punción transbronquial El test de provocación está indicado para demostrar
de la adenopatía hiliar (resultado: ganglio la hiperreactividad bronquial cuando la espirometría
linfático infiltrado por adenocarcinoma) y de la basal es normal. La hiperreactividad se detecta por
adenopatía paratraqueal izquierda (resultado: una respuesta exagerada a agentes inhalados como la
linfocitos reactivos sin datos de malignidad). A metacolina o histamina o a agentes físicos como el
continuación, se realiza una mediastinoscopia ejercicio o la hiperventilación. Los agonistas beta2 tienen
con biopsia de la adenopatía paratraqueal el efecto contrario: mejoran el cuadro, por lo que no serían
izquierda (resultado: ganglio linfático infiltrado útiles para realizar esta prueba.
por adenocarcinoma). Indique la estadificación
CORRECTA en esta paciente: 139. En un trabajador con chorro de arena de
45 años aparece disnea. La radiografía de
1. Estadio IIa (T2a N1 M0). tórax revela un infiltrado miliar difuso y
2. Estadio IIa (T1a N1 M0). calcificación de los ganglios linfáticos. ¿Cuál
3. Estadio IIIa (T1b N3 M0). de las siguientes afirmaciones es CORRECTA,
4. Estadio IIIb (T1a N3 M0). considerando la situación actual del paciente?
140. Varón de 62 años, fumador activo (IPA 37), el que tenga pulmones claros, es decir, sin afectación de
hipertenso y obeso, que consulta al médico parénquima (ni alveolar ni intersticial) va en contra de
de atención primaria por tos de varios meses este diagnóstico y sugiere un proceso vascular.
de evolución que se acompaña de aumento
de su disnea habitual y expectoración. La 142. Una paciente diagnosticada de cáncer de mama
auscultación pulmonar revela disminución del acude a consulta por disnea progresiva hasta
murmullo vesicular y algunos estertores. En hacerse de reposo. Se objetiva un derrame
radiografía de tórax se observa cardiomegalia pleural izquierdo que, tras la toracocentesis,
global y aumento de la trama broncovascular. resulta ser un exudado mononuclear con
De los siguientes hallazgos, ¿cuál NO esperaría citología positiva para adenocarcinoma.
encontrar en este paciente? Señale la actitud MÁS ADECUADA:
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144. En la enfermedad de Alzheimer (EA), es COMENTARIO: Este caso del tema neuropatías permite
INCORRECTO: repasar varios conceptos. Los pacientes con el síndrome de
Parsonage-Turner presentan dolor en el hombro de intensidad
1. El genotipo de las APOE en la población severa, confundido frecuentemente con una bursitis o
muestra un mayor riesgo de enfermedad de tendinitis de algún componente del manguito, que evoluciona
Alzheimer si es APO 4. posteriormente a una debilidad de los músculos de la cintura
2. La proteína precursora del amiloide del escapular, brazo o mano. Es una patología rara, y recibe
cromosoma 21 mutada condiciona un desarrollo el nombre de plexitis braquial o neuralgia amiotrófica, de
más precoz de la enfermedad. etiología poco conocida con clínica inflamatoria transitoria
3. Los depósitos de ovillos neurofibrilares existen del plexo braquial y posterior clínica de 2ª motoneurona
también en el envejecimiento normal. con amiotrofia focal según las raíces afectadas. La edad de
4. La somatostatina es el neurotransmisor clave aparición suele ser en torno a edad juvenil, si bien puede
para las dianas terapéuticas actuales para la EA. aparecer hasta edades avanzadas, siendo entonces menos
frecuente. Hay que descartar causas secundarias como
radiación previa, los traumatismos y la infiltración tumoral,
Respuesta correcta: 4 que suele darse en raíces más bajas (C8-T1).
Recordad que un infarto lacunar no provocaría NUNCA
COMENTARIO: La APOE 2 es protectora y la 4 clínica de segunda motoneurona.
aumenta el riesgo de EA. Los genes marcan el inicio
precoz en la 4ª o 5ª década de la enfermedad como el caso 146. Al explorar a un paciente, usted detecta un
de la Presenilina 1 del cromosoma 14, la causa genética déficit sensitivo hemicorporal izquierdo,
más frecuente de EA, siendo casi el 70% de los casos. incluida la cara. La localización MÁS
La presenilina 2 del cromosoma 1 es una causa menos PROBABLE de la lesión sería:
frecuente. La Proteína Precursora de Amiloide es una
causa de EA de debut precoz también. 1. Nervio periférico.
Los ovillos neurofibrilares pueden aparecer en pacientes 2. Centromedular.
con envejecimiento normal, NO son exclusivos de la EA. 3. Tálamo.
La somatostatina es el neurotransmisor más afectado en 4. Corteza frontal.
la EA, pero no es la diana terapéutica de la mayor parte
de los fármacos para la EA (fármacos para el tratamiento
sintomático de la enfermedad). Esta diana es la acetilcolina, Respuesta correcta: 3
y con este fin se utilizan inhibidores de la acetilcolinesterasa
(Rivastigmina, Galantamina, Donepezilo). COMENTARIO: Se trata de una pregunta básica de
semiología neurológica, que no debe fallarse.
145. Un paciente de 52 años acude hace dos El tálamo es uno de los ganglios basales. Está implicado
semanas a Urgencias por intenso dolor en en el control del movimiento y en la recepción de
hombro izquierdo. Se diagnostica de bursitis información sensitiva, con proyecciones a distintas
y se prescriben AINE. El dolor mejoró localizaciones en la corteza. Su reducido tamaño hace
paulatinamente, pero pide revisión médica que pequeñas lesiones den lugar a defectos extensos en el
porque nota una debilidad progresiva proximal hemicuerpo contralateral (respuesta 3 correcta).
en brazo izquierdo. En la exploración, el Podrían hacernos dudar en una pregunta así con una
paciente presenta un rango conservado lesión a nivel del córtex parietal (que no aparece entre las
pasivo en articulación de hombro, sin dolor opciones). El córtex parietal también incluye información
alguno ni maniobras positivas para clínica de sensitiva del hemicuerpo, incluyendo la cara…pero se
manguito de los rotadores. Selectivamente, se precisaría una lesión extensa y selectiva de todo el lóbulo
aprecia una debilidad selectiva con hipotrofia para producir hemihipoestesia completa. Por ello, ante
de deltoides izquierdo, y en general en la un paciente como el de la pregunta, siempre deberíamos
cintura escapular. Los reflejos bicipital y pensar en el tálamo contralateral como primera opción,
tricipital izquierdos están abolidos; el resto ya que es mucho más probable.
de la exploración no muestra datos de interés.
¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico MÁS 147. Mujer de 18 años con 6 episodios al mes de
PROBABLE para este paciente? cefalea hemicraneal, de un día de duración,
pulsátil, acompañada de vómitos, fotofobia
1. Síndrome del estrecho torácico. y sonofobia, y con examen físico normal. El
2. Plexitis braquial (síndrome de Parsonage- tratamiento preventivo de elección, entre los
Turner). siguientes, es:
3. Desgarro del manguito rotador sin clínica
inflamatoria. 1. Carbamacepina.
4. Infarto lacunar (tipo mano torpe). 2. Carbonato de litio.
3. Propranolol.
4. Sumatriptán.
Respuesta correcta: 2
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TC craneal para descartar la misma. Para ello tenemos paciente con su pronóstico. Los pacientes de grado II son
que hacer reflexión en 3 pilares: exploración neurológica, los que presentan cefalea moderada o severa y rigidez de
antecedentes personales y hechos que rodean lo acontecido nuca. No presentan déficits neurológicos salvo parálisis
en el trauma. Si la exploración neurológica no es normal de pares craneales (respuesta 2 correcta).
es indicación directa de TC craneal. Los antecedentes • GradoI. Asintomático, consciente, o a lo sumo un
que nos deben hacer pensar en mayor riesgo son: leve dolor de cabeza o una leve rigidez de nuca.
trastornos de la coagulación, epilepsia, neurorocirugía • Grado II. Consciente. Dolor y rigidez moderadas o
previa, enolismo crónico y edad avanzada. En cuanto a severas, pero sin déficit neurológicos (salvo paresia de
lo acontecido en el trauma debemos valorar pérdida de los pares craneales, que sí sería posible en este nivel).
conocimiento, amnesia peritraumática, crisis, pérdida • Grado III. Somnolencia, confusión mental. Leve
del control de esfínteres o signos de fractura de base de focalidad neurológica.
cráneo. La visión borrosa peritrauma habla a favor de • Grado IV. Estupor. Hemiparesia moderada- severa.
síncope, en cuyo caso no hay un aumento de riesgo de • Grado V. Coma. Rigidez de descerebración.
lesiones intracraneales.
153. Mujer de 27 años que sufrió hace diez días
151. Varón de 19 años con antecedente de infección un traumatismo craneoencefálico leve. Acude
gastroentérica reciente. Consulta por pérdida a la Urgencia por cefaleas inespecíficas,
de fuerza progresiva, de 48 horas de evolución, acompañadas de mareos, dificultad para
que se inició a nivel distal, y ha ido ascendiendo conciliar el sueño, irritabilidad y falta de
progresivamente. No hay síntomas sensitivos concentración en sus estudios. La exploración
y la exploración revela hiporreflexia. ¿Cuál neurológica es rigurosamente normal. Usted la
de los siguientes microorganismos se ha diagnosticará de:
relacionado con esta entidad?
1. Hematoma subdural crónico.
1. Bacillus cereus. 2. Hematoma cerebral en lóbulo frontal.
2. Salmonella enteritidis. 3. Hematoma epidural.
3. Shigella flexneri. 4. Síndrome postraumático.
4. Campylobacter jejuni.
Respuesta correcta: 4
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Una pregunta de dificultad moderada
COMENTARIO: Tetraparesiafláccida e hiporrefléxica, sobre el síndrome postraumático. Esta entidad consiste
que comienza a nivel distal y posteriormente se va en un cuadro inespecífico que produce dificultad de
extendiendo, junto a escasos síntomas sensitivos…nos concentración, irritabilidad, cefaleas…pese a ello, la
están describiendo con todos sus detalles un Síndrome exploración neurológica característicamente es normal, y
de Guillain-Barré, que se ha asociado con infecciones aparece después de un tiempo variable en relación con un
víricas y gastroenteritis por C. jejuni. TCE (días o semanas, a veces incluso meses).
152. Un paciente de 50 años, que ha sufrido una 154. En relación con los diferentes tipos de crisis,
hemorragia subaracnoidea y que presenta es FALSO que:
una clínica de cefalea moderada-severa, con
importante rigidez de nuca, sin focalidad 1. Las crisis parciales complejas tienen relación
neurológica y con buen nivel de conciencia, con alteración del lóbulo temporal.
será incluido en uno de los siguientes grados 2. En la fase tónica de una crisis tonicoclónica
clínicos de Hunt y Hess: generalizada, hay rigidez, cianosis y midriasis.
3. Las crisis febriles suelen aparecer entre los 3
1. I. meses y los 5 años de edad.
2. II. 4. Las crisis de ausencia típica guardan relación
3. III. con el lóbulo temporal.
4. IV.
Respuesta correcta: 4
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Las crisis parciales complejas tienen su
COMENTARIO: Pregunta difícil sobre un tema que origen en un foco del cerebro, con más frecuencia en el
ha sido muchas veces preguntado en el MIR como es lóbulo temporal y en segundo lugar en lóbulo frontal. Sin
la hemorragia subaracnoidea. Esta escala nunca ha sido embargo, las crisis de ausencia son de tipo generalizado y
preguntada en el MIR y lo único que debes saber es que no tienen un foco originario.
a mayor grado, peor es el pronóstico del paciente. La En relación a la edad, hay que recordar que las crisis
escala de Hunt y Hess correlaciona el estado clínico del febriles aparecen en edades de 3 meses a 5 años de edad,
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en adolescentes lo más frecuente son traumatismos e 4. Foraminotomía C7-D1 para liberación de raíz
idiopáticas, en adultos jóvenes los tumores y en adultos C8 derecha.
por encima de los 50 años de edad lo son los tumores.
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163. ¿Cuál de los siguientes NO es un posible efecto complicaciones de la cirugía bariátrica. El tratamiento
secundario de la vasopresina? de estos casos consiste en reducir/eliminar los hidratos
de carbono simples de la dieta (respuesta 2 correcta),
1. Vasoconstricción periférica. aumentar la ingesta de fibra y fraccionar la ingesta en
2. Isquemia miocárdica. comidas frecuentes, separando la toma de sólidos y
3. Hipertensión portal. líquidos al menos 30 minutos.
4. Hiponatremia.
166. Los antineoplásicos son sustancias que
impiden el desarrollo, crecimiento o
Respuesta correcta: 3 proliferación de células tumorales malignas.
Estas sustancias pueden ser de origen natural,
COMENTARIO: La vasopresina produce sintético o semisintético. Según el mecanismo
vasoconstricción arteriolar esplácnica, disminuyendo de acción, se clasifican básicamente en
la presión portal. Sin embargo, tiene muchos efectos dos tipos: aquellos que actúan contra la
secundarios, como isquemia arterial a nivel coronario, célula tumoral en un determinado ciclo
mesentérico, cerebral o de miembros. Por otra parte, de la división celular, denominados ciclo-
disminuye la excreción de agua libre, favoreciendo la específicos, y aquellos ciclo-inespecíficos que
sobrecarga de volumen, la hiponatremia y la ascitis. afectan a la célula durante todo su ciclo de
Todo esto hace que la vasopresina, asociada o no a desarrollo. Muchos de los antineoplásicos
nitroglicerina, sea un fármaco actualmente en desuso. son profármacos, es decir, se administra un
En este momento, se utiliza mucho más la terlipresina o medicamento que es menos tóxico, o tiene
glipresina. Es un derivado de la vasopresina, con menos mejores características farmacodinámicas, y
efectos secundarios y una vida media más prolongada. una vez en el organismo, se convierte en otro
También es eficaz con este fin la somatostatina. fármaco más eficaz, seguro y selectivo frente a
su diana terapéutica. ¿Cuál es la única enzima
164. En un ensayo clínico aleatorizado doble ciego, utilizada como agente antitumoral?
usted encuentra el siguiente dato RA 4%.
Calcule el NNT en este estudio: 1. Lomustina.
2. Ifosfamida.
1. 2. 3. Melfalán.
2. 20. 4. L-Asparaginasa.
3. 25.
4. 50.
Respuesta correcta: 4
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II (el de este paciente) el mejor tratamiento es la cirugía hiperemia conjuntival y labios eritematosos,
asociada a quimioterapia posterior, lo que ha demostrado con una adenopatía cervical derecha de
un aumento de la supervivencia. Dado que ninguna 2x1 cm y un exantema de predominio en
respuesta recoge esta posibilidad, la pregunta sería tronco, maculopapular, que blanquea a la
anulable. presión. La auscultación cardiopulmonar
y la palpación abdominal son normales, así
170. ¿Cuál de los siguientes opiáceos tiene un como la otoscopia y el examen neurológico.
efecto de MENOR duración? Se realiza analítica sanguínea en la que se
objetivan los siguientes datos: leucocitos
1. Morfina. 19.380/mm3 (77% neutrófilos, 20% linfocitos),
2. Fentanilo. plaquetas 497.000/mm3, hematíes 3.995.000/
3. Tramadol. mm3, hemoglobina 7,5 gr/dl, coagulación
4. Remifentanilo. normal, albúmina de 2,7 gr/dl, GOT 87 mU/
ml, GPT 30mU/ml, función renal normal,
procalcitonina 1,5ng/ml y proteína C reactiva
Respuesta correcta: 4 25,6 mg/dl. Con el fin de buscar el foco de la
infección, se realiza una radiografía de tórax
COMENTARIO: El metabolismo del remifentanilo se que es normal y un análisis de orina en el que
realiza de forma inespecífica por esterasas plasmáticas, sólo se encuentra piuria leve. Teniendo en
siendo el opiáceo de menor vida media conocido: tan sólo cuenta el cuadro clínico que sospecha, señale
3 o 4 minutos. Esta característica condiciona que se utilice la afirmación FALSA:
en forma de perfusión continua, siendo de gran utilidad
en aquellas intervenciones quirúrgicas que causan poco 1. Se debe iniciar tratamiento con gammaglobulina
dolor postoperatorio. intravenosa.
2. Se debe iniciar tratamiento con salicilatos en
171. Niño de 3 días que ha nacido de parto de nalgas dosis antiagregantes.
y que presenta, desde hace unas horas, escasa 3. Si la fiebre persiste con la administración de
reactividad y desconexión con el medio. En la dos dosis de gammaglobulina, se debe iniciar
exploración, lo encuentra decaído, pálido, con tratamiento con corticoides.
tinte ictérico, taquicárdico y taquipneico. En 4. En casos refractarios a los fármacos de primera
el abdomen palpa una masa redondeada y lisa, y segunda línea, se debe valorar el tratamiento
en hipocondrio derecho, que parece depender con infliximab.
del hígado. Señale la opción INCORRECTA
acerca de la patología que sospecha:
Respuesta correcta: 2
1. La prueba diagnóstica inicial debe ser un TC.
2. Si se rompe hacia la cavidad peritoneal, puede COMENTARIO: En esta pregunta se describe una
producirse shock y la muerte del niño. enfermedad de Kawasaki. Esta entidad se diagnostica
3. A veces, el abdomen muestra un color azulado. mediante criterios clínicos: fiebre y cuatro de los
4. Los primeros datos suelen aparecer a partir del siguientes: afectación de mucosa orofaríngea, labios
3er-4º días de vida. o lengua, conjuntivitis no purulenta bilateral, edema,
descamación de manos y pies, exantema y adenopatía
cervical mayor de 1,5 cm. Además, en la pregunta nos
Respuesta correcta: 1 facilitan datos analíticos que apoyan el diagnóstico:
leucocitosis, trombocitosis, anemia, elevación de
COMENTARIO: La víscera que con mayor frecuencia se transaminasas, hipoalbuminemia y piuria.
ve afectada en el contexto de un parto traumático es el El tratamiento inicial es la gammaglobulina intravenosa con
hígado. Puedes sintetizar la lesión hepática del siguiente salicilatos a dosis antiinflamatorias (no a dosis antiagregantes,
modo: neonato + parto traumático + palidez (secundaria que se usan fuera de la fase aguda). En los casos que no
a hemorragia) + masa en hipocondrio derecho. Como en responden a gammaglobulina se suele administrar una
cualquier hemorragia, el niño puede estar en shock, con segunda dosis, y si persiste la fiebre se administran corticoides.
lo cual sobreviene un aumento de la frecuencia cardíaca. El último escalón de tratamiento en los casos refractarios son
Se diagnostica inicialmente a través de realizar una los inmunosupresores como el infliximab.
ecografía de abdomen (y no un TC; RC-1), que mostrará
el hematoma hepático. 173. Todos los mediadores siguientes, EXCEPTO
uno, son elaborados por los macrófagos
172. Niña de 5 años y medio que acude a alveolares aislados en enfermos con fibrosis
urgencias por fiebre de hasta 38,5ºC de 7 pulmonar idopática:
días de evolución, sin síntomas catarrales
ni gastrointestinales. En la exploración se 1. Fibronectina.
encuentra febril, con temperatura de 38,9ºC, 2. Factor de crecimiento de las plaquetas.
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3. Factor de crecimiento de los macrófagos mantiene por debajo del percentil 3 en paralelo a las líneas
alveolares. de crecimiento normales para la edad, y no hay retraso
4. Colagenasa. madurativo, por tanto tampoco hay discordancia entre las
edades ósea y cronológica. Es, simplemente, una cuestión
de origen genético; de padres bajitos, difícilmente podrá
Respuesta correcta: 4 obtenerse un niño más alto que la media.
COMENTARIO: Actualmente, se conocen algunas cosas 175. El síndrome de Reye se acompaña de:
sobre la etiopatogenia de esta enfermedad, pero seguimos
sin saber cuál es el motivo en sí. Estímulos desconocidos 1. Acidosis respiratoria.
generan, en individuos susceptibles, un daño inicial que 2. Alcalosis metabólica.
inducen la formación de inmunocomplejos, que atraen 3. Hiperamonemia.
macrófagos y los activan. Los macrófagos activados 4. Disminución de la creatin-fosfoquinasa plasmática.
segregan citoquinas, algunas de las cuales (LT B4, IL
8, TNF alfa...) atraen células inflamatorias a los alveolos
(sobre todo neutrófilos y eosinófilos, y menos a linfocitos), Respuesta correcta: 3
y otras (PDGF- B, IFN gamma, IGF...) estimulan a los
fibroblastos y células musculares lisas. Estas células COMENTARIO: Pregunta de dificultad moderada sobre
proliferan, con lo que la fibrosis va progresando, hasta el Síndrome de Reye. Lo más importante es que sepas que
formar el típico patrón en panal con áreas quísticas llenas se ha asociado su aparición con el consumo de AAS en
de moco y células inflamatorias. pacientes con gripe o varicela.
La colagenasa no está implicada en la génesis de la El Síndrome de Reye se caracteriza por el desarrollo de una
fibrosis pulmonar idiopática. De hecho, si se consiguiese encefalopatía aguda de origen hepático con degeneración
una mayor actividad por parte de esta enzima, sería grasa hepática. Es un cuadro de afectación multiorgánica en el
favorable para la evolución de la enfermedad, puesto que que la lesión ocurre fundamentalmente a nivel mitocondrial.
se opondría a la fibrosis. Cursa con vómitos, deterioro del nivel de conciencia,
trastornos conductuales y hepatomegalia. Típicamente el
174. Nos remiten a la consulta a una paciente paciente esta normocoloreado.
mujer, de 9 años de edad, para realizar Los datos de laboratorio muestran aumento de
estudio por talla baja. Entre los antecedentes transaminasas, CPK y LDH. Hay hiperamoniemia (RC-
gestacionales de la niña, tenemos que el peso al 3), y si el amonio se eleva al triple o más es muy probable
nacimiento fue de 3,050 kg, talla al nacimiento que el paciente entre en coma.
49,5 cm, y antecedentes familiares de estatura
paterna 161 cm, estatura materna de 152 cm 176. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones,
y menarquia a los 13 años. En el momento de referentes al síndrome de Turner, es cierta?
la consulta, la paciente presenta una estatura
de 115 cm. En los distintos estudios, tras la 1. La comprobación de la cromatina sexual será
determinación de los niveles de hormona de siempre negativa.
crecimiento, se diagnostica a la paciente de 2. El tratamiento buscará la maduración puberal
talla baja familiar, planificándose la siguiente mediante la administración de estrógenos.
revisión a los 6 meses. Como hemos visto, la 3. Padecen un déficit de hormona de crecimiento.
talla baja puede ser idiopática o aparecer en 4. Cursa con niveles de estrógenos y
el contexto de diversos síndromes genéticos y gonadotropinas bajos.
polimalformativos. Sobre la talla baja familiar,
señale cuál es la respuesta INCORRECTA:
Respuesta correcta: 2
1. La talla baja familiar es la causa más frecuente
de talla baja. COMENTARIO: El síndrome de Turner es una forma
2. No existe discordancia entre la edad cronológica de disgenesia gonadal pura. Es la causa más frecuente
y la edad ósea. de amenorrea primaria. La mitad presentan un cariotipo
3. Las pruebas de laboratorio son normales. 45X. En ellas, por tanto, no hay cromatina sexual, pero
4. La pubertad se alcanza después que la mayoría sí en el resto (25% son mosaicos 45X/46XX y las otras
de los niños. presentan un cromosoma X con anomalías estructurales).
Presentan estrías gonadales y no auténticos ovarios, de
tal manera que las gonadotropinas están elevadas y el
Respuesta correcta: 4 estradiol está disminuido. Tienen genitales externos
inmaduros, con escaso vello pubiano y axilar, y no hay
COMENTARIO: Todas las afirmaciones se cumplen en la desarrollo mamario. Su talla es corta, y además presentan
talla baja familiar, salvo la última: la pubertad se retrasa en el otras anomalías somáticas. El tratamiento consiste en
retraso constitucional del crecimiento y el desarrollo, lo dice estrógenos para feminizar, y GH con oxandrolona para
el propio nombre! En la talla baja familiar el crecimiento se mejorar la talla final.
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177. La dieta hiposódica estricta: a término (38+6), peso RN 3600 gr, talla RN 54
cm, PC 35 cm. Lactancia materna exclusiva
1. Contiene de 1.500 a 2.000 mg de sodio. durante 6 meses. Correctamente vacunado.
2. Está contraindicada en el síndrome nefrótico. Ha sido intervenido por una criptorquidia. El
3. Está indicada cuando existen edemas y ascitis. diagnóstico es:
4. Es recomendable en pacientes con trastorno
bipolar que siguen tratamiento con litio. 1. Síndrome de Klinefelter.
2. Síndrome de Down.
3. Síndrome de Turner.
Respuesta correcta: 3 4. Síndrome de Noonan.
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3. Está aceptada la cesárea electiva como 182. Mujer de 31 años que consulta por
terminación de elección de los partos en amenorrea secundaria. En la exploración
pelviana. ginecológica, usted observa unos genitales
4. La versión externa pretende disminuir el externos y vagina normales, útero de tamaño
número de presentaciones podálicas y, por y consistencia normal y los anejos no se
tanto, el número de cesáreas realizadas con esta palpan patológicos. Realiza una ecografía que
indicación a partir de las 35 semanas. muestra un útero en retroflexión de tamaño
normal y sin imágenes patológicas a nivel
anexial. Administra tratamiento con acetato
Respuesta correcta: 4 de medroxiprogesterona durante 10 días, sin
conseguir provocar una menstruación. La
COMENTARIO: La presentación podálica corresponde administración de una secuencia de estrógenos
al 4% de las gestaciones con feto único, siendo la variedad y progesterona va seguida de sangrado. En la
de nalgas puras es la más frecuente. Se obtienen peores analítica hormonal, encuentra FSH 4 mUI/
resultados perinatales en los partos de nalgas vía vaginal que ml, LH 2mUI/ml y estradiol 13 pg/ml. Indique
en aquellos terminados por cesárea, por tanto está aceptada cuál es la causa MÁS PROBABLE:
la cesárea electiva como terminación de elección de los
partos en pelviana. No obstante, la versión externa pretende 1. Síndrome de ovarios poliquísticos.
disminuir el número de presentaciones podálicas y, por 2. Síndrome de Asherman.
tanto, el número de cesáreas realizadas con esta indicación, 3. Síndrome de Sheehan.
pero su realización debe ser siempre en gestantes a término 4. Fallo ovárico autoinmune.
(>37s) debido a que el proceso no está exento de riesgos.
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1. La introducción de la zidovudina en monoterapia 185. Una mujer de 61 años consulta por nódulo
para disminuir la transmisión vertical del VIH mamario palpable, de aproximadamente
(protocolo 076) supuso una disminución del 1,5 cm. La mamografía revela una imagen
20-30% al 8%. espiculada de 9 mm de diámetro y algunas
2. La existencia de otras ETS asociadas puede microcalcificaciones agrupadas en la mama
incrementar el riesgo de transmisión vertical. derecha. En una biopsia con aguja gruesa,
3. Deberá renunciar a la lactancia materna, puesto que se evidencia la presencia de un carcinoma
esta duplica el riesgo de transmisión madre-hijo. ductal infiltrante grado 1, con receptores
4. Está aceptada la cesárea electiva de forma para estrógenos positivos y el oncogén Her-
sistemática como única vía del parto. 2 negativo. ¿Cuál sería el tratamiento de
elección?
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1. Falacia de Neyman.
Respuesta correcta: 2 2. Sesgo de Hawthorne.
3. Sesgo de Berkson.
COMENTARIO: Se trata de una prueba de asociación 4. Sesgo del voluntario.
estadística entre una variable cuantitativa continua
(uricemia) y una cualitativa dicotómica (tratamiento
con el nuevo fármaco o tratamiento con alopurinol), por Respuesta correcta: 2
tanto la prueba indicada es la t de Student para datos
independientes (RC-2). COMENTARIO: El sesgo de Hawthorne, también
llamado “sesgo de atención”, no pertenece a los sesgos de
191. El coeficiente de variación se calcula: selección, sino a los de información (sesgos de medida),
por lo que la respuesta 2 es falsa.
1. Dividiendo la media por la desviación típica. El efecto Hawthorne consiste en que el participante del
2. Dividiendo la media por la varianza. estudio modifica su comportamiento al ser observado.
3. Multiplicando la media por la varianza. Por ejemplo, si un fumador está siendo observado para
4. Dividiendo la desviación típica por la media. comprobar si el tabaco se asocia al cáncer de pulmón,
podría fumar menos al tener más presente esta enfermedad.
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COMENTARIO: Todas las opciones se requieren para En este tipo de estudios normalmente el denominador
el cálculo de muestra en el contraste de hipótesis salvo viene expresado en años de vida ajustados por calidad
la proporción de diabéticos. Ésta será de interés para (AVAC), que representaría a cuántos años de vida con la
interpretar los resultados, pero no para el cálculo muestral. máxima salud posible se corresponden el número de años
Fíjate que en este caso el cálculo del tamaño muestral se vividos con una determinada enfermedad. La utilidad es
realiza para un contraste de hipótesis; cuando se realizan medida en una escala que va de 0, peor estado de salud
estimaciones puntuales de parámetros se requieren otros posible, a 1, mejor estado de salud posible. Un año de vida
datos (mucho ojo, no confundir las 2 situaciones!). con el máximo de calidad de vida (la utilidad) tendría un
valor de 1 AVAC (1 año x utilidad 1). Por el contrario, una
200. ¿En qué tipo de evaluación económica se enfermedad que redujese la calidad de vida (la utilidad)
tienen en cuenta las “preferencias de los a, por ejemplo, 0,5 implicaría que un año de vida con esa
pacientes”? enfermedad sería como medio año de vida con el máximo
de salud posible, es decir, 0,5 AVAC (1 año x utilidad 0,5)
1. Análisis coste-beneficio.
2. Análisis de minimización de costes. 201. En un paciente infectado por VIH, CD4
3. Análisis coste-efectividad. 30 células/mcl, que consulta por fiebre y
4. Análisis coste-utilidad. adenopatías, ¿cuál de las siguientes opciones
es MENOS probable?
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podrá realizar por tanto en enfermedades crónicas, no bondad de un tratamiento expresando a cuántos sujetos
teniendo sentido realizarlo en agudas. tenemos que tratar para conseguir la curación de uno de
El objetivo de este estudio es confirmar o rechazar la ellos. Este concepto es ampliamente preguntado en el
efectividad del tratamiento en este paciente en particular. MIR. La fórmula del NNT es 100/(Io- Ie), donde Io es la
Resulta obvio que, si se realiza sobre un solo paciente, no se incidencia en el grupo que no toma el fármaco de estudio
le podrá exigir a este tipo de diseño que sea generalizable e Ie corresponde a la incidencia del grupo que toma el
al resto de la población (respuesta 1 correcta). Existen fármaco experimental.
diversas variantes, que incluirán propiedades como la
aleatorización o el doble enmascaramiento, como ocurre 205. Se realiza un estudio para intentar establecer
en el resto de los ensayos clínicos. si existe relación entre la concentración
En el ensayo clínico convencional, la unidad de estudio de estrona en saliva y la concentración de
es el individuo, que puede haber sido asignado a un grupo estradiol en plasma libre. ¿Qué tipo de test
u otro, de forma aleatoria. Sin embargo, en el ensayo estadístico aplicaremos?
n=1 lo que se aleatoriza son períodos de seguimiento,
comparándose por pares. En cada período, recibe un 1. Test de la t de Student.
tratamiento (o placebo, en su caso), comparándose sus 2. Test de correlación de Pearson.
efectos sobre este único paciente. 3. Chi-cuadrado.
El objetivo de este tipo de diseño es diferente al del ensayo 4. Test de Mann-Whitney.
clínico habitual. Se trata de saber si una intervención es
más efectiva que otra, en ese enfermo en particular. Por
supuesto, antes de realizar este tipo de ensayo clínico, tiene Respuesta correcta: 2
que haber un mutuo acuerdo entre médico y paciente. Para
valorar los resultados, ambos tendrán que conocer cuáles COMENTARIO: Una pregunta fácil sobre los test de
son los criterios de evaluación. Además, habrá una serie de contraste de hipótesis. Comenzamos por identificar las
criterios para detenerlo en cualquier momento, que podrán variables. Para esta pregunta, sería:
ser supervisados por una tercera persona. • Variable 1: Estrona en saliva ---- Cuantitativa.
• Variable 2: Estradiol en plasma ---- Cuantitativa.
203. Un ensayo clínico en el que se dividen los De las opciones que nos ofrecen, la única que sirve para
grupos pacientes en función de un factor dos cuantitativas es la correlación de Pearson. Recuerda
pronóstico concreto será: que, en el caso de la Chi-cuadrado, las variables son justo
lo contrario: dos cualitativas.
1. Explicativo.
2. Estratificado. 206. Hemos encontrado una asociación
3. Secuencial. estadísticamente significativa (p<0.05) entre
4. Por protocolo. dos variables cuantitativas, con un coeficiente
de correlación de -0,20. ¿Cuál de las siguientes
afirmaciones es CORRECTA?
Respuesta correcta: 2
1. La correlación no es significativa, ya que el
COMENTARIO: Cuando realizamos aleatorización en coeficiente de correlación es negativo.
un ensayo clínico podemos realizar una aleatorización 2. Existe una fuerte correlación, ya que es
simple, o de manera que existe el mismo número de estadísticamente significativo.
pacientes en ambos grupos (aleatorización por bloques) 3. Existe una débil correlación.
o de manera que los pacientes se dividan en función de 4. Existe una ecuación no lineal que describe bien
un factor pronóstico (aleatorización estratificada, RC-2). la relación entre estas dos variables.
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medida que disminuye una variable aumenta la otra 1. Durante el periodo de seguimiento, han aparecido
o viceversa. de promedio 3,38 casos de insuficiencia cardiaca
• r = 0 indica que no hay correlación lineal. por cada 1.000 pacientes y año.
En la pregunta que nos ocupa, la asociación entre las dos 2. La incidencia de insuficiencia cardiaca en
variables es estadísticamente significativa (p<0.05), pero pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus
eso no significa que forzosamente tenga que ser intensa. tipo 1 es de 3,38 casos por cada 1.000 pacientes
Está más cerca de 0 que de 1, por lo que sería una débil y año.
correlación (negativa, en este caso). Que exista significación 3. En una cohorte de 500 pacientes con diagnóstico
estadística no quiere decir que la correlación tenga que ser de diabetes mellitus tipo 1 seguidos durante
necesariamente alta. La significación estadística quiere 2 años, es muy probable observar entre 3 y 4
decir que, en este estudio, es poco probable que esta casos nuevos de insuficiencia cardiaca.
relación encontrada sea atribuible al azar. 4. El riesgo de insuficiencia cardiaca en pacientes
con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1
207. Para analizar la posible relación entre puede encontrarse entre el 3,12 y el 3,65 a los 9
la contaminación ambiental y un tipo de años de seguimiento.
alergia, se han medido los niveles medios
de contaminación y la tasa de incidencia de
dicha alergia en el último año en 250 ciudades Respuesta correcta: 4
europeas. Se encontró una correlación positiva
entre los niveles medios de contaminación y la COMENTARIO: Para contestar a esta pregunta hay que
tasa de incidencia de la alergia estudiada. El tener claro el concepto de incidencia. Existen dos tipos
diseño de este estudio se corresponde con: de incidencia: la incidencia acumulada o riesgo y la
densidad de incidencia o tasa de incidencia. La incidencia
1. Estudio de cohortes. acumulada es una proporción que por lo tanto varía entre
2. Estudio de casos y controles anidado. 0 y 1, mientras que la densidad de incidencia es una tasa
3. Estudio experimental. que varía entre 0 e infinito. En el caso de la densidad de
4. Estudio ecológico. incidencia el denominador se calcula a partir de la suma
del tiempo de seguimiento hasta que aparece el evento
de interés de todas las personas del estudio, es decir, el
Respuesta correcta: 4 denominador son personas- tiempo.
En esta pregunta nos dicen que la incidencia acumulada
COMENTARIO: Los tipos de estudios epidemiológicos es 3,38 casos por 1.000 pacientes- año lo que quiere decir
son un tema estrella en el examen MIR. En esta pregunta, que por un volumen de tiempo de seguimiento de 1.000
nos piden que, a partir de un estudio que nos describen, pacientes- año se observaron 3,38 casos de insuficiencia
señalemos de qué tipo de diseño se trata. cardiaca. Ese volumen de tiempo de seguimiento lo
Los estudios ecológicos son estudios en los que la unidad pueden dar, por ejemplo, 1.000 personas seguidas durante
de análisis son grupos de individuos, no individuos. Por un año, 500 durante dos años o 250 durante cuatro años.
ejemplo, clases de una escuela, regiones o, como en el La respuesta correcta es por lo tanto la última opción.
caso de la pregunta, de ciudades europeas. Son útiles
cuando no se pueden hacer mediciones individuales: 209. Paciente masculino de 40 años que,
ruido, ventas de cigarrillos o, como aquí, niveles medios montando en bicicleta, sufre traumatismo
de contaminación. frontal mandibular. En la exploración se
En este estudio que nos describen, sólo disponemos de evidenció una herida de tejidos blandos a
datos poblacionales, no individuales, acerca de la tasa nivel mentoniano, con disoclusión dental.
de incidencia de un tipo de alergia en el último año y En el examen radiográfico se objetivó una
los niveles medios de contaminación en 250 ciudades fractura parasinfisiaria del lado izquierdo, sin
europeas (opción 5 correcta). Los estudios ecológicos desplazamiento. Señale lo INCORRECTO:
permiten describir diferencias en poblaciones que habrán
de ser estudiadas posteriormente con más detalle. Su 1. Pueden provocar trismus, paresia mentoniana,
problema es que las medidas usadas son aproximadas de escalón vestibular o maloclusión dentaria.
exposición y de enfermedad, lo que limita el valor de los 2. Si el paciente asociara fractura del cóndilo
hallazgos. mandibular, presentaría mordida abierta
contralateral, con desplazamiento al mismo
208. En un estudio de cohortes de 20.985 pacientes lado al abrir la boca.
diagnosticados de diabetes mellitus tipo 1 sin 3. El estudio siempre debe completarse con TAC
insuficiencia cardiaca se observó que, al cabo para comprobar la afectación de los tejidos
de 9 años de mediana de seguimiento, la tasa blandos del suelo de la boca.
de nuevos casos de insuficiencia cardiaca fue 4. El tratamiento consiste en la restitución de
de 3,38 por 1.000 pacientes-año (intervalo la oclusión pretraumática, frecuentemente
de confianza al 95%: 3,12-3,65). Indique la mediante reducción cerrada, aunque en el caso
respuesta CORRECTA: de fracturas sinfisiarias puede requerir reducción
abierta y fijación rígida de osteosíntesis.
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214. Respecto a las complicaciones de las otitis radioterapia, pero con peores resultados oncológicos.
medias, señale la respuesta CORRECTA: Esto es así salvo en el caso del T1 de amígdala (como
en este caso), en el que el tratamiento radioterápico
1. El síndrome de Gradenigo (otorrea + dolor y la cirugía tiene igual eficacia, por lo que se prefiere
retroocular + diplopía) es la manifestación más el primero de entrada (RC-2), incluyendo siempre la
característica de la mastoiditis. radiación de las cadenas cervicales por el elevado riesgo
2. La petrositis es la complicación más frecuente. de micrometástasis ganglionares.
3. La laberintitis purulenta produce lesiones
irreversibles mientras que, en cambio, en la 216. Entra en su consulta una paciente de 37
laberintitis serosa las lesiones son típicamente años que refiere haber perdido audición en
reversibles. el oído derecho desde hace tiempo, así como
4. Casi siempre se va a poder controlar el cuadro presencia de un acúfeno en ese mismo lado
mediante ingreso hospitalario, tratamiento que la paciente describe como intermitente, no
intravenoso y control clínico estricto, quedando continuo, pulsátil. En la acumetría presenta
relegada la cirugía para casos raros de alta Rinne negativo en oído derecho, positivo en
gravedad. el izquierdo y Weber lateralizado hacia el
lado derecho. ¿Con cuál de las proposiciones
siguientes está usted MÁS de acuerdo?
Respuesta correcta: 3
1. Probablemente se trate de un neurinoma del
COMENTARIO: Las complicaciones de las otitis no son acústico y requiera la realización preferente de
un muy preguntado en el MIR, pero sí es recomendable una resonancia magnética nuclear.
que tengas algunas ideas claras como que la complicación 2. Dado el sexo y la edad de la paciente, habría
más frecuente es la mastoiditis (respuesta 2 incorrecta), que sospechar una otoesclerosis y plantear
que el Síndrome de Gradenigo es típico de la petrositis un tratamiento médico como primera opción
(Respuesta 1 incorrecta) y que el tratamiento requiere terapéutica.
ingreso, antibioterapia intravenosa y, frecuentemente, 3. Ante la sospecha de tumor glómico timpánico,
drenaje quirúrgico (respuesta 4 incorrecta). debería pensar en realizar pruebas de imagen lo
La respuesta 3 describe características verdaderas de las antes posible.
laberintitis. 4. Debo sospechar un tapón de cera en el oído
izquierdo, ya que ésta es la causa más frecuente
215. Varón de 60 años, fumador y bebedor de hipoacusia de transmisión asociada a acúfeno.
habitual, que refiere odinofagia de 3 semanas
de evolución que no responde a tratamiento
analgésico. En la exploración, presenta una Respuesta correcta: 3
ulceración pequeña confinada en la amígdala
derecha, que es biopsiada e informada como COMENTARIO: Según los diapasones se trata de una
carcinoma epidermoide. La exploración hipoacusia transmisiva de oído derecho quedando la
cervical clínica y radiológica no presenta respuesta 1 descartada. Para diferenciar entre las otras
adenopatías. Respecto al tratamiento, señale 3 la clave está en el acufeno pulsátil que junto con una
lo CORRECTO: hipoacusia unilateral de ese mismo oído nos permite
decantarnos por el glomus (respuesta correcta 3), en el
1. Se debe realizar cirugía con resección amplia cual lo primero es realizar es una otoscopia donde se
de la zona y reconstrucción con colgajos. puede observar la imagen abombada, rojo-azulada y
2. Se debe realizar radioterapia, por su menor pulsátil, e inmediatamente después una prueba de imagen
morbilidad e igual eficacia que la cirugía en para determinar la extensión.
este caso.
3. Se debe realizar quimioterapia, por su menor 217. Un marinero de 37 años acude a consulta por
morbilidad e igual eficacia que la cirugía en presentar una úlcera de aproximadamente l
este caso. cm de diámetro en el orificio del prepucio. Es
4. La radioterapia se reserva para aquellos casos dolorosa, de bordes irregulares y el fondo de la
en que la cirugía fracase. úlcera está cubierto de exudado necrótico. En
la exploración física, aparece una adenopatía
inguinal izquierda inflamatoria, de carácter
Respuesta correcta: 2 doloroso y sensible al contacto. El resto de la
exploración es normal. El paciente reconoce
COMENTARIO: El tratamiento de los tumores de haber mantenido contactos sexuales con
orofaringe suele requerir resección quirúrgica, pero prostitutas cada vez que su barco fondeaba
con un abordaje difícil que le añade gran morbilidad. en un puerto, siendo la última vez hace una
Los tumores pequeños pueden intentar ser tratados con semana. ¿Cuál sería su diagnóstico?
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COMENTARIO: El trastorno por estrés postraumático estado de coma; presenta pupilas midriáticas,
es una reacción característica ante un acontecimiento no reactivas, y una respiración superficial;
traumático que excede la experiencia humana habitual, en el ECG se evidencia un QTc prolongado;
que pone en peligro la vida de la persona o sus allegados durante el traslado al hospital, sufre una crisis
(catástrofes naturales, accidentes, delitos…). Los rasgos convulsiva generalizada tónico-clónica. ¿Qué
clínicos fundamentales son: medida de las siguientes es INADECUADA,
• Reexperimentación del acontecimiento en forma ante la sospecha diagnóstica más probable?
de recuerdos intrusivos (en niños, juegos repetitivos
relacionados con el tema), pesadillas, sensación de que 1. Es imprescindible la administración de
el suceso vuelve a ocurrir (incluyendo alucinaciones bicarbonato para reducir la cardiotoxicidad.
disociativas, “flash- backs”). 2. Puede recurrirse a la procainamida para tratar
• Conductas de evitación (de ideas, personas o lugares), las arritmias ventriculares.
amnesia psicógena (del episodio, total o parcial). 3. No es raro que se produzca una hipotensión
• Sensación de embotamiento emocional (pérdida refractaria.
del interés, arreactividad emocional, desapego del 4. La monitorización electrocardiográfica predice
entorno, sensación de un futuro desolador, acortado). el pronóstico de estos pacientes.
• Síntomas de hiperalerta (insomnio, irritabilidad,
hipervigilancia, sobresalto, dificultad de
concentración). Respuesta correcta: 2
En cambio, los automatismos verbales no forman parte
del mismo. COMENTARIO: Los datos clave son que se encuentra en
tratamiento farmacológico por un síndrome depresivo y la
221. Una mujer de 64 años de edad es trasladada aparición de cambios electrocardiográficos. La sospecha más
a Urgencias de su hospital tras sufrir una probable es una intoxicación por antidepresivos tricíclicos,
pérdida de conciencia en su lugar de trabajo. dado que los modernos antidepresivos (ISRS y similares)
La exploración inicial muestra a una mujer tienen mucha menor cardiotoxicidad. La existencia de coma,
con sobrepeso, somnolienta, con plejia de convulsiones y midriasis apoya esa sospecha.
extremidades derechas y la pérdida de todas Por desgracia no se dispone de un antídoto específico
las modalidades sensitivas (termoalgésico, para estos fármacos, recurriéndose a un tratamiento
discriminativa y vibratoria) también en su sintomático; las arritmias ventriculares asociadas a la
lado derecho. La exploración de los nervios prolongación del QTc y al ensanchamiento del QRS pueden
craneales es normal. A las 6 horas, persiste el prevenirse mediante la alcalinización con bicarbonato; en
mismo estado y ahora, además, muestra un general no se recomiendan los antiarrítmicos (RC-2), bien
nivel reducido más de la conciencia. Basándose por su toxicidad sinérgica [quinidina, procainamida o
en estos datos, ¿cuál de las siguientes es la disopiramida (grupo 1a), flecainida o propafenona (grupo
ubicación MÁS PROBABLE de esta lesión? 1c), beta- bloqueantes (grupo 2) y amiodarona, sotalol o
bretilio (grupo 3)], bien por su ineficacia [antagonistas
1. Hemisférico cerebral. de los canales del calcio (clase IV), la adenosina o la
2. Bulbo. digoxina].Tan sólo la lidocaína o la fenitoína (grupo 1b)
3. Mesencéfalo. obtendrían ciertos resultados.
4. Protuberancia. La monitorización del ECG y la TA son imprescindibles
en el tratamiento de estos pacientes.
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Respuesta correcta: 1
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Tanto el derrame tuberculoso como el
COMENTARIO: Una pregunta muy sencilla, ya que versa paraneumónico reúnen características de exudado. En el
sobre un tema muy preguntado en el MIR, especialmente caso concreto de la tuberculosis, muchas características
durante los últimos años. son compartidas con el derrame de la artritis reumatoide
El hipernefroma puede producir múltiples síndromes (ADA+, linfocitos, glucosa baja…). Sin embargo, en el
paraneoplásicos. Uno de los más típicos es el síndrome caso del derrame reumatoideo el descenso de la glucosa
de Stauffer, que consiste en una hepatitis paraneoplásica, es más pronunciado que en el tuberculoso, tal como
debida a la producción de sustancias hepatotóxicas menciona la respuesta 3. Por otra parte, es correcto
por parte del tumor. Esto condiciona una elevación de que, en muchos países subdesarrollados, la causa más
las enzimas hepáticas sin que necesariamente existan frecuente de exudado pleural es la tuberculosis.
metástasis en el hígado. La respuesta incorrecta es la 1, puesto que la aparición
En este caso que nos plantean, algunos opositores fallaron de derrame paraneumónico está más relacionada con
al marcar la respuesta 1. Por supuesto, una siembra las neumonías estafilocócicas y las producidas por H.
metastásica en el hígado también podría justificar el influenzae.
cuadro que nos describen. No obstante, la pregunta que
nos hacen es sobre la causa más previsible. Recuerda en 230. ¿Cuál de las siguientes hormonas tiene mayor
lo sucesivo que en el hipernefroma, cuando se elevan las similitud con la HCG?
enzimas hepáticas, es más frecuente que se deba a un
síndrome de Stauffer que a una siembra metastásica. Por 1. GnRH.
tanto, la respuesta correcta es la 3. 2. FSH.
3. LH.
228. Uno de los siguientes datos orienta el 4. PRL.
diagnóstico diferencial entre el taponamiento
cardíaco y la pericarditis constrictiva a favor
de la segunda. Señale cuál: Respuesta correcta: 3
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ondas T invertidas en precordiales derechas. normal, hemoglobina 6.5 g/dL, VCM 120 fL,
Teniendo en cuenta el diagnóstico más plaquetas 80 x 109/L, frotis con presencia de
probable, señale la respuesta CORRECTA: macroovalocitos. El valor sérico de vitamina
B12 es de 100 pg/mL y el de folato superior a 4
1. Debería confirmarse con arteriografía. ng/mL. La frecuencia cardíaca es de 80 lpm y la
2. Antes de iniciar ninguna maniobra terapéutica, tensión arterial de 120/70 mmHg. El tratamiento
habría que realizar una gammagrafía MÁS CORRECTO de la anemia es:
ventilación-perfusión o un TC helicoidal.
3. El cáncer de próstata no es un factor 1. Vitamina B12.
predisponente. 2. Vitamina B12 y ácido fólico.
4. La gravedad del cuadro y la alta probabilidad 3. Vitamina B12 y transfusión de concentrados de
clínica de padecerlo aconsejan tratar hematíes.
directamente con anticoagulantes. 4. Vitamina B12, ácido fólico y concentrados de
hematíes.
Respuesta correcta: 4
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La presencia de disnea súbita en
un paciente con factores de riesgo para enfermedad COMENTARIO: Es evidente que se trata de una anemia
tromboembólica como son el encamamiento, las cirugías megaloblástica por deficiencia de vitamina B12, por lo que
recientes o la presencia de neoplasias (de las que este el tratamiento exige su administración, siendo también
paciente cumple varias), deberían hacernos sospechar un aconsejable añadir ácido fólico al tratamiento para evitar
TEP. La sospecha en este caso es muy alta, al presentar una crisis megaloblástica que empeore el cuadro ( podría
además signos de sobrecarga cardiaca derecha (elevación producir mayor aborto intramedular) (RC-2).
de la presión venosa yugular y ondas T negativas en Respecto a la transfusión de concentrados de hematíes, no
precordiales derechas) así como una radiografía poco está justificada, ya que el síndrome anémico es moderado
significativa. (las anemias de larga evolución, como la megaloblástica,
La respuesta correcta, por lo tanto, es la 4: debemos tratar suelen ser bastante bien toleradas) y no hay repercusión
directamente. La gravedad del cuadro así lo justifica, ya hemodinámica.
que perder el tiempo en confirmar lo que es obvio podría
suponer un grave problema desde el punto de vista de la 234. Paciente varón de 77 años, ex fumador,
salud del paciente. con antecedentes de hipertensión arterial
en tratamiento con 10 mg de enalapril;
232. Como introducción a un estudio obesidad y enfermedad pulmonar obstructiva
epidemiológico, queremos mostrar unos crónica. Recientemente, le han detectado
gráficos que representen la distribución de una glucemia basal en ayunas de 143 mg/
la población según su nivel socioeconómico dl. Consulta a urgencias porque, desde
(bajo, medio-bajo, medio, medio-alto, alto). hace 24 h, presenta palpitaciones rápidas
¿Qué tipo de representación gráfica será e irregulares con sensación de mareo. Se
MÁS ADECUADO? realiza un electrocardiograma que muestra
una taquicardia irregular de QRS estrecho
1. Histograma. a 137 lpm, observándose entre los intervalos
2. Diagrama de barras. RR múltiples pequeñas ondas de distinta
3. Polígono de frecuencias. duración y morfología, sin otros hallazgos.
4. Diagrama sectorial. En relación a la arritmia que presenta este
paciente, NO es cierto:
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1. Candidiasis vaginal.
2. Infección por VPH.
3. Vaginosis bacteriana.
4. Tricomoniasis.
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