La Observación Clínica.

La relación entre el terapeuta, el paciente y su familia es un constructo social relevante

en el quehacer profesional del fonoaudiólogo. Sobre esa relación se desarrolla la
actividad profesional y de ella depende de manera importante el impacto que tengan
nuestras acciones en el bienestar comunicativo de las personas que atendemos.
En ese contexto lo que se conoce como "observación clínica" es un proceso
importante y permanente que el profesional debe llevar a cabo de modo acucioso y en
un clima de respeto. Si bien es cierto, la observación clínica se destaca como una
estrategia imprescindible en los primeros encuentros con el paciente para construir
una idea global de quién es, del problema que presenta, como lo percibe, cómo influye
en su vida cotidiana y cuáles son sus expectativas de recuperación, se trata en
esencia de un modo de interactuar constante con la persona que tratamos y su familia.
Es importante por lo tanto que en la formación de los estudiantes de Fonoaudiología
se entreguen algunas estrategias generales acerca de cómo llevar a cabo una buena
observación clínica, relevando aquellos aspectos específicos relativos a las
características comunicativas de los pacientes, pero también aquellos globales que
nos permiten acercarnos a ellos como personas y conocerlos desde una perspectiva
más integral. Lo anterior cobra especial importancia si se toma en cuenta que el
lenguaje es esencial para la interacción social en cualquier etapa de la vida de los
individuos y que, en ese sentido, cualquier dificultad en él interfiere en la integración
de la persona que lo presenta a su grupo familiar y social.

EL PROCESO.
a. CARACTERÍSTICAS DEL QUE OBSERVA. La observación clínica es
importante especialmente en el primer encuentro con el paciente.
Eventualmente tenemos algunos datos a partir de su ficha clínica o escolar, los
que pueden ser fundamentales como información sobre el caso, pero tener
información sobre alguien no implica conocerlo y eso es lo que debemos lograr
con nuestros pacientes. La observación clínica nos ayudará a cumplir ese
propósito. Por lo tanto es importante que Ud. recuerde que en la observación
se debe poner atención a diferentes aspectos, no sólo a los aspectos
lingüísticos y comunicativos.
Para llevar a cabo una buena observación clínica se requiere de ciertas
condiciones por parte de quién la realiza:
1. Ser un observador preparado técnicamente, lo que implica poseer
conocimientos disciplinarios acerca de los problemas fonoaudiológicos que la
población puede presentar, sus principales características, las variables
relacionadas, etc. Ello nos permite tener herramientas para identificar posibles
síntomas a partir de lo que nosotros observamos en él. Es por ende, una
mirada activa e informada.
2. Ser un interlocutor con cualidades de comunicador eficiente, lo anterior
implica: Escuchar activamente
 Interpretar el lenguaje corporal
 Apoyar con calidez
 Preguntar con interés
 Mantener la confianza
 Generar empatía
3. Un esquema mental organizado. Lo anterior se relaciona con el modo de
pensar, con la estructura cognitiva que generamos en la medida que vamos
observando al paciente en su conjunto y aquello que vemos se nos construye
como un significado; es decir ser capaces de analizar y sintetizar lo que el
paciente nos muestra y nos cuenta para configurar mentalmente nuestra
hipótesis diagnóstica e incluso un eventual pronóstico.
Si bien es cierto, estas características forman parte de las competencias propias de un
terapeuta en todo momento, se vuelven fundamentales cuando se trata de observar a
los pacientes y sus familiares que lo acompañan en el proceso terapéutico.

EL PROCESO.
LO QUE SE OBSERVA: La observación clínica pone en juego nuestras capacidades
de análisis y síntesis, pues a medida que transcurre el encuentro con el paciente
debemos ser capaces de construir un panorama acerca de cuál es su actitud, cómo se
comporta, cómo es su competencia comunicativa, como se relaciona con el o los
familiares que lo acompañan, cuáles son sus principales síntomas, cómo es su actitud
hacia nosotros, etc. Debido a esto es que es importante considerar tanto aspectos
globales en la observación como los relacionados con la conducta lingüística
propiamente tal.
De este modo es posible proponer algunas categorías que permitan orientar la
observación.
 Conducta general del niño/niña. Esto apunta a los rasgos de conducta
adaptativa del menor, es decir a cómo Ud. lo observa durante la sesión o a cuál
es su rasgo característico (recuerde que los niños pueden manifestar diferentes
conductas según sea el momento y la actividad): ansioso, hiperactivo,
tranquilo, desatento, oposicionista, hosco, tímido, interesado, atento, cariñoso,
indiferente, agresivo, colaborador, etc.
 Conducta motriz. Apunta a observar si el niño/niña manifiesta una conducta
motriz adecuada durante la sesión; si es excesivamente inquieto, por el
contrario muy quieto, torpe en los movimientos gruesos de extremidades y
tronco, para adoptar posturas e imitar movimientos, incoordinación de
movimientos finos con los dedos, mímica facial, presencia de estereotipias
motoras, etc.
 Aspectos pragmáticos y conductas no verbales. Apunta a los aspectos de
interacción verbal: habla espontáneamente, inicia diálogo, responde preguntas,
hace preguntas, es flexible a las peticiones del adulto, discurso coherente y
ajustado, etc; interés por el juego interactivo: se motiva con los elementos de
juego, los organiza, juega solo o con el adulto, introduce ficción, persevera en
un juego o parte de él, etc.
 Aspectos no verbales: gestos en general, miradas, contacto corporal,
manifestación de emociones, etc.
 Conducta lingüística. Se refiere a los niveles fonético-fonológico,
morfosintáctico y semántico tanto a nivel expresivo como comprensivo. En la
observación clínica es complejo separar los niveles, lo que ocurre realmente es
que el terapeuta analiza simultáneamente el lenguaje oral que el paciente
formula y cómo lo procesa cuando es él quien está
 
 3
 
 expresándose
oralmente. Toma en consideración aquellos aspectos que le parecen
relevantes, por ejemplo: lo más evidente es un problema de expresión y
específicamente de habla (fluidez o articulación de algunos sonidos); lo
relevante es la falta de iniciativa e interés comunicativos y lenguaje
estereotipado, o problemas de malos hábitos orales y alteraciones en la
resonancia del habla, entre otros. De este modo en la observación clínica lo
que el terapeuta hace es centrarse en aquellas características lingüísticas más
importantes para desde allí efectuar un plan de evaluación más específica y
orientado a las necesidades del paciente.
De todo lo anterior se extrae información fundamental por lo que se aconseja llevar
un registro de la observación efectuada (notas informales, uso de una pauta de
observación, registros audiovisuales, etc.). Esta estrategia permitirá además
realizar comparaciones en el transcurso del proceso de intervención que puedan
ser útiles en la apreciación más natural de los cambios que el paciente evidencie
con la terapia.

 Anamnesis

Anamnesis es un término que proviene del griego y significa recuerdo.

En salud lo entenderemos como el conjunto de datos clínicos y otros relevantes de un
paciente (RAE).

La Anamnesis es la primera instancia en la que debemos poner en práctica

nuestra competencia clínica, o la “capacidad de utilizar el buen juicio, los
conocimientos, habilidades y actitudes para solucionar los problemas complejos que
se presentan en distintos contextos en el campo de la actividad profesional”
(Brailovsky, 2002).

La Anamnesis por tanto, es parte del proceso de exploración clínica y su

objetivo principal es conocer a la persona, tanto en su identificación personal, sus
dolencias o quejas actuales, su historia o retrospectiva determinando los elementos
contextuales relevantes (Rodriguez & Rodríguez, 1999).

La metodología más frecuente para llevar a cabo la Anamnesis, es el

interrogatorio o el realizar preguntas organizadas y dirigidas que permitan lograr
nuestro objetivo de conocer a la persona.

Dependiendo de la edad, condición de la persona u otras variables, las

preguntas podrían efectuarse directa o indirectamente. Nos referiremos a una
Anamnesis directa, cuando las preguntas se realicen a la persona con la que
trabajaremos, por ejemplo un adulto que tiene un problema de voz y puede responder
nuestras interrogantes.
La Anamnesis indirecta, será frecuente en el caso de niños, donde las
preguntas se dirigirán a sus padres o cuidadores, quienes nos podrán entregar la
información. En otras ocasiones, como por ejemplo en pacientes adultos con daño
neurológico, puede usarse la Anamnesis directa e indirecta para complementar o
confirmar la información entregada por la persona.

Según la temporalidad a la que aluda la Anamnesis en cuanto a la historia

clínica se puede distinguir una Anamnesis Próxima, en la que las preguntas se
dirigen hacia eventos relacionados con el motivo de consulta de la persona y que son
cercanos temporalmente; y la Anamnesis Remota, donde las preguntas pretenden
conocer el desarrollo de la persona o antecedentes que preceden con mucha
anterioridad al motivo de consulta pero que pueden relacionarse con él. Más adelante
se ejemplificarán estos aspectos.

Algunos autores como Rodriguez & Rodriguez, han distinguido etapas básicas
que componen la Anamnesis:
1. Preparación
2. Recepción
3. Desarrollo
4. Resolutiva

1. Preparación: relacionado con acondicionar el ambiente en el que realizaremos

la entrevista. Será fundamental resguardar la iluminación, aminorar distractores
como ruidos o interrupciones que puedan presentarse en el settign terapéutico
(o lugar donde se realizará la Anamnesis). La comodidad de la persona es
fundamental, por lo cual debemos cuidar el lugar donde se sentará, las
superficies en las que se apoyará, entre otras. La presentación personal debe
ser acorde al rol que estamos cumpliendo. El revisar antecedentes de la
persona a consultar, ya sea por revisión de la ficha médica o información que
 provenga de otro profesional; evita redundancias en el interrogatorio, mejora la
interacción con el otro, ya que revela interés por la persona. Los materiales a
utilizar, deben estar a la mano, de manera de no interrumpir la interacción para
buscarlos. Es recomendable apagar los teléfonos y solicitar a la persona que lo
haga para evitar distractores.

2. Recepción: El primer contacto con la persona es fundamental para transmitir

cordialidad y calidez. Para el saludo, se recomienda el uso apropiado de los
nombres de la persona, evitando términos despersonalizadores como “mamá”,
“abuelita”, entre otros. Se recomienda además, saludar de mano a la persona y
acompañantes, presentarse identificándose con el nombre y el rol que se
desempeña en ese lugar. Al invitarlo a pasar al setting terapéutico, es
recomendable indicar claramente a la persona dónde debe sentarse, dejar sus
cosas e indicar a sus acompañantes sus lugares. De esa manera se evitarán
ambigüedades y el fonoaudiólogo podrá otorgar la disposición que le acomode
para sus objetivos. Constantemente, será importante chequear el confort del
paciente.

3. Desarrollo: Destinado a ejecutar las preguntas necesarias para conocer,

clarificar, delimitar y jerarquizar el motivo de consulta de la persona y la
percepción de ésta o de otros interlocutores de su situación actual e historia.
Es recomendable comenzar con preguntas abiertas y generales que faciliten el
discurso espontáneo, para luego ir dirigiendo las preguntas hacia temas más
específicos. Durante toda la Anamnesis, el terapeuta deberá mantener una
actitud activa, respetar los tiempos de la persona sin dejar de liderar la
entrevista. Además, debe cuidar el lenguaje a utilizar según edad, condición y
contexto sociocultural de la persona. Se deben evitar tecnicismos y palabras
rebuscadas, que pueden hacer sentir incómoda a la persona. Se deberá cuidar
además la inteligibilidad de nuestro mensaje, la claridad de los contenidos en
las preguntas evitando ambigüedades y redundancias. Se recomienda
interiorizarse en técnicas como: facilitación, reflexión, clarificación,
confrontación, respuestas empáticas, interpretación, validación consensual,
entre otras. El fonoaudiólogo deberá ser flexible para cambiar sus estrategias y
estar atento a las informaciones durante todo el tiempo que dure la Anamnesis
de la persona.

4. Resolutiva: Corresponde a la etapa de finalización, síntesis y cierre de la

anamnesis, en el cual se hace saber a la persona o sus acompañantes
respecto a las conclusiones de la Anamnesis. En ésta, no necesariamente
tendremos el diagnóstico ni el pronóstico, sino mas bien, una guía respecto a
los pasos a seguir con la persona, ya sean éstos derivar a otro profesional,
coordinar otra entrevista, aplicar instrumentos de evaluación, entre otros. Será
fundamental entregar un feedback a la persona de manera de tranquilizar su
demanda, explicitar que comprendimos su motivo de consulta y entregarle
alternativas concretas de solución.
Los contenidos que componen la Anamnesis pueden dividirse en:

1) Identificación del paciente.

Se identifica al niño/adulto o paciente en cuanto a sus antecedentes o datos

generales. Por ahora no se indagarán datos más específicos.

De acuerdo a lo anterior, al momento de comenzar a escribir la historia clínica, se

anota:
  Fecha.
 Nombre completo del paciente.
 Fecha de Nacimiento (especialmente en niños).
 Edad: en niños considerar años y meses.

Podemos agregar:

 Teléfono y/o dirección.

 A quién avisar en caso de necesidad.
 Previsión de salud.
 Actividad que desempeña, oficio, escolaridad.

En pacientes que no son capaces de responder a nuestras preguntas, conviene

registrar de dónde provino la información (p.ej.: mamá, papá, algún familiar con el que
vive, cónyuge).

En algunas áreas de la fonoaudiología como en personas con problemas neurológicos

será fundamental indagar la lateralidad.

2) Problema principal o motivo de consulta.

En forma breve se solicita información y se registra la razón de consulta. Esta

sección puede ser una ayuda adicional para entender más rápido cuál va a ser el
problema principal del que tratará la anamnesis próxima, pero eventualmente podría
omitirse.

3) Anamnesis próxima.

Es la parte fundamental de la entrevista inicial. Es en esta sección dónde se

precisa la enfermedad/problema o trastorno que está cursando la persona (niño/joven
o adulto) al momento de consultar.

Deben indagarse y señalar los síntomas y manifestaciones del problema, cómo

han evolucionado en el tiempo, y en la práctica, qué ha ocurrido o que se ha realizado
como solución.

El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurridos.

Es una descripción de lo que le ha ocurrido o de cómo se ha desarrollado la persona
en las etapas anteriores. En las patologías infantiles, importará mucho la interacción
familiar, los estímulos ambientales, antecedentes de salud, enfermedades, del
desarrollo de etapas de desarrollo cognitivo, afectivo, social y lingüístico. En cambio,
en patologías de adultos la orientación puede ser más específica hacia elementos
relacionados con patologías de base, momento de aparición, enfermedades o causas
de inicio, etc.

La exposición de esta información debería ser en un lenguaje directo, bien

organizado y jerarquizado, fácil de entender, fiel a lo ocurrido y, en lo posible, breve.
 Es posible que obtengamos información que no necesariamente apunta a un
mismo problema –multifactorial-, lo que deberemos entonces registrar o describir en
párrafos separados o diferentes.

Si en un párrafo comenzamos a describir un área de desarrollo o posible causa

de un problema, debemos tratar de consignar toda la información al respecto,
abordando la mayor cantidad de aspectos: cuándo comenzó el problema, cuándo se
dieron cuenta, quién advirtió que algo ocurría, cómo se presentó o cómo se presenta,
aparecen algunos cambios o variaciones, tiene otras manifestaciones asociadas.

El relato de la evolución del trastorno o problema debe tener una secuencia

respecto de un orden cronológico de eventos. Relatar respecto de un inicio remoto o
en relación a un contexto más próximo.

Más allá de la forma que se use, lo importante es que al leer la historia o

antecedentes pueda establecerse claramente qué ocurrió primero y qué vino después.

Es posible que en la narración de los eventos o antecedentes por parte del

adulto (paciente) o quien acompaña al niño, los datos no se encuentren ordenados
cronológicamente. En la descripción o síntesis éstos deberán estar o aparecer en la
secuencia u orden cronológico correcto.

Cuando la información no es precisa o exacta, tendremos que consignar una

aproximación y/o en algunas situaciones aproximar o dar alternativas para que la
persona nos entregue los datos que luego describiremos.

"La madre señala que el niño comenzó alrededor de los 24 meses con conductas de
aislamiento, no compartía con otros niños, etc.”

“El paciente presentó hace aproximadamente una semana pérdida súbita o abrupta de
la voz...”

Aunque deberíamos relatar o describir principalmente el problema que nos

interesa, podríamos eventualmente y en algunos casos mencionar antecedentes que
nos faciliten o permitan interpretar mejor el cuadro o trastorno.

Al hacer el relato del problema/cuadro/trastorno, no mencionar diagnósticos

efectuados respecto al cuadro, para no condicionar el análisis. El énfasis de los datos
debe darse respecto de la calidad de la información: los datos deben ser ciertos y
estar completos. Si a pesar de lo anterior, la persona ha mencionado o aportado
diagnósticos de otros profesionales, deben estar fundamentados y solicitar el respaldo
escrito (por ejemplo, cuando se dispone de un informe de Tomografía Axial
Compuntada (TAC) o de Nasofibroscopía (NSFC).

4) Antecedentes.

Se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza.

a. Antecedentes familiares.

Según el tipo de patología, edad del paciente, convendrá indagar información

sobre composición del grupo familiar, lugar que el niño ocupa en la familia, con
 quién vive la persona (niño / adulto), cómo es la mecánica familiar. Considerar
en el caso de situaciones o problemas descritos en otros miembros del grupo
familiar tener la alternativa de un “genograma”, para facilitar el análisis posterior
de información.

b. Antecedentes personales

Convendrá hacer una descripción de diversos aspectos desde los más

generales a los más específicos.

En trastornos infantiles: antecedentes del desarrollo, embarazo, parto, primeros

meses de vida y luego en diversos estadios o etapas del desarrollo
psicomotor. Por separado, datos del desarrollo comunicativo y del lenguaje,
incluyendo etapas prelingüística y lingüística: características de etapa de
balbuceo, edad de inicio, edad de la primera palabra, uso de enunciados de
dos palabras, número de palabras que usa o usaba a determinada edad,
formas de comunicarse. Antecedentes de escolaridad y rendimiento escolar.

En patologías de adulto: estado civil, profesión u oficio o actividad,

antecedentes de personalidad y conducta de la persona, intereses previos,
hobbies, características del dormir, alimentación, manejo del estrés, entre
otras.

c. Antecedentes mórbidos.

 Enfermedades importantes relacionadas con el cuadro o motivo de

consulta.
 Hábitos importantes relacionados con el cuadro o motivo de consulta.
 Antecedentes sobre uso de medicamentos.

Enfermedades importantes

En esta parte se deben precisar las enfermedades, operaciones, hospitalizaciones que

la persona ha tenido a lo largo de su vida. Se detallarán aquellas patologías que sean
significativas para cada cuadro.

Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad, síndrome o malformación de la

cual el paciente es portador, en esta parte se entregan los detalles. Por ejemplo, si se
mencionó que era hipertenso, en esta parte se precisa desde cuándo, cómo ha
evolucionado y con qué se trata.

Hábitos.
Entre los hábitos que podemos investigar según la patología están:

El hábito de fumar (tabaquismo).

La ingesta de bebidas alcohólicas o de bebidas frías.
El uso de drogas.
Horas de trabajo o jornada laboral
Uso de computador.
Horas frente al televisor.
Tipo de juegos.
Tipo de alimentación: preferencia por algún alimento o tipo de alimento.
Antecedentes sobre uso de medicamentos.

Según el cuadro o patología, consignar si se encuentra con algún

medicamento, cuál es su prescripción, función objetivo, dosis, efectos secundarios
observados como irritabilidad, somnolencia, enlentecimiento en el habla, etc.

5) Revisión por áreas, niveles o sistemas.

Para cada área de la Fonoaudiología y contexto en el que nos desempeñemos,

deberemos adaptar la Anamnesis, considerando el tiempo con el que contamos para
realizarla, el tipo de respuestas obtenidas, la confiabilidad de la información, entre
otros aspectos.

Sabemos que no existe la no comunicación. En palabras de Paul Watzlawick es

imposible no comunicar por mucho que nos esforcemos o lo intentemos, pues las
palabras y los silencios en sí mismos transmiten un mensaje.Por eso, como
profesionales de la salud es fundamental que sepamos establecer una buena
comunicación con las personas a las que atendemos, ya que es condición sinequanon
para poder ofrecer unos cuidados de calidad, sobre todo si entendemos que toda
relación terapéutica conlleva un proceso de relación interpersonal (Rodríguez, citado
en Pons).

Actualmente contamos con numerosos estudios en los que se observa cómo el trato
humano recibido por parte del personal sanitario, destacándose la empatía, la
información transmitida de forma comprensible y el tiempo que dedica en profesional a
la relación personal con la persona a la que atiende, así como la posibilidad de ésta
para expresarse, son los principales factores que influyen en la satisfacción con la
atención recibida (Bensing, Schreurs y De Rijt; Harrison; Rodríguez y Mira; citados en
Pons), así como el hecho de que se tengan en cuenta los intereses y las expectativas
de la persona.

Otros estudios demuestran que para los receptores de los cuidados "la voluntad de
escuchar y explicar" es uno de los atributos esenciales que debe poseer un profesional
de la salud. Por tanto, de poco servirá que seamos muy hábiles en el desarrollo de
determinadas técnicas si después somos incapaces de establecer una comunicación
efectiva.5 Calero hace referencia a este tema poniendo de relieve que hacer
Enfermería es algo que va más allá de la pura técnica. La tecnología no es más que
un apoyo para nuestro trabajo diario.

La vivencia ante una situación concreta de salud o enfermedad es única para cada
persona, por lo que siempre deberemos tener en cuenta sus creencias, valores y
costumbres. El cuidado implica respeto y comprensión por el otro y esto puede
conseguirse, en parte, a través de la empatía y la escucha activa. Al escuchar
transmitimos al otro nuestra disponibilidad, siempre y cuando lo hagamos en el sentido
de escuchar para comprender y no para responder. Escuchar implica prestar atención
y demostrar que se hace. La empatía nos permite ponernos en el lugar del otro con la
finalidad de comprender los sentimientos y situaciones de esta persona.

Todos estos aspectos deberíamos interiorizarlos e incorporarlos a nuestro quehacer

diario ya que considero que constituyen una parte importante e inseparable de ésta, y
por tanto deberían ponerse en práctica desde el primer momento en el que entramos
en contacto con la persona.

En primer lugar, es fundamental que la acogida sea cordial. Esto se puede hacer de
varias formas, bien presentándonos y dando la mano, o simplemente sonriendo y
mirando con atención a la persona que estamos recibiendo y referirnos a ella por su
nombre, es decir, empleando lo que llamamos marcadores de cordialidad. A lo largo
del proceso de acogida emplearemos también las calidades de superficie, que son
entre otras: la calidez, el respeto y la cordialidad, además de las calidades profundas
que serían la empatía, la contención emocional y la asertividad.

Otro aspecto importante es transmitir a la persona que le estamos dedicando nuestra

atención. Esto lo conseguiremos mirándole a la cara, colocándonos frente a ella,
asintiendo con la cabeza. Todo esto contribuirá a crear un clima en el que se
encuentre a gusto para expresar de forma espontánea todo lo que considere
importante desde su punto de vista, ya que sólo así podremos tener un conocimiento
completo de la otra persona, ganándonos su confianza y respeto, y consiguiendo que
colabore y se sienta implicado en el cuidado. Para ello es importante controlar tanto
las interferencias físicas, entre las que estarían el ruido o las interrupciones, como las
interferencias psicológicas, donde entrarían las distracciones y preocupaciones por
parte nuestra, así como las interferencias actitudinales, resaltando los prejuicios,
estereotipos negativos, etc. que actuarían como barrera.

Otra barrera a eliminar sería el empleo de términos ininteligibles por parte del receptor,
ya que nuestra función no consiste en impresionar con nuestra verborrea técnica a los
demás. Si lo que realmente nos interesa es llegar a la persona que estamos
atendiendo, nuestros esfuerzos deberían ir encaminados a hacernos entender, y esto
lo conseguiremos acercándonos a la realidad del otro, poniendo en común y
encontrando la manera de vincularnos, ya que en definitiva, eso es la comunicación.

La incorporación de todos estos recursos a nuestra práctica diaria conllevaría múltiples

beneficios, y no únicamente para los usuarios, sino también para nosotros, no sólo
como profesionales de la salud sino también como personas. Entre ellos destacaría la
importancia que puede tener el empleo de los recursos comentados a la hora de dar
unos cuidados de calidad y dirigidos a las necesidades reales de cada persona.

El manejo de estos recursos requiere de formación y entrenamiento previos, sin

embargo algunos son sencillos de emplear, incluso me atrevería a decir que su
utilización es de sentido común, como es el caso de las técnicas comentadas para
acoger a una persona. Si realmente esto es así ¿por qué gran parte de los
profesionales sanitarios no lo interiorizan en su práctica diaria? Es como si el ponernos
el uniforme nos transformara, sirviéndonos de coraza o armadura para que nada nos
pueda afectar. Esto no nos lleva a nada, me refiero a nada bueno, porque esta actitud
sólo puede derivar en el tedio, la apatía y la insatisfacción laboral.

Para finalizar me quedo con la frase de un proverbio árabe que dice quien no es capaz
de entender una mirada tampoco es capaz de comprender una larga explicación.

La Ficha Clínica constituye uno de los documentos más relevantes en salud. Es una
herramienta para la Gestión en Salud, de valor para el paciente, Equipos
Profesionales, Establecimientos De Salud, en actividades de Docencia, De Justicia, De
Estadística Y Epidemiología.
La Ficha Clínica debe constar dependiendo de las características del paciente:
Ambulatorio u
Hospitalizado con un mínimo de información:
 Identificación del paciente
 Anamnesis
 Examen físico
  Evolución clínica
 Exámenes y procedimientos
 Tratamiento e indicaciones
Una ficha clínica requiere de un manejo apropiado basado en normas y principios
legales y éticos que tienen relación tanto con los deberes como con los derechos del
paciente.
Es esencial que el manejo de una ficha clínica involucre:
1. Confidencialidad: El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia
clínica, son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan. La
historia clínica es el soporte documental biográfico de la asistencia sanitaria
administrada a un paciente, por lo que es el documento más privado que existe
una persona.El problema médico-legal más importante que se plantea es el
quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del paciente y los
problemas vinculados a su acceso, favorecidos por el tratamiento informatizado
de los datos.

2. Fiabilidad: La ficha clínica requiere requisitos que aseguren su buen

funcionamiento como son:

 Veracidad: La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento

veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede
incurrirse en un delito tipificado en el actual Código Penal como un delito de
falsedad documental.

 Exacta: entregando la información precisa sin omisiones ni excesos.

 Rigor técnico de los registros: Los datos en ella contenida deben ser
realizados con criterios objetivos y científicos, debiendo ser respetuosa y sin
afirmaciones inadecuadas para el propio enfermo, otros profesional o bien
hacia la institución.

 Coetaneidad de registros: La historia clínica debe realizarse de forma

simultánea y coetánea con la asistencia prestada al paciente.

 Completa: Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del

paciente, debiéndose reflejar en ella todas las fases médico-legales que
comprenden todo acto clínico-asistencial. Así mismo, debe contener todos los
documentos integrantes de la historia clínica, desde los datos administrativos,
documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales,
etc.

 Así mismo, debe ser legible, única y estar debidamente identificada las fuentes
de información.

3. Accesibilidad: Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de

los datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible,
facilitándose en los casos legalmente contemplados, su acceso y
disponibilidad. En este aspecto, surge constantemente el tema de la propiedad
de la ficha. La naturaleza jurídica de la historia clínica ha sido una cuestión
tremendamente debatida, pues de su determinación derivan su eficacia
jurídica, el acceso a sus datos y el poder de disposición de éstos, las garantías
de la intimidad y del secreto profesional y los límites que por razones de interés
público pueden oponerse a su estricta observancia. En la historia clínica
confluyen derechos e intereses jurídicamente protegidos, del médico, del
paciente, de la institución sanitaria e incluso públicos.
 Las doctrinas sobre la propiedad de la historia clínica son muy variadas:

o Propiedad del médico

o Propiedad del paciente
o Propiedad de la institución
o Teorías integradoras
(Para más información ver lectura complementaria).
4. Mantención, Conservación, Archivo y Custodia de éste.

Contenido de la Ficha Clínica (Tomado de Instructivo Servicio de Salud Valdivia

disponible en:
http://www.ssvaldivia.cl/intranet/biblioteca/normastecnicas/Instructivo_Ficha_Clinica_0
8.pdf

La Ficha Clínica deberá constar, dependiendo de las características del paciente:

Ambulatorio u Hospitalizado, con un mínimo de información, siendo los registros
básicos los siguientes:
o Carátula o identificación completa del paciente
o Anamnesis clara, concisa, pertinente y orientadora, entendiéndose como parte
del examen clínico que reúne todos los datos personales, hereditarios y
familiares del paciente, anteriores a la enfermedad y los antecedentes
relevantes de la enfermedad actual.
o Examen Físico detallado en lo pertinente.
o Hipótesis diagnóstica de ingreso
o Evolución Clínica y seguimiento
o Tratamiento farmacológico e Indicaciones
o Exámenes y Procedimientos
o Fecha de cada prestación otorgada
o Identificación del Servicio o Unidad donde se otorgó la prestación.
o Nombre y firma del médico tratante

Incorporándose los siguientes elementos en el caso que se trate de pacientes

hospitalizados:
o Hoja de Enfermería
o Gráfica de Signos Vitales
o Protocolos Operatorios con descripción del acto quirúrgico, en los casos
pertinentes.
o Epicrisis entendida como el Informe elaborado por el médico tratante al alta del
paciente y las indicaciones post-alta, que sintetice el cuadro clínico y lo
realizado.
o Es decir, que resuma la condición de ingreso del paciente, exámenes,
procedimientos y tratamientos indicados, evolución clínica, condición al alta del
paciente y las indicaciones post-alta.
o Diagnóstico de egreso
o Consentimiento Informado cuando sea pertinente

2. La Historia Clínica deberá ser elaborada con letra clara y legible, quien la utiliza
deberá conservar su estructura en forma ordenada, garantizando el resguardo y
permanencia de la documentación que la compone.
3. La exactitud y fidelidad de los datos contenidos en la Historia o Ficha Clínica son de
responsabilidad de las personas que los registran, por lo tanto es obligación de los
profesionales que realizan la prestación registrar la identificación del Servicio o Unidad
donde se otorgó la prestación, así como el nombre y firma del profesional tratante.
4. Los profesionales tratantes deberán informar a los pacientes, a sus representantes
legales o a los familiares de aquellos, sobre el diagnóstico y pronóstico probable de su
enfermedad, las medidas terapéuticas o médico - quirúrgicas que se les aplicaron y
los riesgos que éstas o su omisión conllevan, para permitir su decisión informada, así
como las acciones preventivas que correspondan al paciente o a su grupo familiar.
5. Frente a procedimientos o intervenciones quirúrgicas que requieran Consentimiento
Informado, debe quedar archivado en la Ficha Clínica el documento de aceptación, en
caso de negativa o rechazo a procedimientos diagnósticos o terapéuticos por parte del
paciente o sus representantes deberá dejarse debida constancia escrita en un
documento oficial del Servicio, en este caso en la Ficha Clínica.
6. El profesional de salud que confirma una patología con Garantía Explícita, deberá
informar al paciente dejando constancia de la entrega de la información en el
“Formulario de Constancia Información al Paciente GES” dejando archivada una copia
de dicho Formulario en la Ficha Clínica del paciente, según lo establece el Art. No 24,
Título II de la Ley No 19.966, referido a la obligación de los prestadores de
entregar información, respecto de la confirmación diagnóstica de alguno de los
problemas de salud contenidos en las Garantías Explícitas en Salud.