Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Disusun Oleh :
ANANG SUBANDRIONO
1708229
I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Saptu tanggal 4 November 2017 di ruang Anggrek Rumah
Sakit Ambarawa secara alloanamnesa dan studi dokumentasi.
A. Identitas Klien
1. Nama : An. J
2. Tanggal lahir : 25-04-2012
3. Jenis kelamin : perempuan
4. Umur : 5 tahun 6 bulan 5 hari
5. Alamat : Bawen, semarang
6. Agama : Islam
7. Suku bangsa : Jawa
8. Pendidikan :-
9. Diagnosa medis : Bronco pnemumonia
10. Tanggal masuk : jum’at , 3 November 2017/ pkl 10:05 WIB
Penanggung Jawab
1. Nama : Tn. H
2. Hubungan dengan klien : Ayah
3. Pekerjaan : Swasta
4. Pendidikan : SMP
5. Alamat : Bawen, semarang
1. Keluhan
Ibu pasien mengatakan anak batuk
Seksualitas
- Pasien sebelum sakit sering bermain peran, misalny menjadi ibu dan anak
nya adalah boneka
- Pasien mulai mengetahui perbedaan jenis kelamin anatara laki laki dan
perempuan
5. Telinga
- Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat kotoran / cairan yang keluar dari dalam
telinga.
6. Leher
Inspeksi : terdapat benjolan disebelah kanan.
Palpasi : teraba benjolan sebelah kanan, tidak terdapat pembesaran kelenjar
getah bening
7. Dada
- Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak terdapat luka
- Palpasi : tidak teraba benjolan
a. Jantung
- Inspeksi : iktus kordis tidak tampak,
- Palpasi : iktus kordis teraba, N =98 x/menit
- Perkusi : bunyi pekak, batas jantung normal tidak ada pembesaran
- Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 normal, terdengar lub dub.
b. Paru-paru
- Inspeksi : tidak terdapat retraksi dada, terdapat penggunaan otot bantu
pernafasan, terpasang nasal kanul 3 liter/mnt, RR= 24 x/menit
- Palpasi : teraba pengembangan dada saat inhalasi dan ekshalasi
- Perkusi : bunyi sonor, batas paru-paru normal tidak ada pembesaran
- Auskultasi : terdapat suara ronchi
8. Abdomen
- Inspeksi : tidak terdapat luka atau jejas
- Auskultasi : bising usus 16x/menit.
- Palpasi : tidak teraba benjolan, tidak terdapat nyeri tekan. Tidak teraba masa
pada kuadran kanan bawah.
- Perkusi : bunyi tympani, anak tidak kembung.
9. Genitalia
- Inspeksi : vagina bersih, tidak terdapat luka.
10. Ekstermitas
a. Atas
- Inspeksi : anak terpasang infus RL pada tangan dekstra di metakarpal,
tidak terdapat luka, warna kulit kuning langsat, tidak terdapat oedem,
capillary refill ≤ 3 detik, turgor kulit elastis, kulit kering, kulit hangat
- Palpasi : kulit teraba hangat. Kekuatan otot : 5 /5
b. Bawah
- Inspeksi : tidak terdapat luka, warna kulit kuning langsat, tidak terdapat
oedem, capillary refill ≤ 3 detik, turgor kulit elastis, kulit kering, kulit
hangat
- Palpasi : kulit teraba hangat. Kekuatan otot : 5 /5
9. Pemeriksaan penunjang
Minggu, 5 November 2017 pkl 08.00 WIB
Hasil ronggen:
- Bentuk difus bilateral dengan peningkatan corakan bronkhovaskuler
- Infiltrat kecil dan halus dilapang paru
- Bayabgan bercak di lobus bawah
DS: ibu pasien mengatakan anaknya seperti inflamasi dan obstruksi Ketidakefektifan
beriya’saat bernapas jalan nafas bersihan jalan nafas
DO: ada suara tambahan ronchi, batuk,
V. IMPLEMENTASI HARI KE 1
IMPLEMENTASI HARI KE 2
Anang
2,3 12.00 WIB Observasi tanda vital pasien DS:-
DO: S: 38,5 C, N: 98 x/mnt
RR 32 x/mnt
3 12:30 WIB 1.mengajarkan dan DS: ibu pasien nampak Anang
menganjurkan ibu pasien mengerti dan akan
kompres hangat melakukan jika anaknya
2.Kolaborasi inj Paracetamol kembali panas
7cc DO: pasien nampak tenang,
S: 36 C
2 13.00 WIB Suction DS : ibu pasien mengatakan Anang
sudah tidak terlalu
terdengar suara riya
DO: pasien nampak lebih
lega, RR: 35 x/mnt
EVALUASI HARI KE 2
IMPLEMENTASI HARI KE 3
EVALUASI HARI KE 3