CODIGO DE FICHA: DP00003865

RESUMEN:
- Macro Región: N° 04
- Región: Madre de Dios
- UGEL: UGEL Tambopata
- Fecha de Reg: 27-04-2018
- Categoría: CATEGORIA B
- Género: DAMAS
- Disciplina: BASQUET
- Núm. Part. Registrados: 10
- Delegado: MOISES HUAYNACHO CUCHO
- Pre-seleccionados: 14
- Fecha de actualización: 2018-04-29

JDEN 2018 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NIVEL 1

Código Modular del nivel: 1129329 Nivel Educativo: Secundaria

Institución Educativa: SEÑOR DE LOS MILAGROS Gestión IE: Pública - Sector Educación

DRE: DRE Madre de Dios

UGEL: UGEL Tambopata Provincia: Tambopata
Distrito: Tambopata Área geográfica: Urbana

Dirección: av los proceres cuadra 4 N° Teléfono Fijo/Celular: 974717079 / 082502359

NIVEL 2

Código Modular del nivel: 0935486 Nivel Educativo: Primaria

Institución Educativa: 52181 SEÑOR DE LOS MILAGROS Gestión IE: Pública - Sector Educación

DRE: DRE Madre de Dios

UGEL: UGEL Tambopata Provincia: Tambopata
Distrito: Tambopata Área geográfica: Urbana
Dirección: AVENIDA LOS PROCERES CUADRA 4 Teléfono IE: 082502359 / 974717079

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres HUANCARA CONDO JULIO Correo electrónico: juliohc-69@hotmail.com

Nacionalidad: PERUANA N° Teléfono Fijo: 082502359

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 24884948 N° Celular: 974717079

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPÓRTIVA

Categoría: B Disciplina deportiva BASQUET

Género: DAMAS Tipo disciplina COLECTIVO

Fecha de inscripción: 27-04-2018

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 14

III: DATOS DEL DELEGADO

Apellido paterno: HUAYNACHO

Apellido materno: CUCHO
Nombres: MOISES
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 02156097

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: NOMBRADO

Genero: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 082620634

N° Celular 951764253

Correo Electrónico: peru_rojo_mhc@hotmail.com

Región/Provincia/Distrito: Madre de Dios / Tambopata / Tambopata
 CODIGO DE FICHA: DP00003865
IV: DATOS DEL ENTRENADOR

Apellido paterno: GARCIA

Apellido materno: MALAGA
Nombres: MARCO ANTONIO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 04822684

Nivel Educativo: Secundaria

Cargo: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Genero: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 082620634

N° Celular: 914811871
Correo Electrónico: yomar-g@outlook.com
Región/Provincia/Distrito: Madre de Dios / Tambopata / Tambopata

V: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N° 1

Apellido paterno: NAVARRO

Apellido materno: VILCA
Nombres: MILAGROS YU-LAN
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 74606821
Fecha de nacimiento: 2005-09-21
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: PRIMERO

Sección: C

Dirección: FCO BOLOGNESI G-4

Región/Provincia/Distrito Cusco / Cusco / Santiago

Apellidos y Nombres del padre: RICARDO NAVARRO SULLCA

Apellidos y Nombres de la madre: YU-LAN VILCA MARISCAL

N° Teléfono fijo: 082620634

N° Celular: 914811871
Tipo Participante: TITULAR

Código modular: 1129329

Institución Educativa: SEÑOR DE LOS MILAGROS

PARTICIPANTE N° 2

Apellido paterno: SIVINCHA

Apellido materno: QUISPE
Nombres: HEYDI FERNANDA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 62531946
Fecha de nacimiento: 2005-08-16
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: PRIMERO

Sección: C

Dirección: PJE ARICA AH LOS MILAGROS

Región/Provincia/Distrito Madre de Dios / Tambopata / Tambopata

Apellidos y Nombres del padre: FLORENTINO SIVINCHA CACERES

Apellidos y Nombres de la madre: HERMELINDA QUISPE CHUQUICHAMPI

N° Teléfono fijo: 082620634

N° Celular: 914811871
Tipo Participante: TITULAR

Código modular: 1129329

Institución Educativa: SEÑOR DE LOS MILAGROS
 CODIGO DE FICHA: DP00003865

PARTICIPANTE N° 3

Apellido paterno: GUERRA

Apellido materno: MEDINA
Nombres: DASHANA PAULINA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 75466699
Fecha de nacimiento: 2005-09-14
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: PRIMERO

Sección: B

Dirección: MIRA JR. JUNIN E4

Región/Provincia/Distrito Madre de Dios / Tambopata / Tambopata

Apellidos y Nombres del padre: DAIMLERN DAVID GUERRA PEREZ

Apellidos y Nombres de la madre: TELMA MEDINA AGUIRRE

N° Teléfono fijo: 082620634

N° Celular: 914811871
Tipo Participante: TITULAR

Código modular: 1129329

Institución Educativa: SEÑOR DE LOS MILAGROS

PARTICIPANTE N° 4

Apellido paterno: HIDALGO

Apellido materno: AMASIFUEN
Nombres: KLEYDI THAKEMI
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 76201823
Fecha de nacimiento: 2005-03-06
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: PRIMERO

Sección: A

Dirección: CEDRO - PJE. RICARDO PALMA L-11

Región/Provincia/Distrito Madre de Dios / Tambopata / Tambopata

Apellidos y Nombres del padre: RICARDO LEON HIDALGO PACAMIA

Apellidos y Nombres de la madre: SONIA ERCILLA AMASIFUEN PADILLA

N° Teléfono fijo: 082620634

N° Celular: 914811871
Tipo Participante: TITULAR

Código modular: 1129329

Institución Educativa: SEÑOR DE LOS MILAGROS

PARTICIPANTE N° 5

Apellido paterno: AGUILAR

Apellido materno: MASIAS
Nombres: ROSA EILYN ESTRELLA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 76332638
Fecha de nacimiento: 2004-04-17
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: TERCERO

Sección: C

Dirección: MANU 65-04

Región/Provincia/Distrito Madre de Dios / Tambopata / Tambopata

Apellidos y Nombres del padre: EDWIN ARTEMIO AGUILAR MARQUEZ

Apellidos y Nombres de la madre: MILAGROS MASIAS MAQUERA

N° Teléfono fijo: 082620634

N° Celular: 914811871
Tipo Participante: TITULAR

Código modular: 1129329

Institución Educativa: SEÑOR DE LOS MILAGROS
 CODIGO DE FICHA: DP00003865

PARTICIPANTE N° 6

Apellido paterno: AREQUE

Apellido materno: PALOMINO
Nombres: BLANCA ANDREA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 62510305
Fecha de nacimiento: 2005-11-11
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: PRIMERO

Sección: D

Dirección: M. TORNER MZ. L LT. 17

Región/Provincia/Distrito Madre de Dios / Tambopata / Tambopata

Apellidos y Nombres del padre: YASMANI AREQUE GONZALES

Apellidos y Nombres de la madre: YANET PALOMINO CAVIEDES

N° Teléfono fijo: 082620634

N° Celular: 914811871
Tipo Participante: TITULAR

Código modular: 1129329

Institución Educativa: SEÑOR DE LOS MILAGROS

PARTICIPANTE N° 7

Apellido paterno: VEGA

Apellido materno: CACHI
Nombres: WALEWSKA BRYGITTE
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 61835537
Fecha de nacimiento: 2005-12-02
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: PRIMERO

Sección: D

Dirección: F. MALDONADO

Región/Provincia/Distrito Madre de Dios / Tambopata / Tambopata

Apellidos y Nombres del padre: MARIO VEGA VITORINO

Apellidos y Nombres de la madre: ESTELA MARIBEL CACHI HUAMAN

N° Teléfono fijo: 082620634

N° Celular: 914811871
Tipo Participante: TITULAR

Código modular: 1129329

Institución Educativa: SEÑOR DE LOS MILAGROS

PARTICIPANTE N° 8

Apellido paterno: DUEÑAS

Apellido materno: SALAS
Nombres: YOSELEY
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 75866622
Fecha de nacimiento: 2005-09-28
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: PRIMERO

Sección: C

Dirección: LOS PROCERES 1600

Región/Provincia/Distrito Madre de Dios / Tambopata / Tambopata

Apellidos y Nombres del padre: MARIO DUEÑAS VELASQUEZ

Apellidos y Nombres de la madre: EDUARDA SALAS ARCE

N° Teléfono fijo: 082620634

N° Celular: 914811871
Tipo Participante: TITULAR

Código modular: 1129329

Institución Educativa: SEÑOR DE LOS MILAGROS
 CODIGO DE FICHA: DP00003865

PARTICIPANTE N° 9

Apellido paterno: FIDELIS

Apellido materno: QUISPE
Nombres: SAMIRA KAZUMI
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 76027482
Fecha de nacimiento: 2005-03-07
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: SEGUNDO

Sección: C

Dirección: LOS INCAS SANTA ANITA MZ. N LT. 14

Región/Provincia/Distrito Madre de Dios / Tambopata / Tambopata

Apellidos y Nombres del padre: ERLADES FIDELIS DASILVA

Apellidos y Nombres de la madre: SIRA RISUEÑA QUISPE PERALTA

N° Teléfono fijo: 082620634

N° Celular: 914811871
Tipo Participante: TITULAR

Código modular: 1129329

Institución Educativa: SEÑOR DE LOS MILAGROS

PARTICIPANTE N° 10

Apellido paterno: COTOHUANCA

Apellido materno: VILLA
Nombres: VANESSA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 74606341
Fecha de nacimiento: 2004-07-30
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: B

Dirección: COM. PIRQUE

Región/Provincia/Distrito Cusco / Acomayo / Rondocan

Apellidos y Nombres del padre: VICTOR COTOHUANCA QUISPE

Apellidos y Nombres de la madre: NAYDA VILLA CHALLCO

N° Teléfono fijo: 082620634

N° Celular: 914811871
Tipo Participante: TITULAR

Código modular: 1129329

Institución Educativa: SEÑOR DE LOS MILAGROS

Total de participantes: 10

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

HUANCARA CONDO JULIO HUAYNACHO CUCHO MOISES
I.E.SEÑOR DE LOS MILAGROS I.E.SEÑOR DE LOS MILAGROS

DNI 24884948 DNI 02156097