Historia Clínica Neuro

Universidad Privada Antenor Orrego 2018
2018
Universidad Privada
Antenor Orrego
HISTORIA CLÍNICA
INTEGRANTES:
Azañero Salazar Elisa
DOCENTE: HISTORIA CLÍNICA N° 2

Dr. Ortiz
GRUPO:
03
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

0
26/04/2018
HISTORIA CLÍNICA
Anamnesis directa y confiable
I. FILIACIÓN
Nombre y Apellidos: Mauricio Ramos Eber

Edad: 25 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Estado civil: Casado
Religión: Católico
Grado de instrucción: Secundaria completa
Ocupación: Taxista
Fecha de nacimiento: 14/07/1992
Lugar de nacimiento: Simbal – La Libertad
Procedencia: Simbal – La Libertad
Domicilio: Calle la Piedad 222 – Simbal
Fecha de ingresso: 13/04/2018
II. PERFIL DEL PACIENTE

A. Datos biográficos:
Paciente varón de 25 años, nacido por parto eutócico, sin complicaciones atendido
en un hospital de Simbal.
Tuvo un desarrollo psicomotor normal empezando a caminar a la edad de un año.
Su niñez y adolescencia transcurrieron sin problema alguno, con buena relación en
el hogar con sus padres y hermanos. Siguió estudios en colegio nacional
terminando la primaria y secundaria. Trabajaba como peón en construcciones
hasta hace unos años, luego empezó a trabajar de taxista. A los 23 años se casó, HISTORIA CLÍNICA N° 2
teniendo 1 hija con ella.
B. Modo de vida actual:

Hogar, vivienda y familia: Actualmente vive con su hija, hija y suegros, en una casa
de 2 pisos de material noble; con 2 baños, 6 dormitorios, 1 sala, 2 comedores, 2
cocinas, cuenta con los servicios básicos de agua, luz y desagüe. El recolector de
basura pasa a las 7 de la noche. Refiere que mantiene buena relación con sus
familiares.
Situación económica: Media; es sustentada por el sueldo de él.
1
Hábitos alimenticios/Adicciones: Paciente refiere consumir una dieta rica en

proteínas y carbohidratos. Niega adicciones.
Sueño: Paciente refiere dormir 8 horas diarias aproximadamente, menciona que
descansa una siesta después del almuerzo.
Hábitos alimenticios: Su alimentación, la que realiza en su casa, consta de 3
comidas diarias.
a. Desayuno: 1 taza de avena o quinua, pan con huevo, a veces sopa con pollo
b. Almuerzo: Una porción arroz con pollo o carne, acompañado de menestras
o tubérculos, 2 veces a la semana consume pescado.
c. Cena: 1 taza de avena con pan o sopa.
Descripción de un día rutinario: Se levanta aproximadamente a las 6:30 am, para
luego realizar su aseo personal y desayunar, luego se va a trabajar como chofer de
taxi, hasta la 1:00 pm que regresa a su casa para el almuerzo, descansa hasta las
4:00 pm y nuevamente se dirige a trabajar, hasta aproximadamente las 9:00 pm que
regresa a cenar para posteriormente dormir aproximadamente a las 11:00 pm.
III. MOLESTIA PRINCIPAL:
Dolor en parte posterior de miembro inferior izquierdo
IV. ENFERMEDAD ACTUAL
TE: 6 años Forma de comienzo: Insidioso Curso: Progresivo
Paciente refiere que hace 6 años, sufrió una caída de 2 metros y medio de altura,
cayendo sentado, tomo medicamentos para el dolor (no recuerda el nombre), sin tener
alguna molestia posteriormente, pero hace 7 meses refiere dolor en parte posterior de
miembro inferior izquierdo de intensidad 8/10, que disminuye al incorporarse luego de
encontrarse sentado o acostado, indicando además adormecimiento en dicho miembro.
HISTORIA CLÍNICA N° 2
Pasados los meses estos síntomas se han incrementado en intensidad y frecuencia, por
lo que acude a una farmacia y le indican un relajante muscular, refiere que los síntomas
cedieron, sin embargo con el paso de los días la sintomatología se incrementa,
agregándose problemas en la deambulación, por lo cual acude a emergencia del
Hospital Belén de Trujillo.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
- Apetito: Conservado
2
- Sed: Conservada
- Deposiciones: Conservadas, de características conservadas.
- Cambios de peso: Conservado
- Diuresis: Conservada (4-5 veces por día). color amarillo claro; sin olores
fétidos.
- Sueño: Conservado
V. ANTECEDENTES PERSONALES
a) Médicos:
 Niega TBC, Asma, DM.
 Niega alergia a medicamentos.
 Niega operaciones.
a) No patológicos
 No recuerda haber recibido todas las vacunas al nacer.
 Niega trasfusiones ni traumatismo
VI. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Familiares los refiere como sanos.
VII. REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS:
o General: Niega fatiga, diaforesis y escalofríos, afebril.

o Piel y anexos: No refiere petequias, ictericia, prurito, seborrea, alopecia.
o Uñas: No refiere fragilidad y deformación.
o Sistema piloso: No refiere caída, fragilidad, sequedad e hipertricosis.
o Sistema linfático: No refiere hipertrofia ganglionar, inflamación o supuración.
o Celular subcutáneo: No refiere edema.
o Cabeza: No refiere cefalea, ni traumatismos.
o Ojos: No refiere pigmentación amarilla de escleras. Niega uso de lentes, niega:
diplopía, escotomas, no fotofobia, lagrimeo.
o Oídos: Niega disminución de la audición, tinitus, dolor, otorrea y secreciones.
o Nariz: No refiere: epistaxis, prurito, obstrucción nasal y estornudos.
o Faringe, laringe: No refiere: dolor, disfagia, odinofagia.
o Boca: Niega prótesis dentales, no dolor, no ulceras..
o Cuello: No refiere rigidez y dolor.
o Respiratorio: Niega tos dolor, hemoptisis, disnea, cianosis, exposición ocupacional,
tuberculosis, asma, neumonía o pleuritis.
3
o Cardiovascular: Niega angina, disnea, ortopnea, disnea nocturna paroxística,

edema, palpitaciones, soplos, insuficiencia cardiaca, infarto, fiebre reumática,
claudicación.
o Gastrointestinal: Niega disfagia, odinofagia, regurgitación, pesadez, balonamiento,
ardor epigástrico, náuseas, vómitos, hematemesis, melena, dolor abdominal,
diarrea, estreñimiento, ictericia, hepatitis, hernias, hemorroides, empleo de laxantes
o antiácidos, prurito anal o sangrado rectal.
o Urinario: Niega disuria, hematuria, nicturia, cálculos, nefritis, infección.
o Músculo esquelético: Refiere dolor en parte posterior de pierna izquierda,
parestesias en pierna izquierda.
o Sistema Nervioso: Niega alteraciones en la coordinación, no refiere sincope,
convulsiones, parálisis, temblores.
o Emocional: No refiere ansiedad, depresión.
VIII. EXAMEN FISICO

1. EXAMEN GENERAL:
Signos vitales:
- Temperatura axilar: 36.5°C Sonometría:
- Pulso: 80 lat./min - Peso: no cuantificado
- P.A: 120/80 mmHg - Talla: no cuantificado
- F.R: 19 resp/min
Aspecto general:
Paciente varón despierto, orientado en espacio, tiempo y persona. Aparenta edad
cronológica, sin signos de debilidad respiratoria, sin ansiedad. Ventilando
espontáneamente a FiO2 21%, con vía periférica permeable en mano izquierda.
Aparenta buen estado general, buen estado de hidratación, buen estado de nutrición.
En posición decúbito dorsal.
Piel y anexos:
Piel trigueña, de superficie lisa, hidratada, normotérmica, normocrómica, normotensa.
Elasticidad y turgencia conservada.
Llenado capilar < 2 segundos
Sistema piloso: Cabello color negro, lacio, grueso, corto con buena implantación y
distribución sin alopecia. No frágil y con buena higiene.
Uñas: Simétricas, con bordes definidos e irregulares, regular higiene, bien adheridas a
su lecho no quebradizo y de consistencia dura. Con llenado capilar de 2 segundos.
Tejido celular subcutáneo: No presenta edema.
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Sistema linfático: No presenta linfadenopatías, ni linfadenomegalias.
2. EXAMEN REGIONAL
CABEZA
Cráneo y cara: Normocéfalo, liso, sin depresiones, no doloroso a la palpación.
Características faciales simétricas con movimientos y expresiones conservadas. No
hay presencia de contracciones musculares espasmódicas en la cara. Arterias
temporales sin presencia de soplos.
Ojos: Conjuntivas no pálidas, Iris de color negro, no presenta exoftalmos, no
nistagmos, adecuados movimientos oculares. Pupilas isocóricas, fotoreactivas.
Agudeza visual y fondo de ojo no evaluados.
Escleras anictéricas.
Párpados: Móviles, simétricos, no lesiones.
Córneas. Reflejo corneal, fotomotor y consensual conservados
Conjuntivas: No palidez, no petequias
Nariz: Posición central forma piramidal no aleteo nasal, fosas nasales permeables,
no secreciones, senos nasales indoloros a la palpación.
Tabique nasal central, fosas nasales permeables, sin secreciones.
Senos paranasales (frontales, maxilares): No dolorosos a la percusión.
Oídos: Pabellones auriculares de implantación adecuada, posiciones auriculares sin
deformaciones ni tofos, conducto auditivo externo sin secreciones, no dolorosos y
permeable
Boca, garganta: Labios simétricos, sin lesiones. Lengua de color rosada, no dolor
a la palpación, movimientos conservados. Faringe rosada, sin presencia de
secreciones y sin signos inflamatorios, amígdalas simétricas sin exudados ni eritema
Paladar duro de color pálido y opaco, de forma regular, con presencia de arrugas
transversales y sin dolor a la palpación. El paladar blando se observa de color
HISTORIA CLÍNICA
rosado, úvula de ubicación central y móvil.

Las encías de color rosado claro, no hay presencia de lesiones, ni gingivorragia
tampoco dolor a la palpación.
Glándulas salivales indoloras.
Presencia de amígdalas normales, reflejo nauseoso presente.
Cuello: Cilíndrico, no presenta rigidez, ni dolor, no cicatrices pero si la presencia de
nódulos linfáticos, completa rotación del cuello sin molestias.
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Tiroides: No palpable.
Tráquea: Tráquea ubicada en posición central (línea media), no tiraje traqueal.
Vasos: no distención yugular, no doloroso a la palpación. Sin soplos. Latidos
carotideos rítmicos, frecuentes y amplitud constante.
TORAX Y PULMONES
Inspección: Frecuencia respiratoria: 19 x min. rítmicas, amplitud disminuida en lado
derecho, patrón respiratorio toraco-abdominal, diámetro anteroposterior mayor que
el trasversal no tirajes supraclaviculares ni subcostales.
Palpación: Expansión torácica conservada, frémito táctil en campo pulmonar
derecho aumentado. No presenta depresiones o abombamientos, mamas simétricas
y blandas, sin la presencia de masas ni retracciones, indoloro a palpación.
Percusión: No evaluado
Auscultación: Murmullo vesicular conservado, amplexación conservado.
CARIOVASCULAR
Pulsos periféricos, palpables y rítmicos.
Región precordial:
Inspección: No se evidencia choque de punta. No se observa otros latidos.
Palpación: No se palpa el Choque de punta a nivel de quinto espacio intercostal
izquierdo en línea media clavicular.
Percusión: Matidez cardiaca conservada (desde el segundo espacio intercostal
hasta el quinto espacio intercostal de la línea medio clavicular izquierda
Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, de moderada intensidad. No presencia de
soplos ni ruidos agregados.
ABDOMEN
Inspección: Plano, no distendido.
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Auscultación: Se ausculta ruidos intestinales hidroaéreos tipo borborismos

aumentados en intensidad y frecuencia en todos los cuadrantes.
Percusión: Percusión timpánica sobre todo el abdomen. Matidez hepática se
encuentra presente. Altura hepática 3 cm.
Palpación: Abdomen no distendido, normotérmico, blando, depresible, sin dolor a
la palpación superficial y profunda, no se palpa visceromegalias, ni masas.
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SISTEMA GENITO-URINARIO
Genital: No evaluado
Urinario: No evaluado.
ANO Y RECTO
No evaluado
SISTEMA MUSCULO- ESQUELÉTICO, COLUMNA Y EXTREMIDADES

Huesos: No deformaciones, no inflamación y no dolor en falanges proximales y
distales, ni en ninguna articulación.
Músculos: Simétricos, tono muscular conservado ambas piernas.
Articulaciones: Rango de movimiento conservado en articulaciones interfalángicas
distales y proximales de ambas manos. No presencia de crepitaciones en
articulación de rodilla o interfalangicas de manos. No: atrofia, inflamación, no
presencia de líquido o dolor en la articulación del tobillo.
Columna: En línea media, sin desviaciones. Presencia de curvaturas conservadas.
Dolor lumbar irradiado a pierna izquierda en cara externa.
Signo de Lassegue (+)
Signo de Patrick (+)
SISTEMA NERVIOSO
Conciencia: Paciente lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona; con nivel de
conciencia 15 puntos en la escala de Glasgow. Sin dificultad para capacidad
cognitiva: buen razonamiento abstracto, cálculo aritmético normal. Memoria a corto
y largo plazo no alterados. Capacidad de escritura correcta, sin dificultad para la
ejecución de habilidades motoras, capacidad de memoria normal, intervalo de
atención normal y capacidad de juicio normal, calidad de voz: pronunciación y
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vocalización correcta, compresión y coherencia del lenguaje correcto.

Actitud: No presenta ninguna actitud ni posición patológica. Ausencia de
movimientos anormales. (Praxia y gnosia conservadas).
Marcha: Dificultad para caminar.
SENSIBILIDAD
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 Superficial: Táctil y dolorosa, disminuida en cara lateral de pierna izquierda,

primer dedo y talón izquierdo.
REFLEJOS
 Reflejo aquileano disminuido en pierna izquierda
 Patológicos: Babinsky y sucedáneos ausentes.
FUNCIÓN MOTORA:
Ejerce fuerza muscular ante la resistencia, gravedad; potencia muscular disminuida
en pierna izquierda por presencia de dolor. Debilidad en gemelos.
ESCALA DE DANIELS
COORDINACIÓN MOTORA: Prueba índice-índice, índice-nariz no evaluado.

SIGNOS MENÍNGEOS: Ausentes
PARES CRANEALES:
Nervio olfatorio (I): No evaluado
Nervio óptico (II): Distinción de colores conservados. No se evaluó fondo de ojo.
Campos visuales normales.
Nervio motor ocular común (III): Pupilas circulares de aproximadamente 3 mm de
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diámetro, isocóricas. Reflejos fotomotor, consensual y de acomodación

conservados. Movimientos oculares conservados. No estrabismo.
Nervio patético (IV), motor ocular externo (VI): Movimientos oculares
conservados.
Nervio trigémino (V): Movimientos de masticación conservados, sensibilidad de
la cara conservada, reflejo corneal positivo.
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Nervio facial (VII): Se observa simetría en la expresión de la cara y sensibilidad

de los 2/3 anteriores de la lengua conservada
Nervio acústico (VIII): Agudeza auditiva conservada, evaluada por método de
susurro y preguntas directas.
Nervio glosofaríngeo (IX): Deglución y reflejo nauseoso conservado, gusto
conservado
Nervio Vago (X): No evaluado
Nervio espinal accesorio (XI): No evaluado
Nervio hipogloso (XII): Movimientos de la lengua conservados
IX. EXAMENES AUXILIARES
 Resonancia magnética nuclear del segmento Lumbo – Sacro de la columna

vertebral:
- Signos de espondilosis lumbosacra
- Prominencia discal L5-S1 con contactos radiculares asociados
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X. DATOS BASICOS
1. Paciente varón
2. Hace 6 años caída desde 2 metros y medio de altura
3. Taxista
4. Glasgow 15
5. Vía periférica permeable en mano izquierda.
6. Dolor lumbar irradiado a cara externa de pierna izquierda
7. Parestesias en pierna izquierda
8. Signo de Lassegue (+)
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9. Signo de Patrick (+)

10. Dificultad para caminar por dolor
11. Hipoestesia en cara lateral de pierna izquierda, primer dedo y talón izquierdo.
12. Reflejo aquileano disminuido en pierna izquierda
13. Debilidad muscular grado 3/5 en escala de Daniels
14. RMN: Signos de espondilosis lumbosacra. Prominencia discal L5-S1 con contactos
radiculares asociados
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XI. PROBLEMAS DE SALUD
1. Dolor lumbar irradiado a cara externa de pierna izquierda

2. Parestesias en pierna izquierda
3. Signo de Lassegue (+)
4. Signo de Patrick (+)
5. Hipoestesia en cara lateral de pierna izquierda, primer dedo y talón izquierdo
6. Reflejo aquileano disminuido en pierna izquierda
7. Debilidad muscular grado 3/5 en escala de Daniels
8. Signos de espondilosis lumbosacra. Prominencia discal L5-S1 con contactos
radiculares asociados en RMN
XII. DIAGNÓSTICO
1. DIAGNOSTICO SINDROMICO
- Síndrome de compresión radicular
2. DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO
- SNP L5 - S1
3. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
- Estenosis del canal raquídeo por hernia discal lumbar a nivel de L5 - S1
XIII. JUSTIFICACION
El dolor lumbar irradiado hacia el miembro inferior, sugiere una compresión de una raíz
nerviosa. La más frecuente es la hernia discal lumbar. Entre 70 y el 85% de la población
adulta sufre o ha sufrido dolor de espalda alguna vez en su vida. Es la segunda causa
más frecuente de visita médica en atención primaria por dolor crónico después de la
cefalea.
El disco está formado por dos partes:
a) El anillo fibroso, compuesto de diez a doce láminas concéntricas de tejido colágeno

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entremezcladas estrechamente y fuertemente adheridas a los platillos vertebrales, y muy

elástico.
b) El núcleo pulposo, que está engastado en el anillo fibroso, hidrófilo, tiene 80% agua
deformable; pero incomprensible mantiene el disco bajo tensión y comprime radialmente
el anillo fibroso.
El disco está cubierto por delante por el ligamento longitudinal común anterior fuerte y
resistente en toda su amplitud, por detrás está cubierto por el ligamento longitudinal
8
común posterior resistente en su porción central y laxo en sus porciones laterales

próximos al agujero de conjunción. En la flexión el núcleo se va hacia atrás, mientras que
en la extensión lo hace hacia adelante.
EPIDEMIOLOGIA
Afecta a gran parte de la
población y por igual a ambos
sexos. Es la causa más frecuente
de incapacidad laboral en
personas por debajo de los 45
años. La hernia lumbar son la
causa más frecuente de dolor
lumbar (lumbalgia) y ciático
(lumnociatalgia).
ETIOPATOGENIA
La fisura discal consiste en el
desgarro de la envuelta fibrosa
del disco. Las hernias suelen ser
posterolaterales, afectando la raíz
que se prepara a salir. Por eso la
raíz que da clínica es la raíz que
pasa, que es la que sale en el
segmento inferior y es la del
nombre de la vértebra inferior. Si la hernia fuera foraminal, más rara, afectaría a la que
sale directamente por el foramen, que sería la de la vértebra de arriba
En el curso de la degeneración discal, el núcleo puede fragmentarse y migrar hacia atrás,
convirtiéndose en causa de lumbalgias y lumbociáticas, distinguiéndose tres estadios:
Estadio 1: Caracterizado por lumbalgia, producida por la puesta en la tensión de la parte
posterior del anillo fibroso y el ligamento vertebral posterior, ricamente inervados por los
ramos sensitivos del nervio sinu vertebral de Lushka.
Estadio 2: La protrusión discal se produce y continúa siendo responsable de la lumbalgia
y posteriormente de la ciatalgia cuando comprima la raíz.
Estadio 3: Es una lumbociática franca con signos neurológicos evidentes. Debido a la
ruptura del anillo fibroso y del ligamento vertebral posterior es posible que la ciática
supere a la lumbalgia y a veces por migración del disco dentro del agujero de conjunción
HISTORIA CLÍNICA
se instala una ciatalgia pura.

Estadio 4: Manifestaciones radiculares subjetivas (5%).
SINTOMATOLOGÍA
En el estadio 1 el cuadro clínico será de una lumbalgia de larga evolución, de crisis
repetidas de lumbalgia, o de una crisis de lumbalgia aguda. La flexión de la columna
aumenta el dolor, el reposo alivia e incluso hace desaparecer el dolor.
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En el estadio 2 y estadio 3 al comprometerse la raíz provocará un dolor en la cara anterior

del muslo (crurociática) por compromiso de las raíces L1, L2, y L3.
La raíz L4 da un dolor que se irradia a nivel de la cresta tibial, la raíz L5 un dolor que se
irradia hacia el dedo mayor y la raíz S1 un dolor que se irradia hacia el dedo pequeño.
Este dolor ciático es exacerbado por la estación de pie prolongada, deambulación,
sentado largo rato, por los movimientos de flexión de la columna, por las maniobras de
hipertensión raquídea (tos, estornudo, pujar), incluso durante el reposo en cama.
La H.N.P. Lumbar es más frecuente a nivel de los espacios L4-L5 y L5- S1 (90%) y menos
frecuente a nivel de los espacios L3, L2 y L1 (10%). Puede ser mediana, posterolateral y
foraminal.
La compresión de las fibras sensitivas causará en un primer momento áreas de

hiperalgesia y posteriormente parestesias y adormecimientos en las dermatomas
correspondientes. La compresión de las fibras motoras generalmente no es detectada por
HISTORIA CLÍNICA
el paciente, salvo pocos casos que presentan dificultad para la flexión del pie (stepage).
Trastornos esfinterianos: Disuria, retención o incontinencia y esfuerzo para iniciar la
micción, que generalmente acompañan a las discopatías altas en L1-L2 o hernias
voluminosas a niveles inferiores que comprimen la cola de caballo.
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SIGNOLOGÍA
Alteraciones de la estática vertebral

- Pérdida de la lordosis lumbar fisiológica,
condicionando la rigidez del eje vertebral.
- Escoliosis derecha o izquierda (se
denomina por el lado de la convexidad,
presente en el 60%).
- Signos de RAMOND: contractura
muscular paralumbar uni o bilateral es el
fenómeno de defensa, presente en más
del 60%. Consiste en una escoliosis,
descenso de las costillas, del omóplato y
elevación de la cresta ilíaca. (Lámina 79-1-
2).
Alteraciones radiculares
- La flexión del tronco provoca un dolor en
la pierna, es un signo de conflicto disco
radicular
- La presión de las masas musculares paravertebrales podrá desencadenar un dolor en la
pierna (Signo del timbre).
Alteraciones motoras
- Se hará caminar de puntillas (S1) y de talones (L5).
- Oponerse al movimiento de flexión del pie (L5) y al movimiento de extensión del pie (S1).
- Se verificará la fuerza del cuadríceps (L3 y L4).
- Se investigará la presencia de atrofia muscular y fasciculaciones.
- Se explorará el reflejo patelar o rotuliano (L3 y L4) y el aquillano para la raíz L5 y S1.
Alteraciones sensitivas
- Se explora la sensibilidad de la cara anterior del muslo (raíces, L1, L2 y L3).
- Se explora la cara interna de la pierna (raíz L4).
- La cara externa de la pierna, la mitad interna del dorso del pie incluyendo el dedo mayor
(raíz L5).
- La mitad externa del dorso del pie incluyendo el dedo menor (raíz S1).
- Asimismo, se explorará la sensibilidad de la región perianal y cara posterior del muslo,
pierna y región plantar para las raíces S1, S2.
Alteraciones esfinterianas
HISTORIA CLÍNICA
- Se explora la presencia de globo vesical.

Maniobras dolorosas radiculares
a) Específicas:
- Maniobras de Lasegue: Es positiva cuando al
levantar el M.I. el dolor desciende hacia la pierna.
Está en relación a compromiso de L5 y S1 y el
dolor es por elongación del N. ciático. (Lámina 80-
1-2).
11
- Lasegue cruzado: Al levantar el M.I. no doloroso se induce el dolor ciático en el otro M.I.
Es sugestivo de HNP expulsada.
- Maniobra femoral o de Wassermann: En D.V. se coloca la mano en la región poplítea y
se flexiona la pierna sobre el muslo; provocará dolor en la cara anterior del muslo en
relación a compromiso de raíces L2, L3 y L4, el dolor es debido a elongación del N.
femoro-cutáneo (Lámina 80-3).
- Maniobra de Fernández: En D.D. se flexiona la pierna sobre el muslo colocando la mano
en la región poplítea, provocará dolor en cara anterior del muslo, en relación a
compromiso de raíces L2, L3 y L4, el dolor es debido a elogación del N. femorocutáneo.
La maniobra de Lasegue para las ciatalgias y las maniobras de Wasserman o femoral y
Fernández para las crurociáticas.
b) Inespecíficas:
- Maniobra de Neri: Estando el paciente en posición sentada se le levanta la pierna hasta
la horizontal y provocará dolor a lo largo del miembro inferior. Se sugiere iniciar la
maniobra con el miembro no doloroso para comparar.
MANIOBRAS DOLOROSAS OSTEOTENDINOSAS

- Maniobra de Patrick Bonette: En D.D. se flexiona la pierna sobre el muslo, con el talón a
nivel de la rodilla opuesta, y se realizan movimientos de abeducción y aducción del muslo;
despertará dolor en caso de lesiones en la cadera y pelvis.
- Lasegue invertido: En D.D. al
levantar el M.I. y ponerlo vertical,
al bajarlo bruscamente provocará
intenso dolor en lesiones de la
cadera.
- Maniobra de Gaenslen: D.D. con
la rodilla flexionada sobre el muslo
y el muslo sobre la pelvis
(Maniobra de Thomas). El médico
ayuda con una mano, mientras
que con la otra le hiperextiende la
cadera opuesta al borde de la
camilla y provocará dolor en caso de lesión de la articulación sacroilíaca.
EXÁMENES AUXILIARES
• RX de columna lumbosacra: frente, perfil y oblicua se observa disminución de la lordosis,
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escoliosis, pinzamiento, espondilo-artrosis, espondilolistesis, espondilolisis, espina bífida

oculta, Mal de Pott, tumores óseos (propios y metastásicos).
• Electromiografía: Es de gran importancia cuando hay fibri-lación, denervación o
disminución del potencial de interferencia en la contracción muscular.
• La Mielografía: Empleando contraste hidrosoluble (Iopa-miron 300) se visualizan:
a) Hernia discal mediana: En P.F. disminución del contraste a nivel del espacio, en P.L.
compresión anterior del saco dural.
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b) Hernia Lateral (o paramediana) muesca a nivel del saco dural, en P.L. comprensión
anterior del saco dural. (Lámina 81-1-2).
c) Hernia Foraminal (pequeña): En P.F. falta de opacificación de la vaina radicular, igual
sucede en P.O. No se visualiza en P.L.
d) Canal Espinal estrecho.
e) Tumores de la cola de caballo
• La Tomografía de la columna lumbar muestra:
a) Hernia discal mediana, lateral y foraminal
b) Canal espinal estrecho
c) Hipertrofia de las láminas
d) Artrosis interapofisiaria
e) Espondilosis y espondilolistesis
f) No se visualizan los tumores de la cola de caballo
• La Discografía: Consiste en la inyección intradiscal de contraste opaco para verificar la
integridad o ruptura del annulus y ligamento vertebral posterior.
En caso de ruptura están contraindicadas la quimionucleolisis y la nucleotomía
percutánea.
• La Resonancia Magnética Nuclear: Permite diferenciar el annulus del núcleo pulposo, la
degeneración discal, visualizar las hernias discales, los tumores de la cola de caballo y
todo lo demás que se puede apreciar por la TAC.
OPINION
 Al ver la información sobre HERNIA DISCAL LUMBAR, puedo justificar mi

diagnostico ya que el paciente presente un dolor lumbar irradiado a cara externa
de pierna derecha, presenta parestesias, halodinia. Dificultad para caminar.
 Al examinar al paciente y hacer pruebas diagnósticas, se puedo encontrar
Lassegue y Patrick positivo, los cuales son patognomónicos de hernia discal
lumbar.
 Puedo decir que hay una compresión a nivel de L5 y S1, por la localización de la
clínica.
 Además se le tomo una RMN la cual mostro signos de compresión. Y de la
presencia de una hernia discal lumbar.
XIV. TRATAMIENTO
HISTORIA CLÍNICA
1. Tratamiento médico:
- Reposo en decúbito dorsal, cama plana

- Control de funciones vitales cada 8 horas
- NaCl 0.9% 1000CC
XXV gotas/min, aumentar
- Tramadol 100mg/ 2 ampollas
goteo por dolor
- Dimenhidrinato 50mm/ 2 ampollas
13
- Dexacort 4mg EV cada 12 horas

- Pregabalina 75 mg VO cada 12 horas
2. Tratamiento quirúrgico:
- Discectomia microquirúrgica
- Rehabilitación física post cirugía
XV. BIBLIOGRAFIA
1. Neurocirugía vol1 – Capitulo 11. Pag 327 - 342. Universidad Nacional Mayor de San
Marcos, Fondo editorial.
2. HERNIA DISCAL LUMBAR: TRATAMIENTO QUIRURGICO VERSUS CONSERVADOR.
http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/13326/1/HERNIA%20DISCAL%20LUMBAR.
MME.word.pdf
3. Neurologia y Neurocitugia. Manual de CTO de Medicina y Cirugia – 9° edición. Capitulo 20.
Pag 93 – 94.
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14

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Universidad Privada Antenor Orrego 2018

DOCENTE: HISTORIA CLÍNICA N° 2

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

Anamnesis directa y confiable

Nombre y Apellidos: Mauricio Ramos Eber

II. PERFIL DEL PACIENTE

B. Modo de vida actual:

Hábitos alimenticios/Adicciones: Paciente refiere consumir una dieta rica en

III. MOLESTIA PRINCIPAL:

Dolor en parte posterior de miembro inferior izquierdo

IV. ENFERMEDAD ACTUAL

TE: 6 años Forma de comienzo: Insidioso Curso: Progresivo

VI. ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Familiares los refiere como sanos.

VII. REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS:

o General: Niega fatiga, diaforesis y escalofríos, afebril.

o Cardiovascular: Niega angina, disnea, ortopnea, disnea nocturna paroxística,

VIII. EXAMEN FISICO

Sistema linfático: No presenta linfadenopatías, ni linfadenomegalias.

rosado, úvula de ubicación central y móvil.

Auscultación: Se ausculta ruidos intestinales hidroaéreos tipo borborismos

SISTEMA MUSCULO- ESQUELÉTICO, COLUMNA Y EXTREMIDADES

vocalización correcta, compresión y coherencia del lenguaje correcto.

 Superficial: Táctil y dolorosa, disminuida en cara lateral de pierna izquierda,

COORDINACIÓN MOTORA: Prueba índice-índice, índice-nariz no evaluado.

diámetro, isocóricas. Reflejos fotomotor, consensual y de acomodación

Nervio facial (VII): Se observa simetría en la expresión de la cara y sensibilidad

IX. EXAMENES AUXILIARES

 Resonancia magnética nuclear del segmento Lumbo – Sacro de la columna

9. Signo de Patrick (+)

XI. PROBLEMAS DE SALUD

1. Dolor lumbar irradiado a cara externa de pierna izquierda

- Síndrome de compresión radicular

- Estenosis del canal raquídeo por hernia discal lumbar a nivel de L5 - S1

a) El anillo fibroso, compuesto de diez a doce láminas concéntricas de tejido colágeno

entremezcladas estrechamente y fuertemente adheridas a los platillos vertebrales, y muy

común posterior resistente en su porción central y laxo en sus porciones laterales

se instala una ciatalgia pura.

En el estadio 2 y estadio 3 al comprometerse la raíz provocará un dolor en la cara anterior

La compresión de las fibras sensitivas causará en un primer momento áreas de

Alteraciones de la estática vertebral

- Se explora la presencia de globo vesical.

MANIOBRAS DOLOROSAS OSTEOTENDINOSAS

escoliosis, pinzamiento, espondilo-artrosis, espondilolistesis, espondilolisis, espina bífida

 Al ver la información sobre HERNIA DISCAL LUMBAR, puedo justificar mi

- Reposo en decúbito dorsal, cama plana

- Dexacort 4mg EV cada 12 horas

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