Enfermedad de Cushing.

Anatomía patológica.

En la mayoría de los pacientes con enfermedad de Cushing hay tumores

hipofisarios secretores de ACTH. Estos tumores por lo general
son microadenomas benignos de menos de 10 mm de diámetro; 50%
mide 5 mm o menos de diámetro, y se han descrito microadenomas
tan pequeños como de 1 mm. Estos tumores en la enfermedad de
Cushing son adenomas basófilos o cromófobos, y pueden encontrarse
en cualquier lugar dentro de la parte anterior de la hipófisis.

En la enfermedad de Cushing las glándulas suprarrenales están

agrandadas; pesan 12 a 24 g (normal, 8 a 10 g). El examen al microscopio
muestra corteza engrosada debido a hiperplasia de las zonas
tanto reticular como fasciculada; la zona glomerulosa es normal

Patogenia.

la enfermedad de Cushing
es un trastorno primario de la hipófisis, y que las anormalidades hipotalámicas
son secundarias a hipercortisolismo. Las anormalidades
endocrinas en la enfermedad de Cushing son como sigue:
1) hipersecreción de ACTH, con hiperplasia corticosuprarrenal bilateral e hipercortisolismo;
2) falta de la periodicidad circadiana de la secreción de ACTH y cortisol;
3) falta de capacidad de respuesta de la ACTH y el cortisol al estrés (hipoglucemia o intervención
quirúrgica);
4) retroacción negativa anormal de la secreción de ACTH por glucocorticoides, y
5) capacidad de respuesta subnormal de la GH, la TSH y
las gonadotropinas a la estimulación.

Datos clínicos
 La enfermedad de Cushing se presenta con los signos y síntomas de
hipercortisolismo y exceso de andrógenos suprarrenales.

 El inicio de estos datos por lo general es insidioso; se desarrollan al

cabo de meses o años.

 La obesidad (con distribución predominantemente

central de la grasa), la hipertensión, la intolerancia a la glucosa,
y la disfunción gonadal (amenorrea o impotencia) son datos comunes.

 Otras manifestaciones comunes son facies de luna llena (redondeada),

plétora, osteopenia, debilidad de músculos proximales, formación
fácil de equimosis, alteraciones psicológicas, estrías violáceas,
hirsutismo, acné, cicatrización inadecuada de heridas, y micosis superficiales.

 A diferencia de los pacientes que padecen la forma clásica

del síndrome de ACTH ectópica, los individuos con enfermedad de
Cushing rara vez tienen hipopotasemia, pérdida de peso, anemia o
hiperpigmentación.
  La virilización, que se observa ocasionalmente en
sujetos con carcinoma suprarrenal, es poco común en la enfermedad
de Cushing. Los síntomas clínicos relacionados con el tumor primario
secretor de ACTH en sí, como cefalea o deterioro visual, son raros
debido al tamaño pequeño de estos adenomas.

Epidemiología.

 El rango de edad habitual es de 20 a 40 años, pero se ha reportado

enfermedad de Cushing en lactantes y en pacientes de más de 70 años
de edad. La proporción entre mujeres y varones es de aproximadamente
8:1.
 En contraste, el síndrome de ACTH ectópica predomina
en varones (proporción entre varones y mujeres de 3:1).

Diagnostico.

 documentación de hipercortisolismo endógeno que se

confirma por incremento de la secreción de cortisol libre en la orina.

 supresibilidad anormal de cortisol ante dexametasona en dosis bajas, o

resultados anormales en la medición de cortisol salival a horas avanzadas
de la noche, o todas o una combinación de las anteriores.

 La diferenciación entre un tumor hipofisario secretor de ACTH y otras causas

de hipercortisolismo debe basarse en estudios bioquímicos, incluso
la medición de la concentración plasmática basal de ACTH, y muestreo
venoso central, para detectar un gradiente central-periférico de la
concentración de ACTH.

Tratamiento.

La microcirugía transesfenoidal es el mejor procedimiento en la enfermedad

de Cushing. Más otras terapias, radiológica, farmacológica.

Quirúrgica.
La resección transesfenoidal selectiva
de adenomas hipofisarios secretores de ACTH es el mejor tratamiento
inicial. En el momento de la operación, se requiere exploración
meticulosa del contenido intraselar por un neurocirujano experimentado.
Se extirpa de manera selectiva el tumor, que por lo general se
encuentra dentro del tejido del lóbulo anterior, y se deja intacta la
glándula normal.

Radioterapia.
La radioterapia convencional de la hipófisis es
beneficiosa en pacientes que tienen enfermedad persistente o recurrente
después de microcirugía hipofisaria. En estos sujetos, las tasas
de remisión reportadas son de 55 a 70% a los uno a tres años después
de la radioterapia.
Con radiocirugía con bisturí de rayos gamma se logran tasas de
remisión de 65 a 75%.
Farmacologicas.

Los fármacos que inhiben la secreción

suprarrenal de cortisol son útiles en la enfermedad de Cushing, a
menudo como terapia coadyuvante). Ningún fármaco
disponible en la actualidad suprime de manera exitosa la secreción
hipofisaria de ACTH.

Se ha encontrado que el ketoconazol, un derivado imidazol, inhibe

la biosíntesis de esteroides suprarrenales. Inhibe las enzimas del citocromo
P450, P450scc y P450c11.
En dosis diarias de 600 a 1 200 mg, el ketoconazol ha sido eficaz en el manejo del síndrome de
Cushing. la hepatotoxicidad es común, pero puede ser transitoria.
La metirapona, que inhibe la P450c11, y la aminoglutetimida, que inhibe la P450scc, también se
han utilizado para reducir la hipersecreción de cortisol.
La metirapona sólo está disponible de manera directa por medio del fabricante, y la
aminoglutetimida ya no se fabrica en Estados Unidos.

El fármaco adrenolítico mitotano da por resultado atrofia suprarenal,

predominantemente en las zonas fasciculada y reticular. Se
logra remisión del hipercortisolismo en alrededor de 80% de los pacientes
con enfermedad de Cushing, pero la mayoría muestra recaída
después de que se suspende el tratamiento.